Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, доктор медицинских наук Хороненко, Виктория Эдуардовна

• Хороненко, Виктория Эдуардовна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Хороненко, Виктория Эдуардовна

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Проблемы периоперационного ведения гериатрических, пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при плановых внесердечных вмешательствах (обзор литературы).

1.1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы и подходы к оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений:.

1.2. ишемическая болезнь сердца у пожилых пациентов и проблема операционно-анестезиологического риска.

1.2.1. Диагностика, и роль хирургического лечения* ИБС в. снижении риска развития ишемических осложнений.

1.2.2. Медикаментозная терапия ИБС и ее влияние на риск развития^ периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

1.3. Трудности медикаментозной коррекции артериальной гипертензии при хирургическом лечении пожилых онкологических пациентов.

1.4. Аритмии и проблемы их коррекции на этапах хирургического лечения пожилых онкологических пациентов.

1.5. Проблемы диагностики и коррекции хронической сердечной недостаточности при хирургическом лечении пожилых пациентов.

1.6. Подготовка к анестезии и операции.

1.7. Выбор метода и компонентов анестезии.

1.8: Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения и их профилактика.

ГЛАВА 2: Характеристика собственного клинического материала и собственных методов исследования.

2.1. Общая характеристика исследованных больных и оперативных вмешательств.

2.2. Характеристика групп больных, средств предоперационной сердечно-сосудистой.тераиии, компонентов и методов анестезии.

2.3. Характеристика технологий электрокардиостимуляционной коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости.

2.4. Характеристика диагностических методов, методов исследования и анализа полученных результатов.

ГЛАВА 3. Диагностика и прогнозирование степени риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов в онкохирургии.

3.1.анализ периоперлционных сердечно-сосудистых осложнений и факторов риска их развития.

3.2. Прогноз индивидуального сердечно-сосудистого риска.

3.3. Алгоритм диагностики и тактики предоперационной подготовки :.

ГЛАВА 4. Выбор средств предоперационной терапии и профилактики сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом лечении пожилых онкологических пациентов.

4.1. Оценка влияния пульсурежающей терапии на интра- и послеоперационную кардиодинамику.

4.2. Оценка влияния вазодилатирующей терапии на интра- и послеоперционную гемодинамику.

4.3. Алгоритм оптимальной предоперационной сердечно-сосудистой терапии

ГЛАВА 5. Выбор компонентов и метода анестезии у пожилых онкологических пациентов высокого сердечно-сосудистого риска

5.1. Мультимодальная внутривенная общая анестезия.

5.2. Мультимодальная общая ингаляционная анестезия iia oqhobe севофл урана.

5.3. сочетанная внутривенная общая и эпидуральная анестезия на основе ропивакаина.

ГЛАВА 6. Методы временной электрокардиостимуляции в интра- и» послеоперационной коррекции медикаментозной брадикардии у гериатрических пациентов.

6.1. Чреспищеводная электростимуляция предсердий.

6.2. Временная внутрисердечная электрокардиостимуляция.

ГЛАВА 7. Анализ периоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальности.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями»

Актуальность исследования

В последние годы среди пациентов онкологического профиля неуклонно растет число лиц пожилого и старческого возраста [Онкология: национальное руководство/под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И., 2008], нуждающихся в выполнении оперативного вмешательства, которое часто является единственным вариантом радикального лечения. По данным экспертного анализа ВОЗ, в последнее десятилетие на долю пациентов старше 60 лет приходится до 31% всех выполняемых хирургических вмешательств, при этом четверть из них составляют обширные по объему и травматичности операции [Здоровье пожилых: Докл. Комитета экспертов ВОЗ. - Женева: Всемир. орг. здравоохранения, 2002]. Подобные тенденции привели к значительному росту числа интра- и послеоперационных кардиальных осложнений, т.к. большинство пациентов старшей возрастной группы имеют серьезные сопутствующие сердечно-сосудистые (СС) заболевания (ССЗ): ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) тяжелого течения, состояния после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), нарушения ритма сердца и проводимости [Буров Н.Е., 2003, Гурьянов В.А., 2003, Eagle К.А. et al., 2002, Graesdal A. et al., 2005 и др.].

В онкологической хирургии риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у гериатрических пациентов усугубляется наличием нарушений гомеостаза, обусловленных неопластическим процессом, особенно при поражении органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее типичными и опасными из них являются гиповолемия (явная или скрытая), расстройства1 белкового и водно-электролитного метаболизма на фоне нутритивной недостаточности, связанной с нарушением проходимости ЖКТ, интоксикацией, анорексией; анемия, гиперкоагуляция. В практике МНИОИ им. П.А.Герцена диагностика и выбор тактики периоперационной СС терапии осуществляются при обязательной параллельной коррекции нарушений гомеостаза, вызванных основным онкологическим заболеванием (инфузионно-трансфузионная терапия, нутритивная поддержка, детоксикация и др., проводимые по общепринятым правилам). Это рассматривается как обязательное условие устранения дополнительных факторов риска, непосредственно не связанных с сопутствующими ССЗ, и позволяет прицельно сосредоточиться на диагностике и периоперационной профилактике и коррекции ССО.

Анестезия и операция являются кульминационным этапом хирургического лечения гериатрического пациента с сопутствующими ССЗ.

Во время хирургических вмешательств, в том числе онкологических, выполняемых в условия общей (OA) и регионарной (РА) анестезии [Горобец Е.С. и соавт., 2004, Хотеев А.Ж., Соколов С.Н., 2004] сердечно-сосудистая система (ССС) испытывает разные неблагоприятные воздействия (депрессивное влияние на миокард и сосудистый тонус компонентов анестезии с колебаниями артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), изменения объема циркулирующей крови, связанные с кровопотерей и инфузионно-трансфузионной терапией, колебания температуры тела, активности вегетативной нервной системы и др.). Многие средства анестезии оказывают угнетающее влияние на синусовый узел и проводящую систему сердца, способствуя развитию брадикардии и общей депрессии кровообращения [Малышев В.Д., Веденина И.В., Свиридов С.В. и др., 1999, Бобринская И.Г. и соавт., 2007]. Дополнительное негативное воздействие на ССС оказывают возможные осложнения анестезии и операции, такие как нарушения газообмена, кровопотеря, присоединение инфекции, лихорадка и др. В периоперационном периоде нагрузки на ССС значительно возрастают, нередко приводя к декомпенсации сопутствующих ССЗ с развитием артериальной гипертензии, ишемии миокарда, аритмий, СС недостаточности [Гурьянов В.А., 2003, Mangano D.T. et al., 1995, Rose D.K. 1996]. Как следствие, наибольшее количество всех смертельных случаев в некардиальной хирургии происходит по причине развития периоперационных ССО [Горохова С.Г. и соавт., 2007, Mangano D.T., 1995, Fleisher L.A., Eagle К.А., 2001, Naughton С., Reilly N., 2005, и др.].

Это указывает на высокую актуальность разработки не только эффективного, но и безопасного анестезиологического пособия для данного контингента больных и способов своевременной коррекции всех нарушений, связанных с анестезией и операцией, что представляет непростую задачу, учитывая присущие всем существующим ингаляционным, внутривенным и местным анестетикам СС эффекты.

В структуре периоперационных С СО- при плановых внесердечных хирургических вмешательствах ведущее место занимает острый коронарный синдром (ОКС) и, как следствие его,.острый ИМ', частота развития которого-у пациентов старше 70 лет составляет по данным, разных авторов от 2,4% до 4,6% [Steen P.A., Tinker J.H.,1998, Naughton С., Reilly N., 2005; Priebe H.J., 2005], а внутрибольничная смертность в результате его развития от 15 до 25% [Fleisher L.A., Eagle К.А., 2001]. К тяжелым осложнениям, способным привести к гибели пациента, относятся также- критические, расстройства гемо- и- кардиодинамики, такие как брадикардия (ЧСС ниже 40 уд Bi мин), гипотензия (АДс ниже 60 мм рт.ст.), гипертензия (АДс выше 200 мм рт.ст.), остановка кровообращения в результате нарушений' ритма и проводимости сердца, возникающие в 3,5% всех оперативных вмешательств интраоперационно и в 6,8% в течение послеоперационного периода [Priebe h.j., 2005]. Указанные аспекты создают проблему высокого операционно-анестезиологического риска, особенно при выполнении этим больным больших внутриполостных, в частности абдоминальных онкологических операций, отличающихся высокой травматичностью и рефлексогенностью, длительным, восстановительным послеоперационным периодом после резекций ЖКТ, опасностью несостоятельности швов анастомозов, при развитии нарушений кровообращения.

Патологические СС реакции во время и после абдоминальных операций (некупируемые гипер- и гипотензия, аритмии разного рода, острая ишемия миокарда с исходом в инфаркт и др.) легче развиваются у старых пациентов по сравнению с молодыми. У пожилых пациентов с исходными функциональными нарушениями возрастает риск декомпенсации расстройств кровообращения, с последующим развитием полиорганной недостаточности в связи с нередкой при этих операциях значительной кровопотерей, а также с послеоперационным водно-электролитным и метаболическим дисбалансом [Буланов А.Ю., Городецкий В.М. и др., 1999, Stevens R.D., Fleisher L.A., 2004;. Rohan D., Buggy D.J., 2005].

Серьезные интраоперационные проблемы возникают во время любых вариантов OA и РА у больных, получающих постоянную лекарственную терапию антиангинальными, антигипертензивными или антиаритмическими препаратами, особенно блокаторами /3-адренергических рецепторов (БАБ) и недигидроперидиновыми антагонистами кальция (ндАК) [David Е. Strick, 2002]. Наибольшую опасность представляет критическая брадикардия и гипотензия как результат сочетанного эффекта средств OA или РА и вышеуказанной СС терапии, однако ее отмена в предоперационном периоде, по данным многочисленных исследований и собственного опыта работы с этим контингентом больных, значительно увеличивает число ССО и неблагоприятных исходов анестезии [Малышев В.Д. и соавт., 1999, Хороненко В.Э., Осипова Н.А., 2007, Jakobsen C.J., Bille S., et al., 1997, Mangano D.T., Layug E., et al., 1996].

Группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска представляют гериатрические пациенты с сочетанной СС патологией: ИБС, АГ, нарушения сердечного ритма и проводимости, длительно получающие комбинированную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию, необходимую им для компенсации состояния кровообращения. Однако неизбежным побочным результатом такой сочетанной СС терапии является устойчивая брадикардия медикаментозного генеза, неустраняемая холинолитиками (атропин). Гипотензия и нарастающая брадикардия у этих пациентов в условиях как общей, так и регионарной анестезии, бывают частым явлением, поэтому им нередко отказывают в хирургическом лечении. Дискуссия в литературе о выборе оптимальной тактики в этих случаях продолжается [Zwissler В., 2005] и оптимального решения пока нет. Опасность брадикардии велика также у больных с исходной слабостью синусового узла. Во всех этих случаях брадикардия плохо поддается коррекции холинолитиками, а применение адреномиметических препаратов у этих больных ограничено высокой вероятностью развития аритмии и ишемии скомпрометированного миокарда. Острота проблемы снимается, если пациент с синдромом слабости (CCGY) или дисфункцией (ДСУ) синусового узла- поступает для? оперативного лечения с ранее установленным в специализированном кардиохирургическом стационаре постоянным внутрисердечным электрокардиостимулятором (ПЭКС), который сможет обеспечивать коррекцию ЧСС на этапах хирургического лечения. В случаях же медикаментозной брадикардии у пациентов без СССУ нет показаний для установки ПЭКС, но есть необходимость в поиске эффективного» способа временной- коррекции брадикардии, усугубляющейся на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода. Сведений в отечественной и- иностранной литературе о применении таких способов мы не встретили. Актуально определение конкретной тактики в этих нередких ситуациях, опасных критическими нарушениями кровообращения.

Оптимизация периоперационного ведения возрастных пациентов с сопутствующими ССЗ является сегодня одним из ведущих направлений исследований, проводимых в мире [АСС/АНА Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 2006] и эти исследования далеки от окончательного решения проблемы. Разработка рациональных диагностических и лечебных алгоритмов для этого контингента больных особенно важна в онкологической анестезиологииреаниматологии, учитывая дополнительный риск, обусловленный онкологическим процессом, обширностью хирургических вмешательств и настоятельными показаниями к их выполнению.

Уменьшение риска высокотравматичных онкологических операций и расширение показаний к ним у гериатрического контингента больных представляет одну из самых актуальных проблем онкохирургии и анестезиологии-реаниматологии.

Цель исследования

Снижение риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ, нарушения сердечного ритма и проводимости) путем оптимизации предоперационной диагностики и медикаментозной коррекции расстройств, индивидуализации анестезиологического пособия в зависимости от вида СС патологии и проводимой СС терапии, дифференцированного интра- и послеоперационного использования немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) технологий коррекции опасных нарушений сердечного ритма и проводимости в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать, обосновать и внедрить в практику онкологической клиники доступный и информативный комплекс предоперационного обследования гериатрических пациентов, достаточный для установления тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств, оценки степени операционно-анестезиологического риска и принятия решения о возможности выполнения абдоминального онкологического вмешательства.

2. При установлении высокого коронарного риска или тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости, превышающих риск онкологического вмешательства, определить критерии выбора очередности тактики: хирургическое лечение онкологического заболевания или первоначальное кардиохирургическая коррекция коронарного кровообращения или аритмий.

3. На этапе подготовки к операции определить наиболее рациональный комплекс средств предоперационной медикаментозной коррекции у пациентов с ИБС, АГ, аритмиями разного типа для достижения- состояния компенсации.

4. Определить показания к выбору конкретных наиболее безопасных компонентов премедикации, метода мультимодальной анестезии и аналгезии, исключающих резкие реакции сердца и сосудов, обусловленные их взаимодействием со средствами-исходной СС терапии, у пациентов с ИБС, АГ, аритмиями и особенно с их сочетанием.

5. Разработать показания и тактику дифференцированного применения немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) способов коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости - ЧПЭСП или ВЭКС, во время^ анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде' у гериатрических пациентов со стойкими- брадиаритмиями на фоне сочетанной медикаментозной СС терапии, дисфункции синусового узла или АВблокады.

6. Провести клинико-эпидемиологический анализ осложнений, развившихся на разных периоперационных этапах у гериатрических пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших онкологические операции на органах брюшной полости, установить их причины и способы предотвращения.

7. На основании полученных данных разработать алгоритмы предоперационной диагностики, подготовки, выбора метода анестезии и периоперационной специальной терапии у гериатрического контингента онкоабдоминальных больных с ИБС, АГ, аритмиями и их сочетаниями.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях онкохирургической клиники разработаны и внедрены рациональные информативные диагностические алгоритмы для определения тяжести СС расстройств, степени операционноанестезиологического риска и целенаправленного назначения конкретной периоперационной медикаментозной СС терапии с учетом характера онкологической патологии и масштабов, предстоящего хирургического вмешательства у гериатрического контингента больных с сопутствующими ссз.

При нарушениях сердечного ритма и проводимости устойчивых к медикаментозной коррекции, впервые установлены показания и самостоятельно реализовано в рамках анестезиологического пособия дифференцированное интра- и послеоперационное применение немедикаментозных методов: временной чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции для поддержания адекватной работы сердца.

Новизна и эффективность предложенного подхода к коррекции нарушений сердечного ритма с использованием интра- и послеоперационной чреспищеводной электростимуляции предсердий' подтверждена патентом на изобретение «Способ профилактики интра- и, послеоперационных сердечнососудистых осложнений» №2326704, 2008г.

На основании- клинико-эпидемиологического и клинико-фармакологического анализа и установления причин наиболее частых осложнений разработаны совместимые с текущей СС терапией безопасные методы анестезии и аналгезии, позволяющие расширить показания к хирургическому лечению этого контингента онкологических больных, снизить осложнения и летальность.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ современных научных публикаций убедительно показал, что многие вопросы периоперационного ведения гериатрических пациентов остаются на сегодняшний день нерешенными или спорными.

Нет единого мнения исследователей по важным аспектам проблемы: - в отношении выбора для периоперационной терапии конкретных антигипертензивных, антиангинальных, антиаритмических средств (и особенно их комбинаций при сочетанной СС патологии), оптимальных для снижения риска тяжелых СС осложнений и летальности;

- в выборе метода анестезии, наиболее безопасного в плане максимального уменьшения неблагоприятного взаимодействия со средствами текущей СС терапии, и связанной с ним дестабилизации кровообращения;

- в определении тактики, эффективной профилактики и коррекции опасной брадикардии и падения сердечной деятельности во время анестезии и операции у пациентов с медикаментозной брадикардией на фоне текущей сочетанной СС терапии (при отсутствии показаний к установке постоянного внутрисердечного водителя ритма сердца).

Решение этих спорных вопросов и достижение реального снижения операционно-анестезиологического риска у гериатрических онкологических больных с тяжелыми сопутствующими ССЗ нашло отражение в разработанных по итогам данной работы доступных и информативных алгоритмов:

• предоперационной диагностики тяжести СС расстройств и оценки операционно-анестезиологического риска;

• пред-, интра- и послеоперационной СС корригирующей терапии с учетом ее совместимости со средствами анестезии и аналгезии;

• дифференцированного применения немедикаментозных (электростимуляционных) методов коррекции часто встречающихся у этих пациентов нарушений сердечного ритма и проводимости на этапах хирургического лечения (чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭСП), временной внутрисердечной электрокардиостимуляции (ВЭКС));

• индивидуального выбора оптимальных компонентов и метода анестезии в зависимости от имеющейся СС патологии и сопутствующей СС терапии.

В результате проведенного исследования обоснованы, разработаны и внедрены в практику новые эффективные, безопасные и экономически целесообразные методы периоперационного ведения гериатрических больных с ИБС, АГ, нарушениями сердечного ритма и проводимости: комплекс информативных и доступных диагностических мероприятий и предоперационной подготовки для указанных видов СС патологии и их сочетания; индивидуальные варианты анестезиологического пособия, интра-и послеоперационной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии и электрокардиостимуляционных технологий при плановых онкологических операциях на органах брюшной полости. Разработанные алгоритмы позволили улучшить результаты хирургического лечения данного контингента больных высокого риска за счет снижения осложнений в 2,3 раза и летальности от них в 10 раз.

Положения, представляемые на защиту

1. Используемые в клинической практике индексы предварительной оценки СС риска недостаточно точно прогнозируют вероятность развития периоперационных ССО, что приводит к ошибкам в тактике обследования и подготовки к операции тяжелого контингента больных с сопутствующими ССЗ. Разработанный алгоритм диагностики и прогнозирования СС риска позволяет оптимизировать периоперационное ведение пожилых онкологических пациентов с конкурирующими СС расстройствами и расширить показания к хирургическому лечению онкологического заболевания.

2. Для коррекции СС расстройств и снижения риска развития периоперационных ССО на этапах хирургического лечения пациенты с сопутствующими ССЗ нуждаются в терапии препаратами пульсурежающего (БАБ, ндАК, АА) и вазодилатирующего (ИАПФ, БРА, дАК) действия, эффекты которых усугубляются на фоне средств анестезии. Разработанный алгоритм выбора компонентов предоперационной подготовки позволяет избежать или минимизировать их негативное влияние на гемо- и кардиодинамику без риска декомпенсации имеющихся расстройств.

3. БАБ, ндАК и АА в эффективных дозах оказывают депрессивное влияние на синусовый узел и ПСС, которое в условиях анестезии у трети пациентов приводит к развитию гемодинамически значимой и устойчивой к холинолитикам брадикардии, для коррекции которой целесообразно использование специальных немедикаментозных способов коррекции -временной чреспищеводной или внутрисердечной ЭКС.

4. Разработанный алгоритм дифференцированного интра- и послеоперационного использования временной чреспищеводной (ЧПЭСП) и внутрисердечной (ВЭКС) электростимуляции позволяет предупредить развитие критических нарушений кровообращения и избежать неблагоприятных исходов анестезии и операции у пациентов, постоянно получающих пульсурежающую терапию, отмена которой нецелесообразна из-за увеличения риска развития'периоперационных ССО.

5. СС препараты, относящиеся* к группам ИАПФ, БРА и дАК оказывают существенное влияние на гемодинамику во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде, усугубляя вазоплегические эффекты средств для анестезии и аналгезии. Во избежание развития стойкой* гипотензии, особенно опасной для пожилых пациентов со сниженными компенсаторными резервами, выбор компонентов и метода обезболивания целесообразно осуществлять с учетом характера предшествующей кардиотропной терапии.

6. Разработанные алгоритмы предоперационной диагностики, медикаментозной подготовки и выбора компонентов и метода анестезии позволяют повысить безопасность и расширить показания к хирургическому лечению онкологических заболеваний у тяжелого контингента гериатрических больных с сопутствующими ССЗ, снизить в 2,3 раза число периоперационных ССО и в 10 раз летальность по их причине.

Реализация полученных результатов

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских л» научных конференциях и конгрессах с международным участием:

Межрегионарной научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2006 г.; заседании Московского онкологического общества «Онкохирургия- при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях», Москва, 2007 г.; конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», Москва, 2007 г.; Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии- сердца «Кардиостим- - 2008», Санкт-Петербург, 2008 г., Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008 г.; Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и.главных специалистов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, Москва, 2009' г.; IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2009.

Теоретические положения-и практические разработки по оценке риска развития периоперационных ССО, предоперационной диагностике и подготовке к хирургическому лечению гериатрических пациентов высокого СС риска, подходы к выбору компонентов и метода анестезии и послеоперационной терапии и показаниям к проведению временной ЭКС во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде отражены в.25 научных работах и 1 медицинской технологии [56]. Получен патент на изобретение «Способ-профилактики интра- и послеоперационных сердечнососудистых осложнений» [54].

Разработанная тактика периоперационного ведения гериатрических онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им. П.А.Герцена в течение последних 5 лет и позволила снизить число периоперационных ССО в 2,3 раза, летальность от них в 10 раз по сравнению с предыдущим десятилетием.

Автор выражает искреннюю благодарность научному консультанту и своему учителю - руководителю отделения анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А.Герцена, профессору Осиповой Надежде Анатольевне; научному консультанту, выдающемуся онкологу - директору МНИОИ им. П.А.Герцена, академику РАМН, профессору Чиссову Валерию Ивановичу за неоценимую помощь в работе над диссертацией и всестороннюю поддержку. Благодарю заместителя директора МНИОИ им.П. А.Герцена, профессора Бутенко Алексея Владимировича, руководителей и коллективы отделений анестезиологии и реанимации (руководитель - профессор Осипова Н.А., заведующий- отделением реанимации - д.м.н. Эделева Н.В.), торакоабдоминальной онкологии (руководитель - профессор Вашакмадзе JI.A.), онкоурологии (руководитель - профессор Русаков И.Г.), лаборатории экспресс-диагностики (заведующий - Иванова JI.M.), оказавших содействие в техническом обеспечении и работе с пациентами; ученого секретаря МНИОИ им.П.А.Герцена, к.б.н. Данилову Т.В. за неоценимые консультации и помощь при подготовке к защите материалов работы.

Особая благодарность за помощь в математической обработке и статистическом анализе полученных данных ассистенту кафедры математической статистики и случайных процессов механико-математического факультета МГУ им.М.В.Ломоносова Лагутину Михаилу Борисовичу.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Хороненко, Виктория Эдуардовна

Выводы

1. Ошибки диагностики и прогнозирования степени СС риска при выполнении внесердечных вмешательств у пациентов с ССЗ приводят к увеличению числа периоперационных ССО или к неоправданному отказу от оперативного вмешательства, даже у онкологических больных. Разработанный и внедренный в практику онкологической клиники доступный и информативный алгоритм оценки СС риска и предоперационного обследования, позволяет прогнозировать реальный риск и определить конкретную тактику обследования, позволяющую правильно и своевременно произвести целенаправленную коррекцию имеющихся расстройств, и расширить показания к хирургическому лечению пожилых онкологических пациентов с сопутствующими тяжелыми ССЗ.

2. Современная терапия ССЗ (ИБС, АГ, аритмий разного вида), включающая препараты пульсурежающего действия (БАБ, ндАК, АА), у 1/3 пациентов (31,5%) приводит к развитию брадикардии, устойчивой к холинолитикам. Медикаментозная брадикардия чаще (85,1%) обусловлена подавлением активности синусового узла и в редких случаях (14,9%) замедлением АВ проведения.

3. Постоянная терапия препаратами, обладающими периферическим вазодилатирующим эффектом (ИАПФ, БРА, дАК), способствует развитию интра- и послеоперационной гипотензии, обусловленной сочетанным эффектом со средствами системной и регионарной' анестезии и требующей коррекции глюкокортикоидами (45,7%) и/или симпатомиметиками (допамин — 40,7%).

4. Отмена целевой СС терапии перед анестезией и операцией опасна декомпенсацией ССЗ, поэтому нецелесообразна, но ее сохранение требует специального подхода к выбору компонентов и метода анестезии, средств и способов профилактики и коррекции брадикардии и гипотензии на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода.

5. Исследованные мультимодальные методы анестезии: 1) внутривенная общая анестезия (диазепам, пропофол, фентанил, кетамин); 2) ингаляционаая анестезия на основе севофлурана в сочетании с фентанилом; 3) сочетанная эпидуральная (ропивакаин) и внутривенная анестезия в разработанном балансе доз обеспечивают адекватную анестезиологическую^ защиту пожилого пациента с ССЗ при абдоминальных онкологических операциях, без стрессовых метаболических и эндокринных реакций. На выбор метода анестезии влият характер предоперационной СС терапии.

6. У получающих терапию» препаратами, периферического вазодилатирующего действия (ИАПФ; БРА, дАК) интра- и послеоперационной гипотензии можно избежать путем отмены вазодилататора не менее чем за, 12 ч до начала анестезии и использования мультимодальных методов общей анестезии - внутривенной общей анестезии на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз, или ингаляционной анестезии на основе севофлурана (0,82±0,19 МАК) в сочетании с фентанилом. Использование сочетанной (эпидуральной и внутривенной общей) анестезии у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательно, ввиду развития» стойкой, интра- и послеоперационной гипотензии в 47,3% случаев.

7. У получающих пульсурежающую терапию (БАБ, ндАК, АА) нарастание исходной брадикардии происходит реже на фоне сочетанной (регионарной и внутривенной общей) анестезии (23,4%), чем при общей внутривенной (46,4%) и ингаляционной (37,8%) анестезии, но во всех случаях ее быстрая коррекция и поддержание оптимальной для пациента ЧСС достигается с помощью временной электрокардиостимуляции: чреспищеводной - при синусовой брадикардии без замедления АВ проведения или внутрисердечной - при его наличии.

8. Опыт успешного планового интра- и послеоперационного использовния методов ЭКС у 110 пациентов (ЧПЭСП - 75, ВЭКС — 35) указывает на их высокую эффективность и безопасность при длительности ЭКС 20-72 (42,5±12,7) ч.

9. Разработанная тактика предоперационного обследования, СС терапии, выбора оптимальных компонентов и метода анестезии и дифференцированного использования способов временной ЭКС расширяет показания к хирургическому лечению пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ, позволяет повысить их безопасность во время анестезии и операции, сократить, по данным выполненного исследования, частоту периоперационных ССО с 24,4% до 10,4% и летальность от них с 4% до 0,4% по сравнению с рутинной тактикой.

Практические рекомендации

1. При установлении у пациента умеренного или высокого риска развития периоперационных ССО, согласно разработанному алгоритму, необходимо проведение дообследования ССС в объеме выполнения* пробы с дозированной физической нагрузкой или суточного мониторирования ЭКГ. В случаях, когда пациент неспособен выполнить нагрузочную пробу или нет возможности выполнить диагностическую- ЧПЭСП, для установления возможных ишемических нарушений можно использовать суточное мониторирование ЭКГ по» Холтеру с выполнением пациентом минимальных бытовых нагрузок (ходьба в быстром темпе, подъем на один-пролет лестницы), с обязательной отметкой о них в дневнике. Это; как правило, позволяет не только установить, характер расстройств сердечного ритма и проводимости, но и выявить нарушения кровоснабжения миокарда, с последующим определением тактики их коррекции (медикаментозной или хирургической).

2. На- этапе подготовки к хирургическому вмешательству следует произвести подбор оптимальных доз СС препаратов таким образом, чтобы достичь компенсации имеющихсяфасстройств — снижение ЧСС в 1,5 раза, достижение целевых значений АД (не выше 140/90), снижение градации аритмии. При этом необходимо иметь ввиду, что у пожилых пациентов иногда достаточно использования половины от минимальных доз препаратов. Кроме- того, у онкологических больных с поражением пищеварительного тракта возможна гиповолемия, которая перед началом лечения должна быть выявлена и компенсирована.

3. При назначении эффективных доз пульсурежающих препаратов (БАБ. ндАК, АА) необходимо учитывать возможность возникновения потребности в применении методов временной ЭКС (ЧПЭСП, ВЭКС) для устранения медикаментозно обусловленной брадикардии, устойчивой к действию холинолитиков. Применение для ее коррекции симпатомиметиков у пациентов с скомпрометированным ишемией миокардом опасно, т.к. может сопровождаться, усугублением ишемии и развитием аритмии.

4; Проведение временной ЭКС осуществляется в режиме постоянной стимуляции или стимуляции «по; требованию» с ЧИ равной привычным для: повседневной жизни пациента значениям ЧСС. При отсутствии замедления или блокады АВ проведения, а также технических сложностей7 (операции' на голове и шее; необходимость назогастрального зонда), целесообразно использование наименее инвазивыого способа — ЧПЭСГГ.

5. При использовании; ЭКС недопустимо; применять для; хирургического гемостаза монополярную электрокоагуляцию во избежание ожога тканей: в зоне расположения провода-электрода. Следует применять биполярную электрокоагуляцию:

6. Электрод для ЧПЭСП может создавать, неудобства при проведении вспомогательной: вентиляции: во время вводной: анестезии, препятствуя герметичному прилеганик^маски>наркозного.аппарата к лицу пациента: Поэтому, если после премедикации брадикардия. не ниже. 55 мин"1 и отсутствует гипотензия, установить его можно не перед индукцией анестезии; а сразу после нее.

7. Отсутствие проведения импульса. во время интраоперационного применения ЭКС может быть связано со' смещением электрода. В этом случае необходимо подтянуть электрод под контролем ЭКГ до возобновления проведения импульса.

8. У пациентов; находящихся на длительной терапии периферическими' вазодилататорами (ИАПФ, БРА, дАК, нитраты) для коррекции; тяжелой АГ, целесообразно: использовать мультимодальные методы общей внутривенной и ингаляционной анестезии на основе севофлурана. При необходимости продленной ЭА с целью обезболивания; в послеоперационном' периоде возможно установить катетер в эпидуральное пространство до операции с последующим введением местных анестетиков после ее окончания, что позволяет избежать развития резкой интраоперационной гипотензии.

9. Для обеспечения безопасности хирургического лечения пожилых пациентов с сопутствующими ССЗ и снижения риска декомпенсации имеющихся расстройств необходимо сохранять преемственность проводимой СС терапии на всех его этапах. Собственный опыт работы с тяжелым контингентом больных показывает, что подобная тактика позволяет выполнить расширенные онкологические вмешательства высокой травматичности, нередко сопровождающиеся большими кровопотерями, с минимальными периоперационными ССО и летальностью от них.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Хороненко, Виктория Эдуардовна, 2009 год

1. Аксельрод Б. А., Бабалян Г.В., Шмырин М.М. Влияние внутривенных гипнотиков на вегетативный ответ у больных ИБС//Анестезиол. и реаниматол.-2004.-№5. С.8-11.

2. Аронов Д.М. Алгоритм действия врача при первичной и вторичной профилактике ИБС//Справочник поликлинического врача, 2005, №2 С.23-25.

3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии// Москва, МЕДпресс-информ, 2003, С.160.

4. Баркаган З.С. Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ныодиамед; 2001

5. Беленков Ю.Н. Мареев В. Ю. Принципы рациональной терапии сердечной недостаточности. М., 2001.

6. Белоусов Ю.Б., Упницкий А.А., Ханина Н.Ю. Перспективные направления в лечении сердечной недостаточности // Качественная клиническая практика 2006; 1:2-9

7. Болезни сердца. Руководство для врачей / Под ред. Р.Г.Оганова, И.Г.Фоминой.-М.: Литтерра, 2006.-1328 е., ил.

8. Буров Н.Е. Основы анестезии и интенсивной терапии в гериатрии. Клин, геронт., 2003, Том 9, №2, с.4-6

9. Герасимов A.IL Медицинская статистика: Учебное пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.- 480 е.: ил.

10. Голицын С.П. Антиаритмические средства. В кн.: Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. (ред.) Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний. М.: Литтерра; 2005; 139-149.

11. Горобец Е.С. Центральные блокады в онкологической хирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006, т.1, № 0, С. 25-34.

12. Гурьянов В.А. Единая концепция> совершенствования принципов оценки степени операционно-анестезиологическоо риска, структуризации предоперационной подготовки и компонентности анестезии. Вест. инт. тер., №2, 2003, с.26-29

13. Гуревич М.А Фармакотерапия хронических форм- ишемической болезни сердца, направленная на улучшение микроциркуляции в миокарде//Справочник поликлинического врача.- 2005.- №2. С.30-31.

14. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С., Лепилин М.Г., Партигулов С.А. Современные подходы в хирургическом лечении онкологических больных в условиях выраженной ишемической болезни сердца/УГрудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2003-.- №5.-С.21-25

15. Данилов А.В., Долгих В.Т., Ктениди Л.И. Анестезиологическое пособие при лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого возраста с сопутствующей патологией/УВестник интенсивной'терапии. Приложение к №5, 2006

16. Егоров Д.В., Лещицкий Л.А., Недоступ А.В. и др. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века.- СПб.; Ижевск; М., 1998.-412 с.

17. Жданов A.M., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Брадиаритмии с широкими желудочковыми комплексами и способы их лечения//Сердце. 2002. Т.1 №2 (2)

18. Журавлева М.В., Черных Т.В., Алеева Г.Н. Особенности клинической эффективности и безопасности блокаторов кальциевых каналов//Справочник поликлинического врача, 2005, №2 С.28-29:

19. Здоровье пожилых: Докл. Комитета экспертов, ВОЗ. — Женева: Всемир. орг. здравоохранения, 2002.

20. Ивлева А .Я'. Различия фармакологических свойств /3-адреноблокаторов и их клиническое значение.- Consilium medicum, Кардиология, 2003, т.5, №11, С.641-648

21. Кардиология: национальное руководство/? под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.-1232 с.

22. Карпов ЮА*. Ишемическая болезнь сердца в« сочетании с артериальной гипертонией: особенности течения и* выбор терапии. Кардиология 2005; 12: 93-98.

23. Карпов ЮА. Применение антагонистов• кальция у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: современное состояние вопроса. Кардиология 2000; 10: 52-55.

24. Кириченко А.А., Панчук Л.Н. Влияние ингаляционной формы изокета на качество жизни пациентов- со стабильной стенокардией//Справочник поликлинического врача, 2005, №2 С.32-34.

25. Клиническая анестезиология/ Перевод с англ. под ред. В.А.Гологорского, В.В.Яснецова.- М., "ГЭОТАР-МЕД", 2001

26. Козлов И.А., Кричевский Л.А. Севофлуран в кардиоанестезиологии: гемодинамические эффекты и преимущества//СопзШит medicum, экстравыпуск, 2006.

27. Козлов И.А., Маркин С.М. Пропофоловая общая анестезия в-кардиохирургии от имплантации кардиостимулятора до операции на открытом сердце// Диприван: Прилож. к журн. "Вестн. интенсивн. терапии".-М., 1995.-С.9-15

28. Козлов С.П., Казьмин С.Н., Золичева Н.Ю., Светлов В.А. Субарахноидальная анестезия у больных с высоким операционным риском//Анестезиол. и реаниматол.-2004.-№5. G.61-64.

29. Корсунский С.Б., Алиева Р.А-. Предоперационная идентификация ишемической. болезни сердца у больных- с хирургическими^ заболеваниями-органов брюшной полости//Анестезиол. и реаниматол,-1997.- №1. С.27-28.

30. Котовская« Ю.В., Багманова Н.Х., Мильто А.С., Рябова А.В., Плавунов Н.Ф., Кобалава Ж.Д. Эффективность и переносимость. антигипертензивной терапии, основанной на фелодипине//Справочник поликлинического врача.- 2005.- №2. С.26-27.

31. Кушаковский М.С. Фибрилляция- предсердий.-СПб.: Фолиант, 1999

32. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Омаров Х.Т. и др. Проблемыбезопасности анестезии у хирургических больных общего профиля сtсопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца//Анестезиология и реаниматология.-1997;4: 4-7.

33. Малышев В.Д., Веденина И.В., Свиридов С.В. и др. Проводящая система сердца в условиях общей анестезии. Итоги 15-летнего исследования//Анестезиол. ифеаниматол.-1996.-№6.-С.8-12

34. Малышев В.Д., Свиридов. С.В., Макарова Т.С. К вопросу взаимодействия общих анестетиков, аналгетиков и гипотензивных препаратов//Анест. и реаниматол.-1998.-№5. С.28-32.

35. Мареев В.Ю. Адреномиметики. В кн.: Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. (ред.) Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Литтерра; 2005.137.

36. Мизиков В.М., Бунятян А.А. Севофлуран: свойства, применение, перспективы// Анест. и реаниматол.-2006.-№5. С.91-94.

37. Никода В.В. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики // В кн.: Рациональная фармакоанестезиология/Под ред. А.А.Бунятяна, В.М.Мизикова, М.:Литтерра, Гл.5, 2006

38. Неотложная кардиология / Под ред. А.Л.Сыркина.- М.: Медицинское информационное агенство, 2004.-520 с.:ил.

39. Овечкин А.М.' Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии: клиническое значение и влияние на исход лечения// Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2006.-Т.1.- №0.-С. 16-24.

40. Овечкин А.М^, Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности. Вестн. инт. тер., 2001, №4, с.47-60

41. Овечкин A.M., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Регионарная анестезия и лечение острой боли, 2006.-Т.1.- №0.-С. 61-74.

42. Онкология: национальное руководство / под ред. Чиссова В.И:, Давыдова М.И., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 1072с.

43. Осипова Н.А. Антиноцицептивные1 компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии. Анест. и реаниматол. 1998; 5: 11-15.

44. Осипова Н.А. Неопиоидные анальгетики в системе защиты пациента от боли в хирургии. Consilium medicum, 2005, Приложение №2, С. 22-24

45. Осипова Н.А. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Метод, указ. Практическое руководство для врачей. М., 2005, 70 с.

46. Осипова Н.А. Проблемы боли и обезболивания в онкологической клинике. Анест. и реаниматол. 2001, №5, С.6-10

47. Осипова Н.А. Психотропные и гипнотические средства в анестезиологии. Эволюция, свойства, выбор. Лекции и программные доклады VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург 2000, С.65-67.

48. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В. и др. Опыт использования анальгетиков периферического действия в системе комплексной защиты пациента от операционной травмы // Анестезиол. и реаниматол., 2002, №4, С. 23-26

49. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др. Профилактическая аналгезия — новое направление в анестезиологии, рождение и развитие идеи, в работах коллектива МНИОИ им. П.А.Герцена. Анест. и реаниматол.1999;6: 13-19.

50. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В., Береснев В.А. и др. Системная1 и регионарная антиноцицептивная защита пациента в. хирургии. Проблема выбора // Анестезиол. и реаниматол:, 2006, №4, С. 12-16.

51. Осипова Н.А., Хороненко В.Э. Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений// Патент РФ №2326704.- 2008.

52. Петрова В.В., Осипова Н.А., Донскова Ю.С. и др. Выбор тактики лечения; онкологического больного с тяжелым конкурирующим заболеванием// Анестезиол. и реаниматол.,2002, №5, G. 73-74:

53. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.Вi. Стеценко Т.М., Щеглова? И.Ю. Выбор оптимального препарата для длительной терапии артериальной гипертензии//Справочник, поликлинического' врача;,2005, №2 С. 10-18.

54. Прощаев К.И:, Канус И.И. Анестезиологическое обеспечение оперативных, вмешательств у больных с артериальной гипертензией.-Минск: БГЭУ, 2003.-196 с.

55. Рамфелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: Самое необходимое: в анестезиологии / Пёр. с англ.; Под общ. ред. А.П.Зильбера, В .В .Мальцева.-М. :МЕДпресс-информ; 2007.-272 е.: ил.

56. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца / Под редакцией Е.И.Ч&зова, В.В.Кухарчука, С.А.Бойцова; М(:Бедиа Медика; 2007.-736 с.:ил.

57. Руководство по геронтологии. Колл. авторов / Под ред. академика; РАМН; профессора В.Н.Шабалина.-М.: Цитадель-трейд, 2005.-800 е., ил.

58. Рябов Г.А., Фоминых В.П., Дрогайцев А.Д.и др. Изменение функционального состояния синусового узла и атриовентрикулярнойпроводимости в условиях нейролептаналгезии. . Анестезиол. и реаниматол.1986; 3: 3-5.

59. Стародубцев А.К., Архипов В.В., Белякова F.A., Архипова Д.А., Пикунова Н.А. Терапия хронической сердечной недостаточности с позиций доказательной медицины // Качественная Клиническая Практика 2004;2:49-66

60. Типисев Д.А., Роробец Е.С., Свиридова С.П. и др. О возможности хирургического лечения онкологических больных- с высоким- риском периоперационных сердечно-сосудистых осложнений//У1 Российская онкологическая конференция ,26-28 ноября 2002 г. г. Москва

61. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, (формулярная ситема) / Под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск,IX. М.:2008.-1000 с.

62. Федоровский- Н.М. Физиологические особенности стареющего организма в, оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Клин, геронт., 2003, Том 9, №2, с.36-40

63. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С.Б. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения у пожилых и старыхбольных при абдоминальных операциях //Клиническая геронтология,-2002.-№2.-С.13-20.

64. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С.Б. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста. Вестн. инт. тер., 2002, №1, С.70-74

65. Хороненко В.Э. Клинические аспекты периоперационного ведения гериатрических больных с ИБС при плановых некардиальных хирургических вмешательствах // Анестезиол. и реаниматол.,2005, № 5, С.57-64.

66. Хороненко В.Э., Осипова Н.А- Анестезиологические проблемы ведения гериатрических пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией в онкохирургии // Российский онкологический журнал, 2008, №4, С.46-50

67. Хороненко, В.Э., Осипова Н.А. Особенности периоперационного ведения онкологических больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией //Онкология: национальное руководство / под редакцией В.И. Чиссова, М.И.Давыдова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.-1072с.

68. Хороненко В.Э., Осипова Н.А. Специальные аспекты анестезиологического обеспечения гериатрических больных с брадиаритмиями в онкохирургии//Вестник интенсивной терапии. 2006,- №6.- С.77-80. . .

69. Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007» 12-14 февраля 2007, Москва, G.296-298.

70. Хороненко? В.Э., Осипова; Н.А., Шеметова- М.М. Выбор компонентов и метода анестезии? у гериатрических онкологических пациентов высокого» сердечно-сосудистогофиска//Принята к печати в журнал «Анестезиология и реаниматология», 2009; 2.

71. Чазов Е.И., Чазова И.Е. Руководство по артериальной гипертонии.-М.: Медиа Медика, 2005.- 734 с.

72. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии.-М.Медиа Медика, 2007.-184 с.:ил.

73. Чеботарев Д.Ф., Фролькис В.В., Коркушко О.В! и.др. Гериатрия: Уч. пособие, М., Медицина, 1990.- С.56-74

74. АСС/АНА Guidelines for. the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. //JACC.-2000.-Vol.36.-P.970-1062

75. ACC/AHA/ACP-ACIM Guidelines for the management of patients-with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines. J.Am.Coll.Cardiol.2003; 41:159-168.

76. Adams, J. E., Ill, Scicard, G. A., Allen, В. Т., et al.: Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurement of cardiac troponin I. N. Engl. J. Med. 330:670, 1994.

77. Agoston S., Bowman W.C. (eds.) Monographs in Anesthesiology:

78. Muscle Relaxants.-N.Y.: ElsevierД990

79. Amer.College of Physician//Ann.Inter.Med;,1997;127:309.

80. Baron, J. F., Bertrand, M., Barre, E., et al.: Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 75:611, 1991.

81. Baron; Ji F., Mundler, O;, Bertrand, M., et al.: Dipyridamole-thallium scintigraphy and gated radionuclide angiography to assess cardiac risk before abdominal aortic surgery. N; EngMJI! Med: 330:663;, 1994!

82. Bettencourt P. Brain natriuretic peptide, (nesiritide)hini the;treatment of heart failure. Cardiovascular Drug Review 2002; 20: 27-36.

83. Biccard BM, Howell SJ1. Calcium channel blockers, beta-blockers, and perioperative cardiovascular, stability. Br J Anaesth. 2008 Oct; 101 (4):439-41

84. Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the preoperative assessment of functional capacity. Anaesthesia; 2005 Jun; 60(6):588-93.

85. Bolsin S, Colson M. Beta blockers for patients at risk of cardiac events during non-cardiac surgery. BMJ. 2005 Oct 22;331(7522):919-20

86. Breen P, Lee JW, Pomposelli F, Park KW. Timing of high-risk vascular surgery following coronary artery bypass surgery: a 10-year experience from an academic medical centre// Anaesthesia. 2004 May;59(5):422-7.

87. Breslow, M. J., Miller, C. F., and Rogers, M. (eds.): Perioperative Management. St. Louis, С. V. Mosby Co., 1990.

88. Bristow M.R./3-adrenergic Receptor Blockade in Chronic Heart Failure. Circulation. 2000:101:558-569.

89. Brooks MM, Gorkin L, Schron EB, Wiklund I, Campion J, Ledingham RB. Moricizine and quality- of life in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial IP (CAST II). ControPClin Trials. 1994 Dec; 15(6):43 7-49.

90. Bygrave C, Harper CM. Acute peri-operative beta blockade in intermediate-risk patients. Anaesthesia. 2007 Feb;62(2):195.

91. Caramelli B, Gualandro DM, Freitas S, Yu PC, Calderaro D. Beta-blocker therapy in non-cardiac surgery. Lancet. 2008 Sep 27; 372(9644): 1145.

92. Charlson, M. E., MacKenzie, C. R., Ales, K. L., et al.: Surveillance for postoperative myocardial infarction after noncardiac operations. Surg. Gynecol. Obstet. 167:407, 1988.

93. Charlson, M. E., MacKenzie, C. R., Ales, K. L., et al.: The postoperative electrocardiogram and creatine kinase: Implications for diagnosisof myocardial infarction after non-cardiac surgery. J. Clin. Epidemiol. 42:25, 1989.

94. Charlson, M. E., MacKenzie, C. R., Gold, J. P., et al.: The preoperative and intraoperative hemodynamic predictors of postoperative myocardial infarction or ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann. Surg. 210:637, 1989.

95. Chopra V, Plaisance B, Cavusoglu E, Flanders SA, Eagle KA. Perioperative beta-blockers for major noncardiac surgery: Primum Non Nocere. Am J Med. 2009'Mar;122(3):222-9.

96. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure; the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation. 1994; 90:1765-1773.

97. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13.

98. Conraads VM, Vrints CJ. Managing Heart Failure Patients When good-old-fashioned clinical care is not enough. Heart. 2009 Feb 5.

99. Core Curriculum for Professional Education in Pain. 3rd Ed. IASP Press. Seattle, 2005. 236 p.

100. Dahlof В., Devereux R.B., Kjeldsen S. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359; 995-1003.

101. Damen J, Bax JJ, Kolkman E, Poldermans D. Prophylactic perioperative beta-blockade reduces cardiac morbidity and mortality following non-cardiac surgery in patients at risk// Ned Tijdschr Geneeskd. 2004 Feb 7;148(6):268-75

102. David W. Hosmer, Stanley Lemeshow. Applied Logistic Regression, 2nd ed. New York, Chichester, Wiley. 2002. 392 p.

103. Davila-Roman, V. G., Waggoner, A.' D., Sicard, G. A., et al.: Dobutamine stress echocardiography predicts surgical outcome in patients with an aortic aneurysm and peripheral vascular disease. J. Am. Coll. Cardiol. 21:957, 1993:

104. Davis R C., Hobbs FDR., Lip GYH. ABC of heart failure: History and epidemiology. BMJ 2000. Vol. 320. # I; p. 29-43.

105. Detsky, A. S., Abrams, H. В., Forbath, N., et al.: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch. Intern. Med. 146:2131, 1986.

106. Detsky, A. S., Abrams,-H. В., McLaughlin, J. R., et ah: Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J. Gen. Intern. Med. 1:211, 1986.

107. Duclert A., Changeux J.P. Acetylcholine receptor gene expression at the developing neuromuscular function// Physiol; Rev.-1995.- Voh75.-P.339

108. Durucan S., Ceyhan A., Balteci B: et al., The-comparison, of the hemodinamic of the1 inhalational anesthetics by using thoracic electrical bioimpedance method.// Eur.JlAnaesth.- 2003.-Vol.20.-Suppl.30.-p.22.

109. Ebert Т., Harkin C., Muzi Ml, Cardiovascular responses of sevoflurane: a review.// Anesth Analg. -1995; Dec. 81(6). p.11-22.

110. Eisenberg, M. J., London, M. J., Leung, J. M., et al.: Monitoring for myocardial ischemia during noncardiac surgery. A technology assessment of transesophageal echocardiography and 12-lead electrocardiography. JAMA268:210, 1992.

111. Goldberg R., Larson M., Levy D. Factors associated with survival to 75 years; of age in middle-aged men and women: the Framingam study. Arch. Intern. Med.l998.156:505-509.

112. Goldman; L.: Cardiac risk in noncardiac surgery: An update. Anesth. Anal. 80:810, 1995.

113. Hastie,. Т., Tibshirani; Rt, Friedman, Ji The Elements of Statistical: Learning. — Springer, 2001. — 533 p

114. Haynes J, Kelsberg G; Jamieson В., Lo V.Clinical inquiries. Whichpatients undergoing noncardiac surgery benefit from perioperative beta-blockers? J Fam Pract. 2008 Feb; 57(2): 121-3.

115. Hendel, R. C., Whitfield, S. S., Villegas, B. J., et al.: Prediction of late cardiac events by dipyridamole thallium imaging in patients undergoing elective vascular surgery. Am. J. Cardiol. 70:1243, 1992.

116. Her, C., Kizelshteyn, G., Walker, V., et al.: Combined epidural and general anesthesia for abdominal aortic surgery. J. Cardiovasc. Anesth. 4:552, 1990.

117. Higuchi T, Asao Y, Tsubamk N, Shimoda Y. Anesthetic management of patients lOO years of age and above undergoing'emergency abdominal surgery. Masui: 2007 Jun;56(6):657-61.

118. International Consensus Rountable on Atrial Fibrillation//Cardiology review.- Vol.17.-No. 2 (Suppl.) Febr.2000

119. Ishino M, Takeishi Y, Niizeki T, et al. Risk stratification of chronic heart failure patients by multiple biomarkers: implications of BNP, H-FABP, and PTX3. Circ J. 2008 Nov;72(l 1): 1800-5. Epub 2008 Oct 3.

120. Jensen J, Hedin L, Widell C, Agnhom P, Andersson B, Fu M. Characteristics of heart failure in the elderly—a hospital cohort registry-based study. Int J Cardiol. 2008 Apr 10;125(2):191-6. Epub 2007 Oct 29.

121. Julius S., Palatini P., Nesbitt S.D. Tachycardia; an important determinant of coronary risk in hypertension. J Ilypertens 1998; 16 (Suppl 1): S9-15.

122. Karthikeyan G, Bhargava В (2006) Managing patients undergoing non cardiac surgery: need to shift emphasis from risk stratification to risk modification. I Ieart92:17-20

123. Kertai MD, Klein J, В ax JJ et al (2005) Predicting perioperative cardiacrisk. Prog Cardiovasc Dis 47:240-257

124. Kertai MD, Westerhout CM; Varga KS, Acsady G, Gal J. Dihydropiridine calcium-channel blockers and perioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br J Anaesth: 2008 Oct; 101 (4):458-65

125. Kizer JR, Kimmel SE. Epidemiologic; reveiew. of calcium channel blocker drugs. An up-to-date perspective of the proposed hazards. Arh Intern Med 2001; 161: 1145-1158.

126. Koelemay MJ, Legemate DA. Perioperative beta-blockade for reduction; of cardiovascular complications in non-cardiac surgery: advantages and disadvantages// Ned; Tijdschr Geneeskd. 2008 Nov29;152(48):2600-2

127. Langan, А. М., Youkey, J. R., Franklin, D. P., et al.: Dobutamine stress echocardiography for cardiac risk assessment before aortic surgery. J. Vase. Surg. 18:905, 1993.

128. Larsen, S. F., Olesen, К. H., Jacobsen, E., et al.: Prediction of cardiac risk in non-cardiac surgery. Eur. Heart J. 8:179, 1987.

129. Lindholm LH, Tcherdakoff P, Zanchetti A. Safety profile of lacidipine: update from a clinical trials database. Drugs. 1999; 57 Suppl 1:27-9.

130. List W. Анестезия у пожилых больных. В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Освежающий курс лекций. Под ред. Э.В.Недашковского). Архангельск-Тромсе. 1998; 6770

131. Longnecker, D. Е., and Miller, F. L.: Pharmacology of inhalational anesthetics. In Rogers, M. C., Tinker, J. H., Covino, B. G., and Longnecker, D. E. (eds.): Prinicples and-Practice of Anesthesiology. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993, p. 1053.

132. Lowes B. D., Simon M. A., Tsvetkova Т. O., Bristow M. R. Inotropes in the Beta-Blocker Era . Clin. Cardiol, 2000 Vol. 23 (Suppl. Ill), III-l 1-Ш-16.

133. Mangano, D. T. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 7:153-184,1990

134. Mangano, D. T. (ed.): Perioperative Cardiac Assessment. Philadelphia, J. B. Lippincott Co., 1990.

135. Mangano, D. Т., and Goldman, L.: Preoperative assessment of the patient with known or suspected- coronary disease. N. Engl. J. Med. 333:1750, 1995.

136. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med1996;335:1713-1720

137. Maytin M., Colucci'W.S. Cardioprotection: a new paradigm in the management of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol 2005 Sep 19;96(6A):26G-31G.

138. McAlister F.A., Teo K.K. // Antiarrhythmic therapies for the prevention of sudden cardiac death. Drugs 1997; 54(2): 235-252.

139. McMurray J, Pfeffer AM. New Therapeutic Options in Congestive Heart Failure: Part I. Circulation 2002;105:2099-2106.

140. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/HL in chronic heart failure: metoprolol CR/HL Randomised Intervention1 Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353:2001-2007.

141. Naughton C, Reilly N, Feneck R. Cardiac disease in the non-cardiac surgical population: effect on survival. Br Jj Nurs. 2005 Jul 14-27;14(13):718-24.

142. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. The CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217-2226.

143. Opie L.H. Myocardial protection by calcium antagonists. Autor's

144. Publishing House, N.Y. 1994; 195.

145. Oscarsson A, Eintrei C, Anskar S et al. Troponin T-values provide long-term prognosis in elderly patients undergoing non-cardiac surgery// Acta Anaesthesiol' Scand. 2004 Oct;48(9):1071-9.

146. Pepine С J, Kowey PR, Kupfer S, et al. INVEST Investigators. Predictors of adverse outcome among patients with hypertension and coronary artery disease. J Am Coll Cardioh2006; 47: 547-551.

147. Philbin, D: M., Rosow, С. E., Schneider, R. C., et ah: Fentanyl and sufentanil anesthesia revisited: How much is enough? Anesthesiology 73:5, 1990.

148. Pilz В., Shagdarsuren E., Wellner M. et al. Aliskiren, a human-rennin inhibitor, ameliorates cardiac and renal damage in double-transgenic rats. Hypertension 2005 Sep; 46: 569-76.

149. Poldermans, D., Arnese, M., Fioretti, P. M., et al.: Improved cardiac risk stratification in major vascular surgery with dobutamine-atropine stress echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 26:648, 1995.

150. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirvan B-A, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomized1 controlled trial. Lancet 2004; 364: 849-857.

151. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction—aetiology and prevention// Br J Anaesth. 2005 Jul;95(l):3-19.

152. Scott, N. В., and Kehlet, H.: Regional anaesthesia' and surgical morbidity. Br. J. Surg. 75:299; 1988.

153. Sear JV, Howell SJ, SearYM, Yeates D, Goldacre M, Foix P: Intercurrent drug therapy and perioperative cardiovascular mortality- in elective and: urgent/emergency surgical patients. British Journal- of Anaesthesia 2001-86:506-512

154. Shah, К. В., Kleinman, B. S., Sami, Hi, et al.: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac operations. Anesth. Analg: 71:231, 1990.

155. Spieker L.E., Mitrovic V., Noll G. et al. Acute hemodynamic and neurohumoral effects of selective ETa receptor blockade in patients with congestive heart failure: ET 003 Investigators. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1745-52.

156. Stanton A. Therapeutic potential of rennin inhibitors; in the management of cardiovascular disorders. Am J Cardiovasc Drugs 2003; 3: 389-94:

157. Steen, P. A., Tinker, J: Hi,, and Tarhan, S.: Myocardial: reinfarction; after anesthesia and surgery. JAMA 239:2566,. 1978;

158. Stevens RD, Flcisher LA. Strategies in the: high-risk cardiac* patient undergoing non-cardiac surgery. Best, Pract Res: Clin Anaesthesiol. 2004 Dec;18(4):549-63.

159. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997.

160. Hypertens 2007; 25: 1105-1187.

161. Trevelyan J. Beta-blocker therapy in non-cardiac surgery. Lancet. 2008 Sep 27; 372(9644): 1145-6.

162. Tuman, K. J., McCarthy, R. J., March, R. J., et al.: Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth. Analg. 73:696, 1991.

163. Veering B. Physiological aspects of central blockade. Euroanaesthesia 2005. Vienna. Austria. May. 2005. Refresher course lectures. ESA. P. 23-28.

164. Verdeccia P, Reboldi G, Angeli F, et al. ACE inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention. Hypertension 2005; 46: 386-392.

165. Werner H. Cardiac failure in the geriatric patient MMW Fortschr Med. 2006 Mar 23;148(12):34, 36-8, 40.

166. Yeager, M. P.: Regional anesthesia for the patient with heart disease. Pro: Regional anesthesia is preferable to general anesthesia for the patient with heart disease. J. Cardiothorac. Anesth. 3:793, 1989.

167. Zafrir N, Battler A, Caspi A. Preoperative cardiac risk evaluation in non cardiac surgery// Harefiiah. 2003 Nov;142(l l):763-9, 805.