Дифференциальная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Дмитриева, Виктория Викторовна

• Дмитриева, Виктория Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дмитриева, Виктория Викторовна

ВВЕДЕНИЕ.Г.

ГЛАВА 1. Современная клиническая и морфологическая характеристика лимфопролиферативного синдрома у детей (обзор, литературы).

1.1. Современные представления о лимфогранулематозе.

1.2. Современные представления о неходжкинских лимфомах.

1.3. Современные представления о доброкачественных лимфаденопатиях у детей.'.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования. 38 *

2.1. Клиническая характеристика групп больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. Ультрасонографический метод исследования и его значение в дифференциальной диагностике лимфопролиферативного синдрома у детей.

ГЛАВА 4. Результаты биохимического исследования различных видов лимфаденопатий у детей.

4.1. Исследование церулоплазмина и лактатдегидрогеназы у детей с лимфопролиферативным синдромом.

4.2. Некоторые показатели активности гидролитической системы в ткани лимфоузлов, плазме и форменных элементах крови детей со злокачественными и доброкачественными лимфаденопатиями.

4.3. Некоторые показатели активности системы антиоксидантов и уровень МДА в ткани лимфоузлов и крови детей со злокачественными и доброкачественными лимфаденопатиями

ГЛАВА 5. Результаты цитохимических исследований периферической крови у детей с различными видами лимфаденопатий.

5.1. Исследование гликогена в клетках лейкоконцентрата у детей с лимфопролиферативным синдромом.

5.2. Исследование кислой фосфатазы в клетках лейкоконцентрата у детей с лимфопролиферативным синдромом. 5.3. Исследование липидов в клетках лейкоконцентрата у детей с лимфопролиферативным синдромом.

5.4. Исследование неспецифической эстеразы в клетках лейкоконцентрата у детей с лимфопролиферативным синдромом.

ГЛАВА 6. Результаты исследования иммунного статуса детей с доброкачественными и злокачественными лимфаденопатиями

ГЛАВА 7. Дифференциальная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей (разработанный алгоритм).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференциальная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей»

Злокачественные лимфомы занимают третье место в структуре заболеваемости детского населения России злокачественными новообразованиями, составляя 18,8% у мальчиков и 12,7% у девочек (Аксель Е.М., Дурнов JI.A., Горбачева И.А., 2002). Среди злокачественных лимфом болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз (ЛГМ) наблюдается в 35-40%, оставшаяся часть представлена неходжкинскими лимфомами (HXJ1).

В последние десятилетия отмечены значительные успехи в терапии лимфом, связанные с разработкой рациональных программ комплексного, химиолучевого и сопроводительного лечения. Так, по данным, американских исследователей 5-летняя выживаемость за период с 1976 по 1997 гг. увеличилась с 44% до 80% при HXJI и с 78% до 92% при ЛГМ (Am. Cancer j for Clinicians, 2002). Аналогичные результаты лечения достигнуты в ведущих отечественных онкологических детских центрах (Гершанович М.Л., 2002; Демина Е.А., 2002).

Очевидно, что успехи лечения и прогноз заболевания, прежде всего, зависят от раннего выявления и своевременно начатой терапии. Однако, несмотря, на совершенствование методов диагностики от 41% до 70% пациентов с ЛГМ, и от 54 до 80% больных детей с НХЛ поступают для первичного лечения с распространенными и генерализованными - III и IV стадиями заболевания (Беликова ЛЛО. и соавт., 1994; Дурнов Л.А. и соавт., 2002 и др.).

Актуальность избранной темы исследования обусловлена многообразием нозологий,- сопровождающихся лимфопролиферативным синдромом у детей, сложностью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий ранних стадий, низкой онкологической настороженностью врачей педиатров. Предлагаемые алгоритмы дифференциальной диагностики лимфаденопатий многокомпонентны, дорогостоящи и трудно выполнимы в условиях общей педиатрической • сети (Беликова ЛЛО. и соавт., 1994). Последнее обстоятельство ведет к выбору широким кругом врачей наблюдательной тактики, назначению неадекватной, а следовательно неэффективной терапии.

Главным диагностическим критерием для проведения программной терапии злокачественных лимфом у детей является морфологическая верификация процесса с иммунофенотипированием. При этом, необходимо подчеркнуть, что даже при достаточном количестве исследуемого биопсийного материала морфологический диагноз заболевания нередко затруднен (Вылков И.Н., 1980). Таким образом, биопсия лимфатического узла была и остается завершающим этапом дифференциальной диагностики злокачественных лимфом, специфических гранулематозных заболеваний лимфоузлов и неспецифических лимфаденопатий, но показания к ее своевременному выполнению не определены и устанавливаются или эмпирически, или при развернутой клинической картине заболевания.

На основании вышеизложенного, нам представляется актуальным научное исследование по совершенствованию методов дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома у детей.

Цель работы: разработать критерии дифференциальной диагностики лимфаденопатий различного генеза у детей с учетом особенностей клинического течения.

Задачи исследовании:

1. Дать оценку клинического течения доброкачественных и злокачественных видов лимфаденопатий у детей.

2. Исследовать показатели цитохимических реакций в клетках периферической крови при лимфаденопатиях различного генеза.

3. Изучить эхосемиотику лимфаденопатий с учетом цветового и энергетического картирования.

4. Провести сравнительный анализ биохимических маркеров, перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантных и гидролитических систем в клетках периферической крови и ткани лимфоузлов у больных детей.

5. Исследовать иммунологический статус детей с доброкачественными и злокачественными лимфаденопатиями.

6. Разработать дифференциально-диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования пациентов с лимфопролиферативным синдромом.

Новизна исследования

В диссертационной работе впервые: • на основании сравнительного анализа ряда ультрасонографических, цитохимических и биохимических показателей разработан алгоритм дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома для раннего выявления злокачественных лимфом у детей;

• исследованы дифференциально-диагностические критерии перекисного окисления липидов и цитохимических реакций;

• разработана карта комплексного применения УЗИ, которая позволяет индивидуализировать схемы дальнейшей тактики ведения больных. Практическая значимость работы

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественных лимфаденопатий и злокачественных лимфом на основании комплекса ультрасонографических, цитохимических, биохимических критериев, который позволяет: сократить сроки обследования детей с лимфаденопатиями различного генеза; определить показания к своевременному выполнению эксцизионной биопсии лимфоузлов в целях морфологической верификации диагноза; обеспечить максимально раннюю диагностику злокачественных лимфопролиферативных заболеваний у детей.

Внсдрсппе результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику работы отделения детской онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Основные положения, выносимые па защиту

1. Использование разработанного дифференциально-диагностического комплекса в качестве рабочего алгоритма позволяет своевременно определить показания к выполнению эксцизионной биопсии периферических лимфатическихузлов.

2. Целесообразность применения УЗИ с цветовым энергетическим картированием, цитохимических и биохимических методов для дифференциальной диагностики периферических лимфаденопатий. Апробация

Диссертация ^пробирована на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 21 октября 2004 года. Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах. Объем н структура диссертации

Диссертация написана на 206 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, используемой при изучении материала. В диссертационной работе имеется 19 рисунков и 52 таблицы.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Дмитриева, Виктория Викторовна

180 Выводы

1. Анализ клинических наблюдений лимфопролиферативного синдрома у детей на ранних стадиях показал отсутствие патогномоничных симптомов. Средние сроки установления диагноза от момента первых проявлений заболевания составили: при неходжкинских лимфомах 3 месяца и 8 месяцев при болезни Ходжкина.

2. Ультразвуковое исследование с использованием цветового доплеровского картирования является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома у детей. Обнаружение интранодулярного кровотока с низким индексом периферического сопротивления (с диапозоном 0,54-0,59) является патогномоничным УЗ-симптомом злокачественных лимфаденопатий. Точность метода - 91%, чувствительность - 92%, специфичность — 90%.

3. Уровни гликогена выше 30 Ед, фосфолипидов выше 20 Ед и кислой фосфатазы выше 40 Ед, определяемые при цитохимическом исследовании лимфоцитов, являются дифференциально-диагностическими признаками злокачественного лимфопролиферативного синдрома у детей.

4. Биохимическое исследование плазмы крови больных злокачественными лимфомами выявили повышение суммарной пероксидазной активности в 2 раза и активности катепсина Д в 5,5 раз по сравнению с их уровнем у пациентов с доброкачественными лимфаденопатиями.

5. Достоверное повышение активности лактатдегидрогеназы более 300 МЕ/л в сочетании с повышением активности церулоплазмина более 1 мкМ/л в плазме крови является характерным для злокачественного лимфопролиферативного синдрома у детей.

6. Исследование иммунного статуса детей показало отсутствие достоверно значимых иммунологических критериев для дифференциальной диагностики лимфопролиферативного синдрома.

Практические рекомендации

1. Предложено для ранней дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий использовать ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов, цитохимическое исследование лейкоконцентрата и биохимическое исследование плазмы крови.

2. Предложенный алгоритм рекомендуется использовать для проведения дифференциальной диагностики различных видов лимфаденопатий в практической работе врачей-онкологов, гематологов, педиатров.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дмитриева, Виктория Викторовна, 2004 год

1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных образований в России и странах СНГ. М.- 2002. С. 556-557.

2. Абелев Г. И. Иммунология злокачественных опухолей. Вест. АМН СССР. 1974.-С. 23-29.

3. Акимов A.A., Ильин Н.В. Некоторые биологические аспекты лимфомы Ходжкина и новые подходы к ее терапии // Вопросы онкологии. — 2003. — Т.49. №1.-С. 31-40.

4. Афонина Г.Б., Брюзгина Т.С., Русин Е.В., Савичук А.Н., Абабаков В.В. Свободнорадикальные механизмы формирования иммунных дисфункций // Цитология. 1999. - Т.41. №49. - С. 766.

5. Байсоголов Г.Д., Шахтарина C.B., Афанасова Н.В. Комбинированное (полихимиолучевое) и лекарственное лечение больных лимфогранулематозом с генерализованным поражением легких (IV стадии) // Медицинская радиология. 1991. -Т.36. №8. - С. 4-7.

6. Байсоголов Г.Д., Шахтарина C.B., Афанасова Н.В., Елашов Ю.Г. Диагностика распространенности и результаты лечения больных лимфогранулематозом с экстранодальным поражением // Тез. докл. III Съезд онкологов БССР. -Минск, 1991.-297 с.

7. Байсоголов Г.Д., Шахтарина C.B., Павлов В.В. Лечение лимфогранулематоза I-IV стадий // Медицинская радиология. 1992. - Т.38. №2. - С. 219-228.

8. Балгожина Ш К. Современная полихимиотерапия генерализованных стадий лимфогранулематоза//Здравоохранение Казахстана. 1991. № 2. С. 46-47.

9. Балгожина Ш.К., Ким О.М., Абиева А.Ж. Современная полихимиотерапия лимфогранулематоза // Актуальные вопросы клинической онкологии. Сб. ст.Каз. / НИИ онкологии и радиологии. Алма-Ата, 1988. - С. 27-32.

10. Балгожина Ш.К., Ким О.М., Абиева А.Ж., Мукатаева Б.М. Лечение генерализованных форм лимфогранулематоза // Управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей. Тез. докл. V Всесоюзного симпозиума. Алма-Ата, 1987.-С 139-140.

11. Барышников А.Ю., Полосухина Е.Р., Шишкин Ю.В. Новый прогностический маркер острого лимфобластного лейкоза антиген CD95 (Fas/APO 1) // Гематол. и трансфузиол. - 1998. - Т. 43. №2. - С. 8-11.

12. Барышников А.Ю., Тоневицкий А.Г. Моноклональные антитела в лаборатории и клинике. М. - 1997. - 211 с.

13. Беликова Л. Ю., Горбань Ж. И, Карачунский А. И., Крыжановский О. И., Лебедев В. В., Румянцев А. Г., Самочатова Е.В. // Неходжкинские лимфомы у детей. М.: Оптимум пресс, 1994. С. 5, 12.

14. Белушкина H.H., Хасан Хамад А., Северин С.Е. Молекулярные основы апоптоза // Вопросы биол., мед. и фарм. химии. 1998. №4. - С. 15-24.

15. Берстон М. Гистохимия ферментов. М.: Мир, 1965. С. 215.

16. Благоева П.М., Балански P.M. Исследование антирадикальной активности и концентрации SH-групп в нормальных и опухолевых тканях // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1982. №6. - С. 88.

17. Блинов H.H. Прогностические факторы в онкологии // Вопросы онкологии. -С. 2001. Т. 47. № 3. - С. 369-373.

18. Блохина Н.Г., Васыгова Н.Ф. Прогностические факторы и эффективность лечения ранних стадий лимфогранулематоза // Управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей. Тез. докл. V-ro Всесоюзного симпозиума. Алма-Ата, 1987. С. 27-30.

19. Блохина H.H., Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. -М.: Медицина, 1984. С. 303.

20. Богатырева Т.П., Афанасова Н.В. Первичная лекарственная устойчивость при лимфогранулематозе // Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. Т.2.-С. 538.

21. Буйкис И. М., Руденс Ю.Ф. Гистохимическое определение активности щелочной фосфатазы методом одновременного азосочетания // Вопросы лейкозологии. Рига, 1969. №1. С. 369-376.

22. Вепхвадзе Р.Я., Пирадишвилли Н.Э. К вопросу диагностики медиастинальных форм лимфогранулематоза // Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ. M., 1996. Т.2. -С. 539.

23. Веремеенко К.Н., Голобородько А.И., Кизим А.И. Протеолиз в норме и при патологии. Киев: "Здоровье", 1988.-С. 173- 174, 176.

24. Вершигора А.Е. Общая иммунология. Киев.: «Вища школа», 1990. -737 с.

25. Владимирская Е.Б., Кисляк Н.С., Румянцев А.Г. Причины и пути преодоления лекарственной резистентности при лейкозах и лимфомах у детей // Гематол. и трансфузиол. 1998 - Т.43. №6. - С. 3-7.

26. Волегов А.И. Устойчивость организма к злокачественным опухолям. М.: Медицина, 1987.-240 с.

27. Волянский Ю.Л., Колотова Т.Ю., Васильев Н.В. Молекулярные механизмы программированной клеточной гибели // Успехи соврем, биологии. 1994. — T.I 14. №6.-С. 679-692.

28. Вылков И.Н. Патология лимфатических узлов. София: Медицина и физкультура, 1980. - 246 с.

29. Галкина С.Н. Влияние различных форм витамина А и его сочетания с витамином Е на перекисное окисление липидов // Вопр. мед. химии. — 1984. -Т.30. №4. С. 91-94.

30. Гарин A.M. // Справочник по химиотерапии. 1997. 236 с.

31. Гершанович М.Л., Канаев C.B., Филатова Л.В. Особенности клиники и лечения больных лимфомой Ходжкина с поражением костного мозга // Вопросы онкологии. 2002. - Т.48. №1. - С. 29-35.

32. Гешелин С.А., Вовчук C.B., Близнюк Б.Ф., Варбанец В.Ф. Протеолитические ферменты и их ингибиторы в клинической и экспериментальной онкологии // Вопр. онкол. -1984. -Т. 30. № 10. С. 9-18.

33. Глузман Д.Ф. и соавт. Иммуноцитохимическая диагностика злокачественных экссудатов. Киев, 1993.-С. 65-69.

34. Городилова В. В., Боева M. Н. Иммунобиология опухолевого роста. М. -1983.

35. Городилова В.В. Клинические аспекты иммунологии опухолевого роста // Вопр. онкол. 1973. №3. - С. 9-11.

36. Горошинская И.А., Ровда Т.А., Айрапетов К.Г. Некоторые показатели свободно-радикального окисления мембран клеток крови у больных неходжкинскими лимфомами // Сб. науч. тр. Итоговые научные изыскания последнего года XX века. Москва, 2000. - С. 195-201.

37. Гут Р.Э., Сохранская A.A. Комплексный показатель сравнительной эффективности противоопухолевой терапии (на примере больных лимфогранулематозом) // Медицинская радиология. 1992. Т. 37. №3-4. -С.24.

38. Гут Р.Э., Сохранская A.A., Шуст В.Ф. Использование комплексного показателя для сравнительной оценки эффективности методов лечения больных лимфогранулематозом и прогнозирования результатов терапии // Медицинская радиология. 1992. Т. 37. №2. - С39-41.

39. Гуч А. А., Дынник О. Б., Сухарев И. И., Вовченко А. Я., Пореченский А.Н. Этюды современной ультразвуковой диагностики // Укрмед, 2000. С. 21.

40. Даценко П.В. Результаты стандартного лечения прогностически неблагоприятных случаев лимфогранулематоза II-III стадии // Медицинская радиология. 1992. Т. 37. №3-4. - С. 16-17.

41. Даценко П.В. Факторы при лимфогранулематозе // Диагностика и лечение онкологических заболеваний: Тез. докл. 1-й Московской науч.-практ.конф. молодых ученых. -М.Юбнинск, 1990. С.80-81.

42. Демина Е.А. Современное лечение лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. №24. -С.1112-1115.

43. Демина Е.А. Современные подходы к лечению лимфогранулематоза II. Современная онкология. 2002. - Т.4 .№4. - С.22-27.

44. Демина Е.А., Волкова М.А., Сусулева H.A., Каверзнева М.М., Ильяшенко

45. B.А., Червонобаб Ю.В. Успехи и проблемы в лечении лимфогранулематоза // Тез. докл. I съезда онкологов СНГ. Москва, 1996. -Т.2. С. 540. „

46. Демина Е.А., Каверзнева М.М., Кондратьева Н.Ф., ' Агафонов В.А. Полихимиотерапия и комбинированное лечение больных лимфогранулематозом I—IX стадией при неблагоприятном прогнозе // Терапевтический архив. 1990. Т. 62. №7. - С. 72-75.

47. Демина Е.А., Юрьева Т.В. Отдаленные результаты комбинированной терапии больных лимфогранулематозом II стадии // Терапевтический архив. М., -1998 г. №7.-С. 49-53. .

48. Добродеева Л.К., Добродеев К.Г., Миролюбова O.A. -Содержание в периферической крови СВ95+-лимфоцитов // Иммунология. -Т998. №6.1. C.13-14.

49. Доскин В.А., Келлер X., Мураенко Н.М., Тонкова- Ямпольская Р.В. Морфофункциональные константы детского организма. М.: Медицина, 1997.-С. 11-12.

50. Дурнов Л. А., Голдобенко Г. В., Сигел Ст. 3. Настольная книга детского онколога. М., 1994.-С. 174.

51. Дурнов Л.А., Голдобенко Г. В. Детская онкология. М.: Медицина, 2002. С. 606.

52. Дурнов Л.А., Ермаков Е.С., Семенцова К.В. Злокачественные лимфомы у детей.-М.: Медицина, 1979.-С.216.

53. Заболотская Н.В. Возможности УЗИ лимфоузлов: Тез. докл. II съезд ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 1995. С. 115.

54. Иберла К. Факторный анализ: Пер. с нем. М.: Статистика, 1980. - 399с.

55. Инджия Л.В., Яковлева Л.А.,Кокоша Л.В. Дисбаланс иммунорегуляторных клеток и снижение активности NK-клеток при гемобластозах // Гематология и трансфузиология. 1993. №8. - С.45-46.

56. Кадагидзе З.Г. Субпопуляции лимфоцитов при злокачественном росте // Вопр. онкол. 1984. Т. 30. №1. - С. 90-94.

57. Кадагидзе З.Г., Махонова A.A. и др. Динамика иммунорегуляторных Т-лимфоцитов и ее значение при химиотерапии лимфопролиферативных заболеваний у детей // Вопр. онкол. 1982. №5. - С. 104-109.

58. Казначеев К.С. Механизмы развития цитокининдуцированного апоптоза // Гемат. и трансфузиол. 1999. -Т.44, №1. -С.40-43.

59. Канаев C.B., Новиков С.Н., Жукова Л.А. Факторы влияющие на поражение костного мозга у больных лимфогранулематозом // Вопросы онкологии. 2001. Т. 41. № 1.-С. 39-45.

60. Канаев C.B., Холин A.B. Современные подходы к лечению лимфогранулематозом // Вопросы онкологии. 1990. Т. 36. № 8. - С. 899-904.

61. Карабанов Г.Н., Каримов А.И. Гемореологические нарушения у онкогинекологических больных с распространенным процессом // Паллиативная медицина и реабилитация. 2000. №3. - С.26-27.

62. Касьяненко В. Н. Неоадыовантная аутогемохимиотерапия местно-распространенного рака ободочной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов. 2001.-28 с.

63. Киселев A.B. Лечение и прогноз лимфосаркомы у детей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1993. 36 с.

64. Клиническая онкогематология. Руководство для врачей // Под ред. Волковой М.А. -М.: Медицина, 2001.-576 с.

65. Князева М.В., Павлова Т.Д., Карташов С.М. Перекисное окисление липидов, антиоксидантная система — связь с метаболической активностью опухоли ипрогнозом течения рака яичников: Тез. докл. 2-ого съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. - С. 280.

66. Колыгин Б.А. Диагностика и лечения лимфомы Ходжкина у детей. 2002. -Т.48. №3. - С.269-273.

67. Колыгин Б.А. Лимфогранулематоз у детей. Л.: Медицина, 1990. - С. 15-26, 46-72, 107-127, 154-192.

68. Колыгин Б.А., Никитин A.A. Некоторые дискутабельные вопросы диагностики и лечения злокачественных лимфом у детей // Вопр. онкол. — 1987. №6.-С. 67-70.

69. Колыгин Б.А., Пунанов Ю.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения злокачественных лимфом у детей: Тез. СПб. гор. Онкол. конф. «Злокачественные лимфомы. Диагностика, клиника, лечение». СПб., - 1991. -С. 18-19.

70. Колыгин Б.А., Кобиков С.Х. Клиническая характеристика резистентных к лечению форм лимфогранулематоза у детей // Вопр. онкол. 1990. - Т. 36. № 7.-С. 841-845.

71. Кондратьева Н.Ф. Современные подходы к лечению ранних стадий лимфогранулематоза // Медицинская радиология. — 1990. Т. 35. №9. — С.44.

72. Конрад П. Н., Эртл Дж. Е. Детская онкология. Перевод с английского. — М. — 1981.

73. Копнин Б.П. Мишени действия онкогенов и опухолевых супрессоров: ключ к пониманию базовых механизмов канцерогенеза // Биохимия. 2000. — Т. 65. — С. 5-33.

74. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г., Токарев В.Е. Метод определения активности каталазы // Лаб. дело. 1988. №1. - С. 16-18.

75. Костецкая Т.В. Принципы лечения злокачественных лимфом // Минск: Здравоохранение, 1996. №8. С.44-46.

76. Котомин Б.В. Калликреин, щелочная и кислая фосфатазы слюны в норме и патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. 1970. С. 24.

77. Краевский H.A., Смольянников A.B. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство для врачей в 2-х томах. М. 1993. - Т.2. -С.421-480.83,8485,86