Применение трехмерной ультразвуковой визуализации в выявлении причин билиарной обструкции. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, доктор медицинских наук Рязанцев, Андрей Александрович

• Рязанцев, Андрей Александрович
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Рязанцев, Андрей Александрович

Страницы

Список условных сокращений

Введение 5

1 .Обзор литературы 18

1.1. Нормальная ультразвуковая анатомия желчевыводящих путей. 18

1.1.1. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки.

1.1.2. Внепеченочные желчевыводящие протоки. 18

1.1.3. Поджелудочная железа.

1.2. Классификация желтухи. 21

1.2.1. Виды желтухи.

1.2.2. Уровни билиарной обструкции.

1.3. Этиологические причины билиарной обструкции. 22—

1.3.1. Доброкачественные стриктуры желчевыводящих протоков. 22

1.3.2. Желчнокаменная болезнь.

1.3.3. Опухоли желчных протоков. 23

1.3.4. Опухоли БДС.

1.3.5. Хронический псевдотуморозный панкреатит.

1.3.6. Опухоли поджелудочной железы. 25

1.4. Лабораторная диагностика. 26

1.5. Инструментальные методы диагностики. 27

1.5.1. Обзорная рентгенография живота. 27

1.5.2. Пероральная холецистография.

1.5.3. Радиоизотопное сканирование.

1.5.4. Мультиспиральная компьютерная томография. 28

1.5.5. Магнитно-резонансная томография. 29

1.5.6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. 30

1.5.7. Чрескожная чреспеченочная холангиография. 31

1.5.8. Интраоперационная и послеоперационная холангиография.

1.5.9. Ультразвуковая диагностика. Трансабдоминальное исследование в В-режиме двумерной эхографии. 32

1.5.10. Эндоскопическое ультразвуковое исследование. 35

1.5.11. Ультразвуковое внутрипротоковое исследование поджелудочной железы.

1.5.12. Интраоперационное УЗИ. . 36

1.5.13. Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения. 37

2. Общая характеристика пациентов и методов исследования. 42—

2.1. Характеристика групп пациентов. 42

2. 2. Лабораторные методы исследования. 46

2.3. Инструментальные методы исследования. 50

2.3.1. Режим поверхностной объемной реконструкции изображения. 56

2.3.2. Режим многоплоскостной объемной реконструкции изображения. 65

2.3.3. Режим многоплоскостной объемной реконструкции изображения с цветовым доплеровским картированием (ЦДК и ЭД) 68

2.3.4. Режим объемного сканирования в реальном времени 69

2.3.5. Лучевые и инвазивные инструментальные методы исследования. 73

2.4. Морфологические методы исследования. 74

2.5. Анализ полученных изображений. 75

2.6. Статистическая обработка полученных результатов.

3. Результаты собственных исследований. 78

3.1. Результаты применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в изучении анатомии желчевыводящих путей. 78

3.2. Результаты применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в обследовании пациентов с рубцовым стенозом БДС. 90-106 3.2. Результаты применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в обследовании пациентов с конкрементами ОЖП и ампулы БДС. 107

3.4. Результаты применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в обследовании пациентов с хроническим псевдотуморозным панкреатитом. 128

3.5. Результаты применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в обследовании пациентов с холангиокарциномой. 145

3.6. Результаты применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в обследовании пациентов с опухолью БДС. 167

3.7. Результаты применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в обследовании пациентов с опухолью головки поджелудочной железы. 184

4. Обсуждение результатов. 226-243 Заключение. 244-245 Практические рекомендации 246-247 Выводы. 248 Список основной используемой литературы 249

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. а-ФП ат-фетопротеин сыворотки

АлАТ аланинамннотрансфсраза

АсАТ аспартатаминотрансфераза

БДС большой дуоденальный сосочек

ВБА верхняя брыжеечная артерия

ВБВ верхняя брыжеечная вена

ВВ воротная вена

ГГТП у-глутамилтранспептидаза

ГДА гастродуоденальная артерия

ГПП главный панкреатический проток

ДИК двенадцатиперстная кишка

ЖВП желчевыводящие протоки

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ИХГ интраоперационная холангиография

КТ компьютерная томография

МРХГ магнитно-резонансная холангиография

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография нд наблюдение в динамике

ОПА общая печеночная артерия ожп общий желчный проток ом опухолевые маркеры опп общий печеночный проток пет папиллосфннктеротомия пв печеночная вена

ПДР нанкреатодуодеиальная резекция пж поджелудочная железа

РЭА раково-эмбриональный антиген

СА селезеночная артерия

САП собственная артерия печени

СВ селезеночная вена

СО сфинктер Одди

УЗИ ультразвуковое исследование

ЗЬ УЗИ трехмерное ультразвуковое исследование

ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия хэ холецистэктомия чс чревный ствол ччхг чрескожная чресиеченочная холангиография

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение трехмерной ультразвуковой визуализации в выявлении причин билиарной обструкции.»

Актуальность проблемы.

Своевременная и точная диагностика заболеваний поджелудочной железы," желчного пузыря и желчных протоков, без которой невозможно проведение эффективного лечения, представляется одной из наиболее важных задач современной гастроэнтерологии и хирургии [25,26,31,100,233].

Одним из проявлений заболевания органов гепатопанкреатобилиарной системы является развитие желтухи (холестаза), определяющееся как нарушение оттока или образования желчи [4,16,77,103,233]. Различить виды желтухи по клиническим симптомам и биохимическим показателям не всегда возможно. Важным является разграничение вне- и внутрипеченочного холестаза с использованием современного алгоритма лучевых методов диагностики [4,54,56,67,76,83,101,105,180]. Необходимо выявить ранние признаки билиарной обструкции - до момента появления значительного расширения желчевыводящих протоков [77,78,233].

Для первичной диагностики заболеваний желчевыводящих путей первостепенное значение имеют неинвазивные лучевые методы исследований (УЗИ, МСКТ, МРТ/МРХГ) [26,67,210,218,227,268]. Однако проводимые методы исследования все еще не вполне четко выявляют локализацию очагового процесса и его характер [30,3336,54,96,166,221,251,252,270]. На основании полученных данных решают вопрос о выборе более точного метода инвазивной диагностики: эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии [48,54,73,75,121,133,174,184,193,210,227,236,252], чрескожной чреспеченочной холангиографии [4,11,16,46,49,54,259,262], а в ряде случаев и ангиографического исследования и биопсии печени [76,77,103,233,259,260,262]. Выбор метода диагностики определяется его доступностью, информативностью, безопасностью и стоимостью [27,186,228,229,234-23 6,270].

Ультразвуковые методы диагностики являются наиболее доступными, чувствительными, относительно дешевыми методами исследования и имеют несомненный приоритет в проведении первичной диагностики при подозрении на заболевание желчного пузыря и желчевыводящих путей [4,6,27,51,52,56,83,92,160,240]. Но, до настоящего времени получаемые эхограммы имели вид двумерных изображений и оставляли неразрешенными вопросы пространственных взаимоотношений исследуемых структур [40,41,50,137]. Достоверность диагноза все еще в значительной степени зависит от качества имеющейся диагностической аппаратуры и опыта исследователя [16,40,48,51,76,257].

За последние годы значительно возросли требования, предъявляемые к ультразвуковой диагностике органов гепатопанкреатобилиарной системы. Необходима точная диагностика, как места расположения, так и причины вызываемой обструкции. Должна быть представлена достоверная информация об имеющихся патологических изменениях в окружающих тканях и органах, связанных с наличием этой обструкции [26,28,51,52,54,56,67,92,96,103,180,240].

В настоящее время очевидны затруднения при экспертном распознавании изображений, связанных с двумерным представлением исследуемых объектов и обусловленных традиционными способами представления диагностической информации [40,41,50,137]. Во многих случаях уровень получаемой информации лимитирован используемыми плоскостями сканирования и степенью проявления патологических изменений в исследуемом органе [24,26,40,42,45,51,70,137,267].

Для достижения существенного прогресса в качестве ультразвукового изображения требуется значительное увеличение объема содержащейся в нем информации [45,65,90,117]. Именно увеличение объема и точности диагностической- информации на получаемом ультразвуковом изображении и служит главной целью развития современных технологий [9,14,42,224,226]. Поэтому появление аппаратов с трехмерным изображением стало новым этапом развития эхографии [9,97,117].

Трехмерная визуализация - это общее название методов, которые используются для представления определенных трехмерных структур сканируемого объекта в двумерной проекции [9,45,90,97,117,230,265].

Трехмерная реконструкция — это процесс трансформирования заранее полученных двумерных данных в трехмерный формат, позволяющий получать пространственное изображение в нескольких плоскостях и в различных опциях обработки [44,45,90,97,117, 143,224].

Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения имеет определенные технические и практические преимущества в визуализации анатомических структур, т.к. позволяет на другом уровне визуализировать как поверхностные, так и внутренние нарушения, а также предоставляет возможность для выполнения более точных объемных вычислений [90,117,140,141,202,203,224,226,231,237] и позволяет оценить взаимоотношения органов и патологических.изменений в них [154].

Многоплоскостная реконструкция ультразвукового изображения позволяет визуализировать участки изображения на разнообразных срезах, что практически невыполнимо при проведении традиционной двухмерной томографии [9,154,224,237]; позволяет интерактивно манипулировать данными по объему, воссоздавая истинную анатомию органов в прямой проекции [25,226,255,265]. А если внутри зоны интереса имеются очаговые образования, то можно, вычленяя участки паренхимы на необходимую глубину, визуализировать только данные образования [90,117,154,203,226,237].

Минимальная толщина срезов, получаемая при трехмерном ультразвуке, позволяет визуализировать более мелкие объекты, чем при применении других методов диагностики [65,71,136,150,202,205,226, 254]. Поверхностная реконструкция ультразвукового изображения точно воспроизводит детали особенностей поверхности выбранных объектов [23,265,270].

Но до сих пор уточняется прогностическая значимость применения нового метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в практической диагностике [31,40,45,52,65,68,95,96,103,171,193,199,264].

Одним из возможных перспективных направлений применения данного метода -является изучение возможностей ранней диагностики патологических изменений органов гепатопанкреатобилиарной системы, требующих проведения экстренной и плановой хирургической помощи.

Fine D. et al., 1991 отмечают значимость трехмерного ультразвукового исследования при оценке анатомических изменений желчного пузыря и желчных протоков, особенно на фоне их дилатации [137]. По мнению Wagner S. et al., 1994 трехмерный ультразвук превосходит рутинное ультразвуковое исследование в определении анатомического хода сосудов печени и желчных протоков [261].

Лемешко 3.A.,2003 так же считает, что заманчива перспектива получения объемного трехмерного изображения желчного пузыря, желчевыводящих путей и органов желудочно-кишечного тракта [51,52].

Lee H.J. et al., 2002 [182] отмечают, что по сравнению с двухмерной эхографией, метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет лучше оценивать билиарную анатомию. Метод является перспективным для выявления патогномоничных изменений билиарного дерева и в случаях первичного склерозирующего холангита [137,202,236,261].

Анализ современного состояния проблемы диагностики и лечения билиарной обструкции свидетельствует о том, что многие важные аспекты этой актуальной медико-социальной проблемы все ещё не послужили предметом специального исследования и обсуждения.

Достоверность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении и дифференциации заболеваний желчевыводящих путей достаточно высокая, но эхографические признаки, используемые для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики, еще далеки от совершенства [45,100,136,182,202,237,247].

Появилась необходимость в регламентации методик получения, обработки и интерпретации эхограмм [124,126,135,202,203,205,207,247,266,271].

Не до конца решены вопросы технологии визуализации органов гепатопанкреатобилиарной системы при применении метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения [45,100,124,135,182,203,207,238,261]. Автоматизированные алгоритмы для демонстрации трехмерных изображений могут оказаться особенно уязвимыми в плане артефактов и недостаточности контрастности изображения при ультразвуковом отображении [117,226,231,271], поэтому они характеризуются ограниченным применением (особенно при оценке инфильтрации опухолей) [135,202,226,231,237,266]. Необходимо учитывать различия в компьютерных технологиях, программном обеспечении и методах воспроизведения изображения при разработке стандартизации трехмерных методик визуализации внутренних органов [117,124,136,226,230,238,247,271].

Не решены вопросы оптимизации последовательности применения различных режимов и функций реконструкции трехмерного ультразвукового изображения в зависимости от места расположения и от предполагаемой этиологической причины билиарной обструкции [117,124,126,135,180,202,204,213,230,231,247,261,266,271]. По мнению Nelson T.R., 2001, изменение технических условий при ультразвуковом исследовании с применением метода трехмерной реконструкции может вызвать принципиальные отличия в оценке результатов исследования [207].

Не до конца решены вопросы оценки полученного изображения, на формирование которого влияют многие факторы [126,180,202,226,238,247,261,271]. На качество трехмерного изображения и адекватность реальным условиям влияют: движения сердца и больших артерий [117,124,149,150,162,202,226,230]; дыхательные движения, вызывающие смещение органных и тканевых структур в процессе регистрации трехмерных массивов информации [ 124,162,205,231,23 7,261,271 ].

Не разработана семиотика трехмерной эхографической картины не измененных органов гепатопанкреатобилиарной системы и патологических изменений в них, вызывающих билиарную обструкцию [69,124,126,135,180,182,202,203,236,247,261,271].

Решение проблемы дифференциальной диагностики поражений желчевыводящих протоков на уровне комплексного ультразвукового исследования с применением трехмерной визуализации представляется весьма перспективным направлением, позволяющим оптимизировать лечебно-диагностический процесс, уменьшить количество малоэффективных исследований, уменьшить применение дорогостоящих, ионизирующих и инвазивных методов в алгоритме обследования этой категории больных [45,100,137,162,202,230,236,254].

В настоящее время ни один из методов клинического и инструментального обследования не может исчерпывающе решить вопросы ранней диагностики причины билиарной обструкции [4,10,12,26-28,31,40,48,64,73,76,77,103,157,180,186,202,233,252,271 ].

Важно определить роль не столько отдельных методов обследования, сколько их комбинацию [16,18,54,95,96,76,90,92,161,181,186,213,236].

Комплексное применение современных лучевых методов диагностики в предоперационном планировании и послеоперационном сопровождении в хирургической гастроэнтерологии является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение [48,50,54,64,77,78,103,180,233,238, 252,259,271].

Необходимостью внедрения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения является обеспечение максимально достижимого уровня качества ультразвукового изображения в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы [9,45,97,100,124,126,137,202,203,23 8,247,261,267,271 ].

Недостаточное количество фундаментальных исследований, посвященных изучению патогенетических и морфофункциональных изменений в органах гепатопанкреатобилиарной системы у больных с билиарной обсгрукцией, противоречивость имеющихся данных делают настоящую проблему весьма актуальной, а работу, выполненную в этом направлении своевременной.

Цель исследования.

На основании клинических, эпидемиологических, биохимических, лучевых, морфологических методов исследования определить значение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении уровня и причины билиарной обструкции. I

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать технологию визуализации органов гепатопанкреатобилиарной системы при применении метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения.

2. Разработать семиотику получения объемной эхографической картины для диагностики заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы, приводящих к билиарной обструкции.

3. Оценить информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в раннем выявлении заболеваний, приводящих к билиарной обструкции, в сопоставлении с применением рутинных лучевых методов диагностики.

4. Определить информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения у пациентов со злокачественными новообразованиями органов гепатопанкреатобилиарной системы в выявлении местной опухолевой инвазии окружающих органов, тканей, желчевыводящих протоков и магистральных сосудов.

5. Определить рациональный комплекс диагностических мероприятий и разработать алгоритм обследования пациентов с клиническими проявлениями билиарной обструкции.

6. Определить возможности применения метода трехмерной- реконструкции ультразвукового изображения в изучении состояния органов гепатопанкреатобилиарной системы после перенесенных оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет получить оптимальное представление о топографическом взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы и визуализировать магистральные отделы билиарного тракта, а также главного панкреатического протока, вне зависимости от причины и места расположения обструкции желчевыводящих протоков.

2. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения повышает информативность ультразвуковой диагностики в выявлении прямых ультразвуковых признаков причины билиарной обструкции.

3. Внедрение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в алгоритм выявления причины билиарной обструкции оптимизирует и сокращает процесс обследования пациентов за счет более рационального использования дорогостоящих и инвазивных методов диагностики.

4. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет объективно оценить результаты проводимых лечебно-диагностических манипуляций.

5. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет обеспечить наблюдение за пациентами после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы и за пациентами групп риска по развитию заболеваний, приводящих к билиарной обструкции.

Научная новизна работы.

1. Разработаны и описаны возможности метода трехмерной реконструкции ' ультразвукового изображения в диагностике заболеваний органов гепаюпанкреатобилиарной е системы, приводящих к билиарной обструкции.

2. Разработаны и систематизированы критерии применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения для выявления нозологической причины билиарной обструкции. Обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.

3. Проведена комплексная оценка диагностических возможностей метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в определении местной инвазии и отдаленного метастазирования злокачественных новообразований, вызывающих билиарную обструкцию.

4. Разработан новый алгоритм диагностической и лечебной тактики, позволяющий в кратчайшие сроки установить причину билиарной обструкции и повысить эффективность лечебно-диагностического процесса.

5. В работе заложены основы нового направления в выборе оптимальных методов диагностики хирургических заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы. Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях органов этой системы, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении

Практическая значимость.

1. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения повышает информативность ультразвуковой диагностики в выявлении прямых признаков причины билиарной обструкции до 98,2%-99,1%. Показаниями к выполнению этого метода диагностики служат клинические и лабораторные признаки стеноза, окклюзии или выявление другими методами обследования участков неравномерного расширения желчевыводящей системы или главного панкреатического протока.

2. Предложенный рациональный алгоритм применения лучевых методов диагностики позволят повысить выявление наиболее частых причин билиарной обструкции:

- при стенозе большого дуоденального сосочка (БДС) - УЗИ - ЗБ УЗИ - эндо-УЗИ -МРХГ - ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;

- при холедохолитиазе - УЗИ - ЗВ УЗИ - эндо-УЗИ - МРХГ - ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;

- при псевдотуморозном панкреатите - УЗИ - ЗБ УЗИ - ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) — эндо-УЗИ - МСКТ - пункционная биопсия - оперативное лечение / наблюдение;

- при холангиокарциноме - УЗИ - ЗВ УЗИ - ОМ (СА19-9; САШ; РЭА, АФП) - МСКТ -ЭРХПГ/ЧЧХГ с биопсией - оперативное лечение;

- при опухолях большого дуоденального сосочка (БДС) - УЗИ - ЗБ УЗИ - ФЭГДС с биопсией - эндо-УЗИ - ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) - МСКТ - ЭРХПГ с биопсией -оперативное лечение;

- при опухолях головки поджелудочной железы — УЗИ — 3D УЗИ — ОМ (СА19-9; СА15-3;

СА125; РЭА, АФП> - МСКТ (по показаниям МРТ, ПЭТ) - ЭРХПГ или ЧЧХГ с дренированием желчевыводящих протоков - оперативное лечение.

3. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения снижает частоту проведения дополнительных дорогостоящих (мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ; магнитно-резонансная томография - МРТ) и инвазивных (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ; чрескожная чреспеченочная холангиография - ЧЧХГ; пункционная биопсия) методов обследования пациентов.

4. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения сокращает продолжительность периода обследования пациентов с билиарной обструкцией и уменьшает койко-день в предоперационном периоде.

5. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения улучшает выявление рецидивов заболеваний у пациентов после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы. Рецидив рака поджелудочной железы и/или рака переампулярной зоны в течение 2-х лет после радикальных операций выявлен у 27,8% пациентов. Рецидив холедохолитиаза в течение 2-х лет после операций на желчевыводящих протоках и желчном пузыре выявлен у 7,5% пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная технология трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет получить оптимальное представление о топографическом строении и взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы.

2. Разработанная семиотика получения объемной эхографической картины улучшает выявление прямых ультразвуковых признаков причины билиарной обструкции и позволяет осуществлять диагностику нозологических форм заболеваний, приводящих к билиарной обструкции.

3. Чувствительность, специфичность и точность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении нозологической причины билиарной обструкции (97,3%-99,1%-98,8%) соответствует показателям эндо-УЗИ (9б,2%-99,0%-98,4%) и превышает аналогичные показатели ультразвукового исследования в В-режиме двумерной эхографии (91,1 %-97,8%-9б,9%) и МСКТ (87,3%-98,2%-9б,5%).

4. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения с функцией изменения степени прозрачности является наиболее информативным для выявления небольших I опухолей органов гепатопанкреатобилиарной системы, определении их инвазии в окружающие органы, ткани, магистральные сосуды и желчевыводящие "протоки. Чувствительность, специфичность и точность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении опухолей головки поджелудочной железы 2,0 см и менее (93,8%-98,2%-97,7%) превышает аналогичные показатели ультразвукового исследования в В-режиме двумерной эхографии (78,1%-95,4%-93,3%) и показатели МСКТ (71,9%-97,1 %-92,4%).

5. Внедрение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в алгоритм обследования пациентов улучшает точность диагностики нозологической причины бил парной обструкции до 98,2%-99,1%, что позволяет оптимизировать применение дорогостоящих лучевых (МСКТ, МРТ) и инвазивных методов диагностики (ЭРХПГ, ЧЧХГ, пункционная биопсия).

6. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет обеспечить наблюдение за пациентами после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы и за пациентами групп риска по развитию заболеваний, приводящих к билиарной обструкции. Рецидив рака поджелудочной железы и/или рака переампулярной зоны в течение 2-х лет после радикальных операций выявлен у 27,8% пациентов. Рецидив холедохолитиаза в течение 2-х лет после операций на желчевыводящих протоках и желчном пузыре выявлен у 7,5% пациентов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены па заседаниях: научно-практической конференции «Допплеровские чтения. Современные достижения допплеровских технологий в медицине» (Москва, 7 декабря 2005 г.); 5-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 18-21 сентября 2007 г.); Московском городском обществе врачей ультразвуковой диагностики (Москва, 22 ноября 2007 г.); 2-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 20-21 декабря 2007 г.); 12-ой научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики» (Москва, 28 мая 2008 г.); 14-ой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 6-8 октября 2008 г.); 14-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); 16-ой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 11-13 октября 2010 г.); 2-ом Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 13-15 октября 2010 г.).

Диссертационная работа апробирована на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава» (Москва, 27 апреля 2010 г.).

Реализация результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделений ультразвуковой диагностики и хирургических отделений НУЗ ЦКБ № 1, 2 и 6 ОАО «РЖД», Центральной поликлиники ОАО «РЖД», Городской поликлиники №56 ЦАО г. Москвы и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в сертификационные тесты в учебном процессе слушателей и ординаторов циклов усовершенствования врачей на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава». Материалы диссертации рекомендуются для широкого внедрения в хирургические, гастроэнтерологические и инфекционные отделения стационаров.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 20 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, общей характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения и практических рекомендаций, выводов, списка литературы из 271 источника (104 отечественных и 167 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 232 рисунками и 52 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Рязанцев, Андрей Александрович

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Алгоритм обследования пациентов для выявления наиболее частых причин билиарной обструкции:

- при стенозе БДС - УЗИ - 3D УЗИ - эндо-УЗИ - МРХГ - ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;

- при холедохолитиазе - УЗИ - 3D УЗИ - эндо-УЗИ - МРХГ - ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;

- при исевдотуморозном панкреатите - УЗИ - 3D УЗИ - ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) - эндо-УЗИ - МСКТ - пункционная биопсия — оперативное лечение/наблюдение;

- при холангиокарциноме - УЗИ - 3D УЗИ - ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) - МСКТ -ЭРХПГ/ЧЧХГ с биопсией - оперативное лечение;

- при опухолях БДС - УЗИ - 3D УЗИ - ФЭГДС с биопсией - эндо-УЗИ - ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) - МСКТ - ЭРХПГ с биопсией - оперативное лечение;

- при опухолях головки поджелудочной железы — УЗИ — 3D УЗИ — ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) - МСКТ (по показаниям МРТ, ПЭТ) - ЭРХПГ или ЧЧХГ с дренированием желчевыводящих протоков - оперативное лечение.

2. Алгоритм динамического наблюдения в условиях консультативно-диагностического отделения за пациентами групп риска по развитию заболеваний, приводящих к билиарной обструкции:

- пациенты с начальными проявлениями стеноза БДС.

Цель: обеспечение возможности раннего проведения коррекционных лечебных мероприятий, с целью профилактики развития выраженного стеноза БДС и холедохолитиаза. Мероприятия при стенозе БДС:

- УЗИ/ЗО УЗИ - по клинико-лабораторным данным или ежегодно.

- эндо-УЗИ и МРХГ производится при выраженном стенозе БДС; далее — по клинико-лабораторным данным и результатам УЗИ/ЗО УЗИ.

- ЭРХПГ с ПСТ производится при выявлении выраженного стеноза БДС (по клинико-лабораторным данным и результатам лучевых методов диагностики (УЗИ/ЗО УЗИ, эндо-УЗИ, МРХГ); или при выявлении холедохолитиаза).

- пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях по поводу ЖКБ и доброкачественных образований.

Цель: профилактика и раннее выявление рецидива ЖКБ. Мероприятия:

- УЗИ/ЗО УЗИ - по клинико-лабораторным данным или ежегодно.

- при сомнительных результатах обследования - производится эндо-УЗИ или МРХГ.

- при установлении диагноза холедохолитиаза (подтвержденного клинико-лабораторными • данными) - производится ЭРХПГ с ПСТ.

- по показаниям решается вопрос о проведении реконструктивных операций.

- пациенты с хроническим псевдотуморозным панкреатитом и умеренным повышением уровня опухолевых маркеров.

Цель: обеспечение раннего выявления опухоли поджелудочной железы. Мероприятия:

- УЗИ/ЗБ УЗИ - по клинико-лабораторным данным или ежегодно.

- онкологические маркеры (ОМ) (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) - при обнаружении объемного образования и далее по клинико-лабораторным данным или ежегодно (особенно при исходно повышенном уровне ОМ).

- МСКТ - при обнаружении объемного образования. Далее - по клинико-лабораторным данным; результатам УЗ И/3 D УЗИ и при повышении уровня ОМ.

- инвазивные манипуляции (эндо-УЗИ и пункционная биопсия) - производятся по клинико-лабораторным данным, подтвержденных результатам УЗИ/ЗБ УЗИ, МСКТ и увеличением уровня ОМ.

- пациенты после перенесенных оперативных лечений по поводу опухолевых образований печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы.

Цель: обеспечение возможности раннего выявления рецидива онкологического заболевания. Мероприятия:

- УЗИ/ЗБ УЗИ - по клинико-лабораторным данным или ежегодно. онкологические маркеры (ОМ) (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) - при обнаружении опухоли и далее по клинико-лабораторным данным или ежегодно.

- МСКТ - при обнаружении опухоли и далее по клинико-лабораторным данным; подтвержденных результатами УЗИ/ЗБ УЗИ и повышением уровня ОМ. По показаниям решается вопрос о применении эндо-УЗИ и дополнительных методов лучевой диагностики -МРТ, ПЭТ.

- по данным лучевых методов диагностики и при повышении уровня ОМ решается вопрос о проведении диагностической лапороскопии.