Эндоскопическая панкреатобилиарная ультрасонография:методика,клиническое значение. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Катрич, Алексей Николаевич

• Катрич, Алексей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Катрич, Алексей Николаевич

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ (общая характеристика работы).

ГЛАВА 1. Современные методы диагностики заболеваний органов панкреатобилиарной зоны (обзор литературы)

1.1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование:.

1.2. Компьютерная томография.

1.3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

1.4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Резюме.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы лабораторной диагностики.

2.3. Методы инструментальной диагностики.

2.3.1. Особенности ультразвукового исследования.

2.3.2. Фиброгастродуоденоскопия.

2.3.3. Методика чрездренажной холангиографии (фистулографии).

2.3.4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

2.3.5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование.

2.4. Методы гистологического исследования.

2.5. Методы статистической обработки.

Резюме.

ГЛАВА 3. Методика проведения эндоскопического ультразвукового исследования органов панкреатобилиарной зоны.

3.1. Показания, противопоказания и подготовка больных к эндоскопическому ультразвуковому исследованию.

3.2. Техника выполнения эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны.

3.3. Эндоскопическая ультразвуковая семиотика органов панкреатобилиарной зоны в норме.

3.4. Эндоскопическая ультразвуковая семиотика органов панкреатодуоденальной зоны при патологии.

3.4.1. Эндоскопическая ультразвуковая семиотика при заболеваниях внепеченочных желчных протоков.

3.4.2. Эндоскопическая ультразвуковая семиотика при заболеваниях поджелудочной железы.

3.4.3 Эндоскопическая ультразвуковая семиотика заболеваний БДС.

Резюме.

ГЛАВА 4. Результаты эндоскопического ультразвукового исследования и лечения, больных с подозрением на заболевания панкреатобилиарной зоны.

4.1. Результаты применения метода эндо-УЗИ.

4.2. Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на холедохолитиаз.

4.3. Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на опухоль внепеченочных желчных протоков.

4.4 Результаты эндо-УЗИ и лечения, больных с подозрением на опухоли БДС.

4.5 Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на опухоль поджелудочной железы.

4.6 Результаты эндо-УЗИ и лечения больных, с подозрением на хронический панкреатит.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопическая панкреатобилиарная ультрасонография:методика,клиническое значение.»

Актуальность исследования

В настоящее время частота воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться [Ю.А.Нестеренко с соавт., 1999; В.С.Савельев с соавт., 2001] и в развитых европейских странах составляет 12,5 заболевших на 100000 населения [Т.И.Тарасюк с соавт., 2003], в России - 9,0, Москве - 11,4 [Е.М.Аксель с соавт., 1993; Д.И.Демин с соавт., 1997]. Чрезвычайная злокачественность рака панкреатобилиарной зоны (ПБЗ) и его поздняя диагностика приводят к тому, что хирургическое лечение больных сопровождается высоким операционным риском, и невозможностью выполнения радикальных операций. Их частота составляет только 4-27%, послеоперационная летальность достигает 8-22%, а пятилетняя выживаемость - всего 4 - 6% [М.В.Данилов с соавт., 1993; А.А.Мовчун с соавт., 1994; Э.И.Гальперин с соавт., 1995; В.П.Ионин, 2002; А.И.Лобаков с соавт., 2002].

Несмотря на применение современных методов исследования (ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ)), результаты лечения рака за прошедшие 25 лет значительно не улучшились [У.Бауаппо а1., 1983]. Ключевыми факторами, определяющими радикальность операции и прогноз пятилетней выживаемости, являются размер опухоли во время обнаружения и проникновение опухоли в крупные сосуды (воротная вена и чревный ствол) [Д.А1уата а1., 1990]. Только в случае возможной резекции опухоли ЯО (приблизительно 10 % этих пациентов) операция является тактически правильным выбором и может увеличить продолжительность жизни пациента [Gameron et al., 1991]. Таким образом, точный доопераци-онный диагноз необходим' для выбора рациональной тактики лечения* и вида операции. I

Актуальной является и проблема диагностики холедохолитиаза. В" последние годы заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) во всем мире резко возросла, и ею страдает каждый десятый житель планеты [Г.Г.Устинов и соавт., 1997; ШШерлок и соавт., 1999]. Холедохолитиаз отмечается в 12 - 26 % случаев острого холецистита, и в 5 - 15% - хронического холецистита [J.Moreaux, 1995; B.Millat et al., 1997; Ю.МЛанцырев и соавт., 2002]. Рецидивный холедохолитиаз наблюдается в 3-20%. [О.В.Милонов и соавт., 1988; C.Machay, 1990; G. Schwab, 1992;„ А.Е.Борисов и соавт., 2002; I.C.Roberts-Thomson, 2004].

Правильность выбора метода лечения,, объема и вида хирургического вмешательства у больных с дистальной блокадой билиарного тракта определяется своевременностью установления точного топического диагноза и оценкой распространенности процесса. Дифференциальная диагностика причин дистальной блокады билиарного тракта трудна из-за сходности их симптомокомплекса. [С.Г.Шаповальянц с соавт., 1995; N.A.Yassa et al, 1997; Г.И.Кунцевич с соавт., 1998]:

Широко применяемые сегодня современные инструментальные методы диагностики'далеко не всегда, позволяют получить ответ на все поставленные вопросы, а некоторые методики, сложны, инвазивны, не всегда выполнимы и небезопасны, [А.С.Балалыкин,-1995; А.Ю.Васильев с соавт., 1997]. Серьезным, недостатком лучевых рентгенконтрастных методов диагностики является невозможность получения информации о распространенности процесса:

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ), как альтернативный неинвазивный метод диагностики заболеваний панкреатобиI I j лиарной зоны, в последние годы получил широкое распространение во многих развитых странах мира и вошел в «золотой стандарт» предоперационного обследования [F.Prat, 2000].

В России эндо-УЗИ не получило широкого практического применения и методика остается предметом научных исследований крупных медицинских центров (ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, ГКБ №31, Москва; Областной клинический консультативно-диагностический центр, г. Иркутск; РОНЦ им. H.H. Блохина, Москва; ФГУ «РосЗдрава» Российский Центр Функциональной Хирургической Гастроэнтерологии (РЦФХГ), г. Краснодар). Остаются малоизученными методика проведения исследования, эхосемиотика заболеваний, а также возможности и клиническая значимость метода. В отечественной литературе практически отсутствуют публикации, посвященные этому методу. Эти факторы и определили актуальность данной работы.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны путем внедрения в клиническую практику эндоскопического ультразвукового исследования.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику проведения эндоскопического ультразвукового исследования.

2. Определить показания и противопоказания к проведению эндоскопического ультразвукового исследования у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

3. Изучить эхографические признаки наиболее распространенных заболеваний билиопакреатодуоденальной зоны и диагностическую эффективность метода.

4. Определить место эндо-УЗИ в клинической практике в выборе тактики и способа хирургического лечения пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

Новизна результатов исследования

В хирургическую практику внедрен новый малоинвазивный метод исследования - эндо-УЗИ. Обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.

Разработаны эхографические критерии неизмененных органов панкреатобилиарной зоны, и диагностические признаки наиболее распространенных заболеваний (желчекаменной болезни, доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатобилиарной зоны).

На основании проведенных исследований и критической оценки полученных результатов определена высокая эффективность метода в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны и дооперационном определении стадии болезни.

Дана высокая оценка клиническому значению метода эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющая определять индивидуальную тактику хирургического лечения пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Методика эндоскопического ультразвукового исследования является высокоинформативной малоинвазивной методикой, которая после специального обучения врачей может широко применяться в эндоскопических отделениях.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование, благодаря комбинации использования мультичастотного ультразвукового датчика с высокими частотами сканирования и эндоскопического способа доставки датчика непосредственно к зоне исследования, обладает высокой чувствительностью в обнаружении мельчайших морфологических изменений в органах и окружающих тканях, что делает его эффективным методом диагностики болезней панкреатобилиарной зоны и определения стадии распространенности злокачественных заболеваний.

3. Методика эндоскопического ультразвукового исследования имеет широкие перспективы клинического применения в связи с возможностями выбора индивидуальной тактики и вида лечения больных при различных хирургических заболеваниях панкреатобилиарной зоны, снижения частоты паллиативных операций, обоснования использования и расширения роли эндохирургических методов лечения.

Теоретическая значимость исследования. В работе заложены основы нового направления в выборе тактики и средств лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны.

Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях этой зоны, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении.

Практическая значимость исследования. Нами доказано, что эндоскопическое ультразвуковое исследование является высокоинформативным малоинвазивным методом исследования, требующим от врача специальной профессиональной подготовки, и овладения навыками ультразвуковой и эндоскопической диагностики.

Разработанная методология позволяет провести качественное эндоскопическое ультразвуковое исследование органов панкреатобилиарной системы и избежать диагностических ошибок.

Доказана целесообразность широкого клинического применения метода эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны в плановой и неотложной хирургии и гастроэнтерологии. На основании изученных ультразвуковых диагностических критериев методика позволяет диагностировать заболевания на ранней стадии их развития, дифференцировать воспалительные и злокачественные заболевания, определять распространенность и стадию болезни на дооперационном этапе.

Высокая эффективность метода* позволяет планировать характер оперативных вмешательств и, в первую очередь, их радикальность, позволяет расширить показания к эндохирургическими методам лечения^ снизить количество диагностических лапаротомий и паллиативных операций.

Метод эндо-УЗИ не является методом скрининга и показан в сложных диагностических ситуациях с целью диагностики и дифференциальной диагностики; болезней' панкреатобилиарной зоны, определения стадии распространенности злокачественных заболеваний на дооперационном этапе до использования инвазивных методов диагностики.

Представлены технические и диагностические ограничения клинического применения эндо-УЗИ: Первые из них связаны с невозможностью доставки УЗ-датчика и манипуляции им в зоне исследования (стриктуры верхних отделов ЖКТ, состояния после резецирующих желудок операций). Вторые связаны с физическими свойствами ультразвуковых волн (низкая глубина пенетрации при использовании УЗ-волн высокой частоты^ акустические эффекты на границе раздела сред).

Методикам эндоскопического ультразвукового исследования может занять ведущее место среди современных методов обследования панкреатобилиарной зоны и может быть рекомендована для широкого клинического применения:

Сведения о практическом использовании? результатов исследования

Методика эндоскопического ультразвукового ¡ исследования внедрена* в клиническую практику отделения- эндоскопии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии г. Краснодара, а также вV эндоскопическом отделении Краевой; клинической больницы им. проф. С.В. Очаповского г. Краснодара.

Основные положения диссертации доложены на: XII Международном конгрессе хирургов гепатологов (г. Ташкент, 2005г.), VI Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (г. Ессентуки, 2007г.), I съезде хирургов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2007г.), заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края (г. Краснодар, 2006г.), на заседании научно - практического общества врачей-эндоскопистов г. Краснодара и Краснодарского края (г. Краснодар, 2007г.), XII Московском международным конгрессе по эндохирургии (г. Москва, 2008г.). По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ (см. приложение №1).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - профессору A.C. Балалыкину - за предоставленную тему исследования и профессору В.И. Оноприеву за создание всех условий для его выполнения. Благодарю профессора A.B. Оноприева и весь коллектив отдела эндоскопической хирургии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Катрич, Алексей Николаевич

Выводы^

1. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является современным высокотехнологичным, высокоинформативным, малоинвазивным методом обследования органов панкреатобилиарной зоны и может применяться, в эндоскопических отделениях после специального обучения врачей.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не является методом скрининга при заболеваниях панкреатобилиарной зоны и показано в сложных диагностических ситуациях, занимая в диагностическом алгоритме промежуточное положение между неинвазивными и инвазивными методами диагностики.

3. Эффективность эндоскопического ультразвукового исследования и получение полной диагностической информации- определяются соблюдением методики, исследования, применением специальных технических приемов, знанием и правильной интерпретацией специфичных эндоскопических и ультразвуковых признаков заболеваний панкреатобилиарной зоны и окружающих органов.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатобилиарной зоны и определения стадии злокачественных новообразований.

5. Методика эндоскопического ультразвукового исследования имеет широкие перспективы клинического применения в выборе индивидуальной тактики лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны, планирования характера и объема оперативных вмешательств; снижения частоты паллиативных операций и обоснования использования эндохирургических методик.

Заключение

В настоящее время частота воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирургического вмешательства у больных с дистальной блокадой билиарного тракта определяется своевременностью установления точного топического диагноза и оценкой распространенности процесса. Эти факторы и определили актуальность нашего исследования.

Прямая холангиография и ЭРХПГ в течение длительного времени во многих странах рассматривались как «золотой стандарт» для диагностики различных заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны. Однако ЭРХПГ имеет ряд недостатков: она не всегда технически выполнима, ее эффективность во многом зависит от опыта эндоскописта; число осложнений после ЭРХПГ приближается к 10% [Р.Бергег, 2000].

Значение компьютерной холангиографии, выполненной с внутривенным усилением, в- настоящее время также переоценено. Холестаз и желтуха существенно уменьшают чувствительность метода; методика проведения исследования предполагает введение контрастных средств, также оказывающих побочные эффекты [Б.М^оскЬе^ег, 1994; Д.Б^екНсЬ, 1997].

Магнитно-резонансная холангиография явилась более эффективным и безопасным методом исследования в диагностике различных заболеваний панкреатобилиарной зоны, особенно при нерасширенных протоках и остром панкреатите. Недостатками магнитно-резонансной холангиографии является дороговизна исследования и его ограниченное применение, а его эффективность снижается при наличии мелких камней, густой желчи, аэ-робилии после наложения анастомоза или сфинктеротомии. Кроме того, дифференцировка дистальной части общего желчного протока возможна лишь у 57% исследованных пациентов^ что связано с выпадением сигнала в проекции с финктера Одди, и оценка этой зоны проводится по косвенным признакам наличия или г отсутствия расширения« вне- и внутрипеченочных протоков: [В.Г.Быченко и соавт., 2002].

Перспектива улучшения результатов хирургического лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальнотзоны заключается в? широком внедрении таких, малоинвазивных методов диагностики, позволяющих добиться максимального результата за короткое время и при минимальных экономических затратах. Однако все, из имеющихся в арсенале клиницистов современных методов диагностики, не лишены; недостатков и не обладают 100% диагностической точностью.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики; и хирургического лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны путем внедрения в клиническую практику эндоскопического ультразвукового исследования (эндо-УЗИ).

Следуя задачам исследования; для; улучшения эффективности: диагностики и хирургического лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны, мы разработали и применили новый лечебно-диагностический алгоритм; в котором эндоскопическое ультразвуковое исследование заняло промежуточное положение между инвазивными и неинзазивными методами диагностики.

Основой работы является изучение результатов эндо-УЗИ? 421 пациента; проходившего обследование и лечение в ФГУ «Российский? центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» г.Краснодара (РЦФХГ) с 2004 по 2007гг.

Все пациенты по характеру предварительного диагноза бьши распределены на следующие группы: холедохолитиаз - 78 пациентов; опухоль

БДС - 30 пациентов, опухоль поджелудочной железы - 116 пациентов, опухоль холедоха- 24 пациента, хронический панкреатит - 168 пациента.

Возраст больных варьировал в достаточно широких пределах: от 18 до 93 лет (средний возраст составил 55 лет). Больные в возрасте от 50 до 70 лет составили 60% (р<0,05). Соотношение мужчин и женщин приближалось к 1:1, различий по возрастной структуре среди мужчин и женщин выявлено не было. Различия по характеру основной и сопутствующей патологии в сравниваемых группах были незначительны.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование органов! панкреато-билиарной зоны было предпринято у 421 пациента, в полном объеме оно было выполнено у 397 (94,3%) пациентов. У 24 (5,7%) пациентов выполнить исследование в полном объеме не удалось: у 5 (1,2%) пациентов исследование было прекращено в связи с беспокойным поведением; у 19 (4,5%) пациентов исследование было выполнено не в полном объеме вследствие перенесенных ранее оперативных вмешательств на желудке, ДПК и внепеченочных желчных протоках (резекция желудка по Бильрот-2 — 7 пациентов, состояние после ПДР - 8 пациентов, состояние после наложения ХДА - 4 пациента).

Таким образом, в ходе проведения исследований мы установили технические и диагностические трудности эндо-УЗИ.

К техническим трудностям нами были отнесены такие состояния органов верхнего этажа ЖКТ, при которых проведение эндоскопа к зоне исследования и/или позиционирование аппарата в этой области были затруднены из-за наличия выраженных деформаций органов или инородных тел в просвете: 1) стриктуры пищевода; 2) с/п резекций желудка; 3) ЯБДПК; 4) РЯД лДПК; 5) стеноз ДПК или сдавление ДПК извне; 6) парапапиллярные дивертикулы; 7) стенты холедоха.

К диагностическим трудностям нами были отнесены такие состояния органов и тканей в зоне исследования, при которых интерпретация полученной УЗ-картины была затруднена: 1) выраженная портальная гипертен-зия; 2) выраженная дилятация холедоха; 3) выраженные инфильтративно-деструктивные изменения в зоне исследования; 4) состояние после наружного дренирования холедоха; 5) аэробилия; 6) опухоль ворот печени и др. В первую очередь диагностические трудности были связаны со значительными патологическими изменениями в исследуемой области, которые I приводили к нарушению УЗ-анатомии и как следствие потере пространственной» ориентации во время, проведения исследования, с грубыми ^нару-шениями эхо-структуры исследуемых тканей, а также их дифференциров-ки от окружающих структур. Во-вторых, - с физическими особенностями УЗ-волн: низкой глубиной пенетрации УЗ-волн при использовании высоких частот сканирования, акустические артефакты на границе раздела сред и др.

В нашей работе1 технические трудности (7,6%) практически вдвое преобладали над диагностическими (3,9%) (р<0,05). Это означает, что метод эндо-УЗИ имеет ограниченные возможности диагностики у больных с нарушенной проходимостью верхних отделов ЖКТ, а также перенесших оперативные вмешательства на органах этой зоны. Осложнений, связанных с проведением эндоскопических ультразвуковых исследований, не было.

В ходе выполнения работы нами было установлено, что показаниями к эндо-УЗИ являются: диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний панкреатобилиарной зоны при неясном диагнозе, определение стадии злокачественных заболеваний и распространенности заболевания путем обнаружения изменений в окружающих структурах. Эти данные позволяют определить рациональную тактику лечения, вид и объем оперативного вмешательства. Противопоказаниями к проведению эндо-УЗИ являются: крайне тяжелое общее состояние пациента и заболевания пищевода, желудка^ ДПК, осложненные полной непроходимостью и обуславливающие невозможность проведения эндоскопического вмешательства.

I I

После разработки схемы подготовки пациентов к исследованию и методики и техники выполнения эндо-УЗИ нами было отмечено, что эндо-УЗИ является высокоинформативным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны, превосходящим другие методы в диагностике не только основной, но и сопутствующей патологии, а также осложнений основного заболевания.

Нами был проведен расчет диагностической ценности метода эндо-УЗИ при холедохолитиазе. В качестве «золотого стандарта» диагностики был выбран метод ЭРХПГ. В нашем исследовании методика эндо-УЗИ была применена у 78 пациентов с клинико-лабораторными данными, позволившими заподозрить холедохолитиаз, при этом прямых признаков холе-дохолитиаза при ТАУЗИ не было выявлено ни у одного пациента исследованной группы. После применения метода эндо-УЗИ в исследованной группе у 48 (61,5%) пациентов был установлен диагноз холедохолитиаза, который был подтвержден с помощью ЭРХПГ у 47 (97,9%). Диагностическая эффективность метода эндо-УЗИ составила 98,3%.

Нами было отмечено, что в группе пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом холедохолитиаза достоверно преобладали лица, имеющие в анамнезе холецистэктомию - (66,6%), а также пациенты с незначительной дилатацией протоков и мелкими размерами конкрементов - 62,5% и 80% соответственно (р<0,05).

После применения эндоскопического ультразвукового исследования у 24 больных с клиническими, лабораторными и инструментальными данными, позволившими заподозрить злокачественные новообразования вне-печеночных желчных протоков, диагноз опухоли внепеченочных желчных протоков был установлен у 17 пациентов, что составило 70,8%. При последующем обследовании больных, включающем ЭРХГ и фистулографию, у всех 17 пациентов уровень обструкции был подтвержден. Морфологическое подтверждение опухоли внепеченочных желчных протоков было получено у 18 пациентов. В одном случае у пациента с опухолью терминального отдела холедоха ТЗ стадии по данным эндо-УЗИ был выставлен диагноз периампулярного рака головки поджелудочной железы. Ошибочная диагностика, по нашему мнению, связана с отсутствием каких-либо специфических УЗ-признаков при раках указанной локализации, позволяющих достоверно дифференцировать прорастание опухоли терминального отдела холедоха в паренхиму поджелудочной железы или вовлечение холедоха опухолью головки поджелудочной железы, особенно при ТЗ — Т4 стадиях опухоли.

Нами проанализирована диагностическая ценность инструментальных методов в диагностике опухолей внепеченочных желчных протоков. Диагностическая эффективность эндо-УЗИ составила 90,0% (ТАУЗИ -67,8%; ЭРХГ-85,7%).

В группе пациентов (п=30) с подозрением на злокачественные новообразования БДС после применения эндоскопического, ультразвукового исследования диагноз опухоли БДС был установлен у 27 больных, что составило 90%. Размеры выявленных образований колебались от 6 до 28мм.

Все пациенты исследованной группы с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом опухоли БДС (п=27) после предварительного обследования и предоперационной подготовки были прооперированы. У 3 пациентов по данным эндо-УЗИ были выставлены показания к эндоскопической резекции опухоли БДС в Т1 стадии, еще у 3 пациентов - к паллиативным эндоскопическим вмешательствам, 21 пациенту была выполнена радикальная хирургическая операция (ПДР), в одном случае (у пациентки с сопутствующим холедохолитиазом) диагноз злокачественного образования БДС был исключен (ЭПТ+ЭРХГ+МЛЭ+биопсия). Морфологическое подтверждение злокачественной опухоли БДС было получено у 25 пациентов.

Нами был проведен расчет диагностической ценности примененных инструментальных методов в диагностике опухолей БДС. В качестве «золотого стандарта» диагностики был выбран морфологический метод, критерием исключения из расчета послужило отсутствие морфологического подтверждения установленного диагноза. Диагностическая эффективность эндо-УЗИ составила 87,5% (ТАУЗИ - 52%; дуоденоскопия - 81,5%).

Критически проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причинами неудач (случай недооценки факта инвазии опухо1 лью стенки ДГЖ при выставлении показаний к эндоскопической резекции и случай гипердиагностики рака при аденоме БДС) служит отсутствие четких УЗ-критериев, позволяющих дифференцировать аденому БДС от карциномы, особенно в Т1 стадии опухоли.

После применения эндоскопического ультразвукового исследования в группе из 116 пациентов с подозрением на новообразование поджелудочной железы опухоль поджелудочной железы была диагностирована и локализована у 86 (74,1%) пациентов. Опухоль головки поджелудочной, железы была диагностирована у 56 (65,1 ±5,1%) пациентов, опухоль тела поджелудочной железы - у 11 (12,8 ± 3,6%) пациентов, опухоль хвоста поджелудочной железы - у 9 (10,5 ± 3,3%) пациентов, у 4 (4,7 ± 2,3%) пациентов, было диагностировано тотальное поражение поджелудочной железы. Размеры выявленных образований колебались от 13 до 150мм. У 59 (68,6%) пациентов размеры объемных образований находились в пределах от 20 до 60мм (р<0,05), т.е. ТЗ-Т4 стадии (1ЛСС, 1997). В подавляющем большинстве случаев — у 78 (90,7%) (р<0,05) пациентов — опухоли имели солидную эхо-структуру, у 8 пациентов (9,3%) опухоли носили кистозный характер.

В группе из 86 пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом опухоли поджелудочной железы 57 (66,3%) пациентов после предварительной подготовки были прооперированы. В группе с исключенным по данным эндо-УЗИ диагнозом рака поджелудочной железы было прооперировано 28 пациентов. При этом паллиативные и эксплоративные операции были выполнены у 10 пациентов: Морфологическое подтверждение злокачественной? опухоли § поджелудочной железы было получено у 85 пациентов;

При оценке диагностической ценности нами установлено; что эффективность эндо-УЗИ составила 89,3%, а ТАУЗИ - 79,6%.

Критически проанализировав • полученные результаты; мы пришли к выводу, что причины допущенных нами диагностических; ошибок имеют две составляющие. Во-первых, техническая - практически половина (7 пациентов) стенозов и деформаций ДПК, отнесенных нами к техническим трудностям при выполнении^ эндо-УЗИ! панкреатобилиарной зоны; пришлись на эту нозологическую группу. Во-вторых, диагностическая составляющая; связанная с отсутствием при раках указанных локализации каких-либо специфических УЗ-признаков, позволяющих достоверно дифференцировать прорастание опухоли терминального отдела холедоха в паренхиму поджелудочной железы или: вовлечение холедоха опухолью головки; поджелудочной железы, особенно при ТЗ — Т4 стадии опухоли, а также четко дифференцировать опухоль от псевдотуморозной формы хронического панкреатита; что отчасти объясняет низкую специфичность метода (81,2%).

В нашем исследовании эндо-УЗИ было проведено у 168 пациентов с клиническими; лабораторными? и инструментальными данными, позволившими заподозрить» хронический; панкреатит. После применения эндо-УЗИ в исследуемой группе диагноз хронического панкреатита был установлен у 147 пациентов; что составило 87,5%. При этом осложненные формы хронического панкреатита были диагностированы у 113 (76,9%) пациентов, а неосложненный хронический панкреатит был выявлен у 34 (23,1 %) пациентов.

По результатам: эндо-УЗИ; в группе пациентов с выявленным хроническим осложненным панкреатитом псевдотуморозная форма была установлена у 25 (22,1%) пациентов. При этом на фоне диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, которые имели разную степень выраженности, у 21 (84%) пациента были выявлены очаговые изменения паренхимы. У 18 (85,7%) пациентов очаги имели сниженную эхогенность, в 3-х (14,3%) случаях выявленные очаги имели повышенную эхогенность. Размеры выявленных очаговых изменений колебались от 11 до 50мм.

В группе из 147 пациентов-с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом хронического панкреатита 98 (66,6%) пациентов после предварительной подготовки были прооперированы, у 49 (33,3%) пациентов были использованы консервативные методы лечения. У 21 (12,5%) пациента после выполнения'эндо-УЗИ диагноз хронического панкреатита был исключен и выявлены другие заболевания панкреатобилиарной зоны. В группе с исключенным по данным эндо-УЗИ диагнозом хронического панкреатита было прооперировано 16 пациентов.

Морфологическое подтверждение установленного с помощью эндо-УЗИ диагноза хронического панкреатита было получено у 56 пациентов. Диагностическая эффективность эндо-УЗИ составила 87,5% (ТАУЗИ -74,5%; ЭРХПГ -79,6%).

Полученные нами показатели диагностической эффективности примененных методов нельзя считать оптимальными. Хронический осложненный панкреатит имеет характерные диагностические признаки и как следствие хорошо диагностируется различными лучевыми методами диагностики, в отличие от неосложненных форм этого заболевания. Однако, рассматривая хронический панкреатит как предраковое заболевание, не следует забывать о том, что присутствие характерных признаков заболевания (панкреато-вирсунголитиаза, протоковой гипертензии, кистозной трансформации и очагов деструкции паренхимы) не исключает наличие неопластического процесса, а зачастую предшествует или сопутствует ему.

Проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причины допущенных нами диагностических ошибок связаны с отсутствием достоверных признаков дифференциальной диагностики хронического воспаления и рака головки поджелудочной железы, особенно при выраженных диффузно-очашвых изменениях головки, а также при инфильтра-тивно-деструктивных изменениях паренхимы, возникающих на фоне рака поджелудочной железы, протекающего с обструкцией Г1Ш.

Анализируя полученные результаты, можно говорить о том, что использование эндо-УЗИ позволяет выбрать оптимальный метод лечения у пациентов с внепеченочной формой механической желтухи. С помощью этого метода, возможно быстро дифференцировать причину дистального блока (конкремент или опухоль). Используя возможности эндо-УЗИ в определении стадии опухоли, можно в течение нескольких часов после госпитализации решить: использовать хирургический метод лечения, или выполнить паллиативное эндоскопическое вмешательство. Так как эндоскопическое ультразвуковое исследование не может использоваться как скри-нинговый метод, маловероятно, что метод позволит улучшить результаты ранней диагностики рака поджелудочной железы. Один из немногих, но самый значительный недостаток метода состоит в том, что эндо-УЗИ не позволяет достоверно диагностировать очаговые воспалительные изменения, паренхимы от изменений, возникающих при опухолях поджелудочной железы.

Учитывая результаты работы, можно с уверенностью говорить о том, что эндо-УЗИ является одним из методов в диагностике холедохолитиаза, а следовательно, в определении- лечебной тактики, т.к. точность метода превосходит другие неинвазивные методы диагностики, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе холецистэктомию, а также пациентов с незначительной дилатацией протоков и мелкими размерами конкрементов.

Следуя задачам* проведенного нами исследования в изучении» эхо-графических признаков наиболее распространенных заболеваний билио-пакреатодуоденальной* зоны, необходимо* отметить, что специфических эхографических признаков или критериев нам выявить не удалось при подавляющем большинстве патологических состояний указанной области. Исключение составляют холедохолитиаз и опухоли БДС. Акустический эффект в виде «тени», считающийся основным и наиболее достоверным эхографическим признаком конкремента, при эндо-УЗИ зачастую определяется уже при размерах его от 2мм, а при ТАУЗИ - от 4-5мм.

В диагностике объемных образований БДС, особенно опухолей с инвертированной формой роста, ЭУЗИ'открыло новые перспективы. Выделенные нами эхографические критерии карциномы'БДС, во-первых, явля-ютсяг строго специфичными, т.к. обнаружение их на сегодняшний день возможно лишь с помощью эндо-УЗИ, а во-вторых, диагностика хотя бы одного из них определяет тактику лечения и ставит под сомнение радикальность эндоскопической резекции опухоли.

Анализируя неудачи, можно говорить о том, что при обследовании больных с подозрением на опухоль внепеченочных желчных протоков, БДС, желчного пузыря и поджелудочной железы эндосонография должна выполняться после проведения ТАУЗИ, ФГДС и КТ, которые собственно и определяют возможность и необходимость проведения эндо-УЗИ. Кроме того, эти методы помимо собственно диагностики опухоли могут обеспечить определение метастатического поражения печени и сосудистой инвазии опухоли.

При отсутствии признаков нерезектабельности опухоли, по данным этих методов, эндоскопическое ультразвуковое исследование в состоянии корректировать диагноз, определяя инвазию в окружающие ткани и органы, крупные венозные структуры, правую печеночную артерию, а также выявлять небольшие количества-свободной жидкости в брюшной полости признак канцероматоза брюшины), уточнять выраженность лимфорегио-нального метастазирования и точно диагностировать метастатическое поражение области чревного ствола. Все эти данные в совокупности дают основание выбрать оптимальный метод лечения больного, используя современные малоинвазивные методы лечения при ранних стадиях опухолей и обоснованно отказаться от радикального хирургического вмешательства в пользу паллиативных методов лечения при запущенных стадиях опухоли.

Итак, эндо-УЗИ является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны, позволяющем определять тактику, объем и вид лечения больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Катрич, Алексей Николаевич, 2008 год

1. Балалыкин A.C. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия //

2. Руководство по клинической эндоскопии. М., 1985 - С. 290-314.tсфинктеротомия ампулы i Фатерова соска при механической желтухе

3. Сов.медицина, 1979.- №1. С.45-49.

4. Балалыкин A.C., Ташкинов Н.В., Балалыкин; В.Д., Шукшина И.В. Нетипичные способы эндоскопической; папиллосфинктеротомииг // Хирургия;.— 1984;.- №'7. С.30-35.

5. Балалыкин A.C. Эндоскопическая папиллотомия // Вестник хирургии, 1980. № 8 - С. 132-138.

6. Балалыкин A.C. и соавт. Эндоскопичекая абдоминальная хирургия: М. 1995.- 114с.

7. Балалыкин A.C., Гвоздик В.В., Войтковский А.Е., Мартынцов A.A., Цыбуля С.А., Азаров Г.В. К вопросу о механической билиарной литотрипсии // Анналы хирургической гепатологии, 2002. № 1. -С.86.

8. Благовидов Д.Ф., Вишневский В .А., Назаренко H.A. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Хирургия; 1980; № 6; -С. 104-107.

9. Богомолова Н.С., Цацаниди К.Н., Шервашидзе Г.Г., Драченникова A.A., Виноградова JI.H. Антибактериальная терапия острого гнойного холангита // Хирургия, 1987. №2. - С. 58-63.

10. Буянов В.М., Родоман Г.В., Ордуян C.JI. Бактериохолия и антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей // Клин.хир., 1990. № 1 - С.55-60.

11. Быченко В.Г., Машинский A.A., Белышева Е.С. и соавт. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы // Медицинская визуализация, 2002, №4, С. 14-21.

12. Васильев Ю.Д., Седлецкая Т.Н. Ретроградная холангиопанкреатография в диагностике заболеваний желчных путей и протоков поджелудочной железы // Вестн. Радиол., 1980. -№2, С.46-51

13. Галлингер Ю.И., Крендаль А.П., Завенян З.С., Тимошин А.Д., Панцулая Г.Г. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография и папиллосфинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального сосочка. // Хирургия, 1988.-№6.-С.121-125.

14. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М., Медицина, 1988. - С. 8-20.

15. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян P.A. Холангит в неотложной хирургии острого холецистита // Вестн.хир., 1987. № 1. - С. 131133.

16. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. - 512с.

17. Зубарев A.B., Китаев В.В. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Медицинская визуализация, 1995.-, №6.- С. 7-15

18. Зубарева JI.A., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Э.И. Эндоскопическое удаление камней, из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? // Хирургия, 1994. № 10. - С. 14-17.

19. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. — М.: Медицина, 1988. 240с.

20. Иванов В.А., Малярчук В.И: Ультразвуковая, диагностика заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны. — М.: Издательский дом «Камерон», 2004. 136 с.

21. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М., 1997. -358с.

22. Кармазовский Г.Г. Комьпьюторно-томографическа диагностика рака поджелудочной железы (лекция).// Медицинская визуализация, 2003, -№1,-С. 97-104.

23. Королюк И.П., Пименов С.Н. Ренттенэндоскопическая диагностика дуоденальных папиллитов // Вестник рентг. и рад., 1987. №1 - С. 77-83.

24. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. — М.: ИД Медпрактика-М, 2003.- 386с.

25. Луцевич Э.В., Уханов А.П., Семенов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. Москва; В.Новгород, 1998.119 с.

26. Майстренко H.A., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия (руководство для врачей).- СПб.: Специальная литература, 1998.- 264 с.

27. Майстренко H.A., Стукалов В.В. Холедохолитиаз.- Спб.:ЭЛБИ-СПб, 2000.- 288с.

28. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.- М., Видар-М, 2005. -720с.

29. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. Диагностика причин желтухи с помощью гастродуоденоскопии и ретроградной панкреатохолангиографии // Хирургия, 1983. № 8. - С. 60-64.

30. Нестеренко И.А., Шаповальянц С.Г. Диагностика причин желтухи с помощью гастродуоденоскопии и ретроградной панкреатохолангиографии // Хирургия, 1983. № 8. - С. 60 - 63.

31. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B. и др. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия, 1993, -№1, -С.37-43.

32. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках // Хирургия, 1998. -№ 3. -С. 4—6.

33. Оноприев A.B., Новиков C.B., Шепелев A.A., Катрич А.Н. и др. Ультразвуковая и эндоскопическая диапевтика билиарной обструкции // «Анналы хирургической гепатологии». Материалы XII

34. Международного конгресса хирургов гепатологов (Ташкент, 2005г.) — 2005. т.10. - №2. - С.213.

35. Оноприев A.B., Катрич А.Н., Быков М.И. ЭндоскопическоеIультразвуковое исследование внепеченочных желчных протоков. Возможности и перспективы // Кубанский научный медицинский вестник, 2007. №1-2 (94-95). - С. 126-129.

36. Оноприев A.B., Катрич А.Н., Габриэль С.А. Эндоскопическая ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Кубанский научный медицинский вестник, 2007. -№1-2 (94-95). С. 129-132.

37. Оноприев A.B., Катрич А.Н. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике опухолей Фатерова сосочка // Клиническая эндоскопия, 2007.-№3(12).-С. 63-68.

38. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль M.JI., Восканян С.Э. Панкреатодуоденальная резекция (аспекты хирургической техники, функциональные последствия).- Краснодар, 2005, -135с.

39. Пальмер П. Руководство по ультразвуковой диагностике.- Москва, М., 2000, -334с.

40. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., Рябов В.И., Саврасов В.М., Будзинский A.A. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Хирургия, 1980. №1. - С. 18-22.

41. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. Москва, 1984. — 192с.

42. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Душкина В.А. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы // Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. №3.- С. 6-14

43. Посторелов И.А., Фишзон-Рысс Холангит: формы и классификация. // В кн.: Заболевания желчных путей. JL, 1985. — С. 32-36.

44. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.-M., Медиасфера, 2003.-312с.

45. Ревякин В.И., Вершков А.Ф., Волков A.A. Новое в рентгеноэндоскопической диагностике обтурационных поражений внепеченочных желчных путей // Материалы Всесоюзной конференции хирургов. Тула, 1991. - С. 81-82.

46. Рогаль M.JL, Новиков C.B., Катрич А.Н. и др. Диагностика и лечение сегментарной портальной гипертензии, осложняющей течение хронического панкреатита // Материалы I съезда хирургов ЮФО. — г. Ростов-на-Дону, 2007. -С. 226.

47. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. — М.: Медицина, 1991. 320с.

48. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин A.C. Эндоскопия-органов брюшной полости. — М.: Медицина, 1977. — 247с.

49. Савельев B.C., Филимонов М.И. Камни ампулы большого дуоденального соска // Хирургия, 1978. № 7. - С. 3-9.

50. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин H.A. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. — 544с.

51. Микроскопическая техника: Руководство / Под ред. Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова. М.: Медицина, 1996. - 544 с.

52. Смаков C.B., Ардабаев Н.К. Приемущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желечевыводящих путей // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991.-е. 88-89.

53. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчекаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение,- Барнаул, 1997, 432с.

54. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоров'я, 1993. - 508с.

55. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ. / Под ред. Апросиной З.Г., Мухина Н.А. -М.: Гэотар Медицина, 1999, 864с.

56. Aiyama J., М. Suyama, К. Ogawa et al.: The detection and prognosis of small pancreatic carcinoma // Int. J. Pancreatol. -1990.' Vol. 7. - P. 3747.

57. Amouyal P., Palazzo L., Ponsol P. et al.: Endosonography: promising method for diagnosis of extrahepatic cholestasis // Cancer 1989.- Vol. 18. - P. 1195-1197.

58. Anderson M., McGahan J. CT of pancreatitis // The Radiologist 1994. — Vol. l.-P. 275-283.

59. Anderson M.A., Carpenter S., Thompson N.W. et al. Endoscopic ultrasound is highly accurate and direct management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas // Am. J. Gastro-enterol. -2000. -Vol. 95.-P. 2271-2277.

60. Baker M.E., Cohan R.H., Nadel S.N. et al Obliteration of the fat surrounding the celiac axis and superior mesenteric artery is not a specific CT finding of carcinoma of the pancreas // AJR. 1990. - Vol. 155. - P. 991-994.

61. Ballinger A.B., McHugh M., Catnach S.M., Alstead E.M., Clark M.L. // Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction // Gut. 1994. - Apr. 35 (4). - P. 467-70.

62. Baron R.L. Diagnosing choledocholithiasis: how far can we push helical CT? // Radiology. 1997. - V. 203. № 3. - P. 601-603.

63. Barthet, M, J. Portal, J. Boujaoude et al.: Endoscopic ultrasonographic diagnosis of pancreatic cancer complicating chronic pancreatitis // Endoscopy. 1996. - Vol. 28. - P. 487-491.

64. Bilbao M.K., Dotter C.T., Lee T.G., Katon R.M. Complications of endoscopic- retrograde cholangiopancreatography (ERCP): A study of 10000 cases // Gastroenterology. 1976. - Vol.70. - P. 314 - 320.

65. Boyce, G.A., Sivak M.V. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of pancreatic tumors // Gastrointest. Endosc. 1990. - Vol. 36. - P. 28-32.

66. Buscail L., Delvaux M., Louvel D. et al. Diagnosis of pancreatic lesion; atcomparative study between endoscopic ultrasonography, ERCP, CT scan and abdominal ultrasonography // Endoscopy. 1992. - Vol. 24. - P. 383384. !

67. BuscailL., Escourrou J., Moreau J. et al. Endoscopic ultrasonography in chronic pancreatitis: a comparative prospective study with conventional ultrasonography, CT end ERCP // Pancreas. 1995. - Vol. 10. - P. 251257.

68. Cameron J., Crist D, Sitzmann J et al. Factors influence: survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer // Amer. J. Surg: 1991. -Vol. 161.-P. 120-125.

69. Castillo C.F. Pancreatic carcinoma // N. Eng. J. Med. 1992. - Vol: 326. -P. 455-465.

70. Chak A., Hawes R.N., Cooper G.S. et aY. Prospective assessment of the utility of EUS in the evaluation of gallstone pancreatitis // Gastrointest. Endoscopy. 1999. - V. 49, N 5. - P. 599-604.

71. Classen M., Demling L.: Endoscopic sphincterotomie der papilla Vateri und Steinextraktion aus dem ductus choledohus // Dtsch. Med. Wschr. -1974. Bd 99. - S. 496-497.

72. Classen M., Ossenberg W., Wurbs D. et al. Pancreatitis: an indication for papillotomy? // Endoscopy. 1978. - Vol.8, N. 10. - P.223.

73. Cremer M. Invited commentary: Reiter I.I.et al.: Endoscopic papillotomy // World J.Surg. 1978. - Vol. 11, N2. - P. 509-510.

74. Coppola R., Riccioni M.E., Ciletti S. et al. Analysis of complications of endoscopic sphincterotomy for biliary stones in a consecutive series of 546 patients // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11. - P. 129-32.

75. Costello P., Duszlank E.J., Kane R.E. Peripancreatic lymph node enlargement in Hodgkin's disease, non- Hodgkin's lymphoma and pancreatic carcinoma // CT. 1984. - Vol. 8. - P. 1-11.

76. Cotton P.B. Non-operative removal of the duct stones by duodenoscopic sphincterotomy // Brit J. Surg. 1980. - Vol. 67, N 1, P. 1-5.

77. Dancygier H., Classen M. Endosonographie diagnosis of bining pancreatic and Miliary lesions // Scand. J. Gastroenterol. 1986. - Vol. 21, - Suppl. 123.-P.l 19-122.

78. Dancygier H., Classen M.: Pancreatic cancer // In book Kawai K. (ed.) Endoscopic ultrasonography in gastroenterology / Igaku Shoin, Tokyo/New York. 1988. - P. 72-78.

79. Dancygier H., Rosch T., Lorenz R. et al.: Preoperative staging 3a distal common bile duct tumor by endoscopic ultrasound // Gastroenterology — 1988 -Vol. 95, P. 219-222.

80. Dancygier, H., Nattermann C.: The role of endoscopic ultrasonography in biliary tract disease: obstructive jaundice // Endoscopy 1994.- Vol. 26 -P. 800-802.

81. Dancygier H. Endoscopic ultrasonography in chronic pancreatitis // Gastrointest. Endosc. 1995, Vol. 5. - P. 800-802.

82. Dancygier H., Lightdale C.J., Stevens P.D. Endoscopic Ultrasonography of the Upper Gastrointesninal tract. In Endosonography in Gastroenterology. Thieme, 1999, - 232 p.

83. De Angelis et al. Preoperative endoscopic ultrasonography in decision making and management for pancreatic endocrine tumor: a 6-year experience // Endoscopy. 1998. - V.30. - Suppl. 1. - P. A182-A186.

84. Deprez P. Approach of suspected common bile duct stones: endoscopic ultrasonography // Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2000. - V. 58. - P. 295-298.

85. Deviere J., Finet F., Dunham et al. Endoscopic ultrasonography in chronic pancreatitis // Endoscopy. 1994, Vol. 26. - P. 808-809.

86. Forthmann E. H., Soehendra N., Schreiber H.W. Results of surgical papillotomy // Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater. -Thieme, Stuttgart. 1978. - P. 31-35.

87. Freeman M.L., Nelson D.B., Sherman S. et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. -P. 909-918.

88. Freeny P.C., Marks W.M., Ryan J.A. Pancreatic ductal adenocarcinoma: diagnosis and staging with dynamic CT // Radiology. 1988. - V. 166. -P. 125-133.

89. Frossard J.L. Usefulness of endoscopic ultrasonography in patients with idiopathic acute pancreatitis // Am. J. Med. 2000. - V. 109, N 15. - P. 196-200.

90. Garcia M.F.J., Garcia G.J.M., Fernandez M.J. et al. Computerized tomographic assessment of the composi-tion of gallstones // Rev. Esp. Enferm. Digest. 1998. - V. 90, N 12. - P. 857-862.

91. Grimm H., Maydeo A., Soehendra N. Endoluminal ultrasound for the diagnosis and staging of pancreatic cancer // Baillieres clin. Gastroenterol1. -1990.-Vol. 4.-P. 869-887.

92. Grimm, H., Maydeo A., Hamper K. et al. Results of endoscopic ultrasound (EUS) and computed tomography (CT) in preoperative staging of esophageal cancer // Gastrointest. Endosc., -1991. Vol. 37. - P. 279.

93. Guideliner A.S.G.E. Endoscopy therapy of biliary tract and pancreatic diseases // Gastrointest. Endosc. 1991. - Vol. 37. - P. 117-119.

94. Gholson C.F., Favrot D., Vickers B. et al. Delayed hemorrage following endoscopic retrograde sphincterotomy for cholelithiasis // Dig. Dis.Sci. -1996.-Vol. 41.-P. 831-834.

95. Halme L., Doepel M., von Numers H., Edgren J., Ahonen J. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP // Ann. Chir Gynaecol. 1999. - Vol. 88. - P. 127 - 131.

96. Herman J.B., Levine M.S., Long W.B. Portal venous gas as a complication of ERCP and endoscopic sphincterotomy // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90, N5. - P. 828 - 829.

97. Inui K., Kida M., Fujita N., Maguchi H., Yasuda K., Yamao K. Standart imaging thechniques in the pancreatobiliary region using radial scanning endoscopic ultrasonography // Digestive Endoscopy July 2004. - Vol. 16.- Supp. l.-pp. S118-S133.

98. Jafri S.Z.H., Aisen A.M., Glazer G.M. et al. Comparison of CT and angiography in assessing respectability of pancreatic carcinoma // AJR. -1984.-Vol. 142.-P. 525-529.

99. Kawai K., Akasaka Y., Hashimoto Y., Nakajima M. Preliminary report on endoscopic papillotomy // Kyoto Pref. Univ. Med. 1973. - Vol.82. - P. 353-355.

100. Kawai K., Nakajima N., Akasaka Y., Murakami M. Current and future status of endoscopic sphincterotomy // Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater. Thieme, Stuttgart, - 1978. - P. 63-80.

101. Kelly E. Ultrasound in Biology and Medicine// Amer. Inst. Biol. Sei., -1957.-P. 30-45;

102. Klein H.M., Wein B., Truong S. et al. Computed tomographic cholangiography using spiral scanning and 3D image processing // Br. J. Radiol. 1993. - V. 66. - P. 762-767.

103. Kzoger W., Hanseur F., Rohde L., Sitarek V. Zur Frage der Komplikationen infolge Kontrastmitteli beutritts in Pankreosgewebe in Verlauf einen endoskopischen retrograden Pankreatographie (ERP) // Radiol. Diagnost. 1978. - Bd. 19, N3. - S. 326-332.

104. Laing F.C., Jeffrey R.B., Wing V.W. Billiary dilatation: defining the level and cause by real-tame ultrasound// Radiology. 1986. - V.160. p. - 3942.

105. Van Leeuwen DJ., Reeders J.W.A.I., Ariyama J. // Imaging in Hepatobiliary and Pancreatic Disease // A Practical Clinical Approach. -Publishers Limited. 2000. - 525 p.

106. Lees W.R. Endoscopic ultrasonography of chronic pancreatitis and pancreatic pseudocysts // Scand. J. Gastroenter. 1986. - Vol. 21. -Suppl. 123.-P. 123-129.

107. Leung J., Banes V., Chung S. Precut (needle knife) papillotomy for impacted common bile duct stones at the ampulla. // Am. J. Gastroenterol. 1990. - Vol. 85. - P. 991-993.

108. Leuschner U. Endoscopic Therapy of Biliary Calculi // Clinics in Gastroenterology. 1986. - Volt 15, N2. - Pi 333-355.

109. Lin J.T. Pancreatic carcinoma associated with chronic calcifying pancreatitis in Taiwan: a case report and rewiew of literature // Pancreas. -1988. V. 3. - P. 111-114.

110. Loyer E.M., David C.L., Dubrow R.A. et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin-section CT // Abdom. Imaging. -1996. Vol. 21. - P. 202-206.

111. Machiado G.A., Jensen D.M. A new and safe technique for fractionation and revmoval of large common bile duct stones without the use of lithotripters // Gastrointest. Endosc. 1993. - Vol. 39. - P. 324.

112. Manegold B.C. Endoskopische Papillotomie // Langenbecks Arch. Chir. -1978.-Bd. 347. S. 551-557.

113. Massari M., Gavinelli M., Montagnolo G. et al. Diagnosis of acute necrotizing pancreatitis: value of endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 2000. - V. 32. - Suppl. 1. - P. 5623.

114. Megibow A.J., Bosniak M.A., Ambos M.A. et al. Thickening of the celiac axis and/or superior mesenteric artery: a sign of pancreatic carcinoma on computed tomography // Radiology. 1981. - V. 141. P. -449-453.

115. Mitake, M., Nakazawa T., Tsukamoto Y. et al.: Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of depth invasion and lymph node metastasis of carcinoma of the Papilla of Vater // J. Ultrasound Med. -1990.-Vol. 9.-P. 645-650.

116. Mitchell D.G., Hill M.C., Copper R. The superior mesenteric artery fat plane: is obliteration pathognomonic of pancreatic carcinoma? // CT. -1987.-Vol. 11.-P. 247-253

117. Moossa A.R., Levin B. The diagnosis of "early" pancreatic cancer. The University of Chicago experience // Cancer. 1981. - Vol. 47. - P. 16881697.

118. Muranaka T. Morphologic changes in the body of the pancreas secondary to a mass in the pancreatic head. Analysis by CT // Acta Radiol., 1990. -Vol. 31.-P. 483-487.

119. Nakajima M., Kimoto K., Ikehara H., Fukumoto K., Kawai K. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater and removal of common duct stones // Am. J. Gastroenterol. 1975. - Vol. 61, N1. - P. 34-43.

120. Nakazava S.,et al. Chapter 7 «Chronic Pancreatitis» // In book Kawai K. et al. «Endoscopic ultrasonography in-gastroenterology» / Igaku-Shoin, Tokyo, 1988.

121. Nascimento S., Murray W., Wilson P. Computed tomography intravenous cholangiography // Aust. Radiol. - 1997. - Vol. 41, N 3. - P. 253-261.

122. Nattermann Ch., Goldschmidt A.J.W., Dancygier H. Endosonography in < chronic pancreatitis. A comparision between endoscopic retrogradepancreatography and endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 1993. -Vol. 25,-P. 565-569.

123. Neitlich J.D., Topazian M., Smith R.C. et al. Detection of choledocholithiasis: Comparison of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Radiology. 1997. -Vol. 203,N3.-P. 753-757.

124. Ottenjann R. Instruments and technique of endoscopic papillotomy (EPT) // Endoscopic sphincterotomy of the papilla-of Vater. Thieme, Stuttgart, 1978. - P. 42-45.

125. Palazzo L. Staging of ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 1998. - Vol.30. - Suppl.l. - P. 128-131.

126. Palazzo L. EUS in common bile duct stones // Gastrointestinal Endoscopy. 2002. - Vol. 56, N4. - Suppl. 1 - P.f 49-57

127. Prat F. Diagnostic approach to common bile duct stones: EUS // Endoscopy. 2000. - V. 32. - Suppl. 1. - P. 12.

128. Raty-S., Sand'J., Pulkkinen M., Matikainen M., Nordback I. Post-ERCP Pancreatitis: Reduction by Routine Antibiotics // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2001. - Vol. 5, N4. - P. 339 - 345.

129. Reiter J.J., Bayer H.P., Menuicken C., Manegold B.C. Results of endoscopic papillotomy: A collectiv experience from mine endoscopic centers in West Germany // World J. Surg. 1978. - Vol.2, N 4. - P. 505511.

130. Roberts-Thomson I.C. The management of bile duct stones // Indian J Gastroenterologi. 2004. - Vol. 23, N3. - P. 102 - 106.

131. Rosch W. Workshop: Operative endoskopy. Report: 2nd Europian endoscopy congress, Konstanz, April 17 to 19, 1975 // Endoscopy. -1975.-Vol. 7.-P. 157-159.

132. Rosch, T., R. Lorenz, C Braig et al. Endosonographische Diagnostik bei Pankreastumoren // Dtsch. med: Wschr. 1990. - Vol. 115, P. 1339-1347.

133. Rosch, T., Dancygier H. Endoskopischer Ultraschall fur Diagnostik und Staging von Osophagustumoren // Internist. 1990. - Vol. 31. - P. 113118.

134. Rosch, T., R. Lorenz, C Braig et al.: Endoskopischer Ultraschall bei kleinen Pankreastumoren // Z. Gastroenterol. 1991. - Vol. 29. - P. 110115.

135. Rosch T., Lorenz R., Braig C. et al. Endoscopic ultrasound in pancreatic tumor diagnosis // Gastroint. Endosc. -1991. Vol. 37. - P. 347-352.

136. Rosch T., R. Lorenz, F. Hagenmuller et al. Is endosonography useful in the diagnosis and staging of biliary tumors? // Gastrointest. Endosc. -1991.-Vol. 37.-P. 254.

137. Rosch, T., Braig G., Gain T. et al.: Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography comparison with conventional sonography, computed tomography and angiography // Gastroenterology. -1991.-Vol. 102.-P. 188-199.

138. Rosch T., Dittler H.J., Fockens P., Yasuda K., Lightdale C. Major complications of endoscopic ultrasonography: results of a survey of 42105 cases abstract. // Gastrointest. Endosc. 1993. - Vol. 39.-34125.

139. Rosch, T. Staging of pancreatic cancer. Analysis of literature results // Gastrointest. Endosc. 1995. - №5. - P. 735-739.

140. Ross C.B., Sharp K.W., Kaufman A.J. et al. Efficacy of computerized tomography in the preoperative staging of pancreatic carcinoma // Am. J. Surg. 1988. - V. 54. - P. 221-226.

141. Rosseland A.R., Seihang J.H. Early or delayed endoscopic papillotomy (EPT) in gall stone pancreatitis // Ann. Surg. 1984. - Vol. 99. - P. 165167.

142. Safrany L. Transduodenal endoscopic sphincterotomy and extraction of bile duct stones // Wld. J. Surg. 1978. - Vol. 2, N4. - P. 457-464.

143. Sai J., Ariyama J. MRCP. Early Diagnosis of Pancreatobiliary Diseases. -Tokyo Springer-Verland, 2000. 155p.

144. Savarino V. et al. Failure of new diagnostic aids in improving detection of pancreatic cancer at a resectable stage. // Dig. Dis. Sci. 1983. - Vol. 28. -P. 1078-1082.

145. Sherman S., Troiano F.P., Hawes R.H., Lehman G.A. Shpincter of Oddi manometry decreased risk of clinical pancreatitis with use of a modified aspiratory catheter // Gastrointest. Endosc. 1990. - Vol. 36. - P. 462466.

146. Shemesh E., Czerniak A., Shneabaum S. et al. Early endoscopic sphincterotomy in the management of acute gallstone pancreatitis in elderey patients // J. Am. Geriatr. Soc. 1990. - Vol.38. - P. 893-896.

147. Shimizu S., Kutsumi H., Fujimoto S., Kawai K. Diagnostic Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography // Endoscopy, 1998. - Vol. 30. -P. 158-162.

148. Shimizu S., M. Tada, K. Kawai: Use of endoscopic ultrasonography for the diagnosis of colorectal tumors // Endoscopy, 1990, - Vol. 22, - P. 3134.

149. Silva S. A., Konzu T., K. Hideji et al.: Endoscopic ultrasonography of leiomyoma in gastric cardia.// Surg. Endosc. 1989. - Vol. 3. - P. 109111.

150. Sivak M. Arrangement of endoscopic ultrasonography // International Workshop in Endoscopic Ultrasonography. Stockholm, 1982. - 83p.

151. Stockberger S.M., Wass J.L., Sherman S. et al. Intravenous cholangiography with helical CT: comparison with endoscopic retrograde cholangiography//Radiology. 1994. - V. 192. - P. 675-680.

152. Strohm W.D., Classen M. Anatomical aspects in ultrasonic endoscopy // Internist. 1982. - V.23. - P. 556-564.

153. Suga T., Fujinaga A., MurashimaY. Diagnostic evaluation of Endoscopic ultrasonography in chronic pancreatitis // Abstracts of the Wold

154. Tio, T. L, Tytgat G. N. J.: Endoscopic ultrasonography in staging local resectability of pancrejatic and periampullary malignancy // Scand. J; Gastroenterol: 1986; I Vol.21. - Suppl. 123. - P. 135-142.

155. Tio T.L, Tytgat G:N.J. Evaluation of respectability of gastrointestinal: tumors. // In book Kawai K. et: al. Endoscopic ultrasonography in: gastroenterology / Igaku Shoin, Tokyo/New York, 1988. P. 106-118.

156. Tio, T. E., Tytgat, G.N.J. Cikot R.J. et al.: Ampullopancreatic carcinoma: preoperative TNM; classification with endosonography // Radiology. -1990. Vol. 175. - P. 455-461.

157. Tio T.L., Cheng J., Wijers: O. B. et al.: Endosonography TNM staging of extrahepatic bile duct cancer: comparison with pathological staging // Gastroenterology. 1991.-Vol. 100. P. 1351-1361.

158. Tsunoda T., Yamamoto Y., Kimoto M. et al. Staging and treatment for patients with pancreatic cancer. How small is an early pancreatic cancer? //J. Hep. Bil. Pancr. Surg. 1998.-Vol. 5. -P. 128-132.

159. Van Der Spuy S.: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy in the management of suspected gallstone pancreatitis // S; AF. Med. J.- 1991. Vol. 76.-P. 16-18.

160. Warshaw A.L., Zhuo-Yun G., Wittenberg J. Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer// Arch. Surg. 1990. Vol. 125.-P.230-233;

161. Warshaw A.L., Castillo C.F. Pancreatic carcinoma // N. Eng. J. Med. -1992. Vol. 326. - P. 455-465.

162. Wieserma M.J., Kochman M.L., Hawes R.H. Endosonography compared with CT and ERCP in the evaluation of pancreatic pseudocysts// Gastroent. Endosc. 1993. - Vol. 34. - P. 1-8.

163. Wyatt S.H., Fishman E.K. Biliary tract obstruction. The role of spiral CT in detection and definition of disease // Clin. Imaging. 1997. - Vol. 21, Nl.-P. 27-34.

164. Yasuda K., Tanaka Y., Fujimoto S. et al. Use of endoscopic ultrasonography in small pancreatic cancer // Scand. J. Gastroenterology -1984. Vol. 19. - Suppl. 102. - P.-9-17.

165. Yasuda K., Nakajima M., Kawai K. Technical aspects of endoscopic ultrasonography of the biliary system // Scand. J. Gastroenterology. -1986.-Vol. 21.-Suppl. 123.-P. 143-150.

166. Yasuda K., Nakajima M., Kawai K. Diseases of the biliary tract and papilla of Vater // In book Kawai K. (ed.) Endoscopic ultrasonography in gastroenterology / Igaku Shoin, Tokyo/New York, 1988. P. 72-78, P. 96-105.

167. Yasuda K., Mukai H., Fujimoto S. et al. The diagnosis of pancreatic cancer by endoscopic ultrasonography // Gastrointest. Endosc. 1988. -V. 34.-P. 1-8.

168. Zeman R.K., Schiebler M., Clark L.R. et al. The clinical and imaging spectrum of pancreaticoduodenal lymph node enlargement // AJR. 1985. -V. 144. P. - 1223-1227.

169. Zimmon D. What is the role of endoscopy in the management of biliary pancreatitis, and when should it be utilized? // Am. J. Gastroenterol. -1990.-Vol. 85.-P. 9-11.