Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.28, кандидат наук Абгаджава, Эсма Залатинцковна

• Абгаджава, Эсма Залатинцковна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Абгаджава, Эсма Залатинцковна

ОГЛАВЛЕНИЕ СТРАНИЦЫ

ВВЕДЕНИЕ 6-9

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10-43

1. Сладж желчного пузыря (СПЖ). Определение, актуальность, этиология, патогенез, клиника и современные принципы терапии

1.1. Определение, актуальность и распространенность билиарного сладжа (БС)

1.2. Этиология и патогенез БС 11-13

1.3. Классификация БС и ЖКБ 14-16

1.4. Клинические проявления БС 16-19

1.5. Современные принципы терапии БС 19-26

2. Билиарный рефлюкс - гастрит (Р-Г): определение, этиопатогенез, патоморфология, клиника и современные принципы терапии. 26-43

1.2.1. Определение хронического гастрита (ХГ) 26-27

1.2.2. Классификация ХГ 27-29

1.2.3. Морфологические критерии активности ХГ 29-30

1.2.4. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) при ХГ 30-31

1.2.5. Этиопатогенез билиарного Р-Г 31-33

1.2.6. Гистологические изменения СОЖ при Р-Г 33-34

1.2.7. Клинические проявления Р-Г и его диагностика 34-37

1.2.8. Современная терапия ХГ 37-43

ГЛАВА II. Материал и методы исследования 44-52

2.1. Общая характеристика обследуемых больных 44-46

2.2. Методы исследования 46-52

ГЛАВА III. Клинико-эхографическая характеристика СЖП 53-66

3.1. Клинические проявления СЖП

3.2. Эхографическая характеристика билиарного сладжа 53-66

ГЛАВА IV. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика билиарного рефлюкс-

гастрита у больных БС 67-87

4.1. Клинические проявления билиарного Р-Г

4.2. Показатели суточной интрагастральной РН - метрии у больных Р-Г 67-69

4.3. Эндоскопические изменения СОЖ у больных билиарным Р-Г 69-76

4.4. Морфологические критерии билиарного Р-Г 77-87

ГЛАВА V. Лечение больных со СЖП, билиарным Р-Г и исходы БС 88-101

5.1. Лечение больных с билиарным Р-Г в зависимости от обсемененности НР, кислотности желудочного содержимого и сопутствующих заболеваний 88-92

5.2. Патогенетическая терапия больных со СЖП 92-95

5.3. Исходы СЖП, в зависимости от характера проводимой терапиии 95-101

ГЛАВА VI. Обсуждение результатов проведенных исследований 102-107

ВЫВОДЫ 108-109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 111-126

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сладж желчного пузыря. Рефлюкс-гастрит (аспекты патогенеза и современные методы терапии)»

ВВЕДЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в настоящее время отнесена к социально значимым заболеваниям (50, 192, 196). Во-первых, это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, так как в мировом масштабе встречается у 18-21 % населения (142), во-вторых, диагностика заболевания осуществляется в основном на стадии сформированных камней, поэтому длительное время считалось проблемой исключительно хирургической. В связи с этим, основными и безальтернативным методом является оперативное лечение. В США в год проводится около 700.000, а в РФ - 300-400 000 холецистектомий (83, 196, 192). При этом, холецистэктомия не ликвидирует патофизиологические процессы в отношении литогенности желчи, а наоборот, приводит к развитию так называемого постхолецистэктомического синдрома. Который по данным многочисленных исследований составляет от 5 до 40% (12, 80, 83). Поэтому вполне обоснованным является разработка современных методов диагностики, лечения и профилактики, направленных на выявление ранних ещё бескаменных стадий ЖКБ, в виде билиарного слажа (БС) и его терапии.

Хронический гастрит (ХГ) занимает одно из центральных мест среди болезней желудка, так как является наиболее распространенным заболеванием. В частности, большинство авторов придерживаются мнения, что ХГ страдает 1/3 взрослого населения земного шара (42, 69, 184), хотя к врачам обращается всего лишь 10-15%. Кроме того, хронический атрофический гастрит (ХАГ), в 8-12% случаев может трансформироваться в такое серьезное по течению и прогнозу заболевание как рак желудка (38).

Вышеперечисленные положения определяют актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования: изучить различные формы БС, патогенетические механизмы его влияния на

развитие билиарного рефлюкс-гастрита (Р-Г), на основании чего разработать современную

комплексную терапию и профилактику этих заболеваний.

6

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты развития разных форм БС в зависимости от клинико-эхографической характеристики.

2. Изучить патогенетические механизмы, влияние БС на формирование дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) и билиарного рефлюкс-гастрита.

3. Разработать современные схемы терапии БС, в зависимости от его клинико-эхографической формы.

4. Изучить особенности клинического течения, морфологических изменений слизистой оболочки желудка, состояние желудочной секреции у больных БС с рефлюкс-гастритом, на основании чего обосновать современные принципы его терапии.

5. Изучить исходы БС в течении трех лет наблюдения и по полученным результатам предложить эффективные меры профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные БС имеют разные эхографические формы: эхонеоднородная желчь со сгустками; взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ); холестероз и холестериновые полипы ЖП; замазкообразная желчь и микрохолетиаз. Кроме эхографического различия, эти формы БС отличаются как по частоте развития и клиническим проявлениям, так и по степени выраженности, вызываемых ими осложнений.

2. Эффективность литогенной и симптоматической терапии пациентов с БС зависит от этиологии, клинико-эхографической формы заболевания, индивидуальных особенностей организма, длительности курса лечения, периода наблюдения, а так же характера сопутствующей патологии со стороны внутренних органов.

3. Основными этиопатогенетическими механизмами у больных БС в формировании билиарного рефлюкс-гастрита (Р-Г) являются: дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР)

и патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) под воздействием рефлюксата (желчных кислот). Комплексная терапия пациентов с билиарным Р-Г должна осуществляться с учетом активности процесса, степени выраженности атрофических изменений СОЖ и нарушения кислотообразующей функции желудка, а так же обсемененности Chilobacterpylori(HP). 4. Рецидив как БС, так и образование камней в желчном пузыре (ЖП) без лечения не может быть, как предсказан, так и эффективно предотвращен. В результате трехлетнего диспансерного наблюдения за больными БС и проведения коротких (одномесячных) курсов патогенетической терапии с периодичностью в 6 месяцев можно добиться хороших результатов по профилактике рецидивов заболевания.

Научная новизна. Изучена частота развития эхографических форм БС, а также варианты клинического течения в зависимости от разных схем терапии, по сравнению с нелеченными пациентами. Определены патогенетические механизмы развития билиарного рефлюкс-гастрита у больных БС. Изучена суточная РН-метрия желудочной секреции HCL у пациентов с билиарным Р-Г, на основании чего предложены эффективные препараты для его лечения.

Практическая ценность работы. Разработаны и внедрены в практику современные принципы лечения БС и билиарного рефлюкс-гастрита, в зависимости от клинико-эхографических форм, характера морфологических изменений слизистой оболочки желудка и степени нарушения кислотности желудочного содержимого. Впервые предложены эффективные схемы комплексной терапии по профилактике рецидивов БС и образования камней в желчном пузыре.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из которых 2 статьи в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 126 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель содержит 214 источников литературы \ 128 отечественных и 86 иностранных авторов/. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 30 рисунками.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, а также в лечебно-диагностический процесс УКБ №2.

Апробация работы проводилась на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 7 сентября 2016 года.

Материалы диссертационной работы были доложены на 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня» \2010г/, 16-й Российской конференции «Гепатология сегодня» \2011г/, на 18-й и 19-й Российских гастроэнтерологических неделях \ 2012г., 2013г., 2016 г./

Глава I. Обзор литературы.

1. Сладж желчного пузыря. Определение, актуальность, этиология, патогенез, клиника и современные принципы терапии.

1.1. Определение, актуальность и распространенность билиарного сладжа (БС)

В настоящее время БС рассматривается как начальная (предкаменная) и обратимая форма ЖКБ (50,54,72,83). По данным различных авторов (12. 16.24,25,75,77,142), в последние десятилетия наблюдается дальнейший рост частоты ЖКБ, которая в Российской Федерации (РФ) выявляется у 13-20% населения (29,113), а по мнению зарубежных исследователей (142,196) распространенность ЖКБ стала уже социальной проблемой. При этом, самая низкая заболеваемость ЖКБ отмечается у эскимосов Гренландии - 1%, самая высокая в Швеции - 38% (83,117,120). Причем, ЖКБ может развиваться в любом возрасте. В частности, по данным K.J. Devnoladetal (1992), они за 12 месяцев наблюдения беременных женщин зарегистрировали 7 случаев ЖКБ во внеутробном периоде, а A.Wendtland-Bornetal, 1997, методом УЗИ выявили камни в желчном пузыре у 0.5% новорожденных и детей первых 4-х лет жизни. Частота ЖКБ зависит от пола и возраста. Так, по данным отечественных авторов (12,119,120) женщины болеют ЖКБ чаще мужчин, примерно в 3-4 раза, зарубежные исследователи (202,197) считают, что в репродуктивном возрасте соотношение женщин и мужчин составляет- 4:1, а в старческом возрасте оно сравнивается. Особую актуальность и клиническую значимость БС и, в том числе ЖКБ подчеркивают китайские и японские исследователи. В частности, в Китае (171) 80% случаев развития рака желчного пузыря и желчных протоков связывают с ЖКБ, а в Японии (139) считают, что БС-является маркером раннего рака желчного пузыря, в связи с чем рекомендуют его эндоскопическую катетеризацию с последующим цитологическим исследованием осадка.

1.2. Этиология и патогенез

До концаХХ века в изучении механизмов и причин образования желчных камней существовало два основных направления. Сторонники первого считали, что при ЖКБ печень секретирует патологически измененную желчь, и приводит к выпадению в осадок ее плотных составных частей, т.е. холестерина (113,120). Представители другого направления считали причиной заболевания патологические изменения стаз желчи; воспаление в самом желчном пузыре (44,48,52,56,170). Исследования проведенные в последние годы XX и начало XXI веков показали, что для образования желчных камней требуется в той или иной степени включение указанных, а так же влияние целого ряда других факторов. (Рис.1).

Рисунок 1

Патологофизиологические механизмы холелитиаза по Е.И.Вовк (2010).

Нормальное соотношение желчных кислот (ЖК) и холестерина (ХС) - (холато-холестериновый

коэффициент, в норме равный 25) в условиях достаточного количества фосфатидилхолина (ФХ)

приводит к образованию мицелл и обеспечивает растворимость ХС. При уменьшении холато-холестериновогокоэффициента до критических значений возникает перенасыщение желчи ХС, в ней начинает преобладать не мицеллы,а везикулы - т.е. начинается процесс нуклеации. При этом, моноламеллярные везикулы сливаются с образованием мультиламеллярных везикул и жидких кристаллов ХС, в результате чего возникает возможность появления истинных кристаллов ХС и их выпадения в осадок (29.53,54). Увеличение секреции в желчь ХС происходит при ожирении и переедании животной пищей (62,67,101,104,112,181). В частности,увеличение массы жира тела на 1 кг приводит к приросту экскреции ХС на 20 мг/сутки (29). Ряд авторов (29,72,119) считают, что усиление литогенности желчи происходит в результате экологической загрязненности. При этом, хроническая интоксикация экзотоксинами: диоксидом азота; диоксидом серы, оксидом мышьяка,в основном входящие в состав автовыхлопов, приводит к билиарной недостаточности, т.е. уменьшению количества ЖК,развитию жировой дистрофии печени и холетиазу,так как нарушается дисбаланс всех трех составляющих смешанных мицел. Все причины, т.е. этиология БС неизвестны, однако предрасполагающим являются теже факторы, что и при холелитиазе. Большинствокак отечественных (10,24,28,44,48,56), так и иностранных (147,149,170,214) исследователей основной причиной развития БС считают гепатобилиарную патологию. В частности,если среди практически здорового населения частота БС не превышает 5-10%, то при гепатобилиарной диспепсии билиарного тракта частота БС достигает 24-72%. Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыделения, включающую в себя общий печеночный проток образующийся от слияния правого и левого печеночных протоков и билиарно-пакреатическую ампулу со сфинктером Одди. Последний состоит из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и общего сфинктера ампулы (Сфинктера Вестфаля).

Считается, что при каждом принятии пищи желчный пузырь (ЖП) сокращается в один-два раза.

Желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в пищеварении. ЖП натощак содержит

30-80 мл желчи. Секреция желчи идет непрерывно с небольшими колебаниями, а за сутки там выделяется от 0,5 до 2 литров желчи. В настоящее время не вызывает сомнения, что желудочно-кишечные гормоны имеют непосредственное отношение к организации синхронной работы органов гепатогастродуоденальной зоны. Ведущая роль принадлежит холецистокинину -панкреозимину (ХЦК-ПЗ), секретину, мотилину и глюкагону. Однако, наиболее сильный эффект оказывает ХЦК-ПЗ полипептид, состоящий из 33 аминокислот, образующийся в хромаффинных клетках 12-перстной кишки, в меньшей степени в тощей и подвздошной кишке. Он стимулирует также секреторную функцию поджелудочной железы. Наряду с сокращением ЖП ХЦК-ПЗ способствует расслаблению сфинктера Одди. У здорового человека он приводит к уменьшению объема ЖП до 80%. Л.М. Немцов с соавт.(2001) сопоставили показатели тонуса реактивной вегетативной нервной системы и уровня ХЦК-ПЗ с состоянием опорно-эвакуационной функцией ЖП у больных с заболеваниями билиарной системы. Они пришли к выводу о том, что повышенный тонус симпатической нервной системы сочетается со снижением чувствительности нервно-мышечного аппарата к ЖЦК-ПЗ и к гипокинезии ЖП. Повышенный тонус парасимпатической нервной системы с повышенной стимуляцией уровня ХЦК-ПЗ и гипермоторной дискинезией ЖП. Многие авторы (22,27,48,81,83,97,113,147,149) связывают нарушения желчеотделения с последующим стазом желчи и БС с дисфункцией сфинктера Одди.

По мнению А.А. Ильченко (2006) главными причинами камнеобразования в ЖП кроме дискинезии желчных путей нарушающих физико-химическое состояние и застой желчи, являются и заболевания самого желчного пузыря, так же как и хронический бескаменный холецистит, холестероз ЖП, а также холангит, врожденные аномалии ЖП, на что указывают и другие авторы (34,44,52,56,57,89,110,116,170). Следует отметить, что по данным G. Mattioetal. (2001) частота так называемого идеопатического холитеаза при котором причины

камнеообразования остаются не выясненными, приближаются к 50 %. При этом отдельные авторы (68, 72, 77) связывают это с отягощенной наследственностью.

1.3.Классификация БС и ЖКБ.

Клиническая классификация ЖКБ с включением в нее предкаменной стадии заболевания, т.е. БС была разработана в центральном НИИ гастроэнтерологии, обсуждена на Шсъезде научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) и рекомендована для применения в клинической практике в 2002г.(49).

В связи с тем, что в развитии ЖКБ имеет место стадийность, т.е. периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, такие авторы как D. Small(1974); Х. Х. Мансуров(1982) начали предлагать различные классификации предкаменной стадии ЖКБ по степени нарушения стабилизирующих свойств желчи. Однако, эти классификации не нашли широкого применения, так как для диагностики начальных стадий заболеваний требовалось проведение дуоденального зондирования и биохимического исследования полученной желчи, что значительно ограничивало использование метода в качестве скринингового(50, 53).

При этом, предкаменная стадия ЖКБ, подразделяется на стадию, при которой ультразвуковое исследование выявляет только неоднородную желчь и стадию сформировавшего билиарного сладжа. В настоящее время основные этапы холестеринового литогенеза БС включают: 1 -перенасыщение желчи холестерином; 2 - нуклеация и преципитация кристаллов холестеринов; 3 - агрессия кристаллов и формирование микролитов. Изменение микроструктуры желчи в виде сформировавшихся микролитов делают их микроскопически видимыми и легко выявляются с помощью трансабдоминальной ультрасонографии, в виде различных вариантов билиарного сладжа(50, 53, 54, 89). В таблице 1 представлены основные варианты билиарного сладжа.

Таблица 1

Эхографическая классификация БС А. А. Ильченко (2010)

№ п/п Варианты БС Ультразвуковая характеристика БС Частота (%)

1. Эхонеоднородная желчь со сгустками Эхонеоднородная желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемые, без акустической тени и, как правило, распологающиеся по задней стенке желчного пузыря. 12 - 20

2. Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) Точечные единичные или множественные смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени. Чаще выявляемые при изменении положения тела больного. 70 - 75

3. Замазкообразная желчь Эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых и фиксированных к стенке 10 - 12

ЖП, с четким контуром, не дающих акустическую тень, или, в редких случаях, с эффектом ослабления за сгустком.

С. Н. Мехтиев с соавтор. (2007) предлагают в классификации БС использовать термин «Особые формы БС». К особым формам они относят микрохолелитиаз - множественные мелкие(1 - 2мм) плавающие микролиты, заполняющие почти весь просвет ЖП. Еще одним из вариантов БС являются холестериновые полипы, фиксированные к стенке ЖП, несмещаемые образования с неоднородной структурой.

II. Стадия ЖКБ - это уже формирование желчных камней.

А) По локализации: Б) По количеству камней: В) По составу камней:

- в желчном пузыре; - одиночный; - холестериновые;

- в общем желчном протоке; - множественный. - пигментные;

- в печеночных протоках. -смешанные. Ш.Стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

А) Латентное. Б) С наличием клинических симптомов.

- болевая форма с типичными желчными коликами;

- диспепсическая форма;

- под маской других заболеваний.

IV. Стадия - осложнений.

1.4. Клинические проявления билиарного сладжа.

Большинство исследователей считают, то почти все клинические проявления, при БС обусловлены наличием функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди (СФО) - (16, 37, 48, 53, 144, 140, 206), в связи с чем целесообразно кратко осветить клиническую классификацию функциональной билиарной патологии согласно трактовке III Римских критериев. В частности в III Римских критериях (2006), функциональная билиарная патология подразделяется на:

Е1. Функциональное расстройство ЖП (ФРЖП);

Е2. Функциональное билиарное расстройство СФО (билиарное ФРСФО);

Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктора Одди (панкреатическое ФРСФО).

К общим диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и СФО относятся эпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза и проявляющиеся не менее 3 месяцев, локализованных в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, а так же продолжительность эпизодов более 30 мин и более; интенсивность болей умеренная или сильная - вплоть до госпитализации; боль не уменьшается после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов.

Подтверждающие критерии - боли могут сочетаться с одним или более из следующих симптомов: тошнота или рвота; иррадиация в спину или в правую подвздошную область; пробуждение пациента в середине ночи.

Следует отметить, что примерно у каждого 3 больного с БС клинические симптомы

отсутствуют (48, 53, 72, 83). У пациентов с клиническими проявлениями БС наиболее часто

отмечаются диспепсия билиарного типа и болевой синдром(7, 16, 35, 140,206).

17

Диспепсические расстройства проявляются горечью во рту (25%), тошнотой, реже рвотой с желчью, запорами и метеоризмом(16, 35, 75). Примерно в 70-ти % случаев больные с БС жалуются на боли или чувство дискомфорта в правом подреберье. При этом боли могут носить различный характер. В частности они бывают тупые или сильные, продолжительностью от 5 минут до 5 часов, локализуются в эпигастрии или в правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину и под правую лопатку. Боли чаще возникают в ночные часы и могут рецидивировать с различными интервалами.

Частота и выраженность болевого синдрома у пациентов с БС зависит от его вариантов. В частности, у больных с начальной формой БС в виде эховзвеси, болевой синдром может отсутствовать, тогда как при БС с неоднородной желчью и сгустками и уже с наличием микролитов боли регистрируют в 80-100% случаев (1,53, 54, 83). При физикальном обследовании у больных с БС обычно выявляется местная болезненность или пальпации, реже положительные, хотя и непостоянные, «пузырные» симптомы, обусловленные повышением давления в желчном пузыре. Течение БС может сопровождаться различными осложнениями. Наиболее часто при БС регистрируются билиарный панкреатит, частота которого может достигать 33-75% (53, 96, 99, 100, 106, 140). В подавляющем большинстве случаев билиарной панкреатит развивается у пациентов с БС, в форме микролитиаза или замазкообразной желчи (80-90%). Прохождение микролитов по общему желчному протоку вызывает воспалительные, а затем и склеротические изменения в сфинкторе Одди, что ведет к его вторичной дисфункции, затем и развитию панкреатита. БС в виде замазкообразной желчи может быть серьезным осложнением как отключенный желчный пузырь (50, 52, 54, 89), описано также случаи острого гнойного холангита(126) и острого холецистита (126, 147).

Таким образом, при сочетании БС с хроническим панкреатитом, большинство авторов утверждают, что БС является первичным, а панкреатит развивается как осложнение БС (49, 81, 122, 147).

Ряд исследований (74, 75, 76) указывает на частые (до 60 %) сочетания БС с язвенной болезнью 12-перстной кишки, хроническим гастритом, дуодено-гастральным рефлюксом (ДГР), что позволяет предположить наличие причинно-следственной связи между этими заболеваниями. ДГР регистрируется у 18,2 - 61,5% больных с БС и хроническим холециститом (77). Установлено что первичному рефлюкс-гастриту в подавляющем большинстве случаев сопутствует гипомоторная дискинезия ЖП, а затем и БС.

Основные клинические значения БС заключаются в том, что он является источником камнеобразования, а его своевременная терапия может предотвратить ЖКБ. БС может спонтанно исчезать в том случае когда причина его развития установлена и устранена. В то же время около 20 % пациентов с БС за 1 - 3 года переходят в разряд ЖКБ (49, 50, 52).

S. Corradinietal. (2000) наблюдали пациентов БС без клинических проявлений в течении 6 лет, а затем у 13% из них они появились. Выше изложенное свидетельствует о необходимости не только своевременного выявления БС, но и проведения терапевтических мероприятий, направленных на его ликвидацию.

1.5 Современные принципы терапии БС.

Показания к проведению терапии при БС, как начальной стадии ЖКБ полностью не разработаны. Высказывается мнение, что пациенты с БС, не имеющие клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения (54,72). Однако по данным P.Janowitzet. al. (1994) при БС у 15% больных в течении 3-х лет развивается ЖКБ, а у 10-15% холангит и панкреатит без проведения лечения. Кроме того, D. Jungs утверждает, что

у 10-70% больных с БС после проведенной терапии, заболевания рецидивируют. Поэтому, по мнению других авторов (2,9,13,14,58,66,159.168,184) целесообразно применение коротких курсов терапии. По данным коллектива центрального научно-исследовательского института гастроэтеологии (2006) показания к назначению терапии являются варианты БС, сопровождающиеся клиническими проявлениями; 2/ бессимптомное течение БС при наличии стойкого его выявления по данным УЗИ на протяжении 3-х месяцев. С.С. Чубенко 2004 определяет тактику больных в зависимости от особенностей клинического течения: 1.Не требующего лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессии БС:

2.Нуждающие в консервативном лечении, ибо без его проведения, БС трансформируется в ЖКБ с вовлечением в патологический процесс других органов и их систем: 3.Нуждаются в хирургическом лечении без которого возможны осложнения требующие неотложного хирургического вмешательства с высоким риском гнойных осложнений и летальности. (117).

Патогенетическая терапия пи БС должна оказывать влияния на основные звенья билиарного литогенеза. Авторы ЦНИИГ в методических рекомендациях по патогенезу и лечению БС (2006) предлагают следующие принципы патогенетической терапии при БС: 1.уменьшение синтеза холестерина в гепатоците (подавление активности ГМГ-КоА - редуктазы); 2.повышение синтеза первичных желчных кислот (повышение активности холестерина-7а-гидроксилазы);

3.повышение экскреции холестерина (холеретики); 4.уменьшение всасывания холестерина в кишечнике (блокаторы липаз, энтеросорбенты); 5.восстановление кишечного транзита (регуляторы кишечной моторики); 6.восстановление сократительной функции желчного пузыря (холекинетики). С.Н. Мехтиев соав. (2007) считают, что основными задачами терапии для больных с БС являются следующие: 1.улудшение реологических свойств желчи; 2.нормализация моторики ЖП, СФО, тонкой кишки; 3.восстановление нормального состава кишечной микрофлоры; 4.нормализация пищеварения и всасывания (89).

Для снижения литогенных свойств желчи наиболее часто применяют препараты желчных кислот: урсодеоксихолиевую и хенодеоксихолиевую (УДХК). Это патогенетически обоснованно, учитывая, механизмы участвующие в формировании БС и механизм действия данных желчных кислот.

УДХК представляет собой третичную желчную кислоту, образующуюся под действием бактериальных ферментов из 7-кето-литохолиевой кислоты, которая поступает в печень из тонкой кишки (14,168).

Желчь человека содержит следовые количества УДХК (0.5-5%), однако при ее применении УДХК становится доминирующей, составляя больше 60% от всех желчных кислот (45). УДХК была обнаружена в желчи китайского медведя в 1902 году, хотя применение медвежьейпечени при различных заболеваниях желчи описано еще в руководствах по древнекитайской медицине. I/ УШое1.а1 (19750 опубликовали результаты первого клинического исследования по применению УДХК для растворения холестериновых камней.

В 80-90 годы спектр показаний к назначению УДХК значительно расширился (заболевания печени, желудка и других болезней).

Механизмы действия УДХК многообразны и поэтому окончательно не изучены. На сегодняшний день позволяют суммировать их следующим образом (14,45,130,155,168).

1. Литолитический эффект: снижение литогенности желчи, в следствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение камней.

2. Гипохолестеринемический эффект: снижение всасывания холестерина в кишечнике; снижение синтеза холестерина в печени, снижение экскреции холестерина в желчь.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абгаджава, Эсма Залатинцковна, 2017 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агафонова Н.А. «Билиарная боль: причины и механизм развития, возможности медикаментозной коррекции.// Consilium medicum. - 2010-№-8-Т.12-С.26-33»

2. Амелин А.В. «Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина) и его роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. //Клиническая фармакология и терапия. 2001-Т.1.-С1-4»

3. Аруин Л.И., Смотрова И.А., Городинская В.С. Кейлоны слизистой оболочки желудка. // Бюл. экспериментальной биологической медицины. 1984, №4.-С.455-457.

4. Аруин Л.И. Структурные особенности компенсаторно- приспособительных процессов // в кн. :Общая патология человека. 2 изд. М.: Медицина, 1990. С.233-290.

5. Аруин Л.И. Новая международная классификация гастритов.// Арх. патол.1991№8 с.48-54.

6. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. // Амстердам, 1993.-272С.

7. Аруин Л.И., Исаков В.А. Метод оценки обсемененности слизистой оболочки H. Pylori.// Apx. патологии. 1995 №3 С.75-76.

8. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. // Москва: Триада Х, 1998.-483.С.

9. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Эффективность комбинированной терапии препаратами «Дюспаталин» и «Дюфалак» в профилактике камнеобразования в желчном пузыре.// РМЖ.2007.Т.9№1-С.20-22.

10. Белоусова Е.А. Причины, механизмы и методы терапии абдоминальной боли и нарушений пищеварения при билиарной дисфункции.// Фарматека - 2004.Т.13.С.1-7.

11. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке при хроническом панкреатите. //РМЖ.-2009.№5.Т.17.С317-322.

12. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром. Клинические варианты, прогнозирование и профилактика.// Автореферат дисс. докт. мед.наук. М.:-2010-38С.

13. Буеверов А.О. Место урсодезоксихолевой кислоты в лечении алкогольной болезни печени.// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2004.-№1.-С.15-20.

14. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты.// Consilium medicum.-2007.-Т.7-№6-с.460-463.

15. Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. Лекарственная терапия дискинезий желчевыводящих путей. //РЖГГК.-2004.-.№5-С.95.

16. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей под редакцией академика РАМН, профессора Ивашкина В.Т.//-М.ООО «Издат. дом «М-Вести» 2002-С.416.

17. Ваананен Х., Ваухконен М., Хэлске Т. с соавт. Неэндоскопическая диагностика атрофического гастрита на основании анализа крови: корреляция между результатами гистологического исследования желудка и уровнями гастрина-17 и пепсиногена 1 в сыворотке крови. // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.-2003№4.-С.26-32.

18. Вавилов А.М. Влияние терапии тимогена на эффективности эрадикации Helicobacter pylorrn течение у больных язвенной болезни 12-перстной кишки. //РЖГГК.№5-03-С.24.

19. Я.М. Вахрушев, Е.В. Сучкова, Н.А. Хохлачева, с соавт. К вопросу о роли печени и желчевыводящих путей в формировании литогенной желчи // РЖГГК-2004-№-5-С.95.

20. Вахрушев Я.М., Потапов Л.О. Лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, сочетанной с дуоденогастральным рефлюксом. Тезисы докладов v-съезда научного общества гастроэнтерологов России - М.2005-С.57-58.

21. Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б. с соавт. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса, у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Consilium medicum. Гастроэнтерология №2.-2007.С.3-6.

22. Васильев Ю.В. Дисфункция сфинктера Одди как один из факторов развития хронического панкреатита: лечение больных. Трудный пациент. // 2007.№5: т.5-С.-28-31.

23. Василевская Л.С., Орлова С.В., Карушина Л.И. с соавт. К механизму восстановления слизистой оболочки желудка у больных с гипотрофическим или атрофическим гастритом.// РЖГГК.-№5.-2011.С.22.

24. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит (Лекция) // Клин.перспект. гастроэнтерол.,гепатол.-2005-№1-С.16-24.

25. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение:// Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 2003.30С.

26. Вихрова Т.В. Состояние стенки желчного пузыря у больных с билиарным сладжем( по данным УЗИ)// 6-й Славяно-Балтийский научный форум. Санкт-Петербург-Гастро 2004-№2-3:-С.М26.

27. Вихрова Т.В. Сократительная функция желчного пузыря у больных с билиарным сладжем // РЖГГК-2004-№5-С.100.

28. Вишневская В.В., Кабанова И.Н., Лоранская И.Д. Состояние моторной функции желудка и 12п кишки при заболеваниях билиарного тракта // РЖГГК-2004 №5-С.95.

29. Вовк Е.Н. Желчно-каменная болезнь в XXI веке. Лечение или профилактика? Consilium medicum.-2010-№2 С.-37-44.

30. Герман С.В., Зыкова Н.Е., Модестова А.В., Ершаков Н.В. Неизвестный скрининг атрофического гастрита при массовых осмотрах населения // РЖГГК. №5-2011:С.25.

31. Голофеевский В.Ю., Короваев В.М., Грухин Ю.А. с соавт. Возможна ли профилактика желчнокаменной болезни?// Санкт-Петербург-Гастро 2004-№2-3:-С.М.-33-34.

32. Гриневич В.Б., Губонина И.В., Успенский Ю.П. Желчнокаменная болезнь в молодом и детском возрасте, современные аспекты эпидемологии, этиологии и терапевтической тактики // Гастроэнтерология. Санкт-Петербург.-2004.№2-3. С.6-8.

33. Громова Ю.В., Чуков С.З., Кукаренко Л.В. Динамика воспалительных изменений слизистой оболочки желудка у больных с H-pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите в процессе антихеликобактерной терапии.// РЖГГК.№5-2011.С.26.

34. Гурьев Д.А., Кулавский В.А., Павлова Г.А., Волевач Л.В. Частота выявления различных вариантов билиарного сладжа в желчном пузыре у беременных // РЖГГК.-2004.№5-С.164.

35. Делюкина О.В. Характер дисхолии и моторных нарушений желчных путей при билиарном сладже и их медикаментозная коррекция. // Автореф. дисс. канд. мед.наук. М.-2007-28С.

36. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. // Невский диалект. Санкт-Петербург-1997-285С. Перевод с английского под общей редакцией акад. Ю.В. Наточина.

37. Дрожжина Ю.В. Динамика клинической картины у больных с заболеваниями желчного пузыря до и после проведения курса урсотерапии // Тезисы докладов VII съезда научного общества гастроэнтерологов России-М.-2007-С.217-218.

38. Зайцева Е.Н., Ищенко Н.В., Зяблова Н.М., МордасоваВ.И. Предраковая патология слизистой оболочки желудка при хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта // РЖГГК-2004.№5-С.30.

39. Звенигородская Л.А., Овсянникова О.Н., Фирсакова В.Ю. Лечение больных с гиперхолестеринемией и холестерозом желчного пузыря гиполипидемическими препаратами // Санкт-Петербург-Гастро-2004№2-3.С.М.50-51.

40. Ивашкин В.Т. Инфекция Helicobacter pylori современное состояние проблемы РМЖ-1996.-Т.4-№°3с.149-150.

41. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. с соавт. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: //Руководство для практикующих врачей М.: Литера-2003;С.418-422.

42. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. Решения коллегии М3 - путь к решению актуальных задач гастроэнтерологии // РГГЖК-2004-№5-С.30.

43. Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фундаментальной иммунологии. //РГГЖК-2008;Ч:С.4-13.

44. Иванов Ю.В. Нарушения гепатобилиарной системы при хроническом холецистите и постхолецистэктомическом синдроме. //Автореферат дисс. на соиск. ученой степени канд. мед. наук.М.2005-28С.

45. Иванченкова Р.А., Шарашкина Н.В. Опыт лечения хронических заболеваний желчевыводящих путей препаратами желчных кислот // Гастроэнтерология: Санкт-Петербург.2004.№2-3.С.2-5.

46. Иванченкова Р.А., Свиридова А.В., Грачев С.В. Некоторые вопросы патогенеза холестероза желчного пузыря. //Материалы 3-го Российского Научного форума Санкт-Петербург-Гастро-2001. Гастроэнтерология.2001-№2-3-С.-39.

47. Ильченко А.А., Быстровская Е.А. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Экспер. и Клин.гастроэнтерол.2002.№4-С.21-23.

48. Ильченко А.А., Вихрова Т.В. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа // Клин.мед.-2003№8-С.-17-22.

49. Ильченко А.А. Билиарный сладж - новая клиническая проблема // Санкт-Петербург-Гастро-2004. Гастроэнтерология №2-3-С.-185.

50. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Биохимические показатели крови в выявлении нетипичных форм холедохолитиаза. // Санкт-Петербург-Гастро-2004. №2-3-С.54-55.

51. Ильченко А.А., Орлова О.Н. Холестероз желчного пузыря. Клинические аспекты проблемы. // РЖГГК-2004-№5-С.100.

52. Ильченко А.А., Делюкина А.А. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. 2005. Выпуск 2-.С.28-32.

53. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей // М.: Анахарсис, 2006.448С.

54. Ильченко А.А., Дрожжина Ю.В., Орлова Ю.Н. Опыт применения урсосана для дифференциальной диагностики пристеночных образований желчного пузыря // Тезисы докладов VIIсъезда гастроэнтерологов России.2007.С.156-157.

55. Ильченко А.А. Хронический бескаменный холецистит //Consilium medicum. 2007.Т.7.№6.С456-459.

56. Исаева Г.Ш., Ефимова Н.Г. Микробная колонизация желчного пузыря.// Материалы ЕХсъезда НОГР (научного общества гастроэнтерологов России) С.154-155. Приложение №1 к журналу Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2. - 2009.

57. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение // Клин.перспективы гастроэнтерол., гепатол.-2002.№3-С.25-34.

58. Казимирова А.А., Горелик Г.Л. Сравнительная морфологическая характеристика клеточного воспалительного инфильтрата при вариантах хронического атрофического гастрита с иммунопатологическим компонентом // РЖГГК-№5-2001.С.29.

59. Камалова А.А., Баширева Э.С., Хисматулина Г.Я. с соавт. Профилактика билиарной патологии у лиц молодого возраста // РЖГГК №2-2012-Т.ХП-С.66.

60. Каюшев П.Е., Терещенко И.В., Папалуца И.Д. Оценка результатов ФГС и уровень грелина у больных ЖКБ перед холецистэктмией. //РЖГГК №2-Т-ХП-2012 с.51.

61. Каюшев П.Е. Нарушение пищевого поведения как фактор риска желчнокаменной болезни и вопросы профилактики. //РЖГГК №2-Т-ХП-2012.С.52.

62. Кокуева О.В., Оноприев А.В., Новоселя Н.В. с соавт. Оценка факторов риска развития рецидива желчекаменной болезни после лапароскопической холецистолитоэкстракции. //РЖГГК.-№5-2014.-С.88.

63. Колесникова И.Ю., Беляева Г.С., Леонтьева В.А. Клинические проявления, дуодено-гастрального рефлюкса (ДГ) и течение язвенной болезни (ЯБ) - //Санкт-Петербург-Гастро-2004-№2-3-С.41.

64. Колесникова И.Ю., Леонтьева В.А., Смирнова А.А. Кислотность в желудке и дуодено-гастральный рефлюкс при хроническом неатрофическом гастродуодените // Тезисы докладов VIIIсъезда научного общества гастроэнтерологов России. М.-2008-С.-59-60.

65. Костюкевич О.И. Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению. //РМЖ-2010-Том 18-№28-С.17-1722.

66. Косюра С.Д., Федоров И.Г., Ильченко Л.Ю. Применение дюспаталина в комплексной терапии функциональных расстройств билиарного тракта и дисфункции сфинктера Одди. Consilium medicum. 2010-.№2.С.-44-48.

67. Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома. //Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. КМН. М.-2007-22С.

68. Кубергер М.Б., Мищенко Б.П., Капустин А.В., с соавт. Клинико-лабораторные параллели у детей с отягощенной наследственностью по желчекаменной болезни // Педиатрия - 1989-№1-С.72-75.

69. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под редакцией В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова и С И. Рапопорта.М.-Изд.ООО-«Веста»-2001-458С.

70. Лахин В.В., Фурменко И.А. Применение дюспаталина при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с гипермоторной дискинезией желчного пузыря. //Материалы IX съезда научного общества гастроэнтерологов России. Приложение №1 к журналу: Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2-2009-С.79-80.

71. Лемешко З.А., Никитин В.Г. Возможности современных методов визуализации желчевыводящих путей и печени. //РМЖ-1996-Т.4-№3.С.167-168.

72. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей/ /М.Геотар-Мед.-2001-260С.

73. Лея Ю.Я. Новые походы в РН-метрии желудка. //Кл.мед.-2005№11.-С.65-69.

74. Ливзан М.А. Факторы ответа хозяина на инфекцию Helicobacter pylori // Consilium medicum. 2010.Т.12.№8.С.10-13.

75. Логинов А.С., Аруин Л.Н. Клиническая морфология печени. // М.:Медицина-1985-240С.

76. Логинов А.С., Аруин Л.Н., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. // М.-1993-187С.

77. Лоранская И.Д., Вишневская В.В., Малахова Е.В. Билиарные дисфункции - принципы диагностики и лечения // РМЖ.-2009-Т.12-№4.С.246-249.

78. Любская Л.А., Колесникова И.Ю. Интрагастральная кислотность и ощелачивание у больных перенесших перфорацию язвы 12-перстной кишки. // РЖГГК-№5-2011-С.32.

79. Максимов В.А., Цицеров В.И., Чернышов А.Л., Тарасов К.И. Распространенность холелитиаза по данным вскрытий. //Практикующий врач. - М. - 1997№10.С.12-14.

80. Максимов В.А., Чернышов А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное зондирование. //М.: Медицинская газета, серии «интеллектуальноемкие технологии» Выпуск 9-1998.

81. Мансуров Х.Х. Ключевые вопросы патогенеза ЖКБ // Проблемы гастроэнтерологии-1993-№1-С.3-9.

82. Маев И.В., Самсонов А.А., Ульянкина Е.В. с соавт. Оценка эффективности Дюспаталина в комплексной терапии хронического бескаменного холецистита и дисфункции желчевыводящих путей // Врач.-2007, Т.5.-С.5-8.

83. Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Болезни билиарного тракта: диагностика и лечение. // Учебное пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗРФ-2010-С.54-59.

84. Маев И.В., Голубев Н.Н. Принципы диагностики и рациональной фармакотерапии хронического гастрита. // РМЖ-2001-Том 18., №28-с.1703-1706.

85. Макаров Ю.С. Суточное интрагастральное РН-мониторирование в оценке вариантов клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и антисекреторной активности ингибиторов протонной помпы. // Автореферат дисс.на соиск.уч.ст.К.М.Н. М.-2004-22С.

86. Махов В.М., Гапеева М.Б. Терапевтические аспекты желчнокаменной болезни // РМЖ-2010.Том 18-№13.С.806-814.

87. Материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы гастроэнтерологии (Василенковские чтения) М.-2011-132С.

88. Малышева Е.Б., Андросова Л.Д. Минимальная гипербилирубинемия в практике врача-гастроэнтеролога. // РЖГГК=№2-Т.ХХП 2012-С.22.

89. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж -нерешенные вопросы. // Лечащий врач - С.П:2007-№6-С.1-4.

90. Мироненко А.Н., Истомина Я.И., Голофеевский В.Ю. с соавт. Препараты ламинарии и лактулозы в коррекции качества здоровья у больных язвенной болезнью и телеметрическое доказательство клинического эффекта. // Научно-практ.журнал: Гастроэнтерология С.П:2002-№1-С.29-30.

91. Михайлусов С.В., Барт Б.Я., Михайлусова М.П., Николаева А.С. К патогенезу дуодено -гастрального рефлюкса. // РЖГГК-№5-2011.С.32.

92. Морозов И.А. О возможности инвазии H.pylori в собственную пластинку слизистой оболочки желудка.// Арх. патол.-1994-№1-С.19-24.

93. Морозов С.Ю. Иммунокоррекция и принципы ее применения. // РМЖ: 2008-Т.16-№4, С.242-244.

94. Надинская М.Ю. Исследование применения уросодезоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины основанной на научных доказательствах. //(Consilium medicum.2003-№6-C318-322).

95. Наумова Л.А., Пальцев А.И., Беляева Я.Ю. Особенности клинико-морфологических проявлений хронического атрофического гастрита. // РЖГГК-2004.№5-С.37.

96. Немцов Л.М., Федоров Н.Е., Солодкова И.В., Солодков А.П. Исследования нейрогуморальной регуляции у больных с билиарными дискинезиями. //Мат. 3 -го Российского научного форума Санкт-Петербург-Гастро 2001. Гастробюллетень №2-3.2001.С.58.

97. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А. с соавт. Основные показатели желчеотделения при первичных дисфункциональных расстройствах билиарного тракта. // Тезисы докладов VПсъезда научного общества гастроэнтерологов России.М.: 2007-С.233-234.

98. Пальцев А.И. Исторические аспекты болевого синдрома. Боль при заболеваниях гепатобилиарной системы. Роль Дюспаталина в комплексном лечении. // Тезисы докладов VПсъездов научного общества гастроэнтерологов России.М.-2007-С.235-236.

99. Панцирев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А. с соавт. Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии. // РЖГГК.№3-2011-С.28-32.

100. Петухов В.А., Туркин П.Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при ЖКБ: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. // РМЖ.-2002 Т.10№4-(148).С.167-171.

101. Попова И.Р. Состояние желчевыделительной системы у больных с хронической недостаточностью кровообращения П-Шстадии, осложнившей течение ревматического порока сердца (По данным ультразвукового исследования). // Автореферат диссертации на соискание ученой степени. К.М.Н.М.-1998-23с.

102. Пюрвеева К.В. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori у больных с атрофическим гастритом.// Автореф. дисс. канд. мед.наук.-2006-23с.

103. Саркисов Д.С., Аруин Л.И. Обновление структур организма в книге: Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций.//-М.:Медицина-1987-С.49-57.

104. Савельев В.Е., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. // РМЖ. Болезни органов пищеварения-2002.Том 4-№2-С.62-69.

105. Саидумуратова А.С., Мансурова Ф.Х., Олимова С.О., Фомин Д.К. Ближайшие и отдаленные результаты ЭПСТ у больных различной стадией ЖКБ. // РЖГГК.-2003-5(13)с.108.

106. Седовникова И.И. Абдоминальный болевой синдром: диагностика, лечение. // РМЖ -2009-Том 11-№2-С.72-75.

107. Селезнева Э.Я. Критерии диспансерного учета больных с желчнокаменной болезнью. // РЖГГК-2004-№5-с.105.

108. Сьяксте П., Андрейсон Ю. Некоторые причины замедления проходимости двенадцатиперстной кишки и появления дуоденогастрального рефлюкса. // Тезисы докладов VIIсъезда научного общества гастроэнтерологов России. 2007-с.124-125.

109. Ткаченко Е.И., Еремина Е.Ю. Некоторые комментарии к современному состоянию проблемы язвенной болезни. // Гастроэнтерология С.-П.:2002-№1-с.2-5.

110. Топчий Н.В., Девятаева Ю.М., Топорков А.С. с соавт. Билиарный сладж и хеликобактериоз. // РЖГГК.-№1-Т.ХХ!-2011-с.273.

111. Тюрюлин Я.Л., Козлова Н.М. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных хроническим некалькулезным холецеститом до и после патогенетического лечения. // Тезисы докладов VIIсъездов научного общества гастроэнтерологов России.М.-2007-С.45-46.

112. Хисматулина Г.Я., Волевич Л.В., Хакашова Г.А., Улямаева В.В. Значение физической активности в профилактике желчевыводящей патологии у лиц с избыточной массой тела. // РЖГГК-№1-Т.ХХ!-2011-С.279.

113. Холестероз желчного пузыря. Патогенез, диагностика и лечение. // Методические рекомендации М.-2008-44С.

114. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. //М.: Медицина-1988-304С.

115. Царькова О.Н., Харитонова Л.А., Запруднов А.М. Течение и исходы билиарного сладжа у детей. // Тезисы докладов Vсъезда научного общества гастроэнтерологов России.М.-2005.-с.379-380.

116. Червинец В.И., Михайлова Е.И., Джулай Г.С. с соавт. Микробиоценозы эзофагогастродуоденальной зоны и дуодено-гастральный рефлюкс у больных желчнокаменной болезнью. // Материалы ГХсъезда ПОГР. Приложения №1 к журналу экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2.2009, с.165-166.

117. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз. // Doctor-2004/-№3-с.23-24.

118. Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Фрейдович Д.А. с соавт. Проблемы современной диагностики холедохолитиаза. // РЖГГК.2011-№2-.С.22-26.

119. Шашель В.А., Науменко Г.В., Щеголеватая Н.Н., Шащель А.М. Особенности распространенности болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей г.Краснодара в зависимости от условий проживания. // РЖГГК-№1.Т.-XXI-2011-С.286.

120. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей. //Практическое руководство. Перевод с английского. М.:ГЭОТАР.МЕД-1999-859С.

121. Широкова Е.Н., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В. с соавт. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении больных холестатической формой алкогольной болезни печени и первичным билиарным циррозом. // РЖГГК.-2007№3-С.52-58.

122. Щекина М.И., Грищенко Е.Б. Дискинезия желчевыводящих путей. Современное состояние проблемы и методы коррекции. // Consilium medicum. 2010.Т.12.№8.С.37-43.

123. Эндоскопическая диагностика и лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.// Методические рекомендации. Санкт-Петербург-2006-175С. Военно-медицинская академия.

124. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. // Методические рекомендации. Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. М. -2004-26С.

125. Юрченко И.Н., Каширина Н.А., Власова Н.А. Дуодено-гастральный рефлюкс при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // РЖГГК. №5.2011.-С.19.

126. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии. // Клин.фармакол. и тер.-2002-Т.11-№1-С.1-4.

127. Яковлев О.Г., Букова Е.Н., Дерипанскина А.В., Леонова Г.Н. Эффективность медикаментозной терапии функциональных расстройств билиарной системы. // РЖГГК-2004-№5-С.106.

128. Яковлев О.Г., Желнова Т.И., Кецко М.И. с соавт. Полипы и полипоз желчного пузыря, тактика ведения. // РЖГГК-2004-№5-С.108.

129. Annibale B., Negrini P., Caruana B. et al. Two-thiras of atrophic body gastritis patients have evidence of helicobacter pylori infection. Helicobacter 6:225-233(2001).

130. Alexander-Williams J. Alkaline reflux gastritis: A myth or A disease?-Am.v.surg.-1982;143.17-21.

131. Berr F., Pratchke E., Pautngarther G. Bile acid Kinetics in cholesterol gallstone dis - casse. // Bile acids as Therapeutic Ageuts-Dordrecht-Boston-London-1990-p.139-144.

132. Blaser M. Ecology of Helicobacter pylori in Human stomach. - J.C. in Invest.-1997-100.:P759-762.

133. Booth M.R., Starford J., Dohn T.C.B. Patient self-assessment of test-day symptoms in 24-h pH-metry for suspected gastroestophageal reflux disease. // Scand.J.Gastroenterol.-2001:36(8):P.795-798.

134. Botting B.M. Inhibitors of cyclooxygenases: mechanism, selectivity and uses./R.M./Botting// J.Physiol Pharmacol. -2006-vol.57,5.5.-p.113-124.

135. Boisson J., Coudert P., Depius J. et al. Long term tolerance of mebeverine in French. Med Chir Digest-1987-T.16.-P289-292.

136. Bowrey D.J., Williams G.T., Clark G.W. Histological changes in the oesophageal squamous mucosa: correlation with ambulatory 24 hour pH monitoring // J.Clin.Phatol.-2003-56(3) :P.205-208.

137. Cauducki F., Cremonini F., Armuzzi A. et al. Probiotics and Helicobacter pylori eradication. // Dig.Liver Dis-2002-vol.34.5.2-P.81-83.

138. Carbajo Ferreira A., UrbaezRoneiro M., Medina Benitez et al. Biliary lithiasis in chilahood // An Esp. Pediatz. - 1992-vol.36.№-P.281.

139. Chebli J.M., Martins Junior E.V. et al. Microcrystals and biliary sludge: Pathogenesis ant clinical significance. // Arg. Gastroenterol.-1996-vol.-oct-dec.33(4)-P.232-243.

140. Chebli J.M., Ferrari Junior A.P., Silva M.R., et al. Biliary microcrystals in idiopathic acute pancreatits: clue for uccult underlying biliary etiology. //Arg.Gastroenterol.-2000.-vol.Apr-Jun-37(2)-P.93-101.

141. Chuan Z., Nobutaka Y.L., Wu V.Z. et al. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy and intestinal metaplasia in superficial gastritis, gastric erosion, erosive gastritis, gastric ulcer and early gastric cancer. // World J. Gastroenterol.-2005-Vol.11 № 6-3.791-796.

142. Coppola R. Selective use of - endoscopic retrograde cholangiopancreatography to facilitate laparoscopic cholecystomy without cholangiography. Areviw of 1139 consecutive cases. // Surg.Endosc.-2001-vol.15-p.1213-1216.

143. Correa P. Chronic gastritis: a clinical pathological classification. - Am. J. Gastroenterol.-1988;83-p.504-509.

144. Correa P. Chronic gastritis. In: gastrointestinal and oesophageal pathology.Ed. by R.Whitehead.-London.-Churchill Zivingstone.1995:P.485-502.

145. Corradini S., Elisei W., Giovanelli Z., et al. Impaired human gallbladder lipid adsorption in cholesterol gallstone disease and its effecton cholesterol solubility in bile. // Gastroenterol.-2000-118:p.912-920.

146. Correa P., Foutham E.T.H., Bravo J.C. et al. Chemoprevention of gastric dysplasia. Randomized trial of antioxidant supplements and anti-Helicobacter pylori therapy. // J.MARZ.CANLER I NST..92:1881-1888(2000).

147. Quer J.C., Dapoigny M., Bommelaer G. Manometriebiliaire per endoscopique. // Gastronterol.-clin.Biol.-1988;12;5;427-485.

148. Dai K.Y., Montet J.C., Zhao X.M. et al. Dissolving agents of human mixed Cholesterol stones. //Gastronterol.-clin.Biol.-1988,12:4;312-319.

149. Delmont J., Dumas B., Grimaldi C. Fonetionnementphysiologique et dysfonctionnement du sphincter d'Oddi (Stenoseoddiennebemigne et dyskinesu) // Gastronterol.-clin.Biol.-1988;12;5;427-485.

150. Devnolad K.V., Ellmood D.A., Colditz P.B. The variable appearance of fetal gallstones.// J.Ultrasound.Med.-1992№11.p.579-585.

151. Dixon M.F., Wyatt J.L., Burke D.A., Bathbone B.J. Lymphocytic gastritis-relatioship to campylobacter pylori in infection.-J.Pathol-1988;154:125-132.

152. Dixon M.F. La gastrite par reflux.-Actra. Edosc-1990;20-463-472.

153. Dixon M.F., Genta R., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis-Am.J.Surg Pathol-1996:20:P.1161-1181.

154. Dixon M.F., Neville P.M., Mapytone N.P., et al. Bile reflux of gastritis and Barrettis esophagus: Further evidence of a role fordudenogastroesophageal reflux //GUT.49:359-363-2001.

155. Dowling B.H. Medical treatment of gallstones with CDCA and UDCA. //Lancaster:MTP Press-1982-p.329-339.

156. Dowling B.H. New technology in treatment of gallbladder stones.// Gastroenterology clin. Biol-1988;12;5;309-311.

157. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome II Process. Cut.//-1999-45(I.II):P.1.5.

158. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome II Process.// Gastroenterology -2006;-130(5):P.1377-1390.

159. Gamba P.G., Zancan L., Midrio P. et al. Is there a place for medical treatment in children with gallstones.// J.Pediatr.-Surg.-1997-v.32№3-p.476-478.

160. Genta R.M. Becognizing atrophy. - Am.V.Pathol-1996:20(suppe).-p.23-28.

161. Genta R.M. H. Pylori, inflammation, mucosal damage, and apoptosis. //Gastroentorology-1997;113(suppe).-p.51-55.

162. Gibson G.P., Macbarlane G.T. Human colonic bacteria: role in nitrition Physiology and pathology.//Boca Raton:CBC Press-1995.

163. Goodwin C.S., Armstrong J.A. et al. Transfer of Campylobacter pylori and Campylobacter mustelae to Helicobacter gen. nov.as Helicobacter pylori comb. Nov and Helicobacter mustelae comb. Nov, respectively.//Int.J.Syst.Bacteriol.-1989-vol.39.-p.397-405.

164. Everhart J.E. Becent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori// Clin. North. Am.2000.-vol.29.-p.559-578.

165. Fass R. Focused clinical review: noneroseve reflux disease.// Medscape Gastroenterol.-2001.3:p.1-13.

166. Frazzoni M., De Micheli E., Grisendi A., Savarino V. Lansoprazole vs.omeprazole for gastrooesophageal reflux disease: a pH-metric comparison.//Aliment. Pharmacol. Ther.-2002;16(1):35-39.

167. Guma C., Viola L. Thome Metal. Becurrence of vesicular microlithiasis. Controlled study with different doses of urcodeoxycholic acid//Medicina (B Aires)1998,58(1):474-476.

168. Halpem Z., Dualey M.A., Kibe A. et al. Rapid vesicle formation and aggregation in abnormal human biles. A timelapsevideoenchanced contrast microscopy study.//Gastroenterol-1986-v.-90-p.-875-885.

169. Heilman K.Z. Gastritis - intestinaleMataplasieKarzinom. -Stuttgart: G. Thieme Verlag.1978-218p.

170. Hoffman A.F. Bile acid science (cholanology) at the down of a new millennium; past progress challenges for the future. Bile acids in hepatobiliary disease// Ed.by MannsM.P,et al.,1998,262-270.

171. Hsing A.W., Gao Y.T., Han T.Q. et al.Gallstones and the risk of biliary tract cancer: A population based Study in China.// Br.J.Canser-2007.-97:p.1577-1582.

172. Inauen W., Hiter F. Clinical efficacy, safety and tolerance of mebevesineslom release (200mg) us mebeverine tablet in patients witbirriable bowel syndrome.//Drusunvest - 1994;8;p.234-240.

173. JungstD.Low - dose ursodeoxycholic acid prologs cholesterol nucleation time in gallbiadder bile of patients with cholesterol gallstones.// J.Hepatol -1989.-1989.v.8-p1-6.

174. Janowitz P., Kratzer W., Zemmler T. et alqallbladder sludge: spontaheous course and incidence of complications in patients without stones.// Hepatology-1994-20-p.291-294.

175. Khanapure S.P. Elicosnoids in inflammation: biosynthesis, pharmagology and therapeutic frontiers.//Curr.Top.Med Chem.-2007-vol7,№3-p.311-340.

176. Kovi P., Kis E.,Szonyi L. et al. Biliary calculi in infancy and childhood.//Orv. Hetil-1995-vol.7136-№°19.p-985-989.

177. Kuipers E.J., Zundell Z. Klinkenberg-Knol E.C. et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole of fundoplication-N.EnglJ.Med.-1996;31,p.279-281.

178. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T., Janssens T., Tack J. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastroesophageal reflux exposure with the presence of esophagitis, the severity of asophagitis and Barrets esophagus.//Gut.57,1056-1064(2008).

179. Zeuscher U. MedikamentoseAuflosung Von GallenviteinenMoglichkeiten and stellenwert in Therapieplan.//Med Welt -1987-B-38-s.1489-1459K.

180. ZoffeldR.J.Z.F. Helicobacterpylori. -0cH0BH0ñ$aKTOppa3BHTHflfl3BeHH0ñ60.ne3HHgBeHaOTaTHnepcTH0HKHmKH.//PM®.-1995-T1-№4.-C.22-25.

181. Zugo-Vicente H.Z. Trende in management of gallbladder disordes in children.//Pediator. sug Surd. Int.-1997-vol12№5-6. P.348-352.

182. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A. et al. Review article: alginateraft formulations the treatment of heartburn and reflux.//Aliment Pharmacol Ther-2000;14:669-90.

183. Mattioli G., Repetto P., Carlini C. et al. Medium-term results after Cholecystectomy in patients younger than 10 years.//Surg. Endosc-2001-vol.15.№12.p.1423-1426.

184. Marchall H.U., Wagner M., Zollner G et al. Rifampicin and ursodeoxycholic and in cholestaticZiver Disease.// Gastroenterology-2005-august.-129(2)-p.-476-485.

185. Narita T. Nousteroidalantiflammatory drugs induce hypermotilinemia and disturbance of interdigestive migrating cntractions in instrumented dogs.// Vet. Pharmacol. Ther.-2006-vol.29№6-p.569-572.

186. Morson B.C., Damson J.M.P. Gastroentestinal Pathology. -2-nd od. Oxford: Blackwell, 1979.

187. Montalban C., Manzanal A., Boixeda et al. Treatment of low-grade gastic MALT lymphoma with Helicobacter pylori erditication. Follow-up the histological and molecular response.//Med. Clin.(Barc)-1998-vol.110№2-p.41-44.

188. Omata M.H, Yoshida V., Tomita E. et al. A largescale multicenter double-blind trial of ursodeoxycholic acid in patients with chronic hepatitis.//Gut.56:p.1747-53-2007.

189. Papatheodoridis G.V., Deutsch M., Hadziyannis E. et al. Ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis final results of a 12-year prospective randomized controlled trial.//J. Hepatology-2000-vol.32-suppe.2.40A.

190. Pares A., Caballeria J., Rodes., et al. Zong-term effects of usodeoxycholicacid for primary biliary cirrhosis-results of donbleblind controlled multicentric trial. UDCA - Cooperative Group from the study of the ziver.// J. Hepatology-2000,32,561-566.

191. Poupon R. Traitement medical de la lithiasebiliare.// Chir. Mem. Acad Chir-187-113;-6-514-518.

192. Price A.B. The Sydney System. - J. Gastroenterol. Hepatol-1991-6:209-222.

193. Ray G.S., Jackson M.W., Coldenring J.R. et al. Foveolar hyperplasia following partial gastrectomy results from expansion of surface mucous cell compartment.-Dig.Dis.Sci-1996;41.2016-24.

194. Remmele W. Maden in: Pathologic: Bd.2-Herausg. W. Remmel. - Berlin. Springer.-1984-p.141-229.

195. Richie W.P. Alkaline reflux gastritis: a critical reappraisal. - Gut.-1984;25:925-987.

196. Sandler R.S., Everbart J.E., Donowitz M. et al. The burden of selected digestive diseases in the united states.//Gastronterology.-202-122,№5:p.-1500-1511.

197. Scbirmer B.D., Edlicb R.F., Winters K.L., Cholelithiasis and cholecystitis//J.Zong Term Eff Med.Implants.-1990,15,3.

198. Scolon P., Di-Mario F., Del-Favero G. et al. Biochemical and histopathological aspects in duodenogastricreflux gastritis patients with or without prior cholecystectomy.-Acta. Gastroenterol. Belg/-1993,56:15-218.

199. Shaffer E. Epidemiology and risk factor for gallstone disease: has the paradigm change - the 21st century//Curr. Gastroenter Rep.-2005.-May;7(2)-p.132-140.

200. Strickland B.C., Mackay I.B. A reappraise of the nature and significance of chronic athrophic gastritis./Dig.Dis.Sci-1973;18:p.42-440.

201. Stolte M., Heilmaunk. VeneKlassifikation and gradierung der gastritis.//Leber.Magen.Durm.-1989;5:p-220-226.

202. Sun H., Tang H., Jiang S. et al. Gender and metabolic differences of gallstone disease.//W ord.J.Gastroenterol.-2009;15:1886-1891.

203. Tannock G.W. Probiotics A Critical Review.// Horizon Sci. Press. Norfolk. England.-1999.

204. Tanaka A. Up-regulation of cox-1 in the rat: a Ked to NSAIP - inducendgasticinjurn. // Aliment.Pharawald.Ther. -2002-vol.16:sup.2-p.-90-101.

205. Tack J., Vantrappen G., Huyberechts G. et al. Validation of a new method of measuring esophageal acid exposure: comparison with 24-hour PH monitoring.//Dig.Dis.Sci.-2003;48:16-21.

206. Thompson W.G., Longstreth G.F., Desman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain.//Gut.-1999:45(suppl.11)-p.43-50.

207. Tomida S., Abei M. Yamaguchi T. et al. Zong-term ursodeoxycholic acid therapy is associated with reduced risk of biliary pain and acute cholecystitis in patients with gallbladder stones.//Hepatology.-1999№30.p.6-13.

208. Tsai C.J., Zeitzmann M.F., Giovannucci E.L., Willet W.C. Long-term effect of magnesium consumption on the risk of symptomatic gallstone disease among men.//A.MJ. Gastroenterol.-2008.-103-p.375-382.

209. Tygrat G.N., McColl K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastroesophageal reflux disease.//Aliment Pharmacol. Ther.2008-27.p249-56.

210. Varren J.R., Marshall B.J. Unindentified curved bacilli epithelium in chronic gastritis.//Lancet.-1983.-v.1.-p.1273-75.

211. Vermehten J., Gollen J.Z. Bile salts selectively modulate the activity of hepatic microsomal enzymes.// Trends in bile acid research - Dortecht-Boston-London.1988-p.345-349.

212. Wendtland - Born A., Wiewrodt B., Bender S.W. et al. Prevalence of gallstones in the neonatal period.// Ultraschall .Med. - 1997-vol.18.№2-p.80-83.

213. Wolff G. Duodenogastraler reflux and chronische Gastritis.-Dentsgh.Z.Verdan.-Stoffwechs.Krank. -1988;48;113-137.

214. Wood J.D., Alpers D.H., Andrews P.L. Fundamentals of neurogastroenterology.// Gut.-1999.-45(suppl.11)-p.6-16.