Дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием аорты как вариант хирургического лечения аневризм восходящей аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Мкртчян, Артур Норикович

• Мкртчян, Артур Норикович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мкртчян, Артур Норикович

Введение.

Глава 1. Аневризма восходящего отдела аорты (обзор литературы).

1.1 История вопроса.

1.2 Хирургическая и функциональная анатомия аортального клапана и восходящей аорты.

1.3 Этиопатогенез аневризм восходящей аорты.

1.4 Классификация аневризм восходящей аорты и определение показаний к редуцирующей аортопластике.

1.5 Показания к выполнению редуцирующей аортопластики.

1.6 Хирургическая техника.

1.7 Результаты операций.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Клиническая картина и патоморфология.

2.3 Методы инструментального исследования и методы статистической обработки данных.

Глава 3. Выбор метода реконструкции восходящей аорты и, хирургическая техника.

3.1 Выбор метода реконструкции и выполненные операции.

3.2 Хирургическая техника.

Глава 4. Результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты.

4.1 Непосредственные результаты операций.

4.2 Отдаленные результаты операций.

4.3 Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм восходящей аорты.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием аорты как вариант хирургического лечения аневризм восходящей аорты»

Актуальность проблемы

Редуцирующая аортопластика (РА) при аневризмах восходящей аорты (ABA) является одной из самых обсуждаемых, спорных и противоречивых операций в современной сердечно-сосудистой хирургии. Главными причинами непрекращающихся в литературе дебатов являются показания к такому виду операции, ограничения выполнения, эффективность предупреждения редилатации и/или расслоения аорты в отдаленные сроки после вмешательства (Robicsek F., 2004; Walker Т., 2007; Polvani G., 2006; Feindt P., 2007; Sundt Т., 2007; Yavuz S., 2007; Litmathe J., 2007; Arsan S., 2004; Bauer M., 2004; Belov I.V., 2009). Сколько людей, столько и мнений. В настоящее время существует большое разнообразие хирургических подходов и техник, применяемых разными хирургами при ABA в зависимости от типа аневризмы, собственного субъективного опыта и предпочтений. Некоторые исследователи полагают, что РА применима во всех случаях подходящей анатомии ABA вне зависимости от функции аортального клапана, наличия или отсутствия сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) и рисков более радикальных вмешательств (Belov I.V., 2009). Другие авторы считают РА применимой только у пациентов с неприемлемо высоким риском протезирования восходящей аорты (ВА) (Arsan S., 2004; Carrel Т., 1991; Ogus N., 2002). Часть хирургических команд верят, что РА следует рассматривать как дополнительный вариант для некоторых пациентов, при этом, не считая ее адекватной заменой радикального протезирования ВА в общем потоке больных с ABA (Yavuz S., 2007). Кроме того, есть хирурги, которые полагают, что РА не следует применять вообще. Основными преимуществами РА над протезированием ВА сторонники метода считают техническую простоту, менее продолжительное искусственное кровообращение и, соответственно, меньшую операционную травму (Polvani G., 2006; Belov I.V., 2009; Carrel Т., 1991; Ogus N., 2002; Bauer M., 2002;

Cohen О., 2007). Основные физиологические последствия РА следуют из закона Лапласа: большой диаметр аорты ведет к возрастанию гемодинамической нагрузки на ее стенку, чем увеличивает риск развития расслоения и/или разрыва; хирургическая редукция диаметра аорты уменьшает эту гемодинамическую нагрузку, что ведет к снижению риска расслоения и/или разрыва при сохранении нативной стенки и корня аорты, что подразумевает сохранение физиологической эластичности и функции этих анатомических структур. Последующее укутывание редуцированной аорты синтетическим протезом предупреждает развитие редилатации в будущем.

В настоящее время хирургия аневризм восходящей аорты в целом и применение РА в частности является весьма развитым и освещенным в литературе разделом сердечно-сосудистой хирургии. Однако существуют принципиальные разногласия между различными группами исследователей в отношении к применению и эффективности редуцирующей аортопластики изолированно или в комбинации с другими операциями на открытом сердце. К сожалению, во всех опубликованных на сегодняшний день относительно немногочисленных исследованиях представлены гетерогенные группы пациентов с различными этиологическими факторами развития аневризм, различные хирургические подходы к применению РА, различные протоколы анестезиологического пособия и интенсивной терапии, что отражает скорее опыт отдельных хирургических команд, а не состояние проблемы в целом. Все это обусловливает значимость этой проблемы и большой интерес к ее изучению.

Цель исследования

Определить показания и оценить результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты путем интимсохраняющей дозированной резекции с ее экзопротезированием. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Разработать показания и оптимальную диагностическую стратегию для выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием при аневризме восходящего отдела аорты.

2. Оценить клинические проявления заболевания у представленной категории больных, эффективность рутинных и специфических методов инструментального обследования.

3. Оценить возможность выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты одномоментно с вмешательствами на аортальном клапане и коронарных артериях.

4. Сравнить эффективность хирургического лечения больных аневризмой восходящего отдела аорты различной этиологии с применением различных методов реконструкции восходящей аорты, изучив непосредственные результаты операций.

5. Изучить отдаленные результаты данной операции, ее преимущества и недостатки в сравнении с другими методами.

Научная новизна и практическая значимость работы

Приведенный в работе литературный обзор отражает все основные аспекты современного' понимания метода редуцирующей аортопластики: представления о функциональной анатомии аортального клапана и восходящей аорты, определение показаний к выполнению редуцирующей аортопластики, особенности применяемых различными исследователями техник операции, возможные технические трудности при применении метода, ближайшие и отдаленные результаты в зависимости от особенностей хирургической техники и определения показаний.

В работе проанализированы и описаны все применявшиеся нами диагностико-тактические алгоритмы, определявшие показания и противопоказания к выполнению редуцирующей аортопластики в целом и к выполнению различных ее модификаций в зависимости от анатомического типа аневризмы (ключевые анатомические параметры корня аорты), наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и общего статуса пациента.

Детально проанализированы непосредственные и отдаленные результаты применения метода редуцирующей аортопластики с использованием современных методов статистической обработки данных.

При проведении настоящего исследования впервые в России было выполнено экзопротезирование корня аорты. Эта модификация редуцирующей аортопластики является альтернативным методом хирургического лечения аневризм корня аорты без выраженной аортальной недостаточности. Предлагаемая операция может являться методом выбора при аневризме корня и восходящего отдела аорты у некоторых пациентов.

Уникальные клинические наблюдения, приведенные в диссертации, наглядно иллюстрируют широкие возможности и области применения метода редуцирующей аортопластики в различных клинических ситуациях, что может представлять интерес для практикующих сердечно-сосудистых хирургов.

В настоящее время в России не выполнено ни одного диссертационного исследования посвященного дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Мкртчян, Артур Норикович

Выводы

1. Дозированная резекция восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием (изолированная или в комбинации с любым одномоментным вмешательством на сердце) является хорошей альтернативой протезированию восходящей аорты, поскольку предлагает хирургу такие преимущества как техническую простоту, меньшее время искусственного кровообращения, ишемии миокарда, кровопотери, объема трансфузии компонентов крови и меньшую операционную травму (р<0,001), что особенно важно у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

2. Показаниями и критериями определяющими хирургическую тактику к выполнению дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются: вариантная анатомия восходящей аорты - суправальвулярные и супрааннулярные. (без аортальной недостаточности) аневризмы с максимальным диаметром тубулярной части, восходящей аорты до 8 см, наличие и выраженность аортальной недостаточности (0-11 степени), при отсутствии выраженных макроскопических изменений створок аортального, клапана и анулоаортальной эктазии, а также отсутствие расслоения и выраженных дегенеративных или атеросклеротических изменений стенки аорты, с диаметром на уровне синусов Вальсальвы до 4.5 см. Все пациенты с синдромом Марфана, семейными аневризмами, острым или хроническим расслоением аорты должны быть исключены.

3. Клиническая картина неспецифична для аневризм восходящей аорты. В большинстве случаев в клинической картине доминируют симптомы таких заболеваний как ИБС (33,6%) или порок аортального клапана (недостаточность или стеноз 45,3%). Аневризма восходящей аорты, как правило, является случайной находкой при проведении таких методов инструментального обследования как рентгенография или Эхо-КГ.

Коронароангиография (33,6%) и СКТ (52%), были наиболее специфичными для этой группы больных.

4. Метод дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием предлагает широкие возможности для коррекции сочетанной патологии и выполнения сочетанных операций: аортокоронарного шунтирования, протезирования или пластики клапанов сердца. В нашем наблюдении АКШ выполнено у (10%) больных, ПАК у (10%) и ПАК с АКШ еще у (6%). Кроме того, применение данного метода возможно при этапном или одномоментном хирургическом лечении каскадных аневризм аорты.

5. Непосредственные результаты дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются хорошими, при нулевой операционной летальности (р<0,001). При сравнении метода с протезированием восходящей аорты выявлены такие важные преимущества как меньшая кровопотеря, меньший объем трансфузии компонентов крови, меньшее количество осложнений, меньшая продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и в стационаре (р<0,001).

6. Отдаленные результаты дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются удовлетворительными: размеры корня аорты и функция нативного аортального клапана (при его сохранении) стабильны на протяжении всего периода наблюдения (от 6 месяцев до 14,25 лет, р>0,05). Такие осложнения, как смещение экзопротеза, расслоение, разрыв или атрофия стенки аорты мы не наблюдали.

7. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения аневризм восходящей аорты в целом у 64,7% хорошие, у 22% удовлетворительные. Неудовлетворительные результаты зарегистрированы в 13,3% случаев в связи с возникновением осложнений и состояний, приведших к повторным операциям и смерти больных.

8. Выживаемость в отдаленном периоде у больных после дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием и протезирования восходящей аорты к 28,5 месяцам составила 100% в основной группе, и 95,5% в контрольной, к 47,5 месяцам не отличалось, а к 64 месяцу в основной группе составила 95,2%, а в контрольной 88,6%.

Практические рекомендации

1. Во время операции сокращение диаметра аорты должно быть практически до нормы, чего можно добиться, предварительно рассчитав по аортограмме ширину стенки аорты, подлежащей резекции использовав формулу расчета X = 7Е (Да - Дн), (Белов Ю.В. 2000 г.). Если резекцию стенки аорты определять на глаз, то это может привести к созданию неверного диаметра аорты. Как правило, расширение ВА происходит за счет переднеправой стенки, поэтому резекцию нужно выполнять именно в этом участке. Учитывая, что у всех больных стенка аорты истончена и изменена, мы считаем принципиальной позицией экзопротезирование выполнять в период ИК на расслабленной аорте и при низком давлении (60-80 мм. рт. ст.). В противном случае возможно прорезывание швов с массивным кровотечением. Порозность и качественные характеристики протеза не имеют большого значения. Важно, чтобы диаметр сшитого над аортой протеза был всегда в среднем на 5 мм меньше, чем расчетный диаметр вновь созданной восходящей аорты. Нужный диаметр протеза создается глубиной захвата швами его стенки от края. Таким образом, протез возьмет на себя опорную функцию, не прорежутся швы на аорте, не будет рецидива аневризмы.

2. При выраженных изменениях створок аортального клапана, отсутствии грубых дегенеративных изменениях стенки аорты и дилатации в области синусов Вальсальвы, следует выполнять протезирование аортального клапана в сочетании с протезированием или дозированной резекцией с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты.

3. Во время выполнения клапансберегающей реконструкции корня аорты необходим интраоперационный ЧП ЭхоКГ контроль функции сохраненного аортального клапана.

4. При сопутствующей патологии (ИБС, клапанный порок) следует выполнять сочетанную операцию: реваскуляризацию миокарда, протезирование или пластику клапанов сердца, что не утяжеляет прогноз, а уменьшает пери- и послеоперационный риск осложнений.

5. Мы считаем, что экзопротез обязательно нужно фиксировать отдельными швами у корня аорты и брахиоцефального ствола, для предупреждения дислокации протеза. Для профилактики дилатации, можно экзопротезировать аорту до левой общей сонной артерии.

6. Независимо от примененного метода реконструкции, контроль диаметров В А в отдаленные сроки после операции является существенным для предупреждения осложнений. Тщательное динамическое наблюдение за больными, ЭхоКГ или КТ контроль не реже чем 1 раза в 6 месяцев, позволит выявить прогрессирование дилатации и выполнить своевременное хирургическое вмешательство.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мкртчян, Артур Норикович, 2010 год

1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М: «Де Ново»- 2000.

2. Белов Ю.В. Дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты. Хирургия.-1998. -№6. -С.16-21.

3. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П. Мкртчян А.Н., Дозированная резекция аневризмы аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты. Тезисы доклада на XIII ежегодной сессии молодых ученых НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2009, 20.

4. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. — М., ИД «Святогор», 2006.

5. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Мкртчян А.Н. Использование метода «экзопротезирования» для профилактики дилатации аорты дистальнее зоны анастомоза при реконструкции восходящей аорты. Кардиология и сердечнососудистая хирургия 2010; 2: 29-33.

6. Белоусов Ю.В., Охотин И.К. Выбор метода хирургической коррекции врожденного аортального стеноза в зависимости от анатомического варианта. Восстановительная и реконструктивная хирургия. Горький, 1989.

7. Гаприндашвили Т.В. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. Дисс. д.м.н. — Москва 1989.

8. Гене А.П. Хирургическое лечение аневризматической болезни аорты, обусловленной дисплазией соединительной ткани. Дисс. д.м.н. Москва 2004.

9. Дземешкевич С.Л., Иванов А.С., Сагалевич В.М., и др. Свойство клапанно-аортального комплекса корня аорты человека открывать створки аортального клапана при равенстве давлений в аорте и левом желудочке сердца. Открытие № 292 от 8 июля 1986 г.

10. Дземешкевич СЛ., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. ГЭОТАР-МЕД.: Москва 2004.

11. Караева А.А. Результаты операций при аневризмах восходящего отдела аорты. Дис. к.м.н. Москва. - 2005.

12. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М. «Астрель». - 2005.

13. Чарчян Э.Р. Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью. Дисс. к.м.н. Москва 2005.

14. Шнейдер Ю.А., Ужахов И.Р., Алешкин Н.Г., и др. Хирургическое лечение небольших аневризм восходящей аорты методом пластики и бандажирования. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008; 4: 13-15.

15. Anderson R.H. Clinical anatomy of the aortic root. Heart 2000; 84: 670-673.

16. Arsan S. How to avoid problems with reduction aortoplasty. Ann Thorac Surg 2004;78:386-387.

17. Arsan S. Off-pump reduction aortoplasty and concomitant coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2004;78(l):316-9.

18. Arsan S, Akgun S, Kurtoglu N, Yildirim T, Tekinsoy B. Reduction aortoplasty and external wrapping for moderately sized tubular ascending aortic aneurysm with concomitant operations. Ann Thorac Surg 2004;78:858-861.

19. Barnett M.G., Fiore A.C., Vaca K.J., et al. Tailoring aortoplasty for repair of fusiform ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg 1995; 59: 497-501.

20. Bauer M, Grauhan O, Hetzer R. How to avoid problems with reduction aortoplasty: Reply. Ann Thorac Surg 2004;78:387.

21. Bail DH, Walker T, Gruler M, Ziemer G. Preserved Windkessel function in patients following reduction aortoplasty of the ascending aorta. Echocardiography 2007;24(5):457-63.

22. Bellhouse B.J. The fluid mechanics of the aortic valve. In: Ionescu M.L., Ross D.N., Woller G.H., eds. Biological tissue in heart valve replacement. London: Butterworth-Heinemann 1972:23-47.

23. Belov IV, Stepanenko AB, Gens AP, Savichev DD, Charchyan ER. Reduction aortoplasty for ascending aortic aneurysm: a 14-year experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009; 17(2): 162-166.

24. Bauer M, Grauhan O, Hetzer R. Dislocated wrap after previous reduction aortoplasty causes erosion of the ascending aorta. Ann Thorac Surg 2003;75:583-584.

25. Bauer M, Pasic M, Schaffarzyk R, Siniawski H, Knollmann F, Meyer R, Hetzer R. Reduction aortoplasty for dilatation of the ascending aorta in patients with bicuspid aortic valve. Ann Thorac Surg 2002;73:720-723.

26. Baumgartner F, Omari В, Рак S, Ginzton L, Shapiro S, Milliken J. Reduction aortoplasty for moderately sized ascending aortic aneurysms. J Card Surg 1998;13:129-132.

27. Baumgartner F, Рак S, Ginzton L, Milliken J. Reduction aortoplasty for moderate-sized ascending aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1995;59:268.

28. Bonderman D, Gharehbaghi-Schnell E, Wollenek G, et al. Mechanisms underlying aortic dilatation in congenital aortic valve malformation. Circulation 1999; 99:2138.

29. Carrel T, von Segesser L, Jenni R, et al. Dealing with dilated ascending aorta during aortic valve replacement: advantages of conservative surgical approach. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5:137-143.

30. Cohen O, Odim J, De la Zerda D, Ukatu C, Vyas R, Vyas N, et al. Long-term experience of girdling the ascending aorta with Dacron mesh as definitive treatment for aneurysmal dilation. Ann Thorac Surg 2007;83:S780-784.

31. Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, Aranki SF, Couper GS, Beckel N, Collins JJ Jr. Reduced mortality and morbidity for ascending aortic aneurysm resection regardless of cause. Ann Thorac Surg. 1996;62(2):463-8.

32. Cotrufo M., De Santo L., Esposito S. et al. Asymmetric medial degeneration of the intrapericardial aorta in aortic valve disease. Int J Cardiol. 2001;81:37-41.

33. Cotrufo M., Delia Corte A., De Santo L. et al. Asymmetric medial degeneration of the ascending aorta in aortic valve disease: a pilot study of surgical management. J Heart Valve Dis. 2003;12:127-135.

34. Dhillon J, Randhawa G, Straehley C, McNamara J. Late rupture after Dacron wrapping of aortic aneurysms. Circulation 1986;74(suppl): II1-4.

35. Egloff L, Rothlin M, Kugelmeier J, Senning A, Turina M. The ascending aortic aneurysm: replacement or repair? Ann Thorac Surg 1982;34:117-124.

36. Ergin MA, Spielvogel D, Apaydin A, Lansman SL, McCullough JN, Galla JD, Griepp RB. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? Ann Thorac Surg 1999;67:1834-1839.

37. Feindt P, Litmathe J, Borgens A, Boeken U, Kurt M, Gams E. Is size-reducing ascending aortoplasty with external reinforcement an option in modern aortic surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:614-617.

38. Gsell O. Wandnekrosen der Aorta als selbstandig Erkrankung und ihre Bezeihung fur spontan Ruptur. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1928;270:1-36.

39. Harrison L.J., Heck H.J. Shawl lapel aortoplasty. Ann Thorac Surg. 1996; 62:1867.

40. Kamada T, Imanaka K, Ohuchi H, et al. Mid-term results of aortoplasty for dilated ascending aorta associated with aortic valve disease. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003;9:253-256.

41. Keane M.G., Wiegers S.E., Plappert T. et al. Bicuspid aortic valves are associated with aortic dilatation out of proportion to coexistent valvular lesions. Circulation 2000; 102:11135-9.

42. Kuralay E, Demirkilic U, Ozal E, Oz BS, Cingoz F, Gunay C, Ceylan S, Arslan M, Tatar H. Surgical approach to ascending aorta in bicuspid aortic valve. J Card Surg. 2003; 18(2): 173-80.

43. Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: A necropsy study of 161 cases. Am J Cardiol 1984;53:849.

44. Litmathe J, Feindt P. Reply to Yavuz. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:555.

45. Majumder PP, St Jean PL, Ferrell RE, et al. On the inheritance of abdominal aortic aneurysm. Am J Hum Genet 1991;48:164.

46. Matsuyama K, Yoshikawa M, Narita Y, Ueda Y. The Sock Method for a Distal Ascending Aneurysm. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:72-73.

47. Mueller X, Tevaearai H, Genton C, et al. Drawback of aortoplasty for aneurysm of the ascending aorta associated with aortic valve disease. Ann Thorac Surg 1997;63:762-767.

48. Neri E, Massetti M, Tanganelli P, et al. Is it only a mechanical matter? Histologic modifications of the aorta underlying external banding. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:1116-1118.

49. Niwa K, Perloff JK, Bhuta SM, et al. Structural abnormalities of great arterial walls in congenital heart disease: Light and electron microscopic analyses. Circulation 2001; 103:393.

50. Robicsek F. A new method to treat fusiform aneurysms of the ascending aorta associated with aortic valve disease: an alternative to radical resection. Ann Thorac Surg 1982;34:92-94.

51. Robicsek F, Cook JW, Reames MK, Skipper ER. Size reduction ascending aortoplasty: Is it dead or alive? J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:562-570.

52. Robicsek F, Daugherty HK, Mullen DC. External grafting of aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;61:131-134.

53. Robicsek F, Daugherty K, Mullen DC, Harbold NB Jr, Masters TN. Is there a place for wall reinforcement in modern aortic surgery? Arch Surg 1972;105:827-829.

54. Olearchyk AS. Congenital bicuspid aortic valve and an aneurysm of the ascending aorta. J Card Surg. 2004;19(5):462-3.

55. Olson LJ, Subramanian R, Edwards WD. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: A study of 225 cases Mayo Clinic 1984;9:835.

56. Ogus N, Cicek S, Isik O. Selective management of high risk patients with an ascending aortic dilatation during aortic valve replacement. J Cardiovasc Surg (Torino) 2002;43: 609-615.

57. Pachulski RT, Weinberg AL, Chan KL. Aortic aneurysm in patients with^ functionally normal or minimally stenotic bicuspid aortic valve. Am J Cardiol 1991;67:781.

58. Pearce WH, Slaughter MS, LeMaire S et al. Aortic diameter as a function of age, gender, and body surface area. Surgery 1993 ;114:691.

59. Polvani G, Barili F, Dainese L, Topkara VK, Cheema FH, Penza E, Ferrarese S, Parolari A, Alamanni F, Biglioli P. Reduction ascending aortoplasty: midterm follow-up and predictors of redilatation. Ann Thorac Surg 2006;82:586-591.

60. Smith RI, Constantino M, Perdue GJ. Is there a place for external grafting of arterial aneurysms in selected patients? J Cardiovasc Surg (Torino) 1979;20:13-20.

61. Stavridis G, Zarkalis D, Louca L, Tsourelis L, Alivizatos P. Calculated reduction aortoplasty for dilatation of the ascending aorta associated with aortic valve replacement. Heart Surg Forum. 2004 Jul 1;7(4):E309-11.

62. Tsilimingas N., Reiter B. Repair of ascending aorta using a new modification of wrapping. The "external circuit." Ann Thorac Surg. 2004.

63. Walker T, Bail DHL, Gruler M, Vonthein R, Steger V, Ziemer G. Unsupported reduction ascending aortoplasty: fate of diameter and of Windkessel function. Ann Thorac Surg 2007;83:1047-1053.

64. Yavuz S. Reduction ascending aortoplasty: how safe is it? Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:554-555.