Дифференцированный выбор средств ЗГТ в позднем репродуктивном возрасте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Бутовская, Ольга Николаевна

• Бутовская, Ольга Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бутовская, Ольга Николаевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные представления о ЗГТ и ее способах

Обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Контингент обследованных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1 Определение ИМТ (Вгеу).

2.2.2 Определение ММИ.

2.2.3. Исследование состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы

2.2.4. Исследование биохимических показателей и липидного состава плазмы крови.

2.2.5. Исследование системы гемостаза.

2.2.6. Ультразвуковое исследование.

2.2.7. Рентгеномаммографическое исследование.

2.2.8. Цитологическое исследование.

2.2.9. Исследование МПКТ.

2.2.10. Характеристика препаратов для ЗГТ

2.2.11. Методы статистической обработки материалов.

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин

Глава 4. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования.

4.1.Характер секреции гипофизарно-яичниковых гормонов.

4.2. Показатели системы гемостаза.

4.3. Биохимические показатели и липидный спектр плазмы крови.

4.4. УЗИ.

4.5. Цитология.

4.6. Маммография.

4.7. Денситометрия.

Глава 5. Обоснование дифференцированного подхода к выбору средств ЗГТ и оценка его эффективности.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный выбор средств ЗГТ в позднем репродуктивном возрасте»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Нейровегетативные, эндокринно-метаболические нарушения и психоэмоциональный дискомфорт, развивающиеся на фоне гормонального дефицита вследствие прекращения функционирования яичников, отражаются на состоянии общего здоровья, трудоспособности и качестве жизни женщины. В период естественной постменопаузы женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, заканчивающегося переходом к новому гормональному гомеостазу, который резко отличается от такового в фертильном возрасте. Выключение функции яичников у женщин репродуктивного возраста вследствие хирургического вмешательства, либо истощения фолликулярного аппарата ведет к резкому снижению уровня половых стероидов. После овариоэктомии нейровегетативные симптомы возникают уже в первые дни после оперативного вмешательства у 42-68% пациенток [31,70]. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте приводит к снижению функции яичников через 4-4,6 года [15]. Кроме того, преждевременная недостаточность яичников у женщин репродуктивного возраста колеблется от 1 до 3% и составляет 10% в структуре вторичной аменореи [40,71,89].

Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогеновых (Р и а), прогестероновых (А и Б) и тестостероновых рецепторов обнаружены не только в репродуктивных органах-мишенях, но и практически во всех органах и системах [62]. Следовательно, резко возникающий дефицит половых стероидов способствует системным изменениям в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза и преждевременная менопауза является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки медицинских мероприятий по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин с преждевременной менопаузой.

Правильно подобранная ЗГТ является эффективным и безопасным методом профилактики и лечения проявлений менопаузального синдрома как с медицинской так и с социальной точки зрения [25,53].

С 2002 года, после опубликования результатов известных исследований HERS и WHI, указывающих на увеличение риска развития рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний и поставивших под сомнение ключевую роль дефицита эстрогенов в развитии ИБС в период менопаузы при одновременном снижении переломов и колоректального рака, во всем мире активно дебатируется вопрос о пользе и вреде ЗГТ. В последующем после детальной научной обработки и анализа данных исследования были уточнены ошибки и четко показана зависимость осложнений от возраста и длительности постменопаузы. Учитывая последние дополнения к имеющейся сумме знаний, EMAS рекомендует проведение любой ЗГТ женщинам с климактерическими симптомами, влияющими на качество жизни. Согласно консенсусу Российского общества акушеров-гинекологов, ЗГТ является наиболее эффективным методом терапии климактерических расстройств и назначается при наличии климактерических жалоб, симптомов урогенитальной атрофии, для профилактики остеопороза, а также при преждевременной менопаузе по желанию информированной врачом пациентки [61,111].

В настоящее время ЗГТ в том или ином виде получают 20 млн. женщин нашей планеты. Частота и вариант, используемой ЗГТ, варьируют в значительных пределах (10 - 40%) и обусловлены как социально-экономическими факторами, так и подготовленностью медицинского общества и населения в целом. В Германии 40% женщин используют гормональные препараты, в Скандинавских странах ими пользуются 30-40% женщин, в СП ТА - от 15-до 25%, в Англии - 10%, в Европе - 20% Число женщин, принимающих гормональные средства, в России составляет 1,4% [62,74].

Интерес к проблеме ЗГТ возрастает с каждым годом, однако, несмотря на достигнутые успехи, остаются нерешенными многие важные аспекты.

При назначении ЗГТ не принимаются во внимание различия клинических вариантов течения климактерического синдрома, нет единого мнения о тактике дифференцированного подхода при назначении гормонотерапии с учетом имеющихся системных изменений. Нет четкой определенности в вопросе оценки степени пользы и риска при долгосрочной ЗГТ в связи с онкологической настороженностью.

Таким образом, заместительная гормональная терапия в позднем репродуктивном возрасте является одной из актуальных проблем в гинекологии в виду сложившегося представления о преждевременной менопаузе как о специфическом факторе риска ишемической болезни и остеопороза. В связи с вышеизложенным целесообразным является проведение исследований и поиск оптимальных режимов заместительной гормонотерапии у женщин в позднем репродуктивном возрасте.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить комплекс оптимальных патогенетически обоснованных методов дифференцированного выбора различных режимов ЗГТ с учетом функционального состояния репродуктивной системы и эндокринных желез в позднем репродуктивном возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить наиболее значимые варианты клинических проявлений дефицита эстрогенов у женщин позднего репродуктивного возраста (преждевременное истощение функции яичников, после овариоэктомии, гистерэктомии).

2. Определить наиболее частые патогенетические нарушения основных звеньев репродуктивной системы у женщин, нуждающихся в заместительной гормонотерапии при указанных состояниях.

3. На основе полученных результатов исследования обосновать принципы дифференцированной заместительной гормональной терапии, назначаемой в комплексе мероприятий коррекции нарушенных адаптационных реакций.

4. Оценить лечебный эффект разных типов и режимов ЗГТ при дифференцированном подходе к терапии климактерического синдрома и системных нарушений при назначении различных комплексов лечебных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования женщин позднего репродуктивного возраста с менопаузальными нарушениями разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальных режимов ЗГТ, назначаемой как с целью профилактики, так и коррекции климактерических расстройств с учетом гинекологического анамнеза и статуса, клинических проявлений, метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования разработаны и определены показания для дифференцированного выбора и режимы проведения заместительной гормональной терапии при преждевременной менопаузе.

Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода, что позволяет внедрить метод в широкую клиническую практику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (20.09.2006).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности женских консультаций №82 ЮАО и №134 ЮЗО г. Москвы, гинекологического отделения НМУ Медсанчасть Мосэнерго. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДЫ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы в центральных изданиях (Вестник РУДН 2006г. №4(36); Проблемы репродукции 2006г. №6; РМЖ 2006г. №26, Т. 14).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 114 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, включающих материалы и методы, результаты собственных наблюдений, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 11 рисунками, 20 таблицами. Указатель литературы содержит 111 источников, из них 70 отечественных и 41 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Бутовская, Ольга Николаевна

выводы

1. В основе патогенеза нарушенного гомеостаза женщин, нуждающихся в ЗГТ, лежит не только дефицит эстрогенов, максимально выраженный после овариэоктомии, но и метаболические нарушения в виде повышения атерогенного потенциала крови, ожирения, артериальной гипертензии, повышение скорости костного метаболизма с преобладанием резорбции над остеообразованием. Это позволяет отнести пациенток с преждевременной менопаузой в группу максимального риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

2. После овариоэктомии обосновано назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, гестагенный компонент которых структурно относится к классу 19-норстероидов, способствующий, вследствие слабой андрогенной активности, улучшению общего самочувствия пациенток, уменьшению астенического синдрома и активации костного ремоделирования.

3. Пациенткам, перенесшим гистерэктомию, целесообразнее трансдермальный путь введения эстрогенов, позволяющий избежать первичного метаболизма эстрадиола в печени и обеспечивающий стабильный уровень эстрогенов в плазме крови.

4. С целью профилактики наиболее тяжелых метаболических нарушений у женщин с преждевременным истощением яичников предпочтительнее использование препаратов с гестагенами, которые способствуют снижению атерогенного потенциала крови, обеспечивая надежную защиту эндометрия.

5. Максимальный лечебный эффект ЗГТ достигается у женщин с СПЯ при назначении препарата Фемостон 2/10 в сочетании с препаратами кальция, физиотерапии и ЛФК - 92%. Лечение климактерических расстройств после овариэктомии препаратом Трисеквенс в сочетании с антидепрессантами и препаратами кальция дает менее выраженный эффект - 82%. Эффективность трансдермального препарата Дивигель у женщин с постгистерэктомическим синдромом в сочетании с препаратами кальция, диетой, гепатопротекторами и гипотензивными препаратами составила 78%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток репродуктивного возраста при выключении функции яичников раннее назначение ЗГТ обеспечивает купирование ранних (нейровегетативных и эмоционально-психических) проявлений дефицита половых стероидов, предупреждает возникновение поздних обменно-эндокринных нарушений.

2. Комплексный подход к диагностике, включающий маммографию, денситометрию, УЗИ, определение биохимических параметров метаболизма, цитологическое исследование позволяет выявить особенности клинической картины, различия клинических вариантов течения КС, определить наличие противопоказаний для ЗГТ.

3. Дифференцированный выбор ЗГТ с учетом особенностей гестагенного компонента и имеющихся метаболических нарушений позволяет достичь наибольшего положительного эффекта предложенной терапии.

4. Монотерапия эстрогенами назначается пациенткам с удаленной маткой. Трансдермальная форма применения делает возможным его применение у больных с заболеваниями ЖКТ и печени, гипертриглицеридемии, гипертензии, позволяет использовать меньшие дозы (Дивигель).

5. Назначение комбинаций эстрогенов с производными С-19 норстероидов, имеющими остаточную андрогенную активность особенно полезно у женщин с выраженным остеопорозом и астеническим синдромом (Трисеквенс).

6. При выраженной гиперандрогении и повышенном риске заболеваний сердечно-сосудистой системы (дислипидемия, ожирение) целесообразно назначать прогестагены без андрогенного эффекта (Фемостон 2/10).

7. При долгосрочной ЗГТ оценка соотношения пользы и риска должна проводиться ежегодно с проведением гинекологического осмотра и кольпоскопии, цитологического исследования, маммографического исследования, УЗИ органов малого таза, определения биохимических маркеров метаболизма в плазме крови один раз в год.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бутовская, Ольга Николаевна, 2007 год

1. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического синдрома // Акуш. и гин. -1995. -№3. -С.4-9.

2. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дис. .д-ра мед. наук. М.,1998. -305с.

3. Балан В.Е. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии. М.,2001. - 14с.

4. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств // Consilium Medicum. -2003. Т.8- №7. -С.413-417.

5. Болдырева Н.В. Гормонопрофилактика и терапия постменопаузального остеопороза: Дис. . канд. мед. наук. -М.,1998.

6. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов: практическое руководство. -М., -1999. -224с.

7. Беневоленская Л.И. // Остеопороз и остеопатии. -1998. №2.- С.4-7.

8. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Consilium medicum, экстравыпуск. -2002. -С.7-10.

9. Ванцян М.П. Влияние Фемостона на симптомы климактерического синдрома и характер менструально-подобной реакции // Климактерий и постменопауза. -1999. -№4.-С.22-24.

10. Вихляева Е.М. Климактерический синдром / В книге: «Гинекологическая эндокринология» К.Н. Жмакина (ред.). М.: Медицина, 1980. -С. 396-436.

11. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.В. Вихляевой М.: МИА, 1998. - 768с.

12. Вихляева Е.М. Постменопаузальный синдром и стратегия заместительной гормональной терапии // Акуш. и гин. -1995. -№ 5. -С.6-51.

13. Власова И.С., Рубченко Т.И. //Остеопороз и остеопатии. -1999. -№ 4. -С.8-16.

14. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М,2000.-36 с.

15. Доброхотова Ю.Э. Анатомо-функциональное состояние яичников у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии // Климактерий и постменопауза. 1999. - №3. С. 33-34.

16. Живны Я., Кинчек Я., Кочиан Я. и соавт. Состояние костной ткани у женщин после овариэктомии и диагностика минеральной плотности и показателей костного метаболизма на фоне лечения климонормом // Остеопороз и остеопатии. 1999. -№1. -С. 40-42.

17. Зайдиева Я.З. Заместительная гормонотерапия. Фармакология и клиническое применение. М.: 2001.

18. Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -М., 1997. 36с.

19. Зайдиева Я.З. Гормональные препараты, используемые при ЗГТ // Бюлл. "Materia medica". 1996. -№ 3. -С. 57-60.

20. Зыряева Н.А., Назаренко Т.А. Метаболические нарушения у женщин репродуктивного возраста с аменореей // Акуш. и гин. -2002. -№3. С.38-41.

21. Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология М.: Медицина, 1998. -701 с.

22. Калашникова М.Ф., Сыч Ю.П., Кахтурия Ю.Б., Мельниченко Г.А. Использование свойств гестагенного компонента заместительной гормональной терапии у больных < эндокринопатиями // РМЖ. Гинекология.-2000.-Том 8.-№11.-С. 461-464.

23. Каменецкая Г.Я., Краснов В.Н., Юренева С.В. Психофармакотерапия и ЗГТ при депрессивных нарушениях у пациентов с синдромом постовариэктомии.// Климактерий. -2001.- №3. -С.10.

24. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей. СПб Папер, 1999. -501с.

25. Корнеева И.Е. Аспекты заместительной гормонотерапии у женщин репродуктивного возраста. М.: 2004.

26. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И. Хирургическая менопауза // Проблемы репродукции. -1998.- №5. -С.76-80.

27. Крымская М.Л. Климактерический период. М.: Медицина, 1989. - 329с.

28. Кулаков В.И. и др. Заместительная гормональная терапия реабилитации больных после гистерэктомии // Сборник научных трудов. Иркутск. -1998. - С.140-146.

29. Кулаков В.И., Сметник В.П., Краснов В.Н., Юренева С.В. др. Аффективные расстройства после овариоэктомии: психосоматические и терапевтические аспекты. //Журнал Акушерства и Женских болезней. -1999. -№4.

30. Кузнецова И.В. Влияние препаратов половых стероидных гормонов на углеводный и липидный обмен.// Consilium Medicum . -2005. Том 7. -№9. -С. 797-801.

31. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины.-М:Медицина, 1999. 31 1с.

32. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Фанченко Н.Д. и др.// Гормональный статус женщин после гистерэктомии: Материалы II съезда Российской Ассоциации врачей акушеров-гинекологов: Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии,М. 1997.-С. 60-63.

33. Летягин В.П. Мастопатия //РМЖ. Гинекология. -2000. -Том8. -№11.- С.467-472.

34. Локтионова О.Е., Бреусенко в.Г. Голова Ю.А.и др. Применение конъюгированных эстрогенов для лечения климактерических расстройств после гистерэктомии у пациенток в перименопаузе // Гинекология. -2001. -Том 3. -№4.

35. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Мартынов А.В. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // РМЖ. Гинекология. -2003. -Том 11. -№9. -С.503-51 1.

36. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. М.: Медицина, 1999. - 312с.

37. Мануйлова И.А. Нейроэндокринные изменения при выключении яичников. -М.: Медицина, 1972. с.175.

38. Менопаузальный синдром / Под ред. В.И. Кулакова и Е.М. Вихляевой. -М.: Медицина, 1996. С. 5-25.

39. Марченко Л.А., Ванцян М.П. Современные подходы к лечению климактерических расстройств в перименопаузе // Материалы симпозиума Заместительная гормональная терапия: от настоящего к будущему, сентябрь, 2000.

40. Марченко JI.А., Тагиева Г.В., Ильина Л.М. Преждевременная недостаточность функции яичников: патогенез, диагностика и заместительная гормональная терапия // Гинекология. 2004; - 6(6): -3 15-3 19с.

41. Мельниченко Г.А., Чазова Т.Е. Особенности заместительной гормональной терапии у женщин с эндокринными заболеваниями // РМЖ. 2000. -№8. -С.764-767.

42. Назаренко Т.А., Лысая Т.Н., Зыряева Н.А. Новые возможности лечения гипо- и гипергонадотропной аменореи // Гинекология. 2002. -№ 4. -С. 62-64.

43. Новикова О.В. Качество жизни у женщин с хирургической и естественной менопаузой на фоне длительного использования заместительной гормонотерапии//Климактерий.-2002.-№3.-С.З-4.

44. Оганесян К.О. Менопауза и сердечно-сосудистая система: Влияние различных типов заместительной гормональной терапии: Дис. . канд. мед. наук. М., 1999; 172с.

45. Писаревская М.А. Прогнозирование и ранняя диагностика остеопороза у женщин с хирургической и естественной менопаузой: Дис. . канд. мед. наук. М., 1998. -128с.

46. Прилепская В.Н. Влагалище и шейка матки в постменопаузе. Возможности терапии // Практическая гинекология. -1999. -Том 1. -№1.

47. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATIATICA. М.: МедиаСфера, 2002. -312с.

48. Репина М.А. Выпадение функции яичников и заместительное гормональное лечение // Журналъ акушерства и Женскихъ болезней. -1999. -№1. -С.72-76.

49. Репина М.А. Менопаузальный метаболический синдром и ожирение // Журналъ акушерства и Женскихъ болезней. -2003.-LII. -№3. -С.75-84.

50. Рубченко Т.Н., Краснопольский В.И., Лукашенко С.Ю. Метаболические нарушения у женщин с хирургической менопаузой и их коррекция с помощью ЗГТ // Пробл. Репрод. -1999. 5(3). -С. 59-63.

51. Рубченко Т.Н., Лукашенко С.Ю., Власова И.С. и др. Эффективность профилактики и терапии остеопороза препаратами половых стероидов у женщин с хирургической менопаузой // Проблемы репродукции. -2001. -7(6). -С.8-54.

52. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. М.: 2000.

53. Рябцева И.Т., Шаповалова К.А. Заместительная гормональная терапия при синдроме постовариоэктомии // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гин. 2000. -№ 2. -С.4-92.

54. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капушева Л.М. Постменопауза. Физиология и патология // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2000. -№2. -С.4-92.

55. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Климактерический период: возможности заместительной гормональной терапии // РМЖ. -1999. -т.7. -№18. -С.870-874.

56. Серебренникова К.Г., Чумакова Н.В., Конев М.В. Состояние эстрогензависимых органов у женщин с хирургической постменопаузой и коррекция их нарушений // Журнал акуш. и женских болезней. СПб. 2001. - XLX.-C.9-94.

57. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопауза и сердечнососудистая система // Терапевтический архив. -1999. -№10. -С.61-65.

58. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.:МИА, 2003. -592с.

59. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А. и др. Климактерический синдром. М.: Медицина, 1988. 286с.

60. Сметник В.П. Метаболический синдром. М., 2001.

61. Сметник В.П. О Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе // Гинекология. -2004. Экстравыпуск.

62. Руководство по климактерию / Под ред. В.П. Сметник,

63. B.И. Кулакова М.: Медицинское информационное агенство, 2001. 685с.

64. Соболева Г.Н. Коррекция климактерических расстройств: кардиоваскулярные аспекты // РМЖ. 2005. -Том13. -№19. -С. 1275-1277.

65. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Патофизиология климактерия и новые возможности заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе // РМЖ. Гинекология. -2003. -Том 11. -№16.

66. Урманчеева А.Ф., Берштейн Л.М., Бурнина М.М. Онкологические вопросы эстрогенной заместительной терапии: Пособие для врачей. М., 2001. 21с.

67. Чумакова Н.В. Комплексная оценка состояния эстрогензависимых органов на фоне заместительной гормональной терапии. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Ижевск, 2002. -153с.

68. Шестакова И.Г. Влияние различных режимов заместительной гормональной терапии на массу тела, углеводный обмен и липидный спектр крови у женщин в климактерии // Климактерий и постменопауза. -2000. -№3.1. C.22-24.

69. Б. Ван Шульц. Прогестины и ответ ткани молочной железы возможный риск: Пер. с англ. // Климактерий. -2002. -№3. -С.12.

70. Эседова А.Э., Хашаева Т.Х. ЗГТ у женщин с эндемическим зобом с гипотиреозом в перименопаузе // Акуш. и гинекол. -2000. -№4. -С.37-40.

71. Юренева С.В. Постовариэктомический синдром // Materia Medica. -1999. -№ 2. -С.3-10.

72. Anasti J.N. Premature ovarian failure: an update // Fertil Steril. 1998; 70: -P.1-15.

73. Bachmann G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized. /Maturitas. 1995; Vol.22 (Suppl.)/ S1-S5.

74. Bergeron C. // Menopausal Review, Practical Hormon Replacement therapy / Eds.: H. Rozenbaum, M. Birkhauser. ESKA, 1998, Vol.3. -P.3-6.

75. Barrett-Connor E. Acceptability and continuation of hormone replacement therapy. / Int. Symposium « HRT's Impact on Menopausal Changes», Copenhagen (Denmark). -1994. -P.1-9.

76. Barrett -Connor E. Hormone replacement therapy // BMJ. -1998; 317: -P.457-461.

77. Christiansen C. Differential progestagenic effects on bone mineral density and fracture risk? // Climacteric. -2002. -5(1)-P.16-04:21.

78. Dupont W.D., Page D.L. An overview of the oestrosen replacement on Brest cancer risk. / In Mann R.D. (ed.) Hormone Replacement Therapy and Breast Cancer Risk. (Carnforth: Parthenon Publishing) 1996.-P.79-92.

79. Effect of steroid hormones and antihormones on hypothalamic beta-endorphin concentrations in intact and castrated female rats /

80. Genazzani A.R., Petraglia F., Mercuri N. / J.Endocrinol. Invest.1999. -№13. -P.91-96.

81. European Expert Workshop: Practical Recommendations for HRT. /Climacteric 2004; 7: -P.8-11.

82. Furberg C.D., et al. Subgroup Interactions in the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Circulation 2002; 105:-P 917-922.

83. Genazzani A.R., Gambacciani M. Cardiovascular disease an hormone replacement therapy/ International menopause society expert workshop // J. Climacteric. 2000; 3: -P.233-240.

84. Grady D. Cardiovascular disease outcomes during 6,8 years hormone therapy, heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II) // J.A.M.A. 2002; -288(1): -P.49-57.

85. Hirvonen E. Progestins // Maturitas.-1996. -Vol.23. suppl. P.3-18.

86. Hirvonen E., Lambert-Allardt C., Lankinen K. et al. Transdermal oestradiol gel in the treatment of the climacterium: comparison with the oral therapy //Br. J. Obst. Gyn. -2000. -Vol. 104, S. 16. -P.19-25

87. Kuhl H. Pharmacokinetics of oestrogens and progestogens.// Maturitas.-1999.-Vol. 12.-P. 171-197.

88. Kaufman J.M. Pharmacokinetics of oestrogens and hormone replacement therapy. // Eur menopause J.-1997.-Vol.4.-P. 14-22.

89. Kenemans P., Barentsen R., Van de Weyer P. Practical HRT Medcom, 1995. 194p.

90. Light K.C., Hinderliter A.L., West S.G. et al. Hypertens 2001. 19. -P. 269-78.

91. Lamp T, Scbultz-Lobmeyr I, Obruca A. et al. Premature ovarian failure: etiology and prospects // Gynecol endocrinol .2000. -№ 14. -P. 292-302.

92. Lobo R.A. Treatment of the postmenopausal women. Basic and clinical aspects. //New York: Raven Press, Ltd. -1997.-P.373-383.

93. Lobo R.A. //Simposium "New trends in transdermal HRT and aspects on climacteric physiology" at the XV FIGO World Congress of gynecology and Obstetrics. Copengagen, 1997. P. 810.

94. Lobo R. Oral administration //Climacteric. -2002. -5(1): -P.31-32.

95. Mc Ewen B.C. // Ovarian steroids diverse effects on brain structure and function /Eds.: G.Berg, M.Hammar. The Modern Management of the Menopause. Pasthenon Publishing Group, 1998; P.269-278.

96. Nilsson K., Risberg В., Heimer G. The vaginal epithelium in the postmenopause-cytology, histology and pH as methods of assessment // Maturitas.-l995.-Vol.21 .-№ 1 .-P.5 1-56.

97. Neumann F. The antiandrogen cyproterone acetate: discovery, chemistry, basic pharmacology, clinical use tool in basic research // Exp. Clin. Endocrinol. -1997.-Vol. 1 02.-P. 1 -32.

98. Practical recommendations for hormone replacement therapy in the pery- and postmenopause. Recommendations from an Expert Workshop 16-17 Feb 2004 //Climacteric. 2004. -№ 7. -P. 210216.

99. Roussouw J. Release of the Results of the Estrogen plus progestin Trail of the Women's Health Initiative: Finding and Implication. Press Conference Remarks july 9, 2002.

100. Rosano GMC, Vitale C., Silvestri A., Fini M. Metabolic and vascular effect of progestins in postmenopausal women: implications for cardioprotection / Maturitas. -2003. 46(S1). -P. 17-29.

101. Schindler А.Е. et al. Classification and pharmacology of progestins / Maturitas. 2003. - 46(S1). -P. 7-16.

102. Sherwin B.B. Hormones, mood and cognitive functioning in postmenopausal women // Obst. Ginecol. 1996. Vol. 87. P. 20-26.

103. Scott R.T., Ross В., Anderson C., Archer D.F. Pharmacokinetics of percutaneaus estradiol; a crossover study using a gel and a transdermal system in comparison with oral micronized estradiol // Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 77. No. 64-67. P. 758-764.

104. Progestins and breast cancer: an epidemiologic review. / Staffa J.A., Newschaffer C.J., Jones J.K., et al. // Fertil. Steril.-1999.-57.-P.473-491.

105. Stanczyk F.Z. // Symposium "The role of progestins in HRT", Drugs of Today. 1998. Vol. 32. Suppl. H. -P. 1-14.

106. Stevenson J.C., Whitehead M.I. Hormone replacement therapy findings of Women's Health Initiative trial need not alarm users //BMJ. -2002; 325: -P.113-114.

107. Stevenson J.C. Long-term effects of HRT on the bone // Climacteric. -2002; 5(1): 05-04: 210.

108. Stumpf P.G. Pharmacokinetics of estrogen // J.Obst. and Gynecol.-1996.-Vol. 75.-P.9-14.

109. Stanford J.L., Weiss N.S., Voigt L.F., et al. Combined estrogen and progestin hormone replacement therapy in relation to risk of breast cancer in middle-aged women. // J. A.M.A. -1995. -Vol.74. P.137-142.

110. Theriault R.L. Hormone replacement therapy and breast cancer: an overview // Brit. J. of obstet. Gynaecol.-1996.-Vol.103.-S 13.-P.87-91.

111. Voigt L.F., Weiss N.S., Chu J. et al. Progestagen supplementation of exogenous and risk of endometrial cancer // Lancet. -1998. -Vol.338. -P.274-277.

112. Wren B.G. Hormonal replacement therapy and breast cancer European Menopause journal. 1996. -Vol.2. -P.13-21.