Эмпирическая антимикробная терапия неэффективно леченной пневмонии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Петрова, Дина Владимировна

• Петрова, Дина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Петрова, Дина Владимировна

Введение

Глава 1. Проблема лечения пневмоний на современном этапе развития пульмонологии (аналитический обзор литературы).

Глава 2. Клиническая характеристика больных с внебольничной, неэффективно леченной пневмонией и их обследование

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Специальные методы обследования наблюдаемых больных

Глава 3 Прогнозирование вероятного возбудителя и разработка схемы рациональной эмпирической антибактериальной терапии при неэффективно леченной пневмонии

3.1. Особенности клинического течения неэффективно леченной пневмонии в зависимости от этиологического фактора

3.2 Методика построения диагностического теста для прогнозирования вероятного возбудителя при помощи методов математического моделирования

3.3. Чувствительность выделенной микрофлоры при неэффективно леченной пневмонии и методика разработки схем эмпирической антибактериальной терапии

Глава 4. Оценка результативности лечения неэффективно леченной пневмонии традиционными методами и с применением схем эмпирической антимикробной терапии

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эмпирическая антимикробная терапия неэффективно леченной пневмонии»

Несмотря на издание многочисленных отечественных и зарубежных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) (BTS, 2001; ERS, 1998; IDSA, 2000; ATS, 2001; CIDS/CTS, 2000; CDC, 2001), и появление на рынке современных антибактериальных препаратов, отмечается рост заболеваемости и смертности от ВП (Ф.И. Комаров, 1991; В.П. Сильвестров, 2003; А.Г. Чучалин, 1995, 2002; М.С. Niederman, 1993). В структуре болезней органов дыхания (БОД) пневмония занимает 1-ое место (А.Г. Чучалин, 2004). По уровню смертности ВП стоит на 6-ом месте среди всех причин смерти и на 1-ом месте - среди инфекционных заболеваний (А.Г. Чучалин, 2002).

Увеличение числа тяжелых форм, недостаточное понимание проблем диагностики и лечения пневмонии, бесконтрольное назначение антибактериальных препаратов и, соответственно, рост антибиотикорезистентности возбудителей, низкая социальная защищенность населения, приводят к затяжному течению пневмонии. В такой ситуации эмпирическая антибиотикотерапия по общепринятым схемам нередко является неэффективной. Следует отметить, что каждое последующее этиологически необоснованное назначение антимикробной терапии (АМТ) приводит к новым медико-экономическим потерям. Трудности этиологической диагностики пневмонии заключаются в отсроченном получении результатов полного бактериологического исследования, низкой чувствительности (<50%) и специфичности (<50%) метода (А.И.Синопальников, 2002; В.Е.Ноников, 2003). В случае неэффективно леченной пневмонии, процент идентификации возбудителя существенно ниже, учитывая предшествующую антибиотикотерапию. Наряду с изменением характера микрофлоры - смены возбудителя, развитием антибиотикорезистентности, под влиянием предыдущих курсов неэффективной антибиотикотерапии, формируется нетипичная клиническая 3 картина заболевания. Проводившиеся ранее исследования в этой области не дают полной картины особенностей клинического течения внебольничной, неэффективно леченной пневмонии, а также характера бактериальной флоры при ней, отсутствуют рекомендации по лечению. В связи с этим возникает необходимость в изучении клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей неэффективно леченной пневмонии, выявлении их взаимосвязей с возбудителем заболевания, а также изучении микробиологических свойств приоритетных возбудителей с конечным выходом на разработку схем рациональной эмпирической антимикробной терапии. Это позволит с большей вероятностью назначать рациональную антибиотикотерапию и улучшить результаты лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с неэффективно леченной пневмонией путем разработки рациональных схем эмпирической антимикробной терапии на основе прогнозирования возбудителя по клинико-лабораторно-рентгенологическим данным, определения преобладающей микрофлоры у этих больных и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с неэффективно леченной на предыдущих этапах пневмонией с целью выявления взаимосвязей клинического течения заболевания с выделенным возбудителем.

2. Разработать диагностический тест для прогнозирования вероятного возбудителя на основании выявленных взаимосвязей с использованием методов математического моделирования.

3. Исследовать преобладающую бактериальную микрофлору у больных с неэффективно леченной пневмонией. Изучить ее чувствительность и резистентность по отношению к основным антимикробным лекарственным средствам.

4. Разработать схемы эмпирической антибиотикотерапии для каждого из приоритетных возбудителей на основе изучения их микробиологических особенностей.

5. Оценить эффективность предложенных схем рациональной эмпирической антибиотикотерапии у больных неэффективно леченной пневмонией.

Научная новизна

Впервые на основе определения взаимосвязей клинико-лабораторно-рентгенологических данных с предполагаемым возбудителем пневмонии, предложен диагностический тест для его прогнозирования, разработанный на основе методов математического моделирования. Определена преобладающая микрофлора, выделяемая у больных неэффективно леченной пневмонией и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, что способствовало созданию схем рациональной эмпирической антимикробной терапии при данном заболевании.

Практическая значимость

Предложенный диагностический тест позволяет прогнозировать вероятного возбудителя неэффективно леченной пневмонии с чувствительностью для Streptococcus pneumoniae - 85,3%, Haemophilus influenzae - 70,0% и Klebsiella pneumoniae - 68,4%, и специфичностью для Streptococcus pneumoniae - 86,2%, Haemophilus influenzae - 87,4% и Klebsiella pneumoniae — 89,7%.

Разработанные схемы рациональной эмпирической антибиотикотерапии при неэффективно леченной пневмонии позволяют в 3 раза увеличить число больных с полным выздоровлением и в 1,5 раза - с клиническим.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможность прогнозирования приоритетного возбудителя неэффективно леченной пневмонии по клинико-лабораторно-рентгенологическим данным на основе разработанного диагностического теста.

2. Применение схем рациональной эмпирической антибиотикотерапии на основе прогнозирования приоритетного возбудителя и определения его преобладающей чувствительности к антибактериальным препаратам.

3. Возможность улучшения исходов неэффективно леченной пневмонии путем применения прогностической модели приоритетного возбудителя и применения разработанных схем антимикробной терапии.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Петрова, Дина Владимировна

Выводы

1 Анализ взаимосвязи демографических, анамнестических, клинических лабораторных и рентгенологических данных с видом возбудителя болезни у больных с неэффективно леченной пневмонией с применением разработанного на основе методов математического моделирования диагностического теста для прогнозирования его, и разработка схем рациональной эмпирической антибактериальной терапии, позволяет в 3 раза чаще достигнуть полного выздоровления и в 1,5 чаще — клинического. Разработанные схемы антибактериальной терапии сокращают сроки нормализации основных клинических и лабораторных показателей.

2 Интегральная оценка 28 значимых демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических параметров у больных неэффективно леченой пневмонией, лежащая в основе разработанного диагностического теста, позволяет определить вероятного возбудителя при этом заболевании с чувствительностью для Streptococcus pneumoniae - 85,3%, Haemophilus influenzae - 70,0% и Klebsiella pneumoniae - 68,4%, и специфичностью для Streptococcus pneumoniae — 86,2%, Haemophilus influenzae - 87,4% и Klebsiella pneumoniae - 89,7%.

3 Наиболее значимыми возбудителями неэффективно леченной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae, которые демонстрируют высокую чувствительность к цефалоспоринам 2 и 3 поколения, фторхинолонам и линкосамидам, что позволяет разработать схемы эмпирической антимикробной терапии.

Практические рекомендации

1. Для определения возбудителя неэффективно леченной пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae, на основе валидности демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических изменений у этих больных в клинической практике специализированных отделений, целесообразно применение разработанного диагностического теста.

2. При прогнозировании Streptococcus pneumoniae в качестве препаратов первого ряда целесообразно применение цефалоспоринов 3 поколения и линкосамидов, а в качестве резерва - цефуроксима и ципрофлоксацина. При определении Haemophilus influenzae рекомендуется назначение ципрофлоксацина, офлоксацина и цефотаксима как препаратов первой линии и цефоперазона, цефтазидима и гентамицина - второй. В случае Klebsiella pneumoniae предлагается использование комбинации цефалоспоринов 3 поколения с ципрофлоксацином или офлоксацином, и в качестве альтернативы возможно дополнение схемы гентамицином.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Петрова, Дина Владимировна, 2005 год

1. Абеле-Хорн М. Карманный справочник по антибиотикотерапии пневмоний / М. Абеле-Хорн // Мн.: ООО «Попурри». 2002. - 272с.

2. Авдеев С.Н. Лечение внебольничной пневмонии / С.Н. Авдеев // Русский медицинский журнал. 2004. - Том12. - №2. - С. 70-75.

3. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. -2001. -Т9. №5. - С. 177-181.

4. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия / Е.Н. Бачинская // Антибиотики и химиотерапия. 2000. -№11.-С 21-28.

5. Белоусов Ю.Б. Антибактериальная химиотерапия. Справочное руководство для врачей. / Ю.Б. Белоусов, С.М. Шатунов. М. - Р-врач,2001. -473С.

6. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4т. / Под. общ. ред. Академика РАМН Н.Р. Палеева. М. Медицина, 1989. - Т2. - 512С.

7. Брюсов П.Г. Прогнозирование в медицине катастроф / П.Г. Брюсов, Г.И. Назаренко, В.Н. Жижин // Томск: Издательство Томского университета. -1995.

8. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. В 2т. М. Медицина, 1980. - Т2. - 816С.

9. Гельцер Б.И. Современные подходы к прогнозированию в пульмонологии / Б.И. Гельцер, Л.В. Куколь, А.В. Пупышев // Терапевтический архив.2002. №3. - С.80-85.

10. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. 2003. - Vol.13. - №2. - С. 123-127.

11. П.Ермаков В.Е. Клиника и лечение тяжелой легионеллезной пневмонии / В.Е. Ермаков, А.П. Чернов, Ю.К. Новиков, Ю.Г. Кладити // Тер. Архив. -1985.-№3.-С 118-119.12.3айдель А.Н. Элементарные оценки ошибок изменений. Ленинград.: Наука, 1968.-С.96.

12. Зубков М.Н. Эпидемиологические аспекты антибиотикорезистентности клинических изолятов Haemophilus influenzae / М.Н.Зубков, Е.Н. Гугуцидзе, В.Е.Ноников // Пульмонология. 1995. - Т5. -№3. - С.89-91.

13. Н.Иванникова Е.А. Клинико-лабораторные особенности острых пневмоний и прогнозирование перехода к затяжному течению на ранних этапах заболевания: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Барнаул. - 1991. — 17С.

14. Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика пневмоний в зависимости от этиологии / В.А. Казанцев // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2001, - С. 13-27.

15. Коган Е.А. Острые воспалительные заболевания легких. Лекция 9. Патологическая анатомия. Курс лекций. Под ред. В.В. Серова, М.А. Мальцева // М. Медицина.- 1998. С.378-393.

16. Комаров Ф.И. Болезни органов дыхания / Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей. Под ред. Е.В. Гембицкого.// М. Медицина. 1991. - Т2 - С.250.

17. Кончаловский М.П. Учебник внутренних болезней / М.П. Кончаловский,

18. B.Н. Смотров, Е.М. Тареев / М. Медгиз, 1946. - 847С.

19. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике // Пульмонология. 1997. -№1. - С7-13.

20. Куколь Л.В. Раннее клинико-математическое прогнозирование исходов острой пневмонии: Автореферат дисс. .канд. мед. наук. Владивосток, 1989.

21. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине: Пер с англ. М.: Мир, 1971. - С.282.

22. Мартыненко Т.И. Плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия в комплексном лечении тяжелой пневмонии: Автореф. дис. .канд. мед наук. Барнаул, 1997. - 22 с.

23. Мартыненко Т.И. Лечение тяжелых форм пневмоний / Т.И. Мартыненко, Я.Н. Шойхет, Л.Г. Дуков // Пульмонология. 1997. - №1. - С. 71-74.

24. Мархинин Н.С. О причинах затяжного течения острых пневмоний / H.C.t Мархинин, О.Ю. Лакоценина, Т.Н. Шпильчук // Пульмонология: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1997.-СЛОЮ.

25. Медицинская микробиология / Под. Ред. В.И. Покровского, O.K. Поздеева -М.: Гэотар медицина, 1999. 1200с.

26. Молчанов Н.С. Острые пневмонии / Н.С. Молчанов // Л. 1965

27. Национального Конгресса по болезням органов дыхания Российского Респираторного Общества. М., 2004. - С.366.

28. Навашин С.М. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов, Л.И. Дворецкий, М.Н. Зубков,

29. B.Е. Ноников и др. // Клин. Фармакол. Терапия. 1999. - 8(1):41-50.

30. Навашин С.М. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. // М.: «РМ-Вести», 1998. 28С.

31. Никонова Е.В. Клинико-диагностические аспекты пневмоний /Е.В. Никонова, А.Л. Черняев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1997. - №1.1. C. 60-63.

32. Новиков Ю.К. Грамотрицательные пневмонии /Ю.К. Новиков // Русский медицинский журнал.- 2004. Т. 12,№2. - С. 59-64.

33. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний / Ю.К. Новиков // Русский Медицинский Журнал. 2002. - Том 10, №. — С. 251254.

34. Ноников В.Е. Внебольничная пневмония: ступенчатая терапия левофлоксацином / В.Е. Ноников, О.В. Макарова, В.Е. Маликов // Пульмонология. 2003. - Vol.13. - №2. - С.97-100.

35. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия /В.Е. Ноников // Русский медицинский журнал. 2003. - T.l 1, №22. - С.1268-1272.

36. Ноников В.Е. Левофлоксацин и Моксифлоксацин при лечении бронхолегочных инфекций / В.Е. Ноников // Врач. 2002. — 3:34.

37. Ноников В.Е. Фторхинолоны новых генераций при лечении бронхолегочных инфекций / В.Е. Ноников // Русский медицинский журнал. 2002. - 10 (4): 186-188.

38. Провоторов В.М. Использование нейросетевых методов для решения вопросов дифференциальной диагностики при затяжных пневмониях /

39. В.М. Провоторов, И.В. Шалагина, В.А. Демьяшкин // Пульмонология. -2003. №4. - С.36-40.

40. Путов Н.В. Руководство по пульмонологии под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева // Л. «Медицина», 1978. - 504С.

41. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литерра, 2003.- 1008С.

42. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. -М.: Литерра, 2004. 874С.

43. Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания / Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М. Винер // М. Медицина, 1978. -526С.

44. Свистунова А.С. Машинная диагностика ведущей нозологии при затяжных пневмониях / А.С. Свистунова, В.А. Шлаин // Пульмонология: Сборник резюме 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.-Киев., 1991.-С.507.

45. Сидоренко С.В. Инфекции в интенсивной терапии / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев // М.: Издательство «Бионика», 2003. 208С.

46. Сильвестров В.П. Затянувшиеся пневмонии / В.П. Сильвестров // М. -1974.

47. Сильвестров В.П. Пневмония / В.П. Сильвестров, П.И. Федотов М.: Медицина, 1987. - 248 с.

48. Сильвестров В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность / В.П. Сильвестров // Терапевтический архив. 2003. - №9. - С.63-69.

49. Синопальников А.И. Место «респираторных» фторхинолонов в современных схемах антибактериальной терапии внебольничной пневмонии / А.И. Синопальников // Терапевтический архив. 2002. — №4. - С.80-85.

50. Смертность населения Российской Федерации 1999 год (статистические материалы) МЗ РФ. М. 2000. - 244С.

51. Страчунский J1.C. Макролиды в современной клинической практике / JI.C. Страчунский, С.Н. Козлов // Смоленск. 1998.

52. Страчунский JI.C. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (обзор зарубежной литературы) / J1.C. Страчунский // Терапевтический архив.- 2001. №3. - С.69-73.

53. Страчунский Л.С.Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов (ред). М., 2000 С. 190.

54. Тареев В.М. К вопросу о возможных исходах острых пневмоний / В.М. Тареев, А.А. Безродных // Терапевтический архив. 1979. - №2. - С.77-81.

55. Тимаков В.Д. Микробиология: Учебник для студентов медицинских институтов / В.Д. Тимаков, B.C. Левашов, Л.Б.Борисов // М.: Медицина, 1983.-512С.

56. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. Руководство. // С.Пб., СОТИСД993. 363С.

57. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонология / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2004. - №1. - С.7-14.

58. МАКМАХ, Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. -2003.-53с.бб.Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г.Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов //Consilium Medicum 2002. - Т4. - №12. - С. 620-650.

59. Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1999. - №2. - С. 6-9.

60. Чучалин А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины / А.Г. Чучалин // Терапевтический архив. - 1995. - №3 - С. 3-7.

61. Чучалин А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. М.: Экономика и информатика, 2002. - 480 с.

62. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины/ А.Г.Чучалин // Пульмонология. 1997. - №1. - С. 75-91.

63. Шойхет Я.Н. Потери здоровья населения Алтайского края от болезней органов дыхания / Я.Н. Шойхет, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, Т.И. Мартыненко // Пульмонология . 2002. - №12. - С.27-35.

64. Шойхет Я.Н. Региональная модель организации пульмонологической помощи населению на примере Алтайского края / Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, Е.А. Скалозуб, Т.А. Корнилова, И.П. Рощев, В.А. Мартыненко // Пульмонология. 2002. - №12 - С.12-17.

65. Шутова Н.В. Факторы, влияющие на течение и исход пневмоний / Н.В. Шутова, В.А. Бобков, А.И. Аркина, Н.В. Голембевская, И.В. Ласкарев //

66. Пульмонология: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М., 1997. С. 1048.

67. Южакова И.А. Факторы формирования затяжного течения пневмонии / И.А. Южакова, Н.С. Бычкова // Пульмонология: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. -С. 1049.

68. Юшон Ж. Внебольничные пневмонии / Ж. Юшон // Пульмонология. -1997. -№1.- С. 56-60.

69. Яковлев С.В. Моксифлоксацин при тяжелой внебольничной пневмонии: первая возможность монотерапии? / С.В. Яковлев // Пульмонология. -2002.-3:123-128.

70. Яковлев С.В. Сравнительная оценка беталактамов и макролидов при внебольничных респираторных инфекциях /С.В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 2001; 46 (3): 1-4.

71. А Practical Approach to Pulmonary Medicine. Ed. by Goldstein R.J., СГ Cornell J.J., Karlinsky J.B. // N.Y: Philadelphia eds, 1997.

72. Alkhayer M. The outcome of community acquired pneumonia treated on the intensive care unit / M. Alkhayer, P.F. Jenkins, B.D.W. Harrison // Respir Med. 1990. -№84.-P.13-16.

73. Almirall J. Incidence of community-acquired pneumonia: and Chlamydia pneumoniae infection: a prospective multicentre study / J Almirall, I Morato, F. Riera et al. // Eur Respir J. 1993. - №6 - P.14-18.

74. Almirall J. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit / J. Almirall, E. Messales, J Klamburg, O. Parra, A. Agudo // Chest.- 1995.- 107: 511-516.

75. Ausina V. Prospective study on the etiology of community-acquired pneumonia in children and adults in Spain. / V. Ausina, P. Coll, M. Sambeat et al. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1988. - 7: P.342-347.

76. Austrian R. Pneumococcal bacteremia with special referens to bacteremic pneumococcal pneumonia // R. Austrian, J. Gold // Ann. Intern. Med. 1964. -Vol.60.-P.759.

77. Bartlett J.C. Community-acquired pneumonia / J.C. Bartlett, L.M. Mundy // N. Eng. J. Med. 1995. - 333: P. 1618-1624.

78. Bartlett J.G. Community-Acquired Pneumonia Today:' Pathogen-Directed Therapy and Resistance Patterns. Suppl to Hospital Med. fev. 1997. - 33 (2): P. 10-3.

79. Bartlett J.G. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / J.G. Bartlett, S.F. Dowell, L.A.Mandell et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. - 31:347-382.

80. Bartlett JG. et al. Practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults. Guidelines from the infectious diseases of America. // Clin Infect Diseases 2000. - 31: P. 347-382.

81. Bates J.H. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients / J.H. Bates, G.D. Campell, A.L. Barron, G.A. McCracken, P.A. Morgan, E.B. Moses, C.M. Davis//Chest.- 1992.-Vol. 101, №4.-P. 1005-1012.

82. Beall D.P. Utilization of computed tomography in patients hospitalized with community-acquired pneumonia / D.P. Beall, W.W. Jr. Scott, J.E. Kuhlman et al. // Md Med J. 1998. - 47:182-187.

83. Bohte R. Early recognition of Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired pneumonia / R. Bohte, J. Hermans, P.J. van den Broek // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996, 15:201-205.

84. Bone R.C. Pulmonary and Critical Care Medicine // Mosby-Year Book, 1998.

85. Bonten M.J. Risk factors for pneumonia and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients / M.J.Bonten, D.C. Bergmans, A.W. Ambergen // J. Resp. Crit. Care Med. 1996. - 154(5):1339-1346.

86. British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service Community-acquired pneumonia in adults in UK hospitals in 1982-1983: a survey ofaetiology, mortality, prognostic factors and outcome // Q J Med. 1987. -№62. -P. 195-220.

87. British Thoracic Society Research Committee and Public Health Laboratory Service The aetiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia on the intensive care unit // Respir Med. 1992. - №86. -P.7-13.

88. Cazzola M. Delivering antibacterials to the lungs: considerations for optimizing outcomes / M.Cazzola, F. Blasi, C. Terzano, M.G. Matera, S.A. Marsico // Am. J. Respir. Med. 2002. - 1:261-272.

89. Conte H.A. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia / H.A. Conte, Y.T. Chen, W. Mehal et al. // Am J Med. -1999.-106:20-28.

90. Cunnion K.M. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations / K.M.Cunnion, D.J. Weber, W.J. Broadhead et al // Ibid. 1995. - 153(4):1248-1252.

91. Dowell S.F., Anderson L.J., Gary Y.E., Jr et al. / L. Infect. Dis. 1996. - 174: P. 456-462.

92. Erbas M. Clinical characteristics of the cases with slowly resolving pneumonia / M. Erbas, A.N. Annakkaya, P.M. Arbak, O.A. Balbay, I. Bulut, C. Bilgin // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. - September 2004. -P.413s.

93. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk and prognosis. / Eur. Respir. Mon. 1997. - 3: P. 13-35.

94. Ewig S. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community acquired pneumonia / S. Ewig, T. Bauer, E. Hasper, L.Pizulli, R. Kubini, B. Luderitz // Eur Respir J. 1995. - 8:392-397.

95. Ewig S. Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center / S. Ewig, T. Bauer, E. Hasper et al. // Respiration. 1996. - 63:169.

96. Fang G.D. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases., / G.D. Fang, M. Fine, J. Orloff et al. // Medicine, 1990. 69:307-316.

97. Fang G.D. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases / G.D. Fang, M. Fine, J.Orloff et al. // Medicine (Baltimore) 1990. - 69: P 307316.

98. Farr B.M. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia / B.M. Farr, A.J. Sloman, MJ. Fisch // Ann Intern Med. 1991. — 115:428-436.

99. Farr B.M. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features./ B.M. Farr, D.L. Kaiser, B.D. Harrison et al. // Thorax. 1989, - 44:1031-1035.

100. Felmingham D. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract patogens- findings of the Alexander Project 1992- 1996 / D. Felmingham, J. Washington and the Alexander Project Group // J Chemother. -1999.-11: 5-21.

101. File T.M. Jr. Clinical characteristics of Chlamydia pneumoniae infection as the sole cause of community-acquired pneumonia / T.M. Jr. File, J.F. Jr. Plouffe, R.F. Breiman et al. // Clin Infect Dis. 1999. - 29:426-428.

102. File T.M.Jr. Etiology and incidence of community-acquired pneumonia // Infect. Dis. Clin. Pract. 1996. - 5: P.S127-S135.

103. Fine A.M. The approach to nonresolving pneumonia in the elderly / A.M. Fine, S.H. Feinesilver// Semin respire infect. 1993. - 8:59-72.

104. Fine A.M. When the pneumonia doesn't get better / A.M. Fine, S.H. Feinesilver, M.S. Niedermann et al // Clin Chest Med. 1987. - 8:529-41.

105. Fine M.J. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M. Yely et al. // N Engl J Med. -1997.-336: 243-250.

106. Fine M.J. Comparison of a disease-specific and a generic severity of illness measure for patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, B.H. Hanusa, J.R. Lave et al. // J Gen Intern Med. 1995. - 10:359-368.

107. Fine M.J. Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia/ A meta-analysis / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson, et al. // JAMA. 1996.-275: P.134-141.

108. Garibaldi R.A. Computers and the quality of care a clinician's perspective / R.A.Garibaldi // N. Engl. J. Med. - 1998. - 338:259-260.

109. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact.// Am J Med. 1985. - 78: P. 32S-7S.

110. Gibson S.P. A prospective audit of the value of fibreoptic bronchoscopy in adults admitted with community acquired pneumonia / S.P. Gibson, D.C. Weir, P.S. Burge //Respir Med. 1993. - 87:105-109.

111. Gomez J., Banos V., Gomes J. R. et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996.- 15:P.556-560.

112. Goodstain F.W. Antimicrob. Chemoter. / F.W. Goodstain, J.F.J. Acar //1996. 38 (supll.A). - P. 71-84.

113. Hasley P.B. Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia? / P.B. Hasley, M.N. Albaum, Y-H. Li et al. // Arch Intern Med. 1996. - 156:2206-2212.

114. Hedlund J. Recurrence of pneumonia in middle-aged and elderly adults after hospital-treated pneumonia: aetiology and predisposing conditions / J. Hedlund, M. Kalin, A. Ortqvist // Scand J Infect Dis. 1997. - 29:387-392.

115. Hendin A.S. Clearing patterns of pulmonary infarction and slowly resolving pneumonia / A.S. Hendin // Radiology. 1975. - 114:557-9.

116. Hirani N.A. Impact of management guidelines on the outcome of severe community acquired pneumonia / N.A. Hirani, J.T. Macfarlane // Thorax. -1997. -№52.- P. 17-21.

117. Holm A. Aetiology of lower respiratory tract infection (LRTI) in primary care / A. Holm, J. Nexoe, L.P. Nielsen, L. Bistrup, N. Obel, S.S. Pedersen, C. Pedersen // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. - September 2004. -P.9s.

118. Israel H.L. Delayed resolution of pneumonia / H.L. Israel, W. Weiss, G.M. Eisenberg et al // Med Clin North Am.- 1956. 40:1291-303.

119. Jay S.J. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. Clinical features and differential diagnosis / S.J. Jay, W.G. Johanson, A.G. Pierce // Chest. 1992. - 102:715-9.

120. Jokinen G. Incidence of community acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland / G. Jokinen, J. Heiskanen, H. Juvonen et all // Am. J. Epidemiol. 1993. - Vol 137. - P. 677-988.

121. Kauppinen M.T. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal pneumonia / M.T. Kauppinen, P. Saikku, P. Kujala et al. //Thorax. 1996. - 51:185-189.

122. Kim P.E. Association of invasive pneumococcal disease with season, atmospheric conditions, air pollution, and the isolation of respiratory viruses // P.E. Kim, D.M. Musher, W.P. Glezen et al. // Clin. Infect. Dis. 1996, 22:P.100-106.

123. Kirtland S.H. Slowly resolving, chronic and recurrent pneumonia / S.H. Kirtland, R.H. Winterbauer // Cln Chest Med. 1991. - 12:303-18.

124. Korvick J.A. Klebsiella pneumonia in the modern era: clinicoradiographic correlations / J.A. Korvick, A.K. Hackett, V.L. Yu et al // South Med J. 1991. - 84:200-204.

125. Krstic S. Community-acquired pneumonia in the elderly requiring hospitalization / S.Krstic, M. Percinkovski, M. Danilovic, S. Popevic // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. - September 2004. -P.413s.

126. Liam C. Clinical features associated with mortality in patients with community-acquired pneumonia requiring hospitalization / C. Liam, F. Azizan, C. Wong, Y. Pang // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. -September 2004. - P.414s.

127. Lieberman D. Chlamydia pneumoniae community-acquired pneumonia: a review of 62 hospitalized adult patients / D. Lieberman, M. Ben Yaakov, Z. Lazarovich et al. // Infection. 1996.-24:109-114.

128. Lieberman D. Legionella species community-acquired pneumonia. A review of 56 hospitalized adult patients / D. Lieberman, A. Porath, F. Schlaeffer et al. // Chest. 1996. - 109:1243-1249.

129. Lim W.S. SCAPA: Study of Community Acquired Pneumonia Aetiology in adults admitted to hospital: implications for management guidelines / W.S. Lim, J.T. Macfarlane, T.C. Boswell, et al. // Thorax. 2001. -№56. - P. 296301.

130. Macfarlane J. Radiographic features of staphylococcal pneumonia in adults and children / J. Macfarlane, D. Rose // Thorax. 1996. - 51:539-540.

131. Macfarlane J.T. Hospital study of adult community-acquired pneumonia / J.T. Macfarlane, R.G. Finch, M.J. Ward, et al.// Lancet. 1982. - P. 255-258.

132. Macfarlane J.T. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower respiratory tract infections in the community / J.T. Macfarlane, A. Colville, A. Guion//Lancet. 1993. - P. 511-514.

133. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia / T.J. Marrie // Clin. Infect. Dis. 1994. - 18: P.501-515.

134. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study / T.J.Marrie, H. Durant, L. Yates // Rev Infect Dis. -1989.- 11:586-599.

135. Marrie T.J. Mycoplasma pneumoniae pneumonia requiring hospitalization, with emphasis on infection in the elderly // Arch Intern Med. 1993, 153:488494.

136. Meehan T.P. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia / T.P. Meehan, M.J. Fine, H.M. Krumholz, et al. // JAMA. 1997. -278:2080-2084.

137. Minogue M.F. Patients hospitalized after initial outpatient treatment for community-acquired pneumonia / M.F. Minogue, C.M. Coley, M.J. Fine, et al. // Ann Emerg Med. 1998. - №31. - P. 376-380.

138. Mittl R.L. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia / R.L. Mittl, R.J. Schwab, J.S. Dushin et al // Am J Respir Crit Care Med. 1994. -149:630-5.

139. Moine P. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors. French Study Group for Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit / P.Moine, J.B. Vercken, S. Chevret et al. // Chest. 1994, - 105:1487-1495.

140. Neill A.M. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission / A.M. Neill, I.R. Martin, R. Weir et al. // Thorax. 1996.-51:1010-1016.

141. Niedermann M.S. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention / M.S.

142. Niedermann, L.A. Mandell, A. Anzueto, et al. II Am. J. Respir. Crit. Care med. 2001.- 163: P 1730-1754.

143. Ninane G. Bronchopulmonary infection due to Branhamella catarrhalis: 11 cases assessd by transtracheal puncture / G.Ninane, J. Joly, M. Kraytman // Br. Med. J.- 1978.-l:276-8.

144. Olaechea P.M. A predictive model for the treatment approach to community-acquired pneumonia in patients needing ICU admission / P.M.Olaechea, J.M. Quintana, M.S. Gallardo et al. // Intensive Care Med. 1996. - 22(12): 12941300.

145. Ortqvist A. Aetiology, outcome and prognostic factors in community-acquired pneumonia requiring hospitalization / A.Ortqvist, J. Hedlund, L. Grillner et al. // Eur Respir J. 1990. - 3:1105-1113.

146. Ortqvist A. Diagnostic and prognostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired pneumonia / A. Ortqvist, J. Hedlund, B.Wretlind et al. // Scand J Infect Dis. 1995. - 27:457-462.

147. Polster A. Changes in types of pneumonia and their therapy // Z Gesamte Inn Med. 1963. - May 1. — 18:385-94.

148. Reese R. Handbook of Antibiotics / R. Reese, R. Betts, B. Gumustop // Lippincott Williams and Wilkins. 2000. - 61 Op.

149. Reittner P. Mycoplasma pneumoniae pneumonia: radiographic and high-resolution CT features in 28 patients / P. Reittner, N.L. Muller, L. Heyneman et al. // AJR. 2000. - 174:37-41.

150. Riquelme R. Community-acquired pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk and prognosis factors / R.Riquelme, F. Torres, M. El-Ebiary // Ibid. 1996. - 154(50): 1450-1455.

151. Rome L. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia / L. Rome, G. Murali, M. Lippman // Med Clin North Am. 2001. - 85:1511-30.

152. Ruiz-Gonzalez A. Community-acquired pneumonia: development of a bedside predictive model and scoring system to identify the aethiology / A.

153. Ruiz-Gonzalez, M. Falguera, M. Vives et al. // Respir. Med. 2000. -94(5):505-510.

154. Saldias F.J. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: a derivation study / F.J. Saldias, A.R. Diaz, G. Farias, L. Villaroel, G. Valdivia // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. -September 2004. - P. 186-187s.

155. Saynajakangas P. Hospitalization for pneumonia in the Finnish working-age population / P.Saynajakangas, T. Keistinen, P.O. Honkanen, S.L. Kivela // Cent Eur. J. Publ. Hlth. 1997. - 5(l):27-29.

156. Sitbon O. Pneumopathies aigues infectieuses / O. Ditbon, A. Mercat, P.Petitretz.// Salmeron S., Durox P., Valeyre D (Ed). Pneumiligie. Medicine-Sciences. Flammarion, Paris. 1997. - P. 232-247.

157. Slevin N.J. Clinical and microbiological features of Branhamella catarrhalis bronchopulmonary infection / N.J.Slevin, L. Aitken, P.E. Thornley // Lancet. -1984.- 1:782-3.

158. Smith R.P. C-reactive protein. A clinical marker in community-acquired pneumonia / R.P. Smith, B.J. Lipworth, I.A. Cree et al. // Chest. 1995. -108:1288-1291.

159. Sopena N. Comparative study of the clinical presentation of legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias / N. Sopena, M. Sabria-Leal, M.L. Pedro-Botet et al. // Chest. 1998. -113:1195-1200.

160. Sun T. Retrospective analysis of clinical data of 315 hospitalized patients with community-acquired pneumonia / T.Sun, B. Liu // Eur. Respir. J. — Volume 24. Supplement 48. - September 2004. - P.415s.

161. Syrjala H. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia / H.Syrjala, M. Broas, I. Suramo et al. // Clin Infect Dis. 1998. - 27:358-363.

162. The British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community-acquired Pneumonia in adults // Thorax 2001. 56 Suppl. IV, 164.

163. The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to the hospital. // Br. J. Hosp. Med. -1993.-49:346-50.

164. Torres A Pneumoniae. European Respiratory Monograph / A. Torres, M. Woodhead, eds. 1997.

165. Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors / A. Torres, J. Serra-Batlles, A. Ferrer et al. // Am Rev Respir Dis.-1991.-144:312-318.

166. Van Eeden S.F. Community-acquired pneumonia: factors influencing intensive care admission / S.F. van Eeden, A.R. Coetzee, J.R. Joubert // S Afr Med J.- 1988.-73:77-81.

167. Van Metre Т.Е. Pneumococcal pneumonia treated with antibiotics. The prognostic significance of certain clinical findings / Т.Е. Van Metre // N. Engl. J. Med.- 1954.-251:1048-52.

168. White RJ Causes of pneumonia presenting to a district general hospital / RJ. White, A.D. Blainey, K.J. Harrison, et al.// Thorax. 1981.- №36. - P. 566570.

169. Winn W.C. The pathology of the Legionella pneumonias. A review of 74 cases and the literature / W.C. Winn, R.L. Myerowitz // Hum. Patj. — 1981. -Vol.12, №5. -P.401-422.

170. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns // Eur. Respir. J. 2002. - 20: P 20s-27s.

171. Woodhead M.A. Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia / M.A. Woodhead, J.T. Macfarlane, F.G. Rodgers, et al.// J Infect. -1985.-№10.-P. 204-210.

172. Woodhead M.A. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community / M.A. Woodhead, J.T. Macfarlane, J.S. Mccracken, D.H. Rose, R.G. Finch // Lancet. 1987. - Vol 1. - P. 671-674.

173. Woodhead M.A. The value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia / M.A. Woodhead, J. Arrowsmith, R. Chamberlain-Webber et al. // Respir Med. 1991. - 85:313-317.

174. Woodhead M.A., Arrowsmith J., Chamberlain-Webber R. et al. // Respir. Med.- 1991. -№85. P.313-317.