Анализ социально-демографических и клинических характеристик больных шизофренией с сопутствующей аддиктивной патологией, госпитализированных в психиатрический и многопрофильный стационары. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат медицинских наук Добровольская, Алла Евгеньевна

• Добровольская, Алла Евгеньевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Добровольская, Алла Евгеньевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ШИЗОФРЕНИЯ, ОСЛОЖНЁННАЯ АДДИКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы)

1.1 История учения о коморбидности в психиатрии

1.2 Эпидемиология шизофрении, коморбидной с аддиктивной патологией

1.3 Социально-демографические характеристики коморбидных пациентов

1.4 Теории этиопатогенеза шизофрении, осложнённой аддиктивной патологией

1.5 Особенности клинических проявлений расстройств шизофренического спектра и аддиктивных нарушений при их сочетании

1.6 Особенности социального функционирования и качества жизни больных шизофренией, осложнённой аддиктивными расстройствами

1.7 Лечение и организация помощи коморбидным пациентам

1.8 Резюме

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Основные методы исследования

2.3 Заключение

Глава 3. СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ, К Л ИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПАВ

3.1 Распространённость коморбидной патологии среди пациентов психиатрического стационара

3.2 Социально-демографические и клинические характеристики коморбидных больных, полученные при анализе историй болезни

3.3 Социально-демографические, клинические характеристики и особенности социального функционирования коморбидных пациентов клинической

«фокус-группы». Результаты межгруппового сопоставления

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА

ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ, ОСЛОЖНЁННОЙ АДДИКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

4.1 Анализ причин госпитализации больных шизофренией с сопутствующей аддиктивной патологией в психиатрическую больницу

4.2 Распространённость коморбидной патологии среди пациентов многопрофильного стационара, причины госпитализации, влияние коморбидности на течение и прогноз соматической патологии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение 1 Формализованная карта обследования больных

Приложение 2 Формализованная карта для обследования больных «фокус-

группы»

Приложение 3 Регистрационная карта обследования коморбидных больных

(отделения многопрофильного стационара)

Приложение 4 «AUDIT» Alcohol Use Disorders Identification Test

Приложение 5 Бланк разовой регистрации симптоматики по Шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS QuikScore Form) и Рабочий бланк PSP

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анализ социально-демографических и клинических характеристик больных шизофренией с сопутствующей аддиктивной патологией, госпитализированных в психиатрический и многопрофильный стационары.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Среди многочисленных проблем, связанных с распространением алкоголизма и наркомании, особое место занимает злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) лицами, страдающими психическими заболеваниями. Несмотря на реальные достижения психиатрии, наркологии и общественного здравоохранения, количество пациентов данной категории непрерывно увеличивается. Частота злоупотребления ПАВ психически больными оценивается в диапазоне от 30 до 50% случаев (Moggi F. et al., 1999; Barbee J.C. et al., 1989; Green A.I. et al., 2007; Ziedonis D. et al., 2009). Данные o наличии злоупотребления психоактивными веществами среди лиц с психическими расстройствами различны в зависимости от места изучения, групп с острыми или хроническими расстройствами и дизайна исследования (Lichtenhagen А., 1995; Dixon L., 1999). Очевидной причиной эт.ого явления служит одновременный рост потребления ПАВ и психических расстройств в популяции (Чуркин A.A., Творогова И.А., 2009; Софронов А.Г., Константинов Д.П. и соавт., 2012). Вместе с тем, исследователи видят и другие причины.

В настоящее время психические расстройства рассматриваются как фактор, способствующий формированию химической зависимости (Битенский B.C. и соавт., 1989; Пятницкая H.H., 1994; Fuller M.G. et al., 1994). Многие авторы видят общие патогенетические механизмы у аддиктивной патологии и ряда психических заболеваний. Речь идет не только о пограничной и аффективной патологии, но и о шизофрении (Weiss R.D., 1992; Berti А., 1994). Кроме того, злоупотребление ПАВ вызывает клинически значимые психические нарушения уже на ранних этапах формирования зависимости, и по мере ее прогрессирования может приводить к тяжелым поражениям головного мозга с исходом в "наркоманический дефект" или слабоумие (Пятницкая H.H., 1994). Для определения сосуществования двух нозологически самостоятельных

заболеваний у одного пациента используются термины «двойной диагноз» или «коморбидная патология» (Feinstein А., 1970).

В фокусе коморбидности шизофрения занимает особое место. Распространённость наркологической патологии среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра, в несколько раз превышает таковую в популяции психически здоровых (Клименко Т.В., 1996; Гофман А.Г. и соавт., 1999; Чирко В.В., 2002; Ross S., Peselow Е., 2012; Westermeyer J., 2006). Если распространённость шизофрении определена и составляет в среднем 0,4 - 1% в популяции (Гофман А.Г., 2010; Bhugra D., 2006), то распространённость сопуствующего наркологического диагноза у больных шизофренией оценивается исследователями по-разному в широком диапазоне от 25% до 75% (Winklbaur В. et al., 2006; Ziedonis D. et al., 2009). Существенный разброс данных эпидемических исследований объясняется отсутствием надёжных критериев диагностики и неопределённостью классификации изучаемого феномена (Александров A.A., 2004).

Отдельной проблемой является наличие соматической патологии у больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ (Batki S. et al., 2009). Около 50% больных шизофренией имеют соматическую патологию (Mitchell A., Malone D., 2006). При сочетании шизофрении и зависимости от ПАВ, оба патологических процесса являются значительными факторами риска развития дополнительного соматического заболевания. При этом для больных с «двойным диагнозом» характерен феномен «двойного пренебрежения», когда соматические проблемы игнорируются как пациентом, так и медицинскими специалистами.

Оказание специализированной медицинской помощи больным с «двойным диагнозом» сопряжено с целым рядом трудностей. Пристрастие больных шизофренией к злоупотреблению ПАВ затрудняет конструктивное сотрудничество врача и пациента. Больные шизофренией, злоупотребляющие ПАВ, неохотно принимают поддерживающую терапию, хуже дифференцируют состояния ремиссии и обострения (Wobrock Т. et al., 2008). Они не удерживаются в реабилитациоиных отделениях и дневных стационарах, чаще

госпитализируются в психиатрические больницы, а находясь в условиях психиатрической клиники - склонны к грубым нарушениям режима, дезорганизации лечебного процесса. В современной системе медицинской помощи отмечается гиподиагностика коморбидной патологии (Wüsthoff L. et al., 2011) и недостаточная компетентность врачей и других специалистов в вопросах, касающихся больных с «двойным диагнозом» (Ross S., Peselow Е., 2012). Эти пациенты не получают в полном объёме наркологического лечения (Wüsthoff L. et al., 2011; Софронов А. Зиновьев С. и соавт., 2012).

Степень разработанности темы исследования.

Феномен коморбидности имеет сложный патогенез. Психическое заболевание может быть «почвой» для формирования синдрома зависимости, может присоединяться к нему, а может быть прямым последствием систематического злоупотребления ПАВ (Колюцкая Е.В., 1997; Zimberg S., 1999). Однако собственно патогенетические взаимодействия при коморбидной патологии остаются малоизученными, а полученные данные - противоречивыми.

Причинно-следственные связи между злоупотреблением психоактивными веществами и психозом стали объектом многочисленных дискуссий (Barkus Е., Murray R.M., 2010). Злоупотребление ПАВ больными шизофренией во многом видоизменяет ее клинические проявления, но данные о взаимовлияниях шизофрении и злоупотребления ПАВ на клиническую картину обоих заболеваний противоречивы. Одни исследователи (Cantwell R., 2003; Zisook S. et al., 1992) отмечают отсутствие разницы между симптомами и течением как отягощенной приёмом ПАВ, так и неотягощенной шизофрении. Другие доказывают усиление позитивной симптоматики и общей клинической тяжести у пациентов с «двойным диагнозом» (Красильников Г.Т. и соавт., 2002; Allebeck Р. et al., 1993; Caspari D., 1999; Soyka M. et al., 2001; Angst J., Sellaro R. et al., 2002; Bühler B. et ah, 2002;). Третьи, видят смягчение психопатологической симптоматики некоторыми видами ПАВ (Goswami S. et ah, 2004; Мишуровский Э.Э., 2006), уменьшение негативных проявлений (Bersani G. et ah, 2002; Peralta

V., Cuesta M., 1992; Soyka M. et al., 2001), снижение выраженности как позитивных так и негативных симптомов (Dixon L. et al., 1991). Отсутствие общей позиции в данном вопросе обусловлено объективными трудностями в определении соотношения психопатологических феноменов при синдроме зависимости от ПАВ у больных шизофренией. Дополнительные трудности диагностики коморбидной патологии обусловлены полиморфизмом и атипичностыо клинической картины, образованием новых симтомокомплексов (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003).

На возникновение и развитие аддиктивной патологии у лиц, страдающих психическими расстройствами, влияют социально-демографические факторы. Высказывается предположение, что аддикгивная патология у психически больных преимущественно развивается под влиянием тех же негативных социальных факторов, что и у изначально психически здоровых лиц (Зиновьев C.B., 2001; Зиновьев C.B., Софронов А.Г., 2005). Социальное функционирование и качество жизни психически больных является одной из актуальных и активно разрабатываемых проблем психиатрии. Всё больше внимания уделяется комплексному подходу к диагностике и лечению шизофрении, осложнённой зависимостью от ПАВ, с привлечением не только клинико-психопатологического метода, но и методик, оценивающих социальное функционирование. Предполагается, что подобный подход позволит качественно улучшить систему лечения психически больных (Краснов В.Н. и соавт., 2007).

Формы оказания медицинской помощи больным с расстройствами шизофренического спектра, осложнёнными зависимостью от психоактивных веществ остаются недостаточно разработанными. Отмечается нехватка систематических исследований, направленных на изучение соматической патологии, сопровождающей шизофрению, ассоциированную с зависимостью от ПАВ (Dickey В. et al., 2002; Batki S. et al., 2009).

Таким образом, изучение проблемы сочетания шизофрении с пагубным употреблением или зависимостью от ПАВ является чрезвычайно актуальным. Несмотря на пристальное внимание к этому вопросу со стороны современной

медицинской науки и практического здравоохранения, клинико-эпидемиологический и организационный аспекты проблемы остаются недостаточно изученными и требуют проведения специальных исследований. Всё изложенное выше определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: выявить особенности социально-демографических и клинико-динамических характеристик у больных шизофренией, с сопутствующей аддиктивной патологией, получающих медицинскую помощь в • условиях психиатрического и многопрофильного стационаров.

Задачи исследования:

1. Определить распространённость различных форм химической зависимости у больных шизофренией, получающих лечение в психиатрическом и многопрофильном стационарах;

2. Оценить основные социально-демографические показатели больных шизофренией, осложненной различными формами химической зависимости;

3. Изучить клинико-динамические характеристики больных шизофренией, осложненной различными формами химической зависимости;

4. Сопоставить клинико-динамические характеристики и особенности социального функционирования больных шизофренией, злоупотребляющих различными типами ПАВ;

5. Установить основные причины госпитализации этой категории больных в психиатрический и многопрофильный стационары;

6. Оценить влияние химической зависимости на течение соматической патологии у больных шизофренией.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

На основании комплекса клинических, социально-демографических и клинико-статистических исследований были получены новые научные данные о распространенности различных форм химической зависимости среди больных

шизофренией, влиянии аддиктивной патологии на течение шизофрении, социальном функционировании больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, об основных причинах госпитализации этой категории больных в психиатрический и многопрофильный стационары и об особенностях их лечения.

Аддиктивная патология отмечена у 36% больных шизофренией, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре. Показано, что основными формами аддиктивной патологии у больных с расстройствами шизофренического спектра, госпитализированных в стационары, является синдром зависимости от алкоголя и полисубстантная зависимость. При первичном обращении к психиатру расстройства шизофренического спектра были диагностированы только в 45,7% случаев. Выявлена связь между формой химической зависимости, клинико-динамическими характеристиками шизофрении и уровнем социального функционирования. Показаны отличительные особенности клиники и течения шизофрении, осложненной полисубстантной зависимостью. У этих больных психотические приступы случаются чаще и протекают тяжелее, коморбидная аддиктивная патология развивается в более молодом возрасте, значительно глубже нарушено социальное функционирование. Были проанализированы основные причины госпитализации коморбидных больных в психиатрический и многопрофильный стационары. Установлено, что значительная часть поступлений в психиатрический стационар связана с ухудшениями психического состояния непсихотического уровня на фоне синдрома отмены и с проблемами социального функционирования больных (госпитализации по т.н. «социальным показаниям»). Значимыми факторами, влияющими на продолжительность госпитализации, оказались низкий социально-экономический статус и неблагополучный микросоциум. Впервые выполнен анализ причин поступления больных с расстройствами шизофренического спектра в многопрофильный стационар, в том числе с сопутствующей аддиктивной патологией. Установлено, что все госпитализации были связаны с острой психической и соматической патологией,

а не с социальной дезадаптацией, как в случаях госпитализации в психиатрический стационар. Преобладали случаи психотических состояний с сопутствующей соматической патологией, суицидов и интоксикаций вследствие передозировки ПАВ. Дана оценка влияния аддиктивной патологии на исход соматических расстройств патологии у больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ.

Практическая значимость.

На основе результатов клинического исследования в сопоставлении с данными о социально-демографических характеристиках и социальном функционировании показано, что в современной системе здравоохранения имеются реальные трудности в оказании медицинской помощи больным шизофренией, осложненной аддиктивной патологией. Нарушение маршрутизации коморбидных больных, не позволяет в полном объёме обеспечить специализированную наркологическую помощь. Полученные научные сведения о причинах госпитализации больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, обосновывают необходимость создания достаточного ресурса для наркологического лечения в условиях психиатрического стационара, позволяющего эффективно купировать синдром отмены и интоксикационные психозы, проводить восстановительное лечение. Действенной мерой профилактики госпитализма у больных данной категории должны стать психосоциальные реабилитационные мероприятия. Результаты исследования позволяют рассматривать перспективы наркологической службы в оказании медицинской помощи больным данной категории с непсихотическим уровнем расстройств. Новые научные данные о причинах госпитализации больных с расстройствами шизофренического спектра в многопрофильный стационар и особенностях их лечения, показывают преимущества интегративной модели медицинской помощи, предусматривающей одновременное лечение психической и соматической патологии в одном учреждении.

Результаты данного исследования могут стать основой для организационных решений по улучшению медицинской помощи психически больным с коморбидной аддиктивпой и соматической патологией.

Методология и методы исследования.

Объект исследования - больные шизофренией злоупотребляющие различными типами ПАВ, госпитализированные в психиатрический и многопрофильный стационары.

Предмет исследования - особенности социально-демографических, клинико-динамических характеристик и показателей социального функционирования больных с «двойным диагнозом», особенности оказания медицинской помощи этой категории пациентов на госпитальном этапе.

Теоретико-методологическая основа работы. Использованная в работе методология базируется на теоретических основах отечественной и зарубежной психиатрии и наркологии, включает основные понятия теории формирования аддиктивного поведения, нейробиологической теории психических расстройств, а также современные принципы дифференциальной диагностики психической патологии. Исследование носило эпидемиологический характер. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайнах когортного ретроспективного и кросс-секционного исследований с использованием клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического, катамнестического, психометрического и матемагико-статистического методов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. При расстройствах шизофренического спектра наиболее частыми аддиктивными расстройствами являются синдром зависимости от алкоголя и полисубстантная зависимость.

2. Между формой химической зависимости, клинико-динамическими характеристиками шизофренических расстройств и уровнем социального

функционирования коморбидных больных существует взаимосвязь. Монозависимость от алкоголя сочетается с меньшей выраженностью психопатологических расстройств и более высоким уровнем социального функционирования, в то время как полисубстантная зависимость сопряжена с более тяжёлым течением шизофренического процесса и гораздо худшими показателями социальной адаптации.

3. Среди причин госпитализаций в психиатрический стационар, наряду со случаями обострения шизофренического процесса психотического уровня и интоксикационными психозами, широко представлены случаи синдрома отмены с непсихотическими клиническими проявлениями, а также случаи госпитализаций в связи с выраженной социальной дезадаптацией. Нарушения социального функционирования способствуют формированию госпитализма и увеличению продолжительности нахождения в стационаре.

4. Причинами госпитализации в многопрофильный стационар больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, являются случаи сопутствующих острых соматических расстройств, интоксикаций и суицидов. Наличие у больных шизофренией аддиктивной патологии ухудшает течение и прогноз соматических заболеваний.

Достоверность результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов исследования в практику и апробация результатов.

Полученные в ходе исследования материалы используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Центра неотложной психиатрии, наркологии и токсикологии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе; СПб ГКУЗ

«Психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова»; в психиатрических больницах № 4 и № 6, ПЫД № 2 Калининского и Выборгского районов г. Санкт-Петербурга.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 80-летию проф. Ф.И. Случевского (Санкт-Петербург, 2011); на всероссийской научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в 21 веке» (Санкт-Петербург, 2011), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (Казань 2012), на научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости; ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012), на всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы» (Санкт-Петербург, 2013), на 21 Europian congress of psychiatry ЕРА 2013 (Nice, France 2013), на заседании IX всероссийской школы молодых психиатров (Суздаль, 2013), где работа признана победителем по итогам конкурса научных работ молодых ученых Школы «Суздаль-2013». По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, из них 5 статей напечатаны в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы применяются при проведении учебных занятий с интернами и ординаторами, а также слушателями курсов профпереподготовки и повышения квалификации по специальности «психиатрия» и «психиатрия-наркология» кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из 4-х глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 17 таблиц, 17 рисунков, 2 клинических наблюдения. Общий объём - 170 страниц. Список литературы включает 281 источник, из которых 91 опубликован в отечественных и 190 в зарубежных изданиях.

Глава 1. ШИЗОФРЕНИЯ, ОСЛОЖНЁННАЯ АДДИКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ -СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы)

1.1 История учения о коморбидности в психиатрии

Интерес учёных к проблеме потребления психоактивных веществ душевнобольными возник уже па первых этапах становления психиатрии как науки. В 1874 году V. Magnan подробно описал случай delirium tremens, который присоединился к хроническому бреду преследования, что соответствует непрерывнотекущей параноидной шизофрении в современном её понимании (В. Маньян., 1995). Случаи сочетания шизофрении с алкогольными психозами, среди которых доминировал алкогольный делирий, в 1909 году описал К. Graeter. Автор предполагал, что алкогольная интоксикация способствует выявлению dementia praecox и изменяет её клинические проявления. Е. Bleuler (1920) утверждал, что «различного рода алкогольные психозы возникают нередко на почве шизофрении, которую они, в свою очередь, потом осложняют». Е. Kraepelin (1927) в своих работах также уделял внимание этому вопросу, отмечая своеобразие характеров больных шизофренией, злоупотребляющих алкоголем, подчёркивая их мягкость, открытость и синтонность. О проблеме эндогенного психического заболевания, ассоциированного со злоупотреблением алкоголем, писали российские ученые (Суханов С.А., 1906; Молохов А.Н., 1940, 1963; Жислин С.Г., 1965) Позднее, сосуществование двух патологических процессов описывали практически все крупные отечественные и зарубежные психиатры-клиницисты XX века. Качественный сдвиг в понимании этого феномена наметился в 70-х годах прошлого столетия. В 1970г. Alvan Feinstein -выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, ввел понятие «коморбидность» (лат. со - вместе, morbus - болезнь). Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него (Feinstein A.R., 1970). Коморбидность

была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления. В его разработке приняли участие крупнейшие мировые учёные, в том числе и в области психиатрии (Муллер IO.JL, 1992; Смулевич А.Б., 1997; Andreasen N.C., 2000). В качестве самостоятельной медицинской проблемы начала рассматриваться химическая зависимость у лиц с психической патологией (Софронов А.Г., 2002; Шамрей В.К., Лытаев A.A., 2002; Alterman А. et al., 1984; Dixon L. et al., 1991).

Большинство споров последних лет относительно коморбидности психических расстройств, сосредотачивались на утилитарной стороне вопроса, обсуждалась практическая выгода того или иного терапевтического подхода, прогнозирование результатов лечения и оптимизация медицинских услуг. В то время как изучение феномена коморбидности, или как уточняют некоторые исследователи - «мультиморбидности» (Angst J. et al., 2002), имеет очевидные теоретические последствия. Частое совместное развитие психических расстройств, стало рассматриваться как доказательство идеи о том, что эти расстройства не являются дискретными объектами (Cloninger С. et al., 2002).

С эволюционной точки зрения, психические расстройства являются универсальными для всех людей моделями реагирования, которые активируются параллельно или последовательно в одном индивидууме в ответ на патогенные факторы различной природы - это мнение было высказано Крепелином в одной из поздних работ, где он отклонил модель дискретных сущностей болезни даже для dementia praecox и маниакально-депрессивного психоза (Kraepelin Е., 1920). Тем не менее, появление феномена «сосуществующих психических расстройств» не обязательно противоречит идее о том, что психопатология состоит из отдельных нозологических единиц - возможно, эти объекты отражены в текущей классификации ненадлежащим образом и само явление коморбидности является порождением несовершенства действующих диагностических критериев. Таким образом, одним из приоритетных направлений является интенсивное формирование раздела клинической психиатрии, суть которого заключается в выделении в качестве самостоятельных форм психической патологии

сосуществующих (коморбидных) психических заболеваний (Барденштейн J1., Пивень Б., 2008). Современные клинические исследования «коморбидности» могут быть полезны в поисках «истинного лица психической болезни» (Maj М., 2005; Rounsaville В., 2007). Отмечаются некоторые подвижки в этом направлении: по данным Urna Vaidyanathan с соавт. (2011), коморбидность психических расстройств в человеческой популяции образует определённое и конечное число паттернов. Эти выводы имеют важное значение для изучения этиологии психических расстройств. Многие, предположительно отдельные, расстройства имеют общие этиологические факторы. Например, частично совпадающий генотип при большом депрессивном эпизоде и генерализованном тревожном расстройстве (Kendler К., 1996; Middeldorp С. et al., 2005), или частично совпадающий генетический вклад в антисоциальное личностное расстройство и зависимость от психоактивных веществ (Kendler К., Prescott С. et al., 2003; Krueger R., Hicks В. et al., 2002). Если демаркации производятся там, где они не существуют в природе, вероятность того, что несколько диагнозов появятся в каждом конкретном случае, увеличивается (Maj М., 2005).

1.2 Эпидемиология шизофрении, коморбидной с аддиктивной патологией

Как указывает Александров A.A. (2004), отсутствие надёжных критериев диагностики и неопределённость классификации порождает довольно противоречивые результаты эпидемиологических исследований в отношении больных шизофренией, употребляющих ПАВ. Данные о наличии зависимости/злоупотребления психоактивными веществами среди лиц с психическими расстройствами различны в зависимости от места изучения, групп с острыми или хроническими расстройствами и дизайна исследования (Uchtenhagen А., 1995; Dixon L., 1999).

В целом, среди больных психическими расстройствами, включая расстройства настроения, тревожные и личностные расстройства, а так же нарушения шизофренического спектра, чаще наблюдаются психические и

поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ, чем в популяции в целом (Чирко В.В., 1995; Kessler R.C. et al., 1997; Regier D.A. et al., 1990; Teeson M. et al., 2000). Например, в крупнейшем популяционном исследовании, проведённом на сегодняшний день, уровень психических заболеваний, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков среди населения составляет примерно 17%, по сравнению с 47% для больных шизофренией, 56% для людей с биполярным расстройством и около 30% для людей с другими расстройствами настроения и тревожными расстройствами (Regier D.A. et al., 1990).

По мнению большинства учёных, в последние годы наблюдается рост количества больных шизофренией, ассоциированной с различными видами химических аддикций (Михайличенко И.Н., 1982; Клименко Т.В., 1996; Гофман А.Г. и соавт., 1999; Чирко В.В., 2002; Westermeyer J., 2006). В 80-х годах доля больных, страдающих одновременно расстройствами шизофренического спектра и зависимостью от ПАВ, составляла от 15% до 25% от общего количества больных шизофренией (М. Galanter, R. Castañeda, 1988; К.Т. Mueser et al., 1990). К концу 90-х исследователи отмечали наличие наркологического диагноза у 4050% пациентов с расстройствами шизофренического спектра (Kessler R.C. et al., 1996). В публикациях последних лет говорится о том, что распространённость некоторых видов химических зависимостей среди этой популяции больных достигает 65-75% (Green A.I. et al., 2007; Westermeyer J., 2006; Ziedonis D. et al., 2009). Согласно последним данным, полученным при проведении клинических испытаний эффективности антипсихотиков в 2006 году, 60% больных шизофренией активно злоупотребляли ПАВ, а 37% соответствовали критериям текущей зависимости от ПАВ (Swartz M.S. et al., 2006).

Среди больных шизофренией, 34% имели расстройства вследствие употребления алкоголя и 28% имели расстройства в результате употребления наркотиков (Regier D.A. et al., 1990). От 25% до 75% больных шизофренией, находившихся в лечебных учреждениях имели текущие нарушения вследствие приёма ПАВ (Ziedonis D. et al., 2009). Распространённость проблемного

употребления психоактивных веществ в большой выборке пациентов (2337 чел) с шизофренией в одном из крупных городов Германии (Кельн) составила 29,4%, данные различались в зависимости от характера контингента (стационарный, амбулаторный, больница университета против психиатрического стационара). При этом, максимально коморбидные больные кумулировались в стационаре (Schnell T. et al., 2010). По наблюдению российских учёных (Зиновьев C.B., Софронов А.Г., 2003), в амбулаторной практике наиболее частыми вариантами коморбидной патологии являются случаи сочетания психических расстройств с алкогольной зависимостью, частота злоупотребления другими видами ПАВ душевнобольными значительно уступает алкоголю, а опиоиды занимают последнее место в структуре потребления ПАВ данной категории больных. Основной контингент трудоспособного возраста, состоящий на учете в ПНД, составляют лица, страдающие шизофренией. Поэтому, случаи аддикции в практике психиатра в основном представлены коморбидной патологией у больных шизофренией. При этом абсолютный показатель частоты таких случаев является довольно высоким, так как напрямую связан с распространением шизофрении в популяции.

Как известно, приверженность определённому типу токсиканта определяется совокупностью факторов. Преморбидные особенности личности, социокультуральные условия и другие, менее значимые условия, влияют на выбор психоактивного вещества потребителем. Предпочтения по типам ПАВ среди больных шизофренией оцениваются исследователями по-разному. По данным Centers for Disease Control and Prevention (2005), среди больных шизофренией наиболее распространены - курение табака (70-90% в отличие от 21% - среди всего населения США (McCreadie R.G., 2002), приём алкоголя (в 3,5 -4 раза чаще, чем всё население), употребление каннабиноидов (приблизительно в 5 раз чаще, чем в популяции в целом) и стимуляторов (Centers for Disease Control and Prevention, 2005). В то время, как в исследовании E.F. Schneider и S.G. Siris (1987) выявлено преобладание употребления галлюциногенов и психостимуляторов среди больных шизофренией. По наблюдению немецких

исследователей, алкоголь и марихуана являются наиболее часто используемыми веществами у коморбидных больных в крупных мегаполисах Германии (Schnell Т. et al., 2010).

В диссертационном исследовании Э.Э. Мишуровского (2006) приводятся эпидемиологические данные следующего характера: чаще всего встречалась алкогольная зависимость (84,5% от числа всех коморбидных), табакокурение (47,3%), реже отмечено злоупотребление стимуляторами (26%) и каннабиноидами (24%), около 12% обследованных коморбидных больных употребляли опиаты, ещё реже встречалось злоупотребление галлюциногенами, транквилизаторами и антидепрессантами.

1.3 Социально-демографические характеристики коморбидных пациентов

Социально-демографические и личностные характеристики лиц, склонных к пагубному употреблению психоактивных веществ подобны соответствующим характеристикам лиц с тяжёлыми психическими заболеваниями. Мужской пол, молодой возраст, низкий уровень образования, отсутствие постоянного партнёра - всё это связано с более высокой уязвимостью к формированию зависимости от психоактивных веществ (Dixon L., 1999; Schnell Т. et al., 2010; Гофман А.Г., 2012). Наиболее последовательно коррелирует с употреблением ПАВ больными шизофренией фактор мужского пола (Jiménez-Castro L. et al., 2011; Cantwell R., 2003). В тоже время в исследовании Э.Э. Мишуровского (2006) показано отсутствие тендерных различий в показателях распространённости коморбидной патологии. Младшие возрастные группы чаще сообщают об использовании незаконных наркотиков, в то время как злоупотребление алкоголем не обнаруживает связи с возрастными характеристиками. Низкий уровень образования чаще связан со злоупотреблением каннабисом, но не с другими формами злоупотребления ПАВ (Kavanagh D.J. et al., 2004). По данным Н. Miles и соавт. (2003) злоупотребляющие алкоголем больные с «двойным диагнозом»

были в среднем старше и чаще принадлежали к белой расе по сравнению с коморбидными пациентами, злоупотребляющими другими типами ПАВ.

Нет единства мнений относительно возраста появления психических расстройств у коморбидных пациентов. Подростковый возраст является временем освоения себя, и это исследование может привести к употреблению алкоголя и наркотиков. К сожалению, для некоторых, юность также знаменует собой первые признаки психоза. Причинно-следственные связи между началом употребления ПАВ и психозом стали объектом многочисленных дискуссий (Barkus Е., Murray R.M., 2010). М. Овсянников (2009) пишет в своей работе: «...вопрос о том, какой вид патологии в случае сочетания шизофрении и аддикции следует считать первичным, по нашему мнению, должен быть разрешен в пользу приоритетности эндогенного шизофренического процесса». В тоже время, ряд исследователей придерживаются другой точки зрения и расценивают развитие шизофренического психоза как результат воздействия интоксикации ПАВ на системы головного мозга (Fowles D., 1992; Walker Е., Diforio V., 1997; Degenhardt L. et al., 2003). По мнению M. Tsuang и соавт. (1982), W. Breakey и соавт. (1974), больные шизофренией, употребляющие психоактивные вещества, «имеют более молодой возраст на момент начала заболевания», а также на момент первичной госпитализации в психиатрический стационар (Steinberg J.R., 1994). Э.Э. Мишуровский (2006) в своей работе, напротив, приводит данные о более поздней манифестации эндогенного процесса у лиц с коморбидной патологией. У больных шизофренией, частота формирования химической аддикции положительно коррелировала с распространённостью злоупотребления ПАВ (Овсянников М., 2009), антисоциального расстройства личности и поведенческих нарушений у их ближайших родственников (Gershon E.S. et al., 1988; Mueser K.T. et al., 2006; Mueser K.T. et al., 2012).

Расовая и этническая принадлежность часто связаны с типом потребляемого ПАВ, но не влияют на общий показатель распространенности химических зависимостей (Kavanagh D. et al., 2004). Уровень

распространённости коморбндной патологии среди городских и сельских жителей не имел достоверных различий, хотя типы веществ могли меняться в зависимости от их доступности на рынке, также не отмечено географических различий при сопоставлении частоты возникновения коморбидной патологии (Weaver Т. et al., 2003). В тоже время, исследователи Техасского университета в США в своём обзоре эпидемиологических исследований злоупотребления ПАВ среди латиноамериканцев, страдающих шизофренией, отмечают достоверно более высокую распространённость «двойного диагноза» у пациентов, родившихся в США, и латино-американских иммигрантов в США, по сравнению с латиноамериканцами, проживавшими в своей собственной стране (Jiménez-Castro L. et al., 2011).

1.4 Теории этиопатогенеза шизофрении, осложнённой аддиктивной патологией

Существует несколько гипотез относительно причин столь высокой распространённости химических аддикций среди душевнобольных, в частности среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Часть исследователей склоняются к предположению о триггерном влиянии приёма ПАВ на возникновение и развитие симптомов шизофрении у уязвимых пациентов (Degenhardt L. et al., 2003; Fowles D., 1992; Walker E., Diforio V., 1997). Это может объяснять более ранний возраст первых проявлений шизофрении у коморбидных пациентов по сравнению с больными шизофренией без наркологического диагноза (Addington J., Addington D., 1998; Alterman A. et al., 1984; Green A. et al., 2004; Mueser K. et al., 1990; Salyers M., Mueser K., 2001; Tsuang M. et al., 1982; Weller M., 1988). Среди прочих ПАВ в последние годы особый интерес исследователей вновь вызывают каннабиноиды, возобновились споры о влиянии каннабиса на риск развития шизофрении. Большая часть наблюдений как будто бы доказывает наличие такой взаимосвязи (Andréasson S. et al., 1988; Arseneault L. et al., 2002; Arseneault L. et al., 2004). Данные двойного слепого рандомизированного исследования показывают, что внутривенное

введение дельта-9-тетрагидроканнабинола (дельта-9-ТГК) приводит к развитию широкого спектра симптомов, в том числе поведенческих и когнитивных нарушений, у здоровых лиц, напоминающих некоторые аспекты эндогенных психозов (D'Souza D.C. et al., 2004). D. Fergusson и соавт. (2005), проведя массивные лонгитудинальные исследования среди населения Новой Зеландии, показал, что у лиц, ежедневно употреблявших каннабис, психотические симптомы регистрировались в 1,6-1,8 раз чаще, по сравнению с людьми, не употреблявшими каннабиноиды. Однако часть исследователей считают полученные результаты не совсем достоверными, поскольку употребление каннабиса чаще всего оценивается по результатам самоотчетов, а регистрация психотических симптомов проводилась не совсем корректно, без учёта своеобразия менталитета потребителей марихуаны ( Mirken В., Earleywine М., 2005). В исследованиях A. Dervaux, X. Laqueille с соавт. (2003) не смогли обнаружить корреляционную связь между зависимостью от каннабиноидов и показателями шкалы позитивных и негативных симптомов. Не было найдено доказательств морфологических изменений структуры головного мозга при перманентном употреблении каннабиноидов больными шизофренией (Malchow В. et al., 2013). В настоящее время, наиболее доказанной представляется «провоцирующая» роль употребления каннабиса, в первую очередь в уязвимых группах с повышенным риском развития шизофрении (с отягощенной наследственностью, патологическим преморбидом и т. д.), особенно если употребление приходится на подростковый возраст (Smit F. et al., 2004; Arsenault L. et al., 2004; Welch K.A. et al., 2011).

Существует теория употребления ПАВ с целью самолечения (self-medication) для смягчения некоторых симптомов шизофрении (Khantzian Е., 1985, 1997; Kavanagh D.J. et al., 2002), или для уменьшения неприятных эффектов антипсихотической терапии (Potvin S., Pampoulova Т. et al., 2006; Siris S., 1990). Так, например, L. Adler и соавт. (2003), с осторожностью интерпретируя полученные результаты, сообщали, что никотин улучшает когнитивные функции у больных шизофренией. Levin E.D. с соавт. (1996)

обнаружили, что никотин может уменьшить мпестический дефицит, вызванный приёмом галоперидола и ускорить время реакции у пациентов с шизофренией. Эффективная лечебная доза нейролептиков у курящих в среднем выше, отчасти в связи с ускоренным метаболизмом нейролептиков (Goff D.C. et al., 1992). Самолечение, в основном, используется в целях борьбы с негативными симптомами, такими как социальная самоизоляция, апатия, дисфория и нарушения сна. А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая (1971) считали, что очень часто «больные пытаются нормализовать свое состояние с помощью алкоголя, употребляемого таким образом с медицинскими целями». Мотивами алкоголизации, по их мнению, может выступать желание уменьшить подавленность, тоску, чувство напряженности, раздражительность, тревогу, безразличие к жизни или к окружающему, трудности в общении, снижение трудоспособности и т.д. (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971). Однако многочисленные исследования не подтвердили наличие подобных эффектов (Blanchard J. et al., 2000; Brunette M. et al., 1997; Buckley P., 1998; Kirkpatrick B. et al., 1996; Lysaker P. et al., 1994; Mueser K. et al., 1990; Scheller-Gilkey G. et al., 2002). Эти теории также не учитывают высокий уровень существующего химической зависимости до начала шизофрении. S. Potvin с соавт., (2003) пишет: «Удивительно, но большинство выдвинутых гипотез до сих пор были сформулированы без ссылки на нейронауки. ... с биологической точки зрения, злоупотребление ПАВ больными шизофренией кажется парадоксальным: позитивные симптомы шизофрении связаны с гиперактивностыо системы вознаграждения и приём наркотиков также ведёт к увеличению дофамина в этой же системе. Этот парадокс ставит под сомнение гипотезы самолечения».

В качестве основного психопатологического содержания аддиктивного расстройства, современной наркологией рассматриваются обсессивно-компульсивные характеристики влечения (Пятницкая И.Н., 2008; Volkov N., Fowler J., 2000). Эта точка зрения длительное время преобладала в отечественной наркологии и совпадала с подходами, принятыми в мировой науке. При этом феномен зависимости никак не отождествляется с обсессивно-компульсивным

расстройством - эти патологические состояния разнесены в разные рубрики классификации психических и поведенческих расстройств и имеют различные подходы к терапии. В последние годы, в российской наркологии предлагается психопатологическая модель, как патогенетическая основа аддиктивной патологии (Альтшулер В.Б., 1994; Иванец H.H., 2000; Чирко В.В., Дёмина М.В., 2002; Благов Л.Н., 2005; Даренский И.Д., 2005; Михайлов М.А., 2010). Предполагается, что механизм зависимости от ПАВ напрямую связан и определяется аффективными (депрессивными по Анохиной И.П., 2002) и психопродуктивными (бредом по М.А. Михайлову, 2010) психическими расстройствами. Эти положения оспариваются многими видными российскими аддиктологами и психопатологами. Так, с точки зрения В.Д. Менделевича (2012) представляется научно доказанным, что специфичность физических признаков зависимости является клиническим проявлением патофизиологических изменений, возникших в результате систематического приёма ПАВ, а характер этих расстройств отражает сдвиг компенсаторных механизмов нейроадаптации. Психопатология же носит надстроечный характер и оформлена преимущественно аффективными переживаниями разной степени выраженности, а психическая зависимость проявляется мотивационно-поведенческими сдвигами. Ю.П. Сиволап (2007) предлагает выделить аддиктивный регистр, куда войдут все аддиктивные феномены, относящиеся, по его мнению, к группе мотивационных расстройств. Для понимания наркоманических мотиваций первостепенное значение имеет изучение аддиктивного влечения (крейвинга) (Drummond D., 2001) «Феномен аддиктивного влечения выступает неотъемлемым конструктом формирования зависимого поведения...», пишет в своей монографии «Аддиктивное влечение» В.Д. Менделевич (2012). Феномен аддиктивного влечения имеет сложные, структурно взаимосвязанные эмоциональные, поведенческие, когнитивные и физиологические характеристики (Anton R., 1999; Shiffman S., 2000; Heinz A. et al., 2003). При этом исследователи не отмечают принципиальных различий крейвинга, зависимых от фармакологических характеристик различных ПАВ (Carter В., Tiffany S., 1999;

Fortuna J., Smelson D., 2008). Принято считать, что именно характер аддиктивного влечения определяет переход от контролируемого употребления к зависимости, как хроническому рецидивирующему заболеванию (Weiss R. et al., 2003). Именно с выраженностью крейвинга многие исследователи связывают появление полинаркоманической активности и объясняют, почему часть аддиктов предпочитают одно вещество (или класс ПАВ), и недоступность предпочитаемого наркотика ведёт к полному воздержанию. В то время как другая часть зависимых потребителей, в аналогичной ситуации, прибегают к заместительному приёму ПАВ других групп (Junghanns К. et al., 2000). Вопросы о механизмах полинаркомании и закономерности перехода одних форм злоупотребления наркотиками в другие остаются малоизученными. Проблема имеет актуальность и в связи с постоянным появлением на рынке новых препаратов с неизвестным наркогенпым потенциалом (Софронов А.Г., 1995).

Нейровизуализационные методы доказывают, что нейробиологической базой аддиктивной мотивации выступают мезолимбические структуры системы вознаграждения, зоны передней поясной извилины, орбитального и дорсолатерального фронтального кортекса (Hommer D., 1999; Volkow N., Fowler J., 2000), у больных шизофренией также обнаруживаются структурные и функциональные изменения в различных регионах мозга (участки фронтальной и височной коры, таламуса, гиппокампа, базальных ганглиев и даже мозжечка (Andreasen N., 2000; Ellison-Wright I. et al., 2008; Fornito A. et al., 2009; Shenton M.E. et al., 2001; Wright I.C. et al., 2000).

Нейробиологическая гипотеза коморбидности, предложенная A. Green, S. Zimmet, R. Strous, and J. Schildkraut (1999) была основана на серии экспериментов на животных (Svensson et al., 1995). Было показано, что у больных шизофренией присутствуют изменения в ключевых отделах лимбической системы (в частности, в дофаминэргической системе «позитивного подкрепления» (Green A.I. et al., 2007; van Nimwegen L. et al., 2005; Welch K.A. et al., 2011). Дисфункция этих отделов может приводить к увеличению риска определённого поведения (в т.ч. злоупотребления ПАВ), направленного па

поиски альтернативных путей «позитивного подкрепления». R. Chambers и соавт. (2001) предположили, что отклонения в гиппокампе и фронтальной коре, связанные с шизофренией, усиливают эффект «награды» от приёма наркотика и сокращают тормозной контроль над поведением, направленным на её получение. Несколько нейротрансмиттерных систем, таких как глутаматергическая и дофаминергическая, участвуют в возникновении и развитии психозов и наркоманий. Дизрегуляции нейронной интеграции дофамина и глутамата в nucleus accumbens может привести к мотивационным изменениям, подобным тем, которые наблюдаются при длительном злоупотреблении психоактивными веществами. Используя функциональную магнитно-резонансную томографию (MPT), G. Juckel и соавт. (2005) обнаружили снижение активации левого вентрального стриатума, одной из центральных областей системы награды мозга, что коррелировало с тяжестью негативных симптомов больных шизофренией. Кроме того, дисфункция вентральных отделов стриатума была обнаружена у пациентов с алкогольной зависимостью (Heinz А., Reimold М. et al., 2005).

Таким образом, исследования мезолимбических структур и префронтальной коры показали дисрегуляцию в этих отделах, как у больных шизофренией, так и у больных с аддиктивными расстройствами, что может объяснять высокий уровень сопряжённости этих патологических процессов. Mathalon D.C. и соавт. (2003) сравнил магнитно-резонансные изображения трёх групп: пациентов с шизофренией, больных шизофренией с сопутствующей алкогольной зависимостью, а также пациентов с алкогольной зависимостью. Во всех трёх группах отмечался дефицит серого вещества, но наибольшая недостаточность серого вещества, особенно в префронтальной и передне-верхней височной областях, регистрировалась в группе коморбидных больных. Похожие результаты были получены учёными Базельского университета Швейцарии, доказавшими наличие взаимосвязи между злоупотреблением ПАВ больными шизофренией и существенным снижением объёма мозговой ткани (Walter М. et al., 2012).

1.5 Особенности клинических проявлений расстройств шизофренического спектра и аддиктивных нарушений при их сочетании

Пациенты с двойным диагнозом составляют чрезвычайно многообразную группу в клиническом отношении. Объективные трудности в диагностике смешанных психических заболеваний отмечались многими исследователями (Морозов Г.В., 1983 г., Шумский Н.Г., 1983; Яцков Л.П. с соавт., 1995). Данные о взаимовлияниях шизофрении и злоупотребления ПАВ на клиническую картину обоих заболеваний противоречивы (Goswami S. et al., 2003). Некоторые исследователи (Cantwell R., 2003; Zisook S. et al., 1992) отмечают отсутствие разницы между симптомами и течением как отягощенной приёмом ПАВ, так и неотягощённой шизофрении. В то же время, результаты многих наблюдений демонстрируют усиление позитивной симптоматики и общей клинической тяжести у пациентов с «двойным диагнозом» (Красильников Г.Т. и соавт., 2002; Allebeck P. et al., 1993; Angst J., Sellaro R. et al., 2002; Bühler В. et al., 2002; Caspari D., 1999; Soyka M. et al., 2001). По мнению другой части учёных, возможно смягчение психопатологической симптоматики некоторыми видами ПАВ (Goswami S. et al., 2004), уменьшение негативных проявлений (Мишуровский Э.Э., 2006; Bersani G. et al., 2002; Peralta V., Cuesta M., 1992; Soyka M. et al., 2001), снижение выраженности как позитивных так и негативных симптомов (Dixon L. et al., 1991 ).

Отсутствие общей позиции в данном вопросе, обусловлено объективными трудностями в определении соотношения психопатологических феноменов при синдроме зависимости от ПАВ у больных шизофренией. При этом в большинстве случаев у исследователя имеется возможность только ретроспективной оценки патогенетической роли тех или иных факторов. Дополнительные трудности диагностики коморбидной патологии обусловлены полиморфизмом и атипией разворачивающейся клинической картины, образованием новых симтомокомплексов (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003). C.B. Литвинцев отмечает (1999), что «присоединившийся алкоголизм еще

больше деструктурирует шизофреническую психику больного». Суммацией симптомов К. Graeter (1909) объяснял повышенную частоту психомоторного возбуждения при описании этих смешанных форм. Те черты личности и симптомы, которые идут в этих процессах в противоположных направлениях, взаимно ослабляются. В этих случаях автор говорил о взаимном ослаблении, «интерференции симптомов», что видоизменяет течение шизофрении. У большинства из этих больных было сохранено ядро личности, шизофренические черты не резко выражены, интактна аффективная сфера. У некоторых больных отмечался алкогольный юмор. Указанные особенности автор объяснял простым сложением противоположных изменений в эмоционально-волевой сфере, свойственных этим заболеваниям. Интересно, что описанные более 100 лет назад, клинические нюансы находят подтверждение в современных экспериментах, проводимых с использованием новейших

нейровизуализационных методов обследования. Так A. Mancini-Mari'e, S. Potvin и соавт. (2006) при проведении серии экспериментов доказали, что больные шизофренией, злоупотреблявшие ПАВ (алкоголем, каннабисом и/или ЛСД), демонстрировали большую эмоциональную откликаемость, по сравнению с наркологически интактными больными шизофренией, особенно интенсивны были реакции коморбидных пациентов на негативные стимулы (по данным МРТ - регистрировалось усиление активности в отделах префроптальной коры и миндалины). J1.M. Шейнин (1978) высказывая сомнения в способности алкоголизма «смягчать» симптомы шизофрении, указывая на возможность изначального сочетания более благоприятных форм шизофрении с алкоголизмом. К. Binswanger (1920) говорил о комбинации «мягких» форм шизофрении с алкоголизмом, называя таких больных «шизоидными алкоголиками». Позднее, о сочетании алкоголизма преимущественно с относительно благоприятно протекающими формами шизофрении, в том числе вялотекущей формой писали отечественные учёные (Гофман А.Г., 1965; Вишнякова Ю.С., 1972). Т.Ю. Тульская (2004) в своей работе отмечает:

«Больные малопрогреднентной шизофренией надолго сохраняют критическое отношение к факту злоупотребления алкоголем».

По мнению Г.В. Морозова (1983), алкоголизм, сочетающийся с шизофренией, может иметь самые различные клинические проявления - от преходящего эпизодического злоупотребления алкоголем, до заболевания, проходящего все свойственные ему этапы и сопровождающего шизофрению на протяжении десятков лет. Алкоголизация может носить бессистемный характер, ежедневное пьянство может чередоваться с запоями или хаотичной алкоголизацией (Шейнин J1.M., 1984). О клинической гетерогенности алкоголизма пишет в своей работе H.A. Бохан (2002). И.В. Стрельчук (1970) описывал ускоренное формирование основных симптомов алкогольной зависимости при шизофрении по сравнению с больными люцидным алкоголизмом. В.Б. Альтшулер (2010) выделяет два аспекта взаимовлияния алкоголизма и шизофрении. Первый аспект связан с влиянием шизофрении на алкоголизм. Выделяемая автором «продуктивная» симптоматика алкоголизма (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром) оказываются в значительной мере стёртыми. Это выражается в отсутствии «напора» в проявлениях влечения: нет предприимчивости, изобретательности, аргументации, эмоциональной заряженности, активных поисков спиртного, больные пассивно подчиняются режиму, сохраняют ровное настроение, невозмутимо отрицают желание выпить. Абстинентный синдром сопровождается аффекивными и астеническими нарушениями, но не сопровождается «назойливостью, жалобами и просьбами». Алкогольная деградация (по мнению автора - это «негативная симптоматика алкоголизма») развивается очень быстро, «приобретая черты опущенности, тупого безразличия..., опустошённости и пассивности», что ведёт к возобновлению пьянства при первой возможности. В общем, течение алкоголизма, сочетающегося с шизофренией, неблагоприятное, характеризуется крайней неустойчивостью терапевтических ремиссий. Отдельно В.Б. Альтшулер описывает влияние алкоголизма на шизофрению, оценивает его как

неоднозначное, по в общем противоположное тому, что было сказано о влиянии шизофрении на алкоголизм. То есть, продуктивная симптоматика усиливается: обостряются галлюцинаторно-бредовые переживания, ускоряется рецидивирование болезни, в тоже время дефект смягчается, «размывается» за счёт «большей живости, активности, откликаемости пациентов...». Более быстрое нарастание дефекта у больных шизофренией с сопутствующим алкоголизмом отмечали в своих работах H.H. Канторович-Фокина (1967), И.В. Стрельчук (1971), Д.Р. Лунц (1971).

Сопутствующая опийная наркомания привносит в структуру эндогенных приступов экзогенную патопластику (Сиденкова А.П., 2002). По мнению многочисленных авторов, сопутствующая психическая патология способствует более быстрому формированию наркомании, утяжелению её течения, появлению грубых поведенческих расстройств, ускорению развития дефекта (Calafat A. et al., 1997; Garnick D.W. et al., 1997; Marsteller et al., 1996; Moggi F. et al., 1997; Moos R., King M., 1997; Paraherakis A.M., Gill K., 1997; Biederman J., 1995; Gerra G. et al., 1995). В тоже время, A.C. Субханбердина (2004) в своём исследовании доказывает, что в целом, стереотип развития опийной наркомании у больных шизофреиией сохраняется, повторяя все этапы формирования аддикции у лиц без сопутствующих психических расстройств. К подобным выводам относительно сосуществования каннабипоидной зависимости и шизофрении приходит в своей работе И.И. Дудин (2009). Автор подчёркивает, что независимо от характера сочетанной психической патологии, каннабиноидная наркомания сохраняет типичные для неё структурно-динамические закономерности с формированием традиционных наркоманических синдромов и грубых соматопеврологических нарушений. В тоже время, развитие зависимости от каннабиноидов у больных с иной психической патологией видоизменяет клинические проявления обоих заболеваний и, в значительной степени, ухудшает их медицинский и социальный прогноз.

Некоторыми авторами коморбидность разделяется на синдромальную (образование общих симптомокомплексов) и временную (одновременная

манифестация нескольких независимых синдромов) для облегчения выбора психофармакологической мишени (Колюцкая Е.В., 1997; Cook B.L., Winokur G., 1985). Типы аддикции больных шизофренией разделяются на гомогенный по отношению к шизофрении (единый динамический процессуально - аддиктивный конгломерат, когда потребление прекращается одновременно с приступом) и гетерогенный — злоупотребление психоактивными веществами развивается по своему сценарию, параллельно с эдогенным процессом, клинически напоминает люцидную зависимость и несущественно видоизменяет проявления шизофрении (Дроздов Э.С., Чирко В.В., 2001, 2002).

1.6 Особенности социального функционирования и качества жизни больных шизофренией, осложнённой аддиктивными расстройствами

При сочетании шизофрении и наркомании резко ухудшается социальное функционирование больных (Овсянников М.В., 2009). Среди больных с «двойным диагнозом» велика доля безработных и бездомных (Catón С. et al., 1994), высок процент судимых, в том числе за повторные правонарушения (Гиленко М.В., 2004; Клименко Т.В., Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003; Субханбердина A.C., 2004; Kovasznay В. et al., 1993; Soyka М. et al., 1997; Rasanen P. et al., 1998; Richard-Devantoy S. et al., 2009; Smith J., Hucker S., 1994). В.JI. Дресвянников (1994) также отмечает усиление проявлений социальной дезадаптации и снижения качества жизни в случаях наличия у больного зависимости от ПАВ. Неблагоприятный социальный прогноз больных шизофренией, осложненной зависимостью от ПАВ, увеличение частоты правонарушений описывают в своей работе Ф.В. Кондратьев и В.Г. Василевский (1987), об усилении агрессивного поведения и криминальной активности говорят результаты исследований 10.А. Ильинского (1976), Н.Г. Незнанова (1994) и H.A. Александровой (2005). В тоже время, по данным М.К. Белинской (1992) больные малопрогредиентной шизофренией демонстрируют худшие показатели социальной адаптации, чем больные параноидной формой шизофрении,

употребляющие опийные наркотики. М.М. Горева (1977) изучив уровень социальной адаптации коморбидных больных в динамике, выявила следующие закономерности: наиболее высокий уровень адаптации сохраняется у больных с неврозоподобной симптоматикой, относительно ниже уровень адаптации у больных с паранояльным синдромом, наиболее выраженное снижение регистрировалось у пациентов с психопатоподобными нарушениями.

Шотландские исследователи (Cantwell R., 2003) изучив 316 больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ и больных шизофренией без сопутствующей наркологической патологии, вообще не обнаружили достоверных различий в уровне социального функционирования, показателей качества жизни и криминального поведения. По мнению авторов, «последствия употребления психоактивных веществ на симптомы, социальное функционирование и объём медицинских услуг у пациентов с шизофренией могут быть менее заметным, чем сообщалось ранее». Полученные данные учёные попытались объяснить высоким уровнем и развитой системой оказания специализированной помощи больным с «девойным диагнозом» в регионе, где проводилось исследование.

1.7 Лечение и организация помощи коморбидным пациентам

Практический врач, вне зависимости от того, психиатр он или нарколог, в каждом конкретном случае должен принимать во внимание все составляющие диагноза и предложить адекватные терапевтические и организационные решения. Отсутствие общей позиции в практических вопросах связано с тем обстоятельством, что клиника и лечение различных, в первую очередь острых, состояний у лиц, страдающих синдромом зависимости с коморбидными психическими расстройствами, требует не только «двойного диагноза», но и дифференцированного лечения.

Наркоманы с психическими нарушениями плохо удерживаются в терапевтических общинах (Moos R., King М., 1997). Лечение больных

наркоманией с выраженными психическими нарушениями существенно дороже, чем неосложненной наркомании (Garnick D. et al., 1997). Особые затруднения вызывает лечение коморбидной патологии у подростков, в силу ограниченности психофармакологических средств, разрешённых к применению в этой возрастной группе (Scott A., Nancy С., 2011).

Для пациентов с «двойным диагнозом» шизофренического психоза и сопутствующей аддиктивной патологии рекомендуется интегративный подход к лечению (Тульская Т.Ю., 2004; Софронов А.Г. с соавт., 2012; Wobrock Т. et al., 2008). Единая команда врачей должна проводить коррекцию обоих расстройств одновременно, так как лечение этой группы больных в отдельных учреждениях, впоследствии, оказывается менее эффективным (Drake R.E., Mueser К.Т., 2000). Желательно, чтобы один и тот же специалист поддерживал пациента, как в стационаре, так и на амбулаторном этапе (Ziedonis D.M. et al., 2005). Больные шизофренией, особенно, имеющие когнитивные нарушения, часто руководствуются ригидными наркоманическими установками, склонны к конфронтационному стилю взаимодействия, демонстрируют низкую степень личной ответственности и самомотивации. Результатом недостаточного учета специфических требований этого контингента больных, является отказ от лечения, рецидивы употребления психоактивных веществ и обострение психотических расстройств (Dickey В., Azeni Н., 1996; Owen С. et al., 1997). Комплексный подход должен быть согласован индивидуально, с учётом тяжести клинических проявлений, степени мотивации, когнитивных и психосоциальных ресурсов и потребностей (Carey К.В., 1996; Gouzoulis-Mayfrank Е., 2004; McHugo G.J. et al., 1995), особенностей биографии пациентов и жизненной ситуации (Wobrock Т. et al., 2005).

По мнению различных учёных (Александров A.A., 2005; Гофман А.Г. с соавт., 2009; Drake R.E. et al., 2007; Wobrock Т. et al., 2004), специализированная помощь больным с «двойным диагнозом» должна включать психофармакологическое лечение, психотерапевтическое воздействие и реабилитацию.

В настоящее время, исследования фокусируются на изучении психотерапевтических стратегий, таких как семейная психотерапия, обучение навыкам саморегуляции, формирование установок на отказ от приёма ПАВ. Большинство из этих вмешательств, основаны на когнитивно-поведенческих процедурах. На сегодняшний день, всё более доказанной становится целесообразность мотивационных методик, как первостепенных мероприятий воздействия. D. Kavanagh с соавт. (2002) рекомендует разделять поток коморбидных больных, в зависимости от объёма необходимой помощи, на три группы: больные шизофренией с «мягкими» проблемами, обусловленными потреблением ПАВ, эти пациенты нуждаются в коротких мотивационных мероприятиях; группа пациентов, нуждающихся в социальной поддержке и формировании более широких навыков; и, наконец, группа больных с тяжёлыми когнитивными нарушениями, которым необходимо создание лечебно-реабилитационной среды и социальной поддержки на неопределённый срок. В США действует сообщество взаимопомощи «Dual Recovery Anonymous», основанное на принципах программы «12 шагов».

Несмотря на важность психосоциальных воздействий, основное внимание в лечении пациентов с «двойным диагнозом» заключается в стабилизации психотических симптомов, враждебности и возбуждения путём медикаментозной коррекции (Winklbaur В. et al., 2006; Софронов и соавт., 2012). У больных шизофренией, ассоциированной со злоупотреблением психоактивными веществами, М. Soyka (1996), а позднее J. Wilkins (1997) выделили несколько клинических мишеней, требующих специфических фармакологических вариантов лечения:

1) состояние интоксикации и абстинентного синдрома;

2) шизофренические или депрессивные симптомы;

3) профилактика рецидивов при шизофрении;

4) сокращение употребления психоактивных веществ и патологического влечения или профилактика рецидивов, связанных с употреблением психоактивных веществ;

5) коррекция побочных эффектов антипсихотических препаратов.

Медикаментозное лечение пациентов с «двойным диагнозом» является весьма сложной проблемой в связи с низкой приверженностью лечению и высокой частотой побочных эффектов (особенно экстрапирамидных нарушений (Olivera A.A. et al., 1990), непредсказуемостью эффектов фармакотерапии в случаях если употребление психоактивных веществ сохраняется (Wobrock Т. et al., 2005).

Несмотря на высокую клиническую значимость двойного диагноза для прогноза заболевания, на сегодняшний день, эффективные стратегии фармакотерапии почти не разработаны или не оценены (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998; Wobrock Т. et al., 2008). Пациенты, зависимые от ПАВ или злоупотребляющие психоактивными веществами, как правило, исключались из исследования эффективности антипсихотической фармакотерапии из-за опасности взаимодействия алкоголя или наркотиков и испытываемых препаратов. Также, в этой группе пациентов отмечается низкий комплаенс и высокий процент выхода из исследования до его завершения. Введение второго поколения антипсихогических препаратов (АВП), с их меньшей способностью вызывать экстрапирамидные побочные эффекты и, предполагаемой в связи с этим, большей приверженностью лечению, обнадёживало в отношении успешности лечения коморбидных больных. Антипсихотические препараты второго поколения, по крайней мере, столь же эффективны, как и антипсихотические препараты первого поколения при лечении позитивных симптомов, и, по-видимому, превосходят их по эффективности при терапии негативных и когнитивных расстройств у больных шизофренией без сопутствующего наркологического диагноза. АВП также могут быть предпочтительнее для коморбидных больных (Brown E.S. et al., 2003; Brunette M.F. et al., 2006; Buckley P. et al., 1994). Исследования показывают, что оральные АВП (арипипразол, клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон) могут быть результативнее АПП, как при лечении некоторых психопатологических симптомов, так и для снижения влечения и потребления наркотиков (Beresford

T.P. et al., 2005; Green A.I., 2005; Green A.I., 2007). Предпологаемая дисфункция системы подкрепления в головном мозге больных шизофренией, зависимых от ПАВ, может быть мишеныо для лечения, направленного на сокращение употребления психоактивных веществ. Особенности взаимодействия с различными рецепторами, возможно, обеспечивают не только антипсихотическую активность, но и способствуют снижению тяги и, следовательно, потребления ПАВ (Roth R.M. et al., 2005). Соответственно, в недавно опубликованных международных руководствах по биологической терапии шизофрении рекомендуется преимущественное использование АВП для лечения этой группы пациентов (Falkai Р. et al., 2005).

Для пациентов с «двойным диагнозом», демонстрирующих низкий комплаенс, депо-формы антипсихотических препаратов представляют особый интерес и эта опция должна предлагаться данной группе пациентов (Scheller-Gilkey G. et al., 2003; Schilkrut R. et al., 1998). Существуют первые доказательства того, что депо-препарат АВП может эффективнее АПП-депо снижать частоту злоупотребления психоактивными веществами (Rubio G. et al., 2006). Тем не менее, предполагаемая большая приверженность лечению АВП по сравнению с AI 111 не была подтверждена в недавно опубликованных исследованиях (Lieberman J.A. et al., 2005).

Интересно, что антикревинговые агенты и антагонисты опиатов были также использованы для лечения психотических симптомов у больных шизофренией. Эта стратегия была основана на гипотезе о том, что эндогенная опиоидная система участвует в патофизиологии шизофрении (Gold M.S. et al., 1978). Начальные положительные результаты, т.е. улучшение негативных или позитивных симптомов при приёме опиатных антагонистов, таких как налоксон, налтрексон и налмефен, не всегда подтверждались в последующих исследованиях, продемонстрировавших, напротив, ухудшение симптомов шизофрении (Sernyak M.J. et al., 1998). В тоже время существуют наблюдения, свидетельствующие об эффективности применения антагонистов опиатных рецепторов (Batki S. et al., 2002, 2007; Petrakis I.L. et al., 2004), в том числе в

сочетании с нейролептиками (Иванец H.H., Чирко В.В., 2002). Исследования дисульфирама (Batki S. et al., 2007) также демонстрируют положительные результаты у больных шизофренией с сопутствующим алкоголизмом, но дисульфирам не может быть обычной рекомендацией в этой группе пациентов в связи с потенциальным риском развития психоза (Ewing J.A. et al., 1977; Major L.F. et al., 1978).

У больных шизофренией, зависимых от кокаина, нейролептическую терапию можно дополнять антидепрессантами для уменьшения тяги к наркотику. Доказанной является эффективность таких трициклических антидепрессантов как дезипрамин и имипрамин (Siris S.G. et al., 1993).

Среди экспертов нет единства мнений в оценке эффективности специализированной помощи больным с «двойным диагнозом». R. Drake с соавт. (2007) отмечают что, не смотря на трудности оказания помощи коморбидным пациентам (методологические проблемы, неоднородность клинических моделей), в целом наблюдается улучшение показателей в процессе лечения (уменьшение частоты госпитализаций, снижение потребления ПАВ и т.д.). С другой стороны, выполненный в 2008 году М. Cleary с соавт., обзор 25 рандомизированных контролируемых исследований процедур, направленных на уменьшение употребления психоактивных веществ или улучшение психического состояния коморбидных больных, не показал убедительных преимуществ любых методик психосоциального лечения над другими. Авторы обзора объясняют полученные неутешительные результаты существующими методологическими трудностями: различной точностью описания мероприятий, различными критериями оценки, параметрами и примерами сравниваемых групп.

По мнению S. Johnson с соавт. (2007), на практике, по-прежнему не удаётся достигать положительных эффектов, даже применяя целевые программы с привлечением специально обученных специалистов. Результаты лечения больных с "двойным диагнозом" значительно хуже, чем результаты лечения больных наркоманией без выраженных психических нарушений (Day S. et al., 1997; Sandeil R., Beerting U., 1996).

R. Weiss и соавт. (1992), анализируя большой фактический материал, показали, что в отношении психически больных, злоупотребляющих ПАВ, пет единого диагностического подхода, что отрицательно сказывается на лечении. Для пациентов с «двойным диагнозом», характерны частые, повторные госпитализации, увеличение продолжительности лечения (Красильников Г.Т. и соавт., 2002; Angst J., Seilaro R. et al., 2002; Johnson S. et al., 2007). Эти пациенты за год проводят больше дней в стационаре, затраты растут из-за неэффективности традиционных и недостаточной разработанности новых схем лечения, повышается вовлечение других медицинских служб (Drake R. et al., 2007). Противоположное утверждает R. Cantwell, анализируя результаты проведённого им исследования (2003). В своей статье он пишет: «...употребление психоактивных веществ больными шизофренией не влияет на показатели госпитализации и использование Закона о психическом здоровье».

При сочетании шизофрении и зависимости от ПАВ, оба патологических процесса являются значительными факторами риска развития дополнительной соматического заболевания. Отмечается нехватка систематических исследований, направленных на изучение соматической патологии, сопровождающей шизофрению, ассоциированную с зависимостью от ПАВ (Dickey В. et al., 2002). Около 50% больных шизофренией имеют другую соматическую патологию (Mitchell A.J., Malone D., 2006), с высокой частотой встречаются диабет (Muir-Cochrane Е., 2006), гиперлипидемия, ожирение, хронические обструктивные бронхолёгочные и сердечнососудистые заболевания (McCreadie R.G., 2003), а также гепатиты и ВИЧ-инфекция. Соматические проблемы зависят от различных факторов, включая когнитивные и поведенческие нарушения, обусловленные шизофреническим процессом, а также побочные эффекты психофармакотерапии (Sokal J. et al., 2004). Пожилой возраст, женский пол и нейрокогнитивный дефицит положительно коррелируют с увеличением тяжести сопутствующих шизофрении соматических заболеваний. Некоррегированная гипергензия, гиперлипидемия и диабет отмечаются у многих пациентов на фоне «двойного пренебрежения» как со стороны больных, так и со

стороны медработников. Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает вероятность развития патологических изменений в ЦНС, желудочно-кишечном тракте, а также кроветворной, сердечнососудистой, мочеполовой, костно-мышечпой и эндокринной системах; увеличивает риск развития некоторых форм злокачественных новообразований (Shukit М.А., 2005). Злоупотребление другими видами ПАВ также сопряжено с повышенным риском соматических заболеваний, таких как гипертензия и миокардиодистрофия при злоупотреблении стимуляторами; патология дыхательной и сердечнососудистой систем при курении; заражение гемоконтактными инфекциями и тяжёлые хирургические осложнения в результате парентерального введения ПАВ. Расширение знаний о соматической патологии, сопровождающей шизофрению, коморбидную со злоупотреблением ПАВ, позволит эффективнее конструировать терапевтические стратегии оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных.

По наблюдению норвежских исследователей L. Wüsthoff, Н. Waal и соавт. (2011), при оказании медицинской помощи отмечалась гиподиагностика проблем, связанных с пагубным потреблением ПАВ, коморбидная патология диагностировалось у 10% больных, при реальной распространённости около 30%. Врачи чувствовали себя неподготовленными, отмечали нехватку знаний в вопросах диагностики и лечения больных с «двойным диагнозом» (Deans С., Soar R., 2005). Это согласуется с результатами других исследований, которые описывают трудности в реализации новых знаний и принципов в отношении коморбидных пациентов (Lehman А.F., Steinwachs D.M., 1998; Moser L. et al., 2004).

По мнению многих экспертов, большинство больных с «двойным диагнозом» не получают необходимой помощи в полном объёме. Необходимо создание и реализация эффективных стратегий лечения этой группы пациентов, а разработка научно обоснованных подходов должна оставаться приоритетной задачей (Иванец H.H., Чирко В.В., 2002; Weaver Т. et al., 2001).

1.8 Резюме

Анализ литературных данных показывает, что проблема коморбидной патологии имеет многочисленные аспекты. Ряд аспектов изучен более полно. В частности, научные данные о единстве нейробиолгического субстрата шизофрении и зависимого поведения, позволяют более предметно рассуждать о патогенезе коморбидных взаимовлияний. В большинстве случаев прослеживается изменение выраженности симптомов зависимости или психического расстройства за счет влияния одной патологии на другую, или отмечается формирование общих симптомокомплексов. Рассматриваются клинические аспекты проблемы, изучается роль средовых факторов, накапливаются эпидемиологические данные. Вместе с тем, многие аспекты проблемы остаются неизученными. Исследователи сходятся во мнении, что больные с «двойным диагнозом» являются особой группой, в отношении которой ещё только формируются единые теоретические, клинические, лечебные и организационные подходы.

Таким образом, несмотря на пристальное внимание к вопросам коморбидности со стороны современной медицинской науки и практического здравоохранения, клинико-эпидемиологический и организационный аспекты проблемы остаются недостаточно изученными и требуют проведения специальных исследований, особенно в отечественной психиатрии. Всё изложенное выше определило выбор темы диссертации, объекта, предмета, цели и задач исследования.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Добровольская, Алла Евгеньевна

выводы

1. У больных шизофренией, находившихся на лечении в психиатрическом стационаре, аддиктивная патология наблюдалась в 36,0% случаев. Средствами злоупотребления были: алкоголь (94,1%), каннабис (31,6%), опиоиды (27,2%), стимуляторы (16,6%), снотворные (15,2%), галлюциногены, эфирные растворители и кокаин (единичные наблюдения). Синдром зависимости от алкоголя имел место в 56,1%, синдром монозависимости от других ПАВ - в 2,7%; синдром полисубстантой зависимости - в 41,2%) случаев.

2. Больные шизофренией, осложненной полисубстантной зависимостью, и больные шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя имеют существенные и достоверные отличия по ряду клинико-динамических характеристик. Для больных шизофренией с полисубстантной зависимостью был характерен достоверно более ранний возраст первых проявлений психической патологии, первого психотического эпизода, диагноза шизофрении, и начала злоупотребления ПАВ. Острые психотические состояния у этой категории больных развивались чаще и в большинстве случаев протекали более длительно и тяжело, причём у больных шизофренией с полисубстантной зависимостью достоверно чаще, чем у больных шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя отмечались эндоформные психозы, тогда как экзоформные психозы случались одинаково часто в обеих группах. По результатам обследования по шкале РА№8 у больных шизофренией с полисубстантной зависимостью, тяжесть продуктивной и негативной симптоматики была более выраженной, чем у больных шизофренией с зависимостью от алкоголя.

3. Больные шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, имели низкие показатели социального функционирования: преобладали неработающие, инвалиды по психическому заболеванию, не состоящие в браке и не имеющие постоянного партнёра. Большинство семей, в которых проживали пациенты, характеризовались дисфункциональными межличностными отношениями. Больные шизофренией с полисубстантной зависимостью по сравнению с больными шизофренией, зависимыми от алкоголя, становились инвалидами достоверно в более ранние сроки, чаще совершали противоправные действия и имели достоверно худшие показатели по шкале Р8Р во всех областях.

4. Больные шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, только в трети случаев госпитализировались в стационар с эндоформными психотическими расстройствами (34,6%). У 9,7%) больных психотическая симптоматика имела экзоформный характер и развилась на фоне абстиненции или интоксикации ПАВ. Более половины больных данной категории (55,8%) госпитализировались без психотической симптоматики, с указаниями на поведенческие нарушения или социальную декомпенсацию. У 28,9%) больных из всех поступивших имел место синдром отмены ПАВ.

5. Около половины больных шизофренией поступивших в многопрофильный стационар (47,7%), имели сопутствующий наркологический диагноз (пагубное употребление или зависимость от различных видов ПАВ). Большинство больных злоупотребляло алкоголем (65,2%), полисубстантная зависимость имела место в 27,8% случаев, монозависимость от других ПАВ (преимущественно опиоидов) в 7% случаев.

6. Основная часть больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, в многопрофильном стационаре находилась на лечении в соматопсихиатрическом и токсикологическом отделениях (76,9%>). Причинами госпитализации являлись отравления в результате передозировки ПАВ, суициды, эндоформные обострения на фоне сопутствующей соматической патологии, реже наблюдались экзоформные психозы. Больные шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, достоверно чаще поступали на лечение повторно и находились на лечении дольше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам-психиатрам, психиатрам-наркологам, токсикологам, осуществляющим диагностику и лечение коморбидных расстройств в психиатрических, соматопсихиатрических, наркологических и токсикологических отделениях стационарной и амбулаторной служб рекомендуется:

1. При планировании и проведении лечебно-диагностических мероприятий среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра необходимо учитывать высокую распространённость коморбидной аддиктивной патологии и её существенное влияние на клинику и динамику шизофрении, социальное функционирование больных, а также на течение и прогноз сопутствующего соматического заболевания.

2. Оказание медицинской помощи больным шизофренией, злоупотребляющим ПАВ должно быть комплексным. Лечебные мероприятия помимо коррекции расстройств шизофренического спектра, должны включать специфическую антикревинговую терапию и психосоциальное воздействие и удовлетворять стандартам оказания как психиатрической, так и наркологической помощи.

3. В программу послевузовского профессионального образования врачей-психиатров и психиатров-наркологов целесообразно включить тематический модуль, посвящённый вопросам коморбидных взаимодействий шизофрении и аддиктивной патологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Добровольская, Алла Евгеньевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров, A.A. Коморбидность [Электронный ресурс] / A.A. Александров // БелМАПО : Медицинская панорама. - 2004. - № 11.-Режим доступа: http://www.plaintest.com/psychiatry/comorbidnost.

2. Александров, A.A. Диагностика и лечение пациентов с коморбидными психическими расстройствами и зависимостям : учебно-методическое пособие / A.A. Александров. - МЗ РБ : БелМАПО, 2005. - 24 с.

3. Александрова, И.А. Шизофрения, осложнённая опиоидной наркоманией (клинический и судебно-психиатрический аспекты) : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Александрова Наталья Александровна. - М., 2005. - 207 с.

4. Альтшулер, В.Б. Алкоголизм / В.Б. Альтшулер. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.-167 с.

5. Альтшулер, В.Б. Патологическое влечение к алкоголю / В.Б. Альтшулер. -М., 1994.-216 с.

6. Анохина, И.П. Дизрегуляторные расстройства дофаминовой нейромедиаторной системы при алкоголизме и наркоманиях и их коррекция антидепрессантами / И.П. Анохина // Дизрегуляторная патология : руководство для врачей и биологов ; под ред. Г.Н. Крыжановского. - М. : Медицина, - 2002. - С. 342-350.

7. Барденштейн, Л.М. Коморбидные формы психических заболеваний / Л.М. Барденштейн, Б.Н. Пивень. -М. : РИФ Стройматериалы, 2008. - 120 с.

8. Белинская, М.К. Клиника, диагностика и особенности лечения шизофрении, протекающей на фоне наркотической зависимости : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Белинская М.К. - Харьков, 1992. - 16 с.

9. Битенский, B.C. Наркомании у подростков / B.C. Битенский, Б.Г. Херсонский, C.B. Дворяк, В.А. Глушков. - Киев : Здоров'я, 1989. - 216 с.

10. Благов, Л.Н. Клинико-патогенетичесий аспект опиоидной зависимости / Л.Н. Благов // Наркология. - 2005. - № 4. - С. 43-56.

11. Блейлер, Э. Руководство по психиатрии ; [пер. с нем.] / Э. Блейлер. -Берлин : Врач, 1920. - 542 с.

12. Бохан, H.A. Клиническая гетерогенность алкоголизма и коморбидность: парадигма мультиаксиальной сопряженности проблем / H.A. Бохан // Наркология. - 2002. - № 2. - С. 31-37.

13. Вишнякова, Ю.С. Клиника и терапия шизофрении и хронического алкоголизма при их сочетании : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Вишнякова Ю.С. - М., 1972. - 25 с.

14. Гиленко, М.В. Опиоидная наркомания у больных шизофренией (клинический, судебно-психиатрический аспекты) : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Гиленко Мария Владимировна. - М., 2004. - 168 с.

15. Горева, М.М. Шизофрения с благоприятным течением и ее судебно-психиатрическое значение / М.М. Горева // Ж. невр. и психиатрии. - 1977. -Вып. 4.-С. 563-569.

16. Гофман, А.Г. Малопрогредиенгная шизофрения (шизотипическое расстройство), сочетающаяся с алкоголизмом / А.Г. Гофман, И.В. Шлёмина, Е.С.Лошаков, К.Д. Малков // Независимый психиатрический журнал,-2009.-№ 1.-С. 21-25.

17. Гофман, А.Г. О некоторых особенностях синдрома вербального галлюциноза при разных формах шизофрении, осложненной хроническим алкоголизмом / А.Г. Гофман // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. - М., 1965.-С. 130-139.

18. Гофман, А.Г. Проблема коморбидности аффективных расстройств биполярного спектра и алкогольной зависимости / А.Г. Гофман, Р.Н. Киров //Наркология.-2012.-Т. 11,№ 12.-С. 89-101.

19. Гофман, А.Г. К вопросу об организации психиатрической помощи больным эндогенными заболеваниями, сочетающимися с алкоголизмом / А.Г. Гофман, Е.В. Паничева // Социальная и клиническая психиатрия. -1998.-№2.-С. 95-96.

20. Гофман, А.Г. Опыт изучения эндогенных психических заболеваний, сочетающихся с опийной наркоманией / А.Г. Гофман, И.В. Яшкина, H.A. Пономарева // Социальная и клиническая психиатрия. - 1999. - № 3. - С. 79-80.

21. Гурович, И.Я. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии / И.Я. Гурович, Е.Б. Любов. - М. : Медпрактика, 2003. - 264 с.

22. Даренский, И.Д. Наркологические заболевания как вариант периодически текущего психоза / И.Д. Даренский // Материалы XIV съезда психиатров России.-М., 2005.-С. 54.

23. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Пищикова Л.Е., Кулагина Т.В. Психотические состояния, вызываемые злоупотреблением опиодами, каннабиноидами, седативными и снотворными препаратами // Наркология. - 2003. - № 1.-С. 22-25.

24. Дресвянников, В.Л. Особенности аддиктивного поведения у больных шизофренией и травматической энцефалопатией : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Дресвянников В.Л. - Новосибирск, 1994. - 19 с.

25. Дудин, И.И. Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический и социо-демографический аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.18 / Дудин Иван Иванович. -Москва, 2009. - 32 с.

26. Егоров, А.Ю. Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки / А.Ю. Егоров // Наркотизм, наркомании, наркополитика: актуальные проблемы : сборник статей ; под ред. А. Г. Софронова. - СПб. : Артикомплюс, 2008. - С. 218-238.

27. Егоров, А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции : обзор / А.Ю. Егоров // Аддиктология. - 2005. - № 1. - С. 65-77.

28. Жислин, С.Г. Очерки клинической психиатрии / С.Г. Жислин. - М. : Медицина, 1965. - 326 с.

29. Зиновьев, C.B. Психические расстройства, ассоциированные с употреблением психоактивных веществ как клинико-социальная проблема / C.B. Зиновьев // II Клинические павловские чтения : сборник работ. -Вып. 2 : Психосоматика. - СПб. : Петрополис, 2001. - С. 42-44

30. Зиновьев, C.B. Преморбидные характерологические особенности психически больных с «двойным диагнозом» / C.B. Зиновьев // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. уч-ем, посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга. - СПб., 2003. - С. 35.

31. Зиновьев, C.B. Факторы риска злоупотребления психоактивными веществами среди психически больных / C.B. Зиновьев, А.Г. Софронов // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. -СПб., 2005.-С. 150.

32. Стрельчук, И.В. Вопросы отграничения некоторых шизофреноподобных синдромов в клинике алкоголизма от шизофрении / И.В. Стрельчук // Материалы конф. (20-22 декабря 1971г.) ; под ред. Г.В. Морозова. - М., 1971.-С. 150.

33. Иванец, H.H. О лечении больных эндогенными психозами, страдающих наркотической зависимостью / H.H. Иванец, В.В. Чирко // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т. 4, № 3. - С. 46-54.

34. Иванец, H.H. Лекции по наркологии / Под ред. H.H. Иванца. - 2-е изд., перераб. и расшир. - М. : Нолидж, 2000. - 448 с.

35. Ильинский, Ю.А. Об особенностях алкоголизма у больных шизофренией и его влияние на клинику и течение шизофрении / Ю.А. Ильинский // Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. - М., 1976. - 218 с.

36. Канторович-Фокина, H.H. Об особенностях течения шизофрении, осложненной алкоголизмом / H.H. Канторович-Фокина// Вопросы клиники и лечения психозов. - Фрунзе, 1967. - С. 78-88.

37. Классификация психических и поведенческих расстройств : 10-й пересмотр (МКБ-10) : ВОЗ. - СПб. : АДИС, 1994. - 303 с.

38. Клименко, T.B Патологическое влечение к наркотическим средствам в структуре сочетанной психической патологии : дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.18 / Клименко Татьяна Валентиновна. - М., 1996. - 354 с.

39. Колюцкая, Е.В. Психофармакотерапия обсессивпо-компульсивных расстройств / Е.В. Колюцкая // Депрессии и коморбидные расстройства. -М., 1997.-С. 45.

40. Кондратьев, Ф.В., Василевский В.Г. Шизофрения, осложненная наркоманиями / Ф.В. Кондратьев, В.Г. Василевский // Материалы 2 съезда невропатологов и психиатров Узбекистана. - Ташкент : Медицина, 1987. -С. 86-89.

41. Коцюбинский, А.П. Шизофрения / А.П. Коцюбинский. - СПб. : Гиппократ, 2004.-С. 336.

42. Красильников, Г.Т. Коморбидные аддиктивные расстройства у больных шизофренией / Г.Т. Красильников, B.JI. Дресвянников, H.A. Бохан // Наркология. - 2002. - № 6. - С. 24-31.

43. Краснов, В.Н. Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство / В.Н. Краснов, И .Я. Гурович, С.Н. Мосолов, А.Б. Шмуклер. - МЕДПРАКТИКА-М, 2007. - 260 с.

44. Литвинцев, C.B. Шизофрения: особенности клиники, динамики, диагностики, лечения, экспертизы / C.B. Литвинцев. - СПб., 1999. - 67 с.

45. Лунц, Д.Р. Судебно-психиатрическое значение алкоголизма, наблюдающегося у больных шизофренией / Д.Р. Лунц // Проблемы алкоголизма : сб. науч. тр. - Вып. 2. - M., 1971. - С. 11-16.

46. Маньян, В. Клинические лекции по душевным болезням. Алкоголизм ; [пер. с фр.] / В. Маньян. - М. : Закат, 1995. - 426 с.

47. Матвеева, Л.Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных [Электронный ресурс] / Л.Г. Матвеева // Тамбов : ОГУЗ Тамбовская психиатрическая больница. - Режим доступа: http://oguztpb.ucoz.ru/.

48. Менделевии, В.Д. Аддиктивное влечение / В.Д. Менделевии, М.Л. Зобин. -М. : Медпрессинформ, 2012. - 264 с.

49. Митрофанова, О.И. Каиество жизни больных шизофренией в разных группах населения (клинико-социальный и тендерный аспекты) : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Митрофанова Ольга Ивановна. - М., 2008.- 17 с.

50. Михайличенко, И.П. Особенности теиения наркоманий, формирующихся на психопатологииески отягощенной почве / И.П. Михайличенко // Актуальные вопросы наркоманий. - Омск, 1982. - С. 108-111.

51. Михайлов, М.А. Вленение как бред / М.А. Михайлов // Вопросы наркологии.-2010.-№ 4.-С. 15-26.

52. Мишуровский, Э.Э. Особенности клиники и динамики шизофрении, коморбидной с аддиктивными расстройствами : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Мишуровский Эдуард Эдуардович. - СПб., 2006. - 180 с.

53. Молохов, А.Н. Алкоголизм и шизофрения / А.Н. Молохов // Акт. вопр. психиатрии и невропатологии. -М., 1963. - С. 242-6.

54. Молохов, А.Н. О параноических и параноидных реакциях / А.Н. Молохов // 50 лет психиатрической клиники им. С.С.Корсакова : сб. науч. тр. - М., 1940.-С. 99-122.

55. Морозов, Г.В. Алкоголизм : руководство для врачей / Под ред. Г.В. Морозова. - М. : Медицина, 1983.-718 с.

56. Мосолов, С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств / С.Н. Мосолов. - М., 2001. - 239 с.

57. Незнанов, Н.Г. Клинико-психопатологическая характеристика, прогнозирование и психофармакологическая коррекция агрессивного поведения у больных психииескими заболеваниями : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.18/Незнанов Николай Григорьевии. - СПб., 1994.-389 с.

58. Нуллер, Ю.Л. Смена парадигм в психиатрии / Ю.Л. Нуллер // Обозр. психиатр, и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. - 1992. -№ 1. - С. 13-19.

59. Овсянников, М. В. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (клинико-биохимическое исследование) : дис. ... д-ра. мед. наук : 14.00.18 / Овсянников Марк Вадимович. - М., 2009. - 360 с.

60. Пивень, Б.Н. Смешанные формы психических заболеваний / Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева. - Новосибирск, 2003. - 125 с.

61. Портнов, A.A. Клиника алкоголизма / А.А.Портнов, H.H. Пятницкая. - J1. : Медицина, 1971.-368 с.

62. Пятницкая, И.Н. Общая и частная наркология : руководство для врачей / И.Н. Пятницкая. -М. : Медицина, 2008. - 640 с.

63. Пятницкая, И.Н. Наркомании / И.Н. Пятницкая. - М. : Медицина, 1994. -541 с.

64. Руководство по психиатрии : в 2 т. / Под ред. A.B. Снежневского. - М. : Медицина, 1983.-Т. 1,-С. 5-223.

65. Руководство по психиатрии : в 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. - М. : Медицина, 1988.-Т. 1.-С. 9-395.

66. Руководство по психиатрии : в 2 т. / Под ред. A.C. Тиганова. - М. : Медицина, 1999.-Т. 1.-С. 17-249.

67. Сиволап, Ю.П. К проблеме психопатологии аддиктивных расстройств / Ю.П. Сиволап // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2007.-Т. 107, № 11. - С. 4-6.

68. Сиденкова, А.П. Клинические особенности шизофрении у лиц, употребляющих наркотические вещества опийного ряда : автореф. дис. ...

■ канд. мед. наук : 14.00.18 / Сиденкова Алена Петровна. - Екатеринбург, 2002.-20 с.

69. Смулевич, А.Б. Депрессии и коморбидные расстройства / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.Ш. Тхостов [и др.] ; под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1997.-419 с.

70. Софронов, А.Г. Клинико-экспериментальное обоснование новых подходов к оказанию психиатрической и токсикологической помощи при

злоупотреблении опиатами : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.18 / Софронов Александр Генрихович. - СПб., 1995. - 374 с.

71. Софронов, А.Г. Особенности клинических проявлений опиатной наркомании с коморбидными психическими нарушениями / А.Г. Софронов // Война и психическое здоровье. - СПб., 2002. - С. 276-280.

72. Софронов, А.Г. Оценка результатов амбулаторного лечения больных шизофренией, систематически употребляющих алкоголь / А.Г. Софронов, С.В. Зиновьев, А.Е. Добровольская // Неврологический вестник. — 2012. -Т. XLIV, вып. 3,-С. 33-38.

73. Софронов, А.Г. Клинико-экспериментальное обоснование новых подходов к оказанию психиатрической и токсикологической помощи при злоупотреблении опиатами : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.18 / Софронов Александр Генрихович. - СПб., 1995. - 41 с.

74. Софронов, А.Г. Методическое пособие по мониторингу и анализу наркологической заболеваемости / А.Г. Софронов, Д.П. Константинов, В.А. Григорьев. - СПб., 2012.- 157 с.

75. Стрельчук, И.В. Хроническая интоксикация алкоголем и шизофрения / И.В. Стрельчук // Клиника, патогенез и лечение нервно-психических заболеваний.-М., 1970.-С. 168-173.

76. Субханбердина, A.C. Структурно-динамические особенности опийной наркомании при сочетанной психической патологии / A.C. Субханбердина //Наркология. - 2004. - Вып. 5.-С. 37-41.

77. Субханбердина, A.C. Криминальная активность лиц с опиоидной зависимостью в структуре сочетанной психической патологии : автотреф, дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.18 / Субханбердина Алия Салькеновна. - М., 2004.-330 с.

78. Суханов, С.А. О меланхолии [Электронный ресурс] / С.А. Суханов // Лекции, прочитанные при лечебнице для душевнобольных воинов в Москве. - СПб. : Издание журнала "Практическая медицина", 1906. - 42 с. -Режим доступа: http://www.medklassika.ru/suhanov_l906/1/.

79. Тульская, Т. Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Тульская Татьяна Юрьевна. - СПб., 2004. - 147 с.

80. Чирко, В.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапия) / В.В. Чирко, М.В. Дёмина. - М. : Медпрактика, 2002. - 240 с.

81. Чирко, В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами / В.В. Чирко. -М. : Медпрактика, 2002. — 168 с.

82. Чирко, В.В. Сочетание хронического алкоголизма и наркоманий с различными формами психических расстройств /В.В. Чирко // Лекции по клинической наркологии ; под ред. H.H. Иванца. -М., 1995. - С. 97-105.

83. Чирко, В.В. О клинической типологии зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами / В.В. Чирко, Э.С. Дроздов // Вопросы наркологии. - 2001. - Вып. 5. - С. 40^43.

84. Чуркин, A.A. Распространенность психических расстройств в Российской Федерации в 2009 г. / A.A. Чуркин, H.A. Творогова // Рос. психиатр, журн. -2009,-№4.-С. 35-40.

85. Шамрей, В.К., Лытаев A.A. Аддиктивное поведение у лиц призывного возраста / В.К. Шамрей, A.A. Лытаев // Война и психическое здоровье. -СПб., 2002.-С. 127-134.

86. Шейнин, Л.М. К вопросу о сочетании шизофрении с алкоголизмом по данным диспансерного наблюдения / Л.М. Шейнин // Актуальные вопросы клинической и социальной реабилитации больных алкоголизмом : тезисы 4 науч-практ. конф. - Омск, 1978. - С. 303-311.

87. Шейнин, Л.М. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.18 / Шейнин Л.М. - М., 1984. - 20 с.

88. Шнайдер, К. Клиническая психопатология ; [пер. с нем.] / К. Шнайдер. -Киев : Сфера, 1999. - 236 с.

89. Шумский, Н.Г. Сочетание алкоголизма с различными психическими расстройствами / Н.Г. Шумский // Руководство по психиатрии ; под ред. А.В. Снежневского. - М. : Медицина, 1983. - Т. 2. - С. 274-277.

90. Эй, А. Шизофрения. Очерки клиники и психопатологии ; [пер. с фр.] / А. Эй. - Киев : Сфера, 1998. - 388 с.

91. Яцков, Л.П. К вопросу диагностики сочетанных психических нарушений / Л.П. Яцков, Н.Д. Белокобыльский, П.П. Калинский, П.Г. Трегубова // Сочетанные формы психической патологии. - Барнаул, 1995. - С. 44-45.

92. Addington, J. Effect of substance misuse in early psychosis / Addington J., Addington D. // British Journal of Psychiatry Supplement. - 1998. - Vol. 172. -P. 134-136.

93. Adler, L.E. Normalization of auditory physiology by cigarette smoking in schizophrenic patients / Adler L.E., Hoffer L.D., Wiser A., Freedman R. // Am. J. Psychiatry.- 1993, Dec.-Vol. 150(12). - P. 1856-61.

94. Allebeck, P. Cannabis and schizophrenia: A longitudinal study of cases treated in Stockholm County / Allebeck P., Adamsson C., Engstrom et.al. // Acta Psychiatr. Scand. - 1993. - Vol. 88. - P. 21-24.

95. Alterman, A.l. Diagnostic validation of conjoint schizophrenia and alcoholism / Alterman A.I., Ayre F.R., Williford W.O. // Journal of Clinical Psychiatry. -1984.-Vol. 45.-P. 300-303.

96. Andreasen, N.C. Review Schizophrenia: the fundamental questions / Andreasen N.C. // Brain Res. Rev. - 2000, Mar. - Vol. № 31 (2-3). - P. 106-12.

97. Andreasson, S. Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts / Andreasson S., Allebeck P., Engstrom A., Rydberg U. // Lancet. -1988.-Vol. 2.-P. 1483-1485.

98. Angst, J. Multimorbidity of psychiatric disorders as an indicator of clinical severity / Angst J., Sellaro R., Merikangas K.R. // Eur. Arch. Psychiatry. - 2002. -Vol. 252.-P. 147-54.

99. Anton, R.F. What is craving? Models and implications for treatment / Anton R.F. // Alcohol Res. Health. - 1999. - Vol. 23(3). - P. 165-173.

100. Arsenault, L. Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence / Arsenault L., Cannon M., Witton J., Murray R.M. // Br. J. Psychiatiy. - 2004. - Vol. 184. - P. 110-117.

101. Arseneault, L. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study / Arseneault L., Cannon M., Poulton R., Murray R., Caspi A., Moffitt T.E. // BMJ. - 2002, Nov 23. - Vol. 325(7374). - P. 12123.

102.Barbee, J. Alcohol and substance abuse among schisophrenic patients pressuting to an emerguecy psychiatric seroice / Barbee J., Clark P.D., Crapanzano M.S. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1989. - Vol. 177 (7). - P. 400^107.

103.Barkus, E. Substance use in adolescence and psychosis: clarifying the relationship / Barkus E., Murray R.M. // Annu. Rev. Clin. Psychol. - 2010. -Vol. 6.-P. 365-89.

104. Batki, S.L. Directly observed naltrexone treatment of alcohol dependence in schizophrenia : Preliminary analysis / Batki S.L., Dimmock J., Cornell M., Wade M., Carey K., Maisto S. // Alcoholism, Clinical and Experimental Research. - 2002. - Vol. 26. - P. 83.

105. Batki, S.L. Medical Comorbidity in Patients with Schizophrenia and Alcohol Dependence / Batki S.L., Meszaros Z.S., M.D., Strutynski K., Dimmock J.A., Leontieva L., Ploutz-Snyder R., Canfield K., Drayer R.A. // Schizophr. Res. -2009, February. - Vol. 107(2-3).-P. 139-146.

106. Batki, S.L. Monitored naltrexone without counselling for alcohol abuse/dependence in schizophreniaspectrum disorders / Batki S.L., Dimmock J.A., Wade M., Gately P.W., Cornell M., Maisto S.A. et al. // Am. J. Addict. -2007.-Vol. 16.-P. 253-9.

107. Beresford, T.P. Aripiprazole in schizophrenia with cocaine dependence. A pilot study / Beresford T.P., Clapp L., Martin B., Wiberg J.L. // J. Clin. Psychopharmacol. - 2005. - Vol. 25(4). - P. 363-6.

108.Bersani, G. Cannabis and schizophrenia: impact on onset, course, psychopathology and outcomes / Bersani G., Orlandi V., Kotzalidis G.D.,

Pancheri P. // Eur. Arch. Psych. Clin. Neurosci. - 2002, Apr. - Vol. 252(2). - P. 86-92.

109. Bhugra, D. The global prevalence of schizophrenia / Bhugra D. // PLoS Medicine. - 2006. - Vol. 2(5). - P. 372-373.

110. Biederman, J. Psychoactive substance use disorders in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) : Effects of ADHD and psychiatric comorbidity / Biederman J., Wilen T., Mick E., Milberger S., Spencer T., Faraone S. // Amer. J. Psychiat. - 1995. - Vol. 152, № 11.-P. 1652-1658.

111. Binswanger, K. Uber schizoide Alkoholiker / Binswanger K. // Z. Ges. Neurol. Psychiat. - 1920,-Vol. 60.-P. 127-159.

112. Blanchard, J.J. Substance use disorders in schizophrenia: Review, integration, and a proposed model / Blanchard J.J., Brown S.A., Horan W.P., Sherwood A.R. // Clinical Psychology Review. - 2002. - Vol. 20. - P. 207- 234.

113.Breakey, W.R. Hallucinogenic drugs as précipitants of schizophrenia / Breakey W.R., Goodell H., Lorenz P.C., McIIugh P.R. // Psychol. Med. - 1974. - Vol. 4. -P. 255-305.

114. Brown, E.S. Cocaine and amphetamine use in patients wih psychiatric illness. A randomized trial of typical antipsychotic continuation or discontinuation / Brown E.S., Nejtek V.A., Perantie D.C., Thomas N.R., Rush A.J. // J. Clin. Psychopharmacol. - 2003. - Vol. 23. - P. 384-8.

115. Brunette, M.F. Relationships between symptoms of schizophrenia and substance abuse / Brunette M.F., Mueser K.T., Xie H., Drake R.E. // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1997. - Vol. 185.-P. 13-20.

116. Brunette, M.F. Clozapine use and relapses of substance use disorder among patients with co-occuring schizophrenia and substance use disorders / Brunette M.F., Drake R.E., Xie II., McIIugo G.J., Green A.I. // Schizophr. Bull. - 2006. -Vol. 32(4).-P. 637^13.

117. Buckley, P. Substance use among patients with treatment-resistant schizophrenia: characteristics and implication for clozapine therapy / Buckley

P., Thompson P.A., Way L., Meltzer II.Y. // Am. J. Psychiatry. - 1994. - Vol. 151.-P. 385-9.

118. Buckley, P.F. Substance abuse in schizophrenia : A review / Buckley P.F. // Journal of Clinical Psychiatry. - 1998. - Vol. 59(Suppl. 3).-P. 26-30.

119. Buhler, B. Precipitation and determination of the onset and course of schizophrenia by substance abuse - a retrospective and prospective study of 232 population-based first illness episodes / Buhler B., Hambrecht M., Loffler W., an der Heiden W., Hafner H. // Schizophr. Res. - 2002, Apr 1. - Vol. 54(3). - P. 243-51.

120. Calafat, A. Drug use and its relationship to other behavior disorders and maladjustment sings among adolescents / Calafat A., Amengual M., Palmer A., Saliba C. // Substance Use and Misuse. - 1997. - Vol. 32, № 1. - P. 1-24.

121. Cantwell, R. Scottish Comorbidity Study Group Substance use and schizophrenia: effects on symptoms, social functioning and service use / Cantwell R. // Br. J. Psychiatry. - 2003, Apr. - Vol. 182. - P. 324-9.

122. Carey, K.B. Substance use reduction in the context of outpatient psychiatric treatment: a collaborative, motivational, harm reduction approach / Carey K.B. // Com. Ment. Health J. - 1996. - Vol. 32. - P. 291-306.

123.Caton, C.L. Correlates of codisorders in homeless and never homeless indigent schizophrenic men / Caton C.L., Shrout P.E., Eagle P.F., Opler L.A., Felix A. // Psychological Medicine. - 1994. - Vol. 24. - P. 681- 688.

124. Carter, B.L. Meta-analysis of cue-reactivity in addiction research / Carter B.L., Tiffany S.T. // Addiction. - 1999. - Vol. 94. - P. 327-340.

125.Caspari, D. Cannabis and schizophrenia: results of a follow-up study / Caspari D. // Eur. Arch. Psychiatiy Clin. Neurosci. - 1999. - Vol. 249(1). - P. 45-9.

126. Centers, for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults -United States, 2004 // Morbidity and Mortality Weekly Report. - 2005. - Vol. 54.-P. 1121-1124.

127. Chambers, R.A. Review: A neurobiological basis for substance abuse comorbidity in schizophrenia / Chambers R.A., Krystal J.H., Self D.W. // Biol. Psychiatry.-2001, Jul 15.-Vol. 50(2).-P. 71-83.

128. Chwastiak, L. Interrelationships of Psychiatric Symptom Severity, Medical Comorbidity, and Functioning in Schizophrenia / Chwastiak L., Rosenheck R., McEvoy J.P., Keefe R.S., Swartz M.S., Lieberman J.A. // Psychiatric Services. -2006. - Vol. 57(8). - P. 1102-1109.

129. Cleary, M. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse / Cleary M., Hunt G., Matheson S., Siegfried N., Walter G. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008, Jan 23. - Vol. 1. - CD001088.

130. Cloninger, C.R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence / Cloninger C.R., M. Maj W. Gaebel J.J. Lopez-Ibor, et al. // In Psychiatric Diagnosis and Classification. -2002. - P. 79-105. - Chichester : John Wiley & Sons.

131. Cook, B.L. A study of familial positive versus familial negative alcoholics / Cook B.L., Winokur G. // Journal of Nervous and Menial Disease. - 1985. -Vol. 173.-P. 175-8.

132. Day, S. Treatment outcome of alcohol-cocaine dependent patients / Day S., Schmitz J.M., Bordnick P.S., Oswald L.M., Grabowski J. // Probl. Drug Depend. - 1996. - Proc. 58lh Annu. Sci. Meet. Coll Probl. Drug Depend., (1996). -Rockville (Md), 1997.-P. 1.

133. Deans, C. Caring for clients with dual diagnosis in rural communities in Australia: The experience of mental health professionals / Deans C., Soar R. // J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. - 2005. - P. 268-274.

134. Degenhardt, L. Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and psychosis / Degenhardt L., Hall W., Lynskey M. // Drug and Alcohol Dependence. - 2003. - Vol. 71. - P. 37^18.

135.Dervaux, A. Cannabis and schizophrenia: demographic and clinical correlates / Dervaux A., Laqueille X., Bourdel M.C. et al. // Encephale. - 2003, Jan-Feb. -Vol. 29, № l.-P. 11-17.

136. Dickey, B. Persons with dual diagnosis of substance abuse and major mental illness: their excess costs of psychiatric care / Dickey B., Azeni H. // Am. J. Pub. Health. - 1996. - Vol. 86. - P. 973-7.

137. Dickey, B. Medical morbidity, mental illness and substance use disorders / Dickey B., Normand S.T., Weiss R.D., Drake R.E., Azeni H. // Psychiatric Services. - 2002. - Vol. 53(7). - P. 861-867.

138. Dixon, L. Drug abuse in schizophrenic patients: clinical correlates and reasons for use / Dixon L., Haas G., Weiden P.J., Sweeney J., Frances A.J. // Am. J. Psychiatry. - 1991, Feb. - Vol. 148(2). - P. 224-30.

139. Dixon, L. Dual diagnosis of substance abuse in schizophrenia: prevalence and impact on outcome / Dixon L. // Schizophr. Res. - 1999. - Vol. 35. - P. 93-100.

140. Drake, R.E. Management of persons with co-occurring severe mental illness and substance use disorder: program implications / Drake R.E., Mueser K.T., Brunette M.F. // World Psychiatry. - 2007. - Vol. 6(3). - P. 131-136.

141. Drake, R.E. Psychosocial approaches to dual diagnosis / Drake R.E., Mueser K.T. // Schizophr. Bull. - 2000. - Vol. 26. - P. 105-18.

142. Drummond, D.C. Theories of drug craving, ancient and modern / Drummond D.C. // Addiction - 2001. - Vol. 96. - P. 33-46.

143.D'Souza, D.C. The psychotomimetic effects of intravenous delta-9-tetrahydrocannabinol in healthy individuals: implications for psychosis / D'Souza D.C., Perry E., MacDougall L., Ammerman Y., Cooper T., Wu Y.T., Braley G., Gueorguieva R., Krystal J.H. // Neuropsychopharmacology. - 2004, Aug. - Vol. 29(8). - P. 1558-72.

144. Dual, Recovery Anonymous. Dual diagnosis or co-occurring disorders. 2011 http://www.draonline.org/dual_diagnosis.html - Accessed October 25.

145. Ellison-Wright, I. The anatomy of first-episode and chronic schizophrenia: an anatomical likelihood estimation meta-analysis / Ellison-Wright I., Glahn D.C., Laird A.R., Thelen S.M., Bullmore E. // Am. J. Psychiatry. - 2008, Aug. - Vol. 165(8).-P. 1015-23.

146. Ewing, J.A. Low levels of dopamine-beta-hydroxylase and psychosis / Ewing J.A., Meuller R.A., Rouse B.A., Silver D. // Am. J. Psychiatry. - 1977. - Vol. 134.-P. 927-8.

147.Falkai, P. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 1: acute treatment of schizophrenia / Falkai P., Wobrock T., Lieberman J., Glenthoj B., Gattaz W.F., Moller H.J. et al. // World J. Biol. Psychiatry. - 2005. - Vol. 6(3). - P. 132-91.

148. Feinstein, A.R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease / Feinstein A.R. // Journal of Chronic Disease. - 1970. - Vol. 23. - P. 455-468.

149. Fergusson, D.M. Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms / Fergusson D.M., Florwood L.J., Ridder E.M. // Addiction. - 2005, Mar. - Vol. 100(3).-P. 354-66.

150. Fornito, A. Mapping grey matter reductions in schizophrenia : an anatomical likelihood estimation analysis of voxel-based morphometry studies / Fornito A., Yücel M., Patti J., Wood S.J., Pantelis C. // Schizophr. Res. - 2009, Mar. - Vol. 108(1-3).-P. 104-13.

151. Fortuna, J.L. The phenomen of drug craving / Fortuna J.L., Smelson D.A. // J. Psychoactive Drugs. - 2008, Sep. - Vol. 40(3). - P. 255-261.

152.Fowles, D.C. Schizophrenia : Diathesis-stress revisited / Fowles D.C. // Annual Review of Psychology. - 1992. - Vol. 43. - P. 303-336.

153. Fuller, M.C. Screening patients with traumatic brain injuries for substance abuse / Fuller M.C., Fishman E., Taylor C.A., Wood R.B. // J. Neuropsychiat. Clin. Neurosci. - 1994. - Vol. 6, № 2. - P. 143-146.

154. Galanter, M. Substance abuse among general psychiatric patients : place of presentation, diagnosis, and treatment / Galanter M., Castañeda R. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. - 1988,-Vol. 14.-P. 211-235.

155. Garnick, D. Do individuals with substance abuse diagnoses incur higher charges than individuals with other chronic conditions? / Garnick D., Hendriks A.,

Comstock C., Morgan C. // J. Subst. Abuse Treat. - 1997. - Vol. 14, № 5. - P. 457-465.

156. Gerra, G. Hostility in heroin abusers subtypes : Fluoxetine and naltrexone treatment / Gerra G., Fertonani G., Zaimovic A., Rota-Grazziosi I., Avanzini P., Cacavari R., Delsignore R., Lucchini A. // Prog. Neuro-Psychopharmacol. and Biol. Psychiat. - 1995. - Vol. 19, № 8. - P. 1225-1237.

157. Gershon, E.S. A controlled family study of chronic psychoses / Gershon E.S., DeLisi L.E., Hamovit J., Nürnberger J.I. Jr., Maxwell M.E., Schreiber J., Dauphinais D., Dingman C.W. 2nd, Guroff J.J. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1988, Apr. - Vol. 45(4). - P. 328-36.

158. Goff, D.C. Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication side effects / Goff D.C., Henderson D.C., Amico E. // Am. J. Psychiatry. - 1992, Sep. - Vol. 149(9). - P. 1189-94.

159. Gold, M.S. Antipsychotic effect opiate agonists / Gold M.S., Donabedian R.K., Dil lard ML, Slobetz F.W., Riordan C.E., Kleber H.D. // Lancet. - 1978. - Vol. 2. - P. 398-9.

160. Goswami, S. Substance-abusing schizophrenics : do they self-medicate? / Goswami S., Mattoo S.K., Basu D. et al. // Am. J. Addict. - 2004, Mar-Apr. -Vol. 13, №2.-P. 139-150.

161. Goswami, S. Courses of substance use and schizophrenia in the dual-diagnosis patients : is there a relationship? / Goswami S., Singh G., Mattoo S.K., et al. // Indian. J. Med. Sei. - 2003, Aug. - Vol. 57, № 8. - P. 338-346.

162. Gouzoulis-Mayfrank, E. Dual diagnosis of psychosis and addiction. From principles to practice / Gouzoulis-Mayfrank E. // Nervenarzt. - 2004. - Vol. 75(7).-P. 642-50.

163. Graether, K. Dementia : praecox mit Alcoholismus chronicus / Graether K. // Leipzig.-1909.

164. Green, A.I. Clozapine reduces alcohol drinking in Syrian golden hamsters / Green A.I., Chau D.T., Keung W.M., Dawson R., Mesholam R.I., Schildkraut J.J. // Psychiatry Research. - 2004. - Vol. 128. - P. 9-20.

165. Green, A.I. Clozapine for comorbid substance use disorder and schizophrenia : Dopatients with schizophrenia have a reward-deficiency syndrome that can be ameliorated by clozapine? / Green A.I., Zimmet S.V., Strous R.D., Schildkraut J.J. // Harvard Review of Psychiatry. - 1999. - Vol. 6. - P. 287-296.

166. Green, A.I. Schizophrenia and co-occurring substance use disorder / Green A.I., Drake R.E., Brunette M.F., Noordsy D.L. // Am. J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 164(3).-P. 402-408.

167. Green, A.I. Pharmacotherapy for schizophrenia and co-occurring substance use disorders / Green A.I. // Neurotox Res. - 2007. - Vol. 11(1). - P. 33-9.

168. Green, A.I. Schizophrenia and comorbid substance use disorder : effects of antipsychotics / Green A.I. // J. Clin. Psychiatry. - 2005. - Vol. 66(Suppl 6). - P. 21-6.

169. Heinz, A. Correlation of stable elevations in striatal mu-opioid receptor availability in detoxified alcoholic patients with alcohol craving : a positron emission tomography study using carbon 11-labeled carfentanil / Heinz A., Reimold M., Wrase J., Hermann D., Croissant B., Mundle G., Dohmen B.M., Braus D.F., Schumann G., Machulla H.J., Bares R., Mann K. // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005, Jan. - Vol. 62(1). - P. 57-64.

170. Heinz, A. Reward craving and withdrawal relief craving: assessment of different motivation pathways to alcohol intake / Heinz A., Georgi A., Wrase J. et al. // Alcohol.-2003, Jan-Feb.- Vol. 38(1).-P. 35-39.

171. Hommer, D.W. Functional imaging of craving / Hommer D.W. // Alcohol Research & Health. - 1999. - Vol. 23(3). - P. 187-196.

172. Jiménez-Castro, L. Esquizofrenia y trastorno en el consumo de sustancias : prevalencia y characterísticas sociodemográficas en la población Latina / Jiménez-Castro L., Henriette Raventós-Vorst, Michael Escamilla // Actas. Esp. Psiquiatr. — 2011, Mar-Apr. - Vol. 39(2).-P. 123-30.

173. Johnson, S. Effects of training community staff in interventions for substance misuse in dual diagnosis patients with psychosis (COMO study) : cluster randomised trial / Johnson S., Thornicroft G., Afuwape S., Leese M., White I.R.,

Hughes E., Wanigaratne S., Miles H.5 Craig T. // Br. J. Psychiatry. - 2007, Nov. -Vol. 191.-P. 451-2.

174.Juckel, G. Dysfunction of central striatal reward prediction in schizophrenia / Juckel G., Schlagenhauf F., Koslowski M., et al. // Neuroimage. - 2005. - Vol. 437.-P. 1272-1278.

175. Junghanns, K. Craving Shift in Chronic Alcoholics / Junghanns K., Veltrap C., Wetterling T. // European Addiction Research. - 2000. - Vol. 6(2). - P. 64-70.

176. Kavanagh, D.J. Demographic and clinical correlates of comorbid substance use disorders in psychosis : multivariate analyses from an epidemiological sample / Kavanagh D.J., Waghom G., Jenner L., Chant D.C., Carr V., Evans M., Hemnan H., Jablensky A., McGrath J.J. // Schizophr. Res. - 2004, Feb 1. - Vol. 66(2-3). -P. 115-24.

177. Kavanagh, D.J. Review Substance misuse in patients with schizophrenia : epidemiology and management / Kavanagh D.J., McGrath J., Saunders J.B., Dore G., Clark D. // Drugs. - 2002. - Vol. 62(5). - P. 743-55.

178. Kay, S.R. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia / Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. // Schizophr. Bull. - 1987. - Vol. 13. - P. 261-276.

179. Kendler, K.S. The structure of genetic and environmental risk factors for common psychiatric and substance abuse disorders in men and women / Kendler K.S., Prescott C.A., Myers J. et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 2003. - Vol. 60. -P. 929-37.

180. Kendler, K.S. Major depression and generalised anxiety disorder : same genes, (partly) different environments - Revisited / Kendler K.S. // Br. J. Psychiatry. -1996.-Vol. 168.-P. 68-75.

181. Kessler, R.C. The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders : Implications for prevention and service utilization / Kessler R.C., Nelson C.B., McGonagle K.A., Edlund M.J., Frank R.G., Leaf P.J. // Am. J. Orthopsychiatry. -1996.-Vol. 66.-P. 17-31.

182. Kessler, R.C. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey / Kessler R.C., Crum R.M., Warner L.A., et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1997. -Vol. 54.-P. 313-321.

183. Khantzian, E.J. The self-medication hypothesis of addictive disorders : Focus on heroin and cocaine dependence / Khantzian E.J. // American Journal of Psychiatry.-1985.-Vol. 142.-P. 1259-1264.

184. Khantzian, E.J. The self-medication hypothesis of substance use disorders : A reconsideration and recent applications / Khantzian E.J. // Harvard Review of Psychiatry. - 1997. - Vol. 4. - P. 231 -244.

185. Kirkpatrick, B. The deficit syndrome in the DSM-IV Field Trial : I. Alcohol and other drug abuse / Kirkpatrick B., Amador X.F., Flaum M., Yale S.A., Gorman J.M., Carpenter W.T. et al. // Schizophrenia Research. - 1996. - Vol. 20. - P. 6977.

186. Kovasznay, B., Substance use disorder and the early course of illness in schizophrenia and affective psychosis / Kovasznay B., Fleischer J., Tanenberg-Karant M., Jandorf L., Miller A.D., Bromet E. // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. - 1993. - Vol. 242. - P. 272-362.

187. Kraepelin, E., Lange I. Psychiatrie / Kraepelin E., Lange I. - Leipzig. - 1927. -Bd 2.-P. 346.

188. Kraepelin, E. Die Erscheinungsformen des Irreseins / Kraepelin E. // Zeitschrift ñir die gesamte Neurologie und Psychiatrie. - 1920. - Vol. 62. - P. 1-29.

189. Krueger, R.F. Etiologic connections among substance dependence, antisocial behavior, and personality : modeling the externalizing spectrum / Krueger R.F., Hicks B.M., Patrick C.J. et al. // J. Abnorm. Psychol. - 2002. - Vol. 111. - P. 411-24.

190. Lehman, A.F. Patterns of usual care for schizophrenia : initial results from the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) Client Survey / Lehman A.F., Steinwachs D.M. // Schizophr. Bull. - 1998. - Vol. 24. - P. 1120.

191. Levin, E.D. Nicotine-haloperidol interactions and cognitive performance in schizophrenics / Levin E.D., Wilson W., Rose J.E., McEvoy J. // Neuropsychopharmacology. - 1996, Nov. - Vol. 15(5). - P. 429-36.

192. Lieberman, J.A. Substance abuse comorbidity in schizophrenia : Editors' introduction / Lieberman J.A., Bowers M.B. Jr. // Schizophr. Bull. - 1990. -Vol. 16.-P. 29-30.

193. Lieberman, J.A. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia / Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P., Swartz M.S., Rosenheck R.A., Perkins D.O. et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 1209-23.

194. Lysaker, P. Relationship of positive and negative symptoms to cocaine abuse in schizophrenia / Lysaker P., Bell M., Beam-Goulet J., Milstein R. // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1994. - Vol. 182. - P. 109-112.

195.Maj, M. 'Psychiatric comorbidity' : an artefact of current diagnostic systems? / Maj M. // Br. J. Psychiatiy. - 2005. - Vol. 186. - P. 182-4.

196. Major, L.F. Dopamine-(3-hydroxylase in the cerebrospinal fluid : relationship to disulfiram-induced psychosis / Major L.F., Lerner P., Ballenger J.C., Brown G.L., Goodwin F.K., Lovenberg W. // Biol. Psychiatry. - 1978. - Vol. 14. - P. 337-43.

197.Malchow, B. Cannabis abuse and brain morphology in schizophrenia : a review of the available evidence / Malchow B., Hasan A., Fusar-Poli P., Schmitt A., Falkai P., Wobrock T. // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. - 2013, February. - Vol. 263(1).-P. 3-13.

198. Mancini-Marie, A. Neural correlates of the affect regulation model in schizophrenia patients with substance use history : a functional magnetic resonance imaging study / Mancini-Marie A., Potvin S., Fahim C., Beauregard M., Mensour B., Stip E., // J. Clin. Psychiatiy. - 2006, Mar. - Vol. 67(3). - P. 342-50.

199. Marsteller, F.A. Prevalence of substrance use disorders and psychiatric comorbidity among Georgia juvenile offenders / Marsteller F.A., Smith I.,

Brogan D., Ash P., Hot W., Rolka D., Daniels D., Falek A. // Probl. Drug. Depend. - 1996: Proc. 58th Annu. Sci. Meet. Coll Probl. Drug Depend., (1996). - Rockville (Md), 1997. - P. 79.

200. Mathalon, D.H. Compounded brain volume deficits in schizophrenia-alcoholism comorbidity / Mathalon D.H., Pfefferbaum A., Lim K.O., Rosenbloom M.J., Sullivan E.V. // Arch. Gen. Psychiatry. - 2003, Mar. - Vol. 60(3). - P. 245-52.

201. McCreadie, R.G. Scottish Schizophrenia Lifestyle Group. Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia: descriptive study / McCreadie R.G. // Br. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 183. - P. 534-539.

202. McCreadie, R.G. on behalf of the Scottish Comorbidity Study Group Use of drugs, alcohol and tobacco by people with schizophrenia : case-control study / McCreadie R.G. // British Journal of Psychiatry. - 2002. - Vol. 181. - P. 321325.

203.McHugo, G.J. A scale for assessing the stage of substance abuse treatment in persons with severe mental illness / McHugo G.J., Drake R.E., Burton H.L., Ackerson T.H. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1995. - Vol. 183. - P. 762-7.

204. Middeldorp, C.M. The comorbidity of anxiety and depression in the perspective of genetic epidemiology : a review of twin and family studies / Middeldorp C.M., Cath D.C., Van Dyck R. et al. // Psychological Medicine. - 2005. - Vol. 35(5).-P. 611-624.

205. Miles, H. Characteristics of subgroups of individuals with psychotic illness and a comorbid substance use disorder / Miles I I., Johnson S., Amponsah-Afuwape S., Finch E., Leese M., Thomicroft G. // Psychiatr. Serv. - 2003, Apr. - Vol. 54(4).-P. 554-61.

206. Mirken, B. The cannabis and psychosis connection questioned : a comment on Fergusson et al. / Mirken B., Earleywine M. // Addiction. - 2005, May. - Vol. 100(5). - P. 714-5; author reply 715-6.

207. Mitchell, A.J. Physical health and schizophrenia / Mitchell A .J., Malone D. // Curr. Opin. Psychiatry. - 2006. - Vol. 19(4). - P. 432-437.

208. Moggi, F. Doppeldiagnosen in der Psychiatrie / Moggi F., Donati R., Brodbeck J., Hirsbrunner H.P., Bachmann K.M. // Therapiewoche Schweiz. - 1997. - Vol. 13, №4-5. -P. 168-170.

209. Moggi, F. Effectiveness of treatment for substance abuse and dependence for dual diagnosis patients : A model of treatment factors associated with one-jear outcomes / Moggi F., Ouimette P.C., Fenney J.W, Moos R.H. // J. Stud. Alcohol. - 1999. - Vol.60, № 6. - P. 856-866.

210. Moos, R.H. Patricipation in community residential treatment and substance abuse patients' outcomes at discharge / Moos R.H., King M.J. // J. Subst. Abuse Treat. - 1997,-Vol. 14,№ l.-P. 71-80.

211.Moser, L.L. Implementing evidence-based psychosocial practices : lessons learned from statewide implementation of two practices / Moser L.L., Deluca N.L., Bond G.R., Rollins A.L. // CNS Spectr. - 2004. - Vol. 9. - P. 926-36, 942.

212. Mueser, K.T. Prevalence of substance abuse in schizophrenia : Demographic and clinical correlates / Mueser K.T., Yarnold P.R., Levinson D.F., Singh H., Bellack A.S., Kee K. et al. // Schizophrenia Bulletin. - 1990. - Vol. 16. - P. 3156.

213. Mueser, K.T. Conduct disorder and antisocial personality disorder in persons with severe psychiatric and substance use disorders / Mueser K.T., Crocker A.G., Frisman L.B., Drake R.E., Covell N.H., Essock S.M. // Schizophr. Bull. -2006, Oct. - Vol. 32(4). - P. 626-36.

214. Mueser, K.T. Antisocial Personality Disorder in People with Co-Occurring Severe Mental Illness and Substance Use Disorders : Clinical, Functional, and Family Relationship Correlates / Mueser K.T., Gottlieb J.D., Cather C., Glynn S.M., Zarate R., Smith L.F., Clark R.E., Wolfe R. // Psychosis. - 2012, Jan 1. -Vol. 4(1).-P. 52-62.

215. Muir-Cochrane, E. Medical co-morbidity risk factors and barriers to care for people with schizophrenia / Muir-Cochrane E. // J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. - 2006. - Vol. 13(4). - P. 447-452.

216. Morosini, P.L. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning / Morosini P.L., Magliano L., Brambilla L., Ugolini S., Pioli R. // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2000. - Vol. 101. - P. 323-329.

217. Olivera, A.A. Tardive dyskinesia in psychiatric patients with substance abuse / Olivera A.A., Kiefer M.W., Manley N.K. // Am. J. Alcohol Abuse. - 1990. -Vol. 16.-P. 57-66.

218. Owen, C. Noncompliance in psychiatric aftercare / Owen C., Rutherford V., Jones M., Tennant C., Smallman A. // Com. Ment. Health J. - 1997. - Vol. 33. -P. 25-34.

219. Opler, L.A. Structured Clinical Intemew - Positive and Negative Syndrome Scale (SCI-PANSS) / Opler L.A., Kay S.R., Lindenmayer J.P., Fiszbein A. // Multi-Health Systems Inc., Toronto. - 1999. - Vol. 4. - P. 15.

220. Paraherakis, A.M. Treatment of substance dependence and associated psychopathology : Predicting outcome / Paraherakis A.M., Gill K. // Alcoholism. - 1997. - Vol. 21, № 3, Suppl. - P. 98A.

221.Peralta, V. Influence of cannabis abuse on schizophrenic psychopathology / Peralta V., Cuesta M.J. // Acta Psychiatr. Scand. - 1992, Feb. - Vol. 85(2). - P. 127-30.

222. Petrakis, I.L. Naltrexone augmentation of neuroleptic treatment in alcohol abusing patients with schizophrenia / Petrakis I.L., O'Malley S., Rounsaville B., Poling J., McHugh-Strong C., Krystal J.H. // Psychopharmacology (Berl). -2004.-Vol. 172.-P. 291-297.

223.Potvin, S. Schizophrenia and addiction : An evaluation of the self-medication hypothesis / Potvin S., Stip E., Roy J.Y. // Encephale. - 2003, May-Jun. - Vol. 29(3 Pt 1).-P. 193-203.

224. Potvin, S. Increased extrapyramidal symptoms in patients with schizophrenia and a comorbid substance use disorder / Potvin S., Pampoulova T., Mancini-

Marie A., Lipp O., Bouchard R.H., Stip E. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - 2006. - Vol. 77. - P. 796-798.

225. Rasanen, P. Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior : a 26 year follow-up study of an unselected birth cohort / Rasanen P., Tiihonen J., Isohanni M., Rantakallio P., Lehtonen J., Moring J. // Schizophr. Bull. - 1998. - Vol. 24. -P. 437-41.

226. Regier, D.A. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse / Regier D.A., Farmer M.E., Rae D.S., et al. // JAMA. - 1990. - Vol. 264. - P. 2511-2518.

227. Richard-Devantoy, S. Risk of homicide and major mental disorders : a critical review / Richard-Devantoy S., Olie J.P., Gourevitch R. // Encephale. - 2009, Dec. - Vol. 35(6). - P. 521-30.

228. Ross, S. Co-Occurring Psychotic and Addictive Disorders : Neurobiology and Diagnosis / Ross S., Peselow E. // Clin. Neuropharm. - 2012. - Vol. 35. - P. 235-243.

229. Roth, R.M. Treatment of substance use disorders in schizophrenia : a unifying neurobiological mechanism? / Roth R.M., Brunette M.F., Green A.l. // Curr. Psychiatry Rep. - 2005. - Vol. 7(4). - P. 283-91.

230. Rounsaville, B.J. DSM-V research agenda : substance abuse/psychosis comorbidity / Rounsaville B.J. // Schizophr Bull. - 2007, Jul. - Vol. 33(4). - P. 947-52.

231.Rubio, G. Longacting injectable risperidone compared with zuclopenthixol in the treatment of schizophrenia with substance abuse comorbidity / Rubio G., Martinez I., Ponce G., Jimenez-Arriero M.A., Lopez-Munoz F., Alamo C. // Can. J. Psychiatry. - 2006. - Vol. 51(8). - P. 531-9.

232. Salyers, M.P. Social functioning, psychopathology, and medication side effects in relation to substance use and abus in schizophrenia / Salyers M.P., Mueser, K.T. // Schizophrenia Research. - 2001. - Vol. 48. - P. 109-123.

233.Sandell, R. Treatment utilization and personality organization among drug abuses in Sweden / Sandell R., Bertling U. // J. Subst. Abuse Treat. - 1996. -Vol. 13, №3.-P. 257-263.

234. Scheller-Gilkey, G. Relationship of clinical symptoms and substance use in schizophrenia patients on conventional versus atypical antipsychotics / Scheller-Gilkey G., Woolwine B.J., Cooper I., Olumuyiwa G., Moynes K.A., Miller A.H. // Am. J. Drug Alcholic Abuse. - 2003. - Vol. 29. - P. 553-66.

235. Scheller-Gilkey, G. Increased early life stress and depressive symptoms in patients with comorbid substance abuse and schizophrenia / Scheller-Gilkey G., Thomas S.M., Woolwine B.J., Miller A.H. // Schizophrenia Bulletin. - 2002. -Vol. 28. - P. 223-231.

236. Schilkrut, R. Neuroleptics in the treatment of drug dependence in schizophrenics. A study with flupenthixol decanoate / Schilkrut R., Cabrera J., Morales E., Herrera L. // Psychopharmacology. - 1998. - Vol. 96. - P. 342 (Suppl.) (Abstract Nr. 33.01.50).

237. Schneider, E.F. A review of psychoactive substance use and abuse in schizophrenia : patterns of drug choice / Schneider E.F., Siris S.G. // J. Nerv. Ment. Pis. - 1987.-Vol. 175.-P. 641-652.

238.Schnell, T. Prevalence of psychosis/substance abuse comorbidity / Schnell T., Neisius K., Daumann J., Gouzoulis-Mayfrank E. // Nervenarzt. - 2010, Mar. -Vol. 81(3).-P. 323-8.

239. Scott, A. P. Brahm, Antipsychotic Treatment of Adolescent Dual Diagnosis Patients / Scott A. Price, Nancy C. Brahm // J. Pediatr. Pharmacol. Ther. - 2011, Oct-Dec. - Vol. 16(4). - P. 226-236.

240. Sernyak, M.J. Naltrexone augmentation of neuroleptics in schizophrenia / Sernyak M.J., Glazer W.M., Heninger G.R., Charney D.S., Woods S.W., Petrakis I.L. et al. // J. Clin. Psychopharmacol. - 1998. - Vol. 18(3). - P. 24851.

241.Shenton, M.E. A review of MRI findings in schizophrenia / Shenton M.E., Dickey C.C., Frumin M., McCarley R.W. // Schizophr. Res. - 2001, Apr 15. -Vol. 49(1-2).-P. 1-52.

242. Shiffman, S. Comments on craving / Shiffman S. // Addiction. - 2000. - Vol. Suppl. 2.-P. 171-175.

243.Shuckit, M.A. Harrison's Principles of Internal Medicine / Shuckit M.A. // McGraw-Hill. - 2005. - Alcohol and alcoholism. - Vol. 16, Chapter 372. - P. 2562-2564.

244. Siris, S.G. Dual diagnosis/psychiatric comorbidity of drug dependence: epidemiology and treatment. Adjunctive imipramine in substance-abusing dysphoric schizophrenic patients / Siris S.G., Mason S.E., Bermanzohn P.C., Shuwall M.A., Aseniero M.A. // Psychopharmacol. Bull. - 1993. - Vol. 29. - P. 127-33.

245. Siris, S.G. Pharmacologic treatment of substance-abusing schizophrenic patients /Siris S.G. //Schizophr. Bull. - 1990. - Vol. 16.-P. 111-122.

246. Smit, F. Cannabis use and the risk of later schizophrenia : a review / Smit F., Bolier L., Cuijpers P. // Addiction. - 2004. - Vol. 99. - P. 425^30.

247. Smith, J. Schizophrenia and substance abuse / Smith J., Hucker S. // Br. J. Psychiatry.-1994.-Vol. 165.-P. 13-21.

248. Sokal, J. Comorbidity of medical illnesses among adults with serious mental illness who are receiving community psychiatric services / Sokal J., Messias E., Dickerson F.B., Kreyenbuhl J., Brown C.H., Goldberg R.W., Dixon L.B. // J. Nerv. Ment. Dis. - 2004. - Vol. 192. - P. 421-427.

249. Soyka, M. Psychopathology in dual diagnosis and non-addicted schizophrenics -are there differences? / Soyka M., Albus M., Immler B., Kathmann N., Hippius H. // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2001, Oct. - Vol. 251(5). - P. 2328.

250. Soyka, M. Prevalence of alcohol and drug abuse in schizophrenia inpatients / Soyka M., Albus M., Kathmann N., Finelli A., Hofstetter S., Holzbach R. et al. // Schizophr. Bull. - 1997.-Vol. 23.-P. 195-201.

251. Soyka, M. Dual diagnosis in patients with schizophrenia : Issues in pharmacological treatment / Soyka M. // CNS Drugs. - 1996. - Vol. 5. - P. 414— 25.

252. Steinberg, J.R. Drag abuse and psychosis // Schizophrenia : Exploring the Spectrum of Psychosis / Ancill R.J., Holliday S., Higenbottam J.- John Wiley&Sons Ltd, Chichester - New York - Brisbane - Toronto - Singapore, -1994.-P. 280-314.

253. Svensson, T.H. Mode of action of atypical neuroleptics in relation to the phencyclidine model of schizophrenia : Role of 5-HT2 receptor and alpha 1-adrenoceptor antagonism [corrected] / Svensson T.H., Mathe J.M., Andersson J.L., Nomikos G.G., Hildebrand B.E., Marcus M. // Journal of Clinical Psychopharmacology. - 1995.- Vol. 15(1 Suppl. 1).-P. 11-18.

254. Swartz, M.S. Substance use in persons with schizophrenia : baseline prevalence and correlates from the NIMH CATIE Study / Swartz M.S., Wagner H.R., Swanson J.W. et al. // J. Nerv. Ment. Dis. - 2006. - Vol. 194. - P. 164-172.

255.Teeson, M. Alcohol and drug use disorders in Australia : implications of the National Survey of Mental Health and Wellbeing / Teeson M., Halal W., Lynskey M. et al. // Aust. N. Zeal. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 34. - P. 206213.

256. Tsuang, M.T. Types of drug abuse with psychosis : demographic characteristics, clinical features of family history / Tsuang M.T., Simpson J.C., Kronfol Z. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1982. - Vol. 39. - P. 141-147.

257. Uchtenhagen, A. Schizophrenia and substance dependence / Uchtenhagen A. // Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatr. - 1995. - Vol. 146, № 5. - P. 215-223.

258. Uma Vaidyanathan. Patterns of Comorbidity among Mental Disorders : A Person-Centered Approach / Uma Vaidyanathan, Christopher J. Patrick, William G. Iacono. // Compr. Psychiatry. -2011, Sep-Oct. - Vol. 52(5). - P. 527-535.

259. van Nimwegen, L. Adolescence, schizophrenia and drug abuse : a window of vulnerability / van Nimwegen L., de Haan L., van Beveren N. et al. // Acta Psychiatr. Scand. Suppl. - 2005. - P. 35^2.

260. Volkov, N.D. Addiction, a disease of compulsion and drive : involvement of the orbitofrontal cortex / Volkov N.D., Fowler J.S. // Cereb. Cortex. - 2000. - Vol. 10. - P. 318-325.

261. Walker, E.F. Schizophrenia : A neural diathesisstress model / Walker E.F., DiforioD. //Psychological Review. - 1997. - Vol. 104.-P. 667-685.

262. Walter, M. Effects Of Psychoactive Substances In Schizophrenia - Findings Of Structural And Functional Neuroimaging / Walter M., Denier N., Vogel M., Lang U.E. // Curr. Top Med. Chem. - 2012 Nov. - Vol. 12(21) - P. 2426-33

263. Weaver, T. Results of a screening survey for co-morbid substance misuse amongst patients in treatment for psychotic disorders: prevalence and service needs in an inner London borough / Weaver T., Rutter D., Madden P., Ward J., Stimson G., Renton A. // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2001, Aug. -Vol. 36(8).-P. 399-406.

264. Weaver, T. Comorbidity of substance misuse and mental illness in community mental health and substance misuse services / Weaver T., Madden P., Charles V., Stimson G., Renton A., Tyrer P., Barnes T., Bench C., Middleton H., Wright N., Paterson S., Shanahan W., Seivewright N., Ford C. // Br. J. Psychiatry. -2003, Oct.-Vol. 183.-P. 304-13.

265. Weiss, R.D. The relationship between cocaine craving, psychosocial treatment, and subsequent cocaine use / Weiss R.D., Griffin M. L., Mazurick C. et al. // Am. J. Psychiatry.-2003, Jul.-Vol. 160(7).-P. 1320-1325.

266. Weiss, R.D. Methodological considerations in diagnosis of coexisting psychiatric disorders in substance abusers / Weiss R.D., Mirin S.M., Griffin M.L.//Br. J. Addict. - 1992.-Vol. 87, №2.-P. 176-187.

267. Welch, K.A. The impact of substance use on brain structure in people at high risk of developing schizophrenia / Welch K.A., Mcintosh A.M., Job D.E. et al. // Schizophr. Bull.-2011.-Vol. 37(5).-P. 1066-1076.

268. Weller, M.P. Drug abuse and mental illness / Weller M.P., Ang P.C., Latimer-Sayer D.T., Zachary A. // Lancet. - 1988. - Vol. 1. - P. 997.

269. Westermeyer, J. Comorbid Schizophrenia and Substance Abuse : A Review of Epidemiology and Course / Westermeyer J. // Am. J. Addict. - 2006, Sep-Oct. -Vol. 15(5).-P. 345-55.

270. Wilkins, J.N. Pharmacotherapy of schizophrenia patients with comorbid substance abuse / Wilkins J.N. // Schizophr. Bull. - 1997. - Vol. 23. - P. 21528.

271. Winklbaur, B. Substance abuse in patients with schizophrenia / Winklbaur B., Ebner N., Sachs G., Thau K., Fischer G. // Dialogues Clin. Neurosci. - 2006, March.-Vol. 8(1).-P. 37-43.

272. Wobrock, T. Acute treatment of schizophrenia / Wobrock T., Falkai P., Pajonk F.G. // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 2004. - Vol. 72. - P. 705-26.

273. Wobrock, T. Schizophrenia and addiction / Wobrock T., Pajonk F.G., D! Amelio R., Falkai P. // PsychoNeuro. - 2005. - Vol. 31 (9). - P. 433^10.

274. Wobrock, T. Comorbid substance abuse and neurocognitive function in recent-onset schizophrenia / Wobrock T., Sittinger H., Behrendt B., D'Amelio R., Falkai P., Caspari D. // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2007, Jun. - Vol. 257(4).-P. 203-10.

275. Wobrock, T. Pharmacotherapy of schizophrenia with comorbid substance use disorder - Reviewing the evidence and clinical recommendations / Wobrock T., Soyka M. // Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. -2008. - Vol. 32. - P. 1375-1385.

276. Wright, I.C. Meta-analysis of regional brain volumes in schizophrenia / Wright I.C., Rabe-Hesketh S., Woodruff P.W., David A.S., Murray R.M. // Bullmore ET Am. J. Psychiatry. - 2000, Jan.- Vol. 157(1).-P. 16-25.

277. Wiisthoff, L.E. A cross-sectional study of patients with and without substance use disorders in Community Mental Health Centres / Wiisthoff L.E.,Waal H., Ruud T., Grawe R. // BMC Psychiatry. - 2011. - Vol. 11. - P. 93.

278. Ziedonis, D. Co-occurring addiction and psychotic disorders / Ziedonis D., Bizamcer A.N., Steinberg M.L., Wyatt S.A., Smelson D.A., Vaiana A.D. // Principles of Addiction Medicine ; 4th ed ; In Ries R.R., Miller S.C., Saitz R.,

Fiellin D.A., eds. // Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. - 2009. - P. 1193-1209.

279. Ziedonis, D.M. Improving the care of individuals with schizophrenia and substance use disorders: consensus recommendations / Ziedonis D.M., Smelson D., Rosenthal R.N., Batki L., Green A.I., Henry R.J. et al. // J. Psychiatr. Pract. -2005.-Vol. 11(5).-P. 315-39.

280.Zimberg, Sheldon. A dual diagnosis typology to improve diagnosis and treatment of dual disorder patients / Zimberg Sheldon // J. Psychoact. Drugs. -1999.-Vol. 31, №1.-P. 47-51.

281.Zisook, S. Past substance abuse and clinical course of schizophrenia / Zisook S., Heaton R., Moranville J. et al. // Am. J. Psychiatry. - 1992. - Vol. 149. - P. 552-553.