Эффективность эфферентной терапии в лечении больных с тяжелым острым панкреатитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Сопия, Элисо Ревазовна

• Сопия, Элисо Ревазовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сопия, Элисо Ревазовна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Особенности патогенеза тяжелого острого панкреатита.

1.2. Патогенез эндогенной интоксикации.

1.3. Методы эфферентной терапии деструктивного острого панкреатита.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Лабораторные методы исследования.

2.3. Инструментальные методы исследования.

Глава 3. Динамика лабораторных показателей и методика проведения лечебного плазмафереза.

3.1. Динамика лабораторных показателей развития эндогенной интоксикации у больных в процессе лечения.

3.2. Динамика показателей иммунитета у больных в основной и контрольных группах.

3.3. Методика проведения эфферентной терапии.

Глава 4. Результаты оригинальных исследований.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность эфферентной терапии в лечении больных с тяжелым острым панкреатитом»

В 60-х годах прошлого века острый панкреатит (ОП) был «аутсайдером» среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (БП). В дальнейшем число случаев госпитализаций по поводу ОП продолжало увеличиваться, превышая прирост этого показателя по прочим формам «острого живота». Таким образом, на рубеже третьего тысячелетия число госпитализаций по поводу острого панкреатита в Санкт-Петербурге превзошло соответствующий показатель по острому аппендициту и вышло на первое место в структуре госпитализаций больных с синдромом «острого живота» (Багненко С.Ф. с соавт., 2004; 2005).

Такие же тенденции отмечались и в других городах России, Украины и Белоруссии (Анисимов АЛО. с соавт., 2000; Гальперин Э.И. с соавт., 2000).

В то же время к середине 90-х годов острый панкреатит в Санкт-Петербурге занял первое место и по числу летальных исходов, превзойдя острый аппендицит, острый холецистит, ущемленную грыжу и перфоративную язву, вместе взятые.

Панкреатологической эпидемии» в крупных городах Российской Федерации, Украины и Белоруссии необходимо дать рациональное объяснение.

Имеющиеся данные позволяют обоснованно предположить, что увеличение потока госпитализированных с диагнозом «острый панкреатит» вызвано, прежде всего, повторными госпитализациями больных с легкими формами этого заболевания и значительным числом пациентов, страдающих рецидивами боли в верхних отделах живота на фоне отчетливых признаков алкоголизма и хронического панкреатита, сопровождающихся деформацией протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ), подтвержденной результатами ультразвукового исследования (УЗИ). гипердиагностикой острого панкреатита на догоспитальном этапе и в приемных отделениях стационаров; игнорированием диагностических критериев острого панкреатита, заключающихся в не менее чем четырехкратном превышении активности амилазы и/или в двукратном превышении верхнего диапазона активности липазы в сочетании с характерным болевым синдромом, при использовании которых острый панкреатит выявляется всего лишь у 3% больных различными формами «острого живота» в других странах.

Таким образом, при менее строгом подходе к первичной диагностике и к последующей верификации диагноза острого панкреатита число госпитализаций по поводу этого заболевания оказывается существенно завышенным, что и происходит из года в год в отечественных стационарах, создавая иллюзию «эпидемии» острого панкреатита.

В то же время острый панкреатит, бесспорно, является одним из наименее изученных острых воспалительных заболеваний органов брюшной пололсти, сопровождающихся высокой летальностью, тяжелыми осложнениями и значительными социально-экономическими потерями. Именно этим, а не ошеломляющим увеличением числа госпитализаций определяется научная и практическая важность рассматриваемой проблемы.

Актуальность исследования определяется рассмотрением недостаточно изученных вопросов лечения тяжелого острого панкреатита, сопровождающегося эндогенной интоксикацией (ЭИ) — многокомпонентным системным воспалительным синдромом, нередко приводящим к летальному исходу вследствие развития полиорганной несостоятельности. До сих пор остаются недостаточно разработанными вопросы лечения и профилактики деструктивных форм острого панкреатита, прежде всего, за счет раннего упреждающего») применения комплекса эфферентных методов патогенетического лечения. Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы острого панкреатита, необходимости дальнейшего совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии.

Среди госпитализированных по поводу различных форм «острого живота» острый панкреатит чаще всего приводит к тяжелому течению, ранним и поздним осложнениям и к высокой летальности (Ермолов A.C. с соавт., 2000).

Сохраняют актуальность проблемы критериальной оценки тяжести ОГТ, оптимального выбора методов и тактики лечения, профилактики шока, распространенного панкреонекроза, гнойных осложнений (ГО) и сепсиса, в совокупности определяющих несомненную значимость выбранной темы исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения тяжелого острого панкреатита путем эфферентного детоксикационного вмешательства в первые 6-24 часа от начала заболевания, направленного на предупреждение развития распространенного панкреонекроза, эндотоксемии, полиорганной недостаточности (ПОН) и летальных исходов.

Задачи исследования

1. Разработать патогенетически обоснованную и эффективную методику срочной детоксикационной трансфузиологической операции (ДТО), сочетающую форсированную регидратацию, снижение медиатоза, восстановление диуреза и эфферентный «обрыв» в ферментативной фазе развития деструктивного острого панкреатита и парапанкреатита (ПП).

2. Оценить эффективность проведения детоксикационной трансфузиологической операции в различные сроки от начала заболевания.

3. Изучить эффективность фракционного гравитационного лечебного плазмафереза (ЛПА) в лечении и профилактике ферментативного парапанкреатита.

4. Оценить влияние метода эфферентного «обрыва» на общие результаты лечения тяжелого острого панкреатита.

Научная новизна

В работе представлена новая концепция, заключающаяся в целенаправленном манипулировании объемами внутрисосудистой и интерстициальной жидкости, позволяющая не только снижать медиатоз, но и оказывать эффективное воздействие на паренхиму поджелудочной железы и на парапанкреальную жировую клетчатку в начальной фазе развития тяжелого острого панкреатита.

Продемонстрирована эффективность применения эфферентных методик лечения, позволяющих противодействовать механизмам прогрессирования поражения не только паренхимы поджелудочной железы, но и забрюшинной клетчатки (ЗК), пропитанной ферментативным гистотоксическим экссудатом.

Практическая значимость работы

Проведение фракционного гравитационного лечебного плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита позволило достигнуть значительного детоксикационного эффекта, вызванного целенаправленным созданием градиентов осмолярности с целью максимального выведения токсических субстратов интоксикации и подавления развивающегося синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), прежде всего за счет снижения уровня цитокинов и других медиаторов воспаления (Bone R.S., 1995).

В результате разработана методика проведения детоксикационной трансфузиологической операции в первые 6-24 часа от начала заболевания, позволяющая осуществить эфферентный «обрыв» деструктивного острого панкреатита.

Применение методики позволяет отказаться от ранних оперативных вмешательств и проводить санирующие вмешательства в сроки, совпадающие с рекомендованными участниками согласительной конференции в Атланте 1992 г.

Разработка новых методов лечения позволила снизить раннюю и общую летальность при тяжелом остром панкреатите.

Проведена сравнительная оценка эффективности фракционного центрифужного и непрерывного аппаратного лечебного плазмафереза.

Положения, выносимые на защиту

1. Временной интервал с 6 до 24 часов от начала заболевания, получивший название «терапевтического окна» (Murr М.М., 2002), дает возможность осуществить патогенетически обоснованные эфферентные вмешательства, направленные на «обрыв» развития деструктивного острого панкреатита.

2. «Обрыв» тяжелого острого панкреатита в ферментативной фазе достигается путем упреждающей детоксикационной трансфузиологической операции, при этом лечебный плазмаферез должен проводиться как можно раньше в хронологических пределах «открытого терапевтического окна».

3. Метод фракционного центрифужного плазмафереза позволяет снижать продукционную ЭИ, прежде всего, за счет выведения медиаторов воспаления и цитокинов: фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина (ИЛ)-1 и интерлейкина-2.

4. Высокий уровень цитокинов: фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и интерлейкина-2 является прогностически благоприятным фактором для достижения «обрыва» острого панкреатита путём проведения курса эфферентной терапии.

5. Уровень цитокина интерлейкина-6 прогностически не является благоприятным критерием для определения показаний к проведению сеансов лечебного плазмафереза с целью достижения «обрыва» острого панкреатита.

6. Достижение «обрыва» острого панкреатита возможно и при низкой ци-токиновой активности на ранних стадиях острого деструктивного панкреатита.

7. Своевременно выполненный лечебный плазмаферез благоприятно влияет на последующее течение тяжелого острого панкреатита и в реактивной фазе заболевания, что проявляется снижением частоты развития инфильтрата и гнойных осложнений.

8. Детоксикационная трансфузиологическая операция на основе лечебного плазмафереза позволяет осуществлять противовоспалительное воздействие не только на поджелудочную железу, но и на парапанкреатическую жировую клетчатку («обрыв» острого панкреатита и уменьшение распространенности пара-панкреатита).

9. Широкое внедрение лечебного плазмафереза при своевременном начале лечения позволяет сократить раннюю летальность больных с тяжелым острым панкреатитом до 3,12%, а позднюю летальность — до 4,68%.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения 423 больных с тяжелым острым панкреатитом, а также произвел статистическую обработку и анализ всего проспективного (253 случаев) и ретроспективного клинического материала (170 наблюдений из архива).

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербургского Государственного научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, городской больницы № 9 Санкт-Петербурга.

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе два пособия для врачей, доложено на Всероссийской научно-практической конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Краснодар, 2001).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 90 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 5 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сопия, Элисо Ревазовна

1. Основой современного алгоритма лечения тяжелого ОП является эфферентный «обрыв» в ферментативной фазе заболевания, достигаемый массивным выведением провоспалительных медиаторов и эндотоксинов.2. Метод фракционного центрифужного плазмафереза позволяет снижать продукционную ЭИ прежде всего за счёт выведения медиаторов воспаления и цитокинов: ФИО, ИЛ-1 и ИЛ-2.3. Сроки начала специализированного лечения тяжелого ОП в максимальной степени определяют исход заболевания: оптимальные результаты достижимы лишь в тех случаях, когда специализированное лечение начинается не позднее 6-12 часов от начала заболевания, тогда как к исходу первых суток эффективность применения специализированного лечебного комплекса значительно снижается.4. Высокий уровень цитокинов: ФИО, ИЛ-1 и ИЛ-2 является прогностически благоприятным фактором для достижения «обрыва» ОП путём проведения курса эфферентной терапии. Уровень же цитокина ИЛ-6 прогностически не является благоприятным критерием для определения показаний к проведению сеансов ЛПА с целью достижения «обрыва» ОП.

5. Сеансы фракционного центрифужного плазмафереза являются более предпочтительными, чем сеансы ПФа на аппарате ПФ-0,5, так как цитокины— ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-2 обладают высокой молекулярной массой и выводятся аппаратом ПФ-0,5 не в полном объёме из-за существующих конструкционных особенностей.6. Показатели уровня молекул средней массы и сорбционной способности эритроцитов не могут являться достоверным критерием эффективности лечебных мероприятий при остром деструктивном панкреатите.7. Уровень циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина G статистически достоверно понижается по мере ликвидации клинических признаков ЭИ у больных с острым деструктивным панкреатитом.8. Разработанный алгоритм лечения тяжелого ОП, примененный в оптимальные сроки от начала заболевания, позволяет значительно ограничивать распространенность некроза ПЖ и ЗК, что сопровождается уменьшением летальности до минимальных значений.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке тяжести ОП по системе В.Б. Краснорогова в диапазоне от минимальных значений до 3 баллов интерпретируется как «легкий», при балле тяжести более 3, но менее 6 как «тяжелый», а при значении балла тяжести свыше 6 — как «крайне тяжелый».2. Альтернативой лапароскопии является лапароцентез с дренированием брюшной полости.3. Важнейшим фактором детоксикации больных тяжёлым ОП является траисфузиологическая операция на основе ЛПА, приводящая к снижению цитокиновой интоксикации, уменьшению депо цитокинов. Проведение ЛПА в интервале 6-12 часов от начала заболевания позволяет достигать «обрыва» тяжелого ОП.

4. Основным параметром, определяющим ЛПА как метод выбора в ранней инфузионной терапии острого деструктивного панкреатита, является уровень цитокинов: ФНО (Спонтанная продукция TNF-a пг/мл) — 3970-2250 (определяемый методом иммуноферментного анализа тест-системами «Цитокин», Санкт-Петербург); ИЛ-1 (Спонтанная продукция IL-1 пг/мл) — 2450-1670 (определяемый методом иммуноферментного анализа тест системами «Цитокин», Санкт-Петербург); ИЛ-2 (IL-2 пг/мл) — 19,5-15,5 (определяемый методом иммуноферментного анализа наборами фирмы «Amersham», Англия).5. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина G позволяет статистически достоверно контролировать ликвидацию клинических признаков ЭИ у больных с острым деструктивным панкреатитом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сопия, Элисо Ревазовна, 2007 год

1. Альперович Б.И., Мерзликин Г.В, Комкова Т.Б. К вопросу о методе хирургического лечения панкреонекроза IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. 8

2. Багратуни Б.Е. Опыт консервативного лечения панкреатита Клин. Медицина. 1988. Т. 66, 4. 74

3. Байчоров Э.Х., Вафин А.З., Байрамуков P.P. Опыт комплексного лечения панкреонекроза и его осложнений Анн. хир. гепатологии. 2002. Т. 7, №1.-С.184-

4. Баулин Н.А., Ивачев А.С., Беренштейн М.М. Хирургические аспекты острого панкреатита IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000.

5. Баунов В.А. Эндоинтоксикация при остром панкреатите и методы ее коррекции: Дис. канд. мед. наук. -Ярославль, 1988.— 123 с. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе А.Г, Мандриков В.В. Этапное лечение острого панкреатита и его исходов IX Всерос. съезд Материалы съезда. Волгоград, 2000. 15-

6. Белоконев И.И., Замятин В.В. Симатов П.П. Диагностика и принципы лечения панкреонекроза IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 10

7. Белокуров Ю., Баранов Г.А., Уткин А.К., Потапов М.П. Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреонекроза IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 13

8. Белокуров Ю.Н., Уткин А.К., Буянов В.А. Эндоинтоксикация при хирургов: панкреонекрозах алкогольной этиологии Хирургия. 1990. 1. 52-

9. Богер М.М. Панкреатиты: Физиологические и патофизиологические аспекты. Новосибирск: Наука, 1984. 216 с.

10. Бондарев В.И., Тараненко Л.Д., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Клиникоморфологическая характеристика острого панкреатита и его осложнений Клин, хирургия. 1991. 11. 27

11. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита IX Всерос.съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000.

12. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопия в прогнозе острого панкреатита Клин, хирургия. 1986. 11. 32

13. Буянов В.М., Ступин И.В., Желтиков А.Н. Применение дибунола и даларгина в лечении острого панкреатита Вестн. хир. 1988. Т. 141, 12.-С. 2 8 3 2 Бэнкс П.А. Панкреатит: Пер. с англ. М.: Медицина, 1982. 208 с. Вальтер Э.О., Торопцов Д.А., Иванов A.M. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом Вестн. хир. 1988. Т. 141, 11. 112-

14. Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Впутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита Вестн. хир. 1999. Т. 158, 1. 30

15. Вашетко Р.В, Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб: «Питер», 2000. 320 с. Вашетко Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите: Дис. д-ра мед.наук. СПб, 1993. 310 с. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники и лечения. Зеленогорск: Муниципальная типография, 1997. 208 с.

16. Владимиров В.Г., Сергиенко В.Г. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1986.-240 с.

17. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб: "Эскулап", 1977.-144 с.

18. Волков А.Н., Федоров Н.Ф., Дербенев А.Г. Выбор хирургической тактики при осложнениях панкреонекроза IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 25 26.

19. Воронин В.М. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита: Автореф. Дис. канд. мед. наук. Воронеж, 1995. 21 с.

20. Габриелян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях Клин. Мед. 1981. 10. 25 28.

21. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Савостьянова О.А. и др. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных//Анест. и реаниматол. 1985. 1. —С. 3 6 3 8

22. Габриэлян Н.И., Левицкий А.А., Дмитриев Н.Ф. и др. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях Методические рекомендации НИИТ и ИО МЗ СССР. М., 1985. 18 с.

23. Гагушин В.А. Пути улучшения результатов операций на поджелудочной железе при панкреонекрозе: Дис. докт. мед. наук. Горький, 1988. 31.

24. Гагушин В.А., Соловьев В.А. Ретроперитонеостомия в хирургии панкреонекроза Хирургия. 1996. 6. 6 6 6 8

25. Газиев P.M. Медикаментозная внутриаортальная терапия деструктивного панкреатита: Автореф. Дис. канд.мед.наук. М 1986. 20 с.

26. Гаин М.Ю., Алексеев А. Абдоминальный компартмент синдром. Интернет сообщение. ЯНДЕКС. (2002).

27. Гальперин Э.И., Дюжева Т. Г., Докучаев К.В., Погосян Г.С., Чевокин А.Ю., Ахаладзе Г.Г., Абдель-Галил Р. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза Хирургия. 2003. 3. 55 59.

28. Гешелин А., Лащевкер В.М., Мищенко Н.В. Операции при панкреонекрозе: расширение или сужение показаний? IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 27 28.

29. Гиппократ. Избранные книги: Пер с греч.— М.: Государственнное изд-во биологической и медицинской литературы, 1936. 691 736.

30. Гланц Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика 1999.-459 с.

31. Глушко В.А. Этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита: Дис. канд. мед.наук. М., 1991. 167 с.

32. Голдин В.А., Кириленко А.С. О роли внутриартериальной инфузии лекарственных веществ при остром панкреатите IX Всерос. съезд, хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 33 34.

33. Голдин В.А., Эгбе Э.Э. Прямая инфузия лекарственной смеси в аорту при лечении панкреонекроза Хирургия. 1991. 6. 116 121.

34. Голубцов В.В. Плазмосохраняющие технологии в лечении панкреонекроза IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 29.

35. Гольдберг А.А., Поберезкина Н.Б. Роль антиоксилантных факторов в патогенезе острого панкреатита Хирургия. 1989. 9. 23 24.

36. Гольцов В.Р. на «Обрывающее» ранних стадиях лечение острого деструктивного Дис. панкреатита заболевания: Автореф. канд.мед.наук. СПб, 2000. 18 с.

37. Гольцов В.Р. Диагностика и лечение острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания: Дис.... д-ра мед. наук СПб, 2006. 386 с.

38. Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 30 31.

39. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит (основные принципы комплексной терапии) Анн. хир. 1997.-№4.-С. 60-65.

40. Гринев М.В., Громов М.И., Цибин Ю.Н. и др. Интерлейкин-2 в комплексной терапии хирургического сепсиса //Анест. и реаниматол. 1994.-№5.-С. 25-28.

41. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии.-Л.: Медицина, 1990.- 131с.

42. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической медицине. СПб: Водолей, 1991. 2 6 с.

43. Данилов М.В. Ближайшие перспективы развития хирургии поджелудочной железы в России Анн. хир. гепатологии. 1988. Т.З,, 2 С 122-126.

44. Дарвин В.В., Гвоздь Н.Г., Ильканич А.Я. Принципы формирования лечебно-диагностической программы при остром панкреатите IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 37-38.

45. Даценко Б.М., Мартыненко А.П, Гальперин М.Л., Назаренко Н.П. Клинико-морфологические подходы к выбору лечебной тактики при остром панкреатите Тезисы докл. Всесоюзной конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. 20 21.

46. Двойное В.Г. Афферентная терапия в комплексном лечении острого панкреатита: Дис.... канд. мед. наук. СПб., 2001. 122с.

47. Деденко И.К. Процессы свободно-радикального окисления у больных деструктивным панкреатитом и их коррекция с помощью гемосорбции Клин. Медицина. 1988. Т.66, 11. 86 88.

48. Ермолов А.С., Иванов П.А., Турко В.И. и др. Основные причины летальности при остром панкреатите в стационарах Москвы Мат. городской науч. практич. конф. «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы». М., 2001. 4-

49. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. СПб.: «Logos», 1995. 304 с. Ерюхин И.А. Синдром полиорганной недостаточности. Сущность понятия и корректность обозначения Вестн. хирургии. 2000. 4. 12-

50. Иванов П.А, Гришин А.В., Щербюк А.Н и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита Хирургия. 1988. 9. 50-

51. Касымов Ш.З., Герасимов Н.М., Батыров Д.Ш. Влияние плазмафереза на уровни гистамина и серотонина в крови больных острым панкреатитом Вестн. хир. 1988. Т. 140, 4. 110

52. Кириллов Ю.Б., Потапов А.А., Смирнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита Хирургия. 1991. 11. 53

53. Ковальчук В.И. Форсированный диурез при остром панкреатите: Дис. канд.мед.наук. Л., 1972. 250 с.

54. Колесников Е.Б. Применение ингибиторов лейкотриенов в лечении острого панкреатита Тезисы докл. Всесоюзной конф. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. 30 31.

55. Костюченко А.Л., Ковальчук В.И., Ссйфетдинов Е.А. Роль почек в процессах детоксикации Сборник трудов "Форсированный диурез". Л., 1976.-С. 2 2 2 3

56. Кошелев П.И., Карпухин Г.Н., Лейбельс В.Н., Коцинян А.Ш. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита. 59.

57. Краснорогов В.Б., Белокуров Ю.Н., Уткин А.К. Интоксикационный синдром и варианты его лечения при остром деструктивном панкреатите Методические рекомендации. СПб Ярославль, 1994. 27 с.

58. Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Костюченко А.Л., Смелянский А.И. Упреждающая эфферентная терапия тяжелого острого панкреатита на основе органной плазмафереза как метод профилактики прогрессирующей конференции несостоятельности Мат. науч.-практич. "Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии." СПб, 1997. 9 4 9 6

59. Краснорогов В.Б., Мосягин В.Б., Смелянский А.И., Ростовский А.Б. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита Методические рекомендации. СПб, 1998. 27 с.

60. Краснорогов В.Б., Смелянский А.И., Бруек A.M. Новые методы лечения острого панкреатита с применением лазеров, плазмафереза и мембранноосмотических дренажей в комплексе лечебных мероприятий Методические рекомендации. СПб., 1993. 6 с.

61. Краснорогов В.Б., Толстой А.Д., Веселов B.C. и др. Раннее выявление и упреждающее лечение тяжелого острого панкреатита IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 57 58.

62. Краснорогов В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит (обоснование упреждающей тактики лечения прогредиентных форм заболевания): Дис.... д-ра мед.наук. Л., 1990. 33 с.

63. Краснорогов, В.Б., Ехалова Г.А., Бичерахова О.А. и др. Плазмаферез при деструктивном панкреатите позволяет снизить летальность и сузить показания к ранним операциям (опыт лечения 240 больных) Сб. науч. трудов "Острый живот" в практике скорой и неотложной помощи. СПб, 1995.-С. 5 2 6 7

64. Криворучко И.А. Полиорганная недостаточность при остром панкреатите и ее роль в выборе лечебной тактики: Дис, д-ра мед.наук. Харьков 1996. -256 с.

65. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Бичун А.Б., Доманская И.А. Проеицаемость эритроцитарных мембран и сорбционная способность эритроцитов оптимальные критерии тяжести эндогенной интоксикации Анест. и реаниматол. 1993. 5. 66 69.

66. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот: Пер с франц. М. Л.: Медгиз, 1940.

67. Острый геморрагический панкреатит. 250 280.

68. Неймарк И.И., Овчинников В.А. Опыт применения экстракорпоральных методов детоксикации при острых заболеваниях органов брюшной полости Вестн. хир. 1991. 1. 86 90.

69. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц Г., Лаптев В.В., Михайлусов В.Комплексное лечение деструктивного панкреатита в зависимости от фазы заболевания Первый Москов. междунар. конгр. хирургов. М 1995.-С. 158-160.

70. Переяслов А.А, Чуклин Н. Угнетение действия провоспалительных цитокинов при остром панкреатите: роль мини-инвазивных вмешательств Анн. хир.гепатологии. 2002. Т.7, 1. 218 219.

71. Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. М.Медицина, 1985.-261 с.

72. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983.-240 с. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич З., Соболев П.А. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе Анн. хир. гепатологии. 1996. №5.-С172-

73. Сазонов A.M., Эндер Л.А., Лобаков А.И., Ватазин А.В. Плазмаферез в комплексном лечении тяжелого хирургического эндотоксикоза Методические рекомендации. Москва, 1985. 16 с. Симбирцев А., Беляков Н.А. Патофизиологические аспекты эндогенной интоксикации. СПб.: МАПО, 1994. 5

74. Сопия Р.А. Лечебно-тактическая концепция острого деструктивного панкреатита: Автореф. Дис. д-ра мед.наук. СПб, 2001. 37 с. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Дмитриев О.Н., Сотниченко А.Б. Выбор хирургической тактики при панкреонекрозе IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 105

75. Терехов Н.Т., Стариков А.В. Плазмаферез в комплексном лечении острого панкреатита Клиническая хирургия. 1989. 11. 38-

76. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы. -СПб., 1997.-139 с. Толстой А.Д. Перитониты при острых панкреатитах: Автореф. Дис. канд.мед.наук. Л., 1981. 23 с.

77. Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р., Двойное В.Г. Концепция обрыва панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита Вестник хирургии. 2001. 26 30.

78. Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Сопия Р.А. Концепция "обрыва" панкреонекроза и ее практическое применение IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. 115 116.

79. Уилкинсон А. Водно-электролитный обмен в хирургии: Пер с англ. М.: Медицина, 1974. 336 с.

80. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. Киев: Здоровя, 1979. 201 с.

81. Филин В.И. Острые панкреатиты. М.: Медицина, 1983. 240 с.

82. Филин В.И., Костюченко А.Л., Цибин Ю.Н. Современные представления об острой эндогенной интоксикации Сборник трудов "Форсированный диурез". Л., 1976. 5 21.

83. Чаленко В.В., Редько А.А., Андожская И.В., Пастухова Н.К. Флуокоррекция. СПб: Агенство РДК принт, 2002. 586 с.

84. Шеянов Д.С. Особенности клинического течения и лечебной тактики при остром панкреатите у пациентов старшей возрастной группы: Автореф. Дис.... канд. мед. наук. СПб 2003. 39 с. ПО. Шугаев А.И. Эндогенная интоксикация при остром панкреатите: Автореф. Дис.... докт. мед.наук. Л., 1989. 40 с.

85. Эндер Л.А., Ватазин А.В., Филижанко В.Н. и др. Обменный плазмаферез в комплексном лечении панкреонекроза Сборник «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы». Киев, 1988. 3.

86. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 222 с.

87. Abel J.J., Rowntree L.G., Turner B.B. Plasma removal with return of corpuscles (plasmapheresis) The J.of Pharmacol, and exper. therapeutics. 1913.-Vol. 5 6 P 166-77.

88. Agarwal N. Assesment of severity in acute pancreatitis Amer. J.of Gastroenterology.- 1991.-Vol. 86. 10.-P. 8 5 9 1

89. Ammory B.J., Leeder P.C., King R.F. Early increase of intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis J.Gastrointest. Surg. 1999. V o l 3 3 P 252-262.

90. Andersson R., Wang X.D. Gut barrier dysfunction in experimental acute pancreatitis Ann. Acad. Med.Singapore. 1999. Vol. 28. 1. P. 141 146.

91. Banks P.A., Sidi S., Gelman M.L. et.al. Amylase/creatinin clearance ratios and serum amylase isoenzymes in moderate renal insufficiency// J. Clin. Gastroenterol. 1. 1979.

92. Beaux A.C., Goldie A.S., Ross J.A. Serum concentrations of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acute pancreatitis Brit. J. Surg. 1996. -Vol. 83. P. 349 353.

93. Becker V. Pathological Anatomy and Pathogenesis of acute Pancreatitis World J. Surgery. 1981. Vol.5.. P. 303 313.

94. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis World J.Surg. 1997. -Vol. 21. 2. P. 130 135.

95. Bessey P.Q. Metabolic Response to Critical Illness. London: Little, Brown and Company. 1989. P. 3 28.

96. Blower A., Taylor T. Exchange Transfusion A treatment for Experimental Pancreatitis Digestion. 1987 Vol. 38. 1. P. 7.

97. Brackett K.A., Crocket A. A., Jacobson E.D. Effect of prostaglandin E2 on the development of acute pancreatitis in rats Surg.Gastroenterol. 1983. 2. P 179.

98. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis Arch.Surg. 1993. Vol. 128 P. 586 590.

99. Bradley E.L., Hall J.R., Lutz F. et al. Hemodynamic consequences of severe pancreatitis//Ann. Surg.- 1983.-Vol. 198-P. 130-132.

100. Bradley J.A., Bradley P., McMahon M.J. Diagnostic peritoneal lavage in acute pancreatitis: The value of microscopy of the lavage fluid Br.J.Surg. 1981. Vol. 6 8 P 245-257.

101. Brown A., Orav J., Banks P. Haemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis Pancreas. 2001. Vol.22 4. P. 433-435.

102. Cameron J.L. Lipid abnormalities and acute pancreatitis Hosp.Pract. 1983 1 2 P 95.

103. Cameron J.L., Zuidema G.D. Acute pancreatitis with hyperlipemia: The incidence of lipid abnormalities in acute pancreatitis Ann. Surg. 1973. Vol. 177-P. 483.

104. Carter D.C., Warshaw A.L. et al. Pancreatitis. Edinburgh London Melbourne and New York. 1989. P. 44 57.

105. Cecelter G., Fahoum В., Gordesi S. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancolitis Dig. Surg. 2002. Vol. 19 5. P. 402 405.

106. Corfield A.P., Cooper M.J., Williamson R.C. Acute pancreatitis: a lethal disease of increasing incidence Gut. 1985. Vol. 26 7. P. 724 729.

107. Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L. In: Robbins Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Saunders. 1989. P. 3 23. 135. Cox A.G. et.al. Death from acute pancreatitis: MRC multicentre trial of glucagon and aprotinin Lancet. 1977. Vol. 2 P. 632.

108. Curley P.J. Endotoxin, cellular immune disfunction and acute pancreatitis Ann. R. Coll. Engl. 1996. Vol. 78 6 P. 531 535.

109. Curley P.J., McMahon M.J., Lancaster F. et al. Reduction in circulating levels of CD4-positive lymphocytes in acute pancreatitis: relationship to endotoxin, interleukin- 6 and disease severity. Br J.Surg. 1993. Vol. 80. 11.— P.1312-1315.

110. Deleplanque P., Alcalay D., Rouffineau J. et al. Major Hypertrigliceridemia, Associated with Severe Acute Pancreatitis, Successfully Treated with Plasma Exchange Annales De Medicine Interne. 1988. -Vol.

112. Demling R., LaLonde Ch., Saldinger P., Knox J. Multiple-Organ Dysfunction in the Surgical Patient: Pathophysiology, Prevention and Treatment Current Problems in Surgery. 1993. Vol. 30 4. P. 345 424.

113. Demols A., Deviere J. New frontiers in the farmacological prevention of postERCP Pancreatitis: the cytokines J.Pancreas. 2003. Vol. 1. P. 49-57. 143. DiCarlo V., Nespoli A., Chiesa R. et al. Hemodynamic and metabolic impairment in acute pancreatitis World J.Surgery. 1981. 5. P. 329.

114. Dominguez-Munox J.E., Carballo F., Garsia M. et al. Evaluation of clinical usefulness of APACHE II and SAPS systems in the initial prognostic classification of acute pancreatitis a multicenter study Pancreas. 1997. vol. 8 6 P 682-686.

115. Donahue P.E., Akimoto H., Ferguson J.L. Vasoactive drugs in acute pancreatitis Arch. Surgery. 1984. Vol. 119. P. 477.

116. Dugernier Т., Starkel Т., Laterre P.F. Severe acute pancreatitis: pathophysiologic mechsnisms underlying pancreatic necrosis and remote organ damage Acta Gastroent. Belg. 1996 Jul. Vol. 59. 3. P. 178 185.

117. Ellison E.C., Pappas T.N., Johnson P. et al. Demonstration and characterization of the hemoconcentrating effect of ascitic fluid that accumulates during hemorrhagic pancreatitis J. Surg. Res. 1981. 30. P. 241.

118. Feng G.H., Cai Y., Jia P.H., Yang Q.J. Combination of hemofiltration and peritoneal dialysis in the treatment of severe acute pancreatitis Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004. Vol. 42. 5. P. 272 275.

119. Fitz, R.H. Acute pancreatitis Bost.Med. and Surg. J. 1889. Vol. 120. P.l81-187; 205-207; 229-235.

120. Freeman M.L, Guda N.M. Endoscopic Biliary and Pancreatic Sphincterotomy (2005) Curr Treat Options Gastroenterol. 2005-Apr.8(2). P. 127-134.

121. Gianotti L., Braga J.W. The intestine: a central organ in the pathogenesis complications in acute pancreatitis Chir. Ital. 1995. Vol. 47. 2. P.14-24.

122. Glazer G., Mann D.V. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis Gut. 1998. Vol.

124. Glazer G., Mann D.V. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis Gut. 2002. Vol. 1. 3. P. 446 451.

125. Glazer G., Ranson J.H.C. Acute Pancreatitis Experimental and Clinical Aspects of Pathogenesis and Management. London: Bailliere Tindall. 1988. 456p.

126. Heath D.I., Cruickshank A., Gudgeon M. et al. Role of interleukin-6 in mediating the acute phase protein response and potentialas as an early means of severity assesment in acute pancreatitis Gut. -1990. Vol.34. 1. P. 41-45.

127. Heinrich S., Schafer M., Rousson V., Clavien PA. Evidence-Based treatment of acute pancreatitis: A Look at Established Paradigms Ann Surgery. 2000. -Vol. 2 4 3 2 P 154-168.

128. Holmes C.L., Russel J.A. Plasmafiltration in sepsis: removing the evil humors Crit Care Med. 2000. Vol. 28. 5. P. 33 37.

129. Howard J.M., George L.Jordan Jr., Howard A.Reber. Surgical Diseases of the pancreas. Philadelphia: LEA FEBIGER. 1987. 958 p.

130. Isenmann R., Rau В., Beger H.G. Early severe acute pancreatitis characteris of a new subgroup Pancreas. 2002. Vol. 22. 3. P. 274 278.

131. Jiang H.L., Xue W.J., Li DQ. et al. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J. Gastroenter. 2005.-Vol. 1 1 3 1 P 4815-4852.

132. Kellum J.A., Bellomo R. Hemofiltration in sepsis: where do we go from heer? Crit Care. 2000. Vol. 4. 2. P. 69 71.

133. Lankish P.G., Buchard-Reckert S., Lehnick D. Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amilase lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis Gut. 1999. Vol. 44. 4. P. 542 544.

134. Larvin M, Lansdown M.R., McMahon M.J. et al. Plasmapheresis: a rational treatment for fulminant acute pancreatitis? BMJ. 1988. 3. P. 593 594.

135. Levitt M.D., Cooperband S.R. The renal clearance of amylase in renal insufficiency, acute pancreatitis, and macroamylasemia Ann. Intern. Med. 1969-Vol. 7 1 P 919. 165. Li ZJ, Xu YQ, Wang H.M., Chen W. The effect of continuous high-volume hemofiltration therapy on TNF-alpha of pancreatitis patients complicated with acute renal failure Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za Zhi. 2003. Vol. 19. 4 P 373-375.

136. Murr M.M. Pathophysiology of acute pancreatitis: todays evolving concepts, (online презентация, опубликованная в Medline без указания библиографических данных).

137. Neuhaus В., Hoegemann В. Diagnostic and therapeutic ERCP: technical aspects and atlas. Complications of endoscopic papillotomy— Baltimore: Williams &Wilkins. 1992. Ch.10. P. 60 68.

138. Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis Amer. J. Surg. 1998. Vol. 175. 1. P. 76 83.

139. Norman J.G. Fink G., Franz M., Guffey J., Carter G. Active interleukin -1 receptor required for maximal progression of acute pancreatitis. Ann. Surg. 1996. Vol. 223 2. P. 163 169.

140. Norman J.G., Fink G.W., Denham W. Tissue-specific cytokine production during experimental acute pancreatitis Dig. Dis. Sci. 1997. Vol. 42. 8 P 1783-1789.

141. Olah A., Pardavi G., Belagui T. Early jejunal nutrition in acute pancreatitis MagySeb-2000.-V. 5 3 1 P 7 1 2

142. Opie E.L. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis Bull.of Johns Hopkins Hosp.- 1901. -Vol. 12.-P. 182-185.

143. Papp M. Pancreatic cytoprotection: New approaches Acta Physiol. Hung. 1992. Vol. 80. 4. P. 399 406.

144. Pupelis G., Austrums E., Snippe K. Importance of a clinical protocol in the treatement of severe acute pancreatitis Zentralbl Chir. 2002. Vol. 127. №11.-P.975-981.

145. Ranson J.H.C., Pasternak S.S. Statistical Methods of Quantifying the severity of Clinical Acute Pancreatitis J. Surg. Res. 1977. Vol.22. P. 79 91.

146. Raraty Т., Connor S., Criddle D.N., Sutton R., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies Curr. Gastroenterology Rep. 2004. Vol. 6. 2. P 99-103. 181. Rau В., Steinbach J., Gonsauge F. The potential role of procalcitonin and interleukin-8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis Gut. 1997. Vol. 41. 6. P. 832 840.

147. Routi J.P., Smith G.H., Blank D.V., Gilfix B.M. Plasmapheresis in the treatment of an acute pancreatitis due to protease inhibitor-induced hypertriglycridemia J.Clin Apheresis. 2001. Vol. 16. 3. P. 59.

148. Saotome Т., Endo Y., Sasaki T. et al. A case of severe acute pancreatitis treated with CTR-001 direct hemoperfusion for cytokine apheresis Ther. Apher Dial. -2005.-№4-P.367-371.

149. Schmidt J. Haun S. Mohr V.D. Plasmapheresis combined with continuous venovenous hemofiltration on surgical patients with sepsis Int. Care Med. 2000. Vol. 6. 5. P. 532 537.

150. Scholmerich J. Interleukins in acute pancreatitis Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1996. Vol. 219. P. 37 42.

151. Scholmerich J., Larvin M. Interleukins in acute pancreatitis. Scand J. Gastroent. 1996. Vol. 219. P. 37 42.

152. Summary of the International Symposium on acute pancreatitis, Atlanta, Georgia, September 11, 1

153. Arch. Surgery. 1993. Vol. 128. 5. P.586-590.

154. Takeda K. Evidence-based therapeutic guidelines for severe acute pancreatitis. Nippon Naika Gakkai Zasshi. 2004. 10. P 93.

155. Tetta C Bellomo R., Unguaggiato P., et al. Endotoxin and cytokine removal in sepsis. Ther Apher. 2002. Vol. 6. 2. P. 109 115.

156. Tobin M.V., Fahy L.T. Plasmapheresis and fulminant acute pancreatitis (letter) Br.Med.J. 1988. Vol. 15. 2. P. 979 980.

157. Tracey K.J., Vlassara H., Cerami A. Cachectin/ tumour necrosis factor Lancet.-1989.-Vol. 2 0 l P 1122-1126.

158. Tsai K., Wang S.S., Chen T.S. et al. Oxidative phenomenon with pathogenic significance stress: an important of acute in the progression pancreatitis. Gut. 1998. Vol. 42 6. P. 850 855. 193. Uhl W., Warshaw A., Imrie С et al. AP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis Pancreatology. 2002. Vol. 6. 9. P. 565-573.

159. Wang H, Li W.Q. Zhao W. Clinical effects of continuous high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction syndrome World J. Gastroenterol. 2003. Vol.9. 9. P. 2096 2099.

161. Warshaw A.L. Problems of pancreatitis Jpn J.Surg. 1986. Vol. 16. 6. P 385-387.

162. Warshaw A.L., О Hara P. Susceptility of the ischemia injury in shock Ann. Surg. 1978. Vol. 17. 2. P. 197 207. 198. Wig J.D., Kochar R., Ray J.D. Endotoxemia predicts outcome in acute pancreatitis. J.Clin Gastroenterol. 1998. Vol.26. 3. P. 121 124. 199. Wu X.N. Guidelines for treatment of severe acute pancreatitis Hepatobiliary Pancreatic Dis Int. 2002. Vol. 1. 3. P. 446 451.

163. Yang Z., Wang C Tao J., Xiong J. Wan CX., Zhou F. Effect of early hemofiltration on pro- and antiinflammatory responces and multiple organ

164. Yoshifumi Okura, Kozo Hayashi, Tetsuji Shingu et al. Diagnostic evaluation of acute pancreatitis in two patients with hyperglyceridemia World J.Gastroenterol. 2004. Vol. 10. 24. P. 369.