Психосоциальная терапия больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Мовина, Лариса Георгиевна

• Мовина, Лариса Георгиевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мовина, Лариса Георгиевна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Проблема первых психотических эпизодов шизофрении.

1.2 Подходы к применению и содержание психосоциальной терапии при первых психотических эпизодах.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3.

3.1 Клинико-психопатологические особенности психотических состояний и способов реагирования на их возникновение.

3.2 Принципы и содержание психосоциальных вмешательств при первых психотических эпизодах у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.

Глава 4. Эффективность психосоциальных вмешательств при первых психотических эпизодах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Психосоциальная терапия больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами»

Несмотря на значительные успехи нейробиологии и фармакологии, способствовавших формированию новых концепций патогенеза, диагностики, лечения и профилактики шизофрении, это заболевание по-прежнему представляет серьезную социально-экономическую проблему. Хотя заболеваемость шизофренией относительно невелика (1 случай на 10 ООО в год), распространенность среди населения в мире составляет 1%, что связано с преимущественно хроническим течением заболевания (T.H.McGlashan, 1998) и относительно невысоким риском преждевременной смертности (D.W.Black, N.C.Andreasen, 1999). По данным A.Marneros (1992) только 25% пациентов «выздоравливают» в течение первых 5-ти лет болезни, остальные продолжают испытывать ее негативные последствия. Сопоставимые цифры приводят M.Shepherd et al. (1989), согласно данным которых 30% пациентов преодолевают последствия болезни по истечении 5-ти лет, в то время как 70% страдают от рецидивов или резидуальных симптомов долгое время. Развитие заболевания в молодом возрасте, когда происходит становление личности, формируются принципы интерперсонального взаимодействия, осваиваются профессиональные навыки и социальные роли, заметно тормозит эти процессы, а в ряде случаев приводит к регрессу. Длительное течение болезни, склонность к хронификации и рецидивированию, относительная эффективность фармакотерапии усугубляют ситуацию. В результате лица, страдающие шизофренией, обнаруживают ту или иную степень социальной несостоятельности, ограничение работоспособности или стойкую ее утрату -40% больных являются инвалидами (И.Я.Гурович с соавт., 2000). Социальную значимость проблемы подчеркивает также преобладание косвенных (социальных) затрат, связанных с «недопроизведенным» внутренним валовым продуктом, над прямыми (медицинскими) затратами: соотношение косвенные/прямые затраты в большинстве стоимостных анализов бремени шизофрении составляет 3-4 : 1 (цит. по И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, В.Н.Козырев и др., 2002). Предупреждение и минимизация негативных социальных последствий шизофрении - одна из центральных задач современных исследований в этой сфере. Особое значение придается изучению проблемы первого психотического эпизода.

Актуальность исследований первого психотического эпизода детерминирована рядом обстоятельств:

- возможность изучения нейробиологической природы шизофрении и взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, который рассматривается сейчас как «третья группа симптомов» наряду с позитивными и негативными расстройствами (M.S.Keshavan and N.R.Schooler, 1992; A.Breier, 1999);

- необходимость создания эффективных программ первичной и вторичной профилактики психозов, для чего первый психотический эпизод может использоваться как демонстрационная модель;

- внедрение в практику атипичных антипсихотиков, обладающих нейропротективным действием в сочетании с невысоким риском развития экстрапирамидной симптоматики, и обусловленное этим изменение концепции «риск-польза терапии» в направлении раннего активного вмешательства, в отличие от общепринятой в отношении традиционных нейролептиков позиции «жди и наблюдай» (P.D.McGorry et al. 2002);

- доказано прогностическое значение начального этапа заболевания: первые 5 лет с момента появления психотических симптомов считаются «критическим периодом», когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы обнаруживают максимальную пластичность (M.Birchwood et al., 1998);

- рядом авторов показано, что именно на начальных этапах заболевания и, особенно, в первом психотическом приступе пациент и его ближайшее микросоциальное окружение переживают мощный психосоциальный стресс, связанный с установлением факта психического расстройства (JJ.Mari,

D.L.Streinger, 1994; E.M.Macdonald, S.Pica, S.Macdonald, 1998);

- накоплены данные об эффективности применения, наряду с психофармакотерапией, таких методов как социальное ведение случая, психообразование семьи, тренинг социальных навыков (I.R.H. Falloon et al., 1998).

Растущий интерес к раннему выявлению и лечению психотических расстройств подтверждается большим количеством публикаций - поиск в Medline выявил порядка 1400 работ по данной тематике (И.Я. Гурович с соавт., 2004), а практически выражается в создании специализированных клиник, ориентированных на оказание помощи этой группе пациентов. Подобные клиники существуют в Австралии - центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе, в Калгари (Канада) - программа раннего лечения и предупреждения психоза, в Финляндии - мультицентровый национальный проект. Хотя большую часть пациентов таких клиник составляют больные шизофренией, в целях предупреждения стигматизации их принято называть клиниками первого психотического эпизода. С ноября 2000 года данное подразделение существует в Московском НИИ психиатрии Росздрава.

На сегодняшний день разработаны стратегии программно-целевого обслуживания пациентов этой категории, включающие психообразование на микро- и макросоциальном уровнях, раннее распознавание психоза и быстрое направление за специализированной помощью, клинико-социальное ведение случая, своевременное включение в наименее стигматизирующую лечебно-реабилитационную программу. Получены данные, подтверждающие эффективность указанных мероприятий (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер,

E.Б. Любов с соавт., 2003; P.D. McGorry, 1995; P.D. McGorry et al., 1996; Early Psychosis Training Pack, 1997; I.R.H. Falloon et al. and The OTP Collaborative Group, 1998; P.D. McGorry et al., 2002; A.K. Malla et al., 2002; M. Marshall, A. Lockwood, 2004).

Однако, не все положения клинического и терапевтического характера, выдвинутые на начальном этапе исследований, можно считать окончательно установленными. Так, в последующих работах ряд авторов (В.С.Но et al., 2003; G.Heydebrand et al., 2004) приходят к отрицательному выводу о существовании нейротоксического эффекта ППЭ шизофрении. L.DeHaan et al. (2003), на поставленный в исследовании вопрос, что важнее - задержка фармакотерапии или психосоциального лечения, получили результаты, показывающие, что важнее задержка психосоциального лечения, в этих случаях отмечается большая выраженность негативной симптоматики. Вообще, поскольку психосоциальное лечение обычно входит в программу помощи больным на начальном этапе шизофрении (M.Marshall, A.Lockwood, 2004), значение этого компонента терапевтического воздействия (различные групповые программы, семейное вмешательство) нуждается в подробном изучении. Высказывается мнение (J.Gleeson et al., 2003), что психосоциальные вмешательства в начальных фазах шизофрении - инновация, заключающая в себе профилактические возможности. Несмотря на указания (L.Barrelet et al., 1990; J.J.Mari, D.L.Streinger, 1994; E.M.Macdonald et al., 1998), что возникновение психоза является стрессом для самого больного и его семьи, реакции пациентов и их близких на факт развития психоза изучены недостаточно. Вместе с тем, их значимость для преодоления болезни и дальнейшей адаптации подчеркивается многими авторами (В.М.Воловик, 1981, 1984; ХатфилдА.Б., Лефли Г.П., 2002; S.J.Lally, 1989; J.S.Strauss, 1989b; P.D.McGorry, 1995; K.N.Thompson et al., 2003), что важно также и для разработки психосоциальных вмешательств.

Несмотря на традиции отечественной психиатрии, всегда уделявшей достаточное внимание особенностям клиники, течения, прогноза и социального приспособления при шизофрении в зависимости от возраста манифестации и стадии болезни, выделение категории первого психотического эпизода и разработка программы психосоциальных вмешательств для таких пациентов является новым направлением развития психиатрической помощи в нашей стране.

Цель исследования: определить роль психосоциальной терапии при оказании помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами.

Задачи:

1.Изучить клинико-психопатологические и клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с психотическими эпизодами на начальных этапах болезни.

2.0пределить варианты реагирования пациентов и их семей на факт выявления психического расстройства.

3.Разработать тактику и содержание психосоциального вмешательства в системе комплексной терапии больных с первыми психотическими эпизодами.

4.Оценить эффективность осуществленного вмешательства.

Научная новизна. Впервые на когорте больных с ППЭ при использовании интегративного подхода, наряду с клиническими и социально-средовыми характеристиками, изучены различные варианты реагирования пациентов и их близких на факт выявления психического расстройства и необходимость лечения у психиатра.

Новым явился комплексный, проблемно-ориентированный характер разработанного вмешательства, учитывающего особенности реагирования пациентов и их семей на развитие психоза, использование психообразовательного подхода, применение как индивидуального, так и группового формата работы с пациентами, включение в план терапии семейной интервенции.

Впервые эффективность психосоциальных воздействий изучалась в натуралистическом исследовании с привлечением характеристик всех 3-х кластеров: клинических параметров, социального функционирования, субъективного опыта и самооценки. Показана высокая эффективность включения разработанной программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию больных на начальном этапе оказания психиатрической помощи, отраженная в динамике клинико-социальных параметров.

Практическая значимость. Внедрение программы комплексного терапевтического вмешательства при ППЭ в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия шизофрении.

Положения, выносимые на защиту:

1.Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ представляют собой неоднородную группу не только в отношении клинико-психопатологических характеристик и социального функционирования, но и субъективной оценки возникшего психоза самими пациентами и их родственниками.

2.Установлены различные варианты субъективной оценки психического расстройства и реагирования на него пациентами и их близкими.

3.Программа психосоциальных вмешательств, их тактика и содержание строятся с учетом клинико-социальных характеристик пациентов к моменту обращения за психиатрической помощью, а также особенностей субъективной оценки психического расстройства и реакций пациентов и их близких на его возникновение.

4.Включение программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию на начальных этапах оказания психиатрической помощи обнаруживает значительную эффективность, отраженную, по данным катамнеза, в положительной динамике клинико-социальных показателей (качество ремиссий, число повторных госпитализаций, социальное функционирование и качество жизни пациентов, бремя семей больных).

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Мовина, Лариса Георгиевна

ВЫВОДЫ

1. Программа групповых и индивидуальных психосоциальных вмешательств, включающая психообразование с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков, а также индивидуальную работу с семьей и терапию поддержкой, является важной составной частью комплексного, наряду с фармакотерапией, лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальном этапе оказания помощи.

2. Тактика и содержание психосоциальных вмешательств должны отвечать задачам помощи при первичном обращении в связи с возникновением психотического состояния (раннее начало психосоциальной терапии и ее фазо-специфический характер; обеспечение длительной психосоциальной поддержки после установления ремиссии; психообразование; вовлечение семьи в терапевтический процесс), они проводятся также с учетом субъективной оценки болезненного состояния пациентами и их семьями, и особенностями реагирования на него.

3. Выделено 6 вариантов субъективной оценки болезненного состояния и реагирования на него пациентами и их родственниками, часть которых оказываются между собой близкими, но не идентичными:

1) минимизация проблемы, проявляющаяся в вытеснении представлений о серьезности перенесенного психоза;

2) гиперболизация тяжести заболевания и его последствий;

3) «рационализация» бывших психотических переживаний пациентами и объяснение психического заболевания как «нервного расстройства» или «реакции личности» пациентами и их родственниками;

4) отсутствие критики к болезненным проявлениям и идентификация болезненных проявлений пациентами и их родственниками с личностными особенностями пациентов;

- другая часть обнаруживает существенные различия:

5) принятие психической болезни пациентами и недооценка ее родственниками;

6) отрицание болезни пациентами и, напротив, адекватное ее понимание, характерное для родственников.

4. Субъективная оценка психоза типа минимизации проблемы у пациентов и их родственников наблюдается в группе больных с внезапным развитием и относительной кратковременностью психотического состояния с восстановлением социального статуса в ремиссии; гиперболизация тяжести заболевания — при все более выявляющемся затяжном характере приступа и накоплении в связи с этим социальных потерь; сведение болезни к «нервному расстройству» или «реакции личности», принятие болезни и роли психически больного и недооценка ее родственниками, отсутствие критики и идентификация проявлений психопатологических расстройств с личностными особенностями - в группе с постепенным развитием подострой психотической симптоматики; отрицание болезни пациентами и реакция родственников типа «признание болезни все ставит на свои места» — в группе с медленным развитием заболевания с детского или младшего подросткового возраста.

5. Использование программы групповых и индивидуальных психосоциальных вмешательств в комплексном лечении больных в клинике первого психотического эпизода по данным 2-х-летнего катамнеза повышает качество ремиссий (р<0,001), улучшает комплайенс (р<0,0001), снижает число повторных госпитализаций (р<0,01), положительно влияет на социальные исходы, способствует достижению более высокого уровня социального функционирования и качества жизни (р<0,05), обеспечивает рост доверительности взаимоотношений с окружающими (р<0,001), усиливает чувство поддержки референтной группы (р<0,05), уменьшает бремя семьи (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленными исследованиями первых психотических эпизодов при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра показана возможность улучшения клинического и социального прогноза, в том числе и за счет комплексного подхода с сочетанием медикаментозного и психосоциального лечения (A.K.Malla et al., 2002; P.D.McGorry et al., 2002; S.M.Harrigan et al., 2003; J.Gleeson et al., 2003; A.K.Malla et al., 2004; M.Marshall & A.Lockwood, 2004). Однако значение этого компонента терапевтического воздействия (различные групповые программы, семейное вмешательство) нуждается в подробном изучении. Недостаточно представлены данные о вариантах субъективной оценки психического расстройства пациентами и их близкими, а также способы реагирования на развитие заболевания, что необходимо учитывать при разработке психосоциальных вмешательств.

Более половины пациентов изученного контингента страдали шизофренией (65,0% или 78 чел.), причем явно преобладала параноидная форма (46,67% или 56 чел.), эпизодический с нарастающим (48,44% или 31 чел.) или стабильным дефектом (37,50% или 24 чел.) типы течения. Непрерывный тип течения выявлялся в 9-ти случаях (14,06%). В 1/3 наблюдений были диагностированы шизоаффективное (27,5% или 33 чел.) и шизотипическое (7,50% или 9 чел.) расстройства.

Социальный статус обследованных пациентов характеризовался достаточно высоким образовательным уровнем при сниженном уровне адаптации в целом у значительной части больных. Так, последипломное, высшее и незаконченное высшее образование имели более половины пациентов - 60,0%, среднее специальное - 18,33% и среднее - 21,67%. В то же время только 55,83% пациентов при поступлении в клинику ППЭ сохраняли свои социальные позиции (продолжали работать по специальности или учиться), остальные обнаруживали заметное снижение.

Указания на отягощенную наследственность выявлялись более чем в половине наблюдений. Раннее психомоторное развитие сопровождалось явлениями дизонтогенеза в 23,33% случаев. Лишь 11,67%) пациентов были отнесены к гармоничным личностям, остальные обнаруживали акцентуации характера, наиболее часто шизоидные (53,33%), а также циклоидные (12,5%), гипертимные (10,0%), тревожно-мнительные (8,33%) и возбудимые (4,17%).

Длительность продромального этапа заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления психопатологических расстройств до начала манифестного психотического состояния, составила в среднем 81,51+90,58 мес. Клинически этот этап характеризовался личностными и поведенческими изменениями, к которым постепенно присоединялась астеническая, неврозоподобная, психопатоподобная или аффективная симптоматика. Отмечались также транзиторные психотические эпизоды неоднородной структуры. Выраженность расстройств колебалась в широких пределах, но в целом они отрицательно сказывались на социальном функционировании пациентов.

Психопатологическая структура манифестных приступов была аффективно-бредовой, галлюцинаторно-бредовой или полиморфной примерно в равных соотношениях - в 33,33%, 32,5% и 29,17% случаев соответственно и лишь в 5,0% случаев отмечалась онейроидно-кататоническая симптоматика. Собственно психопатологические феномены, темп их развертывания и редукции, а также влияние на социальную адаптацию отличались разнообразием, что нашло соответствующее отражение в реакциях пациентов и их семей на развитие психического расстройства, и послужило основанием для выделения 3-х клинических групп.

Первую группу (п=38) составили пациенты с острым развитием манифеста, когда в течение 3-4-х недель на фоне полного благополучия разворачивалась генерализованная, подвижная и изменчивая психопатологическая симптоматика чаще без тенденции к затяжному течению с быстрой редукцией под влиянием фармакотерапии; в части случаев возникали редуцированные приступы с острой, но невыраженной симптоматикой. Вторая группа (п=71) отличалась более постепенным (обычно в течение 4-8-ми недель) развитием психотической симптоматики, характеризовавшейся менее глубоким уровнем поражения, синдромальной и феноменологической незавершенностью, большей стабильностью клинических проявлений, а также их «бедным» эмоциональным сопровождением - подострый манифест. Для третьей группы (п=11) было свойственно медленное развитие заболевания с детского или младшего подросткового возраста, когда через «занавес» неврозо-и психопатоподобных расстройств, нарастающих негативных изменений все больше проступала полиморфная, зачастую с кататоническими включениями, психопатологическая симптоматика -ранний манифест.

Первая группа оказалась наиболее благополучной в отношении клинических и социальных характеристик. В третьей группе, напротив, сконцентрировались самые неблагоприятные в этом плане случаи, а вторая группа представляла собой промежуточный вариант. Так, в 1-й группе практически у половины больных (47,37%) было диагностировано шизоаффективное расстройство, в случаях выявления шизофрении преобладала параноидная форма (50%), эпизодический со стабильным дефектом тип течения (60%), непрерывный тип течения отмечался лишь в 5% наблюдений. Во 2-й группе при близких значениях удельного веса параноидной и кататонической шизофрении, а также непрерывного типа течения, доля шизоаффективного расстройства оказалась меньше - 21,13%, сюда вошла часть больных с недифференцированной шизофренией (16,9%) и шизотипическим расстройством (12,68%), эпизодический с нарастающим дефектом тип течения обнаруживался в 60% случаев. Наконец, в 3-й группе все случаи были отнесены к шизофрении, преимущественно к параноидной (36,36%) и простой формам (36,36%), кататоническая шизофрения обнаруживалась в 9,09% случаев, а недифференцированная - в 18,18%. Течение заболевания отличалось выраженной прогредиентностью и в 66,67% наблюдений было непрерывным, в остальных 33,33% наблюдений - эпизодическим с нарастающим дефектом. В целом можно говорить о нарастании тяжести и темпа прогредиентности заболевания от 1-й группы к 3-й (рис.1,2). Соответствующей была в разных группах и структура манифестных приступов. Если в 1-й группе приступы чаще всего были аффективно-бредовыми (42,11%), онейроидно-кататоническими (10,53%) или галлюцинаторно-бредовыми (36,84%), то подавляющее большинство манифестных приступов в 3-й группе характеризовалось явлениями полиморфизма (72,73%), в остальных случаях они были галлюцинаторно-бредовыми (27,27%).

Рисунок 1

Нозологическая структура выделенных групп (МКБ-10) ранний манифест (п=11) подострый манифест (п=71) острый манифест (п=38)

0% 20% 40% 60% 80% 100% шизофрения параноидная ■ шизофрения кататоническая шизофрения недифференцированная □ шизофрения простая шизотипическое рас-но □ шизоаффективное рас-во

Рисунок 2

Распределение больных в выделенных группах по типам течения шизофрении (МКБ-10) ранний манифест (п=9) подострый манифест (п=35) острый манифест (п=20)

0% 20% 40% 60% 80% 100% течение непрерывное течение эпизодическое с нарастающим дефектом течение эпизодическое со стабильным дефектом

Раннее психомоторное развитие пациентов 1-й группы отличалось гармоничностью, в преморбиде преобладали лица с высоким уровнем психической активности. Длительность продромального этапа заболевания здесь оказалась минимальной и составила в среднем 57,61+78,76 мес. Клинически этот этап определялся незначительной выраженностью психопатологической симптоматики и ее флюктуирующим характером, когда период актуализации расстройств сменялся нормализацией состояния -«мерцающий» продром по определению А.Г.Амбрумовой (1962). Указанные особенности способствовали сохранению больными социальных позиций вплоть до манифеста.

2-ая группа характеризовалась наличием лиц с дизонтогенезом типа «искаженного развития» (О.П.Юрьева, 1970) - 21,13% и личностными особенностями астенического полюса. Для продромального периода была свойственна большая продолжительность (88,2+96,4 мес.), большая выраженность психопатологической симптоматики, а также стойкий ее характер, что приводило к снижению уровня социального функционирования и накоплению социальных потерь еще до развития психотического состояния.

Для пациентов 3-й группы в подавляющем большинстве случаев (72,73%) был характерен дизонтогенез типа «задержанного развития» (О.П.Юрьева, 1970), а по преморбидным личностным особенностям все они были шизоидами. Проявления продрома отличались наибольшей длительностью (120,91+73,64 мес.), на фоне углубления характерологических особенностей и нарастания негативной симптоматики все в большей степени выявлялись свойственные подростковому возрасту продуктивные психопатологические расстройства, что существенно осложняло процесс социализации пациентов и выражалось в своеобразии их функционирования, соответствующим образом отражаясь на адаптации пациентов в обществе.

Социальный статус пациентов 1-й группы определялся наиболее высоким образовательным уровнем (47,37% имели высшее образование, из них 5,26% последипломное, еще 23,68% являлись студентами ВУЗов), а также сохранностью достигнутых позиций к моменту развития психотического состояния в 2/3 наблюдений (34,21% работали по специальности, 31,58% учились). Во 2-й группе отмечался рост удельного веса незаконченного образования и более низкий его уровень в целом. Манифестация заболевания происходила на фоне отчетливого социального снижения (43,66% пациентов не работали и не учились, 7,04% работали со снижением квалификации или временно подрабатывали), обусловленного нарастанием продромальных расстройств. 3-я группа характеризовалась сравнительно более низким образовательным уровнем, что связано и с более молодым возрастом пациентов этой группы (средний возраст составил 16,82+1,60 года, р<0,01). Социальный статус больных оставался формально сохранным практически в 2/3 наблюдений (54,55% пациентов продолжали учиться, 9,09% работали по специальности), как и в 1 -й группе, однако во всех случаях отмечались значительные сложности как в достижении, так и в «удержании» этих позиций, что требовало создания особых условий и постоянной протекции со стороны родственников. Таким образом, в 3-й группе заболевание манифестировало на фоне значительного и в то же время постепенного социального снижения, которое отмечалось с детского или раннего подросткового возраста, и было обусловлено прогредиентной динамикой расстройств инициального периода (рис.3).

Рисунок 3

Образовательный статус пациентов выделенных групп

О острый манифест (п=38) подострый манифест <п=71) ранний манифест (n=l I) е Oft ад

Во многих работах, в том числе и в специально посвященных этому публикациях (Е.МсСау, K.Ryan, 2002), подчеркивается тяжесть реакции пациентов и их родственников на выявление психического заболевания в связи с его манифестацией, однако дифференцированно они не рассматриваются. Вместе с тем, варианты реагирования пациентов и их семей (как правило один или двое родителей, непосредственно опекавших больного, участвовавших в терапевтическом процессе и формировавших обычно реакцию всей семьи) на факт выявления психического заболевания характеризовались разнообразием. В части случаев они были близкими, но не идентичными для пациентов и их родственников, а в части - обнаруживали существенные различия.

Внезапность развития психоза на фоне полного благополучия, а также острота и выраженность симптоматики, характерные для больных 1-й группы, обуславливали эмоциональную насыщенность переживаний пациентов и их родственников по этому поводу. Большинство пациентов (83,87%) и родственников (70,96%) считали это состояние «нервным срывом», 12,90% пациентов и 3,23% родственников - «неврозом» или «депрессией», 3,23% пациентов и 25,81% родственников - «психическим заболеванием». Длительность нелеченого психоза, т.е. промежутка времени с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотического лечения, здесь оказалась минимальной и составила 26,1+24,8 дней.

При незначительно выраженных доманифестных проявлениях, быстрой редукции психотической симптоматики с формированием ремиссии хорошего качества и восстановлением доболезненного уровня социального функционирования у пациентов 1-й группы и их родственников выявлялась тенденция к минимизации проблемы (20 наблюдений), когда происходило вытеснение представлений о тяжести и серьезности заболевания. Родственники и сами пациенты оценивали перенесенное психотическое состояние как результат «нервного срыва. досадную случайность», объясняя его психологическими или социальными причинами.

Напротив, гиперболизация тяжести заболевания и его последствий, свойственная как пациентам, так и их родственникам, была выявлена в 18-ти случаях при большей выраженности доманифестных проявлений, медленном становлении ремиссии, сопровождавшимся апатической депрессией или дефицитарными расстройствами со снижением уровня социального функционирования. Это приводило обычно к хронификации состояния эмоционального напряжения, переживаемого пациентами и семьями вследствие развития психоза, к преждевременному отчаянию и пессимизму в отношении будущего, самостигматизации.

Во 2-й группе в силу умеренной остроты и относительно постепенного развития психотических проявлений отмечалось менее выраженное эмоциональное напряжение в связи с выявлением психического расстройства, которое обычно психологизировалось. Здесь чаще, чем в 1-й группе, и пациенты, и родственники считали болезненное состояние неврозом или депрессией (29,31% и 23,21% соответственно). Подобная субъективная «квалификация» болезненного состояния в определенной степени способствовала увеличению длительности нелеченого психоза (369,13+414,95 дней). Психологизация симптомов среди родственников встречалась достоверно чаще, чем среди пациентов (67,86% и 39,66% соответственно, р<0,01).

В 32-х наблюдениях у пациентов и их родственников отмечалась тенденция к рационализации в объяснении психотических расстройств, своеобразие которых заключалось в небольшой аффективной заряженности переживаний, их монотематичности, «обыденности» содержания, что создавало почву для идентификации расстройства с нервным или пограничным, но не с психическим заболеванием.

В 16-ти наблюдениях состояние пациентов определялось специфическими личностными изменениями и, прежде всего, некритичностью, стойкими и длительными нарушениями целенаправленности мышления, что способствовало идентификации болезненных проявлений с личностными особенностями. Родственники в основном придерживались аналогичной точки зрения, и только короткий период генерализации или экзацербации симптоматики воспринимался ими как нервное или психическое расстройство.

Принятие» психической болезни и роли больного с формированием пассивной жизненной позиции, преждевременным и чрезмерным снижением уровня экспектаций, гиперопекой со стороны родственников, отмечалось у 23-х пациентов. Характерная для них острота симптоматики при незавершенности психопатологических феноменов и относительной сохранности социально приемлемого поведения приводила к резкой диссоциации субъективной (сам больной) и объективной (семья) оценок психического состояния. Пациенты достаточно быстро осознавали болезненность своего состояния и проявляли инициативу в обращении за помощью, отмечали эффективность фармакотерапии и соблюдали врачебные рекомендации. Родственники же, напротив, недооценивали серьезность ситуации и меняли свою точку зрения только при увеличении «стажа» заболевания.

Раннее начало заболевания, значительная представленность негативной симптоматики, медленное развитие манифеста за счет углубления инициальных расстройств и перехода их на психотический уровень, характерные для пациентов 3-й группы, обуславливали отсутствие критики и отрицание болезни. Родственники больных, напротив, обнаруживали к моменту обращения к психиатрам адекватное понимание болезни и считали перенесенное состояние психическим заболеванием, несмотря на часто сохраняющуюся психологизацию симптомов и максимальную отсрочку лечения (548,73+595,14 дней) вследствие «привычного» своеобразия поведения пациента и откладывания визита к психиатру. Позитивным моментом оказывалась возможность разделить ответственность с врачами, найти в их лице понимание и поддержку, что приводило далее к уменьшению эмоционального напряжения {«признание болезни все ставит на свои места»).

Выявленные особенности оценки психических расстройств и реагирования пациентов и их близких на развитие заболевания были положены в основу дифференцированных подходов при проведении комплексного терапевтического вмешательства.

Принципы и содержание вмешательства.

В качестве базовой организационной формы использовалась адаптированная версия модели ведения случая (case management), клинический ее вариант (J.R.Bustillo et al., 2001). Психосоциальное лечение включало психообразование с элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков, индивидуальное семейное вмешательство и терапию поддержкой. Обязательным условием являлось сочетание психосоциального и медикаментозного лечения, которое проводилось в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Г.Я.Авруцкий с соавт., 1974; С.Н.Мосолов, 1996; И.Я.Гурович с соавт., 2003) и предполагало предпочтительное использование атипичных антипсихотиков, принцип минимальной достаточности доз.

Фаза развернутого психоза определялась как промежуток времени с момента поступления больного в клинику ППЭ до начала становления ремиссии (3-4 недели). Главной задачей психосоциального воздействия в этот период являлось создание «терапевтического альянса» (A.F.Frank, J.G.Gunderson, 1990).

Фаза становления ремиссии охватывала период с момента купирования острой психотической симптоматики до выписки больного из клиники (6-8 недель). Отличительной чертой этой фазы являлось активное использование групповых методов и, прежде всего, психообразования, что осуществлялось врачом-психиатром. Процесс формирования групп, показания и противопоказания для включения в группу, методика ведения и содержание сессий соответствовали рекомендациям, отраженным в литературе (И.Я.Гуровичс соавт., 2002; Л.И.Сальникова с соавт., 2002). В общей сложности в такие группы последовательно было включено 49 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Количество участников в каждой группе варьировало от 6-ти до 8-ми человек, занятия проводились 2 или 3 раза в неделю в течение часа. Полный цикл включал 10-12 занятий, что зависело от потребностей и когнитивных возможностей конкретной группы. Посетили цикл полностью 41 человек, выбыли после 1-2-х занятий 8 человек, еще 30-ти больным психообразование проводилось индивидуально.

Семейное вмешательство проводилось врачом-психиатром в индивидуальном формате. Особое внимание уделялось навыкам обращения с больным, взаимодействию с психиатрическими службами и развитию сотрудничества, элементам тренинга для преодоления искаженного коммуникативного семейного стиля.

Выделенным типам реакций адресовались модификации запланированных вмешательств: 1) при минимизации проблемы подчеркивалась неустойчивость достигнутого улучшения, необходимость более полного осознания значимости возникновения психических расстройств, высокий риск рецидива под влиянием нагрузок, отрицательные последствия преждевременной отмены фармакотерапии и повторных психозов; 2) в случаях гиперболизации тяжести болезни предпочтительной была эмоциональная поддержка пациента и семьи, поощрение надежды, информация о закономерностях течения заболевания; 3) в работе с пациентами, обнаруживавшими склонность к рационализации и психологизации симптомов, и их родственниками, внимание акцентировалось на возможности утяжеления их состояния при отсутствии адекватного лечения; 4) при принятии болезни упор делался не на преодолении болезни, а на совладании, путем «облегчения» тяжести симптомов и «высвечивания» сохранных сторон личности, повышения уровня социального функционирования и расширения самостоятельности; 5) для пациентов, идентифицировавших психопатологическую симптоматику с личностными особенностями или отрицавших болезнь, эффективной оказалась апелляция к таким проявлениям как плохое настроение, бессоница и пр., а также включение их в социальные тренинги. Психообразование было полезнее для родителей таких пациентов с учетом преобладания информации о тактике поведения с больным и планирования его будущего.

Фаза полного или частичного выздоровления включала такие направления работы как поддержание комплайенса, профилактика рецидивов, раннее распознавание симптомов обострения и обеспечение своевременного вмешательства, снижение риска суицидов. Психосоциальная терапия на данном этапе осуществлялась в индивидуальном формате всеми членами бригады. Пациенты находились в естественных социальных условиях, но с каждым из них и семьей поддерживалась связь. В первые 2 месяца после выписки из клиники визиты назначались 2 раза в месяц, затем — ежемесячно, в случае необходимости частота встреч увеличивалась. Длительность этой фазы составляла 12-24 мес.

Эффективность психосоциальных вмешательств.

Описанные вмешательства были проведены в группе больных с ППЭ численностью 71 человек (основная группа). Контрольную группу составили пациенты, помощь которым оказывалась без психосоциальных вмешательств -всего 41 человек. Основная и контрольная группы были сопоставимы по основным нозологическим (форма, тип течения) и демографическим (пол, возраст) параметрам — р>0,05. Они также не различались по интенсивности фармакотерапии - средние дозы антипсихотиков в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент составляли 22,16+25,36 условных единиц в основной группе и 24,04+33,73 единиц в контрольной группе при р>0,05.

Анализ полученных данных показал, что использование психосоциальных вмешательств в комплексном лечении больных в клинике ППЭ по данным 2-х-летнего катамнеза повышает качество ремиссий — пациенты основной группы чаще достигали полных ремиссий (различия на уровне тенденции, р=0,06), достоверно реже обнаруживая бредовое поведение в ремиссии (р<0,001). Выраженность психопатологических расстройств по PANSS при катамнестическом обследовании в основной группе была значимо меньше, чем в контрольной (р<0,001), в то время как при включении в программу и на момент выписки из клиники эти показатели статистически не различались (рис. 4).

Рисунок 4

90 -| 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

52,61

43,39 включение в программу выписка из клиники катам нез

О— основная группа (п=71) контрольная группа (п=41)

Установлено также улучшение комплайенса у пациентов, получавших психосоциальное лечение. Они достоверно чаще находились под динамическим наблюдением специалистов (р<0,0001), более регулярно принимали поддерживающую терапию и реже от нее отказывались (р<0,05). При последующих обострениях они значимо чаще получали помощь в полустационарных условиях, реже попадая в больницы (р<0,01).

Социальные исходы в основной группе были более благоприятными. Пациенты этой группы значимо чаще устраивались на работу после проведенного лечения, продолжали обучение и сохраняли ролевые функции в семье (р<0,05), имели более широкий круг общения (р<0,01). Пациенты контрольной группы, наоборот, чаще не имели определенного занятия, занимали подчиненное положение в семье (р<0,05), практически ни с кем не общались (р<0,01).

Психообразование, как один из основных элементов осуществленного вмешательства, достоверно повышает осведомленность пациентов о психическом заболевании и способах распознавания ранних признаков обострения (почти по всем позициям оригинального опросника различия статистически достоверны - р<0,05; р<0,001), что обуславливает улучшение комплайенса и опосредованно способствует повышению качества ремиссий.

Психосоциальная терапия облегчает достижение более высокого уровня социального функционирования и качества жизни — пациенты основной группы при завершении программы обнаруживали существенное улучшение по большинству показателей (интеллектуальная работоспособность, занятие домашним хозяйством, круг общения, характер отношений с окружающими, качество жизни в связи с психическим состоянием, р<0,05); обеспечивает рост доверительности взаимоотношений с окружающими (большинство пациентов основной группы при завершении программы комплексного лечения для оценки доверительности отношений с окружающими выбирали максимально высокие баллы, р<0,001) и усиливает ощущение поддержки референтной группы (выраженность эмоциональной поддержки у пациентов, получавших психосоциальную терапию, была достоверно выше, р<0,05).

Наконец, применение психосоциальных вмешательств уменьшает нагрузку на семью - в основной группе по сравнению с контрольной обнаруживалось достоверное снижение показателей по ряду пунктов шкалы оценки нагрузки на семью (негативные симптомы, необходимость поддержки, зависимость, р<0,05; влияние на семью, р=0,06).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мовина, Лариса Георгиевна, 2005 год

1. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В. Фармакотерапия психических заболеваний. М., 1974. - 471 с.

2. Александров А.А. О преморбидных особенностях характера подростков с вялотекущей шизофренией // Патохарактерологические исследования у подростков. Л., 1981. - С. 97-102.

3. Александровский А.Б. Рецидивы шизофрении и пути их профилактики. М., 1964. - 211 с.

4. Амбрумова А.Г. Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. М., 1962. - 218 с.

5. Баккер И.М., Де Хаан Л. Нейробиологические гипотезы патогенеза шизофрении от дегенерации до прогессирующего нарушения развития мозга // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. - Т. 11, № 4. - С. 94-99.

6. Банщиков В.М., Мизрухин И.А., Фрумкин Я.П. Об отношении психически больных к своей болезни. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1968. - Т. 68, № 6. - С. 871-875.

7. Бовин Р.Я., Гурович И.Я., Ерышев О.Ф. и др. Влияние терапии модитеном-депо на длительность и качество ремиссий у больных шизофренией. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -1977.-№5.-С. 743-749.

8. Воловик В.М. Некоторые особенности начала шизофрении и проблемы ее профилактики. // Проблемы профилактики нервных и психических расстройств. Л., 1976. - С. 50-54.

9. Воловик В.М. О приспособляемости больных шизофренией. // Реабилитация больных психозами. Л., 1981. - С. 62-71.

10. Воловик В.М., Шейнина Н.С. К вопросу о ранних дисфункциональных состояниях в преморбидном анамнезе больныхшизофренией. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -1983.-№8.-С. 1205-1212.

11. Воловик В.М. Проблема ранней реабилитации психически больных и некоторые пути ее практического решения. // Ранняя реабилитация психически больных. — Л., 1984. — С. 5-16.

12. Гейер Т.А. Трудоспособность при шизофрении // Современные проблемы шизофрении. Л., 1933. - С. 106-111.

13. Гиндикин В.Я. Типовые ошибки при установлении диагноза психопатий в детском и подростковом возрасте // IV Всероссийиская конференция по неврологии и психиатрии детского возраста. 6-7 сентября 1978 г., г.Ставрополь. М., 1978. - С. 130-132.

14. Гурович И.Я., Саркисян В.В., Куцай С.И. Подострые состояния при шизофрении во внебольничной практике // Ранняя реабилитация психически больных.-Л., 1984.-С. 118-125.

15. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - Т. 8, № 2. - С. 35-40.

16. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994-1999 гг.). М., 2000. -506 с.

17. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Козырев В.Н. и др. Стоимостной анализ бремени шизофрении в России // Социальная и клиническая психиатрия. -2002. Т. 12, № 3. - С. 46-55.

18. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой на сообщество) // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т. 13, № 1. - С. 5-10.

19. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М., 2004. - 492 с.

20. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. и др. Помощь больным шизофренией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. - Т. 14, № 3. -С. 69-72.

21. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Раннее распознавание шизофрении. -М., 2002. 304 с.

22. Ерышев О.Ф. Нейролептики продленного действия в системе реабилитации больных шизофренией // Биологическая терапия в системе реабилитации больных шизофренией. Л., 1980. - С. 150-155.

23. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Л., 1964. - 216 с.

24. Кабанов М.М. Охрана психического здоровья и проблемы стигматизации и комплайенса // Социальная и клиническая психиатрия. -1998.-Т. 4, №1. С. 5-12.

25. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л., 1980. -183 с.

26. Крафт-Эбинг Р.В. Учебник психиатрии. СПб., 1895. - 622 с.

27. Кречмер Э. Медицинская психология. М., 1927. - 349 с.

28. Куценок Б.М. Рецидивирующая шизофрения. Киев, 1988. - 152 с.

29. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979. - 336 с.

30. Личко А.Е. Шизофрения у подростков. Л., 1989. - 215 с.

31. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. -М.- 1935 -Л.-56 с.

32. Любов Е.Б. Клинические и социальные критерии определения исходов типа практического выздоровления при шизофрении (вопросы снятия с диспансерного учета). Дисс. .канд. мед. наук. М., 1987. - 175 с.

33. Любов Е.Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. -Т. 11,№ 1.-С. 89-101.

34. Магомедова М.В. Соотношение социального функционирования и нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на раннем и отдаленном этапе болезни. Дисс. канд. мед. наук. -М., 2003. -142 с.

35. Мелехов Д.Е. Клинические особенности прогноза трудоспособности при шизофрении. -М., 1963. 168 с.

36. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовая реабилитация психически больных. Л., 1981. - С. 4-14.

37. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996. - 288 с.

38. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М., 2001. -237 с.

39. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калинин В.В. и др. Анализ влияния атипичных антипсихотиков на 5-факторную модель шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - Т. 13, № 3. - С. 45-52.

40. Мясищев В.Н. Психология и медицина // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М., 1972. -С. 41-46.

41. Наджаров Р.А. Формы течения // Шизофрения. М., 1972. -С. 16-76.

42. Новлянская К.А. К вопросу о роли преморбидной личности при вялотекущих формах пубертатной шизофрении. // Журнал невропатологии, психиатрии и психогигиены. — 1935. Т. 4, № 11. - С. 15-26.

43. Роджерс К.Р. Взгляд на психотерапию. Становление человека. -М., 1994.-480 с.

44. Сальникова Л.И., Мовина Л.Г. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы. -Там же.-С. 109-111.

45. Свердлов Л.С., Скорик А.И., Галанин И.В. К проблеме предупреждения рецидивов при шизофрении // Ранняя реабилитация психически больных. Л., 1984. - С. 70-77.

46. Симеон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. М., 1948. -134 с.

47. Симеон Т.П. и др. // Начальные стадии психических заболеваний. — М., 1959.- С. 45-55.

48. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1955. - Т.1,457 с. - М., 1959. - Т.2, 406 с.

49. Хахина И.А., Казьмина О.Ю., Поляков Ю.Ф. Особенность социальной поддержки у больных с шизоаффективными расстройствами с религиозным мировоззрением // Социальная и клиническая психиатрия. -2000.-Т. 10, №3.-С. 21-25.

50. Хатфилд А.Б., Лефли Г.П. Как выживать с психическим заболеванием / Пер. с англ. под ред. О. Абессонова. Киев, 2002. - 299 с.

51. Хвиливицкий Т.Я. Некоторые механизмы преобразования психопатологических синдромов // Восстановительная терапия психически больных. Л, 1977. - С. 19-29.

52. Шейнина Н.С. Преморбидные дисфункциональные состояния и некоторые вопросы профилактики шизофрении // Ранняя реабилитация психически больных. Л., 1984. - С. 109-118.

53. Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального работника // Социальная и клиническая психиатрия. 1995.-Т.5,№3,-С. 97-101.

54. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных. Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1999. 334 с.

55. Шумская К.Н. Соотношение депрессивных и негативных симптомов в картине постшизофренических депрессий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1999. - Т. 99, № 6. - С. 13-17.

56. Юрьева О.П. О типах дизонтогенеза у детей, больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1970. - Т. LXX, № 8. -С. 1229-1234.

57. Юрьева О.П. Клиника вялотекущей шизофрении у детей и подростков. // Автореферат дисс.докт. мед. наук. М., 1971. - 24 с.

58. Addington D., Addington J., Patten S. Depression in people with first-episode schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33. -P. 90-92.

59. Addington J., Addington D. Effect of substance misuse in early psychosis //Br. J. Psychiatry.- 1998.-Vol. 172, Suppl. 33.-P. 134-136.

60. Addington J., Addington D. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // Schizophr. Bull. 1999.- Vol. 25(1).- P. 173-182.

61. Addington J., Young J., Addington D. Social outcome in early psychosis // Psychol. Med. 2003. - Vol. 33, N 6. - P. 1119-1124.

62. Addington J., Van Mastrigt S., Addington D. Duration of untreated psychosis: impact on 2-year outcome // Psychol. Med. 2004. - Vol.34, N 2. - P. 277-284.

63. Albeniz A., Holmes J. Psychotherapy integration: its implications for psychiatry // Br. J. Psychiatry. 1996. - Vol. 169. - P. 563-570.

64. Albiston D. J., Francey S. M., Harrigan S. M. Group programmes for recovery from early psychosis // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33. -P. 117-121.

65. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders (3rd edn, revised) (DSM-III-R). Washington, DC: АРА. - 1987.

66. Amminger G.P., Edwards J., Brewer W.J. et al. Duration of untreated psychosis and cognitive deterioration in first-episode schizophrenia // Schizophr. Res. 2002. - Vol.54. - P. 223-230.

67. Anthony W. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system // Psychosocial Rehabilitation J. 1993. - Vol. 16. -P. 11-23.

68. Barbato A., D'Avanzo B. Family interventions in schizophrenia and related disorders: a critical review of clinical trials // Acta Psychiatr. Scand. 2000. -Vol. 102. -P.81-97.

69. Barnes Th.R.E., Hutton S.B., Chapman MJ. et al. West London first-episode study of schizophrenia. Clinical correlates of duration of untreated psychosis // Br. J. Psychiatry. 2000.- Vol. 177 - P. 207-211.

70. Barrelet L., Ferrero F., Szigethy L. et al. Expressed emotion and first-admission schizophrenia: Nine-month follow-up in a French cultural environment // Br. J. Psychiatry. 1990. - Vol. 156. - P. 357-362.

71. Barrowclough C., Tarrier N., Lewis Sh. et al. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 174. - P. 505-511.

72. Beiser M., Erickson D., Fleming J.A.E. et al. Establishing the onset of psychonic illness // Am. J. of Psychiatry. 1993. - Vol. 150. - P. 1345-1349.

73. Bell M. D., Bryson G. Work rehabilitation in schizophrenia: does cognitive impairment limit improvement ? // Schizophr. Bull. 2001. - Vol. 27, N 2 -P. 269-279.

74. Bellack A.S., Mueser K.T., Gingerich S., Agresta J. Social skills training for schizophrenia: A step-by-step guide. New York-London: The Guilford Press, 1997.-288 p.

75. Birchwood M., Cochrane R., MacMillan F. et al. The influence of ethnicity and family structure on relapse in first-episode schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1992. - Vol. 161. -P. 783-790.

76. Birchwood M., Todd P., Jackson C. Early intervention in psychosis // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33. - P. 53-59.

77. Black D.W., Andreasen N.C. Schizophrenia, schizophreniform disoder, and delusional (paranoid) disoder // The American Press textbook of psychiatry.3rd ed. / R.E. Hales, S.C. Yudofsky, J.A. Talbott (Eds.). Washington, DC-London, England, 1999.

78. Bradford D. W., Perkins D. O., Lieberman J. A. Pharmacological management of first episode schizophrenia and related nonaffective psychoses // Drugs. 2003. - Vol. 63, N 21. - P. 2265-2283.

79. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis // Br. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 174, Suppl. 37. - P. 16-18.

80. Brown G.W., Birley J.L., Wing J.K. Influence of family life on the course of schizophrenic disorders // Br. J. Psychiatry. 1972. - Vol. 121. - P. 241-258.

81. Brugha T.S. (Ed.). Social support and psychiatric disorder. Research findings and guidelines for clinical practice. — Cambridge University Press, 1995. — 349 p.

82. Bryden К. E., Gardner D. M., Kopala L. C. First episode psychosis: early intervention strategies with second-generation antipsychotic medication // Int. J. Pract.- 2003. -Vol. 57, N6.-P. 513-518.

83. Brzezicki E. Faza ultraparadokscalna w postaci haragnomen jako poszatkowe stadium schizofrenii // Neurologia, neurochirurgia i psychiatria Polska. 1956, № 6. - c. 669-681.

84. Burns Т., Creed F., Fahy T. et al. Intensive versus standard case management for severe psychotic illness: a randomised trial // Lancet. 1999. -Vol. 353.-P. 2185-2189.

85. Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update // Am. J. Psychiatry. 2001. - Vol. 158, N 2. -P. 163-175.

86. Butzlaff R.L., Hooley J.M. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. - Vol. 55. - P. 547-552.

87. Cameron D.E. Early schizophrenia // Am. J. Psychiatry. -1938. Vol. 95. -P. 567-578.

88. Carpenter W.T. & Hanlon T. Clinical practice and the phenomenology of schizophrenia // Handbook of studies on schizophrenia. G. Burrows, T. Norman & G.Rubinstein (Eds.). New York: Elsevier, 1986. - P. 123-130.

89. Carpenter W. The risk of medication-free research // Schizophr. Bull. -1997.-Vol. 23.-P. 11-18.

90. Carpenter W.T. & Hanlon T. Clinical practice and the phenomenology of schizophrenia // Handbook of studies on schizophrenia. G. Burrows, T. Norman & G.Rubinstein (Eds.). New York: Elsevier, 1986. - P. 123-130.

91. Coldham E.L., Addington J., Addington D. Medication adherence of individuals with a first episode of psychosis // Acta Psychiatr. Scand. 2002. - Vol. 106.-P. 286-290.

92. Conrad K. Die beginnende Schzophrenie. Stuttgart, 1971. 3 Aufl. -165 S.

93. Correl C. U., Leucht S., Kane J. M. Lower risk for tardive dyskinesia associated with second-generation antipsychotics: a systematic review of 1-year studies // Am. J. Psychiatry. 2004. - Vol. 161, N 3. - P. 414-425.

94. Cullberg J. First-episode schizophrenia // Schizophr. Rev. 2000. - Vol. 7, N 1.-P. 21-22.

95. Davidson L., Strauss J.S. Sense of seif in recovery from severe mental illness//Br. J. Med. Psychol. 1992.-Vol. 65.-P. 131-145.

96. De Haan L., Timmer Т., Linzen D. H. et al. Het beloop van schizophrenie gedurende vijf jaar na een eerste opname, in de westerse welend: Een metaanalyse // Tydschrift voor psychiatrie. 2003. - Vol. 43, N 8. - P. 559-565.

97. DeVries M. & Delespaul P. Time, context and subjective experiences in schizophrenia // Schizophr. Bull. 1989. - Vol. 15. - P. 233-244.

98. Dickerson F., Boronow J.J., Ringel N., Parente M.F. Neurocognitive deficites and social functioning in outpatients with schizophrenia // Schizophr. Rez. 1996.-Vol. 21(2).-P. 75-83.

99. Dixon L., Adams C., Lucksted A. Update on family psychoeducation for schizophrenia // Schizophr. Bull. 2000.- Vol. 26, N 1. - P. 5-20.

100. Drake R.J., Pickles A., Bentall R.P. et al. The evolution of insight, paranoia and depression during early schizophrenia // Psychol. Med. 2004. - Vol. 34.-P. 285-292.

101. Early Psychosis Training Pack. Macclesfield, UK: Gardiner-C aid well Communications Ltd, 1997.

102. Eckman T. A., Wirshing W. C., Marder S. R. et al. Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: a controlled trial // Am. J. Psychiatry.- 1992.-Vol. 149,N11.-P. 1549-1555.

103. Emsley R.A. Risperidone in the treatment of first-episode psychotic patients: a double-blind multicenter study. Risperidone Working Group // Schizophr. Bull. 1999.- Vol. 25.- P. 721-729.

104. Ettinger U., Chritnis X.A., Kumari V. et al. Magnetic resonance imaging of the thalamus in first-episode psychosis // Am.J.Psychiatry. 2001 - Vol. 158(1). —P. 116-118.

105. Falloon I.R.H, Coverdale J.H., Laidlaw T.M. et al. and The OTP Collaborative Group. Early intervention for schizophrenic disorders // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33. - P. 33-38.

106. Fannon D., Chitnis X., Doku V. et al. Features of structural brain abnormality detected in first-episode psychosis // Am.J.Psychiatry. 2000. - Vol. 157 (11).-P. 1829-1934.

107. Fenton W.S., Schooler N.R. Evidence-based psychosocial treatment for schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. 2000. - Vol. 26, N 1. - P. 1-3.

108. Fitzgerald P., Kulkarni J. Home-oriented management programme for people with early psychosis // Br. J. Psychiatry. -1998. Vol. 172, Suppl. 33. - P. 39-44.

109. Fitzgerald D., Lucas S., Redoblado M.A. et al. Cognitive functioning in young people with first-episode psychosis: relationship to diagnosis and clinical characteristics // Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2004— Vol.38 (7).-P. 501-511.

110. Frank A.F., Gunderson J.G. The role of the treatment alliance in the treatment of schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 1990. - Vol.47. - P. 228236.

111. Frith C. Functional imaging in cognitive abnormalities // Lancet. -1995.- Vol. 346. P. 615-620.

112. Gallhofer B. The long-term outcome of schizophrenia // Schizophr. Rev. 2000. - Vol. 7, N 1. - P. 22-24.

113. Garratt L.S., Sweeney J.A. Delay to first antipsychotic medication in schizophrenia: impact on symptomatology and clinical course of illness // J. of Psychiatric Reseach. 1998. - Vol. 32. - P. 151-159.

114. George M.D., Baloescu A., Grigorescu G. Premorbid cognitive and behavioral functioning in military recruits experiencing the first episode of psychosis // CNS Spectr. 2004. - Vol. 9 (8). - P. 604-606.

115. Gleeson J., Larsen Т.К., McGorry P.D. Psychological treatment in pre-and early psychosis // J. Am. Acad. Psychoanal. Dyn. Psychiatry. 2003. - Vol. 31, Nl.-P. 229-245.

116. Goldstein J.M. Gender differences in the course of schizophrenia // The American Journal of Psychiatry. 1988. - Vol. 145, № 6. - P. 684-689.

117. Golgstein M.J. Psychosocial strategies for maximizing the effects of psychotropic medications for schizophrenia and mood disorder // Psychofarmacol. Bull.- 1992.- Vol.28. P. 237-240.

118. Grad J., Sainsbury P. The effects that patients have on their families in a community care and control psychiatric service // Br. J. Psychiatry. 1968. - Vol. 114.-P. 265-278.

119. Green M.F., Satz P., Soper H.V. et al. Relationship between physical anomalies and age at onset of schizophrenia // The American Journal of Psychiatry.- 1987. Vol. 144, № 5 - P. 666 - 667.

120. Green M.F. What are the functional consequences of neurocognitive deficit in schizophrenia? // Am.J.Psychiatry. 1996.- Vol. 153(3). - P. 321-323.

121. Green M.F., Kern R. S., Braff D., Mintz J. Neurocognitional functional outcome in schizophrenia: are we measuring the right stuff? // Schizophr. Bull. -2000.-Vol. 26.-P. 119-136.

122. Greenfield D., Strauss J.S., Bowers M.B. & Mandelkern M. Insight and interpretation of illness on recovery from psychosis // Schizophr. Bull. 1989. -Vol. 15.-P. 245-252.

123. Gross G. Prodrome und Forpostensyndrome schizophrener Erkrankungen.- In Schizophrenie und Zyklothymie. Stuttgard 1969.- S. 177-184.

124. Gur R.E., Maany V., Mozley P.D. et al. Subcortical MRI volumes in neuroleptic-naive and treated patients with schizophrenia // Am. J. Psychiatry. -1998.-Vol.155, N 12.-P. 1711-1717.

125. Haddock G., Morrison A. P., Hopkins R. et al. Individual cognitive-behavioral interventions in early psychosis // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33.-P. 101-106.

126. Hafner G.L., Maurer K., Loffler W. et al. The influence of age and sex on the onset and early course of schizophrenia // Br.J. of Psychiatry. 1993. - Vol. 162.-P. 80-86.

127. Harrigan S.M., McGorry P.D., Krstev H. Does treatment delay in first-episode psychosis really matter? // Psychol. Med.- 2003 Vol. 33(1).- P. 97-110.

128. Harvey P.D., Howanitz E., Parella M. et al. Symptoms, cognitive functioning and adaptive skills in geriatric patients with lifelong schizophrenia: acomparison across treatment sites // Am. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 155. - P. 1080-1086.

129. Hatfield A.B. Family education in mental illness. New York: Guilford Press, 1990.

130. Heinrichs D.W., Carpenter W.T. The coordination of family therapy with other treatment modalities for schizophrenia // Family therapy in schizophrenia / W.R.McFarlane (Ed.). New York-London: Guilford Press, 1983. - P. 267-287.

131. Heydebrand G., Weiser M., Rabinowitz J. et al. Correlates of cognitive deficits in first episode schizophrenia // Schizophr. Res. 2004. -Vol. 68, N 1. -P. 1-9.

132. Ho B.C., Andreasen N.C., Flaum M. et al. Untreated Initial Psychosis: Its relation to quality of life and symptom remission in first-episode schizophrenia // Am. J. of Psychiatry. -2000. Vol. 157. - P. 808-815.

133. Ho B.C., Alicata D., Ward J. et al. Untreated initial psychosis: relation to cognitive deficits and brain morphology in first-episode schizophrenia // Am. J. Psychiatry.-2003.-Vol. 160,N 1.-P. 142-148.

134. Hoff F.L., Razi K. et al. Lack of association between duration of untreated illness and severity of cognitive and structural brain deficits at the first-episode of schizophrenia // Am. J. Psychitry. 2000. - Vol. 157. - P. 1824-1828.

135. Hogarty G.E., Kornblith S.J., Greenwald d. et al. Personal therapy: A disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia // Schizophr. Bull. — 1995. — Vol. 21.-P. 379-393.

136. Huber G. Fortschr. // Neurol. Psychiat. 1966. - Bd 34. - S. 409-426.

137. Jackson C., Birchwood M. Early intervention in psychosis: Opportunities for secondary prevention // Brit. J. Clin. Psychol. -1996. Vol. 35. - P. 487-502.

138. Jackson H., McGorry P., Edwards J. et al. Cognitively-oriented psychotherapy for early psychosis (COPE) // Br. J. Psychiatry. -1998. Vol. 172, Suppl. 33.-P. 93-100.

139. Jaspers K. Allgemine Psychopathologie. 3 Aufl. Berlin, 1923.-458 S.

140. Johnstone E.C., Crow T.J., Johnson A.L. et al. The Northwick Park Study of first episodes of schizophrenia. I: Presentation of the illness and problems relating to admission // Br. J. Psychiatry. 1986. - Vol. 148. - P. 115-120.

141. Johnstone E. C., Frith C. D., Lang F. H., Owens D. G. C. Determinants of the extremes of outcome in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1995. - Vol. 167. — P. 604-609.

142. Joyce E., Hutton S., Mutsatsa S. et al. Executive dysfunction in first-episode schizophrenia and relationship to duration of untreated psychosis: the West London Study // Br. J. Psychiatry. 2002. - Suppl. 43. - P. 38^14.

143. Kane J.M. Factors which can make patiet difficult to treat // Br. J. Psychiatry. 1996,-Vol. 169, Suppl. 31.-P. 10-15.

144. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L. A. The Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. 1987. - Vol. 13. - P. 261276.

145. Keefe R.S.E., Seidman L.J., Christensen B.K. et al. Comparative effect of atypical and conventional antipsychotic drugs on neurocognition in first-episode psychosis: A randomized, Double-Blind Trial of.// Am.J.Psychiatry. 2004-Vol. 161(6).-P. 985-996.

146. Keshavan M.S., Schooler N.R. First-episode studies in schizophrenia: criteria and characterization // Schizophr. Bull. -1992. Vol. 18. - P. 491.

147. Keshavan M.S., Schooler N.R., Sweeney J.A. et al. Research and treatment strategies in first-episode psychoses // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33.-P. 60-65.

148. Keshavan M.S., Haag G., Mietwald J. et al. Prolonged untreated illness duration from prodromal onset predicts outcome in first-episode psychoses // Schizophr. Bull. 2003.- Vol. 29(4). - P. 757-769.

149. Keshavan M.S., Sanders R.D., Sweeney J.A. et al. Diagnostic specificity and neuroanatomical validity of neurological abnormalities in first-episode psychoses // Am. J. Psychiatry. 2003 - Vol. 160(7). - P. 1298-1304.

150. Kissling W. (Ed.). Guidelines for neuroleptic relapse prevention in schizophrenia. Springer Verlag, 1991.

151. Kopala L.C., Kimberley P.G., Honer W.G. Extrapyramidal signs and clinical symptoms in first-episode schizophrenia: response to low-dose risperidone //J. Clin. Psychopharmacol. 1997. - Vol. 17. - P. 308-312.

152. Kopeikin H.A., Marshall V., Goldstein MJ. Stages and impact of crisis-oriented family therapy in the aftercare of acute schizophrenia // Family therapy in schizophrenia / W.R.McFarlane (Ed.). New York-London: Guilford Press, 1983. - P. 69-97.

153. Lally S.J. Does being in here mean something is wrong with me? // Schizophr. Bull. 1989. -Vol. 15. - P. 253-265.

154. Larsen Т.К., McGlashan Т. H., Мое L.C. First-episode schizophrenia: Early course parameters // Schizophr. Bull. 1996. - Vol. 22. - P. 241-256.

155. Larsen Т.К., Johannessen J.O., Opjordsmoen S. First-episode schizophrenia with long duration of untreated psychosis // Br. J. Psychiatry. 1998. -Vol. 172, Suppl. 33. - P. 45-52.

156. Leff J., Wig N.N., Ghosh A. et al. Expressed emotion and schizophrenia in North India. III. Influence of relatives' expressed emotion on the course of schizophrenia in Chandigarh//Br. J. Psychiatry. 1987.-Vol. 151.-P. 166-173.

157. Lehman A. The well-being of chronic mental patients // Arch. Gen. Psychiatry. 1982. - Vol. 40. - P. 369-373.

158. Lieberman R.P. (Ed.). Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients // Washington, DC: Am. Psychiatric Press, Inc. 1988. - P. 311.

159. Lieberman J.A., Jody D., Geisler S. et al. Treatment outcome of first episode schizophrenia // Psychopharmacology Bull. 1989. - Vol. 25. - P. 92-96.

160. Lieberman J., Chakos M., Wu H. et al. Longitudinal study of brain morphology in first episode schizophrenia // Biol. Psychiatry. 2001. - Vol.49. - P. 487-499.

161. Loebel A. D., Lieberman J. A., Alvir J. M. J. et al. Duration of psychosis and outcome in first-episode schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1992. - Vol. 149, N9.-P. 1183-1188.

162. Macdonald E. M., Pica S., Mcdonald S. et al. Stress and coping in early psychosis // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33. - P. 122-133.

163. Malla A.K., Norman R.M., McLean T.S., Mcintosh E. Impact of phase-specific treatment of first episode of psychosis on Wisconsin Quality of Life Index (client version) // Acta Psychiatr. Scand. 2001 - Vol. 103 - P. 355-361.

164. Malla A. K., Norman R. M. G. Early intervention in schizophrenia and related disorders: advantages and pitfalls // Curr. Opin. Psychiatry. 2002. - Vol. 15.-P. 17-23.

165. Malla A;K., Norman R.M., Manchanda R. et al. One year outcome in fist-episode psychosis: influence of DUP and other predictors // Schizophr. Res. 2002. -Vol. 54 (3).-P. 231-242.

166. Malla A.K., Norman R.M.G., Manchanda R. et al. Status of patients with first-episode psychosis after one year of phase-specific community-oriented treatment // Psychiatric Services. 2002. - Vol. 53, N 4. - P. 458-463.

167. Malla A.K., Norman R.M., Takhar J. et al. Can patients at risk for persistent negative symptoms be indentified during their first episode of psychosis? // J. Nerv. Ment. Dis. 2004 - Vol. 192 (7) - P. 455-463.

168. Mari J.J., Streinger D.L. An overview of family interventions and relapse in schizophrenia: meta-analysis of research findings // Psychol. Med. 1994. - Vol. 24. - P. 565-578.

169. Marneros A. The long—tern course and outcome of schizophrenia // Triangle. 1992.-Vol. 31.-P. 155-161.

170. Marshall M., Lockwood A. Early Intervention for psychosis //Cochrane Database Syst. Rev. -2004. Vol. 2, CD004718

171. Mauz Z. Die Prognostik der endogenen Psychozen // Leipzig. 1930. -S. 65-66.

172. Mayer-Gross W. Die klinik oler Schizophrenie Verlauf und Prognese. // Handbuch oler Geisteskrankheiten. Berlin, 1932. - Bol. Y. - 783 S.

173. McCarley R.W., Wible C.G., Frumin M. et al. MRI anatomy of schizophrenia // Biol. Psychiatry. 1999. - Vol. 45. - P. 1099-1119.

174. McCay E., Ryan K. Meeting the Patient's Emotional Needs // The Early Stages of Schizophrenia. R.B. Zipursky, S.C. Schuls (Eds.) Washington, DC, London, England, 2002. - P. 107-127.

175. McGlashan T. & Carpenter W. Post-psychotic depression schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 1976. - Vol. 33. - P. 231-239.

176. McGlashan Т. H. Early detection and intervention of schizophrenia: rationale and research // Br. J. Psychiatry. 1998. -Vol. 172, Suppl. 33. - P. 3-6.

177. McGorry P.D. Psychoeducation in first-episode psychosis: a therapeutic process //Psychiatry. 1995. - Vol. 58. - P. 313-328.

178. McGorry P., Edwards J., Mihalopoulos C. et al. The early psychosis prevention and intervention centre (EPPIC): an evolving system of early detection and optimal management // Schizophr. Bull. 1996. - Vol. 22, N 2. - P. 305-326.

179. McGorry P. Preventive strategies in early psychosis: verging on reality // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33. - P. 1-2.

180. McGorry P. D. The recognition and optimal management of early psychosis: an evidence-based reform // World Psychiatry. 2002. - Vol. 1, N 2. -P. 76-83.

181. McKay M.M., Gonzales J.J., Stone S. et al. Multiple family therapy groups: A responsive intervention model for inner city families // Social Work with Groups. 1995.-Vol. 18, N4.-P. 41-56.

182. Meltzer H. Y., McGurk S. The effect of clozapine, risperidone and olanzapine on cognitive function in schizophrenia // Schizophr. Bull. 1999. - Vol. 25.-P. 233-255.

183. Meltzer H. Y. Beyond control of acute exacerbation: enhancing effective and cognitive outcomes // CNS Spectr. 2003. - Vol. 8, N 11 (Suppl. 2). - P. 1618.

184. Merinder L.B. Patient education in schizophrenia: a review // Acta Psychiatr. Scand.-2000.-Vol. 102.-P. 98-106.

185. Moscarelli M., Capri S., Neri L. Cost evaluation of chronic schizophrenic patients during the first 3 years after the first contact // Schizophr. Bull. 1991. -Vol. 17, N3,-P. 421-426.

186. Mueser К. T. Cognitive functioning, social adjustment and long-term outcome in schizophrenia // Cognition in schizoprenia / Sharma Т., Harvey P. (Eds.). New York, USA: Oxford University Press, 2000. - P. 157-177.

187. Murray R. Schizophrenia is (not just) a neurodevelopmental disorder // Schizophr. Rev. 2000. - Vol. 7, N 1.-P. 19-21.

188. Neumann N.U., Rudolph C., Mattiesen C. Compliance a question of confidence? // XI Word Congress of Psychiatry. Hamburg, Aug. 6-11,1999. Abstracts.- Vol.II-1999. - P. 64.

189. Norman R.M.G., Townsend L., Malla A.K. Duration of untreated psychosis and cognitive functioning in first-episode patients // Br.J. Psychiatry. -2001.-Vol. 179.-P. 340-345.

190. Oosthuizen P., Emsley R.A., Turner J., Keyter N. Determinig the optimal dose of haloperidol in first-episode psychosis // J. Psychopharmacology. — 2001. — Vol. 15.-P. 351-255.

191. Penn D.L., Mueser K.T. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1996. - Vol. 153. - P. 607-617.

192. Pharoah F.M., Rathbone J., Mari J J., Streiner D. Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Issue 1. - Chichester UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2004.

193. Pilling S., Bebbington P., Kuipers E. et al. Psychological treatments in schizophrenia I: meta-analysis of family intervention and cognitive behavioral therapy // Psychol. Med. 2002. - Vol. 32. - P. 763-782.

194. Pizzi L.T., Biskupiak J.E. Patient compliance and its impact on treatment outcomes // Dis. Manag. Health Outcom. 1999.- Vol.6 - P. 269-278.

195. Ram R., Bromet E.J., Eaton W.W. et al. A natural course of schizophrenia: a review of first-admission studies // Schizophr. Bull. 1992. - Vol. 18, N2.-P. 185-207.

196. Remington G., Kapur S., Zipursky R.B. Pharmacotherapy of first-episode schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33. - P. 66-70.

197. Riley E.M., McGovern D., Mockler D. et al. Neuropsychological functioning in first-episode psychosis evidence of specific deficits // Schizophr. Res. - 2000. - Vol.43. - P. 47-55.

198. Robinson D., Woerner M.G., Alvir J. et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder // Arch. Gen. Psychiatry.- 1999.- Vol. 56.- P. 241-247.

199. Robinson D.G., Woerner M.G., Alvir J.M. et al. Predictors of medication discontinuation by patients with first-episode schizophrenia and schizoaffective disorder // Schizophr. Res. 2002. - Vol. 57, N 1. - P. 209-219.

200. Rummel С., Hamann J., Kissling W., Leucht S. New generation antipsychotics for first-episode schizophrenia // (Cochrane Review) The Cochrane Library.-2004.-Vol. 1.

201. Rund B.R., Melle I., Friis S. et al. Neurocognitive dysfunction in first-episode psychosis: correlates with symptoms, premorbid adjustment, and duration of untreated psychosis // Am. J. Psychiatry. 2004. - Vol. 161, N 3. - P. 466-472.

202. Saarinen S., Salokangas K.R., Ojanen M. Social networks of discharged schizophrenia patients: Groups at risk // Poster presentation at the XIV World Congress of Social Psychiatry, June 5-10, 1994, Hamburg, Germany.

203. Sanders R.D., Keshavan M.S., Schooler N.R. Neurological examination abnormalities in neuroleptic-naive patients with first-break schizophrenia: preliminary result // Am. J. Psychiatry.-1994. Vol. 151.-P. 1231-1233.

204. Sanger T.M., Lieberman J.A., Tohen M. et al. Olanzapine versus, haloperidol treatment in first-episode psychosis // Am.J.Psychiatry. 1999 - Vol. 156(1).-P. 79-87.

205. Scazufca M., Kuipers E. Coping strategies in relatives of people with schizophrenia before and after psychiatric admission // Br. J. Psychiatry. 1999. -Vol. 174.-P. 154-158.

206. Schmukler G.I., Herrman H., Colusa S. A controlled trial of a counselling intervention for caregivers of relatives with schizophrenia // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 1996. - Vol. 31. -P. 149-155.

207. Schuepbach D., Keshavan M.S., Kmiec J.A., Sweeney J.A. Negative symptom resolution and improvements in specific cognitive deficits after acute treatment in first-episode schizophrenia // Schizophr. Res. 2002, Jan 15. - Vol. 53(3).-P. 249-261.

208. Series of Early Psychosis Manuals. Manual 1. Psychoeducation in early psychosis. Melbourne, Australia: EPPIC Statewide Services.

209. Series of Early Psychosis Manuals. Manual 2. Working with families in early psychosis. Melbourne, Australia: EPPIC Statewide Services.

210. Sharma Т. Cognitive effects of conventional and atypical antipsychotics in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1999. - Vol. 174, Suppl. 38. - P. 44-51.

211. Sharma T. Cognitive functions and brain imaging // Schizophr. Rev. -2000.-Vol. 7,N l.-P. 15-17.

212. Shepherd M., Watt D., Faloon I. et al. The natural history of schizophrenia: a five year follow-up in a representative sample of shizophrenics. -Psychological Medicine. 1989. - Monograph suppl. 15.

213. Silverstein St. Information processing, social cognition and psychiatric rehabilitation in schizophrenia // Psychiatry. 1997. - Vol. 60. - P. 327-340.

214. Silverstein S., Menditto A. A., Stuve P. Shaping attention span: an operant conditioning procedure to improve neurocognition and functioning in schizophrenia // Schizophr. Bull. 2001. - Vol. 27, N 2. - P. 247-257.

215. Spaulding W.D., Fleming S.K., Reed D. et al. Cognitive functioning in schizophrenia: implications for psychiatric rehabilitation // Schizophr. Bull. 1999. -Vol. 25, N2.-P. 275-289.

216. Stahl S.M., Grady M.M. A critical review of atypical antipsychotic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation // Curr. Med. Chem. 2004. - Vol. 11, N 3. - P. 313-327.

217. Stirling J., White C., Lewis S. et al. Neurocognitive function and outcome in first-episode schizophrenia: a 10-year follow-up of an epidemiological cohort // Schizophr. Res. 2003 dec 15.- Vol. 65. - P. 75-86.

218. Strauss J.S. Subjective experiences of schizophrenia: Toward a new dynamic psychiatry // Schizophr. Bull. 1989b. - Vol. 15. - P. 179-188.

219. Sullivan H.S. The onset of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1927. -Vol. 151, Suppl. 6.-P. 135-139.

220. Szmukler G., Burgess P., Hisrman H., Benson A., Colusa S., Bloch S. Experience of caregiving inventory. University of Melbourne, Victoria. Australia, 1994.

221. Szmukler G., Burgess P., Hisrman H., Benson A., Colusa S., Bloch S. The caregiver inventory. University of Melbourne, Victoria. Australia, 1994.

222. Tennakoon L., Fannon D., Doku V. Experience of caregiving: relatives of people experiencing a first-episode of psychosis // Br. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 177.-P. 529-533.

223. Thompson K.N., McGorry P.D., Harrigan S.M. Recovery style and outcome in first-episode psychosis // Schizophr. Res. 2003. - Vol. 62. - P. 31-36.

224. Thornicroft G., Susser E. Evidence-based psychotherapeutic interventions in the community care of schizophrenia (Editorial) // Br. J. Psychiatry. 2001. -Vol. 178.-P. 2-4.

225. Torrey E.F. Surviving schizophrenia: A family manual. New York: Harper & Row, 1983.

226. Van Os J., Fahy Т., Jones P. et al. Psychopathological syndromes in the functional psychoses; association with course and outcome // Psychol. Med. 1996. -Vol. 26.-P. 161-176.

227. Velligan D.I., Bow-Thomas C.C., Huntzinger C. et al. Randomized controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance adaptive functioning in outpatients with schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 157, N8.-P. 1317-1323.

228. Verdoux H., Lengronne J., Liraud F. et al. Medication adherence in psychosis: predictors and impact on outcome. A 2-year follow-up of first-admitted subjects // Acta Psychiatr. Scand. 2000. - Vol. 102. - P. 203-210.

229. Wadeson H. & Carpenter W. Subjective experiences of schizophrenia // Schizophr. Bull. Vol. 2. - P. 302-316.

230. Weiden P., Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia // Schizophrenia Bull. 1995.- Vol.21.- P. 419^29.

231. Wong J., Zipursky R.B., Beiser M. et al. Optimal haloperidol dosage for first episode schizophrenia // Biol. Psychiatry. 1996. - Vol. 39. - P. 513.

232. Wyatt R.J. Early intervention for schizophrenia: can the course of illness be altered? // Biol. Psychiatry. 1995. - Vol. 38. - P. 1-3.

233. Wyatt R.J. Research in schizophrenia and the discontinuation of antipsychotic medication // Schizophr. Bull. 1997. - Vol. 23. -P. 3-10.

234. Wyatt R. J., Damiani L. M., Henter I. D. First-episode schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33, -P. 77-83.

235. Xiong W., Phillips M.R., Xiong H. et al. Family-based intervention for schizophrenic patients in China: a randomised controlled trial // Br. J. Psychiatry. — 1994.-Vol. 165.-P. 239-247.

236. Yung A. R., Phillips L. J., McGorry P. D. et al. Prediction of psychosis // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 172, Suppl. 33. - P.14-20.

237. Zipursky R.B., Schuls S.C. (Eds.) The Early Stages of Schizophrenia. -Washington, DC, London, England, 2002. 259 p.

238. Zubin J., Spring B. Vulnerability: a new view of schizophrenia // J. Abnorm. Psychol. 1977. - Vol. 86. - P. 103-126.