Дисфункции пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и хронические обструктивные заболевания легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, доктор медицинских наук Гноевых, Валерий Викторович

• Гноевых, Валерий Викторович
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Гноевых, Валерий Викторович

Условные сокращения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Цель и задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Публикации

Структура и объём работы

ГЛАВА I 24 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение, эпидемиология и факторы риска ХОБЛ

1.2. Курение и ХОБЛ

1.3. Курение и бронхиальная астма

1.4. Механизмы повреждающего действия табака и патогенез 38 ХОБЛ

1.5. Пассивное курение

1.6. Тендерные особенности табакокурения и ХОБЛ

1.7. Маркёры табакокурения

1.8. Диагностика функционального состояния пульмо-кардиальной 52 системы при хронических обструктивных заболеваниях лёгких

Глава II 68 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц

2.2. Методы исследования статуса табакокурения и качества жизни

2.2.1. Исследование статуса табакокурения

2.2.2. Исследование качества жизни

2.3. Методы исследования пульмо-кардиальной системы

2.3.1. Объективное исследование и общеклинические методы

2.3.2. Исследование функции внешнего дыхания. Паттерн дыхания. 81 Бронходилатационный и бронхоконстрикторный тесты

2.3.3. Исследование насыщения гемоглобина кислородом

2.3.4. Методы исследования гемодинамики: эхокардиография и 83 импульсная допплер - эхокардиография

2.3.5. Методы исследования гемодинамики: трансторакальная 84 импедансная реоплетизмография

2.3.6. Исследование процессов деполяризации и реполяризации миокарда

2.3.7. Исследование вариабельности сердечного ритма

2.3.8. Функциональные нагрузочные пробы

2.4. Статистическая обработка результатов исследования 91 }

ГЛАВА III

ДИСФУНКЦИИ ПУЛЬМО-КАРДИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ-МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПРИ ТАБАКОКУРЕНИИ

3.1. Распространённость и основные характеристики табакокурения 92 у лиц молодого возраста

3.1.1. Распространённость табакокурения

3.1.2. Никотиновое окружение и пассивное курение

3.1.3. Стаж и интенсивность курения, характеристика никотиновой 97 зависимости и мотиваций к курению

3.1.4. Исследование мотиваций к табакокурению

3.2. Дисфункции пульмо-кардиальной системы в процессе её 105 адаптации к табакокурению

3.2.1. Состояние вентиляционной способности лёгких и паттерна дыхания при табакокурении

3.2.2. Состояние процессов деполяризации и реполяризации 108 миокарда при табакокурении

3.2.3. Вариабельность сердечного ритма и табакокурение

3.2.4. Оксигенация крови при табакокурении

3.2.5. Гемодинамика у лиц молодого возраста и табакокурение

3.2.6. «Модифицированная пульсоксиметрия»: методика 121 проведения пробы, основные результаты и их интерпретация

3.3. Резюме

ГЛАВА IV

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ И ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДИСФУНКЦИЙ ПУЛЬМО-КАРДИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПРИ ТАБАКОКУРЕНИИ

4.1. Принципы математического моделирования живых систем

4.2. Дисфункции пульмо-кардиальной системы у лиц молодого 132 возраста при табакокурении

4.3. Математическое моделирование дисфункций пульмо- 137 кардиальной системы у лиц молодого возраста при табакокурении

4.3.1. Математическая и имитационная модели

4.4. Методика расчета респираторно-газового индекса

4.5. Алгоритм ранней диагностики ХОБЛ

4.6. Резюме

ГЛАВА V

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ» ПОСЛЕДСТВИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА. ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕДСТВИЙ

ТАБАКОКУРЕНИЯ

5.1. Табакокурение и заболевания пульмо-кардиальной системы

5.2. Изменения качества жизни в условиях адаптации к курению

5.3. Тендерные особенности адаптации пульмо-кардиальной 181 системы к табакокурению у лиц молодого возраста

5.4. Тендерные особенности изменений качества жизни при 193 табакокурении у лиц молодого возраста

5.5. Резюме

ГЛАВА VI 197 ДИСФУНКЦИИ ПУЛЬМО-КАРДИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПРИ ТАБАКОКУРЕНИИ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ПЕРИОД РЕМИССИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЛЁГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

6.1. Характеристика статуса табакокурения у больных 197 бронхиальной астмой

6.2. Функциональное состояние пульмо-кардиальной системы у больных бронхиальной астмой при табакокурении

6.2.1. Функция внешнего дыхания у курящих и некурящих больных 198 БА

6.2.2. Состояние кислородотранспортной функции крови у 202 курящих и некурящих больных бронхиальной астмой

6.2.3. Состояние гемодинамики у некурящих и курящих больных 205 БА

6.2.4. Вегетативная регуляция сердечного ритма у некурящих и 209 курящих больных бронхиальной астмой

6.2.5. Исследование толерантности к физической нагрузке у 217 некурящих и курящих больных БА

6.2.6. Состояние процессов деполяризации и реполяризации 219 миокарда у некурящих и курящих больных БА лёгкой степени

6.3. Влияние табакокурения на клинические проявления 221 заболевания и качество жизни у больных в период ремиссии экзогенной бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести

6.4. Резюме 228 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 233 Список литературы

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких; ХБ - хронический бронхит; БА - бронхиальная астма; ИК - индекс курящего человека;

GOLD - «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease» - « Глобальная стратегия по хронической обструктивной болезни лёгких»;

GINA - «Global Initiative for Asthma» - «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы»;

ВНС - вегетативная нервная система;

ПКС - пульмо-кардиальная система;

ВЗД - время произвольной задержки дыхания на вдохе;

Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом;

IDSp02r - индекс (скорость) относительной десатурации гемоглобина по кислороду;

РГИ - респираторно-газовый индекс 1. Исследование статуса табакокурения и качества жизни

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

Ж Индекс курящего человека

MOS SF-36 Краткий медицинский опросник Medical Outcome Study SF-36 (MOS SF-36)

ФКЗ Интегральный физический компонент здоровья

ФФ баллы Физическое функционирование Physical functioning (PF)

Б баллы Боль Bodily pain (BP) оз баллы Общее здоровье General health (HG)

РФФ баллы Ролевое физическое функционирование Role physical (RP) пкз Интегральный психологический компонент здоровья

СФ баллы Социальное функционирование Social functioning (SF) ж баллы Жизнеспособность Vitality (V) пз баллы Психологическое здоровье Mental health (МН)

РЭФ баллы Ролевое эмоциональное функционирование Role emotional (RE)

2. Исследование вентиляционной способности лёгких и паттерна дыхания

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

ФВД Функция внешнего дыхания чдд Число дыхательных движений Respiratory rate (RR)

ЖЕЛ % от должного Жизненная емкость лёгких вдоха Vital capacity (VC)

ДО л Дыхательный объем Tidal volume (TV)

РОвд л Резервный объем вдоха Inspiratory reserve volume (IRV)

РО 1 ^выд л Резервный объем выдоха Expiratory reserve volume (ERV)

ФЖЕЛ % от должного Форсированная жизненная емкость лёгких Forced vital capacity (FVC)

OOBj % от должного Объем форсированного выдоха за 1 сек. Forced expiratory volume in the first second (FEV[)

ИТ, ОФВ [/ЖЕЛ % Индекс Тиффно

ИГ, ОФВ,/ФЖЕЛ % Индекс Генслера пев % от должного Пиковая объемная скорость форсированного выдоха

МОС25 % от должного Мгновенная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ

МОС50 % от должного Мгновенная объемная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ

МОС75 % от должного Мгновенная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ или при 25% оставшегося объёма ФЖЕЛ

СОС25-75 % от должного Средняя объемная скорость в интервале 25-75% выдоха мод л Минутный объем дыхания

МВЛ % от должного Максимальная вентиляция лёгких

Tt S Продолжительность дыхательного цикла

Ti S Продолжительность фазы вдоха

Те s Продолжительность фазы выдоха

ДО с Дыхательная пауза

Ti/Tt S Продолжительность доли вдоха в структуре дыхательного цикла

Te/Tt S Продолжительность доли выдоха в структуре дыхательного цикла

3. Пульсоксиметрия

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

Sp02 % Насыщение гемоглобина кислородом

4. Методы исследования гемодинамики: эхокардиография и импульсная допплер - эхокардиография

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

КДРлж мм Конечный диастолический размер левого желудочка (JDK)

КСРлж мм Конечный систолический размер JDK

КДРпж мм Конечный диастолический размер правого желудочка

КДОлж мл Конечный диастолический объем левого желудочка

КСОлж мл Конечный систолический объем левого желудочка

ЗСЛЖдиаст мм Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу тмжп мм Толщина межжелудочковой перегородки лп мм Диаметр левого предсердия

УО мл Ударный объем

УОла мл Ударный объем в легочной артерии

МОКлж л/мин Минутный объем кровообращения

МОКла л/мин Минутный объем кровообращения в легочной артерии

СИ л/мин X м2 Систолический индекс

S м2 Площадь тела

СДЛА мм рт. ст. Систолическое давление в ЛА

ФВ % Фракция выброса

ФУ % Фракция укорочения

УИ мл/м2 Ударный индекс

СДЛАср mm Hg Среднее систолическое давление в легочной артерии

5. Перечень основных показателей, оцениваемых при проведении тетраполярной трансторакальной импедансной реоплетизмографии

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

УО мл Ударный объем

МОК л/мин Минутный объем кровообращения

ОПСС у.е. Общее периферическое сосудистое сопротивление

УПСС у.е. Удельное периферическое сосудистое сопротивление

РЛЖ Дж Работа левого желудочка

РЭ Вт/л Расход энергии на перемещение 1 л крови

6. Дисперсионное картирование сердца

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

ПМ % Показатель «миокард»

ПР % Показатель «ритм»

7. Исследование вариабельности сердечного ритма

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

ВСР Вариабельность сердечного ритма

NN ms Средняя продолжительность кардиоинтервалов

SDNN ms Стандартное отклонение NN интервалов

Min R-R ms Минимальный кардиоинтервал

Max R-R ms Максимальный кардиоинтервал

Cvar % Коэффициент вариабельности

BP s Вариационный размах чсс Число сердечных сокращений pNN50 % Количество пар соседних NN-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, в течение всей записи, деленное на общее число NN-интервалов

VLF ms2 Мощность в диапазоне очень низких частот

LF ms2 Мощность в диапазоне низких частот

HF ms2 Мощность в диапазоне высоких частот

LF/HF Отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей

ИВР Индекс вегетативного равновесия

ИН Индекс напряжения

ВПР Вегетативный показатель ритма

K30/15 Отношение самого продолжительного кардиоинтервала к самому короткому кардиоинтервалу во время ортостаза

Kp % Коэффициент реакции при проведении ортостатической пробы

8. Показатели велоэргометрии

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

ВЭМ Велоэргометрия

ХР % Хронотропный резерв

ИР % Инотропный резерв

КР % Коронарный резерв

ИЭЗ Индекс энергетических затрат

Тол Вт Толерантность к физической нагрузке

CP кгм Суммарная работа

МПК мл/мин, мл/(мин х кг) Максимальное потребление кислорода

9. Функциональные нагрузочные пробы

Краткое обозначение показателя Единицы измерения Наименование показателя

Модифицированная пульсоксиметрия»

БрОгисх % Исходное насыщение гемоглобина кислородом

ЧДДисх Исходная частота дыхательных движений

ВЗДисх с Время произвольной задержки дыхания на вдохе

БрС^макс % Максимальное насыщение гемоглобина кислородом

БрОгмин % Минимальное насыщение гемоглобина кислородом

DSp02 % Кислородная десатурация гемоглобина

IDSp02r S-1 Индекс относительной кислородной десатурации гемоглобина

БрОгВосст % Насыщение гемоглобина кислородом в периоде восстановления

РГИ у.е. Респираторно-газовый индекс

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дисфункции пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и хронические обструктивные заболевания легких»

Актуальность исследования

Важнейшими представителями хронических обструктивных заболеваний лёгких являются хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА). Известно, что в 80-90% случаев ХОБЛ возникает в результате табакокурения. Последствия этой негативной социальной привычки уносят жизни 54% курящих мужчин и 32% курящих женщин среднего возраста (Trofor А., 2004). По данным Всемирной организации здравоохранения и Европейского респираторного- общества к 2020 г. суммарная смертность, связанная с курением табака, увеличится в мире с 4,2 млн. в 2000 г. до 10 млн. -в 2025-2030 гг. («Здоровье лёгких в Европе»: факты и цифры. Версия "European Lung White Book", 2003; The Tobacco Atlas. WHO, 2002).

Обсуждаемый эпидемиологический прогноз по ХОБЛ в нашей стране уже сегодня стал негативной медико-социальной реальностью. Результаты эпидемиологических исследований позволяют считать, что число больных ХОБЛ в России составляет около 16 млн. человек (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др., 2005). Кроме того, достаточно высока вероятность ошибок при постановке диагноза данной патологии, особенно на ранних, субклинических этапах её развития (Черняев А.Л., 2005; Штрюб Г., 1998).

Хроническая обструктивная болезнь лёгких возникает при продолжительном (> 15-20 лет) курении у предрасположенных лиц преимущественно в возрасте старше 40 лет (Чучалин А.Г., 2004; Федеральная программа по ХОБЛ, 2001). В молодом возрасте ХОБЛ протекает незаметно, без клинически выраженных проявлений, однако при интенсивном курении процесс прогрессирования заболевания может ускориться. Ещё в 1974 г. Niewoehner D.E., Klienerman J., Rice D. впервые выявили и описали у молодых курильщиков, умерших от причин и заболеваний не связанных с курением, воспалительную инфильтрацию мононуклеарами, макрофагами и Тлимфоцитами дыхательных бронхиол при отсутствии деструкции и фиброза лёгочной паренхимы. Эти исследования доказали возможность негативных морфо-функциональных изменений дыхательных путей у курильщиков задолго до появления у них развернутых симптомов ХОБЛ.

В более поздних исследованиях Kevin W.G., Melinda M.N., Richard A.R. (2004) обнаружили в выдыхаемом конденсате у молодых «практически здоровых» курильщиков повышение хемотаксической активности нейтрофилов в сочетании с другими признаками воспаления, индуцированного табачным дымом.

Примечательно, что согласно международным консенсусам (GOLD 20012005), в структуре ХОБЛ вплоть до 2006 года была выделена 0 ст. заболевания, для которой характерно сочетание хронического кашля на фоне факторов риска (в первую очередь, табакокурения) с отсутствием ограничений воздушного потока и других спирометрических нарушений. В 2004 году De Marco R., Accordini S., Cerveri I. et al. опубликовали в журнале «Thorax» результаты обследования 18000 молодых (от 20 до 44 лет) европейцев, согласно которым у 11,8% респондентов (особенно с интенсивностью курения > 15 пачка/лет) имелись признаки 0 ст. ХОБЛ. В настоящее время термин «0 стадия ХОБЛ» соответствует термину «хронический бронхит».

В декабре 2006 г. под эгидой Европейского респираторного общества вышла монография «Management of chronic obstructive pulmonary disease» (редактор - N.M. Siafakas). В этом издании были обозначены 12 наиболее актуальных проблем. Одна из них связана с ранней диагностикой хронической обструктивной болезни лёгких: «С помощью каких методов можно будет наилучшим образом выявлять ХОБЛ на её ранней, «субклинической» стадии»?

Поэтому актуальна проблема диагностики и изучения возможных дисфункций пульмо-кардиальной системы у начинающих курильщиков молодого возраста с риском развития ХОБЛ, о наличии которого свидетельствует, в частности, повышенный индекс курящего человека (ИК) > 140 (Чучалин А.Г., 2001). Эту группу составляют «практически здоровые» лица без респираторных симптомов и больные хроническим бронхитом (ХБ). Риск развития ХОБЛ, по-видимому, имеется части молодых курильщиков с низким индексом курящего человека (ИК < 140) при индивидуально повышенной чувствительности к повреждающему действию основных компонентов табачного дыма.

Большое внимание исследователей традиционно привлекает и другой важнейший представитель хронических обструктивных заболеваний лёгких — бронхиальная астма (БА). Учитывая, что табакокурение ухудшает течение бронхиальной астмы, актуальна диагностика возникающих при этом дисфункций пульмо-кардиальной системы, особенно у лиц молодого возраста.

Таким образом, всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - выявить дисфункции пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и определить их значение в развитии и течении хронических обструктивных заболеваний лёгких.

Задачи исследования:

1. Оценить основные медико-социальные последствия никотинового окружения, активного и пассивного табакокурения у лиц молодого возраста с учётом риска развития ХОБЛ.

2. Выявить у курильщиков дисфункции пульмо-кардиальной системы, оценить их распространённость и клиническую значимость, охарактеризовать эффективность адаптации пульмо-кардиальной системы к возникающим нарушениям кислородотранспортной функции крови.

3. Разработать интегральный показатель (респираторно-газовый индекс) для индивидуальной оценки дисфункций пульмо-кардиальной системы у лиц молодого возраста при табакокурении и ассоциированных с ним хронических обструктивных заболеваниях лёгких.

4. Определить диагностическое значение респираторно-газового индекса при оценке риска развития ХОБЛ, в том числе у курильщиков с низким индексом курящего человека.

5. Проанализировать влияние курения и связанных с ним дисфункций пульмо-кардиальной системы на частоту возникновения и клинические проявления хронического бронхита и бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, а также на качество жизни.

6. Сравнить эффективность адаптации пульмо-кардиальной системы к табакокурению у женщин и мужчин молодого возраста.

7. Изучить основные характеристики статуса табакокурения у больных молодого возраста с экзогенной персистирующей бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести в фазу ремиссии.

8. Выявить дисфункции пульмо-кардиальной системы и оценить их клиническое значение у курящих и некурящих больных экзогенной персистирующей бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести в фазу ремиссии.

9. Оценить влияние табакокурения на качество жизни у больных молодого возраста с экзогенной персистирующей бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести в фазу ремиссии.

Научная новизна

Впервые установлено, что у лиц молодого возраста под влиянием табакокурения развиваются многообразные дисфункции пульмо-кардиальной системы: снижается эффективность адаптации к возникающим при курении нарушениям кислородотранспортной функции крови, уменьшается скорость десатурации гемоглобина по кислороду во время пробы с произвольной задержкой дыхания, отмечаются негативные изменения паттерна дыхания, снижается уровень максимального потребления кислорода, повышается реактивность парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

Впервые для интегральной оценки функционального состояния пульмо-кардиальной системы применено стохастическое имитационное моделирование изменений оксигенации крови во время произвольной задержки дыхания на вдохе, что позволило разработать принципы выявления риска развития ХОБЛ у курильщиков с индексом курящего человека < 140.

Впервые установлено, что изменения качества жизни в процессе адаптации к табакокурению носят двухэтапный характер. На первом этапе, при отсутствии связанных с курением заболеваний, качество жизни растёт (регрессирует боль, повышается социальное функционирование, улучшается показатель ролевого эмоционального функционирования). Затем, на втором этапе, при развитии хронического бронхита и/или бронхиальной астмы, оно ухудшается.

Впервые показано, что у женщин молодого возраста адаптация пульмо-кардиальной системы к курению менее эффективна, чем у мужчин, что приводит к более выраженным нарушениям кислородотранспортной функции крови.

Впервые, на основе комплексного исследования, установлено, что курение у больных БА молодого возраста в период ремиссии негативно влияет на функциональное состояние пульмо-кардиальной системы (снижается вентиляционная способность лёгких, возникает невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объёма кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции), но при этом индуцирует появление «более высокого» (по сравнению с некурящими больными БА) качества жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья.

Практическая значимость

Результаты исследования показали, что табакокурение у лиц молодого возраста, вызывая дисфункции пульмо-кардиальной системы, может привести к развитию хронической обструктйвной болезни лёгких и отрицательно влияет на течение бронхиальной астмы.

Выявление дисфункций пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста является оптимальным инструментом, позволяющим определить риск развития хронической- обструктйвной болезни лёгких и диагностировать данную патологию на ранней стадии.

Показана возможность индивидуальной количественной оценки выраженности дисфункций пульмо-кардиальной системы с помощью стохастического имитационного моделирования изменений оксигенации крови и расчётом респираторно-газового индекса при проведении пробы с произвольной задержкой дыхания.

Установлено, что табакокурение, повышая качество жизни у лиц молодого возраста, длительное время маскирует медленное, но неуклонное ухудшение функционирования лёгких и сердца, что затрудняет раннюю диагностику хронической обструктйвной болезни лёгких и бронхиальной астмы.

Предлагаемые принципы диагностики дисфункций пульмо-кардиальной системы могут быть использованы в тех клинических ситуациях, когда требуется выявить скрытые нарушения функционирования респираторной и сердечно-сосудистой систем, которые возникают на начальных этапах формирования патологии лёгких и сердца при воздействии различных факторов риска.

В ходе настоящей работы запатентован «Метод сочетанного респираторного тренинга» (патент РФ № 2193385, Москва, 2002), для оценки эффективности которого была применена проба, разработанная в настоящем исследовании.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу врачей Центральной клинической медико-санитарной части г. Ульяновска, Областной клинической больницы и Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн; включены в учебные планы при проведении курсов повышения квалификации врачей функциональной диагностики, пульмонологов, семейных врачей и терапевтов факультета последипломного и высшего сестринского образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, изданы в виде учебно-методических комплексов «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» и «Ранняя и донозологическая диагностика в пульмонологии» в рамках проекта «Формирование образовательной программы качественной многоуровневой подготовки и переподготовки специалистов в сфере коммерциализации наукоемких технологий для высокотехнологичных кластеров отечественной экономики на основе единого процесса генерации, распространения и применения новых знаний» Федеральной целевой программы развития образования РФ на 2006-2010 гг.

Апробация работы

Результаты исследования представлены и обсуждены на совместных конференциях сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета УлГУ, врачей Центральной клинической медико-санитарной части г. Ульяновска, Областной клинической больницы и Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн (2000-2007); научных сессий Института медицины, экологии и физической культуры (ИМЭиФК) Ульяновского государственного университета (2002-2007); ежегодных научных конференций врачей Ульяновской области (2000-2007); на расширенной научной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета (2007); на совместной конференции сотрудников кардиопульмонологического отделения и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского (2007); на конгрессах Российского респираторного общества в Москве (2002) и Санкт-Петербурге (2003); конгрессах Европейского респираторного общества в Вене (2003), Глазго (2004) и Копенгагене (2005).

Апробация диссертации состоялась 03 мая 2007 года на межкафедральном заседании медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 37 работ, в том числе 15 - в рецензируемых журналах списка ВАК («Пульмонология», «Клиническая медицина», Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова, «Проблемы управления здравоохранением», «European Respiratory Journal» и ДР-)

Опубликована монография «Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Издание для практикующих врачей и исследователей» (Ульяновск, 2007).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 288 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и заключения, содержащего основные положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель из 343 работ (143 отечественных и 200 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 72 рисунками, содержит диагностические алгоритмы и математическую модель функционирования пульмо-кардиальной системы во время произвольной задержки дыхания на вдохе.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Гноевых, Валерий Викторович

Выводы:

1. Распространенность активного и анамнестического табакокурения среди лиц молодого возраста высока и достигает 56%, что в сочетании с пассивным курением и «агрессивным» никотиновым окружением приводит к негативным медико-социальным последствиям: возникновению дисфункций пульмо-кардиальной системы, появлению риска развития ХОБЛ, росту распространённости хронических обструктивных заболеваний лёгких, изменению качества жизни.

2. Дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков, проявляются: снижением эффективности адаптации пульмо-кардиальной системы к нарушениям кислородотранспортной функции крови, статистически достоверным уменьшением скорости десатурации гемоглобина по кислороду во время произвольного апноэ, изменениями паттерна дыхания, достоверным снижением уровня максимального потребления кислорода и повышением реактивности автономного контура регуляции сердечного ритма.

3. Распространенность дисфункций пульмо-кардиальной системы у некурящих лиц молодого возраста не превышает 8,9%, в риск-негативной подгруппе курильщиков возрастает до 44%, а в риск-позитивной подгруппе достигает 61%. Установлено, что риск развития ХОБЛ возникает не только у интенсивно курящих лиц, но и. у 44,2% курильщиков (с индексом курящего человека < 140) с дисфункциями пульмо-кардиальной системы из-за повышенной индивидуальной чувствительности к многочисленным компонентам табачного дыма.

4. С помощью стохастического имитационного моделирования изменений оксигенации крови во время произвольного апноэ разработан интегральный показатель (респираторно-газовый индекс), индивидуально характеризующий изменения кислородотранспортной функции крови и процессов регуляции дыхания при курении, а также при ассоциированных с ним хронических обструктивных заболеваниях лёгких. Маркёром дисфункций является снижение респираторно-газового индекса ниже 0,672 у.е.

5. Дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие при табакокурении, приводят у лиц молодого возраста к достоверно более частому развитию хронического бронхита и бронхиальной астмы, расширяют спектр и усиливают выраженность основных клинических проявлений указанных заболеваний.

6. Табакокурение вызывает двухэтапное изменение качества жизни. Сначала, при отсутствии заболеваний, статистически достоверно возникает ощущение «более высокого качества жизни» по показателям социального и ролевого эмоционального функционирования, однако затем, при развитии хронического бронхита или бронхиальной астмы, качество жизни ухудшается. Феномен «роста качества жизни» у курильщиков способствует более широкому распространению курения среди молодёжи.

7. У курящих женщин адаптация респираторной и сердечно-сосудистой систем к табакокурению (учащение дыхания в сочетании с достоверным ростом доставки кислорода) менее эффективна, чем у мужчин, что приводит к возникновению более выраженных нарушений кислородотранспортной функции крови.

8. В период ремиссии экзогенной персистирующей бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести курят до 47% обследованных лиц молодого возраста. Статус табакокурения у больных БА характеризуется различной, но чаще выраженной интенсивностью (ИК = 169,7±73,12 балла), умеренной общей и более значительной психологической зависимостью от курения в сочетании со слабой мотивацией к отказу от контакта с табачным дымом.

9. Курение в период ремиссии бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести вызывает и потенцирует дисфункции пульмо-кардиальной системы: достоверно снижается вентиляционная способность лёгких, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, отмечается невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объёма кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови.

10. Бронхиальная астма отрицательно влияет на качество жизни, однако курение в фазу ремиссии заболевания у лиц молодого возраста «повышает» качество жизни по многим показателям физического и психологического компонентов здоровья. Появление ощущения «более высокого» качества жизни маскирует многочисленные дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков.

Практические рекомендации:

1. Результаты выполненного исследования позволяют рекомендовать углублённое изучение функционального состояния пульмо-кардиальной системы у курильщиков молодого возраста с обязательным применением нагрузочных проб для выявления риска развития хронической обструктивной болезни лёгких и проведения ранней диагностики данного заболевания.

2. Наиболее оптимальным методом интегральной оценки функционального состояния пульмо-кардиальной системы у курильщиков является применение «модифицированной пульсоксимётрии», которая во время произвольного апноэ позволяет выявить характерные для табакокурения нарушения кислородотранспортной функции крови и регуляции дыхания.

3. Маркёром, отражающим функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем, служит величина респираторно-газового индекса. Расчет данного показателя после завершения «модифицированной пульсоксимётрии» необходимо проводить по формуле: где ВЗД время произвольной задержки дыхания на вдохе (с); ЧДД - число дыхательных движений в одну минуту, ЭрСЬисх, БрОгмин (%) - исходное и минимальное насыщение гемоглобина кислородом перед задержкой дыхания и во время её проведения.

4. При оценке риска развития ХОБЛ следует учесть не только значение индекса курящего человека (> 140), но и выраженность дисфункций пульмо-кардиальной системы, наличие которых у курильщиков, в том числе с ИК < 140, подтверждает снижение респираторно-газового индекса ниже 0,672 у.е.

5. Для определения полноты функциональной реабилитации у лиц молодого возраста с клинической ремиссией БА лёгкой степени тяжести также рекомендуется проведение «модифицированной пульсоксиметрии» с расчётом РГИ. Значение РГИ менее 0,672 у.е. - индикатор неполной функциональной реабилитации.

В результате анализа результатов проведённого исследования были сформулированы основные положения диссертации:

I. Высокая распространённость табакокурения среди лиц молодого возраста сопровождается развитием дисфункций пульмо-кардиальной системы в виде изменений паттерна дыхания, уменьшения уровня максимального потребления кислорода, изменения вариабельности сердечного ритма и снижения эффективности адаптации пульмо-кардиальной системы к возникающим нарушениям кислородотранспортной функции крови. Несовершенство адаптации к табакокурению повышает чувствительность пульмо-кардиальной системы женщин к негативному влиянию табачного дыма, что проявляется более выраженными нарушениями кислородотранспортной функции крови по сравнению с мужчинами;

II. Разработаны принципы индивидуальной диагностики дисфункций, позволяющие оценить риск развития ХОБЛ, который возникает не только у интенсивно курящих лиц с ИК > 140, но и у значительной части курильщиков с ИК < 140 при повышенной индивидуальной чувствительности к повреждающему действию табачного дыма. У курящих лиц с дисфункциями пульмо-кардиальной системы достоверно чаще и в клинически более выраженной форме возникают хронический бронхит и бронхиальная астма;

III. Изменения качества жизни при табакокурении носят двухэтапный характер. На первом этапе, при отсутствии заболеваний качество жизни «повышается», что маскирует медленное, но неуклонное ухудшение функционирования лёгких и сердца. На втором этапе, при развитии на фоне курения хронического бронхита или бронхиальной астмы, качество жизни ухудшается;

IV. Курение, не являясь непосредственной причиной развития БА, негативно влияет на функциональное состояние лёгких и сердца при этом заболевании: достоверно снижается вентиляционная способность лёгких, ухудшается вегетативное обеспечение нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, отмечается невыгодное в функциональном отношении увеличение минутного объёма кровообращения в ответ на снижение кислородотранспортной функции крови;

V. Бронхиальная астма ухудшает качество жизни, однако курение в фазу ремиссии заболевания повышает качество жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья. Появление ощущения «более высокого» качества жизни маскирует многочисленные дисфункции пульмо-кардиальной системы, возникающие у курильщиков, что способно затруднить их диагностику.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Гноевых, Валерий Викторович, 2007 год

1. Авдеев С.Н. Лёгочная гиперинфляция у больных ХОБЛ//Соп8Шит Medicum, 2006.-T. 8.-№3.-75-80;

2. Авдеев С.Н. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение. Пособие для врачей/С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, М.:2002.-1-25с.;

3. Авдеев С.Н. Роль легочной гиперинфляции в патогенезе хронической обструктивной болезни лёгких. Роль поддерживающей терапии в уменьшении легочной гиперинфляции//Пульмонология, 2004,-т. 14.-№6.-101-110;

4. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность//Соп8Шит Medicum.-2004.-t.6.-№4;

5. Аверьянов А.В. Эмфизема лёгких/А.В. Аверьянов, Г.Э. Поливанов//Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2006.-№4.-2-7;

6. Агаджанян Н.А. Функции организма в условиях гипоксии и гиперкапнии/Н.А. Агаджанян., А.И. Елфимов.-М.: Медицина, 1986.-272 стр;

7. Агаджанян Н.А. Роль углекислоты при воздействии на организм человека ступенчатой гипоксии и характер изменения легочной вентиляции/ Н.А. Агаджанян, Г.А. Давыдов, Ю.А. Спасский//Физиология человека, 1977.-t.3.-№2.-343-354;

8. Александров О.В. Алгоритм показаний к назначению длительной кислородотерапии для лечения' хронической легочной недостаточности/О.В. Александров, Р.С. Виницкая, В.В. Гноевых, Г.Г. Каландаришвили/Шульмонология, 1991 .-№ 1 .-28-30;

9. Александров О.В. Влияние длительной кислородотерапии на хемилюминесценцию и антирадикальную активность у больных хроническим обструктивным бронхитом/О.В. Александров, Б.Л. Лурье, В.В. Гноевых и др.//Пульмонология.-1992.-№3.-13-16;

10. Александров О.В. Функциональное состояние диафрагмальной мышцы при некоторых немедикаментозных методах лечения ХЛН/О.В. Александров, О.А. Севрунова, Е.Ю. Манакова, В.В. Гноевых, Э.Г. Давыдов,

11. B.В. Федечкин, Г.Г. Каландаришвили//Клиническая медицина, 1991.-№10.-57-60;

12. Александров О.В. Хроническая лёгочная недостаточность/О .В. Александров, З.В. ВоробьеваУ/Российский медицинский журнал.-1996.-№3.-5-11;

13. Александров О.В. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБ, получавших беротек, атровент, теопек/О.В. Александров, П.В. Стручков, М.В. Гуревич//Тезисы IX национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 8-12 апреля 2002.-15;

14. Александров О.В. Вариабельность ритма сердца у больных с легочной патологией/О .В. Александров, П.В. Стручков, М.В. Гуревич //Российский медицинский журнал, 2003.-№ 3;

15. Андреева В.М. Дифференцированный эколого-физиологический подход к диагностике и коррекции дизадаптаций, отягощенных табакокурением при информационной нагрузке в ВУЗе//Автореферат дисс. на соискание уч. степени к. б. н., Ульяновск, 2006.-22 стр.;

16. Аничков С.В. Фармакология хеморецепторов каротидного клубочка./

17. C.В. Аничков, M.JI. Беленышй.-Л.: Медгиз, 1962.-200 стр.;

18. Антонов Н.С. Клинические примеры применения форадила во время отказа от курения/Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова/ЯТриложение к журналу "Consilium Medicum", 2005.-Т. 7.-№1;

19. Архипов В.В. GINA 2006: новые рекомендации по фармакотерапии бронхиальной астмы/В .В. Архипов, А.Н. Цой//РМЖ, 2007,-т. 15.-№4.-255-259;

20. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения/ P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, М.: 2000;

21. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний/Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. М.: 1997;

22. Биличенко Т. Н. Бронхиальная астма. Под ред. А. Г. Чучалина, М.: 1997;

23. Бреслав И.С. Как управляется дыхание человека.-JI.: Наука, 1985.-160стр.;

24. Бреслав И.С. Факторы, определяющие паттерн дыхания//Успехи физиологических наук, 1985.-т.16.-№3 .-32-51;

25. Бримкулов Н.Н. Особенности табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких/Н.Н. Бримкулов, Д.В. Винников//Пульмонология, 2003.-т. 13.-№3.-20-24;

26. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения. Екатеринбург, 2000;

27. Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология (Роль свободно-радикальных процессов). Екатеринбург.: 2001;

28. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные механизмы развития заболеваний органов дыхания пылевой этиологии. Актовая речь.-М., 1997;

29. Виницкая Р.С. Капнография в диагностике легочной недостаточности//2002.-http ://www.medlinks.ru/article.php?sid=5 835; •

30. Виницкая Р.С. Современные проблемы клинической физиологии дыхания. Л.: 1987.-95-102;

31. Виницкая Р.С., Коганова Н.А. Особенности определения минутного кровотока методом возвратного 'дыхания/Р.С. Виницкая, Н.А. Коганова//Бюл. эксп. биол. и мед., 1977.-№ 2.-245-247;

32. Вострикова Е.А. Курительный статус организованного населения промышленного центра/Е.А. Вострикова, А.Г. Осипов, Л.О. Багрова и др. //Пульмонология, 2005.-т. 15.-№2.-78-83;

33. Гамбарян М.Г. Изучение взаимосвязей факторов риска хронической обструктивной болезни лёгких и оптимизация её профилактики: управление риском, связанным с курением табака. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 2002.-197 е.;

34. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы//Пересмотр 2002 года доклада рабочей группы GINA. Под редакцией Чучалина А.Г.; М.: Издательство» Атмосфера», 2002.-160 е.;

35. Гноевых В.В. Длительная кислородотерапия на стационарном этапе лечения больных с хроническим обструктивным бронхитом. Автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1991.-22 е.;

36. Гноевых В.В. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Издание для практикующих врачей и исследователей: монография.-Ульяновск: УлГУ, 2007.-ISBN 978-5-88866-276-2.-174 стр.;

37. Гноевых В.В. «Оксигенотерапия и кислородный каскад при хронической легочной недостаточности». В монографии «Клиническая физиология. Диагностика новые методы» под ред. проф. В.А. Сандрикова.-ISBN 5-89177-013-Х.-М: Аир-Арт, 1998.-209-213;

38. Гноевых В.В. Способ респираторного тренинга//Патент Российской Федерации на изобретение (№ госрегистрации 2193385), Москва, 27 ноября 2002 г. по заявке № 99118563, приоритет от 25.08.1999);

39. Гноевых В.В. Эффективность адаптации респираторной системы к курению у студентов медицинских вузов при никотинассоциированном риске хронической обструктивной болезни лёгких//Пульмонологйя, 2005.-т. 15.-№3.-69-73;

40. Гноевых В.В. Математическое моделирование ранних никотинассоциированных дисфункций пульмо-кардиальной системы на начальных этапах развития ХОБЛ//Пульмонология, 2007.-№2.-63-67;

41. Гноевых В.В. Тендерные особенности адаптации пульмо-кардиальной системы к табакокурению среди будущих врачей//Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Серия «Медицинские науки», 2007.-№ 1(28).-62-73;

42. Федеральной целевой программы развития образования на 2006-2010 гг. Ульяновск, 2006.-71;

43. Федеральной целевой программы развития образования на 2006-2010 гг. Ульяновск, 2006.-84;

44. Гуревич М.В. Исследование функционального состояния сердца у больных хронической легочной недостаточностью в сочетании с ишемической болезнью сердца. Автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М., 2003.-22 е.;

45. Давыдов Э.Г. Гипоксическая и гипоксически-гиперкапническая газовые смеси в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом. Автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1991;

46. Дембо А. Г. Руководство по внутренним болезням. — М., 1964.-т. 3.13-85;

47. Дембо А.Г. Недостаточность функции внешнего дыхания, Л.: Медгиз, 1957.-302 е.;

48. Емельянов А.В. Актуальные вопросы лечения хронической обструктивной болезни лёгких стабильного течения//РМЖ, 2005.-т. 13.-№21.-1386-1393;

49. Емельянов А.В. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни лёгких//РМЖ, 2004.-Т. 13.-№ 4.-183-189;

50. Заболевания органов дыхания. Справочник практикующего врача. Дж. Доуден, Р.Ф.В. Маулдс, К. Алдерман и др. Пер. с англ. Г.А. Колесникова/науч. ред. рус. изд А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, А.И. Крюков.-М.: Литтерра, 2004.288 е.;

51. Заболотских И.Б. Физиологические основы различий стрессорной устойчивости здорового и больного человека/И.Б. Заболотских, В.А. Илюхина.-Краснодар.: Кубанская медицинская академия, 1995.- 100 е.;

52. Заболотских И.Б. Толерантность к операционному стрессу с позиций функциональных состояний в гастроэнтерологии (физиологические ипатофизиологические аспекты)//Кубанский научный медицинский вестник, 1994.-№2(4).-129-131;

53. Заболотских И.Б. Физиологические основы различий длительности пробы Штанге у здорового и больного человека//Успехи физиологических наук, 1994.-т.25 .-№ 1.-139;

54. Заболотских И.Б. Физиологические основы различий функциональных состояний у здоровых и больных лиц с разной толерантностью к гиперкапнии и гипоксии. Автореф. докт. дисс. -СПб, 1993.-42 е.;

55. Задионченко B.C. Нарушения ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями лёгких/В.С. Задионченко, З.О. Гринева, И.В. Погонченкова и др.//Пульмонология, 2003.-т. 13.-№6.-88-92;

56. Зарембо И.А. Ведение больных хронической обструктивной болезнью лёгких//РМЖ, 2004.-Т. 12.-№24.-362-368;

57. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. Руководство для врачей, М.: Медицина, 1989.-512 е.;

58. Ивчик Т.В. Факторы риска хронической обструктивной болезни лёгких/ Т.В. Ивчик, А.Н. Кокосов, Е.Д. Янчина и др.//Пульмонология, 2003.-т. 13.-№3.-6-15;

59. Ивчик Т.В., Роль наследственных факторов в прогнозировании бронхообструктивного синдрома в семьях больных хроническим бронхитом. Пособие для врачей/Т.В. Ивчик, А.Н. Кокосов, Г.И. Разоренов и др. СПб.: НИИ Пульмонологии ГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2001;

60. Ивчик Т.В. Прогнозирование развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом с учетом наследственных факторов/Т.В. Ивчик, А.Н. Кокосов, Г.И. Разоренов и др.//Тер. арх., 2001.-3.-33-37;

61. Калманова Е.Н. Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии/Е.Н. Калманова, З.Р. Айсанов//РМЖ.-2000.-т.8.-№12.-510-514;

62. Камардина Т.В. Эпидемия курения среди женщин России/ Т.В. Камардина, И.С. Глазунов, JI.A. Соколова и др.//сайт Российской программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI): http://www.cindi.ru/smoking-w003rus.doc;

63. Карзилов А.И. Влияние респираторной терапии на регуляцию дыхания у больных с бронхообструктивным синдромом и здоровых лиц/А.И. Карзилов, Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова//Пульмонология, 2005.-т.15.-№3.-77-82;

64. Княжеская Н.П. Легкая персистирующая бронхиальная астма: вопросы диагностики, лечения и контроля//Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2006.-№4.-26-30;

65. Комаров Ф.И. Одышка и удушье/ Ф.И. Комаров, И.Г. Даниляк, В.Г. Алексеев, А.И. Синопальников/ЯСлиническая медицина, 1996.-№8.-64-67;

66. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни лёгких, вызванной курением табака. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ №2002/154. М., 2003;

67. Левшин В.Ф. Проблема табакокурения и пути её решения. В книге «Курение или здоровье России? Серия докладов по политике в области охраны здоровья населения «Здоровье для всех всё для здоровья» под ред. А.К. Дёмина.-М: 1996;

68. Лещенко И.В. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких/И.В. Лещенко, Н.А. Эсаулова//Пульмонология, 2005.т.15-№3.-101-111;

69. Марченко В.Н. Механизмы нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой и пути коррекции выявленных нарушений. Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб, 2004. - 32 стр.;

70. Марченко В.Н. Влияние функциональных проб на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой/ В.Н. Марченко, В.И. Трофимов, В.А. Александрии и др.//Пульмонология,2003.-т. 13.-№6.-83-87;

71. Маршак М.Е. Регуляция дыхания у человека.-М: Медгиз, 1961.-265стр.;

72. Маршак М.Е. Регуляция дыхания у человека.-М: Медицина, 1961.-173стр.;

73. Маршак М.Е. Физиологическое значение углекислоты.-Киев: Наукова Думка, 1969.-216 стр.;

74. Матицин П.А. Прогнозирование развития хронического лёгочного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом//Дисс. на соискание уч. ст. к.м.н., Благовещенск, 2004;

75. Нечаев В.И. Эмфизема лёгких: системные проявления//Пульмонология, 1999,-т. 9.-№ 1.-54-58;

76. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине/А.А. Новик, Т.И. Ионова, СПб.: Издательский Дом «Нева», М.: Издательство «OJIMA-ПРЕСС Звездный мир», 2002;

77. Новиков К.Ю. Респираторный статус больных хроническим бронхитом во время отказа от курения/К.Ю. Новиков, Г.М. Сахарова, А.Г. Чучалин//Пульмонология, 2002.-Т. 12.-№4.-79-81;

78. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ): диагностика и лечение//СопзШиш Medicum, 2004.-т.6.-№1;

79. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: диагностика и лечение//Врач, 2002.-3.-3-5;

80. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: терапия пристабильном Te4eHHH//Consilium Medicum, 2006.-т.8.-№3.-66-70;

81. Оганов Р.Г. Влияние' курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования/Г.Г. Оганов, А.Д. Деев, Г.С. Жуковский//Проблемы профилактики заболеваний и укрепления здоровья, 1998.-№3.-13-15;

82. Одышка: механизмы, оценка, лечение. Консенсус. Официальный документ Американского торакального общества//Пульмонология, 2005,-т. 15.-№2.-9-36;

83. Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. ОСТ ПВБ. М., 2003.-241 е.;

84. Оценка «Возраста лёгких» с помощью спирометрии для побуждения к прекращению Kypemw//Academic Press Inc., 1985. http://www.rusmg.ru/php/content.php?id=1002;

85. Пассивное курение фактор риска сердечных приступов (по материалам International Herald Tribune, May 21, 1997)//РМЖ, 1997.-T. 5.-№18;

86. Ракита Д.Д. Влияние курения на течение хронической обструктивной болезни лёгких//Дисс. на соискание уч. ст. канд. мед.наук, Рязань, 2004.-124 е.;

87. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака, 21 мая 2003;

88. Рудкевич М.В. Стохастическая имитационная модель одного механизма пульмо-кардиальной 'системы//Автореферат дисс. на соискание уч. степени к. ф.-м. н., Ульяновск, 2005.-15 стр.;

89. Самарский А.А. Математическое моделирование: Идеи. Методы. Примеры./ А.А. Самарский, А.П. Михайлов-М.: Наука. Физматлит, 1997 320 е.;

90. Сахарова Г.М. Лечение табачной зависимости/Г.М. Сахарова, А.Г. Чучалин //Пульмонология, 2001.-т. 9.-№5.-168-172;

91. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии/Н.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский //Тер. архив, 2000.-№3.-36-41;

92. Сильвестров В.П., Семин С.Н. и др. Возможности капнографии вранней диагностике обструктивных нарушений вентиляции/В.П. Сильвестров, С.Н. Семин и др.//Тер. арх., 1989,-т. 61.-№ 3.-91-94;

93. Синопальников А.И. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни лёгких/А.И. Синопальников, А.Г. Романовских//Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2006.-№3.-15-22;

94. Согласованное заявление Европейского Респираторного общества (ERS). Оптимальная оценка и лечение хронической обструктивной болезни лёгких. Спец. прил.//РМЖ, 1998.-т.2.-№ 3

95. Суховская О.А. Исследование качества жизни при заболеваниях органов дыхания/ О. А. Суховская, М.М. Илькович, В. А. Игнатьев//Пульмонология, 2003.-т. 13.-№1.-96-100;

96. Суховская О. А. Сравнительное исследование качества жизни здоровых и больных бронхиальной астмой/О.А Суховская, И.А. Горбенко//В кн. «Исследование качества жизни в медицине». СПб.: ВМА, 2000.-131-133;

97. ПО.Ткаченко Г.Б. О ситуации, связанной с курением табака в России//Нижегород. мед. журн., 1998.-№1.-7-10;

98. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы.-М.-Мир, 1988.-200 е.;

99. Фернлей С.Дж. Пyльcoкcимeтpия//http://www.ua.arh.ru/03/0306.htm;

100. Хилл Е. Практическое применение пульсоксиметрии/Е. Хилл, М.Д. CToyHX3M//http://www.ua.arh.ru/06/0605.htm;

101. ХОБЛ: руководство по диагностике и лечению. Практическое руководство для врачей. Федеральная программа, второе изд., М., 2004;

102. Хронические обструктивные болезни лёгких. Федеральная программа/ З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко, Н.Г. Хмелькова, А.Н Цой, А.Г. Чучалин, Е.И. Шмелев //РМЖ, 2001.-т.9.-№1.-9-35;

103. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Практическое руководство для врачей/Под ред. А.Г. Чучалина.-М.: ООО «Колор Ит Студио», 2004.- 64с.;

104. Цветкова О.А. Состояние системы провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью лёгких/ О.А. Цветкова, О.О. Воронкова //Пульмонология, 2005.-Т. 15.-№3.-96-100;

105. Черняев А.Л. Диагностические ошибки впульмонологии//Пульмонология, 2005.-т. 15.-№3.-5-10;

106. Чикина С.Ю. Внелабораторная оценка одышки и функционального статуса при бронхолегочной патологии (обзор литературы)//Пульмонология, 2004.-Т. 14.-№5-98-108;

107. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии//РМЖ, 2000.-Т.8,-№17.122. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия 2003. М., 2003;

108. Чучалин А.Г. Болезни лёгких курящего человека//Терапевтический архив, 1998.-т. 70.-№3.-5-13;

109. Чучалин А.Г. Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие дляврачей/А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, А.Г. Романовских, С.А. Рачина. М., 2005.-37 е.;

110. Чучалин А.Г. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью лёгких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОБЛ»/ А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, Б.А. Черняк и др.//Пульмонология, 2005.-т. 15.-№1.-93-102;

111. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни лёгких. М., 2001;

112. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты// Пульмонология, 2004.-Т. 14.-№5.:6-16;

113. Чучалин А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости/ А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, К.Ю. Новиков//РМЖ, 2001.-Т.9.-№21.-904-911;

114. Чучалин А.Г. Функциональный диагноз у больных хронической обструктивной болезнью лёгких/А.Г. Чучалин, З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова//Хронические обструктивные болезни лёгких. Под ред. А.Г. Чучалина. М: Бином, 1999.-130-144;

115. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких. М.: Бином, 1999.-512 е.;

116. Чучалин А.Г. Качество жизни больных бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового популяционного исследования./ А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, И.В. Смоленов //Пульмонология, 2003.-Т. 13.-№5.-88-96;

117. Шалашова Е.А. Диагностика ранних изменений функционального состояния кардио-респираторной системы у больных бронхиальной астмой //Автореферат дисс. на соискание уч. степени к. м. н., Ульяновск, 2006.-24 стр.;

118. Шик JI.JL Руководство по клинической физиологии дыхания/JI.JI. Шик, Н.Н. Канаев, Л.: Медицина, 1980.-375 е.;

119. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. М., 2003;

120. Шмелев Е.И. Качество жизни больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких/Е.И. Шмелев, М.В. Беда, P.W. Jones, R. Thwaites, Чучалин А.Г.//Пульмонология, 1998.-т.8.-№2.-79-81;

121. Шмидт Р. Физиология человека. Пер. с англ. Под ред. Костюка П.Г./Р. Шмидт, Г. Тевс. М.: «Мир», 1996;

122. Штанге В.А. О предсказании при наркозе//Русский врач, 1914.-№3.-73-74;

123. Штрюб Г. Ловушки, в которые можно угодить при лечении бронхиальной астмы//Лечащий врач, 1998.-№4.-4-7;

124. Юхно А.Н. Применение длительной капнометрии в интенсивной терапии пульмонологических больных/А.Н. Юхно, B.C. Щелкунов, Б.К. Гуков/ЯП конгресс по болезням органов дыхания, СПБ, 1992;

125. Янбаева Д.Г. Полиморфные варианты генов провоспалительных цитокинов как Маркёры предрасположенности к хронической обструктйвной болезни лёгких/ Д.Г. Янбаева, О.В. Байнак, Г.Ф. Корытина и др.//Пульмонология, 2004,-т. 14.-№5.-17-22;

126. Ярцев С.С. Графический анализ информативности ОФВ1 при оценке бронходилатационного ответа у больных бронхиальной астмой//Пульмонология, 2005 .-т. 15 .-№ 1 .-42-47;

127. Ярцев С.С. Индексная оценка диагностической эффективности показателей вентиляции у больных бронхиальной астмой//Пульмонология, 2003 .-т. 13.-№5.-16-21;

128. Abbot N.C. Hypnotherapy for smoking cessation/ N.C. Abbot, L.F. Stead, A.R. White et al.//Cochrane Database Syst. Rev., 2000.-2.-CD001008;

129. Adrogue H.J, Tobin M.J. Respiratory failure. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1997;

130. Aldonyte R. Circulating monocytes from healthy individuals and COPD patients/ R. Aldonyte, L. Jansson, E. Piitulainen et al.//Respir. Research, 2003.-4.-1-11;

131. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: A Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999,- 159.321-40;

132. Anthonisen N.R. Hypoxemia and 02 therapy//Ann. Intern. Med., 1983.-99.-519-527;

133. Anthonisen N.R. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilatator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study/ N.R. Anthonisen, J.E. Connett, J.P. Kiley et al.//JAMA, 1994.-272.-1497-1505;

134. Anto J.M. Epidemiologe of chronic pulmonary disease/J.M. Anto, J. Sunyer, P. Vermeire et al.//Eur Respir. J., 2001.-17(5).-982-994;

135. Arno P. Tobacco Industry Strategies to Oppose Federal Regulation/P. Arno, A. Brandt, L. Gostin et al.//JAMA, 1996.-Vol. 275.-16.-1258-1262;

136. Asthma. European Respiratory Monograph 23/Edited by Chung F., Fabbri L.M., European Respiratory Society J., 2003.-V. 8.-458 pp.;

137. ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing. Edited by V. Brusasco, R. Crapo and G. Viegi//Eur. Respir. J., 2005.-26.-319-338;

138. Baertschi A.J. Neural control of ANF release in hypoxia and pulmonary hypertension/A.J. Baertschi, J.H. Jiao, D.E. Carlson, R.W. Campbell et al.//Amer. J. Phvsiol,1990.-vol.259№3.-H735-H744;

139. Bakke P.S. Educational level and obstructive lung disease given smoking habits and occupational airborne exposure: A Norwegian Community Study/ P.S. Bakke, R. Hanoa, A. Gulsvik//Am. J. Epidemiol., 1995.-141.-1080-1088;

140. Bakke P.S. Prevalence of obstructive lung disease in a general population: relation of occupational title and exposure to some aitborne agents/ P.S. Bakke, V. Baste, R. Hanoa et al.//Thorax, 1991.-46.-863-870;

141. Balfour D. Pharmacology of nicotine and its therapeutic use in smoking cessation and neurodegenerative disorders/ D. Balfour, K.O. Fagerstrom//Pharmacology & Therapeutics, 1996.-72.-51-58;

142. Barker R.D. Risk factors for bronchial hypperresponsiveness in workers exposed to acid anhydrides/R.D. Barker, M.J. Tongeren, J.M. Harris et al.//Eur. Respir. J., 2000.-15.-710-715;

143. Bartal M. COPD and tobacco smoke//Monaldi Arch. Chest Dis., 2005.-Vol.63(4).-213-25;

144. Bascom R. Differential susceptibility to tobacco smoke: possible mechanisms/ZPharmacogenetics, 1991.-1.-102-106;

145. Bateman E.D., Bousquet J., Braunstein G.L. Is overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study//Eur. Respir. J., 2001.-17(4).-589-595;

146. Beckman J.S. Nitric oxide, superoxide, and peroxynitrite: the good, the bad, and the ugly/ J.S. Beckman, W.H. Koppenol//Am. J. Physiol., 1996.-271.-C1432-C1437;

147. Bhowmik A. Relations of sputum inflammatory markers to symptoms and lung function changes in COPD exacerbations/ A. Bhowmik, T.A.R. Seemungal, R.J. Sapsford et al.//Thorax, 2000.-55.-114-120;

148. Boulet L-P. Smoking and Asthma/L-P Boulet., C. Lemiere, F. Archambault et al.//Chest, 2006.-129.-661-668;

149. Bousquet J. Quality of life in asthma. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire/J. Bousquet, J. Knani, H. Dhivert et al.//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994.-149.-371-375;

150. Bowler R.P. The role of oxidative stress in chronic obstructive pulmonarydisease/ R.P. Bowler, P.J. Barnes, J.D. Crapo//J. COPD, 2004.-2.-255-277;

151. Burchfiel C.M. Effects of smoking and smoking cessation on longitudinal decline in pulmonary function/C.M. Burchfiel, E.B. Marcus, D. Curb et al.//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995.-151.-1778-1785;

152. Campbell E.J.M. Respiratory failure//Brit. Med. J.-1965.-Vol 1.-1451-1461;

153. Campbell E.J.M. The J. Burns Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphyseme //Am. Rev. Respir. Dis., 1967.-96.-626-639;

154. Campbell I.A. Overview of doctor intervention//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004. http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ default.aspx?id=1848;

155. Campbell I.A. Smoking and medical education//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest,. 2004,-http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ default.aspx?id=T 848;

156. Casanova C. The inspiratory to total lung capacity ratio predicts mortality in patients with COPD/C. Casanova, C. Cote, J.P. de Torres et al.//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005.-171.-591-597;

157. Cassart M. Effect of chronic hyperinflation on diaphragm length and surface area/M. Cassart, N. Pettiaux, P.A. Gevenois, M. Paiva, M. Estenne//Am. J. Respir. Crit Care Med., 1997.-156.-504-508;

158. Cerveri I. Chronic cough and phlegm in young adults/I. Cerveri, S. Accordini, A. Corsico//Eur. Respir.J., 2003.-22.-413-417;

159. Cerveri I. Variations in the prevalence across countries of chronic bronchitis and smoking habits in young adults/I. Cerveri, S. Accordini, G. Verlato et al.//Eur Respir J, 2001.-18.-85-92;

160. Church T. Free-radical chemistry of cigarette smoke and its toxicological implications/ T. Church, W.A. Pryor//Environ Health Perspect, 1985.-64.-111-126;

161. Ciobani M. Polyaddictions Part II//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http:/ /www.ersnet.org/ ers/lr/browse/default.aspx?id= 1848

162. Ciobani M. Smoking cessation in patients with respiratory disorders//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id=1848

163. Clark K.D. Cigarette smoke inhalation and lung damage in smoking volunteers/ K.D. Clark, N. Wardrobe-Wong, J J. Elliott //Eur Respir J, 1998.-12(2).-395-399;

164. Coburn R.F. Carbon monoxide toxicity/Яп Fahri L.E., Tenney S.M. (eds.) Handbook of Physiology, Sect. 3: The Respiratory System, Vol. IV. Bethesda. Amer. Physiology Soc., 1987;

165. Cohen C.A./C.A. Cohen, G. Zagelbaum, D. Gross et al.//Am. J. Med. 1982.-73.-308-316;

166. Coultas D. Passive smoking and risk of adult asthma and COPD: an update// Thorax, 1998.-53.-381-387;

167. Dagli E. Children adolescents and tobacco//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest,' 2004.-http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ default. aspx?id= 184 8;

168. Dagli E. The world tobacco epidemic//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004,-http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ default.aspx?id=l 848;

169. Dagli E. Women and tobacco.//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004,-http ://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id=l 848;

170. Davidson J.A.H. Limitations of pulseoximetry: respiratory insufficiency a failure of detection/ J.A.H. Davidson, H.E. Hosie //BMJ 1993.-307.-372-373;

171. Dejours P. Control of respiration by arterial chemoreceptions//Ann. N.-Y. Acad. Sci, 1963.-vol. 109.-682—683;

172. De Marco R. An international survey of chronic obstructive pulmonary disease in young adults according to GOLD stages/R. De Marco, S. Accordini, I. Cerveri et al.//Thorax, 2004.-59(2).-120-125;

173. De Sanctis G.T. Ventilatory responses to hypoxia in awake rats pretreated with capsicin/ G.T. De Sanctis, F.H.Y. Green, J.E. Remmers//J. Appl. Physiol, 1991. vol.70-№3.-l 168-1174;

174. Dillon G.H. Responses of feline caudal hypothalamic cardiorespiratory neurons to hypoxia and hypercapnia/G.H.Dillon, T.G. Waldrop//Exp. Brain. Res., 1993 .-v.96.-№2.-260-272;

175. Doll R. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors/R. Doll, R. Peto, K. Wheatley et al.//BMJ, 1994.-309.-901-911;

176. Doll R. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors/R. Doll, R. Peto, J. Boreham et al.//BMJ, 2004.-328.-1519-1528;

177. Doll R. The mortality of doctors in relation to their smoking habits/R. Doll, A.B. Hill//BMJ, 1954.-1451-1455;

178. Drost E.M. Changes in neutrophil deformability following in vitro smoke exposure: mechanism and protection/E.M. Drost, C. Selby, S. Lannan et al.//Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol., 1992.-6.-287-295;

179. Duranti R. Inspiratory capacity and decrease in lung hyperinflation with albuterol in COPD/R. Duranti, M. Filippelli, R. Bianchi et al.//Chest, 2002.-122.-2009-2014;

180. Ehrich R.I. Risk factors for childhood asthma and wheezing. Importance of maternal and household smoking/ R.I. Ehrich, D. Toit, E. Jordaan et al.//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996.-154.-681-688;

181. Environmental tobacco smoke: a hazard to children. American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health//Pediatrics, 1997.-99.-639-642;

182. Fagerstrom K.O. Addiction to nicotine//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ default.aspx?id=l 848;

183. Fagerstrom K.O. Nicotine replacement therapy//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http:// www.ersnet.org/ers/ lr/browse/default.aspx?id=l 848;

184. Fagerstrom К. Nicotine addiction and its assessment/ K. Fagerstrom, T.F. Heaterthon, L.T. Kozlowsky //Ear. Nose Throat J., 1991.-69.-763-768;

185. Fagerstrom K. O./K.O. Fagerstrom, U. Sawe//Cardiovasc. Risk Factor, 1997.-Vol. 6.-N3.- 135;

186. FeiTence R. Protecting children from passive smoking/R. Ferrence, M.J. Ashley //BMJ, 2000.-321 .-310-311;

187. Fletcher C. The natural history of chronic airflow obstruction/C. Fletcher, R. Peto//Br. Med. J., 1977.-1.-1645-1648;

188. Gelb A.F. Simplified detection of dynamic hyperinflation/ A.F. Gelb, C.A. Gutierrez, I.M. Weisman et al.//Chest 2004; 126; 1855-1860;

189. Gilliland F.D. Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function/F.D. Gilliland, K. Berhane, R. McConnell et al.//Thorax, 2000.-55.-271-276;

190. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2006. http://www.ginasthma.org/download.asp?intId=217; ■

191. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Updated 2006;

192. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Updated 2005 (Based on an April 1998 NHLBI/WHO Workshop)

193. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: updated 2004;

194. Gnoevykh V. Functional-effectiveness of respiratory system adaptation to smoking among medical students with COPD hazard/V. Gnoevykh, V. Valzev // Eur. Respir. J., Sept. 2005.-V 26(Suppl. 49).-60s;

195. Gnoevykh V. New markers of early functional disorders in healthy smokers/V. Gnoevykh, A. Butov, M. Rudkevich, L. Gondareva, M. Sychev, V. Shakmeeva// Eur. Respir. J., Sept. 2004.-V 24(Suppl. 48).-S249-250;

196. Gnoevykh V.V. The "gas-respiratory" index and chronic obstructive pulmonary disease// Eur. Respir. J., Sept. 2003.-V 22(Suppl. 45).-276s;

197. Godtfredsen N.S. Changes in smoking habits and risk of asthma: a longitudinal population based study/N.S. Godtfredsen, P. Lange, E. Prescott et al.//Eur. Respir. J., 2001.-18.-549-554;

198. Gourlay S. Clonidine for smoking cessation/ S. Gourlay, L. Stead, N. Benowitz //Cochrane Database Syst. Rev., 2004.-3.-CD000058;

199. Gratziou C. Relapse prevention and treatment/ C. Gratziou, N. Rovina//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id=184814;

200. Gratziou C. The process of stopping smoking//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ default.aspx?id=l 848;

201. Hajek P. Adversive smoking for smoking cessation/ P. Hajek, L. Stead //Cochrane Database Syst. Rev., 2004.-3.-CD000546;

202. Halbert R.J. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis/ R.J. Halbert, J.L. Natoli, A. Gano et al.//Eur. Respir. J., 2006.-28(3).-523-532;

203. Halpin D.M.G. COPD. Mosby, 2001.-136 pp.;

204. Haustein K.O. Tobacco or health? Spring, 2003;

205. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology//Circulation, 1996.-93.-1043-1065;

206. Hialmarson A. Counselling behavioural therapy//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ default.aspx?id=1848;

207. Hill S.E. Mortality among "never smokers" living with smokers: two cohort studies, 1981-4 and 1996-9/ S.E. Hill, T.A. Blakely, I. Kawachi et al.//BMJ, 2004.-328.-988-989;

208. Horn E.M. Modulation of the respiratory responses to hypoxia and hypercapnia by synaptic input onto caudal hypothalamic neurons/ E.M. Horn, T.G. Waldrop//Brain Res., 1994,-v. 664.-№l-2.-p 25-33;

209. Hoshino Y. Smoke-induced and inherent differences at the level of gene expression in mice with different susceptibility to emphysema/Y. Hoshino, D. Radzioch, H. Ghezzo et al.//Eur. Respir. J., 2003.-22.-Suppl.45.-195s.;

210. Jaakkola M.S. Effect of passive smoking on the development of respiratory symptoms in young adults: An 8-year longitudinal study/ M.S. Jaakkola, J.J.K. Jaakkola, M.R. Becklake et al.//Journal of Clinical Epidemiology, 1996.-Vol. 49.-5.-581-586;

211. Janus E.D. Smoking, lung function, and alphaj-antitrypsin deficiency/ E.D. Janus, N.T. Phillips, R.W. Carrell //Lancet, 1985.-1.-152-154;

212. Jarvis M.J. Expired air carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke intake/ M.J. Jarvis, M.A. Russel, Y. Saloojee //BMJ, 1980.-281.-484-485;

213. Jensen E.J. Bronchial reactivity to cigarette smoke; relation to lung function, respiratory symptoms, serum-immunoglobulin E and blood eosinophil and leukocyte counts/ EJ. Jensen, R. Dahl, F. Steffensen //Respir. Med., 2000.-94(2).-119-127;

214. Jindal S.K. The relationship between tobacco smoke & bronchial asthma/ S.K. Jindal, D.Gupta//Indian J. Med. Res., 2004.-Vol. 120(5).-443-453;

215. Kasserra C.E. Hyperosmolality alters the ventilatory response to acute hypercapnia and hypoxia/C.E. Kasserra, D.R. Jones//J. Respir. Physiol., 1993.-v.94.-№2.-.i89-203;

216. Kauffmann F. Twelve years spirometric changes among Paris area workers/ F. Kauffmann, D. Drouet, J. Lellouch et al.//Int. J. Epidemiol., 1979.-8.-201-212;

217. Kerstens H.A.M. Decline of EFV1 by age and smoking status: facts, figures an fallacies/H.A.M. Kerstens, B. Rijcken, J.P. Schouten et al.//Thorax, 1997.-52.-820-827;

218. Kevin W.G. Markers of inflammation in exhaled breath condensate of young healthy smokers/ W.G. Kevin, M.N. Melinda, A.R. Richard//Chest, 2004.-125.-22-26;

219. Kharitonov S.A. Acute and chronic effects of cigarette smoking on exhaled nitric oxide/S.A. Kharitonov, R.A. Robbins, D. Yates et al.//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995.-152(2).-609-612;

220. Khoo M.C.K. Estimation of peripheral chemoreceptors gain from Spontaneous sigh responses/ Khoo M.C.K., Marmarlis V.Z.//Ann. Biomed. Eng., 1989.-vol. 17.-№6.-557-570;

221. Kraft M. Alveolar tissue inflammation in asthma/M. Kraft, R. Djucanovic, S. Wilson, S.T. Holgate, R.J. Martin//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996.-154.-1505-1510;

222. Kraft M. Lymphocyte and eosinophil influx into alveolar tissue in nocturnal asthma/M. Kraft, R.J. Martin, S. Wilson, R. Djucanovic, S.T. Holgate//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999.-159.-228-234;

223. Kuschner W.G. Dose-dependent cigarette smoking-related inflammatory responses in healthy adults/W.G. Kuschner, A. D'Alessandro, H. Wong et al.//Eur. Respir. J., 1996.-9(10).-1989-1994;

224. Lancaster T. Silver acetate for smoking cessation/T. Lancaster, L.F. Stead//Cochrane Database Syst. Rev., 2000.-2.-CD000191;

225. Lindstrom M. Smoking, respiratory symptoms and diseases/ M. Lindstrom, J. Kotaniemi, E. Jonson et al.//Chest, 2001.-119.-852-861;

226. Macnee W. Oxidative stress and lung inflammation in airways disease//Eur. J. Pharmacol., 2001.-429.-195-207;

227. MacNee W. Oxidants/antioxidants and COPD//Chest, 2000.-117,-Suppl. 1, 303S-317S;

228. Maitre B./B. Maitre, T. Similowski, J-P. Derenne//Eur. Respir. J. 1995.-8.-1584-1593;

229. Мак V.H./V.H. Мак, J.R.'Bugler, C.M. Roberts, S.G. Spiro//Thorax, 1993.-48.-33-38;

230. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Eur. Respir. Monograph 38/Edited by Siafakas N.M.//European Respiratory Society J, 2006.-V. 11.-475 pp.;

231. Mannino D.M. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity//Chest, 2002.-5(Suppl):121S-126S;

232. Mannino D.M. The natural history of chronic obstructive pulmonary disease/ D.M. Mannino, G. Watt, D. Hole et al.//Eur. Respir. J., 2006.-27.-627-643;

233. Martinet Y. Smokingharm reduction/ Y. Martinet, A. Bohadana, N. Wirth et al.//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http://www.ersnet.org/ers/l^rowse/default.aspx?id=1848;

234. Mihaltan F. From the tobacco plant to cigarettes/F. Mihaltan, I. Munteanu //ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id= 1848;

235. Mills E. Stimulation of aortic and carotid chemorecep—tors during carbon monoxide inhalation/E. Mills, M. Edwards//J. Appl. Physiol, 1968.-vol.25.-484-497;

236. Montuschi P. Isoprostanes: markers and mediators of oxidative stress/ P. Montuschi, P.J. Barnes, L.J. Roberts //FASEB J., 2004.-18.-1791-1800;

237. Morgenstern W. CINDI Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Programme. Baseline Evaluation. A joint publication with WHO Regional Office for Europe/W. Morgenstern, M.S. Tsechkovski. E. Nussel, G. Schettler. Springer-Verlag, 1991;

238. Morrow J.D. The isoprostanes: their quantification as an index of oxidant stress status in vivo//Drug Metab. Rev., 2000.-32.-377-385;

239. Moyle J.T.B. Pulseoximetry. Principles and Practice Series. Editors: Hahn C.E.W. and Adams A.P.//BMJ Publishing, London, 1994;

240. Murray C.J.L. The global burden of disease/C.J.L. Murray, A.D. Lopes, 1996;

241. Nadel J.A. Role of mast cell and neutrophil proteases in airway secretion//Am. Rev. Respir. Dis., 1991.-144.-S48-S51;

242. Nafstad P. The role of passive smoking in the development of the bronchial obstruction during the first 2 years of life/P. Nafstad, J. Kongerud, G. Botten et al.//Epidemiology, 1997.-8.-293-297;

243. Nardini S. Tobacco free hospitals // ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id=1848;

244. Nardini S. Weight gain and smoking cessation/ S. Nardini, A. Diamandi //ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http ://www. ersnet.org/ers/lr/browse/default. aspx?id=1848;

245. Nemery B. European legislation and smoking on the workplace//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id=1848;

246. Niewoehner D.E. Pathological changes in the peripheral airways of young cigarette smokers/D.E. Niewoehner, J. Klienerman, D. Rice//N. Engl. J. Med., 1974.-291.-755-758;

247. Njolstad I. Smoking, serum lipids, blood pressure and sex differences in myocardial infarction/I. Njolstad, E. Arnesen, P.G. Lund-Larsen//Circulation, 1996.-93.-450-456;

248. O'Donnell D.E. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic COPD: is spirometry useful?//Chest, 2000.-117.-42S-47S;

249. O'Donnell D.E. Physiologic correlations/D.E. O'Donnell, K.A. Webb//Chest ■ 1992.-102.-824-31;272.0sinubi O.Y.O. Tobacco in the workplace/ O.Y.O. Osinubi, J. Slade //Occupational Medicine: State of the Art Reviews, 2002.-17.-137-158;

250. Pedersen B. Eosinophil and neutrophil activity in asthma in a one-year trial with inchaled budesonide. The impact of smoking/B. Pedersen, R. Dachl, R. Karistrom//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996.-153.-1519-1529;

251. Pellegrino R. Assessing the reversibility of airway obstruction/ R. Pellegrino, J.R. Rodarte, V. Brusasco//Chest, 1998.-114.-1607-1612;

252. Piipari R. Smoking and asthma in adults/ R. Piipari, J.J.K. Jaakkola, N.J Jaakkola et al.//Eur. Respir. J., 2004.-24(5).-734-739;

253. Prescott E. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study/ E. Prescott, P. Lange, J. Vestbo //Ibid, 1999.-13(5).-! 109-1114;

254. Prescott E. Gender difference in smoking effects of lung function and risk of hospitalization for COPD: results from a Danish longitudinal population study/ E. Prescott, A.M. Bjerg, P.K. Andersen et al.//Ibid, 1997.-10(4).-822-827;

255. Prescott E. Socioeconomic status, lung function and chronic obstructive pulmonary disease/ E. Prescott, P. Lange, J. Vestbo //Thorax, 2000.-54.-737-741;

256. Ragout N.A.S. Treatment of tobacco use and dependence//N. Engl. J. Med., 2000.-346(7).-506-512;

257. Ramirez-Venegas A. Survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease due to biomass smoke and tobacco/ A. Ramirez-Venegas, R.H. Sansores, R. P6rez-Padilla//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006.-Vol.l73(4).-393-397;

258. Respiratory Diseases in Women. European Respiratory Monograph25/Edited by Buist S., Mapp C.E., European Respiratory Society J., 2003.-V. 8.-241 pp-;

259. Richards R. Cigarette smoke, metabolism and lung target cells//Int. monitor, 1991.-V.2.-№4.-103-107;

260. Rijcken B. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic pulmonary disease/B. Rijcken, J. Britton //Eur. Respir. Monograph., 1998.-3(7).-41-73;

261. Rochester D.F.//Am. J. Med. Sci, 1993.-305.-394-402;

262. Roddy E. Clinical review ABC of smoking cessation. Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies//BMJ, 2004.-328.-509-511;

263. Rose J. Acute hypoxemia and hypocapnia: increase in plasma catecholamines in conscious dogs/J. Rose, C. Edward, J.A. Althaus, D.L. Kaiser et al.//Amer. J. Physiol, 1983.-vol. 245.-№6.-H924—H929;

264. Roussos C.//Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1984.-20.-445

265. Royal College of Physicians. Nicotine addiction in Britain. London. Royal College of Physicians, 2000

266. Ruzov V.I. Quality of life among medical students with COPD hazard/V.I. Ruzov, V.V. Gnoevykh// Eur. Respir. J., Sept. 2005.-V 26(Suppl. 49).-608s;

267. Saetta M. CD8zT-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease/M. Saetta, A. Di Stefano, G. Turato, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998.-157.-822-826;

268. Saetta M.T.G. Inflammation in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease/M.T.G. Saetta, F. Luppi in: Voelkel N.F., MacNee W., eds. Chronic Obstructive Lung Disease. Hamilton.:BC Decker Inc., 2002.-114-126;

269. Scharf S.M. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema/ S.M. Scharf, M. Iqbal, C. Keller et al.//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2002.-166.-314-322;

270. Sherwood N. Effects of nicotine on human psychomotor performance/ZHuman Psychopharmacology.: Clinical and Experimental, 1993.-Vol. 8.-155-184

271. Shields P.G. Tobacco smoking, harm reduction, and biomarkers//J. Natl. * Cancer Inst., 2002.-94.-1435-1444;'

272. Shiffman S. Nicotine delivery systems: How far has technology come?/S. Shiffman, R. Fant, J. Gitchell et al.//Am. J. of Drug Delivery, 2003.-1.-113-124;

273. Shopland D.R. "Historical perspective : the low tar lie", Tobacco control, 2001.-vol. 10;

274. Siafakas N.M. Few smokers develop COPD. Why?/ N.M. Siafakas, E.G. Tzortzaki//Respir. Med., 2002.-96.-615-624;

275. Siroux V. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGA study. Epidemiological Study on the Genetics and Environment of Asthma/ V. Siroux, M.P. Oryszczyn, N. Le Moual et al.//Eur. Respir. J., 2000.-15.-470-477;

276. Soyseth V., Postnatal maternal smoking increases the prevalence of asthma but not of bronchial hyperresponsiveness of atopy of their children/ V. Soyseth, J. Kongerud, J. Boe//Chest, 1995.-107(2).-389-394;

277. Spaggiari E. Early smoking-induced lung lesions in asymptomatic subjects. Correlations between high resolution dynamic CT and pulmonary function testing/ E. Spaggiari, M. Zompatori, A. Verduri//Radiol. Med. (Torino), 2005.-109(l-2).-27-39;

278. Spurzem J.R. Pathogenesis of COPD/J.R. Spurzem, S.I. Rennard //Semin. Respir. Crit. Care Med., 2005.-Vol.26(2).-142-153;

279. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS statement//Amer. J. Respir. Crit. Care Med.-1995.-152.-77-120;

280. Standards for the diagnosis and care of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper/B.R. Celli, W. Mac Nee and committee members//Eur. Respir. J., 2004.-23.-932-946;

281. Stewart A.L. The MOS short form general health survey. Reliability and validity in a patient population/A.L. Stewart, R.D. Hays, J.E. Ware//Med. Care, 1988.-26.- 724-735;

282. Stoneham M.D. Knowledge about pulseoximetry among medical and nursing staff./M.D. Stoneham, G.M. Saville, I.H. Wilson//Lancet, 1994.- 334.-1339-1342;

283. Stover D.E. Women, smoking and lung cancer//Chest, 1998.-113.-1-2;

284. Sutherland E.R. Management of chronic obstructive pulmonary disease/E.R. Sutherland, R.M. Cherniack//N. Engl. J. Med., 2004.-350.-2689-2697;

285. Sweeny C.T. Combination nicotine replacement therapy for smoking cessation: Rationale, efficacy and tolerability/ C.T. Sweeny, R.V. Fant, K.O. Fagerstrom et al.//CNS Drugs, 2001.-15.-453-467;

286. Tarpy S.P. Long-term oxygen therapy/S.P. Tarpy, B.R. Celli//N Engl J Med 1995; 333.-710-714;

287. The ASPECT Consortium. Tobacco or Health in the European Union. Past, present and future. Luxembourg. Office for Official Publications of the European Communities, 2004.-290 pp.;

288. The Tobacco Atlas. WHO, 2002;

289. Thomson N. Active cigarette smoking and asthma/ N. Thomson, R. Chaudhuri, E. Livingston//Clin. Exp. Allergy, 2003.-33.-1471-1475;

290. Thomson N.C. Asthma and cigarette smoking/N.C. Thomson, R. Chaudhuri, E. Livingston// Eur. Respir. J., 2004.-24(5).-822-833;

291. Thwaites R.M.A. Reduce of bronchial asthma burden and improvement of quality of patients' life (Уменьшение бремени бронхиальной астмы: улучшение качества жизни пациентов)Л1.М.А. Thwaites, M.S. Рпсе//Пульмонология, 1998.-№3.-19-23;

292. Tjeder-Edwards S. Cessation and relapse prevention a counselor's method//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx7id-1848;

293. Tobacco or Health: A Global Status Report, World Health Organization, 1999;

294. Tonnesen Ph. Others interventions in smoking//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http:// www.ersnet.org/ ers/lr/browse/ default.aspx?id=l 848;

295. Tonnessen P. Essential communication skills in individual smoking cessation// Chronic Respiratory Disease, 2004.-1.-1-7;

296. Trofor A. ABC of health disorders related to tobacco use and passive smoking//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http ://www.ersnet.org/ers/lr/bro wse/default. aspx?id= 1848;

297. Trofor A. Health disorders related to tobacco use and passive smoking//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004.-http://www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id=1848;

298. Trofor A. Polyaddictions Part I//ERS Learning Resources: Smoking cessation, Bucharest, 2004. http : // www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id=1848;

299. Troisi R.J. Cigarette smoking and incidence of chronic bronchitis and asthma in women/ R.J. Troisi, F.E. Speizer, B. Rosner et al.//Chest, 1995.-Vol 108, 1557-1561;

300. Trzebski A. Modulation of human sympathetic periodicity by mild, brief hypoxia and hypercapnia/A. Trzebski, M.X. Smith, L.A. Beightol et al.//J. Physiol. Pharmacol., 1995 .-v.46.-№ 117-3 5;

301. Tzanakis N./ N. Tzanakis, T. Papadopouli, M. Koziraky et al.//Eur. Resp. J., 1996.-Vol. 9, Suppl.-261;

302. Van de Louw A./A. Van de Louw, С. Cracco, C. Cerf et al.//Intensive Care Med.-2001.-27.-1606-1613;

303. Van der Meer R.M. Smoking cessation for COPD/R.M. Van der Meer, E.J. Wagena, R.W. Ostelo//The Cochrane Library.-Issue 2.-Oxford, 2003;

304. Van der Vaart H. Acute effects of cigarette smoking on inflammation in healthy intermittent smokers/H. Van der Vaart, D.S. Postma, W. Timens et al.//Respir. Res., 2005.-Vol. 6.-22;

305. Vesterinen E. Prospective study of asthma in relation to smoking habits among 14729 adults/E. Vesterinen, J. Kaprio, M. Koskenvuo//Thorax, 1988.-43.-534-539;

306. Wahlgren D.R. Involuntary smoking and asthma/ D.R. Wahlgren, M.F. Hovell, E.O. Meltzer et al.//Curr. Opin. Pulm. Med., 2000.-6.-31-36;

307. Ware J.E. et al. SF-36 health survey: Manual and Interpretation Guide/ J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski et al. Boston, Massachusetts: The Health Institute, New England Medical Center, 1993;

308. Ware J.E. SF-36 health survey: Manual and Interpretation Guide. Second printing. Boston, Massachusetts: The Health Institute, New England Medical Center,

309. Ware J.E. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection/ J.E. Ware, C.D. Sherbourne//Medical Care, 1992.-Vol. 30.- 473-483;

310. Weitzman M. Maternal smoking and childhood asthma/ M. Weitzman, S. Gortmaker, D.K. Walker et al.//Pediatrics, 1990.-85.-505-511;

311. Wennike P. Smoking reduction promotes smoking cessation: results from a double blind, randomized, placebo-controlled trial of nicotine gum with 2-year follow-up/ P. Wennike, T. Danielsson, B. Landfeldt et al.//Addiction, 2003.-98.-1395-1402;

312. West J.B. Respiratory Physiology (4- Edition). Williams and Wilkins, 1990;

313. West R. Assessment of dependence and motivation to stop smoking//BMJ, 2004.-328.-338-339;

314. White A.R. Acupuncture for smoking cessation/ A.R. White, H.-Rampes, E. Ernst//Cochrane Database Syst. Rev., 2002.-2.-CD000009;3397. West J.B. Pulmonary Pathophysiology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998;

315. World Health Organization Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva, WHO, 1998;

316. Xu X. Smoking changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences/X. Xu, S.T. Weiss, B. Rijcken et al.//Eur. Respir. J., 1994.-7-1056-1061;

317. Xu X. Gender difference in smoking effects on adult pulmonary function/X. Xu, B. Li, L. Wang//Eur. Respir. J., 1994.-7.-477-483;

318. Zock J.P. Occupation, chronic bronchitis and lung function in young adults. An international study/J.P. Zock, J." Sunyer, M. Kogevinas//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001.-163(7).-572-577