Диагностика и тактика лечения базальной ликвореи в остром периоде черепно-мозговой травмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Гаврилов, Антон Григорьевич

• Гаврилов, Антон Григорьевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаврилов, Антон Григорьевич

Введение.

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕЙ (обзор л итературы).

Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ.

2.1 Клинико-статистически данные.

2.2 Методы исследований.

Глава 3 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.

3.1 Общие данные.

3.2 Особенности механизмов травмы.

3.3 Клиническая картина.

3.3.1 Пациенты с угнетением сознания до глубокого оглушения.

3.3.2 Пациенты с угнетением сознания до уровня сопора.

3.3.3 Пациенты с угнетением сознания до комы.

3.3.4 Основные виды повреждений черепа, головного мозга и его оболочек.

3.3.5 Сочетанная краннофациальная травма.

3.3.6 Особенности изменения внутричерепного давления.

3.3.7 Нарушения осмолярности.

3.3.8 Повреждения черепных нервов.

3.4 Инструментальная диагностика.

Глава 4 ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНОЙЛИКВОРЕИ.

4.1 Спонтанное закрытие на фоне консервативной терапии.

4.2 Хирургическое лечение.

4.3 Особенности ведения пациентов при угнетении сознания до глубокого оглушения.

4.4 Особенности ведения пациентов при состоянии сознания менее 13 баллов по ШКГ.

Глава 5 ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕ, ИХ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

5.1 Осложнения при консервативной терапии.

5.2 Послеоперационные осложнения.

5.3 Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения.

5.3.1 Особенности гнойно-воспалительных осложнений у больных с угнетением сознания до глубокого оглушения.

5.3.2 Особенности гнойно-воспалительных осложнений у больных с угнетением сознания до уровня сопора.

5.3.3 Особенности гнойно-воспалнтельных осложнений у больных с угнетением сознания до комы.

5.3.4 Длительность базальной лнквореи н интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения.

Глава 6 ИСХОДЫ ЧМТ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.

6.1 Исходы черепно-мозговой травмы.

6.2 Риск-факторы неблагоприятных исходов.

6.2.1 Риск-факторы неблагоприятных исходов при угнетении сознания до оглушения.

6.2.2 Риск-факторы неблагоприятных исходов при угнетении сознания до уровня сопора.

6.2.3 Риск-факторы неблагоприятных исходов при угнетении сознания до комы.

6.2.4 Исходы ЧМТ с учётом факторов риска.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и тактика лечения базальной ликвореи в остром периоде черепно-мозговой травмы»

Актуальность темы: По данным литературы [6' 22' 23' 24' |06' 185' 2|51, базальная ликворея в остром периоде черепно-мозговой травмы является достаточно частой патологией. Однако до сих пор нет чётких описаний особенностей биомеханики черепно-мозговой травмы при переломах основания черепа, в частности осложнившихся базальной ликвореей. Нет единства мнений нейрохирургов в отношении лечебных и клинико-диагностических мероприятий при базальной лнкворее в остром периоде тяжёлой ЧМТ [106' 134' 185' 2381 Отсутствует адекватный и обоснованный алгоритм диагностический мероприятий, особенно у больных в коматозном состоянии, когда проведение различных диагностических мероприятий ограничено иммобилизацией пациента в связи с тяжёлым состоянием. Так у пациентов со значительным угнетением уровня сознания, находящимся на ИВЛ[41], достоверная диагностика ликвореи достаточно затруднена, так как практически невозможно проведение КТ во фронтальной плоскости [|92' 222], являющейся на сегодняшний день методом выбора для диагностики ликворных фистул. Дальнейший прогресс в области медицинских технологий обусловил появление новых методов исследований, таких как трёхмерная реконструкция и КТ высокой разрешающей способности. С развитием спиральных КТ уже нет ограничений по тяжести состояния больных. Несмотря на то, что использование вышеуказанных технологий при различной патологии основания черепа и мозга позволяет наиболее точно определить лечебную тактику, адекватно спланировать и провести оперативное вмешательство, свести риск операционной травмы и без того значительно повреждённого мозга к минимуму, и соответственно улучшить исходы ЧМТ [50'58'81'97, 112], сравнительно большая лучевая нагрузка, относительно высокая стоимость исследования ограничивают их широкое применение. Таким образом, роль последних модификаций компьютерной томографии в диагностическом алгоритме остаётся неясной и требует уточнения. Не описаны характерные церебральные повреждения при различной патологии базальных структур и их влияние на прогноз и течение черепно-мозговой травмы у этой категории больных.

Хирургия базальной ликвореи в условиях травматического повреждения первичной анатомической структуры часто непроста, из-за наличия комплекса достаточно деликатных сосудисто-нервных образований, ятроп .лое повреждение которых ведёт к серьёзным осложнениям (потеря слуха, обоняния, зрения, нарушения гомеостаза и т.д.)[45,43'85'1011.

Также нет определённости в типах и сроках оперативных вмешательств.

Отсутствие чётких показаний к хирургическому лечению такой патологии основания черепа как ликворея, дефекты и деформации костей без или с компрессией интракраниальных структур, в условиях травматического повреждения мозга, значительно повышенного внутричерепного давления, нестабильного состояния пациента приводит к высокому риску осложнений, таких, например как аносмия, повреждение зрительного нерва [45'69'|01'|04,113'161' 2151 и даже таких грозных как геморрагическое пропитывание паренхимы мозга, образования интракраниальных гематом, нарушения гомеостаза и т.д.[45'81'85,1011) и неблагоприятных исходов ЧМТ.

Несмотря на продолжающиеся исследования в этой области, и появление большого количества работ остаётся неясным вклад собственно ликвореи в течение травматической болезни головного мозга, влияние её на частоту развития различных осложнений.

Цель работы: Разработать лечебно-диагностическую тактику при базальной ликворее в остром периоде черепно-мозговой травмы

Задачи исследования:

1. Выявить особенности механизмов ЧМТ, сопровождающейся переломами основания черепа и базальной ликвореей.

2. Изучить вклад собственно базальной ликвореи в течение травматической болезни и частоту интракраниальных её осложнений.

3. Разработать диагностический комплекс при базальной ликворее в остром периоде ЧМТ с учётом характера повреждений и тяжести состояния больного.

4. Разработать показания к хирургическому лечению, срокам и объёму его проведения при базальной ликворее в остром периоде ЧМТ.

5. Выявить факторы риска неблагоприятных исходов ЧМТ, сопровождающейся базальной ликвореей.

Новизна исследования.

Проведено исследование биомеханики черепно-мозговой травмы, приводящей к базальной ликворее. Изучены особенности клинической картины при базальной ликворее в остром периоде черепно-мозговой травмы различной тяжести - повреждения лицевого и мозгового черепа, головного мозга и его оболочек, изменения гомеостаза; внутричерепного давления, повреждения черепных нервов. Определена диагностическая тактика при базальной ликворее в остром периоде ЧМТ. Выявлена преимущественная локализация ликворных фистул при различной тяжести травмы. Разработан подход к лечению базальной ликвореи острого периода ЧМТ различной степени тяжести, основанный на характеристиках ликворной фистулы и особенностях травмы. Выявлены факторы риска развития интракраниальной инфекции при различной тяжести травмы. Определены прогностические факторы неблагоприятных исходов черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

Практическая ценность исследования.

Выявлены характеристики ликворной фистулы, определяющие вероятность спонтанного закрытия. Определены критерии, позволяющие применять у конкретного пациента оптимальный вид лечения с учетом степени тяжести травмы, локализации фистулы, наличия сочетанных интракраниальных повреждений, и риск-факторов развития интракраниальной инфекции.

Положения, выносимые на защиту.

Базальная ликворея достоверно чаще встречается при ЧМТ в результате ДТП - столкновения автомобиля с препятствием.

КТ, особенно современные её модификации, такие как спиральная КТ, в диагностике костных повреждений при переломе основания черепа в остром периоде ЧМТ, является необходимым и в большинстве случаев достаточным методом исследования.

Травматические очаговые повреждения головного мозга и внутричерепные гематомы, травматическое субарахноидальное кровоизлияние достоверно чаще встречаются у больных с переломом основания черепа, чем у больных без перелома.

С нарастанием тяжести черепно-мозговой травмы увеличивается частота встречаемости переломов основания черепа, травматических субарахноидальных кровоизлияний, диффузного повреждения мозга как ведущей патологии.

Наличие сочетанной краниофациальной травмы является достоверным риск-фактором перелома основания черепа и базальной ликвореи, в особенности при тяжёлой ЧМТ с угнетением сознания до сопора или комы.

У пациентов в коме с переломом основания черепа, сопровождающимся базальной ликвореей, внутричерепная гипертензия (20 и более мм.рт.ст.) развивается значительно реже, чем у пациентов без базальной ликвореи.

При базальной ликворее достоверно чаще отмечается повреждение обонятельных нервов и нервов мосто-мозжечкового угла.

С нарастанием тяжести травмы частота встречаемости ликворных фистул в средней черепной ямке нарастает.

При базальной ликворее частота интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений достоверно выше, чем без ликвореи.

Риск-факторами развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с базальной ликвореей являются: при угнетении сознания до глубокого оглушения - длительность ликвореи более 14 суток; при угнетении сознания до уровня сопора - длительность ликвореи и сочетанный характер; при угнетении сознания до комы - длительность ликвореи и наличие тСАК.

Срок спонтанного закрытия ликворных фистул составляет около 2 недель и не зависит от тяжести травмы. Риск фактором неэффективности консервативной терапии базальной ликвореи, является расположение ликворной фистулы в проекции линейного перелома на границе лобной и решётчатой пазух, или в области не устраненного вдавленного перелома основания черепа.

При отсутствии абсолютных показаний к проведению оперативного лечения травматической ' интракраниальной патологии необходимо придерживаться выжидательной тактики и проводить консервативную терапию.

При ревизии основания черепа, необходимо полностью визуализировать ликворную фистулу и устранить имеющееся энцефалоцеле.

Риск-факторами неблагоприятных исходов ЧМТ, сопровождающейся базальной ликворей являются: при угнетении сознания до глубокого оглушения или сопора - развитие интракраниальной инфекции, при угнетении сознания до комы - наличие интракраниального субстрата хирургического объёма, глубина комы, интракраниальная инфекция.

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на Научно-практической конференции по нейрохирургии (Сочи, 2000 г.), Конференции Молодых Нейрохирургов (Санкт Петербург, 2001 г.), VII конгрессе Европейской мультидисциплинарной Академии по Нейротравматологии (Нью Кастл, 2002 г.), 72 заседании Московского общества нейрохирургов (Москеч, 2003 г.), заседании проблемной комиссии «Черепно-мозгоьая травма» 29 августа 2003 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Из них в отечественной печати 3, в зарубежной 7. Публикации включают 1 в виде отдельных глав в «Клиническом руководстве по черепно-мозговой травме», 5 статей в сборниках и 4 в виде тезисов на отечественных и зарубежных съездах, конференциях, сипмозиумах.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 76 таблицами. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, охватывающего названия работ 34 отечественных и 219 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Гаврилов, Антон Григорьевич

выводы

1. С нарастанием тяжести черепно-мозговой травмы достоверно увеличивается частота встречаемости переломов основания черепа, базальной ликвореи, травматического субарахноидального кровоизлияния, диффузного повреждения мозга.

2. ЧМТ, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия при столкновении автомобиля с препятствием, достоверно чаще приводит к перелому основания черепа с базальной ликвореей.

3. Наличие внутричерепных очагов ушиба/размозжения мозга, внутричерепных гематом и травматического субарахноидального кровоизлияния указывает на высокую вероятность наличия перелома основания черепа. Наличие сочетанной краниофациальной травмы является достоверным риск-фактором перелома основания черепа и базальной ликвореи.

4. КТ в различных режимах (аксиальные и коронарные срезы, костный протокол) является необходимым и достаточным методом исследования в диагностике ликворных фистул в остром периоде черепно-мозговой травмы. Наиболее часто ликворные фистулы локализуются в области передней черепной ямки. По мере нарастания тяжести травмы, частота встречаемости ликворных фистул в средней черепной ямке увеличивается.

5. Подавляющее большинство (81,2%) ликворных фистул закрываются на фоне консервативной терапии. Сроки спонтанного закрытия не зависят от тяжести травмы, и в среднем составляют 14 суток. Спонтанное закрытие ликворных фистул, расположенных в области передней черепной ямки с вовлечением лобной пазухи, встречается достоверно реже, по сравнению с частотой спонтанного закрытия фистул другой локализации. В случаях спонтанного закрытия ликворной фистулы, перелом основания черепа в области её расположения носит линейный характер.

6. Абсолютными показаниями для хирургического закрытия ликворных фистул являются их расположение в области вдавленного перелома, длительность базальной ликвореи 14 и более суток. Полная ревизия зоны ликворной фистулы является основой хирургического лечения. Расположение фистулы на границе лобной и решётчатой пазух часто требует её хирургического закрытия.

7. При выборе метода лечения и определения тактики ведения больного с базальной ликвореей в остром периоде черепно-мозговой травмы, при отсутствии показаний к проведению оперативного лечения травматической интракраниальной патологии, в начале следует придерживаться консервативной терапии.

8. Наиболее существенным риск фактором развития инракраниальных гнойно-воспалительных осложнений при базальной ликворее, является длительность последней более 14 суток. При отсутствии интракраниальнх гнойно-воспалительных осложнений, базальная ликворея не ухудшает исходы черепно-мозговой травмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В основу работы положен ретроспективный анализ банка данных черепно-мозговой травмы из 974 больных с острой ЧМТ, составленный ретроспективно за период с 1986 по 1996 годы включительно, и проспективно с 1997 по 2001 годы по стандартизованному протоколу, включавшему в себя клиническую и инструментальную составляющие. Клинические принципы, лежавшие в основе стандартизованного протокола включали в себя неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, психиатрическое и другие исследования. Инструментальные методы обследования больных включали: лабораторные анализы, краниографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию в различных режимах, мониторинг ВЧД, микробиологические исследования. Для КТ -характеристики ЧМТ использовали классификацию А.Н. Коновалова [34'. Для детальной характеристики больных с диффузными повреждениями использовалась классификация Marshall L.F.'84l Исходы определялись по шкале исходов Глазго 11301 через 6 месяцев после травмы. Банк данных ЧМТ составлен с использованием программного обеспечения Microsoft® Excel™ 98, 2000. Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программного обеспечения StatSoft, Inc. (1999). STATISTICA 5.0 for Windows и Microsoft® Excel™ 2000. Статистические методы, помимо описательной статистики, включали линейный регрессионный анализ, множественный регрессионный анализ. 95% доверительный уровень считался статистически достоверным.

В банк данных не включены пациенты с огнестрельным черепно-мозговым ранением. Средний возраст во всех 974 наблюдениях составил 32,6±1,5 лет. 12,1% пациентов составили дети в возрасте до 15 лет. 94% пациентов поступили в НИИ нейрохирургии из первичных медицинских учреждений. Закрытый характер ЧМТ отмечен у 521(53,5%) больных, открытый непроникающий - 183(18,8%), открытый проникающий - у 270(27,7%). Изолированная ЧМТ отмечена у 599(61,5%) больных, сочетанная - у 375(38,5%).

472 (48,5%) больных были оперированы по поводу различной экстра- и интракраниальной патологии в остром периоде, 502 (51,5%) пациента лечились консервативно по принятым в ИНХ принципам.

Диагноз перелома основания черепа был установлен только на основании чётких рентгенологических признаков при краниографии и пи КТ, или при наличии базальной ликвореи. Весь банк данных разделён на 3 большие группы в зависимости от наличия перелома основания черепа и базальной ликвореи. Без перелома основания черепа - 525 (53,9%) наблюдений, с переломом основания черепа без базальной ликвореи - 268 (27,5%) наблюдений и 181 (18,6%) наблюдение с базальной ликвореей. Частота встречаемости переломов основания черепа, в структуре госпитализированных в ИНХ, составила 46,1% из всех наблюдений, а базальной ликвореи - 18,6% всех случаев черепно-мозговой травмы, и 40,3% переломов основания черепа. Более высокая частота встречаемости переломов основания черепа и базальной ликвореи в нашем материале, по сравнению с данными мироваой литературы, связана с тем, что большинство пациентов (94% наблюдений) поступили в ИНХ целенаправленно переводом из первичных стационаров и их состояние позволяло осуществить транспортировку. Таким образом, при анализе не учитывались нетранспортабельные пациенты, или больные, погибшие в первичных стационарах до перевода в ИНХ.

В результате исследования выявлено, что травма, полученная в результате ДТП при столкновении автомобиля с препятствием, достоверно часто приводит к перелому основания черепа с базальной ликвореей.

Анализ этих трёх групп проводился с учётом тяжести черепно-мозговой травмы. Разграничение тяжести травмы произведено в соответствии с международными принципами и основано на количестве баллов по Шкале Комы Глазго 1244] после проведения первичных реанимационных мероприятий. Таким образом, проведён сравнительный анализ в каждой из трёх больших групп при тяжести травмы по ШКГ 13-15 баллов, 9-12 баллов, 8 и менее баллов.

Полученные результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что с нарастанием тяжести черепно-мозговой травмы достоверно увеличивается частота встречаемости переломов основания черепа основания черепа, базальной ликвореи, травматических субарахноидальных кровоизлияний, диффузного повреждения мозга. В тоже самое время, частота встречаемости очагов ушиба/размозжения мозга с нарастанием тяжести травмы достоверно снижается.

Увеличение частоты встречаемости переломов основания черепа и базальной ликвореи с нарастанием тяжести травмы описано и другими авторами16, 215]. Также и частота встречаемости травматического САК увеличивается при более тяжёлой травме, достигая 50% у пациентов в коме[6' 215'. По данным некоторых авторов, частота встречаемости интракраниальных очагов ушиба/размозжения мозга и внутричерепных гематом при базальной ликворее составляет не более 35% что подтверждается и результатами нашего исследования. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние может свидетельствовать о наличии перелома основания черепа при различной тяжести травмы. При ЧМТ с угнетением сознания до уровня сопора или комы, наличие внутричерепных очагов ушиба/размозжения мозга и внутричерепных гематом также указывает на высокую вероятность перелома основания черепа. Также выявлены тенденции, свидетельствующие о том, что распределение интракраниальной патологии в группе пациентов с базальной ликвореей сходно с группой без перелома основания черепа.

По данным различных авторов, ЧМТ приводящая к перелому основания черепа и базальной ликворее нередко сочетается с травмой лицевого скелета '245' 224, 2)5, 193, 194] сочехание переломов основания черепа с повреждениями лицевого скелета свидетельствует о высокой кинетической энергии травмы, и как результат, выраженной костной патологии. Полученные в результате нашего исследования результаты свидетельствуют о том, что наличие сочетанной краниофациальной травмы является достоверным риск-фактором перелома основания черепа и базальной ликвореи, в особенности при тяжёлой ЧМТ, сопровождающейся значительным угнетением сознания - сопор, кома.

При базальной ликворее частота и выраженность внутричерепной гипертензии значительно меньше, чем без неё. Подъём внутричерепного давления у больных с переломом основания черепа и базальной ликвореей может свидетельствовать о закрытии ликворной фистулы. В современной литературе не встречаются работы, направленные на исследование ВЧД у пациентов с базальной ликвореей в сравнении с пациентами без таковой.

В результате проведённого исследования получены результаты, свидетельствующие о том, что нарушение осмолярности с возникновением гиперосмолярного синдрома может свидетельствовать о подозрении на перелом основания черепа, сочетающимся с базальной ликвореей только при ЧМТ с угнетением сознания до уровня глубокого оглушения.

По литературным данным, у пациентов с переломом основания черепа, и особенно сочетающихся с базальной ликвореей, достаточно часто отмечаются повреждения черепных нервов 12461. Проведённое нами исследование показало, что в 70,3% наблюдений с базальной ликвореей выявляется повреждение черепных нервов. В наблюдениях с базальной ликвореей, повреждение нескольких групп выявлялось достоверно чаще, чем при переломе основания черепа без ликвореи или при отсутствии перелома. Наиболее вероятно при базальной ликворее, при сравнении с другими группами наблюдений (переломы основания черепа без ликвореи и в группе без перелома), повреждение обонятельных нервов и нервов мосто-мозжечкового угла, а наименее вероятно повреждение II, III, IV, VI и каудальной группы черепно-мозговых нервов.

Локализация ликворной фистулы в подавляющем большинстве случаев совпадала с визуализируемыми при КТ линиями переломов, проходящими через параназальные синусы и локализацией вдавленных отломков. Однако, для выявления и уточнения локализации особенно мелких костных дефектов основания черепа, и ликворных фистул небольшого размера, обычная компьютерная томография, иногда оказывалась недостаточной. С целью более точного определения характера повреждений и уточнения локализации костных дефектов основания черепа большое значение имеет проведение компьютерной томографии в специальных режимах и укладках (костный протокол, коронарные срезы, трехмерная реконструкция костных структур). Используя различные методы обследования пациентов, нам удалось установить точную анатомическую локализацию ликворной фистулы в 163 случаев, что составило 90,1%. По данным литературы, переломы основания черепа, проходящие через лобную, клиновидную пазухи или клетки решетчатой кости, являются наиболее частой причиной возникновения дуральной фистулы и источником ринореи 122' 143; 123; 224; 93] q нашем исследовании, в подавляющем большинстве случаев (65,4%), фистулы локализовались в пределах передней черепной ямки, с преимущественным расположением в лобных пазухах (43,6%). Относительно малая прочность тонких костей лобных пазух, решетчатой пластинки, тесное соприкосновение арахноидальной оболочки и кости с перфорацией ее обонятельными волокнами делают эту область подверженной возникновению посттравматических ликворных фистул. С нарастанием тяжести травмы, достоверно увеличивается количество фистул, расположенных в средней черепной ямке.

Результаты, полученные в ходе нашего исследования, свидетельствуют о том, что подавляющее большинство (81,2%) ликворных фистул закрываются на фоне консервативной терапии. Причём, с нарастанием тяжести травмы, частота спонтанного закрытия достоверно увеличивается. По данным литературы, спонтанное прекращение ликвореи возможно при небольших размерах фистулы, причём частота его достаточно высока. Частота спонтанного закрытия фистул, расположенных в области переднего основания черепа, по данным некоторых исследователей достигает 80 - 95%[52' 159]. А оторея спонтанно прекращается практически почти во всех случаях'1591. Однако существуют указания и на менее оптимистичные данные, так в исследовании Jonathan A. et al., количество спонтанно закрывшихся фистул составило всего 53%[|2Ч а по другим данным не более 60%^. В то же время, при значительных костных дефектах и интерпозиции в области перелома, наличии вдавленных фрагментов, мелких осколков костей частота спонтанного закрытия составляет около 6-и не превышает В нашем исследовании спонтанное закрытие ликворных фистул, расположенных в области вдавленного перелома не превысило 20%.

По мнению некоторых авторов1187' I43J, спонтанное закрытие ликворных фистул на фоне консервативного лечения происходит в течение первой недели122' 931. В нашем исследовании, средняя длительность ликвореи, при спонтанном закрытии составила при угнетении сознания до глубокого оглушения - 12,6±0,4 суток, при угнетении сознания до уровня сопора -13,5±1,7 суток, при уровне сознания 3-8 баллов по ШКГ 13,9±2,9 суток. Нами не получено достоверного различия в сроках спонтанного закрытия фистулы при различной тяжести травмы. Таким образом, срок спонтанного закрытия не зависит от тяжести травмы.

По мнению Jiirgen'1261, расположение фистулы в области передней черепной ямки является фактором риска персистирующего течения ликвореи. Действительно, по результатам нашего исследования, спонтанное закрытие фистул расположенных в области передней черепной ямки с вовлечением лобной пазухи встречается достоверно реже, по сравнению с частотой спонтанного закрытия фистул другой локализации (р<0,01). Причём, риск фактором фистулы, требующей хирургического закрытия служит расположение её на границе лобной и решётчатой пазух. По мнению некоторых авторов, ликворея у пациентов с сочетанной краниофациальной травмой наименее вероятно прекратится спонтанно на фоне консервативной терапии12241. Расположение фистулы в области вдавленного перелома основания черепа является показанием к хирургическому закрытию фистулы. В нашем исследовании, расположение фистулы в области передней черепной ямки отмечено в 65,4% наблюдений, с преимущественным расположением в лобных пазухах (43,6%). Частота спонтанного закрытия фистул при подобной локализации составила 77,5%. Эта относительно других локализаций невысокая частота требует уточнения. Проведённый анализ показал, что спонтанное закрытие фистул расположенных в области передней черепной ямки с вовлечением лобной пазухи встречается достоверно реже, по сравнению с частотой спонтанного закрытия фистул другой локализации (р<0,01). Причём, риск фактором невозможности спонтанного закрытия служит расположение фистулы на границе лобной и решётчатой пазух (р<0,05). Таким образом, локализация ликворной фистулы в области передней черепной ямки не является однозначным признаком, определяющим необходимость более агрессивной тактики лечения с необходимостью хирургического закрытия, а является предпосьикой для дальнейшего уточнения анатомической локализации, и при расположении фистулы в области перехода лобной в решётчатую пазуху требует более пристального рассмотрения необходимости хирургии. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятная анатомическая локализация лькворной фистулы, которая требует хирургического закрытия - лобная пазуха, где наиболее часто, относительно всего основания черепа, встречаются вдавленные переломы, а также у этих пациентов наиболее часто встречается сочетанная травма лицевого скелета.

Таким образом, при выборе метода лечения и определения тактики ведения больного, при отсутствии абсолютных показаний к проведению оперативного лечения интракраниальной патологии, а также учитывая высокую частоту спонтанного закрытия ликворных фистул, и отсутствие таким образом необходимости хирургического вмешательства по поводу ликвореи, необходимо придерживаться выжидательной тактики и начинать с консервативной терапии. Подобный подход к лечению предлагается многими авторами [93-224;24?1.

Осуществляемые в настоящее время оперативные вмешательства с целью закрытия ликворных фистулах принципиально остаются теми же, что разработали F.C.Grant и W.Dandy. Выбор доступа должен основываться на идивидуальном подходе к пациенту, и, что более важно, принимая во внимание локализацию фистулы, перелома12001 и опыт хирурга11071. Сам хирургический доступ должен обладать следующими характеристиками: хорошая визуализация фистулы, достаточный угол атаки, минимальная хирургическая травма11941. В нашем исследовании для хирургического доступа к базальной ликворной фистуле использовались стандартные доступы к передней черепной ямке. К ключевым моментам хирургического вмешательств^, помимо устранения менингоэнцефалоцеле в области перелома основания черепа, следует отнести краниализацию параназальных синусов (лобных пазух и начальных отделов больших ячей решётчатого лабиринта), что помимо улучшения степени герметизации черепа препятствует развитию мукоцеле. Всё большую популярность в хирургическом лечении базальной ликвореи приобретает использование аутотканей12471 с применением фибрин-тромбиновых клеевых композиций. В нашем исследовании у всех оперированных больных базальные ликворные фистулы были закрыты с использованием васкуляризованных и свободных лоскутов как мягких тканей головы (мышца, перикраниум), так и жира, взятого с передней брюшной стенки, фиксированных при помощи фибрин-тромбинового клея. Мы не выявили какого - либо различия в отдалённых результатах при использовании различных комбинаций лоскутов.

Некоторые авторы отмечают достаточную эффективность и безопасность применения наружного люмбального дренажа149' 2081 в структуре лечебной тактики при базальной ликвореи острого периода. В нашем исследовании наружный люмбальный дренаж был установлен у 4 пациентов. Однако у трёх из 4 пациентов длительность стояния дренажа не превысила 3 суток, и причиной его удаления послужили развитие угрожающей компрессии базальных цистерн и ствола мозга по данным КТ. Полученные данные небольшого количества наблюдений не могут достоверно свидетельствовать об эффективности данной методики. Однако, необходим дифференцированный подход к периоперационному ведению больных с учётом ведущей патологии в остром периоде ЧМТ.

По данным литературы, частота рецидивов базальной ликвореи после операции колеблется от 6.7% '224' до 14.3% [93'2471. А иногда достигает 23% [247'. Рецидивы ликвореи в нашем исследовании отмечены в 7,4% наблюдений. При подробном анализе локализации фистулы, в наблюдениях с рецидивом ликвореи, выявлено, что все фистулы локализовались в области лобной пазухи, и количество рецидивов возрастает до 13,2%. Риск-факторами персистирующей ликвореи являлось расположение фистулы в области переднего основания черепа с вовлечением лобной пазухи и/или расположение фистулы в области не устраненного вдавленного перелома основания черепа. По мнению Jurgen1'26', расположение фистулы в области переднего основания черепа является фактором риска персистируюхцего течения ликвореи. Friedman JA и соавторы придерживаются следующей точки зрения - пациенты, со спонтанно прекратившейся базальной ликвореей через лобную пазуху, находятся в группе повышенного риска рецидива ликвореи, и должны находится под наблюдением нейрохирурга для определения необходимости хирургического вмешательства. При локализации ликворной фистулы в области вдавленного перелома основания черепа, даже при условии прекращения ликвореи на фоне консервативной терапии, в нашем исследовании отмечены рецидивы ликвореи в 100% наблюдений.

При ревизии основания черепа, необходимо полностью визуализировать ликворную фистулу и устранить имеющееся энцефалоцеле. Также, в послеоперационном периоде необходимо строго следить за функцией наружных ликворных дренажей, и избегать их имплантации в периоперационном периоде, при возможности контролировать внутричерепную гипертензию консервативными методами.

В случаях рецидива ликвореи после операции, в ходе которой была произведена ревизия основания черепа в объёме, достаточном для визуализации ликворной фистулы и её закрытия, необходимо начинать лечение с консервативной терапии.

Хотя с применением антибиотиков показатели заболеваемости и смертности при интракраниальных гнойно-воспалительных осложнениях значительно снизились, тем не менее, полностью избежать менингита при базальной ликворее пока не удается [2Ч В различных исследованиях представлены данные о частоте менингита от 7% до 35% [22'931 у пациентов с посттравтической базальной ликвореей, а некоторые авторы указывают на частоту в 40% и выше [861, вплоть до 50%[47] в случае первоначально консервативного лечения с применением антибиотиков 1951 и до 60% без них[95], а само наличие базальной ликвореи является фактором риска развития менингита [9J' 224, 2451. В нашем исследовании интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения отмечены в 17,1% наблюдений, что соответствус! средней частоте по данным литературы. С нарастанием тяжести травмы выявлена достоверная закономерность нарастания частоты встречаемости интракраниальной инфекции (р<0,0001). Мы не встретили описания подобных закономерностей в мировой литературе. В нашем исследовании наиболее мощным фактором риска развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений являлась базальная ликворея. В мировой литературе встречаются отдельные упоминания о сочетанном характере травмы, как о факторе, повышающем частоту гнойно-воспалительных осложнений^71.

В группе больных с тяжестью травмы не менее 13 баллов по 1ПКГ и базальной ликвореей, на развитие интракраниальных гнойно-воспалительных осложений не влияют ни возраст, ни степень угнетения сознания, ни его длительность, ни наличие сочетанной травмы, перелома свода черепа, травматического субарахноидального кровоизлияния, ни проведённое оперативное вмешательство, ни проведение даже длительной ИВЛ,. Единственным риск-фактором является длительность ликвореи.

Факорами риска развития интракраниальной инфекции при угнетении сознания до уровня сопора являются базальная ликворея (р<0,05) и наличие тСАК (р<0,05). Наиболее значимым в развитии интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений является наличие базальной ликвореи.

Достоверными факторами риска возникновения интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, при угнетении сознания до уровня сопора, являются: в группе пациентов без перелома основания черепа - проведение ИВЛ (р<0,05); в группе с переломом основания черепа, не сочетающимся с базальной ликвореей - проведение ИВЛ (р<0,01) и её длительность (р<0,001); при базальной ликворее - длительность её (р<0,05) и наличие сочетанной травмы (р<0,05).

В группе больных, находившихся в коме, достоверными факторами риска развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений являются: в группе без перелома основания черепа - наличие травматического САК (р<0,05) и длительная искусственная вентиляция лёгких (р<0,05); в группе пациентов с переломом основания черепа, не сопровождающимся базальной ликвореей -наличие сочетанной травмы (р<0,05); а в группе с базальной ликвореей длительность последней (р<0,0001) и наличие травматического САК (р<0,05). Вид обеспечения проходимости дыхательных путей не оказывает влияния на развитие интракраниальной инфекции.

Таким образом, у пациентов с базальной ликвореей, вне зависимости от тяжести травмы, наиболее мощным риск-фактором развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений является длительность ликвореи. При длительности ликвореи более 2 недель, риск возникновения интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, вне зависимости от тяжести травмы, достоверно возрастает. Из литературы хорошо известно, что риск развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений напрямую зависит от длительности ликвореи122' 44>51'52' 62> 65> 94>142-144'147-163'174-2,6]. Некоторые авторы указывают на длительность ликвореи в 24 часа являющуюся риском развития менингита [93'. При длительности ликвореи более 2 недель количество интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений достоверно (р<0,05) резко возрастает. Полученные данные свидетельствуют о том, что при длительности базальной ликвореи более 2 недель необходимо производить хирургическое закрытие фистулы.

Таким образом, наличие вдавленного перелома в области основания черепа и подозрение на базальную ликворею следует рассматривать как фактор риска интракраниальной инфекции, что требует своевременного хирургического закрытия ликворной фистулы.

Исходы ЧМТ и их правильная оценка с учётом факторов ухудшающих прогноз травмы являются принципиально важным в оценке эффективности лечебных мероприятий у пациентов с различной степенью повреждения черепа и головного мозга. Правильная оценка ситуации и выявление факторов риска неблагоприятных исходов позволяет повысить качество оказываемой помощи.

Среди факторов прогноза ЧМТ хорошо известны такие показатели как возраст; эпизоды гипотензии; неврологические симптомы - степень угнетения сознания, диаметр зрачка и фотореакция; особенности КТ картины - степень компрессии базальных цистерн, смещения срединных структур мозга и др.[243]. Возраст является очень мощным прогностическим фактором при различной тяжести травмы ^248; 2|01. По мнению многих авторов, наличие рефрактерной внутричерепной гипертензии более 25 мм.рт.ст является чётким признаком неблагоприятного исхода[36;70,158; 181;249; 2501. В нашем исследовании полученные результаты о достоверно (р<0,05) более низком ВЧД при переломе основания черепа, сопровождающимся базальной ликвореей, позволяют предположить, базальная ликворея, являясь естественным дренажом ликвора приводит к уменьшению внутричерепной гипертензии, и как следствие оказывает влияние на исходы ЧМТ. В литературе встречаются упоминания о «кольцевидном» переломе основания черепа в области большого затылочного отверстия как о факторе ведущем к летальному исходу [251; 2521. Также в литературе встречаются единичные упоминания об интракраниальной инфекции как о мощном факторе прогноза ЧМТ, ухудшающем исход травмы и увеличивающим количество летальных исходов [47]. Отмечено, что наличие САК ухудшает прогноз травмы [246], особенно у больных находящихся в коме. Наличие базальной ликвореи способствует санации ликвора при САК и снижении его прогностически неблагоприятного воздействия. Некоторые авторы отмечают ухудшение исходов ЧМТ при наличии очагов ушиба/размозжения мозга, мозжечка, повреждении сосудов на основании черепа [75'246; 189; 253], что достоверно чаще встречается при переломах основания черепа, по результатам нашего исследования. Длительность утраты сознания, по мнению некоторых авторов, является важным фактором прогноза, даже при относительно лёгкой ЧМТ По мнению Sousa J и соавт. [198\ наличие сочетанной травмы является фактором риска неблагоприятных исходов.

В ходе нашего исследования, получены данные, свидетельствующие о том, что перелом основания черепа, особенно сочетающийся с базальной ликвореей, является неблагоприятным прогностическим фактором, и его наличие ухудшает исходы черепно-мозговой травмы, достоверно уменьшая количество функционального восстановления и увеличивая инвалидизацию и смертность.

В нашем исследовании риск-факторами неблагоприятных исходов при ЧМТ, без учёта тяжести травмы являлись возраст, степень угнетения сознания, наличие сочетанной травмы, перелом основания черепа, длительность проведения ИВЛ, базальная ликворея, наличие тСАК, хирургического внутричерепного объёма, интракраниальной инфекции. Причём, наиболее сильное влияние на исходы оказывала степень угнетения сознания.

Факторами риска неблагоприятных исходов при тяжести травмы 13-15 баллов по ШКГ являлось наличие интракраниального субстрата хирургического объёма и интракраниальная инфекция. Причём, наибольшее влияние на исходы оказывало развитие интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений.

Факторами риска неблагоприятных исходов, при тяжести травмы 9-12 баллов по ШКГ, являлся перелом основания черепа (р<0,01), тСАК (р<0,05), наличие интракраниального субстрата хирургического объёма (р<0,0001), проведение ИВЛ (р<0,00001), интракраниальная инфекция (р<0,05). Причём наибольшее влияние на исходы в этой группе больных оказывало необходимость проведения ИВЛ и наличие показаний к хирургическому лечению.

При тяжёлой ЧМТ с угнетением сознания до комы, риск-факторами неблагоприятных исходов травмы являлся возраст (р<0,01), наличие тСАК (р<0,001), травматического внутричерепного субстрата хирургического объёма (р<0,05), степень угнетения сознания (р<0,000001), проведение длительной ИВЛ (р<0,05), интракраниальная инфекция (р<0,01). Наибольшее влияние на исходы при такой тяжести травмы оказывла степень угнетения сознания в результате травмы, как отражение её тяжести. Также получена тенденция (р=0,077) ухудшения исходов травмы при наличии перелома основания черепа, сочетающегося с базальной ликвореей.

Наиболее мощным и стабильным фактором при различной тяжести травмы, увеличивающим количество неблагоприятных исходов в группе пациентов без перелома основания черепа, являлось наличие травматического интракраниального субстрата хирургического объёма, а также необходимость проведения ИВЛ.

Наиболее стабильными факторами риска неблагоприятных исходов при ЧМТ различной степени тяжести в группе с переломом основания черепа, не сочетающегося с базальной ликвореей, являлись степень угнетения сознания, проведение длительной ИВЛ, наличие тСАК, хирургического интракраниального субстрата.

Достоверным фактором риска неблагоприятных исходов при базальной ликворее, вне зависимости от тяжести травмы, является развитие интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений.

Базальная ликворея при отсутствии интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений улучшает исходы ЧМТ при угнетении сознания до уровня не более глубокого оглушения и приводящей к перелому основания черепа, наличие базальной ликвореи при ЧМТ приводящей к угнетению сознания до уровня сопора, не влияет на количество благоприятных и неблагоприятных исходов в группе переломов основания черепа. Однако, при анализе функционального восстановления в этой группе пациентов отмечено достоверное перераспределение в сторону лучших исходов. При тяжёлой травме с угнетением сознания до уровня комы наличие базальной ликвореи и интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, не только не ухудшает исход травмы, но и имеется тенденция к увеличению количества благоприятных исходов, по сравнению с группами без базальной ликвореи. Таким образом, при прочих равных условиях и отсутствии факторов риска неблагоприятных исходов, базальная ликворея, за счёт естественного дренажа ликвора и уменьшая вторичное повреждение мозга в результате внутричерепной гипертензии, является благоприятным фактором.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гаврилов, Антон Григорьевич, 2003 год

1. Арутюнов Н.В., Гриндель О.М., Демчук М.Л. и др. // Компьютернотомографическая цистернография с современными неионнными рентгеноконтрастными препаратами в диагностике базальных ликворей различного генеза. // Вопр. нейрохир.- 1994.- N 4.- С.27-29.

2. Благовещенская Н.С. // Клиническая отоневрология при поражениях головного мозга.- М.- 1976.- С. 133-143.

3. Благовещенская Н.С. // Сочетанные поражения лобных пазух и мозга.- М.-1972.-С. 222-236.

4. Благовещенская Н.С. // Ринологические данные в диагностике и выборе вида оперативного вмешательства при носовой ликворее. // Вопр. нейрохир.-1994.- N2,- С. 13-16.

5. Блинков С.М., Смирнов Н.А. // Смещения и деформации головного мозга: Морфология и клиника.- Л.- 1967.

6. Бова Е.А. // Хирургическое лечение назальной и ушной ликворей: Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М.- 1970.- 31 с.

7. Гриндель О.М. // Электроэнцефалограмма человека при черепно-мозговой травме. // М.- 1988.- С. 159-191.

8. Добровольский Г.Ф. // В кн. "Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме".- 1994,- Москва-Ижевск.- С.77-96.

9. Егоров Б.Г. // К вопросу о закрытии дефектов твердой мозговой оболочки. // Совр. хирургия.- 1927.- N 2.- С. 2-3.

10. Ю.Имшенецкая В.Ф. // Антибиотики и их применение в нейрохирургии. // Вопр.нейрохирургии.- 1966.- N 2.- С. 62 68.

11. ГИмшенецкая В.Ф. // Влияние микробного агента, проницаемости антибиотиков в спинно-мозговую жидкость на эффективность антибиотикотерапии в нейрохирургии: Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М.- -1974.

12. Карамышев Р.А. // Диагностика и лечение скрытой ликвореи в остром периоде черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М.-1984.

13. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. // Компьютерная томография в нейрохирургической клинике . М., "Медицина ",1985.

14. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. // Компьютерная томография в диагнозе черепно-мозговой травмы.- М.- 1987.

15. Корниенко В.Н., Арутюнов Н.В., Гриндель О.М., Дрожжин В.А. // Опыт использования нового неионного рентгеноконтрастного вещества "ультравист" в нейрорентгенологии. // Вопр. нейрохир. 1993. - N 3.- С. 36-37.

16. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. // Руководство по неотложной нейрохирургии.- М.- 1987.- С. 95-103.

17. Лившиц Л.Я. // Диагностика и лечение базальных и парабазальных черепно-мозговых повреждений, осложненных ликвореей: Метод, рекомендации.- Саратов.- 1983.- 17 с.

18. Макаров А.Ю. // Клиническая ликворология.- JL- 1984.- 216 с. 19.0глезнев К.Я. // Нейрорентгенологические методы исследования ликворной системы головного мозга. // М., ЦОЛИУВ.- 1983.- 40 с.

19. Охлопков В.А. // Длительная посттравматическая базальная лик-ворея (клиника, диагностика, лечение, катамнез). // Дисс. . канд. мед. наук.-Москва, 1996.

20. Полосин И.Н. // Динамика репаративных процессов и тактика лечения краниобазальных повреждений, осложненных ликвореей, у больных с различной тяжестью ушиба головного мозга. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Л.- 1990.- 24 с.

21. Потапов А.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Кутин В.А. // Новые подходы в диагностике и лечении базальных ликворей. // Первый съезд нейрохирургов Украины.- Киев.- 23-26 сентября 1993.

22. Промыслов М.Ш. // Обмен веществ в мозге и его регуляция при черепно-мозговой травме. // М.- 1984.- 88 с.

23. Путилин А.И., Педаченко Г.А., Савенко А.Г. // Способ лечения травматической назальной ликвореи. Авторское свидетельство N 1033131. // Открытия и изобретения.- 1983.- N 29.

24. Путилин А.И. // Нейрохирургическая диагностика и лечение травматической назальной ликвореи. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- К.-1984.- 18 с.

25. Самотокин Б.А., Арутюнов А.И. // Клиника, диагностика и лечение открытых черепно-мозговых повреждений. // Руководство по нейротравматологии / Под ред. А.И. Арутюнова. М. - 1978. - Ч. 1. - С. 322346.

26. Стародубцев А.И. // Скрытая ликворея при переломах основания черепа. // Вестник хирургии им Грекова.- 1971.- т.107.- N 8.- С.123 124.

27. Хворостухин В.И. // Хирургическая тактика при базальных и парабазальных черепно-мозговых повреждениях, осложненных ликвореей. // Вопр. организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР.- Л.- 1977.-С7 63-64.

28. Щербакова Е.Я., Науменко В.И., Лошаков В.А. и др. // Радионуклидная диагностика патологии ликворной системы при посттравматических состояниях. // Вопр. нейрохирургии.- 1988.- N 4.- С. 35-39.

29. Щербакова Е.Я., Снигирев B.C., Науменко В.И. и др. // Внутренняя гидроцефалия и базальная ликворея (радионуклидные данные). // Вопр. нейрохирургии.- 1993.- N 3.- С. 22-24.

30. Щербакова Е.Я., Лошаков В.А., Снигирев B.C. и др. // Радионуклидная диагностика патологии ликворных путей при постгравматических состояниях. // Вопр. нейрохирургии.- 1994.- N 1.- С. 18-22.

31. Aarabi В, Leibrock LT // Neurosurgical approaches to cerebrospinal fluid rhinorrhea. Ear Nose Throat J 71:300-305, 1992.

32. Aarabi B, Leibrock LT // Neurosurgical approaches to cerebrospinal fluid rhinorrhea. Ear Nose Throat J 71:300-305, 1992.

33. Ahmadi J, Weiss MH, Segall HD, Schultz DH, Zee C, Giannotta SL (1985)// Evaluation of cerebrospinal ~uid rhinorrhea by metrizamide computed tomographic cisternography. Neurosurgery 16: 54±60

34. Kieslich M, Marquardt G, Galow G, Lorenz R, Jacobit G.; Marion D, Obrist WD, Penrod LE, et al // Disabil Rehabil 2001 Oct 15;23(15):665-9 // Neurological and mental outcome after severe head injury in childhood: a long-term follow-up of 318 children.//

35. Anand VK, Murali RK, Glasgold MJ: // Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Rhinology 33: 212-218, 1995

36. Appelbaum, E.: // Meningitis following trauma to the head and face. J.A.M.A., 173:1818-1822, 1960.

37. Argenta LC, Friedman RJ, Dingman RO, et al: // The versatility of pericranial flaps. Plast Reconstr Surg 76:695-702, 1985

38. Arrowsmith JE, Robertshaw HJ, Boyd JD // "Nasotracheal intubation in the presence of frontobasal skull fracture." Can J Anaesth 1998 Jan;45(l):71-5 Department of Anaesthesia, St George's Healthcare NHS Trust, London, UK.

39. Bakamjian VY, Souther SG: // Use of the temporal muscle flap for reconstruction after orbito-maxillary resections for cancer. Plast Reconstr Surg 56:171-177, 1975

40. Basso A, Carizzo C, Kreutel A: // Transcranial approach to lesions of the orbit, in Schmidek HH, Sweet WH (eds): Operative Neurosurgical Techniques. Philadelphia: WB Saunders, 1995, pp 205-236

41. Bernal-Sprekelsen M, Bleda-Vazquez C, Carrau RL.Am J Rhinol 2000 Jul-Aug;14(4):257-9// Ascending meningitis secondary to traumatic cerebrospinal fluid leaks.

42. Betz P, Stiefel D, Hausmann R, Eisenmenger W // "Fractures at the base of the skull in gunshots to the head." Forensic Sci Int 1997 May 5;86(3): 155-61 Department of Legal Medicine, University of Erlangen-Nuremberg, Germany.

43. Bidloo the Elder, quoted in Morgagni, De Sedibus et Causis Morborum, 1, 15, art 21. Cited in Lewin W: Cerebrospinal fluid rhinorrhea in nonmissile head injuries. Clin Neurosurg 12:237, 1966

44. Boque MC, Bodi M, Rello J. Trauma, head injury, and neurosurgery infections. //Semin Respir Infect 2000 Dec;15(4):280-286

45. Brandt F, Nahser HC, Hartjes H, Kunitsch G //The value of metrizamide CT cisternography in the diagnosis of CSF fistulae.// Acta Neurochir (Wien) 1983;69(l-2):37-42

46. Bret, P., Ног, F., Huppert. ., Lapras, C., and Fischer, G.: Treatment of cerebrospinal fluid rhi-norrhea by percutaneous lumboperitoneal shunting: Review of 15 cases. Neurosurgery, 26:44-47, 1985.

47. Brisman, R., Hughes, ., and Mount, L.: Cerebrospinal fluid rhinorrhea and the empty sella. ]. Neu-rosurg., 31:538-543, 1969.

48. Brodie H, Thompson TC: Management of complications from 820 temporal bone fractures. Am J Otol 18:188-197, 1997

49. Cosgriff N., Moore E.E., Sauaia A. et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited // J. Trauma. 1997. - Vol.42, №5. - P.857-861.

50. Cairns H: Injuries of the frontal and ethmoidal sinuses with special reference to Cerebrospinal fluid rhinorrhea and aeroceles. J Laryngol Otol 52:589, 1937

51. Choi S., Muizellaar J., Barnes Т., Marmarou A. : Prediction tree for severely head-injured patients. J. Neurosurg. 75,1991, 11

52. Casado Morente J, Povedano Rodriguez V, Piedrola Maroto D, Conde Jimenez M, Jurado Ramos A. Endoscopic closure of nasal fistulas leaking cerebrospinal fluid. Our experience], [Article in Spanish] Acta Otorrinolaringol Esp 1999 Nov-Dec;50(8):607-11

53. Chandler JR: Traumatic cerebrospinal fluid leakage. Otolaryngol Clin North Am 16:623-632, 1983

54. Choi S.C., Narayan R.K., et al.: Enhanced specificity of prognosis in severe head injury. J.Neurosurg.,69,1988.,

55. Chiari H: uber einem Fall von Luftansammlung in den Ventrikein des menschichen Gehirns. Z Heilkd 5:383, 1884

56. Choi D, Spann R: Traumatic cerebrospinal fluid leakage: risk factors and the use of prophylactic antibiotics. Br J Neurosurg 10:571-575, 1996

57. Chow JM, Goodman D, Mafee MF. Evaluation of CSF rhinorrhea by computerized tomography with metrizamide. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;100:99-105

58. Christie M: Cerebrospinal fluid fistula involving the sphenoid sinus. Neurosurgery 20:31-32, 1987.

59. Clemenza JW, Kaltman SI, Diamond DL: Craniofacial trauma and cerebrospinal fluid leakage: a retrospective clinical study. J Oral Maxillofac Surg 53:1004-1007, 1995

60. Choi S.C., Ward J.D., Becker D.P.: Chart for outcome prediction in severe head injury. J.Neurosurg. 59,1983,

61. Coiteiro D, Tavora L, Antunes JL: Spontaneous cerebrospinal fluid fistula through the clivus: Report of two cases. Neurosurgery 37:826-828,1995.

62. Cope VZ: The internal structure of the sphenoidal sinus. J Anat 51:127-136, 1916.13.

63. Costantino PD, Hiltzik DH, Sen C, Friedman CD, Kveton JF, Snyderman CF, Gnoy AR. Sphenoethmoid cerebrospinal fluid leak repair with hydroxyapatite cement. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001 May;127(5):588-593

64. Caroli M, Locatelli M, Campanella R, Balbi S, Martinelli F, Arienta C. // Surg Neurol 2001 Aug;56(2):82-8 // Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients. //

65. Creamer MJ, Blendonophy P, Katz R, Russell E. Coronal comput-erized tomography and cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:599 -602

66. Cruse CW, Blevins PK, Luce EA // Naso-ethmoid-orbital fractures. // J Trauma 1980 Jul;20(7):551-6

67. Cumes JT, Vincent LM, Kowalsky RJ, McCartney WH, Staab EV. CSF rhinorrhea: detection and localization using overpressure cisternography with Tc-99m-DTPA. Radiology 1985;154:795-799

68. Cushing, H.: Experience with orbito-ethmoidal os-teomata having intracranial complications. Surg. Gy-necol. Obstet., 44:721-742, 1927.

69. Caroli M, Locatelli M, Campanella R, Balbi S, Martinelli F, Arienta C. // Surg Neurol 2001 Aug;56(2):82-8 // Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients. //

70. Davis JW, Parks SN, Kaups KL Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications // J. Trauma. 1996. - Vol.41, №5. - P.769-774.

71. Daly DT, Lydiatt WM, Ogren FP, Moore GF. Extracranial approaches to the repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. // Ear Nose Throat J 1992 Jul;71(7):311-3

72. Dandy WE: Pneumocephalus (intracranial pneumatocele or aerocele). Arch Surg 12:949-982, 1926

73. Dandy WE: Treatment of rhinorrhea and otorrhea. Arch Surg 49:75, 1944

74. Di Chiro G, Ommaya AK, Ashbum W, Briner WH (1968) Isotope cisternography in the diagnosis and follow-up of cerebrospinal ~uid rhinorrhea. J Neurosurg 28: 522±529

75. DiChiro G, Girton ME, Frank JA, et al. Cerebrospinal fluid rhi-norrhea: depiction with MR cisternography in dogs. Radiology 1986;160:221-222

76. Marshall L.F., Toole B.M., Bowers S.D.: The national traumatic coma data bank / J.Neurosurg. 59,1983

77. Djindjian M., Antibiotic prophylaxis in neurosurgery]. [Article in French] Ann Fr Anesth Reanim 1994;13(5 Suppl):S93-5

78. Dohlman G: Spontaneous Cerebrospinal rhinorrhoea: Case oper-ated by rhinologic methods. Ada Otolaryngol (SuppI) 67:2023, 1948

79. Drayer BP, Wilkins RH, Boehnke M, Horton JA, Rosenbaum AE. Cerebrospinal fluid rhinorrhea demonstrated by metrizamide CT cisternography. Affi Am J Roentgenol 1977;129:149-151

80. Eberhardt KEW, Hollenbach HP, Deimling M, Tomandl BF, Huk WJ. MR cisternography: a new method for the diagnosis of CSF fistulae. Eur Radiol 1997;7:1485-1491

81. Eden K: Traumatic cerbrospinal rhinorrhea. Repair of a fistula by a transfrontal intradural operation. Br J Surg 29:299, 1941

82. El Gammal T, Brooks BS. MR cisternography: initial experience in 41 cases. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:1647-1656

83. El Gammal T, Sobol W, Wadlington VR, Sillers MJ, Crews C, Fisher WS III, et al. Cerebrospinal fluid fistula: detection with MR cisternography. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:627-631

84. Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM // World J Surg 2001 Aug;25(8): 1062-6 // Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage. //

85. Eljamel MS, Fay PM. Acute traumatic cerebrospinal fluid fistula: the risk of intracranial infection. Br J Neurosurg 1990; 11:205-207

86. Eljamel MS, Foy PM: Post-traumatic CSF fistulae, the case for surgical repair. Br J Neurosurg 4:479-483, 1990

87. Eljamel MS, Pidgeon CN. Localisation of inactive cerebrospinal fluid fistula. J Neurosurg 1995;83:795-798

88. Elolf E, Tatagiba M, Samii M "Three-dimensional computed tomographic reconstruction: planning tool for surgery of skull base pathologies." Comput Aided Surg 1998;3(2):89-94 Department of Neurosurgery, Hospital Nordstadt, Hannover, Germany.

89. Elwany S, Yacout YM, Talaat ME: Surgical anatomy of the sphenoid sinus. J Laryngol Otol 97:227-241, 1983.

90. Etter LE: The paranasal sinuses: Roentgen anatomy. Semin Roentgenol 3:123132, 1968.

91. Findler G, Sahar A, Beller AJ: Continuous lumbar drainage of Cerebrospinal fluid in neurosurgical patients. Surg Neurol 8:455, 1977

92. Frazee R, Mucha P Jr, Farnell MB, et al: Meningitis after basilar skull fracture. Does antibiotic prophylaxis help? Postgrad Med 83:267-268, 273-274, 1988

93. Fu Y, Komiyama M, Nagata Y, Tamura K, Yagura H, Yasui T, Baba M. No MR findings in traumatic cerebrospinal fluid leakage with special reference to indications of the need for dural repair]. [Article in Japanese] Shinkei Geka 1993 Apr;21(4):319-23

94. Ghoshhajra К (1980) Metrizamide CT cisternography in the diagnosis and localization of cerebraspinal uid rhinorrhea. J Comput Assist Tomogr 4: 306±310

95. Giuliani G, Anile C, Massarelli M, Maira G "Management of complex craniofacial traumas." Rev Stomatol Chir Maxillofac 1997 Nov;98 Suppl 1:100-2 U.O. di Chirurgia Maxillo-Faciale, Azienda Ospedaliera di Terni, Italy.

96. Gjuric M, Goede U, Keimer H, Wigand ME // Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base. // Ann Otol Rhinol Laryngol 1996 Aug;105(8):620-3

97. Grant FC: Intracranial aerocele following fracture of the skull. Report of a case with review of the literature. Surg Gynecol Obstet 36:251, 1923

98. Gupta V, Goyal M, Mishira N, Gaikwad S, Sharma A (1997) MR Evaluation of CSF fistulae. Acta Radiol 38: 603±609

99. Haase J "Neuronavigation." Childs Nerv Syst 1999 Nov; 15(11-12):755-7 Department of Neurosurgery, Aalborg Hospital, DK-9100 Aalborg, Denmark.

100. Harris FS, Rhoton AL: Anatomy of the cavernous sinus: A microsurgical study. J Neurosurg 45:169-180, 1976.

101. Hayashi T, Wakamoto H, Shimamoto Y, Miyazaki H, Ishiyama N "Bitemporal hemianopsia after skull base fracture." No Shinkei Geka 1997 Nov;25(l l):1021-5 Department of Neurosurgery, Hiratsuka City Hospital.

102. Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis.// Laryngoscope 2000 Jul; 110(7): 1166-72

103. Hosemann W, Nitsche N, Rettinger G, et al: Endonasal, endoscopically controlled repair of dura defects of the anterior skull base. Laryngorhinootologie 70:115-119, 1991 (Ger)

104. Housepian EM: Surgical management of intraorbital tumours; in Schmidek HH, Sweet WH (eds): Operative Neurosurgical Techniques. Philadelphia: WB Saunders, 1995, pp 183-193

105. Huang D PLA. Cerebrospinal fluid rhinorrhea]. [Article in Chinese] Chung Hua Erh Pi Yen Hou Ко Tsa Chih 1989;24(6):332-3, 384

106. Hubbard JL, McDonald TJ, Pearson BW, Laws ER Jr: Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea: Evolving concepts in diagnosis and surgical management based on the Mayo Clinic experience from 1970-1981. Neurosurgery 16:314-321, 1985.

107. Hyson M, Andermann F, Olivier A, Melanson D: Occult encephaloceles and temporal lobe epilepsy: Developmental and acquired lesions in the middle fossa. Neurology 34:363-366, 1984.

108. Ibarra R, Jinkins JR, Korvick D, Xiong L, Gao JH. Evaluation of intrathecal gadolinium-enhanced MR cisternography in a rabbit model of traumatic nasoethmoidal CSF fistula. //J Magn Reson Imaging 2000 Jan;l l(l):20-4

109. Ikeda K, Nakano M, Tani E: Tension pneumocephalus complicat-ing ventriculoperitoneal shunt for cerebrospinal fluid rhinorrhea:

110. Jackson MR, MacPhee MJ, Drohan WN, Alving BM: Fibrin sealant: Current and potential clinical applications. Blood Coagul Fibrinolysis 7:737D746, 1996.

111. Jamieson KG, Yelland TON: Surgical repair of the anterior fossa because of rhinorrhea, aerocele, or meningitis. J Neurosurg 39:328, 1973

112. Janecka IP, Snyderman CH: Regional flaps and craniofacial skeleton, in Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgery of Cranial Base Tumors. New York: Raven Press, 1993, pp 413-426

113. Jeffrey A. Stone, Mauricio Castillo, Brian Neelon, and Suresh K. Mukherji / Evaluation of CSF Leaks: High-Resolution CT Compared with Contrast-Enhanced CT and Radionuclide Cisternography / AJNR Am J Neuroradiol 20:706-712, April 1999.

114. Jonathan A. Friedman, M.D., Michael J. Ebersold, M.D., Lynn M. Quast, R.N./ Persistent Posttraumatic Cerebrospinal Fluid Leakage/ Neurosurg Focus 9(1), 2000. © 2000 American Association of Neurological Surgeons

115. Kattan KR, Potter GD: Lateral extension of sphenoid sinus. Med Radiogr Photogr 59:9-12, 1983.

116. Kaufman B, Nulsen FE, Weiss MH, Brodkey JS, White RJ, Sykora GF: Acquired spontaneous, nontraumatic normal-pressure cerebrospinal fluid fistulas originating from the middle fossa. Radiology 122:379-387, 1977.

117. Jennett В., Bond M. : Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. Lancet. 1975.

118. Kenna MA: Transsphenoidal encephalocele: X-ray study of the month. Ann Otol Rhinol Laryngol 94:520-522, 1985.

119. Knoringer P: Frontobasal and orbital reconstruction following trauma and tumor removal using a compound of bone meal, antibiotic and fibrin sealant. Neurosurg Rev 12:31B39, 1989.

120. Kosimar A, Weitz S, Ruben RJ: Rhinorrhea and pneumocephalus after cerebrospinal fluid shunting. Otolaryngol Head Neck Surg 94:194-197, 1986.

121. Krai T, Zentner J, Vieweg U, Solymosi L, Schramm J "Diagnosis and treatment of frontobasal skull fractures." Neurosurg Rev 1997;20(1): 19-23 Department of Neurosurgery, University of Bonn, Fed. Rep. of Germany.

122. Kram HB, Bansal M, Timberlake O, Shoemaker WC: Antibacterial effects of fibrin glue-antibiotic mixtures. J Surg Res 50:175D178, 1991.

123. Kretschmer H ., Fronto- and laterobasal injuries in childhood and adolescence]. [Article in German] Aktuelle Traumatol 1984 Oct;14(5):187-92

124. Laitakari K, Luotonen J: Autologous and homologous fibrinogen sealants: Adhesive strength. Laryngoscope 99:974D976, 1989.

125. Landreneau, Fraser E., M.D.; Mickey, Bruce, M.D.; Coimbra, Caetano, M.D./Surgical Treatment of Cerebrospinal Fluid Fistulae Involving Lateral Extension of the Sphenoid Sinus/Neurosurgery 42; 1101-1105, 1998.

126. Laws ER Jr, Fode NC, Redmond MJ: Transsphenoidal surgery following unsuccessful prior therapy: An assessment of benefits and risks in 158 patients. J Neurosurg 63:823-829, 1985.

127. Leech P. Cerebrospinal fluid leakage, dural fistulae and meningitis after basal skull fractures. Injury 1974:6:141-149

128. Leech PJ, Paterson A: Conservative and operative management for cerebrospinal-fluid leakage after closed head injury. Lancet 1:1013-1016, 1973

129. Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrhea in closed head injuries. Br J Surg 1954;42:1-18

130. Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrhea in nonmissile head injuries. Clin Neurosurg 1966;52:237-252

131. Lloyd MNH, Kimber PM, Burrows EH. Post-traumatic cerebro-spinal fluid rhinorrhoea: modern high-definition computed to-mography is all that is required for the effective demonstration of the site of leakage. Clin Radiol 1994;49:100-103

132. Loew F, Pertuiset B, Chaumier EE, et al: Traumatic, spontaneous and postoperative CSF rhinorrhea. Adv Tech Stand Neurosurg 11:169-207, 1984

133. MacGee E, Cauthen JC, Brackett CE: Meningitis following acute traumatic cerebrospinal fluid fistula. J Neurosurg 33: 312-316, 1970

134. Maliszewski M, Ladzinski P, Idzik M, Majchrzak H. The use of pedicle periosteal flap in plastic surgery of anterior skull base]. [Article in Polish] Neurol Neurochir Pol 1998 May-Jun;32(3):563-71

135. Manelfe C, Cellerier P, Sobel D, et al. Cerebrospinal fluid rhinor-rheoa: evaluation with metrizamide cisternography. AJR Am J Roentgenol 1982;138:471— 476

136. Mao VH, Keane WM, Atkins JP, Spiegel JR, Willcox TO, Rosen MR, Andrews D, Zwillenberg D., Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. // Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Jan;122(l):56-60

137. Marshall AH, Jones NS, Robertson IJ. // CSF rhinorrhoea: the place of endoscopic sinus surgery. Br J Neurosurg 2001 Feb;15(l):8-12

138. Marx G, Blankenfeld A: Kinetic and mechanical parameters of pure and cryoprecipitate fibrin. Blood Coagul Fibrinolysis 4:73D78, 1993.

139. Mayfrank L, Gilsbach JM, Hegemann S, Kreitschmann-Andermahr I, Schmitz HJ, Bertalanffy H . Osteoplastic frontal sinusotomy and extradural microsurgical repair of frontobasal cerebrospinal fluid fistulas //Acta Neurochir (Wien) 1996;138(3):245-54.

140. McConachie NS, Joseph VB, Eljamel MS, Stafford Johnson BD. Magnetic resonance cisternography of cerebrospinal fluid otorhi-norrhoea. Int J Neuroradiol 1995;1:177-181

141. McCormack B, Cooper PR, Persky M: Extracranial repair of cerebrospinal fluid fistulas: technique and results in 37 patients. Neurosurgery 27:412-417, 1990

142. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, et al: Impact ofTCP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 75:S59-S66, 1991 (II)

143. McGuirt WF Jr, Stool SE: Cerebrospinal fluid fistula: the identification and management in pediatric temporal bone fractures. Laryngoscope 105:359-364, 1995

144. Mendizabal GR, Moreno ВС, Flores CC: Cerebrospinal fluid fistula: frequency in head injuries. Rev Laryngol Otol Rhinol 113:423-425, 1992

145. Menovsky T, van Overbeeke JJ "On the mechanism of transient postoperative deficit of cranial nerves." Surg Neurol 1999 Feb;51(2):223-6 Department of Neurosurgery, University Hospital Nijmegen St Radboud, The Netherlands.

146. Miller C: Case of hydrocephalus chronicus with some unusual symptoms and appearances on dissection. Trans Med-Chir Soc Edinb 2:243, 1826

147. Mincy JE: Post traumatic Cerebrospinal fluid fistula of the frontal fossa, J Trauma 6:618, 1966

148. Nager G: Cephaloceles. 38. Laryngoscope 38. 97:77-84, 1987.

149. Naidich TP, Moran С J. Precise anatomic localization of atraumatic sphenoethmoidal cerebrospinal fluid rhinorrhea by metrizamide CT cisternography. J Neurosurg 1980;53:222-228

150. Nallet E, Decq P, Bezzo A, Le Lievre G, Peynegre R, Coste A. Endonasal endoscopic surgery in the treatment of spontaneous or post-traumatic cerebrospinal fluid (csf) leaks]. [Article in French] Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1998 Oct;l 15(4):222-7

151. Neligan PC, Mulholland S, Irish J, et al: Flap selection in cranial base reconstruction. Plast Reconstr Surg 98:1159-1166,1996

152. Nenzelius С: On spontaneous cerebrospinal otorrhea due to congenital malformations. Acta Otolaryngol 39:314, 1951

153. Nestle B, Knebel C, Cornelius CP "Craniofacial techniques in traumatology." Mund Kiefer Gesichtschir 1998 May;2 Suppl 1.S63-5 Klinik und Poliklinik fur Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitat Tubingen.

154. Ng M, Maceri DR, Levy MM, et al: Extracranial repair of pediatric traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 124:1125-1130, 1998

155. Narayan R.K., Greenberg R.D., et al.: Improved confidence of outcome in severe head injury. J.Neurosurg.,54, 1981., 29.

156. Narayan R.K., Enas G.G., Choi S.C., et al.: Practical techniques for predicting outcome in severe head injury , in Becker, Gudeman (eds): Textbook of head injury. Philadelphia. 1989., 25.

157. Ommaya AK: Spinal fluid fistulae. Clin Neurosurg 23:363, 1975

158. Park Jl, Strelzow VV, Friedman WH: Current management of V-y Cerebrospinal fluid rhinorrhea. Larynogoscope 93:1294, 1983

159. Peele JC: Unusual anatomical variations of the sphenoid sinus. Laryngoscope 67:208-237, 1957.

160. Pia F, Aluffi P Microsurgical treatment of ethmoid-sphenoidal fluid fistula. [Article in Italian] Acta Otorhinolaryngol Ital 1997 Feb;17(l):26-31

161. Piepgras U, Huber G. Simultaneous isotope and CT cisternog-raphy in the diagnosis and evaluation of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Acta Radiol 1986;369(Suppl):290-291

162. Pomeranz S, Constantini S, Umansky F: The use of fibrin sealant in cerebrospinal fluid leakage. Neurochirurgia (Stuttg) 34:166D169, 1991.

163. Pottecher T, Balabaud-Pichon. Nosocomial meningitis in the adult].[Article in French] Ann Fr Anesth Reanim 1999 May;18(5):558-66

164. Prashant G. Shetty, Manu M. Shroff, Dushyant V. Sahani, and Milind V. Kirtane // Evaluation of High-Resolution CT and MR Cisternography in the Diagnosis of Cerebrospinal Fluid Fistula // AJNR Am J Neuroradiol 19:633-639, April 1998

165. Narayan R, Kishore P, Becker D, et al: Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? // A review of our experience with head injury. J Neurosurg 56:650-659, 1982 (III)

166. Probst C, Tomaschett C: The neurosurgical treatment of traumatic fronto-basal spinal fluid fistulas. 66 cases (1982-1986). Aktuelle Traumatol 20:217-225, 1990 (Ger)

167. Probst C: Neurosurgical treatment of traumatic frontobasal CSF fistulae in 300 patients (1967-1989). Acta Neurochir 106: 37-47, 1990

168. Ray BS, Bergland RM. Cerebrospinal fluid fistula: clinical aspects, techniques of localisation and methods of closure. J Neurosurg 1969;30:399 -405

169. Reiss M, Reiss G "Pneumatocele as a complication of frontobasal fracture." Schweiz Med Wochenschr 1997 Aug 23;127(34): 1400 Klinik und Poliklinik fur Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Universitatsklinikum, Dresden.

170. Righini C, Reyt E, Lavieille JP, Passagia JG, Charachon R. Surgical treatment under endoscopic control of cerebrospinal fluid rhinorrhea of sphenoidorigin. A propos of 5 cases. Article in French] Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1996;113(4):188-95

171. Robinson RG. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea, meningitis and pneumocephalus due to non-missile injuries. Aust NZ J Surg 1970:39:328-334

172. Rohrich RJ, Hollier LH // Management of frontal sinus fractures. Changing concepts.// lin Plast Surg 1992 Jan;19(l):219-32

173. Samii M, Tatagiba M.; // Neurol Res 2002 Mar;24(2):147-56 // Skull base trauma: diagnosis and management. // Paediatr Anaesth 2002 May;12(4):337-44

174. Ross IB, Colohan AR, Black MJ: Extracranial repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Can J Neurol Sci 17:320-323, 1990

175. Rothfus WE, Deeb ZL, Daffiier RH, Prostko ER. Head-hanging CT: an alternative for evaluating traumatic CSF rhinorrhea. AJNR AM J Neuroradiol 1987;8:155-156

176. Samii M, Draf W: Indication and treatment of frontobasal rhinoliquorrhoea from the ENT-surgical and neurosurgical point of view. Laryngol Rhinol Otol 57:689-697, 1978 (Fr)

177. Samii M, Draf W: Surgery of the Skull Base. Berlin: Springer-Verlag, 1989, pp 126-153

178. Sawamura Y, Terasaka S, Ishii N, Tada M, Abe H: Osteoregenerative lateral suboccipital craniectomy using fibrin glue. Acta Neurochir (Wien) 139:446D451, 1997.

179. Schick B, Ibing R, Brors D, Draf W. Long-term study of endonasal duraplasty and review of the literature. //Ann Otol Rhinol Laryngol 2001 Feb; 110(2): 142-147

180. Sousa J, Sharma RR, Pawar SJ, Mahapatra A, Lad SD. // Neurol India 2002 Dec;50(4):430-5 // Long term outcome in patients with severe head injury and bilateral fixed dilated pupils.

181. Lovell MR, Collins MW, Iverson GL, Field M, Maroon JC, Cantu R, Podell K, Powell // J Neurosurg 2003 Feb;98(2):296-301// Recovery from mild concussion in high school athletes. //

182. Schneider, R. C., and Thompson, J. M.: Chronic and delayed traumatic cerebrospinal rhinorrhea as a source of recurrent attacks of meningitis. Ann. Surg., 145:517-529, 1957.

183. Stablein D.M., Miller J.D., Choi S. C., et al.: Statistical methods for determing prognosis in severe head injury. Neurosurgery 6, 1980

184. Seidl RO, Todt I, Ernst A Reconstruction of traumatic skull base defects with alloplastic, resorbable fleece. HNO 2000 Oct;48(10):753-757

185. Sekhar LN, Goel A. Anterior and middle cranial base lesions, in Apuzzo MLJ (ed): Brain Surgery: Complication Avoidance and Management. New York: Churchill Livingstone, 1993, pp 2175-2195

186. Sethi D, Chan C, Pillay PK: Endoscopic management of cerebrospinal fluid fistulae and traumatic cephalocele. Ann Acad Med 25:724-727, 1996

187. Shaffrey CI, Spotnitz WD, Shaffrey ME, Jane JA: Neurosurgical applications of fibrin glue: Augmentation of dural closure in 134 patients. Neurosurgery 26:207D210, 1990.

188. Shaffrey ME, Persing JA, Shaffrey CI. Craniofacial reconstruction, in Apuzzo MLJ (ed): Brain Surgery: Complication Avoidance and Management. New York: Churchill Living-stone, 1993, pp 1373-1398

189. Shapiro SA, Scully T: Closed continuous drainage of cerebrospinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula. Neurosurgery 30:241-245,1992

190. Shetty PG, Shroff MM, Kirtane MV, Karmarkar SS. CSF otorhi-norrhoea in patients with defects through the lamina cribrosa of the internal auditory canal. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18:478 481

191. Sierra DH, Nissen AJ, Welch J: The use of fibrin glue in intracranial procedures: Preliminary results. Laryngoscope 100:360D363, 1990.

192. Sillers MJ, Morgan CE, el Gammal T. Magnetic resonance cisternography and thin coronal computerized tomography in the evaluation of cerebrospinal fluid rhinorrhea. // Am J Rhinol 1997 Sep-Oct;l 1(5):387-92

193. Simkovics M, Borbely K, Pasztor E. Determination of nasal liquorrhoea by means of radionuclide cisternography. //Acta Neurochir (Wien) 1988;93(l-2):45-9

194. Simpson RK Jr, Halter JA, Ausenne DG: Use of tissue adhesive to secure spinal epidural stimulating electrodes: Technical note. Surg Neurol 38:391D393, 1992.

195. Spangenberg P, Scherer R, Stolke D "Post-traumatic cerebrospinal rhinorrhea." Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1997 Feb;32(2): 105-8 Neurochirurgische Klinik und Poliklinik, Universitatsklinikum Essen.

196. Spetzler RF, Wilson CB: Management of recurrent CSF rhinorrhea of the middle and posterior fossa. J Neurosurg 49: 393-397, 1978

197. Spetzler, R. P., and Zabramski, J. M.: Cerebrospinal fluid fistula. Contemp. Neurosurg., 6:1-6, 1986.

198. Staab EV, Shirkhoda A: Cerebrospinal fluid scanning. Clin Nucl Med 6:103, 1981

199. Stafford-Johnson DB, Brennan P, Toland J, O'Dwyer AJ. Magnetic resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal fluid fistulae. Clin Radiol 1996;51:837-841

200. Stechison MT: Rapid polymerizing fibrin glue from autologous or single donor blood: Preparation and indications. J Neurosurg 76:626B628, 1992.

201. Steidtmann K, Welge-Lussen A, Probst R "Antibiotic prophylaxis in laterobasal fractures." HNO 1997 Jun;45(6):448-52HNO-Universitatsklinik Basel.

202. Suit TP, Szever Z, Mona T, Kerenyi I, Harmat G "Skull base fractures in childhood. The role of CT in the accuracy of diagnosis." Orv Hetil 1999 Mar 28;140(13):703-9 Fovarosi Onkormanyzat Madarasz utcai CsecsemP6 es Gyermekkorhaz, Budapest.

203. Taher El Gammal, Wlad Sobol, Van R. Wadlington, Michael J. Sillers, Cleve Crews, Winfield S. Fisher III, and Jeannette Y. Lee /Cerebrospinal Fluid Fistula: Detection with MR Cisternography/AJNR Am J Neuroradiol 19:627-631, April 1998.

204. Talamonti G, Fontana RA, Versari P, Villa F, D'Aliberti GA, Car P, Collice M (1995) Delayed complications of ethmoid fractures: A "growing fracture" phenomenon. Acta Neurochir (Wien) 137: 164±173

205. Tokoro K, Fujii S, Kubota A, Yamamoto I, Maegawa J, Saijo M, Yoshida T. Successful closure of recurrent traumatic csf rhinorrhea using the free rectus abdominis muscle flap. // Surg Neurol 2000 Mar;53(3):275-80

206. Van Alyea OE: The sphenoid sinus. 44. Arch Otolaryngol 34:225-253, 1941.

207. Van Velthoven V, Clarici G, Auer LM: Fibrin tissue adhesive sealant for the prevention of CSF leakage following transsphenoidal microsurgery. Acta Neurochir (Wien) 109.26D29, 1991.

208. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, et al: Antibiotic prophylaxis after basilar skull fractures: a meta-analysis. Clin Infect Dis 27:364-369, 1998

209. Vrabec, D. P. and Hallberg, 0. E.: Cerebrospinal fluid rhinorrhea. Arch. Otolaryngol., 80:218-229, 1964.

210. Wakhloo AK, van Velthoven V, Schumacher M, Krauss JK (1991) Evaluation of MR imaging, digital subtraction cisternography, and CT cisternography in diagnosing CSF fistula. Acta Neurochir ( Wien) 111:119±127

211. Walsh M, Curran AJ (1997) Cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Br J Neurosurg 11(3): 189±190

212. Wang Z ., Frontal pericranial and muscle flaps in repairing anterior skull base defect]. [Article in Chinese] Chung Hua Erh Pi Yen Hou Ко Tsa Chih 1990;25(6):323-5, 382

213. Wax MK, Ramadan HH, Ortiz O, Wetmore SJ. Contemporary management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116:442-449

214. Wengen DF, Huber AR, Regeniter A, Wetzel S, Haldemann A, Mindermann Т. Diagnosis of cerebrospinal fluid leakage at the base of the skull].[Article in German] a SchweizMed Wochenschr 2000 Nov 11 ;130(45):1715-1725

215. Wilberger J, Chen DA (1991) Posttraumatic cerebrospinal fluid leak. In: Eisenberg HM, EF Aldrich (eds) Neurosurgery Clinics of North America. Saunders, Philadelphia, pp 344±349

216. Wilkins RH, Radtke RA, Burger PC: Spontaneous temporal encephalocele: Case report. J Neurosurg 78:492-498, 1993.

217. Yano K, Kuroda T, Tanabe Y, Takao A, Sakai N "Three-dimensional computed tomography imaging of a frontal skull base fracture." Neurol Med Chir (Tokyo) 1997 Nov;37(ll):838-40 Department of Neurosurgery, Gifu Municipal Hospital.

218. Yoshimoto T, Sawamura Y, Houkin K, Abe H: Effectiveness of fibrin glue for preventing postoperative extradural fluid leakage. Neurol Med Chir (Tokyo) 37-.886D890, 1997.

219. Zimmerman R.A., Bilinauk L.T., Gennarelli Т.: Computed tomography of shearing injures of cerebral white matter. Radiology, 127, 1978.

220. Zlab MK, Moore GF, Daly DT, Yonkers AJ. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: a review of the literature. Ear Nose Throat J 1992; 71:314—317

221. Bullock R. et al. // Guidelines For The Management Of Severe Head Injury // Brain Trauma Foundation©, 1995

222. Wilberger J. et al. // Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation©, 2000

223. Teasdale G., Jennett В.: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2,1974.