Видеохирургия в диагностике злокачественных лимфом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Леонтьев, Алексей Викторович

• Леонтьев, Алексей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Леонтьев, Алексей Викторович

Введение.4 стр.

Глава 1. Обзор литературы.7 стр.

1.1. Основные методы диагностики злокачественных лимфом.8 стр.

1.1.1. Неинвазивные методы диагностики злокачественных лимфом.8 стр.

1.1.2. Инвазивные методы диагностики злокачественных лимфом.15 стр.

1.2. Видеохирургия в диагностике злокачественных лимфом.20 стр.

1.2.1. История эндоскопической хирургии.20 стр.

1.2.2. Видеоторакоскопия в диагностике злокачественных лимфом с поражением органов и тканей грудной клетки.25 стр.

1.2.3. Видеолапароскопия в диагностике злокачественных лимфом с поражением органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства.26 стр.

1.2.4. Показания, противопоказания и осложнения видеохирургических вмешательств.30 стр.

Глава 2. Материалы и методы.37 стр.

2.1 Характеристика больных.37 стр.

2.2. Инструментарий.42 стр.

2.3. Показания и противопоказания к выполнению видеохирургических вмешательств для диагностики злокачественных лимфом.44 стр.

2.4. Видеоторакоскопия в диагностике злокачественных лимфом.45 стр.

2.5. Видеолапароскопия в диагностике злокачественных лимфом.57 стр.

2.6. Методика осмотра плевральной и брюшной полости с применением интраоперационного ультразвукового исследования.65 стр.

Глава 3. Методы диагностики злокачественных лимфом.68 стр.

3.1. Предоперационные методы диагностики злокачественных лимфом.68 стр.

3.1.1. Неинвазивные методы диагностики.68 стр.

3.1.2. Инвазивные методы диагностики злокачественных лимфом.77 стр.

3.2. Видеохирургия в диагностике злокачественных лимфом.78 стр.

3.3. Роль видеохирургии в оценке эффективности проведенной терапии.85 стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Видеохирургия в диагностике злокачественных лимфом»

Актуальность проблемы.

Проблема точной диагностики объемных образований в онкологии бесспорно актуальна. Особенно важным этапом обследования пациента является получение опухолевого материала для морфологической верификации диагноза. В онкогематологии от морфоиммунологического варианта лимфомы зависит выбор лечебной тактики и прогноз заболевания.

Одним из ярких примеров успешного внедрения новых технологий в медицину является видеохирургия. Ежегодно появляются все более совершенные приборы и инструменты для эндохирургии. Уже для всех очевиден успех применения новой техники оперирования в гинекологии, общей хирургии. В онкологии возможность визуального обследования органа, пораженного опухолевым процессом, определение степени распространенности и, главное, установления морфологической структуры опухоли в ряде случаев ставит метод видеохирургии в преимущественное положение по отношению к другим диагностическим исследованиям.

Использование видеохирургии в диагностических целях направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных с помощью неинвазивных методов исследования, таких как рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое и радиоизотопное исследование. Выявленные этими методами очаговые образования требуют морфологического изучения, установления гистогенеза опухоли и оценки ее распространенности. Эту проблему успешно решает биопсия, выполненная под контролем эндохирургических методик (видеоторакоскопии и видеолапароскопии).

Видеохирургия все шире внедряется в онкологическую практику. Однако необходимо отметить, что в мировой литературе сообщения о методе диагностической видеоторакоскопии у пациентов со злокачественными лимфомами скудны и касаются описания небольшого количества случаев. В то же время очевидна актуальность изучения возможностей видеохирургии при злокачественных лимфомах, что и составляет предмет нашего исследования.

Цель исследования.

Определить значимость малоинвазивной хирургии в уточненной и дифференциальной диагностике у больных злокачественными лимфомами с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Задачи исследования.

1. Определить показания и противопоказания к использованию видеохирургических вмешательств у больных злокачественными лимфомами.

2. Оценить возможности эндохирургической техники в получении адекватного материала для морфоиммунологического исследования.

3. Провести анализ осложнений эндохирургических вмешательств и разработать мероприятия по их предотвращению.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на анализе материала, полученного в результате проведенных видеохирургических вмешательств у 155 онкологических больных, оперированных в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с диагнозом: злокачественная лимфома.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета компьютерных программ с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисление статистического коэффициента со средней ошибкой и t-критерия Стьюдента.

Научная новизна работы.

Впервые на статистически достоверном материале дана научно обоснованная оценка диагностической значимости видеохирургических вмешательств при злокачественных лимфомах. Проанализированы причины случаев перехода к традиционным операциям — путем лапаротомии и торакотомии, а также причины интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных злокачественными лимфомами и определены меры для их предупреждения.

Это позволило индивидуализировать показания к использованию видеохирургических вмешательств у больных злокачественными лимфомами.

Научно — практическая значимость.

Разработаны и внедрены в онкологическую практику методики видеолапароскопии и видеоторакоскопии у больных злокачественными лимфомами. Уточнен перечень необходимых и достаточных методов обследования для выполнения видеохирургических вмешательств. Это позволяет рекомендовать эти методики для постановки диагноза, уточнения распространенности опухолевого процесса, а также оценки эффективности лечения. Морфоиммунологическое исследование полученного при диагностическом видеохирургическом вмешательстве материала позволяет выработать адекватную тактику лечения больных злокачественными лимфомами.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Леонтьев, Алексей Викторович

Выводы.

1. В онкогематологии при неэффективности менее инвазивных методов обоснованными показаниями для выполнения видеохирургических операций являются: локализация опухолевого очага в труднодоступных анатомических зонах, дифференциальная диагностика с солидными опухолями, их метастазами, заболеваниями неопухолевой природы и оценка лечебного эффекта.

2. Специфичные противопоказания для выполнения видеохирургических вмешательств весьма ограничены и представлены полной облитерацией плевральной полости и выраженным спаечным процессом в брюшной полости.

3. Видеохирургические вмешательства позволяют получить адекватный материал для морфоиммунологического исследования в подавляющем большинстве случаев (98,1%). Повторные видеохирургические операции, позволившие верифицировать диагноз, потребовались ограниченному числу больных (1,9%) и были обусловлены несоответствием между морфологическим заключением и клиническими проявлениями заболевания.

4. Исходно предполагаемое, на основании клинической картины, наличие злокачественной лимфомы было подтверждено только в % наблюдений (67,1%): лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы установлены практически с одинаковой частотой (42,3% и 57,7% соответственно).

5. Определены клинические особенности злокачественных лимфом, отягощающие эндохирургические вмешательства: наличие симптомов интоксикации (31,1%), тяжесть общего состояния (15,6%), экстранодальная локализация опухоли (23,3%), поражение костного мозга (5,6%) с изменением показателей крови.

6. Необходимость в конверсии видеохирургических вмешательств возникала в 16,5%. Причинами конверсии были сложности дифференциации патологического очага (5,7%), топографо-анатомические особенности опухоли (5,1%), кровотечения из опухоли (2,5%), выраженный спаечный процесс в брюшной полости (1,9%) и облитерация плевральной полости (1,3%). Разрешением этих проблем является использование интраоперационного ультразвукового исследования.

7. Видеохирургические вмешательства следует шире использовать для осуществления оценки эффективности проведенной терапии злокачественных лимфом для планирования дальнейшей тактики ведения больного.

Заключение.

За прошедшее десятилетие в хирургии произошло событие, существенно изменившие принципы диагностики и оперативного лечения многих заболеваний - широкое распространение во всем мире получила видеохирургия.

Применение новых технологий намного облегчило морфоиммунологическую диагностику злокачественных лимфом, что позволило пересмотреть многие устоявшиеся традиционные концепции ведения больных с данной патологией. Новое направление клинической медицины существенно облегчило диагностический (хирургический) этап у этих пациентов за счет ряда преимуществ:

• снижение травматичности операции - меньший объем рассекаемых тканей, уменьшение кровопотери, болевого синдрома в послеоперационном периоде, что напрямую связано с малой травматичностью;

• снижение частоты и тяжести осложнений - например, эвентрация -довольно частое осложнение при «открытой» хирургии, вообще не встречается в видеохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или легочные осложнения возникают гораздо реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Также не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает образование спаек;

• снижение продолжительности восстановительного периода и, как следствие, возможность более раннего начала специального противоопухолевого лечения;

• снижение стоимости лечения - несмотря на то, что видеохирургическая техника повышает стоимость операции, лечение в целом дешевле за счет уменьшения длительности госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента;

• косметический эффект - чрезвычайно важен, особенно для пациенток.

В нашем исследовании мы поставили целью определить значимость малоинвазивной хирургии в уточняющей и дифференциальной диагностике у больных злокачественными лимфомами с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

С февраля 1998 г. по июнь 2005 г. в хирургическом отделении диагностики опухолей НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН выполнено 158 видеохирургических вмешательств у 155 пациентов с подозрением на лимфопролиферативное заболевание с поражением органов и тканей грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Из них 77 пациентам (48,7%) выполнена видеоторакоскопия, 81 (51,3%) -видеолапароскопия. Анализ этой группы больных и составил основу нашей работы.

При невозможности использования менее инвазивных методов показаниями для выполнения видеохирургических вмешательств в онкогематологии являются:

• наличие и/или подозрение на злокачественную лимфому, которую невозможно исключить другими, менее инвазивными методами исследования,

• дифференциальная диагностика с солидными опухолями или их метастазами, а также заболеваниями неопухолевой природы,

• оценка лечебного эффекта.

Противопоказания к видеохирургическим операциям в диагностике злокачественных лимфом разделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

• острый инфаркт миокарда,

• острое нарушение мозгового кровообращения,

• выраженное нарушение свертывающей системы крови,

• сердечно-сосудистая и легочная недостаточность в стадии декомпенсации,

• шок любой этиологии.

К относительным противопоказаниям относится общее тяжелое состояние больного, учитываются такие факторы риска, как наличие лихорадки, кашля, расстройств свертывающей системы крови и сердечнососудистой системы.

Возраст пациента не является противопоказанием к выполнению вмешательства. Исследование проводят как новорожденным, так и лицам пожилого возраста.

Абсолютных противопоказаний, в нашем исследовании, не было выявлено ни у одного пациента. Из относительных противопоказаний наиболее часто констатировано: нарушение свертывающей системы крови — у 13 (8,4%) больных и нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы - у 27 (17,4%). Умеренная степень выраженности названных нарушений позволила выполнить диагностические видеохирургические вмешательства этим 40 больным (25,8%).

Клинические проявления позволившие предположить наличие злокачественной лимфомы, присутствовали у 130 пациентов (83,9%). Злокачественные лимфомы, подтвержденные морфоиммунологически оказались у 104 больных (67,1%). Из них клинические проявления отмечены у 72 пациентов (69,2%), отсутствовали - у 32 (30,8%).

Медиана возраста пришлась на самый трудоспособный возраст - 44,6 лет: мужчин было - 82 (52%), женщин - 73 (48%). Наибольшее число больных находилось в возрасте от 41 до 60 лет, что составило 69 человек (43,7%); наименьшее - в самой старшей возрастной группе (71 год и более) — 8 человек (5,1%).

Возраст больных колебался от 17 до 73 лет. Основную группу 69 больных (43,7%) составили лица от 41 до 60 лет.

Также были выявлены клинические особенности злокачественных лимфом отягощающие эндохирургические вмешательства: • наличие симптомов интоксикации,

• тяжесть общего состояния,

• экстранодальная локализация опухоли,

• поражение костного мозга и как следствие — изменение показателей крови.

Как показал анализ данных, злокачественные лимфомы занимают лидирующие позиции, они выявлены у 104 пациентов, что составляет 67,1%.

Лимфома Ходжкина диагностирована у 44 (42,3%) пациентов. Установлены следующие варианты: нодулярный склероз - у 36 (34,6%) пациентов, смешанно-клеточный - у 6 (5,8%), лимфоидное истощение - у 2 (1,9%) больных.

Неходжкинская лимфома выявлена у 60 (57,7%) пациентов, у всех - В-клеточного происхождения: диффузная В-крупноклеточная лимфома распознана у 30 (28,8%) пациентов, периферическая В-клеточная лимфома — у 16 (15,4%), фолликулярная лимфома-у 14 (13,5%) больных.

У 3 пациентов (1,9%) не удалось при первом видеохирургическом вмешательстве поставить диагноз. Одному из них была выполнена повторная видеоторакоскопия, двум - видеолапароскопия. В результате перенесенных вмешательств эти пациенты оказались в группе больных неходжкинскими лимфомами. Выполнение повторных эндохирургических вмешательств было обусловлено тем, что при первом оперативном вмешательстве диагноз не был уточнен: морфологический диагноз звучал как «реактивные изменения», а также нарастающие клинические проявления позволили усомниться в правильности диагноза.

У остальных 51 больных (32,9%) клинический диагноз злокачественной лимфомы был опровергнут. У 19 больных (37,3%) установлено наличие злокачественной опухоли другого генеза: метастазы рака - у 14 (73,7%) пациентов, нейроэндокринный рак - у 1 (5,3%), мезотелиома - у 1 (5,3%), злокачественная экстрагастроинтестинальная стромальная опухоль — также у 1 (5,3%) пациента, злокачественный карциноид в 2 (10,5%) случаях.

Наличие неопухолевой патологии, симулировавшей неоплазию, выявлено в 32 случаях (20,6%). Использование морфоиммунологического исследования позволило точно определить характер обнаруженных изменений: саркоидоз был диагностирован у 12 (37,5%) больных, туберкулез - у 6 (18,8%), реактивные изменения - у 9 (28,1%), фиброз - у 3 (9,4%) пациентов и по 1 случаю (3,1%) - болезни Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани) и простой гиперплазии тимуса.

Интраоперационное ультразвуковое исследование достаточно давно применяется во многих клиниках при операциях на печени, желчных протоках, поджелудочной железе. Главным её назначением является выявление не обнаруженных на дооперационном этапе вне- и внутрипеченочных конкрементов, а также для уточнения местной распространенности опухолей висцеральных органов (печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника и др.), для выявления метастазов в печени и регионарных лимфатических узлах, а также для оценки состояния лимфатических узлов при системных заболеваниях.

Использование интраоперационного ультразвукового исследования позволило уточнить наличие патологически измененных лимфатических узлов у 33 (21,3%) пациентов, что помогло решить поставленные диагностические задачи.

В 2 случаях из 77 (2,6%) видеоторакоскопических вмешательств была невозможна визуализация объемных образований в легких без предварительной разметки в связи с тем, что очаги располагались интрапаренхиматозно - мы использовали методику выполнения предоперационной разметки якорной иглой интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем PKT.

Оценка эффективности проведенной терапии понадобилась у 14 больных. (9%) злокачественными лимфомами, получавших ранее противоопухолевое лечение, у которых на момент окончания лечения по данным комплексного лечения по данным комплексного обследования выявлялась резидуальная ткань или опухоль.

Наличие остаточной опухоли, на основании выполненных видеохирургических вмешательств, подтвердилось у 11 больных (78,6%): лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз - у 5 (35,7%), диффузная В-крупноклеточная лимфома - у 4 (28,6%), периферическая В-клеточная лимфома - у 2 больных (14,3%), то есть этой группе больных требовалось дополнительное противоопухолевое лечение.

У 3 больных (21,4%) выявлена фиброзная ткань, то есть наличие остаточной опухоли не подтвердилось и как следствие, позволило избежать проведения дополнительного противоопухолевого лечения.

Следовательно, представленные немногочисленные наблюдения по оценке эффективности и их результаты позволяют высказать мнение о необходимости более широкого внедрения видеохирургических вмешательств для оценки эффективности проведенного лечения у больных злокачественными лимфомами.

В литературе имеются сообщения о серьезных осложнениях при видеохирургических операциях, которые разделяют на две группы: 1) связанные с техникой выполнения операции - аналогичные тем, что возникают в «открытой» хирургии и 2)специфичные только для видеохирургии [15, 20, 22, 26, 40, 59].

По данным многих авторов, к осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. Инфекционные осложнения и сердечно-легочная недостаточность возникают при видеоторакоскопических операциях реже, чем при «открытых», что объясняется меньшей травматичностью операции, незначительным повреждением мягких тканей. В то же время такое осложнение как неполный пневмостаз при эндоскопических манипуляциях наблюдается чаще, чем в «открытой» хирургии, что связано с более сложной техникой интракорпорального шва. К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, внутренних органов и крупных сосудов при введении торакопортов; неконтролируемое кровотечение. Всех этих осложнений нам удалось успешно избежать.

С осложнениями в ходе видеохирургических операций, которые привели к конверсии, мы столкнулись у 26 пациентов, что составляет 16,8%. Все операции закончились благополучно, адекватный материал для морфоиммунологического исследования был получен.

Послеоперационные осложнения возникли у 12 больных (7,7%), после перенесенного видеоторакоскопического вмешательства. У 10 (6,5%) из них отмечена умеренная подкожная эмфизема, не повлиявшая на общее самочувствие пациентов и не требовавшая мероприятий по ее ликвидации, у 2 (1,3%) - пневмония, обусловленная, скорее всего, возрастом пациентов — 63 и 67 лет, а также сопутствующей легочной патологией.

Для профилактики осложнений мы выбирали бессосудистую зону для биопсии, осуществляли поиск опухолево измененной ткани, когда это было необходимо - во многих случаях благодаря использованию интраоперационного ультразвукового исследования. Использовались торакопорты с тупым (закругленным) концом, которые вводились под визуальным контролем, что позволяло предотвратить повреждение диафрагмы, перикарда, легкого и межреберных сосудов.

Смещение средостения предотвращали проведением операции на разгерметизированной плевральной полости без инсуфляции ССХ Выключением из акта дыхания легкого на стороне вмешательства посредством раздельной интубации бронхов создавали оптимальные условия для оперирования.

Средняя продолжительность операции составила 67,9 минут. С накоплением опыта длительность видеохирургических вмешательств уменьшалась до 37,9 минут.

Применение наркотических анальгетиков наблюдалось у 82,6% - 128 больных. Важно отметить, что 85,4% пациентов не получали наркотики либо их назначение было не более двух суток.

Активность больных восстанавливалась в течение первых суток после перенесенного вмешательства.

Дренажи устанавливали всем больным, которым выполнялась видеоторакоскопия, и части - 31 пациенту (38,3%) перенесших видеолапароскопическое вмешательство. Удаление дренажной трубки, установленной в ходе перенесенного вмешательства на органах и тканях грудной клетки, происходило на основании данных осмотра, аускультации, перкуссии и рентгенологического исследования. У подавляющего числа - 68 пациентов (88,3%) - в первые сутки после операции. В остальных 9 (11,7%) случаях - на вторые - третьи сутки. Удаление дренажей после видеолапароскопии происходило при отсутствии отделяемого из брюшной полости. У большинства больных (64,5%) в первые сутки, в оставшейся группе больных (35,5%) дренажи удалялись со 2-х по 6-е сутки.

Использование видеохирургии в диагностике злокачественных лимфом направлено, главным образом, на уточнение характера изменений, выявленных при неинвазивных методах исследования, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рентгенография, радиоизотопное исследование. Выявленные этими методами очаговые образования внутренних органов и тканей всегда требуют морфоиммунологического подтверждения, то есть определения варианта лимфомы, который определяет выбор рациональной лечебной тактики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Леонтьев, Алексей Викторович, 2006 год

1. Балалыкин А. С. Лапароскопия. В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. Ред. В. С. Савельева и др. М. Медицина, 1995. С. 68-74.

2. Балалыкин А. С., Брискин Б. С., История эндоскопической хирургии.// Хирургия, 5Ж 9-11,2005.

3. Бисенков Л. Н., Решетов А. В., Оржешковский О. В., Макринова О. Н., Платунов С. К. Хирургия в лечении метастатических поражений легких и плевры. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 2002, - № 5, - с. 3639.

4. Власов П. Радиоизотопный метод исследования в диагностике злокачественных лимфом.//Медицинский вестник, № 65 25 августа 2004 г.

5. Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М., - Медицина, - 1995, - с. 53 - 131.

6. Дашиев В.А. Применение торакоскопии при диагностике и лечении заболеваний легких, плевры и средостения // Автореферат кандидатской диссертации, Алма-Ата, - 1984, - с. 59.

7. Ю.Жукова Л. А.,Канаев С. В.,Новиков С. Н. и др. Сравнительная оценка диагностической значимости сцинтиграфии лимфатических узлов у больных злокачественными лимфомами.// Вопр. онкологии. 2000 . Т. 46,N6.-С. 676-681.

8. П.Запиров Г. М. Лучевая диагностика и лечение солитарных метастазов в легких. // Москва, - 2001, - с. 24.

9. Исхаков Э. Д., Сахибов Я. Д., Сагдиева Н. Ш. и др. Радионуклидная оценка эффективности лечения лимфатических опухолей средостения.// Гематология и трансфузиология. 2004. - №2. - С. 17-21.

10. Ищенко Б. И., Л. Н. Бисенков, Тюрин И. Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. // Санкт-Петербург. - 2001, - с. 158 - 162.

11. Клименко В. Н. Роль видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных новообразований. // СПб., - 2000, - с. 156.

12. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г., Щербаков А. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры. // Вопросы онкологии, 2002, - № 3, - с. 371-376.

13. Кобаладзе М.Г. История развития эндоскопии // История науки и техники. № 5, с. 18-23, 2004.

14. Ковалев Д. В. Торакоскопия в современной онкологии. // Анналы хирургии, 2000, - № 3, - с. 23-26.

15. Комаров И. Г. Метастазы злокачественных опухолей из невыявленного первичного очага. // Докторская диссертация, 2000, - Москва, - с. 104109.

16. Манихас Г. М., Друкин Э. Я., Луфт А. В. и соавт. Опыт эндовидеохирургических вмешательств в онкологическом стационаре. Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии.// Сборник работ. Санкт-Петербург. 1999. С. 46-50.

17. Ножин С.Ю., Джумадиллаев Т.Д., Абдрахманов И.Т., Медеубаев Т.Г. Торакоскопия в онкологии. // Современные технологии в торакальной хирургии: Тезисы научной конференции, Москва, - 1995, - с. 120-121.

18. Перельман М. И., Терновой С. К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. Москва, 1998, - с. 87.

19. Решетов А. В., Оржешковский О. В., Масленникова И. Н. Хирургическое лечение при внутрилегочных метастазах. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2000, - № 3, - с. 72-75.

20. Сигал Е. И., Шаймуратов И. М., Чернышов В. А. Видеоторакоскопическая левосторонняя нижняя лобэктомия. // Эндоскопическая хирургия, 1995, -№3, с. 63-64.

21. Сигал Е. И., Исмагилов А. X., Хамидуллин Р. Г., Нагуманов Э. В., Губайдуллин X. М. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как метод диагностики и лечения рака молочной железы. // Эндоскопическая хирургия, 2000, - № 4, - с. 17-22.

22. Синев А. П., Лалетин В. Г., Менг А. А. Диагностика и лечение метастатических опухолей легкого. // Сибирский медицинский журнал, 1999,-№1,-с. 28-30.

23. Тюрин И. Е. Компьютерная томография при метастатическом поражении легких. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1998, - № 2,-с. 38-50.

24. Харченко В. П., Гуревич Л. А., Галил-Оглы Г. А., Коробкина Е. С., Запиров М. М. Компьютерная томография при солитарных метастазах в легких. //Вопросы онкологии, 1999, -№ 1, - с. 29-34.

25. Циммеринов И. Е. Туберкулез и рак легкого // Москва, - 2001, - с. 17.

26. ЗЗ.Чернеховская Н.Е. Современное состояние и перспективы развитияэндоскопии. // Лечащий врач, Том 4, - с. 29, 2004.

27. Anthony P.C. Routine Video-Assisted Thoracoscopy Prior to Thoracotomy. // CHEST 1996, p. 1099-1100.

28. Armengod A. Thoracoscopy surgery // Pneumologie, Vol. 43, - № 2, - p. 58-60, - 2000.

29. Boutin C., Viallat S. It., Aelony G. Practical Thoracoscopy. // Berlin, -1991, -Vol. 112, - p. 8-12, 44-48, 52-58.

30. Boutin C., Farisse D., Key F. et al. Video-Assisted Thoracoscopy // Med. Hyg. 2003 - Vol. 42, - p. 2992-3000.

31. Boyle G., Smith W. Operative gynecologic endoscopy.// New York; Springer-vergal, 2003.

32. Brandt H. J., Loddenkemper R., Mai J. Atlas of diagnostic thoracoscopy. // -1985, Vol. 32, - № 4, - p. 354-355.

33. Buckley C. The Use of operative ultrasound in surgery of primary liver tumor//World J. Surg.-2003. Vol. 11.-P.610-614.

34. De Kerviler E. et al. Чрескожная биопсия в диаогностике злокачественных лимфом.// Service de Radiologie, Hospital Saint-Louis AP-HP, Paris, France, 2000.

35. Frantzides С. T. Thoracoskopic surgery. // Laparoscopic and thoracoskopic surgery. 2000, - № 3, - p. 287-293.

36. Gossot D. et al. Осложнения при медиастиноскопии.// Department of Surgery, Hospital Saint-Louis, Paris, France 1996.

37. Gossot D. et al. Диагностическая значимость видеохирургических методик у пациентов с лимфопроллиферативными заболеваниями.// Department of Surgery, Hospital Saint-Louis, Paris, France 1998.

38. Haasler G.B. Thoracoskopic surgery. // Laparoscopic and thoracoskopic surgery. 2000, - №4, - p. 134-141.

39. Hagberg H., Ahlstrom H. K., Magnusson A., Sundstrom С., Astrom G. K. Value of transsternal core biopsy in patients with a newly diagnosed mediastinal mass.// Department of Oncology, University Hospital of Uppsala, Sweden 2000.

40. Herold G. Localization of peripheral pulmonary nodules for thoracoscopic excision: value of CT-guided wire placement. // Department of Radiology,

41. Jefferson Medical College, Philadelphia, PA. Oncology (Huntingt), 1996, -p. 679-85.

42. Hirche T. O. et al. Mediastinal ultrasound: technique and possible applications/ZMedizinische Klinik II (Schwerpunkt: Pneumologie, Gastroenterologie), Johann-Wolfgang-Goethe-Universitatsklinikum, Frankfurt/Main, 2002. Vol.48.-P.38-43.

43. Johnston Michael R. Median sternotomy for resection of pulmonary metastases. //J. Thorac. And Cardiov. Surg., 1983, - № 4, - p. 516 - 521.

44. Karlson M. A. Thoracoskopic surgery. // Laparoscopic and thoracoskopic surgery. 2000, - № 5, - p. 254-259.

45. Knight P. R., Newell J. A., Ultrasound diagnosis of digestive diseases.// 1963.

46. Kriplani A. K., Kapur M. L. Laparoscopic obserwation and biopsy of the liver.// Endoscopy. 2002. - Vol. 14. - № 3. - P. 68-74.

47. Lev-Chelouche D. et al. Diagnostic laparoscopy in diagnostics malignant lymphoma with defeat of bodies of a belly cavity.// Dept. of Surgery B, Tel

48. Aviv-Sourasky Medical Center, Sackler Medical Faculty, Tel Aviv University, 2001.

49. Mack et.al. Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of the chest //Ann Thorac Surg, 1992, - Vol.54, - p. 403.

50. Mc Cloud. Computer tomography in diagnostics of tumoral defeat of easy and median lymph nodes.//CHEST, 1992, - Vol. 56, - p. 248S-256S.

51. Miller K., Moritz E. Chronic sequels after thoracoscopic procedures for benign diseases. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000, - Vol.18, - p. 696-721.

52. Morikawa Toshiaki. Место торакоскопической лобэктомии в лечении рака легкого. // Российско-японская международная конференция по раку легкого, 2004, - р. 56.

53. Moseley Р. W., Scott М. I. et al. Complications thoracoscopic // Ann. thorac.Surg. 2003. - Vol. 16. - P. 79-84.

54. Ott D. O. Die beleuchtung der bauchhohle (ventroskopie) als methode bie vaginaler coeliotomie.// Abl. Gynekol. 1902. - Vol.231. - P. 817.

55. Putman В. J. et al. Возможности рентгенографии органов грудной клетки в дифференциальной диагностики поражения легких и лимфатических узлов средостения.// Semin. Oncol.-1994.- Vol. 22. № 2.-Р. 221-229.

56. Remy-Jardin et al. Spiral computer tomography in diagnostics of tumoral defeat of a fabric easy.// CHEST, 1995, Vol. 59, - P. 119-127.

57. Schleef J., Morcate J. J., Wagner A., Becker C., Steinau G., Willital G. H. Laparoscopic staging in abdominal tumors in children: an alternative to staging laparotomy.// Servicio de Cirugia Pediatrica, Hospital Universitario de Munster, Alemania 1998.

58. Semm K. Advances in pelvioscopic surgery (appendectomy).// Curr Probl obstet gynecol 5: 482, 1983.

59. Strickler J. G. et al. Opportunities of a laparoscopy in reception of an adequate material for statement of the diagnosis malignant lymphoma.// Department of Anatomic Pathology, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota 55905, USA 1998.

60. Viscum K. N., Enk B. Poumon-Courer. Contra-indications thoracoskopic surgery // Ann. thorac -1981. Vol. 37. - P. 25-28.

61. Viscum K. N. Pneumologie. Complications in thoracoskopic surgery.// Ann. thorac 1989. - Bd. 43. - p. 55-57.

62. Walsh G. L, Nesbitt J. С Restrictions thoracoskopic surgery //Ann. thorac. Surg., 1995, - Vol. 59, - № 1, - p. 215-216. .

63. Zhu Zhao-hui Результаты применения позитронной эмиссионной томографии у больных с поражением легких.// 2001. Vol. 36. Р. 55-62.

64. Zinzani P. L. et al. Percutaneous needle biopsy of soft tissue tumors guided by ultrasound.// Institute of Hematology and Medical Oncology Seragnoli, Bologna University, Italy, 1998.