Акушерская и перинатальная патология при вагинальной инфекции и дисбиозе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Карапетян, Тамара Эдуардовна

• Карапетян, Тамара Эдуардовна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Карапетян, Тамара Эдуардовна

Содержание

Стр

Список сокращений 4

Введение 6

Глава 1. Проблемы вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища (обзор литературы) 18

1.1. Этиология и патогенез вагинальной инфекции и дисбиоза 18

1.2. Частота и факторы риска заболеваний, связанных с условно-патогенными микроорганизмами 25

1.3. Влияние вагинальной инфекции и дисбиоза на течение и исход беременности 30

1.4. Диагностика, лечение и профилактика вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища 42

Глава 2. Материалы и методы исследования 55

2.1. Материалы исследования 55

2.2. Общие методы исследования 57

2.3. Специальные методы исследования 60

2.4. Исследование состояния здоровья новорожденных 68

2.5. Методы статистической обработки 68 Глава 3. Течение и исходы беременности у пациенток с вагинальной

инфекцией и дисбиозом влагалища (ретроспективное исследование) 70

Глава 4. Значение вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища в развитии внутриутробной инфекции плода и новорожденного (ретроспективное исследование) 90

Глава 5. Общая клиническая характеристика обследованных беременных (проспективное исследование) 105

Глава 6. Вагинальная инфекция и дисбиоз: диагностика, особенности локального и общего иммунитета, лечение и «профилактика (проспективное исследование) 121

6.1. Бактериальный вагиноз у беременных 121

6.2. Кандидозный вагинит у беременных 128

6.3. Аэробный вагинит у беременных 135

6.4. Нормоценоз у беременных 143

6.5. Роль урогенитальных микоплазм в оценке осложнений течения и исхода беременности 147

6.6. Оценка эффективности лечения вагинальной инфекции и дисбиоза по данным клинико-микробиологическош обследования 156

6.7. Течение и исход беременности в зависимости от сроков лечения вагинальной инфекции и дисбиоза 168

6.8. Исследование состояния системного и локального иммунитета у беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом 174

6.8.1. Оценка клеточного и гуморального иммунитета у беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом 174

6.8.2. Интерфероновый статус у беременных с вагинальной инфекцией 178

6.8.3. Определение уровня цитокинов в отделяемом цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом 181

6.8.4. Оценка экспрессии мРНК генов цитокинов 190

6.8.5. Изучение антимикробной активности у беременных с бактериальным вагинозом 193

6.9. Результаты комплексного исследования последа 199

Глава 7. Обсуждение полученных результатов 207

Выводы 253

Практические рекомендации 256

Список использованной литературы 260

Список сокращений

АВ - аэробный вагинит

АМП - антимикробные пептиды

БВ - бактериальный вагиноз

ВИ - вагинальная инфекция

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ВГТЧ - вирус паппиломы человека

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗРП - задержка развития плода

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КВ - кандидозный вагинит

КЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция КТГ - кардиотокографическое исследование мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота МЦ - менструальный цикл НЗ - нормоценоз

ОБМ - общая бактериальная масса

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции

ПФМ - промежуточная форма микроценоза

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - респираторный дистресс-синдром

СГВ - стрептококки серологической группы В

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона CD - кластер дифференцировки антигенов лейкоцитов человека CDC - Centers for disease control and prevention (центры по контролю и предупреждению заболеваний)

FDA - Food and Drug Administration (управление по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами) IFN - интерферон Ig - иммуноглобулин IL - интерлейкин

LIF - лейкоз-ингибирующий фактор

NF-kB - транскрипционный нуклеарный фактор kB

SLPI - секреторный ингибитор лейкоцитарной протеазы

TGF - трансформирующий фактор роста

TNF - фактор некроза опухоли

TLR - толл-подобный рецептор

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Акушерская и перинатальная патология при вагинальной инфекции и дисбиозе»

Введение Актуальность проблемы

Актуальность проблемы вагинальной инфекции определяется наиболее высокой ее распространенностью среди всех генитальных воспалительных заболеваний и неблагоприятным влиянием на течение и исходы беременности. По данным отечественных и зарубежных исследователей частота их колеблется от 35 до 67% [5, 9, 10, 17, 28, 35, 53,86, 88, 98, 171,180, 286].

Несмотря на развитие и внедрение в клиническую практику методов профилактики, диагностики и лечения вагинальной инфекции, ее частота не имеет тенденции к снижению. В настоящее время увеличивается доля генитальных заболеваний, связанных с количественным дисбалансом условно-патогенных микроорганизмов влагалища бактериальной и грибковой природы, которые встречаются у 40-65% беременных [1, 56, 71, 138, 187, 189, 297].

Технологический прогресс в клинической микробиологии привел к пересмотру старых представлений об инфекциях влагалища, как о -заболеваниях, вызванных каким-либо одним возбудителем [4, 203, 260, 291]. В последние годы собрано большое количество данных об этиологической роли полимикробных ассоциаций в развитии вагинальных инфекций, как воспалительного, так и невоспалительного генеза. Стало очевидным, что одни и те же условно-патогенные микроорганизмы могут быть в одних условиях возбудителями вагинальных инфекций, а в других - входить в состав нормальной микрофлоры влагалища [5, 40, 190, 267].

Проведенные исследования показали, что только количественная

оценка всех компонентов микрофлоры влагалища может дать

объективное представление о соответствии критериям нормального

микробиоценоза или состоянию дисбаланса [12, 30, 57]. Нарушение

количественных соотношений в бактериальном сообществе микроценоза

6

влагалища приводит к развитию клинических проявлений вагинальной инфекции. Вследствие вышеизложенного, были выделены самостоятельные нозологические формы заболеваний влагалища, обусловленные оппортунистическими инфекциями, к которым относятся бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (КВ), аэробный вагинит (АВ) [4, 5, 19, 28, 29, 41, 68, 138, 172].

По данным эпидемиологических исследований распространенность БВ среди беременных в разных странах варьирует в значительных пределах, составляя 10-41%, что, по мнению специалистов, вызвано объективным различием этнических популяций, особенностями уклада жизни, медико-социальными условиями и т.д. [33, 36, 99, 101, 102, 277].

Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой частоте преждевременного прерывания беременности, плацентарной недостаточности, задержки развития плода, хориоамнионита, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений и др. при вагинальной инфекции и дисбиозе [13, 15, 18, 30, 56, 63, 94, 100, 101, 123, 189, 208, 242, 246, 265, 272, 274]. Однако, некоторые мета-анализы, касающиеся изучения вагинальной инфекции во II триместре беременности, не подтвердили ее значение в качестве предиктора преждевременных родов, в то время как риск послеродовых эндометритов у родильниц с БВ был достоверно выше [3,18, 26, 66, 286].

В последнее время увеличивается число генитальных заболеваний,

обусловленных условно-патогенными бактериями семейства

энтеробактерий, стрептококками групп А и В, стафилококками. Нередко

наблюдаются их сочетания с вирусами, уреаплазмами и микоплазмами

[39, 74, 95, 271]. Также отмечено увеличение роли оппортунистических

инфекций во внутриутробном инфицировании плода [8, 10, 13, 24, 43, 49,

133, 186, 266, 209]. Особого внимания заслуживает значимость

стрептококка серологической группы В (СГВ), который является одной из

основных причин развития хориоамнионита, послеродового эндометрита,

7

а также раннего сепсиса и менингита у новорожденных [140, 237, 241, 243, 254].

Современные возможности культивирования микроорганизмов позволяют охарактеризовать влагалищную микроэкосистему как многокомпонентную по своему составу, способную реагировать на любые физиологические и патологические сдвиги в макроорганизме хозяина с участием его иммунного компонента [4, 39, 60, 84, 130, 139, 141, 172, 177, 286, 287, 282].

Несмотря на многочисленные исследования, патогенетические механизмы бактериальных инфекций влагалища в развитии преждевременных родов, остаются не раскрытыми, отсутствует единое мнение о специфике клеточного и гуморального иммунитета, ответственного за бактериальную колонизацию [5, 107, 118, 129, 158, 164, 176, 205, 279]. Одна из гипотез предполагает, что риск преждевременных родов зависит не только от состава вагинальной микрофлоры, но и от иммунного ответа. Появление геном-скринирующих технологий открыло широкий диапазон изменений в человеческом геноме. В специфических условиях среды эти генетические особенности проявляются часто на фенотипическом уровне [91, 135, 161, 174, 273, 275, 293].

Данные литературы показали, что полиморфизм аллелей гена фактора некроза опухоли (TNF) увеличивает риск преждевременных родов, который значительно возрастает в присутствии бактериального вагиноза [78]. У пациенток с привычным невынашиванием было отмечено преобладание дисбиотических изменений в микрофлоре влагалища и персистенция микроорганизмов в цервикальном канале, что вызывало снижение Т-лимфоцитов (CD3+), повышение уровня естественных киллеров (CD16+) и иммуноглобулинов класса G (IgG). При этом у беременных с дисбиозом влагалища установлено достоверное преобладание провоспалительных цитокинов TNF-a, IFN-y, IL-ip, IL-6 над регуляторными IL-4, IL-10 в отличие от здоровых беременных [62].

В то же время по данным других исследований самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки не сопровождается повышением цитокинов Т№-а, №N-7, 1Ь-1, а секреция 1Ь-6 возрастает почти в 2,5 раза [2].

Зарубежными исследователями было показано нарушение механизмов врожденного иммунитета при клинико-иммунологическом обследовании беременных с урогенитальными инфекциями [88, 234, 276, 299]. Выявлено, что при реализации ВУИ плода происходит многократное увеличение экспрессии гена толл-подобных рецепторов (Т1Л), провоспалительных цитокинов и снижение экспрессии гена противомикробных пептидов клетками эпителия цервикального канала и плаценты [10, 81].

Остается малоизученным местный иммунитет у беременных с генитальной оппортунистической инфекцией. Недавно появились работы о выявлении в эпителии влагалища и цервикального канала антимикробных пептидов - а- и (3-дефензинов, обеспечивающих защиту локуса от бактерий, грибов и некоторых вирусов [34, 288]. Однако данные о дефензинах крайне ограничены, требуется их более углубленное изучение с точки зрения диагностической ценности и роли в механизмах развития вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища.

Критический обзор основных теорий по этиологии БВ, заключающихся во взаимосвязи БВ-ассоциированных патогенов с состоянием вагинальной микробиоты, бактериофагами, иммунным ответом хозяина, выявил отсутствие надежных объяснений в происхождении вагиноза [280].

Поскольку большинство прерываний беременности происходит в

первом триместре, изучение проблемы вагинальных инфекций должно

быть продолжено в первую очередь применительно к специфике именно

этого периода беременности. Дискуссию продолжает вопрос о выборе

антибактериальной терапии с целью снижения гестационных осложнений,

9

обусловленных генитальной инфекцией. Имеющиеся исследования выполнены с привлечением различных критериев и разнородных методик [263,281,284].

По мнению Е.А. Стриженок и др. [59] 44,6% всех назначаемых беременным лекарственных средств не включены в категорию риска при беременности. В российских исследованиях при лечении БВ и КВ при беременности рекомендуется в основном местная терапия, предпочтительно во II и III триместрах беременности, при этом используются разные методологические подходы, различные дозы и режимы введения препаратов [1, 32, 57, 58, 65].

Ряд публикаций свидетельствует о неоднозначном отношении к пробиотикам в комплексном лечении бактериальных вагинальных инфекций. Недавно опубликованные обзоры по анализу многих плацебо-контролируемых и рандомизированных исследований показали положительную роль лактобацилл-содержащих пробиотиков в лечении и предупреждении урогенитальных инфекций [33, 64, 104, 114, 194, 250, 294, 301]. Однако в других рандомизированных исследованиях не обнаружено различия в уровне излечения БВ и КВ при использовании пробиотиков [80, 96, 143, 222].

Таким образом, на современном этапе, несмотря на многочисленные

исследования, пусковой механизм нарушения микроценоза влагалища до

сих пор не известен. Хотя влияние бактериальных вагинальных инфекций

на течение и исход беременности достаточно исследовано, но механизмы

их не ясны. Данные литературы о характере иммунного ответа на

изменение влагалищной экосистемы носят противоречивый характер.

Недостаточная обоснованность и внедрение в клиническую практику

методов профилактики, отсутствие стандартов и этапности лечения

инфекционных заболеваний влагалища при беременности обуславливает

неэффективность проводимой терапии. Вышеуказанное диктует

необходимость проведения исследований с определением роли патогенов

10

и нарушения микробиоценоза влагалища, факторов врожденного и локального иммунитета, заинтересованности системного иммунитета в развитии воспалительных процессов и осложнений беременности при вагинальной инфекции и дисбиозе.

Таким образом, актуальными являются исследования, направленные на уточнение не только частоты и факторов риска развития вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища в современной популяции беременных женщин, но и совершенствование их диагностики, профилактики и лечения.

Цель исследования

Совершенствование диагностических, профилактических и лечебных мероприятий у беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища для снижения частоты акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов.

Задачи исследования

1. Определить распространенность, этиологическую структуру и факторы риска развития вагинальной инфекции и дисбиоза у беременных в современных условиях.

2. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища.

3. Исследовать показатели системного, локального и врожденного иммунитета для оценки их роли в патогенезе воспалительного процесса у беременных с дисбиозом и инфекциями влагалища.

4. Установить роль генитальных микоплазм в развитии неблагоприятных исходов беременности.

5. Оценить эффективность и оптимизировать схемы этиотропного лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища с ранних сроков беременности.

6. Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование последа с определением показателей врожденного иммунитета для прогнозирования внутриутробной инфекции.

7. Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных.

Научная новизна

Настоящая работа является обобщающим исследованием, посвященным комплексной оценке микробиоценоза влагалища на протяжении всей беременности.

Установлено, что доля вагинальной инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами у беременных высокого перинатального риска, составляет 55,4%.

На основании корреляционного анализа подтверждено, что ведущими факторами риска развития дисбиоза и инфекций влагалища во время беременности являются частые респираторно-вирусные заболевания, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевыводящих путей.

Показано, что течение беременности и родов при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища характеризуется высокой частотой угрозы прерывания, плацентарной недостаточности, маловодия, послеродовый период осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями. У новорожденных отмечается повышенная частота нарушения течения адаптационного периода, внутриутробной инфекции, асфиксии и гипотрофии по гипопластическому типу.

Определено повышение уровня провоспалительных цитокинов и

экспрессии мРНК их генов при вагинальной инфекции, отражающее силу

12

воспалительного ответа, что может обуславливать различные варианты течения заболевания.

Выявлено увеличение содержания толл-подобных рецепторов 2 типа, ядерного фактора транскрипции и интерлейкина-6 на фоне снижения уровня дефензинов при вагинальной инфекции и дисбиозе, что свидетельствует о напряженности врожденного иммунитета, обеспечивающего антибактериальную защиту.

Установлено, что наличие генитальных микоплазм не сочетается с неблагоприятным течением и исходом беременности, в связи с чем, проведение антимикробного лечения при их выявлении не требуется.

Доказано, что лечение вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища с ранних сроков беременности обеспечивает значительное снижение частоты угрозы прерывания, преждевременных родов, рождения детей с внутриутробной инфекцией, гипотрофией по сравнению с аналогичными показателями при лечении в более поздние сроки беременности независимо от вида вагинальной инфекции.

Практическая значимость

Выделены факторы риска, провоцирующие развитие заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой влагалища, и позволяющие определить когорту беременных для проведения целенаправленного клинико-диагностического обследования, включая установление систематического микробиологического мониторинга с ранних сроков беременности и повторным контролем в 22-23 и 33-34 недели. Показано, что повторные микробиологические исследования отделяемого влагалища в динамике беременности способствуют своевременной диагностике изменений микроэкологии влагалища и ее своевременной медикаментозной коррекции.

Антибактериальная терапия в зависимости от вида вагинальной инфекции должна проводиться с ранних сроков беременности, что позволяет улучшить перинатальные исходы.

Предложены профилактические мероприятия по лечению женщин на этапе планирования беременности, включающие широкий арсенал эффективных антимикробных препаратов, не рекомендуемых при беременности.

Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик, рекомендаций и алгоритма.

Внедрение в широкую акушерскую практику разработанного алгоритма диагностики, профилактики и лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных позволяет значительно снизить акушерские осложнения и улучшить перинатальные исходы.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Распространенность вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища, вызванных условно-патогенными микроорганизмами у беременных высокого перинатального риска, составляет 55,4%. При этом течение беременности сопровождается высокой частотой акушерских (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, маловодие, послеродовый эндометрит) и перинатальных (нарушение течения раннего адаптационного периода, внутриутробная инфекция, гипотрофия) осложнений.

2. У беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища изменение системного иммунитета проявляется в снижении уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, повышении концентрации сывороточного 1§М, дисбалансе в системе интерферонов; а локального иммунитета - в повышении уровня провоспалительных цитокинов и

экспрессии мРНК их генов, а также в снижении показателей врожденного иммунитета (активности дефензинов).

3. Вагинальная инфекция и дисбиоз влагалища характеризуются высокой частотой реализации внутриутробной инфекции и сопровождаются изменением показателей врожденного иммунитета в виде повышения уровня толл-подобных рецепторов 2 типа, ядерного фактора транскрипции и интерлейкина-6 в ткани последа.

4. Разработанный алгоритм, включающий в себя раннюю диагностику, прогнозирование, своевременную профилактику и патогенетически обоснованную терапию вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища позволяет снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода, перинатальной заболеваемости.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделения ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России и рекомендованы к применению в деятельности родовспомогательных учреждений России, лечебно-педагогической работе кафедр акушерства и гинекологии медицинских ВУЗов, академий последипломного образования врачей, при чтении лекций специалистам в области акушерства, гинекологии и перинатологии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 7 Всемирном конгрессе

противоречий в акушерстве, гинекологии и репродукции (Афины, Греция,

2005), на VII, VIII, IX, X и XI Всероссийских научных форумах «Мать и

дитя» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010), на I, II, IV и VI

Международных конгрессах по репродуктивной медицине

15

«Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2006, 2008, 2010, 2012), на I Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), на 14 Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика» (Москва, 2007), на II региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на I Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы (Москва, 2010, 2011), на III региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009), на V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья (Москва, 2013).

Обсуждение диссертации состоялось на клинической конференции акушерских отделений (07 июня 2013 года), заседаниях апробационной комиссии (21 июня 2013 года, протокол № 7) и ученого совета (09 августа 2013 года, протокол № 13) ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, сборе биологического материала, клиническом обследовании и лечении пациенток, анализе результатов обследования и лечения. Соискателем проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной деятельности

Научные положения диссертации соответствуют формуле

специальности 14.01.01. - «акушерство и гинекология». Результаты

16

проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 16 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 295 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, общая клиническая характеристика обследованных женщин, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 75 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 301 работу цитируемых авторов, из них - 74 на русском и 227 - на иностранных языках.

Глава 1

Проблемы вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища (обзор литературы) 1.1. Этиология и патогенез вагинальной инфекции и дисбиоза

Нормальную (индигенную) микрофлору влагалища (микробиоту) формируют непатогенные и условно-патогенные микроорганизмы, одни из которых постоянно обитают в вагинальном биотопе (резидентная микрофлора), другие встречаются с разной степенью частоты (транзиторная или факультативная микрофлора) [4, 5, 38, 109].

У женщин репродуктивного возраста для резидентного компонента вагинального нормоценоза характерно доминирование лактобактерий, составляющих 95-98% в структуре всех видов микроорганизмов, при этом 96% лактобактерий являются Н202-продуцирующими. Среднее количество этих микроорганизмов во влагалищном отделяемом у здоровых женщин на уровне 6-8 Lg КОЕ/мл позволяет сдерживать размножение транзиторной части микроценоза, видовой состав которой обширен, но количественный объем не превышает 3-5%) от всего пула микроорганизмов влагалища. Однако именно эти виды стимулируют иммунную систему организма-хозяина [47, 250, 298, 300, 301].

Молочная кислота, выделяемая в результате жизнедеятельности лактобацилл, поддерживает во влагалище кислую среду в пределах рН 3,8-4,5, что подавляет рост патогенных и некоторых условно-патогенных видов бактерий.

Внедрение современных диагностических технологий в

клиническую микробиологию позволило обнаружить, что постоянство

видового и количественного состава нормальной микрофлоры

обеспечивает колонизационную резистентность влагалища и

противостоит заселению биотопа патогенными микроорганизмами или

чрезмерному росту собственной условно-патогенной микрофлоры и

транслокации ее в локусы, несвойственные данным видам. Это

18

достигается участием лактобацилл в создании биопленки при адгезии их на эпителиальных клетках влагалища и продукцией лактобактериями антимикробных протеиновых субстанций-бактериоцинов, а также молочной кислоты. Более того, вагинальный и цервикальный эпителий секретирует антимикробные пептиды (АМП), которые препятствуют колонизации экзогенными микроорганизмами [34, 288].

Известно более 500 антимикробных пептидов, которые защищают эпителиальные ткани человека и животных от внедрения бактерий, грибов, простейших, вирусов, оказывая антимикробное действие, поэтому их называют натуральными антибиотиками, также они играют важную роль в развитии процессов воспаления, поддержании и регуляции адаптивной иммунной системы [34, 288].

Во влагалище обнаружены несколько видов АМП, которые

представлены дефензинами, кателицидинами, секреторным ингибитором

лейкоцитарных протеаз (БЫЧ), элафином и лизоцимом. В настоящее

время фундаментальные исследования, посвященные роли дефензинов в

противомикробной защите нижних отделов половых путей, активно

внедряются в клиническую медицину. Описаны 2 группы дефензинов

человека: а и В. а-дефензины представлены в полиморфноядерных

нейтрофилах и принимают участие в иммунологическом ответе, В-

дефензины проявляют антиинфекционную активность в отношении

грамотрицательных бактерий и дрожжедобных грибов грибов. Механизм

их антимикробного действия заключается в положительном

электростатическом притяжении АМП к отрицательно заряженной

мембране микробной клетки, что вызывает в ней образование ионных пор

с последующим лизисом клетки, однако соматические клетки организма

хозяина не повреждаются, так как в электростатических зарядах мембран

клеток про- и эукариот имеются различия [288]. Исследование местного

иммунитета при КВ у беременных выявило достоверное снижение

совокупной противогрибковой активности АМП (26,9%) по сравнению с

19

аналогичным показателем у небеременных (43,9%), что может являться одной из причин недостаточного иммунологического ответа во время беременности на агрессию вагинальной инфекции [34].

Таким образом, антимикробные субстанции лактобацилл и антимикробные полипептиды влагалищного эпителия формируют защитный экологический барьер, препятствующий колонизации несвойственными данному биотопу видами микроорганизмов. Несмотря на это, около 75% женщин имеют вагинальную инфекцию, а 5-10% из них страдают рецидивирующим БВ или KB [6, 21, 45, 61,70, 96, 124, 155, 258]. Однако трудно оценить, что в большей степени влияет на реализацию иммунного ответа - прямое бактерицидное и противовирусное действие АМП на патогенные микроорганизмы или их иммуномодулирующий эффект.

Как известно, современные возможности идентификации микроорганизмов характеризуют микробиоценоз влагалища как многокомпонентную и динамическую систему [11, 203, 203, 284].

Для вагинальной инфекции у беременных и родильниц характерно преобладание условно-патогенных бактерий семейства энтеробактерий в ассоциации с облигатно-анаэробными бактериями группы бактероидов-превотелл и анаэробных кокков (.Enterobacteriaceae., Bacteroides spp., Prevotella spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynbacterium spp., Candida spp. и др), при этом нередко наблюдаются их сочетания с вирусами, уреаплазмами и микоплазмами [32, 39, 75, 95, 257, 270].

Проведенные ранее в России основополагающие исследования по

вопросам клинической и микробиологической характеристики

вагинальной инфекции позволили оценить видовой и количественный

состав нормальной микрофлоры влагалища как вне, так и во время

беременности, а также обосновать патогенетические механизмы развития

ВУИ при колонизации мочеполового тракта матери определенными

видами условно-патогенных микроорганизмов, а также штаммами

20

госпитального происхождения [4, 8, 14, 28, 16, 54]. Однако поиски моновозбудителей, как причины вагинальной инфекции, за исключением абсолютно патогенных микроорагнизмов, оказались бесперспективными, поскольку в формировании инфекции влагалища принимают участие многие микробы-ассоцианты, присутствующие во влагалище в норме [5, 29, 137, 203]. В этом ключе заслуживает внимания исследование, посвященное рецидивирующей урогенитальной инфекции, которое показало, что дрожжеподобные грибы рода Candida в виде моноинфекции выявлены только у 11,9% больных, в остальных же 88,1% они сочетались с другими возбудителями [36].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Карапетян, Тамара Эдуардовна, 2013 год

Источники

Российские Рекомендация Американское Европейское

лабораторные протоколы ВОЗ руководство CDC руководство

Метод Метод Метод Метод

Микроскопии микроскопии микроскопии микроскопии

Метод Метод Метод Метод

Культуральный культуральный культуральный культуральный

Метод

цитологический

Для клинического диагноза БВ в отечественных и зарубежных руководствах рекомендуется использовать известные критерии Amsel, включающих 4 признака: специфический характер выделений; рН>4,5; положительный аминотест (появление «рыбного запаха»); обнаружение

«ключевых клеток» при микроскопическом исследовании неокрашенного вагинального мазка. Наличие трех из четырех признаков достаточно для постановки диагноза [218].

В зарубежных работах при количественной характеристике микрофлоры влагалища используются критерии Nugent, количество морфотипов оценивается по 10 балльной оценке: <4 баллов - норма, 4-6 -промежуточный тип микрофлоры, > 7 - БВ [219].

Модифицированные А.С. Анкирской и др. [5], критерии Nugent оценивают не только морфотипы и количество микробных клеток, но также состояние эпителия и выраженность лейкоцитарной реакции. Число клеток до 10 характеризует минимальное количество микробов, 11-100 -умеренное количество, 100-1000 - большое и >1000 - массивное количество.

При микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, для диагностики БВ характерно массивное количество микроорганизмов, преобладание морфотипов строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются в единичном количестве, среди вагинального эпителия встречаются «ключевые клетки», лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует.

При культуральном исследовании материала с наличием БВ общая микробная обсемененность превышает 9 Lg КОЕ/мл, характер микрофлоры полимикробный с абсолютным преобладанием облигатно анаэробных видов и гарднерелл.

При KB микроскопия вагинального мазка выявляет общее число микроорганизмов - умеренное или большое, количество лейкоцитов в поле зрения от 10-15 до 50 и более, дрожжевые клетки, бластоспоры или псевдомицелий.

Культуральное исследование при KB показывает, что общая микробная обсемененность не превышает 8 Lg КОЕ/мл, титр дрожжевых

клеток превышает 4 Lg КОЕ/мл, лактобациллы выявляются в титре <6 Lg КОЕ/мл.

Микроскопическое исследование мазков при АВ выявляет умеренное количество микроорганизмов в общем, лактобациллы отсутствуют или их очень мало, преобладают колиформные палочки или грамположительные кокки.

По данным микробиологического исследования при АВ отмечают снижение титра лактобацилл менее 4 Lg КОЕ/мл, преобладают факультативно-анаэробные виды, чаще монокультуры в титре 5-8 Lg КОЕ/мл (эшерихии, клебсиеллы и другие колиформные палочки, золотистые стафилококки, стрептококки серологической группы В).

В настоящее время помимо указанных микробиологических методов используется молекулярно-биологическая диагностика, основанная на выявлении и идентификации нуклеиновых кислот микроорганизма (ДНК-гибридизация и ПЦР), при этом время исследования сокращается до 4,5-5 часов [24, 42, 91, 235, 238, 260, 284].

При сравнительной оценке культурального метода и ПЦР диагностики влагалищной микрофлоры больных БВ установлено, что обнаружение бактерий вида Fusobacterium, Mobiluncus, Prevotella, Mycoplasma было достоверно выше при ПЦР, что можно объяснить трудностями культивирования данных микроорганизмов. Но они хорошо выделяются при микроскопии, когда их количество имеет диагностическое значение (более 8-10 Lg КОЕ мл) [260].

Однако, по мнению многих исследователей, метод ПЦР не заменяет, а дополняет спектр традиционных культуральных и микроскопических тестов, поскольку только совокупность доступных диагностических методик позволяет оценить состояние микробиоты влагалища и поставить клинический (этиологический) диагноз [39, 139, 151, 225, 239, 256].

В ряде европейских стран признаны эффективной мерой по

снижению преждевременных родов недорогие скрининговые программы,

45

предусматривающие профилактику и лечение вагинальной инфекции, особенно бессимптомной, для выявления которой используется измерение уровня pH вагинального отделяемого самостоятельно беременной дважды в неделю индикаторной полоской, вводимой интравагинально [124, 194].

Поскольку в развитии вагинальной инфекции принимает участие полимикробные ассоциации, проведение рациональной этитропной терапии представляет проблему, тем более в период беременности.

Обязательным условием антибактериальной терапии при беременности является безопасность препарата для матери и плода, эрадикация возбудителя, восстановление нарушенного микроценоза влагалища, что в конечном итоге должно привести к достижению нормального титра лактобацилл с сохранением их функциональной активности, и не допустить развития суперинфекции [4, 39, 47, 77].

Эпидемиологические исследования по потреблению лекарственных средств в нашей стране при беременности единичны [44]. По мнению Е.А. Стриженок и др. [58], 44,6% всех назначений лекарственных средств у беременных не включены в категорию риска при беременности, положение о котором опубликовано в 1980 году FDA (Food and Drug Administration - Управление по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами США) и в настоящее время принято в России. Поэтому подход к применению антиинфекционных средств при беременности является дискуссионным и должен решаться на принципах доказательной медицины.

В зарубежных руководствах при лечении БВ и KB при беременности рекомендуется использование препаратов системного воздействия, местная терапия является дополнительной [52]. В российских исследованиях применяется в основном местная терапия, предпочтительно во II и в III триместрах беременности [23, 27, 33, 44, 51, 53, 54, 57, 58, 59, 73].

Основными препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются антианаэробные средства - метронидазол (производное нитроимидазола) и клиндамицина фосфат (антибиотик группы линкозамидов) [18, 134, 144, 193, 197, 258, 281].

Американское руководство CDC (Centers for Disease Control and Prevention - Центры по контролю и профилактики заболеваний) 2002 года рекомендует системное лечение БВ при беременности: метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней или клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней в любом гестационном сроке. Однако, рабочая группа CDC, занимающаяся проблемой БВ, считает это лечение менее чем оптимальным, поскольку действие терапии эффективно в течение 3-4-х недель в 80%, а через 1 месяц - в 20% наблюдается рецидив заболевания [52]. При этом G.N. Gerard et al. [166] отмечают, что среди антибиотиков, рассматриваемых для использования во время беременности и лактации, тератогенный потенциал клиндамицина относится к категории «неопределенный».

В опубликованных отечественных исследованиях по лечению БВ используются различные методологические подходы, дозы и режимы введения препаратов.

Так, для лечения БВ со второй половины беременности используется следующая схема: интравагинально клиндамицин в виде 2% крема 1 раз в течение 7 дней, при отсутствии эффекта - назначение интравагинально метронидазола по 500 мг 2 раза в течение 7-10 дней. В качестве резерва после 18 недель беременности - назначение системного метронидазола по 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней. В 10-15% случаев после лечения появляются рецидивы заболевания, а в 612% отмечен КВ. С целью снижения частоты рецидивов БВ после микроскопического обследования (для исключения KB) назначают интравагинально пробиотики в свечах в течение 10 дней [33].

Следует отметить, что при традиционной схеме лечении - без применения антимикотика - отмечено появление КВ в 14-17% случаев, тогда как при сочетании препаратов, содержащих метронидазол и флуконазол, не выявлено ни одного случая КВ [1].

Учитывая, что лечение БВ на ранних сроках беременности предупреждает дальнейшие осложнения течения беременности, некоторые исследователи пересмотрели рекомендованные сроки лечения.

О.Ю. Азарова [1] для терапии БВ применяла в I триместре беременности интравагинальные антисептические свечи, содержащие йод с поливинилпирролидоном по 1 свече (200 мг йода) во влагалище на ночь в течение 7 дней. Свечи оказывали бактерицидное действие на анаэробные бактерии, грибы, простейшие и вирусы. В связи с тем, что щитовидная железа плода не способна в ранние сроки беременности накапливать йод, автор позволил провести такое исследование. По клиническим и микробиологическим результатам у 86%) беременных отмечено восстановление вагинальной микрофлоры с нормализацией титра лактобацилл.

Подходы к лечению КВ при беременности также не имеют твердых стандартов. В гинекологической практике применяются противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, натамицин), производные имидазола (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бутоконазол, эконазол), производные триазола для системного применения (флуконазол, итраконазол), комбинированные препараты [23, 27, 45, 46, 64, 65, 171, 210, 253, 296].

Выбор антимикотиков при беременности невелик, поскольку ряд препаратов имидазолового и триазолового ряда угнетают синтез стероидов в гонадах и надпочечниках плода, оказывают токсическое и тератогенное воздействие (итраконазол), доказанное в экспериментах на животных [166]. Флуконазол, являясь наиболее эффективным препаратом

для лечения кандидоза у гинекологических больных, отнесен к категории риска С.

Основой лечения КВ у беременных является местная терапия со II триместра в виде интравагинального применения противогрибковых препаратов, что снижает их системную абсорбцию и сводит к минимуму побочный эффект [6, 36, 71]. Применяются: клотримазол в виде 1% крема в течение 7-14 дней или вагинальные таблетки по 100 мг в течение 7 дней, либо по 200 мг в течение 3-х дней; бутоконазол в виде 2% крема в течение 1-3 дней; миконазол в виде 2% крема в течение 7-14 дней, или вагинальных свечей по 100 мг в течение 7 дней, или по 200 мг в течение 3-х дней или 1200 мг однократно; эконазол в виде вагинальных свечей по 150 мг в течение 3 дней; нистатин в виде вагинальных таблеток по 100000 МЕ в течение 7-14 дней желательно в сочетании с приемом его перорально по 500000 МЕ 4-5 раз в сутки для санации кишечника в связи с низкой его всасываемостью; натамицин в виде вагинальных свечей по 100 мг в течение 3-6 дней, который разрешен для применения с ранних сроков беременности. При рецидиве заболевания меняют антимикотики и дополняют лечение средствами, повышающими иммунологическую резистентность. При упорном рецидивирующем характере КВ и отсутствии эффекта от лечения рекомендуется в III триместре однократный прием 150 мг флуконазола [6, 36, 40 ,61, 71, 253].

Многолетний клинический опыт в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России по применению у беременных в любом сроке интравагинального натамицина в свечах (однократная доза 100 мг) в течение 6 дней при острой и в течение 9 дней при хронической форме КВ свидетельствует о высокой эффективности данной схемы лечения беременных и составляет 95%, что подтверждено результатами микробиологических исследований [41].

Применение отечественного антисептика хлоргексидина в

вагинальных свечах, содержащего 0,016 г хлоргексидина биглюконата на

49

водорастворимой основе выявило хороший бактерицидный эффект при полибактериальной колонизации влагалища [50].

Использование вагинальных таблеток - комбинации метронидазола с миконазолом при вагинальной инфекции у беременных показало, что уровень преждевременных родов у матерей с лечением и без такового был сопоставим, составляя 9,5% и 9,2%> соответственно. Таким образом, данное сочетание не снижало частоты преждевременных родов [192]. В то же время противоположные данные получены в ретроспективном исследовании по изучению когорты беременных с БВ, когда при его лечении применяли препараты имидазола. Преждевременные роды имели место у 22,5% женщин без лечения БВ, у 5,5% с отсутствием БВ и только у 3,7% пролеченых матерей. Относительный риск перинатальных осложнений был гораздо выше в когорте без лечения БВ: отмечено превышение показателей преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и рождения детей с низким весом. К сожалению, авторы не указывают фармакологические формы препаратов, сроки начала и продолжительность лечения [179].

Я.Б. Ьашоп! е1 а1. [197] в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценили эффективность 3-х дневного курса клиндамицина в виде вагинального крема в 13-20 недель у беременных с БВ и АВ. В результате лечения уровень преждевременных родов снизился до 4% по сравнению с 10% в группе плацебо. Результаты этого исследования подтвердили данные ранее проведенных работ [196, 198, 278].

А. ^лушпаёи е1 а1. [144] аналогично оценивали результаты лечения у беременных, назначая в 12-22 недель гестации клиндамицин по 300 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней. Число выкидышей и преждевременных родов снизилось до 5,3% по сравнению с 15,7% в группе плацебо.

Рандомизированное плацебо контролируемое исследование в

Финляндии относительно лечения БВ клиндамицином в ранние сроки

50

беременности (12 недель) с последующим микроскопическим анализом через 2 недели после лечения и в 30 недель показало, что частота преждевременных родов среди матерей, пролеченных клиндамицином, была 6,0% против 13,7% в группе плацебо. При персистенции БВ частота преждевременных родов составила 20,7% против 0,0% при его отсутствии, а пуэрперальная инфекция соответственно была в 4 раза выше [80].

Особый клинический интерес вызывают систематические обзоры Кохрейновского регистра контролируемых испытаний, касающихся антибактериальной терапии бактериального вагиноза во время беременности. Н. McDonald et al. [207] проведен мета-анализ источников с 2004 по 2006 гг, включавших рандомизированные исследования, в которых сравнивали лечение БВ с плацебо или с отсутствием лечения, а также режимы терапии. В 15 отобранных исследований, отвечающих заданным критериям, было включено 5888 беременных. Показано, что антибактериальная терапия клиндамицином может излечить БВ во время беременности, а начатое лечение ранее 20 недель беременности, может уменьшить риск преждевременных родов, но это нуждается в дальнейших верифицированных исследованиях.

К аналогичному заключению пришли исследователи при проведении систематического обзора рандомизированных контролируемых испытаний. Показано, что применение макролидов и клиндамицина во II триместре беременности при наличии влагалищной инфекции снижает уровень преждевременных родов по сравнению с плацебо (OR=0,72 и 0,68 соответственно), в то время как при использовании метронидазола у пациенток с высоким риском преждевременных родов наблюдалось даже увеличение их случаев [214].

Данные, полученные С. Mitchell et al. [116], показали, что при

исследовании вагинальных мазков у беременных с БВ после лечения

метронидазолом интравагинально или орально в сроки <20 недель

51

наблюдалось снижение колонизации ассоциированными с БВ бактериями, однако восстановление популяции лактобацилл было замедленным.

Учитывая свойства вагинальных лактобацилл препятствовать размножению патогенных микроорганизмов, ряд исследователей предлагают новый подход к терапии бактериальных урогенитальных инфекций и рассматривают пробиотики как альтернативу антибактериальным препаратам [180, 207, 243, 250, 294].

Опыты, проведенные на мышах, показали, что введенные во влагалище определенные виды живых лактобацилл ингибировали адгезию гарднереллы к эпителиальным клеткам, повышалась продукция Н202, молочной кислоты и бактериоцинов, подавлялось размножение БВ-ассоциированных бактерий и Staphylococcus aureus [185, 299, 300].

М.Е. Falagas et al. [155] показали, что ацидофильные лактобациллы при интравагинальном применении в течение 5-6 дней или оральном в течение 2-х месяцев излечивали больных БВ и снижали число рецидивов заболевания.

В аналогичном клиническом исследовании относительно лечения пробиотиками рецидивирующего вульвовагинального кандидоза получены разноречивые результаты [77]. Возможно, что у женщин с частыми рецидивами БВ лечение пробиотиками будет полезным, особенно в случаях осложнений от лечения противогрибковыми средствами. Имеющиеся исследования пока не убедительны в отношении эффективности лактобацилл-содержащих пробиотиков в терапии вагинальной инфекции ввиду недостаточности данных по их лечебной пользе [143, 301].

Систематический обзор данных регистра исследований Кохрейна,

касающихся эффективности пробиотиков для профилактики

преждевременных родов у матерей с наличием БВ свидетельствует о том,

что оральный прием беременными пробиотиков в виде

ферментированного молока или интравагинального йогурта снижает риск

52

инфекции на 81% (СЖ=0,19). Однако, количество исследований с соответствующим методологическим дизайном недостаточно для оценки истинного вклада пробиотиков в предупреждении преждевременных родов, что так же подтвердили последующие рандомизированные контролируемые исследования [80, 222].

Отечественные исследователи показали, что первое звено профилактики вагинальных инфекций у женщин, планирующих беременность, заключается в прегравидарной подготовке. Выявление и лечение этих инфекций до беременности позволяет провести более эффективную этиотропную терапию, не рекомендуемую при наступлении беременности [1, 66].

Клинический опыт показывает, что после прегравидарной подготовки удается в 7 раз снизить частоту выкидышей, в 5-6 раз -преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды, в 4 раза - послеродовой эндометрит. По мнению А.Н. Стрижакова и др. [57], необходимо пересмотреть объем диагностического обследования всех беременных, утвержденный в отечественном стандарте по ведению беременных группы риска, увеличив периодичность взятия мазков из влагалища для микроскопического исследования до 4 вместо 2-х раз: в ранние сроки беременности при первом визите, затем в 18-20, 28-30, 3738 недель беременности для установления мониторинга за влагалищной микрофлорой.

Таким образом, данные обзора литературы показывают, что на

современном методическом уровне клинико-экспериментальных

исследований индигенная вагинальная микрофлора обеспечивает

колонизационную резистентность влагалища и защиту внутриутробного

плода. Получены первые данные о роли антимикробных пептидов в

защите здоровой вагинальной среды, которые нуждаются в дальнейшем

исследовании. Доказано участие системы цитокинов в развитии

генитальных инфекций. Появились новые гипотезы относительно

53

иммуннопатогенеза КВ, этиопатогенеза ВУИ путем развития у него системной воспалительной реакции, патогенеза преждевременного разрыва плодного пузыря при бактериальной вагинальной инфекции. Эпидемиологические исследования позволили выявить

распространенность вагинальных инфекций на разных территориях и обозначить отдельные факторы риска, способствующие развитию вагинального дисбиоза.

Однако первичная и вторичная профилактика вагинальных инфекций затруднена, прежде всего из-за отсутствия информации о патогенетических механизмах нарушения микроценоза влагалища, оптимальных лечебно-диагностических стандартах, разноречивого отношения к оценке эффективности лечения, наличия рецидивирующих форм заболеваний, часто резистентных к существующей терапии.

Несмотря на многочисленные исследования, пусковой механизм нарушения микроценоза влагалища до сих пор не известен, исследования иммунного ответа на изменение влагалищной экосистемы носят противоречивый характер, в связи с чем рекомендации по диагностике, лечению, профилактике вагинальной инфекции, особенно у беременных женщин, дискутируются и нуждаются в дальнейших убедительных исследованиях.

Глава 2

Материалы и методы исследования 2.1. Материалы исследования

В соответствии с целью и задачами организация данного исследования предусматривала 2-х этапный характер выполнения.

На I этапе проведено ретроспективное когортное исследование. Из 7034 историй родов было отобрано 615. Критериями включения служили: срок беременности 37-40 недель, наличие результатов микроскопического и микробиологического исследования отделяемого влагалища и завершение беременности родоразрешением. Критериями исключения являлись наличие тяжелой соматической патологии, выявление абсолютных патогенов. Все пациентки были разделены на 2 группы: группу 1 (основную) составили беременные с наличием вагинальной инфекции (бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (КВ), аэробный вагинит (АВ)), группу 2 (сравнения) - женщины с нормоценозом влагалища. Были подробно изучены особенности анамнеза, клиническая характеристика течения и исходов беременности, результаты лабораторного исследования.

Для выяснения роли вагинальной инфекции в развитии внутриутробной инфекции (ВУИ) плода и новорожденного проведено дополнительное ретроспективное исследование, включавшее анализ всех случаев рождения в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России за один год детей с ВУИ от 70 матерей в сравнении с репрезентативной группой 78 матерей с наличием вагинальной оппортунистической инфекции, родивших детей без ВУИ.

На II этапе для уточнения звеньев патогенеза воспалительного

процесса и его взаимосвязи с осложненным течением беременности

проведено проспективное когортное исследование, включающее 312

женщин, разделенных на 2 группы. Основную группу составили 173

пациентки: из них 77 (24,7%) - с бактериальным вагинозом, 39 (12,5%) -

55

с кандидозным вагинитом, 20 (6,4%) - с сочетанием бактериального вагиноза и кандидозного вагинита и 37 (11,8%) - с аэробным вагинитом. Группу сравнения составили 139 пациенток с нормоценозом. Включение беременных в группы проводилось на основании клинико-микробиологических критериев диагностики, в том числе бактериоскопического и культурального исследования отделяемого влагалища.

С целью оценки эффективности поэтапной реабилитации беременных с различными видами вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища была выделена группа из 76 пациенток, наблюдавшихся с I триместра беременности, которым проводилась этиопатогенетическая терапия с учетом срока беременности и спектра возбудителей (хлоргексидин, натамицин). При обращении беременных в поздние сроки использовали метронидазол, сочетание метронидазола и миконазола, эконазола нитрат. Микробиологический контроль осуществляли через 3-4 дня после окончания лечебного курса, а также в 22-23 и 33-34 недели беременности.

Для изучения взаимосвязи вагинальных инфекций с иммунным ответом хозяина проводили ПЦР диагностику вирусных маркеров, оценку состояния общего и местного иммунитета, исследование противомикробной активности отделяемого влагалища, морфологическое и иммунногистохимическое исследования последа.

Всего клиническому анализу подвергнуто 1075 историй родов и развития новорожденных (рис. 1).

Основными принципами при проведении исследований были:

1. Сопоставление данных анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода, частоты послеродовых инфекционных осложнений, состояния плода и новорожденного;

2. Максимально приближенные друг к другу сроки клинико-

лабораторного обследования; применение функциональных методов

56

исследования с целью оценки состояния плода; а также динамическое наблюдение за данными показателями во время беременности и в послеродовом периоде;

3. Анализ эффективности и своевременная коррекция проводимых лечебно-диагностических мероприятий у пациенток в проспективном исследовании;

4. Использование для обработки и анализа полученных результатов различных методов статистической обработки.

1 Всего [ 1075

1 Ретроспективное исследование 763 1 Проспективное исследование | 312

Беременные и новорожденные 615

11_

ВИ Группа

313 1 сравнения

1 302

Матери и новорожденные с/без ВУИ 148

-I1

Дети с ВУИ 70

Дети без ВУИ 78 (ВИ у матерей)

БВ-77 БВ+КВ-20 КВ-39 АВ-37

Рис. 1. Количественное распределение пациентов в ретроспективном и проспективном исследованиях

2.2. Общие методы исследования

Комплексное обследование беременных включало клинико-

лабораторное, инструментальное обследование и специальные методы.

Клинические, микробиологические, иммунологические,

морфологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические

57

исследования выполнены в различных подразделениях ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор Г.Т. Сухих).

2.2.1. Общеклинические методы исследования

У всех беременных оценивали соматический статус и акушерско-гинекологический анамнез. Анамнестические данные включали: возраст, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, состояние менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половой и репродуктивной (число беременностей, их течение, исход) функций.

Объективное обследование включало: общий осмотр, измерение массо-ростовых показателей, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, молочных желез. Акушерский осмотр проводили по общепринятым стандартам.

При влагалищном исследовании обращали внимание на характер выделений, состояние вульвы и слизистой стенок влагалища, патологию шейки матки.

Всем беременным проводили стандартный объем общепринятого лабораторного исследования с определением группы крови и резус-фактора, клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, гемостазиограммы, микроскопического исследования мазков отделяемого влагалища на бактериальные и вирусные инфекции.

При выявлении воспалительных заболеваний мочевыделительной системы проводили анализы мочи по Нечипоренко, пробу Реберга, бактериологическое исследование мочи.

2.2.2. Функциональные методы исследования

Ультразвуковое исследование плода проводили всем беременным в стандартные сроки и по показаниям на аппаратах экспертного класса с полностью цифровой обработкой ультразвукового сигнала «Acusón Antares» (Siemens), работающих в реальном режиме времени, используя трансабдоминальные и трансвагинальные датчики. Результаты биометрии плода с учетом его массы и длины тела оценивали в соответствии с нормативными данными. При заболевании почек проводили УЗИ с оценкой состояния чашечно-лоханочной системы, размеров, структуры и аномалий развития органа, наличия конкрементов.

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока проводили по показаниям ультразвуковыми сканерами «Antares Stella plus» (Siemens), с использованием трансабдоминальных датчиков.

Состояние кровотока определяли в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода. Для оценки полученных результатов использовали нормативные данные.

Антенатальную кардиотокографию проводили всем пациенткам с 32 недель беременности. Исследование в течение 20-60 минут проводили на аппаратах модели 8030А фирмы «Hewlet Packard» (США) и автоматизированном антенатальном мониторе ААМ-001 «У никое», позволяющим провести автоматический анализ кардиотокограмм в реальном режиме времени. Интегрированный показатель состояния плода (ПСП) определяли по формуле, разработанной в отделении функциональной диагностики Центра. При интерпретации данных ПСП исходили из того, что величина его < 1.0 указывает на отсутствие нарушения состояния плода, >1,0-<2,0 - свидетельствует о начальных проявлениях внутриутробного страдания плода; >2,0-<3,0 - о выраженных нарушениях и более 3,0 - о тяжелом страдании плода.

2.3. Специальные методы исследования

2.3.1. Микробиологические методы исследования

Учитывая специфику настоящего исследования, особое внимание уделяли анализу количественного и качественного состава микрофлоры влагалища.

Оценка состояния микробиоты влагалища была комплексной: вагинальное отделяемое, взятое из заднего или бокового свода, окрашивали по Граму и исследовали под микроскопом с иммерсией, а также проводили культуральное исследование в аэробных и анаэробных условиях культивирования и при пониженном содержании кислорода.

Культуральное исследование

При культуральном исследовании определяли видовой и количественный состав микрофлоры. Исследуемый материал засевали дакроновым тампоном на плотные питательные среды методом секторного посева с последовательной деконтаминацией калиброванной петли. Степень микробной обсемененности определяли в пересчете на 1 мл отделяемого (КОЕ/мл). При посеве использовали оптимальный набор стандартных питательных сред, для выявления максимально возможного спектра микроорганизмов.

Факультативно-анаэробные микроорганизмы

Стафилококки выделяли на среде Staphylococcus agar 110 (BBL/Becton Dickinson 11647). При идентификации стафилококков учитывали пигмент, способность гемолизировать эритроциты, продуцировать лецитиназу, коагулировать кроличью плазму. Видовую идентификацию коагулазоотрицательных стафилококков проводили с помощью бактериологического анализатора «Vitek2 compact» (Bio Merieux).

Энтерококки (стрептококки группы Д) выделяли на среде Enterococcus Agar (Difco 0746-01-8). В состав среды входит трифенилтетразолиум хлорид, который расщепляясь энтерококками, придает их колониям коричневую или красную окраску.

Другие стрептококки выделяли на среде Columbia agar. Для определения групповой принадлежности ß-гемолитических стрептококков использовали тесты латекс-агглютинации Slaidex Strepto Kit фирмы Bio Merieux. Для определения их видовой принадлежности использовали бактериологический анализатор «Vitek2 compact» (Bio Merieux).

Энтеробактерии культивировали на сахарном агаре с добавлением 5% бараньей крови и среде Эндо. Видовую принадлежность определяли с помощью бактериологического анализатора «Vitek2 compact» (Bio Merieux).

Дрожжевые грибы выращивали на среде Сабуро с добавлением левомицетина. При определении видовой принадлежности проводили высев выделенных грибов на хром-агар Candida ID-2 (Bio Merieux), позволяющего в зависимости от пигментации колоний в сочетании с положительными результатами тестов на ростковые трубки и хламидоспоры дифференцировать Candida albicans от прочих видов. Для их идентификации использовали анализатор «Vitek2 compact» (Bio Merieux).

Микроаэрофилы

Лактобактерии культивировали на среде MRS (агаризованный вариант) OXOID СМ 361. Чашки с посевами инкубировали в атмосфере СО2 или в анаэробных условиях при 37°С в течение 48 часов. Подтверждением принадлежности бактерий к роду Lactobacillus являлась их морфология (грамм(+) палочки), отсутствие спор, каталазы и оксидазы.

Генитальные микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) выделяли, идентифицировали, определяли их титр с помощью тест - системы «Mycoplasma DUO» (фирма «BIO RAD»). Инкубировали посевы в термостате при 37°С.

Gardnerella vaginalis выделяли на селективной питательной среде для выделения G. vaginalis - Columbia CNA agar («BectonDickinson 12104»). Инкубировали посевы в атмосфере С02 или в анаэробных условиях при 37°С в течение 48 часов. Идентифицировали G. vaginalis с помощью бактериологического анализатора «Vitek2 compact» (Bio Merieux).

Облигатные анаэробы

Бифидобактерии. Для выделения бифидобактерий использовали среду Блаурокка или среду «Бактофок» («Гидробиоз», Москва). Инкубировали в анаэробной станции при 37°С в течение 48 часов.

Неспорообразующие анаэробные бактерии культивировали на прередуцированном агаре Schaedler с необходимыми добавками (гемин и витамин К]) с использованием строгой анаэробной техники: в анаэробной камере в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси (N2 - 80%; С02 -10%>; Н2 - 10%>) при 37°С в течении 2-4 суток. Для их идентификации использовали анализатор «Vitek2 compact» (Bio Merieux).

Микроскопия вагинальных мазков

При микроскопии мазков, приготовленных из вагинального отделяемого и окрашенных по Граму и метиленовым синим, оценивали:

1) лейкоцитарную реакцию (количество лейкоцитов в поле зрения);

2) клеточный состав влагалищного эпителия (поверхностные, промежуточные, парабазальные клетки), наличие «ключевых» клеток, наличие клеточного цитолиза (детрит, «голые» ядра);

3) общую микробную обсемененность;

4) качественный и количественный состав микроорганизмов (по микробным морфотипам).

Исследования проводили в отделе микробиологии и клинической фармакологии.

2.3.2. Молекулярно-биологические методы

Исследование профиля экспрессии мРНК цитокинов методом ОТ-ПЦР

Для изучения состояния местного иммунитета определяли содержание провоспалительных цитокинов (1Ь-1(3, ТОТ-а, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-18, 1Ь-12а/р35, 1Ь-10, №N-7, ТСР-|31, ЫБ), а также общий лейкоцитарный антиген СЭ45+ на локальном (эпителий влагалища) уровне. Во избежание деградации РНК взятие материала (вагинальные соскобы) осуществляли в пробирки с раствором гуанидинтиоционата (лизирующий раствор наборы «Проба НК» («ДНК-Технология», Россия)). Осаждение РНК проводили изопропанолом в присутствии соосадителя, с последующими отмывками промывочными растворами. Объем образцов после выделения составил 50 мкл.

В работе использовались коммерческие реактивы («ДНК-Технология», Россия). Производитель гарантировал отсутствие амплификации на матрице геномной ДНК цитокинов и референсных генов. Это позволило не использовать дополнительный этап обработки нуклеиновых кислот ДНК-азой.

Реакцию обратной транскрипции ставили в объеме 40 мкл (в реакцию брали 33 мкл образца). В качестве праймеров для обратной транскрипции использовали специфические олигонуклеотиды. Реакцию проводили при температуре 40°С в течение 30 мин, с последующей инактивацией обратной транскриптазы при 95°С в течение 5 минут. Для увеличения объемов образцов после обратной транскрипции к ДНК разводили в 5 раз в ТЕ-буфере.

Амплификацию осуществляли в режиме реального времени в

объеме 35 мкл по следующей программе: 1 цикл - 80°С 30 сек, 94°С 1 мин

30 сек; 50 циклов - 94°С 20 сек, 62°С 20 сек; при 10°С - хранение на

приборе «ДТ-964» («ДНК-Технология», Россия). Измерение уровня

флуоресценции проводили на каждом цикле при температуре 62°С по

каналу РАМ. Реакцию ставили в двух повторах для каждой точки.

63

Нормировка проводилась по пяти референсным генам HPRT1, ТВР, В2М, GUSB, ABL. Использован метод сравнения индикаторных циклов (метод AACq). Для удобства интерпретации полученные данные были нормированы на медиану уровня экспрессии соответствующего гена в группе здоровых беременных.

2.3.3. Иммунологические методы

Для диагностики вирусной инфекции одновременно с выявлением в соскобах из цервикального канала вирусных маркеров, определяли в сыворотке крови беременных иммуноглобулинов класса G и М к ВПГ и ЦМВ методом иммуноферментного анализа (ИФА). С этой целью использовали тест-систему Human-ELISA, основанную на взаимодействии вирусспецифических антигенов с противовирусными антителами, содержащимися в исследуемых образцах сыворотки крови.

Выявление комплексов антиген-антитело осуществляли с помощью окрашенных пероксидазных конъюгатов на основе антител против человеческих IgG и IgM. Интенсивность окраски в пробе прямо пропорциональна концентрации антител к вирусу. Результаты ИФА оценивали на микропланшетном фотометре по оптической плотности при длине волны 450 нм.

Исследование состояния иммунной системы включало оценку ее гуморального и клеточного звена.

Концентрацию основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) определяли в сыворотке крови беременных с помощью турбодиметрического метода на биохимическом анализаторе.

Для оценки клеточного звена иммунитета изучали

субпопуляционный состав лимфоцитов в образцах периферической крови

(Т-лимфоцитов, B-лимфоцитов, Т-хелперов, цитолитических Т-клеток,

естественных киллеров). После соответствующей обработки и

центрифугирования крови получали клеточную суспензию, которую

инкубировали с флюоресцентно-меченными моноклональными

64

антителами к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD19+ дифференцировочным антигенам (фирма «Becton Dickinson», США). Для контроля неспецифического связывания иммуноглобулинов использовали нативный мышиный IgG соответствующего изотипа.

Фенотипический анализ клеточных популяций лимфоцитов проводили с помощью метода проточной цитометрии на цитофлуориметре «FACScan» фирмы «Becton Dickinson».

Интерфероновый статус оценивали по уровню сывороточного интерферона, продукции а- и у-интерферонов лейкоцитами титрованием антивирусной активности в культуре фибробластов человека (ДФЧ М-19) с использованием микрометода в полистироловых 96-луночных планшетах. Для исследования продукции а-интерферона лейкоцитами использовали вирус болезни Ньюкасла в концентрации 100 ЦПД 50/0.1 (индуктор IFN-a), индукцию у-интерферона осуществляли с помощью фитогемаглютинина и конкавалина А в дозе 5 мкг/мл в течение суток при 37°С («Difco»,CLLIA).

2.3.4. Исследование продукции цитокинов

Слизь из цервикального канала брали универсальным зондом, спонж со слизью отделяли ножницами и помещали в пробирку типа Эппендорф с 1 мл буфера, содержащего 5 мМ ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты), ЮмМ ТРИС (трис-гидроксиметиламинометана), 1% БСА (бычьего сывороточного альбумина) и ex tempore 0,5 мМ ингибитора протеиназ (PMSF) в 100 мл дистиллированной воды, рН 7,4. Затем проводили экстракцию путем встряхивания в течение 1 минуты. Смесь центрифугировали в течение 5 минут при 900 g и отбирали надосадочную жидкость, которую немедленно замораживали и хранили до анализа при 80°С.

В слизи цервикального канала определяли содержание

провоспалительных (TNF-a, IFN-y, IL-la, IL-2, IL-6, IL-8) и

противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) иммуноферментным

65

методом (ELISA). Для проведения анализа использовали наборы фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург, Россия). Измерение оптической плотности проводили на планшетном анализаторе фирмы BioTek (США) при длине волны 450 нм.

Количественное содержание цитокинов в цервикальной слизи нормировали путем пересчета на общий белок в пробах. Определение белка в пробах проводили колориметрическим методом с помощью бицинхониновой кислоты («Sigma», США).

2.3.5. Исследование противомикробной активности отделяемого влагалища

С целью определения антимикробной активности эпителия влагалища исследовали образцы вагинального отделяемого.

Противомикробную активность определяли следующим образом: клетки 3-х суточной тест-культуры Escherichia coli (коллекция ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова) инкубировали при 32°С и соотношении 40 мкл вагинального отделяемого/10 мкл бактериальной суспензии 104 КОЕ/мл. Из данной смеси сразу после смешивания и инкубации в течение 2-х часов производили посевы. Результат вычисляли выражением процента клеток, убитых в процессе инкубации.

2.3.6. Морфологический и иммуногистохимические методы исследования последа

Для выявления связи вагинальной оппортунистической инфекции с внутриутробным инфицированием плодного яйца проводили комплексное исследование последа, сравнивая полученные результаты в двух группах женщин.

При морфологическом исследовании сначала применяли макроскопический метод, оценивая состояние плаценты, плодных оболочек, расположение и толщину пуповины, тип сосудов, характер видимых изменений. При последующей морфометрии измеряли размеры,

массу последа, с помощью планиметрии оценивали макроскопические изменения материала.

Гистологическое исследование последа осуществляли после фиксации гистообъектов в растворе формалина и парафиновой среде с последующим получением срезов и их окрашивании гематоксилин-эозином.

При микроскопическом исследовании оценивали морфологическое состояние хориальной пластинки, ворсинчатого хориона, межворсинчатого пространства, базальной мембраны.

Для изучения роли вагинальных инфекций у беременных при реализации врожденной инфекции у их новорожденных детей, было проведено иммуногистохимическое исследование последов, путем оценки интенсивности окраски рецепторов к IL-6 и TLR-2 в тканях последов.

Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах плаценты толщиной 3-4 мкм с использованием готовых к употреблению поликлональных кроличьих антител к рецепторам IL-6 («Thermo Scientific») и TLR-2 («Novus Biologicals»), а также NF-kB («AbD serotec»).

Интенсивность окраски при проведении реакций с антигенами оценивали полуколичественным способом по бальной шкале от О (отсутствие реакции) до 8 (выраженная реакция) баллов.

2.3.7. Разделение белков

Разделение белков в образцах вагинального отделяемого проводили методом SDS-электрофореза в градиенте 5-20% полиакриламидного геля. Образцы готовили в неденатурирующих условиях, смешивая 1 объем образца с 2 объемами буфера и нанося по 40 мкл образца на дорожку. Окрашивание проводили с помощью Кумасси R-250. В качестве стандартов молекулярной массы использовали смесь LMW («Амершам-Фармация»).

2.4. Исследование состояния здоровья новорожденных

Одним из критериев эффективности предпринимаемой антибактериальной терапии во время беременности у женщин с вагинальной инфекцией является оценка перинатальных исходов, в том числе здоровья новорожденных.

Непосредственно после рождения ребенка, проводился его осмотр врачом-неонатологом с определением состояния по шкале Апгар, измерением массы и длины тела, окружности головки и грудной клетки. При оценке антропометрических показателей использовали популяционные региональные нормативы. Результаты измерений, находящиеся в пределах 10-90 перцентилей, считали нормальными в соответствии с общепринятыми критериями оценки, вне этих пределов -отклонением от нормы. Характеристика антропометрических параметров позволяет ретроспективно оценить условия внутриутробного развития и в определенной степени определить время воздействия повреждающих факторов, в том числе инфекционных. В дальнейшем изучали течение неонатального периода, особенно в первые 7 дней, исследуя динамику изменения массы тела, характер периода адаптации, срок отпадения пуповинного остатка. В зависимости от состояния здоровья новорожденные наблюдались в различных неонатальных отделениях Центра с проведением соответствующей терапии.

2.5. Методы статистической обработки Для статистической оценки результатов, полученных при проведении исследования, следующие методы обработки данных:

• критерий Шапиро-Уилка для проверки на нормальность распределений (для оценки возможности использования параметрических или непараметрических критериев для сравнения рассматриваемых групп; выбор данного критерия для проверки на нормальность связан с его наибольшей мощностью);

• Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (т), медиана (Me);

• критерий х Для таблиц сопряженности признаков 2*2 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах), в том числе с использованием поправки Бонферрони (для большей достоверности при повторном анализе части уже проанализированных данных);

• сравнительный анализ средних тенденций с помощью t-критерия Стьюдента (по результатам предшествующей проверки на нормальность);

Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет «SPSS Statistics 17.0 for Windows».

Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) или Спирмена (г) и последующим установлением его значимости по критерию t. На основании проведенного корреляционного анализа были выявлены основные факторы риска.

Глава 3

Течение и исходы беременности у женщин с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища (ретроспективное исследование)

В работе было проведено ретроспективное когортное исследование. С этой целью из 7034 историй родов беременных, родоразрешенных в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в течение двух лет, было отобрано 615 историй родов для дальнейшего изучения течения и исходов беременности.

Критериями включения служили: срок беременности 37-40 недель, наличие результатов микроскопического и микробиологического исследования отделяемого влагалища и завершение беременности родоразрешением. Критериями исключения являлись наличие тяжелой соматической патологии, выявление абсолютных патогенов.

Все пациентки были разделены на 2 группы: группу 1 (основную) составили 313 беременных с наличием вагинальной инфекции (бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (КВ), аэробный вагинит (АВ)), группу 2 (сравнения) - 302 женщины с нормоценозом влагалища. Обе группы были соспоставимы по возрасту, анторопометрическим данным.

Путем анализа историй родов были изучены данные анамнеза женщин, включая экстрагенитальные и гинекологические заболевания, число и исход предыдущих беременностей, акушерские осложнения. Тщательно изучалось течение настоящей беременности, ведение которой включало стандартный объем исследований, установленный в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в зависимости от диагностированной патологии.

Результаты исхода беременности включали анализ метода родоразрешения, оценку течения послеродового периода и исходы родов для плода с изучением заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Первоначальная клиническая характеристика беременных относилась к их возрасту и представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение беременных женщин по возрасту, п (%)

Возраст/ Группы ДО 20 20-24 25-29 30-34 35-39 >40 Всего

Основная П, (%) 9 (2,9) 6 (21,1) 90 (28,7) 88 (28,1) 45 (14,4) 15 (4,8) 313 (100)

Сравнения п, (%) 6 (1,9) 2 (17,2) 92 (30,5) 95 (31,4) 47 (15,6) 10 (3,3) 302 (100)

Анализ возрастного состава беременных свидетельствует о преобладании женщин в возрасте 25-34 лет, составляющих более половины в обеих группах. Доля беременных молодого возраста до 24 лет в основной группе (24,0%) несколько превышает аналогичную в группе сравнения (19,1%), однако различие не носит достоверного характера, так же как и среди остальных возрастных показателей, что подтверждает идентичность сравниваемых групп.

Средний возраст беременных в основной группе составил 29,1±5,3, в группе сравнения - 29,8±4,9 лет (M±SD), мода (Мо) возраста составила 28 и 29 лет соответственно.

Показатели массо-ростового коэффициента беременных обеих групп не отличались от общепопуляционных данных и не имели между собой достоверных различий. Так, средние показатели массы тела беременных (M±SD) составили в основной 75,5±11,6 кг (95%, ДИ 72,778,3) и группе сравнения - 74,9±13,4 кг (95%, ДИ 71,9-77,9).

Для выявления анамнестических факторов, определяющих и непосредственно влияющих на формирование соматического здоровья, проведен сравнительный анализ экстрагенитальных заболеваний в обследуемых группах (таблица 3).

Анализ представленных данных свидетельствует о достоверном превышении частоты острых и хронических бактериально-вирусных

заболеваний ЛОР-органов, болезней мочевыделительной системы, особенно хронического пиелонефрита в группе беременных с наличием вагинальной инфекции.

Таблица 3

Частота экстрагенитальных заболеваний в анамнезе у беременных обеих групп, п, (М±8Б,%)

Заболевания Основная группа (п=313) Группа сравнения (п=302) х2, принимаемая гипотеза; а (уровень значимости)

ОРВИ, ЛОР-органов 258 (82,4±2,2)* 226 74,8±2,4) 5,29; Н1; 0,05

Органов дыхания (бронх, астма, пневмония и др.) 49 (15,7±2,0) 41 (13,5±1,9) 0,53; НО

Системы кровообращения (нейро-циркуляторная дистония, пороки сердца, варикозная болезнь и др.) 64 (20,4±2,3) 73 (24,2±2,5) 1,23; НО

Мочевыделительной системы, в том числе хронический пиелонефрит 126 (40,2±2,8)* 71 (22,7±2,3)* 76 (25,2±2,4) 28 (9,2±1,7) 15,87; Н1; 0,01 20,47; Н1; 0,01

Органов пищеварения: (гастрит, язвенная болезнь, гепатит, холецистит и др.) 60 (19,2±2,2) 53 (17,5±2,1) 0,27; НО

Эндокринной системы (гипо-, гипертиреоз, сахарный диабет, ожирение и др.) 33 (10,5±1,7) 24 (7,9±1,5) 1,23; НО

Нервной системы (эпи-лепсия, миастения, опухоли и др) 20 (6,4±1,4) 17 (5,6±1,3) 0,16; НО

* Достоверные различия между группами (р<0,05) Н1 - имеются достоверные различия НО - отсутствуют достоверные различия

Среднее число экстрагенитальных заболеваний в анамнезе на 1 беременную в основной группе и в группе сравнения составило 3,3 и 3,0 соответственно, что подтверждает преобладание численности заболеваний у беременных основной группы.

Наибольший интерес представляло сравнительное исследование состояния репродуктивной системы, начиная с установления возраста менархе в изучаемых группах (таблица 4).

Возраст менархе у беременных обследуемых групп п, (М±8Б,%)

Возраст наступления менархе (лет) Группы беременных

Основная группа(п=313) Группа сравнения(п=302)

<12 33 (10,5±1,7) 33 (10,9±1,8)

12-14 235 (75,1 ±2,4) 237 (78,5±2,3)

> 15 45 (14,4±2,0) 32 (10,6±1,8)

Представленные в таблице 4 показатели свидетельствуют об отсутствии существенных различий между группами. У большинства пациенток в обеих группах менархе наступили в срок. Раннее начало менструаций имела каждая десятая девочка в той или иной группе. В основной группе доля девочек с поздним менархе была несколько выше по сравнению с группой сравнения, однако достоверного различия не обнаружено. Результаты анализа продолжительности менструального цикла (МЦ) представлены таблице 5.

Таблица 5

Продолжительность менструального цикла у беременных обеих групп п, (М±8Э,%)

Продолжительность менструального цикла (дни) Группы беременных

Основная группа (п=313) Группа сравнения(п=302)

25-35 275 (87,9±1,8) 261 (86,4±2,0)

<25 7 (2,2±0,8) 10(3,3±1,1)

>35 31 (9,9±1,6) 31 (10,3±1,7)

Приведенные данные показали, что нормальную продолжительность МЦ имело большинство беременных в обеих группах. Короткий цикл обнаружен только у 2-3% женщин. Продолжительность МЦ более 35 дней отмечена почти у 10% женщин в каждой группе, при этом, как правило, МЦ был нерегулярным с задержками до 60 и более дней, сопровождался гипо- или гиперменореей.

Учитывая основную цель данного исследования, особое внимание было уделено информации о гинекологических заболеваниях, перенесенных в анамнезе (таблица 6).

Частота гинекологических заболеваний и вагинальной инфекции в анамнезе

беременных обеих групп, п, (М±8Б,%)

Заболевания Группы беременных X'; принимаемая гипотеза; а (уровень значимости)

Основная группа (п=313) Группа сравнения (п=302)

Эктопия шейки матки 125 (39,9±2,8)* 80 (26,4±2,5) 12,5; Н1; 0,01

Хронический эндометрит 21 (6,7±1,4)* 8 (2,6±0,9) 5,64; Н1; 0,05

Сальпингоофорит 58 (18,5±2,2)* 32 (10,5 ±1,7) 7,75; Н1; 0,01

Миома матки 28 (8,9±1,6) 26 (8,6±1,6) 0,02; НО

Эндометриоз 31 (9,9±1,7)* 13 (4,3±1,1) 7,26; Н1; 0,01

Киста яичника 17(5,4±1,3) 11 (3,6±1,0) 1,13; НО

Бесплодие I, II 53 (16,9±2,1)* 29 (9,6±1,7) 7,15; Н1; 0,01

Нарушения менструального цикла 57 (18,2±2,2)* 31 (10,2±1,7) 7,91; Н1; 0,01

Аэробный вагинит 32 (10,2±1,7)** 9 (2,9±0,9) 12,96; Н1; 0,01

Кандидозный вагинит 30(9,6±1,6)** 19 (6,3±1,4) 2,27; НО

Бактериальный вагиноз 15 (4,8±1,2)** 10(3,3±1,0) 0,86; НО

Уреаплазмоз 48 (15,3±2,0)** 42 (13,9±2,0) 0,25; НО

Микоплазмоз 13 (4,2±1,1)** 9 (2,9±0,9) 0,61; НО

Хламидиоз 29 (9,3±1,6)* 19(6,3±1,4) 1,89;Н0

Трихомониаз 6 (1,9±0,7) 4 (1,3±0,6) 0,34; НО

Сифилис, гонорея 5 (1,6±0,7) 4 (1,3±0,6) 0,08; НО

* Достоверные ** совокупные различия между группами (р<0,05)

Представленный анализ частоты гинекологических заболеваний в анамнезе беременных свидетельствует о значительном превышении их в основной группе в отличие от группы сравнения, что подтверждается показателем числа данных заболеваний на одну беременную, который в 1,6 раза выше в основной группе, состаляя 2,2 и 1,4, по группам соответственно.

Среди гинекологических заболеваний чаще всего встречались эктопия и эктропион шейки матки, которые отмечены у каждой третьей беременной основной группы, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе сравнения. Относительно бактериальных инфекционных заболеваний влагалища достоверное различие между группами обнаружено по частоте АВ, БВ и КВ.

Вместе с тем, совокупная частота вагинальной инфекции, обусловленной оппортунистическими возбудителями, составила 44,1 ±2,8%, что с высокой достоверностью превышает совокупную частоту аналогичных заболеваний в группе сравнения, равную 29,5±2,6% (р<0,05).

Частота других заболеваний, таких как хронический эндометрит, сальпингоофорит, эндометриоз, бесплодие, нарушения менструального цикла также была достоверно (р<0,05) выше в основной группе в отличие от группы сравнения, что, по-видимому, связано с более высокой частотой вагинальной инфекции, влияющей на состояние внутреннего отдела репродуктивного тракта.

Как правило, гинекологические заболевания взаимосвязаны с числом и исходом беременностей в анамнезе. С этой точки зрения важен анализ данных о числе родов в анамнезе и исходах предыдущих беременностей (таблицы 7 и 8).

Таблица 7

Число родов в анамнезе у беременных обеих группы п, (М±8Б,%)

Число родов Группы беременных

Основная группа(п=313) Группа сравнения(п=302)

0 197 (62,9±2,7)* 150 (49,7±2,9)

1 92 (29,4±2,6) 113 (37,4±2,8)

2 18 (5,7±1,3) 32 (10,5±1,7)*

>3 6(1,9±0,7) 7 (2,3±0,8)

* Достоверные различия между группами (р<0,05)

При анализе полученных данных обращает внимание, что в основной группе более половины беременных ожидали первые предстоящие роды, при этом отличие от группы сравнения носило достоверный характер. Среди первородящих доля первобеременных в обеих группах была практически одинаковой, то есть более половины первородящих уже имели в анамнезе прерванные беременности. Что касается повторнородящих, то суммарная доля в группе сравнения

достоверно превышала такую же долю в основной группе, поскольку их показатели составили 152 (50,3±2,8%) и 116 (37,1±2,7%) соответственно (р<0,05).

Таблица 8

Исходы предыдущих беременностей в анамнезе пациенток обследуемых групп п, (М±8Б,%)

Исходы предыдущей беременности Группы беременных X2; принимаемая гипотеза; а (уровень значимости)

Основная группа(п=313) Группа сравнения (п=302)

Самопроизвольные роды 88 (28,1±2,5) 117 (38,7±2,8)* 7,81; Н1; 0,01

Преждевременные роды 10 (3,2±1,0) 11 (3,б±1,1) 0,09; НО

Кесарево сечение 18 (5,8±1,3) 24 (7,9±1,5) 1,17; НО

Искусственный аборт 120 (38,3±2,7) 112 (37,0±2,8) 0,1; НО

Самопроизвольный выкидыш 47 (15,0±2,0)* 30 (9,9±1,7) 3,62; НО

Неразвивающаяся беременность 36 (11,5±1,8)* 23 (7,6±1,5) 2,68; НО

Внематочная беременность 11 (3,5±1,0) 7 (2,3±0,8) 0,77; НО

* Достоверные различия между группами (р<0,05)

Кроме того, анализ полученных данных показывает, что частота самопроизвольных родов в анамнезе была достоверно выше у беременных в группе сравнения. В обеих группах наблюдалась практически одинаковая частота искусственного прерывания беременности и каждая третья женщина прерывала беременность индуцированным абортом, в том числе наступившую первую беременность. В то же время совокупная частота осложненного прерывания беременности в основной группе, включая самопроизвольный выкидыш, неразвивающуюся и внематочную беременность была в 1,6 раза выше в отличие от группы сравнения, составляя 40,0±2,8% против 20,5±2,3% соответственно, что свидетельствует о достоверном различии данных показателей в группах (р<0,05).

Таким образом, сведения о частоте перенесенных в анамнезе

экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях, исходах

предыдущих беременностей указывают на достоверную разницу

76

отдельных показателей между сравниваемыми группами, что обусловлено наличием ВИ у женщин в основной группе.

Перечисленные выше данные относились к первичному опросу беременных при госпитализации для родоразрешения, поэтому, в некоторой степени, могли носить субъективный характер. Проведение клинико-лабораторного обследования с применением объективных методов позволило более точно оценить и сравнить медицинские факторы в основной группе и группе сравнения.

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови и мочи, показатели биохимического анализа крови, бактериоскопию влагалищных мазков, иммунологические анализы для определения вида вирусоносительства. Анализ биохимических показателей крови не выявил достоверной разницы между сравниваемыми группами. Однако, средние величины показателей креатинина и мочевины крови в основной группе несколько выше аналогичных показателей в группе сравнения. Данные показателей общего анализа мочи свидетельствуют о значительной разнице между группами по содержанию лейкоцитов в порциях мочи, уровень которых достоверно выше (р<0,05) у беременных основной группы, что подтверждает сведения о высокой частоте заболеваний мочевыделительной системы в когорте беременных с вагинальной инфекцией.

Клиническая характеристика текущей беременности позволила, во-первых, оценить частоту различных форм ВИ как в группе беременных с ее наличием, так и по распространенности в популяции беременных высокого риска, и во-вторых, выявить достоверную разницу в частоте акушерских осложнений между обследованными группами (таблицы 9 и 10).

При анализе полученных данных обращает на себя внимание

высокий общий уровень заболеваний, а также акушерских осложнений,

77

сопровождающих течение беременности у женщин основной группы, который в 2,3 раза превышал такой же показатель в группе сравнения.

В среднем на одну беременную основной группы приходилось не менее 5 отягощающих факторов, тогда как беременная группы сравнения имела не более двух.

Таблица 9

Частота акушерских осложнений во время настоящей беременности в

изучаемых группах п, (М±8В,%)

Осложнения и заболевания настоящей беременности Группы бе] эеменных X2; принимаемая гипотеза; а (уровень значимости)

Основная группа(п=313) Группа сравнения (п=302)

Рвота беременных 122 (39,0±2,8) 101 (33,4±2,7) 2,04; НО

Угроза прерывания в I трим. 131(41,9±2,8)* 60 (19,8±2,3) 34,68; Н1; 0,01

Угроза прерывания во II трим. 79 (25,2±2,5)* 38(12,5±1,9) 15,98; Н1; 0,01

Угроза преждевременных родов 52 (16,6±2,1)* 28 (9,2±1,7) 7,32; Н1; 0,01

ИЦН 33 (Ю,5±1,7) 28 (9,2±1,7) 0,28; НО

Отеки беременных 74 (23,6±2,5) 52 (17,2±2,2) 3,89; Н1; 0,05

Преэклампсия 26 (8,3±1,6) 15 (5,0±1,3) 2,76; НО

Плацентарная недостаточность 15 (4,8±1,2) 3 (0,9) 7,81; Н1; 0,01

Анемия 55 (17,6±2,2) 47 (15,5±2,1) 0,45; НО

Многоводие по данным УЗИ 18 (5,8±1,3) 11(3,6±1,1) 1,52; НО

Маловодие по данным УЗИ 30(9,6±1,6)* 14 (4,6±1,2) 5,67; Н1; 0,05

Отслойка хориона, ретрохориальная гематома 7 (2,2±0,8) 3 (0,9±0,4) 1,48; НО

Предлежание плаценты 6(1,9±0,7) 1 (0,3) 3,43; НО

Хроническая гипоксия плода 17 (9,4± 1,6)* 6(1,9±0,7) 5,07; Н1; 0,05

ЗРП по данным УЗИ 8 (2,6±0,9) 6(1,9±0,7) 0,22; НО

* Достоверные различия между группами (р<0,05)

Среди акушерских осложнений достоверно превалировала высокая частота угрозы прерывания беременности на всех этапах у женщин основной группы, особенно в ранние сроки и во втором триместре беременности. Эти показатели в основной группе в 2 раза были выше, чем в группе сравнения.

Поскольку в группе сравнения исключались случаи с ВИ, была определена частота ее различных форм в основной группе.

Частота инфекционных заболеваний во время настоящей беременности в изучаемых группах п, (М±8Б,%)

Осложнения и заболевания настоящей беременности Группы бе ременных Х^; принимаемая гипотеза; а (уровень значимости)

Основная группа (п=313) Группа сравнения (п=302)

Гестационный и обострение хронического пиелонефрита 30 (9,6±1,6)* 8 (2,6±0,9) 12,75; Н1; 0,01

ОРВИ 49 (15,7±2,1) 45 (14,9±2,0) 0,07; НО

Вирусоносительство ВПГДМВ 104 (33,2±2,7)* 63 (20,8±2,3) 11,88; Н1; 0,01

Обострение ВПГ-, ЦМВ-инфекции 14 (4,5±1,2)* 5 (1,6±0,7) 4,07; Н1; 0,05

* Достоверные различия между группами (р<0,05)

Анализ данных показал, что распространенность вагинальной инфекции составила для аэробного вагинита - 22,4±1,7%, кандидозного вагинита - 16,1 ±1,5%, бактериального вагиноза - 12,4±1,3%. Уреаплазменная и микоплазменная инфекции обнаружены у 32,3% и 27,2% беременных соответственно, а хламидийная инфекция имела место у 5,1% женщин.

При оценке различий между отягощающими течение беременности показателями у обследуемых женщин, выявлена достоверная разница, относящаяся к плацентарной недостаточности, гестационному и обострению хронического пиелонефрита, маловодию по данным УЗИ и хронической гипоксии плода по данным КТГ, значение которых в несколько раз было выше в основной группе в отличие от группы сравнения.

Биофизические методы обследования в условиях Центра при госпитализации беременных для родоразрешения позволили у большинства из них провести УЗИ, КТГ и допплерометрию фето-плацентарного кровотока, однако некоторым женщинам из-за наступающих родов данные исследования не были проведены.

В основной группе УЗИ плода и органов малого таза было выполнено неоднократно у 271 (86,6%) беременных, при этом у 4-х из них впервые выявлены миоматозные узлы матки средней величины. Обвитие пуповины диагностировано у 46 (17,0%) плодов. Аномалия развития плода обнаружена в 9 случаях, в том числе в виде диафрагмальной грыжи (1), двустороннего гидронефроза и мегауретера (1), кисты (1) и тератомы яичника (1), кисты яичника с перекрутом придатков матки (1), гепатомегалии (1), порока развития кишечника (2), деформация голеностопного сустава (1).

В группе сравнения УЗИ проведено у 164 (54,3%) среди 302 беременных, при этом обвитие пуповины обнаружено у 32 (19,5%) плодов. Аномалия развития выявлена у 7 плодов, в том числе в виде кардиомегалии (1), двустороннего гидронефроза и пиелоэктазии (3), крестцово-копчиковой тератомы (1), атрезии тонкой и толстой кишки (1) и деторсии правого яичника (1).

В основной группе кардиотокография проведена более чем у каждой второй беременной - 181 (59,9%), хроническая гипоксия выявлена у 17 (9,4%) плодов. Снижение фето-плацентрного кровотока по данным допплерометрии диагностировано в 6-и случаях.

Кардиотокография была выполнена у 140 (46,3%) беременных в группе сравнения, при этом хроническая гипоксия выявлена только у 6 (4,3%) плодов, то есть в 2,8 раз реже по сравнению с данными основной группы. По данным допплерометрии в 2 случаях имело место снижение плацентарного кровотока.

Исход беременности для плода и матери во многом определяется характером родоразрешения, данные о котором представлены в таблице 11.

Ввиду госпитализации в акушерские отделения беременных,

страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией, отягощенным

акушерско-гинекологическим анамнезом, длительным бесплодием с

80

неоднократными попытками экстракорпорального оплодотворения и другими неблагоприятными факторами перинатального риска, частота оперативного родоразрешения значительно превышает

общепопуляционный показатель. Так, частота кесарева сечения в основной и группе сравнения достоверно не различалась, составляя 47,8% и 48,0% соответственно (р>0,05). Обращает внимание, что в возрастной когорте до 30 лет в сравниваемых группах оперативным путем были родоразрешены 44,2% и 43,2% женщин, а старше 30 лет - 63,0% и 67,4%, соответственно.

Таблица 11.

Структура родоразрешения по группам n, (M±SD,%)

Вид родоразрешения Группы беременных

Основная группа(п=313) Группа сравнения(п=302)

Своевременные роды, всего 276 (88,2±1,8) 277 (91,7±1,6)

в том числе самопроизвольные 156 (49,8±2,8) 154 (50,9±2,9)

в том числе кесарево сечение 119 (38,0±2,7) 123 (40,8±2,8)

в том числе выходные щипцы 1 (0,3) -

Преждевременные роды, всего 37 (11,8±1,8) 25 (8,3±1,6)

в том числе самопроизвольные 5(1,6) 3(1,0)

в том числе кесарево сечение 32 (10,2±1,7) 22 (7,3±1,5)

Несмотря на высокий риск преждевременного прерывания беременности, частота преждевременных родов в обеих группах не имела достоверного различия, хотя наблюдалась тенденция к ее увеличению в основной группе. В группе сравнения этот показатель приближался к частоте угрозы преждевременных родов, выявленной у 9,2% беременных.

При преждевременных родах, особенно в гестационные сроки 29-34 недели, отмечалась высокая частота абдоминального родоразрешения, составившего в обеих группах почти 90,0%.

Представленный ниже перечень показаний к оперативному родоразрешению четко демонстрирует контингент беременных, обладающих высокими факторами акушерского и перинатального риска (таблица 12).

Показания к оперативному родоразрешению у беременных обеих групп п, (М±8Б,%)

Перечень показаний Группы беременных

Основная группа (п=151), 48,2% Группа сравнения (п=145), 48,0%