Дифференциальная тактика лечения стриктурной болезни уретры, вызванной склероатрофическим лихеном тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Акылбек Султан

• Акылбек Султан
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Акылбек Султан

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРНОЙ БОЛЕЗНИ УРЕТРЫ, ВЫЗВАННОЙ

СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКИМ ЛИХЕНОМ

1.1 Эпидемиология (распространенность) стриктурной болезни уретры, вызванной склероатрофическим лихеном

1.2 Формально-каузальный (причинно-следственный) генез развития стриктуры уретры при склероатрофическом лихене

1.3 Современное состояние проблем диагностики и лечения

стриктурной болезни уретры, вызванной склероатрофическим лихеном: прошлое и настоящее

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн и методы исследования

2.2 Характеристика консервативного лечения стриктур уретры,

вызванных склероатрофическим лихеном

Необходимо отметить, что консервативный подход лечения СБУ

значимо чаще выбирался в группе сравнения

2.3 Характеристика методов оперативного лечения

стриктуры уретры

2.4 Характеристика разработанного метода

буккальной уретропластики

2.5 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА ТАКТИКИ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

3.1 Ретроспективный анализ распространения, клинических проявлений, диагностики и лечения стриктуры уретры в условиях стационара

3.2 Алгоритм действия стандартной тактики ведения пациентов

со стриктурной болезнью уретры

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БУККАЛЬНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУРАХ В СРАВНЕНИИ СО СТАНДАРТНЫМИ МЕТОДАМИ

4.1 Результаты эффективности модифицированного метода буккальной уретропластики у пациентов со стриктурной болезнью уретры при склероатрофическом лихене

4.2 Результаты эффективности разработанного метода буккальной уретропластики в отдаленные сроки

4.3 Сравнительная оценка результатов анкетирования качества жизни пациентов после буккальной уретропластики

4.4 Алгоритм действия тактики ведения пациентов с склероатрофическим лихеном и показания к оперативному лечению

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференциальная тактика лечения стриктурной болезни уретры, вызванной склероатрофическим лихеном»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Склероатрофический лихен (САЛ; син. лихен склероз, склерозирующий лихен; реже - болезнь Чиллага) в настоящее время представляет собой довольно частый хронический идиопатический персистирующий дерматоз неясной этиологии, характеризующийся поражением кожи и слизистых оболочек преимущественно в генитальной области, и приводящий к тяжелым расстройствам мочеиспускания.

По данным клинических исследований многих стран, САЛ является причиной стриктурной болезни уретры (СБУ) в 20% случаев и в 48,6% - причиной протяженной стриктуры уретры [126; 132].

Этиология САЛ до конца не выяснена, но считается, что она имеет преимущественно аутоиммунное происхождение [142], так как есть свидетельства ассоциации заболевания с антигенами класса I ИЬЛ и с ИЬЛ-Л29/Б44 [85]. Выявлена связь САЛ с метаболическим синдромом у мужчин, с заболеваниями эндокринной системы, сердечно-сосудистыми заболеваниями и вредными привычками [104; 144; 163].

САЛ вполне возможно диагностировать как на клиническом, так и на патоморфологическом этапах. Однако несмотря на то, что проявления поражения уретры больных присутствуют длительное время, своевременная диагностика зачастую затягивается, а это приводит к осложнениям и прогрессированию заболевания [136]. Основными причинами прогрессирования САЛ являются недостаточная осведомленность специалистов при первичном осмотре пациента, и в том числе при обращении к дерматовенерологу, поэтому диагностика и лечение не всегда успешны [22].

В настоящее время методом выбора хирургического лечения САЛ является реконструктивно-заместительная пластика рубцового участка уретры различными лоскутами, в частности - слизистая оболочка щеки. Метод буккальной уретропластики является наиболее эффективным в современном лечении стойких

стриктур уретры [41]. Однако в доступной литературе нет упоминаний о применении буккальной уретропластики при стриктурах, вызванных САЛ.

Кроме того, не существует четко установленных критериев диагностики тяжести САЛ и алгоритма действия в определении тактики лечения стриктур уретры вследствие данного заболевания.

Таким образом, вышеуказанные аргументы и нерешенные задачи по разработке алгоритма диагностики, лечения и оптимизации метода буккальной пластики стриктуры уретры при САЛ являются актуальными, что обуславливает выполнение данной диссертационной работы.

Цель исследования: повысить качество жизни больных со стриктурой уретры, пораженной склероатрофическим лихеном с помощью разработанного метода буккальной уретропластики.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты встречаемости склероатрофического лихена при стриктурной болезни уретры у мужчин и оценить эффективность методов диагностики и лечения.

2. Разработать и апробировать модифицированный метод буккальной уретропластики у больных стриктурной болезнью уретры, обусловленной склероатрофическим лихеном

3. Оценить клиническую эффективность модифицированного метода буккальной пластики стриктуры уретры при склероатрофическом лихене в отдаленном периоде и разработать алгоритм тактики ведения пациентов с подозрением на генитальный склероатрофический лихен.

Научная новизна полученных результатов:

1. Разработан алгоритм ранней диагностики и выбора метода лечения склероатрофического лихена при стриктурной болезни уретры.

2. Впервые предложена методика буккальной уретропластики, которая является эффективным способом хирургического лечения больных со склероатрофическим лихеном, в том числе и больных с рецидивами стриктуры уретры за счет лучшей приживляемости буккального лоскута к мясистой оболочки мошонки [Патент КР №2205, от 2020 г.].

Практическая значимость полученных результатов:

1. Разработанный алгоритм ведения пациента с подозрением на генитальный склероатрофический лихен определяет персонифицированный подход к выбору метода лечения (консервативное или хирургическое) и последующую диспансеризацию с целью предупреждения рецидивов заболевания.

2. Хирургическое лечение склероатрофического лихена модицированным методом буккальной уретропластики повышает эффективность лечения и качество жизни пациентов, предотвращает рецидивирование и отторжение трансплантата, уменьшает количество отдаленных послеоперационных осложнений и обеспечивает восстановление полноценной анатомической целостности уретры

Положения, выносимые на защиту:

1. Стандартное лечение стриктурной болезни уретры проводится без верификации диагноза склероатрофического лихена у 20% пациентов, показания и противопоказания к проведению хирургического лечения не унифицированы у 37% больных, доля рецидивов определяется в 25% случаев.

2. Модифицированный способ буккальной уретропластики пациентов со склероатрофическим лихеном уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений в 1,8 раза, суммарную частоту долгосрочных послеоперационных осложнений в 2,75 раза, способствует улучшению качества жизни.

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных склероатрофическим лихеном позволяет своевременно выявить и определить тяжесть поражения стриктурной болезни мочеиспускательного канала, выбрать наиболее эффективный способ хирургического лечения, улучшающий качество жизни больного.

Личный вклад соискателя. Информационно-аналитический поиск медицинской литературы, исследовательская работа с клиническим материалом (проведение клинико-диагностического обследования), участие при проведении буккальной уретропластики и статистическая обработка результатов исследования проведены лично автором данной работы.

Апробация результатов исследования. Полученные результаты исследований доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Инновация в диагностике и лечении мочекаменной болезни» (Бишкек, Кыргызстан, 2018); XVI межрегиональной научно-практической конференции урологов Дальнего Востока «Урология. Андрология - мужское здоровье и активное долголетие» (Петропавловск-Камчатский, Россия, 2019); Юбилейной международной научно-практической конференции «ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России: 75 лет на страже здоровья людей» (Москва, Россия, 2021); на научно-практической конференции ассоциации урологов и андрологов Кыргызской Республики «Актуальные вопросы в урологии» (Бишкек, Кыргызстан, 2021).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в отделениях РНЦУ НГ МЗ КР (акт внедрения №№ 20-391 от 01.06.2020 г) и центрах семейной медицины и в учебные программы для врачей, ординаторов и аспирантов на кафедре урологии и андрологии до- и последипломного обучения КГМА им. И.К. Ахунбаева.

Полнота отражения результатов диссертации в публикациях. По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, из них 3 в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации. Получен патент Кыргызской Республики на изобретение №2205 «Способ буккальной уретропластики при протяженных стриктурах уретры» от 29 мая 2020 года.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного набора (шрифтом Times New Roman, размер 14; интервал 1,5). Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 46 русскоязычных и 124 иностранных источников. Работа содержит 16 таблиц, 52 рисунка.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРНОЙ БОЛЕЗНИ УРЕТРЫ, ВЫЗВАННОЙ СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКИМ ЛИХЕНОМ (Обзор литературы)

1.1 Эпидемиология (распространенность) стриктурной болезни уретры, вызванной склероатрофическим лихеном

В настоящее время растет количество больных со стриктурами уретры различной этиологии. Некоторые исследователи указывают, что причина связана с ростом травматизма, ятрогенных повреждений при заболеваниях мочеполовых органов и инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем и по данным некоторых исследователей - склероатрофический лихен [161].

Впервые термин «склероатрофический лихен» (САЛ) был введен автором Hallopeau (1887 г), позже Штюмер (1928 г) в урологической литературе описывал САЛ как balanitis xerotica obliterans. С тех пор использовались ряд синонимов, такие как, «белые точечные заболевания» и «склерозирующий и атрофический лишай» или «каплевидная склеродермия» [150]. В 1995 году Американской академией дерматологии рекомендовано использовать единственный термин «склероатрофический лихен», который используется по сегодняшний день, чаще в зарубежной литературе [91].

Склероатрофический лихен (САЛ) это хроническое специфическое поражение кожи гениталий у мужчин и женщин неизвестной этиологии, проявляющиеся симптомами нарушения мочеиспускания и половыми расстройствами [33].

Итак, по данным Европейского Общества Дерматологов точных цифр распространенности САЛ неизвестна. Известно, что САЛ может возникнуть в любом возрасте у людей обоих полов [170]. У мужчин заболеваемость, по-видимому, увеличивается после полового созревания (возможно, с небольшим

препубертатным пиком) и снова снижается в более старшем возрасте (>60 лет) [100; 170]. По литературным данным, женщины страдают чаще, чем мужчины, причем соотношение женщин и мужчин составляет от 3:1 до 10:1; однако поданным некоторых источников, наблюдается равное гендерное распределение [95; 170].

Для данного заболевания характерны очаги поражения в виде белесоватых папул, расположенных единично или сгруппированные в одном месте. На ранних стадиях заболевания САЛ может поражать любой участок кожи, но преимущественная локализация в аногенитальной области [95]. На фоне сильного зуда и последствии механического повреждения расчесами, кожа в очагах поражения прогрессивно рубцуется [6; 40; 5].

Встречается и так называемая буллезная форма САЛ, для которой характерно образование пузырей с плотной корочкой с серозным содержимым, эрозией. Эта форма указывает на прогрессирование заболевания и лечение часто бывает неэффективным [9; 13; 32; 39; 44].

Началом заболевания считается развитие линейных форм в виде фиброзных перетяжек с нарушением трофики полового с развитием склероза, сужение крайней плоти, вплоть до развития фимоза. И только 55% больных отмечают диспараунии, у 18% развиваются дизурические расстройства, в отдельных случаях отмечается зуд в области очагов поражения, в 17% случаев отмечено наличие сыпи в головке полового члена и у 29% мужчин протекает бессимптомно [23; 72; 75]. В работе I. Depasquale et а1. (2012), включившей 522 мужчин, в 57% случаях была поражена крайняя плоть и головка, а у 20% - высыпания в области уретры [81].

При этом клинические проявления САЛ не всегда имеют гистологическое подтверждение. Так, по результатам многоцентрового международного исследования с участием 215 пациентов САЛ гистологическим заключением подтвержден только в 76% препаратах крайней плоти [106]. Представляют интерес результаты клинического исследования ученых из Италии, включающего 99 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет, лечившихся по поводу генитального САЛ. Было выполнено 274 биопсий из крайней плоти, кожи полового члена, слизистых

оболочек отделов уретры меатуса, ладьевидной ямки, пенильного и бульбарных отделов, выполненные как в предоперационном периоде, а также интраоперационно во время реконструктивных операциях уретры. Из 274 биопсий 234 (85,4%) были положительными для склероатрофического лихена и 40 (14,6%) были отрицательными. Биопсия была положительной в крайней плоти (foreskin) в 93,2% случаев, кожа полового члена (penile skin) в 91,2%, головка полового члена (glans) в 91,4%, меатус (meatus) в 91,5%, ладьевидной ямки (navicularis urethra) в 84,4%, пенильная уретра (penile urethra) в 70,6% и бульбарная уретра (bulbar urethra) в 0% (рисунок 1.1) [91].

Рисунок 1.1 - Результаты проведенного клинического исследования генитального склероатрофического лихена во Флоренции, Италии

Таким образом, верификация САЛ, обусловливающего формирование стриктуры уретры, предполагает проведение гистологического исследование пораженного участка, что позволит проводить своевременную диагностику заболевания, и соответственно, определить дальнейшую тактику лечебных мероприятий [35; 152].

1.2 Формально-каузальный (причинно-следственный) генез развития стриктуры уретры при склероатрофическом лихене

Склероатрофический лихен в настоящее время рассматривается как вариант аутоиммунного расстройства, которое встречается у генетически предрасположенных пациентов. В когорте из 190 пациентов у 28,4% отмечалось хотя бы одно аутоиммунное состояние [154]. Этиология до сих пор точно не ясна, но есть свидетельства ассоциации с антигенами класса I HLA и с HLA-A29/B44 [86]. Были получены аутоантитела иммуноглобулина G (IgG), нацеленные на белок внеклеточного матрикса 1 (ECM1, extracellular matrix 1). Обнаружено у 74% в группе с генитальным склероатрофическим лихеном у женщин, по сравнению с 7% в контрольной группе [57; 82]. Генетическая предрасположенность была показана в наблюдательном когортном исследовании со склероатрофическим лихеном, где 12% имели в анамнезе семейные случаи с САЛ [157].

Из дополнительных, вмешивающихся факторов развития САЛ наиболее значимыми определены:

а) эндокринные факторы, включая пики гормональной активности, связанные с возрастом и заболеваемость сахарным диабетом [104];

б) аутоиммунные механизмы, ассоциированные с аутоиммунными заболеваниями, такими как витилиго, тиреоидит, или пернициозная анемия (B12 дефицитная анемия). Рядом исследований [67; 102] показало, что аутоиммунные заболевания щитовидной железы достоверно чаще встречались в группе пациенток со склероатрофическим лихеном вульвы (16,3% против 7,9%), чем в группе контроля;

в) инфекционные факторы, такие как вирус папилломы человека, гепатит С и Borrelia burgdorfer, а также травмы [86]

Ряд авторов указывают на полиэтиологический характер САЛ: бактериальная и вирусная инфекция [47; 58; 108; 123; 166]; нарушение анатомической целостности органа, операции на уретре и инструментальные вмешательства (уретроскопия, стентирование уретры, бужирование) [91; 116; 124];

патологические изменения состава мочи с лимфоцитарной реакцией и гормональная дисфункция [111; 134; 138; 140; 167; 168]. Мультифакторность воздействия определяет сложность диагностики, затяжное течение заболевания и злокачественное перерождение тканей [111; 138;].

Как причина развития стриктур при стриктурной болезни уретры САЛ рассматривается в 5,8 - 42% случаев [79; 83; 110; 156; 159; 169]. Развитие рубцового процесса на головке полового члена (66,2%) часто распространяется на наружное отверстие уретры (5,8%) и крайнюю плоть (26,3%). Развитие меатостеноза является пусковым фактором начала заболевания [79].

В довершении следует отметить, в практике встречаются и случаи тяжелой формы облитерирующего САЛ (пануретральная стриктура), которая остается предметом обсуждения и дальнейшего исследования [47; 81; 91; 116; 128; 156].

1.3 Современное состояние проблем диагностики и лечения стриктурной болезни уретры, вызванной склероатрофическим лихеном:

прошлое и настоящее

Золотым стандартом диагностики стриктур уретры были и остаются рентгенологические методы (высокая информативность полученного изображения, специфичность и точность), в частности в практике широко применяются ретроградная уретрография и микционная цистоуретрография [68]. Эти методы взаимодополняют друг друга, так в отдельности они недостаточно информативны по отношению протяженности и локализации стриктуры и иногда могут занизить истинный размер сужения [68; 92].

Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации (2017) диагностика стриктуры уретры должна включать клинический принцип дифдиагностики с СНМП (уродинамические нарушения, наличие остаточной мочи), инфекцией мочевых путей и при подозрении на стриктуру уретры рекомендуют провести анкетирование по специально разработанным вопросам, широко применяемых в практике.

В литературе предложено множество работ по диагностике стриктур уретры. Так, широко освещены применение лазерного анализатора капиллярного кровотока, так как основной причиной является расстройство микроциркуляции [4; 15; 16; 27]. Шекотуров И.О. и соавт. (2022) демонстрируют более высокие показатели эффективного применения объемной динамической компьютерной микционной цистуретрографии в оценке стриктур уретры по сравнению с рентгеновской микионной уретрографией, позволяющей получить дополнительную информацию об изменении скорости кровотока.

Такие методы радиологического исследования как УЗИ, КТ и МРТ являются альтернативными и взаимодополняющими методами. Так, если до недавнего времени, считалось, что магнитно-резонансная уретрография (МРУ) позволяет оценить точную локализацию стриктуры, состояние близлежащих тканей и степень спонгиофиброза [23, 24], то в 2019 г китайские ученые указали на то, что нет различий в определении протяженности стриктуры по результатам МРТ и во время операции [25] и обладает высокой информативностью при оценке состояния задней уретры [26]. В отличие от МРТ, КТ дополнительно может построить 3D изображение уретры и соседних органов малого таза, что позволит повысит эффективность выбранного метода [27].

В.Н. Павлов и соавт. (2017) рекомендуют применять когерентную томографию в диагностике спонгиофиброза с возможностью определить протяженность стриктуры, что дает возможность запланировать тактику и объем хирургического вмешательства.

Резюмируя выше сказанное, можно отметить, что унифицированные диагностические критерии САЛ отсутствуют. При этом, только качественно и своевременно проведенная верификация САЛ позволяет определить тактику и объем оперативного лечения.

Современным методом лечения стриктуры уретры, вызванной САЛ в данное время, является хирургическое, направленное на восстановление целостности уретры с сохранением половой функции [140; 143]. Некоторые исследователи рекомендуют проводить полную циркумцизию [88], так как парциальная приводит

к рецидивам у половины пациентов [64]. Другие отмечают, что многим пациентам требуется в дальнейшем коррекция меатостеноза или уретры [59]. Стандартно после проведения операции назначается симптоматическая и общая медикаментозная терапия [91; 111].

Tausch T. рекомендует сочетание агрессивной топической терапии (применение глюкокортикостероидов) САЛ с малоинвазивными хирургическими методами, по его данным предложенный способ значительно уменьшает количество больных с осложнениями и повторным развитием заболевания [153]. Однако этот аспект является дискутабельным, как в применении препаратов и кратности курса, так и в выборе препаратов предпочтения. Одни авторы рекомендуют краткие курсы лечения, тогда как другие рекомендуют более длительные курсы лечения, но меньшими дозами, без потери эффективности, которая достигает 50-60% [75; 76]. Кроме того, имеются работы, в которых указываются недостатки локальной терапии ГКС: эффективна только при начальных стадиях заболевания; низкая комплаентность к терапии; длительное применение приводит к оппортунистической активации вируса [64; 69; 96].

Рядом авторов представлены результаты применения пенициллина в комбинации с ферментными препаратами (лидаза, трипсин и др.), гепатопротекторами, репарантами и физиотерапией [9; 12; 36; 39]. Как известно, положительный эффект применения ферментных препаратов в лечении склероатрофического лихена, например, бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза), также активно применяется с целью улучшения сперматогенеза, в частности, в вязкости семенной жидкости в лечении мужчин с идиопатической вискозипатией [34].

Однако следует отметить, что достоверных результатов по обсуждаемым вопросам в настоящее время не существует [127] и большинство исследователей подчеркивают важность комплексного лечения САЛ [2; 42].

Золотым стандартом лечение стриктуры, вызванной САЛ является хирургический метод, который включает полную циркумцизию и снижает риск рицидива до минимума [64]. При меатостенозе проводят вентральную или

дорсальную меатомию с меатопластикой, при вовлечении головки полового члена в патологический процесс, бесспорно, рекомендовано проводить реконструктивно-восстановительные операции [114; 137; 158].

До настоящего времени не существует идеальной хирургической методики, приемлемой для всех видов стриктур уретры. Широкое применение открытых реконструктивно-восстановительных методов и малоинвазивных методик, как внутренняя уретротомия, стентирование и бужирование уретры, несмотря на неплохую результативность, сподвигает практикующих урологов постоянно проводить исследованию по их оптимизации [17; 19; 21; 46; 125].

В историческом аспекте впервые аллотрансплант с собственным кровоснабжением применил А. Orandi в 1968 г., который выделил на фасциальной ножке и успешно пересадил при стриктуре висячего отдела уретры [10; 11; 20; 55; 62]. Однако впереди было время разочарований, хирурги стали сталкиваться с послеоперационными осложнениями в различные сроки в виде отторжений трансплантата и этот вид заместительной пластики уретры в настоящее время практически не используется [54; 56].

В связи с этим, в поисках борьбы с осложнениями начали использовать мошоночный и препуциальный лоскуты, что в какой-то мере позволило избежать проблемы отторжения трансплантата [14; 28; 55] из-за наличия собственного кровоснабжения. Однако и у этих лоскутов имеются недостатки, это небольшая эластичность и растяжимость, кожа полового члена и мошонки с волосистым покровом контактируя с мочой неизбежно приводят к склеротическим изменениям, камнеобразованию и частому инфицированию [8; 10; 19; 125; 165].

Таким образом, по данным анализа литературы, требования к пересаживаему лоскуту или графту являются следующими - местный лоскут с минимальной толщиной эпидермиса и подкожно-жировой клетчаткой без волосяных фолликулов [29; 30]. Вышеописанным параметрам соответствует препуциальный и пенильный лоскуты [17; 29;30; 38; 62; 125], но, и они имеют недостатки - их ограниченно применяют при рецидивных протяженных стриктурах более 10 см, перенесенной циркумцизии и дефиците кожного материала [10; 14]. Но и этот недостаток по

некоторым данным можно устранить с помощью использования комбинированного пенильно-препуциального лоскута [28; 43; 84]. Следует отметить, что данный метод эффективен при СБУ, то не приемлем для стриктуры, обусловленной САЛ по вышеуказанным причинам [51; 81; 116; 148; 156; 168].

По данным литературы, кроме васкуляризированных лоскутов кожи полового члена в лечении пануретральных стриктур уретры предложен метод использования островкового лоскута кожи мошонки после эпиляции и деэпителизации (Жиль-Верне, 1997). Отмечено хорошее кровоснабжение лоскута, меньшая склонность к развитию САЛ по сравнению с кожей полового члена. Он обозначен как оптимальный материал при фиброзных изменениях уретрального ложа после неудачно выполненных уретропластик. Успех реконструкции был достигнут в 79% случаев [116].

В качестве оптимального материала в лечении стриктур уретры при САЛ используются трансплантаты экстрагенитальных тканей, в частности широкое применение получила буккальная пластика с высокой эффективностью приживления более 85% [10; 11; 135].

Буккальный лоскут многими учеными отмечен как наиболее надежный трансплантат (90,6%) при проведении буккальной уретропалстики (БУ) у пациентов, осложненной САЛ даже при протяженных стриктурах [139].

Впервые буккальную уретропластику применил К.М. Сапежко (1886) [31; 136]. С тех пор, успешное использование буккальной уретропластики достигло эффективности до 89,9% случаев в сравнении с пенильной - в 85,6% и 89% пациентов остались довольны результатами БУ [84].

В литературе описаны различные рекомендации по эффективному выполнению БУ. Многие авторы рекомендуют выполнять методику одноэтапно, так в 2000 и 2009 году S.B. Kulkarni и G. Barbagli описали одностороннюю переднюю уретропластику (One-sided anterior urethroplasty) и указали, что в течение 3-х лет у 91% пациентов сохранялся высокий анатомо-функциональный и косметический результат операции [97; 107; 116; 129]. Однако другие указывают, что этот способ не эффективно применять при ранее перенесенных операциях,

осложненных и тяжелых случаях и в случаях тотальной стриктуры уретры [54]. Несмотря на сложность и тяжесть проведения этапного лечения, успех может наблюдаться от 30% до 90% случаев [74; 115].

Ряд авторов пришли к выводу, что успех БУ зависит от многих факторов -тип трансплантата, сторона посадки (некоторые исследователи считают оптимальным вентральное расположение) [50; 94; 145]. Основываясь на концепции Мошеиг, О. ВагЬа§Н, Б. Ки1кагш и других авторов, были оптимизированы принципы дорзального расположения трансплантата [53; 60; 84; 147]. И этот метод был опровергнут невозможностью применения при более протяженных стриктурах [164] и сохраняется риск рецидива стриктуры при САЛ (до 35%) даже при использовании трансплантата слизистой, что указывает на необходимость дальнейшего изучения вопроса альтернативных материалов [70].

В некоторых клиниках для замещения стриктуры уретры используется слизистая тонкой кишки, положительный результат по их данным достигается в 85% случаев [149].

Тем не менее, следует отметить, что по данным различных авторов рецидив встречается до 14-27% случаев после БУ [93; 131 ;146]. В частности, исследователи указывают на аугментации уретры с последующим развитием послеоперационных осложнений в виде свищей и дивертикулов [53; 66;73]. Но в литературе есть данные, что по настоящее время, предложенный О. ВагЬа§Н (1995) метод аугментации уретры за счет свободных буккальных лоскутов и крайней плоти, в последние годы стал наиболее популярным [66; 73; 155] и его эффективность составляет 80-100% [45; 49; 53; 66; 71; 73].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Акылбек Султан, 2023 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Актуальные вопросы диагностики и лечения склероатрофического лихена [Текст] / [В. А. Молочков, Г. Ф. Романенко, Т. Е. Сухова и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. — № 6. - С. 10-14.

2. Аметов Р. Э. Особенности симптоматики, диагностики и оперативного лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры у мужчин [Текст]: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / Р. Э. Аметов - РнД., 2014. - 23 с.

3. Бархатов И. В. Оценка системы микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии [Текст] / И. В. Бархатов // Клиническая медицина. -2013. - № 11. - С. 21-27.

4. Болдырева М. В. Телеангиэктатическая форма склероатрофического лихена [Текст] / М. В. Болдырева, С. С. Княжева // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 1999. — № 6. — С. 27-29.

5. Бурова Е. А. Склероатрофический лихен вульвы у детей [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. А. Бурова. — М., 1989. — 15 с

6. Верзин А. В. Пластика уретры при стриктурах с помощью свободного и васкуляризированного лоскута слизистой мочевого пузыря в эксперименте [Текст]: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А. В. Верзин, 2008. - 26 с.

7. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропластики при протяженных стриктурах уретры [Текст] / [О. Б. Лоран, Е. И. Велиев, С. В. Котов и др.] // Урология. - 2011. - № 4. - С. 11-16.

8. Галлямова Ю. А. Очаговая склеродермия [Текст] / Ю. А. Галлямова // Лечащий врач. — 2008. — № 5. — С. 46-48.

9. Гвасалия Б. Р. Послеоперационные осложнения реконструктивной уретропластики [Текст] / Б. Р. Гвасалия, П. А. Щеплев, А. В. Гринев // Андрология и генитальная хирургия. - 2012. - №1. - С. 62-70.

10. Гвасалия Б. Р. Реконструктивная хирургия уретры [Текст]: автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук / Б. Р. Гвасилия - М., 2012. - 33 с.

11. Гребенюк В. Н. Ограниченная склеродермия у детей [Текст] / В. Н. Гребенюк // РМЖ. — 1998. — № 6. — С. 352-356.

12. Гузей Т. Н. Буллезная форма склероатрофического лихена [Текст] / Т. Н. Гузей // Вестник дерматологии и венерологии. — 1991. — № 10. — С. 56-57

13. Замещение протяженных стриктур пенильного отдела уретры васкуляризированным препуциальным лоскутом [Текст] / [С. Н. Нестеров, С. В. Гагарина, А. В. Бабыкин и др.] // XI съезд урологов России. - Москва, 2007. - С. 553-554.

14. Казихинуров А. А. Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевых путей [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / А. А. Казихинуров - М., 2011. - 47 с.

15. Казихинуров Р. А. Оптимизация хирургического лечения протяженных стриктур уретры [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Р. А. Казихинуров. -М., 2009. - 26 с.

16. Качество жизни мужчин после различных операций по поводу стриктуры уретры [Текст] / [Д. Ю. Пушкарь, А. В. Живов, М. Р. Багаутдинов и др.]: -Андрология и генитальная хирургия. 2013; №2. - стр. 26-30

17. Клиническое значение спонгиофиброза в прогнозе развития стриктуры уретры и выборе метода хирургического лечения [Текст] / [П. А. Щеплев и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - № 1. - С. 92-93.

18. Коган М. И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство. [Текст] / М. И. Коган - М.: Практическая медицина. - 2010. - 143 с.

19. Котов С. В. Применение слизистой полости рта при протяженной стриктуре уретры [Текст] / С. В. Котов, С. В. Беломытцев // Урология. - 2011. - № 4. - С. 78-82.

20. Котов С. В. Новые методы уретропластики при стриктурах уретры у мужчин [Текст] / С. В. Котов // Анналы хирургии. - 2015. - № 4. - С. 9-11.

21. Кошмелев А. А. Склероатрофический лихен полового члена [Текст] / А. А. Кошмелев, В. А. Дударев, Т. Г. Кузьмина // Забайкальский медицинский журнал. — 2013. — № 4. — С. 53-54.

22. Кузьменко-Москвина Ю.А. Патоморфологическая гетерогенность вульварного склероатрофического лихена [Текст] / Ю. А. Кузьменко-Москвина, Т. А. Бич, З. Н. Брагина // Известия Национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук - 2019. Т. 16, № 3. С. 357-364

23. Курбатов Д. Г. Букальная уретропластика. Иллюстрированный атлас операций [Текст] / Д. Г. Курбатов. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2009. - 92 с.

24. Лопаткин H. A. Избранные лекции по урологии. [Текст] / H. A. Лопаткин, А. Г. Мартов - М.: МИА, 2008. - 576 с.

25. Лосева В. А. О буллёзной форме склеротического и атрофического лихена [Текст] / В. А. Лосева, В. В. Евстафьев // Вестник дерматологии и венерологии. — 1986. — № 12. — С. 39-41.

26. Нашивочникова Н. А. Профилактика рецидивов стриктуры уретры [Текст] / Н. А. Нашивочникова, А. Н. Крупин, В. В. Клочай // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 116-119.

27. Нестеров С. Н. Лоскутная пластика протяженных стриктур уретры у мужчин [Текст] / С. Н. Нестеров, А. В. Бабыкин, Б. В. Ханалиев // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - 801 с.

28. Нестеров С. Н. Реконструктивная хирургия мочеиспускательного канала у мужчин [Текст]: Автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук. - М., 2006. - 36 с.

29. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры [Текст] / [М. И. Коган, В. В. Красулин, В. В. Митусов и др.] // Урология. - 2015. - № 2. - С. 17-23.

30. Опыт заместительной уретропластики с использованием трансплантата слизистой щеки у больных со стриктурой уретры [Текст] / [П. А. Щеплев, Н. В. Зайцев, В. В. Ипатенков и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2004. - № 4. - С. 44-47.

31. Особенности течения склероатрофического лихена вульвы у детей [Текст] / [Т. В. Чупрова, Л. Н. Анциферова и др.] // Лечащий врач. — 2012. — № 1.

— С. 13-15.

32. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры [Текст] / [А. Г. Мартов, Д. В. Ермаков, Г. А. Салюков и др.] // Урология. 2007; - №5.

- стр. 27 - 33.

33. Пластика протяжённых рецидивных стриктур передней уретры свободным трансплантатом буккальной слизистой [Текст] / [М. Ф. Трапезникова, В. В. Базаев, А. Г. Лукьянчиков и др.] // Урология. - 2006. - №1. - С.3 - 7.

34. Применение препарата Лонгидаза в лечении мужчин с идиопатической вискозипатией. [Текст] / [А. И. Неймарк, Б. А. Неймарк, Н. А. Ноздрачев и др.] // Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. - 2018; том 9, - №2. - стр. 14-18.

35. Результаты двухэтапной хирургической коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти [Текст] / А. А. Суходольский, С. Н. Зоркин, А. В. Апакина // Детская хирургия. - 2011. - № 4. - С. 36-39.

36. Результаты применения слизистой оболочки щеки при аугментационных пластиках уретры [Текст] / [О. Б. Лоран, Е. И. Велиев, С. В. Котов и др.] // Лечебное дело. - 2012. - № 2. - С. 93-98.

37. Русаков, В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. М.: Медицина,

1991.

38. Склероатрофический лихен: клиника, диагностика, лечение [Текст] / [В. Г. Панкратов и др.] // Медицинский журнал. — 2014. — № 3. — С. 36-41.

39. Случай сочетания различных форм (витилигинозная, атрофическая, эрозивная и буллезная) склероатрофического лихена [Текст] / [О. Л. Иванов, А. А. Халдин, С. В. Шкребец и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2010. — № 6. — С. 10-13.

40. Снарская Е. С. Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией [Текст] / Е. С. Снарская, А. С.

Ромашкина // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2012. — № 1. — С. 43-47.

41. Способ буккальной уретропластики при протяженных стриктурах уретры [Текст] / [А. Ч. Усупбаев, Р. М. Курбаналиев, С. Акылбек и др.] // Вестник КРСУ им. Б.Н. Ельцина. - 2021. - №5. - С 103-109

42. Тканевый эквивалент для устранения протяженных дефектов уретры [Текст] / [И. О. Миланов, Р. Т. Адамян, О. С. Роговая и др.] // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2011. - № 7. - С. 21-25.

43. Уколова И. Л. Клиника, диагностика и лечение склероатрофического лихена вульвы у девочек [Текст]: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09, 14.00.01 / И. Л. Уколова. — М.: ФНКЦ дет. гематологии, онкологии и иммунологии, 2006. — 161 с.

44. Щеплев П. А. Заместительная лоскутная пластика уретры. [Текст] / П. А. Щеплев, С. Н. Нестеров // Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - № 2, - С. 39-43.

45. Эффективность хирургического лечения протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин. [Текст] / [М. И. Коган, В. В. Красулин, В. В. Митусов и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013; том.8,- №2. - стр. 95-97.

46. Юсупова Л. А. Локализованная склеродермия: диагностика, клиника, лечение [Текст] / Л. А. Юсупова, М. А. Филатова // Лечащий врач. — 2014. — № 5.

— С. 51-55.

47. A multi-institutional evaluation of the management and outcomes of longsegment urethral strictures [Text] / [J. N. Warner, I. Malkawi, M. Dhradkeh, et al.] // Urology. - 2015;85(6): 1483-1488.

48. A new urethroplasty for bulbar urethral strictures [Text] / [G. Barbagli, et al.] // Act urol. Ital. - 1995. - Vol. 9. - P. 313-317.

49. Abouassaly R. Cleveland clinic experience with buccal mucosa graft urethroplasty: intermediate-term results [Text] / R. Abouassaly, K. Angermeier // J. urol.

- 2005. - Vol. 173. - P. 33.

50. Analysis of short-term results of monsieur's tunica albuginea urethroplasty as a definitive procedure for pan-anterior urethral stricture [Text] / [A. K. Sharma, C. S. Ratkal, M. Shivlingaiah, et al.] // Urology Annals. - 2013; 5 (4):228-231.

51. Andrich D. E. Substitution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts [Text] / D. E. Andrich, A. R. Mundy // Journal of Urology. - 2001;165(4): 1131-1133.

52. Andrich D. E. Surgical treatment of urethral stricture disease [Text] / D. E. Andrich, A. R. Mundy // Contemporary Urology. - 2001;13:32-44.

53. Andrich D. E. The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra [Text] / D. E. Andrich, C. J. Leach, A. Mundy // R.BJU International. - 2001;88(4):385-389.

54. Andrich D. E. What is the best technique for urethroplasty? [Text] / D. E. Andrich, A. R. Mundy // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54(5). - P. 1031-1041.

55. Atan A. Penile fasciocutaneous flap urethroplasty in long segment urethral stricture [Text] / [A. Atan, A. Tuncel, M. Balci, et al.] // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. - 2014 Nov; 20(6): 427-31.

56. Attwater H. L. The History of urethral stricture [Text] / H. L. Attwater // Brit. J. Urol. - 1943. - Vol. 2. - P. 39-51.

57. Autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus [Text] / [N. Oyama, I. Chan, S. M. Neill, et al.] // Lancet 2003;362:118e23.

58. Bainbridge D. R. Balanitis xerotica obliterans and urinary obstruction [Text] / D. R. Bainbridge, R. H. Whitaker, B. G. Shepheard // Br J Urol. - 1971;43:487-91.

59. Balanitis xerotica obliterans in children and its incidence under the age of 5 years [Text] / [S. Jayakumar, B. Antao, O. Bevington, et al.] // J Pediatr Urol. 2012;8(3):272-275.

60. Barbagli G. Dorsal onlay graft urethroplasty using penile skin or buccal mucosa in adult bulbourethral strictures [Text] / G. Barbagli, E. Palminteri, M. Rizzo // Journal of Urology. 1998;160(4):1307-1309.

61. Barbagli G. Lichen sclerosus of male genitalia [Text] / G. Barbagli, E. Palminteri, M. Lazzeri // Contemporary Urology. - 2001;13:47-58

62. Barbagli G. Penile urethral stricture reconstruction—flap or graft? Graft [Text] / G. Barbagli, M. Lazzeri // J. Urol. - 2011. - Vol. 186(2)/ - P. 375-376.

63. Barbagli G. Retrospective outcome analysis of one-stage penile urethroplasty using a flap or graft in a homogeneous series of patients [Text] / G. Barbagli, G. Morgia, M. Lazzeri // BJU International. - 2008;102(7):853-860.

64. Becker K. Lichen sclerosus in boys [Text] / K. Becker // Dtsch. Arztebl. Int. — 2011. — Vol. 108. — № 4. — P. 53-8.

65. Berglund R. K. Combined buccal mucosa graft and genital skin flap for reconstruction of extensive anterior urethral strictures [Text] / R. K. Berglund, K. W. Angermeier // Urology. 2006;68(4):707-710.

66. Bhargava S. Buccal mucosal urethroplasty: is it the new gold standard? [Text] / S. Bhargava, C. Chapple // BJU int. - 2004. - Vol. 93. - P. 1191-1193.

67. Brandes S. B. Urethral Reconstructive Surgery. [Text] / S. B. Brandes // Edited by: S. B. Brandes © Humana Press, Totowa, NJ. 2008. P. 29-42.

68. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010 [Text] / [S. M. Neill, F. M. Lewis, F. M. Tatnall, et al.] // Br. J. Dermatol.

— 2010. — Vol. 163. — № 4. — P. 672-682.

69. Buccal mucosal graft urethroplasty in long segment anterior urethral stricture

- is it gold standard? [Text] / [S. Kumar, P. Bansal, M. K. Vijay, et al.] // Kidney Dis Transpl. - 2013 Jan;24(1):115-20.

70. Bulbar urethroplasty using the dorsal approach: current techniques [Text] / [G. Barbagli, et al.] // Int. Braz. j. urol. - 2003. - Vol. 29, (2). - P. 155-161.

71. Bunker C. B. Male genital lichen sclerosus [Text] / C. B. Bunker, T.N. Shim // Indian J. Dermatol. — 2015. — Vol.60. — № 2. — P. 111-117.

72. Changing practice in anterior urethroplasty [Text] / [T. J. Greenwell, et al.] // BJU int. - 1999, Apr. - Vol. 83, (6). - P. 631-635.

73. Clinical outcome and quality of life assessment in patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease [Text] / [G. Barbagli, M. De Angelis, G. Romano, et al.] // J Urol. - 2009 Aug;182 (2):548-57.

74. Clinical parameters in male genital lichen sclerosus: a case series of 329 patients [Text] / [E. V. J. Edmonds, S. Hunt, D. Hawkins, et al.] // J. Eur. Acad. Dermatology Venereol. — 2012. — Vol.26. — №6. — P.730-737.

75. Clouston D. Penile lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans) [Text] / D. Clouston, A. Hall, N. Lawrentschuk // BJU Int. — 2011. — Vol. 108. — P. 14-19.

76. Combinied dorsal plus ventral double buccal mucosa graft in bulbar urethral reconstruction [Text] / [E. Palminteri, G. Manzoni, E. Berdondini, et. al.] // Eur. Urol. -2008.-№ 53. - P. 81-90.

77. Current Controversies in Reconstructive Surgery of the Anterior Urethra: a Clinical Overview [Text] / [G. Barbagli, S. Sansalone, R. Djinovic, et al.] // Int Braz J Urol. 2012; 38 (3): 307-16.

78. Current Practice Patterns among Members of the American Urological Association for Male Genitourinary Lichen Sclerosus [Text] / [ E. C. Osterberg, T. W. Gaither, M. A. Awad, et al.] // Urology. - 2016 Mar 3. pii: S0090-4295(16)00221-1. doi: 10.1016/j.urology.2016.02.033. [Epub ahead of print].

79. Das. S. Balanitis xerotica obliterans-a review [Text] / S. Das, H. S. Tunuguntla // World J Urol 2000;18:382-7.

80. Depasquale, I. The treatment of balanitis xerotica obliterans [Text] / I. Depasquale, A. J. Park, A. Bracka // BJU Int. — 2000. — Vol. 86. — № 4. —P. 459465.

81. Differential expression of connective tissue growth factor and extracellular matrix proteins in lichen sclerosus. [Text] / [T. Gambichler, M. Skrygan, V. Czempiel, et al.] // J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:207e12.

82. Distal urethroplasty for isolated fossa navicularis and meatal strictures [Text] / [J. J. Meeks, G. Barbagli, N. Mehdiratta, et al.] // BJU Int 2012;109:616-9.

83. Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial [Text] / [D. Dubey, V. Vijjan, R. Kapoor, et al.] // J Urol 2007;178:2466-9.

84. Erickson B. A. The use of uroflowmetry to diagnose recurrent stricture after urethral reconstructive surgery [Text] / B. A. Erickson, B. N. Breyer, J.W. McAninch // J. Urol. - 2010. - Vol. 184(4). - P. 1386-1390.

85. Extragenital lichen sclerosus of childhood presenting as erythematous patches [Text] / [N. G. Stavrianeas, A. C. Katoulis, A. I. Kanelleas, et al.] // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:59-60.

86. Goel A. Meatoplasty using double buccal mucosal graft technique [Text] / A. Goel, D. Dalela, S. N. Sankhwar // Int Urol Nephrol. - 2009 Dec;41(4):885-7.

87. Hayashi Y. Circumcision related to urinary tract infections, sexually transmitted infections, human immunodeficiency virus infections, and penile and cervical cancer. [Text] / Y. Hayashi, K. Kohri // Int J Urol. 2013;20(8):769-775.

88. Heroic measures may not always be justified in extensive urethral stricture due to lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans) [Text] / [A. C. Peterson, E. Palminteri, M. Lazzeri, et al.] // Urology. - 2004. - Sep;64(3):565-8.

89. High regional variation in urethroplasty in the United States [Text] / [B. D. Figler, J. L. Gore, S. K. Holt, et al.] // J. Urol. - 2015 Jan; 193(1): 179-83.

90. Histological Evidence of Urethral Involvement in Male Patients with Genital Lichen Sclerosus: A Preliminary Report [Text] / [G. Barbagli, F. Mirri, M. Gallucci, et al.] // Department of Urology, Florence, Italy // October 24, 2010.

91. Imaging of urethral disease: a pictorial review. [Text] / [Kawashima, et al.] // Radiographics (2004) 24:195-216.

92. Interim outcomes of dorsal skin graft bulbar urethroplasty [Text] / [G. Barbagli, E. Palminteri, M. Lazzeri, et al.] // J. Urol. -2004.-№172.-P.1365-7.

93. Iselin C. E. Dorsal onlay graft urethroplasty for repair of bulbar urethral stricture [Text] / C. E. Iselin, G. D. Webster // Journal of Urology. - 1999;161(3):815-818.

94. Jensen L. S. Childhood lichen sclerosus is a rare but important diagnosis. [Text] / L. S. Jensen, A. Bygum // Dan Med J 2012;59: A4424.

95. Krogh G. von. Potential human papillomavirus reactivation following topical corticosteroid therapy of genital lichen sclerosus and erosive lichen planus. [Text] / G.

von Krogh, K. Dahlman-Ghozlan, S. Syrjänen // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2002. — Vol. 16. — № 2. — P. 130-133.

96. Kulkarni S. B. A new technique for urethroplasty for balanitis xerotica obliterans [Text] / S. B. Kulkarni, J. S. Kulkarni, D. V. Kirpekar // The Journal of Urology. - 2000;163, article 352(abstract V 31.

97. Kulkarni S. B. Management of panurethral stricture disease in India [Text] / Kulkarni S. B., Joshi P. M., Venkatesan K. //Journal of Urology. - 2012;188(3):824-830.

98. Kumar, M. R., Technique of anterior urethroplasty using the tunica albuginea of the corpora cavernosa [Text] / M. R. Kumar, A. Himanshu, O. Sudarshan // Asian J. Surg. - 2008.- №31.-P.134-9.

99. Lichen sclerosis of male genitalia involving anterior urethra [Text] / [G. Barbagli, M. Lazzeri, E. Palminteri, et al.] // The Lancet. - 1999;354(9176): p. 429.

100. Lichen sclerosus [Text] / [P. D. Yesudian, H. Sugunendran, C. M. Bates, et al.] // Int J STD AIDS. - 2005; 16:465-73.

101. Lichen sclerosus associated with perineal urethrostomy [Text] / [T. N. Shim, D. E. Andrich, A. R. Mundy, et al.] // Br J Dermatol. - 2014 Jan;170(1):222-3.

102. Lichen sclerosus et atrophicus and autoimmunityea study of 350 women [Text] / [R. H. Meyrick Thomas, C. M. Ridley, D. H. McGibbon, et al.] // Br J Dermatol 1988;118:41e6, Birenbaum DL, Young RC. High prevalence of thyroid disease in patients with lichen sclerosus. J Reprod Med 2007;52:28e33.

103. Lichen sclerosus et atrophicus. A study of 76 cases and their relation to diabetes. [Text] / [B. García Bravo, P. Sánchez Pedreño, A. Rodríguez Pichardo, et al.] // J Am Acad Dermatol. 1988;19:482-5.

104. Lichen sclerosus in men is associated with elevated body mass index, diabetes mellitus, coronary artery disease and smoking [Text] / [M. D. Hofer, J. J. Meeks, N. Mehdiratta, et al.] //World J Urol. - 2014 Feb;32(1): 105-8.

105. Lichen sclerosus in urological practice [Text] / [ P. Nyirády, K. Borka, G. Bánfi, et al.] // Orv Hetil. - 2006 Nov 5;147(44):2125-9.

106. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patients [Text] / [S. Kulkarni, G. Barbagli, D. Kirpekar, et al.] //Eur Urol. - 2009;55:945-54.

107. Lichen sclerosus, invasive squamous cell carcinoma, and human papillomavirus [Text] / [S. M. Neill, M. Lessana-Leibowitch, M. Pelisse, et al.] // Am J Obstet Gynecol. 1990;162:1633-4.

108. Liquen escleroso con lesions extragenitales y genitales [Text] / [B. Monteagudo Sánchez, E. León Muiños, J. Labandeira García, et al.] // An Pediatr (Barc). 2006;64:397-8.

109. Long-term efficacy of distal penile circular fasciocutaneous flaps for single stage reconstruction of complex anterior urethral stricture disease [Text] / [J. M. Whitson, J. W. McAninch, S. P. Elliott, et al.] // J Urol 2008;179:2259-64.

110. Lü J. Current diagnosis and treatment of male genital lichen sclerosus [Text] / J. Lü, X. D. Huang // Zhonghua Nan Ke Xue. - 2014 Jul;20(7):579-85

111. Male urethral stricture disease [Text] / [R. A. Santucci, et al.] // J. Urol. -2007. - Vol. 177. - P. 1667-1674.

112. Malone P. A new technique for meatal stenosis in patients with lichen sclerosus [Text] / P. Malone // J Urol. 2004 Sep;172(3):949-52.

113. Malone P. R. A tie-over dressing for graft application in distal penectomy and glans resurfacing: the TODGA technique [Text] / P. R. Malone, J. S. Thomas, C. Blick // BJU Int. — 2011. — Vol. 107. — № 5. — P. 836-840.

114. Management of complex anterior urethral strictures with multistage buccal mucosa graft reconstruction [Text] / [S. I. Kozinn, N. J. Harty, L. Zinman, et al.] //Urology. - 2013 Sep;82(3):718-22.

115. Management of Long-Segment and Panurethral Stricture Disease [Text] / [F. E. Martins, S. B. Kulkarni, J. Pankaj, et al.] // Adv. Urol. 2015; 853914. Published online 2015 Dec 8.doi: 10.1155/2015/853914 PMCID:PMC4686630 (PubMed).

116. Management of the stricture of fossa navicularis and pendulous urethral strictures [Text] / [S. K. Singh, S. K. Agrawal, R. S. Mavuduru, et al.] // Urol. - 2011 Jul;27(3):371-7.

117. Mangera A. A systematic Review of Graft Augmentation Urethroplasty Techniques for the Treatment of Anterior Urethral Strictures [Text] / A. Mangera, J. M. Patterson, C. R. Chapple // Eur. Urol. - 2011. - № 59. -P. 797-814.

118. Mathur R. K. Technique of anterior urethra urethroplasty using tunica albuginea of corpora cavernosa [Text] / R. K. Mathur, A. Himanshu, O. Sudarshan // International Journal of Urology. - 2007;14(3):209-213.

119. Mathur R. K. Tunica albuginea urethroplasty for anterior urethral strictures: a urethroscopic analysis [Text] / R. K. Mathur, A. K. Sharma, S. Odiya // International Journal of Urology. - 2009;16(9):751-755.

120. Mathur R. K. Tunica albuginea urethroplasty for panurethral strictures [Text] / R. K. Mathur, A. Sharma // J. Urol. - 2010.- №7.- P.120-4.

121. Matrix metalloproteinase (MMP)-2 and MMP-9 activity and localization during ventral prostate atrophy and regrowth [Text] / [La Jr. Justulin, H. H. Della-Coleta, S. R. Taboga, et al.] // Int J Androl. -2010 Oct 1;33(5):696-708.

122. McPherson T. Vulvar lichen sclerosus and lichen planus [Text] / T. McPherson., S. Cooper // Dermatologic Therapy - 2010. - 23(5), 523-532.

123. Miller R. A. The Koebner phenomenon [Text] / R. A. Miller // Int J Dermatol.

- 1982;21:192-7.

124. Mundy A. R. Urethral strictures [Text] / A. R. Mundy, D. E. Andrich // Review. BJU Int. - 2011 Jan; 107(1): 6-26.

125. Murphy R. Lichen Sclerosus [Text] / R. Murphy // Dermatol. Clin. — 2010.

— Vol. 28. — № 4. — P. 707-715.

126. N. Lumen, et al. EAU Guidelines on Urethral Strictures, European Association of Urology Guidelines, 2021.

127. Nelson D. M., Lichen sclerosus: epidemiological distribution in an equal access health care system [Text] / D. M. Nelson, A. C. Peterson // J Urol. - 2011;185:522-5.

128. One-sided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft technique [Text] / [S. Kulkarni, G. Barbagli, S. Sansalone, et al.] // BJU Int 2009;104:1150-55.

129. Outcome of 1-stage urethroplasty using oral mucosal grafts for the treatment of urethral strictures associated with genital lichen sclerosus [Text] / [Y. M. Xu, C. Feng, Y. L. Sa, et al.] //Urology. - 2014 Jan;83(1):232-6.

130. Outcome of dorsal buccal graft urethroplasty for recurrent bulbar urethral strictures [Text] / [A. O Riordan, R. Narahari, V. Ku-mar, et al.] // B. J. Urol. Int. - 2008.-№ 102. - P. 1148-51.

131. Palminteri E. Urethral reconstruction in lichen sclerosus [Text] / E. Palminteri, S. B. Brandes, M. Djordjevic //Curr Opin Urol. - 2012 Nov;22(6):478-83.

132. Palminteri, E., et al. Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urology, 2013. 81: 191.

133. Penile lichen sclerosus: An urologist's nightmare! - A single center experience [Text] / [S. P. Jitendra, P. Vinod, K. G. Hemant, et al.] // Urolgy Annals. 2015 Jul-Sep; 7(3): 303-308.

134. Penile urethral reconstruction: concepts and concerns [Text] / G. Barbagli, E. Palminteri, A. Bracka, et al.] // Arch Esp Urol. - 2003 Jun;56(5):549-56.

135. Peterson Andrew C. Management of urethral stricture disease: developing options for surgical intervention. [Text] / C. Peterson Andrew, D. Webster George // BJU International Volume 94, Issue 7, pages 971-976, November 2004.

136. Plastic meatotomy for pure meatal stenosis in patients with lichen sclerosus [Text] / [Steffens J.A., et al.] // BJU Int. — 2010. — Vol. 105. — № 4. — P. 568-572.

137. Powell J. J. Lichen sclerosus. [Text] / J. J. Powell, F. Lancet Wojnarowska // Lancet 1999; 353(9166):1777-83.

138. Primary dorsal buccal mucosa graft urethroplasty for anterior urethral strictures in patients with lichen sclerosus [Text] / [M. Acimovic, B. Milojevic, M. Milosavljevic, et al.] // Int Urol Nephrol. - 2016 Jan 11. (Epub ahead of print).

139. Pugliese J. M. Lichen sclerosus: Review of the literature and current recommendations for management [Text] / J. M. Pugliese, A. F. Morey, A. C. Peterson // J Urol. - 2007;178:2268-76.

140. Reconstruction of distal urethral strictures confined to the glans with circular buccal mucosa graft [Text] / [S. Y. Onol, F. F. Onol, E. Gümü§, et al.] // Urology. - 2012 May;79(5): 1158-62.

141. Reconstructive surgery of the sulcus of glans penis for balanopreputial adhesion due to lichen sclerosus. Our experience and medicolegal implications [Text] / [G. Alei, P. Letizia, L. Alei, et al.] // Ann Ital Chir. - 2014 Mar-Apr;85(2): 195-200.

142. Regauer, S. Immune dysregulation in lichen sclerosus. Eur J Cell Biol, 2005. 84: 273

143. Retrospective outcome analysis of one-stage penile urethroplasty using a flap or graft in a homogeneous series of patients [Text] / [G. Barbagli, G. Morgia, M. Lazzeri, et al.] // B. J. Urol. Int. - 2008.-№102.- P.853-60.

144. Risk factors for genital lichen sclerosus in men [Text] / [M. Bjekic et al.] // Br J Dermatol - 2011. 164: 325

145. Simonato A. Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral reconstruction [Text] / A. Simonato, A. Gregori, C. Ambruosi // Eur. Urol. - 2008. - №254. - P. 79-87.

146. Singh B. P. Dorsolateral onlay urethroplasty for anterior urethral strictures by a unilateral urethral mobilization approach [Text] / B. P. Singh, H. R. Pathak, M. G. Andankar // J Urol 2009;25:211-4.

147. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior urethra-lichen sclerosus [Text] / [L. Stewart, K. McCammon, M. Metro, et al.] // Urology. - 2014 Mar;83(3 Suppl):S27-30.

148. Small intestinal submucosa (SIS) graft urethroplasty: short-term results [Text] / [E. Palminteri, E. Berdondini, F. Colombo, et al.] // Eur. Urol. -2007. - №51.-P. 1695701.

149. Smith Y. R. Vulvar lichen sclerosus: pathophysiology and treatment. [Text] / Y. R. Smith, H. K. Haefner // Am J Clin Dermatol 2004;5(2):105e25.

150. Susanna F. K. Diagnosis and Treatment of Lichen Sclerosus [Text] / F. K. Susanna, I. H. Peter // Am J Clin Dermatol (2013) 14:27-47.

151. Taiki K. Can lichen sclerosus be diagnosed by preputial appearance or symptoms? [Text] / K. Taiki, M. Kentaro // Research and Reports in Urology 2018:10 89-94.

152. Tausch T. J. Early aggressive treatment of lichen sclerosus may prevent disease progression [Text] / T. J. Tausch, A. C. Peterson // J. Urol. — 2012. — Vol. 187.

— № 6. — P. 2101-2105.

153. The association of lichen sclerosus and erosive lichen planus of the vulva with autoimmune disease: a case-control study. [Text] / [S. M. Cooper, I. Ali, M. Baldo, et al.] // Arch Dermatol 2008;144:1432e5.

154. The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra [Text] / [D. E. Andrich,et al.] // BJU int. - 2001. - Vol. 88. - P. 385-389.

155. The contemporary management of urethral strictures in men resulting from lichen sclerosus [Text] / [J. Michael, J. Belsante, S. Patrick, et al.] // Peterson Translational Androl Urol. - 2015 Feb; 4(1): 22-28.

156. The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study [Text] / [V. Sherman, T. McPherson, M. Baldo, et al.] // J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:1031e4.

157. The surgical management of lichen sclerosus of the glans penis: our experience and review of the literature [Text] / [G. Garaffa, M. Shabbir, N. Christopher, et al.] // J. Sex. Med. — 2011. — Vol. 8. — № 4. — P. 1246-1253.

158. Tonkin J. B. Management of distal anterior urethral strictures [Text] / J. B. Tonkin, G. H. Jordan // Nat Rev Urol. - 2009;6:533-8.

159. Transurethral laser uretherotomy with argon laser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993 [Text] / [H. Becker, J. Miller, H. Noske, et al.] // Urologia Internationalis. - 1995. - V. 55 №3 - p. 150-153.

160. Treatment of urethral strictures using lingual mucosas urethroplasty: experience of 92 cases [Text] / [Y. M. Xu, Q. Fu, Y. L. Sa, et al.] // Chin. Med. J. - 2010.

- №123. - P. 458-62.

161. Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: under use of urethroplasty? [Text] / [J. T. Anger, J. C. Buckley, R. A. Santucci, et al.] // Urology.

- 2011 Feb;77(2):481-5.

162. Two-sided dorsal plus ventral oral graft bulbar urethroplasty: long-term results and predictive factors [Text] / [E. Palminteri, N. Lumen, E. Berdondini, et al.] // Urology. 2015;85 (4):942-947.

163. Understanding the Relationship between Chronic Systemic Disease and Lichen Sclerosus Urethral Strictures [Text] / [B.A. Erickson et al.] // J Urol - 2016. 195: 363

164. Urethroplasty with abdominal skin grafts for long segment urethral strictures [Text] / [J. J. Meeks, B. A. Erickson, P. Fetchev, et al.] // J. Urol. - 2010. - Vol. 183(5).

- P. 1880-1884.

165. UVA1 phototherapy for genital lichen sclerosus [Text] / [P. E. Beattie, R. S. Dawe, J. Ferguson, et al.] // Clin Exp Dermatol. - 2006;31:343-7.

166. Val I. An overview of lichen sclerosus [Text] / I. Val, G. Almeida // Clin Obstet Gynecol. - 2005;48:808-17

167. Venn S.N. Urethroplasty for balanitis xerotica obliterans [Text] / S. N. Venn, A. R. Mundy // Br J Urol. - 1998;81:735-7

168. Virasoro R. Long-term follow-up for reconstruction of strictures of the fossa navicularis with a single technique [Text] / R. Virasoro, E. A. Eltahawy, G. H. Jordan // BJU Int 2007;100:1143-5.

169. Wallace H. J. Lichen sclerosus et atrophicus [Text] / H. J. Wallace // Trans St Johns Hosp Dermatol Soc - 1971. - 57: 9-30.

170. Zimmerman W.B. Buccal mucosa urethroplasty for adult urethral strictures [Text] / W. B. Zimmerman, R. A. Santucci // Indian Journal of Urology. -2011;27(3):364-370.

133

ПРИЛОЖЕНИЯ

IPSS - МЕЖДУНАРОДНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ СИМОНОВ СО СТОРОНЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ Ж£ЛЕЗЫ

Г/

I/

• tPSS - наиболее распространенная универсальная анкета для оце м» СИМПТОМОв (И№ргишви 1аДенОМЫ пр? ДШТРПМОИ ЛС)Ы

• 9 переьодо IPÎS 01качае» •Me.w^yivspoflHjM шкал л оценки симгттомюв (О стороны предстательной железы». Анкета состоит из 7 вопросов,

КОТОрые МОЖНО Д41Ь ОДИН И16 вариантов 0TWU

• Анкету олрдурт заполнить самоооятельно, ныбира* вирилн' ответа, наиболее «ответ пуощий вашему состоянию;

• После заполнений анкеты баллы гуммируются, d pciytowr может получиться сумма ОТ О ДО 35;

• Основное правило такова: чем мсяьие ретультат - тем слабее выражени симптомы и тем эффективнее лечение, если оно проводится

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ (ОоО

• Для оценки качества жизни вм&ран один вопрос на который оЧлкно дать один ил 6 вариантов отьета по какому нарушение мочеиспускания гот «о^еи* «орошо«- до «ужасно»!;

« Использование зтого вопроса необходимо, так как даст представление об общем состоянии пациента, а не только о заболевании;

• Прежде чем отвечать на вопрос подумайте некоторое время и я^ермте ответ, наиболее поводящий Вам

Поел« дополнения и подсчета баяло« Ваш результат может выглядеть та«:

= [от 0 до 35), 0о1 (от 0 до б)

Полученные результаты будут исполькманы Вашим врачом для оценки ив только Вашего теяуще<о состояния, но и >фф««тивиости печения!

l'H - МЕЖДУНАРОДНАЯ ШКАЛА ОЩМКИ СИМПТОМОВ СО СТОРОНЫ ППДСIAItm.HCW жспиы

-

: »Ум», ч»м Ni »A -»V

1 Р*> (М 5 ■помвм

СИМГПОМЫ ОПОРОЖНЕНИЙ

1 IU« «КМ ■ IPMIHM not Лад^ГО М*Ши* у ВАС Оышоацммм IIKKIMIPIP опдаащчи» мо>«*ого ту мрм посла мочи* пи щи»«' 1 0 1 1 i i a i i s 1 о s

Г Г 1 2 1 irmw» ПОСПИ)!»» WCIM ЯМ ЧАСТО у be ЯМШк • 0 ><рцм|яс1м wwwirpuHtK' , i 1 i 3 Q> S

Э часто • T"!"»f шмймш месяц* у Вк (ыи 0 (ш6*| струя жни1 i i i • &\ 3 4 i i 1

4 Мя часто I (кхпедис'с wüu Вам I _ __ _ , 0 прмнадммхк Н«Гр»и»ЯАТ«Я чтобы начать мечяиуцяж' i 2 J 4 1 1 s

СИМПТОМЫ НАКОПЛЕН«

S Кмчс«|1гмня WCNI у в« ftwM пиярябмость ммчс! ч|и«*, чем «eptj J чк| тяг •КМ ЯЦИ'В МО' яхву я очи ? 0 I 2 0 4 s

в Кая часто иг «ом» пос пеямего wtim Вам &мм ipmrolfmamno ющгрягкао* ммямлус ммм' 0 i 2 3 \& •• — - л

7 В wmhm inicmimfd месяца оемм ря» Вм оЛч ■ и ктмрп t попт ччобм лемомитъея после тот яа> wm спать до «ясамм1ж. »Mirjj» Нш ■ •1 тамг» утром' H*»OQJ 0 1 pa> ©| ) рАЯЯ 1 4 pUA 4 Swm бол*« ря| s

ОЫиИК/РЕ

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИИ МОЧЕИСПУСКАНИЙ

В Кл»Ow Dm <ми*САИСк я гамц кш 6м Вам приилось юцмггмя с шмад»"* « i в* уроюп*** до ясми «*»•*'

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНДЕКС ЭРЕКТИЛЬНОЙ ФУНКЦИИ (МНЧФ-5) (Шкала степени выраженности эректильной дисфункции)

г*ти вопросы о том, как нарушения эрекции сказывались ил Вашей сексуальной житии в течение последних четырех недель. Пожалуйста, ответьте на тти вопросы как можно более откровенно и

определенно.

Распечатайте анкету, заполните ее и отдайте врачу во время консультации

Почти никогда или никогда Редко (реже чем в половин е случаев) Иногда (приме рно в полови не случаев ) Часто (более чем в половин • случаев) Почти всегда или всегда

чрезвыча йно трудно очень трудно трудно не очень трудно не трудно

1. Как часто у Вас возникала эрекция при сексуальной активности за последнее время? 1 2 3 О 5

2. Как часто за последнее время возникающая у Вас эрекция была достаточна для введения полового члена (для начала полового акта)? 1 2 3 4 ®

3. При попытке полового акта как часто у Вас получалось осуществить введение полового члена (начать половой акт)? 1 2 3 б> 5

4. Как часто за последнее время Вам удавалось сохранить эрекцию после начала полового акта? 1 2 3 4 ©

5. Насколько трудным было сохранить эрекцию в течении и до конца полового акта* 1 2 3 в 5

Суммарный балл степени выраженности ЭД

-ДХ-

Оценка результатов:

21-25 баллов -эректильная дисфункции отсутствует 16-20 баллов - эректильная дисфункция легкой степени

11-15 баллов - эректильна» дисфункция умеренной степени 5-10 баллов - выраженная эректильная дисфункция

БР-36. Анкета оценки качеава жизни

ИНСТРУКЦИИ

Но» спрос ним спдерннт »опросы, касанищисг* Вааши кш« IIсвос шор**« Прсдлсгвятшак Вами мм* пиши*, помолкст слоит. и тем. Ш Вы «б» чувствуете. ■ аиам «орои» (прииггси со своим» обычными «1П»у |камн Ответы« м каждый вопрос, вомсчаа аыораиный мш он«.«« «о ,.лШО Геям Ни не укрепы • »ом »" огвепгп. ни •опрос, ооналуАгта. выберите таков отвел, который точгке «го отранает Вше ши мне

I. В целим вы оценили состовине Вшкю миров»« ш (ибие «.и одну цифру,

Огигиюе ............|

Очен» хорошее ф

Хорошее ...—

Посреаствемиое ____4

Пжмде............... ....$

иаыд(обведите одну тЦр))

2. Кая бы вы оцемнви свое иороаае сейчас но сравнению с тем. что были г од Зка-штслино лучах, чем год ашд I Нкаолаао лучше, чем I од иш Г

Примерно па асе. на гая иятяд 3

Несколько хуже, чем год малая ..«

Горасао (уже, чем гад нагая. .... ._...

3. С ледующее вопросы касаются фамнческнх шруюк, с которыми Вы. мпмиами. спакиааетвсь а мак своею обычною дна Ограничивает ли Вас состиашае Нашею Хкфоаы а иастовшее »(кто а вылодиенин передне хмиы*

Вид фвтвчгеков активности Ла, шачительии вграничнвагт Ла, (имнвао 01 П||ничваас( 11*1. синеем м» и|раннчнва*|

А Тажелые фимчесвие нагрупп, такие как бет, подкали гкжсстеИ ланктне енлпаиии вида** (норм 1 )

С Умеренные фнмческне маерумн таане каа передвинул с стоя, поработать с пылесосом, собирать грибы в ли агады 1 I о>

н Пилит, в ли нести сумку е продуктами 1 2 О

г Подняться пешком ао псстнкие ма несаоекао эролегоа 1 г >

Д Подшткса пешком оо лссликие на одни прокт •1

Е Наиошггьса^ астата на кодеин, присесть на ворточкя 1 )

Ж НроОти расстояние более одного кноомпра 1 Ь 3

3 Пройти расстояние а несколько кваргаюв О )

и Пройти расстояние а один квартал 1 Я 3

К Схмослоктслию нымыткса олгтьев 1 1 а\

4 Бывало лв та последние 4 недели, что Ваш фншчесаое сосюампа вышакю шруднениа а Вашей работе нам друшн обычной повседневной дечсдмючи. встедсиие чею 1 обведите одну цифру • ии ^ чнчо.м

д. Ни

А Пришлось сократить количество времени итргчнмемогс ма роботе или ■ .а к . ,, с!> V •

Б Выполнили меньше, чем догеян 1 0

В Вы боям ограничены в выполнении кдаог олаЛо определенного айда рвбош девтеашосте им другой 1

Г Были трудности 1711 выполнении своей рвбош нвв других лея (например, они тпрс£<лаали лопоаиитешкьп усилий! 1 0

) Бивало пи я

1руГ'.'П нч.-.и.ш

4 недели, ни Вше 1мишкяи.шюе со. ыамне нимваы мтрудиишн а Вашем работе III Й девклщосщ, ведежтвна чего (обведите одну цифру а канлиД с |ро«е>

Не.

Прншаоса«чрапт. количество времени, цтрачниасмосо и» ра/Улу шм ц',1 и ^

I

свою работу вам другие дела не таа кпурагпп, каа обычно

I

А Насаюаио Вам« фнмчесаое нпи •мшиюндлымс систиамае в те «нян ни и«» 4 В чл» мг.иш» Вд« прожит•

•рема с семье*, ярутммм. соседамн или а коллективе' (обаедилс одну 4И1)р> к Совсем не мешало „... 1

Немного ______ 2

Умеренно............... 3

Сн-пно ........... .........4

Оккьсилкио ...... .....Л