Диагностика и характеристика оппортунистических инфекций у часто болеющих детей при острых респираторных заболеваниях и в периоде ремиссии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, кандидат медицинских наук Савицкая, Наталья Александровна

• Савицкая, Наталья Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Савицкая, Наталья Александровна

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Клинико-лабораторная характеристика часто болеющих детей.

1.2 Клинико-лабораторная характеристика оппортунистических инфекций.

1.3. Современные аспекты лечения и оздоровления ЧБД.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.1.1 Характеристика стационарных больных в остром периоде респираторного заболевания.

2.1.2 Характеристика детей в межморбидном периоде, посещающих организованные коллективы.

2.2 Методы исследования.

2.3. Характеристика микробиоты ротоглотки больных ОРЗ при поступлении в стационар.

Глава III. Клинико-лабораторные особенности острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей.

3.1 Характеристика часто болеющих детей.

3.2 Сравнительная характеристика микрофлоры слизистой ротоглотки у ЧБД и ЭБД в остром периоде респираторного заболевания.

3.3.Показатели иммуноглобулинов слюны ЧБД и ЭБД в остром периоде респираторного заболевания.

3.4 Микрофлора толстой кишки у ЧБД и ЭБД в остром периоде респираторного заболевания.

ГЛАВА IV. Результаты клинико-лабораторного исследования больных ОРЗ на выявление оппортунистических инфекций.

4.1 Клинико-лабораторная характеристика пневмоцистной инфекции.

4.2 Клинико-лабораторная характеристика ЦВМИ.

4.3 Клинико-лабораторная характеристика ЭБВИ.

4.4 Клинико-лабораторная характеристика РСВИ.

4.5 Клинико-лабораторная характеристика микоплазменной инфекции.

4.6 Сравнительная характеристика течения моноинфекций пневмоцистоза, микоплазмоза, РСВИ) у больных ОРЗ.

4.7.Особенности течения микст-инфекций у больных ОРЗ.

Глава V. Клинико-лабораторные показатели у ЧБД в межморбидном периоде.

5.1. Клинико-лабораторная характеристика детей первого года в межморбидном периоде.

5.2 Клинико-лабораторная характеристика ЧБД 3-7 лет в межморбидном периоде (бронхолегочный санаторий).

ГЛАВА VI. Эффективность применения иммунобиологических препаратов в лечение больных ОРЗ.

6.1. Оценка применения препарата кипферон, суппозиториев в терапии больных ОРЗ.

6.2. Клинико-лабораторная оценка применения биологически активной добавки кипацид в лечении больных ОРЗ.

6.3. Клинико-лабораторная оценка применения пробиотика флорин форте в лечение больных ОРЗ.

6.4. Сравнительная характеристика клинической эффективности препаратов кипацид и флорин форте у больных ОРЗ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и характеристика оппортунистических инфекций у часто болеющих детей при острых респираторных заболеваниях и в периоде ремиссии»

Большинство исследователей относят часто болеющих детей (ЧБД) в группу диспансерного наблюдения, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями в течение года [Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 1986, Иванова В.В.,2003]. Число их колеблется в популяции, составляет от 15% до 75% в зависимости от возраста и условий воспитания [Гаращенко Т.И., 2000, Таточенко В.К., 2004, Макарова З.С, 2004]. В последнее десятилетие устойчиво сохраняется тенденция к росту числа часто и длительно болеющих детей [Учайкин В.Ф., 2003; Заплатников А.П., 2003].

Проведенные многочисленные исследования выявили, что иммунная система ЧБД не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования и недостаточностью резервных возможностей организма [Самсыгина Г.А., 2004; Бутакова Е.П., с соавт, 2005].

Вместе с тем, в литературе недостаточно сведений, характеризующих состояние колонизационной резистентности, в частности мукозального иммунитета, состояния микробиоты слизистой оболочки ротоглотки и толстой кишки. Эти разделы мало изучены у ЧБД как в периоде острого заболевания, так и в перерывами между ОРЗ.

Использование новых диагностических тестов способствовало выявлению широкого спектра ранее почти не регистрируемых инфекций. Это относится к возбудителям оппортунистических инфекций, активация которых нередко происходит на фоне дисбаланса иммунной системы. На сегодняшний день накоплен клинический опыт, освещены вопросы диагностики и течения цитомегаловирусной (ЦМВИ), хламидийной и микоплазменной инфекций [Королева Е.Г., 2004, Савенкова М.С., 2005, Block S.L. et al 1997, Whyte K.T., 2000]. Менее уточнена роль других агентов (ЦМВ, ЭБВ, P. carinii, а так же респираторно-синцитиального вируса (РСВ)) в развитии заболеваний дыхательных путей, недостаточно изучалась частота их регистрации у ЧБД. Отсутствуют данные литературы об инфицированности указанными возбудителями ЧБД в межморбидном периоде, посещающих детские коллективы, где они могут обуславливать течение респираторных заболеваний, а также бессимптомную персистенцию.

Таким образом, поиск маркеров указанных инфекций, а так же частота установления диагнозов и особенностей их течения в группе ЧБД имеют важное практическое значение. Учитывая недостаточное освещение указанных вопросов в литературе, возникла необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования: определение этиологической значимости возбудителей оппортунистических инфекций при острых эпизодах респираторных заболеваний и в межморбидном периоде у ЧБД, обоснование оптимизации терапевтической тактики с использованием иммунобиологических препаратов. Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости специфических маркеров оппортунистических инфекций при острых респираторных заболеваниях у детей, определить этиологическую значимость и особенности клинических проявлений этих инфекций при ОРЗ у детей.

2. Установить частоту обнаружения специфических маркеров оппортунистических инфекций и их этиологическую значимость в межморбидном периоде у ЧБД в организованных коллективах.

3. Изучить качественно-количественное состояние облигатной, добавочной и транзиторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки, местного иммунитета у больных ОРЗ, в том числе ЧБД, в зависимости от возраста, нозоформы, сроков госпитализации при остром эпизоде респираторного заболевания и в межморбидном периоде.

4. Оценить клинико-лабораторную эффективность применения кипферон, суппозиториев в комплексном лечении больных ОРЗ.

5. Проанализировать результаты использования пробиотиков флорина форте и кипацида у ЧБД для коррекции микробиологических и иммунологических сдвигов в остром периоде респираторного заболевания. Научная новизна

- Выполненный комплекс клинико-лабораторных исследований позволил впервые установить высокую частоту обнаружения специфических маркеров оппортунистических инфекций (цитомегаловирусной (ЦМВИ), Эпштейна-Барр вирусной (ЭБВИ), пневмоцистоза, микоплазмоза) и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ) при ОРЗ с затруднением акта дыхания, значительно превышавшую этиологическую значимость последних.

- В структуре ОРЗ (стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит, пневмония) определен высокий удельный вес оппортунистических инфекций: микоплазмоз (34% обследованных), пневмоцистоз (17,9%), реже диагностированы РСВИ (11,7%), ЭБВИ (1,9%), ЦМВИ (1,3%) и микст-инфекция у 5,8% больных. Наиболее высокие показатели обнаружены у ЧБД.

- Выявлено клиническое своеобразие моноинфекций пневмоцистоза, микоплазмоза и РСВИ в виде наличия у больных патогномоничного по характеру и частоте кашля, аускультативных изменений в легких, дополняемое при микоплазмозе отсутствием повышения температуры тела почти в половине случаев, при пневмоцистозе - длительно сохраняющейся одышкой, при РСВИ - более яркими катаральными явлениями с быстрой обратной динамикой.

- Впервые изучены качественно-количественные показатели облигатной, добавочной и транзиторной микрофлоры слизистой ротоглотки у ЧБД в остром периоде респираторного заболевания в зависимости от возраста, нозоформы ОРЗ, выявлявшие глубокие дисбиотические нарушения особенно у детей первого года жизни, обусловленные угнетением роста облигатных представителей и частотой обнаружения несвойственных данному биотопу микроорганизмов.

- Подтвержденное нарушение микробиоценоза ротоглотки и кишечника, снижение уровня местной иммунологической защиты обосновывают необходимость терапевтической тактики, включающей использование иммунобиологических препаратов, что способствует восстановлению показателей мукозального иммунитета слизистой ротоглотки и опосредованно сокращению продолжительности клинических проявлений у больных ОРЗ.

- Установлено, что у ЧБД первого года жизни, находившихся на воспитании в доме ребенка, обнаруживаются маркеры оппортунистических инфекций, которые могут обусловливать слабоманифестные и стертые эпизоды ОРЗ (у 7,7% диагностирован пневмоцистоз, у 50% ЭБВИ), которые протекают на фоне низких показателей местного иммунитета.

- Определена клиническая эффективность кипферона, суппозиториев как метода иммунокоррекции у ЧБД при ОРЗ.

- Получены достоверные данные о положительном влиянии пробиотиков флорина форте и кипацида в комплексном лечении ОРЗ, в том числе у ЧБД.

Практическая значимость

Предложены клинико-лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики ОРЗ, вызванных возбудителями оппортунистических инфекций (P. carinii, ЦМВ, ЭБВ, М. pneumoniae) и РСВ у ЧБД в остром и межморбидном периоде.

Разработана анкета для опроса родителей, наблюдения больных и проведения лабораторного обследования ЧБД, особенно при подозрении у них оппортунистических инфекций.

Показана клиническая эффективность применения кипферон, суппозиториев у больных при остром эпизоде респираторного заболевания.

Внедрена схема лечения ЧБД при острых эпизодах респираторных заболеваний с использованием пробиотиков флорина форте и кипацида, позволяющая сократить сроки клинических проявлений и обусловить восстановление микробиоты слизистой ротоглотки.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику детских инфекционных отделений МОНИКИ, ДГКБ Св. Владимира, г. Москва, а также используются во время подготовки врачей на курсе ФУВ МОНИКИ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических форумах: X Всероссийский конгресс «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей» 2007 г., г. Н.Новгород; XI Всероссийский научный форум с международным участием, 2007г., г. Санкт-Петербург; областное общество педиатров, 2007 г., г. Москва; областное общество инфекционистов 2005г., г. Москва; III Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине, 19 мая 2004г., г. Тула; Межрегиональная научно-практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири», Омск, 2007 г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 25 рисунками, 3 выписками из историй болезни.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Савицкая, Наталья Александровна

ВЫВОДЫ:

1. В этиологической структуре ОРЗ с затруднением акта дыхания (ОСЛТ, обструктивный бронхит, пневмония), в убывающей последовательности (от 34% до 1,3%) определены доли оппортунистических инфекций: микоплазмоза, пневмоцистоза, РСВИ, ЭБВИ, ЦМВИ. Во много раз чаще (1,5 -31 раз), чем подтверждение диагноза, обнаруживались специфические маркеры с наиболее высокой частотой встречаемости у ЧБД.

2. Клиническую картину микоплазменной, пневмоцистной и РСВ инфекций, объединяет своеобразие патогномоничного по характеру и частоте кашля, аускультативных изменений в легких, дополняемое при микоплазмозе отсутствием повышения температуры тела почти в половине случаев, при пневмоцистозе - длительно сохраняющейся одышкой, при РСВИ — более яркими катаральными явлениями с быстрой обратной динамикой.

3. Группа ЧБД характеризовалась преобладанием детей младше 7 лет, с более высокой частотой перинатальной патологии, измененной аллергической реактивности, регистрации повторных эпизодов ОРЗ в грудном возрасте, а также сопутствующей JIOP-патологии. ОРЗ у ЧБД достоверно чаще протекают с нормальной температурой тела, с меньшей выраженностью первоначальной интоксикации и респираторных симптомов. Оппортунистические инфекции возникают как первый или повторный эпизод ОРЗ.

4. В межморбидном периоде у ЧБД первого года жизни из закрытого коллектива установлено течение пневмоцистоза, ЭБВИ со слабоманифестной и кратковременной симптоматикой: субфебрильной лихорадкой, ринитом, покашливанием. У ЧБД старшей возрастной группы (3-7 лет) маркеры оппортунистических инфекций на слизистой ротоглотке не обнаруживались. Определены нарушения микробиоценоза ротоглотки, кишечника и угнетение синтеза иммуноглобулинов в секретах.

5. У ЧБД при ОРЗ и при оппортунистических инфекциях установлен низкий уровень колонизационной резистентности, характеризующийся глубокими нарушениями микробиоценоза ротоглотки и кишечника, снижением уровней IgG, slgA и отсутствием IgA в слюне. Микробиологические нарушения в облигатной, добавочной и транзиторной группах микроорганизмов на слизистой ротоглотки наиболее выражены у пациентов первого года жизни и больных пневмонией.

6. Выявленные нарушения клинико-лабораторных показателей у ЧБД являются обоснованием к проведению корригирующей терапии с применением иммунобиологических препаратов. Назначение коротких курсов кипферона, суппозиториев способствует сокращению продолжительности основных симптомов ОРЗ. При включении пробиотиков флорина форте или кипацида в комплексное лечение больных ОРЗ отмечается нормализация или тенденция к восстановлению микробиоценоза ротоглотки и кишечника, сопровождавшиеся сокращением продолжительности клинических проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения разработаны клинико-дифференциальные критерии диагностики оппортунистических инфекций.

2. Показана целесообразность включения кипферона, суппозиториев в комплексную терапию ЧБД при ОРЗ с преобладанием затруднения акта дыхания.

3. Установлена необходимость применения пробиотиков кипацида и флорина форте для лечения больных ОРЗ, способствующих восстановлению микробиоты ротоглотки и сокращению сроков заболевания.

4. Разработаны схемы и курс лечения кипфероном, кипацидом и флорином форте.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Савицкая, Наталья Александровна, 2007 год

1. Альбицкий В.Ю. Баранов А.А. Часто болеющие дети. // Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986, - 45 с.

2. Баранов А.А. Каганов Б.С., Горелов А.В. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М., 2004.

3. Безрукова Н.Д. Эпидемиологические и диагностические критерии ЦМВИ у детей. Дисс. к.м.н. М. 1992.

4. Бережной В.В. Иммунокоррекция в педиатрии// www.info.medolina.ru.

5. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю. и др. опыт применения препарата ИРС-19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей // Детский доктор. 2000. - №5. Спец. Выпуск - с. 4 - 7.

6. Богомильский М.Р., Маркова Т.П., Гаращенко Т.И., Чувиров Д.Г. и др. Клинико-иммунологическое обоснование топического бактериального иммунокорректора ИРС-19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Детский доктор 2000; 5: с 4 7.

7. Боковой А.Г. Роль герпесвирусных инфекций в формировании контингента часто болеющих детей.//Детские инфекции. 2007. - №3. - Том 6. - С. 3 - 7.

8. Боковой А.Г., Гаспарян М.О., Танина Н.Б., Ковалев И.В. Инфекционный мононуклеоз болезнь или синдром? // Детские инфекции. - 2003. - №1. — С. 66-68.

9. Боковой А.Г., Таратина М.Э. Современные критерии диагностики герпесвирусных инфекций у детей. // Материалы V конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. Вопросы инфекционной патологии и вак-цинопрофилактики у детей». М. - 2006. - С. 38.

10. Ботвиньева В.В. Частая повторная респираторная заболеваемость у детей. М. 1990. -С. 14-22.

11. Вельтищев Ю.Я. Становление и развитие иммунной системы у детей (лекция №21). М., 1998.

12. Воропаева Е.А. Микробная экология и гистаминобразующая активность микроорганизмов задней стенки глотки детей, больных бронхиальной астмой. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 2002. — 26с.

13. Высочина И.Л., Шостакович-Корецкая Л.Р., Абатуров А.Е. Реабилитация детей с повторными респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Противовирусная терапия инфекционных болезней детского возраста: Сборник научных статей. М. 2006. — С.44 - 49.

14. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В., Овечкина Н.В., Кац Т.Г., Возможность снижения носительства патогенных микроорганизмов в ротоглотке у часто болеющих детей // Детские инфекции №2, 2004 с 38 — 42.

15. Гашина Е.А. Особенности гематологических изменений у детей с цитомегаловирусной инфекцией. // Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения». СПб. -2004.-С. 41.

16. Терапия иифекц. заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы». СПб. - 2005. - С. 34.

17. Гудима И.А. Микробные биоценозы при гипертрофии лимфоидного кольца и хроническом тонзиллите у детей. // Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Ростов-на-Дону. - 2002. - 25 с.

18. Гунчиков М.В. Винников А.К. Эффективность ИРС-19 в лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // РМЖ. 2000. т.8. - №17. - с.712 -713.

19. Гусева* Л.Н., Рогова Л. А., Егорова Н.Ю., Балашова Т.Б. Цитомегаловирусная инфекция: классификация и варианты течения. // Детские инфекции. 2003. - №1. - С. 57-61.

20. Демин В.Ф., Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Барсукова М.В., Султанова О.Д., Епишев А.В: Дисбиоз кишечника и часто болеющие дети // Матер. II конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. вопросы инфекционной патологии у детей». М. - 2003. - С. 53.

21. Джавец Э. Мельник ДЖ., Эйдельберг Э. Руководство по медицинской микробиологии, (пер. с англ.) // М., «Медицина». 1982. - С.364 - 365.

22. Дондурей Е.А., Осидак Л.В., Головачева Е.Г. и др. Эффективность Анаферона детского при смешанных инфекциях у детей. // Детские инфекции. 2006. - №1. - с.55 - 60.

23. Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Черноусов А.Д., Рогова JT.A. Цитомегаловирусный мононуклеоз. // Детские инфекции. 2003. - №4. - С. 24-26.

24. Ефимович О.И., Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., Разживина Н.В. Применение иммудона в комплексной терапии дисбактериозов полости рта. // Воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки, полости рта и парадонта (научный обзор). М. - 2004. - С. 27-29.

25. Заплатников A.JI. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореферат дисс. д.м.н. М. 2003. - С.24.

26. Зрячкин Н.И., Поляков К.А. Часто болеющие дети (причины частой заболеваемости и оздоровление). Саратов. 2005. - С.21 - 30.

27. Иваненко И.П. Внутрибольничный пневмоцистоз в стационаре для детей раннего возраста // Акт. проблемы, нозокомиальных инфекций и лекарственная устойчивость микроорганизмов. Минск. - 1986. - с.93 - 94.

28. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Шилова И.В. Иммунопатогенез инфекционной болезни у детей // Педиатрия. 2005. №4. - 24 - 27.

29. Капрухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. С-Пб. Гиппократ. - 2000. - С 180.

30. Каражас Н.В. Пневмоцистоз // Врач. 1998. - №3. - С. 10 - 11.

31. Каражас Н.В., Дехнич А.В., Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты // Клин, микробиол. и антимикробная химиотерапия. 1999. - Т.1. - С. 12 - 22.

32. Караулов А.В., Климов Э.В. Комбинированная иммунотерапия бактериальными иммуномодуляторами рецидивирующих респираторныхзаболеваний детского возраста. Мидижал Маркет. 1999. №31. - т.1. — с. 10- 13.

33. Кладова О.В., Харламова Ф.С., Мороз А.Ф. Микроэкологический статус у детей с инфекциями верхних дыхательных путей. // Матер. II конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. вопросы инфекционной патологии у детей». М. - 2003. - С. 84-85.

34. Клинико-лабораторные особенности осложненных и неосложненных ОРВИ, вызванных легионеллами, пневмоцистами и микоплазмой: методические рекомендации / МЗ РСФСР. МОНИКИ; Сост.: Феклисова Л.В., Любимова В.М., Шебекова В.М. и др. М. - 1993. - с.27.

35. Кокорева С.П., Куприна Н.П., Семенченко Л.В. Эффективность «анаферона детского» у часто болеющих детей.// Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: материалы Конгресса. СПБ. - 2005. - с.92.

36. Коровина Н.А. Часто и длительно болеющие дети: терминология, патофизиология, терапевтические подходы // Опыт применения рибомунила в российской педиатрической практике. М. 2002. - с 7 — 17.

37. Королева Е.Г., Осидак Л.В., Милькинт К.К., Головачева Е.Г., Румель Н.Б., Орлов А.В., Потапенко Л.Б. Респираторная микоплазменная инфекция у детей с отягощенным преморбидным фоном.// Детские инфекции. 2004. №4.- с.17-22.

38. Коррекция микробиологических и иммунологиеских показателей у больных с инфекционными заболеваниями новыми биологическими препаратами. Феклисова Л.В., Мескина Е.Р., Покатилова А.И. и др. М. — 2004. - 27с.

39. Коченгина С.А., и др. Клинико-иммунологические особенности цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни. Автореф к.м.н. Челябинск. - 1998. - 26 с.

40. Краснов В.В., Козлова М.П. Клинико-лабораторные признаки оппортунистических инфекций у детей.// Материалы II Конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». М. — 2003. С.98.

41. Краснова Е.И., Васюнин А.В., Никифорова Н.А., Поздняков А.С. Ранняя диагностика инфекционного мононуклеоза у детей. // Российский педиатрический журнал. 2004. - №5. — С. 57-59.

42. Кузьменко Л.Г., Лопухин Ю.М., Арион В.Я. Иммунокоррекция тактивином в комплексном лечении часто болеющих детей: Пособие для врачей. М. 2005. - С. 11 - 17.

43. Кузьменко Л.Г., Петрук Н.И., Овсянников Д.Ю., Назарова Т.И., Вальтц Н.Л., особенности клинического течения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста при инфицированности Pn carinii // Матер. V

44. Российского конгресса детских инфекционистов «Акт. вопросы инфекционной патологии у детей». — М. 2006. — С. 94.

45. Лучихин Л.А., Полякова Т.С., Миронов А.А. Опыт применения препарата ИРС-19 для профилактики и лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей // Вестник отоларингологии — 2000. №4. — с. 54 -56.

46. Лыкова Е.А. Пневмоцистная пневмония: клинико-диагностический и терапевтический алгоритм.//Инфекции и антимикробная терапия. 2001. -Том 3. №1.

47. Лыкова Е.А., Боковой А.Г., Бондаренко В.М. и др. Спектр пневмотропных возбудителей при острых бронхитах и пневмониях у детей.// Антибиотики и химиотерапия. 2000. С. 9.

48. Мазанкова Л.Н., Шевелева С.А., Лыскова Е.А. Клиническое применение пробиотиков: систематизация препаратов и тактика назначения вГдетском возрасте. М. - 2005. - 37с.

49. Макарова З.С., Голубева Л.С. Оздоровление и реабилитация часто болеющих детей. М. 2004. С. 17 - 25.

50. Малиновская В.В., Доскин В.А., Зайцева О.В. Виферон в лечении детей и взрослых, часто болеющих вирусно-бактериальными инфекциями, // М. -2005.-С.З-7.

51. Малышев Н.А., Смагулов К.З., Плюхова О.А. Цитомегаловирусная инфекция. Методические рекомендации.1999. С.З - 8.

52. Мамчик Н.П., Усачева Л.П. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней // Материалы Всероссийской научной конференции. Самара. 2004. - С.77.

53. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей // Иммунокоррекция в педиатрии/Под редакцией Костинова М.В. 2001. - с.91 -99.

54. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.Н. Механизм действия и эффективность бронхо-мунала в группе длительно и часто болеющих детей,

55. Иммунология. 1999. - С.56 - 59.

56. Мартюшев-Поклад А.В., Котельникова М.П., Сергеева С.А., Эпштейн О.И. Клиническая эффективность анаферона при ОРВИ различной этиологии. // Материалы II Конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». 2003. - С.116.

57. Медицинская микробиология // Под ред. Покровского В.И., Поздеева O.K. М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - С. 113 - 128.

58. Мескина Е.Р. Применение рекомбинантных а-2-интерферонов в лечение острых кишечных инфекций различной этиологии у детей раннего возраста.//Дисс к.м.н. Москва. - 1995. - С.112.

59. Мескина Е.Р., Феклисова Л.В., Воропаева Е.А. Состояние микрофлоры задней стенки глотки у детей, посещающих детский коллектив.// Тезисы V Российский конгресс детских инфекционистов. 2006. - С. 104.

60. Минков И.Д., Петрашевич В.П., Ходорчук И.В. Микоплазменная пневмония: полимеразная цепная реакция в диагностике и оценке эффективности комплексного лечения // Сучасш шфекцп. 2000. - №4. - с. 70 - 76.

61. Мухина А.А. с соавт. «ПЦР-диагностика респираторных вирусных инфекций» // «Эпидемиология и инфекционные болезни». 2003. -№6. - С. 51-55.

62. Намазова Л.С. Ботвиньева В.В., Торшхоева P.M. Часто болеющие дети мегаполисов: Лечение и профилактика острых респираторных инфекций // Педиатрическая фармакология. 2005. №1. С.9 - 14.

63. Новосельская О.М. О заболеваемости воспитанников домов ребенка Московской области.//Педиатрия. 1990. - №8. - с.85 - 86.

64. Новый биологический препарат аципол для лечения и оздоровления детей.// Учебное пособие. М. - 1996. - С.2 - 12.

65. Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика: Пособие для врачей. М., 2002. С.4 -26.

66. Пан И.Р., Матвеева Л.А., Федорова Т.С. Нарушения некоторыхпоказателей иммунных процессов на слизистых оболочках дыхательных путей при бронхолегочных заболеваниях у детей. Журнал микробиологии. -2003.-№1.- с 72-74.

67. Перулава Ц.И. Пневмоцистоз у детей. Клиника, диагностика, лечение. Автореферат канд. Дисс. К.м.н. 1988. - С. 27.

68. Петрук Н.И., Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Назарова Т.И., Чижикова Н.Н., Вальтц Н.Л., Эсмурзиева З.И. Пневмоцистная пневмония у ребенка 1 года 3 месяцев в раннем поствакцинальнои периоде.// Педиатрия. -2002.-№6. С.110- 112.

69. Пневмоцистоз эпидемиология, клиника, диагностика и лечение: методические рекомендации / Каражас Н.В., Малышев Н.А., Смагулов К.З.-М.- 1999.-С.17.

70. Пневмоцистоз в детском туберкулезном стационаре / Ковалева Е.П., Борисова Н.К., Иваненко И.П. // Антибиотики и химиотерапия. 1991. - Т. 36. -№1.-С. 8-9.

71. Пневмоцистоз и его профилактика: Временные метод, рекомендации/ Е.П.Ковалева, В.А.Рябцева, И.П.Иваненко и др:- Москва. 1986. - С. 16.

72. Покровский В.И., Прозоровский С.В., Малеев В.В. и др. Этиология, диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. М., «Медицина». -1995.-С. 137- 183.

73. Постникова Л.Б. Мукоцилиарный транспорт и местный иммунитет органов дыхания у больных острой пневмонией. Автореферат дисс к.м.н. Владивосток. 1994. - С.24.

74. Починок Т.В. Иммунные и метаболические нарушения у детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями // www.umj.com.ua/arhiv.

75. Рагозина В.Н. Эффективность иммунокорригирующих препаратов в реабилитации часто болеющих детей организованных коллективов. // Автореф. Дисс. К.м.н. Волгоград. 2007. - С.24.

76. Раковская И.В. Микоплазмы и микоплазмозы человека. Руководство дляврачей. М.- 1999.-С 51.

77. Рекалова Е.М. Пневмоцистоз в пульмонологии // Укр. пульмон. журн. -2001.-№2.-С. 58-64.

78. Романова М.А., Занкеева А.Г., Гришкин И.Г., Туровец С.В., Бакулина Е.А., Ходырева И.А., Этиологические агенты рецидивирующего бронхита у детей. Материалы V Российский конгресс детских инфекционистов. 2006. -С. 136.

79. Романцов М.Г. Реабилитационное лечение детей, часто болеющих респираторными заболеваниями; Афтореф. дисс. д.м.н. М. 1992. - С.24.

80. Романцов М.Г., Ершов Ф.И., Шульдякова О.Г. Сравнительная профилактическая и фармакоэкономическая эффективность противовирусных препаратов при острых респираторных заболеваниях. СПб. 2004.- С.11 — 16.

81. Рыбалкина Т.Н. Иммунодиагностика пневмоцистоза и его современные эпидемиологические закономерности. Автореф. дисс. к.м.н. М. 2000. — С. 24.

82. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра. // Педиатрия. 2005. - Том 7. - №1. С. 23 - 29.

83. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. -М.: Миклош, 2006. С. 279.

84. Самсыгина Г.А. Новое в лечение острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей.//Детские инфекции. 2007. - том 6. - №1. - с.52 — 56.

85. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблема патогенеза, диагностики и терапии // Практика педиатра. 2005. №12. - с.38 - 43.

86. Самсыгина Г.А., Охлопкова К.А., Суслова О.В. Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии. М. 2006. - с.24 - 30.

87. Семенченко JI.B. Сравнительная оценка клинико-иммунологической эффективности индукторов интерферона в реабилитации реконвалесцентов острых респираторных заболеваний. Автореф. дисс. к.м.н. М. 2006. - С. 24.

88. Сенцова Т.Б. Современные иммуномодуляторы // Отоларингология.-2004. том 3. - №5. с. 16 - 22.

89. Смородина Ю.В., Аруев А.Б., Шишко Л. А., Самодова О.В. Этиологическая структура острых респираторных вирусных инфекций у детей. // Материалы V Российский конгресс детских инфекционистов. — 2006. -С.161.

90. Сотникова Н.Ю., Громова О.А., Кудряшова А.В., Вторушина В.В., Гришина Т.Р. Влияние витаминов на иммунный статус у часто болеющих детей 3-8 лет. Российский педиатрический журнал. 2003. №5. - С.52 - 56.

91. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций. СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2004. - С. 37-44.

92. Тихонова О.Н., Оберт А.С., Винокуров Ю.И. Влияние факторов внешней среды на частоту и выраженность дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста//Педиатрия 1995. №5. - С. 61 - 62.

93. Юб.Тузанкина И.А. клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифицеских реабилитационных мероприятий. Автореф дис . к.м.н. Екатеринбург.- 1992. С.24.

94. Урсова Н.И. Современные технологии в коррекции дисбактериозов у детей. М. - 2003. - С. 83.

95. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. -М.: Гэотар Медицина. 1998.

96. Филатова М.В. Клинико-лабораторное обоснование диагностики и патогенетической терапии инфекционного мононуклеоза у детей. // Автореф. дисс. . к.м.н. М. - 1999. - с. 23.

97. Ш.Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // Русский медицинский журнал. Детская гастроэнтерология и нутрициология — 2003. — том 11. №3. -С.122-125.

98. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта М. - 2006г. — 413с.

99. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии. // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. - №1. - С. 916.

100. Целипанова Е.Е. Применение аципола у больных с острой респираторной патологией.// Автореферат дисс. к.м.н. М. - 2002. - с.24.

101. Цитомегаловирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика.// Методическое пособие (составители: Малышев Н.А, Смагулов К.З., Каражас Н.В., Дрынов И.Д. и др.). М. - 2001. - с.З - 27.

102. Часто болеющие дети / В.Ю. Альбицкий, А.Д. Баранов, И.А. Камаев, М.Л. Огнева. Н-Новгород. - 2003.

103. Чешик С.Г., Линкова С. А., Афанасьева В. А. и др. Клинико-рентгенологическая характеристика бронхолегочного микоплазмоза у детей. Педиатрия. - 1987. - № 1. - С. 34-39.

104. Шамсиев С.Ш., Шабалов Н.П. Острые пневмонии у детей раннего возраста. Ташкент, «Медицина», УзССР,1986, с. 121 - 125, 214-217.

105. Шебекова В.М., Феклисова Л.В. Клиника, диагностика и лечение пневмоцистной инфекции у детей //Учебное пособие.-М. -1997. -с. 14.

106. Шишкина Т.А. Состояние микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и его коррекция у часто болеющих детей: Автореф. дисс. к.м.н. М. 2005. -С.24.

107. Шишлова С.А. Автореф. дис. канд. мед. наук. "Микроэкологические нарушения кишечника и состояние иммунитета у детей, реконвалесцентов острых респираторных инфекций, пути их коррекции". М. 2006. - С. 24.

108. Штеренгарц Б.П. становление системы секреторных иммуноглобулинов в возрастном аспекте у детей: Автореф. дис. канд. биол. наук. М. 1979,- С. 21.

109. Ярашаева Д.М. эпидемиология и лабораторная диагностика пневмоцистоза у детей: Автореферат дисс. к.м.н. М. - 1982. - С. 18.

110. A fissue culture system to study respiratory ciliary epithelial adherence of selected swine mycoplasmas / T.F. Young, E.E. Thacker, B.Z. Erickson, R.F. Ross // Vet. Microbiol. 2000. - V. 71. - № 3 - 4. - P.269 - 279.

111. Antibody to Pneumocystis carinii Protects Rats and Mice from Developing Pneumonia / Marilyn S., William C., Margaret M. et al. // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. 1998. - V. 5, №1. - P.74-77.

112. Bailey RE. Diagnosis and treatment of infectious mononucleosis. // Am Farm Physician. 1994. - №49. - P. 879-888.

113. Bartlett JG. Management of respiratory tract infection; 3rd Ed. Philadelphia; 2001.- 178-82.

114. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infection in pediatric patients. Drugs 1997.-54 (Suppl. 1): 501-12.

115. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995. - vol. 14: 471-477.

116. Bondes P. // Arch. Intern. Med. 1991. - vol. 15. - p. 198.

117. Brander C., Walker B.D. Modulation of host immune responses by clinically relevant human DNA and RNA viruses // Current Opinion in Microbiology. -2000.-№3.-P. 379-386.

118. Chaudhry R., Nazima N., Dhawan В., Kabra S.K. Prevalence of Mycoplasma pneumonia and Chlamydia pneumonia in children with community acquired pneumonia.// Indian J Pediatr. 1998. - vol. 6. - p.866.

119. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young adults / Grotto I et al. // Epidemiol Infect. 2003. -№131.-P. 683-689.

120. Collins M.D., Gibson G.R. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut. //Am J'Clin Nutr. 1999. - 69(5). -P.1052-1057.

121. Congenital cytomegalovirus infection after recurrent infection: case reports and rewiew of the literature / Michael A. Gaytant et al. // Eur. J. Pediatr. 2003. -№162.-P. 248-253.

122. De Vrese Т., Winkler P., Rautenberg Petae. Effect of Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum VF 20/5 on common caldepissales: a double blind randomized, controlled aria. Cein. Nutr. 2005. vol. 24 (4), p. 479 - 480.

123. Denny F.W., Clyde W.A., Glezen W. P. Mycoplasma pneumoniae disease: Clinical1 spectrum, pathophysiology, epidemiology and control. J. Infect. Dis., 1971.-vol 123.-p. 74.

124. Domachowske J.B., Rosenberg H.F. Respiratory syncytial virus infection: immune response, immunopathogenesis, and treatment. Clin Microbiol Rev 1999. -vol 12.-p. 298-309.

125. Doring G., Grote V., Nicolai T. Leise J. // RSV Bronchiolitis. -Monatsschrift Kinderheikunde, 2005. - vol. 153. - p. 228 - 235.

126. Dube M.P., Sattler F.R. Pneumocystis// D. Armstrong, J Cohen, eds. Infection Diseases. 1999. - vol. 8, p. 301 - 306.

127. Ebnother M., Schoenenberger R.A., Perruchoud A.P: et al. Severe bronchiolitis in acute Mycoplasma pneumoniae infection. Virchows Arch. -2001. -vol. 6. p. 818-8221

128. Epstein-Barr virus: biology and disease / Cruchley A et al. // Oral Dis. -1997. -№3.- P. 153-156.

129. Esposito S., Prencipi N. Asthma in children: are Chlamydia or Mycoplasma involved? Paediatr Drugs. 2001. - vol. 3, p. 159 - 168.

130. Evaluation of 12 commercial tests for detection of Epstein-Barr virus-specific and heterophile antibodies / Bruu A.L. et al. // Clin Diagn. Lab. Immunol. 2000. -№7.-451 -456.

131. Evaluation of a new Epstein-Barr virus Combi Test for rapid serologic diagnosis of infectious mononucleosis. / Dobec M. et al. // Ann. Inter Med. -1996.-284(4).-P. 565-576.

132. Evidence of Pneumocystis Cariniii in respiratory secretions of immunocompetent children / Contini C., Ronchetti R., Romani R. et al. // Abstr. Of the International Conference on AIDS. 1993. - P. 1492

133. Fitzsimmons N., Berry D.R. Inhibition of Candida albicans by Lactobacillus acidophilus: evidence for the involvement of a peroxidase system. //Microbios. -1994. P.125-133.

134. Fukushima Y., Kawata Y. // Int. J. Food Microbiol. 1998. - Vol.42. - P.39-44.

135. Guttler R., Singer P Pneumocystys carinii thyroiditis //Arch. Intern. Med. -1993.-Vol. 7.-P.- 581 588.

136. Hadley W.K. Valerie L. Pneumocystis // P.R. Murrey et al., eds. Manual Clin. Microbiol. 1995. - . vol. 62. - p. 738 - 748.

137. Hentges D.J. Intestinal microflora in Health and Disease. N.Y. - 1983.

138. Hill M.G. Microbial Metabolism in the Digestive Tract. N.Y. - 1983.

139. Horowitz H.W., Wormster G.P. Autovaquone compared with dapsone to prevent Pneumocystys carinii pneumonia // N.Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 1512-1513.

140. Hussell Т.; Openshaw P. Recent developments in the biology of respiratory syncytial virus: are vaccines and new treatments just round the corner? Curr Opin Microbiol 1999. vol. 4.- p. 410-414.

141. Immunological aspects of Epstein-Barr virus infection / Ohga S. et al. // Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2002. №44 (3). - P. 203-215.

142. J Glassroth. Empiric diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia. Questions of accuracy and equity // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1995. V. 152.-P. 1433-1434.

143. J. De Stefano, P,Walzor. New biological insights // CI. Inf. Dis.-1995.-V.2, №3.-P.415-430.

144. Jeffrey I. Cohen. The biology of Epstein-Barr virus: lessons learned from the virus and the host // Current Opinion in Immunology. 1999. - №11. - P. 365370.

145. Kirsch C. The Diagnostic Strategy for Pneumocystis carinii Pneumonia // Chest.-1998.-V. 113. №6. - P. 1327-1331.

146. Koneman EW, Albi SD, Jangle WM et al. Color atlas and textbook of Diagnostic Microbiology.// Philadelphia, Lippicott. 1997. P. 1140 - 1143.

147. Kruger Т., Baier J. Induction of neutrophil chemoattractant cytokines b Mycoplasma hominis in alveolar type II cell. Infect Immun. 1997. - vol. 12. - p. 5131-5136.

148. Laboratory diagnosis of Pneumocystis carinii infection by PCR directed to genes coding for mitochondrial 5S and 28S ribosomal RNA/Sandhu G.S. et al.// Diagn.Micr. Infect. Dis. 1999. - Vol. 33. - P. 157 - 162.

149. Landini M.P., et al. Humoral Immune Response to Proteins of Human Cytomegalovirus Latensy Associated Transcripts. // Biol. Of Blood and Marrow Transplantation. 2000. -V.6. P 100-108.

150. Lone Graff Stensballe et al. Atopic Disposition, Wheezing, and Subsequent Respiratory Syncytial Virus Hospitalization in Danish Children Younger Than 18 Months: A Nested Case-Control Study. Pediatrics. November. 2006. vol. 118. -1360-1368.

151. Matsumara K., Kitazawa H., Itoh Т., Gamaguchi T. Interferon induction by murine peritonial macrophage stimulated with Lactobacillus gasseri. //Anim. Sci. Technol. 1992.-P.l 157- 1159.

152. Meade J., Stringer J. Cloning and characterization of an ATPase genetron Pneumocystis Cariniii wich Closely resembles Fungal H+ ATPases // J.Eucariot. Microbiol. -1995. V.42, № 3. - P.298-307.

153. Meuwissen J.H.E. et al. Parasitologic and serologic observations of infection this Pneumocystis in humans // J. Infect. Dis. 1977. - vol. 136, p. 43 - 49.

154. Microbiology and Infections Diseases/ 3rd edition. Virella G. Baltimor: Williams & Wilkins, 1997. P.29 -33.

155. Miller R. Pneumocystis Carinii Molecular Taxonomy and Epidemiology // J. Med. Microbiol. 1996.-45(4).-P.233-235.

156. Morishima Т/ Progress in diagnosing herpesvirus infection // Nagoya J. Med. Sci., 1999.-v.62.-P. 83-97.

157. Ottolini M.G., Hemming V.G. Prevention and treatment recommendations for respiratory syncytial virus infection. Background and clinical experience 40 years after discovery. Drugs 1997. vol 54. - P.867-884.

158. Paulo M.C. Pitrez, Jose L.B. Pitrez. Acute upper respiratory tract infections — outpatient diagnosis and treatment//J de Pediatria 2003. - V.79 - P. 77-86.

159. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics. 2000. - p. 855

160. Reither M. Mycoplasma pneumonia im Kindes- und Jugendalter. Padiat. prax. 2005, P. 619-627.

161. Rodriguez W.J. Management strategies for respiratory syncytial virus infections in infants. J Pediatr 1999. vol 135. - P. 45-50.

162. Serum PCR of Pneumocystis Cariniii DNA in Immunocompromised patients / Wagner D., Koniger J., Kern W. et al. // Scand. J. Infec, Diseases. 1997. - V. 29. -№2.-P. 159 - 164.

163. Simoes E.A. Respiratory syncytial virus infection. Lancet 1999. P.847-52.

164. Sonoda S., Gotoh Y., Bann F., Nakayama Т., Acute lower respiratory infection in hospitalized children over a 6 year period in Tokyo. Pediatr Int, 1999. -vol. 5.-P. 519-524.

165. Stansell J., Hopewell P. Pneumocystis Cariniii Pneumonia: Risk factors, Clinical Presentation and Natural History // CI. Inf. Dis.-1995.-V.2. №3.-P.449-459.

166. Stansell J., Hopewell P. Pneumocystis Cariniii Pneumonia: Risk factors, Clinical Presentation and Natural History // CI. Inf. Dis.-1995.-V.2. №3. -P.449-459.

167. Straus S., Cohen J. Epstein-Barr virus infection: biology, pathogenesis and management. // Ann. Inter Med. 1992. - №118. - P. 45-58.

168. Sullivan A.,Edlund C., Nord C.E. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. // Lancet Infect.Dis. 2001. - 1(2) — P.101-114.

169. Surfactant adjunctive therapy for Pneumocystis carinii Pneumocystis in an infant with acute lymphoblastic leukemia / A.Slater, S.Nichani, D.Macrae et al. // Intensive Care Medicine. 1995. - V. 21. - P. 261-263.

170. The ins and outs of EBV infection / Glenda С et al. // Trends in Microbiology. -2000. №8. -P. 185-189.

171. Thomas C., Leof E. and Limper A. Analysis of Pneumocystis carinii introns // Infection and Immunity. 1999. - V. 67. - №11. - P. 6157-6160.

172. Wakefield A. Re-examination of epidemiological concepts // CI. Inf. Dis.-1995.-V.2. № 3. - P.431-448.

173. Walzer P.D. Immunological Features of Pneumocystis carinii Infection in Humans / Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1999. - №6. - P. 149-155.

174. Walzer P.D. Pneumocystis carinii// G.L. Mandel, J.E. Bennet, R. Dolin, eds. Mandel, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infection Diseases. -1995.-P. 2475 -2487.

175. Weber В., Prosser F., Munkwitz A., Doerr H.W. Serological diagnosis of Cytomegalovirus infection: comparison of 8 enzyme immunoassays for the detection of HCMV-spicific IgM antibody.// Clinical and Diagnostic Virology, 1994.-Vol. 2.-P. 245-259.

176. Welerling G.J. Disccontinuation of Pneumocystis carinii prophylaxis after start of highly active antiretroviral therapy in HIV 1 infection // Lancet. - 1999. -Vol. 353.-P. 1293- 1298.