Взаимоотношение предоставителей и потребителей фармацевтических услуг на рынке лекарств тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.52, кандидат социологических наук Гойдин, Ян Александрович

• Гойдин, Ян Александрович
• кандидат социологических наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат социологических наук Гойдин, Ян Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. РОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В СОХРАНЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ

1.1. ПОНЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ, ЕГО ОЦЕНКА, СОЦИАЛЬНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ

1.2. ЛЕКАРСТВО КАК ПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ

СОЦИАЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ

1.3. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА. (На материале эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний)

Глава 2. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЕДЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ СУБЪЕКТОВ НА РЫНКЕ ЛЕКАРСТВ

2.1. СТРУКТУРА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ

2.2. СОЦИАЛЬНАЯ РОЛЬ ПРЕДОСТАВИТЕЛЯ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УСЛУГ

2.3. ОРИЕНТАЦИЯ ПОТРЕБИТЕЙ НА РЫНКЕ ЛЕКАРСТВ

На материалах конкретного социологического исследования)

Глава 3. СПОСОБЫ РЕГУЛЯЦИИ ПОВЕДЕНИЯ

СОЦИАЛЬНЫХ СУБЪЕКТОВ НА РЫНКЕ ЛЕКАРСТВ

3.1. ФОРМЫ ЭТИЧЕСКОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ НА РЫНКЕ ЛЕКАРСТВ.

3.2. ОТРАСЛЕВЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ ПОВЕДЕНИЯ НА РЫНКЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 112 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 128 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Взаимоотношение предоставителей и потребителей фармацевтических услуг на рынке лекарств»

Актуальность темы исследования. В последние годы человечество переживает настоящий «лекарственный бум». Лекарственные средства употребляют, практически, все. Образовался всемирный рынок лекарств, на котором доходы производителей соизмеримы с доходами от нефтяного бизнеса. Макроэкономическая картина этого рынка зачастую не позволяет увидеть то, ради чего существует само лекарственное средство - человека страдающего. При этом социальная регуляция функционирования рынка лекарств и поведения игроков на этом рынке отстает от финансовых темпов его развития.

Уже давно была выдвинута идея, что должна существовать связь между пониманием того, что такое здоровье и поведением. Попытки выявить эту связь можно разделить на социопсихологический и социологический подходы. Непосредственное социальное окружение человека, состав семьи и друзей, может играть значительную роль в определении того, насколько часто будут обращаться к помощи фармацевтов. В дополнение к таким традиционным работникам здравоохранения, как практикующие врачи, стоматологи и медсестры, фармацевты также находятся в постоянной связи с другими работниками здравоохранения, включая людей, которые практикуют заботу о своем здоровье, а также родителей, друзей и родственников, которые заботятся о здоровье других.

В последние годы роль фармацевта претерпела значительные изменения. В связи с тем, что количество доступных патентованных лекарств увеличилось, ежедневная работа фармацевта соответственно изменилась, так что для него создание и составление лекарств занимает меньше времени, чем в прошлом. В результате этого у фармацевтов появилась возможность поднять свою роль как первостепенного профессионального работника здравоохранения, у которого могут попросить медицинского совета до того, как пойти к врачу, вместо того, чтобы пойти к нему или вдобавок к этому.

Время, когда фармацевт мог проводить свои дни, уединившись в аптеке в задней части магазина, прошло из-за возрастающей тенденции фармацевтической промышленности выпускать лекарственные препараты в упаковках готовых для потребителя. Даже фармацевты с самыми тяжелыми аптекарскими нагрузками находят все больше и больше времени для того, чтобы брать на себя то, что называют «расширенной ролью» фармацевта.

Эта «расширенная роль» фармацевта предполагает прямой контакт с населением, широкий спектра обслуживания, включающий советы по вопросам заботы о здоровье, информацию, рекомендации, указания и инструкции. И это в дополнение к традиционным функциям обеспечения населения лекарственными препаратами.

Но все-таки остается вопрос, кем является предоставитель фармацевтических услуг в наше время - торговым представителем фармацевтической фирмы или компетентным помощником врача? Насколько зависит поведение потребителей на рынке лекарств от них самих, от фармацевтов, от производителей лекарственных средств и от медицинских работников? Какими должны быть социальные регуляторы межличностных взаимоотношений в этой системе? Пока ответов на эти вопросы нет. Получить их можно с помощью социологии медицины, располагающей методами компаративного анализа медицинских, фармацевтических и собственно социальных факторов поведения человека на рынке лекарств.

Степень разработанности проблемы. Проблема взаимоотношений на рынке лекарств начала рассматриваться в 60-70 годы прошлого столетия.

В это время свои работы этой проблеме посвятили Zola I.K., Zborowski М., Wright-Mills С., но в то время это были только статьи в университетских или узкоспециализированных изданиях.

Настоящий бум исследований начался с 1974 года, а в 1983 году был создан специальный комитет по исследованию фармацевтики, который обычно называют «Исследование Нуффилда». Это было независимым исследованием фармацевтической деятельности в Великобритании.

Исследование получило поддержку от широкого круга источников, включая фармацевтов всех областей профессии и представителей британской медицинской ассоциации, ассоциации потребителей и обществ, представляющих широкий спектр других работников здравоохранения. В компетенцию исследования входило «рассмотреть имеющиеся в настоящем и будущем структуры деятельности фармацевтики в ее нескольких разновидностях и ее потенциальный вклад в заботу о здоровье, а также дать обзор образования и практической подготовки фармацевтов соответственно». Доклад об исследовании был опубликован в марте 1986 года. 96 видов и рекомендаций содержалось в докладе относительно отношений с потребителями лекарств, больничной и промышленной фармацевтики, отношения между врачами и представителями фармации.

Впервые интерес к детерминантам поведения потребителей на рынке лекарств был проявлен Berger, Blane, Morgan, Klein и другими.

Изучением социальных проблем фармации в нашей стране, занимаются такие ученые как И.П.Лапин, Л.В.Лопатин В.И.Петров, А.Л. Гамбург, М.Зайдшек, М.Д.Машковский и некоторые другие. Однако все они работают в сфере медицины, фармации или здравоохранения. Собственно социологических работ, посвященных данной проблеме, мы не нашли. Исключение представляют диссертационные работы М.В.Чудновского, О.В.Котовской и Я.Г.Кузьменко, выполненные в категориальном поле социологии медицины. Однако собственно поведение потребителей на рынке лекарств и способы его регуляции в этих работах не рассматривались.

Цель исследования — определить социальные факторы поведения предоставителей и потребителей фармацевтических услуг на рынке лекарств и оптимальные формы регулирования их взаимоотношений.

Цель исследования достигается решением следующих задач: дать характеристику понятия «здоровье» и определить роль лекарственных средств в его сохранении как персонифицированной социальной ценности; на конкретном эпидемиологическом материале показать ^ социальные детерминанты рационального использования лекарственных средств; описать структуру предоставления фармацевтических услуг как социальную конфигурацию; определить социальную роль предоставителей фармацевтических услуг; выяснить приоритеты потребителей фармацевтических услуг на рынке лекарств; провести компаративный анализ этических и отраслевых ^ регуляторов поведения социальных субъектов на рынке лекарств.

Гипотеза исследования. Употребление лекарственных средств может приносить пользу, но может нанести и вред здоровью. Расширение рынка лекарств затрудняет ориентацию потребителей на нем. Коммерциализация фармации создает конфликт между стремлением получать высокие доходы и стремлением выпускать только качественные, проверенные, эффективные средства. Существует мнение, что повышенный спрос на лекарства со стороны потребителей является причиной негативных явлений в их ^ производстве и продаже. Но существует и мнение, что фармацевтические компании применяют специальные средства (реклама, давление на врачей и т.п.), которые позволяют формировать «лекарственную зависимость» потребителей. Традиционных экономических регуляторов, типичных для любых рыночных отношений, в сфере потребления лекарств недостаточно, поскольку речь идет о жизни и здоровье людей. Следовательно, необходима разработка специальных форм регулирования взаимоотношений предоставителей и потребителей фармацевтических услуг. Подтвердить или опровергнуть высказанные предположения призвано предпринятое 4 диссертантом исследование.

Объект исследования - система предоставления и потребления фармацевтических услуг.

Предмет исследования - поведение взаимодействующих социальных субъектов в этой системе.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на конкретном социологическом материале определены мотивы и цели поведения индивидуальных социальных субъектов на рынке лекарств и рекомендованы внеэкономические факторы регуляции этого поведения.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В современном обществе агентами здоровья являются, практически, все социальные субъекты, но среди них необходимо выделить тех, кто имеет сохранение здоровья целью своей деятельности: первым социальным субъектом отношения к здоровью как цели деятельности является пациент, второй субъект — медицинский работник. Все большую роль в деле сохранения здоровья приобретает «третья сила» - фармацевты.

2. Возникновение профессиональных объединений фармацевтов, интеграция их в рыночную экономику как активных игроков на рынке лекарств, приобретение влияния в медицинской среде и ключевая роль в медикализации заставляют говорить о возможности ориентации пациентов в выборе методов и способов лечения уже не столько на врачей, сколько на фармацевтов и провизоров.

3. Особая опасность развития лекарственных эпидемий в нашей стране обусловливается рядом факторов: безнадзорность продажи лекарственных препаратов; стихийный рост количества аптек, где лекарствами торгуют в основном люди, не имеющие специального образования; дезориентация врачей в огромном количестве наименований лекарственных средств

JTC), что дает возможность фармфирмам манипулировать их назначениями; сомнительные источники появления многих препаратов.

Факторы, влияющие на выбор препарата конечными потребителями, можно условно разделить на две категории: неуправляемые (возраст, пол больного и длительность заболевания) и управляемые (уровень образования потребителя и источник назначения JTC). В зависимости от перечисленных факторов формируется тип конечного потребителя фармакологической помощи. Основными требованиями к социальной роли предоставителя фармацевтических услуг являются следующие: информированность об основных препаратах и схемах лечения наиболее распространенных заболеваний; знания по основам внутренних болезней; владение основами рационального применения лекарств; владение правилами проведения консультаций больным; контроль информации, поступающей к провизору от производителя лекарств через их представителей и рекламу.

Конкретное социологическое исследование показало, что пациенты, в основном, доверяют при выборе лекарств своему врачу, но велик также процент и тех, кто пользуется случайными сведениями. Отмечаются существенные тендерные и возрастные отличия в употреблении лекарств. Приобретением медикаментов для семьи занимаются, в основном, женщины. Наибольший процент опрошенных тратит на приобретение лекарств до 500 руб. в месяц. Респонденты не связывают эффективность лекарственных средств с их стоимостью, но подавляющее большинство считает цены на JTC завышенными. Для двух третей опрошенных имеет значение, кто произвел лекарственное средство, но при этом в своем предпочтении отечественных или импортных средств респонденты разделились одинаково. При приобретении JTC респонденты уверенно отдают предпочтение муниципальным аптекам.

7. Неэкономическими формами социального контроля на фармацевтическом рынке является этическая и фармакоэпидемиологическая экспертиза. Социально регулирующая роль фармакоэпидемиологических исследований, которые, сравнительно быстро и без серьезных затрат, позволяют установить оптимальное соотношение потребности в медикализации как потреблении J1C и наличия качественных JIC для удовлетворения этой потребности без ущерба для здоровья пациентов.

Методологическую основу исследования составили классические положения социологии медицины, а также общенаучные принципы теоретического познания - системный подход, структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического. Автор опирался на современные исследования в области фармакоэпидемиологии, социальной эпидемиологии и фармации.

Прикладными методами в исследовании были анкетирование и контент-анализ.

Теоретическая и практическая значимость исследования определяется потребностью в разработке научно обоснованных методов социального контроля на рынке лекарств. Рекомендации диссертации могут быть использованы в организации общественной экспертизы деятельности фармацевтических компаний в конкретном регионе. Результаты исследования будут полезны практическим врачам и могут быть использованы в системе постдипломного образования фармацевтов и врачей.

Апробация работы. Материалы исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград, 2003, 2004; Казань, 2004; Пятигорск, 2005). Диссертантом подготовлено методическое пособие «Методы исследования потребительского спроса на рынке лекарств», опубликовано 4 научные статьи.

Заключение диссертации по теме «Социология медицины», Гойдин, Ян Александрович

Выводы.

1. Отмечаются существенные тендерные и возрастные отличия в употреблении лекарств. Спрос на них велик среди женщин всех возрастных групп и мужчин старше 40 лет. Можно предположить, что это влияет на продолжительность жизни женщин, которая у нас в стране на 7 лет выше, чем у мужчин, но достоверных данных, подтверждающих этот тезис, мы не получали.

2. Пациенты, в основном, доверяют при выборе лекарств своему врачу, но велик также процент и тех, кто пользуется случайными сведениями. Респонденты не признались в том, что доверяют рекламе лекарственных средств в СМИ, но номенклатура наиболее часто употребляемых JIC позволяет сделать вывод о несомненном влиянии этой рекламы на пациентов.

3. Приобретением медикаментов для семьи занимаются, в основном, женщины. Наибольший процент опрошенных тратит на приобретение лекарств до 500 руб./месяц.

4. Респонденты не связывают эффективность лекарственных средств с их стоимостью, но подавляющее большинство считает цены на JIC завышенными.

5. Для двух третей опрошенных имеет значение, кто произвел лекарственное средство, но при этом в своем предпочтении отечественным или импортным средствам респонденты разделились одинаково.

6. При приобретении JTC респонденты уверенно отдают предпочтение муниципальным аптекам. Р

Глава 3. СПОСОБЫ РЕГУЛЯЦИИ ПОВЕДЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ СУБЪЕКТОВ НА РЫНКЕ ЛЕКАРСТВ 3.1. ФОРМЫ ЭТИЧЕСКОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ НА РЫНКЕ ЛЕКАРСТВ

Новые возможности медицины, связанные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью, сознанием и деятельностью, вступают в противоречие с существующими моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования человеком в пространстве, очерченном его рождением, жизнью и смертью.

Но понимания биоэтики только как области знаний, явно недостаточно. Биоэтика является, прежде всего, областью проблем, требующих достаточно серьезных решений и действий. При их решении люди руководствуются не одними лишь рациональными аргументами, но и тем, что диктуется традициями, ценностными установками, наконец, эмоциями. И, в первую очередь, это относится к биоэтической составляющей современной фармакологии, особенно в контексте новейшей истории нашей страны. Дело в том, что мощный научный прорыв в фармакологии (создание лекарственных препаратов новых поколений, разнообразных биологически активных пищевых добавок), сопровождаемый переходом к рыночным механизмам хозяйствования в сфере оказания фармацевтической помощи, породил ряд проблем, с которыми мы не сталкивались раньше.

Проблема "фармакологической агрессивности" стоит, пожалуй, на первом месте. Огромное количество аптек, бесчисленное море лекарственных препаратов, витаминных комплексов, пищевых добавок, тотальная реклама в СМИ (в том числе и в электронных), реклама через полиграфическую продукцию, распространяемую бесплатно, не проходит бесследно как для рядовых потребителей, так и для врачей. У рядового потребителя формируются представления о возможности чудодейственного исцеления, восстановления утраченного с годами здоровья, конструирования собственного тела, изменения эмоциональных реакций, поведения и других волшебных перспективах. Так, например, все производители фармацевтической продукции европейских стран и США при проведении пострегистрационных (маркетинговых) исследований с целью выявления токсического действия препарата при длительном приеме в обязательном порядке должны получать разрешение этического комитета лечебного учреждения. Судя по центральной печати, такую практику пытались внедрить и у нас, но тщетно.

Объективности ради, надо сказать, что сегодня этические комитеты все-таки существуют в ряде регионов России. У фармацевтов они тоже есть, но почему-то их опыт никто не пытается распространить. Будущий специалист просто обязан принять на себя не только профессиональную, но и моральную ответственность за пациента. В противном случае все разговоры о сохранении нашего здоровья бесполезны.

Переход к рыночным механизмам хозяйствования в сфере оказания фармацевтической помощи выдвинул ряд новых проблем, связанных с необходимостью воспрепятствовать использованию достижений фармации, медицины и биологии в антигуманных целях и только для отдельных групп населения, и с необходимостью защиты пациентов. Контрафактная продукция, недостоверность характеристик эффективности и безопасности лекарственных средств, утаивание информации о возможных побочных действиях, снижение уровня контроля за безопасностью аптечных товаров, нарастающее давление на потребителей, манипулирование их психикой, восприятием и потребительским поведением, завышение оптовых и розничных цен, снижение доступности аптечных товаров для потребителей — таковы негативные тенденции нынешнего отечественного фармацевтического рынка.

Одним из путей решения этой проблемы является введение в практику Этического кодекса фармацевтического работника России (провизора и фармацевта). Врачи начинают грешить полипрагмазией, то есть назначением такого большого количества препаратов, которые или инактивируют действие друг друга, или приводят к таким побочным реакциям, которые по тяжести воздействия на организм превосходят основное заболевание. Отсюда вторая проблема - возникновение "фармакологической зависимости". То, что замышлялось и делалось с единственной и, безусловно, благой целью -облегчить страдания человека, повысить качество и продолжительность его жизни, оказалось источником проблем. Сегодня все мы, образно выражаясь, "сидим" на таблетках. И уже не можем без этого. Мы стали заложниками достижений фармакологической науки и продвижения результатов этих достижений на рынок. Увы, новейшая история изобилует примерами того, как новые знания и порождаемые ими новые способы действия вовлекают людей в лабиринты новых и новых трудностей и забот. Как же могут и как должны решаться эти проблемы? Безусловно, должно прорабатываться правовое поле, должны создаваться законы, которые бы не только ограничивали возможности злоупотреблений, но и защищали права пациентов в сфере оказания фармакологической помощи. Но законы, регламентирующие все и вся, создать невозможно, и каждый, не страдающий недугом правового фетишизма, это прекрасно понимает. Законодательная защита прав и достоинств пациента будет дополнена средствами этического контроля.

В современной биоэтике уже сложились и достаточно эффективно действуют механизмы такого контроля. Это, прежде всего, этические комитеты. Существуют разные типы этических комитетов (больничные, научные, объединенные и др.), они имеют разный статус, разный состав и формы деятельности, но оказываются едины в одном — в защите интересов пациентов при обследовании, лечении, оказании фармацевтической и фармакологической помощи.

Этический кодекс фармацевтического работника России был разработан на кафедре организации и экономики фармации Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова при поддержке Научного общества фармацевтов Москвы и Евразийского клуба историков фармации, обсуждён и принят на заседании Научного общества фармацевтов Москвы и на конференции «Современные этические и деонтологические аспекты фармацевтической деятельности» - Москва, 1996.

Биомедицинские исследования с участием человека становятся в последнее время чрезвычайно важными в разработке новых лекарств и терапевтических процедур. Новые исследовательские методы создаются буквально ежедневно. Причем, если раньше защита прав испытуемого при разработке этих лекарств, процедур или методов, рассматривалась как защита целостной личности, то теперь стало очевидно, что уважение к правам испытуемого подразумевает уважение и к человеческому биологическому материалу, и к персональным данным. Что касается исследований с привлечением человеческого биологического материала и персональных данных, существует, кроме того, беспокойство о возможных социальных последствиях полученной в этих исследованиях информации, относящейся к здоровью человека. Соответственно, материал, который исследуется по крупномасштабной комбинации образцов ткани, медицинские данные и семейная история (генеалогия) в конечном счете, приведет к обнаружению генетических изменений среди индивидуумов и среди групп населения. Другими словами, такие исследования объяснят взаимодействие генов со средой и образом жизни, а это уже касается проблемы конфиденциальности, которую необходимо обеспечивать. Темп разработок в биомедицинских исследованиях и в информационной технологии возрастает. Но эти разработки должны иметь соответствующую защиту. Пока во многих европейских странах такая защита плохо обеспечена. Из-за отсутствия соответствующих законов в разных странах, Совет Европы считает первостепенной своей задачей разработку международного инструмента в этой области. Мы обратились к опыту Великобритании, где Этические комитеты имеют самую давнюю в Европе историю.

Медико-биологическое исследование, вовлекающее гуманитарные проблемы, должно быть пересмотрено независимыми этическими комитетами. В Великобритании такие комитеты обычно представляют собой местные или межрегиональные представительства национальной системы Здравоохранения, занимающиеся этическими исследованиями. В настоящее время широко распространено разногласие взглядов в исследовательских сообществах, органах управления и фармацевтической индустрии по поводу эффективности работы данных комитетов. В то же самое время существует сомнение относительно эффективности защиты людей этими независимыми комитетами. Сомнения возросли из-за последствий, возникших после некоторых громких скандалов в области исследовательской этики в Великобритании и США. Таким образом, необходимы механизмы управления исследованиями в пределах общественного сектора параллельно с управлением в пределах фармацевтической индустрии. Основная причина спора этических комитетов в области исследования — это секретность, которая окружает их и принимаемые ими решения.

Но такая секретность не всегда оправдана. Для того чтобы понять это, можно пересмотреть уставное руководство комитетов в области исследований с точки зрения этики в свете правовой юрисдикции и ознакомиться с документами по деятельности комитетов этики научных исследований.

Независимость анализа - важный элемент качественного управления исследованием. Она частично защищена уставом членства комитетов, четкими принципами ответственности перед органами власти, точными правилами, относительно конфликта интересов. Однако эта защита интересов пациента может быть недостаточной, особенно в ситуациях, когда общественное давление, требующее усилить исследовательскую деятельность, является сильным общественным фактором, влияющим на комитеты. Несколько общественных экспертных советов США сталкивались с подобными проблемами. Нет доказательств тому, что проведение экспертизы в структуре национальной системы Здравоохранения не соответствует стандартам независимости. Однако, за пределами сферы научных исследований мало известно об исследовательской работе комитетов в области этики. В Великобритании их работа не контролируется надлежащим образом. Местным представительствам комитетов по этике необходимо предоставлять ежегодные отчеты руководителей общественного Здравоохранения релевантного местного здравоохранительного органа, и межрегиональные комитеты должны предоставлять отчет секретарю государственного Здравоохранения. Эти доклады — государственные документы, которые могут быть предоставлены по требованию любого заинтересованного лица. Это противодейственный или даже пассивный способ информирования ответственности о работе комитетов. Более того, из-за напряженного графика работы, доклады часто заполняются с опозданием. Самое важное, что эти доклады содержат минимум информации о рассмотренных после исследований (имена членов комитета, количество встреч, краткие заголовки проектов с указанием даты, соответствующий статус проекта, например, утвержденная тема, с поправками, одобренная и опубликованная, или отклоненная от публикации) и ничего о дискуссиях, которые имели место. Несмотря на то, что уполномоченные представители могут попросить предоставить им протоколы повторных заседаний, они остаются конфиденциальными документами. Принципы управления Великобритании требуют, чтобы эти заседания проводились закрытыми, и работа комиссий являлась конфиденциальной. Существующие исключения из данного правила - это, если комитету необходим внешний советник, чтобы расширить знания и провести экспертизу или, когда комитету необходим исследователь, чтобы разобрать предоставленный проект и ответить на вопросы по данному проекту. Конфиденциальность заседаний не единственна в своем роде для Великобритании. Для некоторых стран она также необходима. Другие предоставляют ее на усмотрение комитета, считая, что конфиденциальность - это оправданное намерение. Возможные объяснения конфиденциальности включают этику тайны и преобладание самоуправления в медицине. Возрастающие требования к механизмам управления или анализу исследуемой работы комитетов в области этики обеспечиваются средствами мониторинга их независимости и качеством проведения экспертизы. Это может означать, что присутствие общественных представителей на заседаниях и отчеты комитетов будут являться незначительным гарантом качества. Но основное направление внутренней политики национальной службы Здравоохранения в Великобритании основано на точности и подотчетности. Например, современный устав Всемирной организации Здравоохранения при утверждении комитетов, занимающихся исследованием в области этики, не отклонял конфиденциальность, но требовал гарантии, что их задачи следует выполнять независимо от косвенного влияния и влияния, которое может оказать воздействие на их независимость. Вопрос, который мы поднимаем: стоит ли подвергать сомнению конфиденциальность этической экспертизы, и является ли это оправданным?

Уставные принципы Великобритании редко объясняют мотивы, которые обосновывают конфиденциальность комитета. Однако существует четыре главных аргумента, которые могут быть использованы.

У врачей существует долг конфиденциальности по отношению к своим пациентам, но это иррелевантно к исследованиям в области этики комитетами. Информация о пациенте будет считаться релевантной только в некоторых случаях. Некоторые комитеты по исследованию в области этики обращаются к специальному комитету, например к комитету по клиническому исследованию в области этики, который детально рассматривает случаи конкретных пациентов. Кроме того, комитеты должны быть уведомлены о серьезных нарушениях по отношению к пациенту, хотя об этом сообщается анонимно, иногда может быть возможным, с помощью косвенных доказательств, установить личность пациента и в некоторых судебных разбирательствах, рассматривающих серьезные или редкие случаи, может быть возможным идентифицирование личности пациента. Конфиденциальность также необходима в судебных процессах по генной инженерии, когда уставное руководство Великобритании требует, чтобы комитеты по этике рассматривали информацию о пациенте при соблюдении интересов пациента. Очень редко пациент может подать жалобу комитету по поводу судебного разбирательства или других исследований, и его жалоба должна быть рассмотрена конфиденциально. Документально трудно подтвердить, сколько дел, проводимых комитетом по исследованию в области этики, принято к рассмотрению с обсуждением информации о самих пациентах. Однако за исключением комитетов, которые проводят двойственное исследование и исследование клинического функционирования в области этики, данные разбирательства должны составлять небольшое количество. Необходимо, чтобы комитеты этики научных исследований не регулировали клинические случаи исследований в области этики, но в ситуации, если они принимают решение рассмотреть индивидуальные случаи, это должно быть проведено под грифом «закрытое дело» в конце заседания.

Обязательство комитетов, занимающихся исследованиями в области этики, продвигать успешные исследования может быть аргументировано с той точки зрения, что они защищают исследователей от того, чтобы их идеи не были скопированы или украдены. Поэтому существует понятие «долга коммерческой конфиденциальности», направленное на защиту инновационных достижений исследователей. Согласно медицинскому постановлению, криминальным преступлением считается раскрытие каких-либо данных или обсуждений, имеющих отношение к деятельности организаций, которые занимаются разработкой новых лекарственных препаратов. Это относится, прежде всего, к первой стадии клинических исследований или другому раннему этапу клинического исследования. Однако большинство исследований, зарецензированных комитетами, включают лекарства, препараты и протоколы, о которых большая часть информации уже известна и доступна общественности. Например, регистрация патентов требует заявления и официальной регистрации большого объема технической информации. Большинство новых лекарств представляют собой вариации уже известных препаратов. Многое становится известно о новых лекарственных препаратах, даже если об отдельных препаратах слышали больше, а о других меньше. Поэтому возникают сомнения относительно того, остается ли большая часть информации, надежно скрываемой комитетом, конфиденциальной после того, как она выходит за пределы комитета. Если необработанная информация не является конфиденциальной, могут быть использованы другие методы сохранения ее в секрете. Исследователи могут быть обеспокоены тем, что умелые конкуренты — хищники способны «подсмотреть» за ними и победить их в борьбе за возможность публикации и получения своего места на рынке. Однако данные и методы сами по себе ничего не значат без умения, опыта и искусства их правильного использования. Исследования, проведенные в области дублирования научных экспериментов, показали, как трудно оказывается специалистам, занимающимся созданием точных копий, если им не хватает умений и ресурсов, которые изначально имеет группа изобретателей. Другим недостатком данного основания является то, что большая часть информации, необходимая комитетам, собирается из информации, содержащейся в обычной анкетной форме, вследствие чего она является общедоступной. Кроме того, именно эта информация необходима пациентам для дачи согласия. Если на пациентов не возлагается обязанность сохранения в секрете всех деталей исследования, в котором они принимают участие, было бы странно и необычно для комитетов, занимающихся исследованиями в области этики, следовать обязательству сохранять в секрете ту же самую информацию. В заключении можно сказать, что коммерческая конфиденциальность исследований не подвергается никакому риску. Согласно требованиям организации Кохрейна и национальной службы Здравоохранения, необходимо, чтобы исследователи регистрировали все приводимые некоммерческие исследования в национальном реестре исследований. Они утверждают, что их вынуждают к тому, чтобы о проводимых исследованиях было известно в рамках национальной службы Здравоохранения, и что это делается в интересах пациента.

Может возникнуть необходимость в проведении заседаний комитета при закрытых дверях с целью защитить исследователей от нападок и сатиры. Это особенно необходимо в случаях рассмотрения студенческих проектов и дискуссионных исследований. Однако даже сейчас исследователи могут попросить присутствовать на заседаниях, на которых имя ведущего исследователя регистрируется в ежегодном отчете комитета. В некоторых случаях могут возникнуть сомнения в компетентности исследователя или его надежности, и это может обсуждаться как «дополнительный вопрос». Тем не менее, решение о компетентности исследователя должно быть отражено в отчете и должен быть утвержден порядок подачи апелляции с тем, чтобы исследователь имел право на ответ. Если тема обсуждения оказывается трудной и спорной, она вызывает повышенный общественный интерес. Это может стать благоприятной предпосылкой для того, чтобы сделать обсуждение более открытым.

Самым ярким аргументом для сохранения конфиденциальности комитета, является то, чтобы защитить способность комитета рассматривать протоколы независимо и без давления, оказываемого со стороны исследователя или других заинтересованных сторон. Однако нам не совсем ясно, является ли конфиденциальность единственно правильной гарантией сохранения независимости; она может быть использована, чтобы скрыть несоответствие требованиям в процессе рецензирования или в самих рецензентах. Поскольку честность комитета нужна не самому комитету, а пациентам, то сохранение конфиденциальности требует более твердых и прочных оснований. Лишь единственная аналогия может быть проведена с присяжными. Однако эта аналогия и неточна, и не убедительна. Присяжные заседают за закрытыми дверями для обеспечения свободы открытости прений; чтобы защитить их от подсудимых и защищающей их стороны; чтобы сохранить окончательный приговор и избежать любого искушения со стороны присяжных, избежать ответственности при разоблачении. Никто не полагает, что исследователи угрожают комитетам или что представители комитетов хотят извлечь выгоду, участвуя в работе комитета. Важно уметь отличать рецензию от вердикта: если исследователь чувствует себя пострадавшей стороной и вынужден подать на апелляцию, комитеты должны обосновать причины принятия своего решения. Было бы легче, если бы обсуждения были хорошо запротоколированы и проходили при закрытых дверях. Главным аргументом здесь является то, что конфиденциальность охраняет свободу обсуждения. Тот факт, что собрания, проводимые публично, не допускают свободной дискуссии, является спорным заявлением защиты. Парламент и парламентские избирательные комитеты обычно заседают при открытых дверях или общественности предоставляют полные протоколы заседаний. То же самое происходит и при заседаниях регионального совета, публичных расследованиях, судебных заседаниях, заседаниях совета по Здравоохранению, заседаниях некоторых служб Здравоохранения и заседаниях опекунского совета.

Таким образом, комитеты, приводящие исследования в области этики, выполняют несколько важных общественных функций, включая демистификацию медицинских исследований, а также проведение научного форума, на котором исследователи докладывают о своей работе открыто. Предположение о том, что комитеты должны проводить свои собрания за закрытыми дверями и представлять скромные отчеты о своих решениях может быть оспорено на том основании, что комитетам не хватает «явных» оправданий; основания, которые обычно проводятся в оправдание, не соответствуют цели. В условиях, когда сфера деятельности национальной службы Здравоохранения становится все более открытой и подвергается сильной подотчетности, когда исследователи все больше спорят о том, чтобы все исследования были всенародно зарегистрированы и все проводимые клинические испытания запротоколированы, сохранение позиции конфиденциальности комитетов становится аномальной. В странах с демократическим режимом общественный закон, разумно составленный конституцией, и правила проведения отдельных процедур будут способствовать честному рассмотрению дела, а не будут направлены на сохранение конфиденциальности вокруг него. Существуют некоторые обстоятельства, при которых возникают особые случаи, если вопросы повестки дня требуют закрытого обсуждения, но это лишь исключение, а не правило. Когда требуют таких исключений, в таких случаях необходимо прибегать к апелляционным механизмам и руководствоваться определенными правилами проведения заседаний. Процесс доказательства невиновности всегда проводился за закрытыми дверями, без каких либо обоснований. Подобная практика должна быть изменена.

Работа этических комитетов в России крайне не развита. Необходимо отталкиваться от существующего мирового опыта, но не перенимать его вслепую, причём перенимать лишь те процедуры, которые позволят отечественным комитетам по этике интегрировать в систему международных организаций. В свою очередь международные требования в данном вопросе часто приходят в диссонанс с положениями национальных законодательств и моральных традиций. При организации комитетов на российской почве нужно уделять большое внимание истории создания, функционированию и возникающим проблемам в работе этических комитетов за рубежом.

3.2. ОТРАСЛЕВЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ РЫНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ

Отраслевыми регуляторами рынка лекарственных средств выступают социальная и фармакологическая эпидемиология. Разумеется, в той своей части, которая является нормативно-оценочной, а не теоретической. Вообще социальная эпидемиология изучает заболевания и уровень смертности с точки зрения "социальной дистрибуции и социальной детерминанты различных состояний здоровья". (Беркман и Кавачи 2000). И в этом смысле фармакоэпидемиология (ФЭ) тесно связана с ней, поскольку, согласно наиболее распространенному определению, ФЭ является наукой, которая изучает применение лекарственных средств (ЛС) и их эффекты на уровне популяции или больших групп людей (Strom B.L. ; 1994. ; Einarson T.R., Bergman U., Wiholm B.-E. ; 1997). Цель - способствовать рациональному и благоприятному, с точки зрения стоимости/эффективности, применению наиболее эффективных и безопасных ЛС . Поскольку лекарственная терапия имеет самое прямое отношение к вопросам заболеваемости и смертности, постольку социальная эпидемиология и фармакоэпидемиология взаимодополняют друг друга. Хотя предмет интереса последней значительно уже, а ее социальный смысл эксплицируется только в сопоставлении с социоэпидемиологическими данными.

Так, задача социальной эпидемиологии изучать различные уровни заболеваемости и смертности и выявить их причины в разных социальных группах. Социологи-эпидемиологи, работники сферы здравоохранения, политики и средства массовой информации на Западе используют данные об уровне заболеваемости и смертности с тем, чтобы определить уровень здоровья той или иной социальной группы и правильно распределить общественные ресурсы на нужды здравоохранения. И, как здоровье и болезнь, достоверность данных эпидемиологической статистики находится под влиянием социальных факторов. Их достоверность зависит от того, как были собранны и обработаны данные об эпидемиологической ситуации. При этом, социальную эпидемиологию интересует как неправильное определение диагноза, так и вопрос лечения болезни. Он состоит в том, как часто люди берут выходные дни по причине плохого самочувствия, посещают врачей, сколько дней проводят в больницах, принимают лекарства или же занимаются самолечением.

Следующая проблема социальной эпидемиологии — это причины внезапных смертей, и смертей, вызванных долгосрочными заболеваниями. Выстраивая модели смерти и заболевания, послужившего ее причиной, эпидемиологи пытаются найти общие причинно-следственные связи. Статистические данные уровня заболеваемости и смертности, сообщающие о том, кто чем заболел и по какой причине умер, свидетельствуют о результатах поведения каждого индивидуума, обусловленного культурными социальными факторами, как то: доступ к чистой питьевой воде, качественной пище, медицинскому обслуживанию и базовым медицинским знаниям, защите от вредных экологических выбросов, производственных травм, социальных катаклизмов, таких как война, уличная преступность, изнасилование, тяжелые побои и т.д., здоровье отдельно взятого человека в большей мере зависит от социального статуса, половой принадлежности, расовой и этнической группы, социального класса, вида деятельности, места проживания.

Личностное поведение имеет прямую зависимость от социального статуса — не каждый выбирает по доброй воле риск собственному здоровью, в то время, когда для некоторых людей риск для здоровья составляет часть их повседневной жизни (Хайнс и др. 2000). На уровне социальных систем, уровень заболеваемости и смертности населения зависит в значительной мере от поведения лиц, предоставляющих медицинские услуги, политики министерства здравоохранения, финансовой поддержки государством исследовательских программ и внедрения их результатов в повседневную жизнь.

Болезнь — это не только физическое состояние человеческого организма, это и социальный феномен. Различные культурные традиции могут оценивать одно и то же состояние организма как болезненное или нормальное. Люди воспитанные в рамках европейской культуры обычно определяют понятие физиологического здоровья, как состояние организма в котором могут выполнять свои социальные обязанности и делать то, что они пожелают в свободное время. Болезнь трактуется как определенное состояние организма, при котором нечто нарушает физиологическое равновесие, гармонию нашего тела. Однако, когда мы определяем болезнь как некое препятствие для исполнения нашей социальной роли, мы не выходим за круг наших обычных представлений о неправильном функционировании нашего организма. Ощущение, когда что-то не так, догадка о причине неправильного состояния всегда описывается в социальном контексте.

В каждом обществе симптомы боли, слабость, описываемые как "болезни", вписываются в культурные и моральные ценности, воспринимаемые путем общения с представителями того или иного социального круга и посещений профессиональных врачей, и под влиянием определенных общественных верований в то, что есть здоровье и что есть болезнь. Результатом становится преобразование физиологических симптомов в болезни с определенными ярлыками (диагнозами) и людей, превращающихся в пациентов. Это преобразование испытывает сильнейшее влияние социального положения и моральных оценок. Не все пациенты равны. Пол, расовые и этнические категории, социальный класс, физические способности, сексуальная ориентация и вид болезни создают различия в социальной ценности. Также не все представители системы здравоохранения равны: их место в профессиональной иерархии определяет уровень их полномочий устанавливать приоритеты исследовательских проектов, выбор средств лечения, и создает то, что известно как легитимное медицинское знание.

В Западных обществах культура и язык болезней и медицинского знания исходит из науки. "Медицинские науки" - это тот эталон, опираясь на который мы можем определить компетентность того или иного представителя системы здравоохранения. Биомедицинская модель болезни предлагает следующую схему, согласно которой болезнь - это девиация от нормального состояния здорового организма. Болезнь имеет специфические причины, которые можно найти в теле больного. Болезни имеют одни и те же симптомы и последствия в любом социальной среде, из которой бы не происходил больной. Медицина - это социально нейтральное применений научных исследований к индивидуальным случаям (Мишлер, 1981). Критики подобной модели показали, что понятие «норма» зависит от того, с кем сравнивается больной. Многие болезни имеют социальные и экологические причины. Количество заболеваний, их тяжесть варьируется в зависимости от географического расположения очага болезни. Ценности, определяющие направления медицинских исследований, практики, теорий и знаний глубоко связаны с практической ситуацией и с социальными характеристиками доминирующей группы профессионалов медиков — терапевтов.

Хотя болезнь коренится в теле человека, в своем социальном проявлении она выходит далеко за рамки физиологии. Процесс, определяемый некоторыми исследователями как легитимная болезнь, имеет под собой иерархию власти и экономических ресурсов больного (Браун 1995). Социологи используют термин медикализация для того, чтобы объяснить как жизненные коллизии, включая все аспекты процесса взросления и социальные проблемы, такие как алкоголизм и наркомания, получили свое научное описание в среде профессиональных медиков. Медикализация дает большой список физиологически различных "болезней", которые лечатся с помощью обследований и тестов, на основе которых больным выписывают рецепты нередко на очень дорогие лекарства. Работник сферы здравоохранения всегда эксперт. То, что пациент знает о своем собственном теле и его недостатках не является ни частью профилактики, поддержки стабильного состояние, ни, тем более, лечения.

Медикализация неотделима от финансовой структуры медицинского обслуживания. Выделение столь большого количества физических состояний болезней увеличивает прибыль у капиталистов от медицины, например, в таких странах как США. В свою очередь, подобная практика вступает в противоречие с системами национального здравоохранения, разработанными специально для понижения расходов пациентов. Комбинация медикализации и финансовой структуры общества формирует особый стиль поведения медицинского работника по отношению к пациенту. Если целью является выкачивание денег, то врачи предпримут всяческие усилия, чтобы объяснять пациенту каждый симптом как отдельную, поддающуюся лечению, болезнь. Если же в обществе стоит установка на сокращение расходов, то врачи могут игнорировать редкие, требующие длительного исследования и проверки случаи, или же комплексные медицинские проблемы. Во всех системах здравоохранения западного типа врачи используют биомедицинскую информацию, добытую и проверенную в исследовательских институтах, приоритеты исследований которых находятся в прямой зависимости от источников финансирования. В их качестве могут выступать фармацевтические компании, правительственные учреждения или частные лица. Каждый из них имеет определенный план проведения исследований. Уже при разработке плана работ исследователи знают, в интересах какой социальной группы они будут проводить свою работу. Таким образом, медикализация может сделать очень многое, чтобы превратить любой общий симптом в болезнь, излечимую с помощью таблеток или инъекций и практически не в состоянии повлиять на распространение болезней, вызванных загрязнением окружающей среды, производственными травмами, бедностью или систематическими побоями.

Следовательно, функциональная связь фармакоэпидемиологии и социальной эпидемиологии трансформируется в настоящее время в проблему медикализации, в процессе решения которой успехи фармакоэпидемиологии могут трансформироваться в социальные риски, объективно сдерживаемые социоэпидемиологическими стандартами и нормативами. Как и почему это происходит?

Медицина, как правило, ассоциируется в массовом сознании с высшими общечеловеческими ценностями - гуманизмом, добротой, состраданием. Считается, что врач не может причинить сознательный вред больному. Это - один из признаков профессии (Т.Парсонс, 1951). В то же время, вред, который может нанести медицина, известен. Это: 1) участие врачей в пытках и издевательствах; 2) использование людей в клинических испытаниях, связанных с повышенным риском или против их воли; 3) применение непроверенных методов или средств лечения. Возможность такого вреда оговорена во всех международных этических медицинских кодексах и документа, а также классифицирована как преступное деяние во всех юридических кодексах. Существующие в международной здравоохранительной практике этические комитеты и третейские суды тщательно следят за выполнением врачами принципа «не навреди».

Социальная опасность как результат медицинской деятельности, если и рассматривается, то лишь в контексте экстенсивного развития новых биотехнологий. В то же время существует реальная возможность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам. В принципе, они могут целиком подчинить себе управление социальными процессами, просто расширяя свои сугубо медицинские рекомендации и назначения. Такая опасность существует, она плохо изучена, поэтому общество пока не располагает средствами, которые можно ей противопоставить. Механизм распространения этой опасности и называется медикализация.

Процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения определен как медикализация Конрадом и Шнейдером в 1992 году. Медикализация - это не простая случайность, скорее - это конечная стадия в серии событий. Для того, чтобы медикализация стала социальной реальностью, одна или более организованные социальные группы должны быть заинтересованы в таком результате и иметь достаточно ресурсов (сил), (включая мнение общественности, позицию страховых компаний и органов здравоохранения) для принятия новой ситуации.

Неудивительно, что врачи играют главную роль в медикализации, в течении медикализации их влияние может увеличиваться, сфера их практики расширяться, а доходы - расти. Врачи играют главную роль в медикализации предменструального синдрома (Фигерт, 1996), вредных привычек беременных (Армстронг, 1998), импотенции (Тифер, 1994) и большого количества других состояний.

В медикализации заинтересованы и пациенты. Например, анонимные алкоголики, которым помогло медицинское вмешательство, склонны абсолютизировать силу медицины в борьбе с алкоголизмом и усматривать в ней фактор социально-психологической стабилизации для себя. Другие группы ориентируются на медикализацию в надежде, что медицинский контроль будет более человечным, чем другие формы социального контроля (заключенные, акцентуированные личности, гомосексуалисты). Вдобавок, такие настроения усиливает пресса, описывающая медикализацию в позитивно-оценочных терминах и склонная переоценивать перспективы медицины (Зипорун,1992). Так, например, склонны прибегать к «панацее» медикализации люди, почерпнувшие из СМИ сведения об успешном лечении (снятии неприятных ощущений) предменструального синдрома, синдрома хронической усталости и т.п.

Третья, главная сила, в поддержке медикализации — это фармацевтическая индустрия. Эта индустрия преследует экономический интерес в медикализации, поскольку прием лекарств чаще всего и трактуется как лечение. Медикализация также часто интерпретируется как прием лекарств (Верт,1991).

В 1985 фармацевтическая компания Genentek запатентовала препарат для генной инженерии и массово выпустила форму гормона человеческого роста (HGH). В то же время, имеющиеся в распоряжении ученых данные показывают, что HGH мог увеличить конечный рост детей, чей гипофиз не продуцирует достаточно HGH естественным путем, но не может увеличить конечный рост детей с дефектами гипофиза. Более того, было известно, что HGH мог вызывать резкую потерю телесного жира и увеличения мышц с неизвестными последствиями для тел растущих детей. Тем не менее, Genentek и, впоследствии, Eli Lily Pharmaceutical (который запатентовал отличный синтетический гормон) начачи агрессивную рекламу и широкую продажу HGH. Вместе они гарантировали две трети бюджета Фонда развития человека - некоммерческой группы адвокатов, которая работает над проблемами детей маленького роста. С помощью фармацевтических компаний Фонд начал распространять через радио информацию о HGH в национальном масштабе (на выставках, посвященных здравоохранению, в торговых точках, и т. п.), фармацевтические компании также начали тратить миллионы доллларов ежегодно для поддержки медицинских исследований, рекламы таблеток HGH среди врачей и спонсоров программ обследования в школах, чтобы те выявляли детей среди самых низкорослых (3% населения) и информировачи их родителей о том, что их дети имеют заболевание, требующее медикаментозного лечения. К 1999 году около 30000 детей в США, 20 % из которых не имели заболеваний, кроме низкого роста, были пролечены HGH со средней стоимостью в 25000 долларов на ребенка в год и средним возрастом 10 лет (Гринберг, 1999). Согласно единственному долгосрочному исследованию (частично финансируемому Genentek) по эффективности таблеток на детях с нормальным гипофизом, ожидачось, что такие дети могли добавить два сантиметра к своему взрослому росту (Хинтц, 1999). Из-за ограниченной эффективности препарата и отсутствия долгосрочных исследований таких проблем со здоровьем как опухоли и диабет, а также из-за определения низкорослых детей как больных, обреченных на многолетнее лечение, их положение может привести к социальному отчуждению и заниженной самооценке. Американская

Академия Педиатрии (1997) выступила против применения HGH малорослыми, но в целом здоровыми детьми.

Ни доктора, ни различные группы, ни фармацевтические компании отдельно не имеют достаточного влияния на распространение медикализации. Следовательно, успешная медикализация зависит от взаимных интересов в деятельности этих и некоторых других групп. История гиперкинезиса иллюстрирует этот процесс. По оригинальному определению, геперкинезису не достает явных биологических признаков, но известно, что он характерен для детей старше 5 лет, которые слишком активны, импульсивны, и легко отвлекаются, но у которых нет повреждений мозга (Диллер, 1998).

С конца 30-х годов 20 века врачи узнали, что амфетамин (включая метамфетамин) может уменьшать снижение внимания у взрослых и детей, независимо от их умственного статуса. Кроме того, даже если биологические амфетамины стимулируются, они обеспечивают интенсивную концентрацию, которая может заставить пользователей проявлять меньшую активность. Эти характеристики делают амфетамины естественным выбором для лечения гиперкинезиса. Однако, из-за того, что амфетамин высоко наркотичен и имеет опасные побочные эффекты, врачи избегают его рекомендовать больным. В отсутствие жизнеспособного лечения, врачи редко ставили диагноз гиперкинезиса. Ситуация изменилась только в I960 году, когда амфетамин Риталин (метилфенидат) появился на рынке (Конрад и Шнайдер, 1992). Риталин имеет меньше краткосрочных побочных эффектов, чем другие амфитамины, и в короткие сроки улучшает возможность концентрации вимания, уменьшает тенденцию к импульсивным действиям и увеличивает желание подчиняться дисциплине. Риталин тоже не панацея. Моментальный побочный эффект таблеток может включать привыкание, потерю аппетита, потерю сна, головные боли и боли в животе. Долгосрочные побочные эффекты неизвестны, и их долгосрочные выгоды кажутся, в лучшем случае, незначительными: малые допустимые исследования предполагают, что это не улучшает шансов пациента, например, на окончание ВУЗа, получение работы, воздержание от наркотиков, или избежания проблем с законом (Диллер, 1998). Производя Риталин, фармацевтические компании развернули широкую кампанию по его продаже. Согласно Питеру, Конраду и Жозефу Шнайдеру, после середины 60-х годов, практически невозможно читать медицинский журнал или бесплатные макулатурные журналы (рассылаемые фармацевтическими компаниями докторам) без рассмотрения некоторых

120 тщательно продуманных реклам таких, как Реталина , так и Декседрина (другого амфетамина). Эти рекламные материалы объясняют полезность лечения гиперкинезиса. и заставляют врачей диагностировать и лечить детскую сверхподвижность. Реклама может быть от одной до шести страниц. Она часто советует врачам, что гиперкинетический синдром существует как отдельная медицинская сущность и что синдром полностью диагносцируется через историю пациента, психометрическое тестирование и классифицирован по экспертной шкаче Департаментом здоровья, образования и благосостояния как МДМ (минимальная дисфункция мозга). Эти же самые фармацевтические фирмы также поддерживают изощренные информационные пакеты диагносцирования и лечения по гиперкинезису для докторов, платят за профессиональные конференции по данной проблеме и поддерживают исследования по идентификации и лечению гиперкинезиса (1992: 159-160). В дополнение, фармацевтические компании продвигали Риталин среди общественности, тратя 610 миллионов долларов на прямую доставку рекламы в 1996 году и до 44 миллионов долларов в 1990году. (Диллер, 1998:139). Как уже отмечалось, педиатры оказались готовой аудиторией для маркетинговой кампании, которая обещала поддерживать их снижающийся доход и падающий престиж. Этот рынок увеличился в конце 1980-х, когда диагноз гиперкинезиса был замещен на «нарушения с дефицитом внимания» (НДВ). В отличие от гиперкинезиса, определение НДВ не устанавливает возрастных лимитов и включает девушек, чья неудовлетворенность такая же по природе, как и у юношей, и которые самореализуются через физическую деятельность. Многие учителя, как и педиатры, с готовностью адаптировали концепцию НДВ к различным случаям (Диллер, 1998). В условиях сокращения штатов и одновременного увеличения числа учащихся, а также в ситуации введения тестирования и конкурсных заданий для младших школьников, учителей едва можно было бы обвинить в увлечении таблетками, которые делают их учеников более способными. При этом учителя сами стали диагносцировать НДВ по одному факту плохой успеваемости. Неудивительно, что предложение по приему ребенком Реталина сейчас часто исходит от учителя (Диллер, 1998).

Родители также охотнее объясняют проблемы своих детей в поведении и образовании НДВ, чем просто плохим воспитанием. Таким образом, как те, кто доказывает, что алкоголизм или пристрастие к азартным играм есть болезнь, так и родители, которые стремятся повысить статус своего ребенка, не прикладывая к этому усилий, стимулируют исследования по лечению НДВ. Наконец, недавние изменения в законах воодушевили родителей к продвижению диагноза НДВ как средства получения образовательной помощи своим детям (Дичлер, 1998). С 1991 года было официально признано, что НДВ является основанием для присвоения федерального антидискриминационного статуса. Эти статусы устанавливаются в контексте программы индивидуальной образовательной помощи неспособным детям, а также для детей с любыми поведенческими проблемами, которые могут быть расценены как проявление неспособности. Таким образом, многие родители обнаружили, что наличие у их ребенка диагноза НДВ увеличивает образовательные возможности, вместе с тем уменьшая шансы, по которым ребенок может быть отчислен или исключен из образовательного учреждения. Таким же образом и взрослые с НДВ могут претендовать на специальные условия работы (тишина, большее количество времени на ыполнение работы и т.п.). В результате, взрослые также стали стремиться к диагносцированию у себя НДВ как средства получения дополнительных благ. (Диллер, 1998). ф Совместное действие этих факторов резко увеличило количество диагнозов НДВ, от, приблизительно 150000 детей в США в 1970 до 900000 в 1990 и почти 5 миллионов в 1998 (Дшлер, 1998:2,27). К 1996 году согласно Докладу Международного Совета по контролю за наркотиками ООН, Риталин был предписан в США чаще, чем где бы то ни было в мире, от 3 до 5 % всех детей в США (при этом 10-12% всех мальчиков в возрасте от б до 14 лет) получали таблетки (Кросет,1996). В последние годы появшись исследования по детям, получающим реталин уже в детском саду.

Разумеется, при некоторых обстоятельствах медикализация может быть благом, так как показывает озабоченность проблемой и предлагает достаточно действенные (медицинские) средства ее разрешения. Люди с ^ эпилепсией, например, ведут более счастливую и более продуктивную жизнь тогда, когда принимают регулярно соответствующие лекарственные препараты. То же можно сказать и о страдающих диабетом. Однако, как мы пытались показать выше, такое восприятие медикализации может привести к ее неконтролируемому расширению, а то, в свою очередь, к негативным индивидуальным и социальным последствиям (Конрад и Шнайдер, 1992, Золя, 1972).

Во-первых, определение конкретной персональной социальной ситуации как болезни отнюдь не означает повышение социального статуса ♦ человека.

Второе, когда ситуация становится медикализованной, врачи становятся единственными экспертами, следовательно, их власть над другими группами увеличивается.

Третье, когда медикализуются условия, медицинское лечение становится единственным логическим ответом на них, хотя чаще всего, причины диспропорций сугубо социальные. Медикализация может оправдывать не только добровольное, но и принудительное лечение. Ведь лечение не всегда помогает, иногда оно может принести вред.

Четвертое. Как показывают приведенные примеры, медикализация значительно расширяет ранг жизненного опыта под медицинским контролем.

Однако, основной проблемой остается проблема манипулирования пациентами посредством медикализации. Разумеется, медицинские работники не ставят своей целью такие манипуляции, но они, тем не менее, имеют место как результат медицинских вмешательств. Многие практикующие врачи проявляют искреннюю заботу о "ползущей медикализации", и всегда на передний план выдвигают "пропогандирование здорового образа жизни" и "предотвращения заболеваний". Но редко когда они задавали вопрос — а хочет ли больной идти на жертвы, отказываясь от своего привычного образа жизни, будет ли он счастлив, если будет здоров?

Если пропаганда здорового образа жизни один из примеров сложных перекрестных вопросов, то дебаты о Виагре это совсем другое. С одной стороны, это довод в пользу теории медикализации. Так, с середины мая 1998 года продажи этого препарата в США колебались около 278 тысяч упаковок в неделю. Планируется, что к 2011 доходы от продаж составят 1 миллиард долларов ежегодно. "Забудьте о препаратах, стимулирующих мышление, сейчас в моде препараты, стимулирующие эрекцию. Теперь мы научились ей управлять", - говорит специалист центра "жизненной медицины". В США даже прошла программа по продвижению данного препарата не только в лечебных, но и в "развлекательных" целях, что делает возможным его применение не только больными импотенцией, но и здоровыми людьми, для максимального увеличения сексуального удовлетворения. С другой стороны вызывает опасение растущий список побочных эффектов, связанный с составными частями препарата, что рождает конфликт между медиками, "расширяющими рынок сбыта препарата" — работая тесно с фирмой Pfizer — и теми, кто добивается "ремедикализации " данного препарата и требуют ограниченного применения препарата в клинике.

К этому можно добавить, что современная медицина, как показывают недавние эмпирические исследования "непрофессиональных знаний", рассматривается как "критическая возможность"; лечение или переделывание, видоизменение или восстановление; замена или наполнения; предупреждение или симулирование болезни и здорового тела в равной степени. Доступ к здравоохранению, в этом смысле, выглядит как "социально поощряемое и неотъемлемое право каждого человека"(Ьир1оп 1994). Любой контроль над таким доступом рассматривается как дискриминация.

Для пациентов симптомы их болезней проявляются в контексте их жизней. Эти симптомы становятся болезнями в ходе получения профессиональной медицинской помощи. Социальный опыт человека как пациента включает в себя отношения с родственниками, коллегами и друзьями. В конечном итоге изменение состояния здоровья меняет положение человека в мире. Перелом ноги может восприниматься как простая травма, но эта травма совершенно по-разному осознается профессиональным атлетом, для которого она становится точкой в его карьере спортсмена, и банковским клерком, для которого она не более чем досадное неудобство. Две разные болезни могут подвергаться вполне успешному медикаментозному лечению, однако социальные последствия от заболевания пневмонией весьма отличны от последствий гонореи. Если у вас была гонорея, то вполне вероятно, что вы будете скрывать этот факт личной истории, во время собеседования при устройстве на работу. Если же вы перенесли воспаление легких, то этот факт может оказаться удачным предлогом, чтобы не ходить на работу в слишком холодную погоду.

Поскольку болезнь социально обусловлена, работники сферы здравоохранения и пациенты могут воспринимать совершенно одинаковый набор симптомов (или же их отсутствие) совершенно по-разному. Терапевты имеют тенденцию обращать внимание на видимые физические симптомы болезни или недвусмысленные результаты обследования организма. Для них идеальная болезнь — это такое состояние организма, проявляющееся в определенном наборе симптомов (или их отсутствию), по которым можно безошибочно поставить диагноз. Затем на его основании проводить лечение таким образом, чтобы устранить отмеченные ранее симптомы и возвратить пациенту способность к нормальному образу жизни. Для пациентов возвращенная способность жить обычной жизнью, хотя и с хроническими заболеваниями, совершенно отлична от состояния полного излечения. Это естественно, поскольку излечение возвращает вас к прежнему нормальному состоянию, в то время, когда хроническое заболевание вынуждает вас внести определенные изменения в ваш образ жизни и поведение. Подобным образом некоторые явления, сопутствующие лечению, которые воспринимаются врачом как неизбежные последствия лечения, пациент переживает как внезапное усиление боли или дискомфорта, стрессовое состояние и проч., за которое была уплачена определенная сумма. Больные, уверенные в том, что их лечащие врачи игнорируют признаки ухудшения их состояния или же прописывают неоправданные хирургические вмешательства, могут обратиться с жалобой в Комитет по этике. Если Комитет определяет, что пациент был лишен необходимого лечения, то он может потребовать возмещения своих расходов на лечение.

Социальный контекст является интегральной частью любой болезни. Начиная с определения симптомов, с классификации симптомов и первых шагов по их устранению, борьбы с хроническими болезнями или же предсмертным состоянием, все социальные характеристики пациента имеют очень большое значение. Этот эффект определяется социальной средой, местом работы, финансовым положением, семейным статусом, структурой системы здравоохранения, общей культурой общества. Как только система здравоохранения начинает изменяться, так же начинает меняться поведение пациентов, младшего мед. персонала и врачей.

Качество медицинского обслуживания зависит, как известно, и от принятой в данной стране модели здравоохранения. Сегодня наиболее широко в мире распространена модель страховой медицины. Согласно правилам этой модели, услуги сферы медицинского обслуживания оплачиваются посредником, в роли которого выступает страховое агентство или государство. Довольно часто выбор пациентом врача или больницы ограничен, а решения врача в области выбора вида лечения и лекарств зависят от того, что позволяет оплачивающая сторона. С того момента, когда целью большей части планов индивидуальных медицинских программ стала материальная выгода, страховщики стали оказывать давление на представителей сферы медицинского обслуживания, чтобы те разрабатывали рыночно прибыльные планы программ медицинского обслуживания. Врачи потеряли престиж и свободу принятия профессиональных решений, однако пациенты не приобрели такого положения, которое позволяло бы им оказывать влияние на процесс лечения (Фрейдсон 1989). Третья сторона, входящая в процесс предоставления медицинских услуг населению, - это плательщик, то есть большая частная или государственная бюрократическая организация, пытающаяся установить правила игры, выгодные только для нее. Под этим имеется в виду ограничение времени пребывания пациента в больнице, назначение спорных операций, выписка на дом больных, нуждающихся в стационарном лечении. Даже во время посещения представителей сферы медицинских услуг, члены семьи или друзья больного должны быть готовы выступить в роли "сиделки" (Глэйзер 1991).

Другими важнейшими игроками в системе современной медицины выступают фармацевтические компании, установившие многие, на первый взгляд, нейтральные клинические практики. Потребности как больных, так и здоровых людей, выявленные с помощью маркетинговых исследований определяют направление медицинских исследований в области разработки новых клинических препаратов. Социальное положение создает основы для поведения человека, когда он здоров или болен, но нельзя не учитывать и тот момент, что пациенты представляют собой рабочий материал в руках профессионалов, оказывающих им помощь, источник дохода для организационных и финансовых структур системы здравоохранения.

Именно здесь проявляется социально регулирующая роль фармакоэпидемиологических исследований, которые, сравнительно быстро и без серьезных затрат, позволяют установить оптимальное соотношение потребности в медикализации как потреблении JIC и наличия качественных JIC для удовлетворения этой потребности без ущерба для здоровья пациентов. Социальноэпидемиологический эффект этой работы очевиден -снижение числа нежелательных лекарственных реакций (HJIP), оценка наличия фармакологических рисков в популяции, путем применения методики DDD (Defined daily dose), которая является стандартизированной единицей измерения потребления JIC и широко используется при проведении сравнительных исследований использования JIC. Таким образом, фармакоэпидемиология является формой социального контроля в инициировании процесса медикализации, что обусловливает ее исключительную социальную значимость в наше время.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В современном обществе агентами здоровья являются, практически, все социальные субъекты. Каждый здоровый человек имеет какие-то задачи в этом плане, но осознает он их как главную цель — ценность только в ситуации болезни. Поэтому первым социальным субъектом отношения к здоровью как цели деятельности является пациент. Второй субъект — медицинский работник. Но в результате научно-технического прогресса все большую роль в деле сохранения здоровья приобретает «третья сила» - фармацевты. Возникновение профессиональных объединений фармацевтов, интеграция их в рыночную экономика как активных игроков на рынке лекарств, приобретение влияния в медицинской среде и ключевая роль в медикализации заставляет говорить о возможности ориентации пациентов в выборе методов и способов лечения уже не столько на врачей, сколько на фармацевтов и провизоров. Поскольку фармация в Государственном реестре специальностей отнесена к торговой деятельности, возникает конфликт интересов, жертвой которого часто становятся сами пациенты.

Роль фармацевта в последние годы претерпела значительные изменения, количество доступных патентованных лекарств увеличилось, создание и составление лекарств занимает меньше времени, чем в прошлом. У фармацевтов появилась возможность поднять свой профессиональный уровень работника здравоохранения, у которого могут попросить медицинского совета до посещения лечащего врача.

Это заставляет фармацевтов фокусировать внимание на основных и прикладных науках, включающих фармацевтическую химию, фармацевтику, фармакогнозию и фармакологию.

Технология медикаментозного лечения постоянно прогрессирует и стремится к более направленному применению ЛС - это ключевые факторы, которые повлияют на ближайшее будущее фармации. Именно поэтому фармацевты должны еще четче осознавать ответственность перед пациентами, чтобы быть уверенными в максимальной эффективности и безопасности применения того или иного препарата.

Промышленно произведенное JIC - это продукт, предназначенный для широкого круга потребителей. Однако в период применения он приобретает для человека персональное значение. Его эффективность, в какой-то мере, зависит и от самого больного, причем не только от его психологии и заболевания, но и от культуры, взглядов и стиля жизни.

В настоящее время проблемой отечественного здравоохранения является рациональное использование лекарств. Накопление знаний в области клинической фармакологии позволило определить основные клинические принципы правильного выбора и оценки использования лекарственных препаратов, что способствует оптимизации и индивидуализации фармакотерапии, улучшает процесс рационального использования лекарственных средств.

С момента перехода к рынку фармация стала в большей степени торговой, нежели медицинской деятельностью. Изготовление лекарств по индивидуальному заказу свелось к минимуму. На рекламу стали тратить больше средств, чем на научные исследования.

Существующая проблема медикализации, представляет собой продукт медицинской деятельности, явившийся результатом экстенсивного развития новых биотехнологий. Параллельно с этим существует реальная возможность того, что врачи и фармкомпании будут контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам и воздействиям, в то время как медицина ассоциируется в массовом сознании с высшими общечеловеческими ценностями — гуманизмом, добротой, состраданием.

Сегодня фармация рассматривается как система, целью которой является обеспечение запросов, нужд граждан и медицинского персонала на фармацевтические и парафармацевтические товары, в первую очередь, на лекарственные препараты, научно-консультативные услуги по вопросам выбора наиболее эффективных и безопасных лекарств и других аптечных товаров, порядка их приобретения, способов хранения и использования с учетом различных клинических ситуаций и особенностей пациентов. Фармацевтическая помощь должна быть квалифицированной (т.е. соответствовать уровню научного познания), своевременной и доступной.

Список литературы диссертационного исследования кандидат социологических наук Гойдин, Ян Александрович, 2005 год

1. Аберкромби Н., Хилл С., Тернер Б. С. Социологический словарь. Казань, 1997.

2. Аверин Ю.П. Люди управляют людьми: модель социологического анализа. М., 1996.

3. Алексич М.Т. Социология и менеджмент. М., 1995.

4. Англо-русский словарь терминов, используемых при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. М., 1998.

5. Андреев Ю.П., Коршевская Н.М., Костина Н.Б. Социальные институты: содержание, функции, контроль. Свердловск, 1989.

6. Андреева Г.М. Социальная психология. М., 1994.

7. Арутюнян Ю.В., Дробижева Л.М., Сусоколов А.А. Этносоциология. М., 1998.

8. Астахова А.В., Лепахин В.К. // Фармацевтический мир.-1997. -№2. -С. 10-12.

9. Афанасьев В.Г. Человек в управлении обществом. М., 1977. Ю.Бабаян Э.А., Уткин О.Б. Основные положения апробациилекарственных средств в СССР и зарубежных странах. 1982. - М.-Медицина. — 188 с. П.Бауман З.В. Мыслить социологически. М., 1996.

10. Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Механизмы психологической защиты. Журн. невропатол. и психиатрии. 1997. - Т. 97 - № 2. - С. 44-48.

11. Бергер П.Б. Приглашение в социологию: гуманистическая перспектива. М., 1996.

12. Биомедицинская этика. Под ред. В.И. Покровского и Ю.М. Лопухина. М.-1999. -С. 245.

13. Блау П.М. Исследование формальных организаций // Американская социология: Перспективы, проблемы, методы.1. М., 1970.

14. Бобнева М.И. Социальные нормы и регулирование поведения. 1976.

15. Богорад Н.В. «Национальный этический комитет некоторые направления деятельности». М., 1998.

16. Бойко В.В., Кураскуа А.А., Мчелидзе Т.Ш. Реклама в стоматологии/ Стоматология. 1999. № 1.

17. Болыпая медицинская энциклопедия; (в 30-ти т. АМН СССР). Гл. ред. Б.В. Петровского 3-е изд. - М.; Советская энциклопедия. 1985.

18. Бутенко И.А. Анкетный опрос как общение социолога с респондентами: Учебное пособие. М., 1989.

19. Вишняков Н.И., Стожаров В.В. Качество медицинской помощи и система его обеспечения // В кн.: Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. СПб, 2000.

20. Волкова Л.И., Штейнгардт Ю.Н. Медицина и общество, врач и пациент в XXI веке // Российский медицинский журнал. 2003. № 6. С. 9-10.

21. Вольская Е.А. Международные этические критерии и практика информации и рекламы в России// Тезисы докладов конгресса «Здоровье без рецептов». М., 1997. - С.24-25.

22. Выготский Л.С. Собр. соч.: ВОТ -М.,1982, Т. 2.

23. Гамбург А.Л. О роли словесного внушения в эффективности действия лекарственных веществ. Журн. высш. нервн. деят. 1956. - Т. 6. - вып. 1.-С. 87-92.

24. Гидденс Э. Социология. М., 1999.

25. Глембоцкая Г.Т., Чупандина Е.Е. Региональный рынок: взаимодействие предприятий розничной и оптовой торговли // Новая аптека. 2003. - №4. - С. 34-37.

26. Глозман Ж. М. Общение и здоровье личности. М.: «Академия», 2002.

27. Голубков Е.П., Голубкова Е.Н., Секерин В.Д. Маркетинг:выбор лучшего решения. М., 1993.

28. Гофман А.Б. Семь лекций по истории социологии. Учебное пособие для вузов. М., 1995.

29. Григорьев С.И. и др. Теория и методология социальной работы. / Под ред. С.И. Григорьева. М., 1994.

30. Громов И.А., Мацкевич А.Ю., Семенов В.А. Западная социология. СПб, 1997.

31. Громовик Б.П., Кухар А.А. Организация персональных продаж представителями фармацевтических фирм // Провизор. 2000. - № 13. -С. 16-18.

32. Давыдов А.А. Респондент как источник информации. М., 1994.

33. Двойрин В.А., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. 1985, -М. - Медицина. - 142 с.

34. Диксон П.Р. Управление маркетингом / Пер. с англ.- М.: ЗАО «Бизнес школа «ИнтерСинтез»», 1999.- с.267 Динамика социальной дифференциации. М., 1990.

35. Динамика социальной дифференциации. М., 1990.

36. Дмитриева Е.В. От социологии медицины к социологии здоровья // Социологические исследования. 2003. №11.

37. Егоров А.И., Смирнова Е.Р. Основы социологии организаций. Саратов, 1997.

38. Ельмеев В.Я. Социологический метод: теория, онтология, логика. Спб, 1995.41.3а здоровый образ жизни (борьба с социальными болезнями). -М., 1993.

39. Зборовский А.Б., Тюренков И.Н. Осложнения фармакотерапии. -М.: Медицина, 2003. 544 с.

40. Зборовский Г. Е., Орлов Г. П. Социология. М., 1995.

41. Ивлева А .Я. Роль медицинской и фармацевтической служб в обеспечении самостоятельной заботы о здоровье // Тезисы докладов конгресса «Здоровье без рецептов». М., 1997.

42. Ильчиков М.Я., Смирнов Б.А. Социология воспитания. М., 1996.

43. Инновационные лекарственные средства в кардиологии // Волгоград: Издательство Волгоградского медицинского университета.-2003. (соавторы Петров В. И., Решетько О. В.)

44. Кадыров Ф.Н., Петриков И.П. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе. СПб., 1995.

45. Клинические испытания лекарств / Под ред. В. И. Мальцева, Т. К. Ефимцевой, Ю. Б. Белоусова, В. Н. Коваленко. К.: Морион, 2002.

46. Кныш О. И. Знакомьтесь: провизор-менеджер // Российские аптеки. 2004. -№1-2. -С. 27-30.

47. Козлов В.П., Поплинский Ю.Л. Об одном возможном подходе к изучению проблемы «врач-больной» (культурологическая перспектива). — В кн. «Психогигиена и психопрофилактика» Л. — 1983.-С. 67-72.

48. Комаров М.С. Введение в социологию. М., 1994.

49. Комаров М.С., Яковлев М. А. Социология. Словарь- справочник. М., 1990.

50. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине, Овьедо, 4 апреля 1997.

51. Концептуальные основы социологического анализа культурныхизменений. М., 1991.

52. Косалс Л.Я. Социальный механизм инновационных процессов. Новосибирск, 1998.

53. Кравченко А.И. Прикладная социология и менеджмент: Учебное пособие. М., 1995.

54. Кравченко А.И. Социология: Учебник для студентов вузов. М., 1999.

55. Кубарь О.И. Современное состояние и перспективы совершенствования этической экспертизы биомедицинских исследований в России // Актуальные проблемы биоэтики в России», М., 2000.

56. Кузубова Е.Л. Социальный менеджмент в работе фармацевтических организаций. М.: МЦФЭР, 2003. - 240 с. - (Приложение к журналу «Новая аптека», 4-2003).

57. Лапин И.П. Личность и лекарство. СПб.- 2001. - с.415.

58. Лапин И.П. Психологические факторы фармакотерапии. Клин, мед. -1990.-№8.-С. 17-23.

59. Лапин И.П., Анналова Н.А. Психология фармакотерапии. -Харьковский медицинский журнал. 1997. -С. 105 — 108.

60. Лапин Н.И., Беляева Л.Н. и др. Динамика ценностей населения реформируемой России. М., 1996.

61. Лебедев А.А. Маркетинг в здравоохранении. Пособие. М., 1995.

62. Левинштейн И.И. История фармации и организация фармацевтического дела. М.-Л.: Медгиз, 1939. -217 с.

63. Лисицын Ю.П., Сахно А.В. Здоровье человека социальная ценность. М., 1988.

64. Литвак Б.Г. Экспертные оценки и принятие решений. М., 1996.

65. Лопатин П.В. Концепция фармацевтической помощи // Материалы Международной конференции «Фармацевтическая биоэтика». М., 1997. - С. 49.

66. Лопатин П.В. Современня концепция лекарственной формы // Фармация. -1977.- №6.-С.30-33.

67. Лопатин П.В. Фармацевтическая биоэтика // Биомедицинская этика. Под. Ред. Ю. Лопухина и В. Покровского. М., 1999.

68. Лопатин П.В. Становление науки о создании готовых лекарств // Материалы II Всесоюзного Совещания «Актуальные проблемы экспериментальной химиотерапии опухолей». Черноголовка, 1982.-С. 197-199.

69. Лопухин Ю.М. Биоэтика в России // Актуальные проблемы биоэтики в России, М., 2000.

70. Мартыненко А.В. Медико-социальная работа: теория, технологии, образование. М., 1999.

71. Материалы международной конференции «Фармацевтическая биоэтика». М., Фармацевтический мир, 1997.

72. Машковский М. Д. О «концепции самолечения» и безрецептурной продаже лекарств. Клин. мед. 1996. - Т. 74. - № 2.

73. Методы сбора информации в социологических исследованиях / Отв. ред. В.Г. Андреенков, О.М. Маслова. М., 1990.

74. Моисеев В. С. Лекарства и качество жизни //Клиническая фармакология и терапия. 1993. № 1.

75. Морозов Е.И. Методология и методы анализа социальных систем. М., 1995.

76. Мошкова Л.В., Коржавых Э.А., Федина Е.А., Саутенкова Н.Л. Безрецептурный отпуск лекарственных средств в системе самопомощи и самопрофилактики. М.: МЦФЭР, 2001.- С. 314.

77. Немировский В.Г. Социология личности: Теория и опыт исследования. Красноярск, 1989.

78. Осипов Г.В., Кабыща А.В. Социология. Учебник для вузов. М., 1995.

79. Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика. М.,-2002.

80. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств (под ред. Ю. Б. Белоусова). М., 2000.

81. Пригожий А.И. Современная социология организаций. М., 1995.

82. Рабочая книга социолога / Отв. ред. Г. В. Осипов./ М., 1983.

83. Радаев В.В., Шкаратан О.И. Социальная стратификация.

84. М., 1995.Решетников А.В. Методология исследований в социологии медицины. М., 2000.

85. Решетников А.В. Социология медицины. М., 2002.

86. Решетников А.В. Технология медико-социологического исследования в социальной системе. Учебное пособие. М., 1999.

87. Решетова Т.В., Ефремова Г.К. Психология эффективного общения с пациентом. Психологический журнал, 1999, № 1.

88. Рубинштейн Л.С Основы общей психологии С.- Пб: Издательство «Питер», - 2000. -712с.: ил. - (Серия «Мастера психологии»).

89. Рудин А.В. Ответственное самолечение // Экономический вестникфармации. 2004. №2 (72). - С. 15-24.

90. Руководство по Качественной Клинической Практике (СРМР/1СН/135/95) // Международная Конференция по гармонизации требований к регистрации фармацевтических продуктов, используемых человеком (1СН), Женева, 1995.

91. Смелзер Н. Социология экономической жизни: Американская социология / Пер. с англ. М., 1972.

92. Смелзер Н. Социология. М., 1994.

93. Солонинина А.В., О регламентации фармацевтической деятельности // Аптечная сеть России: Тезисы докладов шестой всероссийской конференции. М., 2001. с. 21-24.

94. Социальные отклонения: Введение в общую теорию. М., 1984.

95. Социологические проблемы социальной регуляции поведения.- М., 1976.

96. Социология в России / Под ред. В.А. Ядова. М.,1994.

97. Структура культуры и человека в современном обществе. М., 1992.

98. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. JI. — Медицина. - 1984. - 189 с.

99. Тенцова А.И., Ажгихин И.С. Лекарственная форма и терапевтическая эффективность лекарств. М., 1974.

100. Тощенко Ж.Т. Социология. Общий курс. М., 1999.

101. Требования биоэтики. Париж Киев, 1999.

102. Тюренков И.Н., Евстратов А.В. Товаропроводящая система волгоградского фармацевтического рынка // Новая аптека. 2003. - №5.- С. 18-22.

103. Философский энциклопедический словарь / Ред. кол.: С.С. Аверинцев, Э.А. Араб-Оглы, Л.Ф. Ильичев и др. 2-е изд. - М.: Сов. энциклопедия, 1989 -815с.

104. Фулфорд К.У.М., Хаус К. Этика научных исследований с вовлечением психиатрических пациентов: принципы, проблемы и ответственность ученых. Соц. и клин, психиатрия. 1997.-Т. 7 - вып. 4. -С. 84-93.

105. Шекшня С.В. Профессиональное развитие и обучение персонала // Управление персоналом. 1999. № 2. С. 102-114.

106. Щепаньский Я. Элементарные понятия социологии. М. 1969.

107. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. -М., 1997.

108. Этический кодекс фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) // Мед. газета. 1997. - №14, 19.02.

109. Юрьев В.К., Сажин В.П. Социологический опрос, как важный инструмент оценки качества медицинской помощи спецконтингенту больницы // Проблемы оценки качества медицинской помощи. Спб., 1998. Вып. 2. -С. 324-326.

110. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования. Описание, объяснение, понимание социальной реальности. М., 1998.

111. Advisory Council on the Misuse of Drugs (1988) AIDS and Drug Misuse, London, Department of Health and Social Security.

112. Apple, D. (1960) How Laymen Define Illness, Human Behaviour, 1: 219-225.

113. Approaches to Health and Medicine, London, Routledge and Kegan Paul.

114. Berger, P. (1966) Invitation to Sociology: A Humanistic Perspective, Harmondsworth, Penguin.

115. Bloor, M. and Horobin, G. (1975) Conflict and Conflict Resolution in Doctor-Patient Interactions, in Cox C. and Mead M. E. (eds.) A Sociology of Medical Practice, London, Collier-Macmillan.

116. British Market Research Bureau Ltd (1987) Everyday Health Care, a Consumer Study of Self-Medication in Great Britain, London, The Proprietary

117. Association of Great Britain.

118. Cartwnght, A (1967) Patients and their Doctors: A Study of General Practice, London, Routledge and Kegan Paul.

119. Cartwnght, A and Anderson D (1981) General Practice Revisite a Second Study of Patients and their Doctors, London, Tavistock Publications.

120. Catford, J. and Nutbeam, D. (1984) Towards a Definition of Health Education and Health Promotion, Health Education Journal, 43- 38.

121. Clitherow, J. (1989) Syringe and Needle Exchange Schemes in Pharmacies, Pharmaceutical Journal, 243: 166-168.

122. Comparative. Analysis, Social Science and Medicine, 19: 823-830.

123. Consumers' Association (1988) Over the Counter Advice, Which? April, 158.

124. Council of the Royal Pharmaceutical Society (1987) Guidelines for Pharmacists involved in Schemes to Supply Clean Syringes and Needles to Addicts, Pharmaceutical Journal, 238:481.

125. Council of the Royal Pharmaceutical Society (1989) Benzodiazepmes Pharmaceutical Journal, 243: 200.

126. Department of Health (1989) Working for Patients (Cmd 555), London, HMSO.

127. DHSS (1976) Priorities for Health and Personal Social Services in England, London, HMSO.

128. Dickson, D .A , Hargie, O.D.W. and Morrow, N.C.' (1989) Communication Skills Training for Health Professionals An Instructor s Handbook, London, Chapman and Hall.

129. Farrant, W. and Russell, J. (1985) Health Education Council Publications A Case Study in the Production Distribution and Use of Health Information.

130. Freidson, E. (1970) Professional Dominance, Chicago, Atherton Press.

131. Gatherer, A. (1996) The Role of Pharmacists in Health Education, Pharmaceutical Journal, 196: 313-315.

132. Glanz A., Burne, C. and Jackson, P. (1989) Role of Community Phramacies in Prevention of AIDS among Injecting Drug Misusers: Findings of a Survey in England and Wales, British Medical Journal, 299, 1076-1079.

133. Gordon, G. (1996) Role Theory and Illness: a Sociological Perspective, New Haven, College and University Press.

134. Hardmg, G. (1988) Behavioural Science and Pharmacy, Pharmaceutical Journal, 242: 124.

135. Hardmg, G. and Taylor, К. M. G. (1989) The Interface Between Pharmacists and General Practitioners in English Health Centres, Pharmaceutical Journal,243:549-550.

136. Joelson, L. and Wahlquist, L. (1987) The Psychological Meaning of Job Insecurity and Job Loss: Results of a Longitudinal Study, Social Science and Medicine, 25: 179-182.

137. Johnson, T. (1989) Professions and Power, London, Macmillan Education Ltd.

138. Klein, R. (1993) The Politics of the National Health Service, London, Longman.

139. McEwan, J. (1983), Pharmacy in Inner City Areas: Opportunities for Health Education, Pharmaceutical Journal, 231: 346-348.

140. Mechanic, D. and Volkart, E. (1990) Illness Behaviour and Medical Diagnosis, Journal of Health and Human Behaviour, 1: 86-94.

141. Morrow N. C., Speedy, P. and Totten, С (1996) Health Education Perspectives in Continuing Education Programmes for Pharmacists, Health Education Journal, 45:166-170.

142. Pharmaceutical Society (1988) Personal Control and Supervision Pharmaceutical Journal 240: 370-373.

143. Royal Pharmaceutical Society (1989) Medicines and Ethics, A Guide For Pharmacists, London The Royal Pharmaceutical Society.

144. Shipman, M. (1988) The Limitations of Social Research, London, Longman.

145. Shuval, J .T. (1991) The Contribution of Psychology and Social Phenomena to an Understanding of the Aetiology of Disease and Illness Social Science and Medicine 15: 337-342.

146. Social Trends (1988) London, HMSO.

147. Szasz, T. S., and Hollender, M.H., (1956) A Contribution to the Philosophy of Medicine the Basic Models of the Doctor Patient Relationship Archives of International Medicine 97: 585-592.

148. Turner, B.S. (1987) Medical Power and Social Knowledge, London, Sage Publications Ltd.

149. Williams, G.H. and Wood, P. H. (1986) Common Sense Beliefs about Illness a Mediating Role for the Doctor Lancet 11, 8522: 1435.

150. Working Party on Social and Behavioural Science (1989) London, The Royal Pharmaceutical Society.

151. Zola, I.K. (1973) Pathways to the Doctor from Person to Patient, Social Science and Medicine 7: 677-689.