Эффективность принудительных мер медицинского характера по данным отдаленного катамнеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Айсаев, Артур Тимертасович

• Айсаев, Артур Тимертасович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Айсаев, Артур Тимертасович

Введение. Актуальность проблемы. Цель и задачи. Научная новизна.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Общая характеристика материала и методы иссле дования.

Глава 3. Клиническая и социальная характеристика психически больных, не совершивших повторных 00Д за время катамнеза.

Глава 4.Клиническая и социальная характеристика психически больных, совершивших повторные 00Д за время катамнеза.

Глава 5.Дифференцированная профилактика повторных 00Д психически больных во внебольничных условиях.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность принудительных мер медицинского характера по данным отдаленного катамнеза»

Актуальность исследования.Известно, что меры медицинского характера,применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим общественно опасные деяния(00Д), недостаточно эффективны.До 50% больных,находившихся в прошлом на принудительном лечении,в последующем совершают повторные деликты,причем нередко в течении первого года после его прекращения(Мальцева М. М.,Котов В.П.,Карпов А.С.,1988.).К причинам недостаточной эффективности принудительного лечения исследователи относят несовершенство его организации, недостаточную продолжительность,связанную с отсутствием чётких критериев прекращения применения принудительных мер, недостатки в проведении необходимых в последующем социально-психиатрических мероприятий и др.Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи(Числов A.B., 1983;Кондратьев Ф.В.,1985,1986;Котов В. П. , Мальцева М.М., 1982-1986,1995;Никонов В.П.,1993;Roth М.,1977;Kreysig М., 1979;Bürsten Ben М.,1986.).

По данным литературы,лица,обеспеченные после первичного деликта и проведённого принудительного лечения регулярным и дифференцированным наблюдением диспансера,значительно реже совершают повторные ООД.Изучение значительного количества психически больных,совершивших однократные и повторные (в том числе многократные)ООД также говорит об их неоднородности по ряду клинико-социальных параметров,требующей дифференцированных подходов к профилактике опасного поведения в различных группах этих пациентов.Определённое значение при этом следует придавать психопатологическим механизмам опасных действий( Мальцева М. М., Котов В.П., 1989, 1991, 1995; Назарова Н.В.,1989;Никонов В.П.,1994.).

Дальнейшее изучение этих механизмов у больных с повторными опасными действиями и без таковых,социально-бытовых условий,в которых совершаются 00Д,особенностей применявшихся мер медицинского характера и последующей диспансерной курации,выявление факторов,имеющих наибольшее влияние на формирование различных психопатологических механизмов,имеет большое значение для разработки более эффективных мер по предупреждению повторных 00Д психически больных.

Цель и задачи.Цель настоящего исследования: разработать предложения по повышению эффективности профилактики повторных общественно опасных действий на основе катамнестическо-го изучения психически больных и анализа эффективности применявшихся к ним предупредительных мер.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1) проанализировать лечебно-реабилитационные мероприятия и клинико-социальные характеристики психически больных, признававшихся в прошлом невменяемыми, в сопоставлении двух групп: совершивших и не совершивших повторные 00Д;

2) уточнить роль различных клинических,социально-бытовых, личностно-психологических,лечебно-реабилитационных факторов, способствующих и препятствующих совершению повторных 00Д;

3} на основе полученных данных предложить новые подходы к применению мер медицинского характера в отношении больных, совершивших ООД,и определению их продолжительности; 4) разработать рекомендации по дифференцированной профилактике повторных 00Д в амбулаторных условиях. Научная новизна. Проведён систематический анализ клинико-социальных и демографических особенностей признававшихся невменяемыми больных,вида и длительности проводившегося принудительного лечения и последующих лечебно-реабилитационных мероприятий через 10-14 лет после совершенного общественно опасного деяния.Были сопоставлены по указанным параметрам больные,совершившие за истекший период повторные 00Д и не совершившие таковых.Исследованы и систематизированы клинические критерии для дифференцированного подхода к выбору вида принудительного лечения,решению вопроса о его прекращении в отношении таких больных.На этой основе выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения повторных ООД и даны рекомендации по совершенствованию профилактических мероприятий. Показана ведущая роль психопатологических механизмов в прогнозе социальной опасности больных.Проанализирована эффективность принудительного лечения больных,совершивших повторные деликты,и пациентов не склонных к криминальному поведению и предложены направления дифференцированной профилактики повторных и многократных деликтов.Выделен не описанный ранее в литературе вариант психопатологических механизмов «зависимость от психоактивных веществ».Впервые выявлены закономерности соотношения продуктивно-психотических и негативно-личностных психопатологических механизмов при увеличении кратности 00Д.Предложен новый клинический критерий при назначении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения(ст.100 УК РФ).Рекомендовано дифференцированное проведение активного диспансерного наблюдения ранее экс-кульпированных лиц с учётом психопатологических механизмов.

Практическая значимость работы. Получены данные,которые позволяют дифференцированно оценивать состояние, обосновывать и применять принудительные меры медицинского характера в отношении больных,совершивших ООД, а также оценивать результаты принудительного лечения;повысить эффективность активного диспансерного наблюдения за категорией пациентов, совершивших повторные ООД.Предложенные в исследовании рекомендации могут быть использованы в работе психиатрических больниц и диспансеров,судебно-психиатрических экспертных комиссий и комиссий,решающих вопросы отмены принудительных мер медицинского характера или изменения их вида. Выявленные особенности структуры и динамики психопатологических механизмов ООД больных с повторными деликтами при увеличении кратности деяний могут быть положены в основу целенаправленного прогнозирования их социальной опасности, определения направленности лечебно-реабилитационных мероприятий в период принудительного лечения и последующей вне-больничной курации.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Айсаев, Артур Тимертасович

выводы

1. По данным длительного катамнестического прослеживания (10-1 4лет) психически больных,совершивших общественно опасные деяния(ООД),принудительное лечение и последующие профилактические мероприятия психиатрической службы оказываются достаточно эффективными в отношении 56,5% наблюдений.В отношении остальных 43,5% указанные меры либо действуют в течение сравнительно короткого времени,либо вообще неэффективны.

2. Проведённое сопоставление больных с повторными(в том числе и многократными)ООД и без таковых показало,что в основе рецидивов опасного поведения лежат разнородные факторы, с одной стороны,связанные с клинико-психопатологическими и социально-личностными особенностями пациентов,а с другой -с недостатками в проведении принудительного лечения и последующими упущениями в деятельности психиатрической службы.

3. По клинической картине среди больных с повторными ООД преобладают лица с преимущественно дефицитарными психопатологическими расстройствами и изменениями личности(особенно психопатоподобные состояния с повышенной поведенческой активностью и (или) расстройством влечений).ООД такие больные совершают чаще всего по негативно-личностным механизмам инициативного типа.Значительно меньшую часть повторных ООД (11,7%)совершают больные со стойкими бредовыми синдромами по психопатологическим механизмам «бредовая защита», «бредовая месть».Доля продуктивно-психотических механизмов прогрессивно уменьшается по мере увеличения кратности ООД,полностью исчезая у больных,совершивших 3 и более деликта.

4. В социально-личностном отношении среди больных с повторными и многократными ООД преобладают лица с явлениями социальной дезадаптации:не имеющие средств к существованию (не работающие и не получающие пенсию)и не имеющие семьи (холостые и разведённые),с низким уровнем образования,не имеющие жилья.Характерны для этих больных стойкие антисоциальные установки и наличие криминального опыта(судимости в преморбидном периоде).

5. Значительное число повторных ООД,совершенных в течение года после прекращения принудительного лечения(40, 0%)прямо указывает на несовершенство последнего и преждевременность выписки больных.При этом имеется в виду не столько неадекватное назначение медицинской меры и недостаточный календарный срок принудительного лечения(которое в ряде случаев превышало 5 лет),сколько недостаточное улучшение клинического состояния.Обычно имеет место переоценка глубины ремиссии при бредовых синдромах,а также достигнутого уровня реабилитации при негативных расстройствах и изменениях личности. Имеет значение также несовершенство терапевтического процесса при осуществлении принудительного лечения,в частности, иногда полное отсутствие реабилитационных мероприятий .

6. Повторные ООД нередко связаны с ненадлежащей курацией больных после принудительного лечения.Наиболее часто это проявляется в нерегулярности наблюдения,отсутствии взаимодействия с милицией,отсутствии реакции диспансерной службы на алкоголизацию и наркотизацию больных,отсутствии необходимых медикаментов(в частности,пролонгированного действия) во внебольничной сети,несвоевременной госпитализации при наличии для этого показаний.Напротив,даже при частых обострениях своевременная госпитализация(до 15-17 раз за время катамнеза)предотвращала повторные 00Д.

7. Повышение эффективности мер профилактики 00Д следует проводить по следующим основным направлениям:

7.1.Повышение эффективности первичной профилактики 00Д путём своевременного выявления пациентов с формирующимися продуктивно-психотическими механизмами,а также больных с дефицитарными расстройствами и изменениями личности( психо-патоподобные состояния),дезадаптированных в социальном плане .

7.2. Дифференцированный подход к адекватному выбору меры медицинского характера при проведении СПЭ,учитывающий психопатологический механизм совершенного 00Д и необходимость длительных коррекционно-воспитательных мероприятий в условиях стационара специализированного типа в отношении больных с негативно-личностными механизмами,составляющих большинство (75, 9% ), особенно среди пациентов с повторными 00Д (88,3%) .

7.3. Совершенствование лечебно-диагностического процесса при осуществлении принудительного лечения(увеличение удельного веса коррекционно-воспитательных и реабилитационных мероприятий, выявление диссимулятивных и скрытых антисоциальных тенденций),более тщательный и дифференцированный подход к решению вопроса о прекращении принудительного лечения с учётом анамнеза и клинико-социальных характеристик больного .

7.4. Совершенствование внебольничной курации больных после прекращения принудительного лечения в стационаре путем активизации диспансерного наблюдения с учётом клинических и социальных факторов,предрасполагающих к повторным ООД,и более широкого применения амбулаторного принудительного лечения, позволяющего в ряде случаев возвращать пациента в больницу для продолжения принудительного лечения в стационарных условиях.

Заключение

Известно,что меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным,совершившим общественно опасные деяния (00Д),недостаточно эффективны.До 50% больных,находившихся в прошлом на принудительном лечении,в последующем совершают повторные деликты,причем нередко в течение первого года после его прекращения.К причинам недостаточной эффективности принудительного лечения исследователи относят несовершенство его организации,недостаточную продолжительность, связанную с отсутствием чётких критериев прекращения применения принудительных мер,недостатки в проведении необходимых в последующем социально-психиатрических мероприятий и др.Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи.

По данным литературы,лица,обеспеченные после первичного деликта и проведённого принудительного лечения регулярным и дифференцированным наблюдением диспансера,значительно реже совершают повторные ООД.Изучение значительного количества психически больных,совершивших однократные и повторные(в том числе многократные)ООД также говорит об их неоднородности по ряду клинико-социальных параметров,требующей дифференцированных подходов к профилактике опасного поведения в различных группах этих пациентов.Определённое значение при этом следует придавать психопатологическим механизмам опасных действий.

Дальнейшее изучение этих механизмов у больных с повторными опасными действиями и без таковых,социально-бытовых условий,в которых совершаются 00Д,особенностей применявшихся мер медицинского характера и последующей диспансерной курации,выявление факторов,имеющих наибольшее влияние на формирование различных психопатологических механизмов,имеет большое значение для разработки более эффективных мер по предупреждению повторных 00Д психически больных.

Сказанное определяет актуальность настоящей работы,её цель и задачи,выбор объекта исследования.

Целью исследования:разработать предложения по повышению эффективности профилактики повторных общественно опасных действий на основе катамнестического изучения психически больных и анализа эффективности применявшихся к ним предупредительных мер.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1) проанализировать лечебно-реабилитационные мероприятия и клинико-социальные характеристики психически больных, признававшихся в прошлом невменяемыми,в сопоставлении двух групп:совершивших и не совершивших повторные 00Д;

2)уточнить роль различных клинических, социально-бытовых, личностно-психологических, лечебно-реабилитационных факторов, способствующих и препятствующих совершению повторных 00Д;

3) на основе полученных данных предложить новые подходы к применению мер медицинского характера в отношении больных, совершивших ООД,и определению их продолжительности;

4) разработать рекомендации по дифференцированной профилактике повторных 00Д в амбулаторных условиях.

В настоящей работе обследованы все 199 человек, признанные невменяемыми в отношении совершенных ими общественно опасных деяний стационарными и амбулаторными су-дебно-психиатрическими экспертными комиссиями Астраханской области в 1985-1988 годах.Удалось проследить катамнестиче-ски(10-14 лет)131 пациента.Наряду с данными,полученными в результате непосредственного обследования больных, использовались действующие и архивные истории болезни,амбулаторные карты,акты ССПЭ и АСПЭ комиссий Астраханской области.При обследовании применялись клинико-психопатологический,клини-ко-катамнестический,статистический методы.

Катамнестическое изучение позволило выделить две группы больных:без повторных деликтов за время катамнеза(74 чел.-56,5%)-первая группа; с повторными деликтами(57 чел-43,5%)-вторая группа.Результаты работы указывают на ряд различий у этих пациентов.Соотношение женщин и мужчин в группе лиц, склонных к повторным 00Д, составило 1:13,2,что вдвое превышает эти же показатели для несовершивших новых деликтов (1:6,4).В обеих группах на начало исследования преобладали больные наиболее активного периода жизни от 21 года до 39 лет(91,2% и 82,4%).Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт,что среди не совершивших новые 00Д количество пациентов следующей возрастной группы(40-59 лет)вдвое больше(14,9% и 7,0%).Данные об образовательном уровне и социальном положении обследованных в обеих группах существенно различаются.Если среди несовершивших повторные ООД 50,0% пациентов имеет достаточно высокое образование в рамках среднего,среднеспециального и высшего,то в группе с повторными деликтами этот показатель почти вдвое ниже(28,1%).Чаще совершают повторные 00Д лица с низким уровнем образования (не обучались 1,7%,имели неполное начальное образование 29,6%, общее начальное и вспомогательную школу-36,9%). Особенно показательны эти данные у женщин.На период совершения первого деликта не были заняты общественно полезным трудом 33,3% обследованных,2 6,3% являлись инвалидами.Количество инвалидов пополнилось еще 42,1% больных за время катамнеза. При этом в группе не склонных к повторным 00Д,не работали только 8,1% пациентов,инвалидов было 21,6%.Если среди лиц с повторными 00Д 5,2% не имели никаких источников доходов(не работали и не получали пенсию)и такое же количество не имели жилья,то среди второй группы таковых не оказалось.Однако в последнем случае оказалось больше пациентов,не имеющих своей семьи(74,2%)против 59,6% среди совершивших повторные деяния.

Среди больных 2-й группы в 40,3% случаев отмечена отя-гощенность психическими заболеваниями и в 5,2% алкоголизмом родителей.В 1 группе аналогичный показатель вдвое ниже (21, 6%).У 33,3% больных с повторными ООД психическое заболевание было врожденным или началось в детском и в 21,2% в подростковом возрасте,сопровождаясь грубыми психопатопо-добными расстройствами,бродяжничеством, что значительно превышает данные показатели у лиц без повторных ООД(соот-ветственно-28,4% и 13,5%).Следует отметить,что при манифестации болезни после 25 лет опасность формирования стойкого криминального поведения существенно снижается.

В обеих группах наблюдалось большое количество премор-бидных личностных аномалий,но если у больных второй группы в 56,1% случаев отмечались психопатические черты по возбудимому типу и лишь в 17,5% по шизоидному и астеническому, то у пациентов первой группы пропорция была почти обратной, - соответственно 32,4% и 40,5%.

Ранняя органическая патология отмечена в 21,0%,черепно-мозговые травмы-в 14,0% случаев при повторных ООД и лишь в 5,4% и 9,5%-без таковых.

Злоупотребление психоактивными веществами(40,3%- алкоголь, 10,5%-наркотики, 15,8%-комбинированное употребление), очевидно,способствовало совершению повторных ООД,поскольку среди лиц с однократными деликтами алкоголизация отмечалась только в 12,1% случаев.

Нозологический состав обеих групп существенно не различался . Примерно в равных соотношениях представлены: шизофре-ния-63,1%(35 чел.)в группе больных с повторными ООД и 60,7%(45чел.)-с однократными/умственная отсталость соответ-ственно-24,6%(14 чел.)и 21,6 %(16 чел.),органическое поражение головного мозга-5,3%(3 чел.)и 4,0%(2 чел.).

Подавляющее большинство невменяемых с однократными деликтами проходили принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа(72,9%).В группе лиц с повторными ООД данная мера как первичная применялась в отношении 43,8% больных(кроме того 33,3% пациентов были переведены в данную больницу после стационара со строгим наблюдением).В психиатрическую больницу со строгим(интенсивным-по терминологии УК РФ 1996г.)наблюдением было направлено 25,2% обследованных.Все они относятся к группе лиц с повторными 00Д.Время нахождения в таком стационаре варьировало от 1,9 до 5,1 года.

Из всех больных,которых удалось проследить катамнести-чески 39,7% больше ни разу не госпитализировались .Другие больные(60,3%)в общей сложности 263 раза помещались на стационарное лечение.Количество госпитализаций варьировало от 1 до 16,причем многократно стационировались(часто ежегодно, либо повторно в году)около половины обследованных 4 9,6%. Однако,если среди лиц с повторными ООД 45,6% всех госпитализаций были обусловлены психопатоподобной симптоматикой, изменениями личности,употреблением психоактивных веществ, то в сравниваемой группе доля таких пациентов составила лишь 9,4%.При госпитализациях,обусловленных психотической симптоматикой,напротив,преобладали больные без повторных ООД(соответственно 21,0% и 39,1%).

Среди лиц с повторными ООД правонарушения,как первичное, так и последующие, в основном,совершались вне психотического приступа,в состоянии ремиссии с выраженными психопа-топодобными расстройствами,изменениями личности(75,3%).Значительная же часть пациентов без повторных деяний находилась в то время в состоянии психоза(36,5%).Для больных с приступообразной шизофренией,временными расстройствами психической деятельности,алкогольными психозами,психозами позднего возраста повторные ООД оказались нехарактерными.

Для дифференцированной профилактики опасного поведения большое значение имеет соответствующий учёт психопатологических механизмов ООД,которые являются достаточно стойкой индивидуальной особенностью и,как правило,сохраняются при повторных деяниях(Мальцева М. М.,Котов В.П.,1995.).

Психопатологические механизмы принято делить на продуктивно-психотические и негативно-личностные.Среди лиц с повторными 00Д доля последних при совершении первичного деликта в 8,5 раза превышает продуктивно-психотические(89,5% и 10,5%).Совершено другое соотношение наблюдается у пациентов с однократными ООД-1,7 раза(63,5% и 36,5%).

Из всей совокупности лиц,совершивших повторные ООД(57 чел.),29,8%(17 чел.)совершили ООД впервые,а 70,1% (40 чел.)уже повторно на начало исследования.В социально активном возрасте находилось 91,2%(52 чел.).Одно ООД за время катамнеза совершили 57 человек,два- 28,три-11,четыре-4 и пять деликтов-2 человека.

При деликтах на начало исследования лишь в 10,6%(6 чел.)имели место психотические синдромы,при которых в 8,9%(5 чел.)случаях отмечались продуктивно-психотические механизмы,и в 1,7%(1чел.)негативно-личностные.Из психотических синдромов относительно чаще встречался маниакальный 5,3% (Зчел.),затем галлюцинаторно-параноидный 2,4%(2чел.)и в одном-дисфорический 1,7%.В одном наблюдении ООД было совершено по механизму «бредовая месть»(1,7%).

В 7,0%(4 чел.)при психотических синдромах наблюдались механизмы без бредовой мотивации,при которых относительно превалирует вариант «аффектогенная переоценка своих возможностей» 5,3%(3 чел.),для которого оказались характерны как имущественные 3,5% (2 чел.),так и хулиганские действия 1,7% (1 чел.).В одном случае 1,7% при галлюцинаторно-параноидном синдроме имел место механизм «эмоциональная бесконтрольность» .

Из непсихотических синдромов традиционно преобладают психопатоподобный с повышенной поведенческой активностью-52,6%(30 чел.)и шизофренические изменения личности-17,5%(10 чел.),затем следует умственная отсталость-10,6%(6 чел.).В более,чем в половине случаев-56,1%(33 чел.)встречался инициативный тип негативно-личностных механизмов,на ситуационно спровоцированные приходится 33,3% (18 чел.).Из последних наиболее часто встречался механизм «интеллектуальная несостоятельность»-^, 2% (7 чел.),который оказался характерен в равной степени(5,3%-3 чел.)как для шизофренических изменений личности,так и для синдрома умственной отсталости и в одном наблюдений для деменции,причём первым двум синдромам в тех же соотношениях оказался присущ и механизм «повышенная внушаемость и подчиняемость».Как при первом,так и при втором механизме встречались лишь имущественные деликты. Механизм «дефицит высших эмоций» 47,4% (27 чел.)в подавляющем большинстве случаев(43,9%-25 чел.)оказался характерен для психопатоподобных синдромов с повышенной поведенческой активностью, в единичных случаях-с пониженной активностью (1,7%)и шизофренических изменений личности(1,7%).Следует отметить,что при последнем встречался и вариант «зависимость от психоактивных веществ» 1,7% (1 чел.),когда ООД было связано исключительно с употреблением наркотиков.В 8,8 % (5 чел.)отмечен механизм «извращенность и расторможенность влечении»,который в 3,5% (2чел.)был присущ психопатоподобно-му состоянию с повышенной поведенческой активностью и одном случае(1, 7%)-синдрому шизофренических изменений личности.

При совершении первого повторного 00Д лишь у 10,7% (6 чел.)встречались психотические синдромы,из них галлюцина-торно-параноидный в 8,9%(5 чел.)и в одном случае дисфориче-ский(1,8%).Для галлюцинаторно-параноидного синдрома оказался характерен продуктивно-психотический механизм «бредовая защита»(3,б%-2 чел.),правонарушения носили насильственный характер,«косвенная бредовая мотивация»(1,8%-1чел).ООД в последнем случае имело хулиганскую направленность.Для дис-форического синдрома был присущ одноименный механизм тоже с хулиганскими действиями.Следует отметить,что при галлюцина-торно-параноидном синдроме встречались также и негативно-личностные механизмы,в частности,по одному случаю приходится на вариант «повышенная внушаемость и подчиняемость» (имущественное ООД)и «зависимость от психоактивных веществ» .

Преобладающее большинство повторных деликтов приходится на непсихотические синдромы 89,3%(БОчел.).Наиболее часто здесь встречался психопатоподобный синдром с повышенной поведенческой активностью 53,0%(ЗОчел.).У таких пациентов преобладал механизм «дефицит высших эмоций»(48,2%-27 чел.). При данном варианте встречался весь спектр правонарушений, начиная с имущественных 37,5% (21 чел.)до деликтов, связанных с наркотиками 7,2%(4чел.),насильственных 1,8%-1чел.)и хулиганских действий(1,8%-1чел.).В 8,9% (5чел.) наблюдений отмечался механизм «эмоциональная бесконтрольность ».Правонарушения включали хулиганские и насильственные действия,совершались чаще в состоянии алкогольного опьянени я.

Вторым по численности непсихотическим синдромом, встречающимся при первом 00Д за время катамнеза,являются «шизофренические изменения личности» 21,4%(12 чел.).При данном синдроме в 16,1%(9чел.) встречались ситуационно-спровоцированные и в 5,4% (Зчел.)инициативные действия.Чаще из ситуационно-спровоцированных встречался механизм «интеллектуальная несостоятельность»(8,9%-5 чел.).

При втором за время катамнеза 00Д более чем в половине случаев встречался психопатоподобный синдром с повышенной поведенческой активностью(56,0%-14 чел.),затем следовал психопатоподобный синдром с пониженной активностью(1 б,0%-4 чел.).На шизофренические изменения личности приходится 12,0%(3 чел.).По 8,0%(2 чел.)-на галлюцинаторно-параноидный синдром и умственную отсталость.При психопатоподобном синдроме с повышенной поведенческой активностью во всех наблюдениях имел место механизм «дефицит высших эмоций» 56,0%(14 чел).

Правонарушения,направленные против личности,оказались присущи как механизму с бредовой мотивацией,-«бредовая месть»(4,0%-1 чел.), так и ситуационно-спровоцированному -«эмоциональная бесконтрольность»(4,0%-1 чел.).Преобладающая же часть деликтов приходится на имущественные СЮД(68,0%-17 чел.).

Значительная часть ООД совершена по негативно-личностным механизмам 64,0%(16 чел.),из них по инициативному типу-42,0%(13 чел.).На ситуационно спровоцированные механизмы приходится 12,0%(Зчел.),из которых на вариант «повышенная внушаемость и подчиняемость» приходится 8,0%(2 чел.)и «интеллектуальная несостоятельность» 4,0%(1 чел.).

Преимущественная часть третьих ООД совершена пациентами с психопатоподобным синдромом с повышенной поведенческой активностью 80,0%(8 чел.),при котором чаще встречался вариант «дефицит высших эмоций».

При совершении деликтов после третьего ООД превалируют опять же психопатоподобный синдром с повышенной поведенческой активностью(75,0%)и умственная отсталость (25,0%), причем последний в рамках механизма «повышенная внушаемость и подчиняемость».Подавляющее число ООД приходится на вариант «дефицит высших эмций»(75,0%),занимающий после четвертого деликта весь криминальный регистр.

У лиц с повторными ООД стойкие асоциальные тенденции отмечены в 19,3% (11 чел.)пациентов.Своевременно были поставлены на активное диспансерное наблюдение(АДН)82,5%(47 чел.),не взяты на АДН своевременно 10,5%(б чел.),и совсем не взяты на данный тип наблюдения 7,0%(4 чел.).'

Среди данных пациентов можно выделить две подгруппы. Первая-лица, совершившие всего два правонарушения,и вто-рая-совершившие многократные деликты,т.е.больные со стойкой асоциальной направленностью.Эти две подгруппы существенно отличаются друг от друга.Так, в первом случае, у лиц,совершивших всего два деликта,последние совершаются обычно по продуктивно-психотическим механизмам, либо по ситуационно-спровоцированному типу.Во втором случае многие деяния относятся к инициативным правонарушениям.

У лиц с повторными деликтами наиболее распространёнными оказались следующие психопатологические механизмы 00Д «морально-этическое снижение вследствие дефицита высших эмоций»(47,4%-27 чел.)и «извращенность и расторможенность влечений»(8,8%-5 чел.).Для личностей с данными механизмами характерны бедность эмоциональной сферы, примитивность духовных потребностей,снижение критических и прогностических функций,преобладание грубых эмоций и влечений.Эгоистическая жизненная позиция предопределяет преимущественно корыстный или гедонический характер их деликтов и является основой для формирования стойкого опасного поведения.

У лиц без повторных 00Д большая часть деликтов также совершена по негативно-личностным механизмам 63,5%(47 чел.), однако среди них превалируют ситуационно-спровоцированные варианты 43,2% (32 чел.), наиболее часто-«интеллекту-альная несостоятельность» 31,0% (23 чел.).

Среди лиц с повторными деяниями значительно меньше больных,совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, -всего 8,7% (5 чел.) .У больных же с однократными ООД такие механизмы составили более одной трети(36,5%-27 чел.), причем 10,8% пришлось на ООД с бредовой мотивацией.

Анализ динамики изменения психопатологических механизмов по мере возрастания кратности ООД показывает,что они обладают довольно выраженной (хотя и неодинаковой) инертностью. Наиболее стойкими являются такие негативно-личностные механизмы инициативного типа как «морально-этическое снижение вследствие дефицита высших эмоций»,«извращенность и расторможенность влечений».Определённую устойчивость обнаружили и некоторые механизмы из группы ситуационно спровоцированных(«эмоциональная бесконтрольность»).По мере увеличения числа совершенных 00Д возрастает процент больных с вариантом «повышенная внушаемость и подчиняемость». Клинические особенности этих больных(внушаемость и подчиняемость) в сочетании с постоянным криминальным окружением и обусловили стойкость этого механизма.Из продуктивно-психотических к наиболее стойким относятся механизмы «бредовая месть»,«бредовая защита(активный вариант)»,«косвенная бредовая мотивация»,«дисфоричеекая агрессивность».

Обращает на себя внимание уменьшение в геометрической прогрессии с каждым последующим 00Д общего числа правонарушений (1 00Д-56; 2 ООД-25; 3 00Д-Ю;4 ООД-4;5 00Д-2 деликта) .В обратной геометрической прогрессии меняется в этих группах соотношение больных с продуктивно-психотическими и негативно-личностными механизмами(1-е 00Д-1:2,8;2-е 00Д-1:5,2;3-е 00Д-1:10,4),а после третьего деликта встречаются исключительно негативно-личностные механизмы инициативного типа.Статистический коэффициент корреляции рангов Спирмена при анализе соотношения между кратностью деяний и числом негативно-личностных механизмов 00Д,является достоверным с вероятностью ошибки менее 5% и свидетельствует о наличии достаточно тесной положительной связи между вышеуказанными параметрами.

У несовершивших повторных ООД хоть и превалировали имущественные деликты(36,5%-27 чел.),значительная доля приходилась и на деяния против личности(23,0%-17 чел.)и на хулиганские действия(16,2%-б чел.).У пациентов же с повторными ООД корыстные правонарушения преобладали более значительно(61,5%-35 чел.),а насильственные деяния составили лишь 12,3%(7 чел.).

Изменение характера 00Д по мере увеличения их количества происходит неравномерно.Так,доля имущественных деяний остается всегда значительной,занимая после третьего ООД весь криминальный регистр(1-е ООД-63,2%;2-е 00Д-71,5%;3-е 00Д-81, 8% ; 4-е ООД-ЮО%;5-е 00Д-100%) .Противоположную динамику претерпевают насильственные правонарушения,доля которых при первом повторном ООД соответствует структуре первичных деяний(12,3% и 12,3%),а затем интенсивно снижается. Не встречались при повторных ООД сексуальные деликты и ООД,отнесённые к категории прочих(неуплата алиментов,клевета и т.д.).Из общего числа лиц с повторными ООД,70,1% пациентов уже на начало исследования совершили правонарушение не в первый раз, причем 43,8%(25 чел.)деликтов имели однотипный характер с ранее совершенными и 26,3% (15 чел.)-неоднотипный.

Анализ организационных и медико-социальных мероприятий в отношении лиц с повторными ООД и без таковых позволяет сделать вывод о их недостаточной эффективности.Уже на ранних этапах возможно прогнозирование стойкого опасного поведения в отношении значительной части больных с негативно-личностными механизмами ООД,особенно инициативного типа.Это необходимо учитывать при выборе меры медицинского характера на этапе судебно-психиатрической экспертизы,а также при решении вопроса о возможном прекращении принудительного лечения и характере последующей курации таких больных.С учётом непрерывности и обязательности проведения лечебно-профилактических мероприятий,особенно важна роль преемственности между стационарной и амбулаторной службами. В этой связи ступенчатое прекращение применения принудительных мер медицинского характера через этап амбулаторного принудительного наблюдения и лечения представляется наиболее предпочтительным.

У лиц с повторными 00Д стойкие асоциальные тенденции отмечены в 19,3%(11 чел.)пациентов.Своевременно были поставлены на активное диспансерное наблюдение(АДН)82,5%(47 чел.),не взяты на АДН своевременно 10,5%(б чел.),и совсем не взяты на данный тип наблюдения 7,0%(4 чел.).

В нашем исследовании регулярность наблюдения со стороны участкового врача с частотой не реже одного раза в месяц играла положительную роль лишь у больных с продуктивной симптоматикой и совершивших ситуационно-спровоцированные 00Д.Пациенты с повторными ООД регулярно посещали диспансер лишь в 28,1%(16 чел.) против 57,9% (33 чел.)без повторных. Активное нежелание больных посещать диспансер в обеих группах (24,5%-14 чел.и 13,4%-10 чел.)вызывало значительные трудности внебольничного наблюдения.

Подбор адекватной психофармакотерапии за время катамне-за был значительно затруднен в связи с периодически возникающим дефицитом тех или иных препаратов,особенно пролонгированного действия,обусловленным их неритмичными поставками или даже полным отсутствием в аптечной сети.Это вынуждало менять схему лечения,подбирать замену принимаемому препарату, и в конечном итоге значительно снижало эффективность внебольничной терапии.

Поскольку по продуктивно-психотическим механизмам совершаются преимущественно однократные 00Д,нередко носящие агрессивный характер,главенствующее значение в отношении таких больных имеют меры первичной профилактики.Необходимо, в частности,своевременное выявление продуктивных расстройств, обусловливающих повышенную опасность.Это связано, главным образом,с адекватной оценкой чисто клинических показателей, особенно на манифестных и начальных этапах заболевания. По собственным и литературным данным,повышенную опасность представляют больные в относительно остром состоянии с определёнными формами бреда,направленного на конкретных лиц и сопровождающегося аффективной напряженностью. Больные с идеями ревности,отравления,воздействия(особенно сексуального) , некоторыми вариантами ипохондрического бреда, идеями реформаторства и изобретательства становятся наиболее опасными при формировании у них таких психопатологических механизмов,как «бредовая защита»,особенно в его активном варианте,и «бредовая месть»,что должно быть своевременно выявлено.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Айсаев, Артур Тимертасович, 2004 год

1. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте.- JI., 1969.-С. 62-65.

2. Аменицкий Д.А. К вопросу о принудительном лечении социально-опасных душевнобольных и психопатах.//Душевнобольные правонарушители и принудительное лечение.-М.1929.-С.23-41.

3. Анашкина JI.M. ,Анашкин Д.Р. Внебольничная профилактика общественно опасных действий больных приступообразной шизофренией. //Проблемы судебно-психиатрической профилактики.-М.,1994.-С.145 -151.

4. Барков И.Н. Психические заболевания у лиц старших возрастных групп (судебно-психиатрический аспект) .//Дисс. канд. мед.наук.-М.,1998.-197 с.

5. Белов В.П. Клинические и социальные последствия черепно-мозговой травмы.//Актуальные вопрросы социальной психиатрии .-Валдай.,1979.-С.14-22.

6. Белов Ю.А. ,Метелица Ю.Л.,Кузнец М.Е. Некоторые клинико-социальные данные о невменяемых,совершивших общественно опасные деяния против социалистической и личной собственности. //Валдай. , 1979.-С.118-120.

7. Э.Блинов П. В. Некоторые вопросы, возникающие в практикеприменения принудительного лечения.//Тезисы докладов Всесоюзной конференции по судебной психиатрии(17-21 ноября 1958 года).-С.4-6.

8. Ю.Боброва И.Н.,Мохонько А.Р. Ранняя диагностика психических заболеваний-один из факторов профилактики общественно опасных действий.//Теоретические и клинические проблемы современной психиатрии и наркологии,- М.,1986.-0.39-42.

9. Болдырев А.И. Некоторые практические аспекты проблемы эпилепсии.//Журн. невр. и психиатр.,1991.,№ 6.-С.30-32.

10. Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков.//М.,1990.-С.44-48.

11. Валитов P.O. ,Сайфуллина А.К. ,Протасов М.В. ,Сибгатулина

12. Ж.Ж. К вопросу и повторных поступлениях на принудительное лечение в психиатрические больницы.// Профилактика общественно-опасных действий психически больных.-Калуга., 1988 . -С.101-103.

13. Василевский В.Г.,Завидовская Г.И. Роль социально-психологических факторов принудительного лечения психически больных.//Вопросы реабилитации психически больных, совершивших общественно-опасные действия.-М.,1989.-С.66-70.

14. Введенский И.Н. Принудительное лечение душевнобольных и психопатов.//Душевно-больные правонарушители и принудительное лечение.-М., 1929.-С.7-23.

15. Вовин Р.Я Динамика ремиссий при шизофрении и их рациональная психофармтерапия.//Профилактическая и противореци-дивная терапия психических заболеваний.-JI.,198 6.-С.5-16.

16. Гадецкая JI.B. Особенности социальной адаптации психически больных после принудительного лечения.//Проблемы судеб-но-психиатрической профилактики.-М.,1994.-С.152-153.

17. Горинов В.В. Клинико-динамические факторы в дезадаптации больных олигофренией,совершивших общественно-опасные действия. //Вопросы реабилитации психически больных,совершивших общественно-опасные действия.-М.,1989.-С.117-123.

18. Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов .-SI., 1970., С. 51-53.

19. Гурьева A.B. Подростковая судебная психиатрия.-М.,1998.-С. 273-276.

20. Гурович и.Я.,Куцай С.И. Роль внебольничой терапии в предупреждении госпитализации больных шизофренией с затяжными подострыми состояниями.//Профилактическая и противорецидив-ная терапия психических заболеваний.-JI.,1986.-С.39-46.

21. Гущина С.А. Факторы риска общественно-опасного поведения больных шизофренией с паранойяльным бредом ревности. //Дисс.канд. мед. наук. -М. 1994.-161 с.

22. Денисов М.Ф. О возможности прогнозирования риска повторных ООД психически больных.//Проблемы судебно-психиатрической профилактики.-М.,1994.-С.43-45.

23. Диамант JI.H. К вопросу о мерах медицинского характера при алкогольном бреде ревности.//Валдай.,1979.-С.138-142.

24. Дианов Д.А. ,Абрамов C.B. Зарубежный опыт амбулаторного принудительного лечения психически больных,совершивших общественно-опасные действия(обзор литературы).//Российский психиатрический журнал.-1999.№6.-С.54-59.

25. Дмитриев A.C. Принципы и методы дифференцированной психофармакотерапии больных шизофренией с психопатоподобнымирасстройствами и изменениями личности на различных этапах принудительного лечения:Методические рекомендации.1. М., 1995.-27 с.

26. Дмитриева Т.Б. Новое российское законодательство и актуальные проблемы судебной психиатрии.-М., 1998.-С.135-140 .

27. Доброгаева М.С. Исключительные состояния:нозологическая принадлежность.//Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов.-М.,1988.,т 1.С.37-39.

28. Доброгаева М.С. Реабилитационные мероприятия в отношении больных,перенесших исключительные состояния.//Вопросы реабилитации психически больных,совершивших общественно-опасные действия.-М.,1989.-С.54-59.

29. Доброгаева М.С. Меры медицинского характера,применяемые к лицам,перенесшим исключительные состояния.//Профилактика общественно-опасных действий психически больных.-Калуга.,1988.-С.122-124.

30. Ешимбетова С.З. Клинические и социальные аспекты профилактики общественно-опасных действий больных приступообраз-но-проградиентной шизофренией. -Дисс. .канд. мед. наук .-1991. 147 с.

31. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиат-рии-М.1977.-168 с.

32. Иванец H.H.,Чирко В. В. О лечении больных эндогенными психозами,страдающих наркотической зависимостью.//Псих. и психофармакотер.-2002., № 3.-С.84-86.

33. Иванова А.Е. Демографические факторы,обусловливающие госпитализацию больных шизофренией.//Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии.-М.,1990.-С.40-43.

34. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных.-М.,1988.-С.53-68.

35. Каганович.Ю.Т. Некоторые принципы дифференцированного содержания на принудительном лечении психически больных, совершивших общественно опасные действия.//Профилактикаобщественно опасных действий психически больных.-Калуга.,1988.-С.95-98.

36. Калашник Я.М. Медицинские мероприятия в отношении психически больных, совершивших деяния.//Дисс. .докт .мед.наук.-М.,1955.-352 с.

37. Калашник Я.М. Мероприятия органов здравоохранения по предупреждению общественно-опасных действий психически больных.//Тезисы докладов Всесоюзной конференции по судебной психиатрии(17-21ноября 1958года).-С.16-18.

38. Карпов A.C. Показатели распространённости общественно-опасных действий психически больных в аспекте их профилактики .//Проблемы судебно-психиатрической профилактики.-М., 1994.-С.11-16.

39. Клинические критерии общественной опасности больных шизофренией (методические рекомендации).-М., 1979.-С.6-12.

40. Комментарии к Уголовному Кодексу Российской Федерации, (под общей редакцией В.М.Лебедева.-М., 2001., С.210-212.

41. Кондратьев Ф.В. К вопросу о социально-личностных изменениях больных шизофренией.//Валдай.,1979.-С.62-70.

42. Кондратьев Ф.В. Структура и динамика факторов риска опасного поведения психически больных.//Теоретические и клинические проблемы современной психиатрии и наркологии (материалы международного симпозиума).-М.,1986.-С.116-119.

43. Кондратьев Ф.В. Теоретические аспекты причин социально опасного поведения психически больных.//Проблемы судебно-психиатрической профилактики.-М.,1994.-С.33-41.

44. Котов В.П. К экспертной оценке патологических идей ревности. //Валдай.,1979.-С.43-49.

45. Котов В.П. Принудительные меры медицинского характерам/Комментарии к Уголовному кодексу Российской Федерации. Под редакцией Ю.И.Скуратова и В.М.Лебедева.Общая часть.-М.,1996.-С.110.

46. Котов В. П. О роли принудительного лечения и некоторых других мер в предупреждении повторных общественно опасных действий больных с патологическими идеями ревности.// Проблемы принудительного лечения психически больных.-М.,1978.-С.99-106.

47. Котов В.П.,Мальцева М.М. Клинические и социально-правовые критерии применения недобровольных мер психиатрической помощи и диспансерного наблюдения.//Социальная и клиническая психиатрия-1994.-№ 4.-С.57-61.

48. Котов В.П.,Мальцева М.М. Особенности реабилитации больных с различными психопатологическими механизмами общественно-опасных действий.//Вопросы реабилитации психически больных,совершивших общественно-опасные действия.-М.,1989.1. С.12-24.

49. Котов В.П. , Мальцев а М.М. ,Ломоватский Л.Е. К современному состоянию проблемы принудительного лечения психически больных. //Социально-правовые аспекты психиатрической помощи.-М.,1990.-С.21-29.

50. Котов В.П. , Мальцев а М.М. ,Яхимович Л.А. Принципы дифференцированного принудительного лечения.//Принудительное лечение психически больных(научно-практическое пособие в 2 частях).Часть 1 под ред.Котова В.П.-М.,1996.-С.7-26.

51. Люхтман Я. Амбулаторное психиатрическое и психосоциальное попечительство в Нидерландах.// Соц. и клин, психиатр.-1994.-Т.4,№ 4.-С.87-89.

52. Кузнецова Н.Ф.,Венцель Л. Уголовное право ФРГ.-М.,1980.

53. Куценок Б.М. Рецидивирующая шизофрения.//Киев., «Здоровья». -1988 .-С. 131-136.

54. Мальцева М.М. О характере общественно опасных действий по данным сплошного обследования лиц, признанных невменяемыми. //Валдай. ,1979.-С.114-117.

55. Мальцева М.М. Вопросы эффективности принудительного лечения по данным изучения повторных общественно-опасных действий. //Проблемы принудительного лечения психически больных-М.,1978.-С.38-44.

56. Мальцева М.М. ,Котов В.П. Опасные действия психически больных:психопатологические механизмы и профилактика.-М.,1995.-С.79-148.

57. Мальцева М.М. ,Котов В.П. Дифференцированная профилактика общественно опасных действий психически больных.//Проблемы судебно-психиатрической профилактики.-М.,1994.-С.17-24.

58. Мальцева М.М. ,Котов В.П,Кондратьев Ф.В. Принципы проведения принудительного лечения психически больных(вопросы организации и преемственность).//Методические рекомендации.-М. ,1988.-20с.

59. Мальцева М.М.,Котов В.П,Карпов A.C. О критериях дифференцированного применения принудительнх мер медицинского характера.//Профилактика общественно опасных действий психически больных.-Калуга.,1988.-0.14-17.

60. Мальцева М.М.,Котов В.П. Психопатологические механизмы общественно-опасных действий и проблема невменяемости.// Журн.невр.и психиатрии.,1991.№ 2.-С.106-110.

61. Манакова В.В. Некоторые клинико-социальные характеристики лиц с различными бредовыми механизмами общественно-опасных деяний.//Труды Астраханск. гос. мед. академии.Т.-17.//. С.30-37.

62. Мельник В.И. Клинико-социальные факторы в генезе повторных ООД женщин с органической психической патологией. //Профилактика общественно-опасных действий психически больных.-Калуга., 1988.-С.145-148 .

63. Методика и организация работы лечебно-трудовых мастерских психоневрологических диспансеров.//Методические рекомендации. -JI., 1984 . -С. 8-23 .

64. МКБ-10 в судебно-психиатрической экспертизе.-под ред.Т.Б.Дмитриевой,Б.В.Шостаковича.-М.,1999.-С.93.

65. Морозов Г.В. Реабилитация психически больных,совершивших общественно-опасные действия.//Вопросы реабилитации психически больных совершивших общественно-опасные действия.-М., 1989.-С.3-7.

66. Мусаев Ю.О. Полустационарное лечение как мера профилактики общественно опасных действий психически больных.// Профилактика общественно опасных действий психически больных) .-Калуга.,198 8.-С.43-45.

67. Назарова Н.В. Профилактика особо опасных агрессивных действий психически больных.//Вопросы реабилитации психически больных,совершивших общественно опасные действия.-М., 1989.-С.100-105.

68. Насинник O.A. Оценка механизмов и характера общественно опасных действий больных приступообразно-проградиентной шизофренией при выборе мер медицинского характерам/Профилактика общественно опасных действий психически больных.-Калуга.,1988.-С.109-111.

69. Никонов В. П. Дифференцированная профилактика опасного поведения больных шизофренией во внебольничных условиях. //Автореф.канд.мед.наук.-1993.-С.15-18.

70. Никонов В.П. Роль сотрудников МВД в предупреждении общественно опасных действий психически больных.//Социальная и клиническая психиатрия.-1994.-№ 4.-С.97-100.

71. Паку JI.JI. Динамика в системе факторов риска опасного поведения больных шизофренией.//Автореф.канд.мед. наук.1. М.1988.-23.с

72. Печерникова Т.П.,Гульдан В.В.,Салаев A.C. Механизмы ООДбольных приступообразной шизофренией.//Профилактика общественно опасных действий психически больных.-Калуга.,1988.-С.98-100.

73. Печерникова Т.П.,Иостакова Г. И. Принудительное лечение больных с затяжными алкогольными психозами.//Судебно-психиатрическая экспертиза(Вопросы алкоголизма).1. М. ,1979,сб.32.-С.54-58 .

74. ЭЗ.Протченко Б.А. Принудительные меры медицинского характера.-М. ,1976.-103с.

75. Подольский Г.Н. Клинико-социальная характеристика психически больных,совершивших повторные и многократные общественно опасные действия.//Соц. и клин, психиатр.-1994.-Т.4, № 4,-С.77-81.

76. Позднякова С.П. Клиника,дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическое значение алкогольных параноидов.-М.,1978.-С.151-160.

77. Позднякова С.П.,Абросимов А.И. Анализ повторных общественно опасных действий психически больных.//Профилактика общественно опасных действий психически больных.-Калуга.,1988.-С.103-105.

78. Положая З.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных,совершивших общественно опасные действия в разные периоды развития общества.//Дисс. .канд.мед. наук. -М.,1999.-182с.

79. Полубинская C.B. Насильственная преступность.//под ред.В.Н.Кудрявцева, А.В.Наумова-М.,1997.-С.124-138.

80. Работа психоневрологического диспансера по промышленной реабилитации больных шизофренией.//Методические рекомендации.-Л.,1978.-С.3-8.

81. Раас Б.K.M.//Соц. и клин, психиатр.-1994.-Т.4.-С.68-70.

82. Распопова Н.И. Принудительное лечение больных с травматическим поражением головного мозга,совершивших общественно-опасные действия. -Автореф.канд.мед.наук. -М. , 1991.-21с.

83. Румянцева Г.М. Предупреждение общественно-опасных действий больных шизофренией(клинико-эпидемиологические и организационные аспекты) .-Автореф.канд .мед. наук. -М., 198 8 . -С.36-43.

84. Рыбальский М.И. Иллюзии,галлюцинации,псевдогаллюцинации М. , 1989.-С.223-230.

85. Самсонова И. В. Некоторые клинические и социально-демографические характеристики психически больных , признанных невменяемыми.//Актуальные вопросы принудительного лечения психически больных,совершивших общественно-опасные действия.-М.,1983.-С.116-118.

86. Сегалов Д.А. Признаки социальной опасности при невро-психических заболеваниях.//Душевнобольные правонарушители и принудительное лечение-М.,1929.-С.83.

87. Юб.Скибина Н.В. Судебно-психиатрическая оценка психопато-подобных состояний при малопроградиентной шизофрении . //Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии.-М.,1990.-С.114-118.

88. Смулевич А.Б. Малопроградиентная шизофрения и пограничные состояния.-М.,1987.-С.72-92.

89. Снежневский A.B. Шизофрения(мультидисциплинарное исследование) .-М.,1972.-С.4-16.

90. ЮЭ.Старович 3. Судебная сексология.-М.,1991.-С.97-99.

91. Судебная психиатрия.//Руководство для врачей.Под ред.Морозова Г.В.-М.,1988.

92. Судебная психиатрия.//Под ред. Морозова Г.В.-М.,2001.-С.77-85.

93. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении. //под.ред. J1.E .Полякова-Jl., 1971. -С. 93-119 . ИЗ.Тальце М.Ф.,Подрезова Л.А.»Табакова Л.И.,Фокин A.A.

94. Принудительное лечение больных шизофренией,совершивших повторные общественно опасные действия.//Организационные вопросы судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения -М.,1984.-С.32-39. 114.Уголовный кодекс РСФСР.-М.,1968.

95. Иб.Фаворина В.Н. Прогностическое значение аффективных расстройств при эпилептической болезни//Вопросы социальной и клинической психиатрии(Труды научной конференции 23-24 мая 1968 года).-М.,1969.-С.125-129.

96. Иб.Феенинга А.Т. Стратегия лечения психически больных в дневном стационаре.//Соц. и клин, психиатрия-1994.-№ 4-С.105-108.

97. Халецкий A.M. О клиническом предвидении социально опасных действий психически больных.//Вопросы организации психоневрологической помощи и профилактики.-Ставрополь1962.-С.331-340.

98. Хомовский A.A. Производство по применению принудительных мер медицинского характера(методические рекомендации).-М. , 1974.-С.102-107.

99. Хохлов П.К. О патоморфозе психических заболеваний .//Журн.невр.и психиатрии.-1977.1.-С.67-72.

100. Шапиро JI.A. Анализ причин повторных общественно опасных действий психически больных.//Проблемы судебно-психиатри-ческой профилактики.-М.,1994.-С.45-48.

101. Шостакович Б.В. Некоторые актуальные вопросы принудительного лечения психически больных.//Проблемы принудительного лечения психически больных-М.,1978-С.3-12.

102. Штернберг Э.Я. Шизофрения в позднем возрасте .//Шизофрения(мультидисдиплинарное исследование).-М.,1972.-С.144-145.

103. Шумаков В.М. Современное состояние и перспективы соци-ально-реадаптационной работы в процессе принудительного лечения.//Организационные вопросы судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения.-М.,1984.-С.7-55.

104. Шумаков В.М.,Жуковский Г.С. К вопросу о прогнозировании риска 00Д больных шизофренией.//Казанский мед.журнал,1973,№ б-С.48-49.

105. Шумаков В.М.,СвириновскийЯ.Е. Принудительное лечение и реабилитация психически больных,совершивших обществнно-опасные деяния.//Проблемы принудительного лечения психически больных.-М.,1978.-С.29-36.

106. Шумаков В.М. Клинические и социально-демографические характеристики больных шизофренией,совершивших общественно-опасные действия. //Дисс„.док.мед.наук.-1975.

107. Эйдемиллер Э.Г.Юстицкий В. В. Семейная психотерапия.-Л. , 1990.-С.142-147.

108. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма.-М.,1990.-С.41-48.

109. Юрьева Л.Н. Принудительное лечение больных шизофренией, совершивших общественно-опасные действия.// Дисс. докт. мед наук.-1992.-375с.

110. Юрьева Л.Н. Принципы построения патогенетически-ориентированных реабилитационных программ в процессе принудительного лечения больных шизофренией,совершивших общественно-опасные деяния(методические рекомендации).-Днепропетровск. , 1992 . -19с.

111. Яхимович Л.А. Опека психически больных как мера профилактики их общественно опасных действий.// Соц. и клин, психиатр.-1994.-№ 4.-С.101-103.

112. Ashworth A.,Gostin L.//Crim.Law Rev.-1984.-Apr.-P. 195

113. Benezech M.,Yesavage J.,Addad N et al. Homicide by psychotics in France:A five-year study//J.clin.Psychiat.-1984.-Vol.45,N2.-P.85-96.

114. Bantman P. Presentation de I organisation psychiatrigue publigue française.Лекция в ГНЦССП им. В.П. Сербского 13 мая 1999 гМосква(рукопись).

115. Beck J.С. //Crim.Behav.Ment.Hlth.-1996.-Vol.6,Nl.-P.ll-27.

116. Bluglass R.,Bowden P. Principles and Practice of Forensic Psychiatry.-Edinburgh,1990.

117. Brakel S.J.,Cavanaugh J.L. //Crim.Behav.Ment.Hlth.-1996.-Vol.6,N 1.-P.28-39.

118. Co-hen M «J,Spodak M.К.Silver S.В,Williams К. Predicting ontcome of insanity asanittess rellenscol to the community . //Behavior Scientes Law.-1988.vol 6N4.p.515-530.

119. Cordier B.,Masse G.,Petitjean F.,Tachon J.-P. Aspects Législatifs et Administratifs de la Psychiatrie.-Paris,1986.-T.1.

120. Dahle К.-P. Zur Versorgung forensisch-psychiatrischer Patienten in den neuen Bundeslandern.-Baden-Baden, 1995.

121. Delte±l P. // Assoc. Mond. Psychiat. Psychol. Legales.actes du 1-er Congr.Intern.-Paris,1991.-P.113-122.

122. Derks F. C. H. . , Blankstein J.H., Hendrickx J.J.P. // Int.J.Law Psychiat.-1993.-Vol.16,N H.-P. 217-240.

123. Exworthy T. // Crim. Behav. Ment. Hlth. 1995. - Vol. 5,N 3. -P. 218-241.

124. Harding С. M.,Strauss J.S.,Hafer H.,Lieberman P.В.Workand mental illness.I.Toward an integration of the rehabilitation process.//J.Nerv.ment.Dis.-1987.-Vol.175,N6.-P.316-326.

125. Heilbrun K. , Griffin P.A. //Int. J. Law Psychiat.-1993.-Vol.16,N Vs.-P.133-150.

126. Hodgins S.// Ibid.-P.179-194.

127. Klorman R.,Strauss V.C.,Koxes R.P.Premorbid adjustment in schizophrenia:Part 3.The relationship of demographic and diagnostic factors to measures of premorbid adjustment in schizophrenia.//Schizophren.Bull.-1977.-Vol.3,N2,-P.214-225.

128. Kirkland Gable R. //Forensic Psychiatry and Psychology/ Ed.W.J.Curran.-Philadelphia,1986.-P.129-144.

129. Knahl A.Nachsorge fur forensisch-psychiatrische Patienten . -Baden-Baden, 1997 .

130. Knecht G.,Schanda H. , Berner W.et al. // Int. J. Law Psychiat.-1996.- Vol. 19, N l.-P. 87-91.

131. Lange E.The differentiation between the psychotic pathological and criminal suicide extension //Psychology of depression/Ed.K.Achte.-Kopenhagen, 1980.-P.149-151.

132. Langerin R.,Patrich D.,Orchard B.et.al.The role of alcohol, drugs, suicide attempts and situational strains in homicide committed by offenders seen for psychiatric assessment//Acta psychiat.scand.-1982.-Vol. 66,N 3.-P. 229242.

133. Lindenlus K. ,Salum J. Alcoholism and criminality. //Acta psychiat.scand.-1973.-Vol. 49, N 3.- P. 306-314.

134. Monahan J.The prediction of the theory and policy

135. Amer.J.Psychiat.-1984.-Vol.141.-P.10-15.

136. Monahan J.Risk assessement of violence among the mentally disordered¡Generating usefull knorledge.//Iht.J.Law Psychiat.-1988.-Vol.11.-P. 24 9-257.

137. Nedopil N.,Ottermann B.// Ibid.-1993.-Vol.16, N H.-P.247-255.

138. Roberts C.,Hudson B.L.,Cullen R.//Crim. Behav.Ment.Hlth-1995.-Vol.5,N2.-P.75-84.

139. Roth L.H. A commitment law for patients, doctors and lawers//Amer.J.Psychiat.-1979.-Vol.136.-P.1126-1127.

140. Roth M. Cerebral disease and mental disorders in old age as caused of antisocial behavior//mentally abnormal offender.-London, 1968 .-P. 35-52.

141. Sanddberg D.A. ,McNiel-DE,Binder P.L.Characteristics of psychiatric inpatients who stalk,threaten,or harras hospital staffatter discharge. //Mm. -J-Psychiatry. 1998 Aug.155(8):1102-5.

142. Steadman H,J., Cocozza J.J. Carrers of the criminally insane.-Lexington Books,1974.

143. Steels M. ,Roney 6.,Larkin E.et al.// Ibid.-1998.-Vol.8,Nl.-P.39-55.

144. Steinbock H.// Recht und Psychiat.-1999.-Hft I.-S.16-27.

145. Strachan J.G. Psychiatric assessement of the dangerous offender in the Netherlands // Med. Sci. Law.-1982.-Vol. 22, N l.-P. 16-20.

146. Tardiff K. Characteristics of assaultive patients in private hospitals//Amer.J. Psychiat.-1984.-Vol. 141, N 10.1. P.1232-1234

147. White S. // Crim.Law Rev.-1992.-Jan.-P.4-14.

148. Wormith J.S.,McKeague F.// Crim.Behav.Ment.Hlth.-1996. -Vol.6,№1 -P.49-72.

149. Zitrin A, Hardesty A.S., Burdock E.J., Drossman A.K.

150. Crime and violence among mental patients //Amer. J. Psy-chiat.-1976.-Vol.133,N 2.-P.142-149.