Эхография в ранней диагностике ожирения у лиц трудоспсобного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Спиридонова, Татьяна Константиновна

• Спиридонова, Татьяна Константиновна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Спиридонова, Татьяна Константиновна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Ожирение - фактор риска

хронических неинфекционных заболеваний

1.2. Современные представления о распространенности ожирения

среди лиц трудоспособного возраста

1.3. Современные методы диагностики ожирения

1.4. Возможности эхографии в ранней диагностике ожирения

Глава

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных

2.2. Характеристика оборудования, использованного в исследовании

2.3. Методика комплексной эхографии подкожного

и висцерального жира

2.4. Стандартный алгоритм диагностики ожирения

в центре здоровья

2.5. Методы статистической обработки полученных данных

Глава

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Анализ распространенности ожирения

среди лиц трудоспособного возраста

3.2. Комплексная эхография в оценке структуры жировой ткани

3.3. Сравнительная характеристика результатов

комплексной эхографии

3.4. Анализ результатов рентгеновской компьютерной томографии

3.5. Алгоритм ранней диагностики ожирения

с использованием комплексной эхографии

на этапе скринингового обследования трудоспособного населения

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ВЖ - висцеральный жир

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ГЛ - глюкоза

Диаст. АД - диастолическое артериальное давление

ЖМ - жировая масса

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - индекс талия/бедро

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТ - масса тела

ОБ - окружность бедер

ОЖ - сумма толщины подкожной и висцеральной жировой ткани ОТ - окружность талии ПЖ - подкожный жир

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

Сист. АД - систолическое артериальное давление

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХС - общий холестерин

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

чел. - человек

ЭД - энергетическая допплерография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эхография в ранней диагностике ожирения у лиц трудоспсобного возраста»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в связи с неуклонным ростом человеческих потерь и экономических затрат, обусловленных их широкой распространенностью, в настоящее время приобретает чрезвычайную актуальность [Шилова С.П., 2009]. С 90-х годов XX столетия в России продолжается процесс сокращения численности населения. В период с 1992 по 2010 год естественная убыль населения России составила 13,1 млн. человек и смертность в эти годы превышала рождаемость в 1,5 раза [Белобородов И.И., 2011].

Согласно Концепции государственной миграционной политики на период 2012-2025 годов в ближайшие 15 лет численность россиян трудоспособного возраста уменьшится не менее чем на 10 миллионов человек [Институт демографических исследований, 2011].

Основной причиной смертности в России являются болезни системы кровообращения 56,9% [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Колодко В.Г, 2010; РОССТАТ, 2011]. По мнению ученых, одним из ведущих управляемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний является ожирение [Мясников A.JL, 1965; Алмазов В.А., Благосклонная Я.Б., Шляхто Е.В. и др., 1999; Мельниченко Г.А., 2001; Оганов Р.Г., Фомина И.Г., 2006; Мамедов М.Н., 2006; Ровда Ю.И., 2010; Смирнова J1.E., Виноградов В.Ф., Смирнов A.B. и др., 2012; Terol I., Lorenzo J., Quintana E. et al., 1985; Mcgovern A.S., Pan-cow J.S., Shahar E. et al. 1996].

Избыточное содержание жировой ткани в организме в сочетании с гормональными нарушениями (артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность) ведет к развитию ишемической болезни сердца, сахарного диабета, гипертонической бо-

лезни и других социально-значимых хронических заболеваний, которые значительно снижают качество и продолжительность жизни не только в старшем, но и в молодом трудоспособном возрасте [Перова Н.В., 1996; Рунихин А.Ю., 2006; Сундукова Е.Л., Миняйлова H.H., Ровда Ю.И. и др., 2009; Бере-славская Е.Б., 2010; Сусляева Н.М, 2010; Zemel М.В., 1995; Jousilahti P., Tuo-milehto J., Vartiainen E. et al., 1996].

На протяжении многих лет диагностическими критериями ожирения являются такие антропометрические показатели, как окружность талии (ОТ), индекс талия/бедро (ИТБ) и индекс массы тела (ИМТ) [Ковалева О.Н., 2005; Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Курушкина О.В., 2010]. Однако результаты, полученные в последние годы и основанные на оценке факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у лиц без ожирения, указывают на важность не столько избытка общего содержания жира в организме, сколько доли висцерального жира в нем [Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Курушкина О.В., 2010; Azuma К., 2007; Andreotti F., Rio Т., Lavorgna А., 2009]. По мнению ряда авторов, даже у лиц с нормальной и умеренно избыточной массой тела могут присутствовать гормональные нарушения, связанные с избытком ВЖ [Кисляк O.A., 2007; Рои K.M., 2009].

Многочисленные работы, опубликованные к настоящему времени, позволяют считать, что важнейшим критерием в выявлении ожирения является определение объема ВЖ, который имеет большое количество андрогенных, кортикостероидных рецепторов, богатую иннервацию, развитую капиллярную сеть и отличается выраженной метаболической активностью [Мартиро-сов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г., 2006;Суляева Н.М., 2010; Donnelly L.F., O'Brien K.J., Dardzinski В J. et al., 2003].

Изучение особенностей распределения жира в организме стало доступным благодаря развитию современных методов исследования - рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) [Ройтберг Г.Е., До-

рошЖ.В., Курушкина О.В., 2010]. Но применение МРТ и РКТ на этапе скринингового обследования населения ограничено в силу дороговизны и трудоемкости методов, а также наличия ряда противопоказаний к исследованию [Диомидова В.Н., 2011; Сусляева Н.М., Завадовская В.Д., Шуль-

га0.с.,2012].

Учитывая сложное демографическое положение, сложившееся в последние десятилетия в Российской Федерации, государственная политика направлена на изменение этой ситуации, на увеличение продолжительности жизни населения, своевременное предупреждение заболеваний для сохранения здоровья всех групп населения [Постановление Правительства РФ, 2009]. С 2009 года, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в нашей стране начали открываться центры здоровья, главное предназначение которых заключается в первичной профилактике ХНИЗ, эпидемию которых можно остановить только усилением профилактики [Оганов Р.Г., Масленникова Т.Я., 2009; ТенюковаКЛО., Марков Д.С., 2010].

Эффекты профилактики наиболее выражены в начальных стадиях повышения массы тела, когда нарушения метаболизма нестойкие и условия для их прогрессирования только формируются [Строев Ю.И., 2003; Дедов И.И., 2004]. Поиск и апробация новых методов ранней диагностики ожирения входят в число основных направлений совершенствования профилактических технологий [Оганов Р.Г, Масленникова Г.А., Шальнова С.А, 2003; Bray G.A., 1998; Krotkiewski М., 1998].

Ученые считают, что одним из таких современных технологий является эхография, которая в силу безопасности для здоровья человека, отсутствии противопоказаний, высокой степени достоверности результатов имеет ряд преимуществ перед другими методами диагностики [Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2003]. Однако, вопросы, касающиеся использования возможностей методов УЗИ в раннем выявлении ожирения, до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Также в научной литературе мало

публикаций об эффективности чрескожной эхографии при оценке показателей толщины жировой ткани и имеющаяся информация в них недостаточная, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Изучить возможности и значение комплексной эхографии в оценке абсолютных и относительных показателей толщины жировой ткани в ранней диагностике ожирения у лиц трудоспособного возраста.

Задачи исследования:

1. Разработать метод комплексной эхографии, позволяющий достоверно определить границы и толщину подкожного и висцерального жира.

2. Определить достоверные эхографические критерии ранней диагностики ожирения с оценкой абсолютных и относительных показателей толщины жировой ткани и использованием коэффициента соотношения висцерального жира к общей толщине жировой ткани.

3. Изучить распространенность ожирения среди лиц трудоспособного возраста на примере анализа работы центра здоровья и определить значение метода комплексной эхографии в оценке показателей толщины жировой ткани.

4. Провести сравнительную характеристику результатов комплексной эхографии в определении толщины подкожного и висцерального жира с результатами, полученными при рентгеновской компьютерной томографии.

5. Предложить алгоритм ранней диагностики ожирения с использованием комплексной эхографии для применения на этапе скринингового обследования трудоспособного населения в центре здоровья.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором разработаны концепция, программа и план представленного исследования и лично выполнен весь клинико-диагностический раздел с использованием комплексной эхографии в оценке показателей толщины жировой ткани. Автору принадлежит ведущая роль на всех этапах диссертацион-

ного исследования: от выбора направления, определения основных задач исследования и до их теоретической и практической реализации с обсуждением полученных результатов в научных публикациях и докладах. Автором также лично проведены аналитическая и статистическая обработка полученных данных с научным обоснованием и обобщением основных результатов диссертационной работы.

Научная новизна исследования

Впервые предложен и использован способ комплексной эхографии с использованием режимов цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии сосудов передней брюшной стенки и брюшной полости, позволяющий достоверно определить границы и толщину подкожного и висцерального жира. Определены достоверные эхографиче-ские критерии ранней диагностики ожирения на основании значений абсолютных и относительных показателей толщины жировой ткани при нормальных и незначительно измененных значениях индекса массы тела у обследованных лиц.

Обоснована эффективность применения комплексной эхографии на этапе скринингового обследования населения для ранней диагностики ожирения у лиц трудоспособного возраста. Изучена распространенность ожирения среди лиц трудоспособного возраста на примере анализа работы центра здоровья. Разработанный алгоритм ранней диагностики ожирения с использованием комплексной эхографии позволил улучшить показатели выявляемое™ ожирения при скрининговом обследовании населения трудоспособного возраста в центре здоровья.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Внедрение в клиническую практику метода эхографии с использованием режимов цветового допплеровского картирования и энергетической доп-плерогрфии для оценки абсолютных и относительных показателей толщины жировой ткани позволит выявить признаки ожирения на его начальной ста-

дни. Ранняя диагностика ожирения с помощью эхографии на этапе скринин-гового обследования населения даст возможность прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых, метаболических и других неинфекционных заболеваний и своевременно проводить профилактические мероприятия. Полученные в результате исследования данные о распространенности избыточного веса и ожирения среди лиц трудоспособного возраста уточняют и дополняют уже имеющиеся в научной литературе сведения и послужат теоретической основой для реализации профилактических программ и обоснования организации в регионах новых центров здоровья. Предложенные в работе комплексные подходы к ранней диагностике ожирения способствуют оптимизации организационных мероприятий по снижению смертности населения от ХНИЗ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ комплексной эхографии для изучения состояния и определения достоверных границ и толщины подкожного и висцерального жира является эффективным методом ранней диагностики ожирения у лиц трудоспособного возраста.

2. Использование разработанных эхографических критериев ранней диагностики ожирения путем определения абсолютных и относительных показателей толщины жировой ткани позволяет выявить ожирение на его начальных стадиях, когда масса тела в пределах нормы или изменена незначительно.

3. Предложенный алгоритм ранней диагностики ожирения с применением комплексной эхографии для оценки толщины подкожного и висцерального жира является более эффективной по сравнению с классической моделью скринингового обследования населения в центре здоровья.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования явились базой для создания нового подхода к ранней диагностике ожирения у лиц трудоспособного возраста на этапе скринингового обследования населения. Разработанный алго-

ритм выявления ожирения апробирован и внедрен в клиническую практику центров здоровья бюджетных учреждений Чувашской Республики «Республиканский центр реабилитации и восстановительного лечения», «Городская больница № 5», «Городская клиническая больница № 1» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. Основные положения диссертационной работы также используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Апробация диссертационного исследования

Результаты и важнейшие итоги диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции Чувашской Республики, посвященной Международному Дню семейного врача (г. Чебоксары, 2011 г.);

- VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (г. Москва, 2012 г.);

- региональной научно-образовательной конференции «Внутренние болезни - современные технологии диагностики, лечения и реабилитации», посвященной 45-летию Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова (г. Чебоксары, 2012 г.);

- совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, общей хирургии, управления и экономики здравоохранения ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова» (г. Чебоксары, 2013 г.);

- расширенном заседании кафедр лучевой диагностики, ультразвуковой диагностики, эндокринологии, анатомии и амбулаторно-поликлини-ческой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России и кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Казань, 2013 г.).

Публикации

Всего опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 статей (из них 3 -в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ) и 5 тезисов докладов к материалам конференций.

Заявлен патент на изобретение «Ультразвуковой способ определения толщины жировой ткани в абдоминальной области», который признан приоритетным Федеральным государственным бюджетным учреждением «Федеральный институт промышленной собственности» (№ 2012157885 от 27.12.2012 г.).

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Ожирение - фактор риска хронических неинфекционных заболеваний

Основным признаком ожирения является накопление жира в организме мужчин более 10-15%, женщин более 20-25% от массы тела [Гинзбург М.М., Козупица Г.С., 1996; Бутрова С.А., Плохая A.A., 2001; Дедов И.И., 2006; Durnin J., Womersley J. 1974; Chumlea W.C., Rhyne R.J., Gany P.J. et al., 1989; Bray G., 1998]. Однако в научной литературе растет объем данных о том, что риск сердечно-сосудистых и метаболических болезней, ассоциируемых с ожирением, зависят не столько от степени ожирения, сколько от количества ВЖ, особенно у лиц с нормальным и умеренно избыточным весом [Лупа-нов В.И., 2003; Branca F., Nikogosian Н., Lobsten Т., 2007].

В зависимости от особенностей распределения жировой ткани в организме различают два типа отложения жира - периферическое (гиноидное) и центральное (андроидное) При гиноидном типе ожирения отложение жира происходит преимущественно на бедрах и ягодицах. При андроидном (висцеральном, абдоминальном) - жировая ткань откладывается преимущественно в верхней половине туловища и живота [Ковалева О.Н., 2006].

Наиболее опасен для здоровья именно абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических нарушений [Дедов И.И., 2006; Бутрова С.А., Берковская М.А., Дзгоева Ф.Х., 2009; Dessi-Fulgheri P., Sarzani R., Rappelli А., 1998]. В настоящее время, абдоминальное ожирение рассматривается как один из основных компонентов метаболического синдрома [Прилепская В.Н, Цаллагова Е.В., 2004; Ковалева О.Н., Янкевич A.A., 2005; Российский консенсус по метаболическому синдрому, 2010; Смирнова Л.Е., Виноградов В.Ф., Смирнов A.B., 2012]. В науч-

ных работах ряда авторов доказано, что висцеральное ожирение является самостоятельным, независимым от степени ожирения, фактором риска нарушений жирового и углеводного обмена [Пинхасов Б.Б., 2011; AzumaK., 2007; Рои K.M., 2009].

Патогенетические процессы формирования и прогрессирования ожирения требуют дальнейших изучений. Причины возникновения ожирения многочисленны и могут воздействовать как совместно, так и обособленно [Fleg-al K.M. Caroll M.D., Kuczmarski R.J., 1994]. Известно, что развитию ожирения способствуют генетическая предрасположенность, поведенческие факторы (малоподвижный образ жизни, переедание), гормональные нарушения, неблагоприятные факторы окружающей среды [Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков H.H., 2000; Вахмистров A.B., Вознесенская Т.Г., Посохов С.И., 2001; Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. и др., 2001; Бубнова М.Г., 2005; Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б., 2005; Ворохобина Н.В., Барановский А.Ю., Волкова Е.А., 2007; Мадянов И.В., Кичигин В.А., Маркова Т.Н. и др., 2011; Natarajan S., 2003]. Совокупность действия этих факторов в организме инициируют нарушения, преимущественно в липидном и углеводном обмене с активизацией процессов свободно-радикального окисления. Окислительный стресс блокирует синтез белка и нуклеиновых кислот, подавляет гликолиз, ингибирует активность ферментов (глюкозо-6-фосфатазы, адени-латциклазы и др.), формирует полиорганную патологию [Дибров А.Д., 2000; Гогго A.M., 2005; Jensen M.D., 1998; Jonathan Q., 2003].

Само по себе ожирение представляет собой не только избыточное содержание жировой ткани в виде скопления триглицеридов, но и сложный симптомокомплекс гормональных нарушений, которые значительно снижают качество и продолжительность жизни не только в старшем, но и в молодом трудоспособном возрасте [Рунихин А.Ю., 2006; Клебанова Е.М., 2006; Сун-дукова ЕЛ., Миняйлова H.H., Ровда Ю.И., 2009]. Жировую ткань, по мнению ученых, можно считать эндокринным органом, в силу его способности синте-

зировать и секретировать в кровоток различные биологически активные вещества, которые играют важную роль в регуляции работы сердечно-сосудистой и других систем организма [Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., 2006; Российский консенсус по метаболическому синдрому, 2010; Пинхасов Б.Б., 2011; Jacobelis G., Corradi D., A.M. Sharma, 2005].

ХНИЗ, по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году будут составлять две трети всей заболеваемости в мире [Погорелов Я.Д., Лазаренко А.И., Хуратова Б .Г., 2003]. Одним из лидирующих факторов риска развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых и других ХНИЗ является ожирение [Кухарен-ко С.С., Беликова O.A., 1996; Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильни-кова Е.И., 2001; Манухин И.Б, Геворкян М.А., Чагай Н.Б., 2005; ВОЗ, 2006; Лутов Ю.В., Когай М.А., Пинхасов Б.Б., 2006; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2009; Esterbauer H., Scaur R.J., Zollner H., 1991].

Ожирение оказывает значительное влияние на смертность населения, значимо уменьшая продолжительность жизни: от 3-5 лет при умеренном избытке массы тела, до 15 лет при второй и третьей степенях ожирения [Медведева И.В., Фролова О.И., Платицына C.B. и др., 2004; Despres J.P., 1994]. Между относительной вероятностью наступления смерти и величиной ИМТ существует тесная связь: при нормальных значениях ИМТ относительный риск смерти минимален; при пониженных его значениях увеличение смертности происходит, прежде всего, за счет хронических легочных и онкологических заболеваний [Calle Е.Е., Thun M.J., Petrelli J.M. et al., 1999; Mente A., Yusuf S., 2010]. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с увеличением массы тела [Медведева И.В., Фролова О.И., Платицына C.B. и др., 2004; Haffner S.M., Stern М.Р., Hazuda Н.Р. et al., 1990]. Согласно данным международной группы по ожирению ВОЗ (1997), лица с избыточной массой тела имеют повышенный, с ожирением I, II, III степени, соответственно - высокий, очень высокий и чрезвычайно высокий риск развития сопутствующих заболеваний, что отражено в табл. 1.1.1 [WHO, 2004]

Таблица 1.1.1

Риск развития ХНИЗ в зависимости от ИМТ (ВОЗ, 1997)

Категория массы тела Риск развития сопутствующих заболеваний

Дефицит массы тела низкий

Нормальная масса тела средний по популяции

Избыточная масса тела повышен

Ожирение I степени высокий

Ожирение II степени очень высокий

Ожирение III степени крайне высокий

Риск развития ишемической болезни сердца начинает проявляться уже при избыточной массе тела и прогрессивно возрастает по мере увеличения степени ожирения [Willett W., Manson J., Stampfer M. et al., 1995; Mcgo-vern A.S., Pancow J.S., Shahar E. et al., 1996]. Изменения в сердце при ожирении носят компенсаторный характер. Повышенные метаболические потребности на начальных этапах нарастания массы тела приводят к увеличению объема крови, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, которые способствуют развитию гипертрофии миокарда. Однако компенсаторные механизмы организма по мере нарастания степени ожирения истощаются, что выражается нарастающим уменьшением минутного объема крови вследствие снижения частоты сердечных сокращений и снижения ударного объема. Про-грессирование структурных и функциональных изменений миокарда при ожирении приводят к развитию сердечной недостаточности, которая является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой современного общества [Ковалева О.Н., 2006].

Три четверти случаев диабета второго типа, треть случаев ишемической болезни сердца, половина случаев гипертонической болезни, треть случаев ишемического инсульта сопровождаются избыточным весом и ожирением [ВОЗ, 2007]. Вероятность развития артериальной гипертонии у лиц с

ожирением на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [Казы-мов М.С., Вебер В.Р., Копнна М.Н., 2008; Российский консенсус по метаболическому синдрому, 2010; Stamler J., 1998].

Согласно результатам Фрамингемского исследования, 70% мужчин и 61% женщин с артериальной гипертонией имеют ожирение [W.B. Kannel, R.D. Abbott, D.D. Savage et al., 1983]. Прибавка в массе тела на каждые 4,5 кг, по данным исследователей, увеличивает систолическое артериальное давление (Сист. АД) на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин [Российский консенсус по метаболическому синдрому, 2010; М. I-Iiggins, Kannel W., Garrison R. et al., 1987]. В многочисленных исследованиях Intersalt Cross-sectional, проведенных по всему миру, подчеркивается тесная взаимосвязь ИМТ с артериальным давлением независимо от употребления с пищей натрия и калия [Ковалева О.Н., 2006]. У больных с артериальной гипертензи-ей риск сердечно-сосудистых осложнений всегда расценивается как «высокий» [ВНОК, 2008].

Согласно оценкам экспертов ВОЗ, ожирение имеет место при одной пятой всех случаев рака ободочной кишки, половине случаев рака эндометрия и одной восьмой случаев рака молочной железы [WHO, 2004; Branca F., Nikogosian H., Lobsten Т., 2007]. При ожирении также возрастает вероятность развития синдрома остановки дыхания во сне, желудочно-пищеводного реф-люкса, нарушение гормонального фона у женщин, деформирующего остео-артроза [Ковалева О.Н., 2006].

Таким образом, ожирение является одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, онкологических заболеваний, сахарного диабета и других эндокринных нарушений и оказывает значимое влияние на показатели смертности, прежде всего, населения трудоспособного возраста, уменьшая качество и продолжительность их жизни [Колодко В.Г., 2010].

1.2. Современные представления о распространенности ожирения среди лиц трудоспособного возраста

По данным экспертов ВОЗ, проблема ожирения в мире столь велика, что приобрела характер глобальной эпидемии и охватывает в разных странах от 20 до 50% всего населения [Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А., 1986; Угланова Г.М., 1992; Бутрова С.А., Плохая A.A., 2000; Покровский В.И., 2002; Гинзбург М.М., Крюков H.H., 2002; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Kurzmarski R., Flagal К., Campbell S. et al., 1994; Natsuzawa Y., Nakamura Т., Shimomura I. et al.,1996; Elegel K.M., Caroll M.D, Kuczmarski R.J., 1998; Seidell J.S., Barrer C.J., Van Der Kooy K., 1990; Mann J.L., 2002]. Лидирующее положение по распространенности избыточной массы тела и ожирения занимают США, где, по данным разных источников, 55-60% взрослых имеют избыточную массу тела и около 25-33% страдают ожирением [Токарева З.Н., Маме-дов M.I-L, Деев А.Д. и др., 2010; Elegel K.M., Caroll M.D, Kuczmarski R.J.,1998; Ogden C.L., Carroll M.D., Curtin L.R. et al., 2006].

Распространенность ожирения среди лиц трудоспособного возраста в странах Европейского региона колеблется от 5% до 20% среди мужчин и до 30% среди женщин. Особенно высока распространенность избыточной массы тела и ожирения в Финляндии - 58% среди мужчин и 52% среди женщин, в Болгарии - 70 и 66%, в Венгрии - 70 и 47%, соответственно [ВОЗ, 1992]. В разных городах Европы распространенность избыточной массы тела и ожирения среди мужчин трудоспособного возраста составляет в среднем 51,7%. При этом, наиболее высокая частота ожирения отмечена в г. Каунас (71,8%), г. Киев (59,%), г. Ташкент (56,6%) [Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина A.B. и др., 2002].

В последние годы темпы роста этого заболевания резко возросли в странах, где распространенность ожирения всегда считалась низкой. В Китае избыточный вес имеет 24,5%, ожирение - 3% трудоспособного населения, что вызывает серьезную тревогу в связи многочисленностью населения стра-

ны в целом [Круглова Е.Л., 2010]. Распространенность ожирения резко возросла не только в Европе, но и в Австралии, Канаде. За 1980-1990 годы распространенность ожирения удвоилась в Англии, достигнув 16%, и продолжает расти [Погорелов Я.Д., Лазаренко А.И., Хуратова Б.Г., 2003].

Данные о распространенности ожирения среди лиц трудоспособного возраста в Российской Федерации достаточно неоднородны [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., 2003; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004]. По данным многочисленных исследователей, среди россиян трудоспособного возраста 25% страдают ожирением и 30% имеют избыточную массу тела [Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков H.H., 2000; Бутрова С.А., 2001; Никитин Ю.П., Казека Г.Р., Симонова Г.И., 2001; Менделевич Д.М., Тришкина М.Н., Никишова Т.В., 2003; Бубнова М.Г., 2005; Демидова Т.Ю., Круг-лова Е.Л. 2009; Симонова Г.И., Мустафина C.B., Печенкина Е.А., 2009; Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д. и др., 2010; Смирнова Л.Е., Виноградов В.Ф., Смирнов A.B., 2012]. В зависимости от географического района, по данным представительной выборки России, распространенность избыточного веса и ожирения в России варьирует от 45 до 62% [Шальнова С.А., 1999]. В Москве 51 % мужчин и 52% женщин в возрасте 25-64 года имеют ИМТ более 25 кг/м2 [Константинова C.B., Глазунов И.С., Камардина Т.В. и др., 2002]. Данные научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ свидетельствуют о наиболее высокой распространенности ожирения среди мужчин трудоспособного возраста в таких городах, как Норильск (56,8%), Новосибирск (55,1%), Уфа (53,8%) и Санкт-Петербург (50,0%) [Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина A.B., 2002].

В Чувашской Республике распространенность ожирения, по мнению исследователей, зависит от этнической принадлежности (31,5% у русских против 18,1% у чувашей) и пола (33,8% у женщин против 24,3% у мужчин) и генетической предрасположенности, пола и других факторов [Маркова Т.Н., Мадянов И.В., Кичигина В.А., 2010].

Число лиц, страдающих ожирением, во всех странах мира неуклонно растет [Аметов A.C., 2002]. За последние два десятилетия показатели распространенности ожирения в России возросли почти в три раза [ВОЗ, 2006]. В среднем этот рост составляет 10% на каждые 10 лет [Белялов H.A., Мазуров В.И., 2003; Чазова И.Е, Мычка В.Б., 2004; Изможенова Н.В., Андреев H.H., Обосколова Т.А. и др., 2005]. По мнению специалистов ВОЗ, при сохранении нынешних темпов роста заболеваемости к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек, страдающих ожирением [Bray G., 1998].

Таким образом, ожирение в силу своей пандемической распространенности во всех странах мира вызывает тревогу и является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

1.3. Современные методы диагностики ожирения

В течении многих лет с целью диагностики ожирения оценивали процент избытка массы тела [Миняйлова H.H., Казакова JI.M., 2002]. Однако процент избытка массы тела и ожирение - понятия разные, и формирование избыточной массы тела связано с изменением содержания в организме нескольких компонентов - жира, мышц и воды [Белинский В.П., 1987]. Современные научные данные свидетельствуют о том, что именно тип распределения жировой ткани определяет риск развития сердечно-сосудистых осложнений и, следовательно, с точки зрения диагностики ожирения, целесообразно определить и оценить два анатомически обособленных основных депо жировой ткани -подкожный жир (ПЖ) и ВЖ [Howard B.V., 1987; Despres J.P., 1991].

ПЖ составляет более 50% всего жира организма человека и представляет собой жировую ткань, окруженную волокнами соединительной ткани, артериальными, венозными, лимфатическими сосудами [Сундукова E.JT, Миняйлова H.H., Ровда Ю.И., 2009]. ПЖ располагается неравномерно - местами почти отсутствует (на голове, веках, мошонке), а кое-где ее толщина может

достигать 10 см и более [Диомидова В.Н., Маркова Т.Н., Кичигин В.А., 2011]. ПЖ имеет более рыхлую структуру и наиболее выражен в области передней стенки живота, в поясничной и ягодичной областях; у женщин он толще, чем у мужчин. При сильно развитой жировой клетчатке наблюдается развитие двух, трех, а иногда и четырех жировых слоев, отделенных друг от друга фациальными листками [Гинзбург М.М., 1996].

ВЖ располагается вокруг внутренних органов и подразделяется на ин-траперитонеальный (или портальный) и ретроперитонеальный [Лейте С.М., 1954; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Chumlea W.C., Thun M.J., Pet-relli J.M., 1989]. Наибольшую роль в метаболизме жиров и углеводов играет интраперитонеальный жир или «белый висцеральный жир», образованный сальниковым и брыжеечным жиром, особенности которого являются определяющими в развитии клинико-метаболических осложнений ожирения [Гинзбург М.М., Козупица Г.С., 1996; Сундукова Е.Л., Миняйлова H.H., Ров-даЮ.И., 2009; Chumlea W.C., Thun M.J., Petrelli J.M., 1989; Boden G., 1997; Dessi-Fulgheri P., Sarzani R., Rappelli A., 1998; Turkoglu C., Duman B.S., Gu-nay D. et al., 2003; Carr M.C., Brunzell J.D., 2004; Maurovich-Horvati P., Massaroi J., Foxi C.S. et al., 2007; Litwin S.E., 2008]. В настоящей работе, как и в исследованиях большинства ученых под ВЖ понимается интраперитонеальный жир, который иннервирован лучше, чем жировая ткань другой локализации, имеет широкую капиллярную сеть и непосредственно сообщается с портальной системой [Морозова Т.Е., 2011].

По данным Fels Longitudinal Study, у взрослых людей жировая масса медленно растет с возрастом [Николаев Д.В., Смирнов A.B., Бобринская И.Г. и др., 2009]. При этом, многие исследователи считают, что с возрастом количество ВЖ увеличивается не только абсолютно, но и относительно [Бутро-ва С.А., Берковская М.А., Дзгоева Ф.Х. и др., 2009; Chumlea W.C., Thun M .J., Petrelli J.M.,1989]. У мужчин значение жировой массы достигает максимума к 40-50 годам, в последующем появляется тенденция к ее уменьшению, а для

женщин характерно увеличение жировой массы в два периода жизни: к 40 годам и после 60 лет, между которыми наблюдается фаза относительной стабильности [Николаев Д.В., Смирнов A.B., Бобринская И.Г. и др., 2009].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997), для диагностики ожирения в клинической практике широко используют индекс Кетле или ИМТ, определяемый как соотношение массы тела к росту, возведенному в квадрат (ИМТ = кг/см2) [Лейте С.М., 1954; Беюл Е.А., Олейнева В.А., Шатерни-ковВ.А., 1986; Бессесен Д.Г., Кушнер Р., 2004; Siostrom L., 1991; Radomin-ski R.B., 1998]. ИМТ является удобной мерой оценки степени ожирения и избыточного веса, поскольку он одинаков для обоих полов и всех возрастных категорий взрослых. По отношению к взрослым об избыточной массе тела или состоянии, предшествующем ожирению, говорится, когда ИМТ равен 25,0-29,9 кг/м2; об ожирении - когда ИМТ > 30,0 кг/м2 [ВОЗ, 2007].

Однако, по мнению многих исследователей, ИМТ следует считать лишь относительным критерием, поскольку он не учитывает характер распределения жира, а лишь позволяет судить об общем количестве жира в организме и, следовательно, может быть одинаковым у лиц с разной степенью упитанности [Ковалева О.Н., 2005; Скибчик В.А, Соломенчук Т.М., 2007]. Повышенные значения ИМТ могут происходить за счет повышенной гидратации и/или гипертрофии мышечной ткани. Следовательно, в плане выявления ожирения важна информация не сколько об избытке общего жира, а сколько об ее распределении [Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Курушкина О.В., 2010; Azuma К., 2007; Andreotti F., Rio Т., Lavorgna А., 2009; Рои K.M., 2009].

На практике наиболее распространенным и простым методом, косвенно определяющим тип жироотложения, является измерение ОТ [Pouliot М.С., Despres J.P., Lemieux S. et al., 1994]. В соответствии с критериями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009), Европейской группой по изучению инсулинорезистентности (EGIR, 2002) и рекомендациями International Diabetes Federation (2005), увеличение ОТ более 94 см у мужчин

и более 80 см у женщин соответствует абдоминальному ожирению. В ходе ряда исследований было доказано, что, как у мужчин, так и у женщин, ОТ является достоверным антропометрическим показателем избыточного накопления ВЖ [Аверьянов А.П., Болотова Н.В., Дронова Е.Г., 2003; ВНОК, 2008].

Еще одним не менее важным антропометрическим показателем ожирения, широко используемым на практике, является ИТБ. Согласно мнению экспертов ВОЗ (1998 г.), ИТБ выше 0,85 у женщин и выше 0,90 у мужчин свидетельствует о наличии избытка жира в абдоминальной области [Ковалева О.Н., 2005; Alberti K.G., Zimmert P.Z., 1998]. Однако результаты антропометрических параметров, по мнению ряда ученых, часто имеют высокую погрешность и, следовательно, не позволяют ограничиваться только этой методикой [Сусляева Н.М, 2010; Ashwell М., Cole Т. J., Dixon А.К., 1985].

Относительно новым методом определения удельного веса жира является биоимпедансный анализ состава тела, суть которого заключается в измерении электрической проводимости различных тканей [Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г., 2006; Brozer J., Behnre A.R., Abbott W.E. et al., 1963; Behnre A.R., Feen B.G., Welham W.C., 1995]. Биологические ткани организма обладают разной электрической проводимостью (сопротивлением, т.е. импедансом) [Николаев Д.В. Смирнов A.B., Бобринская И.Г. и др., 2009]. Наименьшую электрическую проводимость имеют жир и кости в силу содержания минимального количества жидкости в них. Измеряя электрическую проводимость тела, можно разделить компоненты тела - жировую, костную, мышечную ткани, воду [Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г., 2006]. Недостаток этого метода состоит в том, что в силу особенностей проведения электрического тока через глубокие структуры туловища, он не позволяет адекватно оценить количество ВЖ [Сундукова E.JL, Миняйлова H.H., Ров-да Ю.И., 2009].

Таким образом, все выше перечисленные методы позволяют определить общее содержание жира в организме и не указывают количество и лока-

лизацию ВЖ, имеющего особенно важное прогностическое значение в клинической практике. На современном этапе основными методами диагностики, отражающими количество и степень развития ВЖ, являются методы лучевой диагностики - РКТ, МРТ и УЗИ [Ковалева О.Н., 2006]. Абсолютные объемы жировой ткани, полученные при помощи РКТ, МРТ и УЗИ различаются, но между тем хорошо коррелируют [Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В., 2004; Сусляева Н.М., 2010].

РКТ, по мнению некоторых ученых, является эталонным методом определения состава тела человека на тканевом уровне [Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г., 2006; Николаев Д.В., Смирнов A.B., Бобрин-ская И.Г. и др., 2009]. Идея РКТ принадлежит южноафриканскому физику А. Кормаку, который в 1963 году впервые опубликовал статью о возможности компьютерной реконструкции изображения головного мозга. Спустя 7 лет этим вопросом занялись английские инженеры во главе с Г. Хаунсфил-дом. Первая РКТ была произведена в 1972 году. Принцип работы РКТ заключается в послойном рентгенологическом исследовании, основанном на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании человека узким пучком рентгеновского излучения. Проходя через ткани человека, излучение ослабляется соответственно плотности и атомному составу этих тканей. Выходящий поток рентгеновских лучей попадает на специальные датчики, которые преобразуют энергию излучения в электрические сигналы. После усиления эти сигналы преобразуются в цифровой код, поступающий в память компьютера [Линденбратен Л.Д., 2000].

РКТ является надежным методом количественного и топографического определения жира в организме [Enzi G., Gasparo М., Biondetti P.R. et al., 1986]. РКТ хорошо отграничивает жировую ткань от других и позволяет произвести раздельную оценку ПЖ и ВЖ, которые хорошо визуализируются на поперечных срезах абдоминальной области [Сундукова Е.Л., Миняйло-ва H.H., Ровда Ю.И., 2009]. По мнению Н.М. Сусляевой (2010), при РКТ са-

гиттальный диаметр на уровне четвертого и пятого поясничных позвонков является более достоверным показателем объема ВЖ, чем ОТ и ИТБ. При РКТ для оценки объема ВЖ важным показателем является площадь, занимаемая ВЖ на определенном уровне [Сусляева Н.М, 2010].

Несмотря на имеющиеся работы, исследователи не пришли к единому мнению по поводу нормальных значений площади ВЖ, определяемых при томографии. По данным разных зарубежных авторов, пограничной величиной ВЖ у взрослых является площадь 90-133 см , при превышении которых значительно возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и других метаболических нарушений [Despres J.P., 1991; Natsuzawa Y., Nakamura Т., Shimomura I. et al., 1996; Anderson P.J., Chan J.C.N., Chan Y.L. et al., 1997; Saito Y., Kobayaashi J., Seimiya K. et al., 1998]. В работах отечественных

исследователей, под критическими значениями ВЖ понимается его содержа-

2 2. ние более 130 см у мужчин и более 110 см у женщин [Лейте С.М., 1954;

Климов А.Н., 1977; Дедов И.И, 2006].

Также существуют разные предложения в отношения уровня поперечных срезов при томографии. Большинство авторов предлагают делать срезы на уровне пупка [Borkan G.A., Gerzof S.G., Robbins А.Н. et al., 1982; Tokuna-gaK., Matsuzawa Y., Ishikawa K. et al., 1983; Enzi G., Gasparo M., Bion-detti P.R. et al., 1986]. Так, по мнению G.A. Borkan (1982), именно на уровне пупка находится максимальное количество жира и, соответственно, лучше определяется разграничение ПЖ и ВЖ. Однако, по мнению других авторов, количество ВЖ не зависит от типа распределения у человека жировой ткани [Chowdhury В., Sjostrom L., Alpsten М. et al., 1994].

MPT - томографический метод исследования органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Открытие явления ЯМР принадлежит американским исследователям F. Bloch и Е. Purcell, которые в 1946 году независимо друг от друга заметили, что ядра некоторых атомов, находясь в магнитном поле, под воздействием внешнего

электромагнитного поля способны поглощать энергию, а затем испускать ее в виде радиосигнала. В 1973 году Пауль Лаутербур впервые показал возможность получать изображения с помощью ЯМР-сигналов. Так родилась ЯМР-томография, которая затем была переименована в МРТ.

Метод МРТ основан на воздействии сильного магнитного поля, индуцируемого томографом на ядра атомов водорода, присутствующих в тканях человеческого тела [Линденбратен Л.Д., 2000]. Под воздействием поля томографа ядра водорода перераспределяются и отвечают на это воздействие своим сигналом, который улавливается и записывается аппаратом МРТ. Кости, мышцы, суставы, сосуды, внутренние органы и другие ткани имеют в своем составе различное количество атомов водорода и поэтому передаваемые ими сигналы имеют различные характеристики. Аппарат МРТ принимает сигналы, расшифровывает их и строит изображение на экране компьютера. Оценку объема жира при МРТ, как и при РКТ, производят посредством изучения поперечных срезов. В работах J.S. Seidell, C.J. Barrer, и К. Van Der Кооу (1990) отмечена высокая корреляция значения объемов ПЖ и ВЖ в области ее высоких значений, полученных при МРТ и РКТ; а при низком содержании ВЖ коэффициент вариации может достигать 13-20%.

Преимущество МРТ состоит в том, что исследование не связано с облучением пациента. Недостатком его, согласно G.H. Glover и Е. Schneider (1991), является длительность исследования. Несмотря на высокую эффективность, применение томографических методов исследования в скрининго-вых исследованиях ограничено в силу дороговизны и трудоемкости методов [Сундукова Е.Л, H.H. Миняйлова, Ю.И. Ровда и др., 2009; Borkan G.A., Ger-zof S.G., Robbins A.H. et al., 1982].

УЗИ в силу безопасности для здоровья человека, отсутствии противопоказаний, высокой степени достоверности результатов имеет ряд преимуществ перед другими методами диагностики [Михайлов М.К., 2003]. По мнению исследователей, эхографические показатели толщины ВЖ в большей

степени коррелируют с данными томографических исследований, чем с показателями ОТ и ИТБ [Сусляева Н.М., 2011].

Однако, вопросы, касающиеся возможностей методов УЗИ в ранней диагностике ожирения до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Также в научной литературе мало публикаций об эффективности чрескожной эхографии в оценке показателей толщины жировой ткани и имеющаяся в них информация недостаточная, что послужило основанием для проведения данного исследования.

1.4. Возможности эхографии в ранней диагностике ожирения

Ультразвуковые волны представляют собой упругие колебания среды с частотой свыше 20 кГц. В диагностике используют продольные ультразвуковые волны, обладающие высокой проникающей способностью. Они относятся, в отличие от рентгеновских, к числу неионизирующих излучений и в применяемом в диагностике диапазоне не вызывают выраженных биологических эффектов. В связи с тем, что интенсивность энергии ультразвуковых

л

волн не превышает 0,01Вт/см , противопоказаний к УЗИ нет. Процедура ультразвуковой диагностики непродолжительна, безболезненна, и при необходимости может быть многократно повторена. Благодаря постоянному совершенствованию и ряду качественных изменений ультразвуковой аппаратуры в последние годы произошло значительное расширение возможностей эхографии [Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2003].

Органы и ткани организма имеют различную проницаемость для ультразвуковых волн: от одних структур волна эхо-сигналом отражается, другими поглощается, через третьи проходит практически свободно [Диомидо-ваВ.Н., 2007]. Этот принцип эхолокации и был положен в основу УЗИ-сканеров. Короткие электрические импульсы из электронного блока прибора

поступают в пьезокерамический кристалл датчика и возбуждают в нем ультразвуковые колебания (обратный пьезоэлектрический эффект). Формируется узкий пучок ультразвуковых колебаний, направленный на исследуемую область. Отраженные эховолны воспринимаются тем же пьезокристаллом и преобразуются в электрические сигналы (прямой пьезоэлектрический эффект). Затем эти электрические сигналы поступают в высокочастотный усилитель, обрабатываются в электронном блоке прибора и выдаются на экране монитора в виде одно- или двухмерного изображения.

Основой современной эхографии является двухмерное исследование или B-метод ультразвукового сканирования, которое в масштабе реального времени даёт информацию в виде томографических изображений в серой шкале [Диомидова В.Н, 2007]. При ультразвуковом сканировании яркость каждой светящейся точки на экране находится в прямой зависимости от интенсивности эхосигнала. На экране монитора эхопозитивные зоны выглядят белым цветом, а эхонегативные - чёрным: чем плотнее ткань, тем светлее ее отображение. Диапазон градаций серого цвета в ультразвуковой установке очень широк и достигает 64 уровней, что позволяет оценивать толщину и морфологическое состояние жировой ткани [Диомидова В.Н., Маркова Т.Н, Кичигин В.А, 2011]. При ультразвуковом сканировании жировая ткань выглядит в виде гипоэхогенной структуры с эхогенными соединительнотканными включениями в толще. С улучшением разрешающей способности метода, с увеличением частоты и глубины исследования более 10 см, эхография позволяет оценивать не только ПЖ, но и ВЖ [Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Курушкина О.В., 2010; Сусляева Н.М., 2010].

Диагностические возможности эхографии значительно расширились и возросли с использованием режимов цветового доплеровского картирования (ЦДК) и энергетической допплерографии (ЭД) [Тухбатуллин М.Г., Юпошки-на Ю.А., Клюшкин С.И., 2002; Вагапова Г.Р., Михайлов И.М., 2007]. Эффект Допплера (названного в честь австрийского физика) заключается в измене-

нии частоты ультразвуковых волн при движении источника относительно принимающего их устройства. При приближении источника к приемнику длина волны уменьшается, а при удалении - увеличивается. По сдвигу частот этих колебаний судят о скорости движения анатомических структур. Доп-плеровский спектр характеризует распределение потока в просвете сосуда. Красный цвет на экране свидетельствует о потоке крови в сторону датчика, синий - от датчика. Малым скоростям кровотока соответствуют темные оттенки, высоким - светлые оттенки.

Достоинства ЦДК в диагностике ожирения заключается в том, что оно позволяет определить границы ВЖ и ПЖ путем оценки кровотока и морфологического состояния сосудов структур, граничащих с жировой тканью [Диомидова В.Н., 2011].

Для получения изображения мелких кровеносных сосудов со слабой скоростью кровотока успешно используется режим ЭД. Принцип режима ЭД основан в анализе отклонений всех ультразвуковых сигналов допплеровского спектра, который отражает плотность эритроцитов в единице объёма. Режим ЭД обладает гораздо более высокой чувствительностью, чем обычные доп-плеровские методы, и результаты не зависят от величины и направления потока крови. При этом визуализируются все сосуды, независимо от направления ультразвукового луча, в том числе - мельчайшие кровеносные сосуды с незначительной скоростью кровотока. Оттенки цвета (от темно-оранжевого до жёлтого) несут сведения об интенсивности эхосигнала.

Диагностическое значение ЭД в ранней диагностике ожирения заключается в возможности оценить васкуляризацию жировой ткани и расположенных рядом структур для более точного определения их границ [Диомидова В.Н., 2012].

Имеющиеся в научной литературе сведения о методах оценки объема жировой массы с применением ультразвуковых технологий неоднородны. У исследователей практически не вызывает споров определение толщины ПЖ.

Однако для оценки объема ВЖ, разные авторы предлагают неодинаковые способы определения его толщины: расстояние от белой линии живота до задней стенки аорты [Bellisari А., 1993], от прямых мышц живота до позвонков [Tornaghi G. Raiteri R., Pozzato С. et al., 1994], от брюшины до позвонков [Stolk R P. Meijer R.. Mali W.P. et al., 2003] и др. При этом, точность измерений, по данным исследователей, колеблется от 64,3% [Bellisari А., 1993] до 99,6% [Armellini F., Zamboni М., Rigo L. et al., 1991] для ПЖ и от 87,7% до 93,5% для ВЖ, соответственно. Наиболее распространенной методикой определения ВЖ является измерение расстояния между прямыми мышцами живота и передней стенкой аорты [Сусляева Н.М., Завадовская В.Д., Шуль-га О.С. и др., 2012; Armellini F., Zamboni М., Rigo L. et al., 1991].

К сожалению, в научной литературе мы не встретили публикаций с единым стандартом определения толщины ВЖ и критериями диагностики ожирения. В исследованиях С.С. Leite (2002) у мужчин с сердечно-сосудистым риском толщина ВЖ при эхографии составлял от 70 мм и более. При этом, чувствительность метода эхографии была равна 72%, специфичность -53%. В работах других авторов [Guimaraes М.М., de Oliveira Junior A.R., Penido M.G. et al., 2007] этот показатель был равен 100 мм и выше. Отечественные исследователи - В.Д. Завадовская, Н.М. Сусляева, О.С. Шульга и др. (2009) - в своих работах утверждают, что эхографический показатель толщины ВЖ > 30 мм свидетельствует о висцеральном ожирении. Показатели, полученные с использованием УЗИ, хорошо коррелирует с результатами томографических исследований [Сусляева Н.М., Завадовская В.Д., Шульга О.С. и др., 2012; Armellini F., Zamboni М. 1993].

Таким образом, в силу своей высокой ценности комплексная эхография, особенно в сочетании с допплерографией, находит широкое применение во многих диагностических программах [Тухбатуллин М.Г., Гайнутдино-ваР.Ф., 2012]. Прогрессивное развитие ультразвуковой техники, безвредность и экономичность исследования, возможность одновременного исследо-

вания многих органов и тканей делают эхографию одним из основных методов первичного обследования больных [Портной Л.М., Вятчанин О.В., Ста-шук Г.А., 2004; Диомидова В.Н., Маркова Т.Н., Кичигин В.А. и др., 2010]. Весьма важным обстоятельством является относительно небольшая стоимость и простота применения оборудования, что позволяет проводить ультразвуковые исследования практически в любом лечебном учреждении [Михайлов М.К., Диомидова В.Н., 2010].

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Спиридонова, Татьяна Константиновна

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод комплексной эхографии с использованием режимов ЦДК и ЭД позволил достоверно определить границы подкожного и висцерального жира и объективно оценить их толщину за счет появления возможности регистрации сосудистых сигналов структур передней брюшной стенки и брюшной полости. У здоровых лиц значениями медианы толщины подкожного жира были 11,5 мм (доверительный интервал 5-95%о), висцерального жира - 19,0 мм (р < 0,05).

2. Применение предложенного коэффициента соотношения висцерального жира к общей толщине жировой ткани (Кцж/ож) способствовало выявлению достоверных ранних признаков ожирения. При этом наиболее значимым было определение толщины висцерального жира, превышение значения которого более 31,1 мм (5-95%о) при КВж/ож> 0,64 даже при нормальной массе тела свидетельствовало об ожирении (р < 0,05).

3. Использование метода комплексной эхографии помогло улучшить раннюю диагностику ожирения и дополнительно выявить избыток толщины висцерального жира еще у 20,4% лиц, имеющих нормальную массу тела; что позволило повысить показатель ранней выявляемое™ ожирения при скри-нинговом обследовании населения трудоспособного возраста в центре здоровья до 37,0%.

4. Полученные количественные значения абсолютных и относительных показателей толщины подкожного и висцерального жира при комплексной эхографии достоверно подтверждены результатами PKT. У здоровых лиц значениями медианы толщины подкожного жира были 12,0 мм (5-95%о), висцерального жира - 22,0 мм (р < 0,05). Сравнительный анализ результатов РКТ и комплексной эхографии показал высокую информативность последней в оценке толщины подкожного и висцерального жира (чувствительность -91,7%, специфичность - 89,3%, точность - 96,1%), которая была сопоставима с данными РКТ (соответственно - 96,3%; 92,1% и 99,1%).

5. Использование комплексной эхографии в предложенном алгоритме ранней диагностики ожирения на этапе скринингового обследования трудоспособного населения в центре здоровья позволяло своевременно выявить ожирение и, в зависимости от полученных количественных значений ПЖ и ВЖ, разработать рекомендации по дальнейшему ведению этих пациентов (динамическая комплексная эхография 1-2 раза в год, профилактические мероприятия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование достоверных эхографических критериев ранней диагностики ожирения путем определения абсолютных и относительных показателей толщины жировой ткани позволяет своевременно выявить избыток висцерального жира даже у лиц с нормальной массой тела.

Разработанный метод комплексной эхографии с использованием режимов цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии сосудов передней брюшной стенки и брюшной полости в силу технической несложности и доступности, безвредности для здоровья, высокой эффективности может быть рекомендован как для ранней диагностики ожирения, так и успешно использован для динамического наблюдения в процессе коррекции массы тела.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Спиридонова, Татьяна Константиновна, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аверьянов, А.П. Диагностика ожирения у школьников: значение определения массы жировой ткани / А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова, Е.Г. Дро-нова // Педиатрия. - 2003. - № 5. - С. 66-69.

2. Акберов, Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика абдоминальной ишемической болезни / Р.Ф. Акберов, P.P. Акберов, М.А. Мингалет-динов // Альтернативная медицина. - 2009. - № 2(17). - С. 12-14.

3. Алмазов, В.А. Метаболический сердечно-сосудистый синдром /

B.А. Алмазов, Я.Б. Благосклонная, Е.В. Шляхто и др. - СПб.: СПбГМУ,

1999.-208 с.

4. Аметов, A.C. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания / A.C. Аме-тов, Т.Ю. Демидова, A.JT. Целиковская // Терапевтический архив. - 2001. -№ 8. - С. 66-69.

5. Аметов, A.C. Ожирение - эпидемия XXI века / A.C. Аметов // Терапевтический архив. - 2002. - № 10. - С. 5-7.

6. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина,

2000.-671 с.

7. Белинский, В.П. Избыточная масса тела, ее жировой и мышечный компоненты в диагностике начальных степеней алиментарного ожирения у женщин / В.П. Белинский // Терапевтический архив. - 1987. - Т. 59(11). -

C. 130-132.

8. Белобородов, И.И. Демографическая ситуация в России в 19922010 годах. Два десятилетия депопуляции / И.И. Белобородов [Электронный ресурс] // Институт демографических исследований: сайт. - URL: http://www.demographia.ru/articlesJ4/index.html?idR^21&idArt=1926.

9. Береславская, Е.Б. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Современный взгляд на лечение и профилактику / Е.Б. Береславская. - М.: ИД «Весь», 2010.- 182 с.

10. Берштейн, J1.M. Влияние возраста на соотношение содержания жира в теле с площадью поверхности тела / Л.М. Берштейн // Физиология человека. - 1981. - № 7(2). - С. 360-362.

11. Бессесен, Д.Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика, лечение / Д.Г. Бессесен, Р. Кушнер. - М.: БИНОМ, 2004. - 156 с.

12. Беюл, Е.А. Ожирение / Е.А. Беюл, В.А. Оленева, В.А. Шатерни-ков. - М.: Медицина, 1986. - 190 с.

13. Благосклонная, Я.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, № 2. - С. 67-71.

14. Бубнова, М.Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к коррекции / М.Г. Бубнова // Consilium medicum. - 2005. -Т. 7, №5.1. -С. 409-415.

15. Бутрова, С.А. Лечение ожирения. Рекомендации для врачей / С.А. Бутрова. - М., 2000. - 21 с.

16. Бутрова, С.А. Лечение ожирения: современные аспекты / С.А. Бутрова, A.A. Плохая // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, №24. -С. 104-105.

17. Бутрова, С.А. Лечение ожирения: современные аспекты / С.А. Бутрова, A.A. Плохая // Реферативный медицинский журнал.- 2000. - № 9, т. 24.-С. 1140-1146.

18. Бутрова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, № 2. - С. 56-60.

19. Бутрова, С.А. Распространенность ожирения, кардиометаболиче-ских факторов риска, метаболического синдрома и сахарного диабета среди женщин различных возрастных групп Московского региона / С.А. Бутрова, М.А. Берковская, Ф.Х. Дзгоева и др. // Ожирение и метаболизм. - 2009. -№4.-С 28-33.

20. Бутрова, С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении / С.А. Бутрова // Лечащий врач. - 1999. - № 7. - С. 26-29.

21. Вагапова, Г.Р. Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики аутоиммунного тиреоидита у пациентов из йод дефицитного региона / Г.Р. Вагапова, И.М. Михайлов // Казанский медицинский журнал. -2007. - Т. 88, № 3. - С. 246-250.

22. Вахмистров, A.B. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении / A.B. Вахмистров, Т.Г. Вознесенская, С.И. Посохов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. -2001. -№ 12.-С. 49-52.

23. Вертянкин, C.B. Определение объема и особенностей распределения жировой ткани в брюшной полсти / C.B. Вертянкин, А.Е. Митичкин, М.Б. Гутнов, С.Ш. Дагаев // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 30.

24. Ворохобина, Н.В. Ожирение: этиология, патогенез, клиника и лечение / Н.В. Ворохобина, А.Ю. Барановский, Е.А. Волкова // Ожирение (клинические очерки) / под ред. А.Ю. Барановского, Н.В. Ворохобиной. - СПб.: Диалект, 2007. - С. 23-66.

25. Гилязутдинов, И.А. Нейроэндокринная патология в акушерстве и гинекологии / И.А. Гилязутдинов, З.Ш. Гилязутдинова. - М.: МедПресс, 2006.-416 с.

26. Гилязутдинов, И.А. Опухоли гормонально-зависимых и гормоно-продуцирующих органов / И.А. Гилязутдинов, Р.Ш. Хасанов. - М.: МЕД-пресс-инфор. 2004. - 464 с.

27. Гинзбург, М.М. Значение распределения жира при ожирении / М.М.Гинзбург, Г.С. Козупица // Проблемы эндокринологии. - 1996. -№ 42(6). - С. 30-34.

28. Гинзбург, М.М. Ожирение и метаболический синдром (влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение) / Гинзбург М.М., Г.С. Козупица, Крюков H.H. - Самара: Парус, 2000. - 160 с.

29. Гинзбург, М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, H.H. Крюков. - М.: Медпрактика, 2002. - 182 с.

30. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. Ю.А. Данилова / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 460 с.

31. Готто, A.M. Диагностика и тактика лечения липидных нарушений (вторая редакция) / A.M. Готто // Украшский терапевтичний журнал. -2005.-№3.-С. 39-43.

32. Дедов, И.И. Ожирение / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М.: МИА,

2008.

33. Дедов, И.И. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М.: МИА. 2004. - 232 с.

34. Дедов, И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию / И.И. Дедов // Ожирение и метаболизм. - 2006. - Т. 1(6). - С. 2-4.

35. Демидова, Т.Ю. Ожирение, как ключевая и модифицируемая причина развития сахарного диабета 2 типа / Т.Ю. Демидова, E.JI. Круглова // Русский медицинский журнал. - 2009. - Т. 17, № 7. - С. 450-454.

36. Дибров, А.Д. Изменения органов панкреато-дуоденальной зоны при экспериментальном остром липогенном панкреатите / А.Д. Дибров // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2000. - Т. 130, № 8.-С. 232-236.

37. Диомидова, В.Н. Возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике синдрома хронической абдоминальной ишемии / В.Н. Диомидова, О.В. Валеева, JT.A. Воропаева // Вестник Чувашского университета. -2011.-№3.-С. 93-101.

38. Диомидова, В.Н. Использование современных технологий лучевой диагностики в скрининге изъязвленного рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А.Воропаева // Вестник Чувашского университета. - 2010. - № 3. -С. 102-108.

39. Диомидова, В.Н. Эхография в дифференциальной диагностике патологии желудка / В.Н. Диомидова. - Чебоксары, 2007. - 140 с.

40. Диомидова, В.Н. Эхография в оценке объема жировой ткани при изучении его связи с компонентами метаболического синдрома / В.Н. Диомидова, Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, Д.С. Марков, О.В. Петрова // Медицинский альманах. -2011. -№ 3. - С. 37-41.

41. Жуковский, Г.С. Закономерности формирования динамики и территориальных различий эпидемиологической ситуации в отношении ИБС / Г.С. Жуковский, Т.А. Варламова, В.В. Константинов и др. // Кардиология. -1996.-№3.-С. 8-18.

42. Ивлева, А.Я. Ожирение проблема медицинская, а не косметическая / А.Я. Ивлева, Е.Г. Старостина. - М.: Медицина, 2002. - 176 с.

43. Изможенова, Н.В. Артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов у женщин с ожирением в перименопаузе / Н.В. Изможенова, H.H. Андреев, Т.А. Обосколова и др. // Терапевтический архив. - 2005.-№3,-С. 67-69.

44. Казымов, М.С. Особенности распространенности избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гипергликемии и их сочетаний у лиц разного пола и возраста / М.С. Казымов, В.Р. Вебер, М.Н. Копина и др. // Терапевтический архив. - 2008. - № 9. - С. 76-78.

45. Каминский, JT.C. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных / Л.С. Каминский. - JL: Медицина, 1964. - 251 с.

46. Кисляк, O.A. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / O.A. Кисляк. - М.: Миклош, 2007. - С. 288.

47. Кичигин, В.А. Состояние адаптационных систем организма при метаболическом синдроме / В.А. Кичигин, Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов // Клиническая медицина. -2012. -№ 8. - С. 50-54.

48. Клебанова, Е.М. Влияние гипокалорийной диеты на показатели углеводного обмена и содержание лептина и растворимого рецептора к лепти-

ну в сыворотке крови больных сахарным диабетом второго типа / Е.М. Клебанова // Вопросы питания. - 2006. - Т. 4. - С. 29-31.

49. Климов, А.Н. Причины и условия развития атеросклероза / А.Н. Климов // Превентивная кардиология / под ред. Г.И. Косицкого. - М.: Медицина, 1977.-321 с.

50. Клиорин, А.И. Ожирение в детском возрасте / А.И. Клиорин. - JL: Медицина, 1989.-256 с.

51. Ковалева, О.Н. Диагностика метаболического синдрома в научных исследованиях и клинической практике / О.Н. Ковалева, А.А. Янкевич // УкраУнський кардюлопчний журнал. -2005. -№ 1. - С. 103-109.

52. Ковалева, О.Н. Проблема ожирения с позиций кардиологии / О.Н. Ковалева // Здоров'я Укра'ши. - 2006. - № 22/1. - С. 39-40.

53. Колодко, В.Г. Структура инфаркта миокарда в условиях крупного промышленного города Крайнего Севера / В.Г. Колодко // В мире научных открытий,-2010.-№4(10),ч. 9. - С. 102-103.

54. Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Consilium medicum (кардиология). -2010.-№5, т. 12.-С. 5-12.

55. Константинов, В.В. Ишемическая болезнь сердца, факторы риска и смертность среди мужского населения в связи с уровнем образования / В.В. Константинов, Г.С. Жуковский, Т.Н. Тимофеева и др. // Кардиология. -1996.-№ 1.-С. 37-41.

56. Константинов, В.В. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других ХНИЗ среди мужского населения в городах разных регионов / В.В. Константинов, А.Д. Деев, А.В. Капустина и др. // Кардиология. - 2002. - № 10. - С. 45-49.

57. Константинова, С.В. Распространенность избыточной массы тела среди населения Москвы / С.В. Константинова, И.С. Глазунов, Т.В. Камар-

дина и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002. -№ 4. - С. 32-36.

58. Коэффициенты смертности по основным классам причин смертности. 2011 [Электронный ресурс] // РОССТАТ: сайт. - URL: http://www.gks.ru.

59. Круглова, E.JI. Эффективность длительного комбинированного лечения пациентов с ожирением и эндокринными нарушениями: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Л. Круглова. -М., 2010.

60. Куршакова, JI.H. Инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена при метаболическом синдроме у мужчин / JI.H. Куршакова, Г.Ж. Шабанова, Э.Р. Шарифуллина //Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. 90, № 2. - С. 229-243.

61. Лейтес, С.М. Физиология и патология жировой ткани / С.М. Лей-тес.-М.: Медгиз, 1954.- 116 с.

62. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М.: Медицина, 2000. - 670 с.

63. Лупанов, В.И. Ожирение как фактор риска развития сердечнососудистых катастроф / В.И. Лупанов // Российский медицинский журнал. -2003.-№ 11(6).-С. 18-24.

64. Лутов, Ю.В. Частота встречаемости компонентов метаболического синдрома у пациентов терапевтической клиники, постоянно проживающих в разных регионах Сибири / Ю.В. Лутов, М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов и др. // Сибирский консилиум. - 2006. - № 3(50). - С. 63-68.

65. Мадянов, И.В. Основные причины гиперурикемии при сахарном диабете / И.В. Мадянов, М.И. Балаболкин, Д.С. Марков, Т.Н. Маркова // Терапевтический архив. - 2000. - № 2. - С. 55-58.

66. Мадянов, И.В. Особенности функционального состояния коры надпочечников и щитовидной железы при метаболическом синдроме / И.В. Мадянов, В.А. Кичигнн, Т.Н. Маркова и др. // Ожирение и метаболизм. -2011. -№3.~ С. 46-50.

67. Мамедов, М.Н. Метаболический синдром больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики лечения: пособие для врачей / М.Н. Мамедов. - М.: Печатных дел мастер, 2006. - 48 с.

68. Манухин, И.Б. Андрогены и инсулинорезистентность (обзор литературы) / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Н.Б. Чагай // Проблемы репродукции. - 2005. - № 2. - С. 27-31.

69. Маркова, Т.Н. Популяционно-генетический анализ распространенности ожирения в Чувашской Республике / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов,

B.А. Кичигин // Проблемы эндокринологии. - 2010. - № 4. - С. 16-19.

70. Мартиросов, Э.Г. Технологии и методы определения состава тела человека / Э.Г Мартиросов, Д.В. Николаев, С.Г. Руднев. - М.: Наука, 2006. -248 с.

71. Медведева, И.В. Клинические особенности ожирения в организованной популяции Тюменской области / И.В. Медведева, О.И. Фролова,

C.B. Платицына и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2004.-№5.-С. 43-48.

72. Мельниченко, Г.А. Ожирение в практике эндокринолога / Г.А. Мельниченко // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9(2). - С. 82-87.

73. Менделевич, Д.М. Ожирение: психологические и психопатические аспекты / Д.М. Менделевич, М.Н. Гришкина, Т.В. Никишова // Неврологический вестник. - 2003. - № 3. - С. 58-61

74. Миняйлова, H.H. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов у детей / H.H. Миняйлова, Л.М. Казакова // Педиатрия. - 2002. - №. 4.-С. 98-101.

75. Михайлов, М.К. Лучевые методы исследования в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и мочевыводящей системы / М.К. Михайлов, Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зиятдинов и др. // Казанский медицинский журнал. - 1993. - Т. 74, № 2. - С. 150-155.

76. Михайлов, М.К. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний желудка / М.К. Михайлов, В.Н. Диомидова. - Казань, 2010.- 140 с.

77. Михайлов, М.К. Эхография в диагностике цирроза печени / М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатуллин. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 96 с.

78. Морозова, Т.Е. Индивидуализированный выбор антигипертензив-ных лекарственных средств при метаболическом синдроме: влияние на ади-покины, маркеры эндотелиальной дисфункции и системного воспаления / Т.Е. Морозова, Т.Б. Андрущишина, С.Д. Ошорова // Лечащий врач. - 2011. -№2.-С. 11-15.

79. Мясников, А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз / А.Л. Мясников. -М.: Медицина. 1965. - 589 с.

80. Насруллаев, М.Н. Применение комплексной эхографии для диагностики поражений почек при сахарном диабете 2-го типа и артериальной ги-пертензии / М.Н. Насруллаев, Л.И. Баязитова // Казанский медицинский журнал. - 2010. - № 6. - С. 766-768.

81. Никитин, Ю.П. Распространенность компонентов метаболического синдрома в неорганизованной городской популяции / Ю.П. Никитин, Г.Р. Ка-зека, Г.И. Симонова // Кардиология. - 2001. - № 9. - С. 37-40.

82. Николаев, Д.В. Биоимпедансный анализ состава тела человека / Д.В. Николаев, А.В. Смирнов, И.Г. Бобринская и др. - М.: Наука, 2009. - 391 с.

83. О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака: постановление Правительства РФ от 18.05.2009 г. № 413 // Российская газета. - 2009. - № 4916, 22 мая.

84. Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 г. № 597 // Российской газете. -2009. -№ 183, ЗОсент.

85. Обзор СМИ: медиа-активность в июле 2011 г. [Электронный ресурс] // Институт демографических исследований: сайт. - URL: http://vmw.demographia.ru/UserFiles/Media-review/DRI_media_June2011 .doc.

86. Оганов, Р.Г. Болезни сердца. Руководство для врачей / Р.Г. Оганов, И.Г. Фомина. -М.: Литтерра. 2006. - 1344 с.

87. Оганов, Р.Г. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые заболевания в России: пути решения проблем / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 6. - С. 7-14.

88. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 1. - С. 5-9.

89. Оганов, Р.Г. Сердечно-сосудистые и другие хронические неинфекционные заболевания: ситуация и возможности профилактики в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Международный медицинский журнал. - 2003. - № 9. - С. 16-21.

90. Оганов, Р.Г. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Профилактическая медицина. - 2009. - № 6. - С. 3-7.

91. Ожирение. Руководство для врачей / под ред. Н.А.Белякова, В.И. Мазурова. - СПб.: ИД СПбМАПО, 2003. - 519 с.

92. Пат. 2407440. МПК А61В8/00. Способ ультразвуковой диагностики висцерального ожирения / В.Д. Завадовская, Н.М. Сусляева, Н.Г. Завьялова др. -№ 2009128822/14, заявл. 27.07.2009; опубл. 27.12.2010, Бюл. № 36. - 5 с.

93. Перова, Н.В. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома / Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - Т. 4, № 1. - С. 18-31.

94. Перова, Н.В. Суммарный риск ИБС и показания к лечению гипер-холестеринемии / Н.В. Перова // Кардиология. - 1996. - № 3. - С. 47-53.

95. Петрова, O.B. Соноэластография печени в диагностике стеатогепа-тита у больных с метаболическим синдромом / О.В. Петрова, Д.С. Марков, В.Н. Диомидова и др. // Медицинский альманах. -2011. -№ 5. - С. 179-181.

96. Пинхасов, Б.Б. Патогенетические особенности первичного ожирения и его типов у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2011.

97. Погорелов, Я.Д. Избыточная масса тела - актуальная проблема в современном мире / Я.Д. Погорелов, А.И. Лазаренко, Б.Г. Хуратова // Вопросы питания. - 2003. - № 6. - С. 36-39.

98. Покровский, В.И. Политика здорового питания: Федеральный и региональный уровни / В.И. Покровский, Г.А. Романенко, В.А. Княжев; под ред. В.И. Покровского. - Новосибирск: Изд-во Сибирского ун-та, 2002. - 344 с.

99. Портной, Л.М. Новые взгляды на лучевую диагностику рак желудка / Л.М. Портной, О.В. Вятчанин, Г.А. Сташук. - М: Видар, 2004. - 278 с.

100. Прилепская, В.Н. Гинекологическая эндокринология / В.Н. При-лепская, Е.В. Цаллагова. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С. 283-320.

101. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6), прил. 2.

102. Рекомендации экспертов ВНОК кардиологов по диагностике и метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 6, прил. 2.

103. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2007.-№6(6), прил. 5.

104. Ровда, Ю.И. Толщина эпикардиального жира как маркер висцерального жироотложения и ранних кардиоваскулярных осложнений ожирения у детей и подростков / Ю.И. Ровда, H.H. Миняйлова, Е.Л. Сундукова // Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 5. - С. 51-56.

105. Ройтберг, Г.Е. Метаболический синдром и распределение жировой ткани: точки соприкосновения и противоречивость взаимоотношений / Г.Е. Ройтберг, Ж.В. Дорош, О.В. Курушкина // Профилактическая медицина.-2010.-Т. 13, № 1.-С. 22-26.

106. Рунихин, АЛО. Современные подходы к лечению ожирения // А.Ю. Рунихин // Лечащий врач. - 2006. - Т. 2. - С. 20-23.

107. Серов, В.Н. Гинекологическая эндокринология. Практическое руководство / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. - М.: МЕД-пресс-информ, 2004. - 520 с.

108. Симонова, Г.И. Эпидемиологические предпосылки контроля нарушений углеводного обмена / Г.И. Симонова, C.B. Мустафина, Е.А. Печенки-на и др. // Болезни сердца и сосудов. - 2009. - № 2. - С. 18-23.

109. Скибчик, В.А. Артер1альна ппертенз1я i цукровий д1абет / Анализ рекомендацш «Цукровий д1абет, передд1абет i серцево-судинш захворюван-ня» Свропейського кардюлопчного товариства (ESC) та Свропейсько!" асощацп з вивчення д1абету (EASD) / В.А. Скибчик // Укр. Мед. Часопис. -2007.-№3(59).-С. 25-30.

110. Смирнова, Л.Е. Метаболический синдром с позиций кардиолога и гастроэнтеролога: современные аспекты проблемы (обзор литературы) / Л.Е. Смирнова, В.Ф. Виноградов, A.B. Смирнов и др. // Верхневолжский медицинский журнал. - 2012. - Т. 10, № 2. - С. 11-15.

Ш.Строев, Ю.И. Ожирение у подростков / Ю.И. Строев, Л.П. Чу-рилов, А.Ю. Бельгов и др. - СПб.: ЭЛБИВСПб, 2003. - 216 с.

112. Сундукова, Е.Л. Диагностика висцерального (эпикардиального) жироотложения методом эхокардиографии у детей и подростков / Е.Л. Сундукова, H.H. Миняйлова, Ю.И. Ровда и др. // Мать и дитя в Кузбассе. -2009.-Т. 4(39).-С. 36-40.

113. Сундукова, Е.Л. Физиологические и эндокринологические аспекты жировой ткани, количественные и топографические методы ее диагностики в

клинической практике / E.JT. Сундукова, H.H. Миняйлова, Ю.И. Ровда // Мать и дитя в Кузбассе. - 2009. - Т. 3(38). - С. 3-7.

114. Сусляева, Н.М. Алгоритм лучевого исследования висцерального ожирения у больных с метаболическим синдромом / Н.М. Сусляева, В.Д. За-вадовская, О.С. Шульга и др. // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. -№5.-С. 27-35.

115. Сусляева, Н.М. Возможности лучевых методов исследования в диагностике висцерального ожирения / Н.М. Сусляева // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - Т. 5. - С. 121-128.

116. Сусляева, Н.М. Возможности ультразвукового исследования в диагностике висцерального ожирения / Н.М. Сусляева, В.Д. Завадовская, О.С. Шульга и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2012.-№4.-С. 24-29.

117. Тенюкова, К.Ю. Скрининг исследования центра здоровья городской больницы / К.Ю. Тенюкова, Д.С. Марков // В мире научных открытий. -2010. - № 4(10), ч. 9. - С. 107-108.

118. Токарева, З.Н. Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой городской популяции / З.Н. Токарева, М.Н. Мамедов, А.Д. Деев и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9(1). - С. 10-14.

119. Тухбатуллин, М.Г. Комплексная эхография в оценке динамики репа-ративных процессов при переломах костей / М.Г. Тухбатуллин, Ю.А. Клюш-кина, С.И. Клюшкин // Эхография. - 2002. - № 4. - С. 382-386.

120. Тухбатуллин, М.Г. Лучевые методы исследования в диагностике дирофиляриоза орбиты / М.Г. Тухбатуллин, Р.Ф. Гайнутдинова // Медицинская визуализация. - 2012. - № 2. - С. 30-34.

121. Угланова, Т.М. Патогенез, классификация и терапия ожирения / Т.М. Угланова // Патология метаболизма: атеросклероз, ожирение, сахарный диабет: сб. науч. тр. -Н. Новгород, 1992. - С. 83-91.

122. Халтаева, Е.Д. Методические вопросы определения избыточной массы тела в популяционных исследованиях / Е.Д. Халтаева, Н.Г. Халтаев // Вопросы питания. - 1983. -№ 1. - С. 22-27.

123. Хамзина, Ф.Т. Применение цветовой допплерографии в диагностике аутоиммунного тиреоидита / Ф.Т. Хамзина, Г.Р. Вагапова // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, № 3. - С. 250 -255.

124. Чазова, И.Е. Метаболический синдром / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка. -М.: Media-medica, 2004. - 168 с.

125. Шальнова, С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России: авто-реф. дис. ... докт. мед. наук / С.А. Шальнова. -М., 1999.

126. Шестов Д.Б. Итоги 7-летнего проспективного изучения смертности в выборочных группах мужчин в Москве и Ленинграде / Д.Б. Шестов, А.Д. Деев, Г.С. Жуковский // Эпидемиология и факторы риска ишемиче-ской болезни сердца / под. ред. А.Н. Климова. - Л.: Медицина, 1989. -С. 111-123.

127. Шилова, С.П. Распространенность эндокринных заболеваний среди взрослого населения Пермского края / С.П. Шилова, Т.П. Демичева // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 6. - С. 42-44.

128. Alberti, K.G. Definition, diagnosis and classification of diabetes melli-tus and its complications. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WNO consultations / K.G. Alberti, P.Z. Zimmert // Diabet. Med. - 1998. - Vol. 15. - P. 539-553.

129. Anderson, P.J. Visceral fat and cardiovascular risk factores in Chinese NIDDM patients / P.J. Anderson, J.C.N. Chan, Y.L. Chan et al. // Diabetes care. -1997. - Vol. 20. - P. 1854-1858.

130. Andreotti, F. Body fat and cardiovascular risk: understanding the obesity paradox / F. Andreotti, T. Rio, A. Lavorgna // Eur. Heart J. - 2009. -Vol. 30(7).-P. 752-754.

131. Armellini, F. The contribution of sonography to the measurement of intra-abdominal fat / F. Armellini, M. Zamboni, L. Rigo et al. // J. Clin Ultrasound. -1990.-Vol. 18.-P. 563-567.

132. Armellini, F. Total and intraabdominal fat measurements by ultrasound and compute detomography / F. Armellini, M. Zambonie // Int. J. Obes. - 1993. -Vol. 17.-P. 209-214.

133. Ashwell, M. Obesity: new insight into the anthropometric classification of fat distribution shown by computed tomography / M. Ashwell, T J. Cole, A.K. Dixon // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). - 1985. - Vol. 290. - P. 1692-1694.

134. Azuma, K. Adipose tissue distribution in relation to insulin resistance in type 2 diabetes mellitus / K. Azuma, L.K. Heilbronn, J.B. Albu et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 293(1). - P. 435-442.

135. Barclay, L. New definition of the metabolic syndrome: a newsmaker interview with Sir George Alberti, MA, Dpbil / L. Barclay // Medscape: site. -2005. - May, 5. - URL: http://www.medscape.com/viewarticIe/504382.

136. Behnre, A.R. The specific gravity of healthy men. Body weight divided by volume as index of obesity / A.R. Behnre, B.G. Feen, W.C. Welham // Obes. Res. -1995. - Vol. 3, № 3. - P. 295-300.

137. Bellisari, A. Reliabiliti of B mode ultrasonic measurements of subcutaneous adipose tissue and intraabdominal depth: comparisons with skinfold thicknesses/A. Bellisari //Int. J. Obes. - 1993. - Vol. 17. - P. 475-280.

138. Boden, G. Role of fatty acid in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM / Boden G. // Diabetes. - 1997. - Vol. 46. - P. 3 -10.

139. Borkan, G.A. Assessment of abdominal fat content by computed tomography / G.A. Borkan, S.G. Gerzof, A.H. Robbins et al. // Am. J. Clin. Nutr. -1982.-Vol. 36.-P. 172-177.

140. Bray, G.A. Clinical evaluation and introduction to treatment of overweight / G.A. Bray // Bray G.A. Contemporary diagnosis and management of obesity. - Longboat Key: Handbooks in Health Care, 1998. - P. 131-166.

141. Bray, G.A. Obesity: a time bomb to be defused / G.A. Bray // Lancet. -1998.-Vol. 352(18).-P. 160-161.

142. Brozer, J. Body composition / J. Brozer, A.R. Behnre, W.E. Abbott et al.-N.Y., 1963. -Pt. 1,2.

143. Brozer, J. Quantitative description of body composition. Physical anthropology's "fourth" dimension / J. Brozer // Current Anthropol. - 1963. - Vol. 4. -P. 3-39.

144. Calle, E.E. Body-Mass Index and Mortality in a Prospective Cohort of U.S. Adults / E.E. Calle, M.J. Thun, J.M. Petrelli // Engl. J. Med. - 1999. -Vol. 341.-P. 1097-1105.

145. Carr, M.C. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk / M.C. Carr, J.D. Brunzell // J. Clin. Endocrinol. Me-tab. - 2004. - Vol. 89(6). - P. 2601-2607.

146. Chowdhury, B.A. Multicompartment body composition technique based on computerized tomography / B. Chowdhury, L. Sjostrom, M. Alpsten et al. // Relat. Metab. Disord. - 1994. - Vol. 18. - P. 219-234.

147. Chumlea, W.C. Changes in anthropometric indices of body composition with age in a healthy elderly population / W.C. Chumlea, R.J. Rhyne, P.J. Garry et al. // Am. J. Human Biol. - 1989. - Vol. 1. - P. 457-462.

148. Chumlea, W.C. Status of anthropomery and body composition data in eldery subjects / W.C. Chumlea, R.N Baumgartner // Americal Journal of Clinical Nutrtion. - 1989. - Vol. 50. - P. 1158.

149. Despres, J.P. Dyslipidaemia and obesity / J.P. Despres // Baillieres Clin. Endocr. Metab. - 1994. - Vol. 8. - P. 629-631.

150. Despres, J.P. Lipoprotein metabolism in visceral obesity / J.P. Despres//Int. J. Obes.- 1991.-Vol. 15.-P. 5-45.

151. Despres, J.P. Obesity and lipid metabolism: relevance of body fat distribution / J.P. Despres // Curr. Opin. Lipidol. - 1991. - Vol. 2. - P. 5-15.

152. Dessi-Fulgheri P. The natriuretic peptide system in obesity-related hypertension: new pathophysiological aspects / P. Dessi-Fulgheri, R. Sarzani, A. Rappelli // J. Nephrol. - 1998. - Vol. 11(6). - P. 296-299.

153. Deurenberg, P. Body mass index and percent body fat: a meta analysis among different ethnic groups / P. Deurenberg, M. Yap, W.A. van Staveren // International Journal of Obesity. - 1998. - Vol. 22. - P. 1164-1171.

154. Donnelly, L.F. Using a Phantom to Compare MR Techniques for Determining the Ratio of Intraabdominal to Subcutaneous Adipose Tissue / L.F. Donnelly, K.J. O'Brien, B.J. Dardzinski et al. // A JR. - 2003. - Vol. 180. - P. 993-998.

155. Durnin, J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 Years / J. Durnin, J. Womersley // Brit. J. Nutr. - 1974. - Vol. 32. - P. 77-97.

156. EGIR Definition of Metabolic Syndrome // Diabet. Med. - 2002. -Vol. 16.-P. 442-443.

157. Elegel, K.M. Prevalence and Trends in Obesity Among US Adults, 1999-2000 / K.M. Elegel, M.D. Carrol et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. -1998. - Vol. 22, № 7. - P. 39-47.

158. Enzi, G Subcutaneous and visceral fat distribution according to sex, age and overweight, evaluated by computed tomography / GEnzi., MGasparo, P.R. Biondetti et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 1986. - Vol. 44. - P. 739-746.

159. Esterbauer, H. Chemistry and biochemistry of 4-hydroxynonenal, ma-lonalde-hyde and related aldehydes / H. Esterbauer, R.J. Scaur, H. Zollner // Free Radic.Biol. Med. - 1991.-Vol. 11.-P. 81-128.

160. Flegal, K.M. Overweight and obesity in the US: prevalent and trends, 1960-1994 / K.M. Flegal, M.D. Caroll, R. Kuczmarski // J. Int. J. Obes. - 1998. -Vol. 22. - P. 39-47.

161. Glover, G.H. Three-point Dixon technique for true water/fat descomposition with B0 field inhomogeneity correction / G.H. Glover, E. Schneider // Magn. Reson. Med. - 1991. - Vol. 18. -P. 371-383.

162. Grande, F. Assessment of body fat in man / F. Grande // Obesity in perspective. V. II. Part II. - Washington: DHEW Publication, 1973. - P. 189-203.

163. Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. - 2007. - Vol. 28. - P. 1462-1536.

164. Guimaraes, M.M. Ultrasonographic measurement of intra-abdominal fat thickness in HIVinfected patients treated or not with antiretroviral drugs and its correlation to lipid and glycemic profiles / M.M. Guimaraes, A.R. de Olivei-ra Junior, M.G. Penido et al. // Ann. Nutr. Metab. - 2007. - Vol. 51. -P. 35-41.

165. Haffner, S.M. Cardiovascular risk factors in confirmed prediabetic individuals. Does the clock for coronary heart disease start ticking before the onset of clinical diabetes / S.M. Haffner, M.P. Stern, H.P. Hazuda et al. // JAMA. -1990. - Vol. 263. - P. 2893-2898.

166. Higgins M. Hazards of obesity: the Framingham experience / M. Hig-gins, W. Kannel, R. Garrison et al. // Acta Med. Scand. - 1987. - Vol. 723.-P. 235-265.

167. Hirscher, V. Can waist circumference identify children with the metabolic syndrome / V. Hirscher // Arch Pediatr. Adolesc. Med. - 2005. - Vol. 159. -P. 740-744.

168. Howard, B.V. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus / B.V. Howard // J. Lipid. Res. - 1987. - Vol. 28. - P. 613-628.

169. Jacobelis, G. Epicardial adipose tissue: anatomic biomolecular and clinical relationships with the heart / G. Jacobelis, D. Corradi, A.M. Sharma // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. - 2005. - Vol. 2(10). - P. 536-543.

170. James, W.P.T. Overweight and obesity (high body mass index) / W.P.T. James, R. Jackson-Leach, C.N. Mhurchu et al. // Comparative Quanti-

fication of Health Risks / Ed. by M. Ezzati, A.D. Lopez, A. Rodgers et al. - Geneva: World Health Organization, 2004. - Vol. 1. - P. 497-596.

171. Jensen, M.D. Diet effects on fatty acid metabolism in lean and obese humans / M.D. Jensen // Am. J. Cline Nutrition. - 1998. - Vol. 67 (3). - P. 531 -534.

172. Jonathan, Q. Obesity / Q. Jonathan, M.D. Purnell // J. MebMD Scientific Amer. Med. - 2003. - P. 456-459.

173. Jousilahti, P. Body Weight, Cardiovascular Risk Factors and Coronary. 15-Jear Follow-up of middle-aged Men and Women in Eastren Finland Mortality / P. Jousilahti, J. Tuomilehto, E. Vartiainen et al. // Circulation. - 1996. - Vol. 93. -P. 1372-1379.

174. Kannel, W.B. Coronary heart disease and atrial fibrillation / W.B. Kannel, R.D. Abbott, D.D. Savage et al. // AM Heart J. - 1983. - Vol. 106. - P. 389-396.

175. Krotkiewski, M. Impact of obesity on metabolism in men and women / M. Krotkiewski, P. Bjomtorp // J. Clin. Invest. - 1998. -Vol. 72. - P. 1150-1162.

176. Kurzmarski, R. Increasing prevalence of overweight among US adults / R. Kurzmarski, K. Flagal, S. Campbell et al. // JAMA. - 1994. - Vol. 272.-P. 205-211.

177. Lapidus, L. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12-year follow-up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden / L. Lapidus, C. Bengtsson, B. Larsson et al. // Brit. Med. J. - 1984. - Vol. 289. - P. 1257-1261.

178. Leite, C.C. Intraabdominal thickness by ultrasonography to predict risk factors for cardiovascular disease and its correlation with anthropometric measurements / C.C. Leite, B.L. Wajchenberg, R. Radominski et al. // Metabolism. -2002.-Vol. 51(8).-P. 1034-1040.

179. Litwin, S.E. Which Measures of Obesity Best Predict Cardiovascular Risk? / S.E. Litwin // J. Am. Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P. 616-619.

180. Matsuzawa, Y. Visceral fat accumulation and cardiovascular disease / Y. Matsuzawa, T. Nakamura, I. Shimomura, K. Kotami // Progress in Obesity Re-

search: of the Seventh International Congress on Obesity (Toronto, Canada, August 20-25, 1994) / Ed. by A. Angel, H. Anderson, C. Bouchard et al. - L.: John Libbey et Company, 1996. - Vol. 7. - P. 569-572.

181. Maurovich-Horvat, P. Comparison of anthropometric, area- and volume-based assessment of abdominal subcutaneous and visceral adipose tissue volumes using multi-detector computed tomography / P. Maurovich-Horvat, J. Massaro, C.S. Fox et al. // Int. J. Obes (Lond). - 2007. - Vol. 31. - P. 500-506.

182. Mcgovern, A.S. Recent trends in acute coronary heart disease / A.S. Mcgovern, J.S. Pancow, E. Shahar et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 4. -P. 884-890.

183. Menotti, A. Intercohort Differences in Coronary Heart Disease Mortality in the 25-Jear Follow-up of the Seven Countries Study / A. Menotti, A. Keys, D. Kromhout et al. // CVD Epidemiol News let. - 1994. - Vol. 49. - P. 121.

184. Mente, A. For the INTERHEART Investigators Metbolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial Infarction / A. Mente, S. Yusuf // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55. - P. 2390-2398.

185. Mook-Kanamori, D.O. Abdominal Fat in Children Measured by Ultrasound and Computed Tomography Ultrasound / D.O. Mook-Kanamori, S. Holzhauer, L.M. Hollestein et al. // Ultrasound Med. Biol. - 2009. -Vol. 35(12).-P. 1938-1946.

186. Morgenstern, W. Baseline Evalution. CINDI Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Programme. World Health Organization Regional Office for Europe / W. Morgenstern, M.S. Tsechkovski, E. Nussel et al. -Berlin; Heidelberg; N.Y.; L.; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barselona; Budapest: Springer-Verlag, 1992.

187. Natarajan, S. Sex differences in risk for coronary heart-disease mortality associated with diabetes and established coronary heart disease / S. Natarajan // Arch. Intern. Med.-2003.-Vol. 163.-P. 1735-1740.

188. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WNO Consultation. - Geneva: World Health Organization, 2000.

189. Ogden, C.L. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004 / C.L. Ogden, M.D. Carroll, L.R. Curtin et al. // JAMA. - 2006. -Vol. 295.-P. 1549-1555.

190. Ohlson, L.O. The influence of body fat distribution on the incidence of diabetes mellitus / L.O. Ohlson, B. Larsson, K. Svardsudd et al. // Diabetes. -1985.-Vol. 34.-P 1055-1058.

191. Papadia, F. Leptin and insulin action in severely obese women / F. Papadia, R. Collins, R. Peto et al. // Obes. Surg. - 2003. - Vol. 13, № 2. - P. 241-244.

192. Poul, K.M. Patterns of Abdominals Fat Distribution / M.K. Poul // Di-abet. Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 481-485.

193. Pouliot, M.C. Waist circumference and abdominal sagittal diameter best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women / M.C. Pouliot, J.P. De-spres, S. Lemieux et al. // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 73. - P. 460-468.

194. Pyorala, K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society Hypertension / K. Pyorala, G. Backer, I. Graham et al. // Eur. Heart J. - 1994. - Vol. 15. - P. 1300-1331.

195. Radominski, R.B. The Use of Sonography in the Assessment of Abdominal Fat Distribution: Ph.D. Thesis / R.B. Radominski. - Sao Paulo, 1998.

196. Saito, Y. Contribution of visceral fat accumulation to postprandial hyperlipidemia in human obesity // Eighth International Congress on Obesity / Y. Saito, J. Kobayashi, K. Seimiya et al. // Int. J. Obes. - 1998. - Vol. 496. -P. 226-228.

197. Seidell, J.S. Imaging technigues for measuring adipose-tissue distribution a comparison between computed tomography and 1,5-T magnetic resonance /

J.S. Seidell, CJ. Barrer, K. Kooy // Amer. J. Nutr. - 1990. - Vol. 51, № 6. -P. 953-957.

198. Siostrom, L. A computed tomography based multicompartment body composition technique and anthropometric predictions of lean body mass, total and subcutaneous adipose tissue / L. Siostrom // Int. J. Obes. - 1991. - Vol. 15. -P. 19-30.

199. Siostrom, L. Determination of total adipose tissue and body fat in women by computed tomography, K and tritium / L. Siostrom, H. Kvist, A. Ceder-blad et al. // Am. J. Physio. - 1986. - Vol. 250. - P. 736-745.

200. Soyama, A. Clinical usefulness of the thickness of preoperational an subcutaneous fat layer in the abdomen estimated b ultrasonography for diagnosing abdominal obesity in each tvpe of impaired glucose tolerance in man / A. Soyama, T. Nushikawa, T. Ishizuka et. al. / Endocr. J. - 2005. - Vol. 52, № 2. - P. 229-236.

201. Stamler, J. Epidemic obesity in the United States / J. Stamler // Arch. Intern. Med.- 1998.-Vol. 150.-P. 1040-1044.

202. Stamler, J. Is relationship between cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded / J. Stamler, D. Weth-warth, J.D. Neaton / JAMA. - 1986. - Vol. 20. - P. 2823-2828.

203. Stolk, R.P. Ultrasonic measurements of intraabdominal fat estimate the metabolic syndrome better than do measurement of waist circumference / R.P. Stolk, R. Meijer, W.P. Mali et al. // Am. J. Clin. - 2003. - Vol. 77(4). -P. 857-860.

204. Tayama, K. Preperitoneal fat deposition estimated by ultrasonography in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus / K. Tayama, T. Inuka, V. Shimomura // Diabetes Res. Clin. Pract. - 1999. - Vol. 43, № 1. - p. 49-58

205. Terol, I. Epidemiological Study and Coronary Heart Disease and risk factories in 100 men /1. Terol, J. Lorenzo, E. Quintana et al. // International Conference on Preventive Cardiology. - Moscow, 1985.

206. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response / Ed. by F. Branca, H. Nikogosian, T. Lobsten. - URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0008/98243/E89858.pdf.

207. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome / International Diabetes Federation. - Brussels, 2006.

208. Tokunaga, K. A novel technique for determination of body fat by computed tomography / K. Tokunaga Y., Matsuzawa, K Ishikawa et al. // Int. J. Ob-es. - 1983. - Vol. 7. - P. 437-445.

209. Tornaghi, G. Anthropometric or ultrasonic measurements in assessment of visceral fat? A comparative study / G. Tornaghi, R. Raiteri, C. Pozzato et al. // Int. J. Obes. - 1994. - Vol. 18. - P. 771-775.

210. Turkoglu, C. Effect of abdominal obesity on insulin resistance and the components of the metabolic syndrome: evidence supporting obesity as the central featur / C. Turkoglu, B.S. Duman, D. Gunay et al. // Obes. Surg. - 2003. -Vol. 13(5).-P. 699-705.

211. Van der Kooy K. Abdominal diameters as indicators of visceral fat: comparison between magnetic resonance imaging and anthropometry / K. Van der Kooy, R. Leenen, J.C. Seidell et al. // Br. J. Nutr. - 1993. - Vol. 70, № 1. - P. 47-58.

212. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention trategsies // The Lancet.-2004.-Vol. 363(9403).-P. 157-163.

213. WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WNO consultation of obesity. - Geneva, 1997.-P.51-210.

214. WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation. - Geneva, 2000. - P. 45-50.

215. WHO: Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. - Geneva: World Health Organization, 1995.

& t^y

216. Willett, W. Weight, weight change, and coronary heart disease in women. Risk within the normal weight range / W. Willett, J. Manson, M. Stampfer et al. // JAMA. - 1995. - Vol. 273. - P. 461-465.

217. Yatagai, T. Hypoadiponectinemia is associated with visceral fat accumulation and insulin resistance in Japanese men with type 2 diabetes mellitus / T. Yatagai, S. Nagasaka, A. Taniguchi et al. // Metabolism. - 2003. - Vol. 52. -P. 1274-1278.

218. Zemel, M.B. Insulin resistance, obesity and hypertension: an overview / M.B. Zemel // J. Nutr. - 1995. - Vol. 125. - P. 1715.