Высокая грудная эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения у пожилых больных, оперированных на сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Хинчагов, Джумбер Яковлевич

• Хинчагов, Джумбер Яковлевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хинчагов, Джумбер Яковлевич

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Особенности стареющего организма.

1.2. Особенности анестезии у больных пожилого возраста.

1.3. Применения эпидуральной анестезии у пожилых больных.

1.4. Высокая грудная эпидуральная анестезия в сердечно-сосудистой хирургии.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1.Клиническая характеристика больных.

2.2. Методика проведения ВГЭА и послеоперационной эпидуральной анальгезии.

2.3. Протокол применения ВГЭА в комплексе анестезиологического обеспечения.

2.4. Методы статистической обработки данных.

Глава 3. Клинико-лабораторные результаты исследования

3.1. Клинические результаты исследования.

3.2. Лабораторные результаты исследования.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Высокая грудная эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения у пожилых больных, оперированных на сердце»

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) люди, достигшие возраста свыше 65 лет, считаются пожилыми. По данным ВОЗ, популяция пожилых людей увеличивается со скоростью 2,5% в год, тогда как общая популяция людей — на 1,7%. В результате, в последнее десятилетие популяция пожилых людей в развитых странах составляет около 18,3%, а в развивающихся странах около 7,5% от общего числа; населения [19].

Пятую часть всего населения России составляют люди пенсионного возраста, из них около 11% (3,2 млн.) — старше 80 лет. Среди населения Москвы доля лиц старше 60 лет в начале 2004 года составляла 20%, а доля лиц старше 65 лет — 14,9 %. В течение ближайших двух десятилетий ожидаемая продолжительность жизни составит 69,9 лет [53].

Данная категория больных часто нуждается в оперативном лечении заболеваний, связанных с долгожительством и иммунологическим дефицитом. Ещё в 70 — 80-е годы прошлого века в большинстве клиник мира отмечалась тенденция к отказу от оказания хирургического вмешательства таким пациентам. К операции старались прибегать лишь в крайних случаях. [53].

За последние десятилетия количество операций у больных пожилого возраста (в том числе и операций на сердце) значительно увеличилось, [17,50,70,81]. Это связано, прежде всего, с достижениями в хирургической технике, анестезиологии, средствах защиты миокарда, подготовке больного к операции и послеоперационном ведении [110]

За 2008 год в трех институтах НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было выполнено 7200 операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), что составляет более чем 20% кардиохирургических вмешательств в России. Каждый шестой взрослый пациент, оперированный в условиях ИК, был старше 65 лет [4].

1600 1400

1200 1000 800 600 400 200 0

2006г

16.5

2007г 17,6

2008г 17.1

2009г 15,4 Операции с ИК больные пожилого возраста

Рисунок №1Доля больных пожилого возраста в структуре операций с ИК за 2005 - 2009гг в ИКХ им. В.И. Бураковского НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Несмотря на прогресс, больные пожилого возраста остаются группой высокого риска. Для безопасного анестезиологического обеспечения операций у больных данной категории необходимо иметь хорошее представление об их возрастных особенностях. С возрастом изменяется основной обмен, снижаются компенсаторные возможности сердечно — сосудистой системы, а так же лёгких, печени и почек. Важными особенностями являются: снижение общего содержания воды в организме (в среднем на 20%), что приводит к клеточной дегидратации, снижение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань [4].

Наиболее характерной и отличительной особенностью течения заболеваний у больных пожилого возраста является полиморбидность-одновременное наличие нескольких заболеваний, изменяющее общую клиническую картину. Сочетание мультисистемных поражений в значительной степени затрудняет предоперационную подготовку и ухудшает прогноз лечения в целом. Количество сопутствующих заболеваний с возрастом резко увеличивается [5,21,36].

У пожилых пациентов- существенно изменяются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов. Чем старше организм, тем больше вероятность развития интоксикации при назначении препаратов в средних терапевтических дозах — замедляется' абсорбция из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение лекарственных средств* в организме, нарушается их связывание с белками крови, снижается скорость биотрансформации препаратов в печени, замедляется выведение метаболитов из организма [48].

Интраоперационная летальность, а также летальность в ближайшем послеоперационном периоде и процент тяжелых послеоперационных осложнений у больных пожилого возраста выше, по сравнению с молодыми пациентами. В связи с этим, особенно важным, становится выбор метода анестезии и подбор дозировок соответствующих медикаментов у данной категория больных, особенно во время операции на сердце.

Для снижения анестезиологического риска постоянно совершенствуются все методики обеспечения безопасности оперативных вмешательств, в том числе и многокомпонентная классическая анестезия. Именно поэтому появилась идея об использовании высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) как компонента анестезиологического обеспечения, у больных данной категории. Согласно нашей рабочей гипотезе это привело бы к уменьшению количества применяемых наркотических анальгетиков, гипнотиков и миорелаксантов, к снижению длительности ИВЛ. Целесообразность такого подхода не требует лишних комментариев.

Цель настоящего исследования: оценка эффективности и безопасности применения ВГЭА как компонента анестезиологического- обеспечения у больных пожилого возраста.

Для достижения поставленной цели мы решали следующие задачи:

Задачи исследования

1. Оценить безопасность применения ВГЭА, и с этой целью провести анализ осложнений, связанных с применением' ВГЭА у больных пожилого возраста, оперированных на сердце в условиях ИК

2. Провести клинико-гемодинамическую оценку эффективности методики с включением ВГЭА в схему многокомпонентной общей анестезии в сравнении с современным классическим эндотрахеальным наркозом

3. Провести анализ осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от использованного метода анестезии

Предмет исследования

Клинико-лабораторные исследования проведены в 2007 — 2008гг. в НИИ Кардиохирургии им. В.И. Бураковского НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН у больных пожилого возраста, оперированных на сердце.

Научная новизна исследования

Представленная работа является первым в России обобщенным исследованием оценки эффективности и безопасности применения ВГЭА у больных пожилого возраста оперированных на сердце по поводу ИБС, 1111С, и сочетанной патологий.

На большом клиническом материале доказана безопасность пункции и катетеризации эпидурального пространства у данной категории больных, непосредственно на операционном столе, перед началом вводного наркоза, в том числе и на фоне предоперационной гепаринизации больного.

Впервые в России показаны результаты эффективного применения ВГЭА у больных пожилого возраста оперированных по поводу критического стеноза аортального клапана, несмотря на существующие противопоказания к применению метода у больных с фиксированным сердечным выбросом.

Впервые в России показаны результаты эффективного применения метода у больных пожилого возраста оперированных по поводу сочетанной патологии (ИБС+ППС).

Практическая значимость работы

На большом клиническом материале установлена безопасность применения ВГЭА у больных пожилого возраста оперированных на сердце.

Установлено, что клинический эффект применения ВГЭА у больных данной категории наблюдается при использовании местных анестетиков в дозе 50 — 60 % от расчетного количества применяемого препарата.

Разработан алгоритм применения ВГЭА.

На основе всестороннего исследования и статистической обработки материала дана сравнительная оценка эффективности общей анестезии на основе наркотических анальгетиков, и сочетанной анестезии, компонентом которой являлась ВГЭА у больных пожилого возраста.

На большом клиническом материале доказана эффективность применения ВГЭА у больных пожилого возраста страдающих ИБС, ППС, сочетанной патологией.

Установлено, что использование физиологических свойств ВГЭА у больных пожилого возраста во время проведения коронарного шунтирования как на работающем, так и на остановленном (с пережатием аорты) сердце дает основания надеяться на наиболее эффективную защиту миокарда и стабилизацию гемодинамических функций.

На основании результатов проведенного исследования доказано, что для применения ВГЭА в кардиоанестезиологии нет противопоказаний.

Внедрение результатов в практику

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Основные положения диссертации обсуждены на XI, XII, XIII, XIV ежегодных сессиях.научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, секция «кардиоанестезиология» (май 2007 — 2010г., Москва), на XIII, XIV, XV, XVI Всероссийских съездах . сердечно — сосудистых хирургов,, секция «кардиоанестезиология» (ноябрь 2007 — 201 Ог, Москва).

Результаты диссертационного исследования5 внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Работу выполняли в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (руководитель д.м.н., профессор Г.В. Лобачева), отделении хирургического лечения интерактивной патологии (руководитель академик РАМН JI.A. Бокерия), отделении- реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель д.м.н., профессор И:И. Скопин), отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель д.м.н., профессор P.M. Муратов), лаборатории гематологии (руководитель д.м.н. H.H. Самсонова), научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор — академик РАМН JI.A. Бокерия).

Считаю за честь выразить глубокую благодарность моему научному руководителю, директору НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, академику РАМН, профессору JI.A. Бокерия за предоставленную возможность выполнения настоящего исследования и профессору Г.В. Лобачевой за поддержку во время проведения исследования.

Выражаю признательность всему коллективу отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, особую благодарность хочу выразить моим учителям К.О. Серегину и К.Э. Диасамидзе за интерес к проводимым исследованиям и ценные, советы, способствующие выполнению диссертационной работы.

Выражаю благодарность сотрудникам лаборатории гематологии,

10 оказавшим огромную практическую помощь в проведении исследования и интерпретации полученных результатов. Особую признательность выражаю руководителю лаборатории гематологии д.м.н. H.H. Самсоновой.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Хинчагов, Джумбер Яковлевич

Выводы

1. ВГЭА является безопасным методом анестезиологического обеспечения кардиохирургических больных пожилого возраста, оперируемых в условиях ИК — не отмечено ни одного случая развития эпидуральной гематомы, абсцесса, кровотечения, параплегии.

2. Добавление в схемы анестезии ВГЭА у больных старше 65 лет повысило безопасность кардиохирургических вмешательств в условиях ИК за счёт стабилизации основных показателей гемодинамики (УО, ЧСС, АДср, ДЗЛК, СИ) на оптимальном уровне, что сняло возрастной барьер для большинства заболеваний кардиохирургического профиля для этой группы больных.

3. Включение ВГЭА в схемы анестезии у больных старше 65 лет существенно снижает необходимость в применении наркотических аналгетиков, седативных препаратов, мышечных релаксантов, что существенно влияет на длительность ИВЛ и позволяет экстубировать и активизировать больных в ранние сроки после операции.

4. Применение ВГЭА в качестве компонента анестезиологического обеспечения при операциях на сердце у больных пожилого возраста, статистически значимо уменьшает частоту развития сердечно-легочной недостаточности и метаболических нарушений.

5. Случаи неэффективности ВГЭА у больных старше 65 лет в нашем исследовании отсутствовали.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной защиты от хирургического стресса больных пожилого возраста, во время операции на сердце в условиях ИК рекомендуется включение ВГЭА в схеме анестезии с соблюдением разработанного протокола.

2. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространство можно проводить в операционной, непосредственно до индукции в наркоз без риска развитии кровотечении в эпидуральное пространство.

3. При включении ВГЭА в схеме анестезии целесообразно снижать дозировку анестетиков и анальгетиков в интра- и послеоперационном периоде, что обеспечивает возможность ранней экстубации и активизации больных пожилого возраста.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хинчагов, Джумбер Яковлевич, 2011 год

1. Бараш П. Анестезия в гериатрии./ Бараш П, Куллен Б., Стелтинг Р.// Клиническая анестезиология 2004. - С. 171-179.

2. Бокерия Л:А. Современные тенденции развития хирургии сердца./ Бокерия Л.А. // Анналы хирургии. 1996. - № 2. - С.9-19.

3. Бокерия Л.А. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация новый метод хирургического лечения ишемической болезни сердца./ Бокерия Л.А. // Минимально инвазивная хирургия сердца. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998.-С.24-25.

4. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А Бокерия., Р.Г. Гудкова М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. - С-9-12

5. Брискин Б.С., Пузин С.Н., Костюченко Л.Н.Хирургические болезни в гериатрии. М: Бином 2006.

6. Буткевич О.М. Инфекционный эндокардит у больных пожилого и старческого возраста./ Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. // Гериатрия в лекциях. Под ред. Воробьева П.А., М.: Ньюдиамед, 2002. С. 185-188.

7. Воробьев П. А. Патогенез и лечение хронической почечной недостаточности начальных стадий у пожилых пациентов. Гериатрия в лекциях. Под ред. Воробьева П.А.,М.: Ньюдиамед, 2002. С.234.

8. Вотяков А.Л. Регионарная анестезия в кардиохирургии / А.Л. Вотяков, М.В. Затевахина, Т.А. Давоян, С.Г. Суханов // Вестник интенсивной терапии,2005,№4,С.З 7-42.

9. Гориловский Л.М. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы актуальная проблема гериатрической урологии. Гериатрия в лекциях. Под ред. Воробьева П.А., М.:Ньюдиамед, 2002. - С. 248.

10. Горохова С.Г. Дегенеративный кальциноз клапанов сердца. Гериатрия в лекциях. Под ред. Воробьева П.А. М.: Ньюдиамед, 2002. С. 174-184.

11. Давыдовский И.В. Биологические основы старения. В кн.: Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. Киев, "Здоров 'я", 1968. С. 15-20.

12. Давыдова Н.С. Новые подходы к оптимизации анестезиологической защиты при оперативном лечении лиц пожилого и старческого возраста-Дисс.д.м.н.-Екатеринбург-2002.

13. Дадэко С.М., Шипаков В.Е., Рипп Е.Г., Попадейкин О.Н. Регионарное обезболивание как фактор профилактики тромботических осложнении. ГКБ № 3 2002-07.

14. Дворецкий Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких Пожилой больной Под ред. Л.И. Дворецкого. М.: Русский врач, 2001. 42-58.

15. Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И. Гемодинамика в легких-АМН СССР-М. Медицина-1987-с. 112-116.

16. Демографический ежегодник России: статистический сборник. Росстат, 2006.

17. Коркушко О.В. Гериартрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний-из: Болезни сердца и сосудов- под ред. Е.И.Чазова-М. Медицина-1992-С.5-3 3.

18. Коркушко О.В., Иванов JI. А. Современные представления о патогенетических факторах гипоксии в пожилом и старческом возрасте // Вестн. АМН СССР. — 1990.— № 1. — С. 41^45.

19. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. М.: Медицина, 1980.-С.48.

20. Корниенко А.Н. Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр. 173-182.

21. Корниенко А. Н., Иванченко В. И., Киртаев А. Г. Многокомпонентная внутривенная и эпидуральная анестезия при аортокоронарном шунтировании // Хирургия. 1998. - № 12. - С. 13-17.

22. Корячкин В .А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. СанктПетербург, 2000 — 95 с.

23. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы по анестезиологии- пер. с англ.-М. Медицина-1997-С.225

24. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Заболевания сердечно-сосудистой системы у урологических больных старших возрастных групп. В кн.: Избранные главы гериатрической урологии. М.; 2000. 5—7.

25. Лазебник Л.Б., Постникова СЛ. Некоторые особенности течения и терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого истарческого возраста // Сердечная недостаточность. 2000. - № 1(3). -С. 9497.

26. Лебедева Р. Н., Никода В. В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт, 1998.

27. Лист В. (Грац, Австрия). Анестезия для пожилых. Ярославский медицинский журнал. 2008.

28. Зб.Лихванцев В.В., Практическое руководство по анестезиологии 1998; 7084, 92.

29. Мешков В.М.Лазерные технологии в эндоскопической хирургии пищеварительного тракта у больных пожилого и старческого возраста: Дис. д-ра мед. наук. М 2000.

30. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология. Книга III. / Дж.Э. Морган, М.С. Михаил // М.: 2003. С171-75.

31. Мясников A.JI. Атеросклероз, М.: Медгиз, 1960. - С.44.

32. Немытин Ю. В., Корниенко А. Н., Иванченко В. И и др. Эпидуральная анестезия в кардиоанестезиологии // Воен.-мед. журн. 1997. - № 3. - С.34-40.

33. Николаев A.B., Войцицкий В.Е. Обезболивание онкологических больных. Научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. Регионарная анестезия возвращение в будущее. Москва, 2001, с. 85-86.

34. Павловский М.П. Интенсивная терапия хирургических больных пожилого и старческого возраста./ Павловский М.П., Челковский B.C., Цертий В.П. и др. // Киев Здоров'я. 1987.С. 176.

35. Парахонский А.П. Особенности фармакотерапии в пожилом возрасте./ Парахонский А.П;, Цыганок С.С.// Фундаментальные исследования. № 7 2005.

36. Пархотик И.И. Ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте./ Пархотик И.И. // "Наукова думка 1976. С.9.'

37. Рябов Г.А., Калабухов В.В. Особенности периоперационного периода у пожилых больных./ Рябов Г.А., Калабухов В.В. //Хирургические болезни в115гериатрии Избранные лекции (Под ред Брискина Б С ) Москва - 2006 - С 84-98.53. Сельцовский А.П., 2005.

38. Серова JI. Д. Особенности стареющего организма. / Серова. JI. Д. // «Проблемы гериартрии в хирургии»-М.-2000-с.24-25.

39. Слинько С. К. Состояние симпатоадреналовой системы и гемодинамики у детей при коррекции врожденных пороков сердца на фоне высокой торакальной эпидуральной анестезии лидокаин-клофелином./ Слинько С. К. // Анестезиол. и реаниматол. 2000. № 1. С. 10-13.

40. Смольников В.П. Справочник по анестезиологии и ренимации. 1970. с.275.

41. Сперелакис Н. Физиология и патофизиология сердца / под ред. Розенштрауха JI.B. М.: Медицина, 1988,- Т2.

42. Федоровский Н.М. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. / Н. М. Федоровский // Клинич. геронтология. 2003. -Т. 9, № 2. -36-40.

43. Федоровский Н.М. Анестезиологическое обеспечение больных пожилого и старческого возраста./ Федоровский Н.М., Овечкин A.M., Косаченко В.М., //Хирургические болезни в гериатрии (Избранные лекции) Под ред Брискина Б С Москва — 2006 - С 59-83.

44. Фолкес-Крэбб Д Анестезия для пожилых//Материалы 10 Всемирного конгресса анестезиологов В кн Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии -Архангельск -1993 С 200-205.

45. Хубулава Г.Г., Яковлев СВ. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого возраста // Бюллетень НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания, восьмой всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. М.: 2002. - С.49

46. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.-В кн. Труды IX Международного конгресса геронтологов, Киев: 1972. -С. 130-131.

47. Чеботарев Д.Ф., Коркушко О.В., Чернецкая Л.А. Роль возрастных изменений гемокоагуляции в патогенезе инфаркта миокарда . Кардиология. 1974. - №4. - G.5-11.

48. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф Анестезиология и реаниматология-Киев-Вища Школа-1984-с. 152-155

49. Шик Л.Л., Канаев И.И. Руководство по клинической физиологии дыха-ния-Л: Медицина-1980-С.376.

50. Шифман Е.М. Новые способы суб- и эпидуральной аналгезии. В кн.: Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний: Петрозаводск, 1997. с.6-29.

51. Aziz S., Frederick L, Crover. Cardiovascular surgery in the elderly //Cardiology Clinics . 1999. - Vol. 17 (1). - P. 213-231.

52. Ballantyne J., Carr D., de Ferranti S. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomiized, controlled trials // Anesth.Analg. 1998. - Vol.86. - P.598-612.

53. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. // Anesth.Analg. 2001.- V.93.- P.853-858.

54. Benetos A., Laurent S., Hoeks A.P., et al. Arterial alterations with aging and high blood pressure: a non-invasive study of carotid and femoral arteries // Atherosclerosis Thromb . 1993. - Vol.13. - P. 90 - 97.

55. Boisseau N. et al "Improvement of "dynamic" analgesia does not decrease atelectasis after thoracotomy". British Journal of Anaesthesia, vol 87, No 4, October 2001. pp 564-9.

56. Buffolo E, Andrade de JCS, Branco JNR, Teles CA, Aguiar LF, Gomes WJ. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:63-6.

57. Calafiore A.M., Di Giammarco G, Teodori G, Bosco G, AnnunzioE. Et al. Left artery descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996:61(6): 1658-1665.

58. Carpo R.O., Campbell E J. Aging of the respiratory system. In: Fishamn A.P.(ed) Pulmonary diseases and disorders. NY: McGraw-Hill, 1998. P. 251 -264.

59. Casalino S, Lanzillo G, Mangia F et al.// Aortic valve replacement on two octogenarians awake patients without tracheal intubation, with thoracic epidural anesthesia// G. Ital Cardiol (Rome). 2006 Sep;7(9):646-50.

60. Chakravarthy M. Thoracic epidural anesthesia in cardiac surgical patients: a prospective audit of 2,113 cases / M. Chakravarthy, P. Thimmangowda, J. Krishnamurthy et al. // J Cardiothoracic Vase Anesth 2005; 19: P.44-8.

61. Chertow G.M., Levy E., Hammermeister K.E., et al. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery//Am J Med. 1998. - № 104. - P. 343-348.

62. Chou S., Linderman R.D. Structural and functional changes of the aging kidney. In: Jacobson H.R., Striker G.E., Klahr S. (eds): The principles and practice of nephrology. St. Louis, Moshy-Year Book, 1995 . P.510 - 514.

63. Christopher J. O'Connor, Kenneth J. Tuman Epidural Anesthesia and Analgesia for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Still Forbidden Territory? A & A September 2001 vol. 93 no. 3 523-525.

64. Craig B.D. et al. Summari Geriatric Anaesthesia-Can. J. Anaesth.-1987-v.34-p.156-167.

65. Crescenzi G, Landoni G, Monaco F, Bignami E, De Luca M, Frau G, Rosica C, Zangrillo A. Epidural Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J Cardiothorac Vase Anesth. 2009 Apr 18.

66. Dahaba A. A., Rehak P. H., List W. F.: A compari-youngand elderly adult patients. Eur. J. Anaesthe-siol. 13(1996)43-8.

67. Djaiani G. Regional anesthesia in cardiac surgery: a friend or a foe? / G. MDjaiani, L. Fedorko, WS. Beattie. // Semin Cardiothoracic Vase Anesth 2005; 9: P.87-104.

68. Dubois J.M., Sab J.M., Nesme P. et al Intensive Care Med. -1994-Vol.20, N2-p.37.

69. El-BazN., .M. Goldin J. Thorac. Cardiovasc. Surgery, 1987, Vol.93, N6-p.878-883.

70. E1-Baz N., Goldin M. «Continuous epidural infusuion of morphine for pain relief after cardiac operations" J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 93: 878-883, 1987.

71. E1-Baz et al. «Thoracic epidural analgesia for cardiac surgery»,-J.Cardiothorac.

72. Vase. Anesth.-1993, 7(2):252-253.

73. Geokas M.C., Lakatta E.G., Makinodan T., et al. The aging process // Ann Intern Med. I990.-Vol. 113.-P. 455 - 466.

74. Giebler R., Scherer R., Peters J. Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization. // Anesthesiology.- 1997.- V.86.-P.55-63 .

75. Godfraind T. Alternative mechanisms for the potentiation of the relaxation evoked by isoprenaline in aortae from young and aged rats // Eur J Pharmacol. -1979. Vol. 53:. - P.273 - 279.

76. Harris M.I. Epidemiology of diabetes mellitus among the elderly. Clin Geriatr Med . 1990. - Vol. 6. - P. 703 - 719.

77. Harris M.I., Hadden W.C., Knowler W.C., et al. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in US populations, aged 20 74 years // Diabetes. - 1987. - Vol. 1. - P. 523 -534.

78. Hinchman D.A., Otto CM. Valvular disease in the elderly // Cardiol. Clin.1999.-Vol.17. P. 137-58.

79. Hollister N. Anaesthesia in the elderly. Anaesthesia UK. 15/8/2006.

80. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management // Arch.Surg. 1994. -Vol. 129.-P. 128-132.

81. Katz J, Kavanagh B. P., Sandler A. N. et al. Preemptive analgesia: clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology. 1992.Vol. 77.-P. 439-446.

82. Kelly. F., Infirmary. B.R., ANAESTHESIA FOR THE ELDERLY PATIENT. World Anaesthesia. Issue 15 (2002) Article 13.

83. Kurz A, Sessler D., Lenhard R. et al.: Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical woundinfection and shorben hospitalisation NEJM 334 (1996) 1209-14.

84. Lakatta E.G. Alterations in the cardiovascular system that occur in advanced Age. Fed. Proc . 1979. - Vol. 38. - P. 163 - 167.

85. Lakatta E.G. Cardiovascular regulatory mechanisms in advanced age. Physiol Rev. 1993.-Vol.73.-P.413.

86. Linderman R.D. Renal physiology and pathophysiology of aging. Contrib Nephrol. 1993. - Vol. 105. - P.l - 12.

87. Lindroos M., Kupari M., Heikkila J., Tilvis R. Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol.2. - P. 1220-1225.

88. Liu S., Carpenter R., Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome // Anesthesiology. 1995. - Vol. 82. - P. 1474-1506.

89. Liu S., Carpenter L., Mackey D. Effects of perioperative analgesic technique120on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology. 1995,- V.83.- P.757-765.

90. Mapleson W. W.:Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis.Brit. J. Anaesth. 76 (1996)179-85.

91. Matteo R. S., Ornstein E., Young W. L. et aLPharmacokinetics of sufentanyl in the elderly. Anesth. Analg. 65(1986)94.

92. Matteo R. S., Ornstein E., Schwartz A. G., Ostapkovich N., Stone J.G.:Pharmacokinetics and pharmakodynamics of rocuronium (Org 9426) in elderly surgical patients. Anesth. Analg . 77 (1993) 11937.

93. Metzler H.:Hat das Alter Einfluss auf die Wahl des Narkoseverfahrens? In: Der geriatrische Patient in der Anesthesie. Hrsgb.: K. van Ackern, W. F. List, M. Albrecht. Anaesthesiologie und Intensivmedtzm 217, Springer-Ver/ag (1991)45-52.

94. Nichols W.W., O Rourke M.F. Aging. In: Nichols W.W., O Rourke M.F (eds) McDonalds blood flow in arteries: theoretical, experimental, and clinical principles. New York, NY: Oxford University Press, 1998. P. 355 -358.

95. Parker R.J., Berkowitz B.A., Lee C.-H., et al. Vascular relaxation, aging and thyroid hormones // Mech. Ageing. Dev. 1978. - Vol.8. - P.397 -405.

96. Pastor MC. Thoracic epidural analgesia in coronaiy artery bypass graftsurgery: seven years' experience / MC Pastor, MJ Sanchez, MA Casas et al. // J Cardiothoracic Vase Anesth 2003; 17: P. 154-9.

97. Perttunen K., Nilsson E., Heinonen J. Extradural paravertebral and intercostal nerve blocks for postcardiotomy pain. Br. J Anaesth. 1995; 75:541-547.

98. Rao V., Weisel R.D., Buth K.J., et al. Coronary artery bypass grafting in patients with non-dialysis-dependent renal insufficiency // Circulation. -1997. -Vol.96(Suppl II). P. 38 - 45.

99. Rimback G., Cassuto J., Tollesson P. Treatment of postoperative paralytic ileus by intravenous lidocaine infusion // Anesth.Analg. 1990. - Vol. 70. -P.414-419.

100. Roach G.W., Kanchuger M.,Mangano CM., Newman M., Nussmeier N., Wolman R., et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 1857-63.

101. Robert M. Bojar Manual of Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1990. Third edition, p. 180.

102. Shapira O.M., Ruth M., Kelleher R.M., et al. Prognosis and quality of life after valve surgery in patients older than 75 years // Chest. 1997. - Vol. 112(4).-P. 885-894.

103. Shaw P. J., Bates D., Cartlidge NEF, et al. Early neurological complications of coronary artery bypass surgery // BMJ. 1985. - Vol. 291.-P. 1384- 1387.

104. Stefano Casalino, Fabio Mangia, Edmond Stelian, Eugenio Novelli, Marco Diena, and Ugo F. High Thoracic Epidural Anesthesia in Cardiac Surgery .Risk Factors for Arterial Hypotension. Tex Heart Inst J. 2006; 33(2): 148-153.

105. Stransdberg A., Tokics L., Brismar B., Lundquist H., Hadenstienna G. Atelec122tasis during anaesthesia and the postoperative period-Acta Anaesthesiol. Scand.-1986-v.30-№2-p.l54-158.

106. Tamayo-Marco B., Faure-Nogueras E., Roche Asensio M.J., et al. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in Aragón, Spain // Diabetes Care . — 1997. Vol. 20. - P. 534 - 536.

107. Tibbling S. Wrong way swallong as a possible cause of bronchitis in patients with gastroesophageal reflux disease- Acta Otolaringe-1994-v.l 13-№3-p.405-408.

108. Tenling A., Joachimsson P., Tyden H. et al. Thoracic epidural analgesia as an adjunct to general anesthesia for cardiac surgery: effect on ventilation-perfusion relationships // J. Cardiot-horac. Vasc.Anesth. 1999. - Vol. 13. - P.258-264.

109. Tomita S, Watanabe G. //Performing off-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients safely// Kyobu Geka. 2005 Jul;58(8 Suppl):641-6.

110. Van Ackern K., List W.F., M. Albrecht. Anaesthesiologie und Intensivmedtzm 217, Springer-Ver/ag (1991) 45-52.

111. Ware J.H., Dockery D.W., Louis T.A. Longitudinal and cross-sectional estimates of pulmonary function decline in never-smoking adults // Am J Epedemiol. 1990. - Vol. 132. - P. 685 - 700, abstract.

112. Wheatley R., Schug S., Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. // Brit.J.Anaesth.- 2001- V.87.- P.47-61.

113. Wool/ C., Chong M. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitiza-tion // Anesth.Analg. - 1993. -Vol. 77.-P.1 -18.

114. Auroy Y ., Narchi P ., Messiah A. Serious complications related to regional anesthesia . // Anesthesiology . 199 7. - V.87.- P.479-486.

115. Silbert BS, Santamaría JD, O'Brien JL, Blyth CM, Kelly WJ, Molnar RR.

116. Early extubation following coronary artery bypass surgery: a prospective randomized controlled trial. The Fast Track Cardiac Care Team. Chest 1998; 113(6):1481-1488.