Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Сорокин, Евгений Владимирович

• Сорокин, Евгений Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сорокин, Евгений Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ

ОПУХОЛЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ (обзор литературы).

ГЛАВА II ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА III ТЕХНИКА ТРАНСАНАЛЬНОГО ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

3.1 Техника оперативного вмешательства.

3.2 Ведение больного после операции.

ГЛАВА IV ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

4.1 Динамика течения раневого процесса.

4.2 Изменение функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата.

ГЛАВА V РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСАНАЛЬНОГО ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

5.1 Непосредственные результаты.

5.2 Отдаленные результаты.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки»

Отмечаемое в последние десятилетия бурное развитие науки и техники привело к появлению новых уникальных разработок и технологий. Это позволило значительно расширить арсенал методов лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки, с возможностью выбора наиболее оптимального.

Решение хирурга в пользу какого-либо метода лечения основано на его адекватности. При этом учитываются не только возможность удаления опухоли определенной локализации, размеров и формы роста, но и в первую очередь онкологическая безопасность вмешательства.

Еще одним важным моментом, склоняющим хирурга в пользу того или иного метода лечения, является сохранение качества жизни больного, которое обусловлено в первую очередь функциональным состоянием прямой кишки и ее запирательного аппарата.

Кроме того, немаловажным критерием является и травматичность метода. Последнее обстоятельство принимает особую актуальность ввиду склонности аденом к развитию у лиц пожилого возраста, нередко с целым комплексом сопутствующих заболеваний, которые могут затруднить течение операции и послеоперационного периода и привести к развитию осложнений, вплоть до летального исхода [3, 21, 25, 30, 32, 79, 143].

Вот почему до настоящего времени лидирующее место в лечении доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки занимал метод эндоскопической петлевой электроэксцизии через колоноскоп. Данная методика сопровождается хорошими результатами при удалении небольших аденом, когда практически не возникает рецидива. При этом отсутствует травматизация окружающих тканей за счет использования трансанального доступа, а небольшой диаметр колоноскопа не приводит к изменению функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Однако, с увеличением аденомы в размерах, частота возврата заболевания значительно возрастает, и составляет уже от 19,5 до 50% [3, 9, 32, 142]. Более того, с онкологической точки зрения данный метод перестает быть адекватным уже при наличии аденокарциномы с инвазией в подслизистый слой (рТ1), поскольку попытки ее удаления глубже, чем уровень подслизистого слоя кишечной стенки, приводят к резко увеличивающемуся риску неконтролируемого этим способом кровотечения [3].

Как в связи с перечисленными причинами, так и в связи с риском кровотечения из геморроидальных сосудов, при наличии опухоли дистального отдела прямой кишки вплоть до настоящего времени предпочтение отдавалось хирургическому лечению посредством трансанального иссечения. Несомненно, при локализации опухоли близко к аноректальной линии данная методика сопровождается удовлетворительными результатами, которые однако значительно ухудшаются при удалении высоко расположенных аденом. Неполное удаление опухоли вследствие ограниченной экспозиции и нередко возникающей фрагментации новообразования и обуславливает развитие рецидивов заболевания, которые наблюдаются у 9-80% больных [13, 22, 57, 89, 133, 153, 154].

При невозможности малоинвазивного лечения (больной с крупной аденомой, особенно при малигнизации или подозрении на нее), вплоть до недавнего времени хирурги вынуждены были выполнять резекцию прямой кишки трансабдоминальным способом, или посредством ее дистальной резекции (при локализации новообразования в дистальном отделе прямой кишки). С онкологической точки зрения достоинства этих резекционных способов несомненны, поскольку позволяют не только удалить кишечную стенку с опухолью, но и регионарные лимфоузлы. Однако этот вид оперативных вмешательств достаточно травматичен и сопровождается более высокими рисками самой операции и анестезиологического обеспечения, с развитием летальных исходов от 2 до 5% [128], и не гарантирует отсутствие рецидивов, наблюдаемых у 4,8% больных [21]. Несомненными являются и худшие (по сравнению с малоинвазивными вмешательствами) функциональные результаты, приводящие к снижению качества жизни больного [14, 24].

Одно из самых последних достижений современной хирургии - метод трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ) [50, 51, 52, 53, 54, 113, 130, 131,

140, 151]. Несмотря на относительно молодой возраст, данная методика уже прочно вошла в арсенал средств ведущих клиник мира, занимающихся лечением больных колопроктологического профиля. Низкая травматичность метода, редко возникающие осложнения (по сравнению с трансабдоминальным доступом) [48, 94, 114, 128, 129, 130, 139], в сочетании с хорошими результатами лечения и функциональными исходами [84, 93, 106, 107, 134, 139], как нельзя лучше характеризуют его. Основная область применения метода - доброкачественные эпителиальные опухоли прямой кишки, однако возможности методики позволяют с успехом удалять и малигнизированные аденомы, и подслизисто расположенные новообразования (липомы, карциноидные опухоли).

Тем не менее, несмотря на все свои преимущества, применение ТЭМ сильно затруднено при локализации опухоли в самом дистальном отделе прямой кишки, близко к аноректальной линии, или при распространении на анальный канал. Кроме того, высокая технологическая зависимость метода и зависимость от личного опыта хирурга, в сочетании с достаточно высокой стоимостью полного инструментального комплекта, существенным образом затрудняют его широкое использование [19, 130].

Таким образом, вероятность малигнизации аденом и связанный с ростом риск осложнений, являются показанием к их удалению. Особенности самих новообразований и контингент больных, страдающих этим заболеванием, обуславливают тенденцию к преимущественному использованию малоинвазивных методов лечения. Однако неудовлетворительные результаты стандартно применяемых вмешательств, в сочетании с ограниченными возможностями применения метода трансанальной эндомикрохирургии, приводят к необходимости разработки новых, более совершенных малоинвазивных оперативных вмешательств.

Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования явилось определение возможности применения метода трансанального эндохирургического удаления для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать технику трансанального эндохирургического вмешательства.

2. Изучить технические возможности метода по удалению различных новообразований прямой кишки.

3. Оценить безопасность метода, для чего проанализировать непосредственные результаты трансанального эндохирургического удаления.

4. Проанализировать отдаленные результаты трансанального эндохирургического удаления доброкачественных эпителиальных новообразований.

5. Изучить динамику заживления послеоперационных ран прямой кишки.

6. Оценить функциональное состояние прямой кишки и ее запирательного аппарата после вмешательства.

7. Оценить возможность использования малоинвазивных вмешательств при рецидиве аденомы после трансанального эндохирургического удаления.

8. Разработать показания и противопоказания к использованию метода трансанального эндохирургического удаления для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

Для достижения цели был проведен проспективный анализ результатов лечения 88 больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки, которым за период с 1999 по 2003 год одной бригадой хирургов во главе с академиком РАМН профессором Воробьевым Г. И. было выполнено трансанальное эндохирургическое удаление опухоли.

Научная новизна исследования:

Впервые разработаны, освоены и проанализированы различные методики малоинвазивных органосохраняющих трансанальных эндохирургических вмешательств для лечения больных с новообразованиями прямой кишки.

Впервые использован новый способ лечения больных крупными ворсинчатыми опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки (Воробьев Г.И. и соавт., патент РФ № 2169533, бюллетень № 18 от 27.06.01).

Впервые изучена динамика заживления послеоперационных ран прямой кишки в зависимости от их размера, глубины выполненного иссечения опухоли и варианта окончания вмешательства.

Выявлены объективные закономерности заживления ран прямой кишки на основании анализа результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с их поверхности.

Выявлены и проанализированы изменения функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата после трансанального эндохирургического удаления опухоли.

Разработаны основные принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений при использовании метода эндохирургического удаления опухолей прямой кишки в зависимости от размера раны, глубины иссечения опухоли и варианта окончания вмешательства.

Определены основные показания и противопоказания применения метода трансанальной эндохирургии для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

Практическая значимость работы:

Доказана безопасность трансанального эндохирургического удаления доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки, что является основанием для использования данного метода в практическом здравоохранении.

Высокая эффективность метода позволяет избежать многочисленных повторных операций в качестве многоэтапного лечения или в связи с развитием рецидива, в отличии от стандартно используемых малоинвазивных методов при лечении больных с крупными аденомами (эндоскопической петлевой электроэксцизии через колоноскоп, трансанального иссечения).

Применение открытого безгазового способа расширяет возможности трансанальной эндохирургии по удалению крупных новообразований с выраженным экзофитным компонентом, а также опухолей, располагающихся в непосредственной близости от аноректальной линии.

Возможность непосредственного визуального контроля во время вмешательства упрощает выполнение операции и облегчает освоение трансанального эндохирургического удаления опухоли.

Последнее обстоятельство, в сочетании с более низкой стоимостью редуцированного комплекта для открытого безгазового способа позволяет более широко использовать преимущества трансанального эндохирургического удаления, в том числе в специализированных отделениях с небольшим числом клинических наблюдений.

Выявленные особенности заживления послеоперационных ран, выполненных на всю толщину кишечной стенки, позволяют чаще и с уверенностью выполнять полностенное иссечение опухолей, располагающихся ниже уровня тазовой брюшины, что в свою очередь не только уменьшает число рецидивов заболевания, но и увеличивает онкологическую безопасность вмешательства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трансанальное эндохирургическое удаление является безопасным методом лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

2. Стенка прямой кишки имеет высокую репаративную способность, обеспечивающую полное ее заживление во всех наблюдениях, сроки которого зависят от варианта окончания операции (с ушиванием раневого дефекта или без него), глубины иссечения опухоли и размера раневого дефекта.

3. После трансанального эндохирургического удаления новообразований прямой кишки регистрируются изменения ее функционального состояния, однако они не имеют клинического проявления, и не приводят к ухудшению качества жизни больных после операции.

4. Метод трансанального эндохирургического удаления является высокоэффективным в лечении больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

Результаты работы доложены и обсуждены:

На научных конференциях ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ в 2000, 2001, 2002, 2003 г.г.; на съезде онкологов в г. Казани 2000; на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, г. Москва, 2001; на симпозиуме «Новые технологии в колопроктологии» г. Москва, 2001; на симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» г. Москва, 2001; на V Всероссийской конференции с международным участием, г. Ростов-на-Дону, 2001; на III конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова, г. Москва, 2001; на симпозиуме "Доброкачественные новообразования толстой кишки", г. Москва, 2002; на 7-м Центральноевропейском конгрессе г. Каунас, Литва, 2002; на конференции молодых ученых, г. Москва, 2002; на международной конференции, посвященной вопросам колопроктологии в г. Сант- Винсент, Италия, 2002; на 1-м съезде Российского общества эндоскопии, г. Москва, 2002; на научно-практической конференции «Современные технологии в колопроктологии» г. Тула, 2002; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 2003; на международном конгрессе университетских колопроктологов г. Афины, Греция, 2003; на 1 Российском съезде колопроктологов с международным участием в г. Самара, 2003.

Результаты исследования опубликованы:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати, утверждены одни методические рекомендации, получен один патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования в практику:

Метод трансанального эндохирургического удаления новообразований прямой кишки широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования и применяются в Военно-клиническом госпитале г. Красногорск Московской области.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на русском языке, на 131 странице машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 157 источников, из которых 36 отечественных и 121 иностранных автора.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сорокин, Евгений Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Трансанальное эндохирургическое удаление является безопасным малоинвазивным методом лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки (отсутствие интраоперационных осложнений и летальных исходов, редко наблюдаемые послеоперационные осложнения (4,5%), низкая кровопотеря, максимально 155 мл).

2. Трансанальное эндохирургическое удаление является высокоэффективным методом лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки (развитие рецидивов у 10,2% больных).

3. В большинстве наблюдений (88,9%) развившиеся рецидивы аденом возможно удалить в ближайшее время с применением малоинвазивных методик, при отсутствии ререцидивов заболевания.

4. Заживление раневого дефекта после трансанального эндохирургического удаления происходит во всех наблюдениях. Длительность заживления короче после ушивания раны. При оставлении раны открытой сроки заживления прямо пропорциональны размеру раневого дефекта и глубине иссечения опухоли.

5. Трансанальное эндохирургическое удаление не приводит к достоверным изменениям функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, в связи с чем отсутствуют факторы, которые могли бы привести к развитию недержания в послеоперационном периоде.

6. Потеря части кишечной стенки и образование на месте операции рубца, не восполняющего функции иссеченной ткани, приводят к снижению резервуарной емкости прямой кишки и регистрируемым изменениям ее адаптационной способности, что однако не является клинически значимыми факторами, снижающими качество жизни больных (частота развития многомоментной дефекации у больных составляет 1,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больного доброкачественной эпителиальной опухоли, локализующейся в прямой кишке вплоть до 16 см от уровня перианальной кожи, возможно применение трансанального эндохирургического удаления.

2. Предпочтительно этим методом следует удалять аденомы, сложные для удаления другими малоинвазивными методами. Сложность может быть обусловлена как высотой расположения, особенностями роста опухоли, большой площадью ее основания, так и рецидивным характером, или наличием признаков малигнизации аденомы.

3. Следует строго дифференцированно подходить к выбору глубины иссечения опухоли трансанальным эндохирургическим методом, в зависимости от выявленных в процессе предоперационного обследования особенностей.

4. Для ускорения заживления раны оперативное вмешательство следует заканчивать ушиванием раневого дефекта. При невозможности ушивания рану возможно оставить открытой, при этом следует строго соблюдать рекомендации по ведению больного после операции.

5. После операции необходимо раннее наблюдение за больным, что позволяет выявить рецидив аденомы минимального размера и выполнить повторное излечивающее малоинвазивное вмешательство.

6. Поскольку трансанальное эндохирургическое удаление является сложным вмешательством, требующим точных выверенных манипуляций параллельно расположенными инструментами, для достижения хороших результатов необходима специальная подготовка хирурга. Освоение метода следует начинать с удаления небольших аденом, располагающихся в дистальном отделе прямой кишки, и только приобретя достаточный опыт, приступать к удалению крупных и высоко расположенных новообразований.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сорокин, Евгений Владимирович, 2004 год

1. Блохин И.П. Результаты пятилетнего диспансерного наблюдения за больными с доброкачественными опухолями прямой кишки. В кн.: Проблемы проктологии. Москва. 1991.-стр.116-118.

2. Брюсов П.В., Иноятов И.М., Логутов С.А., Смирнов С.А. Хирургическая тактика при лечении колоректальных ворсинчатых опухолей. В кн.: Проблемы проктологии. Москва. 1994 стр.109 -116.

3. Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки. Дисс. док. мед. наук. М. 1997.

4. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Капуллер П Л., Корняк Б.С., Тихонов A.A., Орлова Л.П., Дифференциальная диагностика неэпителиальных опухолей прямой кишки. Хирургия.-1995.- №1.-стр.45-50.

5. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И. Трансанальная эндомикрохирургия в лечении эпителиальных новообразований прямой кишки (первый опыт применения). Анналы хирургии, 1999,№6 стр.129-133.

6. Гуляев A.B., Ковалев В.К. Способ лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки. Вест, хирургии 1985.- N 11.- стр. 24-28.

7. Еропкин П.В., Садовничий В.А. Способ лечения доброкачественных новообразований дистальных отделов прямой кишки. // Хирургия,- 1988.-№ 11.-стр. 16-18.

8. Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Пересада И. В. и др. Трансанальная резекция прямой кишки. // Тез. межгосударствен, симпоз. "Современное состояние проблемы колоректального рака",- Тверь, 8-9 сентября, 1993.-Санкт-Петербург.- 1993.-стр.32-34.

9. Зайчук А.И., Андреев О.В., Калошин В.И. и др. Эндоскопическая хирургия доброкачественных опухолей толстой кишки. // Тез. Всесоюзн. конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта",- Москва, 7-8 июня.-1989.-стр. 119-120.

10. Ю.Иншаков Л.Н. Зубовский Ю.Ю., Шульгин В.Л. Оперативная эндоскопия при малигнизированных полипах толстой кишки. Тез. Всесоюз. Конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта",- 1989,- стр. 122-123.

11. И.Канделис Б.А., Михайлова A.A., О ворсинчатых новообразованиях дистального отдела толстой кишки.- Вестник хирургии, 1981, т.126, №5, стр. 35-40.

12. Капуллер Л.Л., Маркова Е.В., Хаханова М.В. Некоторые морфологические признаки «раннего рака» прямой кишки,- В кн.: Проблемы проктологии. Республиканский сборник научных работ. Выпуск 5М., 1984, стр. 109-111.

13. Кикоть В.А., Лещенко Ф.И., Гольдшмид Б.Я., Владимиров В.А. Экономные операции при начальных формах рака, малигнизированных аденомах и ворсинчатых опухолях прямой кишки. Клин.хирургия,- 1990,-№2.- стр.16-18.

14. Колпаков A.B. Использование J-образного толстокишечного резервуара в хирургическом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки. Дисс. канд. мед. наук. М. 2001.

15. Кузмин А.И. Полипэктомия через фиброколоноскоп. Дисс.канд.мед.наук. -М,- 1979.

16. Маркова Е.В., Капуллер Л.Л., Левитан М.Х., Гигантские стелющиеся ворсинчатые опухоли ободочной и прямой кишок. Архив патологии, 1981-т.43.- N9,- стр.60-64.

17. Морсон Б.К., Собин Л.Г. Гистологическая классификация опухолей кишечника.//ВОЗ.-Женева.-1981.

18. Нешитов С.П. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толстой кишки. //Хирургия.-2001.- №7.-стр.30-33.

19. Орлова Л.П., Маркова Е.В. Дифференциальная диагностика новообразований прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии./ЛГез. докл. конф. "Актуальные проблемы проктологии".-Санкт- Петербург, 6-7 октября- 1993 стр.88-90.

20. Пересада И.В. Выбор метода лечения крупных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 1999.

21. Петров В.П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки и их хирургическое лечение. Хирургия.- 1994,- № 10,- стр. 17-19.

22. Петров В.П., Саввин Ю.Н. Хирургическое лечение больных малигнизированными полипами толстой кишки. Вопросы онкологии 1982,-№ 8.- стр.55-59.

23. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата. Дисс. док. мед. наук. М. 2000.

24. Ривкин В.Л., Иноятов И М., Славин Ю.М., Людоговская Л.А. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок. // М. 1969 .- Медицина. -208С.

25. Сафина Ф.М., Экономные операции при лечении злокачественных новообразований прямой и сигмовидной кишок. //Дисс. канд. мед. наук. -М,- 1979г.

26. Свиричев В.В. Фиброколоноскопия в диагностике бессимптомно протекающих заболеваний толстой кишки. //Дисс. канд. мед. наук. М. -1986.

27. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 3 стр. 75 76. Издательство "Медицина"- Москва- 1966.

28. Смирнов А.Б. Ворсинчатые опухоли толстой кишки (Диагностика и лечение).//Автореф.дисс.канд.мед.наук.-М.-1995.

29. Стрекаловский В.П. Основные принципы колоноскопии. // Клинич. медицина.-1978,- № 2.- С. 135-141.

30. Тихонов И.А. Клиника, диагностика и результаты лечения ворсинчатых новообразований толстой кишки. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.-М,- 1986.

31. Федоров В.Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки ( по поводу статьи Н.Н.Малиновского и соавторов "Нужно ли удалять полипы толстой кишки?"). Хирургия,- 1987,- № 1.- стр.82-86.

32. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др., Рак прямой кишки. М: Медицина, 1987, 320 е., ил.

33. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология М.: Медицина, 1984,-384 с.

34. Ханкин С.Л., Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки. Дисс.докт.мед.наук. М.-1992.

35. Adloff М., Oilier J.С., Arnaud J.P.,Py J.M. The posterior surgical approach to the rectum. J.Chir. (Paris).- 1983.- v.120.- p.205-210.

36. Allgower M, During M, von Hochstetter A, Huber A. The parasacral sphincter-splitting approach to the rectum. World J Surg 1982:6:539-48.

37. Angos R., Betes M.T., Val J., Munoz-Navas M. Total colonoscopy in asymptomotic persons: Our experience after 4 years. //Endoscopy.-1993.-25, № 5.-p.333

38. Arnaud A., Fretes I.R., JolyA., Sarles J.C. Posterior approach to the rectum for treatment of selected benign lesions. Int.J.Colorect.Dis.- 1991.- v.6.- N 2-p. 100-102.

39. Bailey HR, Huval WV, Max E, Smith KW, Butts DR, Zamora LF. Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 1992;111:555-61.

40. Balani A, Turoldo A, Braini A, Scaramucci M, Roseano M, Leggeri A. Local excision for rectal cancer. J Surg Oncol 2000 Jun;74(2): 158-62

41. Barr H, Bown SG, Krasner N, Boulos PB. Photodynamic therapy for colorectal disease. Int J Colorect Dis (1989) 4:15-19

42. Bergmann L, Solhaug JH(1986) Posterior transsphincteric resection for small tumors of the lower rectum. Acta Chir Scand 152:313-316

43. Bevan AD: Carcinoma of rectum-Treatment by local excision. Surg Clin Chicago 1:233-239,1917

44. Blair S, Ellenhorn JD. Transanal excision for low rectal cancers is curative in early-stage disease with favorable histology. Am Surg 2000 Sep;66(9):817-20

45. Blumberg D, Paty PB, Guillem JG, Picon AI, Minsky BD, Wong WD, Cohen AM. All patients with small intramural rectal cancers are at risk for lymph node metastasis. Dis Colon Rectum 1999, Jul;42(7):881-5

46. Bokey EL, Chapuis PH, Fung C, et al. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:480-6. Comment in: Dis Colon Rectum 1996;38:486-7.

47. Buess G, Kayser J.Technique and indications for sphincter-saving transanal resection in rectal carcinoma.Chirurg; 67(2):121-8 1996.

48. Buess G, Mentges B, Manncke K, Starlinger M, Becker HD. Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 1992;163:63-70.

49. Buess G, Thiess R, Hutterer F., et al. Die trabsanale endoskopische Rektumoperation: Erprobubg einer neuen Methode im Tierversuch. Leber Magen Darm 1983;13:73-7/

50. Buess G. Transanal microsurgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd; :441-7 1991.

51. Budhoo & Hancock. Transanal excision of early rectal carcinoma review of a personal series. Colorectal Disease, 2000, v.2 Issue 2, p 73

52. Chin Y., Spencer R. Villous lesions of the colon.// Dis Colon Rectum.-1978-21,№7 .-p.493.

53. Church JC, Fazio VW,Lavery IC. Prospective study of clinical assessment and imaging techniques in the preoperative staging of rectal cancer. Presente 1988-Australasian College of of Surgeons Meeting, Sydney, Australia

54. Coco C, Magistrelli P, Granone P, Roncolini G, Picchioc-chi A. Conservative surgery for early cancer of the distal rectum. Dis Colon Rectum 1992;35:131-6.

55. Davies RJ, Daly JM. Potassium depletion and malignant transformation of villous adenomas of the colon and rectum.//Cancer (Philad.).-1984.-53, №6,-p. 1260-1264.

56. Demartines N, von Flue MO, Harder FH. Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors: indications and results. World J Surg. 2001 Jul;25(7):870-5.

57. Dentraigues P, Faivre J, Tumeurs villeuses du rectum avec troubles hydro-electrolytiques. Leur traitement par electroresecsion transanale. //Gastroentero. Clin. Biol.-1984.-8, №2bis.- p.163A.

58. Deyhle P., Seuberth K., Jenny S., Demling L. Endoscopic polypectomy in the proximal colon.// Endoscopy.-1971.-3, № 2.-p. 103-105.

59. Dincov L., Bacalov N., Donov M., Zytodiagnostik Kolorectaler Pracancerosen Und Karzinome,-Arch.Geschwulstforsch., 1982, v.52, №8, p.649-655.

60. Dixon AK, Fry IK, Morson BS, 1981 Preoperative computed tomography of carcinoma of the rectum. Br J Radiol 54:655-659.

61. Doornebosch PG, Tetteroo GW, Geldof H, de Graaf EJ .Transanal endoscopic microsurgery: a good choice for local resection of rectal tumors. Ned Tijdschr Geneeskd; 142(47):2577-81 1998.

62. Eisenberger A., Gruncich H. Erfarunger mit lokaler Extirpation von villosen Rectumtumoren und nicht zirkular wachsenden Rectumkarzinomen uberden dorsalen Zugang (Rectotomia posterior). Therapiewoche.- 1979 -v.29.- N5.- p.680-684.

63. Faivre J. Lambeau tracteur dans le traitement des tumeurs villeuses du rectum. Principes, technique et résultats. Lyon. Chir.- 1993,- v.89 №1,- p.9 -14.

64. Farmer K, Cunningham I, Grossberg P, Polglase A, Wale R . Is Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Worthwhile? Dis Colon and Rectum.-1999,vol.42,No 4:A28.

65. Farmer K, Wale R, Winnett J, Cunningham I, Grossberg P, Polglase A. Transanal endoscopic microsurgery: the first 50 cases. ANZ J Surg. 2002 Dec;72(12):854-6.

66. Fazio VW Curative local therapy of rectal cancer. Int J Colorectal Dis (1991) 6:66-73.

67. Fingerhut A., Rea S., Poursher J. A new sphincter-splitting operation for surgical access to low-lying tumors of the rectum. ltal.J.Surg.Scien.-1988 -N1,- p.34-39.

68. Von Flue M, Harder F. Transanal endoscopic microsurgery (TEM): indications and limitations. Schweiz Med Wochenschr; 124(41): 1800-6 1994.

69. Gall Fp: Cancer of rectum- Local exision. Int J Colorect Dis 6:84-85,1991

70. Garcia-Aguilar J, Mellgren A, Sirivongs P, Buie D, Madoff RD, Rothenberger DA. Local excision of rectal cancer without adjuvant therapy: a wopld of caution. Fnn Surg 2000 Mar;231(3):345-51

71. Goligher J (1975) Surgery of the anus , rectum and colon. 3rd edn. Bailliere-Tindal, London, Ch 18, pp639-813.

72. Graham RA, Atkins MB, Karp DD, Wazer DE, Hackford AW. Local excision of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1994;37:308-312

73. Grigg M, McDermott FT, Pihl E, Hughes ES. Curative local excision in the treatment of carcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum 1984;27:81-3.

74. Gyorffy E.J., Amontree J.S., Fenoglio-Preiser C.M. Large colorectal polyps: colonoscopy, pathology and management. Amer. J. Gastroenterol.- 1989,- 84-p.898-905.

75. Habr-Gama A., Wage M.D. Complication and Hazards of Gastrointestinal Endoscopy .//World J. Surg.- 1989,- 13.- p. 193-201.

76. Hager TH, Gall FP, Hermanek P. Local excision of cancer of the Rectum. Dis Colon Rectum 1983; 26:149-151.

77. Hargrove WC III, Gertner MH, Fitts WT Jr: The Kraske operation for carcinoma of the rectum. Surg Gynecol Obstet 148:931-933,1979

78. Heald RJ, Karanija ND. Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg 1992;16:848-57.

79. Herman RM, Richter P, Walega P. Anorectal sphincter function and rectal barostat study in patients following transanal endoscoptc microsurgery (tern). XVIIth biennial congress of ISUCRS. Malmio, Sweden, June 7-11 1998:69.

80. Hermanek P, Gall FP. Early (microinvasive) colorectal carcinoma. Pathology, diagnosis, surgical treatment. Int J Colorectal Dis 1986 Apr;1(2):79-84

81. Jahadi MR, Bailey W. Papillary adenomas of the colon and rectum: a twelve-year review. Dis Colon Rectum 1975;18:249-53.

82. Jehle EC, Haehnel T, Starlinger J, Becker HD. Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer. Am J Surg 1995; 169:147-53.

83. Katsura Y, Yamada K, Ishizawa T, Yoshinaka H, Shimazu H, Endorectal ultrasonography for the assessment of wall invasion and lymph node metastasis in rectal cancer. Dis Colon Rectum 1992;35:362-368

84. Kennedy M,Lubowski D,King D. Transanal Endoscopic Microsurgery Excision-Is Anorectal Function Compromised? Dis Colon and Rectum 1999, vol.42, No 4:A52-53.

85. Kessler H, Hermanek P, Wiebelt H. Operative mortality in carcinoma of the rectum. Int J Colorectal Dis 1993;8:158-66.

86. Khanduja KS.Transanal endoscopic microsurgery. Results of the initial ten cases. Surg Endosc; 9(1):56-60 1995.

87. Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida Y. Management of early invasive colorectal cancer: risk of reccurence and clinical quidelines. Dis Colon Rectum 1995;38:1286-1295.

88. Killingback, MJ. Indications for local excision of rectal cancer. BrJ Surg 1985; 72 (Suppl):54-6.

89. Klaue HJ, Bauer E. Retroperitoneal phlegmon after transanal endoscopic microsurgical excision of rectal adenoma. Chirurg 1997 Jan;68(1):84-6

90. Kraske P. Zur extirpation hochsitzender Mastdarmkrebse. Verh. Dtsch Ges Chir, 1885, 14:464-74.

91. Krasner N. Laser therapy in the management of benign and malignant tumours in the colon and rectum. Int J Colorect Dis (1989) 4:2-5

92. Kreis ME, Jehle EC, Haug V, Manncke K, Buess GF, Becker HD, Starlinger MJ. Functional results after transanal endoscopic microsurgery. Dis Colon Rectum 1996;39:1116-1121.

93. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, Feliciotti F. Long-term results of patients with pT2 rectal cancer treated with radiotherapy and transanal endoscopic microsurgical excision. World J Surg 2002 Sep;26(9):1170-4

94. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, Feliciotti F.Transanal endoscopic microsurgical excision of irradiated and nonirradiated rectal cancer. A 5-year experience. Surg Laparosc Endosc; 8(4):249-56 1998.

95. Lirici MM, Chiavellati L, Lezoche E, Martelli S, Melotti G, Morino M. Transanal endoscopic microsurgery in Italy. Endosc Surg Allied Technol; 2(5):255-8 1994.

96. Lev-Chelouche D, Margel D, Goldman G, Rabau MJ. Transanal endoscopic microsurgery: experience with 75 rectal neoplasms. Dis Colon Rectum 2000;43:662-668.

97. Lloyd G. M., Sutton C. D., Marshall L. J., Baragwanath P., Jameson J.S. & Scott A.D. Transanal endoscopic microsurgery lessons from a single UK centre series. Colorectal Disease 4 (6), 467-472

98. Madden JLCancer of rectum: local treatment. In: Fazio VW (ed) Current therapy in and rectal surgery. B. C. Decer, Phila, PA, pp 130-136 ,1990

99. Madsen H.H.T., Kronborg O. Posterior transsphincteric rectotomy. Dis.Colon.Rectum., 1987, v.30, N5, p.551-557.

100. Mason A.Y. Transsphincteric surgery of the rectum. Progr. Surg., 1974, v.13, p.66-97.

101. Mason A.Y. The transsphinteric approach. In: Welvaart R (ed) Colorectal Cancer/Martinus Nijkoff, Boston, pp 171-234, 1980.

102. Mason AY: Transsphincteric approach to rectal lesions. Surg Annu 9:171194,1977

103. MayerJ, Mortensen NJ. Transanal endoscopic microsurgery: a forgotten minimally invasive operation. BrJ Surg 1995;82:435-7.

104. Mentges B, Buess G, Effinger G, Manncke K, Becker HD . Local therapy of rectum carcinoma. A prospective follow-up study. Chirurg; 67(2):133-8 1996.

105. Mentges B, Buess G, Raestrup H, Manncke K, Becker HD. Endosc Surg Allied Technol; 2(5):247-50 1994.

106. Mentges B, Buess G, Schafer D, Manncke K, Becker HD. Local therapy of rectal tumors. Dis Colon Rectum 1996;39:886-892

107. Morson BC. Histological criteria for local excision. Br J Surg 1985;72(Suppl):53-4.

108. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36:2251-70.

109. Nagy A, Buess G. First results of transanal endoscopic surgery (sec. Buess) in Hungary. Orv Hetil; 137(51 ):2839-43 1996.

110. Nakagoe T., Sawai T., TsuJi T., et al. Local rectal tumor resection results: Gasless, Video-endoscopic Transanal excision versus the conventional posterior approach. World J .Surg. 27, 197-202, 2003

111. Nivatvongs S., Goldberg S.M. Management of patients who have polyps containing invasive carcinoma removed via colonoscope. Dis.Colon Rectum., 1978, v.21, N 1 , p.17-19.

112. Papillon J (1973) Endocavitary irradiation of early rectal cancer (A series of 123 cases)/ Proc R Soc Med 66:1179-1181

113. Parks A.G. A technique for excising extensive villous papillomatous change in the lower rectum. J R Soc Med, 1968; 61:441-2

114. Polk C. Surgical treatment of carcinoma of the colon and rectum, its evolution in one university hospital. Arch. Surg. /Chicago/, 1965, 91, 958-962.

115. Ponz de Leon M, Antonioli A, Ascari A, Zanghieri G, Sacchetti C. Incidence and familial occurrence of colorectal cancer and polyps in a health-care district of northern Italy. Cancer; 60(11):2848-59 1987

116. Poulantzas J., Lorentriadis M., Stylogiannis S., Prigouris S., Kontaxis C., Excision of Rectal Lesions by Krasres Posterior Approach. Four Europian Congress of Surgery, Berlin , Oct., 1994. Brit.J.Surg., 1994, oct., v.81, sup.1, p.4.

117. Rich TA, Weiss DR, Mies C, et al: Sphincter preservation in patients with low rectal cancer treated with radiation therapy with or without local excision or fulguration. Radiology 156:5270531,1985

118. Rothenberger D, Wong WD Preoperative assessment of patients with rectal cancer. Seminars in Colon Rectal Surg 1:2-10, 1990

119. Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgery. Surg Clin North Am; 77(1):229-39, 1997.

120. Saclarides T, Smith L, Ko S-T, Orkin B, Buess G. Transanal endoscopic microsurgery. Dis Colon Rectum 1992; 35:1183-1191.

121. Said S, Chiavellati L, Pichlmaier H. Transanal endoscopic microsurgery: technique and clinical results. Minerva Chir; 47(12): 1055-64 1992.

122. Said S, Muller JM. TEM-minimal invasive therapy of rectal cancer? Swiss Surg; 3(6):248-54 1997.

123. Sakamoto G.D., MacKeigan J.M., Senagore A.J. Transanal excision of large, rectal villous adenomas. Dis Colon Rectum 1991 Oct;34(10):880-885.

124. Salm R, Lampe H, Bustos A, Matern U. Experience with TEM in Germany. Endosc Surg Allied Technol; 2(5):251-4 1994.

125. Salvati E, Rubin R, Eisenstat T, Siemons G, Mangione J (1988). Electrocoagulation of selected carcinoma of the rectum. Surg Gynec Obstet 166(5):393-396

126. Saurin JC, Ecuer S, Descos F, Lambert R. Safety and efficacy of photodynamic therapy (PDT) in large villous rectal tumors. Digestive Disease Week Abstract Book

127. Skibber JM. New approaches to rectal cancer. Cancer Bull 1992;44:282-5.

128. Smith L.E. Fiberoptic colonoscopy: complications of colonoscopy and polypectomy. // Dis. Colon. Rectum.-1976,-19, № 5.- p.407-412.

129. Smith LE, Ko ST, Saclarides T, Caushaj P, Orkin BA, Khanduja KS. Transanal endoscopic microsurgery: initial registry results. Dis Colon Rectum 1996;39:S79-S84.

130. Smith L. Transanal endoscopic microsurgery for rectal neoplasms. Gastrointest Endosc Clin North Am 1993;3:329-41.

131. Stipa S, Lucandri G, Stipa F, Chiavellati L, Sapienza P. Local excision of rectal tumours with transanal endoscopic microsurgery. Tumori; 81(3 Suppl):50-6 1995.

132. Strekalovsky V.P. Results of endoscopic removal of villous tumors of the colon.//Endoscopy.-1983.-15,№2.-p.49-52

133. Stulc J.P., Petrelli N.J., Herrera L., Mittelman A. Colorectal villous and tubulovillous adenomas equal to or greater than four centimeters.// Ann. Surg.-1987.-207.-p.65-71.

134. Thoresen JE, Marvik R, Sahlin Y, Myrvold HE. Transanal endoscopic microsurgery . Tidsskr Nor Laegeforen; 116(1):52-3 1996.

135. Uchizawa M., Hirao M., Yamaguchi O. Endoscopic mucosal resection combined with local injection of hypertonic saline-epinephrine solution (ERHSE) for early colorectal cancer and adenomas. Endoscopy. 1994. 24. № 7. P.646.

136. Waizer A, Zitron S, Ben-Baruch D, Baniel J, Wolloch Y, Dintsman M. Comparative study for preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1989;32:53-6.

137. Westbrook KC, Lang NP, Broadwater JR, Thompson BW,(1982) Posterior surgical approaches to the rectum. Ann Surg 195:677-685

138. Whiteway J, Nicholls R, Morson B. The role of surgical local excision in the treatment of rectal cancer. BrJ Surg 72:694-7.

139. Williamson ME, Lewis WG, Finan PJ, Miller AS, Hold-sworth PJ, Johnston D. Recovery of physiologic and clinical function after low anterior resection of the rectum for carcinoma: myth or reality? Dis Colon Rectum 1995;38:411-8.

140. Winburn GB. Surgical resection of villous adenomas of the rectum. Am Surg; 64(12): 1170-3,1998

141. Winde G, Reers B, Berns T, Bunte H. Transanal endoscopic microsurgical resection of anastomotic stricture following anterior resection of the rectum. Akt Chir 1995;30:136-9.

142. Winde G. Nottberg H, Keller R, Schmid KW, Bunte H. Surgical cure for early rectal carcinomas (Tl): transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection. Dis Colon Rectum 1996;39:969-976.

143. Winde G, Schmid KW, Reers B, Bunte H. Microsurgery in prospective comparison with conventional transanal excision or anterior rectum resection in adenomas and superficial carcinomas. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd; 113:265-8 1996.

144. Wunderlich M., Parks A.G. Peranale Excision villoser Rectumadenome. Acta.Chir.Austr., 1983, v.15, Supps N 51, 40-41.

145. Yeatman T.J., Bland K.I. Posterior approach to the rectum. Ann. Surg., 1989, v.209, N1, p.1-17.

146. Yokota T., Sugihara K., Yoshida S. Endoscopic mucosal resection for colorectal neoplastic lesions. Dis.Colon Rectum. 1994. 37. № 11. P. 11081111.

147. Zainea GC, Lee F, McLeary RD, Siders DB, Thieme ET. Transrectal ultrasonography in the evaluation of rectal and extrarectal disease. Surg Gynecol Obstet 1989,169:153-6.