Эндохирургия в диагностике и лечении больных с опухолями органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, доктор медицинских наук Кочоян, Теймураз Мразович

• Кочоян, Теймураз Мразович
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кочоян, Теймураз Мразович

1.Историческая справка и современное техническое обеспечение эндоскопической хирургии

2. Видеохирургия при опухолях женской репродуктивной системы

2.1. Лапароскопические операции при раке тела матки.

2.2. Лапароскопические операции, в комплексном лечении рака молочной железы

2.3. Видеохирургия в диагностике, лечении и>оценке эффективности лечения опухолей яичников

2.3.1.Видеолапароскопия в первичной диагностике рака, яичников

2.3.2.Видеолапароскопия в оценке эффективности проведенного лечения больных раком яичников

2.3.3.Видеолапароскопия в диагностике рецидива рака яичников

3. Видеохирургия в лечении опухолей забрюшинного прстранства

311. Видеолапароскопическая хирургия в лечении рака почки

3.2. Видеолапароскопическая хирургия влеченишопухолей надпочечников

4. Видеохирургические операции при опухолях желудочно-кишечного тракта

5. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей,легких и плевры.

6. Видеохирургия в онкогематологии 166 Заключение 209 Выводы 236 Список литературы

Сокращения.

РКТ - рентгеновская компьютерная томография. МРТ - магнитно-резонансная томография. ПЭТ — позитронная эмиссионная томография. ВТС - видеоторакоскопия BJIC - видеолапароскопия JIA - лапароскопическая адреналэктомия ЛОЭ - лапароскопическая овариэктомия ЛНЭ - лапароскопическая нефрэктомия ВТСР - видеоторакоскопическая резекция РМЭ - радикальная мастэктомия РТМ - рак тела матки РЯ - рак яичников

ЭМП - экстирпация матки с придатками

ЭКГ - электрокардиография.

ЭхоКГ - эхокардиография.

НПО - не выявленный первичный очаг.

ФВД - функция внешнего дыхания.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндохирургия в диагностике и лечении больных с опухолями органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.»

Актуальность темы

Во всех странах, мира эндоскопическая хирургия становится все более распространенным методом диагностики и лечения больных. Эндоскопический доступ при оперативном вмешательстве: за последнее: десятилетие прочно занял ведущее место. Новые методики оказались применимыми для ряда традиционных операций; радикально' изменив отношение к- тактическим« устоям« большинства^ хирургических; специальностей' В мире накоплен; большой- опыт выполнения эндоскопических операций,, применяемый в хирургических стационарах, общего профиля; однако,, его применение в онкологической практике воспринимается» с осторожностью: Ряд авторов рекомендует использование видеохирургии в- онкологии? только в качестве метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований* Причинами^ вызывающими сомнения онкологов; в? эффективности:"лечебных, эндоскопических операций-, является ' неуверенность в радикализме вмешательствам Несмотря; на, это; как в мировой, так. и в> отечественной литературе: все чаще встречаются сообщения- о выполнении радикальных операций, с применением: эндоскопических методик; В настоящее время: в лечении онкологической; патологии широко; используются хирургические вмешательства- сопровождающиеся выполнением лимфаденэктомий: Удаление' лимфатических узлов при этих, заболеваниях носит лечебно-диагностический; характер, позволяя« не только стадировать опухолевый процесс, определяя; интраоперационно или при плановом; морфологическом исследовании «заинтересованность» лимфатических узлов, но и осуществлять лечебный: компонент - удаление метастазов. Опыт как зарубежных, так и отечественных хирургов показывает, что онкологические результаты у пациентов, подвергнутых эндоскопическому радикальному лечению^ не уступают таковым при «открытой» хирургии. Все этапы и методология подобных вмешательств с онкологических позиций принципиально не отличаются от таковых при лапаротомном или торакотомном доступах.

Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно увеличило процент выявления опухолей на ранних стадиях, что делает еще более актуальным применение малоинвазивных хирургических методов как в диагностике, так и в лечении данной патологии. Безусловно^ дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований* органов грудной клетки, брюшной полостщ малого таза и забрюшинного пространства остается трудной задачей, в связи со сходной» рентгенологической, ультразвуковой и KT симптоматикой. Использование пункционных биопсий с целью морфологической верификации диагноза оказывается результативным лишь в 82% исследований (Berquist Т.Н, Bailey P.B, Jett J.R. 1993)i По мнению ряда авторов (Mack M.J с соавт., 1993) отрицательные результаты пункционных биопсий не исключают наличия злокачественной опухоли, в связи с чем для уточнения диагноза и выбора метода лечения* показано иссечение патологического очага с гистологическим исследованием. Это особенно важно для постановки диагноза у онкогематологических больных и у пациентов с метастазами рака в различные органы без выявленного первичного очага, где от морфологического результата зависит тактика дальнейшего лечения.

Новые методики, такие как использование интраоперационного УЗИ, оказались применимыми в тех случаях, когда при эндоскопии^ визуально определить патологический очаг не удается, либо он располагается в непосредственной близости от магистральных сосудов и его биопсия чревата возникновением кровотечения. Применение видеолапаро- и торакоскопии в сочетании с интраоперационным УЗИ позволяет произвести полноценную ревизию органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов средостения, что превышает возможности самых современных средств визуализации (чрескожной трансабдоминальной УЗТ, РКТ), а также получить морфологическую верификацию диагноза у 98,9% больных [26].

Остаются актуальными вопросы диагностики и тактики лечения послеоперационных осложнений. Диагностика этих осложнений в раннем послеоперационном периоде трудна и, будучи основана на «классической» картине послеоперационного периода, как правило, бывает поздней (Блувштейн Г.А., Шкода-A.C., 1997.). Следует признать тот факт, что частота повторных экстренных операций остается стабильной (2-9%), а послеоперационная летальность не проявляет тенденции к снижению, составляя в среднем около 20 % (Агафонов И.В., Давыдов A.A., Крапивин Б.В., Скляр- В.Ф., 2001). И здесь на помощь приходят эндоскопические методы, которые позволяют решить диагностические задачи и адекватно устранить осложнения.

Представляется актуальным изучить собственный опыт эндоскопических операций, определить роль метода в диагностике и лечении больных с опухолями различной локализации.

Цель исследования.

Улучшение диагностики и непосредственных результатов лечения онкологических больных с использованием различных видов видеохирургических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Оценить возможности современных видеохирургических методик (торако-и лапароскопия) в диагностике различных видов онкологической патологии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Определить значение видеохирургии в дифференциальной диагностике злокачественных, доброкачественных опухолей и неопухолевой патологии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Оценить возможности интраоперационной эхографии в диагностике и уточнении топографии опухоли.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения онкологических больных при использовании видеохирургических методик и традиционных хирургических вмешательств: течение послеоперационного! периода, интра- ^послеоперационные осложнения.

5. Обосновать показания и противопоказания к выполнению, видеохирургических вмешательств у онкологических больных.

6. Оценить эффективность лечения онкологических больных с использованием видеохирургических методик.

Объект исследования.

Группа больных, которым проводились диагностические операции с использованием различных видеохирургических (торакоскопических и лапароскопических) методик. Две группы больных с различной опухолевой патологией органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного: пространства, которым выполнялись операции в традиционном хирургическом варианте и с использованием видеохирургических методик в ГУ РОНЦ им. Н.Н:Блохина РАМН в период с 2000 по 2007г.

Методы исследования.

Ретроспективный и проспективный анализ результатов диагностики и лечения больных, которым выполнялись операции в традиционном хирургическом варианте и с использованием видеохирургических методик.

Полученные данные подвергнуты математической обработке с помощью ЭВМ' с использованием современных пакетов прикладных программ для статистической обработки медико-биологической информации, что существенно повышает достоверность полученных результатов.

Научно-практическая значимость работы.

Впервые на основании большого- ретроспективно-проспективного материала определены показания и противопоказания к выполнению видеохирургических вмешательств у онкологичеких больных, ЧТО'позволяет проводить их тщательный отбор, тем самым использовать все достоинства малоинвазивного доступа с соблюдением принципов^ онкологии, максимально снизить частоту конверсий к открытым операциям. Проведен анализ причин осложнений эндоскопических операций и разработаны методы их профилактики. Определены роль и место интраоперационной ультразвуковой КТ и доплерографии в диагностическом» процессе. Изучены механизмы адаптации больных, которым выполнялись эндохирургические вмешательства. Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов лечения онкологических больных при использовании видеохирургических методик и традиционных хирургических вмешательств: течение послеоперационного периода, интраоперационные осложнения. Также проведена сравнительная оценка частоты, времени и характера рецидивов после лечебных эндоскопических и открытых хирургических вмешательств.

Проанализированы сравнительные показатели хирургической деятельности стационара при классических оперативных вмешательствах по поводу злокачественных новообразований и при использовании видеохирургической техники.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Кочоян, Теймураз Мразович

ВЫВОДЫ

Лапароскопическая гистерэктомия показана больным раком эндометрия Т1-2М)М0, при этом достоверных различий частоты (Р>0,269) и времени возникновения (Р>0,328) рецидивов рака эндометрия после лапароскопической и открытой гистерэктомии не выявлено. Частота и структура послеоперационных осложнений между основной и-контрольной группами достоверно не различалась (Р>0,05). Общая 1-й 4-летняя выживаемость больных, после лапароскопической гистерэктомии составила 100% и 100% соответственно. В контрольной' группе общая» 1-й 4-летняя выживаемость составила 98,9% и 96,4%. Достоверных различий общей- и безрецидивной выживаемости- больных раком эндометрия в обеих группах не выявлено (Р>0,169 и Р>0;453 соотв.)

Лапароскопическая операция- выполненная 197 пациенткам- опухолями-яичников, у 114 (57,9%) больных позволила опровергнуть диагноз рака.и-лапароскопия из-диагностической перешла в лечебную. Из 63- больных, которым*; проводилось, комбинированное' лечение по поводу рака яичников и отмечена клиническая ремиссия заболевания при видеолапароскопии морфологическая ремиссия подтверждена у 43 (68,2%) женщин, а у 20 больных (31,8%) - отмечен продолженный рост опухоли.

Видеохирургический метод позволил у 21 (77,7%) больной с подозрением на рецидив рака яичников подтвердить его морфологически, и» у 6 (22,3%) пациенток рецидив не подтвержден ни лапароскопически, ни данными морфологического исследования. Лапароскопическая, нефрэктомия показана больным с опухолями почки размерами менее 10 см (Т1,2,3а). Достоверных различий частоты (Р >0,271) и времени (Р>0,337) возникновения рецидивов рака почки после лапароскопической и. открытой гистерэктомии не выявлено. Частота и структура послеоперационных осложнений между основной и контрольной группами достоверно не различалась (Р>0,05).

7. Общая 1- и 4- летняя выживаемость больных, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии, составила 100 и 100%, безрецидивная — 100 и 94,9% соответственно. Достоверных различий общей1 и безрецидивной выживаемости между группами не выявлено (Р>0,171 и Р>0,475 соотв.).

8. Эффективность диагностической торакоскопии составляет 100%, при этом в1 23 (20%) случаях отмечено полное расхождение предоперационного диагнозами результатов торакоскопии. В 8,7% изменение в легком носило доброкачественный характер, хотя предварительный диагноз звучал как злокачественная опухоль, что поменяло тактику лечения.

9. Видеохирургические вмешательства в онкогематологии позволяют получить адекватный материал для морфоиммунологического исследования в подавляющем большинстве случаев (98,1%). Повторные видеохирургические операции, позволившие верифицировать диагноз, потребовались 1,9% и были обусловлены несоответствием между морфологическим заключением« и клиническими проявлениями заболевания.

10. Исходно предполагаемое, на основании клинической картины, наличие злокачественной лимфомы было подтверждено 67,1%: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы- установлены практически с одинаковой частотой (42,3% и 51,1% соответственно).

11. Необходимость в конверсии видеохирургических вмешательств возникала в 16,5%. Причинами конверсии были сложности, дифференциации патологического очага (5,7%), топографо-анатомические особенности опухоли (5,1%), кровотечения из опухоли (2,5%), выраженный спаечный процесс в брюшной полости (1,9%) и облитерация плевральной полости (1,3%).

12. Интраоперационное ультразвуковое исследование использованное у 33 (21,3%) пациентов при диагностических лапаро- и торакоскопии позволило в 98,9% уточнить наличие патологической ткани, определить анатомо-топографические особенности опухоли и безопасно выполнить биопсию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последнее десятилетие малоинвазивные технологии стали широко применяться в лечении рака эндометрия. Большинство гинекологов, выполняющих лапароскопические операции, пришли к выводу, что малоинвазивные технологии имеют ряд преимуществ перед открытой хирургией. Это прежде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также более раннее восстановление функции кишечника и других функций организма, уменьшение сроков послеоперационного пребывания пациенток в стационаре и длительности социальной и трудовой реабилитации. Однако, несмотря на столь очевидные преимущества использование лапароскопических технологий, многие исследователи усомнились в их онкологической эффективности. Настоящее сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 97 больных раком эндометрия I и II стадий, перенесших экстирпации / матки с придатками в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Представляют интерес результаты проведенного нами сравнительного* исследования непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и открытых операций по поводу рака эндометрия.

Полностью лапароскопическим способом оперативное вмешательство выполнено у 47 (48,5%) пациенток с клиническим диагнозом рак эндометрия с Tl-2NxM0, подвергнутых лапароскопической экстирпации, матки с придатками. В контрольную группу ретроспективно'отобраны, 50 (51,5%) женщин с начальными стадиями рака тела матки, которым была выполнена радикальная операция лапаротомным доступом. Обе- группы пациенток сопоставимы по большинству параметров, включая* возраст, стадию, распространенность опухолевого процесса, степени дифференцировки и глубину инвазии миометрия, что позволило провести сравнительный анализ непосредственных, отдаленных результатов и социально-экономической эффективности хирургического лечения.

Из анализа продолжительности лапароскопической гистерэктомии исключены 3(6,4%) пациенток, у которых потребовалось выполнение лапаротомного доступа для безопасного завершения операции. Медиана продолжительности лапароскопической гистерэктомии составила 140 мин. Медиана продолжительности 50 гистерэктомий, выполненных лапаротомным доступом пациентам контрольной группы составила 120 мин, что достоверно меньше, чем у 44 больных, подвергнутых лапароскопической' операции (<0,001).

Средний объем кровопотери во время лапароскопических гистерэктомий составил 220 мл. Трансфузии.элементов крови не понадобилось ни одному из 44 пациентов, подвергнутых лапароскопической гистерэктомии. Медиана объема интраоперационной кровопотери у 50 больных, оперированных лапаротомным доступом, составила 250,8 мл, что достоверно не отличается от таковой среди пациентов основной^ группы (р 0,324). Трансфузия- элементов крови, (эритроцитарной массы и\или плазмы) с заместительной целью потребовалась в 2 (4,0%) из 50 случаев: Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 3 (6,4%) из 47 пациенток, которым, планировалось-выполнение расширенной гистерэктомии лапароскопическим' доступом. В 2(4,2%) наблюдениях отмечено ранение маточных сосудов, в 1(2,1%) случае - ранение сигмовидной кишки. Во-всех случаях потребовалась конверсия с целью ушивания дефекта в кишке и остановки кровотечения. У 2 (4,2%) больных, в среднем на 14 сутки после операции, у. культи влагалища выявлена- нагноившаяся гематома, потребовавшая трансвагинального пункционного дренирования. У 1 пациентки отмечено нагноение послеоперационной раны в месте стояния порта, что потребовало консервативного лечения.

Нехирургические осложнения зарегистрированы в 3 (6,3%) случаях. У 2(4,2%) пациенток в послеоперационном периоде выявлена пневмония, в 1 наблюдении отмечено развитие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 1 (2,1%) пациентки, подвергнутой открытой гистерэктомии, что меньше, чем в группе пациентов, кому операция выполнена лапароскопическим методом.

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 4(8%) больных контрольной группы. У 3(6%) больных отмечена нагноившаяся гематома в малом тазу, потребовавшая трансвагинального дренирования. В одном случае выполнена повторная операция по поводу эвентрации: Осложнения послеоперационного периода, потребовавшие консервативного лечения, были у 4 больных контрольной группы ( пневмония — 1(2%) , цистит - 2( 4%), обострение хронического пиелонефрита - 1(2%).

Частота и структура послеоперационных осложнений между основной и контрольной группами достоверно не различалась (р>0,05). Восстановление перистальтики кишечника у 44 больных, оперированных лапароскопическим методом, происходило, в среднем, через 12,5 +4',5 часа, в группе 50 пациентов, подвергнутых открытым операциям - через 34,0+12,1 часов (р<0,047).

39(88,6%) пациенток из 44, кому экстирпация матки с придатками выполнена, лапароскопическим доступом, перестали предъявлять жалобы на боль через 36 часов после операции. У всех 50 (100%) больных контрольной группы болевой синдром сохранялся до 72' часов после хирургического вмешательства. Разница результатов между группами недостоверна ( р 0,893).

Удаление страховых дренажей, установленных в малый таз, у 23 (52,2%) больных после лапароскопических операций производилось на следующие сутки после операции. У 3-х больных (6,8%) дренаж оставлен на двое суток после операции в связи со значительным выделением по нему геморрагической жидкости. У остальных пациенток (41%) необходимости в установке дренажей не было. В' контрольной группе удаление дренажей производилось на 3-4 сутки после операции. Таким образом, низкая степень травматизации передней брюшной стенки и внутренних органов при использовании лапароскопического доступа способствует более быстрому восстановлению двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде по сравнению с больными, подвергнутым традиционнойюперации: Основные морфологические характеристики в? основной и контрольной; группах достоверно не различаются, что принято во внимание при сравнительном; анализе; отдаленных онкологических; результатов открытой и лапароскопической гистерэктомий.

Достоверных различий частоты (р 0,269) и- времени возникновения (р 0,328) рецидивов ; рака; эндометрия« после лапароскопической . и открытой; гистерэктомии не выявлено.

44 (93,6%) из 47 больных раком эндометрия, включая-3 пациенток, которым операция была завершена лапаротомным доступом, живы без признаков* болезни, 1 (2,3%) -жива с метастазами при сроке наблюдения 24 месяца. Общая и1 специфическая 1- и 4 летняя выживаемость 44 больных раком эндометрия; подвергнутых лапароскопической гистерэктомии, составила 100% и 100%. Бёзрецидивная Г- и- 4 летняя выживаемость 44 радикально оперированных пациентов равна 100% и 97,7% соответственно. Из 50 больных раком эндометрия, 46 (92%) живы без признаков болезни, 2 (4%)- живы с метастазами, 1 (2%) умерла от прогрессирования основного заболевания и 1 пациентка; умерла от причин не связанных с основным заболеванием, без признаков рецидива рака эндометрия при медиане наблюдения 52,2-ь34,6 месяца.

Общая 1 и 4- летняя выживаемость составила 98;9%, 96,4%. Специфическая! и 4-летняя выживаемость в,группе:равнаЛ00% и;97,7%. Достоверных различий общей (р 0;169), специфической (р 0,370) и безрецидивной (р 0,453) выживаемости больных раком эндометрия, подвергнутых лапароскопическойш открытой гистерэктомии не выявлено.

Таким образом, онкологические результаты операций у пациенток, подвергнутых хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции.

Видеохирургия при опухолях и опухолевидных образований яичников является одним из ведущих методов диагностики опухолей яичников. Нами' выполнено 287 видеолапароскопических операций у больных с опухолями^ яичников. Возраст пациенток варьировал от 19 до? 72 лет и в среднем составил 43,6 года:

Первичное эндоскопическое исследование было выполнено' 197 (68,6%)' пациенткам с клиническим диагнозом рак яичников. 63 (21,9%) пациенткам; которым проводилось комбинирванное лечение по поводу рака яичников; лапароскопическое вмешательство выполнено с целью оценки, эффективности лечения, подтверждения/ морфологической ремиссии. Поводом для лапароскопического вмешательства у 27(9,5%) больных после комбинированного и/или комплексного лечения явилось подозрение на рецидив заболевания' по данным гинекологического осмотра, исследования уровня маркера СА-125, ультразвуковой и компьютерной томографии. У 114 (57,9%) из 197 больных, кому проводилась первичная диагностическая лапароскопия - при срочном гистологическом исследовании данных за злокачественную опухолевую патологию не получено и объем операции из диагностической лапароскопии перешел в лечебную. У 114 (57,9%) больных выявлены доброкачественные опухоли яичников. У 74 (38,1%) пациентки выявлен рак яичников, из них у 13(17,6%) опухолевый- процесс локализовался в пределах яичников и у 61 (82,4%) больной отмечена диссеминация процесса. В нашей работе у 9 (4,6%) пациенток выявлено метастатическое поражение яичников: в 5 наблюдениях (2,53%) — метастазы рака молочной железы, у 4-х пациенток (2%) — метастазы рака желудка. 12 пациенткам с I и II стадиями выполнена конверсия и объем операции расширен до надвлагалигцной* ампутации матки с придатками, оментэкомией.

У 16 (21,6%) больных с диссеминированным опухолевым процессом в брюшной полости и малом тазу потребовалась конверсия для выполнения циторедуктивной операции в объема надвлагалищной ампутации матки с придатками и резекции большого сальника.

У всех больных операция завершена эндоскопическим доступом, за исключением 1 больной, где потребовалась минилапароскопия ( разрез 10см). с целью эвакуации опухоли больших размеров.

Средняя продолжительность операции у больных с новообразованиями яичников, с учетом времени срочного гистологического* исследования, составила 46,8±11,6 мин. Во всех наблюдениях кровопотеря отмечена как незначительная >>0мл. В послеоперационном периоде наркотические анальгетики потребовались лишь 34 больным в первые сутки. Послеоперационный койко-день у больных составил 3,7±0,5 дня. (

Таким образом, оперативная лапароскопия у больных с первичным клиническим диагнозом.рак яичников, позволила в 114(57,9%) наблюдениях опровергнуть злокачественность процесса и» тем самым выполнить необходимый объем операции не прибегая к конверсии. В 9(4,6%) случаях подтвердить метастатическое поражение яичников» с указанием на первичную локализацию первичного очага. У 74(38%) диагноз рака яичников подтвержден, при этом определена его морфологическая характеристика и распространенность опухолевого процесса, что позволило определить резектабельность опухоли на первом этапе 28( 14,2%) пациенткам. В наше исследование с целью оценки эффективности проведенного комбинированного лечения вошли 63 ( 21,9%) женщины, которым проводилось комбинированное лечение по поводу диссеминированного рака яичников.

Время от наступления клинической ремиссии до выполнения диагностической видеолапароскопии в среднем составило 32,8 дней. Выполнение видеолапароскопии у 43 (68,2%) женщин после проведенного лечения позволило морфологически подтвердить ремиссию заболевания, а у

20 больных (31,8%) - при морфологическом исследовании биоптатов с брюшины, смывов из брюшной полости обнаружены клетки рака. Таким образом эндоскопическая хирургия позволила 31,8% женщин избежать динамического наблюдения при наличии активных метастазов брюшной полости, а 22(62,9%) больным из 35 выполнить циторедуктивную операцию.

Для» большинства клиницистов бесспорным является, тот факт, что после окончания первичного лечения и достижения ремиссии 'у больных раком яичников, высока вероятность рецидива заболевания: Прогноз у этих больных зависит от многих факторов, важнейшими- из которых являются время, выявления- и характер рецидива, объем опухоли, ее локализация и чувствительность, опухоли^ к последующей химиотерапии. В результате проведенного клинического исследования выявлено, что; несмотря на отсутствие'клинических симптомов, у большинства больных в сроках 10-18 мес после первичной* комбинированной терапии отмечено повышение уровня CA. 125 и\или подозрение на* рецидив- заболевания- по данным УЗ исследования. Учитывая отсутствие объективных данных о рецидиве заболевания, лапароскопические операции выполнялись с целью подтверждения диагноза и оценки „ распространенности опухолевого процесса. Критериями отбора были: - повышение уровня маркера CA-125 выше-дискретного-в 2 и более раза при отсутствии проявлений заболевания, по данным УЗКТ;

- нормальный уровень CA-125 при наличии очаговых образований^ в-брюшной полости, полости малого таза и забрюшинном пространстве;

- возможное сочетание указанных, признаков.

Использование лапароскопических операций у больных с подозрением на рецидив рака яичников позволило 21 (77,7%) женщине установить морфологически подтвержденный рецидив, у 6 (22,3%) пациенток рецидив не подтвержден ни лапароскопически, ни данными морфологического исследования биоптата брюшины и смывов брюшной полости.

Таким образом видеохирургический метод позволил у 77,7% больной установить рецидив заболевания и в кротчайшие сроки начать специальное лечение, а у 22,3% больных - рецидив опровергнут и больные избежали проведения дополнительного лечения без надобности.

Для ответа на вопрос, имеет ли лапароскопический доступ преимущество по сравнению с лапаротомным, в первую очередь необходимо сравнить непосредственные и отдаленные (онкологические)) результаты, а также качество1 жизнш пациентов; в: раннем послеоперационном, периоде. В настоящее: время существует не много исследований; сравнивающих оба метода;, тем не менее результаты нерандомизированных работ, опубликованные разными« авторами, демонстрируют серьезные успехи лапароскопической хирургии рака почки.

Общая- частота осложнений при« радикальной лапароскопической нефрэктомии в современных наблюдениях^ не превышает 10%. В: анализе ЛИЭ,. проведенном 1.0x11 и соавт. [99], частота; серьезных осложнений составила;7%. Конверсия потребовалась в 4% случаев. В 61 наблюдении, по данным Т^яиека и соавт., серьезные осложнения»возникли у 5% пациентов и были: представлены в основном/ кровотечениями. Этими же авторами было предложено разделять.все осложнения; возникающие при лапароскопических операциях, на 3 группы: осложнения; связанные с доступом, интраоперационные и послеоперационные:

В нашей серии наблюдений из 164 больных летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 14 (8,5%) из 164 пациентов, которым^ планировалось выполнение нефрэктомии; лапароскопическим доступом. В 9 (5,5%) из 14 наблюдений отмечено; ранение сосудов (почечной, вены — 4 (2,4%), нижней- полой вены — 2 (1,2%), аортыг— 2 (1,2%), отрыв левой;надпочечниковой вены от почечной вены — 1 (0,6%)). В 2 (1,2%) — повреждение селезенки, в 1 (0,6%) — ранение диафрагмы. В 2 (1,2%) наблюдении развилась массивная подкожная эмфизема. Конверсия потребовалась, в; 8 (4,9%) из 164 наблюдений с целью ушивания дефектов крупных сосудов. В 1 случае (0,6%) кровотечение из надпочечниковой вены удалось остановить эндоскопически. В 2 (1,2%) случаях при ранении селезенки во время мобилизации левой почки с опухолью верхнего полюса произведена лапароскопическая спленэктомия. В 1 (0,8%) наблюдении при- ранении диафрагмы, развитии пневмоторакса выполнено клипирование образовавшегося дефекта. 9 (64,2%) из 14 осложнившихся'хирургических вмешательств выполнены в течение первого года освоения техники эндоскопических операций.

У 14 (8,9%) из 156 больных, которым- операция была завершена1 эндоскопически, отмечены осложнения- в послеоперационном периоде: Хирургические осложнения зарегистрированы у 8 (5,1%) из 156 пациентов, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии. В. 1« (0,6%) наблюдении в связи с ранним кровотечением из ложа удаленной почки выполнена экстренная операция- лапароскопическим доступом —- остановка кровотечения. У 1 (0,6%) пациента через 6 месяцев после клипирования, в связи с появлением грыжи, купола диафрагмы и пролабированием органов-брюшной полости в грудную полость, потребовалось повторное хирургическое вмешательство — ушивание дефекта.

В'З (1,9%) случаях из 156, в среднем, на 21 сутки после операции, в ложе удаленной почки выявлена нагноившаяся гематома, потребовавшая чрезкожного пункционного дренирования.

У 3 (1,9%) пациента отмечено нагноение послеоперационной раны, что потребовало проведения консервативного лечения.

По данным Но^Иеипег И.О., гиперкоагуляция, ассоциированная с опухолевыми, заболеваниями, повышение внутрибрюшного давления при создании пневмоперитонеума и положение Тренделенбурга приводят к повышению риска развития ТЭЛА при выполнении лапароскопических операций (1,6% и 0,04%). Мы также отметили большую частоту данного осложнения в лапароскопической группе по сравнению с пациентами, оперированными открытым доступом (1,3% и 0% соотв.)

Нехирургические осложнения зарегистрированы в 6 (3,8%) случаях: тромбэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии — 2 (1,3%), пневмония — 3 (1,9%), острое нарушение мозгового кровообращения — 1 (1,1%).

Длительность операции, безусловно, в значительной степени определяется опытом оперирующего хирурга. В серии наблюдений G. Janetschek и соавт. сообщили о среднем времени', радикальной нефрэктомии 2,4 ч. Время операции» у A.F. Tan и A.D.Joyce составило 2,3 часа [172]. В' нашем исследовании из 156 больных среднее время'операции^составило 2,5ч; В публикациях, сравнивающих результаты- открытой и лапароскопической' нефрэктомии у больных с сопоставимыми*размерами опухоли и локализации, отмечается явное преимущество» лапароскопического доступа в отношении целого ряда параметров. Так, по; данным A.J'.Portis и соавт., потребность в анальгезии уменьшается на* 67%, время пребывания в стационаре — на 29%, количество осложнений - на 10%, время реабилитации - на 73% [146]. В нашем исследовании средний объем кровопотери во время 156 лапароскопических нефрэктомий составил 280,1 мл. Медиана объема интраоперационной кровопотери^ у 156 больных, оперированных лапаротомным доступом, составила 283,5 мл., что достоверно не отличается от таковой среди пациентов основной группы, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии (р=0,342). Трансфузия элементов кровш с заместительной целью потребовалась в 6 (3,8%) из 156 случаев. Восстановление перистальтика кишечника у 156 больных, оперированных лапароскопическим методом, происходило, в среднем, через^ 10,7±4,5 часа, в группе 50 пациентов, подвергнутых нефрэктомии открытым методом, - через 32±12,1 часов (р<0,049). У всех пациентов основной группы проведение инфузионной терапии было необходимо только в течении первых суток после операции, а у пациентов контрольной группы - в среднем 3,2 суток. Медиана периода пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии больных, кому выполнена лапароскопическая нефрэктомия, составила 0,0±0,6 дней, что достоверно меньше, чем 1,0±0,7 дней у пациентов, которым операцию выполнили лапаротомным доступом (р<0,001). Наши данные сопоставимы с данными различных авторов [146,172].

Соблюдение принципов открытой радикальной нефрэктомии при выполнении лапароскопического вмешательства позволяет достигнуть аналогичных отдаленных результатов и обеспечить адекватное стадирование, предоставляя морфологу почку, удаленную единым блоком1 с паранефральной. клетчаткой, надпочечником, регионарными^ лимфатическими узлами и- фасцией Героты. В' исследовании Saika- et al1, включившем^ наибольшее количество больных раком почки T1N0M0, 5-летняя специфическая'выживаемость после лапароскопической'нефрэктомии составила 94%. В меньших сериях наблюдений Portis et al. и> Chan et al: данный показатель составил 98% и 86%* соответственно [146,79]. Медиана1 наблюдения в нашем исследовании наблюдении несколько меньше, чем. в работах этих авторов. Все наши больные пережили 4-летний срок. В контрольной группе 5-летняя специфическая ¡ выживаемость достоверно-не отличаласыот результатов основной группы и составила 97,5%. Аналогично, в современных сериях открытая, радикальная нефрэктомия при локализованном раке почки обеспечивала отдаленную выживаемость 83-94% [JavidanJ.].

Таким образом лапароскопическая нефрэктомия обеспечивает достоверно более высокое качество жизни больным, по сравнению- с лапаротомным доступом. Это обусловлено низкой интенсивностью и ранними сроками исчезновения болевого синдрома, быстрой реконвалесценцией и восстановлением физических способностей, а также коротким периодом возвращения- к профессиональной деятельности. Кроме того, небольшой разрез позволяет добиться прекрасного косметического эффекта. Соблюдение основных принципов онкологической, хирургии при выполнении лапароскопической нефрэктомии обеспечивает прекрасные отдаленные результаты, не уступающие результатам открытых операций. В течении последних 5 лет в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выполнено 15 лапароскопических адреналэктомий по поводу объемных образований надпочечников. Возраст больных колебался от 28 до 70> лет и в среднем составил- 48,7 лет. Мужчин было - 11(73,3%), женщин - 4 (26,7%). По диагнозам больные распределились -следующим образом: у 4 больных (26,67% )- рак коры надпочечников, у 4Г(26,67%)- аденома коры, у пациента! 1 (6,67%) - киста надпочечника, 1 (6,67%) феохромоцитома, у 5 (33,33%) — метастаз рака в надпочечник ( 3- рака легкого и 2 - рака почки). Полностью лапароскопическим доступом адреналэктомия выполнена 12 пациентам (8- правосторонняя, и 4 - левосторонняя). Конверсия- была у 2 больных: в одном случае в связи с прорастанием метастатически пораженного надпочечника в ретрокавальное пространство (у больного раком правого легкого). При лапаротомии с техническими трудностями надпочечник выделен и удален, обнаружено поражение парааортальных лимфоузлов; причем, такой объем поражения не был обнаружен на дооперационном этапе на УЗИ; КТ и ангиографии, у больного адреналэктомия носила паллиативный характер. Во втором- случае лапаротомия выполнена в связи с кровотечением из нижней полой вены и правой почечной вены, кровотечение остановлено путем прошивания. У одной пациентки операцию вынуждены были прекратить в связи с интраоперационной остановкой сердечной деятельности. В 12 (92,3%) случаях надпочечниковая вена выделена, клипирована и пересечена до. мобилизации надпочечника. Железа удалялась единым блоком с окружающей клетчаткой. Удаленный надпочечник» у всех больных эвакуировался из брюшной полости в латексном контейнере. Необходимость в дренировании брюшной полости возникло у 11 больных. Кровопотеря составила.от 50 до 600 мл, в среднем 290 мл. Показания к гемотрансфузии было у одной пациентки после интраоперационного кровотечения. Перелито

400 мл эритроцитарной массы. Средняя продолжительность операции: при правосторонней лапароскопической адреналэктомии- 130 мин., при левосторонней 162 мин. Для сравнения, среднее время операции у М.Оа§пег составило 138 мин. при правосторонней и 102 мин. при левосторонней адреналэктомии. Более продолжительное время операции» при левосторонней адреналэктомии по нашим данным обусловлено топографо-анатомическими особенностями (непосредственная близость хвоста поджелудочной железы, желудка, тракция селезенки). В послеоперационном периоде все больные в течении 1-3 суток получали антибиотики. Активизация больных ранняя5- в течении* первых суток разрешено вставать.и принимать жидкость, на 2'сутки разрешено ходить. Болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков, у большинства, больных отмечен в течении первых суток, в дальнейшем было достаточно применения ненаркотических анальгетиков. Дренаж из брюшной полости удалялся на 3 сутки. Перистальтика кишечника восстановилась на следующие сутки после операции у % больных. У всех больных заживление раны первичным натяжением, швы снимались на 6 сутки. Послеоперационные осложнения возникли« у 2 (13,33%) больных (гематома ложа удаленного надпочечника и послеоперационная правосторонняя нижнедолевая пневмония), купированы консервативно. Среднее время пребывания в стационаре больных без осложнений составило 6,7 койко-дня.

Полученные нами результаты, как и данные ряда других авторов свидетельствуют о том, что малоинвазивные технологии позволяют выполнить оперативное вмешательство при. опухолях надпочечников небольших размеров ( до 5 см) в том же объеме что и открытым доступом, а следовательно, при этом соблюдаются все онкологические принципы [138]. Малая агрессивность эндохирургических вмешательств, лучшая визуализация анатомических структур, что дает возможность выполнять гемостаз и лимфодиссекцию более тщательно, благоприятное течение послеоперационного периода и хороший косметический эффект делают лапароскопическую адреналэктомию весьма перспективной для внедрения в современную онкологию.

Нами выполнено 47 операций на толстой кишке, среди которых: резекций сигмовидной кишки -19, сигмостомий- 10, правосторонней гемиколэктомии- 6, левосторонней- 3, формирование колостомы 7, и по одному случаю выполнены резекции тонкой и прямой кишки, и трансверзостомии.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Кочоян, Теймураз Мразович, 2011 год

1. Абакумов, М.М. Малоинвазивные вмешательства в ургентной торакальной хирургии / М.М.Абакумов, A.A. Гуляев, А.Н Логодина. -1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб.тезисов.- М., 1996. С. 138-139.

2. Адамян Л.В., Диагностическая-значимость определения онкомаркеров CA-125, СА19-9 и РСА в гинекологии / Л'.В. Адамян, Н.Д. Фанченко, М.Л. Алексеева: Методологические рекомендациям. 1994, стр.56-58.

3. Андриевских И:А. Эндоскопическая грудная симпатэктомйя: Сравнительная оценка методик и результатов операций/ И.А. Андриевских.- Челябинск, 1984.- 14с: Рукопись деп. в ВНИИМИ M3 СССР, 7780.

4. Антошечкина Е.Т. Особенности клиники и факторы прогноза при злокачественных опухолях яичников у женщин молодого возраста. /В кн.: Диагностика и лечебная тактика при-* ранних формах злокачественных опухолей яичников//.-М., 1084. 121-124.

5. Баженова, А.П1, Рак молочнойжелезьь/ А.П.Баженова, Л.Д. Островлев, Г.Н. Хаханашвили. М:: Хирургия, 1985; 3, 124-131с.

6. Бисенков, Л.Н., Хирургия в лечении метастатических поражений легких и плевры / Л.Н. Бисенков, A.B. Решетов, О.В. Оржешковский //Вестник хирургии им. И. И.Грекова, 2002, - № 5, - с.36-39.

7. Блюменберг, А.Г., Клиническое значение ультразвуковой диагностики и опухолеассоциированного маркера СА-125 при рецидивах ракаяичников / А.Г. Блюменберг, М.А. Чекалова, А.П. Коробейников, В.В.

8. Кузнецо.//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-М. 1999-2, 135-137 с.

9. Блюменберг А.Г. Диссеминированные формы рака яичников. Дисс. д-ра мед. наук. / А.Г.Блюменберг. М., 2002.

10. Ю.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии /Я.В.Бохман. «ООО Издательство Фолиант», СПб.: 2002. - 542с.

11. Вахлаков А.Н., Лепихин Н.М., Мудров В.Б. Современные аспекты диагностики рака легкого // "Кремлевская* медицина. Клинический вестник" 1998, - дополнительный номер, - с. 25.

12. Виноградов, А.Л. Роль лапароскопии в онкологической клинике: Дисс. канд. мед наук: / А.Л. Виноградов. М., 1976.

13. З.Винокуров, В.Л. О факторах, влияющих на частоту метастазирования злокачественных эпителиальных опухолей'яичников / В.Л. Винокуров// Вопросы онкологии 1986. - №6. -С. 44-49.

14. М.Волков, О.Н. Значение медиастиноскопии в определении степени распространения рака бронха: Дисс. канд. мед наук: / О Н. Волков.,-Ленинград, 1969, - с.49.

15. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике/ Р.И.Габуния, Е.К. Колесникова. М,: - Медицина, - 1995, - 53 - 131 с.

16. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин// Хирургия, 6Ж 1993. - С.31-35.

17. Галлингер, Ю.И. Первый опыт торакоскопических вмешательств при опухолях легких и средостения / Ю.И. Галлингер, М.А. Русаков, Л.М.Гудовский //1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб.тезисов.- М:, 1996. С. 142-144.

18. Гетьман, В.Г. Клиническая торакоскопия / В.Г.Гетьман Киев.: Здоровья, 1995. - 206с.

19. Гладун, Н.В. Тактика лечения спонтанного пневмоторакса / Н.В. Гладун, Т.Н. Юско, И.М .Балика //1-й Московский международныйконгресс по эндоскопической хирургии: Сб.тезисов.- М., 1996. С. 144145.

20. Горбунова В.А. Современные возможности лекарственной терапии рака яичников / В.А. Горбунова. Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. - М., 2001.- С. 92-115.

21. Давыдов, М.И. Лекции по онкогинекологии // М.И.Давыдов В.В'.Кузнецов // «МЕДпресс-информ» Москва: 2009.- С. 226-254.

22. Давыдов, М.И. Злокачественные образования в России^ и странах СНГ в 2002 году / М.И. Давыдов, E.Mi Аксель // М, Медицинское информационное агентство, 2004.

23. Дашиев, В.А. Применение'торакоскопии при'диагностике и лечении заболеваний легких, плевры и средостения: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук: /В.А. Дашиев. Алма-Ата, 1984. - 59 с.

24. Друкин, Э.Я. Результаты хирургического лечения солитарных легочных метастазов колоректального рака/ Э.Я; Друкин, H.A. Карасева, A.B. Луфт // Материалы ежегодной научно-практической конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, 2001, - с. 76-77.

25. Жорданиа, К.И. Роль опухолеассоциированных маркеров в диагностике и лечении рака яичников / К.И. Жордания.- В кн.: Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников.-М., 2001.- 58-65.

26. Игнатова,Е.И. Видеолапароскопия с применением интраоперационного ультразвукового исследования в диагностике опухолевых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного-пространства: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук: /Е.И.Игнатова. -Москва, 2001,-с. 27.

27. Иоффе, Л, Д. Проблемы туберкулеза / Л.Д.Иоффе, В.А.Дашиев, Д. X. Адипьгиреева // Хирургия, 1984, - № 5, - с. 22-26,.

28. Ищенко, А.И. Способ интрафасциальной экстирпации матки./ А.И. Ищенко, Г.Г. Грачева, Е.А. Кудрина / Патент РФ № 2124870, 17.04.1998г.

29. Ищенко, А.И. Лапароскопическая гистерэктомия / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина. М.: 1999. - 80 с.

30. Ищенко, Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов / Б.И. Ищенко, Л.Н.Бисенков, И.Е.Тюрин // Санкт - Петербург. - 2001, - с. 158-162.

31. Карнаух, В.И. Лапароскопическая экстирпация матки / В.И. Карнаух, В.В. Дурасов, М.Т. Тугушев// Эндохирургия для России (Самара). -1993. №1. С.15-18.

32. Клименко, В.Н., Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры / В.Н. Клименко, A.C. Барчук, В.Г. Лемехов // Вопросы онкологии, 2002, - № 3, - с. 371-376.

33. Ковалев, Д.В. Торакоскопия в современной онкологии. /Д.В. Ковалев// Анналы хирургии. 2000, - № 3, - с. 23-26.

34. Коган, Е. А., Автономный рост и прогрессия опухолей. /Е.А. Коган// Курс лекций под* ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева. Медицина, -Москва, - 1995, - с. 127-189.

35. Красин, В.В., Видеоторакоскопический мониторинг в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших пульмонэктомию / В.В. Красин, В.П. Потанин, Е.И. Сигал, // Хирургия, 2001, - № 11, -с. 59-60.

36. Кузнецов, В.В. Возможности хирургического метода в комбинированном лечении рака яичников /В.В.Кузнецов, А.Г.Блюменберг// В кн.:Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. М. 2001, с.66-76.

37. Латыпов А.Г., Применение пневмомедиастинума и торакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого /

38. А.Г.Латыпов, В.П. Потанин, Е.И. Сигал //М-лы Российской научно-практической конференции по торакальной онкологии. — Краснодар, 2003.-С. 13-14.

39. Майстеренко, H.A. Результаты и особенности лапароскопической супраренэктомии / Н:А. Майстеренко, А.Л. Андреев, Ю.Н: Сухопара^ // Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. Тез. докл. СПб: 1997. С.30-31.

40. Матвеев, В.Б. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии. / В.Б. Матвеев, И.Г.Комаров, М.И Волкова.// М-лы X Рос.онкол. конгресса. =М., 2006, с- 42-46.

41. Переводчикова, Н.И. -Противоопухолевая химиотерапия / Н.И. Переводчикова //Справочник под ред. проф. Н.И. Переводчиковой. -М:: 1996. 68с.

42. Перельман, М.И. Торакоскопические операции и их роль, в развитии' торакальной хирургии* / М.И. Перельман // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб.тезисов.-М., 1996. С. 151-153.

43. Пикунов Ю.М. Роль видеоторакоскопических операций в торакальной хирургии / Ю.М. Пикунов, A.A. Вишневский, Ю.Г. Старков // 5-й Московский международный конгресс по.эндоскопической хирургии: Сб.тезисов.- М., 2001. С. 62-64.

44. Полтавский, A.B. Контролируемые прицельные пункции в диагностике злокачественных опухолей: Дис. канд. мед. наук: /А. В.Полтавский.1. Москва, 1987. с. 45-47.

45. Порханов, В.А. Торакоскопия как эффективный метод лечения и диагностики различной торакальной патологии / В.А. Порханов, B.C. Мова, Д.М. Карпов, // Современные технологии в торакальной хирургии: Тезисы науч. конференции:- М., 1995.- 0.133-135.

46. Порханов, В. А. Применение тораскопии в определении стадий рака легких. / В. А. Порханов // Хирургия, 1997, - № 3, - с. 47-49.

47. Решетов, A.B. Хирургическое лечение при внутрилегочных метастазах. / A.B. Решетов, О.В. Оржешковский, И.Н. Масленникова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2000, - № 3, - с. 72-75.

48. Ромащенко, П.Н. Обоснование оптимального эндовидеохирургического доступа к надпочечникам / П.Н. Ромащенко и соавт. //Хирургическая эндокринология. Сб. науч. ст. Бишкек, 1999, T.1.-G. 67-72.

49. Седых, G.A. Диагностика' метастатических опухолей легких. / С.А. Седых // Российский онкологический журнал 1997, - № 5; - с. 20^-26.

50. Сигал, Е.И. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как метод диагностики, и лечения рака молочной железы. / Е.И.Сигал, А.Х. Исмагилов, Р.Г. Хамидуллин, Э.В. Нагуманов // Эндоскопическая хирургия, 2000; - № 4, - с. 17-22.

51. Сигал, Е.И; Видеоторакоскопия в- диагностике и лечении злокачественных плевритов. / Е.И.Сигал, Р.Г. Хамидуллин, В.И. Никишов, P.E. Сигал // М-лы Пленума- Правления Ассоциации эндоскопической хирургии. Казань, 1999; - С. 79-81*.

52. Сигал, Е.И., Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении-новообразований- органов плевральной полости / Е.И.Сигал, Р.Г. Хамидуллин, В.П. Потанин //М-лы I съезда онкологов стран СНГ: Часть 2: Тезисы докладов. М., 1996.- С. 388.

53. Синев, А.П. Диагностика и лечение метастатических опухолей легкого / А.П. Синев, В.Г. Лалетин, A.A. Менг // Сибирский медицинский журнал, 1999, - №1, - с. 28-30.

54. Тюрин, И:Е. Компьютерная томография при метастатическом поражении легких. / И.Е. Тюрин // Вестник рентгенологии и радиологии. 1998, - № 2, - с. 38 - 50.

55. Федоров, И.В. Оперативная лапароскопия. / И.В. Федоров, К.Ш. Зыятдинов, Е.И. Сигал//«Триада X», Москва, 2004. -С.391-396.

56. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия. / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, И.И. Одинцов // М., ГЕОТАР: - Медицина, 1998. - 351с.

57. Федоров, И.В., Эндоскопическая хирургия,/ И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов // М, 2001.

58. Фролова;. И.Г. Компьютерная: томография« в оценке причин пробных торакогомий / ИЛ'. Фролова, С.А. Величко, Е.И: Самцов // Пульмонология, 1997, том 5, - с. 34.

59. Циммеринов, И.Е. Туберкулез и рак легкого / И.Е. Циммеринов// -Москва, 2001, - с. 17.

60. ИГелкопляс ЭЛЛ., Диагностика» гинекологического рака; с использованием, магнитнорезонансной томографии. / ЭЛЛ. Шелкопляс, И.В. Рорицкая, Л.А;. Тютин, В.Л. Винокуров //В кн;:Магнитно-резонансная томография в клинической практике.— СПб:, -1996. С. 831

61. Abaid L. N:, Eaparoscopic treatment of endometrial cancer: A cost-effectiveness. analysis / L. N; Abaid, J. Boggess., J. Wu. //. University of North Carolina, Chapel Hill, NC. 2005.

62. Aebi, S., Adjuvant endocrine therapy for very yong patients / S. Aebi, M. Castiglione-Gertsch//Breast 2003 Dec; 12(6): 509-15.

63. Anthony, P.C. Routine Video-Assisted Thoracoscopy Prior to Thoracotomy / P.C. Anthony, Routine // CHEST 1996, p. 1099-1100.

64. Blom, J. The therapeutic value of lymphadenectomy in conjunction with radical nephrectomy in non-metastatic renal cancer- results of an EORTC phase III study / J. Blom, F.H. Schroder, R. Sylvester, B. Hammond // (Abstract). J. Urol: 1992; - 147; 422A.

65. Boike, A comparison of laparoscopic management of endometrial cancer with traditional laparotomy / A. Boike, J. Lurain; J. Burke // Gynecol. Oncol. 1994. - Vol. 52. - P. 105.

66. Bonadonna, G. The contribution of medicine to the primary treatment of breast cancer / G. Bonadonna, P. Valagussa //Cancer Res. 1988s. -48, № 9. -p. 2314-2324. et al.,1998;

67. Boutin, C, Practical Thoracoscopy. / C. Boutin, S. It. Viallat, G. Aelony // -Berlin, 1991, -Vol. 112, - p. 8-12, 44-48, 52-58.

68. Canis, M, The role of laparoscopic surgery in gynecologic oncology. / M.

69. Canis, G. Mage, A. Wattiez, J.L. Pouly, It Service de Gynecologiet

70. Obstetrique et Biologie de la Reproduction Polyclinique de L'Hotel Dieu, Clermont Ferrand, France //Curr Opin Obstet Gynecol. 1994 Jun;6(3):210-4.

71. Chan, D.Y, Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control f or renal cell carcinoma / D.Y. Chan, J.A. Cadeddu, T.W. Jarrett et al.// J Urol 2001:166:2095-100.

72. Cuschieri, A, Laparoscopic cholecystectomy / A. Cuschieri, G. Bersi, C.K. VcSherry// Am J Surg 159:273, 1990.

73. Dallemange, B. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report /B.Dallemange, J.M. Weerts, C. Jehaes, R. Lombard // Surg Laparosc Endosc. 1: 138-143, 1991.

74. Disanto, V, Retroperitoneal" laparoscopic radical nephrectomy for renal«' cell carcinoma» with- infrahepatic vena caval thrombus / Y. Disanto, V. Pansadoro, F. Portoghese, M. Romano. // Eur Urol 2005; 47(3):352-6.

75. Duh,Q.Y., Laparoscopic adrenalectomy comparison of the lateral and-posterior approaches / Q.Y. Duh, A.E. Siperstein, O.H: Clark et al. // Arch Surg., 1996 Vol. 131, № 8. P:870-875.

76. Eltabbakh, GH. Analysis of survival after laparoscopy in women with, endometrial carcinoma. / G.H. Eltabbakh// Division of Gynecologic Oncology, University of Vermont College of Medicine, Burlington, USA. Cancer. 2002 Nov 1;95(9): 1894-901.

77. Fahlenkamp, D, Laparoscopic adrenalectomy / D. Fahlenkamp, M.Beer, B.Schonberger et al. // Tech Urol., 1996, Vol. 2, № 1. P.48-53.

78. Featherstone, C., Ultrasuond localization of the ovaries for radiation -induced of ovarian ablation. / C. Featherstone, A.N. Harnet //Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.) 1999; 11(6): 393-7.

79. Fracchia, A.A., Castration for primary inoperable or recourent breast cancinoma. / A1. A; Fracchia, J.H. Farrow, DePaloAJ. et al.:// Surg Gynec Obstet 1989.12(8): 1226-1234,

80. Flower, D.L., Laparoscopic colonic procedures. / D.L. Flower, R. Ramos, D.Rosenthal, W. Schuessler// World J Surg. 17: 51-56, 1993.

81. Gagner, M. Laparoscopic adrenalectomy. / M. Gagner // Surg Clin North Am,, 1996, Vol. 76, № 3. P.523-537.

82. Gagner, M, Laparoscopic adrenalectomy in cushing's syndrome and pheochromocytoma / M: Gagner, A. Lacroix, E. Bolte // N Engl J Med, 1992, Vol. 327, № 14. P.1033.

83. Gagner, M, Laparoscopic adrenalectomy, the importance of a flank approach in the lateral decubitus position / M. Gagner, A. Lacroix, E.Bolte, A. Pomp// Surg Endosc, 1994 Vol. 8, № 2. P.135-138.

84. Gill, I.S. Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients: a multiinstitutional review / I.S. Gill, L.R. Kavoussi, R.Clayman et al.// J Urol 1995; 154: 479-483.

85. Go, H. Laparoscopic adrenalectomy / H. Go, et ah:// 1993 Vol. -84; №9. P11675-1680.

86. Goh, P.M., Totally intrabdominal laparoscopic Billroth II gastrectomy. / P.M. Goh, C.K. Kum, // Surg Endosc. 6:160, 1992.

87. Gossot, D. Осложнения при медиастиноскопии. / Gossot D. et al. // Department of Surgery, Hospital'Saint-Louis, Paris, France 1996.

88. Haasler, G.B. Thoracoskopic surgery. / G.B. Haasler // Laparoscopic and thoracoskopic surgery. 2000, - №4, - p. 134-141.

89. Hansen, P. Laparoscopic adrenalectomy: history, indications, andcurrent techniques for a minimally invasive approach to adrenal pathology / P.' Hansen et al. // Endoscopy., -1997; Vol. 29, № 4. P.309-314.

90. Hesselmann, V. A case report of laparoscopic adrenalectomy / V.Hesselmann, Y. Tanaka, S. Horie et al. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1992 Vol. 83, №7. P.l 130-1133.

91. Hiroaki Nomori, Colored Collagen Is a Long-Lasting Point Marker for Small Pulmonary Nodules in Thoracoscopic Operations / Hirotoshi Horio. // Annals of Thoracic Surgery. 2002, - Vol.74, - p. 170-173.

92. Horgan, S. Use of laparoscopic techniques improves outcjme from adrenalectomy /S. Horgan et al., // Am J Surg., 1997, Vol: 173, № 5. P.371-374.

93. Jacobeus, H. C. Kurze Ubersicht über meine Erfahrungen mit der Laparothorakoscopie. / H. C. Jacobeus //. Munch Med Wochenschr 58:2017, 1911.

94. Jacobs, M. et all. Minimal invasive colon resection (Laparoscopic colectomy). / M. Jacobs et all: //Surg. Laparoscop. Endoscop. 1991. — Vol. 3.-P. 144-150.

95. Kalk, H. Erfahrungen mit der Laparoskopie. / H. Kalk // Z Klin Med. 111:303, 1929.

96. Kalkner, M:, Diagnostics of malignant lymphomas with ultrasound' guided 1.2 mm biopsy-gun / M. Kalkner, S. Rehn, T. Andersson, A. Elvin, H. Hagberg, P. G. Lindgren, // Department of Oncology, University of Uppsala, Akademiska sjukhuset, Sweden, 1994:

97. Kang, S.B., Assessment if recurrent' ovarian carcinoma1 by- positron. emission tomography II Ovarian Cancer / S.B: Kang, I:K. Chung,, et al. //.1.CS 1999, A95,p. 31.

98. Karlson, M.A. Thoracoskopic surgery.- / M.A. Karlson,// Laparoscopic and thoracoskopic surgery. 2000, - № 5-, - p. 254-259.

99. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroscopie und Koelioscopie. / G. Kelling // Munch Med Wochenschr 49:21,, 1902.

100. Kerbl, K., Basic techniques of laparoscopic surgery- / K.Kerbl, R.V.Clayman // Urol Clin.North Am: -1993. Vol. 20, №2.- P.' 361-368.

101. Kolmorgen, K. Ovariectomy by laparoscopy. / K.Kolmorgen// Zentraebl Gynacol. 1989; 111(9) 613-7.

102. Kontak, J.A. Prognostic factors in renal cell carcinoma. / J.A. Kontak, S.C. Campbell // Urol Clin North Am 2003 V. 30(3):467-80.

103. Lev-Chelouche, D. Diagnostic laparoscopy in diagnostics malignant lymphoma with defeat of bodies of a belly cavity./ Lev-Chelouche D. et al. // Dept. of Surgery B, Tel Aviv-Sourasky Medical, Center, Sackler Medical Faculty, Tel Aviv University, 2001.

104. Lezoche, E. Laparoscopic versus open hemicolectomy. / E. Lezoche et all.' //Minerva Chir, 2003;'58(4): 491-507.

105. Lezoche, E. Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon'cancer. /E. Lezoche et all. // Surg Endosc. 2002; 16(4): p. 596-602.

106. Lezoche, E. Laparoscopic colonic resection versus open surgery: a prospective non-randomized study on 310 unselected cases. / E. Lezoche et all. // Hepatogastroenterology. 2000; 47(33): 697-708.

107. Mann, G. B. Role of a» laparoscopy in diagnostics malignant lymphomes. / G. B. Mann et al. // Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York,.USA, 1998

108. Marescaux, J. Laparoscopic right and left adrenalectomies surgical procedures / J. Marescaux, D. Mutter, M.H. Wheeler // Surg Endosc., 1996 Vol. 10, №9. P.912-915.

109. Marshall, F.F. Radical surgery for renal-cell carcinoma: caval neoplastic excision, adrenalectomy, lymphadenectomy, adjacent organ resection. / F.F. Marshall, G.D. Steinberg, C.R. Pound, A.W. Partin.// World J Urol. 1995. V. 13:159-162.

110. McKernan, J.B., Laparoscopic general» Surgery. / J.B. McKernan, W.B. Saye // J Med Assoc Ga 79: 157, 1990.

111. Mcknight E., Look K.Y., et.al. The surveillance of the patient with epithelial ovarian cancer following primary chemotherapy./ E. Mcknight, K.Y. Look et.al. 2002.

112. Meyer, G. Die laparoskopische transperitoneale adrenalektomie / G. Meyer et. al //Chirurg., 1995, Jg. 66, H.4. P. 413-418.

113. Micali, S. Tumor seeding in urological laparoscopy: an international survey / S. Micali, A. Celia, P. Bove et al.// J Urol 2004; 171:2151.

114. Minervini, A. Regional lymph node dissection in the treatment of renal cell carcinoma: is it useful in patients with no suspected adenopathy before or during surgery?/ A. Minervini, L. Lilas, G. Morelli et al./.// BJU Int 2001 ;88(3): 169-172.

115. Moseley, P: W., Complications thoracoscopic / P. W. Moseley, M. I. Scott et al. // Ann. thorac.Surg. 1973. - Vol. 16. - P. 79-84.

116. Mouiel, J. Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer disease. / J. Mouiel, N. Katkhouda // WorldJ Surg. 17: 34-39, 1993.

117. Mueller, M.D. Is laparoscopic ovariectomy rational in patients with breast cancer? / M.D. Mueller, E. Dreher, T. Eggimann //Surg. Endoscopy. 1998 Dec; 12(12): 1390-2.

118. Nies, C. Laparoskopishe adrenalektomie / C. Nies, D. Bartsch, U.Schafer, M. Rothmund // Dtsch Med Wochenschr. 1993 Vol. 118, № 50. P.1831-1836.

119. O'Boyle, CJ. Laparoscopic transperitoneal adrenalectomy / C.J. O'Boyle, C.R. Kapadia, P.C.Sedman, W.A. Brough, C.M. Royston // Surg Endosc. 2003 Oct 28.

120. Orndoff, B.H. The peritoneoscope in diagnosis of diseases of the abdomen/B.H. Orndoff//J.Radiol. 1:307, 1920.

121. Ott, D.O. Die beleuchtung der bauchhohle (ventroskopie) als methode bie vaginaler coeliotomie. / D.O. Ott // Abl. Gynekol. — 1902. — Vol.231. — P. 817.

122. Parsons, J.K. The effect of previous abdominal surgery on urological laparoscopy / J.K. Parsons et. all. //. J Urol 2002 Dec; 168(6) 2387-90.

123. Pastorino Ugo. History of the surgical management of pulmonary metastases and development of the International Registry. // Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2002, - Vol. 14(1), - p. 18-28

124. Patel, K.R., Metastatic breast cancer presenting as an ovarian cyst diagnosis by fine needle aspiration- cytology./ K.R. Patel, A.P. Boon//s

125. Cytopatology. 1992; 3(3): 191-5.

126. Perissat, J., Gallstones: laparoscopic treatment-cholecystectomy and lithotripsy. Our own technique. / J. Perissat, D. Collet, R. Belliard //Surg. Endosc 4: 15, 1990.

127. Portis, J.A, Long-term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy. / J.A Portis, Y. Yan, J. Landman et al.// J. Urol 2002, Mar: 167(3): 1257-62.

128. Quan ML., Role of laparoscopy in the evaluation of the adnexa in patients with-stage IV b.c. / M.L. Quan, J. Fey et al.// Gynecol. Oncol. 2004 Jan; 12(1): 327-30.

129. Rabets J.C., Laparoscopic versus open cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma / J.C. Rabets, J. Kaouk, A. Fergany et all. // Urology. 2004; -64:930.

130. Ramirez, P., Laparoscopic port-site metastases: etiology and prevention / P. Ramirez, J. Wolf, C. Levenback // Gynecol. Oncol. 2003; 91:179-89.

131. Ramón Rami-Porta, Возможности медиастиноскопии. // Российско-японская международная конференция по раку легкого, -2004, р. 45.

132. Rassweiler, J. Oncological safety of laparoscopic surgery for urological malignancy: experience with more than 1000 operations. /J.Rassweiler, A. Tsivian, A.V. Kumar et al. // J. Urol. 2003; 169:2072.

133. Reddick, E.J. Laparoscopic laser cholecystectomy. / E.J. Reddick, D.O. Olsen // Surg. Endose.- 3:131, 1989.

134. Reish, H., Laparoscopic hysterectomy. / H. Reish, M.L. Freifild// Gynecol. Surg. 1989.Vol.5. P.213-216.

135. Roberto Santambrogio. Intraoperative ultrasound during thoracoscopic procedures for solitary pulmonary nodules /Marco Montorsi, Paolo Bianchi, Angelo Mantovani, Filippo Ghelma, Maurizio Mezzetti // Chest. 1999, - Vol. 116, - p. 139-143.

136. Robson C.J. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. /С.J.Robson // J. Urol. 1963; 89:37-42.

137. Sarela, AI, Metastasis to the adrenal gland: the emerging role of laparoscopic surgery. / A.I. Sarela, I. Murphy, D.G. Coit, K.C. Conlon.// Ann Surg Oncol. 2003 Dec; 10(10): 1191-6.

138. Schreiber, J. Early experience with laparoscopic appendectomy in women./ J. Schreiber// Surg. Endose. 1:211, 1987.

139. Semm, K: Atlas of Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. Rice AL (trans). W В Saunders, Philadelphia, 1977.

140. Semm, K. Advances in pelvioscopic surgery (appendectomy). /K.Semm // Curr Probl obstet gynecol 5:482, 1983.

141. Semm, K. Endoscopic Intraabdominal Surgery — Kiel — 1993.

142. Semm, K. Operative gynecologic endoscopy./ K. Semm, J.S.Sanfilippo, R.L. Levine //NewYork; Springer-vergal, 1989.

143. Seo I.Y., Early experience of laparoscopic radical nephrectomy for T3b renal cell carcinoma / I.Y. Seo, Y. Ono, Y. Yoshikawa, T. Saika, Y.Yoshino. et all. // Int. J. Urol. -2004 Sep; 11(9): 778-81.

144. Siminovitch, J.P., Lymphadenectomy in renal cell carcinoma./ J.P. Siminovitch, J.E. Montie, R.A. Straffon//J. Urol. 1992; 127(6): 1090-1091.

145. Suzuki, K. Laparoscopic adrenalectomy: clinical' experience with-12 cases / K. Suzuki etali // J Urol., 1993, Vol.150; № 4. P. 1099-1102.

146. Tan A.V., Transperitoneal- Radical' Nephrectomy. / A.V. Tan; A.D. Joice // In «Laparoscopic Urologic Surgery, in Malignances», J.Rosette, I.Gill Eds., pp. 19-28, Springer Berlin.Hiedelberg New York, 2005.

147. Toshiaki Morikawa. Место, торакоскопической лобэктомии в лечении рака легкого. // Российско-японская международная конференция по,раку легкого, 2004, - р. 56^

148. Tsuguo Naruke. Торакоскопические вмешательства при раке легкого // Российско-японская- международная конференция- по раку легкого, 2004, - р. 74.

149. Tsui, К.Н. Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors / K.H. Tsui, O. Svarts, R.B. Smith et al.// J. Urol. 2000; 162(2):436-441.

150. Van Heerden, J.A. Adrenal surgery for hypercortisolism surgical aspects / J.A. Van Heerden, W.F. Young-et al. // Surgery., 1995, Vol. 117, № 4: P.466-472.

151. Viscum, K.N. Pneumologie. Complications in thoracoskopic surgery / K.N. Viscum // Ann. thorac 1989. - Bd. 43. - p. 55-57.

152. Viscum K.N., Enk B. Poumon-Courer. /Contra-indications thoracoskopic surgery // Arm. thorac 1981. - Vol. 37. - P. 25-28.

153. Walsh, G.L. Restrictions thoracoskopic surgery / G.L. Walsh, J.C. Nesbitt //Ann. thorac. Surg., 1995, - Vol. 59, - № 1, - p. 215-216.

154. Young-Fadok, T.M. Laparoscopic right colectomy: five- step procedure. / T.M. Young-Fadok et all. //Dis. Colon Rectum, 2000; 43; 267273.

155. Zinzani, P. L. Percutaneous needle biopsy of soft tissue tumors guided by ultrasound./ P. L. Zinzani et al. // Institute of Hematology and Medical Oncology Seragnoli, Bologna University, Italy, 1998.

156. Zollicofer R. Zur laparoscopic. /R. Zollicofer// Schweiz. Med.Wochenschr. 54:264, 1924.