Ретроградная холангиопанкреатография в хирургии панкреатобилиарных аномалий у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Никулина, Ирина Сергеевна

• Никулина, Ирина Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Никулина, Ирина Сергеевна

Введение

Глава 1. Панкреатобилиарные аномалии и их инструментальная диагностика у детей (обзор литературы)

1.1. Анатомия панкреатобилиарной системы в норме

1.2. Морфогенез и анатомические варианты панкреатобилиарных аномалий

1.3. Информативность неинвазвных лучевых методов диагностики панкреатобилиарных аномалий

1.4. Значение РХПГ для диагностики панкреатобилиарных аномалий у детей

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Неинвазивные лучевые методы диагностики

2.3. Методика ретроградной холангиопанкреатографии

2.4. Дополнительные рентгеноконтрастные методы исследования панкреатобилиарной системы

2.5. Топографические методы исследования желчных и панкреатических протоков

2.6. Методика оценки показателей диагностической эффективности РХПГ

Глава 3. Значение РХПГ в дооперационной диагностике панкреатобилиарных аномалий у детей

3.1. Информативность неинвазивных лучевых методов исследования панкреатобилиарной системы

3.2. Показания к РХПГ у детей, характеристика исследований и осложнения метода

3.3. Установленные при РХПГ топографо-анатомические варианты и виды панкреатобилиарных аномалий

Глава 4. Рентгенологическая семиотика и информативность РХПГ при отдельных вариантах панкреатобилиарных аномалий

4.1 Рентгенологическая семиотика панкреатобилиарных аномалий

4.1.1 Рентгеноанатомия аномалий ЖП и пузырного протока

4.1.2 Рентгеноанатомия аномалий внепеченочных желчных протоков

4.1.3 Рентгеноанатомия аномалий ПЖ и стенозов БДС

4.2. Информативность РХПГ при отдельных вариантах 91 панкреатобилиарных аномалий

4.3. Алгоритм дооперационной диагностики панкреатобиларных аномалий

Глава 5. Значение РХПГ в определении хирургической тактики у детей с панкреатобилиарными аномалиями

5.1. Значение РХПГ для выбора характера, объема и последовательности хирургической коррекции

5.2. Значение РХПГ для профилактики интра- и послеоперационных осложнений

5.3. Роль РХПГ в коррекции осложнений отдаленного послеоперационного периода

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ретроградная холангиопанкреатография в хирургии панкреатобилиарных аномалий у детей»

Актуальность темы. Частота хронических заболеваний органов пищеварения у детей продолжает неуклонно увеличиваться с каждым годом (A.M. Запруднов, 2005; R.W. Brown et al., 1994). В ряде клинических наблюдений хронический холецистит, внепеченочный холестаз и рецидивирующий панкреатит у детей могут быть обусловлены существующими панкреатобилиарными аномалиями (А.И. Ленюшкин и соавт.,2002; P. Prasil et al., 2001). Последние характеризуются разнообразием топографо-анатомических вариантов и полиморфизмом клинических проявлений, что создает определенные трудности при их выявлении.

Отсутствие четких диагностических алгоритмов приводит к задержке передачи подобного рода больных от педиатров к детским хирургам и во многом определяет прогрессирование патологических изменений в смежных органах начального отдела пищеварительного тракта (Г. М. Лукоянова и соавт., 1995; Т. Tagge et al., 1997; P. Prasil et al., 2001). В связи с этим необходима разработка и внедрение в клинику последовательной диагностической программы, которая позволит своевременно выявлять панкреатобилиарные аномалии у детей.

В настоящее время в педиатрической практике ведущим инструментальным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы остается ультрасонография (И.В. Дворяковский, 2001; В.В. Митьков, 2001; Т. Tsang et al., 1994; Н. Kitagagawa et al., 1997). Несмотря на явные преимущества метода, заключающегося в его неинвазивности, диагностические возможности УЗИ ограничены. Крайне сложна, а иногда и невозможна, оценка состояния пузырного протока, дистального отдела холедоха и протоковой системы поджелудочной железы, особенно при их аномальном строении (В.А. Быковский, 2001; М.И. Пыков, К.В. Ватолин, 2001; A.M. Siddiqui et al., 1998). Все это снижает диагностическую ценность ультрасонографии у детей с панкреатобилиарными аномалиями.

В 1990-х годах отмечено активное внедрение в педиатрическую практику метода прямого рентгеноконтрастного исследования панкреатобилиарной системы - ретроградной холангиопанкреатографии (В.П. Обрядов, 1988; А.Ф. Дронов с соавт., 1998; Г.Т. Туманян с соавт., 1998; М. Guelrud et al., 1997; N. Shukri et al., 2000; U. Poddar et al., 2001; D. Mah et al., 2004). Однако требуется дальнейшая оценка информативной значимости данного метода при различных топографо-анатомических вариантах аномалий желчного пузыря, желчных и панкреатических протоков. Необходимо уточнить у детей место и роль РХПГ в определении характера, объема и последовательности хирургической коррекции панкреатобилиарных аномалий, а также в профилактике интра- и послеоперационных осложнений после восстановительных и реконструктивных вмешательств на желчных и панкреатических протоках.

Несмотря на появление в последние годы ряда публикаций об успешном применении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, современные представления о возможностях ее применения у детей еще достаточно противоречивы (М.А. Алиев с соавт., 2005; С.М. Arcement et al., 2001; S. Andronikou et al., 2002; M.J. Kim et al., 2002). Поэтому углубленный анализ данных РХПГ у детей позволит не только уточнить рентгеносемиотику редких панкреатобилиарных аномалий, но может быть использован в будущем при оценке результатов других ультрасовременных методов лучевой диагностики.

С учетом актуальности значения РХПГ в диагностике и хирургической коррекции панкреатобилиарных аномалий у детей нами были определены цели и задачи исследования.

Цель исследования: оптимизация диагностической и хирургической тактики у детей с аномалиями желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы путем уточнения информативной значимости PXlii при различных топографо-анатомических вариантах панкреатобилиарных аномалий.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать информативную значимость неинвазивных лучевых методов диагностики, уточнить показания к РХПГ у детей; предложить алгоритм дооперационной диагностики панкреатобилиарных аномалий с включением в план обследования РХПГ.

2. Изучить рентгеносемиотику аномалий желчного пузыря, пузырного протока, гепатикохоледоха и поджелудочной железы; провести сравнительный анализ точности метода при различных топографо-анатомических вариантах панкреатобилиарных аномалий.

3. Оптимизировать на основании полученных при РХПГ данных выбор объема, характера и последовательности хирургической коррекции панкреатобилиарных аномалий.

4. Определить место и роль РХПГ в профилактике интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также при коррекции неудовлетворительных поздних результатов после восстановительных и реконструктивных вмешательств на желчных и панкреатических протоках у детей.

Научная новизна. Впервые у детей на большом клиническом материале в ходе выполнения РХПГ уточнена рентгеноанатомия различных вариантов аномалий желчного пузыря и(или) пузырного протока, врожденных кистозных расширений и стенозов гепатикохоледоха, а также аномалий протоковой системы поджелудочной железы.

Уточнены показания к РХПГ у детей, проведен сравнительный анализ чувствительности, специфичности и точности метода при различных топографо-анатомических вариантах панкреатобилиарных аномалий.

Впервые на основании анализа результатов РХПГ установлено, что панкреатобилиарные аномалии могут иметь изолированный, множественный и сочетанный характер, что во многом определяет последующую хирургическую тактику у данной категории больных.

Показано, что включение РХПГ в план дооперационного обследования позволяет оптимизировать выбор характера, объема и последовательности планируемых оперативных вмешательств, предупреждает развитие интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также помогает при повторной хирургической коррекции поздних осложнений после восстановительных и реконструктивных вмешательств на желчных и панкреатических протоках у детей.

Практическая значимость. Предложенный алгоритм дооперационной диагностики с включением в программу обследования РХПГ у детей позволяет значительно улучшить распознавание трудновыявляемых другими лучевыми методами панкреатобилиарных аномалий.

Описание рентгеноанатомических признаков различных вариантов панкреатобилиарных аномалий, выявление их изолированного, множественного и сочетанного характера помогает определить оптимальную хирургическую тактику у данной категории больных.

Анализ полученных в ходе дооперационной РХПГ данных позволяет избежать интраоперационных повреждений желчных и панкреатических протоков, а также является профилактикой развития постхолецистэктомического синдрома, синдрома «недренируемой доли», гнойного холангита и рецидивирующего панкреатита

Включение РХПГ в программу обследования детей после восстановительных и реконструктивных операций на желчных и панкреатических протоках дает возможность диагностировать неустановленные ранее стенозы большого дуоденального сосочка, подтвердить наличие длинной культи пузырного протока, выявить нескорригированные аномалии протоковой системы поджелудочной железы.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Ассоциации хирургов и Ассоциации врачей лучевой диагностики г. Перми и Пермской области (2001, 2003, 2004, 2005); на Научной сессии ПГМА (2004, 2005); на научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (Пермь, 1998); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития эндохирургии» (Москва, 1998); на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2004); на VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2004); на 6-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), на XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005).

Внедрение в практику. Разработанные алгоритмы диагностики внедрены в практику отделения лучевой диагностики и хирургических отделений ГДКБ № 15 г. Перми, отделений лучевой диагностики и гастроэнтерологии Пермской областной детской клинической больницы.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста Пермской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 116 отечественных и 132 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 6 таблицами и 88 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Никулина, Ирина Сергеевна

выводы

1. На начальном этапе дооперационной диагностики панкреатобилиарных аномалий у детей должны применяться такие неинвазивные лучевые методы, как ультрасонография, динамическая гепатобилисцинтиграфия с "тТс-ХИДА (МЕЗИДА) и компьютерная томография, на основании результатов которых устанавливаются показания к проведению прямого рентгеноконтрастного исследования желчных и панкреатических протоков.

2. РХПГ является высокоинформативным с точностью 94,4% методом диагностики панкреатобилиарных аномалий у детей. Сопоставление результатов РХПГ в различных группах больных свидетельствует, что наибольшую точность (96,1%) метод имеет у детей с аномалиями желчного пузыря и(или) пузырного протока, а также в случаях врожденных кистозных расширений и стенозов гепатикохоледоха (96,0%), тогда как у детей с аномалиями протоковой системы поджелудочной железы и стенозами большого дуоденального сосочка точность РХПГ несколько ниже (91,3%).

3. К основным рентгенологическим признакам врожденных дисплазий билиарного тракта можно отнести гипоплазию, фестончатость и неровность контуров магистральных желчных протоков, уменьшение количества и пропуски генераций субсегментарных желчных протоков по типу «обгорелого дерева», а также отсутствие дилатации сегментарных протоков при кистах гепатикохоледоха. РХПГ позволяет выявить аномалии миграции и слияния панкреатических протоков при кольцевидной и «разделенной» поджелудочной железе, и, так называемые, «дупликационные аномалии», которые характеризуются изменением расположения, количества, формы вирсунгова и санториниева протоков.

4. В ходе РХПГ не всегда удается визуализировать продольную перегородку и смежное расположение пузырного протока, установить аномальную фиксацию желчного пузыря, дифференцировать артериальную компрессию от истинных перегородок шейки пузыря, а также контрастировать внутрипеченочные протоки при больших размерах кисты холедоха. В этих случаях могут быть использованы другие рентгеноконтрастные методы - чрескожная чреспеченочная холангиография, интраоперационные холецистохолангиография и панкреатикография.

5. Полученные в ходе РХПГ данные должны приниматься во внимание при отборе детей на хирургическое лечение, а также учитываться при определении характера, объема и последовательности хирургической коррекции аномалий желчных и панкреатических протоков. В 42,1% случаев изолированных аномалий возможно применение миниинвазивных лапароскопических, минилапаротомных и внутрипросветных вмешательств. С другой стороны, в 57,9% наблюдений при множественных и сочетанных панкреатобилиарных аномалиях показаны одномоментные или этапные сочетанные операции, направленные на полное устранение анатомических дефектов.

6. Правильная интерпретация полученных в ходе дооперационной РХПГ данных у детей с панкреатобилиарными аномалиями позволяет не только определить оптимальную хирургическую тактику, но также уменьшает риск возникновения интраоперационных повреждений желчных и панкреатических протоков, является профилактикой развития постхолецистэктомического синдрома, синдрома «недренируемой доли», гнойного холангита и рецидивирующего панкреатита.

7. При развитии у детей поздних осложнений после восстановительных и реконструктивных операций на желчных и панкреатических протоках в программу обследования необходимо включать повторную РХПГ, при которой возможно выявить наличие длинной культи пузырного протока, диагностировать неустановленные ранее стенозы большого дуоденального сосочка и нескорригированные аномалии протоковой системы поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к РХПГ у детей следует считать: УЗ-признаки калькулеза желчного пузыря или подозрение на холедохолитиаз; УЗ-признаки аномалии желчного пузыря с нарушением его концентрационной и двигательной функций; «отключенный» по данным радиоизотопного исследования желчный пузырь; клинико-биохимические признаки внепеченочного холестаза; установленные при УЗИ или КТ расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков; механическую желтуху; хронический и рецидивирующий панкреатит; УЗ- и КТ-признаки объемных кистозных образований в проекции поджелудочной железы или гепатодуоденальной связки; постхолецистэктомический синдром.

2. Показаниями к чрескожной чреспеченочной холангиографии являются: подозрение на билиарную аномалию и невозможность выполнить РХПГ; отсутствие контрастирования при РХПГ у детей с кистами холедоха внутрипеченочных желчных протоков; подозрение по данным УЗИ и КТ на гепатохолангиолитиаз; необходимость в наружной холангиостомии у больных с механической желтухой; стенозы билидигестивных анастомозов.

3. Компьютерная томография необходима для уточнения локализации и характера кистозного расширения внутрипеченочных протоков, установления гепатохолангиолитиаза, диагностики кольцевидной поджелудочной железы, а также изучения топографо-анатомического состояния смежных органов гепатопанкреатобилиарной области.

4. Дополнение РХПГ релаксационной дуоденографией позволяет у детей с панкреатобилиарными аномалиями установить сочетанные аномалии ДПК-артериомезентериальную компрессию и врожденную гиперфиксацию ДПК, компрессию последней эмбриональными тяжами брюшины и спайками, а также нарушения ротации («подвижную» и «перевернутую») ДПК.

5. При планировании лапароскопической холецистэктомии у детей с аномалиями желчного пузыря и(или) пузырного протока при анализе данных дооперационной холангиографии наибольшее внимание следует уделять оценке взаимоотношений выходного отдела пузыря с гепатикохоледохом, выявлению аномалий формы, расположения и хода пузырного протока, точное представление о которых может уменьшить число интраоперационных повреждений магистральных желчных протоков.

6. Для определения оптимального объема хирургической коррекции врожденных кистозных расширений желчных протоков в ходе РХПГ необходимо не только подтвердить характер (мешковидный, веретенообразный, цилиндрический) кисты гепатикохоледоха, но также установить длину «общего канала», определить уровень впадения в холедох протока поджелудочной железы, исключить наличие устьевых стенозов долевых печеночных протоков.

7. При анализе данных РХПГ у детей с рецидивирующим холангитом и панкреатитом принципиально важным является оценка проходимости большого дуоденального сосочка, дистального отдела холедоха и вирсунгова протока, а также установление различных аномалий слияния, количества и формы панкреатических протоков.

8. Выявленные при РХПГ у детей в поздние сроки после восстановительных и реконструктивных вмешательств органические изменения панкреатобиларной системы обуславливают развитие постхолецистэктомического синдрома, холангита и панкреатита, что может потребовать повторной хирургической коррекции, объем которой должен основываться на данных прямого рентгеноконтрастного исследования желчных и панкреатических протоков.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Никулина, Ирина Сергеевна, 2005 год

1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста М.: Медицина, 1982.-384с.

2. Акжигитов Г.Н., Петренюк B.C., Перепелкин А.И. Желчнокаменная болезнь у детей // Хирургия. 1996. - №4. - С. 18-21.

3. Алажиль Д., Одьевр М. Заболевание печени и желчных путей у детей. М.: Медицина, 1982. - 488 с.

4. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Ахметов Е.А. и др. Киста холедоха у детей: Предоперационная диагностика с помощью магнитно-резонансной холангиографии // Детск. хир. 2005. - №2. - С. 11 - 13.

5. Бебуршивили А.Г., Житникова К.С., Зюбина Е.Н. Разобщение желчного и панкреатического протоков в хирургическом лечении хронического панкреатита // Матер. I междунар. конгресса хирургов. М., 1995. - С. 243-244.

6. Богомаз Л.В., Юдин A.JL, Запруднов А.М., Харитонова JI.A. Клиническое значение компьютерной томографии в диагностике желчнокаменной болезни у детей // Дегск. хир. 2001,- №2,- С. 31 -33.

7. Быковский В.А. Эхография при абдоминальной патологии у детей. М.: Медицина, 2001.- 184 с.

8. Быченко В.Г., Машинский А.А., Белышева Е.С. и др. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы // Мед. визуализация. 2002. - №4. - С. 14-19.

9. Васильев В.А., Попова Т.С., Тропская Н.С. Оценка двигательной активности органов желудочно-кишечного тракта // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол. 1995. - №4. - С. 48 - 54.

10. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков // Российск. журнал гастроэнтер., гепатолог., колопрокгол. 1999. - № 3. - С. 19-23.

11. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987. - 336 с.

12. Ганиткевич Я. В., Карбач Я.И. Исследование желчи. Биохимические и биофизические методы. К.: Вища шк. Головное изд-во, 1985. - 136 с.

13. Гордеев П.С., Крендаль А.П., Сударикова Н.В. и др. Желчнокаменная болезнь у больных с первичной внепеченочной портальной гипертензией // Клин. хир. — 1990. -№9.-С. 5-7.

14. Горин В.В. Диагностическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы и сердца: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1997. - 41 с.

15. Гостищев В.К., Мисник В.И., Канорский И.Д. и др. Заболевания большого дуоденального сосочка как причина постхолецистэкгомического синдрома // Хирургия. 1991. - №2. - С. 3-6.

16. Гостищев В.К., Мисник В.И., Канорский И.Д. и др. Диагностика и лечение постхолецистэкгомического синдрома // Хирургия. 1989. - №7. - С. 8-11.

17. Гришина Е.В. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике патологии гепатопанкреатодуоденальной области: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 2003.-21 с.

18. Гуляев А.А., Проскурина Г.П., Синякова О.Г. и др. Гепатобилиосцинтиграфия в обследовании больных острым холециститом перед лапароскопической20