Клинико-функциональная оценка хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты у пациентов, перенесших клапаносохраняющую операцию тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Антропова, Татьяна Владимировна

• Антропова, Татьяна Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Антропова, Татьяна Владимировна

ГЛАВА I

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ, (обзор литературы)

1.1 История вопроса.

1.2 Функциональная анатомия корня аорты.

1.3 Функциональная механика клапанно-аортального комплекса.

1.4 Этиологические механизмы развития аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.

1.5 Диагностика патологии восходящей аорты и сопутствующей аортальной недостаточности.

1.6 Хирургическое лечение аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты с использованием клапаносохраняющих методик.

ГЛАВА II

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных и формирование групп.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА III

ВЫБОР МЕТОДА КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ.

3.1 Клинические и анатомические факторы формирования аортальной недостаточности у больных с патологией восходящего отдела аорты, перенесших клапаносохраняющую коррекцию аортальной недостаточности.

3.2 Сравнительный анализ исходных клинико-анатомических показателей у больных, перенесших различные методы клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.

ГЛАВА IV

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ КОРРЕКЦИИ АОТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ НА ЭТАПЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПРАЦИОННОГО ПЕРИДА.

4.1 Результаты раннего послеоперационного периода при различных методах клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности.

4.2 Периоперационные результаты клапаносохраняющих операций у больных синдромом дисплазии соединительной ткани.

ГЛАВА V

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛАПАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВОСХОДЯЩЕОГО ОТДЕЛА АОРТЫ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональная оценка хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты у пациентов, перенесших клапаносохраняющую операцию»

Реконструктивная хирургия при патологии восходящего отдела аорты, сопровождающейся аортальной недостаточностью (АоН), является одной из сложных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Частота развития аортального порока в сочетании с аневризмой восходящей аорты составляет 5,9 на 100 ООО населения (C.JI Дземешкевич,Л.У. Стивенсон, В.В. 2004), риск внезапной смерти крайне высок.

Выживаемость в течение 5-10 лет не превышает 13-19% (Leyh RG, Fischer, S, Kallenbach К, Kofidis Т. 2002г). Единственным способом сохранить жизнь больного с данной патологией является хирургическое лечение. Неоперировнная аневризма восходящей аорты несет крайне высокий риск разрыва и внезапной смерти после установления диагноза, в течение 2 лет риск разрыва аневризмы имеют около 70 % пациентов, при этом летальность достигает 95%. Выживаемость в течение 5-10 лет не превышает 13-19% (Bickerstaff L. et al., 1982; Pressler V., McNamara J., 1980; Crawford E., DeNatale R., 1986). Госпитальная летальность после реконструкции восходящего отдела аорты и аортального клапана составляет 3-15% [3,19,33,43,52,78,110].

Актуальность темы исследования.

Аневризма восходящей аорты - неуклонно прогрессирующее состояние. Расслоение аорты наиболее грозное заболевание аорты и составляет 5-30 на 1 мил. населения в год, вариабельность зависит от наличия факторов риска, характерных для определенных популяций (Барбараш JI.C. 1995г.). Традиционными факторами риска развития патологии аорты включает в себя курение, атеросклероз, гипертонию и определенные генетические заболевания соединительной ткани, такие как, синдром Марфана, синдром Элреса-Данлоса [42,84,95,91]. Учитывая частую встречаемость факторов риска у пациентов с патологией аорты необходима дальнейшее определения и уточнение тактики ведения, объем оперативного вмешательства у данной категории пациентов.

На сегодняшний день существует 3 основных подхода к хирургическому лечению патологии восходящего отдела аорты. Это выполнение клапаносохраняющей операции при интактности аортального I клапана или слабо выраженных морфологических изменений последнего; раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты в случае не скомпроментированности синусов Вальсальвы, но при выраженных деструктивных изменениях створок аортального клапана; и протезирование с использованием клапаносодержащего кондуита [34]. Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана клапансодеожащим кондуитом - на сегодняшний день является одним из наиболее широко используемых методов хирургического лечения данной патологии. [11,20,44,85,92.]. Однако пациенты с механическим протезом вынуждены пожизненно принимать антикоагулянты и проводить постоянный контроль антикоагуляционной терапии. Для решения указанных выше проблем (гемостатические, тромбоэмболические, инфекционные) в клинической практике начиная с 60-х годов прошлого века начинают применятся гомографты, каркасные и бескаркасные ксенографты стабилизированные в формальдегиде и последующем в глютаровом альдегиде и аутографты (О.Иоэб., 1962, В. ВаггаЪ-Воуез). Риск механической дисфункции таких протезов в результате кальцификации или первичной спонтанной коллагеновой дегенерации их створок больше, чем риск тромбоэмбоэмболических осложнений с аортальных механических протезов, при антикоагулянтной терапии умеренной интенсивности [9,73,75,108]. Основная задача хирурга, оперирующего аневризму восходящей аорты, сохранить нативный клапан больного, отказаться от антикоагулянтов, снизить уровень ивалидизации пациента, клапанозависимых осложнений, угроза которых сохраняется в течение всей жизни.

Редкость выполнения клапаносохраняющих методик объясняется целым рядом обстоятельств: чрезвычайная сложность операции, ее определенная непредсказуемость, отсутствие объективных критериев визуальной оценки состоятельности аортального клапана. Это глобальная проблема, разрабатываемая во многих хирургических центрах мира, поэтому в настоящее время все чаще используют клапансохроняюшую технику, нередко в сочетании с ремоделированием всего корня аорты [21,100,54]. Преимуществом этих операций является: 1) сохранение наиболее "физиологичным" клапанно - аортального комплекса; 2) снижение риска развития кровотечения связанного с приемом антикоагулянтов; 3) исключает дисфункцию протеза вследствие тромбоза, паннуса, первичной и вторичной дегенерации ксенопротеза [1].

На настоящий момент роль клапаносохраняющих операций у пациентов с синдромом Марфана остается неясной, существуют неоднозначные мнения относительно тактики у пациентов с сопутствующей дисплазией соединительной ткани.

Анализ отдаленных результатов позволит оптимизировать подходы к выбору лечения аортальной недостаточности у данной группы пациентов. Это и стало предметом нашего исследования.

Цель исследования: клинико-функциональная оценка хирургической коррекции аортальной недостаточности при аневризме восходящего отдела аорты у пациентов, перенесших клапаносохраняющую операцию.

Задачи:

1. Изучить геометрические показатели корня аорты, влияющие на развитие аортальной недостаточности у пациентов с патологией восходящего отдела аорты.

2. Определить клинические показатели и анатомические параметры корня аорты, влияющие на выбор метода клапаносохраняющей хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.

3. Оценить результаты клапаносохраняющих методов хирургической коррекции аортальной недостаточности на этапе раннего послеоперационного периода по данным динамики аортальной недостаточности, объемных показателей левого желудочка, частоте и виду осложнений, летальности.

4. Оценить результаты клапаносохраняющих методов хирургической коррекции аортальной недостаточности в отдаленные сроки после операции по данным динамики аортальной недостаточности, частоте реопераций аортального протезирования, летальности.

5. Определить особенности клинических показателей и анатомических параметров корня аорты, а также течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных с синдромом ДСТ, которым выполнялась клапаносохраняющая коррекция аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.

Научная новизна и практическая значимость:

Впервые разработан комплексный подход в выборе метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты, учитывая этиологию порока, характер патологии корня аорты, механизм аортальной регургитации, анатомические параметры корня аорты.

Проанализированы результаты операции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах при различных модификациях клапаносохраняющих операций.

Выявлено, что степень аортальной недостаточности в группе больных перенесших клапаносохраняющие методы коррекции находятся в тесной корреляционной зависимости от диаметра аорты на уровне синтубулярного гребня и синусов Вальсальвы и не зависит от диаметра фиброзного кольца аорты.

Доказано, что развитие более тяжелых степеней аортальной недостаточности отмечено у пациентов с хроническим расслоением аорты, что является одним из факторов, определяющих абсолютные показания к раннему оперативному лечению при расслоении аорты.

Достоверность данных, выводов и рекомендаций, приведенных в диссертации

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 110 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 114 источников (из них 77 зарубежных и 37 отечественных). Работа содержит 29 таблиц и 18 рисунок.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Антропова, Татьяна Владимировна

Выводы:

1. Степень аортальной недостаточности у больных с патологией восходящего отдела аорты находится в тесной корреляционной зависимости от диаметра аорты на уровне синотубулярного гребня и синусов Вальсальвы, в то время как нет зависимости между степенью аортальной недостаточности от диаметра аорты на уровне фиброзного кольца и восходящего отдела аорты.

2. При умеренной аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией восходящего отдела аорты в области синотубулярного гребня (4,9±0,2) и расслоением аорты, супракоронарное протезирование позволяет корригировать дисфункцию аортального клапана. При сочетании данной патологии с дилатацией некоронарного синуса, расширение на уровне синусов Вальсальвы (5,2±0,3) показана операция Wolfe.

3. При выраженной аортальной недостаточности, обусловленной аневризмой восходящего отдела аорты, многоуровневом расширении корня аорты (синусов Вальсальвы более 5,7см, синотубулярного гребня 6,9±0,8), экстравальвулярное протезирование (операция David), позволяет устранить аневризму аорты, корригировать дисфункцию и сохранить собственный клапан аорты.

4. Результаты хирургической клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности на этапе раннего послеоперационного периода показали эффективность всех используемых методик в 100% случаев, что проявляется в уменьшении степени аортальной недостаточности при супракоронароном протезировании с 1,9 до 0,4ст, при операции Wolfe- с 2,5 до 0,3ст, при операции David с 3,1 до 0,4 ст.

5. Независимыми факторами риска госпитальной летальности при выполнении хирургической коррекции аортальной недостаточности являются: IV функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA), выполнение сопутствующих процедур, расслоение аорты.

6. Анализ отдаленных результатов хирургической коррекции аортальной недостаточности подтвердил эффективность клапаносохраняющих операций. Возврат и прогрессирование аортальной недостаточности в отдаленные сроки наблюдались в 5 % случаев. Свобода от реопераций в семилетний период наблюдения после клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности составила 95 % в целом по группе; при методике De Bakey -96,0%, методике Wolfe -100,0%, методике David -92%.

7. Больных с синдромом ДСТ характеризует более молодой возраст, большая степень аортальной недостаточности, больший диаметр фиброзного кольца и синусов Вальсальвы, возврат аортальной недостаточности и необходимость в реоперации в отдаленный период составляет 15%.

Практические рекомендации.

Клапаносохраняющие методики коррекции аортальной недостаточности при патологии корня аорты показаны при сохранности створок аортального клапана и отсутствии расширения фиброзного кольца, диаметр которого не превышает 28мм.

При умеренно выраженной аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты в области синотубулярного гребня и расслоении аорты, необходимо стремиться к выполнению клапаносохраняющих операций: при неизмененных синусах Вальсальвы — супраокронарное протезирование аорты по методу М. Дебейки; при измененном некоронарном синусе операция по методу Wolfe.

При аортальной недостаточности обусловленной аневризмой корня аорты на фоне дисплазии соединительной ткани возможно выполнение клапаносохраняющей операции - экстравальвулярного протезирование аорты по методу David с сохранением хорошей функции аортального клапана в отдаленный период в 85% случаев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Антропова, Татьяна Владимировна, 2008 год

1. Барбараш Л.С. Биопротезы клапанов сердца, проблемы и перспективы. Кемерово, 1995. С. 118-124.

2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной технике. М., 2000.

3. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П. и др. // Хирургия . 2003 № 2. - стр. 22-27 84.

4. Белов Ю., Чарчян Э.Р. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2004. №1. // Клапаносохраняющие операции у больных аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью стр. 59-64,

5. Бураковский В.И, Бокерия. Л.А. Расслаивающие аневризмы аорты. Сердечно сосудистая хирургия. 29.03.2003г.

6. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. //Сеодечно-сосудистая хирургия 1984 стр.766

7. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 3 № 12 2002 стр 8).

8. Дземишкевич С.Л., Панченко Е.П. Антикоагулянтная терапия пациентов с клапанными пороками сердца // ММЖ. 2001,- Т.9- № 10.427 .

9. С.Л.Дземишкевич, Л.У.Стивенсон.// Болезни аортального клапана//. Москва 2004. стр. 10-16

10. С.Л Дземешкевич,Л.У. Стивенсон, В.В. Алекси-Месхишвили.// Болезни аортального клапана. //Москва 2004. стр. 28-29.

11. С.Л Дземешкевич,Л.У. Стивенсон, В.В. Алекси-Месхишвили. Болезни аортального клапана. Москва 2004. стр. 31-38 .

12. С.JI Дземешкевич,Л.У. Стивенсон, В.В. Алекси-Месхишвили. Болезни аортального клапана. Москва 2004. стр. 46-47.1416 С.Л Дземешкевич,Л.У. Стивенсон, В.В. Алекси-Месхишвили. Болезни аортального клапана. Москва 2004. стр. 54-55.

13. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-МесхишвилиВ.В. // Болезни аортального клапана. Москва,- 2004.- стр. 246 С.

14. Дземишкевич С.Л, 1984; Underwood M/ е al.,2000

15. С.Л Дземешкевич,Л.У. Стивенсон, В.В. Алекси-Месхишвили. Болезни аортального клапана. Москва 2004. стр. 95-97

16. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Степаненко А.Б. и др. Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты//Ангиология и сосудистая хирургия 2004 № Зт.10// с 81-88.

17. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А. и др. Клапаносберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца -М., 1989.

18. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А.// Кардиология. 1999.-№11.- Стр. 4-10.

19. Малашников А.И., Муратов Р. М., Русанов Н.И., Ткаченко A.B., Борисов В.И., Занкина О.И., Соболеап H.H., Рычин C.B.// Сердечнососудистая хирургия 2004 №1, стр.89-90

20. Малашенков А.И., Русанов Н.и., Паджев М.А. и др.// Неотложная операция при остром расслоении аневризмы аорты типа А //Груд, и Серд.Сосуд, хирургия 2003 № 4 стр. 35

21. Малашенков А.и., Фурсов Б.а., Русанов н.и. и др// Грудная и сердечнососудистая хирургия -1997 №3 с -50-53

22. Малиновский Н.Н., Константинов Б.А., Дземешкевич C.JI// : Биологические протезы клапанов сердца 1988г (стр. 94-122).

23. Н.Н. Малиновский, Б.А. Константинов, C.JI. Дземешкевич //Биологические протезы клапанов сердца М.: Медицина. 1988. С. 94122).

24. Митьков В.В., Сандрикова В.А. //Клиничесое руководство по ультразвуковой диагностики //5 том

25. Мовсесян Р.А. // Анналы хирургии. 1998. №3. С. 7-13

26. Петровский Б.В., Константинов Б.А., Таричко Ю.В. // Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. Хирургия. 1982. №2. - С. 3-7.

27. Петровский Б.В. // Хирургия . 1965,- №7.-стр. 94-100

28. Разумова Е.Т., Люсова В.А., Кокорин В.А. // Расслоение аорты. Российский кардиологический журнал. 2001; №5. 88-94.

29. Фейкенбаум X. // Эхокардиография //5-ое издание//стр. 455-458

30. Цукерман Г.И., Малашенко А.И. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. №3. С. 68-72.

31. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Хасан Али и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996 - № Зю Стр. 68-72

32. Фейкенбаум X. // Эхокардиография //5-ое издание//стр. 455-458

33. Шиллер М. Осипов М.А. //Клиническая эхокардиография М:Практика, 1993 с 144-167

34. Baumgarter W.A, Cameron D.E.,Redmond J.M et. al// Operative management of Marfan syndrome: the Johns Hopkins experience// Ann.Thorac.Surg- 1999.-Vol. 67-P 1859-1860

35. Bellhous B.I., Tajbot L. The fluide mechanics of aortic valve //J. Fluid Mech.- 1969.-Vol.35,No.4 -P.721

36. Bentall H, De Bono A.// A technique for complete replacement of the ascending aorta. //Thorax. 1968; 23: 338-339

37. Bentall H., De Bono A. // Thorax. 1968. - Vol. 23- P. 338-342

38. Birks E.J., Webb C., Child A., Radley-Smith R., Yacoub M.H.// Early and long-term results of a valve-sparing operation for Marfan syndrome. //Circulation 1999;100(Suppl II):29-35.

39. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, et al//Thoracic aortic aneurysms: a population-based study.// Surgery 1982; 92:110

40. Borst H.G., Hainemann M.K., Stone C.D. //Surgical treatment of aortic dissection//urchill Livingstone Inc., 1996 82

41. Cabrol C., Pavie A., Gandjbakhch I. Et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981.-Vol. 81.-P. 309-315

42. Cabrol C., Gandjbakhch I., Cham B. //Nouv. Press. Med. 1978. - Vol.4, №7.-P. 363-365

43. Cabrol C., Pavie A., Gandjbakhch I. et.al. // J Thorac Cardiovasc Surgery. -1981. 81.-P. 309-315

44. Cochran RP, Kunzelman KS, Eddy AC, Hofer BO, Verrier ED.// Modified conduit preparation creates a pseudosinus in an aortic valve-sparing procedure for aneurysm of the ascending aorta.// J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1049-58.

45. Cooley D.A., De Bakey M.E. // JAMA. 1956.- Vol. 162. - P.l 158-1159.

46. Crawford E.S., Svenson L.D., Coselli J.S. et al. // Ibit. 1989. V. 98. P. 659674

47. Crawford E.S.,Coselli J.S.// Marfan's syndrome: combined composite valve graft replacement of the aortic root and transaortic mitral valve replacement //Ann. Thorac.Surg- 1988.-Vol. 45-P 296-299

48. David T.E.// Surgeiy of the aortic valve. //Curr Probl Surg 1999;36:421-504.

49. David T.E., Armstrong S., Ivanov J., Feindel C.M., Omran A., Webb G.//

50. Results of aortic valve-sparing operations. //J Thorac Cardiovasc Surgi2001;122:39-46.

51. David TE, Feindel C.M, Webb GD, Colman JM, Armstrong S, Maganti M.// Long-term results of aortic valve-sparing operations for aortic root aneurysm. //J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:347-354.

52. David T.E., Feindel C. M., //An aortic valve-sparing operatients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta// Ibid 1992.- Vol. 103 -P617

53. David T.E., Ivanov J., Armstrong S. // Aortic valve-sparing operations in patients with aneurysms of the aortic root or ascending aorta // Ann. Thorac Surg. 2002.- Vol. 74.- P. 1758-1761

54. Deck J.D., Thhubrikar M.J., Schneider P.J., Nolan S.P.// Structure, stress, and tissue repair in aortic valve leaflets// Cardiovasc. Res. 1988. - Vol.22. -P.7

55. Dare AJ, Veinot PJ, Edwards WD, et al// New observations on the etiology of aortic valve disease: a surgical pathologic study of 236 cases froml990. /¡Hum Pathol 1993; 24:1330

56. De Paulis R., De Matteis G.M., Nardii P., et al.// One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. //J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:33-39

57. Edmunds LH, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996; 112:708-711

58. Flaischer K.J., Nausari H.C., Anhalt GJ. et al. // Ann. Thorac Surg. 1997.-Vol. 63.- P. 1014-1017

59. Gibbon J.H. (Jr) // Minn Med. 1954 - Vol.37. - P. 482- 487.

60. Gott VL, Cameron D, Alejo DE, Greene PS, Shake JG, Caparrelli DJ, et al. //Aortic root replacement in 271 Marfan patients: a 24-year experience.//^«« Thorac Surg. 2002;73:438-443

61. Gott V.L.Cameron D.E.Pyeritz R.E. et. Al// J. of Card. Surgery 1994 Vol 9.- P. 482-487

62. Gotoh T, Kuroda T, Yamasawa M, et al//Correlation between lipoprotein (a) and aortic valve sclerosis assessed by echocardiography: the JMS Cardiac Echo and Cohort Study.// Am J Cardiol 1995; 76:928

63. Gott VL, Greene S, Alejo DE, Cameron DE, Naftel DC, Miller DC, et al.// Replacement of the aortic root in patients with Marfan's syndrome.// N Engl J Med. 1999;340:1307-1313

64. Groves L.K. Effer D.B.,Hawk W.A.et al. // Idid.- 1964. Vol.48, -p. 363379

65. Flaischer K.J., Nausari H.C., Anhalt G.J. et al. // Ann. Thorac Surg. 1997.-Vol. 63.- P. 1014-1017

66. Flaischer K.J., Nausari H.C., Anhalt G.J. et al.-// Ann. Thorac Surg. 1997.-Vol. 63.- P. 1014-1017

67. Furukawa K, Ohteki H, Cao ZL, et al// Does dilatation of the sinotubular junction cause aortic insufficiency// Ann Thorac Surg 1999; 68:949.

68. Harringer W., Pethig K., Hagl C., Meyer G.P., Haverich A.// Ascending aortic replacement with aortic valve reimplantation. //Circulation 1999;100(Suppl II):24-28

69. Hopkins R.A. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2003.-Vol.24.- P. 886-897

70. Horstkotte D., Schulte H.D., Bircks W., Strauer B.E.11 Lower intensity antiocoagulation therapy results in lower complication rates with the St. Jude Medikal prosthesis// Ibid.-1994.- Vol. 107.- P. 1136

71. Horstkotte D, Schulte H, Biercks W, Strauter B. //Unexpected findings concerning thromboembolic complications and anticoagulation after complete 10 year follow up of patients with St. Jude Medical prostheses.// J Heart Valve Dis. 1993 ;2:291-3 01

72. Huth C., Friedl A., Rost A.// Intensity of oral anticoagylation afterimplantation of St. Jude Medikal aortic protesis: analysis of the GELIA i

73. Database ( GELIa 4) // Ibid. P. 33 77 Julian O.C., Dye w.s. Olwin j.H. et. al.// Ann. Surg. -1952.- Vol. 136. -P.459-462

74. Kallenbach K, Pethig K, Schwarz M, Milz A, Haverich A, Harringer W.// Valve sparing aortic root reconstruction versus composite replacement— perioperative course and early complications. HEur J Cardiothorac Surg. 2001;20:77-81

75. Kouchoukos N., Daily B., Rokka C. et al. // Ann. Thorac Surg -1995.- Vol. 60,№ l.-P. 67-77.

76. Kouchoukos N. Marshall W., Wedige-Stecker T. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg1. 1986. - Vol. 92, № 3. - P.691-705

77. Kunzelman K. S., Grande K.J, David T.E, et al. // J. Thorac. Cardiovasc.Surg.-1994.-Vol. 107.- P.162-170.

78. Kunzelman KS, Grande J, David TE, et al// Aortic root and valve relationships: impact on surgical repair.// J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:162.

79. Langer F, Aicher D, Kissinger A, Wendler O, Lausberg H, Fries R, Schäfers HJ.// Aortic valve repair using a differentiated surgical strategy. //Circulation 2004; 110:1167-1173.

80. Langer F, Graeter T, Nikoloudakis N, Aicher A, Wendler O, Schäfers HJ.// Valve-preserving aortic replacement: does the additional repair of leaflet prolapse adversely affect the results// Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:270-277.

81. Larson EW, Edwards WD//Risk factors for aortic dissection: a necropsystudy of 161 cases. I I Am J Cardiol 1984; 53:849 i ■

82. Lawrie G.M., Earle B.S., DeBakey M.E. I I Annals Surgery 1993. 217. P. 711-720.

83. Leyh RG, Fischer, S, Kallenbach K, Kofidis T, Pethig K, Harringer W, Haverich A.//high failure rate after valve-sparing aortic root replacementusing the 'remodeling technique' in acute type A dissection, //rculation 2002;106:1229-1233

84. Lindsay J. Jr., Hurst J. W. // Clinical Features and Prognosis in Dissecting Aneurysm of the Aorta: A Re-appraisal // Circulation. -1967.- Vol. 35. P. 880-888 .

85. Liotta D., Hallman G.L., Milam J.D et al// Ann.Thorac.Surg. 1907 -Vol.12 P 582-587

86. Miller C.D., Stinson E.B., Oyer P.E. et al. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. -1980.-Vol. 79.-P. 388-401

87. Miller C.D.//The valve-sparing aortic root replacement in patients with the Marfan syndrome.//ditorial. Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:773-778.)

88. Mingke D, Dressler C, Stone CD, Borst HG. Composite graft replacement of the aortic root in 335 patients with aneurysm or dissection. Thorac Cardiovasc Surg. 1998;46:12-19

89. Milewicz DM, Michael K, Fisher N, et al: //Fibrillin-1 (FBN1) mutations in patients with thoracic aortic aneurysms. Circulation 1996; 94:2708

90. Najafi H. // J Thorac Cardiovasc Surgery 1973. 66. P. 77-8295.Parmley L. etal., 1958.

91. Pressler V, McNamara J J// Thoracic aortic aneurysm: natural history and treatment. II J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:489.

92. Otto C.V.//The practice of clinical echocardiography: Philadelphia L; //ronto ect: W.B. Saunders Co 1997 lip 327-354, 405-437

93. Otto C. V, Kuusisto J, Reichenbach DD, et al//characterization of the early lesion of "degenerative" valvular aortic stenosis: histological and immuno-histochemical studies.//irculation 1994; 90:844

94. Sarsam M.,Ycoub M. // J. Thorac. Cardiovasc. Surgery. 1993.-Vol.104.-P. 435-438

95. Sarsam M.A., Yacoyb M.Remodeling of the aortic valve annulus// Ibid. 1993. - Vol. 105.- P. 435.

96. Schafers H.J., Aicher D.,Langer F. // Ann. Thorac Surg. 2002.-Vol.74.-P. 1762-1764

97. Spencer F.C., Blake H. // J.Thorac.Cardiovasc.Surgery.l962.-Vol.44.-P. 238-241

98. Swanson M, Clark RW//Dimensions and geometric relationships of the human aortic valve as a function of pressure circulation, lire Res 1974; 34:871.

99. Silver MA, Roberts WC//Detailed anatomy of the normally functioning aortic valve in hearts of normal and increased weight. // J Cardiol 1985; 55:454.

100. Schäfers HJ, Fries R, Langer F, Nikoloudakis N, Graeter T, Grundmann U.// Valve-preserving replacement of the ascending aorta: remodeling versus reimplantation.// Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:990-996.

101. Schäfers HJ, Aicher D, Langer F.//Correction of leaflet prolapse in valve-preserving aortic replacement: pushing the limits// Ann Thorac Surg 2002;74: S1762-S1764.

102. Schäfers HJ, Bierbach B, Aicher D.// A new approach to the assessment of aortic cusp geometry. //J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:436-438.

103. Tambeur L., David T.E., unger M. Et al // Eur. J. Cardiothorac .Surg.-2000.-Vol. 17. P.415-419

104. Voller H., Dovifat C., Glatz J. Home management of anticoagulation // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 3.- Suppl. Q.- P 44

105. Wheat M.N., Wilson J.R., Bartey T.D.// JAMA.- 1964.- Vol.188. P. 717-719

106. Yacoub M.H., Gehle P., Chandrasekaran V., Birks E.J., Child A., Radley-Smith R.// Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the aorta and root. //J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1080-1090

107. Yun K.L., Miller D.C.// Semin. Thorac. Cardiovasc.Surg.-1997.-Vol.9.- P.233-238

108. Алгоритм отбора больных на клапаносохранющие операции и выбор метода хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты.

109. Клапаносохраняющие методы хирургической коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты показаны при: —сохранности створок аортального клапанаотсутствии расширения фиброзного кольца аортального клапана (более 28мм.).

110. Метод операции Показатели Супракориарнос протезирование (Бе Вакеу) Протезирование восходящей аорты и некоронарного синуса(\Уо1Ае) Экстравальвуляр-ное протезирование восходящей аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий

111. Этиология Атеросклероз + + ±дет - +1. Степень АоН 1-П + + 1. ПЫУ - +

112. Характер патологии аорты Аневризма аорты - +

113. Расслоение Тип по Бе Вакеу I + + ±1. + + ±

114. Течение Острое подострое + +хроническое + + +

115. Диаметр аорты на уровне СТГ увеличен (<49мм) увеличен (49±3мм) увеличен (>49мм)синусов Вальсальвы не увеличены Увеличен (<50мм) Увеличен (>50мм)