Анестезиологическое обеспечение кардиохирургических больных с ожирением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Бутовский, Михаил Сергеевич

• Бутовский, Михаил Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бутовский, Михаил Сергеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общие проблемы ожирения.

1.2. Нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем.

1.3. Особенности анестезиологического обеспечения больных с ожирением.

1.3.1. Предоперационное обследование больных.

1.3.2. Премедикация.

1.3.3. Методики анестезиологического пособия у пациентов с избыточной массой тела.

1.4. Влияние торакальной эпидуральной анестезии на сердечнососудистую систему.

1.5. Влияние торакальной эпидуральной анестезии на систему дыхания.

1.6. Влияния торакальной эпидуральной анестезии на желудочно-кишечный тракт.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинические характеристики больных.

2.2. Методика анестезиологического пособия.

2.2.1. Поддерживающая анестезия у пациентов основной группы.

2.2.2. Поддерживающая анестезия у пациентов контрольной группы.

2.3. Инфузионная терапия.

2.4. ИВЛ и мониторинг дыхания.

2.5. Гемодинамический мониторинг.

2.6. Функциональные и лабораторные исследования.

2.7. Послеоперационный период.

2.8. Сбор научной информации и статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С

ОЖИРЕНИЕМ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Показатели ЭКГ до начала операции.

3.2. Гемодинамические показатели в предперфузионный период.

3.3. Гемодинамические показатели в перфузионный период.

3.4. Гемодинамические показатели в постперфузионный период.44 3.5 Инотропная и вазопрессорная терапия на основных этапах операции.

Глава 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.

4.1. Газовый состав и кислотно-основное состояние крови.

4.2. Уровень электролитов, белка и гемоглобина в плазме крови.

Глава 5. РАСХОД ПРЕПАРАТОВ И ИНФУЗИОННО

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ.

5.1. Индукция общей анестезии.

5.2. Поддержание общей анестезии.

5.3. Инфузионно-трансфузионная терапия.

5.4. Активизация больных.

Глава 6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И

ЛЕТАЛЬНОСТЬ.

6.1. Послеоперационные осложнения.

6.2. Летальность.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анестезиологическое обеспечение кардиохирургических больных с ожирением»

Во всем мире ежегодно увеличивается потребность в выполнении кардиохирургических операций с ПК пациентам страдающих ожирением. Адекватность анестезиологического пособия у данных больных является так же актуальной проблемой. Для тучных пациентов характерны многочисленные физиологические и патофизиологические изменения, которые могут влиять на клиническую картину заболевания и реакцию организма на лечебные воздействия. Кардиохирургические операции с использованием искусственного кровообращения нуждаются в применении больших доз наркотических анальгетиков, комбинированном использовании нескольких анестетиков и препаратов, активно влияющих на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Несмотря на это, общая анестезия не всегда обеспечивает профилактику нарушений в системе кровообращения, связанных с возбуждением нейроэндокринной системы во время операции. Физиологически оправданным является применение эпидуральной блокады, которая обеспечивает анальгетический эффект и предупреждает развитие гемодинамических, нейро-вегетативных расстройств, вызываемых операционной травмой. Блокада преганглионарных симпатических нервных волокон предупреждает нарушения микроциркуляции, за счет периферической вазодилятации в зоне анестезии. Научные исследования по данной проблеме освящают лишь ряд частных вопросов и достаточно немногочисленны. Этим обусловлен интерес к проведению комплексного исследования особенностей анестезиологического обеспечения с применением высокой эпидуральной блокады у пациентов с избыточной массой тела.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить качество лечения кардиохирургических больных с сопутствующим ожирением, путем оптимизации анестезиологического пособия при операции коронарного шунтирования (КШ), в условиях искусственного кровообращения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние высокой эпидуральной блокады как компонента анестезиологического пособия на изменения вводно-электролитного баланса, газового состава и кислотно-щелочного состояния крови.

2. Изучить влияние высокой эпидуральной блокады при операции коронарного шунтирования у больных с ожирением на показатели системной и центральной гемодинамики.

3. Изучить влияние высокой эпидуральной блокады у кардиохирургических больных с избыточной массой тела на потребление внутривенных наркотических анальгетиков и возможность ранней активизации пациентов.

4. Определить влияние высокой эпидуральной блокады при кардихирургических операциях на продолжительность искусственной вентиляции легких и частоту возникновения послеоперационных пневмоний.

5. Обосновать увеличение объема инфузионной терапии при высокой эпидуральной блокаде у больных с ожирением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного обследования кардиохирургических больных с ожирением разработан и обоснован подход к выбору анестезиологического пособия с высокой эпидуральной блокадой.

Проведена сравнительная оценка влияние высокой эпидуральной блокады при операции коронарного шунтирования у больных с ожирением на показатели системной и центральной гемодинамики, и на потребление внутривенных наркотических анальгетиков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования разработаны и определенны показания для выбора и проведения анестезиологического пособия с высокой эпидуральной блокадой у кардиохирургических больных с ожирением.

Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода, что позволяет внедрить метод в широкую клиническую практику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы были должены и обсуждены на XI съезде Федерации анестезиологов России (СПб-2008).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Полученные данные используются в практической деятельности отделений кардиоанестезиологии 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, РНЦХ им. Б.В. Петровского г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, из них в центральной печати -1.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Бутовский, Михаил Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца страдающих ожирением эпидуральная анестезия в качестве компонента анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования с исскуственным кровообращением не вызывает выраженных изменений водно-электролитного баланса, газового состава и кислотно-щелочного состояния крови.

2. Высокая эпидуральная блокада у кардиохирургических больных с ожирением способствует снижению артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений, увеличение индекса ударного объема, улучшая сократительную функцию миокарда.

3. Применение общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой при коронарном шунтировании у больных с избыточной массой тела позволяет в 4,9 раза сократить дозы внутривенных наркотических анальгетиков, способствует ранней активизации в послеоперационный период и уменьшению времени лечения в палате интенсивной терапии в 1,7 раза.

4. Применение сочетанной эпидуральной анестезии у больных с ожирением способствует снижению длительности искусственной вентиляции легких в 2,9 раз и уменьшению частоты послеоперационных пневмоний в 1,8 раз.

5. У больных страдающих ожирением увеличение объема инфузионной терапии при эпидуральной блокаде позволяет использовать гемодилюцию без объемной перегрузки сердечнососудистой системы и снизить в 2,2 раза использованные дозы эритроцитарной массы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении операции коронарного шунтирования у больных с ожирением эпидуральная анестезия обеспечивается введением 0,5% раствора бупивакаина в средней дозе 1,4 мг/кг и 2,5 мг морфина в эпидуральное пространство на уровне Th3-Th4.

2. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно осуществлять за 60 мин до операции с целью профилактики возможного эпидурального кровоизлияния при введении гепарина во время искусственного кровообращения.

3. Эпидуральное введение препаратов у кардиохирургических больных в операционной целесообразно осуществлять после вводной анестезии и перевода больного на ИВЛ, на фоне стабильных гемодинамических показателей не менее чем за 30 минут до кожного разреза.

4. В доперфузионном периоде обязательным является внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов в объеме 16-18 мл/кг для обеспечения стабильности гемодинамических показателей.

5. Для обеспечения оптимального перехода интраоперационной анестезии в послеоперационную аналгезию морфин следует вводить на операционном столе до окончания операции, что позволяет исключить развитие болевого синдрома и его негативные проявления после операции. Эпидуральное введение 0,5% раствора бупивакаина в дозе 1 мг/кг в комбинации с морфином в дозе 2,5 мг обеспечивает быстрое наступление аналгезии и длительный эффект - до 18 часов и более.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бутовский, Михаил Сергеевич, 2008 год

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Актуальные проблемы коронарной хирургии.- М. ГЕОТАР-МЕД 2004 г. - С.86.

2. Акчурин Р.С., Беляев А.А., Ширяев А.А. и др. Минимально инвазивные операции коронарного шунтирования //Хирургия. 2001. №1. - С. 12-17.

3. Аметов А.С. Ожирение как заболевание // Ожирение, современные подходы к терапии: Мат. семинара. М., 2000. - С. 1-33.

4. Балаболкин М.И., Клебанова Г.М. Патогенетическая терапия сахарного диабета типа 2 // Клинич. эндокрин. 2000; 11: 1-6.

5. Баранов В.Г., Гаспарян Э.Г., Сильницкий П.А. Ожирение. Лекция для врачей. Л., 1985.

6. Баяндин Н.Л., Брагин И.Б., Каразеев Г.Л. и др. Реваскуляризация миокарда с ИК и на работающем сердце // Тез. докл. 4-го Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2000. -С. 49.

7. Белов Д.Ю., Белов Ю.В. Минимально-инвазивное коронарное шунтирование // Кардиология. 1998. - №7. - С. 54-61.

8. Белов Ю.В. Коронарное шунтирование через миниторакотомию на работающем сердце без ИК // Кардиология. 1998. №8. - С.12-18.

9. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - № 12. - С. 8-10.

10. П.Белов Ю.В. Современное состояние проблем хирургического лечения ишемической болезни сердца// Кардиология.- 1989.- т. 29.- №8.- С. 104111.

11. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников ВА. Ожирение. — М.: Медицина, 1986.- 189 с.

12. Бокерия J1. А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1999. № 6. - С. 102-112.

13. М.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2001.-276 с.

14. Бокерия Л.А., Работников B.C., Бузиашвили Ю.С. и др. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. -195с.

15. Боровских Н.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и анальгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском: Автореф. дис. . докт. мед. наук.- СПб., 1993.- 42 с.

16. Боровских Н.А., Седлецкий Ю.И. Влияние комбинированного обезболивания кеталаром на кардиодинамику больных ожирением // Вестн.хир.- 1984. -№ 1.-С. 128-132

17. Бунятян А.А., Мещеряков А.В. Руководство по анестезиологии. М.; Медицина, 1994.- 655 с.

18. Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г. Ишемическая болезнь сердца // Сердечно-сосудистая хирургия. Под редакцией В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. - Москва: Медицина. - 1989. - С. 523-587.

19. Бурмистрова И.В. Защита миокарда при операциях минимально -инвазивного коронарного шунтирования. Дисс. кандидат мед. наук М., 2001.

20. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ 2001; 2: 56-60.

21. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови // Анестезиология и реаниматология. Приложение / Альтернативы переливанию крови в хирургии. М.: Медицина, 1999. - С. 27-44.

22. Воробьев А. И. Острая кровопотеря и переливание крови // Анестезиология и реаниматология. Приложение / Альтернативы переливанию крови в хирургии. М.: Медицина, 1999. - С. 18-27.

23. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М., 1997. — 400 с.

24. Гончарова В.А., Жангелова М.Б., и др. Исследование биологически активных веществ крови при постперфузионном синдроме // Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 1. - С. 17-20.

25. Гордеев М.Л. Пути оптимизации операций прямой реваскуляризации миокарда у больных высокой степени риска. Дисс. докт. мед. наук. С.Петербург, 2001.

26. Гриненко О.А. Аутоартериальное шунтирование коронарных артерий на работающем сердце (показания к операциям и особенности техники их выполнения). Дисс. канд. мед. наук. С.- Петербург, 2002.

27. Дзгоева Ф.Х. Ожирение и дислипидемия.// В кн. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (под ред. Дедова И.И.), М.-2000.- С.14-16

28. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Дислипидемии: клиника, диагностика, лечение. М.: РГМУ 2000.

29. Долна О.А. Ингаляционные методы общей анестезии.// В кн. Руководство по анестезиологии, (под ред. Бунятяна А.А.), 2-е изд., стереотипное.- М.: Медицина, 1997.- С.164-185.

30. Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. Рецидив стенокардии после АКШ. Выбор метода лечения и хирургическая тактика при повторной реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 5. — С.29-33.

31. Зильбер А.П. Синдром сонного апноэ.- Петрозаводск.- изд. ПГУ.-1994.-С.92-98.

32. Зильбер А.П. Респираторная медицина. «Этюды критической медицины», т.2.-Петрозаводск.-изд. ПГУ.-1996.-С.72-88.о

33. Иен Смит, Пол Уайт. Тотальная внутривенная анестезия: пер. с англ. под ред. А.Ю. Лубнина.-СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ»-«Невский диалект»,2002.-176с.

34. Какабадзе Д.Д. выключение части тонкой кишки при патологическом ожирении.// Вестн. хир.-1983.-т.130.-№1.-с.142-145.

35. Калюжный И.Т. Ожирение: профилактика и лечение.- Фрунзе:1. Кыргизстан», 1979.-145с.

36. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника. Функциональная диагностика, лечение. Томск: SST 1998.

37. Карпов Ю.А. Лечение стабильной стенокардии: учет метаболическихнарушений // Русс. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 2. — С. 62-66.

38. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка.

39. М.: «Медицина», 1997.-319 с.

40. Козлов И.А., Маркин С.М., Пиляева И.Е., Алферов А.В. Раннее прекращение ИВЛ (экстубация трахеи в операционной) у больных, оперированных с искусственным кровообращением// Анест и реаниматол.- 1995.-№2.-С. 16-18.

41. Козлов И.А., Алферов А.В., Маркин С.М., Хотеев А.Ж. Ранняя активизация кардиохирургических больных. М. 2001. - 64 с.

42. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Ленинград, Медицина, 1977. -359с.

43. Колесов Е.В. Лечение коронарной недостаточности наложением маммарно-коронарных анастомозов. Дисс. док. мед. наук. М., 1971.

44. Колесов Е.В. Маммарокоронарный анастомоз в современной кардиохирургии. // Хирургия. -1990.- № 5. -С. 20-24.

45. Константинов Б.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца // Клиническая медицина.-1991.-№1.-С.3-6.

46. Константинов Б.А., Шабалкин Б.В., Жбанов И.В. и др. Аортокоронарное шунтирование немагистральных коронарных артерий // Грудная хирургия. 1988. - № 3, -С.8-12.

47. Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах: Автореф.дис. .докт.мед.наук.-Москва, 1997-34 е.

48. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Многокомпонентная внутривенная и эпидуральная анестезия при аортокоронарном шунтировании. //Хирургия, 1998. -№ 12. С. 13-17;

49. Кучеренко А.Д. Влияние экстракорпорального кровообращения на показатели клеточного и гуморального иммунитета. // Вестник хирургии им. Грекова. -1987. -т. 139, № 7. -С. 150-153.

50. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СПб.:Сотис, 1995 - 309 с.

51. Малиновский Н.Н., Лебедева Р.Н., Никода В.В. Проблема острой боли в послеоперационном периоде// Хирургия.- 1996.- №5,- С. 30-35.

52. Матвеев А.Т. Регионарная аналгезия после внутригрудных операций (обзор)// Анест и реаниматол.- 1990.- №2.-С. 71-73.

53. Михеев А.А. Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце без ИК у больных ИБС, перенесших два и более инфарктов миокарда // Грудная и сердечно сосудистая хирургия.- 1992.-№ 7 .-С. 9-12.

54. Нурманов У.Б. Оценка эффективности анестезиологической защиты во время искусственного кровообращения: дисс.кан. мед. наук. М., 1990. - 128 с.

55. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицина, 1983.-526 с.

56. Партигулов С.А. Перфузиологическое обеспечение операций и защита миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Дисс. докт. мед. наук. -М., 1999.

57. Ремезова О.В. Патогенетически направленная фармокологическая коррекция атерогенных дислипопротеидемий: Автореф. Дисс. д-ра мед. наук.-СПб., 1996.

58. Савельева JI.В. Особенности тактики лечения больных ожирением и артериальной гипертонией // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа /Под ред. И.И. Дедова. М., 2000. - С. 20.

59. Сандер Дж. Робине. Коррекция липидных нарушений. М.: Медицина 2001.

60. Сачков В.И., Сухонощенко Л.М., Абрамов Ю.Б. и др. Длительная перидуральная аналгезия в остром периоде инфаркта миокарда// Кардиология. -1985.- №9.- С. 80-83.

61. Седлецкий Ю.И., Соловьев М.В. Особенности состояния и изучения сердечно-сосудистой системы у больных с резко избыточной массой тела // Кардиология. 1991. - № 10. - С. 86-89.

62. Сметнев С.А., Руда М.Я. Применение перидуральной анестезии лидокаином у больных в острой стадии инфаркта миокарда// Кардиология.- 1984.- №8.-С. 57-62.

63. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии. Лондон: Merck & Со. 1989.

64. Торшин С.В. Клиническое сравнение эффектов местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда: Диссерт .канд .мед. наук.-Москва, 2005.

65. Федоровский Н.М. Регионарная анестезия в травматологии и ортопедии.// Регионарная анестезия и лечение боли. М.-Тверь,2004.-С.239-247.

66. Фирсов Н.Н. Изменение реологических свойств крови при экстракорпоральном кровообращении // Патология, физиология и экспериментальная терапия. -1983. -№ 1. С. 21-23.

67. Хапий Х.Х. и соавт. Интенсивная терапия астматического состояния: Метод, рекомендации. -М., 1991. -34 с.

68. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда. // Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина, 1992. - Т. 2. - С. 52-119.

69. Чернявский A.M. Хирургические лечение больных с осложненными формами ИБС (инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз). Дисс. докт. мед. наук. М., 1996.

70. Чумаков М.В.Особенности анестезии при операциях аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения: Автореф. Дис. . канд.мед.наук.- Москва, 2003.- 29 с.

71. Шабалкин Б.В. Аортокоронарное шунтирование в лечении ишемической болезни сердца. Дисс. доктора мед. наук. М., 1975.

72. Шевченко О. П., Шевченко А. О. Статины. М.: Реофарм 2003.

73. Шурыгин Д.Я., Вязицкий П.О., Сидоров К.Я. Ожирение.- Ленинград: «Медицина», 1975.-С.76-83.

74. Ahn Н., Bronge A., Johansson К., Ygge Н., Lindhargen J. Effect of continuous postoperative epidural analgesia on intestinal motility // Br. J. Surg. 1988. -Vol. 75.-P.l 176-1178.

75. Akerman B, Hellberg I-B, Trossvik C. Primary evaluation of the local anaesthetic properties of the amino amide agent ropivacaine (LEA 103). Acta Anaesthesiol Scand 1988, 32:571-8.

76. Albright G. Anesthesiology. 1979. - V.51. -P.285-287.

77. Alkhulaifi AM, Yellon DM, Pugsley WB. Preconditioning the human heart during aorto-coronary bypass surgery// European Journal of Cardiothoracic Surgery.- 1994.-Vol. 8.-P.270-276.

78. Altman J. Weight in the balance // Neuroendocr 2002; 76: 131-6

79. Anderson P., Kannel W.B. Obesity and disease //Obesity/Eds.: P.Bjomtorp, B.N.Brodoff. Philadelphia: J.B. Lippincot Co, 1992. - Р/ 465-473.

80. Anderson RE, Hansson LO, Vaage J. Release of SI00 В during coronary artery bypass grafting is reduced by off-pump// Ann Thorac Surgery.-1999.-Vol.67.-P. 1721-1725.

81. Arlock P. Actions of three local anaesthetics lidocaine, bupivacaine and ropivacaine on guinea-pig papillary muscle sodium channels (Vmax)// Pharmacol Toxicol- 1988.-Vol. 63.-P.96-104.

82. Aybek T, Dogan S, Kessler P, Neidhart G, Khan MF, Wimmer-Greinecker G, Moritz A. Complete arterial surgical revascularization through median sternotomy in awake patients// Zeitschrift fur Kardiologie.- 2002.-Vol. 91.-N3.P. 238-242.

83. Bader AM, Datta S, Flanagan H, Covino BG. Comparison of bupivacaine- and ropivacaine-induced conduction in blockade in the isolated rabbit vagus nerve// Anesth Analg.-1989.-Vol. 68.-P.724-727.

84. Baron JF, Bertrand M, Barre E, et al. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery// Anesthesiology.-1991.- Vol. 75.- P.611-618.

85. Baron J.F., Coriat P., Mundler O. et al. Left ventricular global and regional function during lumbar epidural anesthesia in patients with and without angina pectoris: influence of volume loading // Anesthesiology. 1987. - Vol. 66. - P. 621-627.

86. Beaussier M et al. Epidural ropivacaine for pain relief after major abdominal surgery. A comparison with intravenous PCA morphine// Anesthesiology.-1997.-Vol. 87.-N3.-P.788.

87. Benetti FJ, Naselli G, Wood M, Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation.Experience in 700 patients // Chest.- 1991.-Vol. 100.-P.312-316.

88. Blomberg S. Rickstein S. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1990.- 34. -P. 1-7.

89. Blomberg S., Emanuelsson H. // Anestesiology. 1990. - Vol. 73. P. 840- 847.

90. Bray G.A. Obesity: a time bomb to be defused // Lancet 1998;352(18): 160-1.

91. Blomberg S., Curelaru I., Emanuelsson H. et al. Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris // Eur. Heart J. 1989. - Vol. 10. - P. 437-444.

92. Blomberg S., Emanuelsson H., Kvist H., Lamm C., Ponten J., Waagstein F., Ricksten S.E. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease // Anesthesiology. 1990. -Vol. 73.-P. 840-847.

93. Blomberg S., Emanuelsson H., Ricksten S-E. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris // Anesth. Analg. 1989. - Vol. 69. - P. 558-562.

94. Blomberg S.G. Long-term home self-treatment with high thoracic epidural anesthesia in patients with severe coronaiy arteiy disease // Anesth. Analg. -1994.-Vol. 79.-P. 413-421.

95. Bonatti J, Hangler H, Hormann C, et al. Myocardial damage after minimally invasive coronary artery bypass grafting on the beating heart// Ann Thorac Surg.-1998.- Vol. 66.-P.1093-1096.

96. Borgeat A, Tewes E, Biasca N, Gerber C. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA. // Br J Anaesth.-1998.- Vol.81 .-P.603-605.

97. Brazier M. Medicine, Patient and the Low // London.: Penguin Books. 1992. - P. 67-74.

98. Brown B.E. Anaesthesia and the obese patients. Philadelphia. 1982. - P. 7293.

99. Bjorntop P. The association between obesity, adipose tissue distribution and disease.// Acta. Med. Scand.-1988 (suppl).-723:121-134.

100. Buckley F.P. Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders.// In Clinical Anesthesia. Barash P.G. (ed). Philadelphia.-1998.-P.1170-1183.

101. Christensen E.F., Sogaard P., Egebo K., Bach L.F., Riis J. Myocardial ischemia and spinal analgesia in patients with angina pectoris // Br. J. Anaesth. 1993.-Vol. 71.-P. 472-475.

102. Datta S, Camman W, Bader A, VanderBurgh L. Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of epidural ropivacaine versus bupivacaine for Cesarean section// Anesthesiology.-1995.-Vol.82.-P.1346-1352.

103. Davis R.F., DeBoer L.W.V., Maroko P.R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs // Anesth. Analg. 1986. - Vol. 65. - P. 711-717.

104. De Castro J., J.Meynadier and M.Zenz. //Regional opioid analgesia: physiopharmacological basis, drugs, equipment, and clinical application. -Netherlands, 1992. 633 p.

105. Deitel M. Morbid obesity.// Ann. RCPSC.-2000.-23:241-246.

106. DeFronzo R.A., Ferrannini E. Insulin resistance: a multi faceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease//Diabetes Care 1991; 14: 173-94.

107. Drenick E.J., Bales G.S., Seltzer F., Johnson D.J. Excessive mortality and causes of death in morbidly obese men // JAMA 1980; 243: 443-5.

108. Do QB, Goyer C, Chavanon O, et al. Hemodynamic changes during beating beating-heart CABG surgery// Eur J of Cardio-thoracic Surg.- 2002.-Vol. 21.-P.385-390.

109. Duthie AM, Wyman JB, Lewis GA. Bupivacaine in labour: its use in lumbar extradural analgesia//Anaesthesia.-1968.-Vol. 23.-P.20-26.

110. Eddleston JM, Holland JJ, Griffin R, Corbett A, Horsman E, Reynolds F. A double-blind comparison of extradural ropivacaine 0,25% and bupivacaine 0,25% for extradural analgesia in labour// Br J Anaesth.-1996.-Vol.82.-P.771-778.

111. El-Baz N, Goldin M: Continuous epidural infusion of morphine for pain relief after cardiac operations// J Thorac Cardiovasc Surg.-1987.-Vol. 93.-P.878-883.

112. Engquist A, Brandt MR, Fernandes A, Kehlet H. The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic response to surgery// Acta Anaesthesiol Scand.-1977.-Vol.21.-p.330.

113. Evans T.T. The physiological basis of geriatric anaesthesia. Anaesth. Intensive Care. 1973. - vol.1, p. 319-322.

114. Engquist A, Brandt MR, Fernandes A, Kehlet H. The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic response to surgery// Acta Anaesthesiol Scand.-1977.-Vol.21.-p.330.

115. Engquist A, Fogmoller F, Christiansen С et al. Influence of epidural analgesia on the catecholamine and cyclic AMP response to surgery// Acta Anaesthesiol Scand.-1980.-Vol. 24.-p.17.

116. Feigl E. Coronary physiology // Physiol. Rev. 1983. - Vol. 63. - P. 197-205.

117. Filer J.P. et al. Insulin and blood pressure in the obesity // Diabetologia 1995;1220-8.

118. Fisher A., Waterhouse T.D., Adams A.P. Obesity: Its relation to Anesthesia. //

119. Anesthesia.-1975.-Vol.30.-5:633-667

120. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the Metabolic syndrome among US Adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA 2002; 287: 356-9.

121. Ganz W, Tamura K, Marcus HS. et al. Measurement of coronary sinus blood flow by continuous thermodilution in man// Circulation.-1971.-Vol.44.-P. 181195.

122. Anaesthesiology, 24-27 August 1995, Helsinki.

123. Goldmann L, Shah MV, Hebden MW: Memory of cardiac anesthesia// Anesthesia.-1987.-Vol.42.-P.596.

124. Gramling-Babb P, O'Brien TX. High thoracic epidural block as a cardioprotective adjunct for severe left main coronary disease// The Internet Journal of Anesthesiology.-2000.-Vol4.-Nl:

125. Gramling-Babb P, Zile M, Due T, Reeves S: A novel treatment for intractable angina: high thoracic epidural analgesia// The Internet Journal of Anesthesiology 1998.-Voll.-N4:

126. Glass A.R. Endocrine aspects of obesity // Med. Clin. N. Amer. 1989. -Vol. 73.-P. 139-160.

127. Hasenbos M, Liem TH, Kerkkamp H, et al. The influence of high thoracic epidural analgesia on the cardiovascular system// Acta Anaesthsiol Belg.-1988.-Vol. 39.-P.49-54.

128. Heames RM, Gill RS, Ohri SK, Hett DA. Off-pump coronary artery surgery (review article)// Anaesthesia.- 2002.-Vol. 57.-P.676-685.

129. Hemmerling TM, Choiniere JL, Basile F, Le N, Olivier JF, Prierto I. Immediate extubation after aortic valve surgery using high thoracic epidural anesthesia// Heart Surg Forum.- 2004.-Vol. 7.-N.1.-P. 16-20.

130. Herrera M.F., Lozano-Salazar R.R., Gonzalez-Brranco J. et al. Diseases and problems secondary to massive obesity.// In: Update: Surgery for the Morbidly Obese Patient. Deitel M. (ed). Toronto, Canada.-2000.-P.55-62.

131. Hotamasligil G.S. Molecular mechanism of insulin resistance and the role of the adipocyte // Int Obes 2000; 24 (Suppl. 4): 23-7.

132. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.M. et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up participant in the Framingham study // Circulation 1983; 67: 968-77.

133. Hunter H. Human adipocytes state of the art. In: Progress in obesity research. 8 International congress on obesity. B. Guy-Grand, G. Ailhaud, eds. London: John Libbey & Company Ltd. 1999; 47-53.

134. Isomaa В., Almgren P., Tuomi T. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabetes Care. 2001. -Vol.24(4). - P. 683-689.

135. Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study // Circulation 1979; 59: 8-13.

136. Kaplan JA. Cardiac anesthesia, 4th ed., Philadelphia, 1999.

137. Kaplan JA. Cardiac anesthesia. 3rd edition. 1993, W.B. Saunders Company, p. 1353.

138. Klein J. A. Anesthesia for liposaction in dermatologic surgery // J. Derm. Surg. Oncol. 1988. - Vol. 14. - P. 1124-1132.

139. Kolanawski J. Obesity and hypertension: from pathophysiology to treatment // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999. - Vol 23. - P. 42S-46S.

140. Postlethwait R.W., Johnson W.D. Complications following surgery for duodenal ulcer in obese.// Arch. Surg.-1992.-105:438.

141. Rajala M.W., Scherer P.E. Minireview: The adipocyte at the crossroads of energy homeostasis, inflammation, and atherosclerosis // Endocrinology 2003; 144: 3765-73.

142. Roland J.T. Obesity as a disease // Brit. Med. Bull. 1997. - Vol. 53. - P. 307-321.

143. Rosenbaum M.R., Leibel L., Hirsch J. Obesity IV // Engl. J. Med. 1997. -Vol. 337.-P. 396-407.

144. Seidell J.S. The worldwide epidemic of obesity. In: Progress in obesity research. 8th International congress on obesity. B. Guy-Grand, G. Ailhaud, eds. London: John Libbey & Company Ltd. 1999; 661-8.

145. Ulrich Schotten, Maura Greiser, Volker Braun,et al. Effect of volatile anesthetics on the force-frequency relation in human ventricular myocardium// Anesthesiology.-2001.-Vol.95.-P. 1160-1168.

146. Vineburg AM. Treatment of coronary insufficiency by implantation of the internal mammary artery into the left ventricular myocardium// Journal of Thoracic Surgery. 1952.-Vol. 23.-P. 42-54.

147. Wattwill M., Thoren Т., Hermerdal S., Garvill J-E. Epidural analgesia with bupivacaine reduces postoperative paralytic ileus after hysterectomy // Anesth. Analg. 1989. - Vol. 68. - P. 353-358.

148. Wassertheil-Smoller S., Oberman A., Blaufox M.D., Davis В., Langford H. The trial antihypertensive interventions and management (TAIM) study. Final results to blood pressure, cardiovascular risk, and quality of life // Am Hypertens 1992; 5: 37-44.

149. Wolf A.M. Trimming the fat: the economic burden of obesity. Abstracts of symposium on Weight Management and Type 2 diabets. Sevilla, Spain, 2002; 12-4.

150. Yeager M.P., Glass D.D., Neff R.K., Brinck-Johnson T. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients // Anesthesiology. 1987. - Vol. 66. -P. 729-736.