Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Федорова, Екатерина Владимировна

• Федорова, Екатерина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федорова, Екатерина Владимировна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Собственные исследования

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Морфологический и структурный состав отходов лечебно-профилактических учреждений. Количественные нормы накопления отходов в многопрофильных стационарах

Глава 4. Характеристика бактериальной обсемененности отходов лечебно-профилактических учреждений, опасных в эпидемиологическом отношении

Глава 5. Научно-методические основы организации обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений, опасными в эпидемиологическом отношении

Глава 6. Организационные схемы безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в различных по профилю функциональных отделениях ЛПУ. Методика определения необходимого количества санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ

Глава 7. Организационная схема управления системой безопасного обращения с отходами в лечебно-профилактическом учреждении как направление профилактики внутрибольничных инфекций.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций»

Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в мире подчеркивают важность решения проблемы обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) [Н.В. Русаков, 2001; В.Г. Аким-кин, 2004].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) с 1979 г. относит медицинские отходы к группе опасных и рекомендует создание специальных служб по их переработке. Базельская конвенция в 1992 г. выделила 45 видов опасных отходов, список которых открывается клиническими отходами [Н.В. Русаков, 2001; П.С. Опарин, 2001].

В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется 0,6-1 млн тонн медицинских отходов, что составляет около 2% от общего количества отходов потребления [Н.В. Русаков, 2001; П.С. Опарин, 2001]. Развитие медицины на современном этапе характеризуется динамичным увеличением объема и массы отходов ЛПУ. Такое увеличение обусловлено активным внедрением новых методов клинических исследований и широким использованием одноразового инструментария [В.Н. Кобрина, 1995].

Эпидемиологическая опасность медицинских отходов заключается в большом содержании в них микроорганизмов. Оно в 1000 раз больше, чем в твердых бытовых отходах, в них существенно выше общее микробное число по сравнению с бытовыми отходами, обнаруживаются болезнетворные бактерии и вирусы [П.С. Опарин, 2001].

В настоящее время в мировой практике известны отдельные случаи инфицирования населения, медицинского персонала, связанные с отсутствием или несоблюдением правил сбора, хранения, транспортировки и обезвреживания медицинских отходов [Н.В. Русаков, М.М. Авхименко, 1993]. Так, в прессе широко обнародован факт загрязнения в 1988 одноразовыми шприцами и другими медицинскими отходами курортного побережья США в районе Нью-Джерси [Н. В. Русаков, М.М. Авхименко, 1993]. Официально зарегистрированы случаи заболевания ВИЧ-инфекцией детей, игравших на свалке с инфицированными системами для переливания крови в штате Индиана [Control of clinical wastes Infect.Wastes News, 1988]. Отмечено заболевание СПИДом у медицинской сестры, убиравшей больничные отходы и поранившей руку иголкой шприца, инфицированного кровью больного СПИДом [Marcus R., Kay К., Mann J.M., 1989].

В Российской Федерации известен случай заболевания детей после того, как безответственно и гигиенически безграмотно во Владивостоке на свалку были выброшены ампулы с оспенной вакциной с просроченным сроком годности, и дети, не предполагая опасности, разбивая их, подверглись воздействию этой вакцины с выраженной последующей реакцией [П.С. Опарин, Н.В. Русаков, 2001].

П.С. Опариным (2001) описаны случаи инфицирования гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией лиц без определенного места жительства в г. Иркутске, обитающих на городской свалке, связанных с повторным использованием одноразовых шприцев, попавших на городские свалки без обеззараживания.

Анализ существующей практики организации обращения с медицинскими отходами является постоянным предметом рассмотрения Коллегий Министерства здравоохранения и социального развития России, Роспотреб-надзора. О современном состоянии рассматриваемого вопроса достаточно красноречиво свидетельствуют основные положения писем Роспотребнадзо-ра № 0100/4964-05-32 от 30.06.2005 г. «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», № 0100/8556-05-32 от 14.10.2005 г. «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями»:

Необходимо отметить, что в практике отечественного здравоохранения, по-прежнему, остается много ручных манипуляций со шприцами и иглами после проведения инъекций, не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала, применяются устаревшие методы сбора и утилизации медицинских отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями для медицинского персонала и населения и наносит вред окружающей среде.

Так, ручные манипуляции по разборке шприцев и изъятию игл практикуются в 95,6% проверенных медицинских учреждений. И лишь в 891 (1,4%) ЛПУ для изъятия игл используются отсекатели, которые позволяют существенно снизить риск получения травм медицинскими работниками.

Дезинфекция в местах первичного сбора отходов - шприцев и игл проводится в 98,0-98,9% проверенных медицинских учреждений, преимущественно химическим способом. Не проводят дезинфекцию в 149 (0,2%) ЛПУ, в связи с чем при сборе и транспортировке отходов существует риск инфицирования как медицинского персонала, так и населения.

Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений применяется приспособленная тара, в ряде случаев не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» и не обеспечивающая безопасность медицинского персонала при обращении с острыми отходами. Специальная одноразовая твердая упаковка (пластиковые контейнеры) для сбора игл, корпусов и поршней шприцев имеется всего в 4,7-5,7% медицинских учреждений.

Термическая утилизация в специальных установках, малогабаритных комплексах шприцев и игл, а также использование установок, основанных на химической дезинфекции с последующим измельчением, встречается гораздо реже: соответственно в 1,5% и 0,5% ЛПУ» [Письмо Роспотребнадзора №0100/4964-05-32 от 30.06.2005].

Учитывая это, следует отметить, что существует высокая вероятность того, что значительная часть медицинских отходов в России неконтролируемо попадает на свалки вместе с бытовыми отходами или подлежит захоронению неупорядоченным образом, создавая тем самым значительную угрозу распространению различных инфекций. Контакт населения с вредными отходами больниц и промышленных предприятий повышает заболеваемость населения [Е.В. Печенникова, В.В. Вашкова, Е.А. Можаев, 1998].

Контаминированные болезнетворными микроорганизмами отходы медицинских учреждений представляют опасность в эпидемиологическом и экологическом отношении. Отсутствие в настоящее время в большинстве ЛПУ Российской Федерации организованной системы сбора, транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности инфицирования пациентов, персонала и обсеменения функциональных помещений клинико-диагностических отделений ЛПУ патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ) и выносу инфекции за пределы медицинских учреждений [В.Г. Акимкин, 2004].

Учитывая важность и значимость решения проблемы эпидемиологически безопасного обращения с отходами ЛПУ, она в последние годы рассматривается в тесной взаимосвязи с проблемой профилактики ВБИ. Ее решение позволит существенно снизить риск профессионального травматизма медицинских работников и, соответственно, уровень заболеваемости гемотранс-миссивными инфекциями, а также, предотвратить случаи внутрибольничного инфицирования пациентов. В современных условиях при разработке региональных программ профилактики ВБИ вопросы эпидемиологически безопасного обращения с отходами ЛПУ рассматриваются руководителями как важное направление в комплексе планируемых мероприятий по профилактике ВБИ [В.Г. Акимкин, 2005].

Таким образом, следует отметить, что проблема обезвреживания отходов ЛПУ в России далека от научного и практического решения, и, являясь составной частью профилактики ВБИ, требует серьезного изучения. В настоящее время не определены морфологический и структурный состав отходов ЛПУ, количественные нормы их накопления в многопрофильных стационарах; не в полном объеме изучен вопрос об уровне и спектре бактериальной обсемененности отходов ЛПУ, опасных в эпидемиологическом отношении; требуют разработки организационные схемы безопасного обращения с медицинскими отходами в различных по профилю функциональных отделениях ЛПУ.

Целью диссертационного исследования являлось совершенствование научно-методических основ организации эпидемиологически безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций.

В соответствии с целью исследования поставлены и решены следующие задачи:

1. Определить морфологический и структурный состав отходов ЛПУ, количественные нормы их накопления в многопрофильных стационарах.

2. Изучить уровень бактериальной обсемененности отходов лечебно-профилактических учреждений, опасных в эпидемиологическом отношении.

3. Разработать научно-методические основы и алгоритм организации обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений, опасными в эпидемиологическом отношении.

4. Разработать организационные схемы безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в различных по профилю функциональных отделениях ЛПУ и методику определения необходимого количества санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ.

5. Оптимизировать организационную схему управления системой безопасного обращения с отходами в лечебно-профилактическом учреждении как направление профилактики внутрибольничных инфекций.

Научная новизна исследования:

На основании проведенных исследований определены морфологический и структурный состав отходов ЛПУ, количественные нормы их накопления в многопрофильных стационарах, удельный вес отходов опасных в эпидемиологическом отношении в общей структуре образующихся медицинских отходов.

Получены научные данные об уровне бактериальной обсемененности опасных в эпидемиологическом отношении отходов лечебно-профилактических учреждений, представлены структура и спектр антибиотикорези-стентности микрофлоры, выделяемой из отходов ЛПУ.

Разработаны научно-методические основы организации обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений, опасными в эпидемиологическом отношении, организационные схемы безопасного обращения с медицинскими отходами в различных по профилю функциональных отделениях ЛПУ.

Определена значимость эффективного функционирования эпидемиологически безопасной системы сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ как важного направления профилактики внутрибольничных инфекций.

Практическая значимость работы:

Разработана методика определения необходимого количества санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ.

Разработан алгоритм эпидемиологически безопасного обращения медицинских работников с одноразовыми шприцами, как конкретный пример практического использования методологии обращения с отходами ЛПУ, опасными в эпидемиологическом отношении.

Определен комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска инфицирования медицинского и обслуживающего персонала, уровня контаминации поверхностей функциональных помещений клинико-диагностических отделений ЛПУ патогенными микроорганизмами при обращении с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении.

Оптимизирована организационная схема управления системой эпидемиологически безопасного обращения с отходами в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

Внедрение в практику результатов исследования:

Результаты диссертационного исследования, полученные автором, использованы при подготовке методических рекомендаций «Обезвреживание и утилизация шприцев инъекционных одноразового применения» (Минздрав-соцразвития РФ, 2005), ряда организационно-методических документов, оптимизирующих деятельность стационаров г. Екатеринбурга по организации сбора, временного хранения и обезвреживания отходов в ЛЕТУ. Результаты диссертационного исследования используются Уральским филиалом Академии стандартизации, метрологии и сертификации (УфАСМС) в учебном процессе по специализации «Управление качеством. Обращение с медицинскими отходами». Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности кафедры эпидемиологии Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); X межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Инновационные технологии в педагогике и на производстве» (Екатеринбург, 2004); научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». (Санкт-Петербург, 2006); XII межрегиональной научнопрактической конференции молодых ученых и специалистов «Иннова ные технологии в педагогике и на производстве», (Екатеринбург, 2006).

В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендов защите на заседании межлабораторной конференции ФГУН "Централь научно-исследовательский институт эпидемиологии" 16 марта 2006 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Федорова, Екатерина Владимировна

Выводы:

1. В морфологической структуре отходов ЛПУ преобладают текстиль (35-40)%, пищевые отходы (25-30)%, бумага, картон (20-25)%. В связи развитием современной медицины, улучшения уровня и качества медицинского обслуживания населения, широкого использования изделий одноразового применения происходит увеличение удельного веса полимерных материалов в общей структуре медицинских отходов, составляющих в последние годы 7-10% и более.

2. Количественная характеристика отходов, образующихся в ЛПУ, определяются коечной емкостью и профилем стационара. Средние количественные нормативы образования отходов в ЛПУ (1,3-2,7 кг/койка в сутки) могут увеличиваться в 1,3-1,5 раза в зависимости от структуры медицинского учреждения (наличие в составе многопрофильных ЛПУ значительного удельного веса отделений хирургического и реанимационного профиля, составляющих (45-50)%) и более коечного фонда, некоторых специализированных подразделений, в.т.ч. отделения гемодиализа, экстракорпоральной гемо-коррекции, станции переливания крови и др.), степени и объема медицинской помощи, оказываемой поступаемым в стационар пациентам в порядке неотложной помощи, профиля специализированной направленности медицинского учреждения (инфекционные, противотуберкулезные, микологические и другие специализированные ЛПУ).

3. Удельный вес отходов, представляющих опасность в эпидемиологическом отношении, составляет 10-20% в общей структуре медицинских отходов.

4. Более чем в 25,0% случаев, вывозимые на полигоны захоронения отходы ЛПУ, опасные в эпидемиологическом отношении, содержат патогенную и условно-патогенную микрофлору в значительных количествах, превышающую уровень контаминации бытовых отходов в сотни и тысячи раз.

5. Выделяемые из медицинских отходов микроорганизмы в 50% случаев обладают свойствами госпитальных штаммов и значительной устойчивостью к воздействию традиционно рекомендуемых концентраций растворов дезинфицирующих средств. Учитывая длительное сохранение данными микроорганизмами жизнеспособности и возможность размножения на объектах окружающей среды, медицинские отходы представляют серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность и формируют предпосылки для циркуляции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей инфекционных болезней во внешней среде и среди населения крупных городов.

6. Алгоритм организации обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений, опасными в эпидемиологическом отношении, включает последовательное выполнение следующих мероприятий: дезинфекцию, герметичную упаковку их в одноразовую тару, безопасную систему транспортировки с целью последующего уничтожения с использованием термических методов на специализированных установках (заводах).

7. Изменение технологического алгоритма деятельности медицинской сестры при обращении с одноразовыми шприцами, не предполагающего надевания колпачка от иглы шприца после его использования, как конкретный пример методологии обращения с отходами, опасными в эпидемиологическом отношении, позволило снизить риск производственного травматизма при выполнении инъекций в 3-3,5 раза и уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников гепатитом В в 7 раз.

8. Эффективное функционирование эпидемиологически безопасной системы сбора, временного хранения, обезвреживания и удаления отходов в ЛПУ является важным направлением в комплексе мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

Заключение

Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в мире подчеркивают важность решения проблемы обезвреживания отходов ЛПУ. В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется 0,6-1 млн. тонн медицинских отходов, что составляет около 2% от общего количества отходов потребления. Развитие медицины на современном этапе характеризуется динамичным увеличением объема и массы отходов ЛПУ. Такое увеличение обусловлено активным внедрением новых методов клинических исследований и широким использованием одноразового инструментария.

Эпидемиологическая опасность медицинских отходов заключается в большом содержании в них микроорганизмов. Оно в 1000 раз больше, чем в твердых бытовых отходах, в них существенно выше общее микробное число по сравнению с бытовыми отходами, обнаруживаются болезнетворные бактерии и вирусы.

Контаминированные болезнетворными микроорганизмами и вирусами отходы ЛПУ представляют опасность в эпидемиологическом и экологическом отношении. Отсутствие в настоящее время в большинстве ЛПУ Российской Федерации организованной системы сбора, транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности обсеменения пациентов, персонала, функциональных помещений клинико-диагностических отделений стационара патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению ВБИ и выносу инфекции за пределы медицинских учреждений.

Необходимо подчеркнуть, что проблема обезвреживания отходов ЛПУ в России далека от научного и практического решения, и, являясь составной частью профилактики ВБИ, требует серьезного изучения.

Полученные нами данные при изучении морфологического и структурного состава отходов ЛПУ свидетельствуют, что около половины общего количества отходов составляют пищевые и отходы из административнохозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстиля, в совокупности данные три фракции составляют около 90% всех отходов ЛПУ. Кроме этого, следует отметить значительное увеличение удельного веса полимерных материалов, составляющих в последние годы 7-10% и более в общей структуре медицинских отходов. Учитывая развитие современной медицины, улучшение уровня и качества медицинского обслуживания населения, следует подчеркнуть особую важность и значимость правильности обращения с данной фракцией отходов ЛПУ, состоящей на 70-90% из изделий одноразового применения (шприцы).

Количественная характеристика отходов, образующихся в ЛПУ, определяются, прежде всего, коечной емкостью и профилем стационара. Исследования, проведенные нами, на базе нескольких многопрофильных стационаров г. Москвы и г. Екатеринбурга различной коечной емкости позволили установить средние количественные нормативы образования отходов в ЛПУ, составляющие 1,3-2,7 кг/койка в сутки.

Средние количественные нормативы образования отходов в лечебно-профилактических учреждениях могут претерпевать изменения (увеличение в 1,3-1,5 раза) в зависимости от влияния ряда факторов:

1) структуры медицинского учреждения (при наличии в составе многопрофильных лечебно-профилактических учреждений значительного удельного веса отделений хирургического и реанимационного профиля, составляющих 45-50% и более коечного фонда; некоторых специализированных подразделений, например, отделения гемодиализа, экстракорпоральной ге-мокоррекции, станции переливания крови, лабораторного центра, вивария и т.п., отмечается как увеличение общего объема отходов, так и отдельных составляющих фракций, характеризующихся, в частности, высоким содержанием полимерных отходов);

2) степени и объема медицинской помощи, оказываемой поступаемым в стационар пациентам в порядке неотложной помощи (при организации и оказании стационаром ургентной медицинской помощи 3 и более дней в неделю или ежедневном приеме и госпитализации более 1/3 от всех поступающих на лечение по экстренным показаниям отмечается увеличение общего объема отходов, образующихся в стационаре);

3) профиля специализированной направленности медицинского учреждения (в инфекционных, противотуберкулезных и микологических лечебно-профилактических учреждениях реальный объем отходов существенно превышает ориентировочный норматив для стационаров общего профиля).

В результате проводимой нами работы совместно с Городским Центром медицинской профилактики в г. Екатеринбурге установлено, что отходы ЛПУ составляют 2% в общей структуре накапливаемых городскими структурами твердых бытовых отходов. Нами определена структура медицинских отходов по классам опасности, образующихся в течение года в г. Екатеринбурге, составляющая:

• класс А-71,75%,

• класс Б-20,71%,

• класс В-0,91%,

• класс Г - 6,62%,

• класс Д-0,01%.

Анализ данных проведенных нами исследований в крупных ЛПУ г. Екатеринбурга свидетельствует о том, что данная структура медицинских отходов по классам опасности, определяемая для крупного промышленного города, достаточно репрезентативна и для многопрофильных стационаров города, и может служить ориентиром при разработке планов по сбору и удалению отходов для конкретного ЛПУ.

Эпидемиологическую опасность представляют отходы классов Б и В, составляя основное звено, требующее решения при организации безопасного обращения с отходами ЛПУ. Проведенные нами исследования по определению удельного веса указанных классов в общей структуре отходов ЛПУ показали, что они составляют для многопрофильных стационаров от 11,2% до 20,3%.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в 21,3-29,7% случаев отходы классов Б и В обсеменены бактериальной микрофлорой.

При изучении микробного пейзажа отходов ЛПУ опасных в эпидемиологическом отношении установлено, что чаще всего из исследуемых проб высевались бактерии рода Staphylococcus - 36,0%, бактерии группы кишечной палочки (БГКП) - 28,5%, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) - 18,0%), грамположительные споровые палочки (ГПСП) - 12,5%. Другие микроорганизмы встречались, как правило, в ассоциациях с вышеперечисленными микроорганизмами, а в монокультурах высевались в единичных случаях - 5,0%.

Анализ полученных результатов, позволяет заключить, что достоверно чаще (р<0,01) микроорганизмы изолировались из перевязочного материала (бинты, шарики, тампоны, салфетки — 26,1-32,8%) положительных проб) по сравнению с одноразовым инструментарием (шприцы, иглы, одноразовые системы - 8,1-10,6%»), при этом высевались как грамположительные, так и грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы. Этот факт, можно объяснить тем, что перевязочный материал значительно загрязнен патологическими выделениями пациентов (кровь, гной и др.), что значительно осложняет процесс химического обеззараживания этого материала путем замачивания в дезинфицирующих растворах по сравнению с использованными изделиями одноразового применения, а также демонстрирует в ряде случаев недостаточную его эффективность.

Установлено, что при выделении возбудителей рода Staphylococcus количество микробных клеток в 1 мл исследуемого материала составило 10 -10э. В то же время при выделении грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов (Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa и др.) количество микробных

7 9 клеток в 1 мл исследуемого материала составило 10 -10 , что почти в миллион раз превышает бактериальную обсемененность твердых бытовых отходов.

Следует подчеркнуть, что более чем 25,0% культур микроорганизмов, выделенных из отходов ЛПУ, отличались полирезистентностыо к антибиотикам широкого спектра действия и более чем 50,0% из них - резистентностью к действию специфических бактериофагов.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что выделенные из опасных в эпидемиологическом отношении медицинских отходов микроорганизмы, обладают свойствами госпитальных штаммов, а также значительной устойчивостью к воздействию традиционно рекомендуемых концентраций растворов дезинфицирующих средств.

Количественные характеристики содержания микроорганизмов в отходах ЛПУ свидетельствуют об их значительной контаминации по сравнению с бытовыми отходами. Учитывая, что более чем в 25% случаев, вывозимые на полигоны отходы ЛПУ, содержат возбудителей внутрибольничных инфекций в значительных количествах, следует подчеркнуть их серьезную эпидемиологическую и экологическую опасность. Она определяется выносом инфекции за пределы ЛПУ, обсеменением данными микроорганизмами территорий полигонов захоронения, возможностью сохранения ими жизнеспособности и размножения на объектах окружающей среды, а также формированием предпосылок для циркуляции патогенных антибиотикорезистентных штаммов во внешней среде и среди населения крупных городов.

Учитывая высокую степень риска потенциальной эпидемиологической опасности отходов ЛПУ для персонала клиник и служб, занимающихся транспортировкой и обезвреживанием отходов, на основании собственного практического опыта и работы специалистов ЛПУ в которых проводились исследования, а также с учетом требований регламентирующих документов, нами сформулированы основные методологические принципы и последовательность безопасного обращения с отходами классов Б и В.

В целях конкретизации отработанных в процессе выполнения исследования методических подходов по обращению с опасными в эпидемиологическом отношении отходами ЛГТУ, нами на основании собственного практического опыта и работы специалистов ЛПУ в которых проводились исследования, разработан алгоритм безопасного обращения с одноразовыми шприцами, который в работе приводится как конкретный пример методологии обращения с отходами классов Б и В.

В отличие от традиционно принятой в стране методики данный алгоритм действия медицинского работника не предполагает надевания колпачка от иглы шприца после его использования. В целях оценки эпидемиологической эффективности данного мероприятия в отношении профилактики гепатита В нами были проведены социологический опрос и 3-летнее эпидемиологическое наблюдение за двумя группами палатных и процедурных медицинских сестер хирургических отделений в возрасте от 20 до 40 лет с высокой ежедневной нагрузкой, связанной с проведением инъекций (30-50 и более).

Результаты, полученные при проведении социологического опроса, показывают, что до 80% медицинских сестер при традиционном способе обращения с использованными шприцами инъекционными одноразового применения ежемесячно травмируются более 30 раз, причем более 50% среди них -более 50 раз. В случае предложенного нами алгоритма работы медицинской сестры наблюдалась обратная тенденция - практически 60% из них травмировались достаточно редко (не более 10 раз в месяц) и лишь 2% из респондентов в процессе трудовой деятельности ежемесячно получали травмы более 50 раз. Анализ полученных данных позволил установить, что в среднем в первой группе (традиционный способ) каждая медицинская сестра ежемесячно травмировалась около 50 раз, в отличие от медицинских сестер второй группы - не более 15 раз, т.е. в 3-3,5 раза реже.

Указанная тенденция отразилась и на уровне заболеваемости различными клиническими формами гепатита В среди медицинских работников двух наблюдаемых групп (учитывались только те случаи, при которых установлена профессиональная природа заболевания, именно обусловленная ранением при использовании одноразового шприца). Выявлено достоверное различие в уровнях заболеваемости гепатитом В медицинских работников двух наблюдаемых групп (^критерий Стьюдента - 2,17; р<0,05), что безусловно связано с уменьшением интенсивности действия артифициального механизма передачи в отношении сотрудников, использующих в практической деятельности модифицированную методику обращения с использованными шприцами инъекционными одноразового применения.

Структуру многопрофильного ЛПУ, как правило, на 70-90% составляют типовые коечные отделения хирургического, терапевтического, реанимационного и инфекционного профиля. Подразделения функциональной диагностики, лабораторного звена и вспомогательных служб в структуре современного ЛПУ составляют 10-30%. С учетом этого, в исследовании на базе нескольких крупных многопрофильных и инфекционных стационаров г. Москвы и г. Екатеринбурга емкостью от 600 до 2000 коек нами разработаны стандартные организационные схемы обращения с отходами ЛПУ в типовых коечных отделениях хирургического, терапевтического, реанимационного и инфекционного профиля многопрофильного ЛПУ. Также на основе полученных экспериментальных данных разработана унифицированная методика определения необходимого количества санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря и расходных материалов для организации системы сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ.

Решение данной проблемы в ЛПУ достигается путем решения комплекса организационных, научно-методических, эпидемиологических, экономических, правовых и технических вопросов.

Детализация и реализация планов по сбору и удалению отходов разрабатывается отдельно для каждого ЛПУ. Составление плана сбора и удаления отходов специалистами ЛПУ включает выполнение ими следующих мероприятий:

Производится количественный и качественный анализ образующихся отходов. Вычисляются величины накопления отходов по классам.

Определяется количество необходимой упаковочной тары в местах первичного сбора для каждого класса отходов.

Разрабатывается система сбора, временного хранения, обезвреживания и удаления отходов.

Руководителем ЛПУ по согласованию с территориальным управлением Роспотребнадзора утверждается положение, устанавливающее правила обращения с отходами и персональную ответственность должностных лиц и сотрудников, и схема удаления отходов содержащая сведения: о качественном и количественном составе отходов, виде емкостей для сбора отходов и местах их установки, местах промежуточного хранения отходов, о расходах на сбор, транспортировку и удаление отходов.

Кроме указанных выше методических, экономических и правовых аспектов в организации деятельности безопасной системы обращения с отходами ЛПУ следует выделить ряд организационно-эпидемиологических направлений решения данной проблемы, рассматриваемых в рамках профилактики ВБИ. Принимая во внимание многокомпонентность и многофакторность изучения указанной проблемы, мы выделили несколько ее элементов (медицинский, обслуживающий, технический персонал и пациенты ЛПУ, предметы, поверхности и воздух функциональных помещений, членистоногие и грызуны, обитающие в ЛПУ, транспорт) и сформулировали основные направления профилактики в отношении каждого из них.

Заключая, необходимо подчеркнуть, что организация эпидемиологически безопасного обращения с отходами ЛПУ является составной частью комплекса мероприятий по профилактике ВБИ и важным направлением системы производственного контроля в ЛПУ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федорова, Екатерина Владимировна, 2006 год

1. Абрамов В.Н. Удаление отходов лечебно-профилактических учреждений. М., 1998. - 100 с.

2. Акимкин В.Г. Обращение с отходами в ЛПУ: пособие для медицинских сестер. М.: МЦФЭР, 2004. - 176 с. (Библиотека журнала "Здравоохранение", 3-2004).

3. Акимкин В.Г. Организационно-эпидемиологические аспекты обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 2. - С. 4-7.

4. Акимкин В.Г. Организационные основы и функциональные направления деятельности врача-эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения. — М.: Издательство РАМН, 2005. 180 с.

5. Акимкин В.Г. Организация деятельности врача-эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения. М.: МЦФЭР, 2005. - 272 с. (Библиотека журнала "Здравоохранение", 1-2005).

6. Акимкин В.Г. Организация обращения с отходами в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации: успехи, проблемы и перспективы // Медицинские отходы: проблемы и пути решения:

7. Сборник материалов III Всероссийской научн.-практич. конференции с международным участием. М., 2005. - С. 18-20.

8. Акимкин В.Г. Организация обращения с отходами в крупном лечебно-профилактическом учреждении // Сибирь-Восток. 2003. - № 11(71). -С. 23-30.

9. Акимкин В.Г. Организация обращения с отходами в крупном многопрофильном стационаре // Прил. к журн. "Медицинская сестра". М.: Издательский дом «Русский врач», 2002. - С. 86-94.

10. Акимкин В.Г. Санитарно-эпидемиологические требования к организации сбора, обезвреживания, временного хранения и удаления отходов в лечебно-профилактических учреждениях (методическое пособие). М.: Издательство РАМН, 2004. - 84 с.

11. Акимкин В.Г. Санитарные правила сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ // Здравоохранение. 2004. - № 1. - С. 147-153.

12. Акимкин В.Г. Система профилактики внутрибольничных инфекций в России. Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы развития // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - №1. - С. 4-8.

13. Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольнич-ного инфицирования медицинского персонала вирусами гепатитов В и С // ЖМЭИ. 2005. - № 1.-С. 21-25.

14. Акимкин В.Г., Клюжев В .M., Русаков Н.В., Галкин В.В. Организационно-эпидемиологические аспекты обращения с отходами в крупном многопрофильном стационаре // Гигиена и санитария. 2003. - № 6. -С. 53-55.

15. Акимкин В.Г., Скворцов C.B., Самоходская Л.М. и др. Создание специфического протективного иммунитета как основная мера профилактики вирусного гепатита В среди медицинского персонала // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - №6. - С. 28-31.

16. Акулов К.И., Буштуева К.А. Коммунальная гигиена: Учеб. для студентов сан.-гигиен.ф-тов мед.институтов. М.: Медицина, 1986. - 607 с.

17. Александровская З.И., Кузьменкова A.M., Гуляев Н.Ф. Санитар-но-бактериологические свойства твердых бытовых отходов // Санитарная очистка городов и твердых бытовых отходов. М., 1977. - С. 44-46.

18. Альф С. Л., Мишустин E.H., Перцовская М.И., Хлебников Н.И. Показатели санитарного состояния почвы населенных мест. М., 1959. -С. 149-150.

19. Асратян А. А., Исаева О. В., Михайлов М. И. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в Российской Федерации и отдельных регионах // ЖМЭИ.- 2005. №4. - С. 40-45.

20. Багдасарьян Г.А. Санитарная вирусология почвы // Санитарная микробиология. 1969. - С.254-255.

21. Баев А. С., Селезнев В. Г., Щербо А. П. и др. Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения. Региональный санитарный норматив. — СПб., 1998. 64 с.

22. Базельское соглашение по контролю за трансграничным перемещением опасных отходов. Техническое описание управления охраной окружающей среды от загрязнения опасными отходами здравоохранения. Женева, 2001.-235 с.

23. Бактериологическая диагностика раневой инфекции: Методические рекомендации. М.,1985. - 57 с.

24. Басин A.C., Жуков М.Ф., Тимошевский А.Н., Лушаков В.Н., За-сыпкин И.М. Плазменное уничтожение медицинских отходов // Муниципальные и промышленные отходы: способы обезвреживания и вторичной переработки. Новосибирск, 1995. - С. 86-105.

25. Безопасность иммунизации: Пособие для врачей / Под ред. Е. Н. Беляева, А. А. Ясинского. М., 2005. - 134 с.

26. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. Л.: Медицина, 1976. - 232 с.

27. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. М.: Медицина, 1989.-416 с.

28. Беньямовский Д.Н. Термические методы обезвреживания твердых бытовых отходов. М.: Стройиздат, 1979. - 193 с.

29. Биргер М.О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М., 1982. - 461 с.

30. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты. Рига, 1988.412 с.

31. В Новгородской области с опасными медицинскими отходами обращаются, как с обычным бытовым мусором; http.://genproc.gov.ru/ru/news/ newscurrent.shtm/?2006/02/3211 .html

32. Ветеринарно-санитарные правила сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов. М.: 1995.

33. Власов В.В. Эпидемиология: Учеб. пос. для вузов. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.

34. Внутрибольничные инфекции. / Под ред. Р. П. Венцела. М.: Медицина, 1990. - 655 с.

35. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров: санитарные правила и нормы. (СанПиН 2.1.3.1375-03). -М., 2003.

36. Гигиенические требования к устройству и содержанию полигонов для твердых бытовых отходов: санитарные правила (СП 2.1. 7. 1038-01). -М.: 2001.

37. Голубев Д.А., Селезнев В.Г., Мироненко О.В. Практическое пособие по обращению с отходами лечебно-профилактических учреждений. -СПб.: Издательство «Экополис и культура», 2001. 240 с.

38. Дроздова О.М. Оперативный эпидемиологический анализ в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом В. Эпидемиологический надзор. Теория, методы и организация. СПб., 1997. - С. 198-202.

39. Дроздова О.М. Эпидемиологический надзор при вирусном гепатите В. Эпидемиологический надзор. Теория, методы и организация. СПб., 1997.-С. 207-213.

40. Друблянец Э.Э., Ткаченко Н.И. Совершенствование режима биологической очистки сточных вод гидролизных заводов. М.: ЦБТИ Минбум-ревпром, 1963. - 37 с.

41. Желудкова О.Г., Бухнов А.Ф., Финогенов H.A. и др. Диагностика и лечение хронического гепатита С у детей больных злокачественными новообразованиями // ЖМЭИ. 1996. - №2. - С. 24-27.

42. Зайцева В. Инфекции обожгли наши больницы. Навсегда? // Медицинская газета. 1999. - 21 мая. - С. 6.

43. Закон об отходах производства и потребления №89-ФЗ от 24.06.98 (ред. 29.12.2000).

44. Зарубин Г.П., Новиков Ю.В. Гигиена города. М., 1986. -С. 254-256.

45. Зарубин Г.П., Новиков Ю.В. Эпидемиологическое значение почвы // Гигиена почвы. М.,1986. - С. 254-257.

46. Иммунопрофилактика 2005: справочник - 7-е издание, дополненное / Под ред. В. К. Таточенко и Н. А. Озерецковского. - М., 2005. - 192 с.

47. Каира А.Н., Ющенко Г.В. Вирусные гепатиты В и С среди медицинских работников Московской области и их профилактика // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 2. - с. 30-34.

48. Калина Г.П. Принципы санитарно-бактериологического исследования пищевых продуктов // Методы санитарно-бактериологических исследований внешней среды. М., 1966. - С. 262-316.

49. Кобрин B.C. Муниципальные и промышленные отходы: способы обезвреживания и вторичной переработки. Новосибирск, 1995. - С.3-5.

50. Кобрина В.Н. Утилизация и обезвреживание опасных отходов, генерируемых учебными заведениями и больницами // Муниципальные и промышленные отходы: способы обезвреживания и вторичной переработки. -Новосибирск, 1995. С. 76-85.

51. Ковалева Е.П., Семина H.A. Профилактика внутрибольничных инфекций. М.: ТОО «Папоръ»,1993. - 228 с.

52. Ковалева Е.П., Семина H.A., Семоненко Т.А. и др. Справочник госпитального эпидемиолога. М., 1999. - 335 с.

53. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций // Минздрав России: М.,1999. -21 с.

54. Конышев И.С. Санитарно-эпидемиологические аспекты утилизации опасных медицинских отходов. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. М., 1997. - Выпуск 2. - С. 209-220.

55. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара: Перспектива, 1998. - 198 с.

56. Крылов H.JI. и др. Проблемы диагностики, лечения и профилактики вирусных заболеваний печени. М.,1993. - С. 4-7.

57. Лившиц М.Л. Госпитальная эпидемиология (Становление, некоторые итоги, важнейшие задачи) // Госпитальная эпидемиология : Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Р.Ф. Яфаева и проф. Л.П. Зуевой. Л.: ЛСГМИ, 1989. -С. 18-24.

58. Лыцарь Б.Н., Скворцов C.B., Лобанов В.Ю. Проблемы диагностики, лечения и профилактики вирусных заболеваний печени. М., 1993. -С. 10-13.

59. Львов Д.К. Многоликий гепатит. // Медицина для всех. 1996. -№1. - С. 2-3.

60. Максимов И.Е. Состояние и перспективы использования экоза-щитных систем в решении проблем опасных отходов // Муниципальные и промышленные отходы: способы обезвреживания и вторичной переработки. -Новосибирск, 1995. С. 6-8.

61. Марзеев А.Н., Жаботинский В.М. Коммунальная гигиена. М., -1979. 573 с.

62. Маркина-Перцовская М.И. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М., 1982. - С. 407-414.

63. Медицинские отходы отравляют почву и воду; http.://penza.kp.ru/ 2004/12/06/doc44401/print/

64. Медицинские проблемы здравоохранения населения Иркутской области: Государственный доклад комитета здравоохранения администрации Иркутской области. Иркутск, 1999. - 228 с.

65. Минх A.A. Общая гигиена. M., 1984. - 478 с.

66. Мирный А.Н., Абрамов Н.Ф., Беньямовский Д.Н. и др. Санитарная очистка и уборка населенных мест: Справочник. М.: Стройиздат, 1990. -245 с.

67. Мукомолов С.Л., Нечаев В.В., Евдокимов Т.Б. Группы и факторы риска заражения в очагах гепатита В с хроническим течением // Вирусный гепатит В. Л.,1988. - С. 20-26.

68. Наркевич М.И., Тымчаковская И.М. Контроль за инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях России // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - №1. - С. 8-10.

69. О грубых нарушениях порядка утилизации бактерийных препаратов в Центре Госсанэпиднадзора в Приморском крае: Приказ МЗ РФ № 228 от 29.06.2000 г. // Главная медицинская сестра. 2001. - № 3. - С. 142-143.

70. О заболеваемости внутрибольничными инфекциями: письмо Роспотребнадзора №0100/8556-05-32 от 14.10.2005 г.

71. О заболеваемости внутрибольничными инфекциями: решение Коллегии Минздрава России от 26.11.2002 г.

72. О контроле за трансграничной перевозкой отходов и их удалением: Базельская конвенция, 1992 (Ратифицирована Федеральным Собранием РФ, ноябрь 1995).

73. О необходимости усиления мер по профилактике профессионального заражения гемоконтактными инфекциями в ЛПУ г. Екатеринбурга: информационное письмо Управления Здравоохранения г. Екатеринбурга № 2202-20 от 05.10.2005 г.

74. О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации: Письмо Роспотребнадзора №0100/4964-05-32 от 30.06.2005 г.

75. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985 г.

76. Об утверждении Инструкции о порядке уничтожения лекарственных средств: Приказ МЗ РФ № 382 от 15.12.2002 г.

77. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в РФ заболеваемости вирусными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 2. - С. 4-8.

78. Онищенко Г.Г. О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1995 году: Государственный доклад. М., 1996. - С. 51-63.

79. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка и основные направления борьбы с инфекционными болезнями в Российской Федерации за период с 1991-1996гг. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. -№3. - С. 4-13.

80. Онищенко Г.Г., Шестопалов Н.В., Самошкин В.П., Лидэ Н.Я. Современные проблемы ведения и совершенствования социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. 2004. - №5. - С. 3-4.

81. Опарин П.С. Бактериологическая экспертиза больничных отходов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - №5. - С. 35-37.

82. Опарин П.С. Гигиена больничных отходов. Иркутск: Изд. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, 2001. - 176 с.

83. Опарин П.С., Русаков Н.В. Проблемы медицинских отходов на современном этапе. // Гигиена и санитария. 2001. - №1. - С. 36-37.

84. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Постан. № 5487-1 от 22.07.93. (с измен, от 02.03.1998 г., 20.12.1999 г., 02.12.2000 г., 10.01, 27.02, 30.07.2003 г.); http://nalog.consultant.ru/doc25321.

85. Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы, пути решения. / Под ред. Л.П.Зуевой. СПб., 2003. - 43 с.

86. Оценочные показатели санитарного состояния почвы населенных мест. М., 1977. - С. 8.

87. Папырин А. Крымская геморрагическая лихорадка // Медицинская газета. 1999. - 21 июля. - С. 1-2.

88. Папырин А. Медики сделали все возможное // Медицинская газета. 1999. - 28 июля. - С. 1-3.

89. Перцовская М.Я., Васильева О.И. Методы санитарно-бактериологического исследования почвы населенных мест // Методы сани-тарно-бактериологических исследований внешней среды. М., 1966. -С. 240-250.

90. Печенникова Е.В., Вашкова В.В., Можаев Е.А. Твердые отходы и их влияние на здоровье // Гигиена и санитария. 1998. - №3. - С. 57-61.

91. Платошина О.В., Герман A.M., Дровнина С.П., Андреева О.М. Спектр и частота травматических повреждений у медицинских работников // Инфекционный контроль в ЛПУ: сб. материалов I конференции Сев.-Зап. Региона России. СПб, 2000. - С. 11.

92. Платошина О.В., Шляхецкий Н.С., Дровнина С.П. Эпидемиологическая и гигиеническая характеристика факторов риска профессиональныхгемоконтактных вирусных инфекций у медицинских работников // Сибирь-Восток. 2005. - Выпуск №4. - С. 3-7.

93. Подготовлены поправки к закону об отходах производства и потребления; http://www.ovencoф.ru/pub.php?event=showtext&jd=458&lang=ш

94. Покровский В.А. Гигиена: Учеб. для студентов мед.институтов. -М.: Медицина, 1979. 469 с.

95. Покровский В.И. Проблемы внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - № 2. - С.4-9.

96. Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов 1-4 групп патогенности. Санитарные правила. СП 1.2.036-95 (Утв. Постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ №14 от 28.08.95.).

97. Постановление правительства РФ №554 от 24.07.00. (ред. от 15.09.05.) Об утверждении положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании.

98. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений: санитарные правила и нормы. (СанПиН 2.1.7.728-99). М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 1999. -20 с.

99. Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений: сборник материалов / Под ред. Ю.А.Рахманина, Г.Г. Онищен-ко. М.: НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сы-сина, 2001.- 147 с.

100. Профилактика внутрибольничных инфекций: руководство для врачей / Под ред. Е.П.Ковалевой, Н.А.Семиной. М.: ТОО «Рарогъ». - 1993. - 228 с.

101. Прохоров Н.И., Дроздова Т.В. Гигиенические аспекты влияния полигона твердых бытовых отходов на среду обитания // Гигиена и санитария.-2001. №3. - С. 10-13.

102. Прюсс А., Тоуненд В.К. Обращение с отходами здравоохранения. Практическое руководство для обучения. ВОЗ, Женева, 1998.- 256 с.

103. Русаков Н.В., Авхименко М.М. Эколого-гигиенические проблемы утилизации медицинских отходов за рубежом // Гигиена и санитария. -1993.-№6.-С. 38-39.

104. Русаков Н.В., Щербо А.П., Мироненко О.В. Обоснование мероприятий по обращению с больничными отходами // Гигиена и санитария. — 2003,-№4.-С. 11-14.

105. Саилов М.Д. Серологическая диагностика гепатита В и Д у больных в многопрофильном стационаре // ЖМЭИ. 1995. - №6. -С. 38-39.

106. Санитарные правила обращения с радиоактивными отходами: СанПиН 3938-85.

107. Санитарные правила устройства оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров: санитарные правила и нормы. (СанПиН 5179-90). М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ России, 1990.-43 с.

108. Сборник основных нормативно-методических документов по вопросам государственного санитарного надзора. Ч. 1, 2, 3. М., 1983. - С. 79, 101, 148.

109. Селюжицкий Г.В., Семенова В.В., Воробьева Л.В., Габуз A.M. Факторы риска для здоровья в условиях жилой среды и меры профилактики // Руководство по профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача). СПб., 1997. - С. 87-92.

110. Семина H.A. Новое в профилактике госпитальных инфекций // Информационный бюллетень. М., 1999. - №2. - С. 2-6.

111. Справочник госпитального эпидемиолога. М.: Хризостом, 1999.-336 с.

112. Ткаченко Н.И., Юдина Т.А. Выживаемость кишечных бактерий в сточных водах гидролизных заводов // Водоснабжение и санитарная техника. 1961,-№4.-С. 31-32.

113. Турчанинов Д.В. Эпидемиологические и гигиенические аспекты профилактики внутрибольничных инфекций в условиях перинатальных центров: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 2003. - 23 с.

114. Тэц В.И. Санитарная бактериология. Л., 1953. - 279 с.

115. Угрюмов Б.Л. Вирусный гепатит как общемедицинская проблема // Врачебное дело. 1988. - №6. - С. 1-5.

116. Федеральный Закон № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (принят ГД ФС РФ 12.03.1999) (ред. от 31.12.05. № 199-ФЗ).

117. Филатов H.H., Храпуиова И.А., Гвелесиаии Г.А. и др. О состоянии инфекционной заболеваемости в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы за 1996 год // Новое в профилактике госпитальной инфекции. -1997.-№1,-С. 9-25.

118. Фирсова С.Н. Экономические аспекты деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы: учебно-методическое пособие. Иркутск, 1999. - 107 с.

119. Храпунова И.А. Санитарно-эпидемиологический надзор за внут-рибольничными инфекциями медицинского персонала: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2004. - 48 с.

120. Храпунова И.А., Ковалева Е.П. Проблема защиты медицинского персонала от ВБИ // ВБИ: Материалы Ulli Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М.: Изд-во НЦССХ, 2002. -С. 73-80.

121. Христофоров В. Свалка // Медицинская газета. 1999. - 28 июля. - С. 1.

122. Христофоров В. Свалка-2 // Медицинская газета.- 1999. 24 декабря. - С. 6.

123. Чарнецкий А., Кофман Д., Биндер Я., Востриков М., Гутников А., Стомпель С. Утилизация медицинских отходов в России. Кризис системы экологической безопасности страны и пути его преодоления // http://www.narcom.ru/ideas/common/72.html

124. Частная эпидемиология. Том 2. Руководство для врачей, в 2 томах / Под ред. Б.Л. Черкасского. М.: ИНТЕРСЭН, 2002. - 260 с.

125. Черкинский С.Н. Коммунальная гигиена. М.,1962. - 763 с.

126. Чистович Г.Н. Санитарная микробиология предметов обихода // Санитарная микробиология. М., 1964. - С. 271-278.

127. Четверо врачей в Англии умерли от СПИДа, 15.12.03; http://www.nospid.ru/news/?news=681

128. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 383 с.

129. Шевченко Ю.Л., Дмитриенко Т.Д. Справочник по санитарной очистке городов и поселков. Киев: Будивельник, 1978. - 216 с.

130. Шляхтенко Л.И., Крыга Л.Н., Першин С.С. и др. Эпидемиология гепатита В в современный период // Гепатит В, С и Д. Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. М., 1995. - 156 с.

131. Щербо А.П. Больничная гигиена. Руководство для врачей. СПб.: СПбМАПО, 2000. - 489 с.

132. Aston G. // Infect. Wastes News, 1987. Vol. 2. P. 2-3.

133. Bielou В., Volkmar K.U. berlegungen zur Erstattung von Hygienegutachten // Z.ges/Hyg.- 1989. № 6. - S. 382-397.

134. Boxall E.H. Ballard A. Fifth of antigen negative carries of hepatitis В virus should not perform exposure procedures // Br. Med. J., 1997. V.314, № 7074,- 144 p.

135. Chaudhary R. Antibody to HCV in risk groups in Canada // Can. Dis. Wkly Rep. 1990. - Vol.16. - P.23-25.

136. Control of clinical wastes. Infect. Wastes News, 1988. Vol.16.1. P. 5.

137. Cross F.L. Robinson R. Infections Waste Treatment and Disposal. -N.Y., 1988.-P. 213-222.

138. Cupta H.L., Sebertian M., Sinha V. et.all. Hepatitis positively among medical professionals // J.Ass.Phys. ind. 1989. - Vol. 37, № 9. - P. 618-619.

139. Environmental Movements Since Love Canal: Hope, Despair and mobilization; http//www.socionet.ru/RuPEc/xml/wop/paper-nwuipr/wopnwuipr98-33.xml

140. Esteban J., Esteban R., Viladomiu L. et. All. Hepatitis С virus antibodies among risk groups in Spain // Lancet. 1989. - Vol. 2. - P. 294-297.

141. Flute Y. Une installation de treatment detest hospitals a risgues. // Eau, and nuisances. 1992. - № 154. - P. 59.

142. Geerling J. Профилактика гепатита В // Русский медицинский журнал. 1995. - Т.1, № 6. - С. 25-26.

143. Goodman D.B.P. Transmission of hepatitis viruses by surgeons // N. Engl. J. Med. 1996. - V.335, №. 4. - P. 284-287.

144. Gross J.B., Persing D.H. Hepatitis C: Advances in diagnosis // Mayo Clin. Proc. 1995. - V.70, № 3. - P. 296-297.

145. Guenard J., Bourdil C.Procede EDF d inertage des dechets industriels a haute temperature par a plasma elektroblulenr // J. High Temper. Chem. Processes. 1992. -№ 3. - P. 167-181.

146. Halle M. Surgeon had from hepatitis В // Br. Med. J. 1996. -V. 313.1. P. 771.

147. Harpaz R., Von Seidlein, Averhoff F.M. et al. Transmission of hepatitis В virus to multiple patients from a surgeon without of inadequate infection control //N.Engl.J.Med. 1996. - № 334. - P. 549-554.

148. Hofmann H. Risk to patients by virus-infected physicians. // Wien.Klin.Wochenschr. 1996. - V.108, № 17. - P. 527-529.

149. Isobe K., Imoto M., Fukuda Y. et al. Hipatitis С virus infection and genotypes in Japanese hemophiliacs // Liver. 1995. - V. 15, № 3. - P. 131-135.

150. Ivert T., Lindlom D., Eidh J. et al. Management of deep sternal wond infection after cardiac surgery Hanuman Syndrome // Scand J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991.-№25(2).-P. 11-117.

151. JagezE. //Zbl.Bakt. Reihe B.Hyg., 1990. - Bd. 13, № 19. - S. 1-2.

152. Javatoyas M., Garcia D., Cassasin T. et al. Vigilancia de la ifeccion nosocomial en un hospital comat at Resiltados de estudios de incidencia y preva-lencia en una expencia // Med. Clin. (Bare). 1993. - № 16. 100(2). - P. 53-57.

153. Knoll K.N. Problematic dez Abfallent-sorgng im Krankenhaus // Z. ges. Hyg. 1990. - № 2. - S. 104-105.

154. Losonczy L.R. Iatrogen infection. Budapest, 1978. - 452 p.

155. Management of infections Waste by US Hospitals // J.A.M.A. -1989. Vol. 262, № 12. - P. 1635-1640.

156. Marcus R., Ray K., Mann J.M // Бюл. ВОЗ. 1989. - T. 67, № 5. -P. 102-106.

157. Martinson R.M // Industr. Environ. 1992. - Vol. 15, № 3-4. -P. 52-56.

158. Mesmin G. Hazardous non-industrial wastes in Paris and surroundings // Ibid. Amsterdam, Elsevier sei. Publ. 1988. - P. 1223-1227.

159. Mortimer P., Cohen В., Litton P. et al. Hepatitis С virus antibodi // Lancet. 1989. - Vol. 2. - 798 p.

160. Ockenga J., Tillman H.L., Trautwein С. et al. Hepatitis D and С in HIV -infected patients // J. Hepatol. 1997. - V.27, № 1. - P. 18-25.

161. Par A.Antibody to hepatitis C virus in Hungary // Lancet. 1990. -Vol. 336.-P. 123.

162. Pham Ndog Dang // Industr. Environm. 1996. - Vol.19, № 4. -P. 50-52.

163. Poole G.J.M. Hepatitis B and health care workers // Lancet. - 1997. - V.350, № 9072. - P. 218.

164. Purdy A., Smith H., Salehi E. et all. Nosocomial hepatitis B virus infection associated with reusable fmgerstick blood sampling Devicer ohio and New York Citi, 1996. // JAMA. - 1997. - V.227, № 14. - P. 1106.

165. Putala W.A., Prevention and Control of nosoconial infections // Boltimor. 1990.-P. 159-211.

166. Putala W.A., Sazubbi F.A. Management of infections waste from hospitals // Infect. Control. 1983. - № 4. - P. 198 - 204.

167. Putala W.A., Stiegel M.M., Sarubgi F.A. Decontamination of laboratory microbiological waste by steam sterilization // Ahhk. Envision Microbiol. — 1982. -№ 42. P. 1311-1316.

168. Rutala W.A Infections waste // Infect. Control. 1984. - № 5. -P. 149-150.

169. Schmidt W.N., Wu P., Han J.-Q. et all. Distribution of hepatitis C virus (HCV) RNA in whole blood all fractions: plasma HCV RNA analysis underestimates circulating virus blood // J. Infect. Dis. 1997. - V. 176, № 1. - P. 20-26.

170. Shopnik R.I., Brettler O.B., Bolivar E. Hepatitis C virus transmission by monoclonal purified viral attenuated factor VIII concentrate // Lancet. -1995. - V.346, № 8975. - P. 649.

171. Silbergeld E.K. // Amer. J. industr. Med. 1985. - V.8, № 1. - P. 1-7.

172. Sinicco A., Raiteri R., Sciandra M. et al. Confection and super infection of hepatitis B virus in patients infected with human immunodeficiency virus: no evidence of faster progression to AIDS // Scand. J. Infect. Dis. 1997. - V.29, №2.-P. 111-117.

173. Tamura I., Kobayashi Y., Koda T. et al. Hepatitis C virus antibodies in haemodialysis patients // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 1409.

174. Trescher J. How to consider recycling the hospital waste // Adv.Recycl.: Concepts and Techonol: Collec.Pap.Rec 93 int / Recycl. Congr. Genewa. 1993. Vol.1. Copenhagen, 1993.- 192 p.

175. Tressalti E.,Somella L. Recycling hospital waste: a challenge for hy-giensts //Adv.Recow and Recyci.: Concepts and Technol.: Collec.Pap.REC 93 int. Recycl.Congr., 1993. Vol.1. Copenhagen, 1993. - P. 175.

176. US Congress, Office of Technology Assessment, Issues in Medical Wastes Management (OTA BP - 0490). - Washington, 1988. - 27 p.

177. Van Damm P. Hepatitis B a global problem. // J. Viral Hepatitis. -1995.-V.3,№2.-P. 4-7.

178. Wenzel M.D., Richard P. Prevention and control of nosocomial infections. Boltimore, 1990. - 643 p.

179. Weuffen W., Oberdoester F., Kramer A. Kranrenhaus hygiene. // Leipzig. 1981. -P. 463.

180. Yamaguchi K., Nishimura Y., Fukuoka N. et al. Hepatitis C virus antibodies in haemodialysis patients // Lancet. 1990. - Vol. 335. - P. 1409-1410.