Безопасность анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Моханна, Махер

• Моханна, Махер
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Моханна, Махер

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Особенности физиологии старческого возраста.

1.1.1. Возрастные морфологические и физиологические изменения нервной системы.

1.1.2. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы.

1.1.3 Возрастные изменения системы внешнего дыхания.

1.1.4. Изменение некоторых других параметров и составляющих гомеостаза у пожилых пациентов.

1.1.5. Возрастные особенности фармакокинетики.

1.2. Факторы риска периоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов

1.2.1. Особенности статуса пожилых пациентов, нуждающихся в протезировании тазобедренного сустава.

1.2.2. Влияние операции эндопротезирования тазобедренного сустава на некоторые составляющие гомеостаза пожилых.

1.2.3 Хирургический стресс и анестезия.

1.3. Принципы выбора анестезии при операциях на тазобедренном Суставе у пациентов пожилого возраста

1.3.1. К истории вопроса.

1.3.2. Общая или центральная регионарная анестезия в обеспечении эндопротезирования тазобедренного сустава?.

1.3.3. Перспективы периферических блокад в анестезиологическом обеспечении эндопротезирования тазобедренного сустава.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методики анестезиологического обеспечения операции.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Обследование пациентов для определения их статуса и выбора методики анестезии.

2.3.2. Критерии эффективности анестезии.

2.4. Методы статистической обработки материала исследования.

Глава 3. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПОЖИЛЫХ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ).

3.1. Предложенный метод комбинированной анестезии.

3.2. Гемодинамика и газообмен во время эндопротезирования тазобедренного сустава и анестезии.

3.3. Изменения основных показателей гемостаза.

3.4. Изменение уровня гликемии при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и анестезии.

3.5. Сравнительный анализ изменения содержания «стрессовых» гормонов при исследуемых вариантах анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.

3.6. Клинические результаты применения изучаемых методик анестезии

3.6.1. Определение эффективности анальгезии.

3.6.2 Анализ периоперационных осложнений.

Глава 4. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИССЛЕДУЕМЫХ МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ (СОПОСТАВЛЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Безопасность анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста»

Актуальность проблемы.

Эндопротезирование крупных суставов, еще два-три десятилетия назад выполнявшиеся только в крупных ортопедических центрах страны, в настоящее время превратилось в почти заурядную операцию, которая осуществляется в условиях многих областных и городских стационаров (Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Загородний Н.В., 1998; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2007; 2008; Bourne R.B. el al., 2010). В связи с этим не вызывает сомнений необходимость как дальнейшего изучения вопросов безопасности и эффективности анестезиологического обеспечения этих вмешательств, так и внедрения в клиническую практику наиболее адекватных методик анестезии.

Из всех видов эндопротезирования наиболее часто выполняемое вмешательство - замена тазобедренного сустава, позволяющая быстро восстановить функцию конечности, что особенно актуально для пациентов пожилого возраста (Steinberg D.R., Steinberg М.Е., 2000). Хорошо известно, что с каждым годом население земли стареет. Неизменно увеличивается процент пожилых лиц в общей его численности. При этом люди старше 65 лет вынуждены вести активный образ жизни и сохранять трудоспособность. Таким образом, проблема безопасного эндопротезирования крупных суставов имеет не только клиническую, но и социальную значимость.

Выбор эндопротеза цементной или бесцементной фиксации, как пишут D. Wirz с соавторами (2005), до сих пор во многом зависит от хирурга, и процент искусственных суставов, имплантируемых на костном цементе (КЦ) в Европе, варьирует от 91% в Великобритании до 10% в Австрии. Из двух вариантов эндопротезирования (цементного и бесцементного) у пожилых пациентов решение преимущественно склоняется в пользу первого вследствие остеопороза - частой сопутствующей патологии у этих больных. Известно, что пожилой возраст сопряжен и с другими факторами, увеличивающими риск операции и анестезии. К ним относятся свойственные старению изменения физиологии сердечно-сосудистого, дыхательного аппарата, автономной нервной системы, других органов и систем. Это и накопление последствий перенесенных ранее заболеваний, появление «возрастной» серьезной сопутствующей патологии. Это и системные нарушения метаболизма, извращение фармакокинетики лекарственных средств, в частности тех, которые используются для анестезии и подготовки к ней (Барабаш И.В., 1997; Малышев В.Д. с соавт., 2000; Сабодашевский В.В., 2000; Hollenberg М. et al., 1992; Parker M.J., 2000). Главной особенностью пожилых пациентов в итоге оказывается дефицит адаптивных механизмов, их несостоятельность в экстремальной ситуации.

Очевидно, что тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава относится к высокоагрессивным операциям, травматичность которых обусловлена широким рассечением мышечного массива, резекцией костей, участвующих в образовании сустава, прямым раздражением и повреждением крупных нервных стволов и сосудов, затрудненным окончательным гемостазом, опасностью тромботических и тромбэмболических осложнений вследствие вынужденного перегиба магистральных вен и обширного поражения эндотелия (Чеснокова И.Г., 2000; Davidson B.L. et al., 1992; Gelinas J J. et al., 2000).

Особо значимое периоперационное осложнение эндопротезирования тазобедренного сустава - синдром имплантации костного цемента (СИКЦ). Внедрение в костный канал полимеризующегося костного цемента (КЦ) может сопровождаться проникновением в системный кровоток компонента для его приготовления - мономера метилметакрилата (м-ММА), являющегося крайне токсичным веществом. При эндопротезировании высок риск различных эмболическими осложнений (жировой и троэмбэмболии, эмболии частицами цемента и тканями костномозгового канала). Все эти факторы могут привести к острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до остановки кровообращения. Частота развития тяжелых форм этого синдрома наиболее высока именно у пациентов пожилого возраста с переломами шейки бедренной кости (Морган Дж. Э. мл., Михаил М.С., 2003; Morrey B.F., 1991; Dahl O.E., 1997; Sierra R.G. et al., 2009; Memtsoudis S.G. et al., 2010).

В связи с указанными обстоятельствами при эндопротезировании тазобедренного сустава очевидна важность качественной блокады ноцицептивной импульсации. На сегодня общеизвестно, что наиболее полно этому требованию отвечают методики регионарной анестезии. Авторы многочисленных работ утверждают, что при травматичных операциях в ортопедии и травматологии методом выбора являются нейроаксиальные блокады.

Однако специфические гемодинамические эффекты спинальной и эпидуральной анестезии делают эти методики опасными для пациентов с несостоятельностью функциональных резервов кровообращения при сопутствующих заболеваниях сердца и сосудов, особенно учитывая вероятность массивной кровопотери, СИКЦ и эмболических осложнений. Таким образом, у этой категории больных, в которую входит большинство пожилых, безопаснее оказывается общая анестезии (Лебединский K.M., 2000; Мамаева Е.Г., 2003). С другой стороны, предположительно, можно добиться качественной анальгезии и одновременно предупредить серьезные гемодинамические осложнения у пациентов групп риска. Для этого необходимо использовать комбинированную методику - сочетание высокой проводниковой блокады нервов, участвующих в передаче ноцицептивной импульсации из зоны хирургического воздействия с поверхностной общей анестезией, обеспечивающей релаксацию мышц, участвующих в функции сустава, но не подвергающихся непосредственно операционной травме.

Цель исследования: снижение риска периоперационных осложнений при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов путем рационального выбора метода анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования:

1. Разработать способ анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, снижающий вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого возраста.

2. Изучить у больных, оперированных в условиях разработанного способа анестезии, а также общего обезболивания с ИВЛ в течение операции объем кровопотери, изменение гемодинамических показателей, гемостатического потенциала, уровней гликемии и «стрессовых» гормонов.

3. В представленных группах выяснить потребность в применении наркотических анальгетиков во время вмешательства, временной интервал, необходимый для восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и до начала применения анальгетиков после операции, а также выраженность послеоперационного болевого синдрома в первые сутки после эндопротезирования.

4. Проанализировать частоту и структуру периоперационных осложнений в зависимости от метода анестезии.

5. Оценить преимущества и недостатки разработанного метода по сравнению с общей анестезией.

Научная новизна исследования:

На уровне изобретения разработан новый метод комбинированной анестезии при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, который заключается в сочетании высокой периферической блокады нервных стволов оперируемой конечности, вызывающей качественную анальгезию, и поверхностной общей анестезии, обеспечивающей необходимую релаксацию мышц, адекватное дыхание и выключение сознания с быстрым восстановлением этих функций после вмешательства.

С помощью клинических и биохимических критериев патогенетически обоснована эффективность блокады ноцицептивной импульсации и безопасности предлагаемой методики у пациентов высокого риска при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, в том числе с цементной фиксацией компонентов эндопротеза.

Практическая значимость работы.

Разработанный способ комбинированной анестезии при тотальном цементном эндопретезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов высокого риска позволяет: исключить опасность гемодинамических осложнений, свойственных центральным блокам; обеспечить раннюю активизацию пациентов; сократить дозировки препаратов для общей анестезии и дозы анальгетиков в послеоперационном периоде, существенно увеличив при этом временной интервал, когда введение анальгетиков не требовалось; снизить частоту серьезных периоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ комбинированной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающий высокую проводниковую блокаду нижней конечности в сочетании с «облегченной» общей анестезией обеспечивает эффективную блокаду ноцицептивной импульсации без гемодинамических нарушений, свойственных нейроаксиальным блокадам, у пациентов со сниженными функциональными резервами системы кровообращения.

2. Общая «облегченная» анестезия с ИВЛ, как компонент комбинированной, при эндопротезировании тазобедренного сустава повышает безопасность пособия путем уменьшения тяжести последствий эмболических осложнений и синдрома имплантации костного цемента у пожилых пациентов со сниженными резервными возможностями легких, не препятствует раннему восстановлению адекватного самостоятельного дыхания, а также обеспечивает релаксацию всех мышц, что необходимо для вывиха бедра.

3. Применение разработанного способа комбинированной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава снижает частоту периоперационных осложнений.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования представлены на IV Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (2007) и 521-м заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2008).

По теме диссертации опубликовано 8работ, из них 3 - журналах из перечня, рекомендованного ВАК.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты используются в повседневной практической работе отделений анестезиологии и реанимации ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий», МСЧ №122 им. Соколова, а также включены в лекционный курс и семинары кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии им. проф. В.Л. Ваневского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации.

Материал исследования изложен на 147 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 18 таблиц, 6 рисунков. Список использованной литературы включает 284 источников, из них 154 отечественных и 130 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Моханна, Махер

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика комбинированной анестезии, включающая высокую проводниковую блокаду нервных стволов нижней конечности в качестве анальгетического компонента и общую «облегченную» анестезию, обеспечивающую выключение сознания, миорелаксацию и респираторную поддержку, относительно проста в исполнении, безопасна и эффективна в качестве защиты от ноцицептивной афферентной импульсации, эмболических осложнений и синдрома имплантации костного цемента при травматичной операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

2. Использование периферической регионарной блокады в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии обеспечивает, по сравнению с общей, уменьшение дозы наркотического анальгетика, сокращение времени пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания, что способствует более ранней активизации больного, достоверно снижает выраженность болевого синдрома, а также увеличивает временной интервал до первого применения анальгетика после операции.

3. Частота периоперационных осложнений, в том числе таких жизнеугрожающих как тромбэмболия легочной артерии и синдром имплантации костного цемента, при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненном в условиях комбинированной анестезии ниже, чем в условиях общей анестезии.

4. Преимущество разработанной методики анестезии, по сравнению с общей, состоит в более качественной анальгезии в периоперационном периоде за счет включения в нее высокой проводниковой блокады нервных стволов нижней конечности, меньшей фармакологической нагрузке на пациента, а также возможности предупреждения жизнеугрожающих осложнений, обусловленных характером оперативного вмешательства и исходным состоянием пациента.

5.Относительным недостатком метода является увеличение времени от начала анестезии до операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных пожилого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при наличии ее у лиц других возрастных групп показано использование комбинированной анестезии («облегченной» общей с ИВЛ в сочетании с высокой проводниковой блокадой оперируемой конечности в качестве анальгетического компонента) при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (особенно в случаях применения костного цемента).

2. Показанием к применению данной методики следует считать ситуации технической невозможности проведения нейроаксиальных блокад, наличие противопоказаний к их применению, а также угроза развития аллергических реакций на наркотические анальгетики.

3. При реализации комбинированной анестезии высокую проводниковую блокаду нервных стволов оперируемой конечности необходимо выполнять не менее чем за 30 минут до начала общей из двух вколов.

Из первого необходимо блокировать бедренный, запирательный, а также и наружный кожный нервы по Winnie (следует ввести 20 мл 0,75% раствора ропивакаина, чтобы поворот пациента на бок для блокады седалищного нерва из заднего доступа не вызвал боль. Для блокады седалищного нерва достаточно 10 мл 0,75% раствора ропивакаина.

4. Для верификации положения иглы целесообразно использовать метод нейростимуляции или ультрасонографии.

5. Абсолютным противопоказанием к применению предложенной методики комбинированной анестезии являются непереносимость местных анестетиков и инфицирование тканей в области вколов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Моханна, Махер, 2010 год

1. Алекперли, А.У. Хирургическая тактика у пострадавших пожилого и старческого возраста с сочетанной шокогенной травмой : автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2005. - 20 с.

2. Александров, В.Н. Патогенез посттравматического иммунодефицита, подходы к его коррекции и профилактика / В.Н.Александров, Л.П.Пивоварова // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. Кишинев, 1991. - С. 98-100.

3. Анисимов, В.Н. Эволюция концепций в геронтологии / В.Н. Анисимов, М.В. Соловьев. СПб. : Эскулап, 1999. - 130 с.

4. Анисимов, В.Н. Старение и ассоциированные с возрастом болезни / В.Н. Анисимов // Клин, геронтология. 2005. - № 1. - С. 42-49.

5. Ахтямов, И.Ф. Анализ изменений качества жизни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / И.Ф. Ахтямов и др. // Травматология и ортопедия России. 2007. - № 4. - с. 89-93.

6. Ахтямов, И.Ф. Оценка возможных параллелей между показателями качества жизни и клинико-функциональным состоянием у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / И.Ф. Ахтямов и др. // Вестн. травматологии и ортопедии. 2008. - № 1. - С. 75-79.

7. Баевский, P.M. Проблема здоровья и,нормы: точка зрения физиолога / Р.М>. Баевский // Клин, медицина. 2000. - № 4. - С. 59-64.t 119

8. Байда, А.П. Ведение врачами общей практики пожилых больных с артериальной гипертонией / А.П. Байда // Российский семейный врач. 2006. -Т. 10, № 1. - С. 23-24.

9. Барабаш, И.В. Влияние операции эндопротезирования на центральную гемодинамик у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов / И.В. Барабаш // Травматология и ортопедия России. 1996. - № 2. - С. 5-8.

10. Барабаш, И.В. Изменения адаптационных возможностей сердечнососудистой системы при воздействии факторов операционной агрессии у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава : автореф. дис. .канд. мед. наук. Иркутск, 1997. - 27 с.

11. Барабаш, И.В. Изменения биоэлектрической активности мозга при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / И.В .Барабаш и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2000. - № 1. - С. 36-41.

12. Барабаш, И.В. Проблемы безопасности больного анестезиологии и пути предупреждения осложнений / И.В. Барабаш и др. // Региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии. -Астрахань, 2000. С.42^4.

13. Божкова, С.А. Общие осложнения при цементном эндопротезировании тазобедренного сустава: прогнозирование и диагностика : дис. . канд. мед. наук.-СПб., 2000.- 138 с.

14. Браун, Д.Л. Атлас регионарной анестезии / Д.Л. Браун. М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 464 с.с