Агрессивное поведение у больных алкоголизмом с коморбидными расстройствами личности (факторы риска, клиника, терапия, профилактика) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Индин, Александр Сергеевич

• Индин, Александр Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Индин, Александр Сергеевич

Введение.4

Глава 1. Агрессивное поведение больных с зависимостью от алкоголя по данным литературы.10

1.1. Введение в главу.10

1.2. Терминология, используемая при описании агрессии.11

1.3. Психологические теории, объясняющие агрессивное поведение человека.13

1.4. Характер проявления й формы агрессии.19

1.5. Влияние на агрессию злоупотребления алкоголем.26

1.6. Криминологические аспекты агрессии и социальная дезадаптация больных.31

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Агрессивное поведение у больных алкоголизмом с коморбидными расстройствами личности (факторы риска, клиника, терапия, профилактика)»

Актуальность исследования.

С 90-х годов в России получило широкое распространение употребление наркотиков, однако в структуре наркологических заболеваний в настоящее время по-прежнему лидирует алкогольная зависимость. Несмотря на постепенное снижение показателя распространенности алкоголизма, реальное число больных, зависимых от алкоголя, по-видимому не только не уменьшается, но даже увеличивается. Об этом свидетельствует динамика показателя заболеваемости алкогольными психозами (Т.Б. Дмитриева и др.). Если в 2000 г. заболеваемость алкогольными психозами в РФ была 42,2 на 100 тысяч населения, то в 2004 году она достигла 54,0. В последующие три года этот показатель стабилизировался на очень высоких цифрах.

Из отрицательных последствий алкоголизма чрезвычайно важную роль играет возникновение у больных данной категории нарушений социального поведения, в особенности агрессивных действий.

Поскольку в Российской Федерации число лиц, зависимых от алкоголя, по самым скромным подсчетам составляет около 10 млн. человек, этот феномен крайне неблагоприятно сказывается на криминогенной обстановке, стабильности семей, эффективности работы предприятий и учреждений, а также в других сферах жизни страны.

Попытки объяснить причины агрессивного поведения отличаются крайней противоречивостью. Так, Фридман и др. (1998) считают, что совершение агрессивных действий связано с непосредственным воздействием алкоголя на психику человека. Они описывают характерные для алкогольной интоксикации изменения поведения: несдерживаемые агрессивные импульсы, достигающие неистовства; неустойчивое настроение и т.д. Некоторые авторы отмечают, что агрессия в опьянении развивается обычно после формирования алкоголизма в связи с изменением картины опьянения. Характерные для этого состояния эйфория, беспечность сменяются злобно-раздражительным настроением с последующими агрессивными действиями (Энтин Г.М., Гофман А.Г. с соавт., 2002). Кондратьев Ф.С. с соавт. (1981), Антонян Ю.М. (2000), Дмитриева Т.Б. с соавт. (2000) отмечают, что агрессивные действия при алкогольном опьянении обусловлены прежде всего внешней ситуацией (спором, реальной угрозой, ревностью и т.д.). Однако, по мнению В.Б. Альтшуллера (2002) наличие и выраженность агрессивных проявлений зависит от "почвы", на которую воздействует алкоголь: часто патологическая структура личности, перенесенные черепно-мозговые травмы, сопутствующие психические заболевания приводят к измененным формам опьянения, для которых характерны злобность, гневливость, повышенная конфликтность, двигательное возбуждение, импульсивные действия, угрозы, физическое насилие. Изучая взаимосвязь между социальными характеристиками больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания, А.Л. Игонин, Ю.Б. Тузикова, О.В.Баранова (2006) пришли к следующим выводам. Степень агрессии у данного контингента прямо и тесно коррелирует с выраженностью алкогольных изменений личности и скоростью прогредиентности алкогольной зависимости, наличием расстройств личности и органических психических расстройств (как коморбидной патологии). Не обнаружено корреляций выраженности агрессивного поведения с типом воспитания в семье, выраженностью патологического влечения к алкоголю, а также с тяжестью абстинентного синдрома. Клинические данные указывают на существование значительной взаимообусловленности между динамикой патохарактерологических особенностей личности, а также формированием и течением алкоголизма. Многие исследователи отмечают особенно высокий риск агрессивного поведения больных алкоголизмом в тех случаях, когда уже в преморбидном периоде проявлялись черты асоциальности и возбудимости (Боброва И.Н., Мохонько А.Р. 1983; Турова З.Г., 1983) Также установлено, что риск совершения агрессивных действий выше при наличии коморбидной психической патологии, в первую очередь личностных расстройств (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002).

С другой стороны, ряд исследователей придерживается более оптимистических оценок в отношении прогноза алкоголизма у лиц с антисоциальным поведением. Так, Goodwin D.W., Guze S. (1989) обнаружили относительно высокую частоту ремиссии алкоголизма в группе лиц с диагнозом антисоциальной психопатии. На этой основе было высказано предположение о том, что уменьшение с возрастом выраженности патохарактерологических черт может приводить к спонтанному излечению от алкогольной болезни. В связи со сказанным встает немаловажный вопрос о соотношении и взаимном влиянии зависимости от алкоголя и патохарактерологических особенностей личности в процессе формирования и динамики алкогольной болезни.

Некоторые исследователи считают, что для совершения агрессивных поступков наибольшее значение имеет абстинентный синдром (И.В. Бокий, А.П. Лапин, 1987). Абстинентный синдром, вне зависимости от фазы его развития (начало, апогей, редукция), также сопровождается агрессивными проявлениями. Аффективные расстройства агрессивного спектра (раздражительность, гнев, ярость, злоба) имеют, как полагают Надеждин A.B., Тетенова Е.Ю. (1997), тесную связь с патологическим влечением к психоактивному веществу. Эмоциональная составляющая патологического влечения наиболее часто представлена дисфорическими расстройствами разной степени выраженности: от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряженности, взрывчатости, агрессивности.

Агрессивное поведение больных алкоголизмом рассматривается многими авторами как проявление психопатоподобного синдрома, развивающихся в рамках изменений личности вследствие прямого или опосредованного действия этилового спирта на центральную нервную систему (П.Д. Шабанов, 2002) . В связи с прогрессированием органического энцефалопатического процесса агрессивные проявления достигают значительных степеней выраженности. Индивидуально-психологические особенности нивелируются органическими изменениями, на первый план выступают интеллектуально-мнестические расстройства, слабость суждений, преобладание и неконтролируемость низменных влечений, недержание аффекта, грубый цинизм, снижение этических норм, психическая ригидность, брутальность аффекта.

Таким образом, в современной литературе нет единого мнения по поводу причин и характера проявлений агрессии лиц с алкогольной зависимостью, а имеющиеся исследования немногочисленны, не систематизированы и порой противоречивы. Выявление взаимосвязи между агрессивностью, течением алкоголизма и коморбидной психической патологией требуют дальнейшего изучения. Между тем, без проведения исследований такого рода не могут быть разработаны методы коррекции (фармакологической, психотерапевтической) отклонений в поведении у больных с зависимостью от спиртных напитков.

Цель исследования

Изучить агрессивное поведение больных алкоголизмом, установить механизмы его формирования с учетом психопатологической почвы, включающей коморбидные проявления и разработать на этой основе лечебно-реабилитационные мероприятия для данного контингента больных.

Задачи исследования

1. Определить преморбидные личностные, клинические и социальные факторы, способствующие формированию агрессивного поведения больных алкоголизмом.

2. Установить влияние преморбидпых личностных особенностей, деформации эмоционально-волевой сферы и характера социальной адаптации на уровень агрессивности больных алкоголизмом по данным психолого-психиатрического исследования.

3. Выявить взаимосвязь между агрессивным поведением больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания.

4. Оценить влияние коморбидной личностной патологии непсихотического уровня на характер проявлений агрессивного поведения больных алкоголизмом.

5. Разработать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для данного контингента больных алкоголизмом с учетом коморбидной личностной патологии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное (клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое, катамнестическое) исследование агрессивного поведения (некриминального уровня) у больных алкоголизмом с коморбидной личностной патологией. Установлено, что условия формирования паттернов агрессивного поведения у таких пациентов определяются как преморбидными личностными особенностями, так и степенью выраженности деформации эмоционально-волевой сферы под влиянием алкогольной зависимости. Впервые описана динамика проявлений некриминальной агрессии в процессе формирования и прогрессирования зависимости от алкоголя. Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи между агрессивным поведением больных алкоголизмом и клиническими особенностями заболевания. По данным психолого-психиатрического исследования установлено влияние преморбидных особенностей, деформации личности и других проявлений алкоголизма на уровень социальной адаптации пациентов и взаимосвязь с агрессивным поведением больных алкоголизмом. Впервые предложены и научно обоснованы дифференцированные медикаментозные и психотерапевтические подходы к коррекции агрессивного поведения больных алкоголизмом с различными вариантами расстройств личности.

Практическая значимость Полученные данные об условиях формирования агрессивных тенденций у больных алкоголизмом с коморбидной личностной патологией позволяют выявить различия в механизмах реализации агрессивных форм поведения в зависимости от варианта расстройства личности, что позволяет повысить эффективность, как диагностических, так и лечебно-профилактических мероприятий. Доказана необходимость комплексного психолого-психиатрического подхода при оказании лечебно-реабилитационной помощи больным алкоголизмом с коморбидной личностной патологией. Предложенные дифференцированные медикаментозные и психотерапевтические схемы позволяют добиться более устойчивых и качественных ремиссий, снизить уровень общей агрессивности и повысить степень социальной адаптации таких больных, что в целом способствует предупреждению развития отрицательных социальных последствий алкоголизма в рамках вторичной и третичной его профилактики.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Индин, Александр Сергеевич

выводы.

1. В качестве факторов предиспозиции формирования агрессивных форм поведения у больных с алкогольной зависимостью выступают следующие преморбидные характеристики: наследственная отягощенность алкоголизмом (встречается в 55,7% наблюдений), перинатальная патология (35,7%), дисгармоничные и конфликтные отношения в родительской семье (47,1%), патохарактерологические особенности в детском и подростковом возрасте (38,2%), раннее появление агрессивных тенденций (52,0%), начало употребления алкогольных напитков до 15 лет (58,9%). При этом значимость данных факторов возрастает от больных с условно-гармоничным складом характера в преморбиде (гб = 0,296) к пациентам с коморбидными расстройствами личности тормозимого типа (гб = 0,484) и возбудимого типа (Г8 = 0,672).

2. При квалификации некриминального агрессивного поведения больных алкоголизмом в зависимости от преобладающих форм проявлений агрессии (физическая/вербальная, явная/скрытая, спонтанная/спровоцированная) в практической деятельности целесообразно выделять высокий, средний и низкий уровень общей агрессивности, позволяющий судить о выраженности агрессивных тенденций у пациентов, прогнозировать с большей вероятностью риск криминальной агрессии и дифференцированно осуществлять лечебно-реабилитационные мероприятия.

3. Выраженность общей агрессивности у больных алкоголизмом определяется совокупностью трех групп признаков: наличием коморбидной личностной патологии, степенью алкогольной деформации личности и клиническими проявлениями алкоголизма.

3.1 Наличие расстройств личности возбудимого типа значительно повышают уровень общей агрессивности больных алкоголизмом (соотношение высокой, средней и низкой степени агрессивности — 76,0%, 24,0%, 0,0%); расстройства личности тормозимого типа — снижают (6,4%»,

40,4% и 53,2% соответственно). Лица преморбидно условно-гармоничные занимают промежуточное положение (23,5% 64,7% и 11,8%).

3.2 Степень алкогольной деформации личности напрямую коррелирует с уровнем агрессивности больных алкоголизмом. Данная зависимость наиболее значима у лиц с расстройствами личности, поскольку наряду с появлением новых отклонений (аффективных, поведенческих, неврозоподобных и признаков морально-этического снижения) у них отмечается нивелировка тех личностных черт, которые ранее способствовали компенсации их психического состояния и усугубление тех, которые лежали в основе проявлений социальной дезадаптации.

1.3. Уровень общей агрессивности больных алкоголизмом возрастает при более высокой прогредиентности заболевания, в состояниях абстиненции и измененного опьянения, при обострении патологического влечения к алкоголю. Расстройства личности обнаруживают корреляции с данными клиническими проявлениями алкоголизма: личностная патология возбудимого типа имеет прямые взаимосвязи, а тормозимого типа -обратные.

4. Механизмы формирования агрессивного поведения больных алкоголизмом во многом сходны и объясняются деформацией эмоцонально-волевой сферы пациентов (высокий уровень подозрительности и тревожности, эмоциональная неустойчивость, стремление переложить вину за происходящее на других), что провоцирует легкость возникновения и реализации ситуативных агрессивных импульсов. Механизмы же реализации агрессии зависят от наличия или отсутствия сдерживающих факторов. Так, у пациентов с расстройствами личности возбудимого типа наиболее грубо нарушены контролирующие и регуляторные возможности, что сочетается с трудностями использования прошлого негативного опыта, низким чувством ответственности при стремлении к самоутверждению. У лиц с расстройством личности тормозимого типапроявлениям агрессивного поведения препятствуют повышенная тревожность, ранимость, страх перед наказанием, гипертрофированное чувство вины и ответственности. Преморбидно условно-гармоничные личности обладают более высокими ресурсами для сохранения и восстановления конструктивных способов взаимодействия, целенаправленной активности ввиду достаточно реалистичного самоотношения, наличия базового доверия и доброжелательного отношения к окружающим, сформированных социальных установок.

5. Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении больных алкоголизмом с агрессивным поведением требуют комплексного и дифференцированного подхода, при котором психофармакотерапия направлена на редукцию проявлений основного заболевания и коморбидной психической патологии (при ее наличии), снижение уровня общей агрессивности, психотерапия - на коррекцию признаков деформации личности, устранение стереотипов агрессивного поведения, формирование социально приемлемых навыков общения.

5.1. Для больных алкоголизмом с расстройством личности возбудимого типа с наиболее выраженным агрессивным поведением показаны как «большие» и так «малые» нейролептики и антидепрессанты с седативным действием, а также индивидуальная когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

5.2. Пациентам с расстройством личности тормозимого типа и наименее выраженным агрессивным поведением целесообразно назначать атипичные нейролептики, антидепрессанты со сбалансированным и стимулирующим действием. Из психотерапевтических методик показана индивидуальная гештальт-терапия.

5.3. Преморбидно условно-гармоничным больным алкоголизмом со средней степенью выраженности агрессивных тенденций в наибольшей степени показана как групповая психотерапевтическая работа так и семейная психотерапия в сочетании с назначением короткими курсами традиционных «малых» нейролептиков в среднетерапевтических дозировках.

6. Предложенные терапевтические схемы превосходят традиционные по степени редукции психопатологических расстройств (42% против 26,5%), темпам обратной динамики симптомов (25%-ный уровень редукции достигался к 10 дню против 30 суток), снижению выраженности общей агрессивности (практически у половины пациентов (45,7%) достигался низкий уровень против 35%), продолжительности ремиссии (более 6 месяцев ремиссии наблюдались у 44,9% лиц против 27,5%), качеству ремиссий (повышение уровня социального функционирования).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

С целью изучения агрессивного поведения больных алкоголизмом, установления механизмов его формирования с учетом психопатологической «почвы», включающей коморбидные проявления и разработки на этой основе лечебно-реабилитационных мероприятий для данного контингента больных в процессе сплошной выборки было проведено обследование, 131 больного алкоголизмом (только мужчины), отобранных в соответствии с критериями включения/исключения. Для систематизации полученных данных формирования агрессивного поведения у лиц с алкогольной зависимостью были проанализированы социально-демографические, клинико-динамические аспекты, а также различные формы и условия возникновения, направленность агрессивного поведения.

Все обследованные больные были распределены на 3 группы — 2 основные, в зависимости от наличия расстройств личности, соответственно возбудимого (50 человек) и тормозимого (47 человек) круга, и контрольная группа (условно-гармоничные в преморбиде - 34 человека).

Использовались клинико-психопатологический, клиникокатамнестический, экспериментально-психологический методы исследования. Полученные данные (как клинические, так и психологические) обрабатывались статистически - математический анализ полученного материала (дисперсионный и корреляционный анализ).

Для решения поставленных целей и задач в сравнительном аспекте были проанализированы биологические и социальные факторы, в исследуемых группах.

Наследственность большинства обследованных была отягощена алкоголизмом в 55,7% случаев. Как правило, зависимость от алкоголя отмечалась по отцу (38,9%), существенно реже - по матери (1,5%), оба родителя (1,5%), а также близкие родственники по линии матери (6,1%), и близкие родственники по линии отца (7,6%). Наличие расстройства личности (психопатии) у ближайших родственников выявлено у 9,9% обследованных, эндогенных психических расстройств (шизофрения, аффективные психозы) -всего 4,6%. Суицидальных попыток никто из родственников больных не предпринимал.

Ранний период развития обследованных отличался значительным влиянием биологических вредностей, в частности перинатальной патологии. Наиболее часто она наблюдались у больных группы 1 (58,0%>), несколько реже - у лиц группы 2 (40,4,%о) и достоверно реже в группе 3 (8,8%) (р<0,05).

Наибольшая доля дисгармоничных семей оказалась в 1 группе - 58,0%, наименьшая в 3 группе - 32,4%>. Больные 2 группы занимали промежуточное положение - 51,0%>. Половина всех больных воспитывалась с неправильным отношением со стороны как отца (51,9%), так и матери (57,3%>). Со стороны отца преобладала гипоопека (у пациентов 1 группы -44,0%, у больных 2 группы - 53,3%о , и у 3 группы - 29,4% ), а со стороны матери, напротив, гиперопека (38,0%>, 63,8%>, 47,1%). Жестокость по отношению к обследуемым со стороны родителей проявлялась достаточно часто: в 37,4% случаев (применительно ко всем наблюдениям). Достоверно чаще жестокое отношение к себе в детстве испытывали больные группы с расстройством личности возбудимого типа - в 50%о случаев. С пациентами группы 2 и 3 жестоко обращались в детстве соответственно 29,8% и 29,4% родителей.

Таким образом, значительная часть обследованных больных с детства воспитывалась в ситуации систематического употребления алкогольных напитков, проявлений разных видов агрессии, жестокости со стороны других членов семьи. Дети накапливали свои собственные обиды и разряжали их в конфликтах, не получая своевременно навыков социально приемлемого поведения. Мотивация агрессивных поступков определялась искажением процесса формирования личности подростка, усилением чувства ущемленности, протестными реакциями, оппозицией, негативизмом и гиперкомпенсаторным стремлением отстоять свои собственные потребности.

У части больных с детства отмечались патохарактерологические особенности. В 1 группе импульсивность в поступках в детстве проявлялась достоверно чаще - в 54% случаев, в 2 группе - лишь в 14% случаев, а у больных 3 группы такая черта характера не наблюдалась вовсе (р<0,05). Сходная тенденция прослеживается при сравнении распространенности гиперактивности у больных трех групп (р>0,05). По частоте встречаемости аффективной лабильности лидирует 2 группа (38,3%), несколько реже - в 1 группе (28,0%) и еще реже - в 3 группе (17,6%) (р>0,05). Замкнутость, отгороженность от окружающих встречалась у изученных больных редко и только у больных в 2 группе (5,3%).

Перечисленные выше разновидности патологии характера, как правило, усиливались в пубертатном периоде (15-17 лет). У 65,6% в этом возрасте отмечались значительные психические нарушения, достигающие степени патологического пубертатного криза. У большинства из этих больных в последующем диагностировалось расстройство личности. Преобладающее количество пациентов с патологическим пубертатным кризом было зафиксировано в 1 группе - 98,0%. Несколько меньше (78,7%) больных с указанными состояниями были выявлены во 2 группе. В контрольной группе таких пациентов не было.

Пятая часть больных (18,3%) отличалась агрессивностью с детства. В возрасте 11-14 лет агрессивность проявляли 78,0% лиц 1 группы, 34,0% 2 группы и 44,1% 3 группы (р<0,05). В 15-17 лет лишь у 2 человек (4,2% из 2 группы) не отмечалось перечисленных реакций.

В подростковом возрасте наиболее частыми объектами агрессии являлись учащиеся того же учебного заведения, мать, малознакомые люди, отец. Для больных 1 группы характерна агрессия по отношению к соученикам, родителям (р < 0,05). Для больных 2 группы - прежде всего к родителям, при полном отсутствии агрессии по отношению к малознакомым людям; для лиц 3 группы - прежде всего к соученикам.

Около половины (48,9%) больных перенесли закрытые ЧМТ преимущественно легкой степени тяжести, из них большая часть травм была получена в возрасте до 20 лет. В группе 1 - 64,0% таких больных, в группе 2 -38,3%, в группе 3 - 41,2%. В 1 и 2 группах около четверти травм относились к травмам средней тяжести, а в 3 группе таких травм не отмечено. Таким образом, больные 1 группы в результате рискованного поведения и частых драк, обусловленных особенностями расстройства личности возбудимого круга, получали травмы головы чаще всех. Тем не менее, несмотря на указанные вредности, в отдаленном периоде не отмечалось выраженных клинических проявлений травматического поражения головного мозга.

Таким образом, у обследованных больных алкоголизмом в преморбидном периоде имели место многочисленные (биологические и социальные) факторы, способствовавшие формированию расстройств личности, развитию алкогольной зависимости, формированию и закреплению агрессивных форм поведения.

Методом корреляционного анализа определялась значимость данных факторов в исследуемых группах больных. Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что наиболее тесные взаимосвязи данные преморбидные характеристики обнаруживают с агрессивным поведением больных 1 группы (гб = 0,672). У пациентов 2 группы данный коэффициент составил гб = 0,484, что также свидетельствует о существенной значимости данных факторов для формирования агрессивных тенденций поведения у них. У преморбидно условно-гармоничных больных подобные корреляции были наименее выражены гб = 0,296.

При изучении клинических закономерностей синдрома зависимости выявлена существенная разнородность групп по клиническим характеристикам, подтвержденная удовлетворительными математико-статистическими данными.

Больше половины изученных больных (60,3%) начинали алкоголизацию в возрасте до 15 лет (70,0%, 59,6%, 47,1%). На интервал 15-20 лет приходились первые пробы алкоголя у 38,9% всех обследованных (30,0%)», 40,4%, 50,0%), 1 пациент из 3 группы начал алкоголизацию позднее 20 лет. При этом среди лиц с расстройством личности возбудимого типа ранняя алкоголизация встречалась примерно в полтора раза чаще.

Длительность злоупотребления алкогольными напитками до появления первых признаков зависимости составляла в среднем 50,6±0,76 месяцев (38,4±0,98 месяцев в 1-ой, 42,9±1,01 месяцев во 2-ой, 69,5±1,13 месяцев в 3-ей группе). В 1-ой группе длительность 1-ой стадии составляла в среднем 2,5±0,08 лет, во 2-ой группе - 3,8±0,09 лет, в 3-ей - 5,2±0,11 лет (среднее значение по всем больным 44,1 ±0,77 месяца). Прогредиентность заболевания была наиболее высокой также в 1 группе, несколько ниже в группе 2. В 3 группе преобладало среднепрогредиентное течение алкогольной зависимости.

На этапе развернутого алкоголизма (сформированной второй стадии болезни) в 1 группе «компульсивное» патологическое влечение отмечалось в три раза чаще, чем «обсессивное» (76,0% и 24,0%>). Во 2-ой и 3-ей группах частота «компульсивного» патологического влечения лишь ненамного преобладала над «обсессивным» (соответственно в 58,3% и 41,7%; в 48,4% и 51,6% случаев) (р<0,05).

Практически универсальным аффективным компонентом первичного патологического влечения во всех группах было сниженное настроение с ранними пробуждениями, ослаблением жизненного тонуса в утренние часы, а наличие остальных компонентов существенно отличалось в разных группах (р<0,05). Ведущим аффективным симптомокомплексом обострения патологического влечения к алкоголю для больных 1 группы можно считать дисфорическую субдепрессию с глухой нарастающей злобностью, с попытками «сорвать зло» на окружающих (сниженное настроение (76%), раздражительность (70,0%), тревога (62,0%)). Во 2 группе преобладали тревога (66,7%), ощущение усталости (58,3%), угнетенность (54,2%), апатия (37,5%), что говорит о наличии тревожной или апатической субдепрессии. В 3 группе аффективная симптоматика обострений первичного патологического влечения к алкоголю включала сочетание повышенного настроения и раздражительности, что соответствовало гипоманиакальному аффекту с переоценкой собственных возможностей и приступами гневливости.

При реализации патологического влечения к алкоголю агрессивность, особенно по отношению к близким, проявлялась в поведении у подавляющего большинства (98,0%) обследованных 1 группы, и лишь у 42,6% 2-ой и 38,2% 3-ей группы. Агрессивное поведение было средством немедленно добиться желаемого и выражалось в грубом противодействии любым попыткам помешать употреблению алкогольных напитков при обострении патологического влечения. Эти больные выражали агрессию, как правило, вербально (брань, нецензурные выражения, оскорбления, угрозы), и в ряде случаев физически (отталкивание, побои). Физические действия в состоянии обострения патологического влечения к алкоголю предпринимали 64,0% 1 группы, 14,9% 2 группы и 32,5% 3 группы (р<0,05). Агрессия направлялась прямо против объекта недовольства (100%, 88,4%, 97,0% соответственно по группам).

Алкогольное опьянение на 2-ой стадии зависимости в подавляющем большинстве случаев имело измененный характер (92,0%, 70,2%, 67,6% по группам соответственно).

В качестве объективного критерия агрессивности рассматривались случаи привлечения данных лиц к административной ответственности по статьям 7.17, 7.27, 20.1 КоАП РФ. В прошлом каждый из обследованных пациентов совершили одно или несколько административных правонарушений. Административные правонарушения в виде: уничтожения или повреждения чужого имущества совершили в группе возбудимых психопатов 20 человек (15,3% от всех исследованных), в группе тормозимых личностей - 19 (14,5%), в группе преморбидно условно-гармоничных личностей - 14 (10,7%); мелкие хищения - 3 (2,3%) в 1 группе, 20 (15,3%) во 2 группе, 8 (6,1%) в 3 группе; мелкое хулиганство - 27 пациентов (20,6%) 1 группы, у 8 больных (6,1%) 2 группы, у 12 пациентов (9,2%) 3 группы.

Агрессивные реакции больных 1 группы в состоянии опьянения в 2 раза чаще были физически-деструктивными (84,0% 1-ой группы против 44,7% и 41,2% во 2-ой и 3-ей группах, р<0,05). Агрессивные действия были направлены в подавляющем большинстве случаев прямо на обидчика (в 100%), 87,2%, 97,0%) соответственно по группам). Однако только в 2 группе 12,8% больных проявляли агрессию «смещенно» (таковые отсутствовали в 1 группе, и лишь 3,0% в 3 группе).

Что касается агрессии в абстинентном состоянии, то она прямо коррелировала с типом психопатологических проявлений и с выраженностью патологического влечения к алкоголю. В рамках абстиненции агрессивность проявляли в той или иной степени все больные группы 1 (100%), большинство лиц группы 3 (69,7%) и меньшая часть группы 2 (19,4%). Агрессия носила сугубо инструментальный характер, т.е. преследовала единственную цель - получение алкогольных напитков или денег для их приобретения с целью опохмеления. Агрессия проявлялась, в основном, вербально, а физически-деструктивные агрессивные действия (избиение членов семьи, битье посуды и мебели) в состоянии абстиненции осуществляли 14,0%> больных 1 группы и 8,8% 3 группы; во 2 группе таких случаев не отмечено.

В целом, этап развернутого алкоголизма характеризуется частыми и разнообразными проявлениями агрессивности. Динамика агрессии на данном этапе подразумевает, что в ее структуре выявляется четкая аффективная составляющая (дисфория, тоска, дистимия, тревожная субдепрессия) и наличие расстройств влечения. Возникновение агрессивных мыслей и агрессивных поступков в рамках обострений патологического влечения к алкоголю, измененного алкогольного опьянения и развернутой абстиненции является «интрасиндромальным феноменом» (по Можгинскому Ю.Б., 2003), полностью синхронизированным во времени с нарастанием интенсивности психопатологических расстройств.

Под влиянием алкоголизма у всех обследованных больных происходили деформации личности. При этом у пациентов с расстройствами личности (1 и 2 группы) отмечалась нивелировка тех личностных черт, которые ранее способствовали компенсации их психического состояния, усугубление проявлений, лежащих в основе признаков социальной дезадаптации, а также появление новых отклонений в аффективной сфере, поведении, углубление неврозоподобной симптоматики и морально-этического снижения. При этом у больных условно-гармоничного склада личности в преморбиде наблюдались лишь признаки личностной деформации, присущие алкоголизму. Выраженность аффективной патологии была самой высокой в 1 группе: соотношение умеренно и резко выраженной аффективной патологии составляло 28,0% на 72,0%. Во 2 группе это соотношение было примерно равным - 46,8% на 53,2%. В 3 группе аффективная патология была выражена в более мягкой форме, чем в предыдущих: 82,4%) на 17,6% (р<0,05).

Наиболее заметными нарушения поведения были также в 1 группе: соотношение умеренно и резко подобных расстройств составляла 14,0%" на 86,0%, соотношение данных показателей в остальных группах было противоположным (р<0,05).

Неврозоподобные изменения отсутствовали у 44,0% больных 1-ой группы, 2,1%) 2-ой группы и 6,1% 3-ей группы, были умеренно выражены у 50,0%) 1-ой группы, 54,2% 2-ой группы и 69,7% 3-ей группы, резко выражены - у 6,0%, 43,8 и 24,2% соответственно.

Большинству обследованных больных было характерно пренебрежение морально-этическими нормами поведения; так оно наблюдалось у всех больных 1 группы, 96,8% - 2-ой и 75,5% - 3-ей.

Описанные деформации личности в первую очередь служили почвой для импульсивного агрессивного поведения (74,0%), когда раздражитель

206 провоцировал действия, не соотносящиеся с ним по силе, и зачастую, не прослеживалась причинно следственная связь. Обостренное восприятие ситуации в качестве обидной определяло мотивацию агрессивных действий, а немедленность реагирования без обдумывания облегчало их реализацию. Степень тяжести агрессивных действий импульсивного типа соотносилась с нарастанием эмоциональной измененности. Все больные, проявлявшие импульсивную агрессию, принадлежали к тем лицам, у которых еще до развития алкоголизма отмечались личностные особенности, достигавшие глубины психопатии.

Основными объектом агрессии на данном этапе развития алкогольной зависимости становились лица ближайшего окружения больных - жена или сожительница и мать. Выявлено, что наиболее сложные, конфликтные взаимоотношения наркологические больные имеют именно с теми людьми, которые заботятся о них и от которых, порой, зависит само их существование.

Таким образом, наиболее благополучными в плане алкогольных деформаций личности были больные 3-ей группы. У них в меньшей степени были выражены и аффективные, и неврозоподобные нарушения, и нажитые морально-этические дефекты, и нарушения поведения. Эти данные взаимосвязаны со средним уровнем агрессивности в целом, с преобладанием ее легких - ситуационных - форм и вербальных проявлений. Наиболее выраженные изменения личности имели больные 1-ой группы, что коррелировало у них с более высоким уровнем агрессивности, преобладанием импульсивной агрессии и наличием ее физически-деструктивных проявлений.

Наличие выраженной аффективной патологии и грубого нарушения поведения придавало агрессии интрасиндромальный характер, когда агрессивные импульсы были синхронизированы по времени с аффективными расстройствами. Это было свойственно в большей степени больным, имевшим характерологические особенности, достигавшие глубины личностного расстройства.

На основе критериев, изложенных выше, изучалась также общая агрессивность больных алкоголизмом на этапе развернутой картины заболевания. Обнаружено, что для пациентов с выраженной общей агрессивностью были характерны стабильные проявления агрессии во всех возрастных периодах, преимущественно физически-деструктивный и вербальный способ выражения агрессии, спонтанность возникновения агрессивных паттернов поведения, преимущественно прямая направленность агрессии, объектами которой являлись как лица ближайшего окружения, так и случайные, малознакомые люди.

У пациентов со средней степенью общей агрессивности начальные проявления патологической агрессии совпадали с этапом злоупотребления алкоголем. В дальнейшем, на фоне сформированной алкогольной болезни, агрессивные проявления носили уже стойкий характер. Преобладал вербальный способ выражения агрессии; отмечались единичные физически-деструктивные формы реагирования, преимущественно в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Наряду с прямой агрессией, не меньший удельный вес занимали косвенные и смещенные агрессивные реакции. По механизму возникновения в равной степени присутствовали спонтанные и спровоцированные действия, направленные на причинение ущерба, страдания другим людям.

У больных с низкой степенью общей агрессивности начальные проявления агрессии совпадали с этапом развернутого алкоголизма. Преобладала скрытая агрессия в виде мыслей, фантазий, пассивного противодействия принятым нормам поведения. При разовых физически-деструктивных агрессивных действиях объектом становились только неодушевленные предметы. Наибольший удельный вес занимали косвенные и смещенные агрессивные реакции, направленные в основном на родителей, членов семьи, иногда - сослуживцев. По механизму возникновения значительно преобладала спровоцированная агрессия.

У больных 1 группы общая агрессивность чаще высокая (76,0%) и средняя (24,0% - 12 чел.), а низкая отсутствовала; у больных 2 группы - чаще низкая (53,2%) и средняя (40,4%>), высокая лишь у 6,4%; у больных 3 группы -чаще средняя (64,7%), высокая лишь у 23,5%, низкая у 11,8%.

Высокая общая агрессивность в двое чаще отмечалась у тех пациентов, личностные особенности которых еще до развития алкоголизма достигали степени психопатии, чем у преморбидно условно-гармоничных (42,3% - 41 чел. и 23,5% - 8 чел. соответственно), низкая - также вдвое чаще (25,8% - 25 чел. и 11,8% - 4 чел. соответственно), средняя - в два раза реже (32,0 % - 31 чел. и 64,7% - 22 чел.).

Таким образом, анализируя соотношения личностной деформации и психической патологии (расстройств личности) у больных алкоголизмом, следует отметить единый принцип этих отношений, независимо от типа психопатии.

У этих лиц отмечается раннее формирование патохарактерологических особенностей личности с появлением склонности к алкоголизации еще до окончательного структурирования психопатии. В дальнейшем прослеживается единая закономерность динамических соотношений личностных свойств и формирования алкогольной зависимости. На начальных этапах формирования структуры психопатии те или иные патохарактер о логические черты, свойственные каждому типу психопатии, определяют начало (обычно раннее) алкоголизации. В последующем, формирование алкогольной зависимости усугубляет динамику психопатии, утяжеляя ее структуру, что в свою очередь усугубляет алкогольную зависимость. Таким образом формируется закономерность соотношений по принципу порочного круга. Сам же феномен агрессивного поведения при алкоголизме у пациентов с личностными расстройствами (психопатиями) обусловлен мультиосевым воздействием таких психопатологических

209 факторов, как патологически измененная «почва», клинические признаки самого синдрома зависимости и сопутствующая (коморбидная) психическая патология.

Отклонения от нормального социального функционирования имелись у всех обследованных больных. Так, до алкогольной зависимости сложности, связанные с неправильным поведением на работе, отмечены у 70,6% 1 группы, 27,7% - 2 и только у 2,9% - 3. На фоне сформировавшегося алкоголизма конфликты на рабочем месте разной степени тяжести отметили практически все больные (за исключением 5,8% лиц 3 группы). Но если в 1 группе преобладали частые и тяжелые конфликты над легкими и редкими (80,0% и 20,0% соответственно), то у пациентов 2 и 3 групп соотношение было прямо противоположное. Характер семейных отношений до развития алкоголизма ретроспективно оценивался больными и их родственниками как в целом благополучный более чем в половине случаев (55,2%) от всех, кто состоял в браке. При развитии алкоголизма в семейных взаимоотношениях произошли значительные изменения к худшему, что проявлялось учащением конфликтов, которые отмечались у 90% больных 1 группы, 91,3% - 2 и 77,8% -3.

Психологическое обследование всех групп больных алкоголизмом позволило выявить помимо индивидуальной для каждого испытуемого личностной структуры заострение и формирование комплекса общих для этих лиц индивидуально- психологических особенностей, таких как эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, подозрительность, недоверчивость и стремление переложить вину за происходящее на окружающих. Это позволяет говорить о наличии у больных алкоголизмом сочетания деформации эмоционально — волевой сферы с такими жизненными установками, спецификой восприятия себя и окружающих, которые, негативно дополняя и усиливая отрицательное воздействие друг на друга, существенно снижают ресурсы и успешной социальной адаптации. У обследованных лиц не сформированы или деформированы как раз те звенья их личностной структуры, которые снижают их регуляторные возможности и контролирующие функции, искажают само понимание, снижают реалистичность и объективность восприятия различных ситуаций на окружающих, что препятствует самостоятельному преодолению склонности к злоупотреблению спиртным. Изначально уровень их агрессивности не выше, чем у психически здоровых лиц, однако наличие нарушений в эмоционально- волевой сфере, специфика системы отношений и самоотношения провоцирует легкость возникновения и реализации ситуативных агрессивных импульсов. Выявленные общие для групп тенденции определяют содержание и направленность психотерапии и психокоррекции (необходимость сочетания рациональной и поведенческой, а также индивидуальной и групповой психотерапии).

У naifuewnoe с расстройством личности возбудимого типа наиболее грубо нарушены контролирующие и регуляторные возможности, что сочетается с трудностями использования прошлого негативного опыта, низким чувство ответственности, плохим самопониманием при стремлении к самоутверждению. Это обусловливает не только наиболее высокие по сравнению с другими группами риск агрессивного поведения, но и наименьшую эффективность коррекционного воздействия в силу низкой рефлексивности и склонности к самооправданию. Такая личностная структура требует наиболее сложной психотерапевтической стратегии, направленной не только на преодоление препятствующих социальной адаптации свойств, но и на формирование новых личностных образований, которые могли бы послужить «базой» для дальнейшей коррекции выраженных эмоционально- волевых нарушений и закрепившихся стереотипов агрессивных аффективных реакций в субъективно сложных ситуациях.

У психопатов тормозимого типа агрессивные импульсы блокируются из-за повышенной тревожности, ранимости, страха перед наказанием, гипертрофированного чувства вины и ответственности. Данные качества создают определенные внутренние препятствия не только для открытого проявления агрессии, но и определяют скрытые аутоагрессивные тенденции, возникновение комплекса дезадаптивных характеристик - повышение чувства тревоги, внутреннего напряжения, пассивность, трудности конструктивной самостоятельной работы над своими проблемами при постоянной неудовлетворенности собой. Это усложняет работу психиатра, нарколога и психолога в борьбе с присущей обследуемым склонностью к злоупотреблению спиртным, поскольку, алкоголизация - единственно доступный для них способ снижения эмоциональной напряженности. Таким образом, психотерапевтические мероприятия помимо борьбы с алкогольной зависимостью должны быть направлены на формирование позитивного образа «Я» и окружающего мира, формирование социально приемлимых способов снятия эмоционального напряжения и аутоагрессивных тенденций.

Преморбидно условно-гармоничные личности обладают большими по сравнению с другими группами ресурсами для сохранения и восстановления конструктивных способов взаимодействия, целенаправленной активности ввиду более реалистичного самоотношения, наличия базового доверия и доброжелательного отношения к окружающим, сформированных социальных установок. У них в силу присущих им особенностей личностной структуры существует меньшая вероятность реализации агрессивных форм поведения, при психотерапевтической работе с ними у психиатра и нарколога имеется достаточная база для опоры на сохранные звенья личности, что определяет достаточно высокую успешность и результативность лечебных мероприятий.

Медикаментозная и психотерапевтическая коррекция агрессивного поведения больных алкоголизмом в рамках курсового лечения, проводилось в соответствии со стратегическимим принципами лечения наркологических больных (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2002). Такой подход предполагает сочетание на всех этапах лечения психофармакотерапии с психотерапевтическим воздействием.

Психофармакотерапия включала в себя препараты разных групп и была направлена как на эффективное купирование симптоматики, связанной с отменой алкоголя, так и на коррекцию агрессивного поведения пациентов в зависимости от их психического состояния, интенсивности патологического влечения к алкоголю, выраженности абстинентных, аффективных и иных резидуальных расстройств, а также нарушений поведения. Совокупность данных показаний для медикаментозного лечения определяла выбор препаратов и их дозы.

В лечении описанного контингента больных также применялся комплекс следующих психотерапевтических методов: а) индивидуальная психотерапия (когнитивно-бихевиоральные методы, гештальт-терапия); б) семейная психотерапия; в) групповая психотерапия (метод малых групп с эффектами группового взаимодействия в ходе направленных дискуссий, ролевых игр, тренингов, механизмов позитивной групповой динамики).

Базовыми целями психотерапевтического вмешательства у больных алкоголизмом с агрессивными тенденциями являлись: а) понимание пациентом своих индивидуальных личностных особенностей; б) осознание пациентом дезадаптивных межличностных отношений и обусловленных ими нарушенных эмоциональных и поведенческих стереотипов; в) изменение больным своих патологических эмоциональных и поведенческих паттернов, вплоть до полного восстановления адекватного и адаптивного всестороннего функционирования личности; г) помощь пациенту в постановке позитивных целей на этапе трезвой жизни.

Были разработаны схемы и принципы лечения, наиболее эффективные для больных алкоголизмом с агрессивными тенденциями на этапе как стационарного, так и амбулаторного лечения.

Проведенное исследование показало, что учет личностных особенностей при терапии больных хроническим алкоголизмом с агрессивным поведением был наиболее актуален на этапах неустойчивой ремиссии и становления ремиссии.

Так, для пациентов с расстройством личности возбудимого типа лучше всего подходила длительная и интенсивная психофармакотерапия нейролептическими препаратами. Широко применялись как «большие» нейролептики (хлорпромазин, левопромазин, галоперидол), так и «малые» представители данной группы (перициазин, тиоридазин, хлорпротиксен, тиаприд). «Большие» нейролептики использовались, как правило, для купирования агрессивных проявлений в структуре состояний с грубым нарушением поведением и обострением патологического влечения к алкоголю. Однако длительная терапия этими средствами была нежелательна из-за легкости развития у больных алкоголизмом осложнений нейролептического регистра терапии, учитывая наличие органической патологии головного мозга токсического генеза, даже если она и проявлялась в скрытой форме. При проведении поддерживающей терапии предпочтение отдавалось «малым» нейролептикам, которые не вызывали выраженной сонливости, нарушений внимания и нарушений со стороны сердечнососудистой системы и печени. Если агрессивные и протестные реакции, умеренное двигательное беспокойство наблюдались на фоне сниженного настроения, то назначали седативные трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Выбор препаратов и их дозы, которые не превышали среднетерапевтических, был направлен на эффективную коррекцию агрессивного поведения пациентов в зависимости от их психического состояния, интенсивности патологического влечения к алкоголю, выраженности абстинентных, психопатоподобных, аффективных и иных резидуальных расстройств определяла

Из психотерапевтических методик для данной группы пациентов наиболее подходящей была индивидуальная рациональная и когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

У пациентов с расстройством личности тормозимого типа наиболее оправданным было применение атипичных нейролептиков в невысоких дозах (кветиапина (сероквеля), рисперидона (рисполепта), оланзепина (зипрексы) из-за их способности снижать уровень агрессивности, но при этом не нарушать социальную и трудовую адаптацию больных. Для коррекции аффективных расстройств использовались антидепрессанты с преимущественно сбалансированным или активирующим действием (флуоксетин, пароксетин, циталопрам) в среднетерапевтических дозировках. Из психотерапевтических методик индивидуальная гештальт-терапия показала наилучшие результаты.

Преморбидно условно-гармоничные пациенты требовали меньшей психофармакологической нагрузки: для коррекции указанных нарушений требовалось назначение короткими курсами традиционных «малых» нейролептиков (тиоридазин, хлорпротиксен) в среднетерапевтических дозировках. Наиболее актуальной для больных этой группы являлась групповая психотерапия в комбинации с семейной психотерапией.

На начальных этапах лечения плановое купирование алкогольной интоксикации и алкогольного абстинентного синдрома являлось залогом успешной терапии и профилактики агрессивных действий больных алкоголизмом. Для этих целей всем больным проводилась базовая психофармакотерапия, включающая прежде всего транквилизаторы бензодиазепинового ряда (реланиум, феназепам), антиконвульсанты с нормотимическим эффектом (финлепсин) и ноотропные препараты (фенибут, пирацетам (ноотропил), пикамилон). Для купирования агрессивного поведения и психомоторного возбуждения больным эпизодически назначались нейролептические препараты в средних дозировках, такие как хлорпромазин, левопромазин, галоперидол, перициазин инъекционно или, реже, перорально.

Для определения эффективности предложенных терапевтических схем у больных алкоголизмом с коморбидной психической патологией в целях проведения сравнительного анализа кроме основного контингента больных, состоящего из 131 человека, была набрана сравнительная группа (40 человек), получавшую традиционную (базовую) схему лечения. Критерии отбора больных данной группы были те же, что и критерии отбора пациентов, вошедших в основные группы. Этим пациентам применялась схема лечения, в соответствии с ныне действующими стандартами лечения наркологических больных (В.Б.Альтшулер и др., 1998), с использованием дезинтоксикационной (гемодез, физиологический раствор, 5% глюкоза), седативной (реланиум, феназепам), витаминотерапии (вит. гр. В, С), симптоматической терапии (карбамазепин и др.) и рациональной психотерапии. Все 40 больных были прослежены катамнестически. Сравнение осуществялось с использованием шкалы «Общее клиническое впечатление - общее улучшение» (CGI) (T.B. Огибалова, А.Ю. Ненастьева, 2008). Оценка проводилась в абстинентном и постабстинентном состояниях (3 и 10 сутки лечения), а также на протяжении ремиссии (30 и 90 сутки).

При оценке эффективности лечения основного контингента больных и группы сравнения учитывался ряд клинических и социальных параметров. К клиническим параметрам в первую очередь относились степень уменьшения злоупотребления алкоголем. Кроме того, оценивалась динамика резидуальных расстройств: патологического влечения к алкоголю, психопатоподобных, неврозоподобных и аффективных нарушений, а также морально-этического снижения. Принималась во внимание тяжесть соматических и неврологических расстройств, вызываемых злоупотреблением алкоголем. Изучалась и динамика в социальной сфере: работоспособности, служебного статуса, ситуации в семье, отношения к близким, реализации интересов и увлечений. В соответствии с суммарной оценкой этих параметров каждому больному выставлялся балл: от 1 до 4.

Для оценки эффективности предложенной схемы лечения проведено сравнение результатов больных основных (1,2,3) и сравнительной группы по шкале «Общее клиническое впечатление» (CGI) (табл.19).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Индин, Александр Сергеевич, 2009 год

1. Абшаихова У. А., Сирота H.A. Клинико-катамнестическое исследование подростков, больных гашишной наркоманией // Саморазрушающее поведение у подростков». Ленинград, 1991. - С.72-75.

2. Агаларзаде А.З. Клинико-социальные характеристики осужденных, страдающих наркоманиями // Проблемы контроля наркотических средств и профилактика наркоманий. М., 1992. - С.3-8

3. Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т.Б.Дмитриевой и Б.В.Шостаковича. СПб.: Юрид. Центр Пресс, 2002. - С.253-277.

4. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994. -216с.

5. Амбрумова А.Г., Чуркин Е.А. Клиника и профилактика аутоагрессивного поведения при алкоголизме: Методические рекомендации. -М., 1980.- 16 с.

6. Аммон Г. Динамическая психиатрия и гуманоструктурология // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 1994. № 2. - С.6-9.

7. Аммон Г. Механизмы и лечение пограничного синдрома, основанные на динамической психиатрии // Автореф. дисс. .докт.мед.наук. — СПб, 1995.-49 с.

8. Антонян Ю.М, Гульдан В.В. Криминальная патопсихология. -М., 1991.-248 с.

9. Безруков Ю.Н. Криминологическая характеристика личности несовершеннолетних подростков-наркоманов. // Перспективы развития подростковой социальной и судебной психиатрии. Матер, конф. 4.2. — Хабаровск, 1995. С.42-43.

10. Белов В.П., Карпенко А.Д. Хронический алкоголизм как фактор социальной дезадаптации лиц с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы // 1 съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Т.2. — Кишинев, 1981.-С.21-22.

11. Боброва И.Н., Мохонько А.Р., Шубина Н.К. Судебно-психиатрические аспекты алкоголизма. // Судебно-психиатрическая экспертиза: Вопросы алкоголизма / Под ред. Г.В. Морозова. М., 1979. -С.18-25.

12. Бойко И.Б. Введение в суицидологию: Пенитенциарный аспект. — 4.1.-Рязань: Стиль, 1995. -214 с.

13. Борохов А. Д., Ершов Б. В., Файн А. П. Агрессия как возможный пусковой механизм саморазрушающего поведения у подростков. // Саморазрушающее поведение у подростков. Л., 1991. - С.5-9.

14. Брошу С., Мотиук Л., Курнуайер Л-Г, Пернанен К. Наркотики, алкоголь и преступность: причинно-следственные связи в среде заключенных канадских федеральных тюрем // Бюллетень по наркотическим средствам. — 2000. № 1-2 (52) - С.69-68.

15. Буш М., Каронна Эл.Б., Спратт С.Е., Бигби Дж.-Э. Злоупотребление наркотическими веществами и отношения в семье // Наркология / Под ред. Л.С.Фридмана, Н.Ф. Флеминга, Д.Х.Робертса, С.Е.Хаймана. М.: Бином, 1998. - С.65-77.

16. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. СПб.: Питер, 1997. - 336 с.

17. Василевский В.Г. Роль клинико-биологических и социальных факторов в совершении общественно-опасных действий больными алкогольными психозами // Актуальные вопросы наркологии». Кишинев: Штиинца, 1986. -С.30-31.

18. Васильева Н.В. Реакция на фрустрацию у высоко агрессивных личностей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1998. - № 1. - С.36-39.

19. Вассерман Л.И., Беберин М.А., Синявская Т.В. Социальная фрустрированность личности и ее роль в генезе психической дезадаптации. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. -1998. -№ 1.-С. 33-35.

20. Врублевский А.Г., Чирко В.В. Проблемы наркологии. Душанбе, 1989. - С.230-232.

21. Гульдан В.В. Значение особенностей мотивации противоправного поведения при решении вопроса о вменяемости при психопатиях // Проблемы вменяемости в судебной психиатрии. М.: ВНИИОСП им.В.П.Сербского, 1983. - С.55-64

22. Гулямов М.Г. Клинические и судебно-психиатрические аспекты патоморфоза алкогольных психозов. Душанбе, 1991. — 278 с.

23. Гуревич М.О., Серейский М.Я. Учебник психиатрии / Предисловие П.Б.Ган-нушкина. М., Госиздат - 1928. - 400 с.

24. Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В. Кулагина Н.Е., Тузикова Ю.Б. Острая интоксикация психоактивными веществами в общей и судебно-психиатрической практике: Клинический обзор. -М., 1997. 79 с.

25. Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В., Кривенков А.Н., Кулагина Н.Е. Наркотическое и алкогольной опьянение: лечебно-диагностический и судебно-психиатриче-ский аспекты: Пособие для врачей. -М., 1998.

26. Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В., Пищикова JI.E., Кулагина Н.Е. Злоупотребление психоактивными веществами. М., 2000. -300 с.

27. Дмитриева Т.Б., Иммерман K.JL, Кондратьев Ф.В. Социальные факторы в судебной психиатрии // Очерки социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 1998. - С.244-271.

28. Доброгаева М.С. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) в судебно-психиатрической практике: Автореф. дис.канд.мед.наук. М., 1989. - 24 с.

29. Донченко Б.Ф. К динамической оценке социодемографических показателей, характеризующих контингенты больных наркоманиями, поступающие в специализированную ИТК // Актуальные вопросы наркологии. — Омск, 1982. С.33-36.

30. Елисеев И.М. // Клинические аспекты социальной реадаптации психически больных. -М.: Медицина, 1976.-С.151-161.

31. Загоруйко E.H. Пограничное личностное расстройство и алкогольное аддиктивное поведение у женщин: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Новосибирск, 1999. - 15 с.

32. Заиграев Г.Г. Проблемы алкоголизации населения России // Наркология. , 2002, № 7. - С.2-7.

33. Игонин A.JL, Т.В.Клименко, А.Н.Кривенков, Ю.Б.Тузикова. Асоциальное (противоправное) поведение наркологических больных и возможности его коррекции медицинскими средствами //Наркология. 2006. - № 3. - С.47-52.

34. Игонин A.JL, Тузикова Ю.Б., Иришкин Д.А. Злоупотребление психоактивными веществами и асоциальное поведение: Обзор литературы // Наркология. 2004. - № 3. - С.50-58.

35. Игонин A.J1., Тузикова Ю.Б., Баранова О.В. Асоциальное поведение лиц с алкогольной зависимостью // Наркология. 2006. - № 11.-С.48-52.

36. Качаев А.К. К клинике и дифференциальной диагностике сложных форм простого опьянения // Судебно-психиатрическая экспертиза: Вопросы алкоголизма / Под ред. Г.В.Морозова. -М., 1979. -С.3-11.

37. Качаев А.К., Агаларзаде А.З. Особенности профилактики опасных действий, совершенных лицами, страдающими токсикоманиями // Актуальные вопросы наркологии. Кишинев, 1986. - С.75-76.

38. Качаева М.А. Значение алкогольной интоксикации в возникновении просоночных состояний // 1 съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Т.2. Кишинев, 1981. — С.79-80.

39. Кашуба Ю.А. О профилактике наркомании несовершеннолетних, склонных к правонарушениям // Здоровье нации и национальная безопасность: Матер, и тез. Выступлений на межд. конф. М., 1994. - С.45-46.

40. Кирпиченко A.A. Алкогольная зависимость у женщин с асоциальным поведением // Медицинские и психологические проблемы алкогольной и наркотической зависимости» Витебск, 2002. - С.30-40.

41. Клименко Т.В. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ // Судебная психиатрия / Под ред. A.C. Дмитриева, Т.В. Клименко. М., «Юристъ», 1998. - С. 242292.

42. Ковалев В.В., Немцов А. В. Девиантное поведение в подростковом возрасте // Вестник АМН СССР. 1988. - № 10. - С. 53-60.

43. Козлов A.A. Клинические проявления изменений личности у больных наркоманиями. Дис.канд.мед.наук. М., 1999. - 319 с.

44. Кондратьев Ф.В. Анализ структуры личности больных алкогольными параноидами в плане их социальной опасности. // 1 съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Т.2. Кишинев, 1981. - С. 88-89.

45. Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрический аспект функционального диагноза и индивидуализированные программы профилактики общественно-опасных действий психически больных //

46. Профилактика общественно-опасных действий психически больных / Под ред. Г.В.Морозова. М., 1986. - С. 16-24.

47. Кондратьев Ф.В. Системно-структурный подход как когнитивный базис судебно-психиатрического исследования. // Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов: Тезисы докл. Т.З.-М., 1988.- С.349-353.

48. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе: деструктивное поведение в современном мире. Новосибирск.: Наука, Сибирское отделение, 1990. -224 с.

49. Корченов В. Пьянство, алкоголизм, наркомании: причины и следствия. М., 1997. - С. 16.

50. Кривенков А.Н., Игонин А.Л., Сафуанов Ф.С., Гавриленко А.Я., Тузикова Ю.Б. Сравнительная характеристика больных алкоголизмом, совершивших и не совершавших правонарушения в состоянии опьянения. // Вопросы наркологии. 1998. - № 1. - С. 307-316.

51. Кудрявцев C.B. Изучение преступного насилия: социально-психологические аспекты // Психологический журнал. 1988. - Т.9, № 2. -С.55-62.

52. Кудрявцев И.А., Ратинова Н.А.Криминальная агрессия // Экспертная типология и судебно-психологическая оценка. М., 1990. -с.191.

53. Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., Голев A.C. Нарушения поведения лиц в состоянии алкогольного опьянения: психологические механизмы и правовые аспекты профилактики // Психологический журнал. -1986. № 6. — с.75-87.

54. Лестер Д., Данто Б.Л. Самоубийства за решеткой. Рязань: Стиль, - 1994.

55. Лисицын Ю.П., Сидоров П.И. Алкоголизм: Медико-социальные аспекты // Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. - 527 с.

56. Личко А.Е. Особенности саморазрушающего поведения при разных типах акцентуации характера у подростков. // Саморазрушающее поведение у подростков. Л., 1991. - С. 9-15.

57. Лоренц К. Агрессия: так называемое зло. — М.: Республика, 1994. -384 с.

58. Лунц Д.Р. О клиническом и социально-психиатрическом аспектах изучения общественно-опасных действий больных шизофренией // Вопросы судебно-психиатрической экспертизы. М., 1974. - С. 10-17.

59. Ляшок Э.В., Ляшок A.B., Сербии Э.М. О роли алкогольного опьяения в происхождении суицидальных актов при аффективных реакциях // 1 съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Т. 2. — Кишинев, 1981. — С.104-106.

60. Макаров H.H. Судебно-психиатрическая оценка острых алкогольных психотических расстройств: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. — Казань, 2001.-25 с.

61. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. М.: Медицина, 1995. - 256 с.

62. Меньшикова Е.С. Небаракова Т.П. О взаимосвязи личностных черт и выраженности социальных последствий алкоголизма // Тезисы 1-ой московской научно-практической конференции психиатров-наркологов. — М., 1981. С.97-100.

63. Морошан М.И. Некоторые аспекты суицидов у больных хроническим алкоголизмом // 1 съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Т.2.-Кишинев, 1981. С.116-117.

64. Москаленко В.Д. Предсказуем ли алкоголизм? Способы распознавания и устранения факторов риска. М.: НПО «Союзмединфом».1991.

65. Мохонько А.Р., Щукина Е.Я. Об общественно-опасных действиях лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ // Медицинские и психологические проблемы алкогольной и наркотической зависимости. — Витебск, 2002. С.82-84.

66. Ниязов И.Н. Клиническая характеристика больных алкоголизмом с суицидальным поведением // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. — Душанбе, 1991. С. 159-162.

67. Новый энциклопедический словарь. М.: Большая Российская энциклопедия, 2001. - 1455 с.

68. Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А. Роль алкоголизма в генезе общественно опасного поведения лиц с психической патологией. // Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов: Тез. докл. Т.З. -М., 1988. С.360-362.

69. Оруджев Н.Я. Дезадаптация лиц с наркологическими заболеваниями: Автореф. дисс. .докт.мед.наук. М., 2002. - 38 с.

70. Оруджев Н.Я., Жигунова O.A. Социальная адаптация женщин, подростков и детей, злоупотребляющих алкоголем. // Вопросы наркологии. — 2001. № 4. — С.68-77.

71. Пахомов В. Д. Уголовно-правовая характеристика личности преступников-наркоманов. // Безопасность и здоровье нации. М.: Криминологическая ассоциация, 1996. - С. 59-66.

72. Пелипас В.Е., Соломонидина И.О. О криминогенности больных алкоголизмом или наркоманиями. // Судебная и социальная психиатрия 90-х годов. Киев-Харьков-Днепропетровск. Т.2. 1994. - С. 135-137.

73. Печерникова Т.П. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) // Судебная психиатрия / Под ред. А.С.Дмитриева, Т.В.Клименко. М.: Юристъ, 1998. - С.343-356.

74. Позднякова С.П., Каграманова Е.В. Преморбидные свойства личности и их влияние на особенности поведения больных алкогольным параноидом // 1 съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Т.2. -Кишинев, 1981.-С. 136-138.

75. Попов A.A., Рахманкулов A.M. Алкоголизм как причина смерти.1. М., 1997.121 с.

76. Пошивалов В.П. Экспериментальная психология агрессивного поведения. JL, 1986. - 345 с.

77. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994. -526 с.

78. Рожнов B.C. Судебно-психиатрическая экспертиза алкоголизма и других наркоманий. -М.: Медицина, 1964.

79. Романова Л.И. Личность наркомана // Клиника, диагностика, профилактика наркоманий, алкоголизма, табакокурения. Владивосток, 1988.-С. 78-84.

80. Рохлина М.Л. Наркомании и токсикомании // Руководство по психиатрии. Т.2. -М.: Медицина, 1999. С.339-428.

81. Рохлина М.Л., Козлов A.A. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. -М.: Анахарсис, 2001. 208 с.

82. Рохлина М.Л., Козлов A.A., Каплан И .Я. Клинико-социальные последствия наркоманий. // Вопросы наркологии. 1998, № 1. - С. 11-20.

83. Рохлина М.Л., Чистякова Л.А., Козлов A.A., Киткина Т.А., Мохначев С.О. Динамика психопатологических расстройств икриминогенное поведение у больных героиновой наркоманией // Материалы 13 съезда психиатров России 10-13 октября 2000 г. М., 2000. - С.265.

84. Сафуанов Ф.С. Комплексная судебно-психиатрическая экспертиза обвиняемых в криминально агрессивных действиях: диагностические и экспертные оценки: Информационно-аналитический обзор. М., 2002. - с.64.

85. Сафуанов Ф.С. Механизмы криминальной агрессии женщин с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости // Агрессия и психическое здоровье / Под ред.Т.Б.Дмитриевой и Б.В. Шостаковича. — СПб.: Юрид. Центр Пресс, 2002. С.94-110.

86. Сафуанов Ф.С., Иконникова Е.Ю., Филимонова Т.Н., Игонин

87. A.Л. Психологические механизмы агрессивных действий, совершенных в состоянии алкогольного опьянения больными алкоголизмом // Российский психиатрический журнал. 1997, № 3. - С.34-36.

88. Сидоров П.И. Социальные факторы и зависимость от психоактивных веществ // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М.: Медицина, 2001. - С.219-232.

89. Сидоров П.И., Ручкин В.В. Некоторые клинико-социальные механизмы агрессии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.

90. B.М. Бехтерева. 1998. № 1. - С.20-26.

91. Словарь «Психология» / Сост. Л.А.Карпенко / Под ред. А.В.Петровского, М.Г.Яро-шевского, 1990. 564 с.

92. Соловьва С.Л. Агрессивное поведение и агрессивность как свойство личности.// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева. 1995. - №№ 3-4. - С. 13-19.

93. Тузикова Ю.Б. Героиновая наркомания, развившаяся на фоне акцентуаций и расстройств личности (условия формирования, клиника, лечение) // Дис. . канд.мед.наук. -М., 2002. 310 с.

94. Фрейд 3. Психология бессознательного. М., 1989.

95. Хекхаузен X. Мотивация и деятельность. -Т.1. -М., 1986.

96. Хидиров М.А. О противоправных действиях больных алкоголизмом // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Душанбе, 1991. — С.146-148.

97. Целинский Б.П. Криминологическая характеристика незаконного оборота наркотиков в Российской Федерации в 2000 г. // Вопросы наркологии.-2001. № 1.- С.3-10.

98. Шибанова Н. И. Особенности социальной дезадаптации больных с наркологическими заболеваниями. М., 1997. - 67 с.

99. Шостакович Б.В. Алкоголизм и общественно-опасное поведение психопатических личностей // 1 съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Т.2. Кишинев, 1981. - С. 184-186.

100. Шостакович Б.В., Горинов В.В., Горшков И.В., Пережогин Л.О. Личностное расстройство и криминальная агрессия // Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т.Б.Дмитриевой и Б.В.Шостаковича. — СПб.: Юрид. Центр Пресс, 2002. С.206-223).

101. Шумаков В.М. Социально-психологический аспект алкоголизма // Актуальные вопросы наркологии. Кишинев, «Штиинца», 1986. - С. 168169.

102. Шустов Д.И. Клиника алкоголизма в контексте аутоагрессии. / Материалы 13 съезда психиатров России 10-13 октября 2000 г. М., 2000. — С.279-280.

103. Шустов Д.И. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью: Пособие для врачей психиатров-наркологов и психотерапевтов. М., 2000. - 20 с.

104. Bandura A., Walters R.N. Adolescent aggression. N.Y., 1959.

105. Bandura A. Aggression: a Social Learning Analysis. Englewood Cliffs, 1973.

106. Berkowitz L. Aggression. A Social Psychological Analysis. N.Y, 1962.

107. Chapepel J.N. Criminal activity of heroine drug patients // Amer. J. Drug and Alcohol Abuse. 1993.- V. 11, № 2. - P.212-215.

108. Delgado I.M.R. // Goodwin D.W., Guze S. Psychiatric diagnosis. ~ 4th ed. N.Y. - Oxford: Oxford Univ. Press. 1989.

109. Denderik H.A. Perspectives on Aggression. — N.Y., 1979).

110. Dollard J., Dool L., Mower H.O., Sears R.R. Aggression. New Haven, Yeale, 1939.

111. Feshbach N., Feshbach S. //Dev.Psychol. 1969. - V.l. - P.35.

112. Feshbach S. Aggression // Carmichael's manual of child psychologist. -1971. V.26. - P.42-47.

113. Fromm E. The anatomy of human destructiveness. N.Y.: Holt, Rinehart and Winston, 1973.

114. Goldstein K., Linden M. The organism. N.Y., 1969. 349 p.

115. Goodwin D.W, Guze S. Psychiatric diagnosis. 4-th Ed. - N.Y. -Oxford: Oxford Univ. Press. 1989.

116. Guze S.B. Walfram E.D. Delinquency, Social Maladjustments and Crime: The Role of Alcoholism // Dis. Nerv. Syst. 1968. - V.29, № 4. - P.238-243.

117. Jellinek E. The Disease Concept of Alcoholism. — New Haven, 1960. 343 p.

118. Konradt H.J. Toward a motivation theory of aggression and aggression inhibition: Some considerations about an aggression motive and their application to TAT and catharsis // Determinants and origins of aggressive behavior. Den Haag, 1974.

119. Kosewski M. Aggression. N.Y., 1977. - 302 p.

120. Lenke L. Alcohol and Criminal Violence Time Series Analyses in a Comparative Perspective. - Stockholm: Almavist and Wiksell, 1990. - 336 p.

121. Megargee E.I. Undercontroled and overcontroled personality types in extreme anti-social aggression // Psychol. Monograph. 1966. — V.80.

122. Mischel W. Frustration and intellect // Social Psychology. 1973. -№ 5. - P.46-48.

123. Olweus D. Personality and aggression Nebraska symposium on motivation. Lincoln, Nebraska, 1972. - 214 p.

124. Rice R.D. The economic cost of alcohol abuse and alcohol dependence // Alcohol Helth and Research World. 1990. - № 17. - P.l0-18.

125. Ritson B. Longitudinal research of some categories of drug patients // Intern. J. Psychiat., 1977. V.29. - № 3. - P.39-43.

126. Saxon A.J., Calsin D.A. Effects of psychiatric care for dual diagnosis patients treated in a drug dependence clinic // Amer. J. Drug and Alcohol Abuse. — 1995. V.21, № 3. -P.303-313.

127. Stedman T.L. Some mechanisms of aggressive behavior // Aggressive behavior. N.Y, 1982. - P.56-59.