Аффективные расстройства и зависимость от алкоголя: клиника, диагностика, терапия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.45, кандидат медицинских наук Гуревич, Геннадий Львович

• Гуревич, Геннадий Львович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гуревич, Геннадий Львович

ВВЕДЕНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ стр 3

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8

1.1. Проблема коморбидных расстройств в психиатрии и наркологии 8

1.2. Вопросы клиники и диагностики сочетанной аффективной патологии 16

1.3. Современное состояние учения о шизоаффективных психозах 21

1.4. Подходы к терапии коморбидных состояний 28

1.4.1. Патогенетические механизмы действия антидепрессантов на патологическое влечение и аффективные расстройства 29

1.4.2. Обоснованность использования атипичных антипсихотиков в лечении эндогенных психозов и алкогольной зависимости 31

1.4.3. Патогенетические механизмы использования антиконвульсантов в терапии алкогольной зависимости и аффективных психозов 33

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37

2.1. Общая характеристика исследованных больных 37

2.2. Характеристика методов исследования 44

ГЛАВА III. КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ 48

ЗАВИСМОСТИ У БОЛЬНЫХ МАНИАКАЛЬНО

ДЕПРЕССИВНЫМ ПСИХОЗОМ И ЦИКЛОТИМИЕЙ

Глава IV. КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ 90

ЗАВИСИМОСТИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОАФФЕКТИВНЫМ

РАССТРОЙСТВОМ

ГЛАВА V. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ 105-127 ПРОГРАММ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И СОЧЕТАННОЙ АФФЕКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аффективные расстройства и зависимость от алкоголя: клиника, диагностика, терапия»

Проблема сочетания алкогольной зависимости с различными психическими нарушениями на протяжении последних лет занимает значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов. Подобный интерес вызван, по-видимому, ростом доли веса больных наркологического профиля, лечившихся в психиатрических учреждениях, и которым был установлен «двойной диагноз». Кроме того, в последнее десятилетие появляется большое число скрытых, стертых, атипичных форм, а также видоизменение «классических» картин течения как психических (Смулевич А.Б., 1997), так и. наркологических (Чирко В.В., 2002) заболеваний.

Сочетание алкоголизма с эндогенными депрессиями было известно' еще в прошлом веке, но данные о частоте такого сочетания несопоставимы. Исследования Ро\уе11 В J. et al., 1987; Ross H. et al., 1988; Schacter M. et al., 1987; Schukit M., Monteiro M., 1988; Schwab J.J. 1994; Sherfey M., 1955; Weissman M., Meyers J.,. 1980, указывают на широкую-распространенность этой коморбидной; патологии, которая, колеблется от 7 до 67%. Так, указывалось, что у 30-44% больных алкоголизмом в течение жизни возникают развернутые депрессивные состояния (Heizer J.,- Przybeck Т. J., 1988; Ross H. et al. 1988). Частота аффективных расстройств у больных алкоголизмом по данным разных авторов. оказывалась выше, чем развернутых депрессивных состояний (Heizer J., Przybeck Т. J., 1988; Weissman M:, Meyers J., 1980). Большинство исследователей фиксировали высокую- частоту сочетания- обоих заболеваний (Powell B.J. et al., 1987; Schacter M. et al., 1987). Высказывалась и противоположная* точка зрения — только 5% депрессивных больных страдают алкоголизмом (Hasin D. et al., 1988).

Такие расхождения в частоте сочетанных расстройств, по-видимому, связаны с несовпадением диагностических критериев, их недостаточной разработанностью и различным составом обследованных больных.

Анализ литературных данных свидетельствует, что вопросы клиники, диагностики, особенностей течения коморбидного патологического процесса остаются актуальными и не до конца изученными. Так, Колупаев Г.П., Петрович A.A. (1985); Пятницкая И.Н. (1988); Шмуклер А.Б. с соавт. (1985), Разин Р.Х., Цилли Е.И., (1985) отмечали, что злоупотребление алкоголем может прекратиться при усилении эндогенной тревоги или при углублении эндогенной депрессии. В то же время известно, что при редукции аффективных нарушений и стабилизации состояния«злоупотребление алкоголем может продолжаться (O'Salliven et al., 1984). Однако в клинической практике достаточно часто встречаются случаи и относительно благоприятного течения этой коморбидной патологии. Например, Schukit М., Monteiro М. (1988) говорили о том, что депрессии эндогенного происхождения у большинства больных алкоголизмом после прекращения приема алкоголя редуцируются в течение 1, максимум 2-4 недель. В литературе наблюдается явный* дефицит работ, посвященных именно клинической структуре алкогольной зависимости, протекающей на фоне эндогенных психозов.

Периодически возникающая эндогенная депрессия в рамках маниакально-депрессивного психоза или циклотимии утяжеляет течение алкоголизма и создает дополнительные трудности в терапии (Гиндикин В.Я., Жданов Н.В., 1981; Ойфе И.А., 1990; Энтин Г.М., Крылов» E.H., 1994; Weissman М., Meyers J., 1980).

Лечение больных алкоголизмом, осложненным психиатрической патологией, представляется очень трудной задачей (Wilkins J.N., 1997 и мн. др.). Несомненно, что терапия коморбидных расстройств должна строиться на общих принципах терапии психических заболеваний, особенно в тех случаях, когда сложно определить первичность или вторичность нозологической составляющей коморбидного процесса. Основная задача лечения таких больных связана с более четкой дифференциацией на уровне симптомов , и синдромов (в плане их клинической значимости и конкурентности). Характер проявления аффективных нарушений, психотических реакций, неврозо- и психопатоподобных расстройств, с одной стороны, и предпочтение того или иного психоактивного вещества, выраженность и особенность проявления патологического влечения, - с другой, дают возможность для клинически оправданного назначения адекватной, патогенетически, направленной психофармакотерапии. В настоящее же время ощущается явный дефицит дифференцированных подходов и схем терапии.

В связи с вышесказанным были определены цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования являлось изучение особенностей I клиники зависимости от алкоголя, протекающей на фоне, аффективных расстройств, для разработки на этом основании дифференцированных терапевтических подходов, направленных на стабилизацию ремиссий. Задачи исследования:

1. Описать особенности формирования' и течения зависимости от алкоголя' у лиц с различной аффективной патологией: маниакально-депрессивным . психозом, циклотимией, шизоаффективным расстройством.

2. Выделить и описать клинические особенности и динамику основных синдромов заболевания — патологического влечения к алкоголю, алкогольного абстинентного синдрома при различных формах сочетанной патологии.

3. Установить возможные клинические закономерности между тяжестью аффективного расстройства и течением зависимости, от алкоголя.

4. Разработать дифференцированные терапевтические подходы с учетом клинических исследований новых групп препаратов для больных с коморбидной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В исследовании впервые выявлены особенности формирования, клинических проявлений и течения зависимости от алкоголя у лиц с маниакально-депрессивным психозом, циклотимией, шизоаффективным расстройством. Описаны клиника и динамика алкогольного абстинентного синдрома при сочетанной аффективной патологии. Выявлены особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю при различных вариантах* коморбидной патологии. На» этом основании разработаны оптимальные комплексные терапевтические программы с учетом патогенетического подхода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Использование в практической деятельности психиатров и наркологов полученных данных по клинике и диагностике сочетанной патологии будет способствовать повышению эффективности лечения этого контингента больных.

Практическое применение разработанных клинико-диагностических критериев коморбидной аффективной патологии и алкогольной зависимости1 позволит своевременно и объективно оценить состояние пациента, определить тяжесть заболевания и прогноз.

Использование выявленных клинических признаков, имеющих прогностическое значение, позволит активно влиять на^терапевтический процесс. Применение в клинической практике разработанных терапевтических программ улучшит вопросы диагностики и лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений психиатрической больницы № 13.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, перечень которых приводится в автореферате.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа имеет 154 машинописных страниц, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 185 наименований (109 отечественных и 76 зарубежных авторов), содержит 25 таблиц, 3 диаграммы, 1 рисунок, иллюстрирована 4-мя клиническими примерами.

Заключение диссертации по теме «Наркология», Гуревич, Геннадий Львович

выводы

1. При сочетании эндогенных депрессий и алкогольной зависимости преобладают депрессии непсихотического уровня, о чем свидетельствуют длительная сохранность преморбидного уровня социальной адаптации, практически правильная периодичность обострений аффективных расстройств, однообразная, гармоничная психопатологическая структура аффективных фаз по типу «клише».

2. Клинико-динамические особенности формирования алкогольной зависимости у больных с аффективными расстройствами определяются диссоциацией темпа прогредиентности и степени тяжести алкогольной зависимости.

3. Выявлено три варианта проявлений алкогольной зависимости у больных аффективными расстройствами.

При первом варианте наблюдается быстрый темп формирования алкогольной зависимости и неглубокая степень тяжести заболевания. Становление патологического влечения к алкоголю, формирование ААС и рост толерантности происходят быстро, однако длительно сохраняется социальная адаптация и критические способности.

Второй вариант характеризуется высоким темпом прогредиентности и выраженной степенью тяжести алкогольной зависимости. Быстро происходит нарастание психоорганических изменений, снижение адаптационных возможностей, осознание болезни и критические способности утрачиваются в начале заболевания.

При третьем варианте алкогольная зависимость отличается низким темпом прогредиентности, при этом наблюдается трансформация аффективных нарушений с их утяжелением в динамике заболевания. Нарастание тяжести алкогольной зависимости происходит к третьему десятилетию болезни, проявляется признаками алкогольной деградации, снижением социальной адаптации, нарушением критических способностей.

4. Алкогольная зависимость, сформированная на фоне шизоаффективного расстройства, отличается тяжестью своих проявлений при высоком или среднем темпе прогредиентности.

5. Алкогольный абстинентный синдром у больных с коморбидной аффективной патологией отличается тяжестью психопатологических нарушений: в клинической картине преобладают депрессивные расстройства, соматовегетативные и неврологические нарушения выражены в меньшей степени. В структуре ПВА преобладают глубокие депрессивные расстройства, протекающие с витализацией аффекта и развитием гетерогенной симптоматики (деперсонализационно-дереализационных расстройств).

6. Терапия ААС у больных с коморбидной патологией отличается ранним назначением антидепрессантов на фоне массивных дезинтоксикационных мероприятий. Использование нормотимиков длительными курсами позволяет проводить эффективную профилактику как обострений ПВА, так и очередных фаз при МДП, циклотимии, шизоаффективном расстройстве. Эффективность комплексной терапии повышает адекватная диагностика состояний и своевременная госпитализация больных в психиатрические стационары.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее клиническое исследование было посвящено разработке клинико-диагностических вопросов, связанных с формированием алкогольной зависимости на фоне аффективной патологии (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия, шизоаффективный психоз) и проявлениями ее основных симптомокомплексов в динамике сочетанного патологического процесса. Особое внимание было уделено изучению проявлений патологического влечения к алкоголю, динамике толерантности, взаимовлиянию двух процессов, возможному прогнозу коморбидной патологии. Выявленные клинические особенности использовались для разработки комплексных терапевтических подходов, направленных на формирование качественных и длительных ремиссий.

Для изучения особенностей течения алкогольной зависимости у больных с аффективными психозами за период с 1996 по 2003 г.г. клинико-психопатологическим методом было изучено 124 пациента (все мужчины), в возрасте от 22 до 50 лет (наибольшее количество пациентов находилось в возрасте от 30 до 40 лет, средний возраст - 33,8±5,4 года).

Диагностика состояний проводилась по МКБ-10. В исследование были включены пациенты с МДП (депрессивным или циркулярным типом, различной степени тяжести без психотических симптомов); циклотимией; рекуррентным депрессивным расстройством; шизоаффективным психозом.

Из исследования исключались пациенты с маниакальным типом МДП; депрессивными расстройствами тяжелой степени, сопровождающимися выраженной психотической симптоматикой; процессуально обусловленной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой; синдромом психического автоматизма; тяжелым органическим поражением ЦНС.

В исследование вошли только те пациенты, у которых аффективное заболевание предшествовало формированию алкоголизма или возникало одновременно с его началом, что подтверждалось психиатрическим обследованием в анамнезе (данные предыдущих госпитализаций историй болезни либо амбулаторных карт с установленным диагнозом аффективного расстройства). В исследованной выборке эндогенное заболевание предшествовало злоупотреблению алкоголем в 82% (100 пациентов) случаев, в 18% (24 пациента) наблюдалось одновременное начало развития эндогенного процесса и алкогольной зависимости.

Диагноз «биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод средней (БЗЗ.ОО- Р33.01) или тяжелой степени без психотических симптомов (БЗ1.4)» был установлен у 66 пациентов; при этом его циркулярный тип наблюдался лишь у 24 из них, в остальных 42 случаях заболевание протекало по униполярному депрессивному типу. Циклотимия (Б34.0) была диагностирована у 32 человек. Шизоаффективное расстройство наблюдалось у 26 пациентов (Р25.хх).

В подавляющем большинстве случаев (86 пациентов - 88%) формирование (начало) эндогенного (аффективного) психоза приходилось на возраст 24-30 лет (средний возраст - 24,8±1,6 года), до периода формирования алкогольной зависимости наблюдалось, в большинстве случаев, 1-2 аффективных приступа (74 пациента — 59,7%), реже - 3 (50 пациентов - 40,3%).

В наркологических диспансерах ранее наблюдались лишь 42 пациента (34%). Все они получали традиционную терапию, состоявшую на первом этапе из дезинтоксикационных мероприятий и, как правило, заканчивавшуюся специфическим противоалкогольным лечением (препараты с тетурамоподобным действием; психотерапевтические процедуры с медикаментозным подкреплением - типа «Торпедо»; имплантация препарата «Эспераль»). Все больные неоднократно поступали на стационарное лечение в психиатрические больницы.

Начало аффективного заболевания приходилось на возраст 24-30 лет. Развитие приступов происходило, как правило, исподволь; в редких случаях наблюдалось очень быстрое нарастание симптоматики. При биполярном аффективном расстройстве нами не было выявлено каких либо закономерностей в отношении того, какой по структуре приступ развивается впервые - маниакальный или депрессивный.

В зависимости от особенностей проявлений алкоголизма на фоне предшествующего ему аффективного заболевания, было выделено три подгруппы больных.

Первая подгруппа включала 24 больных (24,5%). Особенности клинической картины у них определялись диссоциацией темпа прогредиентности и степени тяжести алкоголизма: при быстром темпе формирования алкогольной зависимости наблюдалась неглубокая степень тяжести заболевания. Начало систематического употребления алкоголя больными было отставленным и наблюдалось в возрасте 28-32 лет (средний возраст - 26,6±1,4 года). Становление алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и рост толерантности, происходили быстро. В большинстве случаев (16 пациентов — 67%) темп прогредиентности алкоголизма: формирование ААС от начала систематического употребления спиртного происходило в течение 4-5 лет. К особенностям ААС относилось преобладание в его структуре аффективных нарушений, которые были выражены больше по сравнению с вегетативными и соматоневрологическими расстройствами, отличались интенсивностью и длительностью существования (до 2-3 недель), независимо от структуры аффекта (тревога или тоска). У этой группы больных наблюдалась следующая закономерность: при утяжелении аффективных расстройств (присоединение витальных переживаний, дереализационных расстройств) наблюдалось снижение патологического влечения.

Становление стержневого расстройства заболевания — патологического влечения к алкоголю - происходило быстро, в ряде случаев - стремительно (после первых 10-12 эпизодических проб пациенты начинали испытывать осознанное желание употребить алкоголь). Влечение к алкоголю развивалось на аффективно измененном фоне и, независимо от структуры аффекта (тоска или тревога), у подавляющего большинства больных оно усиливалось в опьянении. Исключение составляли лишь тяжелые случаи депрессии, приближающиеся по тяжести к психотическому уровню. С достаточно выраженным (и первичным, и вторичным) влечением к алкоголю можно связать и особенности характера злоупотребления алкоголем. У 1/3 пациентов (8 чел.) наблюдалось длительное постоянное употребление алкоголя (более 12-18 месяцев) с дальнейшим формированием ремиссий, достигавших 1,5-2-х лет. У 12 пациентов отмечалась характерная псевдозапойная, а у оставшихся 4-х — постоянная форма злоупотребления алкоголем.

Депрессивные расстройства в состоянии алкогольного опьянения нивелировались быстро только на начальных этапах заболевания,- а в дальнейшем происходило формирование «замкнутого круга»: утяжеление имеющихся депрессивных нарушений усиливало патологическое влечение в опьянении, что приводило к еще большей тяжести депрессии.

В отношении толерантности наблюдения были следующими: выявлялось ее значительное повышение, особенно при тоскливых депрессиях; в то же время при преобладании тревожного аффекта рост толерантности был менее заметен.

Несмотря на быстрое формирование синдрома зависимости, дальнейшее развитие заболевания происходило достаточно медленно: не наблюдалось выраженного углубления симптоматики алкоголизма, сохранялась социальная адаптация, отсутствие или малая выраженность соматоневрологических последствий алкогольной зависимости.

Вторая подгруппа - наиболее распространенный вариант проявлений сочетанной патологии: 52 человека (53,1%). Отличительной особенностью этой подгруппы являлось сочетание высокого темпа прогредиентности и выраженной степени тяжести алкогольной зависимости. Употребление алкогольных напитков и переход на систематический прием у пациентов этой группы начинался в возрасте 20-22 лет.

Наблюдалось быстрое становление основных синдромов алкогольной зависимости, быстро нарастала их тяжесть, темп прогредиентности был высоким.

В ААС у этих больных на первых этапах преобладала выраженная дисфория, которая в процессе лечения сменялась пониженным фоном настроения, тоской. Как правило, больные не скрывали осознанного желания выпить.

Следует отметить, что клиническая картина ААС была более схожей с неосложненными формами алкоголизма, но достаточно тяжелой. Абстинентный синдром протекал тяжело, помимо / аффективных расстройств, достаточно выражены были соматовегетативные, а на более запущенных стадиях заболевания — и неврологические нарушения. Его длительность также составляла 2-3 недели.

Становление патологического влечения к алкоголю происходило стремительно. В отличие от первой подгруппы, отсутствовало осознание болезни и критика к ней.

Высокий уровень влечения оказывал влияние на толерантность — она была высокой и составляла в среднем 1,0-1,5 л водки.

По мере утяжеления симптомов алкоголизма наблюдалась трансформация аффективных расстройств: в структуре депрессивных приступов ведущее место начинала занимать дисфорическая симптоматика, а маниакальные приступы становились более стертыми, появлялись реже. Течение алкоголизма ко второму десятилетию его существования все более приобретало типичные для него черты.

Одновременно наблюдалась меньшая тяжесть депрессивных проявлений, а зачастую аффективные фазы вообще нивелировались. В динамике болезни происходило нарастание психоорганических изменений, что приводило к быстрому снижению адаптационных возможностей индивидуума.

В третьей подгруппе (22 человека — 22,4%) алкоголизм отличался медленным формированием, невысокой толерантностью, медленно нарастающими семейной, социальной и профессиональной дезадаптацией. На фоне присоединившегося заболевания аффективная патология претерпевала заметную трансформацию в сторону ее утяжеления. В абстинентном состоянии отмечалось резкое усиление тревожной симптоматики; в то же время соматовегетативные расстройства были выражены незначительно.

Патологическое влечение к алкоголю, как правило, в начале болезни было слабо выраженным, а в депрессивных фазах во многих случаях еще более снижалось. Достаточно долго мог сохраняться контроль за количеством употребляемого спиртного: пациенты стремились не превышать количества, необходимого для улучшения настроения.

В структуре депрессивных приступов преобладающими на первых этапах были аффекты тоски или тревоги.

При прогрессировании заболевания происходило утяжеление признаков алкогольной зависимости и трансформация депрессивной симптоматики либо с нарастанием апатии, либо с расширением спектра аффективных переживаний, сочетанием тревоги и тоски, тоски и апатии. В части случаев депрессивные фазы удлинялись и углублялись. Зачастую на их высоте возникали суицидальные мысли, намерения. В 6 случаях совершались попытки самоубийства (в состоянии опьянения), что приводило этих больных к многократным госпитализациям в психиатрические клиники. В 4-х случаях такая динамика аффективной патологии привела к прекращению употребления алкоголя.

Утяжеление клинической картины алкогольной зависимости наблюдалось лишь к 3-ему десятилетию ее существования. Патологическое влечение меняло свой характер: плавное, литическое нарастание сменялось спонтанными аутохтонными обострениями, что выражалось в изменении формы злоупотребления алкоголем, которая становилась ближе к истинным запоям.

Ведущее место из депрессивных нарушений на всех этапах алкоголизма (ААС, ПВА) начинала занимать дисфорическая симптоматика. При дальнейшем прогрессировании сочетанного процесса псевдозапойные формы употребления быстро сменялись истинными запоями. На запущенных стадиях патологического процесса уже сложно, практически невозможно было отделить симптоматику алкогольную и аффективную. В клинической картине начинали преобладать проявления алкогольной деградации, в то время как аффективные нарушения как бы «прятались» за ее фасадом.

Самой малочисленной была группа больных с шизоаффективным расстройством и составила всего 26 человек от общей выборки. Однако именно эти пациенты были наиболее трудными в отношении дифференциальной диагностики наблюдавшихся клинических состояний. В качестве основных клинических характеристик шизоаффективного психоза служили следующие: приступообразность, периодичность и цикличность течения, полиморфность и динамичность аффективных расстройств, развитие на этом фоне гетерогенной симптоматики (бреда, галлюцинаций, психосенсорных и кататонических расстройств), отсутствие дефектных состояний, свойственных шизофрении, в межприступных периодах. Важно отметить следующую особенность: у 8 больных первому приступу шизоаффективного психоза предшествовали экзогенные (инфекция) или психогенные (крупная ссора с родителями) факторы. Во всех остальных случаях (18 пациентов — 54%) первый приступ развивался аутохтонно.

Начало эндогенного заболевания в большинстве случаев приходилось на возраст 16-18 лет. Количество перенесенных приступов до формирования алкогольной зависимости было различным, колебалось в пределах от 1-х до 3-х.

Психопатологическая картина наблюдавшихся у больных приступов шизоаффективного расстройства была крайне полиморфной. В структуре психоза в подавляющем большинстве случаев ведущее место занимали аффективные расстройства: депрессивный синдром, состояния страха и тревоги. Они наблюдались на протяжении всего заболевания, являясь «осевыми», составляя его основу, фон. Следует отметить, что наиболее бурно протекали именно первые один-два приступа; последующие были менее выраженными, зачастую не отличались от субдепрессивных фаз циркулярного психоза. Депрессивные фазы протекали, как правило, без заторможенности; в структуре синдрома на первый план выступала не тоска, а тревога, зачастую сопровождавшаяся явлениями деперсонализации.

Лишь в одном случае наблюдались биполярные приступы, при этом чередование их было не правильным: второй по счету приступ протекал с состоянием мании, «безмерного счастья»; в то время как все последующие - с глубокими депрессивными нарушениями.

У 3-х пациентов наблюдались элементы спутанности сознания, когда больные при наличии речевого возбуждения обнаруживали нечеткую ориентировку в окружающем и инкогерентность мышления. После выхода из психоза наблюдались явления фрагментарной амнезии, астения. Длительность психотических эпизодов могла составлять до полугода.

Формирование алкогольной зависимости начиналось исподволь и имело ряд характерных особенностей. Употребление спиртных напитков отмечалось на фоне измененного, как правило, депрессивного фона настроения, в возрасте 20-24 лет. Длительность периода злоупотребления, как правило, зависела от длительности депрессивных фаз, а характер употребления - от их психопатологической структуры. У подавляющего большинства больных наблюдалось увеличение толерантности в период сниженного настроения.

Корреляций между психопатологической структурой шизоаффективного расстройства и скоростью становления основных симптомокомплексов алкоголизма нами выявлено не было. В одних случаях наблюдалось быстрое формирование основных синдромов алкоголизма, в других их становление было растянуто во времени. В то же время обращает на себя внимание значительная выраженность и тяжесть патологического влечения к алкоголю. Зачастую наблюдались картины неодолимого влечения к алкоголю, которое реализовывалось, несмотря на ухудшение психического состояния, развитие непереносимости алкоголя, соматическое истощение.

К особенностям ААС у больных следует отнести преобладание в клинической картине глубоких депрессивных нарушений, их затяжное существование, среднюю или малую выраженность соматовегетативных расстройств. В большинстве случаев в клинике ААС наблюдалось углубление тоски или тревоги, появление суицидальных мыслей, выраженные идеи малоценности или греховности.

По мере увеличения длительности заболевания наблюдалось изменение мотива потребления алкоголя: если вначале заболевания мотивация к нему складывалась, как правило, из таких посылок, как улучшение фона настроения и повышение коммуникативных возможностей, то в динамике болезни начинало преобладать стремление к самооглушению большими дозами алкоголя.

Алкогольная зависимость у больных с шизоаффективным расстройством отличалась тяжестью проявлений: преобладал высокий темп прогредиентности, была выраженной степень прогредиентности заболевания, наблюдалась высокая интенсивность синдрома патологического влечения к алкоголю, высокая толерантность, алкогольный абстинентный синдром протекал с преобладанием выраженных депрессивных расстройств. Была выявлена следующая закономерность: по клиническим особенностям, проявлениям и течению алкоголизм был практически одинаков у больных шизоаффективным расстройством и МДП, циклотимией.

Вопросы лечения больных с коморбидной патологией актуальны. Особые трудности вызывает диагностика и терапия больных с такими формами болезни, когда психопатологическая симптоматика маскируется алкогольной зависимостью. В таких случаях кардинальными признаками, свидетельствующими о наличии психической патологии (в частности, аффективной) является наличие затяжных субдепрессивных (депрессивных) состояний с различными вариантами симптоматики, которые могут возникать и вне связи с приемом алкоголя.

При терапии коморбидных состояний необходимо учитывать тот факт, что требуется одновременное воздействие на синдром зависимости (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром) с одной стороны и психопатологическую симптоматику в рамках психического заболевания (депрессия, психотические эпизоды) с другой.

В настоящее время накопленные знания в области медицинской биологии позволяют расширить представления о патогенезе психических заболеваний и алкоголизма; можно говорить об общности основных механизмов развития аффективной патологии (депрессий) и основного синдрома алкогольной зависимости — патологического влечения к алкоголю. Все это расширяет возможности использования патогенетически обоснованной терапии, что особенно важно при коморбидной патологии.

Проведенное исследование позволило выработать конкретные рекомендации по лечению больных с сочетанной патологией с учетом необходимости одновременно и последовательно сочетать принципиально различные лечебные методы, адресованные как к основным патогенетическим механизмам зависимости, так и к психическим расстройствам.

При терапии ААС наряду с дезинтоксикационным лечением эффективным было включение на ранних этапах (4-5 дни ААС) инфузионного введения антидепрессантов. В зависимости от преобладающей психопатологической симптоматики, ее тяжести, возраста больного и выраженности соматических расстройств, использовался амитриптилин в дозах 80-120 мг в сутки или людиомил в дозах 50-100 мг в сутки. При наличии в клинической картине ААС явлений дереализации-деперсонализации, помимо антидепрессантов, в терапию добавлялись блокаторы опиатных рецепторов короткого действия — налоксон 4-8 мг в течение первых 3-4 дней. Наиболее частыми побочными эффектами при использовании антидепрессантов были задержка мочеиспускания и сухость во рту (12 пациентов). Однако терапевтическая эффективность применяемых схем была оценена высоко и при выборе «польза/вред» предпочтение отдавалось все-таки использованию специфической психофармакотерапии. Ни в одном случае не наблюдалось развитие выраженных холинолитических эффектов, осложнений или интоксикационных психозов.

Применение парентеральных форм антидепрессантов позволяло в более короткие сроки облегчить состояние больных, тем самым, заложив дальнейшую базу для формирования качественных ремиссий. Назначение антидепрессантов в остром периоде, несомненно, связано с риском осложнений (наиболее частое из которых — развитие интоксикационных психозов), однако данный подход является патогенетически обоснованным и позволяет в более короткие сроки восстановить данную группу больных.

После редукции абстинентных нарушений лечение было направлено на купирование проявлений патологического влечения к алкоголю и аффективных нарушений. В этих случаях успешно применялись антидепрессанты. Препарат выбирался в зависимости от преобладающего типа аффекта: при тревожных состояниях — амитриптилин до 75-100 мг; ремерон до 30 мг. При смешанных состояниях (тоска, тревога, дисфория) предпочтение отдавалось пиразидолу до 100-150 мг; при шизоаффективных психозах, когда клиническая картина отличалась полиморфностью проявлений, атипичностью депрессивных приступов, назначался рисполепт до 4-6 мг. При преобладании ипохондрических состояний, соматических эквивалентах депрессий использовался эглонил до 200-400 мг. Терапия вышеперечисленными препаратами была длительной, подразумевала не только купирование проявлений патологического влечения к алкоголю, но и профилактику развития очередных депрессивных фаз и составляла не менее 2,5-3 месяцев.

В качестве профилактики как обострений патологического влечения к алкоголю, так и очередных фаз при МДП, циклотимии, шизоаффективном психозе применялись нормотимики, в частности, ламиктал до 200 мг в течение 3-4 месяцев. При состояниях средней тяжести антиконвульсанты назначались в качестве единственного патогенетического препарата, в более тяжелых случаях в терапевтические схемы добавлялись антидепрессанты, нейролептики (класс и дозы препаратов зависели от преобладающей психопатологии в клинической картине заболевания). Суточная терапевтическая доза составляла у карбамазепина — 400-600 мг, у ламиктала — 200 мг. При профилактическом приеме препаратов длительными курсами (8-12 недель) была подтверждена способность нормотимиков предотвращать развитие депрессивных фаз; практически у 2/3 пациентов отмечалось значительное улучшение, если не с полным прекращением фаз, то с заметным уменьшением глубины аффективной симптоматики, что, соответственно, напрямую сказывалось на уменьшении количества рецидивов.

Большая роль уделялась лечению различных соматоневрологических нарушений, связанных, как правило, с длительной массивной хронической интоксикацией, улучшению когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, интеллекта). В качестве основных препаратов в этих целях использовались ноотропы (ноотропил, инстенон и энцефабол). Помимо своего основного действия, эти препараты играли важное значение и при преодолении терапевтической резистентности к психотропным препаратам, заметно снижали риск развития побочных явлений при использовании антидепрессантов и экстрапирамидных расстройств при назначении нейролептиков.

Именно комплексный подход к лечению позволил увеличить длительность ремиссий у исследованных больных практически в 2,5 раза (учитывая, что исследуемые больные госпитализировались в психиатрический стационар неоднократно, то, соответственно, прошлый негативный опыт психофармакотерапии позволяет исключить плацебо-эффект лечения и говорить о высокой терапевтической эффективности применяемых схем).

Соблюдение принципов комплексности, динамического наблюдения, длительной поддерживающей терапия являлись наиболее важными факторами, влияющими на качество ремиссий и сохранность социальной адаптации у данного контингента больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гуревич, Геннадий Львович, 2005 год

1. Альтшулер В.Б. Соотношение биологического и социального в болезненном влечении к алкоголю и терапия алкоголизма нейролептиками.//Сб. Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. -М.-1976.-с. 68-71.

2. Альтшулер В.Б. Хронический алкоголизм и патологическое влечение к алкоголю. //Автореф. Дисс. д.м.н. — М. — 1985. — 33 с.

3. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. М.: Издат. дом «Имидж». - 1994. - 216с.

4. Анохина И.П., Векшина Н.Л., Веретинская А.Г. //Ж. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. Т. 97. -№12.-с. 83-84.

5. Анохина И.П.: «Нейрохимия и генетика наркомании: перспективы новых подходов к лечению». Доклад на международном рабочем совещании «Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования». - С-Пб. -28.09.-01.10.2003.

6. Анохина И.П. О единстве патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий. //Сб.: 8 Всесоюзн. Съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М. 1988. - С. 307-310.

7. Анохина И.П. Биологические основы лечения алкоголизма антидепрессантами. //Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам под ред. H.H. Иванца. — М., 2000.-С. 17-21.

8. Анохина И.П., Коган Б.М. Функциональные изменения нейромедиаторных систем при хроническом алкоголизме //Ж. Токсикология. 1984. - Т. 13. - С. 151-178.

9. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ. //Ж. Вопр. Наркологии. — 1995 №2. — с. 27-31

10. Ю.Анохина И.П., Иванец H.H., Альтшулер В.Б., Небаракова Т.П. и пр. //Ж. Вопр. Нарк. 1992. - №3-4. - с. 67-70.

11. П.Ануфриев А.К., Тресков В.Г. Разновидности алкогольной абстиненции. //Журн невропатол и психиат. 1984. - № 2. — С. 249-254.

12. Богданов Я.В. Сб. докладов на симпозиуме «Социально-значимые проблемы здравоохранения. Российские достижения», Кемерово, 2000, 77-78.

13. Богданов Я.В., Селедцов A.M., Богданов В.Р., Сб. докладов симпозиума «Социум современности и психическое здоровье», Новокузнецк — Томск, 1998, 34-36.

14. Вайнтруб М., Эпилепсия как хронические дизритмии головного мозга. М. - 2000. - С. 194-195.

15. Вейн А. М., Воробьева О. В., Дюкова Г. М., Сб. «Тревога и обсессии» под редакцией Смулевича А. Б., М., 1998, 21-33.

16. Вертоградова О.П. Депрессии. М. - 1980. - С. 9-16.

17. Виленский О.Г. О целесообразности деления психозов на эндогенные и экзогенные (по поводу статьи Т.Т.Сорокиной) // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова—1988 —Т.88, вып.1. С. 144.

18. Воронков Г.Л., Поляченко А.Б. Об аудитивном варианте алкогольного делирия // Неврология и психиатрия. — Киев, 1991. — Вып. 20.-С. 94-95.

19. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М., 1998, с. 122.

20. Генкина О. А., Изменение высших корковых функций человека при алкогольной интоксикации: Дисс. .докт. мед. наук, М., 1992. 180.

21. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. — М.: Триада-X.-1999.-266 с.

22. Гофман А.Г., Ойфе И.А. Алкоголизм и эндогенные депрессии. //Депрессия и коморбидные расстройства под ред. Смулевича А.Б. -М., 1998.-С. 124-136.

23. Гулямов М.Г. О патоморфозе металкогольных психозов // Клиника и лечение алкогольных психозов. М., 1985. - С. 25-30.

24. Гулямов М.Г. Патоморфоз острых алкогольных психозов. — Душанбе: Ирфон, 1984. 176 с.

25. Гулямов М.Г. Дифференциально-диагностические особенности острых алкогольных психозов, обусловленные патоморфозом // Клиника, патогенез, лечение алкогольных заболеваний и токсикоманий. Душанбе, 1987. - С. 9-17.

26. Даниелян К.Г. Клиника атипичных алкогольных психозов // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1979. Т. 79, вып. 6.-С. 764-770.

27. Даниелян К.Г. Клиника атипичных алкогольных психозов //Клиника и лечение алкогольных психозов. М., 1985. - С. 38-44.

28. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Г. Скрытая депрессия в практике врачей. Минск. - 1981. - 240 с.

29. Езриелев Г. И. Новые аспекты патогенеза алкоголизма. Л.: Медицина, 1975. - 47 с.

30. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г. Аффективные расстройства. — Л. — 1988.-С. 17-24.

31. ЗЗ.Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии . М.: Медицина, 1965.-320 с.34.3оценко Д.М. Наркологические аспекты применения рисперидона (краткий обзор литературы). //Вестник психического здоровья. — Киев. 2002. - №1-2. - С. 52-54.

32. Иванец H.H. О патогенетической классификации алкоголизма //Материалы 12 съезда психиатров России. — М. — 1995. — с. 726727.

33. Иванец H.H., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркоманий в России. //Ж.: Вопросы наркологии. М. — 1997.-№3.-с. 3-12.

34. Иванец H.H., Игонин A.JI. О типологии аффективных нарушений при алкоголизме. //Респ. сб. н. тр. Под ред. Кабанова М.М. Аффективные нарушения при алкоголизме. — Л. — 1983. с. 9-13.

35. Иванец H.H. Место антидепрессантов в терапии патологического влечения к алкоголю. //Сб. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам. — М.: Политек-Ф. 2000. - С. 8-16.

36. Иванец Н. Н., Надеждин A.B. с соавт. Применение клопиксола (зуклопентиксола) у подростков, страдающих героиновой наркоманией. //Вопросы наркологии. 2000. - №3. - С. 7-13

37. Иванец H.H., Анохина И.П., Чирко В.В. и др. О результатах и перспективах применения коаксила в наркологической практике. //Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. № 1. - С. 68-73.

38. Иванец H.H., Винникова М.А. Применение рисполепта (рисперидона) при лечении больных героиновой наркоманией. //Психиатрия и психофармакотерапия. — Т.4. — 2002. №1. - С. 3336.

39. Иммерман К.Л. и др. Роль маскированных депрессий в клинике шизофрении, осложненной хроническим алкоголизмом у женщин. //Сб.: Актуальные вопросы наркологии. Кишинев. - 1986. - С. 67-68.

40. Канторович H.H. Особенности клиники и течения шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1962. — 16 с.

41. Каннабих Ю. История психиатрии. //Государственное Медицинское изд-во. 1929. - С.З.

42. Калинин В.В. Препарат рисполепт (рисперидон) в системе терапии больных шизофренией //Социальная и клиническая психиатрия. -1999. -№1.- С. 97-105.

43. Кенджаев Ш.К. Клиника, патогенез и лечение «сухой» разновидности тяжелого алкогольного делирия // Клиника, патогенез, лечение алкогольных заболеваний и токсикоманий. — Душанбе, 1987. С.25-34.

44. Кинкулышна М.А. Сравнительное исследование рисперидона, галоперидола и клозапина при лечении острых психотических состояний у больных шизофренией и шизоаффективным психозом //Клиническая и социальная психиатрия (приложение). — М. — 2002. С. 29-32.

45. Ковалев A.A. Клинические особенности абстинентного синдрома у больных алкоголизмом, сформировавшимся на фоне психогенных заболеваний // Вопр. наркологии. 2002. - № 1. - С. 31-40.

46. Королева Е.В. Клиника шизофрении, осложненной алкоголизмом у женщин (судебно-психиатрические аспекты): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. - 17 с.

47. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. — М.: Медицина. -1979.-667с.

48. Кравченко С. JL, Чередниченко Н. В., Сб. докладов симпозиума «Нейропсихотропные препараты», М., 1995, 149-151.

49. Колупаев Г.П., Петрович A.A. 5-й Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. М 1985; 2:69-70.

50. Краснов В. Н., Сб. докладов симпозиума «Нейропсихотропные препараты», М., 1995, 82-91.

51. Леонгард К. Атипические психозы и учение Клейста об эндогенных психозах. Кн.: Клиническая психиатрия. Пер. с нем. -М.: Медицина. 1967. - С. 119-162.

52. Леонгард К. Акцентуированные личности. Р-н-Д.: Феникс. -2000.-539 с.

53. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология. М.: Медицина. 1991. - 300 с.

54. Майский А. И., Сб. докладов симпозиума «Нейропсихотропные препараты», М., 1995, 142-149.

55. Максутова Э. Л., Сб. «Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике», Медицинское информационное агенство, Санкт-Петербург, 1994, 34-36.

56. Марочкин В.В. Алкогольные психозы у больных шизофренией // Клиника, патогенез и терапия хронического алкоголизма. — Рязань, 1979. С. 14-18. - (Науч. тр./ Рязан. мед. ин-т им. И.П.Павлова; Т.66).

57. Марочкин В.В. Влияние алкогольных психозов на течение шизофрении // Клиника, патогенез и терапия хронического алкоголизма. Рязань, 1979. - С. 10-14. - (Науч. тр./ Рязан. мед. ин-т им. И.П.Павлова; Т.66).

58. Малков К. Д. Особенности динамики непрерывно текущей параноидной шизофрении, сочетанной с алкоголизмом // Вопр. наркологии. 2000. - № 3. - С.44-50.

59. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская книга. - 2000. - 207 с.

60. Малков К. Д., Паничева Е.В. Особенности синдромальной динамики шизотипического расстройства, сочетанного с алкоголизмом // Вопр. наркологии. 1999. - № 4. - С. 23-29.

61. Милев В., Москаленко В.Д. Генетические исследования // Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В.Морозова. — В 2-х т. Т. 1.-М.: Медицина, 1988.-С. 354-382.

62. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб: Мед. информ. агентство, 1995. — 568 с.

63. Мосолов С.Н. с соавт. Метод, письмо «Применение атипичного нейролептика рисполепт в психоневрологической практике». — М. -2000.-16 с.

64. Moco лов С.Н. Новые достижения в терапии психических заболеваний. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ». - 2002. - 622 с.

65. Мыслицкая Л.К. Об одном нетипичном галлюцинаторном феномене при остром алкогольном галлюцинозе // Клиника, патогенез, лечение алкогольных заболеваний и токсикоманий. — Душанбе, 1987. С. 48-57.

66. Наджаров P.A. Клиника, основные этапы учения о шизофрении и ее клинических разновидностях. в кн.: Шизофрения, клиника и патогенез. -М.: Медицина. - 1969. - С. 129.

67. Назаров А.Ф. Патоморфоз алкогольного делирия в различные хронологические периоды // Клиника, патогенез, лечение алкогольных заболеваний и токсикоманий. Душанбе, 1987. - С. 17-25.

68. Некоторые вопросы патоморфоза алкогольных психозов / Г.А.Обухов, С.И.Волынец, Е.Г.Королева, Л.А.Костейко // Клиника и лечение алкогольных психозов. М., 1985. — С. 56-61.

69. Нижниченко Т.И., Гофман А.Г. Катамнезы больных, которым ставился диагноз атипичного алкогольного психоза // 2-й съезд невропатол., психиатр, и нейрохир. Латв. ССР: Тез. докл. — Рига, 1981. С. 306-309.

70. Павлова И.И. Депрессивные нарушения пр алкоголизме //Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М 1975; 147-152.

71. Платонов Г.Г., Иванец И.В. Некоторые данные о клинической структуре острых алкогольных психозов // ХП съезд психиатров России: (Материалы съезда). М., 1995. - С. 807-808.

72. Полищук И.А. Шизофрения. Киев.: Здоровье. - 1986. - 261 с.

73. Пятницкая И.Н., Еникеева Д.Д. Проблема дифференциального диагноза при атипичной прогредиентности алкоголизма // Актуал. вопр. невропатологии, психиатрии и нейрохирургии: Тез. докл. — Рига, 1981.-С. 309-313.

74. Пятницкая И.Н. Злоупотребление алкоголем и начальные стадии алкоголизма. М 1988; 288.

75. Разин Р.Х., Цилли Е.И. Материалы 5-го Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. М 1985; 28-30.

76. Семке В. Я., Аксенов М. М., Бохан Н. А. //Сб. докладов симпозиума «Нейропсихотропные препараты». — М. 1995. — С.73-82.

77. Семке A.B., Головаха Н.Э. К вопросу о диагностике шизоаффективного расстройства. //Сб. тез. мат. Рос. Конф.: Аффективные и шизоаффективные расстройства. М.: 2003. - С. 94-95.

78. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Рук: Фармакотерапия в нароклогии. М.: Медицина. - 2000. - С. 238-239.

79. Скулачев В.П., Биохимия, 1996, Т.61, Вып.11, 2060-2063.

80. Случевский М.Ф. О шизофрении. В кн.: Шизофрения. - М. — Всесоюзн. научно-медиц. Об-во невропат. И психиатр. - 1962. - С. 137.

81. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей-М.: Мед. информ. агентство, 2001. — 256 с.

82. Смулевич А.Б., Наджаров P.A. Лечение больных различными формами шизофрении //Рук-во по психиатрии под ред. Снежневского A.B. М: Медицина. - 1983. - Т. 1. - С. 328-384.

83. Смулевич А.Б., Головань Л.И., Соколова Е.Д. с соавт. //Общее и элективное действие психолептиков при терапии шизофрении. В кн.: Психофармакология и лечение нервных и психических заболеваний. Л. - 1964. - С. 107-109.

84. Снежневский A.B. О нозологической специфичности психопатологических синдромов. //Ж невропат. И психиатр. — 1962.-В. 1.-С. 92.

85. Снежневский A.B. Смиптоматология и нозология. в кн.: Шизофрения. — М.: Медицина. - 1969. - С. 5.

86. Сорокина Т.Т. Наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям // Ш съезд невропатологов и психиатров Белоруссии: (Материалы съезда). Минск, 1986. - С. 437-438.

87. Сорокина Т.Т. Генетические аспекты алкоголизма (к вопросу об обоснованности деления психических заболеваний на эндогенные и экзогенные) // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1987. - Т. 87, вып. 4. - С. 612-616.

88. Стрельцова Н.И., Гусова А.Б., Кувшинов Б.А. К проблеме диагностики алкогольных психозов // Неврология и психиатрия. — Киев, 1988. Вып. 17. - С. 59-62.

89. Стрельчук И.В. Интоксикационные психозы. — М.: Медицина, 1970.-304с.

90. Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. — М.: Медицина, 1973. 384с.

91. Сырейщиков В.В., Хохлов JI.K. Роль терапевтического и возрастного факторов в патоморфозе алкогольных психозов // Клиника и лечение алкогольных психозов. М., 1985. - С. 65-68.

92. Тихомиров С.М., Дрейзин М.Е., Суслов М.П. //Психиатрия и психофармакотерапия. — Т.З. — №3. — С. 96-98.

93. Тресков В.Г. Клинико-биологические основы дифференцированной фармакотерапии алкоголизма: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1986. - 35 с.

94. Ураков И.Г., Рохлина M.JL, Яскевич Е.А. Аффективные расстройства при периодическом потреблении алкоголя //Сб. ст.: Проблемы алкоголизма. М. - 1986. - С. 28-35.

95. Чирко В.В., Дроздов Э.С. О клинической типологии зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами //Вопр. наркологии. 2001. - № 5. - С. 40-43.

96. Чирко В.В. Алкогольная и наркоманическая зависимость у больных эндогенными психозами. — М.: Медпрактика М., 2002. -168 с.

97. Халиков Х.У. Некоторые новые данные о психопатологии острого алкогольного галлюциноза // Клиника, патогенез, лечение алкогольных заболеваний и токсикоманий. — Душанбе, 1987. С. 41-48.

98. Шейнин JI.M. Шизофрения сочетающаяся с алкоголизмом: Дис. . канд. мед. наук. М., 1984. — 225 с.

99. Шейнин J1.M. О некоторых особенностях приступообразно-прогредиентной шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, по данным диспансерного наблюдения. //Журн невропатол и психиатр 1983; 9: 69-70.

100. Шмуклер А.Б. и др. Вопросы клинической психиатрии. Кемерово 1985; 80-83.

101. Шостакович Г. С., Ж. Невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1987. Т, 37, В. 6, 888-903.

102. Энтин Г.М., Крылов E.H. Клиника и терапия алкогольных заболеваний. М 1994; 2:42-46.

103. Юдин В.М., Мнухин М.А., Коростелев A.B. Клинические особенности приступа шизофрении, манифестировавшего на фоне хронического алкоголизма // 8-й Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М., 1988. - Т.2. - С. 407-409.

104. Akiskal H.S. Factors, associated with incomplete recovery in primary depressive illness. //J Clin Psychiat 1982; 43; 7:266-271.

105. Alexander, M. J., Craig, T. J., MacDonald, J., et al. Dual diagnosis in a state psychiatric facility. //American Journal on Addictions. N 3. - P. 314-324.

106. Anton, R. F.; Becker, H. C. Pharmacotherapy and pathophysiology of alcohol withdrawal. In: Kranzler, H. R. ed. The pharmacology of alcohol abuse. Berlin, Heidelberg: Springer; 1995:315-354.

107. Avissar S., Schreiber G. et al., Eur. J. Pharmacol. Mol. Pharmacol. Sect., 1990, 189, N 1, 99-103.

108. Battoum H. et al. L'alcoolisme periodique: une a utre depression masquee //Psychol Medic (Paris) 1986; 18; 2: 273-274.

109. Ballenger, J. C.; Post, R. M. Kindling as a model for alcohol withdrawal syndromes. Br. J. Psychiatry 133:1-14; 1978.

110. Benkert O., Hippius H., Psychiatrische Pharmakotherapie, Berlin, "Springer", 1996, 127p.

111. Bleuler E. Zur Unterscheidung der Phiziogenen und des Psychogene bei Schizophrenien. Allg. Ztschr. F. Ps. 1930. - V. 84. -P. 22-38.

112. Bleuler E. The Physiogenic and psychogenic in Shizophrenia. //Am. J. Psych. 1930. -V. 10. -P. 203-211.

113. Bonner, A. B. Biological mechanisms of alcohol dependence. //Current Opinion in Psychiatry 7:262-268; 1994.

114. Brunello N., Perez J., Tinelli D. et al. Biochemical hypotheses on antidepressant drugs as guide to treatment //Problems of psychiatry in general practise (Ed. Gastrap M. and Kielholz P.)/ Hogrefe and Huber Publishers. 1991. - P. 92-96.

115. Butler, D.; Messiah, F. S. Alcohol withdrawal and carbamazepine. //Alcohol 3:113-129; 1986.

116. Campbell M. et al. The use of atypical antipsychotics in the management of shizophrenia. //British J. of Clinical Pharmacology. -1999. — V.47. — № 1. P. 13-22.

117. Chouinard G. et al. Economic and health state utility determinations for schizophrenic patients treated with risperidone or haloperidol //J. Clin. Psychopharm. 1997. - №17. - P. 298-307.

118. Costa e Silva J.A. Facing depression. //WPA Teaching Bulletin on Depression. 1993. - V. 1. - N. 1. - P. 1.

119. Davis V.E., Wolesh M.J. Alcohol, amines, and alkaloids: A possible biochemical basis for alcohol addictions. //Science. 1970. -V.167.-P. 1005-1007.

120. Hasin D. et al. Lifetime psychiatric Comorbidity in hospitalized alcoholics: Subject and familial correlates.//Int J Addict 1988; 23; 8:827-850.

121. Helzer J., Przybeck T. The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disoders in the general population and its impact on treatment//J Stud Alcohol 1988; 49; 3:219-224.

122. Elphick M., The clinical uses and pharmacology of carbamazepine in psychiatry, Internat. Clin. Psychopharmacol., 1988, 3,185-203.

123. Gabrielli W. F et al., EEG in children of alcoholic fathers, psychophysiology, 1982, Vol. 19, 404-407.

124. Goddard, G. V.; Mclntyre, D. C.; Leech, C. K. A permanent change in brain function resulting from daily electrical stimulation. Exp. Neurol. 25:295-330; 1969.

125. Gorelick, D. A.; Wilkins, J. N. Special aspects of human alcohol withdrawal. In: Galanter, M. ed. Recent developement in alcoholism. New York: Plenum; 1986:283-305.

126. Hagman G. A psychoanalyst in methadonia. // J. Subst. Abuse. Treat.-1995.-V. 12.-№3.-p. 167-179.

127. Hill S. et al., Event-related potentials as markers for alcoholism, Alcoholism, 1988, №4, Vol. 12, 545-554.

128. Jonson L., Polich S. et al., P300 from identical twins, //Neurophysiologia, 1987, Vol. 25, 224-304.

129. Kraepelin E. Psychistrie. Achte Auflage. - Leipcig. - 1923.

130. Leger J.M. et al. Donnees recents sur alcooliques. //Ed. J. Ades 1989; 67-80.

131. LogueP.etal. Am JPsychiat 1978; 135; 9:1079-1081.

132. Livingstone M.G. Management of schizophrenia //J. Prescribers. 1996. -V. 36.-P. 206-215.

133. Macolm, R.; Ballenger, J. C.; Sturgis, E. T.; Anton, R. Doubleblind controlled trial comparing carbamazepine to oxazepam treatment of alcohol withdrawal. //Am. J. Psychiatry 146:617-621; 1989.

134. Mayfield D.J. Psychopharmacology of alcohol. I. Affective changes tolerance in alcohol intoxication. //Nerv Ment Disease 1968;146:314-321.

135. Morrison J. Bipolar affective disoder and alcoholism //Am Psychiat 1974; 151; 10:1130-1133.

136. McLellan A.T., Grissom G.R., Zanis D., Randall M., Brill P., O'Brien C.P. Problem-service 'matching' in addiction treatment. A prospective study in 4 programs // Arch. Gen. Psychiatry. 1997. -Aug. - № 54(8). - p. 730-735.

137. Meltzer H.Y.; McGurk S.R The effects of clozapine, risperidone, and olanzapine on cognitive function in schizophrenia //Neuropsychopharmacology. 1999. - V.21(2 Suppl)-P. 106-115

138. Meltzer H.Y. The role of serotonin in antipsychotic drug action // Schizophr. Bull. 1999. - V.25. - № 2. - P.233-255.

139. Miller, N. S., Klamen, D„ Hoffmann, N. G., Flaherty, J. A. Prevalence of depression and alcohol and other drug dependence in addictions treatment populations. //Journal of Psychoactive Drugs. N 28.- 1996.-P. 111-124.

140. May R., Ebaugh F. Pathological intoxication, alcoholic hallucinosis and other reaction to alcohol. A clinical studies // Quart. J. Stud. Alcohol. 1953. - V. 14, N 2. - P. 200-227.

141. Mayer-Gross W. Die Klinik der Schizophrenic // Handbuch der Geisteskrankheiten von O. Bumke. Bd. IX. - Berlin, 1932. - S. 478482.

142. Newton T.F. et al. Risperidone pre-treatment reduces the euphoric effects of experimentally administered cocaine. //Psychyatry Res. — V. 102.-№3.

143. Nunes E. et al. Psychopathology in children of psrents with opiate dependence and/or maior deression. //J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1998.-V. 37. -№ 11. - P. 1142-1151.

144. O'Sullivan K Depression and its treatment in alcoholics //Canad J Psychiat 1984; 29:377-384.

145. Petty F. The depressed alcoholic: Clinical features and medical management // Gen. hosp. Psychiat. 1992/ - N 14. - P. 458-464.

146. Powell B.J. et al. J Clin Psychiat 1987; 48; 3:98-101.

147. Post R. M., Time course of clinical effects of carbamazepine: implications for mechanisms of action, J. Clin. Psychyatry., 49 (suppl.), 37-47.

148. Rassnick, S.; D'Amico, E.; Riley, E.; Pulvirenti, L.; Zieglgansberger, W.; Koob, G. F. GAB A and nucleus accumbens glutamate neurotransmission modulate ethanol self-administration in rats. //Ann. N. Y. Acad. Sci. 654:502-505; 1992.

149. Ross H. et al. Frontal cortical atrophy and negative symptoms in patients with chronic alcohol dependence. //Arch Gen Psychiat 1988; 45; 11:1023-1031.

150. Ritola, E.; Malinen, L. A double blind comparison of carbamazepine and clomethiazole in the treatment of alcohol withdrawal syndrome. Acta. Psychiat. Scand. 64:254-259; 1981.

151. Rommelspacher, H.; Schmidt, L. G.; Helmchen, H. Pathobiochemie und Pharmakotherapie das Alkoholentzugssyndroms. //Nervenarzt 62:649-657; 1991.

152. Rosenberg R. Kindling and panic disorder. Jn. Bolwig T. G., Trimble M. R. ed. The clinical relevance of kindling. Chichester: John WillyS., 1989," 263-273.

153. Ross H.E., Glaser F.B., Germanson T. The prevalence of psychiatrie disorders in patients with alcohol and other drug problems // Arch. Gen. Psychiatry. 1988. - V. 45, N 11. - P. 1023-1031.

154. Roy A. et al. Risperidone, ERG and cocaine craving. //Am. J. Addict. 1998. - V.7. - №1. - P. 90.

155. Schaefer M. et al. Severity of alcohol dependence and its relationship to additional psychiatric symptoms in male alcoholic inpatients //Am J Drug Alcohol Abuse 1987; 13; 4: 435-447.

156. Schader R.I. Manual of psychiatric therapeutic 1994; 378p.

157. Schukit M. Genetic and clinical implications of alcoholism and affective disoder//Am J Psychiat 1986; 143; 2:140-147.

158. Schukit M., Monteiro M. Alcoholism, anxiety and depression //Br J Addict 1988; 83; 12:1373-1380.

159. Sherfey M. Psychopathology and character structure in chronic alcoholism. //Etiology of Chronic Alcoholism. 1955; 16-42.

160. Smelson D.A. et al. Risperidone and neuropsychological test performance in cocaine-withdrawn patients. //Can. J. Psychiatry. -1997. — V.42. — №4. P.431.

161. Smelson D.A. et al. Risperidone diminishes cue-elicited craving in withdrawn cocaine-dependent patients. //Can. J. Psychiatry. — 1997. V.42. - №9. - P.984.

162. Stahl S.M. Antipsychotic polypharmacy, Part 1: Therapeutic option or dirty little secret? //J. Clin. Psychiatry. 1999. - V.60. - №7. -P. 425-426.

163. Stahl S.M. Selecting an atypical antipsychotic by combining clinical experience with guidelines from clinical trials //J. Clin. Psychiatry. 1999. - V.60. - № 10. - P. 31-41.

164. Song F. Risperidone in the treatment of schizophrenia: a metaanalysis of randomised controlled trials //J. Psychopharmacol. — 1997.-V.ll.-P. 65-71.

165. Soyka M., Lutz W. Entzugskrampfanfälle bei Alkoholikern — Prävalenz und möglische Prädiktoren // Nervenheilkunde. 1989. — Bd.8, N 3. — S. 114-120.

166. Soyka M., Zuds G. Zur differential diagnostischen Abgrenzung der Alkoholhalluzinoze von den Schizophrenien // Nervenheilkunde. -1989. Bd. 8, N 3. - S. 121-127.

167. Soyka, M. Die Alkoholkrankheit Diagnose und Therapie. Weinheim: Chapman-Hall; 1995.

168. Stuppaeck, C. H.; Pycha, R.; Miller, C.; Whitworth, A. B.; Oberbauer, H.; Fleischhacker, W. W. Carbamazepine versus oxazepam in the treatment of alcohol withdrawal: a double blind study. //Alcohol Alcohol 27: 1992. p. 153-158

169. Täschner, K. L.; Wiesbeck, G. A. Zur Therapie des Alkoholentzugssyndroms Carbamazepin oder Clomethiazol? //Krankenhauspsychiatrie 4:74-78; 1993.

170. Thome, J.; Wiesbeck, G. A.; Vince, G. H. Carbamezepin in der Behandlung des Alkoholentzugssyndroms Eine Übersicht zumaktuellen Forschungsstand. //Fortschr. Neurol. Psychiat. 62:125-133; 1994.

171. Thome, J.; Wiesbeck, G. A.; Vince, G. H. Carbamezepin in der Behandlung des Alkoholentzugssyndroms Eine Übersicht zum aktuellen Forschungsstand. //Fortschr. Neurol. Psychiat. 62:125-133; 1994.

172. Tohen M. Risperidone in the treatment of mania. // J. Clin. Psychiatry. 1996. - V.57. - №6. - P. 249-253.

173. Wines J. et al. //J. Clin. Psychopharmacol. 1999. - V. 19. - №3. - P. 265-267.

174. Weissman M., Meyers J. Clinical depression in alcoholism //Am J Psychiat 1980; 137; 3: 372-373.

175. Winokur G. The development and validity of familial subtypes of primary unipolar depression //Pharmacopsychiatry 1982; 15; 4:142146.

176. Woody G.E., McLellan A.T., O'Brien C.P., Luborsky L. Addressing psychiatric comorbidity. //NIDA Res. Monogr. 1991. -V. 106.-P. 152-166.

177. Yoshimoto, K.; McBride, W. J.; Lumeng, L.; Li, T. K. Alcohol stimulates the release of dopamine and serotonin in the nucleus accumbens. //Alcohol 9:17-22; 1992.

178. Zieglgänsberger, W.; Vogler, J. Neuropharmakologie und Neurophysiologie von Carbamazepin. In: Müller-Oerlinghausen, B.; Haas, S.; Stoll, K. D. eds. Carbamazepin in der Psychiatrie. Stuttgart: Thieme; 1989:9-17.