Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Климов, Андрей Борисович

• Климов, Андрей Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Климов, Андрей Борисович

Глава I. Актуальные вопросы современной ангиографической диагностики и эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга (обзор литературы)

Глава II. Материалы и методы исследования

1. Общая характеристика клинических наблюдений

2. Методики ангиографического исследования и эндоваскулярной эмболизации

2.1 Церебральная ангиография

2.2 Методика эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга

2.2.1 Методика окклюзии полости артериальных аневризм головного мозга микроспиралями

2.2.2 Методика лечения артериальных аневризм головного мозга с помощью стент-графтов

3. Методы оценки результатов эндоваскулярной эмболизации аневризм

Глава III. Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга»

Лечения артериальных аневризм головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния является одной из наиболее сложных проблем современной нейрохирургии (В.В. Лебедев, В.В.Крылов, 2000).

Разрывы артериальных аневризм головного мозга в 50% случаев являются причиной субарахноидальных кровоизлияний. Это заболевание дает высокую летальность в первые две недели, чаще встречается у людей молодого и среднего возраста. Все это определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость данной патологии.

Нейрохирургическое пособие проводится на фоне осложненного течения заболевания (сосудистый спазм, внутричерепная гематома, внутрижелудочковое кровоизлияние). Поиски* новых методов лечения артериальных аневризм головного мозга привели к развитию эндоваскулярной хирургии, смысл лечения которой заключается в транскатетерной эмболизации аневризмы баллонами и микроспиралями. Прогресс сосудистой нейрохирургии > в лечении интракраниальных аневризм сосудов головного мозга во многом зависит от совершенствования эндоваскулярных методов лечения с применением современных технологий. Большой вклад в развитие эндоваскулярной хирургии аневризм головного мозга внести отечественные нейрохирурги: Ф.А.Сербиненко, Ю.Н.Зубков, В.А.Хилько, В.А.Лазарев, В.В.Лебедев, Д.В.Свистов. Последним достижением в области- разработки новых технологий эндоваскулярной эмболизации артериальных аневризм явилось применение вольфрамовых микроспиралей (МкС) с механическим принципом отделения (Ь.Рюагс!, 1995, 1.Моге1:, 1995). В немногочисленных публикациях, описывающих применение методов эндоваскулярного лечения артериальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, отмечаются хорошие результаты внутрисосудистых вмешательств (образование устойчивого тромба на микроспиралях) и снижение процента летальности до 9-12 % (А.Яеу с соавт., 1995).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать принципы эндоваскулярного лечения артериальных аневризм сосудов головного мозга.

ЗАДАЧИ

1. Оценить эффективность эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга в зависимости от локализации, размеров аневризмы, тяжести состояния больных и сроков операции.

2. Определить частоту и характер осложнений, возникающих при эндоваскулярном лечении артериальных аневризм.

3. Уточнить тактику эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга является эффективным методом лечения больных с субарахноидальным кровоизлиянием.

Результаты эндоваскулярной эмболизации зависит от размеров аневризмы, соотношения размеров шейки аневризмы и большего поперечного размера ее тела, сроков операции, а также давности субарахноидального кровоизлияния и тяжести состояния больного.

Проведение эндоваскулярной эмболизации может сопровождаться геморрагическими осложнениями, связанными с интраоперационным разрывом аневризмы, и ишемическими осложнениями, возникающими вследствие миграции микроспирали в магистральные артерии или тромбоэмболии ветвей мозговых сосудов в результате вымывания тромботических масс из полости аневризмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Определены факторы, влияющие на исход эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга. Уточнены критерии отбора пациентов с аневризмами головного мозга для эмболизации отделяемыми микроспиралями. Выявлены факторы, приводящие к неполной окклюзии артериальных аневризм. Определены причины развития ишемических и геморрагических осложнений во время проведения эндоваскулярных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Применение разработанной тактики лечения больных с артериальными аневризмами головного мозга с использованием эндоваскулярных методов позволяет увеличить радикальность операции, уменьшить количество геморрагических и ишемических осложнений и снизить летальность в этой группе больных. Определение причин осложнений при эндоваскулярных вмешательствах будет способствовать уменьшению их частоты и тяжести проявления.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в виде статей в журналах, докладов и тезисов в сборниках научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты- исследования доложены на VI Всероссийском" съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2000), Первом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва, 2002), III Съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 2002), на заседании ППК № 6 «Хирургические заболевания центральной нервной системы» 29 декабря 2004 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 10 рисунками. Указатель литературы включает 15 отечественных и 137 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Климов, Андрей Борисович

Выводы

1. Проведенные эндоваскулярные вмешательства показали высокую эффективность эмболизации артериальных аневризм головного мозга: в 87% достигалась тотальная окклюзия полости аневризмы, в 13% - субтотальная.

2. Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга наиболее эффективно при их локализации в вертебробазилярном бассейне и устье глазной артерии с размерами до 10 мм и оперированных после 15-х суток от момента субарахноидального кровоизлияния.

3. При проведении эндоваскулярных вмешательств осложнения отмечены в 13 % наблюдений, из них в 6,5% случаев причиной осложнений явилась миграция спирали из полости аневризмы, в 4,5 % - интраопераци-онный разрыв аневризмы и в 2 % - тромбоэмболия мозговых сосудов. Летальность составила 11%.

4. У больных, оперированных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, осложнения отмечались в 5 раз чаще, чем в холодном периоде.

5. В 16 % наблюдений катетеризировать полость аневризмы не удалось в связи с извитостью экстракраниальных и интракраниальных отделов церебральных сосудов, а также из-за развившегося во время операции ангиоспазма.

Рекомендации в практику

1. Выбор оптимального метода лечения артериальных аневризм определяется на основании полипроекционного церебрального ангиографиче-ского исследования. Наиболее эффективным данный метод лечения был при локализации аневризм в бассейне внутренней сонной артерии и вертебробазилярном бассейне, при размере аневризм менее 10 мм и с хорошо дифференцированной шейкой.

2. При выполнении эндоваскулярного вмешательства необходимо тщательно анализировать размеры артериальной аневризмы и анатомические особенности ее шейки.

3. Для оценки результатов проведенной эндоваскулярной эмболизации ангиографический контроль предпочтительно проводить через диагностический катетер, т.к. при проведении контроля через проводниковый катетер высока вероятность вымывания из его просвета тромботиче-ских масс.

4. Нежелательно проведение контрастирования полости аневризмы через установленный в ней микрокатетер, т.к. у больных с нестабильным тромбообразованием в просвете аневризмы это может привести к ин-траоперационному разрыву.

5. Отбор пациентов для эндоваскулярных операций должен производиться с учетом анатомических особенностей приводящих сосудов (атеро-склеротическое стенозирование и извитость экстракраниальных отделов церебральных сосудов). В случае диагностирования данных изменений предпочтение следует отдавать традиционным нейрохирургическим методам.

Заключение

Разрывы артериальных аневризм головного мозга являются причиной субарахноидального кровоизлияния в 50 % случаев. Это заболевание наиболее часто встречается у людей молодого и среднего возраста и приводит к высокой летальности в первые две недели заболевания. Лечение артериальных аневризм является сложной проблемой современной нейрохирургии. Поиски новых методов лечения артериальных аневризм головного мозга привели к выделению из нейрохирургии нового направления - нейрорадиологии, с развитием которого связывают большие надежды на разработку новых эффективных методов лечения данной патологии. Последним достижением в области разработки новых технологий эндоваскулярной эмболизации артериальных аневризм явилось применение отделяемых микроспиралей с механическим принципом отделения (Ь.Рюагс!, 1995,1.Моге1:, 1995).

В мировой литературе описан значительный опыт лечения больных с данной патологией, однако единичные работы посвящены количественной оценке результатов эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга.

Целью настоящего исследования явилась разработка принципов эндоваскулярного лечения артериальных аневризм сосудов головного мозга. Для этого были поставлены следующие задачи: оценить эффективность эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга в зависимости от локализации, размеров аневризмы и тяжести состояния больных и сроков операции; определить частоту и характер осложнений, возникающих при эн-доваскулярном лечении артериальных аневризм; уточнить тактику эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга.

В исследуемую группу вошло 56 больных, которым была произведена церебральная ангиография, при которой выявлены артериальные аневризмы.

Всем больным было проведено эндоваскулярное вмешательство. Возраст больных колебался от 20 до 65 лет. Из них женщин было 35, мужчин - 21.

Подавляющее большинство больных было в возрасте от 41 до 50 лет, т.е. люди активного возраста. Среди пациентов преобладали женщины.

Все больные были госпитализированы в институт с подозрением на наличие артериальной аневризмы головного мозга. Больные с САК доставлялись в институт бригадами скорой помощи и специализированной выездной нейрохирургической бригадой. Всем больным с субарахноидальным кровоизлиянием диагноз был верифицирован люмбальной пункцией. Состояние пациентов в остром периоде соответствовало П-Ш степени по классификации "^Нш^ и Я.Незз (1968 г.). Всем больным определяли неврологический статус до проведения церебрального ангиографического исследования и перед эндо-васкулярным лечением. 20 больным эндоваскулярное лечение было проведено в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (т.е. в течение 21 суток после разрыва аневризмы).

Для оценки характера внутричерепного кровоизлияния выполняли компьютерную томографию мозга. Ангиографические исследования проводили в экстренном порядке в любое время суток. Показанием к проведению церебральной ангиографии у всех больных явилось верифицированное суб-арахноидальное кровоизлияние. Артериальные аневризмы локализовались в вертебро-базилярном бассейне (24 больных) и в бассейне внутренней сонной артерии (32 больных). У одного больного артериальная аневризма сочеталась с артериовенозной мальформацией, у 4 больных были выявлены по 2 аневризмы.

На основании результатов ангиографического исследования 47 больным из 56 было выполнено эндоваскулярное вмешательство. Показанием к проведению эндоваскулярного лечения явились:

1. труднодоступная локализация артериальной аневризмы для прямого нейрохирургического вмешательства (каротидно-офтальмический отдел ВСА и вертебробазилярный бассейн);

2. наличие артериальной аневризмы с хорошо дифференцированной шейкой (соотношение размера шейки и наибольшего поперечного размера тела аневризмы не более чем 1:2); I

3. предотвращение повторного, опасного для жизни больного, разрыва артериальной аневризмы;

4. у части больных эндоваскулярное вмешательство проведено в связи с отказом больного или родственников от открытой нейрохирургической операции.

В 46 наблюдениях была проведена эмболизация артериальной аневризмы микроспиралями. Одному пациенту с фузиформной аневризмой для выключения ее из кровотока был установлен стент-графт, у 9 больных выполнить эндоваскулярное вмешательство не удалось.

Измерение аневризмы производили в двух перпендикулярных плоскостях. За основной размер аневризмы принимали ее наибольший диаметр. У 41 больного размер аневризмы был до 10 мм, у 11 больных — от 11 мм до 24 мм, у 4 больных были выявлены гигантские аневризмы (размером 25 мм и более).

Для выполнения эндоваскулярного вмешательства было отобрано 56 больных. У 24 пациентов артериальная аневризма локализовалась в вертебро-базилярном бассейне, у 27 - на внутренней сонной артерии, у 3 - на средней мозговой и у 2 больных аневризма выявлялась в области передней соединительной артерии.

Из 55 больных с мешотчатыми аневризмами эмболизацию удалось произвести у 46 (84%). Из них тотальная окклюзия полости аневризмы микроспиралями была выполнена 40 больным (87%), субтотальная эмболиза

90 ция - б пациентам (13%). 1 больному с фузиформной аневризмой вертеб-ральной артерии был имплантирован стент-графт. У 9 (16%) пациентов эм-болизацию выполнить не удалось из-за развившегося во время операции спазма несущей аневризму артерии (4 больных), атеросклеротических изменений экстракраниальных отделов церебральных сосудов (4 больных) и ин-траоперационного разрыва аневризмы (1 больной).

Тотальная окклюзия полости аневризмы была достигнута в 88% (у 23 из 26 больных) при локализации в бассейне ВСА и несколько меньше, в 85% (у 17 из 20 больных) при локализации аневризмы в ВББ. Эти результаты свидетельствуют, что существенной разницы в радикальности операции в зависимости от локализации нет.

Как и следовало ожидать, у значительной части пациентов с аневризмами каротидного бассейна, которым проводили эндоваскулярное лечение, аневризмы располагались в области каротидно-офтальмического сегмента - у 17 из 21 больных (81%). Тотальная окклюзия аневризм каротидно-офтальмической локализации была выполнена в 88% (у 15 из 17 больных).

У значительной части пациентов с аневризмами ВББ аневризмы располагались в области развилки базилярной артерии - у 11 из 20 больных (55%). Тотальная окклюзия аневризм развилки базилярной артерии достигнута в 73% (у 8 из 11 больных). При артериальных аневризмах ВББ другой локализации во всех наблюдениях достигнута полная окклюзия полости аневризмы.

Одним из основных факторов, определяющих результат эмболизации являлся размер аневризмы. Как показали наши исследования, эндоваскулярная эмболизация была наиболее эффективна при размерах аневризм менее 10 мм, т.к. процесс тромбообразования в них менее выражен, чем в крупных и гигантских аневризмах. Это позволяет при ангиографическом исследовании визуализировать истинный размер небольшой аневризмы в отличие от гигантских аневризм, где тромбообразование более активное в связи с турбулентным током крови. Полость гигантской аневризмы частично заполнена тромбами и ангиографически определяется лишь та часть, в которой сохранен кровоток. Большое число субтотальных эмболизаций гигантских аневризм связано с незавершенным тромбообразованием в полости аневризмы, что препятствовало введению достаточного количества спиралей для полной окклюзии полости аневризмы. По нашему мнению такой результат лечения следует считать удовлетворительным, т.к. введенные спирали укрепляли стенку аневризмы и способствовали пролонгированному образованию тромбов в полости аневризмы, что уменьшало риск повторного кровотечения.

При аневризмах с диаметром до 10 мм тотальная окклюзия была достигнута в 98% (у 31 из 32 больных); при аневризмах диаметром от 11 до 24 мм -в 80% (у 8 из 10 больных); при гигантских аневризмах (25 и более мм) - в 25% (у 1 из 4 пациентов). У всех этих больных в дальнейшем не отмечалось повторного субарахноидального кровоизлияния.

20 пациентам эндоваскулярная окклюзия полости артериальной аневризмы была выполнена в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (в первые 21 сутки заболевания), остальные 26 больных были оперированы в отдаленном периоде заболевания, т.к. были госпитализированы в институт позже трех недель от начала заболевания.

Можно отметить несколько лучшие результаты в группе больных, которых оперировали в отдаленном периоде кровоизлияния. Так, из 26 пациентов, которым эндоваскулярное вмешательство было произведено спустя три недели от начала заболевания, тотальная эмболизация достигнута у 24 больных (92%), а у 16, оперированных в остром периоде кровоизлияния - у 12 больных (75%).

Тяжесть состояния у всех больных соответствовала II-III ст. по классификации Hunt - Hess (1968). Как и предполагалось, исходы после эндоваску-лярного вмешательства в остром периоде были лучше в группе больных с тяжестью состояния II степени - из 8 оперированных хороший исход был у 5 (63%), удовлетворительный - 2 (25%), летальный - у 1 (12%). В группе больных с тяжестью состояния III ст. хороший исход отмечен у 7 (58%), удовлетворительный - у 2 (17%), летальный - у 3 (25%). Преобладание плохих результатов в группе больных с тяжестью состояния III степени объясняется развитием ишемических осложнений, обусловленных ангиоспазмом в результате субарахноидального кровоизлияния, тромбоэмболией мозговых сосудов и геморрагических осложнений вызванных интраоперационным разрывом аневризмы.

У 26 пациентов эндоваскулярная окклюзия была проведена в холодном периоде (после 21 суток от начала заболевания). Исходы после эндоваску-лярного лечения в данной группе больных распределились следующим образом: хороший исход был у 23 больных (88%), удовлетворительный - у 2 больных (8%), и летальный - у 1 больного (4%). Смерть больного была связана с миграцией микроспирали из полости аневризмы.

Таким образом, эндоваскулярная эмболизация микроспиралями была выполнена 46 больным, из них тотальная окклюзия проведена 40 (87%) пациентам и 6 (13%) больным выполнена субтотальная эмболизация полости аневризмы, 1 больному с фузиформной аневризмой был имплантирован стент-графт. Как показали наши исследования результаты эндоваскулярной эмболизации не зависели от локализации артериальной аневризмы, существенной разницы в результатах эндоваскулярных вмешательств при локализации аневризм в вертебробазилярном бассейне и бассейне внутренней сонной артерии нет.

Результаты эмболизации зависели от тяжести состояния больных и сроков субарахноидального кровоизлияния. Исходы после эндоваскулярной окклюзии в остром периоде были лучше в группе больных с тяжестью состояния II ст. по классификации Hunt-Hess. А в холодном периоде результаты зависели от размера артериальных аневризм. Лучшие результаты достигнуты при окклюзии аневризм размером менее 10 мм. Эффективность эмбо-лизации гигантских аневризм достигается в 4 раза реже.

Лечение фузиформной аневризмы с использованием стента с покрытием показало возможность выключения аневризмы и сохранения антеградного кровотока по несущему аневризму сосуду.

46 больным была выполнена эндоваскулярная эмболизация. Осложнения отмечены у 6 больных (13%). Все осложнения были разделены на две группы: геморрагического и ишемического характера. В первую группу (геморрагические осложнения) вошли 2 ( 4.5%) больных с интраоперационными разрывами аневризмы. Вторую группу (ишемические осложнения) составили: 1 (2%) пациент с тромбоэмболическими осложнениями и 3 пациентов (6,5%), у которых в процессе эндоваскулярного вмешательства произошла миграция спирали. Умерло 5 больных (11%), в остром периоде - 4 больных (8%) и в холодном периоде - 1 больной (3%). Таким образом, у больных, оперированных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, осложнения встречались в 5 раз чаще, чем в холодном периоде, а летальность была выше в 4 раза. Причиной смерти у двух больных явился интраоперационный разрыв, у одного - эмболия тромботическими массами периферических отделов несущего аневризму сосуда и у двух - миграция спирали, вызвавшая развитие инфаркта мозга. У 1 пациента с артериальной аневризмой и артериовенозной мальфор-мацией, локализовавшихся в бассейне внутренней сонной артерии, миграция микроспирали не привела к ишемическим осложнениям.

Причиной кровотечения при эндоваскулярных операциях в остром периоде САК может быть механическое воздействие на стенку аневризмы катетером или проводником. Возникновение интраоперационного кровотечения связано со сроками предыдущего кровотечения. Спонтанное прекращение кровотечения (в большинстве случаев из купола аневризмы) происходит за счет обтурации зоны разрыва фибринными тромбами, причем процесс тром-бообразования может протекать как внутри аневризмы, так и за ее пределами.

Репаративные процессы в стенке аневризмы происходят за счет организации фибринного сгустка, окружающего аневризму. Если сгусток, покрытый фибрином, истончается в течение 3 недель после разрыва аневризмы, то возникают повторные кровотечения на месте бывшего разрыва аневризматическо-го мешка. И введение контраста в полость аневризмы может привести к ин-траоперационному разрыву.

Таким образом, при проведении эндоваскулярного лечения артериальных аневризм могут возникать осложнения ишемического и геморрагического характера. Ишемические осложнения могут развиваться в результате миграции микроспирали в сосудистое русло с последующим тромбозом мозговых сосудов и развитием ишемического инсульта. Причиной миграции спирали был неточный подбор размеров имплантируемых микроспиралей и неправильное определение размера шейки аневризмы. К этой же группе относятся осложнения вызванные эмболией мозговых сосудов тромбами из полости аневризмы.

Ко 2 группе относятся геморрагические осложнения, возникшие в результате интраоперационного разрыва. Все они возникли в момент введения незначительного количества контрастного вещества в полость аневризмы. В момент введения контрастного вещества происходит повышение локального давления на стенку аневризмы, что становится причиной повторного кровотечения. При возникновении подобного осложнения хирург должен стремиться быстрее окклюзировать полость аневризмы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Климов, Андрей Борисович, 2005 год

1. Зубков Ю.Н. Лечение больных с внутричерепными артериальными аневризмами в геморрагическом периоде. Автореферат докт. дис. Москва, 1989.

2. Зубков Ю.Н., Хилько В.А., Янкин В.Ф. Внутрисосудистые вмешательства при артериальных аневризмах. Внутрисосудистая нейрохирургия. М. 1982, С. 124-153.

3. Лазарев В.А. Эндоваскулярная хирургия артериальных аневризм внутренней сонной артерии. Дисс. канд.мед. наук. М.,1983.

4. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей. Медицина. М. 2000.

5. Лебедев В.В., Крылов В.В., Сарибекян A.C. с соавт. Хирургическое лечение артериальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Вопросы нейрохирурги. 1995, № 2, С. 3-9.

6. Лысачев А.Г. Эндовазальная окклюзия афферентных сосудов артериовенозных аневризм головного мозга. Автореф. дис.канд.мед.наук.-М., 1978.

7. Сербиненко Ф.А. Катетеризация и окклюзия магистральных сосудов головного мозга и перспектива развития сосудистой нейрохирургии. Вопросы нейрохирургии, 1971, № 5, С. 17-27.

8. Сербиненко Ф.А., Филатов Ю.М., Методика катетеризации передней мозговой артерии. 3-я конференция нейрохирургов Прибалт, республ. Рига, 197, С. 160-162.

9. Сербиненко Ф.А., Филатов Ю.М., Смирнов Н.А. Отдаленные результаты окклюзии баллоном афферентных сосудов артериовенозных аневризм. Вопросы нейрохирургии. 1978, № 3, С.3-7.

10. Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Исторический обзор и современное состояние внутрисосудистой хирургии головного мозга. Внутрисосудистая нейрохирургия. М.1982, С.35-38.

11. М.Щеглов В.И. Эндоваскулярные вмешательства при нейрохирургической патологии. 8 Всесоюзный съезд нейрохирургов. М. 1976. С.58.

12. Abe Т, Hirohata М, Tanaka N, Uchiyama Y, Morimitsu H, Kojima К, Hay-abuchi N. Coil Migration, Malposition, Stretching and Retrieval. Interventional Neuroradiology 6 (Suppl 1): 143-147, 2000.

13. Aenis M, Stancampiano AP et Al. Modeling of flow in a straight stented and nonstented side wall aneurysm model. J Biomech Eng 119: 206-212, 1997.

14. Akai F, Nakagawa S, Fukawa T, Yugami H, Taneda M. Symptomatic Cavernous Internal Carotid Artery Aneurysms treated with Detachable Coils. Interventional Neuroradiology 9 (Suppl 1): 89-94, 2003.

15. Akar ZC, Dujovny M et Al. Microsurgical anatomy of the intracranial part of the vertebral artery. Neurol Res 16: 171-180, 1994.

16. Alekseev V.V., Zubkov Yu.N., Semenyutin V.B. Endovascular operations in cerebral aneurysms. 9-th European Congress of neurosurgery. Book of Abstracts Moscow, 1991, c. 15.

17. Anddreou AA, Karain H, Frantzoglou A, Aggelidakis D, Rologis D. S4A -Treatment of Ruptured Intracranial Saccular Berry Aneurysms With GDC. A Single-Center Experience. Interventional Neuroradiology 5 (Suppl 1), 1999.

18. Anon V, Aymard A et Al. Balloon occlusion of the internal carotid artery in 40 cases of giant intracavernous aneurysm: technical aspects, cerebral monitoring, and results. Neuroradiology 34: 245-251, 1992.

19. Aymand A, Gobin YP et Al. Endovascular occlusion of vertebral arteries in the treatment of unclippable vertebrobasilar aneurysms. J Neurosurg 74: 303398, 1991.

20. Barth K.H. Extracranial Embolotherapy with Detachable Balloons. Interventional Radiology. Baltimor, 1992, v. 1,p. 111.

21. Bavinzcki G, Killer M et Al. Endovascular therapy of idiopathic cavernous aneurysms over 11 years. Am J Neuroradiol 19: 559-565, 1998.

22. Bavinzcki G, Talazoglu V et Al. Gross and microscopic histopathologicalfindings in aneurysms of the human brain treated with Guglielmi detachable coils. J Neurosurg 91 (2): 284-293, 1999.

23. Bavinzski G, Talazoglu V et Al: Coiling of recurrent and residual cerebral aneurysms unsuccessful clipping. Minim Invasive Neurosurg 42: 22-26, 1999.

24. Benndorf G, Wellnhofer E, Schneider GH. Doubled Stenting for Effective Occlusion of a Dissecting Carotid Artery Aneurysm. Interventional Neuroradiology 6: 343-348, 2000.

25. Bernstein SM, Coldweii DM et Al. Treatment of traumatic carotid pseudo-aneurism with endovascular stent placement. J Vase Interv Radiol 8: 10651068, 1997.

26. Cekirge H, Islak C et Al: Endovascular coil embolization of residual or recurrent aneurysms after surgical clipping. Acta Radiol 41: 111-115, 2000.

27. Cervigon EC, Bien S et Al. Treatment of a recurrent traumatic carotid-cavernous fistula: Vertebro-basilar approach after surgical occlusion of the internal carotid artery. Neuroradiological 30: 355-357, 1998.

28. Cognard C, Laurent P et Al: Intracranial aneurysms: Endovascular treatment with mechanical detachable spirals in 60 aneurysms. Radiology 202: 783792, 1997.

29. Cognard C, Weill A et Al: Intracranial berry aneurisms: angiographic andclinical results after endovascular treatment. Radiology 206: 499-510, 1998.

30. Dawson RC, Krisht AF et Al. Treatment of experimental aneurysms using collagen-coated microcoils. Neurosurgery 36 (1): 133-139, discussion 139140, 1995.

31. De Oliveira E, Rhoton AL Jr et Al. Microsurgical anatomy of the region of the foramen magnum. Surg Neurol 24: 293-352, 1985.

32. Debrun G., Lacour P., Caron G.P. et Al. Inflatable and released balloon-technigue: experimentation in dog-application in man. Neuroradiology. 1975, v.9, p.267-271.129

33. Debrun GM, Aletich VA et Al: Evaluation of cerebralvasospasm after early surgical and endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms (Correspondence). Neurosurgery 43: 646, 1998.

34. Dolenc V. Intracavernous carotid artery aneurysms. In: Carter LP, Spetzker RF (eds). Neurovascular surgery. McGraw Hill: 659-672, New York 1995.

35. Drake CG, Peerless S J, Ferguson G. Hunterian proximal arterial occlusion for giant aneurysms of the carotid circulation. J Neurosurg 81: 656-665, 1994.

36. Drake CG, Peerless S J. Giant fusiform intracranial aneurysm: review of 120 patients treated surgically from 1965 to 1992. J Neurosurg 87: 141-162, 1997.

37. Dujovny M, Osgood CP et AI: SEM evaluation of endothelial damage following temporary middle cerebral artery occlusion in dogs. J Neurosurg 48: 4248, 1978.

38. Duke BJ, Ryu RK et Al. Treatment of blunt injury to the carotid artery by using endovascular stents: an early experience. J Neurosurg 87: 825-829, 1997.

39. Eskridge JM, Song JK: Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coil: results of the Food and Drag Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg 89: 81-86, 1998.

40. Ezura M, Takahashi A, Yoshimoto T. Intraaneurysmal GDC Embolization for Ruptured Aneurysm in the Acute Stade (Indication and Results). Interventional Neuroradiology 6 (Suppl 1): 75-78, 2000.

41. Fabian TC, Patton JH Jr et Al. Blunt Carotid Injury. Importance of early diagnosis and anticoagulant therapy. Ann Surg 223: 513-522; discussion 522525, 1996.

42. Feuerberg I, Linguist C et Al: Natural history of postoperative aneurysm rests. J Neurosurg 66: 30-34, 1987.

43. Forsting M, Albert F et Al: Coil placement after clipping: endovascular treatment of incompletely clipped cerebral aneurysms. Report of two cases. J Neurosurg 85: 966-969, 1996.

44. Gobin YP, Vinuela F et Al. Treatment of large and giant fusiform aneurysms with Guglielmi detachable coils. J Neurosurg 84: 55-62, 1996.

45. Govsa F, Aktan ZA et Al. Origin of the arterior spinal artery. Surg Radiol Anal 18: 189-193, 1996.

46. Graves VB, Strother CM et Al: Early treatment of ruptured aneurysm with Guglielmi detachable coils: effect on subsequent bleeding. Neurosurgery 37: 640-648, 1995.

47. Guillon B, Brunereau L et Al. Long-term followOup of aneurysms developed during extracranial internal carotid artery dissection see comments. Neurology 53: 117-122, 1999.

48. Hacien-Bey I, Sander E et Al. Treatment of inoperable carotid aneurysma with endovascular carotid occlusion after extracranial-intracranial bypass surgery. Neurosurg 41: 1225-1234, 1997.

49. Halbach VV, Higashida RD et Al. Cavernous Internal Carotid Aneurysms treated with Electrolytical Detachable Coils. J Neuroophtalmol 17 (4): 231239, 1997.

50. Higashida RT, Halbach VA et Al. Endovascular detachable balloon embolization therapy of cavernous carotid artery aneurysms: results in 87 cases. J Neurosurg 72: 857-863, 1990.

51. Higashida RT, Smith W et Al. Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery. Case report and review of the literature. J. Neurosurg 87: 944-949, 1997.

52. Hilal SK, Khandji AG, Chi TL, et Al. Synthetic fiber-coated platinum coils successfully used for endovascular treatment of AVM's aneurisms and arteriovenous fistulas of the CNS. AJNR. 1988, v. 9, p. 1030.

53. Hodgson TJ, Carroll T, Jellinek DA. Subarachnoid haemorrhage due to late reccurence of a previously unruptured aneurysm after complete endovascular occlusion. Am J Neuroradiol 19: 1939-1941, 1998.

54. Hopkins. Carotid stenting. Neurosurgery 42: 412, 1998.

55. Horowitz MB, Levy EI et Al. Transluminal stent-assisted coil embolization of a vertebral confluence aneurysm: technique report. Surg Neurol 55: 291-296, 2001.

56. Horowitz MB, Miller G 3rd et Al. Use of intravascular stents in the treatment of internal carotid and extracranial vertebral artery pseudoaneurysms. Am J Neuroradiol 17: 693-696, 1996.

57. Horowitz MB, Purdy PD. The use of stents in the management of neurovascular disease: a review of historical and present status. Neurosurgery 46: 1335-1343,2000.

58. Kaku Y, Hayashi K et Al. Long term angiographical follow-up of cerebral aneurysms after coil embolization. Interventional Neuroradiology 7 (Suppl1.: 149-154,2001.

59. Kaku Y, Yoshimura S et Al. Follow-up study on intraaneurysmal embolization for unruptured cerebral aneurysms. Interventional Neuroradiology 5 (Suppl 1): 89-92, 1999.

60. Kaku Y, Yoshimura S, Kokuzawa J, Sakai N. Clinical and Angiographic Results of Intra-Aneurysmal Embolization for Cerebral Aneurysms and Histopa-thological Findings in an Aneurysm Treated with GDC. Interventional Neuroradiology 9 (Suppl 1): 41-46, 2003.

61. Kawanabe Y, Sadato A et Al. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils: Correlation between coil packing density and coil compaction. Acta Neurochir 143: 451-455, Wien 2001.

62. Kim SJ, Choi IS. GDC Embolization of Cavernous Internal Carotid Artery Aneurysms with Parent Artery Preservation. Interventional Neuroradiology 6: 291-298, 2000.

63. Klein GE, Szolar DH et Al. Posttraumatic extracranial aneurysm of the internal carotid artery: combined endovascular treatment with coils and stent. Am J Neuroradiol 18: 1261-1264, 1997.

64. Kolasa P, Kaurzel Z. Follow-up of a Patient Treated by the Mechanical Detachable System (MDS) of Tungsten Spirals. Interventional Neuroradiology 7 N2: 111-114, 2001.

65. Konishi Y, Sato E, Shimara M, Hino K, Fujitsuka M, Saito I. Endovascular Surgery for Intracranial aneurysm. Histopathological Analysis after Embolization Using Balloon or Coil. Interventional Neuroradiology 9 (Suppl 1):63-68,2003.

66. Kovayashi S, Saton A, Koguchi Y, Yamauchi T, Iton S, Ooishi H, Nakamura H, Yagishita T, Watanabe Y. Endovascular Treatment with GDC for Severe

67. Acuta SAN: Comparison with Early Direct Surgery, Interventional Neuroradiology 6 (Suppl 1): 79-84, 2000.

68. Kuhne D. Treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi Detachable Coils. 9-th European Congress of Radiology. Vienna. 1995, p.260.|

69. Kurata A, Ohmomo T et AI. Coil embolization for the treatment of ruptured dissecting vertebral aneurysms. Am J Neuroradiol 22: 11-18, 2001.

70. Kwan ES, Heilman CB et AI. Endovascular packing of carotid bifurcation aneurysm with polyester fiber-coated platinum coils in a rabbit model. Am J Neuroradiol 14 (2): 323-333, 1993.

71. Lempert TE,Halbach W et AI. Endovascular treatment of pseudoaneurysms with electrolytically detachable coils. Am J Neuroradiol 19: 907-911, 1998.

72. Lewis AL, Tomsick TA et AI. Management of 100 consecutive direct carotid-cavernous fistulas: results of treatment with detachable balloons. Neurosurgery 36: 239-245, 1995.

73. Lieber BB, Stancampiano AP, Wakhloo AK. Alteration of hemodynamics in aneurysm models by srenting: influence of stent porosity. Ann Biomed Eng 25: 460-469, 1997.

74. Lilyk P, Ceratto R et AI. Treatment of a vertebtel dissecting aneurysm with stents and coils: technical case report. Neurosurgery 43: 385-388, 1998.

75. Lilyk P, Cohen JE et AI. Combined endovascular treatment of dissecting vertebral artery aneurysms by using stents and coils. J. Neurosurg 94: 427-432, 2001.

76. LilykP. Endovascular treatment of intracranial aneurysms. 10-th European Congress of Neurosurgery. Berlin. 1995. Book of Programme, p. 23.

77. Lin T, Fox AJ, Drake CG: Regrowth of aneurysm sacs from the residual neckfollowing aneurysm clipping. J Neurosurg 70: 556-560, 1989.

78. Lopez-Ibor L, Soler F, Quinones D. S4C Rupture of Cerebral Aneurysms Per-Embolization with GDC Coils: 8 Cases. Interventional Neuroradiology 5 (Suppl 1), 1999.

79. Malisch TW, Guglielmi G et Al. Intracranial aneurysms treated with the Gug-lielmi detachable coil: midterm clinical results in a consecutive series of 100 patients. J Neurosurg 87 (2): 176-183, 1997.

80. Manabe H, Fujita S et Al: Embolization of ruptured cerebral aneurysms with interlocking detachable coils in acute stage. Acute IDC embolization for ruptured aneurysms. Interventional Neuroradiology 3: 49-63, 1997.

81. Manabe H, Hasegava S, Takemura A. The Role of GDC Embolization as a Second Choice in the Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysm. Retrospective Analysis from Mid-Term Outcome. Interventional Neuroradiology 9 (Suppl 1): 41-46, 2003.

82. Manninen HI, Koivisto T et Al. Dissecting aneurysms of all four cervicocra-nial arteries in fibromuscular dysplasia: treatment with self-expanding en-dovascular stents, coil embolization, and surgical ligation. Am J Neuroradiol 18: 1216-1220, 1997.

83. Mase M, Aihara N et Al: Endovascular treatment of ruptured cerebral aneurysms using GDC as a first choice/ preliminary results. Proc Spasm Sympo 14: 223-225, 1999.

84. Mase M, Yamada K, Aihara N, Banno T, Watanabe K. Limitation of Endovascular Treatment for Ruptured Cerebral Aneurysms: Results from the Protocol "GDC as the first choice". Interventional Neuroradiology 6 (Suppl 1): 43-47, 2000.

85. Matsumaru Y, Sonobe M, Mashiko R, Nakai Y, Takahashi S, Nose T. An

86. Early Experience of Endovascular Treatment for Cerebral Aneurysms Harboring Blebs. Interventional Neuroradiology 6 (Suppl 1): 89-93, 2000.

87. Mericle TW, Wakhloo AK et Al. Delayed aneurysm regrowth and recanaliza-tion after Guglielmi detachable coil treatment. JNeurosurg 89: 142-145,1998.

88. Molyneux AJ, Ellison DW et Al. Histological findings in giant aneurysms treated with Guglielmi detachable coils. J Neurosurg 83: 129-132, 1995.

89. Mooij J J. A. Grading and Decision-Making in (Aneurysmal) Subarachnoid Haemorrhage. Interventional Neuroradiology 7 N 4: 283-289, 2001.

90. Moret G. Endovascular treatment of berry aneurysms by endovascular occlusion. Acta-Neurochir-Suppl-(Vien).1991, 53, p.49-49.

91. Moret J, Cognard C et Al: The "Remodelling Technigue: in the treatment of wide neck intracranial aneurysms angiographic results and clinical follow-up in 56 cases. Interventional Neuroradiology 3: 21-35, 1997.

92. Moret J. Pierot L et Al. Endovascular treatment of anterior communicating artery aneurysms using Guglielmi detachable coils. Neuroradiology 38: 800805, 1996.

93. Morris P, Bednar M, Gross C. Staged Endovascular management of a Ruptured Intracranial Aneurysm. Interventional Neuroradiology 5: 45-49,1999.

94. Mounayer C, Piotin M, Baldi S, Spelle L, Moret J. Intraarterial administration of Abciximab for thromboembolic events occurring during aneurysm coil placement. Am J Neuroradiol 24 (10): 2039-43, Nov-Dec, 2003.

95. Murayama Y, Vinuela F et Al. Bioabsorbable polymeric material coils for embolization of intracranial aneurisms: a preliminary experimental study. J Neurosurg 94: 454-463, 2003.

96. Murayama Y, Vinuela F et Al. Ion implantation and protein coating of detachable coils for endovascular treatment of cerebral aneurysms: concepts and preliminary results in swine models. Neurosurgery 40 (6): 1233-1243, discussion 1243-1245, 1997.

97. Nagashima H, Hongo K, Matsumoto Y, Oya F, Kobayashi S, Higuchi K. Clinical Results and Pathological Findings of Stent-Assisted Coil Embolization for Basilar Artery Trunk Dissecting Aneurysms. Interventional Neuroradiology 9 (Suppl 1): 95-99, 2003.

98. Nakai Y, Sonobe M, Sugita K, Matsumaru Y. Angiographic Follow-up of Embolization Using Guglielmi Detachable Coils for Cerebral Aneurysms. Interventional Neuroradiology 9 (Suppl 1): 47-50, 2003.

99. Nepper, Rasmussen J, Bjerre P, Andersen P, Edal A. S1C Six month follow up after GDC. Interventional Neuroradiology 5 (Suppl 1), 1999.

100. Nomura M, Kida S, Uchiyama N, Yamashima T, Yamashima J. Aneurysm Clipping after Partial Endovascular Embolization for Ruptured Cerebral Aneurysms. Interventional Neuroradiology 6: 49-58, 2000.

101. Parkinson D. Carotid cavernous fistula: Direct repair with preservation of the carotid. J Neurosurg 38: 99-106, 1973.

102. Perez-Cruet MJ, Patwardhan RV et Al. Treatment of dissecting pseudo-aneurysm of the cervical internal carotid artery using a wall stent and detachable coils: case report. Neurosurgery 40: 622-625; discussion 625-626, 1997.

103. Phatouros CC, Sasaki TY et Al. Stent-supported coil embolization: the treatment of fusiform and wide-neck aneurysms and pseudoaneurysms. Neurosurgery 47: 107-113, 2000.

104. Picard L. Endovascular treatment of intracranial aneurysms. 10-th European Congress of Neurosurgery. Berlin. 1995. Book of Programme, p. 23.

105. Piotin M, Mandai S et Al. Dense packing of cerebral aneurysms: an in vitro study with detachable platinum coils. Am J Neuroradiol 21: 757-760, 2000.

106. Prolo DJ, Hanberry JW. Intraluminal occlusion of a carotid cavernous sinus fistula with balloon catheter: Technical note. J Neurosurg 35: 237-242, 1971.

107. Rey A, Moret G, Arnulf A et Al. Endovascular treatment of intracranialaneurysms. 10-th European Congress of Neurosurgery. Berlin. 1995. Abstracts & Posters, p. 34.

108. Righi C, Versari P, Simionato F, Cenzato M, Tartara F. S2E Impact of GDC introduction on outcome of patients with subarachnoid hemorrhage. Interventional Neuroradiology 5 (Suppl 1), 1999.

109. Roski RA, Spetzler RF, Nulsen FE: Late complications of carotid ligation in the treatment of intracranial aneurysms. J Neurosurg 54: 583-587, 1981.

110. Ruebben A, Merlo M et Al. Exclusion of an internal carotid aneurysm by a covered stent. J Cardiovasc Surg (Torino) 38: 301-303, 1997.

111. Ryoo J.W., Byun H.S., Na D.G., Kim J.S. Unusual Recurred Aneurysm Treated With GDC. Interventional Neuroradiology 6, N 2: 153-155, 2000.

112. Sakaki T, Takeshima T et AL: Reccurence of ICA-PcoA aneurysms after nack clipping. J Neurosurg 80: 58-63, 1994.

113. Saveland H, Brandt L. Which are the major determinants for outcjme in aneurysm subarachnoid haemorrhage? A prospective total management study from a strictly unselected series. Acta Neurol Scand 90: 245-250, 1994.

114. Sawada M, Kaku Y, Hayashi K, Ueda T, Yoshimura S, Sakai N. Endovas-cular Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms using Platinum Coils in Patients over 70 Years of Age. Interventional Neuroradiology 6 (Suppl 1): 85-88, 2000.

115. Schievink WI, Wij dicks EFM et Al. The poor prognosis of ruptured intracranial aneurysms of the posterior circulation. J Neurosurg 82: 791-795, 1995.

116. Sekhon LH, Morgan MK et Al. Combined endovascular stent implantation and endosaccular coil placement for the treatment of a wide-necked vertebralartery aneurysm: technical case report. Neurosurgery 43: 380-383, 1998.

117. Serall R, Yau YH, O' Sullivan M. S2D The Learning curve for GDC embolization of ruptured intracranial aneurysms - a seven year experience. Interventional Neuroradiology 5 (Suppl 1), 1999.

118. Serbinenko F.A. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels . J.Neurosurgery. 1974, v.41 N2, p. 125-126.

119. Shcheglov V.I. Endovascular occlusion of intracranial arterial aneurisms. 9-th European congress of neurosurgery, Book of Abstracts Moscow, 1991, c.15.

120. Shimozuru T, Kuratsu J et Al. Hydroxyapatite coating of detachable coils for endovascular occlusion of experimental aneurysm. Interventional Neuroradiology 7 (Suppl 1): 105-110, 2001.

121. Sonobe M. Endovascular Treatment for Intracranial Aneurysms. Interventional Neuroradiology 6 (Suppl 1): 71-73, 2000.

122. Sundt T PD, Meyer F. Extracranial internal carotid artery aneurysms, in Sundt's occlusive cerebrovascular disease. WB Saunders Co, Philadelphia 1994:436-461.

123. Suzuki O, Miyashi S, Nagoro V, Okamoto T, Sahara Y, Hattori K, Koba-yashi N, Kolima T, Yoshida J. Treatment Strategy for Aneurysms of the Poaterior Cerebral Artery. Interventional Neuroradiology 9 (Suppl 1):83-88, 2003.

124. Szikora I, Wakhloo AK et AI. Initial experience with collagen-filled Gug-lielmi detachable coils for endovascular treatment of experimental aneurysms. Am J Neuroradiol 18 (4): 667-672, 1997.

125. Tamatani S, Ozawa T et AI. Histological interaction of cultured endothelial cells and endovascular embolic materials coated with extracellular matrix. J Neurosurg 86 (1): 109-112, 1997.

126. Terada T, Kinoshita Y et AI: Clinical use of mechanical detachable coils for dural arteriovenous fistula. Am J Neuroradiol 17: 1343-1348, 1996.

127. Tognetti F, Limoni P, Testa C: Aneurysm growth and hemodynamic stress. Surg Neurol 20: 74-78, 1983.

128. Tournade A, Courtheoux P et AI: Saccular intracranial aneurysms: endovascular treatment with mechanical detachable spiral coils. Radiology 202: 481-486, 1997.

129. Tournade A, Riguelme C, Musacchio M, Mont'Alverne F. Endovascular Treatment of Berry Intracranial Aneurysms Using a New Detachable Coil System. Interventional Neuroradiology 7; 93-102, 2001.

130. Van Nieuwenhove Y, Van den Brande P et AI. Iatrogenic carotid artery pseudoaneurysm treated by an autologous vien-covered stent. Eur J Vase En-dovasc Surg 16:262-265, 1998.

131. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coils embolization of acuta intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg 86: 475-482. 1997.

132. Wakhloo AK, Schellhammer F et AI. Self-expanding and balloon-expandable stents in the treatment of carotid aneurysms: an experimental study in a canine model. Am J Neuroradiol 15: 493-502, 1994.

133. Wu Z, Zhang Y, Wang C, Yang X, Li Y. Treatment of Traumatic Carotid-Cavernous Fistula. Interventional Neuroradiology 6: 2770289, 2000.

134. Yamaura A, Watanabe Y, Saeki N. Dissecting aneurysms of the intracranial vertebral artery. J. Neurosurg 72: 183-188, 1990.

135. Yoshimura S, Hashimoto N et Al: Embolization of dural arteriovenous fistulas with interlocking detachable coils. Am J Neuroradiol 16: 322-324, 1995.