Клинико-лабораторные особенности, методы коррекции гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у детей, больных инфекционным мононуклеозом и ангиной тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, кандидат медицинских наук Казакова, Светлана Петровна

• Казакова, Светлана Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Казакова, Светлана Петровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

LE Современное состояние проблемы ангины у детей.

1.2. Современное состояние проблемы инфекционного мононуклеоза у детей.

1.3, Современные аспекты терапии гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у детей,

1.3.1, Лечение ангины.

1.3.2, Лечение инфекционного мононукпеоза у детей.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследовании.

2.1, Методы обследования.,.

2.2, Общая характеристика обследованных больных.,,,,,,

ГЛАВА Ш. Клин и ко- лабораторная характеристика больных ангиной.

3.1. Особенности клинической картины н лабораторных показателей у больных ангиной.

3.2. Состояние микробноценоза слизистой оболочки ротоглотки у больных ангиной в острый период,

3.2Л. Антнбнотнкочувствительность и резистентность стрептококков у больных ангиной.

3.3. Показатели местного иммунитета слизистых оболочек ротоглотки у больных ангиной.

ГЛАВА IV. Клнннко-лаборагориая характеристика больных и нфекн нон и ы м мононуклеозом. 4.1. Клиническая и лабораторная характеристика больных инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.,.,.

4.1.2. Мнкробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у больных инфекционным мононуклеозом.

4.1.3, Антибиотикочуаствительность и резистентность стафилококков у больных инфекиионным мононуклеозом ЭБВ этнологии.

4.1.4. Показатели местного иммунитета слизистых оболочек ротоглотки у больных инфекционным моионуклеозом ЭБВ этиологии.-.,.^,.,.7]

4.2. Характеристика больных инфекционным мононуклеоэом смешанной этнологии.

4.3. Сравнительная характеристика клнннко-лабораторных признаков у больных ангиной н инфекционным мононуклеоэом ЭБВ этнологии.

4.4. Клнннко-лабораторные особенности больных с мононуклеозоподобным синдромом.

ГЛАВА V. Эффективность применения иммунобиологических препаратов влечении больных ангиной н инфекционным моновукяеоэом.

5.1. Коррекция юшнико-микробиологнческнх показателей у больных инфекционным мононуклеоэом.

5.1Л. Оценка применения препарата кнпферон, суппозиториев в терапии ин-фекциониого мононукдеоза.

5.1.2, Эффективность использования полнбактернна н лечении больных инфекционным мононуклеозом.

5.1.3. Оценка применения кнпацнда в лечении больных инфекционным мононуклеозом.

5.2. Коррекция клнннко-мнкробнологнчсскнх показателей у больных ангиной при использовании нробиотических препаратов.

5.2.1. Оценка использования полнбактерниа в лечении больных ангиной.

5.2.2, Оценка применения кнпацнда в лечении больных ангиной.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторные особенности, методы коррекции гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у детей, больных инфекционным мононуклеозом и ангиной»

Актуальность проблемы Вирус но-бактериальные заболевания с гнойно-воспалительпым процессом в ротоглотке занимают одно из ведущих мест а структуре общей инфекционной патологии у детей (8,29,94,112,1841. Ангина, как вариант острого тонзиллита, по-прежнему, признается рядом авторов в качестве диагноза, наиболее точно и полно отражающего характер гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (8,94,124,142]

Гнойно-воспагпгтельиое поражение ротоглотки является не только самостоятельным клиническим вариантом, но и синдромом ряда инфекционных заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом, в том числе обусловленного Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ) [9,31,88,] 13]. Гнойно-воспздктельный процесс в ротоглотке при наличии полиморфизма других клинических симптомов обусловливает высокую частоту диагностических ошибок [44,115]. Поэтому, поиск дифференциальных отличий инфекционного мононуклеоза (ИМ), протекающего с выраженным гнойно-воспалительным поражением ротоглотки, от ангины нмест весомое практическое значение. Отсутствие единых подходов к лечению ИМ и противоречивость взглядов на терапевтическую тактику ангины, регистрация неблагоприятных исходов, в том числе рецидивирующего течения, склонности к частым респираторным внруено-бактсриальным инфекциям, формированию хронической патологии ЛОР-органов, обусловливают необходимость поиска путей, повышающих результативность терапии [33,52,72,98,198],

К числу перспективных терапевтических направлений следует отнести использование средств, способствующих повышению обшей протявоинфек-цнонной резистентности макроорганизма.

Не менее важную роль играют дезадалтивные расстройства местного иммунитета., одним из основных проявлений которых является нарушение микробиоцеиоза слизистых оболочек ротоглотки. Однако основополагающих исследований по его изучению у детей с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке не проводилось. Отмеченные выше пробелы послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить клнннко-микробнологнческнс особенности гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных инфекционным мононуклеозом и ангиной для обоснования терапевтической тактики, направленной на улучшение исходов заболевания, восстановление нарушенного микробиоценоза ротоглотки и включающей применение иммунобиологических препаратов.

Задачи исследования:

1. Выявить клин ико-мнкробнологичес кие отлнчия гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке у детей, больных ангиной и ИМ, дать оценку в зависимости от ряда факторов (хронической патологии ЛОР-органов, массивности поражения, множественности очагов гнойного процесса).

2. Изучить качествен но^количесгвеиные показатели облигатной, добавочной и транзиторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки, местного гуморального иммунитета у больных с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке при ангине и ИМ.

3. Дать клнннко-лабораторную оценку эффективности применения кипфе-рон, суппозиториев как метода лечения ИМ ЭБВ этнологии,

4. Определить клиннко-микробиологнческую эффективность использования пробиотнков полибактерина и кнпацнда в комплексном лечении больных ангиной и ИМ ЭБВ этнологии.

Научная новизна

Установлены клнннко-лаборзторные различия гнойно-аостшлительного поражения ротоглотки у детей, больных ИМ н ангиной, заключавшиеся и частоте встречаемости массивного гнойного поражения, наличии фибринозных наложений на миндалинах» пролиферативной реакции лимфоидной и ре-тикулогнетиоднтарной систем, преимущественно лимфоцнтарном или ней-трофильном сдвиге формулы крови.

Впервые изучено состояние качественко-количестаеиных показателей облнгатной, добавочной и транз кторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки у больных ИМ и ангиной, что позволило выявить дисбиотические изменения у всех (100%) детей.

Установлено негативное влияние хронического тонзиллита, множественных воспалительных очагов в ротоглотке, поздних сроков госпитализации и догоспитальной антибактериальной терапии на продолжительность клинических проявлений, глубину и характер днебиоза.

Выявленные дефекты колонизационной резистентности - дисбактерноз и снижение уровня местного иммунитета слизистых ротоглотки - позволили впервые обосновать необходимость терапевтической тактики, включающей использование иммунобиологических препаратов, что способствовало сокращению продолжительности клинических проявлений и микробиологических нарушений ротоглотки у больных ИМ н ангиной.

Установлена эффективность кипферона, суппозиториев как метода лечения ИМ ЭБВ этнологии.

Получены достоверные данные о положительном влиянии лробнотнков полнбактернна и кнпацнда в комплексном лечении больных ИМ и ангиной на сроки выздоровления и восстановления нормобноценоза ротоглотки пробиотнков полнбактернна и кнпацнда.

Практическая значимость

Для практического ■здравоохранения предложены кликико-лабораторные критерии, характеризующие особенности гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке при лиги но и ИМ а качестве скрининговых тестов для предварительного диагноза н плана последующего лабораторного обследования и лечения.

Доказана необходимость включения в комплексное лечение пробиогн-ков кинацида и полибактерина с первых дней болезни детям с обострением хронического тонзиллита, имеющим множественные гнойные очаги, госпитализированным в поздние сроки, лечившимся антибиотиками.

Разработан метод лечения ИМ с использованием кнпферон, суппозиториев, способствующий более быстрому купированию лимфопролнфератив-ного процесса при ИМ ЭБВ этиологии.

Предложена счема лечения ангины и ИМ с пюйно-воспалнтсльным поражением ротоглотки с использованием пробиотиков полибактерина и кипа-цида. позволяющая сократить сроки клинических проявлений и восстановления иормобиоцеиоза ротоглотки.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику' детских инфекционных отделений МОНИКИ, ДГКБ Св. Владимира, г, Москва, ЦГБ г, Сергиев-Лосада Московской области, а также используются во время подготовки врачей на курсе ФУВ МОНИКИ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 -в центральной печати.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены н обсуждены на следующих научно-практических форумах. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2005г,; Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей», 2005г., г.Санкт-Петсрбург, IV Российский Конгресс педиатров-ннфекцнониетов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», 2005г.; V Российский Конгресс педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и викцнно-профнлактнки у детей», 2006г.; областное и городское общество инфекционистов 2005г, н 200бг,, г. Москва.

Объем к структура л несер пиит

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Казакова, Светлана Петровна

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке у больных ИМ с достоверной значимостью отличаегся от ангины более высокой частотой массивных гнойных наложений, наличием фибринозных налетов на миндалинах, сопутствующим поражением носоглотки и характерным системным лнмфолролнферативным процессом, а также изменениями гемограммы (лимфоцитозом. наличием атипичных мононуклеаров).

2. Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке у 100% больных ангиной и ИМ сопровождается нарушениями колонизационной резистентности (угнетением ассоциации облнгатных бактерий, особенно Neisseria, Lactobacillus, и местного секреторного иммунитета). Микрофлора ротоглотки больных ИМ характеризовалась большей выраженностью днсбнотнчсских расстройств, достоверным увеличением частоты обнаружения S aureus, гра-мотрнцательных энтсробактерий н грибов рода Candida, У больных ангиной достоверно чаще обнаруживались монокультуры микроорганизмов и fi-гемолнтическнй стрептококк ,

3. Выраженность и продолжительность клинических проявлений и днсбиотическнх расстройств была опосредована наличием хронического тонзиллита, сопутствующих гнойно-воспалительных очагов, массивностью гнойных наложений на миндалинах, поздней госпитализацией и догоспитальной ангибиотнкотерапней.

4. Отчетливый клиника-микробиологический дисбаланс и низкий уровень местного секреторного иммунитета обосновывают необходимость разработки новой терапевтической тактики с использованием иммунобиологических препаратов дл я лечения больных ангиной и ИМ с гной новоспал кгтельным поражением ротоглотки.

5. Применение кипферон, суппозиториев в лечении больных ИМ ЭБВ с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки способствовало сокращению продолжительности лимфопролнфератнвного процесса и препятствовало углублению дисбнотнческнх расстройств.

6. Доказана эффективность включения пробно! и кон полнбактернна и кипацнда в комплекс лечения больных ангиной и ММ ЭБВ с гной новоспал ительным поражением ротоглотки. Применение последних ускоряет сроки выздоровления и достоверно улучшает состояние показателей мнкро-бионсноза, повышая уровень облигатиых бактерий и способствуя элиминации S. aureus, j-рнбов рода Candida и энтеробактерии, снижая тем самым частоту выделения монокультур микроорганизмов.

П РА КТИЧЕСКИЕ РЕ КОМ Ell ДА ЦИН

1. Для практического здравоохранения разработаны клннико-лнффсрснцнальные критерии гнойно-воспалительных изменений в ротоглотке для предварительной дифференциальной диагностики ангины и ИМ с последующим лабораторным подтверждением,

2- Для лечения больных ИМ целесообразно использовать кнпфе-рон. суппозитории в течение 7 дней.

3. При обострении хронического тонзиллита, наличии сопутствующих гнойно-воспалительных очагов, поздней госпитализации и антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано включение а комплексную терапию больных ангиной пробнотнков - полнбактернна и кипацнда в ранние сроки курсом 5-7 дней.

4. Назначение больным ангиной н ИМ а ранние сроки лечения пробнотнков полибактерии а и кипацнда (курсом в 7 дней) приводит к успешному восстановлению микрофлоры ротоглотки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внрусно-бактерналыше заболевания с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке занимают одно из ведущих мест в структуре общей инфекционной патологии у детей (Гаращенко Т.И. 2003, Феклнсова Л.В., 2006, Paulo М.С, Pitrcz„2003). Ангина, как вариант острого тонзиллита, по-прежнему, признается рядом авторов в качестве диагноза, наиболее точно и полно отражающего характер гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (Ьо-гомнльскнй М.Р„ 2001, Цветков Э.А.,2003., Пальчум В,Т. с соавт-,2004. Сам-сыгина Г.А.,2006, CunningKam M. W„2000. Bisno AL. et al ,2002).

Воспалительное поражение ротоглотки является нередким симптомом заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом, в том числе обусловленного Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ) (Нисевич Н.И.,1975, Гас-парян М.0,,1979. Учайкии В.Ф., Егорова Н,Ю.,2005, Боковой А.Г. с со-авт.,2003). Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке при наличии полиморфизма других клинических симптомов обусловлнваег высокую частоту диагностических ошибок (Феклнсова JI,В., Галкина Л.А. и др., 2003, Дроздов В,Н. с соавт.,2004). Поэтому, поиск дифференциальных отличий инфекционного мононуклеоза (ИМ), протекающею с выраженным гнойно-воспалительным поражением ротоглотки, от ангины имеет весомое практическое значение. Отсутствие единых подходов к лечению ИМ (Говорова Л-В.с СО-авг.,2005, Краснова Е,И. с соавт,,20й6, Yao Q Y el al., 1989. Torre D, Tambínt R.,,1999), регистрация неблагоприятных исходов, в том числе рецидивирующего течения, склонности к частым респираторным вирусно-бактернальным инфекциям, формирования хронической патологии ЛОР-оргапов (Иванова B.B.J004, Помогаеаа А.П. с соавт.,2006) обусловливают необходимость поиска путей, повышающих результативность терапии.

К числу перспективных терапевтических направлений относят использование средств, способствующих повышению общей противоннфекциониой резистентности макроорганизма. Не менее важную роль играют возникающие лезадаптнвные расстройства местного иммунитета, одним из основных проявлений которых является нарушение микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки. Однако фундаментальные исследования но изучению дис-биотнческих нарушений у детей с гнои но-воспалительным процессом в ротоглотке не проводилось.

Выше отмеченные пробелы послужили обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить клинико-мнкробнологическне особенности «знойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных инфекционным мононуклеозом и ангиной для обоснования терапевтической тактики, направленной на улучшение исходов заболевания, восстановление нарушенного микробиоценоза ротоглотки и включающей применение иммунобиологических препаратов,

Залачн исследования: 2. Выявить клнннко-лабораториые отличия гной но-воспалительного процесса в ротоглотке у детей, больных ангиной и ИМ и дать их оценку в зависимости от ряда факторов (хронической патологии ЛОР-органов, массивности поражения, множественности очагов гнойного процесса).

2. Изучить качественно-количественные показатели обдигатной, добавочной и транзнторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки, местного гуморального иммунитета у бальных с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке при ангинах и ИМ.

3. Дать клииико-лабораторную оценку эффективности применения кипфе-рон, суппозиториев как метола лечения ИМ ЭБВ этиологии,

4. Определить терапевтическую и микробиологическую эффективность про-биотиков полибактерина и кнпацила в комплексном лечении больных ангиной и ИМ ЭБВ этнологии.

Исследования проведены в 2003 - 2007 гг. в отделении детских инфекций (руководитель - д.м.н, профессор Л,В. Феклисова) Московского областного научно-исследовательского клинического института (директор -чл.корр. РАМИ, д.м.н. профессор I .A. Оноприенко) на базе боксированного инфекционного отделения №24 (зав.отд. Е.К.Исаева) детской клинической больницы Св. Владимира города Москвы (гл.врач ГШ. Касьянов).

Под наблюдением находилось 220 пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки, в том числе больные ангиной (90)т ИМ ЭБВ этнологии (100). ИМ другой этиологии (30).

Этиологическая расшифровка ИМ у 130 больных по обнаружению ')БВ, ЦМВ, ВИГ I и II типа. ВГЧ-бтнпа, М pneumoniae. Ch. trachomatis. Т gondii проводилась с помощью метода нммуноферментного анализа (ИФА), полнмеразнон цепной реакции (ПЦР), реакции непрямой нммунофлкюрсс-ценцни (РНИФ).

Качественно-количествен кос исследование микрофлоры слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки проводилось в лаборатории группы диагностики анаэробных инфекций у 114 детей, и оценка состояния мукозального иммунитета с определением уровня иммуноглобулинов классов А, М, G, slgA в слюне у 42 больных - в лаборатории иммунобиологических препаратов во ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского. Состояние микрофлоры ротоглотки изучалось при взятии содержимого со слизистых оболочек задней стенки глотки и миндалин с помощью электроотсоса. Полученные данные сравнивались с нормативными показателями у здоровых детей. разработанными вышеуказанными коллективами,

Обще клиническая лабораторная диагностика включала общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин. Ал AT, Ac AT, амилаза, глюкоза), бактериологическое исследование мазков с наложений на миндалинах, слизи из ротоглотки и носа на наличие токенгенной дифтерийной палочки

Инфекционный мононуклеоз ЭБВ этиологии был подтвержден на основании обнаруженных anti-BBV-VCA IgM и arui-IIBV-EA IgG, Роль других инфекций была доказана на основании обнаружения в сыворотке крови специфических IgM с учетом данных ПЦР н РНИФ.

Этнологическая структура ИМ у 130 обследованных детей была следующей. ИМ, обусловленный ЭБВ, диагностирован у 100 (76,9%) больных, причем у 80 (80%) пациентов в виде моно-ннфекцин, а у 20 (20%) - как микст-инфекция в сочетании ")БВ с 1-2 возбудителями (')БВ+ВПГ-1 - 2, ЭБВ+ М рпеитопше - И, 1БВ+ЦМВ - 3, ЭБВ+ЦМВ+ М. рпешпопкге - 2, ЭБВ+ЦМВ+ВПГ-1 - 2). Цитомегаловирусиый мононуклеоз как моно-инфек-ция уточнен у 2 (1.6%) больных. ИМ. обусловленный ВГЧ-6 т ипа - у 1 (0.8%) ребенка, Микоплазменная моно-инфекция выявлена у б (4.6%) больных, В 21 (16,2%) случае этнологию инфекционного мононуклеоза уточнить не удалось, Доказательств хламндиоза и токсоплазмоза ни в одном случае не получено,

В |руппе бмъных ангиной преобладали дети старше 7 лет. составив 70% (63 из 90). Больные поступали в стационар в среднем на 3,92±2,68 день болезни, в том числе в первые 3 дня - 49 (54,4%). На догоспитальном этапе каждый четвертый ребенок (22 - 24,4%) получал антибиотики.

У 60% состава пациентов (54) отмечалось отягощенное прсморбиднос состояние (из группы часто болеющих, с неблагоприятным аллергологичс-скнм анамнезом, с хроническим пиелонефритом). У трети состава (35 -38,9%) имелись указания на хроническую патологию ЛОР-органов.

У 83 (92т2%) детей был установлен диагноз лаку парной и у 7 (7,8%) фолликулярной ангины. В трети случаев (36,7%) помимо гнойного процесса в небных миндалинах выявлены множественные гнойно-воспалительные очаги в виде паратоизиллита (8,9%), паратоизиллярного абсцесса (]7,8%К стоматита (7,8%), отита (2,2%).

Нами установлено, что у больных, имевших в анамнезе хронический тонзиллит, выявлено достоверно длительное течение лихорадки (р<0,05) и признаков гнойного воспаления миндалин (р<0,01).

Изучено состояние облигатной, добавочной и транзнторной микрофлоры ротоглотки у 58 детей с ангиной в сравнении с показателями здоровых детей. В начальном периоде выявлено умеренное снижение частоты высева а-гемолитического стрептококка (39-81,2%) и существенно (о 2 раза) более редкое выделение №/&ег/а зрр. (43,1%, р<0,05), значительно реже определялись ¿ас!оЬасНка (25,8%, р<0,05), В^оЬас/егшт отсутствовали, У 24% батьиых облигатныс микроорганизмы, обеспечивающие стабильность мнк-робноцеиоза ротоглотки, не были идентифицированы. Необходимо отметить, что ЛйиЕг«¡г/а зрр. обнаруживались только в ассоциации с а-гемолнтнческнмн стрептококками, в 4 (6,9%) случаях последние обнаруживались в виде монокультуры. То есть наиболее стабильным членом ассоциации облигатных бактерии оказались и-гемолитнчсскис стрептококки.

Добавочная группа бактерий была представлена 5гарЬу1ососсш зрр. (18-32,1%), в том числе 5 аигеш (9-15,5%) и СогупеЫгсГепит $рр (3-5,2%), хотя частота обнаружения не отличалась от уровня здоровых детей, однако степень обсеменения была значительной у 5. аигеш (5,43±0.53 против 2,1 ±6,21КОЕУмл, Р<0,001).

Микрофлора транзнторной группы характеризовалась существенной активацией, представители которой были выделены в 25,9% случаев. Энтер-бактсрии обнаруживались у 5(8,6%), 5./есаШ у I (1.7%) больного. Обращали внимание высокая степень обсемененностн этими бактериями до 7 КОП/мл и, особенно, частота обнаружения грибов рода СакШа (10-17,2%) в высокой степени контамннации (до 6 КОЕУмл).

Отличительную особенность составило обнаружение в монокультуре добавочных бактерий (5-8,6%), транзнторных (2-3,4%), нх ассоциации (I-1,7%). В целом, только добавочные и гранзнторные микробы обнаружены у 8 (13,8%). Кроме того, у 6,9% пациентов посевы были отрицательными.

Монокультура р-гемолнтического стрептококка выделена у 3 (5,2%) детей, госпитализированных в первые три дня болезни н не получавших антибактериальные препараты.

В соответствии с литературой (Богомильский М.Р., 2001, Цветков Э-А.,2003., Гарашснко Т.Н. 2003, Самсыгииа Г.Л.,2006, С'иппшцЬат М.>№.2000 н др.) наиболее частым возбудителем ангины является р-гемолнтичеекнн стрептококк группы А, Однако по нашим данным, выделение Р-те-молитичсского стрептококка не было частым. Это объясняется, вероятно, рядом факторов: возможно, больные ангиной, как правило, лечатся амбуля-торно, госпитализируется контингент больных при отсутствии эффекта антибактериальной терапии либо при осложненном ее течении. Представляется, что на частоту его высева могла повлиять догоспитальная антибактериальная терапия. Вместе с тем. выделение из ротоглогкн монокультур микробов, нехарактерных для данного биотопа, позволяет рассматривать их в качестве вероятного этнологического агента, что согласуется с мнением вышеуказанных авторов.

Хронический тонзиллит, сопутствующие множественные гнойно-аос-иалнтсльныс очаги и поздняя госпитализация способствовали большей глубине дисбиоза. что нашло отражение в повышении удельного веса энтеро-бактерий (15.0-18.8%) и грибов рода Candida (до 18,8-23,2%), превышавшего в 10-20 раз уровень здоровых детей. Больных с множественными гнойными очагами дополнительно характеризовали высокая частота монокультур S. áureas (12,5%) и отсутствие роста микробов (12,5%).

Антибактериальное лечение в стационаре способствовало дальнейшему углублении» микробиологических нарушений, а именно: отсутствию положительной динамики к росту стрептококков и нейсссрий, н. соответственно, снижению численности отрицательных посевов и частоты обнаружения лак-тобактсрий. тенденцией к нарастанию степени колонизации Stüphytacoccus spp., удельного веса грибов рода Candida и энтеробактернй, причем последние обнаруживались уже в внле монокультур.

Существенный дисбаланс обнаружен в показателях местного секреторного иммунитета. В слюне отмечено увеличение в 2 раза уровня IgG (0,184±0,026 мкг/мл), отсутствие IgA и снижение в 2.4 pala концентрации slgA (0,183±0.039мкг/мл), Наиболее низкие показатели slgA регнетрнрова-лнсь при обострении хронического тонзиллита (0.109±0,026 против 0,219±0,057 мкт'мл) и у больных с массивными гнойными наложениями на миндалинах (0,062±0,0Ü9 против 0.215±0,095 мкг/мл при скудных наложениях). Это коррелировало с глубиной микробиологических нарушений, наиболее выраженных у данных категорий больных. Выявленные нами сдвиги а отношении уровня slgA как основного фактора мукозальной защиты совпадают с данными литературы (Гарашекко Т. И. и соавт,, 2003} и подтверждают положение о нарастании в этих случаях хроннзанни процессов в ротоглотке.

Таким образом, при гнойно-воспалительном процессе в ротоглотке у больных ангиной обнаружены глубокие нарушения колонизацнонной резистентности в микрофлоре ротоглотки, что служило обоснованием к использованию иммунобиологических препараюв для их коррекции.

В группе больных ИМ ЭБВ этиологии почти половина состава (47% -47 нз 100) были детьми в возрасте до 7 лет.

Больные ЭБВ-мононуклеозом госпитализировались в стационар в поздние сроки, а среднем на 7,0±0,5 день болезни, в частности большая их часть (69%) в конце первой недели заболевания и 31% - на второй - третьей неделях. На догоспитальном тгапе больше половины (60%) детей получали антибактериальные препараты. У 77% детей отмечалось отягощение премор-бндного фона (из группы часто болеющих, с хронической патологией ЛОР-оргаиов, с отягощенным аллергическим анамнезом). В момент госпитализации 23% больных имели одни или несколько сопутствующих очагов инфекции; гайморит, отит, стоматит, бронхит, паратонзнллит, инфекция мочевыводя щих путей.

Направительные диагнозы характеризовались разнообразием, в числе которых преобладал диагноз ангины (74%), Лишь у 9% детей был заподозрен ИМ. Эти данные свидетельствуют о трудностях клинической диагностики ИМ на догоспитальном этапе» когда ошибки диагностики, как и в нашем случае, достигают 40%-90% (Филатова М.В,, Тихомирова О.В„1999, Иванова В.В.,2000, Дроздов В.Н.,2004).

Моно-инфскния ИМ ЭБВ этиологии диагностирована у 80 больных. Клинические проявления не отличались от имеющихся описаний в литераtype (Иисевнч H.HJ975, Гаспарян МЛ). 1999, Иванова В.В.,2000,Учанкин В,Ф.,2001, Боковой А.Г.,2003). Была характерной полиснндромность поражения с острым началом болезнн у 63(78,8%) детей с повышения температуры тела, явлений интоксикации, поражения носоглотки, ротоглотки, полн-аденопатнн, гс[йтосплсноме1'алии, регистрировавшихся с первых дней поступления в стационар. У всех наблюдавшихся пациентов диагностирован гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке в виде фарннштонзнллита: яр-кон, разлитой гиперемией слизистых оболочек небных миндалин, прилегающего мягкого неба, передних небных дужек, язычка; гипертрофией небных миндалин до 11-Ш степени н наличием тонных наложений на их поверхности. У трети состава (36,3%) налеты были массивными и покрывали большую часть поверхности миндалин. У 16,3% больных наложения носили фибринозный характер. В 32,5% случаев при фарингоскопии наблюдалась густая слизь, стекавшая по задней стенке глотки, а в 22,5% - зернистость задней стенкн глотки как проявление гиперплазии ее лнмфондных образований.

В гемограмме определен лейкоцитоз (85%), у трети палочкоядерный сдвиг (27,5%), У каждого второго ребенка отмечен лимфоцнтоз (52,5%) и нейтропения (63,8%). Следует отмстить, что моноцктоз характерен был только 10% больным, а атипичные мононуклеары обнаружены лишь у половины состава паннентой (56,3%). У каждого четвертого ребенка определялась ускоренная СОЭ (26,3%). Хотя имеются сведения о частоте обнаружения атипичных мононуклеаров в обычных мазках периферической крови больных ИМ до 75%-95,5%, а метод лсйкокониситрацни позволяет обнаружить атипичные мононуклеары у всех больных (Гаспарян О.М., Учайкнн В.Ф., 1999, Боковой А.Г., 2003). Возможно, в практике при обнаружении гнойно-воспалительных измененнй в ротоглотке не всегда учитываются симптомы моконуклеозоподобного синдрома при отсутствии атипичных мононуклеаров в периферическом анализе крови, что ведет к постановке ошибочного диагноза. Одновременно обнаружены изменения в биохимическом анализе крови в виде повышения уровня печеночно-клеточных ферментов (АлАТ>40 Е/л н АсАТ>40 Е/я - у 28,1% н 42,2%).

Отсутствие единого мнения о характере гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (Несвит El,K>-t2005, Шамшева О.В.2006, Краснова Е.И.,2006, Васюннн А,В.,2006, Brook l.l994,Fota-Markowska Н, et aL2002) побудило нас к изучению микробиоценоза ротоглотки у 47 больных ИМ ЭБВ этиологии. В сравнении с показателями здоровых детей зарегистрировано умеренное снижение частоты высева а-гемолитического стрептококка (3982,9%) и существенно более редкое (в 1,3 раза) выделение Weisseria spp (57,4%, р<0,05), значительно реже определялись Laemhacillus (42,1%, р<0,05), отсутствовали Bißdobac/erium. ß - гемолитический стрептококк обнаружен у 2 (4,8%) детей, но всегда в ассоциации. В 12,6% случаев облигат-ные микроорганизмы, обеспечивающие стабильность микробноценоза ротоглотки, полностью отсутствовали, а слизистую оболочку заселяли монокультуры представителей добавочной, транзиторнон групп с высокими патогенными свойствами (S. aureus, S. fecalis, Klebsiella spp.) н монокультуры, нехарактерные для данного бнотопа (5 viridans). В 4,2% случаев получены отрицательные посевы.

Добавочная группа бактерий была представлена Siaphylococcus spp (19-40.4%). в том числе S. aureus (17-36,2%), уровень последнего превышал в 1,5 раза (36,2% против 25%) и Corynebacterium spp (4- 8,5%). Степень колонизации стафилококков была значительной (4,38±0t43 против 2,1 ±0,21 lg КОЕ/мл, р<0.001).

Отмечена существенная активация представителей транзнторной группы, выделенных в 42,5% случаев, с много видовым характером и более существенной степенью колонизации (4-7 lg КОЕ/мл), Энтеробактерин обнаруживались у 6 (12,8%), S. fecalis у 1 (2,1%) больного, Определялась высокая частота обнаружения грнбон рода Candida (29,8%. р<0.05).

Анализ показателей микрофлоры у больных ИМ ЭБВ этнологии с массивными наложениями на миндалинах (36) в отличие от имевших скудные налеты (II), выявил преобладающую роль в развитии выраженного гнойно-воспалнтельного процесса S.aurem (47,1% против 9,1%, р<0,05) н фнбов рода Candida (36,1% н 9,1%) с высокой степенью колонизации (более 4 lg КОЕ/мл).

То есть, днебиотические нарушения также выявлены у всех (100%) больных ИМ ЭБВ этиологии. Они касались качественiroro н количественного состава облигатных, добавочных и транзнторных микроорганизмов. Более глубокие сдвиги определены в снижении или отсутствии (12,6%) облигатных представителей, в повышенном росте S. aureus, грибов рода Candida н отсутствии роста микроорганизмов (4,2%). Полученные данные подтверждают глубину днсбиоза

Антибактсрнальиос лечение в стационаре способствовало углублению днсбиотнческнх нарушений, сопровождавшегося угнетением нейссернй, снижением в 2 раза частоты обнаружения Lactobacillus и тенденцией к нарастанию удельного веса грибов рода Candida.

Немногочисленные данные по изучению состояния местного иммунитета у больных ИМ противоречили в отношении уровня секреторного IgA. Так, Белова Е.Г.,2000 отметила повышенный уровень slgA на протяжении всего периода заболевания* а Филатова М.В., 1999 обнаружила его снижение В нашем исследовании у 12 больных ИМ с массивными наложениями на миндалинах выявлено достоверное еннженне показателей иммуноглобулинов классов JgCi (0,058±0.0l I против 0,09 мкг/мл, р<0,01), IgA (0,0&S±0,036 против 0,252 мкг/мл, р<0,001). а также наиболее важного в формировании местного иммунитета слизистых оболочек ротоглотки секреторного slgA (0,253±0.079 против 0,43 мкг/мл, р<0,05). Уровень IgM был незначительно повышен (0,021 ±0,004 мкг/мл при отсутствии его у здоровых детей).

Таким образом, выявленные дисбнотнчсскне нарушения в микрофлоре ротоглотки, усугублявшиеся на фоне лечения антибиотиками, угнетение местного противоинфекцнонного барьера слизистых оболочек ротоглотки диктуют необходимость проведения их коррекции с включением в комплексную терапию иммунобиологических препаратов.

У 20 больных ИМ протекал при сочетании ЭБВ с 1-2 возбудителями: ЭБВ+ВПГМ - 2, ЭБВ+А/. pneumonía - 1I, ЭБВ+ЦМВ -3, ЭБВ+ЦМВ+Л/. pneunmniae - 2, ЭБВ+ЦМВ+ВПГ-1-2.

У больных микст-инфекинсй регистрировались симптомы, характерные для ИМ. Клиническая симптоматика развивалась в первые дни болезни (5,8510,92 дня) и имела выраженный характер: острое начато с повышения температуры до фебрильныч цифр, преобладание симптомов лнмфонролифс-рацнн, массивные гнойные наложения на миндалинах.

При сходности клинических проявлений у больных с мнкст-мононуклео-зом определены некоторые особенности: при мнкст-мононуклеоэе, обусловленным ЭБВ и ВИГ-1, имелась значительная реакция лимфатических узлов (полиадснопатня, образование конгломератов шейных лимфоузлов до 4 см), В группе больных ЭБВ с ЦМВ чаше регистрировались высыпания аллергического характера по сравнению с моно-ннфекцией (57,1% против 22,5%, р0,05).

В случае участия в инфекционном процессе М. рпеипюпше возникали катаральные явления в виде слизнсто-гнойного ринита (69,2% против 23,8%, р<0,05) и зернистость задней стенки глотки (53,8% против 22,5%, р<0,05). У 30,8% наблюдались сочетайные очагн инфекции в виде отита, гайморита и бронхита, Эти изменения у данной группы больных обусловлены способностью м pneumonía? поражать различные участки дыхательного тракта, чго описано в литературе [104,112], В гемограмме достоверно чаше определялись палочкоядерный сдвиг (61.5% и 27.5%, р<0.05). нейтропення (92,3% И 63,8%, р<0,05) и атипичные мононуклеары в количестве менее 10% (38,5% и 18,8%, р<0,05).

Включение в обследование пациентов с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки и полиаденопатней специфических маркеров позволило выделить наряду с больными ИМ ЭБВ этиологии < 100 человек) заболеваний иной природы (30 человек), Обычно их относят в группу больных с моно-пуклеоюподобным синдромом (МС), В наших исследованиях тга группа состояла нз 9 человек с обнаружением различных этиологических агентов: ЦМВ (2). ВГЧ-6 типа (1 ) и M, pneumoniae (6), У 21 больного этнологию не удалось уточнить. Для больных с ЦМВ характерным было наличие умеренно выраженного лимфопролифератнвного процесса в виде увеличения периферических лимфатических узлов от I до 2 см н скудных гнойных наложений на миндалинах. Отличительной чертой больного МС, обусловленным ВГЧ-6 типа, было наличие токсикодермни. В клинической картине 6 больных с МС, вызванным M. pneumoniae, характерными особенностями явились катаральные проявления дыхательных путей (слизисто-гнойный ринит, фарингит, кашель), бледность кожных покровов. Днсбнотнческне нарушения ротоглотки у этих больных были обусловлены частым обнаружением ]рамогрнца-тельных микроорганизмов н грибов рода Candida в высокой степени колонизации (3-8 1g КОЕ/мл).

Сопоставление ряда параметров у больных àeyx основных групп (ангина и ИМ ЭБВ тио.тгии) выявило, что больные ИМ ЭБВ этнологии чаше были дошкольного возраста (р<0,001), имели отягощенный нреморбидный фон (73,8%, р<0,05) и поступали в поздние сроки болезни (7.2910,58 и 3,92±2,68 дней, р<0,0] ) . Течение ИМ ЭБВ этнологии сопровождалось поли-аденопагией с увеличением от 3 до 6 групп лимфатических узлов (подчелюстные, переджикйные, заднешейные, затылочные, подмышечные, паховые) (70%, р<0.001), Размеры лимфоузлов шейной группы достигали от 2 до 4 см (43,8% против 7,8%, р<0.00| ). с образованием конгломерата в 47.5% случаев. Характерным было поражение носоглотки в виде резкого затруднения носового дыхания, «храпа» но сие, гнусавого оттенка голоса (91,3%). При ИМ отмечалась гепато- и спленомегалия <82,5% и 53,8%), отсутствовавшие у больных ангиной.

Достоверные отлична выявлены в отношении гнойно-носпалительного поражения ротоглотки. "Гак, у больных ИМ ЭБВ этиологии чаше регистрировались массивные гнойные наложения на миндалинах (36,3% и 22,2%, р<0.0()1). а в 163% случаев они носили фибринозный характер. Также характерными признаками явились зернистость задней стенки глотки (22,5%) и густая слнзь, стекающая по ее поверхности (32,5%),

У больных ИМ ЭБВ этиологии достоверно продолжительнее сохранялось большинство клинических проявлений: интоксикация (4,14&0,29 и 3,(4±0,21 дня, р<0,01), лихорадка (4,38±0,30 и 3,53±0,26 дня, р<0,05), увеличение небных миндалин (9,13*0,36 и 8.07±0,31 дней. р<0,05), гнойные наложения на их поверхности (5,52±0,35 и 3,12±0,20 дней. р<0,001), увеличение лимфоузлов шейной группы (8,3±0,34 и 7,34±0,27 дней, р<0,05).

В клиническом анализе крови достоверно чаше встречалась анемия (16,3% против 6,7%, р<0,05), что, возможно, связанно с более частой пора-женностыо детей раннего возраста, а также имелись выше описанные особенности в анализах периферической крови.

Состояние микробноиеноза ротоглотки у больных ИМ ЭБВ в сравнении с ангиной характеризовалось большей частотой обнаружения 5 аигеиз (36,2% против 15,5%, р<0,05). грамотрннагельных знтеробактсрий (42,5% и 25,9%, р<0,05) и грибов рода СшнМа (29,8% и 17,2%). А у больных ангиной достоверно чаще обнаруживались монокультуры микробов (22,4% против 8,4%, р<0,05) н Р-гемолитнческнй стрептококк (10,4% протнн 4,8%),

При определении антнбиотнкочувствнтсльности .^гер/ососст зрр. (49 штаммов) к традиционно используемым антибактериальным препаратам выявлена высокая чувствительность (в 100%) к исфазолииу и меньшая к другим антибиотикам: ампициллину (87,8%), лннкомицину (85,4%}. ешс меньшая к [снтамнцину (53,7%) и макролндам (эритромицину - 60%, азитромн-пнну - 56,4%). аигеих (16 штаммов) оказался высоко чувствительным к исфазолииу и рулнду (по 100%), лннкомицину. генгамнцнну (но

93,8%).Чувствительность к другим макролидам была ниже (эритромицин -75%, азнтромнцнн - 62,5%), У половины (50%) выделенных штаммов £ аигеих отмечено умеренное снижение чувствительности к ампициллину,

Полирезистентные штаммы стрептококка к ампициллину, линкоми-цнну, гентамицину выделялись редко (2,5%), чаще резистентным оказался З.аигеш (к ампициллину, линкомнщшу, азитромнинну, эритромицину - 6.3% ■ 12,5%). Полученные данные свидетельствуют о появлении устойчивых культур стрептококка и стафилококка к макролидам, что. тш-внднмому, не исключает влияния широкою их внедрения в амбулаторную практику за последние соды. Наши данные по определению антнб йот нечувствительности и резистентности стрептококков совпадают с результатами аналогичных исследований, проведенных в последнее десятилетие [17,27,106,137,166],

Таким обраюм. комплекс клинико-лабораторных исследований позволил выявить отличительные признаки в проявлениях гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных ангиной и ИМ 9БВ этнологии. Однако при постановке диагноза должно быть учтено своеобразие другой симптоматики, свойственной ИМ. этиология которого может быть расшифрована при включении специфических маркеров- Наличие днсбиотнческнх нарушений в 100% случаев у больных ангиной и ИМ обосновывает необходимость включения корригирующих мероприятии.

В связи с наличием гнойно-воспалительного поражения ротоглотки все наблюдавшиеся лети (220) в лечении получали антибактериальные препараты курсом 6-7 дней и симптоматическую терапию. Кроме того, 30 детей с ИМ получали «Кнпферон, суппозитории», 20 ■ «Полибактерин», 20 - «Кипа-цнд», остальные дети (30) служили группой сравнения.

Высокая частота (77%) отягощеиностн преморбндного фона у больных ИМ, полнорганность поражения, выраженный лимфопролифератнвный процесс, выявленные иммунологические сдвиги послужили 0611с нован нем к проведению патогенегнчсской нммунокоррнгирующей терапии с использованием кипферон, суппозиториев.

Лечение кипфераном начинали с первых суток госпитализации, что соответствовало 6-8 дню от начала заболевания. Препарат назначали рек-тально в свечах детям в возрасте от года до 7 лет по I свече два раза в день, старше 7 лет - 3 раза в течение 7 дней.

Применение кипферона способствовало достоверному сокращению продолжительности лнхорялкн н интоксикации (вялость, снижение аппетита) на 1,5-2 дня (р<0,0( ). Достоверно быстрее исчезали основные проявления местного гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке: гиперемия слизистых оболочек, уменьшались размеры небных миндалин, исчезали гнойные наложения на миндалинах (р<0.001). боль в горле при глотании (р<0,05). Раньше купировались признаки поражения носоглотки: гнусавый оттенок голоса, «храпяшсс» дыхание во сне, исчезала пастозность лица (р<0,05), сокращались размеры лимфоузлов шейной группы, а также исчезала болезненность их при пальпации (р<0,05). Применение кипферона благоприятно влияло и на уменьшение размеров печени (р<0,05). На фоне лечения кипфероном на момент выписки из стационара достоверно реже оставались увеличенными размеры небных миндалин (30% и 56,7%, р<0,05), лимфоузлов шейной группы (6,7% н 30%, р<0,05), реже сохранялась гепвтоспленомегалня (20% н 333%\ Ш% н 23,3%),

В динамике лечения у больных обеих групп снижалась частота обнаружения атипичных мононуклеаров, но достоверно значимая разница была характерна только для детей, получавших кипферон (70% и 40,0%, р<0,05 против 50% и 33,3%),

У больных, получавших кипферон. в сравнении с контрольной группой отмечено уменьшение дисбиотнчеких нарушений, выявлена большая сбалансированность в отношении содержания представителей постоянной микрофлоры. Частота обнаружения Neisseria достигла показателей здоровых детей (76,9%), превышая в !.5 раза уровень больных контрольной фуппы, В 2.3 раза чаще обнаруживались Lactobacillus (23,1% против 10%).

Применение кнпферон, суппозиториев в лечении больных ИМ было успешным, не вызывало побочных явлений.

Таким образом, при использовании в комплексной терапии ИМ кипфе-рона, суппозиториев отмечена его клиническая эффективность, в том числе купирование лнмфопролифератнвного процесса, наметилась положительная тенденция в содержании облигатной микрофлоры.

Наличие днсбиотическнх расстройств в ротоглотке у больных ИМ служило обоснованием к применению пробнотнческнх препаратов полнбакте-рина И кн наци да.

Результаты исследований, посвященных изучению эффективности ту-.ш и актер una в комплексной терапии ИМ, позволили установить следующее.

Статистический анализ динамики заболевания у детей, получавших нолибактерин, в сравнении с детьми контрольной группы, обнаружил достоверно значимое сокращение продолжительности периода лихорадочной реакции (р<0,05) и интоксикации (р<0,01), Быстрее исчезали налеты с небных миндалин, сокращались размеры лимфоузлов шейной группы, исчезал гнусавый оттенок голоса (р<0,05). Отмечена тенденция к сокращению сроков гиперемии слизистых ротоглотки, гипертрофии небных миндалин, затрудненного носового дыхания, боли в горле при глотании.

При анализе микробиологической эффективности полнбактернна выявлено его положительное влияние на микробиологические показатели. Так, в М раза увеличилось обнаружение Neisseria (50% и 69,2%), в 1,7 раза чаше высевались Lactobacillus (10% и 16,7%), исчез ранее встречавшийся Р-гемолитический стрептококк (12,5% и 0%), в 3,9 раза реже встречались S. aureus (30% и 7,7%) и в 2,6 раза грибы рода Candida (20% и 7,7%). У больных, получавших нолибактерин, в отличие от детей контрольной группы чаще регистрировались представители постоянной микрофлоры (Neisseria и Lactobacil-!tts), реже встречались добавочные и транэнторные микроорганизмы (S aureus н грибы рода Candida).Спслу ег отметить, что частота обнаружения

Neisseria и грибов рода Candida достигли показателей здоровых детей (69,2% и 7,7% соответственно), чего не наблюдалось у больных контрольной группы.

Таким образом, использование нолнбакгерина в лечении больных ИМ положительно влияло на сокращение клинических проявлений, улучшало показатели мнкробноценоза слизистых оболочек ротоглотки.

Мы впервые провели оценку эффективности в лечении детей, больных ИМ, еще одного пробиотнка - кипацида.

Включение кнпаинда в комплексную терапию больных ИМ способствовало достоверному сокращению длительности лихорадки и интоксикации (р<0,05), признаков гнойно-воспалительного поражения ротоглотки (гиперемии слизистых оболочек, увеличения небных миндалин, гнойных наложений на их поверхности, ¡х0,01 ). Быстрее восстанавливалось носовое дыхание, исчезала боль в горле при глотании (р<0.05). Менее продолжительным был период регистрации увеличения лимфоузлов шейной группы и их болезненности при пальпации (р<0,05).

При анализе микробиологической эффективности кигшцнда отмечено его положительное влияние на показатели постоянной, добавочной и транзн-торной микрофлоры ротоглотки. На фоне лечения кипацндом в 1,5 раза увеличилась частота обнаружения Neisseria (35,7% и 53,8%), выросла частота регистрации Lactobacillus в 1,9 раза (от 30,8% до 58,3%). Из представителей добавочной микрофлоры в 1,9 раза снизился уровень S, aureus (от 28,6% до 15.4%). В гран шторной группе микроорганизмов отмечено сокращение выделения грибов рода Candida в 1,9 раза (от 42,9% до 23,1%).

После лечения у больных, получавших кипаинд. в сравнении с контрольной группой отмечено уменьшение дисбнотнчекнх нарушений, что отражалось в достоверно более частой регистрации Lactobacillus (53.8% против 10%, р<0„05), более редкой встречаемостн добавочных и транзиторных микроорганизмов (S. aureus и фибов рода Candida).

Итак, применение кипа luí да в лечении больных ИМ благоприятно влияло на основные клинические проявления и состояние микрофлоры ротоглотки.

Высокая частота (60%) отягощенное™ преморбидного фона у больных ангиной, в том числе наличие хронического тонзиллита (38,9%), сопутствующих гной но-воспалительных очагов инфекции (36,7%) и выявленные днсбногнческие нарушения в ротоглотке служили обоснованием к применению в комплексной терапии пробнотнческнх препаратов.

Больные ангиной были распределены на 3 группы: получавшие «Полибактерию» (30), «Кипаиид» (30) и 30 детей, не получавшие указанные препараты (группа сравнения).

Результаты исследований, посвященных изучению эффективности пробиотика по.шбактершш. позволили установить следующее.

Использование полнбактернна оказало положительное влияние на сокращение продолжительности основных клинических проявлений болезни: достоверного уменьш&нея период лихорадки и интоксикации (р<0,05), гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (р<0,05) и регионарного лимфаденита (р<0,001},

На основании проведенного микробиологического анализа отмечено положительное влияние полнбактернна на микробиологические показатели.

После лечения полибактерином увеличилась частота обнаружения Neisseria в 2.6 раза (от 21,4% до 55,6%). Исчезли добавочные и транзиторные микробы {S aureiis. грибы рода Candida и энтеробактерни). Не определялись н ранее регисгрнруемые монокультуры: а- и (1-гемолнтнческии стрептококки, S, fecalis, Corynebacteriiun, 5- aureus- В то же время у детей контрольной фуппы представители транзнторной и добавочной микрофлоры встречались с той же частотой, в 11,8% случаев обнаруживались микроорганизмы в виде монокультуры.

Применение полибактернна в лечении больных ангиной было успешным, способствовало сокращению сроков интоксикации и местных признаков гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке и восстановлению нор-мобиоценоза.

Нами выявлена высокая эффективность нового пробиотнка кипацида в комплексной терапии больных ангиной.

Сравнительный анализ продолжительности клинических симптомов ангины у больных, получавших и не получавших кннацид, показал, что применение препарата способствовало достоверному сокращению продолжительности периода лихорадочной реакции и интоксикации (р<0,05), быстрее купировался местный гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке, нормализовались размеры подчелюстных лимфатических узлов (pcO.OOl). Наметилась положительная тенденция к исчезновению боли в горле при глотании и болезненности при пальпации регионарных лимфоузлов.

Проведенный анализ микробиологической эффективности кннацнда обнаружил, что увеличилась частота выявления Neiss&ia в 1,15 разд (от 45,5% до 52,4%), достоверно чаще решетрировались ¡мсшЬасШча (от 27,3% до 57,1%, р<0,05). Из представителей добавочной микрофлоры в 2.4 раза сократилось выделение S. aureus (от 22,7% до 9,5%). Реже встречались транэн-торные микроорганизмы - в 1,7 раза грибы рода Cattdtda (от 31,8% до 19%) н в 1,3 раза - энтеробакгерии (от 18,2% до 14,3%). Не обнаруживались и ранее встречавшиеся монокультуры микроорганизмов (13,6% и 0), У больных ангиной, получавших кипаиил, в сравнен ни с контрольной группой достоверно чаще определялись LactobaciUus (57,1% против 5,9%, р<0,01). Отмечено положительная тенденция к снижению регистрации S aureus (9,5% и 17,6%). Не найдены монокультуры микроорганизмов, сохранявшиеся у детей контрольной группы (11,8%),

Применение кнпацида в комплексной терапии больных ангиной способствовало более быстрому купированию основных проявлений заболевалия и нормализации показателей постоянной, добавочной и транзнторной микрофлоры, Исчезали монокультуры микроорганизмов.

Итак, использование иммуннобиологнческих препаратов в лечении больных ИМ. выявило преимущественное положительное влияние кнпфе-рона в виде сокращения сроков регистрации гнойно-воспалительного поражения ротоглотки, купирования лнмфопролнферативного процесса, в том числе полиаденопатни, гепатомегалин, У данного контингента больных появилась тенденция к восстановлению показателей микрофлоры ротоглотки при включении в терапию пробнотиков,

В лечении больных ангиной нами обоснована необходимость коррекции днсбиотнческнх нарушений в ротоглотке. Особенно это важно, потому что у трети (38,9%) состава больных ангина явилась обострением хронического тонзиллита. Назначение нробиотнков. направленных на восстановление нормофлиры рот01 лотки, обусловливало сокращение клинических про* явлений и тенденцию к нормализации показателей микрофлоры, что способствует более полному выздоровлению и повышению протнвоннфекционной резистентности.

Таким образом, наши исследования выявили своеобразие в клинических проявлениях гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных ангиной и ИМ ЭБВ этиологии, сопровождавшихся в 100% случаев днебнотн-ческнмн расстройствами, позитивное влияние на которые оказывало включение в комплексную терапию иммунобиологических препаратов, что способствовало более быстрому выздоровлению больных,

131

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Казакова, Светлана Петровна, 2007 год

1. Александрова Н.В. Иммунопатогснстнчсскис аспекты ВЭБ-инфекцин у детей. // Автореф. дисс. канд.мед.наук. СПб.* 2002. - 23 с.

2. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Днсбактериоз н дисбиоз кишечника. СПб.: Пнтер, 2000. - 224 с.

3. Безроднова С.М., Кучеренко Е.И.Г Макаренко И.Н., Заводнова О.С. Клиническая характеристика сочетаниых герпесвнрусных инфекций, // Материалы Вссросс. науч.-практ. коиф, «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения», СПб., 2004, - С, 27,

4. Белова П.Г. Клинико-лабораторная характеристика, состояние ротоглотки и факторов местного иммунитета у больных Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом. // Автореф. дисс. . канд.мел.паук. М., 2000. - 23 с.

5. Блохнна Е-Б. Роль латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, в развитии лимфопролнфератнвных заболеваний. П Ворпосы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. 2003. - Т.2. - №3. С. 6570.

6. Богомильский М.Р., Пчеленок СВ. Шейные лнмфаденопагин у детей. // Вестник оториноларингологии. 2004. - №6. - С. 49-55,

7. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология, М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 432 с,

8. Боковой А.Г., Маккавеев» Л.Ф,, Дегтярева В.А., Красикова К.В. Клиническое значение определения маркеров ВГЧ-6 у детей, поступающих с острыми респираторными заболеваниями в инфекционный стационар. // Детские инфекции. 2006. - №4. - С 31-35.

9. Боковой А.Г., Таратина М.Э. Современные критерии диагностики герпес-вирусных инфекций у детей. // Материалы V конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. вопросы инфекционной патологии и вак-цннопрофилактнки у детей». М., 2006. - С. 38.

10. Брнко Н И-. Журавлев М.В., Малышев И,А, Эпидемиология и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции. // Учебное пособие. М., 2003.-99 с.

11. Брнко H.H., Журавлей М.В., Пронский A.B. Антибиогнкочуветвнтель-ность культур стрептококка группы А. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - - С. 54-56.

12. Воробьсн A.A., Несвижский Ю-В. Микрофлора человека и иммунитет; единство и противоположность. Сборник трудов, Совремеинные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологин. М. - 1997 —C.I37-I4I.

13. Воропаева Е.А, Микробная экология и гистамннобразуюшая активность микроорганизмов задней стенки глотки детей, больных бронхиальной астмой. И Автореф. днсс. канд.мед.наук. М, 2002. - 26 с.

14. Гаращенко Т.Н. Тонзнллярная проблема в неднатрии. И Российская ринология. 1999. - №1. С. 31-35,

15. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. М., 1999. - 28 с.

16. Гаращснко Т.Н., Нльенко Л.И., Гаращенко М.В., Овечкина Н.В. Профилактическое применение нмудона у часто и длительно болеющих школьников, // Вопросы современной педиатрии. 2002. T. I. - NsS. - С. 27-30.

17. Га ращен ко Т.Н., Балаболкнн И.И. Результаты многоцентрового исследования применения ИРС19 для профилактики ЛОР-заболеваиий у часто болеющих детей, // Детский доктор, 2001, - №1. - С. 24-28.

18. Гасларян М.Ог. Случснкова Л.Д., Тамарова Л.Д., Гирнна Л.П. Мононук-леозополобный синдром при острых респираторных вирусных инфекциях у детей. Н Вонр. охр. мат. и дет. 1979. - Т.24. - №2. - С, 11-15.

19. Гадлина Е.А. Особенности гематологических изменений у детей с цитоме-галовнрусной инфекцией, // Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения». СПб., 2004.-С. 41.

20. Гребенкина Л И,, Ксльцсв В.А. Комплексная оценка неходов инфекционного моаонукяеоза у детей. // Материалы Всеросс. науч.-нракт. конф. « Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения», -СПб., 2004. С. 47.

21. Гудьман Л.А., Куртасова JIM, Ольховский И.А., Андреева A.A. Сравнительная оценка иммунологических показателей в динамике инфекционного мононуклеоза у детей различных возрастных групп, // Инфекционная иммунология. 2003. - Т. 5. - №3-4. С. 293.

22. Гусева Л.Н., Рогова J1.A., Егорова Н.Ю., Балашова Т.Б. Цитомегаловирус-ная инфекция: классификация и варианты течения. //Детские инфекции. -2003.- С. 57-60,

23. Долгих Т.И., Поскова Ф.В., Петрова И.А. Этнологическая расшифровка лнмфаденопатий у детей в Омской области. U Материалы V конгресса пе-диатров-инфекцноннстов России «Акт. вопросы инфекционной патологии н вакцннопрофилактикн у детей», М- 2006. - С. 59.

24. Дрыиов Г.И., Иванюшина O.K., Дьякова Ф.Н, Результаты лечения детей с хроническим тонзиллитом препаратом тонзилгон. И Детский доктор. -200L J61.-C. 67-69.

25. Егорова Н.Ю., Гусева Д.Н., Черноусов А.Д., Рогова Л,А. Цнтомел1ловн-русный моноиуклеоз. И Детские инфекции. 2003. - №4. - С. 24-26.

26. Егорова Н,Ю„ Гусева Л,Н,, Юдин Ю.В., Высоцкая Т.А. Критерии диагностики инфекционного мононуклеоза у детей, К Материалы V конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт, вопросы инфекционной патологии и вакиннопрофнлактнкн у детей». М. 2006. - С. 63.

27. Елагнна И.Е., Богомильский М.Р., Ильенко Л.И., Гарашенко Г,И. Распространенность патологии лнмфоглоточного кольца у детей Московского региона. //Педиатрия.-2004. >'*6.-С,97-101.

28. Ефимоннч О.И., Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., Разживина Н.В. Применение иммудона в комплексной терапии лнебактернозоя иолостн рта. // Воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки, полости рта и парадонта (научный обзор). М„ 2004, - С. 27-29,

29. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А., Насыров Р,А, Инфекционный мононуклеоз; клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии. // Инфекционные болезни, 2004. -Т, 2. - №4. - С. 5-12.

30. Иванова В,В., Камальдннова Э.Г. Левина А.С. Инфекционный мононуклсоз: тактика терапии больных с негладким течением заболевания. И Информационное письмо для педиа!ров. СПб. - 2004. 24 с.

31. Иванова В.В. Родионова О.В., Железникова Г.Ф., Александрова Н.В. Пролонгированная иммуносупрессия и возможная хронизация инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом. И Росс, вестник перннатол, н педиатрии. 2003. - №4- - С. 50-54.

32. Иммунологические препараты и перспективы их применения в инфекто-логин. Оннщенко Г.Г., Алсшкнн В.А., Афанасьев С.С, М. - 2002г.

33. Иеаков В.А., Сельннков C.A.t Мотетова Л.К., Чернакова Г.М. Современная терапия герпесвирусных инфекций, H Руководство для врачей- -СПб.; М , 2004.-168 с,

34. Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Бертрам Л.И., Князева Е.Ф- Дифферениналь-ная диагностика мононуклеозоподобного синдрома при инфекционных заболеваниях у детей, // Детские инфекции. 2006. - №4, - С. 70-73.

35. Ксльцен В.А. Петрова Е В. Коррекция иммунных нарушений у детей, перенесших болезнь Эпштейна-Барр. // Материалы В се росе, науч.-практ. конф. «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения». СПб. , 2004. - С. 62-63.

36. Кладова О.В., Харламова Ф.С. Мороз А.Ф. Мнкроэкологический статус у детей с инфекциями верхних дыхательных путей. /I Матер. II конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт, вопросы инфекционной патологии у детей». М„ 2003. - С, 84-85.

37. Ковалева Л.М., Ланцов А.А. Лакоткина О.Ю. Ангины у детей. 2-е нзд„ нспр. И доп. -СПб. ¿Гиппократ, 1995. - 152 с.

38. Константинова Н.П., Морозова C.B. Хронический тонзиллит: проблемы и перспективы лечения. // Врач. 1999. - №12- - С. 4-6.

39. Корнева С.А. Инфекционный мононуклеозу детей и прогноз последствий после перенесенного заболевания. Автореф. дисс. . канд.мед.наук. -Тверь., 2001.-19 с.

40. Коррекция микробиологических и нммунологнескнх показателей у больных с инфекционными заболеваниями новых биологических препаратов. Фетисова Л.В., Мескина Е.Р., Покатнлова А.И. н др. М. - 2004г. - 27с.

41. Краенова Е.И., Васюннн A.B., Никифорова H.A., Поздняков A.C. Ранняя диагностика инфекционного мононуклеоза у детей. // Российский педиатрический журнал, 2004, - №5. - С, 57-59,

42. Кречнкова О.И., Козлов P.C., Богданович, Т.М. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae. Ч Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, -2000. № I. - Т.2. - С. 88-89.

43. Кузьменко Л .Г., Баталова Т.Н., Сойджадах Р., Панурнна J1.Р. Содержание иммуноглобулинов в слюне детей с хроническим тонзиллитом н бронхиальной астмой. Вестник РУДН, серия Медицина. 1999. - №2. - С, 73-79,

44. Ку лапина О.И. Реологические свойства крови и проницаемость эрнтроци-тарных мембран у больных ант нами и паратонэиллнтамн. Н Автореф. днсс. . канд.мед,наук. Саратов, 2002. - 23 с,

45. Лопатнн A.C. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей. И Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000. - Т. 2. - №2, - С. 71-74.

46. Лучихнн Л.А., Полякова Т-С- Возможности снижения антибиотического прессинга в ЛОР-практике с использованием нммуномодуляторов. И Вестник оториноларингологии, 2004. - №5. - С. 49-51

47. Мазанкова Л.Н., Шевелева С,А„ Лыскова Е.А. Клиническое применение пробнотиков: систематизация препаратов и тактика назначения в детском возрасте. М. - 2005г. - 37с.

48. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятый пересмотр. ВОЗ. Женева (на русском языке), 1995. Т L, кн. I -С- 152-153, 528-530.

49. Мельниченко А.В, Разработка и получение диагностических тест-систем к вирусу герпеса человека 6-го типа и их применение для изучения HHV-6 инфекции. Н Автореф. днсс. . канд.мед,наук. М., 2002. -26с.

50. Молочный В,П., Протасеня И.И,, Пиотрович ИД, Щавслсва Г,В. Клиника и опыт лечения инфекционного мононуклеоза у детей, И Материалы 4 конгресса педнатров-инфекцион иегов России «Акт. вопросы инфекционной патологии у детей». М„ 2005. - С. 128,

51. Несши Е.Ю. Клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей в Ставропольском крас. // Материалы Всеросс. науч,-практ. конф. «Терапия инфекп. заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы». СПб., 2005, - С. 92.

52. Ннсевнч И.И. Казарнн B.C., Гаспарян М.О. Инфекционный мононуклеоз у детей. М., «Медицина«, - 1975. - 176 с.

53. Перадзс Х.Д. Клиниксклабораторныс особенности острых и хронических форм Эпштсйна-Барр вирусной инфекции (инфекционного мононуклеоза) у подростков и лиц молодого возраста. // Автореф. дисс. канд. мед .наук. СПб., 2003.-21 с.

54. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Издательство РАМН, 2000.-52 с.

55. Г1омогаева А,П., Потарская Е,В., Уразова О,И, Ближайшие и отдаленные исходы инфекционного мононуклеоза у детей. // Материалы Всеросс. на-уч.-нрикт. конф. «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей»». СПб., 2006, - С- 55,

56. Родионова О.В„ Аксенов Букина А.А., Мурнна Е.А. Клнинко-иммудологические критерии тяжести инфекционного мононуклеоза у детей. И Пособие для врачей. СПб., 2001. - С. 27-37.

57. Руководство по оториноларингологии.!1 Под ред. И.Б. Солдатова. М: Медицина. - 1994. - 608 с.

58. Рылеева ИВ„ Бачаболкнн И.И. Бактериальные иммуномодуляторы ИРС19 и имудон в педиатрической практике. П Вопросы современной педиатрии. 2003. - 42. - №2. - С , 78-81.

59. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. М.: Мнклош. 2006, - 279 с.

60. Страчунский Л.С,, Белоусова Ю.Б. Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М. 2002. - 381 с.

61. Тимченко В.IT, Леваноаич В.В., Михайлов И,Б. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций СПб.; ЭЛБИ-СПб, 2004. - С. 37-44.

62. Тихомирова О.В. Клнннко-патогенетические аспекты дифференциальной диагностики и терапии дифтерии, ангины и инфекционного мононук-леоэа у детей. // Автореф, дисс. доктгмед,наук, СПб, 1999. - 32 с.

63. Уразова О.И„ Новицкий В.В., Помогасва А,П. Клинико-гсматологнчскис и цнтогенетнчсскис проявления инфекционного мононуклеоза у детей. И Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - ХгЗ. - С. 34-40.

64. Уреова Н.И. Современные технологии в коррекции дисбактернозов у детей. М, - 2003г. - 83с.

65. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 262 - 274.

66. Хмилевская С.А, Зайцева И.А. Кл и нико-лабораторная диагностика и терапия инфекционного мононуклеоза у детей. // Материалы Всеросс. науч.-практ, конф, «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения». СПб., 2004. - С. 151.

67. Цветков Э.А. Аденотонзнллиты и их осложнения у детей, СПб.: ЭЛБИ СПб., 2003.-124 с,

68. Черноусое А.Д., Чувиров Г.И, Голубкова О.В. Лимфотропная герпетическая инфекция как фактор, определяющий развитие недостаточности иммунной системы, // Медицинская иммунология. 2003, - Т.5. - №3-4. -С. 326.

69. Ющук Н.Д., Карегкина Г.Н. Днмфздскопатия при инфекционных заболеваниях. И Детские инфекции. 2003. - № I. - С. 61-65.

70. Acute infections caused by Epstein-Вагг virus. / Gutierrez J. et alJt Rev. Clin. Esp. 1992. - 191(6). - P. 305-307.

71. Acutc infectious mononucleosis: characteristics of patients who report failure to rccovcr, / Buchwald D,S, et al, U Am, J. Med. 2000, - №109(7). - P, 59-63.

72. Autologous Epstein-Barr virus (EBV)- specific cytotoxic T cells For the treatment of persistent active EBV infection / Barbara Savoldo et al. // Blood' -2002. V, 100, - №12. - P, 4059-4066.

73. Bailey RE. Diagnosis and treatment of infectious mononucleosis. // Am Farm Physician. 1994. - №49, - P. 879-888,

74. Brander C., Walker В.П. Modulation of host immune responses by clinically relevant human DNA and RNA viruses И Current Opinion in Microbiology. -2000.-№3.-P. 379-386.

75. Brook E, de Leyva F. Vicrobiology of tonsillar surfaces in infectious mononucleosis. It Arch. Pediatr. Adotesc, Med. 1994. - № 148(2), - P. 171-173.

76. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young adults / Grotto I et al. // Epidemiol Infecl. 2003. - №131. - P 683-689.

77. Congenital cytomegalovirus infection after recurrent infection; case reports and rew'tew of the literature / Michael A. Gaytant et al. II Eur. J. Pediatr. -2003 №162. - 248-253.

78. Corticosteroid therapy in Epstein-Barr vims infection / Brandfonbrener A et al. H Arch Intern Med 1986. - №146(2). P. 337-339.

79. Cunningham M.W, Pathogenesis of group A streptococcal infections. H Clin. Microbiol. Rev. 2000. - №13. P 470-511.

80. Detection of A and B type EBV in throat washings and lymphocytes / A. Ap-poloni, T.V. Sculley // Virology. 1994. - V. 202. - P. 978.

81. Dexamcthasonc for the treatment of sore throat in children with suspected infectious mononucleosis: a multicentcr. double-blind, placebo-controlled study/ Roy M. el al. II Arch Pediatr. Adolesc. Med. 2004. №158. - 250-254

82. Direct identification by PCR of EBV types and variants in clinical samples. / Falk K.E et al. // J. Med. Virol. 1997. - №51(4), P. 355-363.

83. DuBois R E, Gamma-globulin therapy for chronic infectious mononucleosis syndrome. H AIDS Res. 1986. - №1, - P. 191-195.

84. EBV gH is essential for penetration of В cells but olso plays a role in attachment of virus lo epithelial cells / S. J. Molesworth et al. // J. Virology. 2000, -№4. - P. 6324-6332,

85. HBV typel and 2 differ in iheir EBNA-3A, EBNA-3B and HBNAE-C genes / J. Sample ct al. //J. Virol. 1990. - V. 64 - P, 4084,

86. Efstratiou A. Group A streptococci in the 1990s. H J. Antimicrobial. Chcmotcrapy, 2000. - №45. - T.l. - P. 3-12,

87. Elevation of soluble CD23 in sera from patients with infectious mononucleosis. / Hashimoto S. et at. it L. Med. Virol. 1997. - 53(4). - P. 384-387.

88. Hmm typing and validation of provisional M types tor group A streptococci. / Facklam R et al. // Emerging Infect. Dis. 1999 - №5, P. 247-253.

89. Epstein-Barr viral load assessment in immunocompetent patients with fulminant infectious mononucleosis / Van Laar et al. // Arch. Dis. Child, 2002. -№162(7). - P. 837-839.

90. Epstcin-Barr virus: biology and disease / Cruchley A et al. H Oral Dis, 1997,- №3. P. 153-156.

91. Evaluation of 12 commercial tests for detection of Epstein-Barr virus-specific and heterophil antibodies / Bruu A.L, et al. // Clin Diagn. Lab. Immunol. -2000 -№7.-451-456.

92. Evaluation of a new Epstein-Barr virus Combi Test for rapid serologic diagnosis of infectious mononucleosis, f Dobec M. et al. ft Ann, Inter Med. 1996.- 284(4). P, 565-576.

93. GM CSF enhances EBV- induced synthesis of chemotactie factors in human neutrophilia / Ch. Robcrge et al. tt J. Immunol. 1998. - V. 160. - №5. - P 2442-2448.

94. Godshall SE, Kirchner JT. Infectious mononucleosis. Complexities of a common syndrome. U Postgrad Med. 2000. - №107 (7). - P. 175-179,

95. Gray J J., Caldwell J., Sillis M. The rapid serological diagnosis of infectious mononuc tcosis, // J. In feet, 1992. - №25< I ). - P. 39-46.

96. HHV6 variant A glycoprotein H- glycoprotein L- glycoprotein Q complex associated with human CD46. / Y. Mori et al. U J. Virol. 2003. - V. 77. - P. 4992-4999.

97. Hickey S, M, Strasburger V.C. Wat every pediatrician shold know about infectious mononucleosis in adolescents // Pcdiatr, Clin, North. Am. 1997, - V. 44,- №6. P. 1541-1556,

98. Hirao M., Hambuch« V. Analisis of EBV-spccific cellular cytotoxicity in tonsillar lymphocytes // J. Otorhinolaringol. Society or Japan. 1994. - V.97. -№. - P. 473-484.

99. Holm S.E. Invasive group A streptococcal infections, it New England J. of Medicine. 1996. - 335. - P. 590-591.

100. Humoral immune response in infectious mononucleosis / Flcisher G R et al. // J Adolesc Health Care. 1985, - №6(6), - P 424-428.

101. Jcffrcy 1. Cohen. The biology of Epstein-Barr virus: lessons learned from the virus and the host It Current Opinion in Immunology. 1999. - №11. - P. 365370.

102. Kawa K. EBV-assoeiated diseases in humans / Int. J. HematoL 2000. - №71. -P, 108-117.

103. Kawasaki syndrome associated with group A streptococcal and Epstein-Barr virus co-infections / Michelle Barton et al. ft Annats of Tropical Paediatrics. -2002. №22. - P. 257-260.

104. Kenji S., Tadao N. Shunkichi B. Current status of bacterial resistance in the otolaryngology field: results from the Second Nationwide Survey in Japan//J Infect Chemother (2003) 9:46-52.

105. Kenji S.r Tadao N. Shunkichi B. Current status of bacterial resistance in the otolaryngology field: results from the Second Nationwide Survey in JapanZ/J Infect Chemother 2003. - №9. - P. 46-52.

106. Larochellc B. F'lamand L., Gourde P. EBV infects and induces ahjhtosis in human neutrophilia U Dlood. 1998. - V. 92, - №1 - P. 291-299,

107. Mark 11. Ebell. Epstein-Barr Virus infectious mononucleosis / American Family Physician. 2004. - V. 70. - №7. P. 1279-1287.

108. Miyamoto N. Suzuki K., Ozeki M. Bacterial study of acute tonsillitis (in Japanese). // J. Jpn Soc, Infect. Dis. Otolaryngol. 1997. -№15. - P. 65-68.

109. Nasopharyngeal endoscopy adds to reabiliiy of clinical diagnosis of infectious mononucleosis / Weber R cl al. II J Laryngol Otol 2001, № 115( 10), - P. 792795.

110. Nord C.E. The role of anaerobic bacteria in recurrent episodes of sinusitis and tonsillitis. H Clin, Infect, Dis. 1995 - №20. - 1512-1524.

111. Nussinovitch M. Finkelstein Y Amir J Varsano I. Group A beta-hemolytk streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. // Clin. Pcdiair. (Philia). 1999. - №38(6). - P. 357-360.

112. Suzuki K„ Baba S. Study of isolated bacteria from tonsillitis (in Japanese), it Siomaio-pharyngology.- 1999. №11.-P. 231-237,

113. The Epstein-Barr virus."host balans in acute infectious mononucleosis patients receiving acyclovir ami-viral therapy / Yao Q Y ei al. // Int J Canccr. 1989- -№43(1). - P. 61-66.

114. The ins and outs of EBV infection / Glenda C et ah ft Trends in Microbiology. -2000.- №8. -P. 185-189.

115. The nonserological diagnostic approach to infectious mononucleosis in an emergency service / Garcia Callejo FJ et ah H Acta Otorrinolaringol, Esp, -1999. №50(6). - P. 467-472.

116. Tone D, Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis, it Scand J Infect Djs. 1999. №3 i. - P. 543-547.

117. Update on IIHV6 biology. Clinical Features and Therapy / De Bolle, L. Nae-sens, E. Clercq tt Am. Soc. For Microbiology (Clin. Micr. Revews). Jan. 2005,-P. 226.

118. Woods WA. Carter CT. Sch lager TA. Detection of group A streptococci in children under 3 years of age with pharyngitis, U Pediatr. Emerg, Care, 1999.15(5).-P. 338-340.