Эффективность трансанальной эндохирургии в лечении крупных аденом прямой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Челноков, Михаил Викторович

• Челноков, Михаил Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Челноков, Михаил Викторович

ВВЕДЕНИЕ,

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

КРУПНЫХ АДЕНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ 12 (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы статистического анализа

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ АДЕНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

3.1. Трансанальные эндохирургические операции при крупных аденомах прямой кишки

3.1.1. Подготовка пациентов к трансанальным эндохирургическим операциям

3.1.2. Этапы выполнения трансанальных эндохирургических вмешательств

3.1.3. Особенности выполнения трансанальных эндохирургических вмешательств

3.2. Трансанальное иссечение крупных доброкачественных новообразований прямой кишки

3.3. Эндоскопическое удаление крупных аденом прямой кишки через колоноскоп

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ

АДЕНОМАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ

4.1. Непосредственные результаты лечения больных с 59 крупными аденомами прямой кишки

4.1.1. Продолжительность хирургического вмешательства

4.1.2. Интраоперационная кровопотеря

4.1.3. Послеоперационные осложнения

4.1.4. Длительность послеоперационного койко-дня

4.2. Отдаленные результаты лечения больных с крупными аденомами прямой кишки

4.2.1. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов, перенесших трансанальные эндохирургические операции

4.2.2. Оценка отдаленных результатов лечения больных, перенесших трансанальные иссечения крупных аденом прямой кишки

4.2.3. Отдаленные результаты эндоскопических удалений крупных аденом прямой кишки

4.2.4. Хирургическое лечение рецидивов крупных аденом прямой кишки

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность трансанальной эндохирургии в лечении крупных аденом прямой кишки»

Актуальность проблемы. В последние годы; все больше обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком. По данным В-И; Чиссова (2009); в структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки; вышел на первое место. Этому обстоятельству в немалой степени? способствовал рост заболеваемости именно раком прямой: кишки. Известно, что в;* большинстве случаев он развивается из аденоматозных полипов. Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы прямой: кишки подвергаются, злокачественной; трансформации? в? 19,5 - 90% случаях,' что во многом зависит, от размеров, новообразования: В связи« с этим очевидно, что своевременная; диагностика и удаление доброкачественных аденом, особенно крупного: размера, может, в известной степени, снизить потенциальный риск развития рака прямой кишки.

Точная диагностика колоректальных образований позволяет выбрать, оптимальный метод хирургического лечения последних. Традиционные методики оперативного лечения/ больных с аденомами прямой кишки представлены петлевой эндоскопической электроэксцизией и локальным, трансанальным иссечением, опухоли; В ряде: случаев выполняются? трансабдоминальные оперативные - вмешательства. Хирургическая тактика в отношении5 доброкачественных новообразований прямой кишки до сих пор окончательно не определена и-зависит от морфологической структуры опухоли, характера ее роста, локализации, размеров: новообразования;, риска малигнизации. Учитывается также тяжесть сопутствующих заболеваний« пациента.

К достоинствам эндоскопического метода можно: отнести его- низкую травматичность, возможность, манипулирования независимо от локализации-опухоли, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, благоприятный функциональный исход вмешательства, а также относительную дешевизну метода. Однако, при крупных, более 3 см в диаметре, стелющихся и малигнизированных ворсинчатых опухолях отдаленные результаты электроэксцизий через колоноскоп оценивают как неудовлетворительные. Это связано с резким увеличением риска рецидива заболевания — более, чем в 4 раза по сравнению с результатами лечения ворсинчатых аденом меньших размеров на узком основании (Веселов В.В., 2000; Тапака 8, 2010).' Преимуществом методики трансанального иссечения новообразований прямой кишки с использованием . анальных ретракторов является возможность более радикального выполнения вмешательства, однако применение его ограничено локализацией опухоли в нижне- и, отчасти, среднеампулярном отделах прямой кишки. Невозможность адекватного удаления новообразования < при локализации проксимального края опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки является существенным' недостатком данной методики. Это связано с ограниченным обзором во время вмешательства, что нередко приводит к несоблюдению границ резекции и развитию рецидива заболевания/-Факторами, от которых зависит эффективность операции трансанального иссечения, являются размер и форма новообразования, а также отсутствие четкой визуализации проксимальной границы опухоли, в зоне которой и развиваются-рецидивы.

Как наиболее* перспективная альтернатива традиционным малоинвазивным методам хирургического' лечения колоректальных новообразований, а в ряде случаев и трансабдоминальным резекциям прямой кишки, применяется относительно новая методика трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ). Метод ТЭМ был разработан группой ученых под руководством профессора Г. Буесса в 80-ых годах прошлого века для удаления доброкачественных новообразований прямой кишки, а также ранних форм рака указанной локализации. С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, фиксируемого к операционному столу, используя до четырех микрохирургических инструментов, в условиях постоянной газовой инсуффляции, появилась возможность удалить новообразование прямой кишки с четкой разметкой границ в пределах необходимого слоя. Ректоскоп с помощью-стереоскопической оптики обеспечивает хорошую видимость и достаточную степень свободы для манипуляций специальными хирургическими инструментами в просвете кишки. Данный набор инструментов позволяет успешно выполнять подслизистую резекцию стелющихся аденом на расстоянии до 20 см от анального края, а в пределах забрюшинного отдела прямой кишки -трансмуральную вплоть до циркулярной резекции. Операции по технологии ТЭМ считаются достаточно дорогостоящими как в применении, так и в обучении персонала, и производятся только в специализированных клиниках.

Вариантом данного метода является метод открытой безгазовой трансанальной эндохирургии. Он обладает всеми остальными достоинствами метода ТЭМ, кроме стереоскопического увеличения и газовой инсуффляцищ более прост как для обучения, так и для использования в связи с большей свободой манипуляции инструментами через' открытый канал ректоскопа. Выполняя открытую безгазовую трансанальную эндохирургическую операцию имеется возможность использовать некоторые специфические приёмы, такие как наложение на основание опухоли эндоскопической петли, что обеспечивает гемостаз и тракцию за основание опухоли, отсечение экзофитного< компонента I опухоли для лучшей визуализации основания и» некоторые другие. К преимуществам метода следует отнести и меньшую, по сравнению с необходимым набором инструментов для ТЭМ, стоимость оборудования и возможность его частичной'унификации с имеющимся инструментарием для J выполнения стандартных лапароскопических трансабдоминальных оперативных вмешательств.

Все вышеописанные хирургические методики применяются в лечении больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки без учета размеров аденом. Хирургическая» тактика в отношении этих пациентов до настоящего времени четко не определена. До настоящего времени не проводился сравнительный анализ различных миниинвазивных методик в лечении данной категории пациентов. Следует также отметить, что вопросы лечения больных с крупными аденомами прямой кишки в современной специальной литературе освещены недостаточно широко. *

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с крупными аденомами прямой кишки.

В ходе настоящей работы были поставлены следующие задачи:

1. Разработать тактические аспекты выполнения трансанальных эндохирургических вмешательств у больных с крупными аденомами прямой кишки.

2. Оптимизировать тактику ведения послеоперационного периода у пациентов, перенесших трансанальные эндохирургические операции.

3. Сравнить непосредственные результаты лечения больных, которым были выполнены эндоскопические электроэксцизии, трансанальные иссечения и трансанальные эндохирургические удаления крупных аденом прямой кишки.

4. Изучить частоту рецидивов после выполнения миниинвазивных вмешательств у пациентов с крупными аденомами прямой кишки и проанализировать влияние различных факторов на их возникновение.

5. Определить показания и противопоказания к применению метода трансанальной эндохирургии при крупных аденомах прямой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту 1

1. Метод трансанального эндохирургического удаления крупных аденом прямой кишки позволяет удалить новообразование, располагающееся практически во всех отделах органа (нижне-, средне- и верхнеампулярном отделе по задней полуокружности) с соблюдением адекватных границ резекции стенки кишки. ,

2. Метод трансанальной эндохирургии по сравнению с трансанальными иссечениями характеризуется небольшим количеством осложнений (2,7% и 11,9% соответственно), незначительной частотой рецидивирования (7,6% и 20,3%) и не дискредитирует результаты лечения.

3. Несмотря на большую продолжительность операции (58±14 минут при трансанальной эндохирургии и 15±8,5 минут при эндоскопическом удалении), трансанальное эндохирургическое удаление крупных аденом прямой кишки по сравнению с эндоскопическими электроэксцизиями более эффективно вследствие минимизации числа рецидивов заболевания (7,6% и 17,9% соответственно). 1

4. У пациентов с аденомами на суженных основаниях могут быть с успехом применены все предлагаемые методики миниинвазивного лечения. При наличии гигантских аденом, когда невозможна визуализация и разметка границ опухоли, а также циркулярных новообразованиях, следует отдавать предпочтение трансабдоминальным> хирургическим вмешательствам. При стелющихся и мультифокальных аденомах прямой* кишки трансанальная эндохирургия является операцией выбора.

Научная новизна.

• Доказано, что предлагаемая методика' трансанальной эндохирургии позволяет удалить крупную аденому практически в любом отделе прямой кишки, при этом ее эффективность существенно превосходит традиционные малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении доброкачественных новообразований прямой кишки. Выявлено также, что основными факторами, определяющими выбор метода лечения крупных аденом прямой кишки, являются размеры опухоли и анатомическая форма роста, а также локализация новообразования. Впервые проведен сравнительный анализ использования различных хирургических методик в лечении пациентов с доброкачественными1 новообразованиями прямой кишки с учетом размеров, локализации и морфологической характеристики опухоли. Определены и сформулированы, показания к применению методики трансанальной эндохирургии для лечения данной категории больных.

Практическое значейие.

Определены показания и противопоказания' к. использованию методики; трансанальной хирургии, эндоскопическому: удалению и трансанальному иссечению, крупных доброкачественных^новообразований'прямой кишки; 1

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических, отделений ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздравсоцразвития, Московского; колопроктологического центра^ на базе ГКБ № 24, отделения' колопроктологии; РЫ1ДХ, колопроктологических отделений г. Уфы и г. Рязани. Научные и-практические рекомендации; также внедрены» в лечебный: и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом . колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного.)' медицинского Университета; и^ени академика^ И:П: Павлова, кафедры- Колопроктологии РМА'ПО: ;•".: V ' '

Апробация работы и публикации;

Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции ГНЦ Колопроктологии в 2009 г., а также на многочисленных отечественных и международных форумах колопроктологов и онкологов: на 6 съезде онкологов России в г. Краснодаре, 2008 г, и на 7 съезде онкологов России, г. Москва, 2008, г.; на Европейских съездах колопроктологов в г. Нант, Франция, 2008 , г, и г. Сорренто, Италия, 2010; г; на 20 Всемирном онкологическом конгрессе в г. Женева; Швейцария, 2008 г.

По теме диссертации опубликованы статьи в журналах; «Колопроктология», «Московский Хирургический Журнал», новая медицинская технология, 6 тезисов в отечественных и 4 — в зарубежных сборниках.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на русском языке, на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 39 таблицами. Указатель литературы содержит 120 источников, из которых 37 отечественных и 83 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Челноков, Михаил Викторович

ВЫВОДЫ

1. Глубина иссечения опухоли, способ ее удаления (единым блоком или методом фрагментации), а также необходимость ушивания раневого дефекта зависят от двух факторов: размеров новообразования и характера роста аденомы.,. Такие факторы, как высота расположения опухоли; локализация ее на той или иной стенке прямой кишки, гистологическая' структура; аденомы на определение хирургической тактики существенного влияния не оказывают.

2. Проведение комплекса мероприятий в- раннем* послеоперационном; периоде,, включающего, микроклизмы с антисептиками, антибактериальную терапию;, медикаментозную задержку стула; позволяет избежать, развития; гнойно-воспалительных осложнений:

3. Метод трансанальной эндохирургии по сравнению с трансанальными иссечениями имеет статистически; достоверные различия» по количеству послеоперационных осложнений (2,8% и 11,9% соответственно, р - 0,03). По этому показателю он не отличается от эндоскопических удалений аденом

1 . . . . . • (2,8% и 2,3%;'соответственно,- Р = 0|8).

4. Применение трансанальной эндохирургии*в лечении: крупных аденом прямой , кишки позволяет снизить число рецидивов'по отношению'к трансанальному иссечению ■ с 20,3% до 7,6% (р = 0,006) и в сравнении? эндоскопическими? экс.цизиями с 17,9% до 7,6% (р - 0;008). На; частоту рецидивов после использования эндохирургических вмешательств влияют размеры-; опухоли и анатомическая форма-, роста. После трансанальных иссечений, кроме вышеуказанных факторов, на развитие рецидивов оказывали влияние высота расположения аденомы, и метод удаления опухоли; (одним блоком) или фрагментацией): После эндоскопических удалений1 значимыми факторами развития рецидивов-аденом являлись размеры новообразований, характер их роста, а также метод удаления аденом.

5. Выполнение трансанальных эндохирургических операций показано при аденомах любой формы роста, расположенных в средне- и нижнеj ампулярном отделах прямой кишки проксимальнее зубчатой линии на 1 см.

Более низкое расположение дистального края опухоли является ограничением метода в связи с трудностями установки операционного ректоскопа. Относительным противопоказанием метода является расположение аденом по передней полуокружности прямой кишки во i. внутрибрюшной ее части из-за высокого риска развития внутрибрюшных осложнений. j

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая- программа у пациентов с крупными аденомами прямой кишки должна включать пальцевое исследование прямой кишки, прицельную колоноскопию с множественной биопсией, проктографию и трансректальное ультразвуковое исследование.

2. При стелющихся или мультифокальных аденомах,целесообразно проведение предоперационной эндоскопической' разметки< для оптимизации границ удаления опухоли.

3. При* подозрении на малигнизацию новообразования метод трансанальной эндохирургии является- наиболее предпочтительным. При этом необходимо> производить эндоректальное удаление аденомы с соблюдением границ от края опухоли до линии резекции, не менее 0,7 - 1 см, а резекцию стенки; прямой*' ч кишки следует выполнять полнослойно.

4. В; послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие трансанальные" эндохирургические вмешательства, нуждаются в проведении в течение как, минимум 3 дней антибактериальной терапии, назначении микроклизм с. 10% I раствором бетадина, энтерального питания и лекарственной задержки стула.

5. У пациентов с аденомами* на суженных основаниях могут быть с успехом применены все предлагаемые методики миниинвазивного лечения. При наличии крупных аденом стелющегося или мультифокального характера-предпочтение необходимо отдавать трансанальной эндохирургии вследствие возникновения», большого числа, рецидивов заболевания при выполнении других миниинвазивных вмешательств.

6. При локализации крупных аденом в средне-ампулярном отделе прямой кишки трансанальная1 'эндохирургия является методом выбора. При локализации опухоли на уровне зубчатой' линии, когда отсутствует возможность установки операционного ректоскопа, удаление новообразования следует производить с помощью трансанального иссечения. При расположении аденом в верхне-ампулярном отделе более оправдано рассматривать возможность их эндоскопического удаления.

7. При наличии гигантских аденом, когда невозможна визуализация и разметка границ опухоли, а также циркулярных новообразованиях, следует отдавать предпочтение трансабдоминальным хирургическим вмешательствам.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Челноков, Михаил Викторович, 2011 год

1. Брюсов П.В., Иноятов Й.М., Логутов С.А.,' Смирнов С.А. Хирургическая тактика при лечении колоректальных ворсинчатых опухолей. В кн.: Проблемы проктологии. Москва. 1994- стр.109 -116.

2. Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскимиаденомами толстой кишки. Дисс. док. мед. наук. М. 1997. i

3. Веселов В.В., Мушникова В.Н., Скридлевский С.Н. Комплексная рентгено-эндоскопическая диагностика малигнизации крупных ворсинчатых опухолей толстой кишки // Современное состояние проблемы колоректального рака. СПб., 1993. - С. 20-21.j

4. Веселов В.В., Кузьминов A.M., Чубаров Ю.Ю., Манова O.E. Роль и место-эндоскопической полипэктомии в хирургическом лечении больных аденоматозом толстой кишки // Проблемы колопроктологии. 2000. - Вып. 17. - С.276-280.

5. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И. Трансанальная эндомикрохирургия в лечении эпителиальных новообразований прямой кишки (первый опыт применения). Анналы хирургии, 1999, №6 С.129-133.

6. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин4А.И;, Зарезаев O.A. Трансанальнаяэндомикрохирургия как метод лечения крупных ворсинчатых образованийj

7. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Подмаренкова Л.Ф., Сорокин Е.И. Отдаленные результаты трансанального эндохирургического удаления доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки.

8. Колопроктология, 2005.- № 1.- С. 32-39. «

9. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Сорокин Е.И. Трансанальный эндохирургический метод удаления опухолей прямой кишки // Хирургия. 2003. -№ 10.-С.58-62.

10. Гатаулин И.Г., Петров С.В., Игуменов A.B. Оптимизация диагностического алгоритма и выбор хирургической тактики у больных ворсинчатыминовообразованиями толстой кишки. Колопроктология. — 2005.- № 1. С.39-44.

11. Данилов Т.З. Лечение полипов прямой кишки и анального канала // Проблемы колопроктологии. 2000. - Вып. 17. - С.295-296.

12. Еропкин П.В., Садовничий В.А. Способ лечения доброкачественных новообразований дистальных отделов прямой кишки. // Хирургия.- 1988.-№ 11.стр. 16-18. '

13. Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Пересада И. В. и др. Трансанальная резекция прямой кишки. // Тез. межгосударствен, симпоз. "Современное состояние проблемы колоректального рака".- Тверь, 8-9 сентября, 1993.-Санкт-Петербург.-1993.-стр.32-34I

14. Жуков Б.Н., Кудряшев С.К., Савинков А.И. и др. Эндоскопические операции на прямой и ободочной кишках // Проблемы колопроктологии. ^ 1996.-Вып. 15.-С. 166-170.

15. Каршиев Р.Д., Петров В.П. Значение нестероидных противовоспалительных препаратов в рецидивировании и малигнизации ворсинчатых опухолей толстой кишки // Проблемы колопроктологии. 2000. -Вып. 17. - С.328-332.

16. Кикоть В. А., Лещенко Ф.И., Гольдшмид Б .Я., Владимиров В.А Экономныеоперации при начальных формах рака, малигнизированных аденомах *и ворсинчатых опухолях прямой кишки // Клинич. хирургия. 1990. - № 2. - С. 1618.

17. Кузнецов СМ., Лужнов К.В., Лужнов Н.П. Клинико-морфологическая характеристика ворсинчатых опухолей толстой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии : Тез. 4-й Всерос. конф. с межд^нар. участием. Иркутск, 1999. -С. 1-38-140.

18. Масляк В.М., Назаревич Р.Н., Варивода Е.С., Прецель О.О. Диагностика и лечение полипов прямой и ободочной кишок // Актуальные проблемы колопроктологии : Тез. 4-й Всерос. конф. С междунар. участием. Иркутск, 1999. -С.23 5-237.

19. Нешитов СП. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толстой1. J 110кишки. //Хирургия.-2001.- №7.-стр.30-33.

20. Орлова Л.П., Маркова ЕВ. Дифференциальная диагностика новообразований прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии./ЛГез. докл. конф. "Актуальные проблемы проктологии".-Санкт- Петербург, 6-7 октября-1993- стр.88-90.

21. Пересада И.В. Выбор метода лечения крупных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки. Дис. . канд. мед. наук. Москва,1999.

22. Петров В.П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки и их хирургическое лечение. Хирургия.-1994.- № 10,- стр. 17-19.

23. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата. Дисс. док. мед. наук. М. 2000.

24. Потехин A.B., Петров В.П., Лазарев Г.В. и др. Хирургическое лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки // Проблемы колопроктологии.2000. Вып. 17. - С.395-399.

25. Правосудов И.В., Ковалев В.К. Современные принципы хирургического лечения ранних форм колоректального рака // Вопр. онкологии. 1997. - Т.43, № 3. - С.324-326.j

26. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Юдин И.В., Юдина Е.А., Подъяблонский A.B. Использование трансанальной эндоскопической микрохирургии для удаления новообразований прямой кишки. Колопроктология. — 2005, № 1.- С. 27-32.

27. Сорокин Е.В. Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки. Дис. . канд. мед.Iнаук. Москва, 2004.

28. Тихонов И.А. Клиника, диагностика и результаты лечения ворсинчатых новообразований толстой кишки. Диссертация на соискание ученойIстепени кандидата медицинских наук.-М.-1986.

29. Хайбулин A.M., Блохин И.С., Конделаки СМ., Шепелев Ф.А. Эндоскопическое плазмоиспареиие полипов «прямой и ободочной кишки в амбулаторных условиях ¡и стационаре // Проблемы колопроктологии. -2000. Вып. 17. - С. 444-447.

30. Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Пучков К.В., Титов Г.М. Вопросы трансанальной и эндоскопической техники» удаления полипов прямой и дистальной части сигмовидной кишки // Проблемы колопроктологии: 2000. - Вып. 17.— С. 455-459.

31. Черниковский И'.Л. Современные возможности хирургического лечения доброкачественных новообразований прямой кишки с использованием методики трансанальной эндоскопической эндомикрохирургии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — СанктгПетербург, 2008.

32. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологическойпомощи населению России в 2010 году. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2011. — С. 68-75.

33. Шемякин А.А., Баглай В.Г., Иванов А.А. и др. Эндоскопическая полипэктомия через ректоскоп в условиях' краевого колопроктологического центра // Проблемы колопроктологии. 2000. -Вып. 17.-С.466-467.

34. Ah Soune Р, Menard С, Salah Е, Desjeux A, Grimaud JC, Barthet M. Large endoscopic mucosal resection for colorectal tumors exceeding 4 cm. World J Gastroenterol. 2010 Feb 7;16(5):588-95.

35. Araki Y., Isotfioto H., Shirouzu K. Video-assisted gasless transanal endoscopic microsurgery: a review of 217 cases of rectal tumors over the past 10 years // Dig. Surg. 2003. - Vol.20, № 1. - P.48-52.

36. Ayodeji ID, Hop WC, Tetteroo GW, Bonjer HJ, de Graaf EJ. Ultracision Harmonic Scalpel and multifunctional tem 400 instrument complement in transanal endoscopic microsurgery: a prospective study. Surg Endosc. 2004 Dec;18(12):1730-7. Epub 2004 Oct 26.

37. Arribas del Amo D., Ramirez Rodriguez J.M., Aguilella Diago V. et al. Transanal endoscopic surgery for rectal'tumors // Rev. Espi Enferm. Dig. 2000. -Vol.92, № 8. - P.526-535.

38. Azimuddin K., Riether R.D., Stasik JJ. et al. Transanal endoscopic microsurgery for excision of rectal lesions: technique and initial results // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2000. - Vol.10, № 6. - P.372-378.

39. Balani A, Turoldo A, Braini A, Scaramucci M, Roseano M, Leggeri A. Local excision for rectal cancer. J Surg Oncol 2000 Jun;74(2): 158-62.

40. Benoist S., Taffmder N., Gould S. et al. Exerese transanale par microchirurgie endoscopique: une technique trop peu utilisee // Gastroenterol. Clin. Biol. 2001. - Vol.25, № 4. - P.369-374.

41. Blair S, Ellenhorn JD. Transanal excision for low rectal cancers is curative in early-stage disease with favorable histology. Am Surg 2000 Sep;66(9):817-20.

42. Bretagnol F, Merrie A, George B, Warren BF, Mortensen NJ. Local excision of rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg. 2007,May;94(5):627-33.

43. Buess G, Kayser J. Technique and indications for sphincter-saving transanal resection in rectal carcinoma.Chirurg; 67(2): 121-8 1996.

44. Buess G. Review: transanal endoscopic microsurgery (TEM)// J. R. Coll. Surg. Edinb. 1993. - Vol.38, № 4. - P.239-245.

45. Burghardt J:, Buess G.j Transanal endoscopic microsurgery (TEM): a new technique and development during a time period of 20 years : Rev. // Surg. Technol. Int. -2005. Vol.14. -P.131-137.

46. Caricato M., Borzomati D., Ausania F. et al. Complementary use of local excision and'transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation //'Surg. Endosc. 2006. - Vol.20, № 8. -P. 1203-1207.

47. Cataldo PA, O'Brien S, Osier T. Transanal endoscopic microsurgery: a prospective evaluation of functional results // Dis. Colon- Rectum. 2005. -Vol.48, №7. -P.1366-1371.

48. Cho SD, Herzig DO, Douthit MA, Deveney KE. Treatment strategies and outcomes for rectal villous adenoma from a single-center experience. Arch Surg. 2008 Sep;143(9):866-70; discussion-871-2.

49. Cocilovo C, Smith1 L.E., Stahl T., Douglas J. Transanal endoscopic excision of rectal adenomas // Surg Endosc. 2003. - Vol.17, №9 .-P. 1461-1463.

50. Demartines N, von Flue MO, Harder FH. Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors: indications and results. World J Surg. 20011. Jul;25(7):870-5.

51. Dias AR, Nahas CS, Marques CF, Nahas SC, Cecconello I. Transanal endoscopic microsurgery: indications, results and controversies. Tech Coloproctol. 2009 Jun;13(2):105-ll.Epub 2009 May 29.

52. Doornebosch PG, Bronkhorst PJ, Hop WC, Bode WA, Sing AK, de Graaf EJ. The role of endorectal ultrasound in therapeutic decision-making for local vs. transabdominal resection of rectal tumors. Dis Colon Rectum. 2008 Jan;51(l):38-42. Epub 2007 Nov 21. {

53. Endreseth BH, Wibe A, Svinsas M, Marvik R, Myrvold HE. Postoperative morbidity and recurrence after local excision of rectal adenomas and rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Dis. 2005 Mar;7(2): 133-7.

54. Farmer K, Wa'le R, Winnett J, Cunningham I, Grossberg P, Polglase A. Transanal endoscopic microsurgery: the first 50 cases. ANZ J Surg. 2002 Dec;72(12):854-6.

55. Featherstone JM, Grabham JA, Fozard JB. Per-anal excision of large, rectal,villous adenomas. Dis Colon Rectum. 2004 Jan;47(l):86-9: Epub 2004 Jan 2.j

56. Fenech DS, Takahashi T, Liu M, Spencer L, Swallow CJ, Cohen Z, Macrae HM, McLeod RS. Function and quality of life after transanal excision of rectal polyps and cancers. Dis Colon Rectum. 2007 May;50(5):598-603.

57. Ganai S., Kanumuri P., Rao R.S., Alexander A.I. Local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal polyps and early cancers // Ann. Surg. Oncol. -2006. Vol.13, № 4. - P.547-556.

58. Casadesus D. Surgical resection of rectal adenoma: a rapid review. Worlds J Gastroenterol. 2009 Aug 21;15(31):3851-4.

59. Guerrieri M, Baldarelli M., Morino M. et al. Transanal endoscopic microsurgery inrectal adenomas: experience of six Italian centres // Dig. Liver Dis. 2006. - Vol.38, № 3. -P.202-207.

60. Guillem J.G., Chessin D.B., Jeong S.Y. et al. Contemporary applications oftransanal endoscopic microsurgery: technical innovations and limitations // Clin.j

61. Colorectal Cancer. 2005. - Vol.5, № 4. - P.268-273.71 .'Hahnloser D., Wolff B.G., Larson D.W. et al. Immediate radical resection after local excision of rectal cancer: an oncologic compromise?// Dis. Colon Rectum. -2005. Vol.48, № 3. - P.429-437.

62. He YG, Han Y, Hua ZL, Lin MB, Zhang HB, Lv KZ, Yin L. Analysis of 32 patients with rectal adenoma undergoing transanal endoscopic microsurgery. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2010 Dec; 13(12):910-2.

63. Jacobs ET, Martinez ME, Alberts DS, Jiang R, Lance P, Lowe KA, Thompson PA. Association between body size and colorectal adenoma recurrence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Aug;5(8):982-90. Epub 2007 Jun 5.

64. Jeong WK, Park JW, Choi HS, Chang HJ, Jeong SY. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors: experience at Korea's National Cancer Center. Surg Endosc. 2009 Nov;23(l l):2575-9. Epub 2009 Apr 4.

65. Jotautas V., Strupas K., Poskus E., Seinin D. Tiesiosios zarnos naviku gydymas transanaline endoskopine mikrochirurgija // Medicina (Kaunas). 2005. - Vol.41, №> 6. - P.470-476. ,

66. Klaue IiJ, Bauer E. Retroperitoneal phlegmon5 after transanal endoscopic microsurgical excision of rectal adenoma. Chirurg 1997 Jan;68(l):84-6.

67. Lev-Chelouche D, Margel D, Goldman G, Rabau MJ. Transanal endoscopicmicrosurgery: experience with 75 rectal neoplasms. Dis Colon Rectum 2000;43:662-668.

68. Maslekar S., Beral D.L., White TJ. et al. Transanal endoscopic microsurgery: where are we now? // Dig. Surg. 2006. - Vol.23, № 1-2. - P. 12-22.

69. Maslekar S, Pillinger SH, Sharma A, Taylor A, Monson JR. Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumours. Colorectal Dis. 2007 Mar;9(3):229-34.

70. Mayer J, Mortensen NJ. Transanal endoscopic microsurgery: a forgotten minimally invasive operation. BrJ Surg 1995;82:435-7.

71. McCloud J.M., Waymont N., Pahwa N. pt al. Factors predicting early recurrence after transanal endoscopic microsurgery excision for rectal adenoma // Colorectal Dis. 2006. - Vol.8, № 7. - P.581-585.

72. Moraes Rda S, Malafaia O, Telles JE, Trippia MA, Buess GF, Coelho JC. Transanal endoscopic microsurgery in the treatment of rectal tumors: a prospective study in 50 patients. Arq Gastroenterol. 2008 Oct-Dec;45(4):268-74.

73. Meng W.C., Lau P.Y., Yip A. W. Treatment of early rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery in Hong Kong: prospective study // Hong Kong Med. J. -2004. Vol. 10, № 4. - P.239-243.

74. Mentges B, Buess G, Schkfer D, Manncke K, Becker HD. Local therapy of rectal tumors. Dis Colon Rectum 1996;39:886-892.

75. Middleton P.F., Sutherland L.M., Maddern G.J. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic rev. // Dis. Colon Rectum. 2005. - Vol.48, № 2.-P.270-284.i

76. Morson BC. Histological criteria for local excision. Br J Surg 1985;72 (Suppl): 53-4.

77. Nakagoe T., Sawai T., TsuJi T., et al: Local rectal tumor resection results: Gasless, Video-endoscopic TransanalJexcision versus the »conventional posterior approach. World J .Surg. 27, 197-202, 2003.

78. Neary P., Makin G.B., White T.J. et al. Transanal endoscopic microsurgery: aviable operative alternative in selected patients with rectal lesions // Ann. Surg. Oncol. 2003. - Vol JI 0, № 9. - P. 1106-1 111.

79. Palma P., Freudenberg S., Samel S., Post S. Transanal endoscopic microsurgery: indications and results afterj 100 cases // Colorectal Dis. 2004. - Vol.6, № 5.1. V 71. P.350-355.

80. Pigot F., Bouchard D., Mortaji M. et al. Local excision of large rectal villous adenomas: long-term results // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol.46, № 10.-P. 13451350.

81. Pikarsky A.; Wexner S., Lebensart P., Efron J., Weiss E., Nogueras J., Reissman P. The use of rectal ultrasound for the correct diagnosis and treatment of rectal villous tumors. // Am-J-Surg,- 2000.- Vol. 179, №4.- p. 261-265

82. Platell C, Denholm E., Makin G. Efficacy of transanal endoscopic microsurgery in the management of rectalJ polyps // J. Gastroenterol'. Hepatol. 2004. - Vol. 19, № 7. - P.767-772.

83. Rokke O., Iversen K.B., Ovrebo K. et al. Local resection of rectal tumors by transanal endoscopic microsurgery: experience with the first 70 cases // Dig. Surg. -2005. Vol.22, № 3. -P.182-189.

84. Rokke O, Faerden AE, 0vreb0* K. Transanal endoscopic microsurgery for tumours in rectum. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007 Nov 15;127(22):2954-8.

85. Saclarides T.J. Transanal endoscopic microsurgery // Semin. Laparosc. Surg. 2004. - Vol. n, № 1. - P.45-51.

86. Saclarides T.J. TEM/lodal excision: indications, techniques, outcomes, and the future. J Surg Oncol. 2007 Dec 15;96(8):644-50.

87. Schafer H., Baldus S.E., Holscher A.H. Giant adenomas of the rectum: complete resection by transanal endoscopic microsurgery (TEM) // Int. J. Colorectal Dis. 2006.1. Vol.21, № 6.-P.533-537.

88. Seman M, /Bretagnol F, Guedj N, Maggiori L, Ferron M, Panis Y. Transanal endoscopic microsurgery (TEM) for rectal tumor: the first French single-center experience. Gastroenterol Clin Biol. 2010 Sep;34(8-9):488-93.

89. S err a Aracil X., Bombardo Junca J., Mora Lopez L. et al. Microcirugia endoscopica transanal: (TEM). Situacion , actual y expectativas de futuro // Cir. Esp. 2006.-VoL80,№ 3.-P.J. 123-132. .

90. Smith LE, Ko ST, Saclarides T, Caushaj;Pj Orkin BA, Khanduja KS. Transanal endoscopic microsurgery: initial registry results. DisColonRectum 1996;39:S79-S84.

91. Steinhagen E, Chang G, Guillem JG. Initial experience with- transanal-endoscopic microsurgery: the need forf.uriderstanding the limitations: J Gastrointest Surg. 2011 Jun;15(6):958-62: Epub:20H Apr- 9^ '

92. Transanal endoscopic microsurgery resection of rectal tumors: outcomes and recommendations. Dis Colon Rectum. 2010 Jan;53(l): 16-23.

93. Turner J, Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgery. Minerva Chir. 2008 0ct;63(5):401-12.

94. Yoshida N, Yagi N, Naito Y, Yoshikawa T. Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications. World J Gastroenterol. 2010 Apr 14;16(14):1688-95.