Эндометриальная дисфункция у женщин с бесплодием: патогенетические детерминанты и клинико-морфологическая диагностика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, доктор наук Толибова Гулрухсор Хайбуллоевна

• Толибова Гулрухсор Хайбуллоевна
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Толибова Гулрухсор Хайбуллоевна

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................5

ГЛАВА 1 ЭНДОМЕТРИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ И МИОМОЙ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...................17

1.1 Бесплодие: современный взгляд на проблему.....................................................17

1.2 Анатомо-физиологические особенности эндометрия.........................................19

1.3 Эндометриальная дисфункция при воспалительных заболеваниях органов малого таза.....................................................................................................................27

1.4 Эндометриальная дисфункция при наружном генитальном эндометриозе.....33

1.5 Эндометриальная дисфункция при миоме матки................................................41

1.6 Экспресия кисспептина (Ы^1) и его рецептора (^^Ж) в репродуктивных органах ............................................................................................................................ 45

1.7 Диагностические аспекты эндометриальной дисфункции.................................48

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.........................................53

2.1 Клинический метод.................................................................................................55

2.2 Гормональный метод исследования......................................................................56

2.3 Ультразвуковой метод исследования....................................................................56

2.4 Микробиологическое исследование......................................................................57

2.4.1 Микроскопическое исследование.......................................................................58

2.4.2 Бактериологическое исследование.....................................................................58

2.4.3 Молекулярно-биологическое исследование......................................................59

2.5 Цитологический метод исследования...................................................................61

2.6 Иммуноцитохимический метод исследования.....................................................62

2.7 Эндоскопический метод исследования.................................................................62

2.8 Морфологическое исследование...........................................................................64

2.8.1 Гистологическое исследование...........................................................................64

2.8.2 Иммуногистохимическое исследование............................................................65

2.8.3 Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия.......................................66

2.8.4 Цифровая микроскопия и морфометрия............................................................67

2.8.5 Статистические методы исследования..............................................................69

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ .. 73

3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациенток.......................................73

3.2 Результаты гормонального исследования............................................................88

3.3 Результаты ультразвукового исследования..........................................................92

3.4 Результаты микробиологического исследования................................................96

3.5 Результаты цитологического исследования.......................................................101

3.6 Результаты эндоскопического исследования.....................................................107

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ............118

4.1 Иммуногистохимическое исследование экспрессии эстрогена и прогестерона

в эндометрии в течение овуляторного цикла...........................................................118

4.2 Иммуногистохимические критерии степени выраженности хронического эндометрита.................................................................................................................130

4.3 Морфологическое исследование биоптатов эндометрия у пациенток с бесплодием и воспалительными заболеваниями органов малого таза..................134

4.4 Морфологическое исследование биоптатов эндометрия у пациенток с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом..........................................150

4.5 Морфологическое исследование биоптатов эндометрия у пациенток с бесплодием и миомой матки......................................................................................166

4.6 Сравнительная оценка морфологических критериев эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки.....................................180

4.7 Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии белка кисспептина (Ы^1) и его рецептора (Ы^Ж) в эндометрии пациенток обследованных групп..................................................................................................198

4.8 Ретроспективный анализ наступления беременности.......................................203

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................208

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................228

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................231

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................................................233

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................236

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндометриальная дисфункция у женщин с бесплодием: патогенетические детерминанты и клинико-морфологическая диагностика»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Показатель рождаемости является главным интегральным критерием социально-экономического благополучия государства. По данным ВОЗ критическим показателем для демографической ситуации является порог бесплодия 15%, при этом к концу 2017 года в России данный показатель превысил уровень национальной безопасности и составил 15-16% (Бюллетень ВОЗ, 2010, Джамалудинова А.Ф. и соавт., 2017). Учитывая эти факторы, в ноябре 2017 года на Заседании координационного совета по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей президентом Российской Федерации В.В. Путиным было объявлено о перезагрузке политики демографического развития.

Следует отметить, что кроме социально-экономических факторов, огромную долю в демографический кризис вносят медицинские аспекты, поскольку бесплодие является коморбидным состоянием, когда совокупность нескольких факторов формирует данный диагноз.

Общеизвестно, что структура гинекологической патологии на протяжении десятилетий не претерпела изменений, и главной триадой по-прежнему остаются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), миома матки и наружный генитальный эндометриоз (НГЭ), частота бесплодия при ВЗОМТ составляет 75,3-83,9% (ВЗОМТ) и более 50% при НГЭ и миоме матки (Прилепская В.Н., 2010; Серов В.Н., 2011; Ярмолинская М.И., 2013; Кондратович Л.М., 2014; Айламазян Э.К., 2015; Штох Е.А. и соавт., 2015; Bulun S.E., 2009; Kitaya К., 2011; Giudice LC., 2012).

Многочисленные исследования показали, что опосредованное или непосредственное влияние данных нозологий приводит к патологии эндометрия, морфофункциональное состояние которого является одним из основных факторов, детерминирующих имплантацию, развитие хориона и эмбриона (Кондриков Н.И., 2008; Шуршалина А.В., 2014; Acache H., 2006; Lessey B.A. et al., 2014; Patel B. et al., 2015).

Нарушение морфофункционального состояния эндометрия приводит к эндометриальной дисфункции, которая может явиться причиной бесплодия, неразвивающейся беременности, невынашивания беременности, неэффективных циклов ЭКО, гиперпластических процессов и онкологической трансформации эндометрия.

Известно, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза (непроходимость маточных труб, гидросальпинкс, сактосальпинкс), наружным генитальным эндометриозом III-IV степени, а также миомой матки больших размеров, деформирующей полость матки, инфертильность обоснована нарушением анатомо-физиологического и топографического расположения органов, однако дискуссионным остается вопрос бесплодия у пациенток с НГЭ I-II степени и миомой матки малых размеров (Марченко Л.А., 2007; Ярмолинская М.И., 2013; Долинской А.К., 2014; Адамян Л.В., 2017; Ozkan S. et al., 2008; Cohen J. et al., 2017).

Известно, что миома матки и наружный генитальный эндометриоз, являются мультифакторными патологиями с доминирующими аспектами стероидогенеза, и, по мнению ряда исследователей, основным фактором бесплодия у данных больных является нарушение рецептивности эндометрия. В тоже время анализ литературы показал, что данные о состоянии рецептивности эндометрия при ВЗОМТ НГЭ и миоме матки являются противоречивыми. Показано, что при ВЗОМТ снижение рецептивности эндометрия зависит от этиологического фактора и длительности воспалительного процесса, однако существуют данные, что при ВЗОМТ нарушение рецептивности эндометрия зависит от вторичных изменений и гормонального статуса (Данусевич И.Н. и соавт., 2013; Porta C., 2011). У пациенток с НГЭ нарушение рецептивности эндометрия связано с эстрогензависимым хроническим воспалением в эутопическом эндометрии (Aghajanova L. et al., 2011; Brosens I. et al., 2012; Vestergaard A.L. et al., 2010). Установлено, что изменение восприимчивости эндометрия связано с дисбалансом молекулярно-биологических компонентов эндометрия под влиянием миомы матки, что приводит к нарушению

рецептивности эндометрия и неполноценности его секреторной трансформации (Хорольский В.А., 2016; Home A.W. et al., 2007). В то же время, имеются данные, указывающие на отсутствие существенного влияния интрамуральных миоматозных узлов любых размеров на рецептивность эндометрия, за исключением случаев с деформацией полости матки (Horcajadas J.A. et al. 2008).

Следует отметить, что, несмотря на многочисленные исследования, с использованием различных маркеров (молекул клеточной адгезии, хемокинов, цитокинов, факторов роста и дифференцировки, белков клеточного обновления, эндотелиального маркера, кисспептина и его рецептора) авторы так и не пришли к единому мнению относительно рецептивных свойств и морфофункциональных характеристик эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации».

Несмотря на значимое влияние стероидогенеза в патогенезе данных нозологий, многочисленными исследователями была доказана высокая частота хронического эндометрита у больных с бесплодием и неэффективными циклами ЭКО (Бессмертная В.С. и соавт., 2009; Казачков Е.Л. и соавт., 2013; Гогсадзе Л.Г., 2013; Plante B.J. et al., 2012; Brezina P.R. et al., 2012).

Если клинические аспекты ВЗОМТ, НГЭ и миомы матки подробно изучены, то данные об исследовании экспрессии рецепторов ER и PR, в зависимости от нозологической формы заболевания и патологии эндометрия, крайне разноречивы. В настоящие время открытыми остаются вопросы - является ли нарушение соотношения экспрессии рецепторов стероидных гормонов следствием хронического воспаления в эндометрии или рецепторный дисбаланс -главная детерминанта нарушения молекулярных взаимоотношений в эндометрии?

Разноречивость и фрагментарность данных не позволяет констатировать имеет ли место универсальный характер повреждения эндометрия при дисфункции или изменения экспрессии данных факторов являются специфическими для различной патологии, также отсутствие единого алгоритма диагностики эндометрия и критериев выраженности хронического эндометрита не позволяет констатировать истинную долю патологии эндометрия у пациенток с бесплодием.

Следует отметить, что детальная оценка клинико-морфологических аспектов вышеперечисленных нозологий с верификацией экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, белка кисспептина, провоспалительных маркеров, молекул клеточной адгезии в эндометрии и выяснение их роли в патогенезе нарушения морфофункционального состояния эндометрия остается одной из основных научно-практических проблем современной гинекологии и репродуктологии.

Степень научной разработанности темы. Сохранение и преумножение репродуктивного потенциала страны является приоритетной и ведущей социально-экономической задачей государства.

Следует отметить, что отложенный старт реализации репродуктивной функции, неблагоприятный преморбидный фон и высокая частота гинекологической патологии формирует огромный кластер патологии детерминирующей в последующем бесплодие у пациенток репродуктивного возраста.

На сегодняшний день каждая 5 семейная пара в РФ не может иметь детей, при этом на долю женского бесплодия приходится 45-50% (первичное бесплодие 60%, вторичное бесплодие 40%), мужского 35-40% и сочетанного бесплодия 10-15% (Джамалудинова А.Ф. и соавт., 2017).

Известно, что патогенетические механизмы развития ВЗОМТ, НГЭ и миомы матки реализуются через общие или сочетанные пути, связанные с гормональным дисбалансом, воспалительными изменениями, метаболическими нарушениями. Несмотря на различия патогенеза данных нозологий, их обобщает развитие хронического эндометрита, основным морфологическим проявлением которого является дисхроноз экспрессии половых стероидных гормонов (ER и PR) и нарушение созревания эндометрия с формированием диссоциированного и слабосекреторного типа трансформации (Овчарук Э.А. и соавт, 2011; Шуршалина А.В., 2012). Однако разноречивость и фрагментарность данных не позволяет констатировать общность путей повреждения эндометрия при дисфункции, а также их специфичность для различной патологии.

Актуальность исследования функциональной активности рецепторов ER и PR в разные фазы менструального цикла не подлежит сомнению. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, оценка экспрессии половых стероидных гормонов в эндометрии является качественной характеристикой процессов трансформации эндометрия.

Создание единого алгоритма клинико-морфологической диагностики эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, позволит обосновать патогенетическую терапию, направленную на коррекцию и восстановление репродуктивного потенциала.

Цель исследования: оценить клинико-морфологические особенности эндометрия у пациенток с бесплодием и разработать патогенетические критерии комплексной диагностики эндометриальной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Определить понятие эндометриальной дисфункции и дать ее клинико-морфологическую характеристику.

2. Оценить клинико-анамнестические особенности у пациенток при бесплодии, ассоциированном с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки в зависимости от паритета беременности.

3. Разработать критерии оценки и клинико-морфологические детерминанты функционального состояния эндометрия в норме и при эндометриальной дисфункции: экспрессию иммунокомпетентных клеток (CD8+, CD20+, CD4+, CD138+), эндотелиального маркера (CD34+) и ингибитора циклин-зависимых киназ р^™1^ в биоптатах эндометрия у пациенток обследованных групп.

4. Верифицировать экспрессию половых стероидных гормонов (ER-a и PR) в эндометрии у пациенток в норме и при эндометриальной дисфункции.

5. Изучить данные молекулярно-биологических исследований микробиоты влагалища, цервикального канала и эндометрия у пациенток в зависимости от паритета и нозологии.

6. Определить экспрессию белка кисспептина (Ы^1) и его рецептора (Ы^Ж) в биоптатах эндометрия у пациенток в норме и при бесплодии.

7. Установить значимость влияния хронического эндометрита на экспрессию рецепторов эстрогена (ER-a) и прогестерона (PR) в эндометрии у пациенток с бесплодием.

8. Разработать алгоритм клинико-морфологической диагностики эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки.

Научная новизна исследования. Впервые по совокупности результатов клинико-лабораторных исследований предложен термин «эндометриальная дисфункция» и дано его определение. Эндометриальная дисфункция -морфофункциональные изменения эндометрия, в основе которых лежат: нарушение секреторной трансформации эндометрия, высокая частота хронического эндометрита, дисбаланс рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогена, прогестерона) и изменение экспрессии биологически активных молекул, детерминирующие нарушение имплантации, плацентации и гибель эмбриона.

Впервые разработана комплексная клинико-морфологическая диагностика эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием при воспалительных заболеваниях органов малого таза, наружном генитальном эндометриозе ЬП степени и интрамурально-субсерозной форме миомы матки малых размеров.

Показано, что в составе микробиоты влагалища и цервикального канала отмечается высокая частота бактериально-вирусных ассоциаций, а в эндометрии выявляется высокая частота факультативных анаэробных микроорганизмов, которые могут, в свою очередь, играть важную роль в подержании патологических процессов в эндометрии.

Впервые с использованием метода жидкостной цитологии шейки матки показано, что при хроническом цервиците превалирующими морфологическими

изменениями клеток многослойного плоского и цервикального эпителия были дистрофические изменения, а также выявлена высокая частота дискариотических изменений метаплазированного эпителия.

Впервые с использованием иммуногистохимического метода и метода иммунофлюоресцентной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии проведена полная верификация экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в гистогенетических структурах эндометрия в течение нормального овуляторного менструального цикла. Показано, что под влиянием эстрадиола и прогестерона экспрессия соответствующих рецепторов имеет динамический и постоянный характер.

Впервые проведена детальная верификация экспрессии белка кисспептина (Ы^1) и его рецептора (Ы^Ж) у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом 1-11 степени и миомой матки интрамуральной и субсерозной формы с диаметром узлов не более 3 см. Показано, что экспрессия белка кисспептина (KISS1) и его рецептора (Ы^Ж) в эндометрии достоверно снижена у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки по сравнению с контрольной группой.

Впервые разработаны иммуногистохимические критерии степени выраженности хронического эндометрита на основании увеличения количества иммунокомпетентных клеток (CD8+, CD4+, CD20+, CD138+) в эндометрии периода «окна имплантации».

Впервые проведена оценка ингибитора циклин-зависимых киназ р 161пк4а, играющего важную роль в регуляции клеточного цикла в биоптатах эндометрия у пациенток, являющихся носителями вируса папилломы человека и вирусов простого герпеса, для исключения их цитопатического влияния на эндометрий.

Теоретическая и практическая значимость. Предложено и научно обосновано новое направление по изучению эндометриальной дисфункции, которое расширит подход к исследованию патогенетических механизмов

нарушения репродуктивной функции у пациенток с бесплодием, репродуктивными потерями и неэффективным циклами ЭКО. На основании проведенного исследования предложен термин «эндометриальная дисфункция» и дано его определение.

Полная верификация экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в течение полноценного овуляторного цикла открывает новые перспективы изучения стероидогенеза у пациенток с патологией эндометрия, гиперпластическими и пролиферативными заболеваниями.

Доказано, что у пациенток с бесплодием, обусловленным воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки, имеется общность клинико-морфологических характеристик: высокая частоты урогенитальной инфекции, воспалительных заболеваний шейки матки, внутриматочной патологии, высокая частота хронического эндометрита, оказывающего значимое отрицательное влияние на рецепторный профиль эндометрия независимо от нозологии и формы бесплодия.

Высокая частота верификации вирусов простого герпеса, вируса папилломы человека (высокого онкогенного риска) и положительная экспрессия р^^^ в биоптатах эндометрия у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки свидетельствует о нарушении клеточного цикла и возможной роли данных вирусов в этиопатогенетических механизмах развития гиперпластических и пролиферативных заболеваний.

Разработана диагностическая панель провоспалительных маркеров для диагностики хронического эндометрита и степени его выраженности независимо от фаз менструального цикла.

Показано, что у пациенток с бесплодием хронический эндометрит обусловлен бактериально-вирусными ассоциациями и цитопатическим действием вирусов, детерминирующими нарушение секреторной трансформации эндометрия, дисбаланс рецепторного профиля эндометрия и патологическую активацию неоангиогенеза на фоне гипоксии, ишемии и фиброза ткани.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм клинико-морфологического исследования эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом, миомой матки, невынашиванием беременности и неэффективными циклами ЭКО.

Предложенный алгоритм показал высокую диагностическую значимость у пациенток с нарушением репродуктивной функции, применение которого позволит обосновать патогенетическую терапию и прегравидарную подготовку у пациенток с нарушениями репродуктивной функции, направленные на коррекцию и восстановление репродуктивного потенциала.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндометриальная дисфункция - морфофункциональные изменения эндометрия, в основе которых лежат: нарушение секреторной трансформации эндометрия, высокая частота хронического эндометрия, снижение и нарушение соотношения рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогена, прогестерона) и изменение экспрессии биологически активных молекул, детерминирующие нарушение имплантации, плацентации и гибель эмбриона.

2. Клинико-анамнестические данные у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, независимо от паритета беременности имеют общность в виде длительности бесплодия 4-6 лет, возрастного диапазона 26-35 лет, нарушения менструального цикла по типу дис- и гиперменореи (у каждой пятой), высокой частоты урогенитальной инфекции и доброкачественных заболеваний шейки матки (у каждой второй). При вторичном бесплодии у пациенток всех групп отмечается высокая частота внутриматочных вмешательств, связанных с внутриматочной патологией и прерыванием беременности.

3. Эндометрий пациенток с полноценным овуляторным циклом характеризуется динамическим снижением экспрессии рецепторов эстрогенов в железах и строме от средней стадии фазы пролиферации до ранней стадии фазы

секреции; для рецепторов прогестерона в железах - от средней стадии фазы пролиферации до средней секреторной фазы цикла. При этом экспрессия рецепторов прогестерона в строме эндометрия остается на постоянно высоком уровне в течение всех фаз менструального цикла.

4. Патогномоничными признаками эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки являются: высокая частота хронического эндометрита независимо от паритета беременности с патологической активацией неоангиогенеза и снижением экспрессии кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в стромальном компоненте эндометрия; нарушение секреторной трансформации эндометрия со снижением и дисбалансом экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в гистогенетических структурах эндометрия, имеющее достоверную обратную взаимосвязь показателей экспрессии со степенью выраженности хронического эндометрита.

Степень достоверности и апробации результатов исследования

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на II-V ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2011, 2012, 2013, 2014», Санкт-Петербург; 23 European Congress of Pathology (Helsinki. Finland., 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб, 2011); конференции «Актуальш проблемы онкоморфологп, 2011г. Харюв»; III Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2015); 18th International Congress of Cytology (Paris, France, 2013); I международном форуме «Молекулярная медицина - новая модель здравоохранения XXI века: технологии, экономика, образование» (Санкт-Петербург, 2013); Международной юбилейной конференции «100 лет Оттовской морфологии: от рутинной гистологии к молекулярной микроскопии» (Санкт-Петеребург, 2014); Российской научно-практической конференции с

международным участием Снегиревские чтения «Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2015); конференции СПбНЦ РАН Биология и фундаментальная медицина (Санкт-Петербург, 2016); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2016); VI-VII международных научных конгрессах "Оперативная гинекология - новые технологии" (Санкт-Петербург, 2014, 2016); Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2016); XI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2017); 17th World Congress of the Academy of Human Reproduction. (Rome, Italy, 2017); III Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2017); Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» седьмые научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К.Хмельницкого (Санкт-Петербург, 2017); Заседании общества патологов Санкт-Петербург (Санкт-Петербург, 2017). В 2013 г. результаты работы были удостоены премии имени Д.О. Отта за лучшую научно-исследовательскую работу в области разработки прикладных аспектов репродукции человека. В 2015 г. в Докладе РАН результаты исследования эндометрия были оценены как важнейшие достижения науки за 2014 г.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения гинекологии с операционным блоком, отделения гинекологической эндокринологии, отделения вспомогательных репродуктивных технологий, научно-поликлинического отдела, отдела патоморфологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» и ряд медицинских учреждениях г. Санкт-Петербурга. Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе студентов ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, аспирантов, в работе учебно-методического отдела ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», а также на циклах повышения квалификации для акушер-гинекологов. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе - 16 печатных работ в рецензируемых научных журналах рекомендуемых

ВАК РФ, 5 глав в руководствах, из них глава в «Руководстве по нейроиммуноэндокринологии», рекомендованном департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства Здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов, 2 главы в книге «Молекулярная морфология». Методологические и прикладные аспекты нейроиммуноэндокринологии»: учебное пособие для практических занятий в системе высшего последипломного образования, 1 методические рекомендации и 1 учебное пособие для врачей. Автором самостоятельно проведен подбор пациенток, включенных в исследование, сбор анамнеза, клиническое обследование, анализ лабораторных данных. Гистологическое, иммуноцитохимическое, иммуногистохимическое исследование проведено совместно с сотрудниками отдела патоморфологии. Автором лично проведен морфометрический анализ, систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы, предложены алгоритмы диагностики и обследования больных с нарушением репродуктивной функции.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 447 источников, из них 200 отечественных и 247 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 90 рисунками.

ГЛАВА 1 ЭНДОМЕТРИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ И МИОМОЙ МАТКИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Бесплодие: современный взгляд на проблему

Показатель рождаемости является одним из интегральных показателей социально-экономического благополучия страны. На рубеже ХХ-ХХ1 вв. в условиях политического и социально-демографического кризисов смертность превысила рождаемость 2,6:1. Суммарный коэффициент рождаемости (среднее количество детей на одну женщину в репродуктивном возрасте) за период 2005-2014 гг. в России составил 1,294 и 1,75 соответственно.

Общее количество родившихся на 1000 населения увеличилось с 10,2 детей в 2005 г. до 13,3 в 2014 г. Положительные тенденции в демографической ситуации в Российской Федерации наметились в 2011-2012 гг., когда впервые за десятилетие прирост рождаемости составил 0,2% и 5,7% соответственно, что связано с активной демографической политикой на государственном уровне [36, 62, 171].

По данным ВОЗ критическим показателем для демографической ситуации страны является порог бесплодия 15%, при этом в России данный "психологический" уровень превышен и составляет 15-17%. На сегодняшний день каждая 5 семейная пара не может иметь детей. На долю женского бесплодия приходится 45-50% (первичное бесплодие 35%, вторичное бесплодие 65%), мужского 35-40% и сочетанное бесплодие 10-15% [7, 45, 148].

В структуре женского бесплодия ведущей патологией является трубно-перитонеальный фактор (ТБФ), частота которого достигает 45-50%. При первичном бесплодии частота выявления патологии равна 29,5-70%, при вторичном бесплодии - 42-83%. Основными причинами патологии маточных труб

являются перенесенные ВЗОМТ, внутриматочные и оперативные вмешательства в органах малого таза в целом [152].

В то же время, отсутствие статистического анализа количества органоуносящих операций, как последствие ВЗОМТ, у пациенток репродуктивного возраста не позволяет констатировать истинную частоту встречаемости данной патологии.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Толибова Гулрухсор Хайбуллоевна, 2018 год

- - 1

KISS1 KISS1R

□ ВОЗМТ □ Контрольная группа

Рисунок 83 -Экспрессия К1881 и ККБЖ в эндометрии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ и контрольной группы Примечание: ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой

При оценке оптической плотности экспрессии KISS1 статистически значимых отличий не отмечено (0,13±0,01 и 0,14±0,01, соответственно).

Оптическая плотность экспрессии рецептора ЮББШ также статистически не отличалась 0,12±0,01 и 0,13±0,01.

На рисунке 84 представлена экспрессия и его рецептора ЮЗБШ в

эндометрии.

- л . • '

мор"1 I 200рт

а б

Рисунок 84 - Экспрессия белка кисспептина и его рецептора в эндометрии средней стадии фазы секреции: a - экспрессия белка кисспептина KISS1 (оранжевая флюоресценция); б - экспрессия рецептора KISS1R (зеленая флюоресценция). Hoechst (синяя флюоресценция), х100. КЛСМ

Представленные рисунки демонстрируют неравномерное распределение и снижение площади экспрессии исследуемых маркеров в стромальном компоненте эндометрия. Результаты оценки экспрессии KISS1 и его рецептора KISS1R в эутопическом эндометрии у пациенток с бесплодием и НГЭ, показало достоверное снижение экспрессии исследуемых маркеров по сравнению с контрольной группой (рисунок 85).

Рисунок 85 - Экспрессия К1Б81 и ЮББЖ в эндометрии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с НГЭ Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой

При оценке оптической плотности экспрессии К18Б1 статистически значимые отличия между группами не наблюдались 0,15±0,01 и 014±0,001 соответственно. Оптическая плотность экспрессии рецептора Ы^БЖ в эутопическом эндометрии находилась в диапазоне 0,14±0,005 и 0,13±0,001.

Полученные результаты свидетельствует о снижении экспрессии К1881 и его рецептора КТББЖ в эутопическом эндометрии у пациенток с НГЭ.

При нарушении секреторной трансформации эндометрия отмечались неравномерное распределение и снижение экспрессии К1881 и его рецептора ЫЗБЖ в стромальном компоненте эндометрия (рисунок 86).

а б

Рисунок 86 - Экспрессия белка кисспептина и его рецептора при нарушении секреторной трансформации эндометрия: a - экспрессия KISS1 (оранжевая флюоресценция); б - экспрессия рецептора KISS1R (зеленая флюоресценция). Hoechst (синяя флюоресценция), х100. КЛСМ

У пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки, отмечалось достоверное снижение площади экспрессии KISS1 и его рецептора KISS1R по сравнению с показателями контрольной группы (рисунок 87).

Рисунок 87 - Экспрессия КК81 и ККБЖ в эндометрии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки Примечание:* - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой

Оптическая плотность экспрессии как белка К1881, и так и его рецептора К1881К в эндометрии в обследованных группах статистически значимо не отличалась 0,13±0,001- 014±0,001; 0,15±0,001- 0,13±0,001.

Следует отметить, что у пациенток с бесплодием и миомой матки, отмечалось достоверное снижение экспрессии К1881 и К1881К в эндометрии, как при бесплодии, ассоциированном с ВЗОМТ, так и при бесплодии с НГЭ.

Таким образом, во всех основных группах у пациенток с бесплодием и ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки отмечалось снижение площади экспрессии белка KISS1 и К^Ж в эндометрии по сравнению с контрольной группой. Оптическая плотность экспрессии во всех группах не имела статистически значимых отличий. Сравнительная оценка исследуемых маркеров представлена в таблице 52.

Таблица 52 - Сравнительная оценка экспрессии белка и рецептора Ы^Ж

в эндометрии обследованных групп

Нозология Площадь экспрессии (%) Оптическая плотность (усл.ед.)

К1881 К1881Я К1881 К1881Я

ВЗОМ 21,3±2,4 25,0±3,6 0,13±0,01 0,12±0,01

НГЭ 28,5±2,8* 30,7±1,6* 0,15±0,01 0,13±0,005

Миома матки 27,1±1,8* 28,9,± 2,0 0,13±0,01 0,15±0,005

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с ВЗОМТ

Результаты сравнительной оценки экспрессии белка К1881 в эндометрии у пациенток обследованных групп показали, что площадь экспрессии белка К1881 достоверно ниже у пациенток с бесплодием и ВЗОМТ, по сравнению с другими группами (р<0,05). В то же время площадь экспрессии К1881Я была достоверное ниже у данных пациенток только по сравнению с эутопическим эндометрием (р<0,05).

Таким образом, результаты исследования показали, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, на фоне высокой частоты хронического эндометрита и формирования эндометриальной дисфункции, влекущих за собой нарушение кровоснабжения, склероз и

фибропластические изменения эндометрия, нарушение секреторной трансформации эндометрия отмечается достоверное снижение площади экспрессии белка и рецептора К^Ж.

Основные детерминанты эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием независимо от нозологии и паритета беременности представлены на рисунке 88.

Эндометриальная дисфункция

Нарушение секреторной трансформации

Снижение экспрессии К!331 и К!331Р

Положительная экспрессия р16'пкка

Высокая частота хронического эндометрита

Патологическая

активация ^неоангиогенеза

Снижение экспрессии Е1Е и Р1К

Нарушение соотношения Еи и РК

Рисунок 88 - Основные патогенетические детерминанты эндометриальной дисфункции

4.8 Ретроспективный анализ наступления беременности

Всем пациенткам обследованных групп после верификации диагноза на основании проведенного эндоскопического исследования и по совокупности результатов клинико-лабораторных исследований была назначена терапия. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, в послеоперационном периоде назначалась противовоспалительная, антибактериальная и протеолитическая терапия.

У пациенток с бесплодием, ассоциированным с НГЭ, после определения уровней АМГ и ФСГ в послеоперационном периоде была назначена гормономодулирующая терапия аГнРГ на период 6 месяцев, пациенткам с бесплодием, ассоциированным с миомой матки, терапия заключалась в назначении монофазного перорального контрацептива в течение 2 месяцев.

Всем пациенткам с верифицированным диагнозом ХЭ проводилась протеолитическая, неспецифическая противовоспалительная и, в зависимости от результатов бактериологического обследования, антибактериальная терапия.

Результаты ретроспективного анализа репродуктивной функции в исследуемых группах через год после проведенного лечения показали, что в I группе у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, беременность наступила у 40,5% (77) женщин. Во II группе у пациенток с бесплодием, ассоциированным с НГЭ, беременность диагностирована у 56% (83) пациенток. В III группе у пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки, наступление беременности отмечено только в 30,4% (41) случаев.

Следует отметить, от дальнейшего планирования беременности отказались в I группе 5,8% (11) женщин, во II группе 5,4% (8) женщин и 11,8% (16) пациенток в III группе (таблица 53).

Таблица 53 - Ретроспективный анализ репродуктивной функции обследованных пациенток

Беременность I гру (n=1 шпа 190) II гр (n=1 уппа 148) III гр (n=1 уппа 135)

n % n % n %

Частота наступления беременности 77 40,5 83 56,1 41 30,4

Отказ от дальнейшего планирования беременности 11 5,8 8 5,4 16 11,8

Планируют беременность 69 36,3 41 27,7 35 25,9

Другое 33 17,4 16 10,8 43 31,8

Как видно из данных, представленных в таблице, через год после проведенного лечения в I группе 36,3% пациенток, во II группе 27,7% и в

25,9% пациенток продолжали планировать беременность. Особое внимание обращает на себя тот факт, что в 19,4%(92) случаев от общего количества обследованных пациенток, причиной длительного планирования беременности или ее отсутствия назвали разные причины: социальные факторы, изменение планов на будущее, изменение условий работы, а также смена места жительства.

При распределении пациенток по паритету выявлено, что у пациенток с первичным бесплодием частота наступления беременности во всех группах была более 50% (рисунок 89).

Рисунок 89 - Частота наступления беременности в зависимости от паритета

в обследованных группах

У пациенток I группы с вторичным бесплодием беременность наступила у 42,8% (33) обследованных, во II группе у половины женщин (50,7% - 38) и в III группе у 43,9% (18) пациенток.

Стоит отметить, что по совокупности данных после проведенного лапароскопического лечения, комплексного клинико-лабораторного обследования для реализации репродуктивной функции было рекомендовано ВРТ 23,6% (45) пациенток I группы, 19,6% (29) женщин II группы и 16,3% (22) обследованных III группы.

Ретроспективный анализ наступления беременности после использования методов вспомогательных репродуктивных технологий показал, что в I группе беременность наступила в 18 случаях, во II группе в 22 случаях и в III группе в 7 случаях. Анализ исходов наступивших беременностей у пациенток в обследованных группах представлен в таблице 54.

Таблица 54 - Исходы наступивших беременностей в обследованных группах

Исходы I группа (n=77) II группа (n=83) III группа (n=41)

n % n % n %

Роды 66 85,7 77 92,8 32 78,0

• срочные 61 92,4 74 96,1 30 93,8

• преждевременные 5 7,6 3 3,9 2 6,2

Неразвивающаяся беременность I триместра 8 10,4 5 6,0 4 9,7

Самопроизвольный аборт 2 2,6 1 1,2 3 7,3

Внематочная беременность 1 1,3 - - 2 4,9

Анализ исходов наступившей беременности у пациенток обследованных групп показал, что более чем у 78% обследованных беременность закончилась родами, при этом родами в доношенный срок у подавляющего числа обследованных пациенток. Преждевременные роды в I группе отмечены в 5 случаях, во II группе в 3 случаях и в 2 случаях в III группе обследования. Неразвивающейся беременностью I триместра беременность заканчивалась в 1,5-2 раза чаще у пациенток I группы по сравнению с женщинами других групп. Внематочная беременность отмечена у пациенток I и III групп (1,3% и 4,9% соответственно).

Таким образом, ретроспективная оценка репродуктивной функции обследованных пациенток показала, что наибольшая частота наступления беременности наблюдалась у пациенток II группы с бесплодием, ассоциированным с НГЭ (56,1%). Вероятно, данный факт связан с назначением патогенетически обоснованной терапии основного заболевания и своевременным

решением использования методов ВРТ для реализации репродуктивной функции.

В I группе у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, частота наступления беременности составляет 40,5%, при этом частота неразвивающейся беременности I триместра в данной группе была выше по сравнению с пациентками других групп.

Наименьшее количество наступивших беременностей наблюдалось в III группе у пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки, и составило лишь 30,4%. Кроме того, результаты морфологического исследования выявили самую высокую частоту встречаемости хронического эндометрита (88,9%) и наибольшие разброс экспрессии рецепторов PR у пациенток данной группы, что, в свою очередь, служит отражением эндометриальной дисфункции. Вероятно, столь низкий показатель наступления беременности, связан с отсутствием патогенетически обоснованной терапии.

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндометрий является сложной гормонзависимой функциональной тканью, подвергающейся циклическим изменениям и структурным перестройкам под влиянием половых стероидных гормонов. Оптимальные морфофункциональные характеристики эндометрия являются ключевым звеном в наступлении и развитии беременности.

Патологические процессы в органах малого таза оказывают непосредственное или опосредованное влияние на состояние эндометрия, изменение структурных и функциональных характеристик которого служит причиной бесплодия, невынашивания беременности и неэффективных циклов ЭКО [48, 119, 123, 135, 136, 227]. Несмотря на явные успехи в диагностике и лечении ВЗОМТ, НГЭ, миомы матки не удается добиться прогрессивных результатов в преодолении бесплодия у данной когорты больных [2, 3, 73, 109, 191, 187, 292, 294, 372, 397].

Принимая во внимание вышеизложенное, нами была проведена оценка клинико-морфологических особенностей эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ 1-11 степени и субсерозно-интрамуральной миомой матки малых размеров, и разработаны патогенетические критерии комплексной диагностики эндометриальной дисфункции.

Воспалительные заболевания органов малого таза неизменно занимают лидирующие позиции в структуре гинекологической патологии, являясь особо значимыми в репродуктивный период. На современном этапе женщины планируют беременность ближе к 30 годам, что способствует накоплению не только соматической, но и гинекологической патологии [32, 35, 90].

Социально-экономические факторы жизни женщины зачастую становятся основополагающими моментами в процессе реализации детородной функции. Отложенный старт планирования беременности в пользу карьерного роста и социального статуса зачастую становятся во главу угла [29, 147].

Результаты исследования показали, что подавляющее большинство женщин, находились в возрастном диапазоне 26-35 лет (84,6%), из которых на возраст 26-30 лет пришлось 28,8%, на возраст 31-35 лет 56,2% пациенток. Распределение по паритету беременности показало, что 63,8% пациенток всех групп с первичным бесплодием и 47,1% пациенток с вторичным бесплодием находились в возрасте 31-35 лет. В 70% случаев пациентки имели высшее образование и 85% на момент обращения в медицинское учреждение были заняты в экономике.

Известно что, одним из важных факторов планирования беременности является семейное положение и семейные ценности [54, 59]. Из всех обследованных пациенток 68,2% состояли в зарегистрированном браке, и в 31,8% случаев - в гражданском браке. Повторный брак отмечен у 13,2% пациенток от общего числа зарегистрированных браков.

Анализ оценки менструальной функции пациенток показал, что возраст наступления менструации, длительность менструального цикла и продолжительность менструации в группах соответствуют своевременному половому развитию. При этом средние значения изучаемых параметров статистически значимо не отличались и находились в среднестатистическом диапазоне. Возраст начала половой жизни в обследованных группах находился в диапазоне 17-18 лет. Полученые данные совпадают с результатами исследований других авторов [8, 70].

Менструальная функция у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, является отражением степени развития и распространенности патологического процесса. По мнению разных авторов, основными жалобами у пациенток с изучаемыми нозологиями являются хронические тазовые боли, наиболее выраженные у пациенток с НГЭ, в меньшей степени у пациенток с миомой матки и ВЗОМТ. Наиболее характерными жалобами у пациенток с ВЗОМТ являются нарушение менструального цикла: дисменорея и перименструальные кровянистые выделения. Самые разнообразные жалобы, затрагивающие не только менструальную функцию,

предъявляют пациентки с НГЭ, у которых на первый план выходят значительное снижение трудоспособности, диспареуния, дизурия, дисхезия, меноррагии. При миоме матки до 65-75% пациенток могут вообще не предъявлять никаких жалоб, а при значительном размере узлов и изменениях анатомо-топографических соотношений с соседними органами, основной жалобой является боль и мено- и менометроррагии [3, 69, 131, 206, 318, 376].

У пациенток с НГЭ дисменорея наблюдалась почти в 2 раза чаще по сравнению с ВЗОМТ и 2,5 раза чаще, чем у пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки, где преобладала гиперменорея. При этом гиперменорея отмечалась в 1,5 раза чаще, а гипоменорея встречалась в 2 раза реже по сравнению с пациентками II группы (18% и 12,6% соотвественно). Кроме того, жалобы на мажущиеся кровянистые выделения до и или после менструации предъявляли 46% пациенток с НГЭ и только 3,7% пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ.

Распределение по паритету выявило дисменорею у каждой 2 пациентки с вторичным бесплодием (49,3%) и каждой 3 пациентки (34,5%) с первичным бесплодием во II группе с НГЭ, что достоверно отличается от аналогичных показателей I и III групп (р<0,05, р<0,01). Гиперменорея достоверно чаще отмечалась у пациенток с вторичным бесплодием во всех группах (р<0,05, р<0,01). При этом более 70% пациенток во всех группах независимо от паритета беременности имели нормопонирующий тип вариации менструального цикла, что отмечалось и в группе контроля.

По данным разных авторов частота бесплодия у пациенток с ВЗОМТ составляет 40-85% и примерно у 25-50% женщин с НГЭ и миомой матки [113, 118, 119, 166, 198, 231, 414]. Результаты нашего исследования показали, что длительность вторичного бесплодия независимо от нозологии не отличалась между собой и составила 5,8±0,5 лет. Средняя продолжительность первичного бесплодия была достоверно больше (р<0,05) у пациенток с миомой матки по сравнению с ВЗОМТ и НГЭ и составила 6,5±0,2 лет, что согласуется с исследованиями Козыревой Е.В. и соавт. [72].

Превалирующей была длительность бесплодия 4-6 лет, которая наблюдалась в более чем в 50% случаев как у пациенток с первичным (52,9%), так и с вторичным бесплодием (50,6%). В исследованиях Медведева и соавт. (2010) показано, что у пациенток с ВЗОМТ (трубно-перитонеальный фактор) длительность бесплодия менее 3 лет была у 42% обследованных, от 4 до 6 лет у 31,6% и более 7 лет у 26,4% пациенток независимо от паритета [82].

По данным ряда авторов, ранний сексуальный дебют и слабая информированность о методах и необходимости контрацепции служат причиной формирования неправильного сексуального поведения в репродуктивном возрасте, что неизменно влечет за собой нежеланные беременности с повторными искусственными абортами и самопроизвольными выкидышами на разных сроках беременности [9, 137, 145].

Результаты анализа генеративной функции у пациенток с вторичным бесплодием согласуются с данными авторов и свидетельствуют, что в обследованных группах беременность закончилась родами только у 16,6% пациенток. В контрольной группе 38 пациенток имели в анамнезе беременности, закончившиеся срочными родами с рождением здорового ребенка. По совокупности данных самопроизвольный аборт отмечен у 18,7% пациенток. В 36,6% случаев имело место искусственное прерывание беременности, при этом прерывание 2 и более беременностей отмечено у 29 пациенток. В 31% случаев был произведен повторный кюретаж полости матки после искусственного прерывания беременности в связи с кровотечением и неполной эвакуацией содержимого полости матки. У пациенток I группы осложнения прерывания беременности отмечены в 14 случаях, во II группе у 3 и в III группе у 10 пациенток. Аналогичные данные были получены в ранее проведенных исследованиях [72].

Внутриматочные вмешательства независимо от паритета и высокая частота неразвивающейся беременности, искусственного прерывания беременности, самопроизвольных абортов у пациенток с вторичным бесплодием приводят к эндометриальной дисфункции.

Результаты нашего исследования указали на высокую частоту урогенитальной инфекции у пациенток всех групп обследования (53,5%). У пациенток с первичным бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, урогенитальная инфекция выявлена достоверно чаще (р<0,001, р<0,05 соответственно) по сравнению с НГЭ и миомой матки. У пациенток с вторичным бесплодием частота урогенитальной инфекции достоверно чаще отмечалась при бесплодии, ассоциированном с ВЗОМТ и миомой матки (р<0,05, р<0,01 соответственно).

Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечалась высокая частота патологии шейки матки у пациенток обследованных групп с неоднократным лечением в анамнезе. Превалирующим диагнозом были эктопия шейки матки и цервицит, как острый, так и хронический. Полученные результаты совпадают с данными других исследователей [66, 109, 119, 167].

Высокая частота урогенитальной инфекции и патологии шейки матки (у каждой второй) независимо от нозологии и паритета является преморбидным фоном воспалительных изменений в эндометрии, которые в свою очередь приводят к эндометрильной дисфункции.

На наличие оперативного вмешательства в анамнезе указали 19,7% пациенток обследованных основных групп. Преобладающим показанием для оперативного лечения в обследованных группах было наличие полипа эндометрия. Полип эндометрия и/или цервикального канала достоверно чаще встречался у пациенток I группы с вторичным бесплодием по сравнению с первичным бесплодием (р<0,05), а также полипэктомия была произведена достоверно чаще пациенткам с первичным и вторичным бесплодием в I группе (р<0,05) по сравнению с пациентками других групп. При вторичном бесплодии полипэктомия встречалась с одинаковой частотой.

Аналогичные результаты получены Козыревой Е.В. и соавт. (2017), установившими большую частоту оперативных вмешательств у пациенток с бесплодием (30,6±7,8%). Также в исследованиях, проведенных Аврукевич Е.А. (2017) показано, что оперативные вмешательства в большей степени

присутствуют у пациенток с ВЗОМТ (76,7%: аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, спленэктомия, операции на мочевом пузыре) [1, 72].

Данусевич И.Н. (2013) указывает на отягощенный соматический анамнез у пациенток с ХЭ с преобладанием хронических заболеваний ЖКТ, почек, ЛОР-органов, наличие отягощенного аллергологического анамнеза [42]. Полученные нами результаты анамнестических данных о состоянии соматического здоровья у пациенток обследованных групп выявили преобладание инфекционных заболеваний детского возраста, миопии Ы1 степени (28,4%), заболеваний ЖКТ (25%) и эндокринной системы (21,1%). У пациенток с ВЗОМТ преобладающими были патология органов зрения (30,5%), заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефриты, циститы, мочекаменная болезнь) у 22,1% обследованных, заболевания желудочно-кишечного тракта (20,5%) и заболевания сердечнососудистой системы (18,4%). В группе с НГЭ - заболевания желудочно-кишечного тракта (31,3%), миопия Ы1 степени (28,7%) и заболевания эндокринной системы (22,0%), у пациенток с миомой матки - патология эндокринной системы и патология органов зрения (28,9% и 25,2% соответственно), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (24,4%). Статистически значимые отличия между нозологиями и паритетом не выявлены.

Реализация репродуктивного потенциала осуществляется через сложную и, в то же время, слаженную работу нейрогуморальных механизмов регуляции, где главенствующая роль принадлежит гормонам. Оценка уровня гипофизарных и овариальных гормонов в периферической крови пациенток с первичным и вторичным бесплодием не выявила статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой, но у части пациенток выявила снижение уровня прогестерона, указывающее на наличие нормогонадотропной недостаточности яичников.

У пациенток с нормогонадотропной недостаточностью яичников и первичным бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, достоверно чаще встречалось снижение уровня прогестерона по сравнению с миомой матки (р<0,05), а по сравнению с II группой снижение уровня прогестерона встречалось

в 1,5 раза чаще. У пациенток с первичным бесплодием и НГЭ снижение уровня прогестерона встречалось почти в 1,4 раза чаще по сравнению с III группой. У пациенток с вторичным бесплодием в I и II группах снижение уровня прогестерона было отмечено достоверно чаще (р<0,05), а в III группе в 2 раза чаще по сравнению с первичным бесплодием, что согласуется с результатами исследований других авторов [44].

Результаты ультразвукового исследования органов малого таза у пациенток обследованных групп не выявили статистически значимых отличий в эхографических показателях размеров матки и объема яичников по сравнению с пациентками контрольной группы. Эхографические признаки неоднородности эхоструктуры эндометрия и несоответствие фазе менструального цикла достоверно чаще отмечены у пациенток с вторичным бесплодием независимо от нозологии (р<0,05, р<0,01). Гиперпластичный тип эндометрия достоверно чаще был диагностирован при вторичном бесплодии у пациенток с ВЗОМТ и миомой матки (р<0,05). Гипопластичный тип - у пациенток с вторичным бесплодием и ВЗОМТ, по сравнению с пациентками других групп. Полипы эндометрия являлись превалирующей патологией у пациенток с нарушением репродуктивной функции различного генеза (13,1%).

Аналогичные результаты эхографической структуры эндометрия получены Овчарук Э.А. (2011), показавшей, что при длительно текущем эндометрите наблюдается атрофия эндометрия на 12-16 день менструального цикла, толщина которого не превышает 6 мм [96]. Следует отметить, что неоднородность, несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла, гипер- и гипопластичный эндометрий у пациенток обследованных групп служат косвенным отражением эндометриальной дисфункции.

Этиологические факторы ВЗОМТ являются предметом интереса у многочисленных авторов, а полимикробная этиология ВЗОМТ не вызывает сомнений. Результаты микробиологического исследования показали, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки в составе микробиоты влагалища и цервикального канала отмечается высокая

частота бактериально-вирусных ассоциаций. В составе микробиоты влагалища в обследованных группах выявлено преобладание Staphylococcus spp. и Enterococcus spp., причем при вторичном бесплодии преобладание данных микроорганизмов было выявлено в 1,5 раза чаще. Молекулярно-биологическое исследование микробиоты цервикального канала показало, что ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33 типы) был диагностирован у каждой 4 пациентки с ВЗОМТ и НГЭ (26% и 23,7%) и каждой 5 пациентки с бесплодием и миомой матки (20,7%).

Разными авторами показано, что в микробиоте эндометрия у пациенток с бесплодием выявляется высокая частота персистирующих микст-инфекций, бактериально-вирусных ассоциаций и условно-патогенной флоры [49, 80, 101, 141, 176, 241].

Результаты исследования микробиоты эндометрия обследованных пациенток выявили высокую частоту факультативных анаэробов. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, преобладали Eubacterium spp. (22%), Staphylococcus spp. (20%) и Atopobium vaginae (16%). При этом Ureaplasma (urealyticum+parvum) и Lachnobacterium spp./ Clostridium spp. выявлены в составе микробиоты у 10% пациенток, Mycoplasma hominis обнаружены в 6% исследований.

У пациенток с бесплодием, ассоциированным с НГЭ Streptococcus spp. в эндометрии встречался в 2 раза чаще по сравнению с I и III группами исследования. Staphylococcus spp. выявлен у каждой пятой пациентки этой группы. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки, почти в каждом 4 клиническом материале диагностирован Staphylococcus spp./ Eubacterium spp. (22,2% и 25% соответственно), у каждой 6 пациентки был обнаружен Streptococcus spp. (16,7%). При вторичном бесплодии в составе микробиоты эндометрия Staphylococcus spp. выявлен у каждой 4 пациентки в I и II группе, и каждой 3 пациентки в III группе.

По данным Зайнетдиновой Л.Ф. и соавт., (2017) у пациенток с НГЭ I ст. в материале из полости матки преобладала Ureaplasma spp., также были выявлены

вирусы: CMV, HPV и HSV 1, 2 типа, у пациенток с НГЭ II ст. - Ureaplasma spp. и CMV [70]. Следует отметить, что высокая частота выявления факультативных анаэробов в микробиоте влагалища и эндометрия, вируса папилломы человека в цервикальном канале играет значимую роль в развитии патологических процессов в эндометрии, детерминирующих в последующем эндометральную дисфункцию.

Диагностика патологических состояний органов малого таза играет важную роль для уточнения и установления основного диагноза, поскольку перенесенные заболевания, повлекшие за собой хроническую воспалительную или структурную патологию органов малого таза, значительно снижают шансы женщины на самостоятельное зачатие.

По мнению Юрасова И.В. и соавт. (2013) неинвазивная диагностика острых ВЗОМТ зачастую бывает неточной и составляет 65-90% информативной ценности по сравнению с результатами лапароскопического исследования, или не диагностируются вовсе, поскольку достаточно часто ВЗОМТ не имеет специфических симптомов [197]. Результаты лапароскопического исследования органов малого таза выявили эндоскопические признаки хронического сальпингоофорита во всех группах в 38,6% случаев. Гидросальпинкс у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, встречался в 2 раза чаще по сравнению с пациентками других групп.

Ершов Г.В. и соавт. (2012), показали, что при лапароскопическом исследовании у пациенток с ВЗОМТ хронический сальпингоофорит отмечался у 82,9% (364) пациенток, хронический метроэндометрит у 7,1% (31) обследованных и тубоовариальные образования у 3,2% (14) пациенток [55].

Спаечный процесс в органах малого таза развивается в исходе воспалительных изменений и как последствие перенесенных оперативных вмешательств у 70-90% женщин [53, 377]. Спаечный процесс в органах малого таза выявлен у большинства пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, при этом преобладание множественных грубых спаек (II и III ст.) отмечено у в 56,3% случаев, во II группе у пациенток с бесплодием,

ассоциированным с НГЭ спаечный процесс был двусторонним у 47,3% обследованных и в III группе пациенток с бесплодием и миомой матки, спайки в полости малого таза выявлены у 20% обследованных, где преобладающим был спаечный процесс органов малого таза I ст.

Известно, что гистероскопия является высокоинформативным методом диагностики цервикальной и внутриматочной патологии [24, 127, 184]. Гистероскопическая картина хронического эндоцервицита присутствовала у каждой 3 пациентки с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ и миомой матки, и у каждой 4 пациентки с бесплодием, ассоциированным с НГЭ. Гистероскопическая картина патологии эндометрия представлена в подавляющем большинстве ХЭ от 46% в группе пациенток с миомой матки до 50% в группе с ВЗОМТ.

Следует отметить, что лапароскопическое и гистероскопическое исследования, являются неотъемлемой частью для раннего выявления и лечения патологии органов малого таза и полости матки. Высокая частота хронического сальпингоофорита, спаечного процесса, хронического эндоцервицита, хронического эндометрита и гиперплазии эндометрия независимо от нозологии и паритета приводит к эндометриальной дисфункции.

Наступление и развитие беременности зависит от структурно-функциональной полноценности и соответствия гистологического строения эндометрия фазы секреции. Рецептивность эндометрия регулируется множеством биологически активных молекул, которые локально экспрессируются в нем. Одним из ключевых механизмов синхронизированной экспрессии факторов рецептивности является взаимодействие половых стероидных гормонов - эстрогена и прогестерона с рецепторами эндометрия [71, 103, 121, 143, 150, 190, 203]. Гистологическое исследование биоптатов эндометрия у пациенток исследуемых групп выявило соответствие эндометрия средней стадии фазы секреции менее чем в 45,3% исследуемых случаев (первичное бесплодие - 45%, вторичное бесплодие 45,6%). Несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла характеризовалось, прежде

всего, гиперплазией эндометрия и отставанием в развитии стромы эндометрия у каждой 4 пациентки (25,4%).

Следует отметить, что при нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточности яичников гиперпластичный, гипопластичный и атрофический типы эндометрия являются следствием ХЭ. Хронический эндометрит является одним из наиболее частых заболеваний при патологии органов малого таза, и диагностируется по данным разных авторов у 12-70% пациенток с невынашиванием беременности, бесплодием и неудачами ЭКО. По данным многочисленных исследований, воспалительные изменения в эндометрии служат причиной нарушения его морфофункциональных характеристик [75, 88, 298, 424].

В последнее время ряд исследователей предлагают разделение ХЭ по макротипу на атрофический, гиперпластический, гипопластический [8, 107, 111, 187]. Кроме того, в литературе уже достаточно длительное время обсуждается проблема аутоиммунного хронического эндометрита, как фактора нарушения репродуктивной функции, в том числе у пациенток с неудачами ВРТ [8, 21, 86, 97].

Однако следует отметить, что любой воспалительный процесс сопровождается реактивностью иммунной системы на клеточном и тканевом уровнях, и активация иммунокомпетентных клеток в ответ на чужеродной агент является физиологическим процессом.

Полученные результаты комплексного гистологического и иммуногистохимического исследований эндометрия пациенток выявили ХЭ у 78,9% пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ (первичное бесплодие - 71,5%, вторичное бесплодие - 85,1%), у 84% пациенток с бесплодием, ассоциированным с НГЭ (80% и 88% соответственно) и у 88,9% пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки (88,6% и 89,2% соответственно). Столь высокая частота выявления ХЭ у пациенток свидетельствует об общности морфологических путей развития воспаления независимо от нозологии и паритета, а у пациенток с НГЭ и миомой матки

поддержание воспалительной реакции усугубляется хроническим эстрогензависимым прогестеронрезистентным воспалением.

Для диагностики ХЭ общепринятыми считались 7-10 дни менструального цикла, поскольку именно в этот период в эндометрии отмечается наименьшее количество иммунокомпетентных клеток, для визуализации которых используются разные комбинации антител [75, 86, 153, 154]. Разработанные нами критерии диагностики степени выраженности хронического эндометрита с применением предложенной комбинации маркеров (CD8+, CD20+, CD4+, CD138+) имеют высокую диагностическую значимость независимо от фазы цикла и служат основанием для выбора патогенетически обоснованной терапии.

Выбор именно этих иммунокомпетентных клеток обусловлен тем, что количество Т-лимфоцитов (CD8+) в поздней стадии фазы пролиферации, ранней и средней стадии фазы секреции не имеет существенных различий по сравнению с первой половиной фазы пролиферации. Т-лимфоциты CD8+ являются основным компонентом антивирусного иммунитета, поскольку способны уничтожать клетки, зараженные внутриклеточными инфекциями, к которым относятся и вирусы [218, 233, 331, 346, 354]. Количество В-лимфоцитов (CD20+) и плазмоцитов (CD138+) в эндометрии незначительно изменяется в течение менструального цикла. Кроме того, В-лимфоциты (CD20+), являются предшественниками плазмоцитов (CD138+). Учитывая, что в этиологии ХЭ важную роль играет персистирующая бактериальная и условно-патогенная флора, то наличие CD20+ в диагностическом комплексе ХЭ является обязательным. Подобранный комплекс провоспалительных маркеров позволяет проводить исследования, как в пролиферативную, так и в секреторную фазу менструального цикла.

Полученные нами результаты морфологического исследования показали, что у пациенток с первичным бесплодием преобладающим типом воспаления в эндометрии был ХЭ умеренной степени выраженности. При этом выраженный воспалительный процесс был выявлен с одинаковой частотой у пациенток с миомой матки (15,7%) и НГЭ (16%). В то же время в группе пациенток с

вторичным бесплодием, ассоциированным с миомой матки, умеренно выраженный и выраженный ХЭ был диагностирован у 63% пациенток.

Выявление вирусов папилломы человека в микробиоте цервикального канала и наличие вирусов простого герпеса у каждой 4 пациентки с ВЗОМТ и НГЭ и каждой 5 пациентки с бесплодием и миомой матки, вероятно, имеет важное значение в этиологии ХЭ и инактивации рецепторов прогестерона в клетках эндометрия при ХЭ. Вирус папилломы человека и вирусы простого герпеса участвуют в блокировке генома и дезорганизации нормального клеточного цикла эпителиальной клетки, контролируемого ингибитором циклинзависимых киназ белком р16^4а. Белок участвует в опосредованном, через белок ретинобластомы (рЯВ), контроле клеточного цикла и переходе клетки из фазы G1 в фазу S. Это обусловлено тем, что "потеря" или снижение активности рецепторов РЯ может привести к гиперэкспрессии циклина D1, который, в свою очередь, стимулирует продукцию р 161пк4а. Следует отметить, что в клинической практике оценка экспрессии р161пк4а является диагностическим критерием верификации интраэпителиальных неоплазий шейки матки и дифференциально-диагностическим критерием между эпителиальными и серозными карциномами органов и систем [65]. Результаты исследования выявили положительную экспрессию белка р161пк4а в эндометрии у пациенток с первичным и вторичным бесплодием при ВЗОМТ (75,8% и 82,1% соответственно), НГЭ (100%) и миоме матки (87,1% и 81,5% соответственно), что свидетельствует о нарушении клеточного цикла у пациенток с бесплодием независимо от нозологии и паритета, и играет роль в этиологии пролиферативных и гиперпластических заболеваний.

У пациенток с вторичным бесплодием, ассоциированным с НГЭ и миомой матки, склероз сосудов эндометрия и фибропластические изменения стромального компонента, а в группе с ВЗОМТ и очаговая мононуклеарная инфильтрация, наблюдались достоверно чаще по сравнению с первичным бесплодием. Исследование эндотелиального маркера CD34+ в эндометрии пациенток обследованных групп выявило достоверное повышение экспрессии

маркера по сравнению с контрольной группой. При этом экспрессия CD34+ у пациенток с вторичным бесплодием была достоверно выше, что свидетельствует об активации неоангиогенеза в ответ на воспаление и вторичные изменения в ткани.

При ХЭ основной проблемой является нарушение рецепторного профиля эндометрия, поскольку воспалительные изменения детерминируют снижение экспрессии рецепторов за счет патологических изменений в стромальном компоненте. Результаты проведенных исследований экспрессии ER и PR пациенток всех групп показали общность морфологических проявлений в виде нарушения секреторной трансформации и формирования эндометриальной дисфункции.

По мнению Казачкова Е.Л и соавт. (2010) структурной особенностью эндометрия при ХЭ является мозаичность строения слизистой оболочки матки с чередованием очагов фиброза, атрофии и полипоза, что обусловлено выраженной экспрессией эстрогеновых рецепторов (ЭР) и снижением или отсутствием экспрессии к прогестероновым рецепторам (ПР) [150].

Оценка экспрессии половых стероидных гормонов выявила достоверное снижение экспрессии ER в железах и строме, а также PR в строме эндометрия во всех группах исследования у пациенток независимо от паритета. При этом экспрессия PR в железах эндометрия была достоверно выше.

Противоположные результаты оценки экспрессии рецепторов PR в железах эндометрия секреторной фазы были получены Котиковым А.Р. и соавт. (2006), которые показали, что наличие ХЭ у пациенток с бесплодием способствует снижению экспрессии рецепторов PR в железах эндометрия [76].

Следует отметить, что важную роль в полноценной трансформации играют рецепторы ER и PR в гистогенетических структурах эндометрия, характер экспрессии которых изменяется в разные фазы менструального цикла. Оценка экспрессии половых стероидных гормонов в гистогенетических структурах эндометрия остается одним из самых дискутабельных вопросов современной репродуктологии. Внедрение иммуногистохимических методов в клиническую

практику позволило провести верификацию рецепторов половых стероидных гормонов в эндометрии у женщин с бесплодием, невынашивание беременности и неэффективными циклами ЭКО. В то же время отсутствие референсных значений экспрессии рецепторов в зависимости от фазы менструального цикла служит причиной разноречивой трактовки данных об экспрессии рецепторов в эндометрии у пациенток с нарушением репродуктивной функции.

Результаты наших многолетних исследований с использованием световой, конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, иммуногистохимических, иммунофлюоресцентных методов и метода культивирования клеток эндометрия, а также с учетом анализа литературных данных, позволили нам провести полную верификацию экспрессии эстрогена (ЕЯа) и прогестерона (РЯ) в течение овариального менструального цикла.

Рецепторы половых стероидных гормонов в эндометрии у женщин с полноценным овуляторным циклом характеризуются следующими паттернами экспрессии (Н-Бсоге):

• динамическим - характерным для рецепторов эстрогенов в железах и строме с максимальными значениями в среднюю стадию фазы пролиферации (270,0±5,9 и 270,9±6,5) и последующим снижением до минимальных значений в раннюю стадию фазы секреции (103,0±5,2 и 110,8±7,8); для рецепторов прогестерона в железах с максимальными значениями от средней стадии фазы пролиферации до ранней стадии фазы секреции (257,3±8,2) со снижением экспрессии до минимальных значений в среднюю секреторную фазу цикла (30,0±4,2);

• постоянным, в течение всех фаз менструального цикла, характерным для экспрессии рецепторов прогестерона в строме (270,3±8,7).

Полноценная трансформация эндометрия с соответствующим соотношением и распределением экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в период предполагаемого "окна имплантация" является одним из главных условий для успешной имплантации и последующей плацентации.

Проведенная нами сравнительная оценка морфологических критериев эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, выявила дисбаланс рецепторного профиля эндометрия на фоне высокой частоты ХЭ. Независимо от паритета результаты регрессионного анализа показали значимую отрицательную связь между экспрессией ER и PR в строме эндометрия и провоспалительными клетками ^8+, CD138+, CD20+).

Исследование экспрессии PR в железах эндометрия в группе первичного бесплодия выявило достоверные различия с наименьшими значениями экспрессии у пациенток группы НГЭ (р<0,01), а наибольшими в группе ВЗОМТ (р<0,05), тогда как в группе с миомой матки отмечен наибольший разброс медианных значений маркера. У пациенток с вторичным бесплодием достоверных отличий в экспрессии PR в железах эндометрия не получено, однако также отмечается наибольший разброс медианных значений в группе с миомой матки. При этом у пациенток с ВЗОМТ, как при первичном, так и при вторичном бесплодии, выявлены самые низкие показатели экспрессии ER и PR в строме эндометрия, тогда как наибольший разброс значений экспрессии маркеров выявлен в железах и строме эндометрия у пациенток с миомой матки при обеих формах бесплодия.

Изменение морфофункциональных характеристик эндометрия под влиянием воспалительного процесса изменяет экспрессию не только половых стероидных гормонов, но и других молекулярно-биологических молекул. При нарушении секреторной трансформации эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки отмечалось снижение площади экспрессии белка и его рецептора Ы^Ж в эндометрии по

сравнению с контрольной группой.

Полученные данные согласуются с работами Timologou et а1. (2016), Айламазяна Э.К. и соавт. (2017) которые выявили, что у пациенток с НГЭ отмечается снижение экспрессии и рецептора KISS1R в эутопическом

эндометрии по сравнению с контрольной группой [126, 316]. В тоже время

Макг1 А. et а1. (2012) не выявил экспрессию искомых маркеров в эутопическом эндометрии пролиферативной и секреторной фаз менструального цикла [327]. Данные литературы по экспрессии белка и его рецептора в

эндометрии при ВЗОМТ и миоме матки нам не встречались. Следует отметить, что достоверное снижение площади экспрессии КISS1 и KISS1R связано с органическим повреждением эндометрия на фоне высокой частоты ХЭ и формирования эндометриальной дисфункции.

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что основными патогномоничными детерминантами эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием независимо от нозологии и паритета являются: нарушения секреторной трансформации эндометрия, высокая частота ХЭ, патологическая активация неоангиогенеза, нарушение соотношения и снижение экспрессии ЕЯ и РЯ, положительная экспрессия р161пк4а и снижение экспрессии кисспептина и его рецептора в стромальном компоненте эндометрия.

Ретроспективный анализ репродуктивной функции пациенток обследованных групп показал, что беременность через 1 год после проведенного клинико-морфологического исследования и терапии основного заболевания наступила у 40,5% пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, в 56% у пациенток с НГЭ, и только у 30,4% пациенток с бесплодием и миомой матки, что соответствет данным о самом низком уровне средних значений РЯ в строме эндометрия у пациенток данной группы. У пациенток с первичным бесплодием частота наступления беременности во всех группах была более 50% (57,1%, 61,6%, 56,1% соответственно), тогда как при вторичном бесплодии 42,8%, 50,7% и 43,9% соответственно. Родами наступившая беременность закончилась у 85,7% пациенток I группы, 92,8% пациенток II группы и 78% пациенток III группы. Кроме того, менее чем в 11% случаев в каждой группе отмечались неразвивающаяся беременность I триместра, чаще выявляемая у пациенток с ВЗОМТ (10,4%), самопроизвольный аборт и внематочная беременность чаще у пациенток с миомой матки (7,3% и 4,9% соответственно).

Полученные нами данные о факте наступления беременности у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, согласуются с исследованиями других авторов, показавшими положительные репродуктивные исходы после терапии основного заболевания [151, 175, 198, 292]. Исследования Duffy J.M. et al. (2014) свидетельствуют, что проведение только хирургического лечения у пациенток с I и II стадиями НГЭ оказывает положительное влияние на репродуктивные прогнозы в течение 1 года после операции. При этом Vercellini P. et al. (2009) и Diwadkar G.B. et al. (2011) и рядом других авторов показано, что только хирургическое лечение улучшает репродуктивные прогнозы лишь у 30-50% пациенток [262, 266, 320, 415]. По мнению Budinetz Т. et al. (2010) пациентки с НГЭ вообще не нуждаются в гормональном лечении, поскольку оно не оказывает положительного влияния на наступление беременности [229].

По результатам проведенного нами исследования по совокупности факторов применение методов ВРТ было рекомендовано 23,6% пациенток

I группы, 19,6% женщин II группы и 16,3% обследованных III группы. При этом беременность наступила у 40% (18) пациенток I группы, 75,9% (22) пациенток

II группы и 31,8% (7) пациенток III группы. Следует отметить, что ряд авторов рекомендуют использование методов ВРТ даже у пациенток с "малыми" формами НГЭ [247, 406].

У пациенток с субсерозной и интрамуральной формами миомы матки диаметром, не превышающим 3 см, выявлена самая высокая частота ХЭ (88,9%) с нарушением рецепторного профиля эндометрия по сравнению с другими группами. Отсутствие патогенетически обоснованной терапии в совокупности с проявлениями эндометриальной дисфункции не позволило реализовать репродуктивную функцию большему числу пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки.

Таким образом, в основе успешной реализации репродуктивной функции лежит своевременная диагностика и терапия основных гинекологических заболеваний (ВЗОМТ, НГЭ и миомы матки). Полученные нами данные о

морфофункциональном состоянии эндометрия, как одного из основных критериев успешного наступления и развития беременности, свидетельствуют о высокой частоте эндометриальной дисфункции независимо от паритета беременности.

Результаты исследования показали значимое влияние "малых форм" НГЭ и миомы матки на морфофункциональное состояние эндометрия вне зависимости от паритета, что требует адекватного подхода к сохранению и восстановлению структурно-функциональных свойств эндометрия у данной когорты больных. Результаты исследования расширяют представления о патогенезе бесплодия у пациенток с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки. На основании проведенного исследования был разработан алгоритм клинико-морфологической диагностики эндометриальной дисфункции, состоящий из 3 этапов (рисунок 90).

Рисунок 90 - Алгоритм клинико-морфологической диагностики эндометриальной дисфункции

Разработка и внедрение в клиническую практику единого алгоритма клинико-морфологических методов оценки эндометриальной дисфункции у пациенток с нарушением репродуктивной функции позволит обосновать патогенетическую терапию, направленную на восстановление репродуктивного потенциала и/или провести адекватную прегравидарную подготовку для осуществления вспомогательных репродуктивных технологий.

ВЫВОДЫ

1. Эндометриальная дисфункция - морфофункциональные изменения эндометрия, в основе которых лежат: нарушение секреторной трансформации эндометрия, высокая частота хронического эндометрита, дисбаланс рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогена, прогестерона) и изменение экспрессии биологических молекул, детерминирующие нарушение имплантации, плацентации и гибель эмбриона.

2. Клинико-анамнестическими особенностями пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки являются: возраст 26-35 лет (86,3%), бесплодие длительностью 4-6 лет (72,6%), нарушение менструального цикла по типу дисменореи у пациенток с НГЭ при первичном (34,5%) и вторичном (49,3%) бесплодии, тогда как гиперменорея и гипоменорея характерны для пациенток с вторичным бесплодием во всех группах независимо от паритета беременности; перенесенная урогенитальная инфекция (54,2%) и доброкачественные заболевания шейки матки (60,2%) независимо от нозологии и паритета беременности, высокая частота внутриматочных вмешательств, связанных с прерыванием беременности у пациенток с вторичным бесплодием (82,8%) и внутриматочной патологии независимо от паритета беременности, которые служат предикторами эндометриальной дисфункции.

3. У пациенток с бесплодием независимо от нозологии и паритета беременности эндометриальная дисфункция характеризуется общностью морфологических проявлений и следующими патогномоничными признаками: несоответствием строения эндометрия дню менструального цикла (55%), высокой частотой хронического эндометрита (71,5-88,5% при первичном бесплодии; 86,3 - 89,1% при вторичном бесплодии), достоверным снижением экспрессии ЕЯ в железах и строме (р<0,01, р<0,001), и снижением экспрессии РЯ в строме эндометрия (р<0,001), достоверным повышением экспрессии эндотелиального маркера СБ34+ (р<0,01, р<0,001) отражающего

патологическую активацию неоангиогенеза, положительной экспрессией p16ink4a - ингибитора циклинзависимых киназ (у 100% больных с НГЭ, у 80% - с миомой матки и ВЗОМТ), свидетельствующего о нарушении клеточного цикла.

4. У пациенток с полноценным овуляторным циклом рецепторы половых стероидных гормонов в эндометрии характеризуются следующими паттернами экспрессии (H-Score): динамическим - характерным для рецепторов эстрогенов в железах и строме с максимальными значениями в среднюю стадию фазы пролиферации (270,0±5,9 и 270,9±6,5) и последующим снижением до минимальных значений в раннюю стадию фазы секреции (103,0±5,2 и 110,8±7,8), для рецепторов прогестерона в железах с максимальными значениями от средней стадии фазы пролиферации до ранней стадии фазы секреции (257,3±8,2) со снижением экспрессии до минимальных значений в среднюю секреторную фазу цикла (30,0±4,2); постоянным, в течение всех фаз менструального цикла, характерным для экспрессии рецепторов прогестерона в строме (270,3±8,7).

5. Микробиоты влагалища, цервикального канала и эндометрия у пациенток с первичным и вторичным бесплодием независимо от нозологии характеризуются ассоциативностью условно-патогенных микроорганизмов (Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Eubacterium spp.) с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска.

6. Достоверное снижение площади экспрессии белка (KISS1) менее 40%, (p<0,01) и рецептора (KISS1R) менее 37% (p<0,05) в эндометрии пациенток с бесплодием независимо от нозологии и паритета беременности связано с высокой частотой хронического эндометрита и вторичными структурно-функциональными изменениями.

7. У пациенток с хроническим эндометритом разной степени выраженности независимо от нозологии и паритета беременности количественные показатели экспрессии рецепторов эстрогенов (первичное бесплодие F st.=3,24 - p<0,01; вторичное бесплодие F st.=3,97 - p<0,01) и

прогестерона (первичное бесплодие Б 81=3,17 - р<0,01; вторичное бесплодие Б б!=3,88 - р<0,01) в стромальном компоненте эндометрия имеют достоверную обратную взаимосвязь с увеличением количества клеток воспалительного ряда (СБ8+, СБ20+ СБ138+).

8. Алгоритм клинико-морфологической диагностики эндометриальной дисфункции состоит из комплексного клинико-лабораторного исследования (гормональное, эхографическое, микробиологическое, цитологическое исследования), эндоскопического исследования (лапароскопическое и гистероскопическое), морфологического исследования (гистологическое и иммуногистохимическое исследование) для исключения хронического эндометрита, оценки рецепторного профиля эндометрия, патологической активации неоангиогенеза и нарушения клеточного цикла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики воспалительных изменений шейки матки, как главных предрасполагающих факторов воспалительных заболеваний органов малого таза, детерминирующих впоследствии эндометриальную дисфункцию, использовать метод жидкостной цитологии, позволяющий при необходимости провести раннюю диагностику предопухолевых заболеваний и неопластических трансформаций шейки матки у пациенток носителей вируса папилломы человека.

2. У пациенток с бесплодием независимо от формы и нозологии проводить молекулярно-биологическое исследование микробиоты влагалища, цервикального канала и эндометрия, позволяющее выявить этиологические факторы хронического воспаления для выбора патогенетически обоснованной терапии.

3. У пациенток с эндометриальной дисфункцией в зависимости от длительности цикла и клинической картины оптимальным сроком для биопсии эндометрия является: 19-22 день менструального цикла при 28-дневном, в том числе в индуцированном цикле; 23-26 день при 35-дневном цикле.

4. Иммуногистохимическое исследование эндометрия при эндометриальной дисфункции независимо от фазы менструального цикла должно включать: оценку экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона (ER, PR); иммунокомпетентных клеток - Т-лимфоцитов (CD8+), Т-хелперов (CD4+), В-лимфоцитов (CD20+), плазмоцитов (CD138+), эндотелиального маркера (CD34+), а также ингибитора циклинзависимых киназ р 161пк4а у пациенток носителей вирусов группы герпеса и вируса папилломы человека для исключения нарушения клеточного цикла и цитопатического действия вируса на эндометрий.

5. Степень выраженности хронического эндометрита устанавливается по увеличению количества клеток воспалительного ряда в эндометрии (количество клеток в поле зрения): увеличние в 2 раза свидетельствует о слабой степени выраженности хронического эндометрита (СЭ8+>20 клеток, CD20+>6 клеток, CD138+ до 3 клеток), увеличение в 3-4 раза отражает умеренно выраженную степень хронического эндометрита (СБ8+>30-40 клеток, CD20+>10-12 клеток, CD138+ до 8-10 клеток), увеличение количества иммунокомпетентных клеток в 5 и более раз свидетельствует о выраженной степени воспалительного процесса (СБ8+>50 клеток, CD20+>15 клеток, СБ138+>10 клеток). CD4+ имеет обратную связь с количеством СЭ8+.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

а-ГнРГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона Анта-ГнРГ - антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона АМГ - антимюллеров гормон АТ - антитела

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЕМТ - эпителиально-мезенхимальный переход

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

КЛСМ - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия МЕТ - мезенхимально-эпителиальный переход ПР - рецептор прогестерона

ПЦР-РТ - полимеразная цепная реакция в реальном времени

ПЭ - перенос эмбрионов в полость матки

НГЭ - наружный генитальный эндометриоз

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

ТФБ - трубно-перитонеальный фактор бесплодия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХЭ - хронический эндометрит

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭР - рецептор эстрогена

17P-HSD тип 2 - 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназа тип 2 ASC-US - атипичные клетки железистого эпителия неясного значения Р-катенин - белок, в комплексе с кадгеринами - молекулами клеточной адгезии CD4+ - кластер дифференцироваки Т-хелперов

CD8+ - кластер дифференцировки Т-лимфоцитов CD14+ - кластер дифференцировки макрофагов CD19+ - кластер дифференцировки лимфоцитов CD20+ - кластер дифференцировки В-лимфоцитов CD34+ - кластер дифференцировки ангиогенного маркера CD56+ - кластер дифференцировки натуральных киллеров CD68+ - кластер дифференцировки макрофагов CD138+ - кластер дифференцировки плазмоцитов ER - рецепторы эстрогена COX-2 -фермент циклооксигеназа 2

G-CSF - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста

GM-CSF - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактора

роста

GnRH - гонадотропин высвобождающий гормон

HB-EGF - гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста

Ig - иммуноглобулин

IGF - инсулиноподобный фактор роста

IL - интерлейкин

INF - интерферон

Ki-67 - маркер пролиферации

KISS1 - белок кисспептин

KISS1R - рецептор кисспептина

LIF - лейкемия ингибирующий фактор

LSIL - интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени N-кадгерин - мембранный белок, гликопротеин из надсемейства кадгеринов NILM - интраэпителиальные изменения и опухолевые клетки не обнаружены NK - натуральные киллеры

M-CSF - макрофагальный колониестимулирующий фактор роста MIF - фактор ингибирования миграции макрофагов

MCP-1 - моноцитарно-макрофагально активирующий хемоаттрактантный белок

MMP - металлопротеиназы

PR - рецепторы прогестерона

SDF-1 - стромальный фактор роста

TNF - фактор некроза опухолей

uNK-клетки - маточные натуральные киллеры

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аврукевич, Е.А. Трубно-перитонеальное бесплодие: диагностика и лечение / Е.А. Аврукевич // Смоленский медицинский альманах. Материалы V всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием "Актуальные проблемы науки XXI века" (45-й конференции молодых ученых и 69-й студенческой научной конференции смоленского государственного медицинского университета). - Смоленск, 2017. -С.14-17.

2. Адамян, Л.В. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация / Л.В. Адамян. - М., 2015. - 101 с.

3. Адамян, Л.В. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия): проект клинических рекомендаций по ведению больных. - М., 2015. - 94 с.

4. Адамян, Л.В. Эндометриозы: руководство для врачей / Л.В. Адамян,

B.И. Кулаков, Е.Н. Андреева. - 2-е изд. - М.: Медицина, 2006. - 400 с.

5. Акетаева, А.С. Современный взгляд на анатомию и функцию маточных труб / А.С. Акетаева // Клиническая медицина Казахстана. - 2016. - № 2 (40). -

C.14-21.

6. Акушерство: учебник для студентов медицинских вузов / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева, М.С. Зайнулина [и др.]. - 9-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 704 с.

7. Аполихин, О.И. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России / О.И. Аполихин, Н.Г. Москалева, В.А. Комарова // Экспериментальная и клиническая урология. -

2015. - № 4. - С. 4-14.

8. Базина, М.И. Предгравидарная подготовка женщин при репродуктивных неудачах: автореф. дис. ... д-ра мед.наук / М.И. Базина. - М.,

2016. - 52 с.

9. Бантьева, М.Н. Состояние проблемы абортов в России в динамике за 2008-2015 гг. / М.Н. Бантьева // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2016. - Т. 10, № 3. - С. 47-52.

10. Баскаков, В.П. Эндометриоидная болезнь / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира. - СПб.: изд-во Н-Л, 2002. - 448 с.

11. Баспаева, М.С. Воспалительное заболевание органов малого таза у девочек в подростковом возрасте / М.С. Баспаева // Медицина. - 2013. - № 2. -С.41-43.

12. Белоцерковцева, Л.Д. Состояние эпителия шейки матки у женщин с патологией шейки матки в зависимости от инфицированности папилломавирусной инфекцией / Л.Д. Белоцерковцева, С.В. Лескова // Вестник СурГУ. Медицина. - 2010. - № 1(4). - С. 4-7.

13. Беспалова, О.Н. Генетические факторы риска невынашивания беременности: автореф. дис. ... д-ра мед.наук / О.Н. Беспалова. - СПб, 2009. -40 с.

14. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / ред. В.И. Кулаков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 616 с.

15. Бессмертная, В.С. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия при бесплодии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.С. Бессмертная. - М., 2009. - 26 с.

16. Борцвадзе, Ш.Н. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных / Ш.Н. Борцвадзе, Т.А. Джибладзе, А.И. Ищенко // Российский вестник акушера-гинеколога. -2012. - Т.12, № 5. - С. 53-56.

17. Бреусенко, В.Г. Современные методы диагностики и лечения внутриматочной патологии / В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева, Ю.А. Голова // Вестник РГМУ. - 2002. - № 2. - С. 62-67.

18. Бурлев, В.А. Воспалительный стресс: системный ангиогенез, белки острой фазы и продукты деструкции тканей у больных хроническим

рецидивирующим сальпингоофоритом / В.А. Бурлев // Проблемы репродукции. -2011. - № 5. - С.25-32.

19. Бурова, Н.А. Особенности микробного пейзажа и его антибиотикорезистентности у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза в Волгоградском регионе / Н.А. Бурова, Н.А. Жаркин, О.А. Ярыгин // Вестник ВолГМУ. - 2017. - № 2. (62). - С.56-58.

20. Бурова, Н.А. Современные особенности патогенеза воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Н.А. Бурова //Медицинский альманах. - 2016. - № 5 (45). - С. 76-79.

21. Васюхина А.А. Влияние качественных характеристик эндометрия на эффективность проведения ЭКО у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.А. Васюхина. - Самара, 2016. -23 с.

22. Виноградова, О.П. Оптимизация диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза / О.П. Виноградова // Врач-аспирант. - 2014. -№ 3(64). - С. 222-226.

23. Вихляева, Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е.М. Вихляева. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.

24. Внутриматочная патология: клиника, гистероскопическая диагностика и лечение: учебно-методическое пособие / Е.Б. Рудакова, Т.Ю. Куриленко, В.В.Давыдов, П.В.Давыдов. - М: МЕДпресс-информ, 2012. - 80с.

25. Волкова, Е.Ю. Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и "тонким" эндометрием: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Ю. Волкова. - М., 2014. - 22 с.

26. Волкова, Е.Ю. Роль маточной гемодинамики в оценке рецептивности эндометрия / Е.Ю. Волкова, И.Е. Корнеева, Е.С. Силантьева // Проблемы репродукции. - 2012. - № 2. - С. 57-62.

27. Волкова, О.В. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека / О.В. Волкова, М.И. Пекарский. - М.: Медицина, 1976. - 416 с.

28. Воронова, Ю.В. Дисбиоз влагалища: современные аспекты диагностики и лечения / Ю.В. Воронова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. -№ 2. - С.35-40.

29. Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия у женщин позднего репродуктивного периода / Л.Н. Кузьмичев, Т.А. Назаренко, В.Г. Микаелян [и др.] // Гинекология. - 2009. - № 4. - С.25-28.

30. Гажонова, В.Е. Ультразвуковая диагностика 3D в гинекологии / В.Е. Гажонова. - М.: Медпресс-информ, 2005. - 264 с.

31. Гаспаров, А.С. Эндометриоз и бесплодие: инновационные решения / Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д. - М.: МИА, 2013 - 128 с.

32. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическое руководство для врачей / Э.К. Айламазян, В.В. Потин, М.А.Тарасова [и др.]; под ред. Э.К. Айламазяна. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 496 с.

33. Гинекология по Эмилю: пер. с англ. / ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. - М.: Практика, 2002. - 896 с.

34. Гинекология: национальное руководство / ред. В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1088 с.

35. Гинекология: национальное руководство: краткое издание / ред. Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. -704 с.

36. Гладкая, В.С. Современные тенденции репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женского населения в России / В.С. Гладкая,

B.Л. Грицинская, Н.Н. Медведева // Мать и дитя в Кузбассе. -2017. - Т. 68, № 1. - С.10-15.

37. Гогсадзе, Л.Г. Клиническая значимость иммуноморфологического исследования рецепторов эстрогенов и прогестерона в комплексной диагностике хронического эндометрита / Л.Г. Гогсадзе, И.Б. Манухин, Ю.Н. Пономарева // Материалы XIV Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2013. -

C.284-285.

38. Гомберг, М.А. Ведение пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза / М.А. Гомберг // Гинекология. - 2013. - № 6. - С.46.

39. Гомболевская, Н.А. Состав микрофлоры эндометрия у женщин с хроническим эндометритом / Н.А. Гомболевская, Л.А. Марченко, В.В. Муравьева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXV международного конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2012. -С. 94.

40. Гриценко, Я.В. Миома матки в современном мире: актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения / Я.В. Гриценко, О.Д. Константинова, С.В. Черкасов // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал). - 2012. - № 3. - С. 1-21.

41. Давыдов, А. И. Возможности трехмерной трансвагинальной эхографии в диагностике патологии эндометрия / А.И. Давыдов, М.А. Стрижаков, С.В. Вороной // Материалы VII Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2005. - С. 366.

42. Данусевич, И.Н. Факторы риска развития хронического эндометрита у женщин с репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич // Acta Biomedica Scientifica. - 2013. - № 4 (92). - С.111-114.

43. Демидов, В.Н. Патология полости матки и эндометрия. ВМК. Эхография органов малого таза у женщин / В.Н. Демидов, А.И. Гус. - М.: Бином, 2016. - 160 с.

44. Денисова, В.М. Ароматазная активность яичников при наружном генитальном эндометриозе: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.М. Денисова. -СПб, 2014. - 25 с.

45. Джамалудинова, А.Ф. Репродуктивное здоровье населения России / А.Ф. Джамалудинова, М.М. Гонян // Молодой ученый. - 2017. - № 14(2). - С. 1013.

46. Диагностика степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза по маркерам гемостаза и воспаления / О.А. Бирючкова, О.П. Виноградова, Г.В. Коршунов [и др.] // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). - 2014. - № 9 (41). - С.49-61.

47. Доброкачественные заболевания матки / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.М. Пашков [и др.]. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2- изд. доп. и переаб., 2014. - 312 с.

48. Доброхотова, Ю.Э. Современные представления о воспалительных заболеваниях органов малого таза / Ю.Э. Доброхотова, К.Р. Бондаренко,

A.С. Дворников // Гинекология. - 2016. - № 3. - С. 4-8.

49. Долгушина, В.Ф. Микробиоценоз влагалища у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с герпетической инфекцией / В.Ф. Долгушина, О.Л. Колесников, Н.М. Эрлихман // Вестник новых медицинских технологий. -2008. - № 3. - С. 165-166.

50. Долинский, А.К. Роль миомэктомии в преодолении бесплодия / А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - Т.62, № 1. - С. 42-47.

51. Допплерография в гинекологии / ред. Б.И. Зыкин, М.В.Медведев. - 1-е изд. - М.: РАВУЗДПГ, 2000. - 152 с.

52. Дробинцева, А.О. Экспрессия кисспептина и его рецептора при наружном генитальном эндометриозе / А.О. Дробинцева, Т.С. Клейменова,

B.О. Полякова // Молекулярная медицина. - 2016.- Т.14, № 5.- С. 55-59.

53. Дубинская, Е.Д. Тазовые перитонеальные спайки (этиология, патогенез, диагностика, профилактика): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.Д. Дубинская. -М., 2012 - 34 с.

54. Егорова, Н.Ю. Трансформации супружества в контексте семейных ценностей / Н.Ю. Егорова // Вестник ПНИПУ. Социально-экономические науки. - 2017, № 2. - С. 18-32.

55. Ершов, Г.В. Резистентность к антимикробным средствам возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Г.В. Ершов, П.А. Крупнов // Вестник волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. - № 4. - С. 21-24.

56. Есипова, И.А. Эхографические критерии внутриматочной патологии при трёхмерной ультразвуковой визуализации: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А. Есипова. - М., 2015. - 26 с.

57. Ефименко, Т.О. Структура, характер и интенсивность болевого синдрома при различных формах наружного генитального эндометриоза / Т.О. Ефименко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т. 65, № 2. -С.24-30.

58. Железнов, Б.И. Структурные изменения слизистой оболочки матки и функция яичников при хроническом эндометрите / Б.И. Железнов, Н.Е. Логинова // Акушерство и гинекология. - 1977. - № 4. - С. 3-7.

59. Жизненные миры современной семьи / З.Х. Саралиева, В.А. Блонин, Н.Ю. Егорова [и др.]. - Н.Новгород: Изд-во ННГУ, 2015. - 264 с.

60. Зароченцева, Н. В. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин / Н.В. Зароченцева, А.К. Аршакян, Н.С. Меньшикова // Гинекология. -2013. - Т. 15, № 4. - С. 65-69.

61. Заседание Координационного совета по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей [Электронный ресурс]: режим доступа: http://www.kremlin.ru/events/president/news/56228.

62. Зиверт, Ш. Исчезающая мировая держава: пер. с нем. / Ш. Зиверт, С. Захаров, Р. Клингхольц; ред. пер. Ю. Штраух. - Берлин, 2011. - 150 с.

63. Иммуногимические исследования экспрессии рецепторов к стероидным гормонам при гиперпластических процессах в эндометрии / О.Н. Лысенко, М.Х. Ашхаб, Н.В. Стрижова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 4. - С.7-10.

64. Иммуногистохимическое исследования экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии женщин в ходе нормального менструального цикла / М.Х. Ахшаб., А.Л Владимирцева, Н.Н., Шелястина [и др.] // Вестник РУДН. - 2002. - № 1 - С. 54-59.

65. Ингибитор циклинзависимых киназ белок p16ink4a в гладкомышечных опухолях матки: диагностическое значение и молекулярно-генетические основы

изменений экспрессии / А.А. Должиков, П.М. Быков, А.В. Нагорный [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. 19, № 2. - С. 125-127.

66. Инфекции, передающиеся половым путем: клинические лекции / ред. В.Н. Прилепская. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 160 с.

67. Использование результатов МРТ с динамическим контрастным усилением для выбора оптимального размера эмболизирующего материала при эндоваскулярном лечении миом матки / В.Г. Быченко, Д.М. Акинфиев,

A.В. Степанов [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 1. - С.66-71.

68. Использование трехмерной эхографии в гинекологии /

B.И. Краснопольский, М.А. Белоусов, Л.И. Титченко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1999. - № 3. - С. 29-34.

69. Ищенко, А.И. Миома матки: этиология, патогенез, лечение / А.И. Ищенко, М.А. Ботвин, В.И. Ланчинский. - М.: Видар-М, 2010. - 244 с.

70. Клинико-анамнестические особенности у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Л.Ф. Зайнетдинова, Л.Ф. Телешева, Т.Н. Шамаева [и др.] // Человек. Спорт. Медицина. - 2017. - Т. 17, № 2. - С. 52-61.

71. Коган, Е.А. Молекулярные и морфологические аспекты нарушений рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите / Е.А. Коган, Т.А. Демура, В.Я. Водяной [и др.] // Архив патологии. - 2012. - № 3. - С.15-17.

72. Козырева, Е.В. Хронический эндометрит в аспекте бесплодия и невынашивания беременности / Е.В. Козырева, Л.Ю. Давидян, В.В. Кометова // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2017. - № 2. - С. 56-62.

73. Комплексный подход к диагностике миомы матки и оценке темпов ее роста / Ю.Ю. Уханова, Л.В. Дикарёва, Е.Г. Шварёв [и др.] // Гинекология. - 2015. - Т. 11, № 4. - с. 71-75.

74. Кондратович, Л.М. Современный взгляд на этиологию, патогенез и способы лечения миомы матки / Л.М. Кондратович // Российский медицинский журнал. - 2014. - № 6. - С. 36-40.

75. Кондриков, Н.И. Патология матки / Н.И. Кондриков. - М.: Практическая медицина, 2008. - 334 с.

76. Котиков, А.Р. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом / А.Р. Котиков, А.Э. Али-Риза, А.Н. Смирнов // Проблемы репродукции. - 2006. - № 2. - С. 7-10.

77. Кохреидзе, Н.А. Клиническое значение исследования условно-патогенной флоры цервикального канала у молодых женщин с острыми воспалениями придатков матки / Н.А. Кохреидзе, Г.Ф. Кутушева, М.Ф. Пясецкая // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 5. - С. 62-67.

78. Кохреидзе, Н.А. Оценка значимости больших признаков системного воспалительного ответа (ССВО) на основе лапароскопической верификации диагноза острого гнойного воспаления придатков матки (ОГВЗПМ) у девочек-подростков / Н.А. Кохреидзе, Г.Ф. Кутушева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т.65, спецвып. - С.50-51.

79. Мальцева, Л.И. Офисная гистероскопия - новая технология в амбулаторной практике акушера-гинеколога / Л.И. Мальцева, Е.Ю. Юпатов // Практическая медицина. - 2012. - № 5. - С. 44-48.

80. Манухин, И.Б. Диагностическое значение микробиологического исследования у пациенток с хроническим эндометритом / И.Б. Манухин, Л.Г. Гогсадзе, Ю.Н. Пономарева // Материалы XIV Всероссийского научного форума "Мать и дитя" - М., - 2013. - 342-343.

81. Марченко, Л.А. Преимущества лечения эндометриоза с использованием непрерывного режима оральных контрацептивов / Л.А. Марченко //Consilium Medicumitf. - 2007. - Т. 9, № 6. - С.76-80.

82. Медведев, Б.И. Этиология хронического воспалительного процесса половых органов у женщин с трубно-перитонеальным бесподием / Б.И.Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова / Человек. Спорт. Медицина. - 2010. - № 37 (213). - С. 44-46.

83. Миома матки: от дискуссий к инновациям: практические рекомендации / В.Е. Радзинский, И.Ф. Фаткуллин, А.Р. Баканова [и др.] - М.: Status Praesens, 2014 - 16 с.

84. Михалева, Л.М. Клинико-морфологическая оценка эндометрия у пациенток после консервативной миомэктомии и эмболизации маточных сосудов / Л.М. Михалева, Ю.Э. Доброхотова, И.А. Апонович // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2017. - № 3. - С.22-29.

85. Михалевич, С.И. Преодоление бесплодия. Клиника, диагностика, лечение / С.И. Михалевич // Минск, 2002. - 191 с.

86. Михнина, Е.А. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.А. Михнина. - СПб., 2009. - 40 с.

87. Морфологические и иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с первичным и вторичным бесплодием / В.С. Бессмертная, М.В. Самойлов, К.Г. Серебренникова [и др.] // Архив патологии. - 2008. - Т. 70, № 4. - С. 31-34.

88. Мотовилова, Т.М. Оценка роли бактериофагов в этиотропной терапии инфекционно-воспалительных процессов на примере лечения хронического неспецифического эндометрита. Взгляд клинициста / Т.М. Мотовилова, Т.С. Качалина, Т.А. Аникина // Трудный пациент. - 2013. - № 8-9. - С. 20-26.

89. Мюллер, В.С. Эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и перенесенной хламидийной инфекцией / В.С. Мюллер, И.Ю. Коган,

A.М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. - Т. 63, № 4. -С. 54-59.

90. Назаренко, Т.А. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы / Т.А. Назаренко, Н.Г. Мишиева. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 216 с.

91. Неоадъювантная диагностика и лечение хронического эндометрита /

B.А. Крутова, А.М. Чулкова, Д.Л. Ванян, [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2018. - Т.25, № 1. - С. 23-29.

92. Нифантова, Р.В. Репродуктивные технологии в решении проблем бесплодия как социальные инновации в системе здравоохранения / Р.В. Нифантова // Учёные записки ЗабГУ. - 2013. - № 4. - С. 96-10.

93. Новоселова, Е.Н. Репродуктивные стратегии жителей городской агломерации (на примере Москвы) / Е.Н. Новоселова //Вестник Московского университета. Социология и политология. - 2015. - № 2. - C. 130-150.

94. Нурадилова, Д.М. Современный взгляд на проблему воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста / Д.М. Нурадилова // Вестник КазНМУ. - 2015. - № 4. - С.21-26.

95. Овчарук, Э.А. Бактериологическая и гистологическая диагностика хронического эндометрита при бесплодии / Э.А. Овчарук, К. А. Хадарцева // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2010. - Т.17, № 1. - С. 181-182.

96. Овчарук, Э.А. Оценка секреторной функции эндометрия при бесплодии / Э.А. Овчарук, К.А. Хадарцева // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2011. - № 1. - С.75-76.

97. Овчарук, Э.А. Хронический аутоиммунный эндометрит как одна из главных причин нарушения репродуктивной функции / Э.А. Овчарук // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2013. - № 1. - С.224.

98. Озерская, И.А. Оценка изменения полости матки у больных миомой / И.А. Озерская, А.А. Девицкий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 6. - С. 40-45.

99. Озерская, И.А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика узлов миометрия в зависимости от гистологического строения опухоли / И.А. Озерская, А.А. Девицкий // Медицинская визуализация. - 2014. - № 2. -С.110-121.

100. Особенности локальной продукции интерлейкинов и ростовых факторов при наружном генитальном эндометриозе / С.А. Сельков, Н.Г. Солодовникова, О.В. Павлов [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2005. - Т. 139, № 4.- С. 439-442.

101. Особенности микробиотопа эндометрия у пациенток с неэффективными попытками экстракорпорального оплодотворения в анамнезе и хроническим эндометритом / Н.Д. Цыпурдеева, И.Ю. Коган, А.М. Савичева [и

др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т. 65, спецвып. - С. 2728

102. Особенности полиморфизма гена катехол-о-метилтрансферазы у женщин с миомой матки / Д.А. Ниаури, Л.Х. Джемлиханова, Н.С. Осиновская [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - № 2. - С.46-51.

103. Особенности экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, провоспалительных маркеров и ингибитора циклин-зависимой киназы р 1 б1пк4а в эндометрии при наружном генитальном эндометриозе / Э.К. Айламазян, Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. -2016. - Т. 65, № 3. - С. 4-11.

104. Оценка содержания и патогенетической роли цитокинов перитонеальной жидкости у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом / Д.З. Цицкарава, М.И. Ярмолинская, А.В. Селютин [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т.66, № 1. - С.38-45.

105. Панков, Ю.А. Кисспептин и лептин в регуляции фертильности / Ю.А. Панков // Молекулярная биология. - 2015. - Т.49, № 5. - С. 707-715.

106. Патогенез и патогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, А.Л. Унанян [и др.] // Акушерство, гинекология, репродукция. - 2010. - Т 4, № 3. - С. 21-24.

107. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита / В.Е. Радзинский, Ю.А. Петров, Е.А. Калинина [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2017. - Т. 98, № 1. - С. 27 - 33.

108. Патоморфология эндометрия при бактериальном вагинозе, ассоциированном с хроническим эндометритом / В.Л. Коваленко, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков [и др.] // Архив патологии. - 2008. - № 2. - С. 6-8.

109. Пестрикова, Т.Ю. Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Т.Ю. Пестрикова, И.В. Юрасов, Е.А. Юрасова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2015. - № 4. - С.23-28.

110. Петракова, С.А. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки / С.А. Петракова, С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 1. - С. 30-35.

111. Петров, Ю. А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю.А. Петров. - М., 2012. - 47 с.

112. Петросян, М.А. Экспериментальные модели эндометриоза: разные подходы для разных задач / М.А. Петросян // Проблемы репродукции. - 2016. -№ 5. - С.29-35.

113. Печеникова, В. А. Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.А. Печеникова. - СПб., 2011. - 37 с.

114. Побединский, Н.М. Стероидные рецепторы нормального эндометрия / Н.М. Побединский, О.И. Балтуцкая, А.И. Омельяненко // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 3. - С. 5-7.

115. Подзолкова, Н.М. Миома матки / Н.М. Подзолкова, В.В. Коренная, Ю. А. Колода. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 160 с.

116. Полуколичественная морфологическая оценка активности воспалительного процесса при хроническом эндометрите / О.А. Алимова, Е.Е. Воропаева, Э.А. Казачкова [и др.] // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения: материалы Всерос. науч.-практ. патологоанатомической конф. - Челябинск, 2008. - С. 198-201.

117. Посисеева, Л.В. Современные подходы к терапии вирусных инфекций в гинекологии / Л.В. Посисеева // Гинекология. - 2015. - № 2. - С. 27-31.

118. Привалова, М.А. Изменение местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов / М.А. Привалова // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 2. - С.55-56.

119. Прилепская, В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза / В.Н. Прилепская. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 128 с.

120. Прилепская, В.Н. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / В.Н. Прилепская. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.- 384 с.

121. Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО / Е.В. Дюжева, Е. А. Коган, Е. А. Калинина [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 2 (7). - С. 39-45.

122. Радзинский, В.Е. Миома матки: проблемы и перспективы начала века /В.Е. Радзинский, М.П. Архипова // Медицинский совет. - 2014. - № 9. - С.30-33.

123. Рациональные методы диагностики и терапии пациенток с хроническими формами воспалительных заболеваний органов малого таза после самопроизвольных выкидышей / Т.Ю. Пестрикова, И.В. Юрасов, Е.А. Юрасова [и др.] // Вестник РУДН. - 2012. - № 5. - С. 301-306.

124. Репродуктивный потенциал России: статистика, проблемы, перспективы улучшения / М.П. Архипова, М.Б. Хамошина, А.И. Чотчаева [и др.] // Доктор. Ру. - 2013. - № 1 (79). - С. 70-74.

125. Родионова, М.С. Особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у девушек-подростков / М.С. Родионова // Вестник РГМУ. -2015. - № 2. - С.48-49.

126. Роль метастина в патогенезе наружного генитального эндометриоза / Э.К. Айламазян, М.И. Ярмолинская, Н.Ф. Ганбарли [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т 66, № 3. - С. 16-24.

127. Роль офисной гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии у женщин с бесплодием / Ш.Н. Борцвадзе., Т.А. Джибладзе А.И Ищенко [и др.] // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. - 2014. -Т.1, № 2. - С. 4849.

128. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической патологии / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина [и др.] // Лечащий врач. - 2009. - № 10. - С. 63-66.

129. Российская Ассоциация Репродукции Человека [Электронный ресурс]: национальный регистр ВРТ. Отчет за 2015г. Режим доступа: http: //www.rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrVRT_2015.pdf.

130. Рудакова, Е.Б. Коррекция дисбиоза влагалища как способ улучшения репродуктивных исходов программ ВРТ у пациенток с замершей беременностью после ЭКО и ПЭ в анамнезе / Е.Б.Рудакова, Л.Ю. Замаховская // Лечащий врач. -2016. - № 3. - С. 29-33.

131. Руженков, В.А. Медико-психологические характеристики и психические расстройства при генитальном эндометриозе (распространенность, клиника и терапия) / В.А. Руженков, К.Н. Швец // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. - 2016. -Т. 35, № 19 (240). - С. 23-29.

132. Руководство по нейроиммуноэндокринологии / М.А. Пальцев, И.М. Кветной. - 3-е изд. - М.: Шико, 2014. - 748 с.

133. Савицкий, Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. - СПб., 2000. - 236 с.

134. Серов, В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения / В.Н. Серов, Л.В. Дубницкая, В.Л. Тютюник // Русский медицинский журнал. - 2011. - Т.19, № 1(395). - С. 4650.

135. Сидельникова, В. М. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. - М.: МИА, 2010. - 536 с.

136. Сидельникова, В. М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В. М. Сидельникова. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 352 с.

137. Сироткина, Е.С. Анализ деятельности государственных учреждений по социальной поддержке несовершеннолетних мам / Е.С. Сироткина // Вестник Нижегородского университета им. Н.И.Лобачевского. - 2010. - № 1 (17). - С.49-50.

138. Сметник, В. П. Половые гормоны и жировая ткань / В.П. Сметник // Ожирение и метаболизм. - 2007. - № 3. - С.17-22.

139. Смирнов, А.Н. Молекулярная биология прогестерона / А.Н. Смирнов // Российский химический журнал. - 2005. - Т. 49, № 1. - С. 64-74.

140. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста / И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, М.Б. Агеев [и др.] // Акушерство, гинекология, репродукция. - 2012. - № 4. - С. 22-28.

141. Современные возможности этиологической диагностики хронического эндометрита / Н.А. Гомболевская, В.В. Муравьева, Л.А. Марченко,

A.С.Анкирская // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 8/1. - С.40-45.

142. Современные подходы в диагностике и органосохраняющем лечении аденомиоза / А.И. Ищенко, Е.Н. Жуманова, А.А. Ищенко [и др.] // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2013. - № 3 - С. 30-34.

143. Современные подходы к комплексной оценке и подготовке эндометрия у пациенток программы ЭКО / К. У.Алиева, В. Ю. Смольникова, Е. В. Дюжева [и др.] // Гинекология. - 2012. - Т. 14, № 3. - С. 16-18.

144. Современные подходы к лечению больных наружным генитальным эндометриозом, сопряженным с бесплодием / И.И. Куценко, А.Е. Хорольская,

B.А. Хорольский [и др.] // Медицинский вестник Юга России. - 2011. - № 2. - С. 75-80.

145. Современные представления о причинах невынашивания беременности / С.И. Ведищев, А.Ю. Прокопов, У.В. Жабина [и др.] // Вестник ТГУ. - 2013. -Т.18, № 4. - С. 1309-1312.

146. Сонова, М.М. Эндометриоз и рак яичников / М.М. Сонова, Л.А. Марченко, Л.М. Ильина // Проблемы репродукции. - 2011. - № 3. - С. 91-97.

147. Стародубов, В.И. Репродуктивные проблемы демографического развития России / В.И. Стародубов, Л.П. Суханова. - М.: Менеджер здравоохранения, 2012. - 320 с.