Билиарный сладж: факторы риска, диагностика, лечение, прогноз тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Новоженова, Елена Вячеславовна

• Новоженова, Елена Вячеславовна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Новоженова, Елена Вячеславовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Билиарный сладж, распространенность, классификация

1.2. Патогенез билиарного сладжа

1.3. Факторы риска билиарного сладжа

1.4. Диагностика билиарного сладжа

1.5. Клинические проявления билиарного сладжа

1.6. Лечение и профилактика билиарного сладжа

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Краткая характеристика методов обследования

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Распространенность билиарного сладжа в условиях поликлиники

3.2. Структура билиарного сладжа

3.3. Клинические проявления у больных с билиарным сладжем

3.4. Анализ факторов риска билиарного сладжа

3.5.Исходы течения билиарного сладжа без лечения

3.6. Изучение сократительной функции желчного пузыря у больных с билиарным сладжем

3.7. Изучение результатов МСКТ с денситометрией желчи у больных с билиарным сладжем

3.8. Оценка эффективности терапии УДХК при различных типах билиарного сладжа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

БС

ДЖП

ЖКБ

ЖКТ

ЖП

ИНХ

МСКТ

МРТ

ОШ

СФЖП

УДФГТ

УДХК

УЗИ

ФР

ЭГДС

ЭГЦЖК

ЯБ ДПК

ЯБЖ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

билиарный сладж дисфункция желчного пузыря желчнокаменная болезнь желудочно-кишечный тракт желчный пузырь индекс насыщения холестерином мультиспиральная компьютерная томография магниторезонансная томография отношение шансов

сократительная функция желчного пузыря уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза урсодезоксихолевая кислота ультразвуковое исследование факторы риска эзофагогастродуоденоскопия энтерогепатическая циркуляция желчных кислот язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки язвенная болезнь желудка

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Билиарный сладж: факторы риска, диагностика, лечение, прогноз»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности проблемы

Билиарный сладж (БС) выделен в 2002 году Научным обществом гастроэнтерологов России в качестве начальной стадии желчнокаменной болезни, которая является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и занимает третье место после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета, имеет тенденцию к росту и расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения» [3, 7, 8, 12, 108, 147]. В настоящее время к БС относят любую неоднородность желчи, выявленную при ультразвуковом исследовании, так как в современной литературе нет четкого определения термина БС и его классификации.

Анализ многочисленных литературных источников показал, что в общей популяции населения частота БС составляет около 4% [7, 124,131]. Среди лиц, имеющих жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), встречается у 7,5% [107, 124,148]. У пациентов с симптомами характерными для билиарной диспепсии выявляется у 24,4 - 55% [124], у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с холестазом - в 66% случаев, у лиц с первичным билиарным циррозом печени и первичным склерозирующим холангитом - в 100% [18, 19, 109]. У лиц с гемолитическими анемиями по данным разных авторов частота развития холелитиаза колеблется от 36 до 60% [16, 21, 26, 165, 168, 173]. У пациентов с синдромом Жильбера частота распространения билиарного сладжа составляет около 20% [23, 24, 97].

По данным Ильченко А.А., среди 1500 больных с различной патологией билиарного тракта, билиарный сладж был выявлен у 612 (41%) [12, 40, 41].

Степень разработанности темы исследования.

Оценка истинной распространенности билиарного сладжа очень трудна, так как у значительного числа лиц болезнь протекает латентно [105].

Основным методом диагностики билиарного сладжа является ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны [4, 9, 22, 126]. В

настоящее время имеются единичные исследования целесообразности применения МСКТ желчного пузыря с оценкой денситометрических показателей желчи с использованием шкалы Хаунсфилда (Hounsfield units, или HU) у лиц с билиарным сладжем, в том числе для дифференциальной диагностики стадии ЖКБ [10, 38, 39, 94].

Несмотря на то, что желчные камни образуются только у 8-20% больных с билиарным сладжем, его наличие может вызывать такие осложнения как билиарная колика, острый холангит и панкреатит, дисфункцию сфинктера Одди. Так, развитие острого холецистита отмечено в 7,1% случаев у больных с БС [145]. При обследовании лиц с острым панкреатитом билиарный сладж был выявлен, по данным разных авторов, от 20 до 80% случаев [128, 129, 134, 145, 150, 155, 156, 174, 177].

Тем не менее, не разработана единая тактика ведения и терапии больных с билиарным сладжем. По мнению некоторых авторов, терапию БС, следует начинать лишь при его выявлении по данным УЗИ на протяжении 3 месяцев [43, 50, 89,95]. Не изучены причины резистентного течения БС, подходы к ведению данной группы больных.

Хирургическое лечение ЖКБ не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при камненосительстве, таких как хроническая билиарная недостаточность, билиарные дисфункции в сочетании с другими заболеваниями органов пищеварения, обеспечивающих после операции развитие так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) [29, 43]. По данным различных исследований, частота ПХЭС достигает от 40% до 51,3% [8, 43, 67, 68].

По данным Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн. холецистэктомий: в США более 700 тыс., в России - 200 тыс., в Канаде - до 80 тыс., в Германии - 80 тыс., во Франции - 70 тыс., в Великобритании - 45 тыс. операций [35, 42, 82, 86, 153, 176]. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия занимает второе

место в мире после аппендэктомии [6, 38, 39]. В США ежегодно общая сумма затрат на лечение больных ЖКБ составляет около 6,5 млрд. долларов [43, 178]. Проведенное в США проспективное популяционное исследование с использованием данных более чем 1400 пациентов показало, что у пациентов с ЖКБ повышен общий уровень смертности, в частности летальность от сердечно-сосудистых заболеваний и рака [175].

Таким образом, профилактика возникновения билиарного сладжа при активном выявлении факторов риска его развития, ранняя терапия ЖКБ на стадии билиарного сладжа является экономически эффективным решением, существенно снижающим затраты на последующее лечение на стадии камненосительства и возможных послеоперационных осложнений.

Все вышеперечисленные доводы определили цели и задачи настоящее исследования.

Цель исследования

Оценить распространенность, факторы риска билиарного сладжа, диагностику и лечебные подходы к больным с различным течением билиарного сладжа.

Основные задачи исследования

1. Изучить распространенность билиарного сладжа по данным поликлиники и установить частоту выявления различных типов билиарного сладжа.

2. Изучить клинические проявления у больных с билиарным сладжем в зависимости от типа билиарного сладжа.

3. Изучить факторы риска развития билиарного сладжа и исходы течения билиарного сладжа без лечения.

4. Оценить роль и место УЗИ с оценкой сократительной функции желчного пузыря и МСКТ желчного пузыря с определением денситометрических показателей желчи в зависимости от типа билиарного сладжа.

5. Оценить эффективность лечения больных с билиарным сладжем, установить причины неэффективности проводимой терапии.

6. Разработать алгоритм диагностики и ведения больных с билиарным

сладжем.

Научная новизна исследования

В результате исследования установлена распространенность и структура билиарного сладжа в амбулаторно-поликлинической практике.

Выявлены особенности клинической симптоматики в зависимости от типа билиарного сладжа.

Определены факторы риска развития билиарного сладжа. Установлено, что к наиболее значимым факторам риска развития билиарного сладжа относятся гастродуоденит, папиллит, резецированный желудок, хронический холецистит, холестероз желчного пузыря, правосторонняя гемиколэктомия, гиперлипидемия, сахарный диабет, гемолитические анемии, прием препаратов кальция. Выявлены факторы риска, характерные для различных типов билиарного сладжа, усугубляющие его течение. Получены данные о том, что предикторами формирования конкрементов у лиц с билиарным сладжем без лечения являются: резецированный желудок, холестероз жечного пузыря, дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу, правосторонняя гемиколэктомия, стеатоз печения, гиперлипидемия, сахарный диабет, гемолитические и В12-дефицитные анемии.

Определена диагностическая значимость инструментальных методов исследования. Установлена значимость использования у больных с билиарным сладжем МСКТ желчного пузыря с определением денситометрических показателей желчи, которая позволяет оценить стадию желчнокаменной болезни, характер билиарного сладжа (холестериновый или пигментный). Определена приоритетность УЗ метода исследования в проведении мониторинга за больными с билиарным сладжем для оценки эффективности и сроков лечения, а также динамического наблюдения после проведенной успешной терапии. Установлены сроки проведения УЗ исследования и кратность проведения в динамике.

Изучена эффективность различных схем терапии препаратами УДХК в зависимости от типа холестеринового билиарного сладжа. Установлена эффективность препаратов УДХК в дозах от 10мг/кг массы тела при билиарном сладже 1 типа до 15мг/кг и более при билиарном сладже 3 типа.

Установлены причины резистентного течения билиарного сладжа, несмотря на проводимую терапию, к которым относятся гемолитические анемии, В-12 дефицитная анемия, нарушением пигментного обмена (синдром Жильбера).

Разработан алгоритм ведения больных с билиарным сладжем.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о частоте встречаемости билиарного сладжа, характере резистентного течения и исходов без проводимого патогенетического лечения. Дано подробное обоснование необходимости и целесообразности применения различных диагностических мероприятий с установлением их места и роли. Дано подробное патогенетическое обоснование различных лечебных подходов в зависимости от характера билиарного сладжа (холестериновый или пигментный).

Разработан комплекс наиболее целесообразных клинико-инструментальных методов исследования у лиц с билиарным сладжем.

Показана необходимость более углубленной оценки факторов риска развития билиарного сладжа для проведенного целенаправленного воздействия на модифицируемые факторы риска.

В частности показана целесообразность УЗИ органов брюшной полости с определением сократительной функции желчного пузыря для оценки эффективности терапии. Установлена кратность диагностического мониторинга за пациентами с билиарным сладжем по данным УЗИ органов брюшной полости во время и после успешной терапии.

При неэффективности проводимой терапии препаратами УДХК в установленные сроки показана целесообразность проведения МСКТ органов

брюшной полости с определением плотностных характеристик желчи для уточнения стадии желчнокаменной болезни, характера билиарного сладжа (холестериновый или пигментный) и, следовательно, проведения адекватной терапии.

Разработаны схемы лечебной коррекции препаратами УДХК, в зависимости от типа билиарного сладжа. Доказана эффективность различных доз и сроков лечения: при 1 типе - 10мг/кг не менее 1 месяца, при 2 типе -12,5мг/кг не менее 3-х месяцев, при 3 типе - 15мг/кг и более от 3 до 6 месяцев и более.

Доказана неэффективность воздействия препаратов УДХК при пигментном характере билиарного сладжа, резвившегося вследствие таких заболеваний как: гемолитические анемии, В12-дефицитная анемия, синдроме Жильбера. Неэффективность терапии в ряде случаев (невозможность воздействовать на модифицируемые факторы риска) диктует целесообразность хирургического подхода.

Разработанный алгоритм диагностики и ведения больных с билиарным сладжем позволяет повысить эффективность диагностических и лечебных мероприятий.

Методология и методы диссертационного исследования

В ходе исследования был использован клинико-диагностический комплекс, включающий данные общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости с определением сократительной способности желчного пузыря, эндоскопические и/или рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с оценкой денситометрических показателей желчи).

Использованная методология не только позволила выделить факторы риска развития билиарного сладжа, но и разработать новый подход по ведению

больных с данной патологией для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность билиарного сладжа, по данным ежегодных профилактических осмотров, составляет 9,1% от среднегодовой численности прикрепленного контингента. Удельный вес различных типов билиарного сладжа составляет: 1 тип (взвесь эхопозитивных частиц) - 58,6%, 2 тип (уровень густой желчи) - 18,3%, 3 тип (сгустки желчи) - 23,1%.

2. В группе больных с билиарным сладжем без лечения (п=40) образование камней установлено в 47,5%, по данным ретроспективного анализа, в сроки от 1 года до 10 лет.

3. Основным методом диагностики билиарного сладжа является УЗИ желчного пузыря с определением сократительной функции, что позволяет дифференцировать различные виды дисфункций. Мультиспиральная компьютерная томография желчного пузыря позволяет определить плотность желчи (по шкале Хаунсфилда), уточнить характер билиарного сладжа, рекомендовать оптимальную дозу и продолжительность лечения урсодезоксихолевой кислотой. Данный метод целесообразно использовать при неэффективности проводимой терапии в рекомендуемые сроки (для билиарного сладжа 1 типа - 1 месяц, 2 типа -3 месяца, 3 типа - 3-6 месяцев).

4. В лечении билиарного сладжа препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота: при 1 типе - не менее 1 месяца (в дозе 10 мг/кг в сутки), при 2 типе - не менее 3 месяцев (в дозе 12,5 мг/кг в сутки), при 3 типе - 3-6 месяцев и более (в дозе 15 мг/кг в сутки).

5. Неэффективность проводимой терапии билиарного сладжа составила 12,1% (п=20). Это требует пересмотра характера сладжа, уточнение

состояния печени, исключения гемолиза или нарушение пигментного обмена у данной группы больных.

6. На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики и ведения больных с билиарным сладжем:

а. проведение УЗИ органов брюшной полости лицам с факторами риска развития билиарного сладжа, при выявлении сладжа оценка сократительной функции желчного пузыря;

б. при отсутствии билиарного сладжа по данным УЗИ, коррекция модифицируемых факторов риска его развития, УЗ мониторинг желчного пузыря 1 раз в год;

в. терапия препаратами УДХК, доза и сроки определяются типом билиарного сладжа;

г. при неэффективности терапии - проведение МСКТ органов брюшной полости с денситометрией желчи для уточнения характера билиарного сладжа (холестериновый или пигментный) и дополнительных методов исследования для исключения патологии органов гастродуоденальной и гепатопанкреатобилиарной зон, нарушение пигментного обмена, гемолиза; консультация хирурга;

д. динамическое наблюдение после эффективной терапии 2 раза в год (УЗ мониторинг желчного пузыря, курсы препаратов УДХК).

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов подтверждена достаточным числом обследованных пациентов с диагнозом билиарный сладж с использованием современных лабораторных и инструментальных методов исследования, применением апробированного научно-методического подхода, обеспечивающего достоверность данных, корректность методик исследования и проведенных расчетов, а также статистическими методами описания полученных результатов и последующей статистической обработкой полученных данных. Полученные в ходе работы результаты не только

согласуются с данными других авторов, но и отвечают современным представлениям о данной работе.

Апробация диссертации проведена 20.06.2016 г., протокол № 77 на научной конференции кафедры терапии и гастроэнтерологии федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного

профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.

Основные результаты диссертации были доложены на:

- итоговой научно-практической конференции ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ в декабре 2012 года;

- ХХ Юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» 17 апреля 2013 года (г. Москва);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней» 25 апреля 2013 (г. Москва);

- научно-практической конференции «Амбулаторная медицина XXI века» 27 сентября 2013 года (г. Санкт-Петербург);

- IXX Российской Гастроэнтерологической неделе 2 октября 2013 года (г. Москва);

- XX Российской Гастроэнтерологической неделе 8 октября 2014 года (г. Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, в материалах российских конференций - 7.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в педагогические и научно-исследовательские процессы на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ и лечебный процесс ФГБУ

«Поликлиника № 3» УД Президента РФ, а также в городской клинической больнице № 51 г. Москва.

Личный вклад автора

Диссертантом самостоятельно подготовлен обзор современной научной литературы, как отечественных, так и зарубежных источников для освещения основных направлений, затрагивающих диссертационное исследование, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования. Лично был проведен набор пациентов, проанализированы клинико-анамнестические данные, проведено лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии, в условиях поликлиники.

На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, по результатам проведенного исследования опубликованы научные статьи и доложены материалы на конференциях и симпозиумах, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.

Проведено внедрение разработанных методик и результатов исследования в работу клинических учреждений.

Соответствие специальности

Диссертационная работа «Билиарный сладж: факторы риска, диагностика, лечение, прогноз» соответствует специальности 14.01.04 - Внутренние болезни (медицинские науки).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику обследованных больных и методов исследования, главы результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 190

источников, в том числе 118 отечественных и 72 зарубежных авторов. Диссертация содержит 19 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Билиарный сладж, распространенность, классификация

Термин билиарный сладж (БС) впервые появился в 70-х годах в англоязычной литературе (sludge) и в переводе означает грязь, муть, ил [45].

В настоящее время не существует единой международной классификации БС, а соответственно, единого алгоритма диагностики и подходов к терапии, тактике ведения больных с БС [45].

Разными авторами было предложено несколько вариантов классификации БС по этиологическому, эхографическому или клинико-эхографическому принципу.

Еще в 1974 году D. Smally выделял начальную стадию ЖКБ как стадию биохимических изменений желчи, на которой физико-химические нарушения структуры желчи приводили к формированию кристаллов холестерина [46].

В 1982 году Х.Х. Мансуров предложил выделять начальную стадию ЖКБ лишь при изменении физико-химических свойств желчи, используя для диагностики дуоденальное зондирование с последующим исследованием биохимических свойств желчи. Однако трудоемкость данного метода не позволяет использовать его в качестве скрининга на этой стадии ЖКБ [33].

В 1999 году Sporea Loan предложил классификацию БС по этиологическому принципу [183]. По генезу БС разделен на:

1. Первичный БС (без установленной причины).

2. Вторичный БС:

■ после ударно-волновой литотрипсии по поводу конкрементов желчного пузыря

■ при ЖКБ

■ при беременности

■ при циррозе печени

■ при механической желтухе

■ при водянке желчного пузыря [18, 19]

■ при длительном парентеральном питании

■ при сахарном диабете

■ при серповидно-клеточной анемии

■ после приема цефтриаксона [18, 19].

Недостатком данной классификации является отсутствие анализа выявленной эхографической картины БС, оценки клинических проявлений БС.

Согласно последней классификации желчнокаменной болезни (ЖКБ), которая была утверждена на 3-м внеочередном съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2002 году, билиарный сладж (БС) отнесен к начальной стадии ЖКБ [9, 46, 49, 107].

В 2004 году была разработана классификация БС на основании данных эхографической картины желчного пузыря (ЖП).

Выделяют 3 основных типа БС, которые имеют наиболее характерную эхографическую картину [9,12, 43, 47, 50, 51, 107]:

1-й тип - взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых, гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента.

2-й тип - эхонеоднородная желчь с наличием сгустков различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени.

3-й тип - сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

Классификация ЖКБ

1 стадия - начальная, или предкаменная А. Густая неоднородная желчь Б. Формирование билиарного сладжа: - с наличием микролитов

- с наличием замазкообразной желчи

- сочетание замазкообразной желчи с микролитами

2 стадия - формирование желчных камней

A. По локализации: в желчном пузыре

в общем желчном протоке

печеночных протоках

Б. По количеству конкрементов:

одиночные

множественные

B. По составу: холестериновые пигментные смешанные

Г. По клиническому течению: латентное течение с наличием клинических симптомов:

- болевая форма с типичными «желчными коликами»

- диспепсическая форма

- под маской других заболеваний

3 стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита

4 стадия - осложнений

В 2007 году Мехтиев С.Н. и соавт. предлагают другой вариант классификации БС. Авторы используют для определения БС не только эхографические признаки БС, но и учитывают сократительную функцию ЖП, определявшуюся методом динамической сцинтиграфии, наличие или отсутствие конкрементов в ЖП [71]. По результатам УЗИ:

■ эховзвесь - легко смещаемый осадок мелких частиц,

■ сгустки желчи, занимающие не более 2/3 ЖП,

■ особые формы БС: микрохолелитиаз - множественные мелкие

плавающие конкременты (1-2 мм), заполняющие весь просвет ЖП;

холестериновые полипы; замазкообразная желчь.

По состоянию сократительной функции желчного пузыря (СФЖП):

■ с сохраненной,

■ со сниженной,

■ отключенный желчный пузырь.

По сочетанию с холелитиазом:

■ без конкрементов в желчном пузыре,

■ с конкрементами в желчном пузыре [18, 19].

Частота встречаемости БС в виде эховзвеси, по данным С.Н. Мехтиева и соавт., составляет 22%, по данным А.А. Ильченко и соавт. - 70% [40, 43, 47, 71].

Различными авторами приводятся неоднозначные результаты о нарушении СФЖП у лиц с БС. Так, в работе Т.В. Вихровой [12] представлены данные о снижении сократительной функции ЖП при БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц (ВГЧ) у 32,5% больных [12], тогда как, О.В. Делюкиной [28] снижение СФЖП выявлено у 63,3% пациентов. Эти результаты получены при проведении трансабдоминальной ультрасонографии и этапном хроматическом зондировании [28]. Согласно данным С.Н. Мехтиева и соавт., при проведении динамической сцинтиграфии у больных с БС в виде эховзвеси СФЖП преимущественно сохранена; при наличии сгустков в желчном пузыре -СФЖП умеренно снижена, а при особых формах БС отмечается значительное ее снижение [71].

Классификация БС требует дальнейшего изучения и стандартизации. Данную работу затрудняет разнообразная эхографическая картина изменений

желчи. Это может быть осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость-жидкость» (более эхогенная часть желчи в области задней стенки ЖП с ее последующим смещением при изменении положения тела больного); образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП, иногда симулирующее опухолевидное образование; тотальное повышение эхогенности желчи, по плотности сопоставимое с паренхимой печени (замазкообразная желчь) [107]. Кроме того, врачами ультразвуковой диагностики применяется различная терминология при описании одного и того же типа БС (слабоэхогенная взвесь, мелкодисперсная гиперэхогенная взвесь, эхогенная взвесь, осадок в виде хлопьев, желчь с мелкими гиперэхогенными включениями, концентрированный осадок и др.).

1.2. Патогенез билиарного сладжа

Желчь, продукт секреторной и фильтрационной деятельности печени, является сложным коллоидным раствором, концентрация составных частей которого подвержена значительным колебаниям в зависимости от функционального состояния печени, желчевыводящих путей и множества факторов внешней и внутренней среды [2, 101].

Образование желчи происходит постоянно, в течение суток у человека секретируется от 500 мл до 2 литров желчи [74].

То в какую сторону выделяется желчь, зависит от разности давления между желчным пузырем, желчными протоками и 12 перстной кишкой, а также взаимосвязанной работой сфинктеров желчного пузыря и протоков.

Так выведение желчи в 12 перстную кишку происходит при открытых сфинктерах Люткенса и Одди, в этом время сфинктер Мирицци находится в закрытом положении.

Желчь из печеночных протоков через общий желчный проток выделяется в желчный пузырь при закрытом в сфинктере Одди [74]. Небольшие порции желчи через неплотно закрытый сфинктер Одди постоянно выделяются в

двенадцатиперстную кишку, не зависимо от наличия пищи в ней [74]. Таким образом, около 30% образуемой за сутки желчи выделяется вне зависимости от приема пищи. Это приводит к профилактике застоя и излишней концентрации желчи.

На функцию желчного пузыря и сфинктера Одди большое влияние оказывают подверженность человека стрессам, объема и качество употребляемой пищи. В частности острая и кислая пища может вызывать раздражение фатерова сосочка и спазм сфинктера Одди [18, 19, 54, 69, 74, 77, 78, 79, 182].

Работа билиарной системы зависит от преобладания симпатической или парасимпатической регуляции. Раздражение вагуса приводит к повышению активности желчного пузыря, в то время как преобладание симпатической стимуляции вызывает задержку опорожнения желчного пузыря [74].

Также работа ЖП и сфинктеров зависит от влияния холецистокинина (гастроинтестинального гормона). Выделение холецистокинина происходит в ответ на употребление жирной пищи. Холецистокинин вызывает сокращение ЖП и расслабление сфинктера Одди [58, 74, 133].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Новоженова, Елена Вячеславовна, 2017 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агафонова Н.А. Билиарный сладж. Тактика ведения и лечения //Медицинский совет. - 2012.- № 4.- С. 28-33.

2. Ахмадулина Н.Н. Суточная периодика реабсорбции желчных кислот в кишечнике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск. -1989. - С. 1-4.

3. Бабошина Н.Б., Болдырев В.В., Игнашин Н.С., Ищенко Н.С. и др. /Под ред. Минушкина О.Н. Ультразвуковое исследование в клинике внутренних болезней (Учебное пособие). - М. - 1987. - С. 4-44.

4. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ. /Под ред. С.И. Пиманова. - М.: Мед. Литература. - 2001. - 272 с.

5. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты //Consilium Medicum. - 2008. - 7(6): 460 - 3 с.

6. Бурдина Е.Г. Длительное наблюдение за больными с патологией желчного пузыря и другими факторами риска ЖКБ (диагностика, критерии оценки, течение, прогноз): Дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 1995.- 184 с.

7. Бурдина Е.Г., Новоженова Е.В., Васильченко С.А., Мещеряков А.И., Самолина А.В., Минушкин О.Н. Билиарный сладж: диагностика, критерии оценки, прогноз //Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2013.- №3-С. 103-109.

8. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром. Клинические варианты, прогнозирование и профилактика: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук-Москва- 2010. - 38 с.

9. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению: Методические рекомендации //Центр. Ин-т гастроэнтерологии: Сост.: Ильченко А.А. и др.- М.: Б и. - 2004. -31 с.

10. Васильев А. Ю., Кузнецов Н. А., Витько Н. К., Бронтвейн А. Т. Компьютерная томография в диагностике острого и хронического холецистита //Лечащий врач. - 2000. - № 7. - С. 62-64.

11. Вахрушев Я.М. Факторы, способствующие образованию желчных камней, и их взаимодействие //Терапевтический архив. - 2010. - № 1. - С. 8-11.

12. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 2003. - 28 с.

13. Власова H.A. Профилактика и лечение желчнокаменной болезни препаратами «энтеросан» и «гепатосан» //Кремлевская медицина. Клинический вестник - 2007. - № 2. - С. 52-54.

14. Власова Н.А. Особенности клинического течения, патогенеза, профилактики и лечения желчнокаменной болезни на фоне гиперхолестеринемии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Уфа. - 2008. - 48 с.

15. Вовк Е.И. Желчнокаменная болезнь в XXI веке: лечение или профилактика? //Consilium Medicum. - 2010. - № 2. - С. 37-44.

16. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. - М.: Медицина. - 1985. - С. 46-106.

17. Гаценко В.П., Атькова Е.Р., Иванченкова Р.А. Целесообразность комплексного подхода при коррекции липидных нарушений у больных желчнокаменной болезнью и холестерозом желчного пузыря //Лечащий Врач. - 2011.- № 7. - С. 15-19.

18. Григорьева И.Н. Билиарный сладж //РЖГГК. - 2009. - №3. - С. 32-37.

19. Григорьева И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни //РЖГГК. - 2007. - №6. - С. 17-21.

20. Грищенко Е.Б. Дисфункция сфинктера Одди //Газета ЖКТ. - 2012. - №2. -С. 4-5.

21. Гроздов Д.М., Гаврилов О.К. Хирургическое лечение заболеваний системы крови.- М.: Медицина. - 1981. - 288 с.

22. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекк. Билиарный сладж: констатировать или лечить? //Сучасна гастроэнтерология. - 2005. - Т. 4.- №24. - С. 9-19.

23. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. Желчнокаменная болезнь: от С.П. Боткина к современности //Пособие для врачей. - М.: 4ТЕ Арт. - 2011.- 48 с.

24. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. Функциональные гипербилирубинемии. - М.: Форте принт. - 2013. - 20 с.

25. Гугушвили Л.Л. Аномалии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. //Вестник хир. - 1959. - № 2. - С. 50-54.

26. Данишян К.И. Гемолитические анемии, осложненные холелитиазом (хирургическое лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 2002.26 с.

27. Дегтярёва И.И., Скопичено СВ. Дуфалак: классическое применение и перспективы. - К.: Атлант ЮЭмСи. - 2003. - 234 с.

28. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 2007. - 26 с.

29. Дейнеко Н.Ф., Акинде Б., Чернобай А.И. и др. Коррекция печеночно-клеточной дисхолии у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу ЖКБ //Труды Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького. - 2001. - С. 61-63.

30. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемией. - Тверь: ООО Издательство Триада. - 2009. - С. 107.

31. Драпкина О.М. Желчнокаменная болезнь и ожирение: вопросы и ответы //Журнал Эффективная фармакотерапия. - 2011. - № 5.- С. 12-15.

32. Дударь Л.В., Гончаренко Л.И., Назарко Н.М. Оценка моторно-эвакуационной функции желчного пузыря у лиц молодого возраста //Трудный пациент. - 2013. - № 10(11) - С. 48-50.

33. Заболевания желчного пузыря и желчных путей //Ильченко А.А. М.: Анахарсис. - 2006. - 447с.

34. Звягинцева Т.Ю., Шаргород И.И. Билиарный сладж: состояние проблемы //Сучасна Гастроентерология. - 2010.- №4(54). - С. 101-105.

35. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Постхолецистэктомический синдром: дисфункция сфинктера Одди //Лжи Ук'раши. - 2011. - № 2 (148). - С. 100-106.

36. Иванова Е.В. Оптимизация ведения беременных с билиарным сладжем: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 2011. - 26 с.

37. Иванов П.А., Пушкин Э.М., Скляр Е.С. Варианты и аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1971.- № 9. - С. 32-34.

38. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. -М.: Атмосфера. - 2006. - 416 с.

39. Иванченкова Р.А., Атькова Е.Р. Основные вопросы патогенеза, диагностики, лечения хронических заболеваний желчного пузыря //Практическое руководство для врачей. - М. - 2012. - 32 с.

40. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа //Consilium medicum. - 2005.- Т. 7. - № 2.- С. 28-32.

41. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клинические аспекты билиарного сладжа //Consilium medicum. - 2007. - том 9. - № 7.- С. 13-18.

42. Ильченко А.А. Тактика ведения больного с постхолецистэктомическим синдромом //Гастроэнтерология. - 2009. - № 2.- С. 26-28.

43. Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа //Российский медицинский журнал. - 2010.- Т. 18. - №28: Болезни органов пищеварения. - С. 1707-1712.

44. Ильченко А.А., Делюкина О.В., Вихрова Т.В. Патогенегические и клинические аспекты предкаменной стадии желчнокаменной болезни //Медицинский вестник. - 2006. - № 3. - С. 14-15.

45. Ильченко А.А. Возможна ли эффективная профилактика холецистолитиаза? //Русский медицинский журнал. - 2010. - №18. - С. 11161121.

46. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. - М.: Анахарсис - 2004. - 200 с.

47. Ильченко А.А. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению. Методические рекомендации. - М.: Макс Пресс. - 2006. - 48 с.

48. Ильченко А.А. Желчные кислоты в норме и при патологии //Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2010. - № 4. - С. 3-13.

49. Ильченко А.А. 10 лет классификации желчнокаменной болезни (ЦНИИГ): основные итоги научно-практикующего применения //Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2012. - № 4 - С. 3-10.

50. Ильченко А.А. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению желчнокаменной болезни и краткие комментарии //Consilium Medicum. - 2012. - № 8 (14). - С. 21-9.

51. Ильченко А.А. Билиарный сладж: причины формирования, диагностика и лечение // Consilium Medicum. - 2012. - № 2. - С. 18-21.

52. Ильченко А.А. Эффективность мебеверина в профилактике холецистолитиаза //Consilium Medicum. - 2012. - № 1. - С. 40-46.

53. Ильченко А.А., Дрожжина Ю.В. Литолитический и гипохолестеринемический эффекты урсотерапии при холестерин-ассоциированной патологии желчного пузыря //Consilium Medicum. - 2011. -№ 13 (8). - С. 28-32.

54. Ильченко, А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта //СошШит medicum. - 2002. - № 1 - С. 20-23.

55. Ильченко Л.Ю. Применение гепабене в лечении больных с гепатобилиарной патологией //Трудный пациент. - № 2-3 (6). - 2008. - С. 26-32.

56. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. Митькова В.В. - М.: Видар-1997. - Т. 4. - С.47.

57. Коновалова М.А., Подымова С.Д. Нарушение желчевыделительной системы у больных с синдромом Жильбера //РЖГГК. - 1999. - № 5. - Прил. 8. -С. 90.

58. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. -М.: ГЭОТАР Медицина. - 2001. - 264 с.

59. Маев И.В., Дичева Д.Т., Бурагина Т.А. Диагностика и лечение билиарного сладжа у больных язвенной болезнью //РЖГГК. - 2007. - С. 68-72.

60. Маев И.В., Гуленченко Ю.С., Андреев Д.Н., Гуртовенко И.Ю. Значение ультразвукового исследования в выявлении билиарного сладжа //Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - № 9(4). - С. 44.

61. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. и др. Подходы к терапии билиарного сладжа //Медицинский альманах. - 2013.- № 1(66). - С. 7.

62. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Гуленченко Ю.С. Актуальность терапии пациентов с билиарным сладжем //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2013. - № 1. - С. 3-10.

63. Маев И.В., Овлашенко Е.А., Кучерявый Ю.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у больных после оперативных вмешательств на желудке //Consilium Medicum. - 2009. - № 1. - С. 21-26.

64. Майорова Е.М. Взаимосвязь аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей с клинической картиной холецистита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 2008. - 139 с.

65. Максимов В., Бутин С., Каратаев С., Филимонов Р., Бутина В. Дюспаталин при физико-химической стадии желчнокаменной болезни //Врач. - 2003. - № 5. - С. 47-49.

66. Максимов В.А., Тарасов К.М., Гладских Л.В., Пархоменко Н.А., Штукарева М.Ю. Воздействие препарата Энтеросан на внешнесекреторную функцию печени и состав желчи //Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2002. - № 1. - С. 53-60.

67. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М., Неронов В.А. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. - М.: ООО Издательское товарищество «АдамантЪ», 2008. - 232 с.

68. Максимов В.А. Патология гепатобилиарной системы и билиарная недостаточность. - М.: ООО Издательство «АдамантЪ», 2013. - 494 с.

69. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения //РМЖ. - 2007. - Т. 9. -№ 2. - С. 37-42.

70. Механизм образования камней в желчном пузыре (редакционный обзор) //РЖГГК. - 1994. - № 4. - С.26-27.

71. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы //Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 24-28.

72. Мешалкина Н.Ю., Григорьева Г.А., Иванченкова Р.А. Холелитиаз и холестероз при болезни Крона //Лечащий врач. - 2009. - №9. - С. 59-62.

73. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Иванова О.И., Шапошникова О.Ф. Билиарный сладж: возможности диагностики и терапии //Газета ЖКТ. - 2012. -№2. - С. 14.

74. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Диагностика и лечение функциональных расстройств билиарного тракта // РМЖ. - 2010. - № 5. - С. 277.

75. Минушкин О.Н. Препараты урсодезоксихолевой кислоты в клинической практике //Методическое пособие. - М. - 2016. - 48 с.

76. Минушкин О.Н. Холестероз желчного пузыря: возможности консервативного лечения //Медицинский совет. - 2010. - № 5. - С. 12-14.

77. Минушкин О.Н. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и хроническая билиарная недостаточность (ХБН). Эффективность Урсосана в лечении ХБН //Медицинский совет. - 2010. - №9-10. - С. 23-26.

78. Минушкин О.Н., Ардатская М. Д. Современные возможности диагностики состояния энтерогепатической циркуляции желчных кислот и

профилактики холецистолитиаза. //Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2007. -№5.- С. 108-115.

79. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция: определение, классификация, диагностика, лечение //Лечащий врач. - 2004. - № 7. - С. 50-53.

80. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Дисбактериоз кишечника (лекция) //РМЖ. -1999. - № 3. - С. 40-45.

81. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Новоженова Е.В., Васильченко С.А., Гурова Н.Ю. Билиарный сладж: диагностика и лечение в условиях поликлиники //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013-№ 9. - С. 14-20.

82. Минушкин О.Н. Синдром после холецистэктомии в практике терапевта и гастроэнтеролога //Лечащий врач. - 2015.- № 2. - С. 40-47.

83. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодезоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах //Consilium Medicum. - 2003. - № 5 (6). - С. 318-322.

84. Никитенко Т.М. Показатели литогенности желчи, липидов сыворотки крови и воспаление слизистой желчного пузыря у женщин с холестериновой желчнокаменной болезнью //Бюллетень СО РАМН. - 2006. - №4 (122). - С. 160-163.

84а. Новоженова Е.В., Бурдина Е.Г., Васильченко С.А., Юринова С.В., Минушкин О.Н. Аномалия развития желчного пузыря (клиническое наблюдение) // «Кремлевская медицина. Клинический вестник». - 2014. - №1. -С. 145-148.

85. Орлова Ю.Н., Вихрова Т.В., Сильвестрова С.Ю. Гепабене при холестерозе желчного пузыря в сочетании с билиарным сладжем. Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели //РЖГГК. - 2002. - № 5. -С. 106.

86. Орлов С.В. Сравнительный анализ качества жизни у больных калькулезным холециститом, оперированных традиционным и

лапароскопическими методами: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Саратов. -2008. - С.12.

87. Пиманов С.И., Шиленок А.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: Методические рекомендации.-Минск.-1996. - 29 с.

88. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии: Пособие для врачей. - Витебск. - 2006. - 160 с.

89. Полунина Т.Е. Билиарный сладж Алгоритмы диагностики, схемы терапии //Трудный пациент. - № 10 (11). - 2013. - С. 43-46.

90. Поляк Е.З. К методике измерения объема содержимого желчного пузыря //Труды 1 Моск. Института. - 1965.- Т. 39. - С. 222-231.

91. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография //Учебное пособие. - Москва. - 2009. - С. 284-285.

92. Пронина Г.М., Быстровская Е.В., Ильченко А.А., Орлова Ю.Н., Селезнева Э.Я. Оценка эффективности литолитической терапии у больных желчнокаменной болезнью //Медицинский совет. - № 4. - 2012. - С. 34-36.

93. Пулатов Д.И. Сравнительное изучение влияния лечебного ультразвука модулированных токов на двигательную функцию желчного пузыря у больных ранней стадией желчнокаменной болезни //Материалы 9-й Российской гастроэнтерологической недели //РЖГГК. - 2003. - №5. - Т. ХШ. - С. 107.

94. Радченко В.Г., Сафроненкова И.Г., Ситкин С.И. и др. Медикаментозный литолиз препаратом Урсофальк: усовершенствованная медицинская технология //ГОУ ВПО Санкт-Петербургская ГМА им. И.М. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию. - Санкт-Петербург. - 2010. -20 с.

95. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. Ивашкина В.Т. - М.: Литтерра. - 2003. - 1046 с.

96. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: Применение пакета прикладных программ STATISTICA //Москва, Медиа Сфера. - 2006. -306 с.

97. Рейзис А.Р., Хохлова О.Н., Никитина Т.С. Синдром Жильбера: современные воззрения, исходы и терапия //Доктор. РУ.- № 3 (71). - 2012. -С.7.

98. Саблин О.А., Ильчишина Т.А., Ледовская А.А., Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. Лечение билиарного сладжа. ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России ГОУ ДПО СПб МАПО. - 2013. - Интернет ресурс (http://lib.convdocs.org).

99. Савельев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс синдроме: этипопатогенез, диагностика и принципы лечения //РМЖ. Болезни органов пищеварения. -2002. - Том 4. - № 2. - С. 62-69.

100. Сазонова И.И. Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот в патогенезе холестеринового камнеобразования: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 2005. - 127 с.

101. Саратиков А.С., Скакун Н.П. Желчеобразование и желчегонные средства. - Томск. - 1991. - С.4, 27-30, 58-59.

102. Семенова Э.Э. Короткоцепочечные жирные кислоты толстокишечной микрофлоры у больных неспецифическим язвенным колитом, их значение в формировании клиники и диагностике: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва -2002. - 132 с.

103. Сильвестрова С.Ю., Ильченко А.А., Дроздов В.Н. и др. О причинах возникновения билиарного сладжа //Терапевтический архив. - 2003. - № 2. -С. 38.

104. Скворцова Т.Э. Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной

функции и микробиоценоза кишечника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Санкт-Петербург. - 2007. - 26с.

105. Скуя Н.А. Современные возможности профилактики ЖКБ //Вопросы практич. гастроэнтерол. (Ин-т экспериментал. и клин. мед. ЭССР). - Таллин. -1985. - Вып. 4 - С. 73-77.

106. Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. Анемии. Клиника, диагностика и лечение. //Учебное пособие для врачей. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство». - 2013. - С. 184248.

107. Топчий Н.В., Топорков А.С. Холелитиаз и билиарный сладж: современные методы диагностики и лечения //Эффективная фармакотерапия. -

2011. - №7. - С 36-45.

108. Трухан Д.И., Викторова И.А., Лялюкова Е.А. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей //Учебное пособие. - Санкт-Петербург. - 2011. - 125 с.

109. Тухтаева Н.С., Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. - 2006. -№ 1-2. - С. 40-47.

110. Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А., Тюрюмина Е.Э. Патогенез и лечение холестеринового холецистолитиаза (обзор) //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -

2012. - № 2 (84). - Часть 2. - С. 174-179.

111. Хавкин А.И., Волынец Г.В. Дисфункции билиарного тракта с билиарным сладжем у детей и их коррекция препаратом Хофитол //Рос. вестн. перинатол. педиатр. - 2006. - Т. 51. - № 3. - С. 29-33.

112. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз //Doctor. - 2004. - № 3. - С. 23-24.

113. Шемеровский К.А., Ревин Г.О., Иванов М.А. и др. Кишечная брадиаритмия и холелитиаз //Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. - С. 169.

114. Шерлок Ш., Джули Дж. Заболевания печени и желчных путей //Практическое руководство /Перевод с англ. - М.: Гэотар Медицина. - 1999. -864 с.

115. Шипулин В.П., Чернявский В.В. Дисфункция желчного пузыря и билиарный сладж: клиническое значение и современные подходы к лечению //Сучасна Гастроентерология. - 2011. - №5 (61). - С. 4-5.

116. Энтеросан и гепатосан в профилактике и лечении желчекаменной болезни: Методические рекомендации /Н.А. Власова, А.Ж. Гильманов В.А., Максимов и др. - Уфа. - 2006. - 23 с.

117. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение //Методическое пособие для врачей. - М. - 2001. - 31 с.

118. Abeysuriya V., Deen K., Navarathne N. Biliary microlithiasis, sludge, crystals, microcrystallization, and usefulness of assessment time //Hepatobiliary Pancreatic Disease Int. - 2010. - Vol. 9 (3). - P. 248-253.

119. Angelico M., Delia Guardia P. Review article: hepatobiliary complications associated with total parenteral nutrition //Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol. 14 (Suppl.). - P. 54-57.

120. Angelico M, De-Santis A, Capocaccia L. Biliary sludge: a critical update //J. Clin. Gastroenterol. - 1990.- Vol. 12 (6). - P. 656-662.

121. Ardengh JC, Malheiros CA, Rahal F, Pereira V, Ganc AJ. Microlithiasis of the gallbladder: role of endoscopic ultrasonography in patients with idiopathic acute pancreatitis //Rev. Assoc. Med. Bras. - 2010. - Vol. 56. - P. 27-31.

122. Babb R.R. Biliaty sludge: a potential troublemaker: it can be a silent cause of more serious illness //Postgrad. Med. - 2003. - Vol. 113 (1). - P. 132-135.

123. Baudet S., Medina C., Vilaseca J. et al. Effect of short-term octreotide therapy and total parenteral nutrition on the development of biliary sludge and lithiasis // Hepatologastroenterology. - 2002. - Vol. 49 (45). - P. 609-612.

124. Blais J., Kunstlinger F. Echogenic gallbladder sludge: ultrasonographic study and pathological significance in 74 cases //J. Radiol. - 1982. - Vol. 63 (2). - P. 8511.

125. Brijesh C., Sharma D.K., Agarwal A. et al. Bile lithogenicity and gallbladder emptying in patients with microlithiasis: effect of bile acid therapy //Gastroenterology. - 1998. - Vol. 115. - P. 124-128.

126. Cann R. Gallbladder and biliary tree. In: Kawamura DM, eds. Diagnostic medical sonography - a guide to clinical practice. - Philadelphia: Lippincot Co. -1992.

127. Caruso M.G., Giangrande M., Clemente C. et al. Serum lipids and biliary sludge during pregnancy // Minerva Gastroenterol. Dietol. - 1993. - Vol. 39 (2). - P. 67-70.

128. Chebli J.M., Ferrari Junior A.P., Silva M.R. et al. Biliary microcrystals in idiopathic acute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology //Arg. Gastroenterol. 2000. Vol. Apr-Jun; 37 (2). - P. 93-101.

129. Chebli J.M., Martins Junior E.V. et al. Microcrystals and biliary sludge: pathogenesis and clinical significance //Arg. Gastroenterol. - 1996. - Vol. Oct-dec; 33 (4). - P. 232-243.

130. Chiung-Yu Chen, Shu-Chu Shiesh, Xi-Zhang Lin. Biliary sludge and pigment stone formation in bile duct-ligated Guinea pigs //Digestive Diseases and sciences. 1999. - Vol. 44 (1). - P. 203-209.

131. Duchmann, J.C., Joly J.P., Decrombecque C. et all. Cirrhosis: a new, but expected cause of biliary sludge //Alcohol. Clin. Exp. Res. - 1997. - Vol. Feb; 21 (1). - P. 119-121.

132. Fakhry J. Sonography of tumefactive biliary sludge //Am J Roentgenol. -1982. - Vol. 139. - P. 717.

133. Geenen J.E. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction //New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320 - P. 82-87.

134. Gerke H, Baillie J. Biliary microlithiasis: a neglected cause of recurrent pancreatitis and biliary colic? //J. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - Vol. 20. - P. 499-501.

135. Ginanni Corradini S., Elisei W., Giovannelli L. et al. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile //Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118. - P. 912-920.

136. Goldberg B. Textbook of abdominal ultrasound. - Baltimore: Williams and Wilkins. - 1993.

137. Guarino M., Cong P., Cicala M. et al. Ursodeoxycholic acid improves muscle contractility and inflammation in symptomatic gallbladders with cholesterol gallstones //Gut. - 2007. - Vol. 56. - P. 815-820.

138. Guma C, Violaq L, Apestegui C, et al. Therapeutic efficacy of ursodeoxycholic acid in persistent gallbladder lithiasis and persistent biliary sludge: preliminary results of a multicenter experience //Gastroenterol. Latinoam. - 1994. - Vol. 24 (4). -P. 233-237.

139. Guma C., Viola I., Thome M et al. Recurrence of vesicular microlithiasis. Controlled study with different doses of ursodeoxycholic acid //J. Medicina. - 1998. -Vol. 58 (1). - P. 474-476.

140. Hounsfield G. N. Computed medical imaging //Nobel lectures in physiology or medicine 1971 - 1980. - World Scientific Publishing Co. - 1992. - P. 568-586.

141. Heller F.R. Sludge, gallstones and aspirin //Acta Gastroenterol. Belg. - 1990. -Jan-Feb. - Vol. 53(1). - P. 16-21.

142. Hisami A. Ultrasonic characteristics of tumefactive biliary sludge //J. Clin. Ultrasound. - 1986. - Vol. - 14. - P. 289-292.

143. Ierardi E., Muscatiello N., Nacchiero M. et al. Second harmonic imaging improves transabdominal ultrasound detection of biliary sludge in 'idiopathic' pancreatitis //Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 3. - P. 473-477.

144. Ikegami T., Matsuzaki Y. Ursodeoxycholic acid: Mechanism of action and novel clinical applications // Ress. - 2008. - Vol. 38 (2). - P. 123-131.

145. Janowitz P., Kratzer W., Zemmler T. et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones //Hepatology. -1994. - Vol. 20 (2). - P. 291-294.

146. Jiang J, Torok N, Nonalcoholic Steatohepatitis and the Metabolic Syndrome //Metabolic Syndrome and Related Disorders. - March 2008. - P. 1-7.

147. Johnson L.R. (ed.) Gastrointestinal physiology. - 5th ed. - New York: Plenum Press. - 1996. - 720 p.

148. Jungst C., Kullak-Ublick G.A., Jungst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge //Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 20 (6). - P. 1053-1062.

149. Juzyszyn Z., Czerny B., Pawlik A., Drozdzik M. The effect of artichoke (Cynara scolymus L.) extract on ROS generation in HUVEC cells //Phytother Res. -2008. - Vol. 22 (9). - P. 1159-1161.

150. Kaw M, Brodmerkel GJ Jr. ERCP, biliary crystal analysis, and sphincter of Oddi manometry in idiopathic recurrent pancreatitis //Gastrointest. Endosc. - 2002. -Vol. 55. - P. 157-162.

151. Kirchner T., Wanner C. Gallbladder sludge and the taking of lipidlowering agents //Dtsch Med Wochenschr. -1994. - nov 4. - Vol. 119 (44). - P. 1524.

152. Ko C.W., Beresford S.A., Schulte S.J. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy //Hepatology. - 2005. - Vol. 41 (2). - P. 359-365.

153. Lammert F., Neubrand M., Bittner R. et al. S-3 guidelines for diagnosis and treatment of gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases and German Society for Surgery of the Alimentary Tract //J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 45 (9). - P. 971-1001.

154. Larazidis K.N., Gores G.J., Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid «mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders» //J. Hepatology. - 2001. - Vol. 35. - P. 134-136.

155. Lee S.P., Nicholls J.F., Park H.Z. Biliary sludge as a cause of pancreatitis //New Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 589-593.

156. Lee S.P., Maher K., Nicholls J.F. Origin and fate of biliary sludge //Gastroenterology. - 1988. - Vol. 94. - P. 170-176.

157. Makino I., Tanaka H. From choleretic preparation to immune response modifier: historic overview of ursodeoxycholic acid therapeutic use //J. Gastroenterol. Hepatol. - 1998. - Vol. 13 (6). - P. 659-664.

158. Maringhhini A., Ciambra M., Baccelliere P. et al. Biliary sludge and gallstone in pregnancy: incidence, risk factors and natural history //Ann. Intern. Med. - 1993. -Vol. 119 (2). - P. 116-120.

159. Marschall H.U., Einarsson C. Gallstone disease. J. of Internal Medicine. -2007. - Vol. 261. - P. 529-542.

160. Matsubara S., Kamozawa C., Tamada K. Biliary sludge during hyperemesis gravidarum and later occurrence of gallstones //Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. - 2013. - Vol. 39 (2). - P. 617.

161. Messing B., C. Bories, F. Kuntslinger, J.J. Bernier Does total parenteral nutrition induce gallbladder sludge formation and lithiasis? //Gastroenterology. -1983. - Vol. 84. - P. 1012-1019.

162. Michielsen P.P., Fierens H., Van Maercke Y.M. Drug-induced disease. Incidence, etiology and management //Drug Saf. - 1992. - Vol. 7 (1). - P. 32-45.

163. Muguruma N., Okamura S., Hayashi Y. et al. Endoscopic sonography in the diagnosis of gallbladder wall lesions in patients with gallstones //Journal of Clinical Ultrasound. - 2001. - Vol. 29 (7). - P. 395-400.

164. Murray F.E., Stinchcombe S.J., Hawkey C.J. Development of biliary sludge in patients on intensive care unit: results of a prospective ultrasonographic study //Gut. -1992. - Vol. 33 (8). - P. 1123-1125.

165. Nzeh D.A., Adedoyin M.A. Sonographic pattern of gallbladder disease in children with sickle cell anaemia //Pediatr. Radiol. - 1989. - Vol. 19 (5). - P. 290292.

166. Paumgartner G., Beuers U. Ursodeoxicholic acid in cholestatic liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited //Hepatol. - 2002. - Vol. 36. - P. 525-531.

167. Pazzi P., Gamberrini S., Buldrini P., Gullini S. Biliary sludge: the sluggish gallbladder //Dig. Liver Dis. - 2003. - Vol. 35 (suppl 3). - P. 39-45.

168. Perrine R.P. Cholelithiasis in sickle cell anemia in a Caucasian population. Am J Med. -1973. - Vol. 54. - P. 327-332.

169. Porte P.L., Lafont H. Composition and immunofluorescence studies of biliary sludge in patients with cholesterol or mixed gallstones //J. Hepatol. - 2000. - Vol. 33 (3). - P. 352-360.

170. Portincasa P., Ciaula A., Bonfrate L., Wang D. Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be //World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther. -2012. - Vol. 6 (2). - P. 7-20.

171. Premkumar M., Sable T. Obesity, dyslipidemia and cholesterol gallstone disease during one year of Antarctic residence //Rural Remote Health. - 2012. - Vol. 12 (4). - P. 2186.

172. Quallich LG, Stern MA, Rich M, Chey WD, Barnet JL, Elta GH. Bile crystals do not contribute to sphincter Oddi dysfunction //Gastrointest endosc. - 2002. - Vol. 55. - P. 163-166.

173. Rennels MB, Dunne MJ, Grossucan WJ, Schwarts AD. Cholelithiasis in patients with sickle hemoglobinopathies. Am J Dis Child. - 1984. - 138: 66-7.

174. Ros E., Navarro S., Bru C., Garcia-Puges A., Valderrama R. Occult microlithiasis in "idiopathic" acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy //Gastroenterol. - 1991. - Vol. 101. - P. 1701-1709.

175. Ruhl C., Everhart J. Gallstone disease is associated with increased mortality in the United States //Gastroenterol. - 2011. - Vol. 140 (2). - P. 508-516.

176. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M et al. The burden of selected digestive diseases in the United States // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 122. - P. 1500 -1511.

177. Saraswat V., Sharma B., Agarwal D. et al. Biliary microlithiasis in patients with idiopathic acute pancreatitis and unexplained biliary pain: response to therapy //J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 19 (10). - P. 1206-1211.

178. Shaffer E. Epidemiology and risk factors for gallstone diseases: has the paradigm changet the 21st century? //Curr.Gastroenter.Rep. - 2005. - Vol. 7 (2). - P. 132-140.

179. Shiffman M., Kaplan G., Brinkman-Kaplan V., Vickers F. Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients in a very-low-calorie diet program //Ann. Intern. Med. - 1995. - Vol. 15. - P. 899-905.

180. Shiffman ML, Keith FB, Moore EV. Pathogenesis of ceftriaxone-associated biliary sludge. In vitro studies of calcium-ceftriaxone binding and solubility //Gastroenterology. - 1990. - Vol. 99 (6). - P. 1172-1178.

181. Sitzmann JV, Pitt HA, Steinborn PA, et al. Cholecystokinin prevents parenteral nutrition induced biliary sludge in humans //Surg. Gynecol. Obstet. - 1990. - Vol. 170 (l). - P. 25-31.

182. Smith M.T. Нарушение функции сфинктера Одди //Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. - М.; СПб: БИНОМ, Невский диалект. - 1998. -С. 357-372.

183. Sporea Loan. О частоте выявления «желчного сладжа» с помощью УЗИ //SonoAcelntrnational. - 1999. - № 5. - С. 34-39.

184. Sugatani J, Yamkawa K, Yoshinari K, Machida T, Takagi H, Mori M, Kakizaki S, Sueyoshi T, Negishi M, Miwa M. Identification of a defect in the UGT1A1 gene promoter and its association with hyperbilirubinemia. Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2002. - Vol. 292. - P. 492-497.

185. Sugerman HJ, Brewer WH, Shiffman ML, et al. A multicenter, placebo-controlled, randomized, double-blind, prospective trial of prophylactic ursodiol for

the prevention of gallstone formation following gastric-bypass-induced rapid weight loss. Am. J. Surg. - 1995 Jan; 169 (1): 91-6; discussion 96-7.

186. Terada T, Nakanuma Y, Sat to K, Kono N. Biliary sludge and microcalculi in intrahepatic bile duct. Morphologic and X-ray microanalytical observations in 18 among 1,179 consecutively autopsied livers //Acta Pathol JPN. - 1990. - Vol. 40 (12). - P. 894-901.

187. Thasuma S., Kajiyama G. Stabilitzing effects of ursodeoxycholic acid on biliare cholesterol transport system: relation to patogenesis of cholesterol gallstone formation //Gastroenterol. Japonica. - 1991. - Vol. 26 (4). - P. 561-566.

188. Toursarkissian B., Kearney P.A., Holley D.T. Biliary sludging in critically ill trauma patients //South. Med. J. - 1995. - Vol. 88 (4). - P. 420-424.

189. Worobetz L., Inglis F., Shaffer E. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on gallstone formation in the morbidly obese during rapid weight loss //Am. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 88. - P. 1705-1710.