ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЯХ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Соколовский, Анатолий Владимирович

• Соколовский, Анатолий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Соколовский, Анатолий Владимирович

Содержание

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА ЛИМФОИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ (обзор литературы). 9 1.1 Эпидемиология лимфоидных опухолей

1.2. Общие вопросы онкогематологии и онкоортопедии

1.3. Возможности хирургических методов лечения при поражении 17 позвоночника лимфоидными опухолями:

1.3.1. Открытые способы хирургического лечения поражений позвоночника лимфоидными опухолями

1.3.2. Малоинвазивные способы хирургического лечения поражений позвоночника лимфоидными опухолями

1.4. Оценка результатов применения различных реконструктивных и стабилизирующих методик в онкоортопедии позвоночника при лимфоидных опухолях. 34 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 3

2.1. Общая характеристика анализируемой группы больных

2.2. Методы обследования пациентов при выявлении лимфоидных опухолей

2.3. Таблицы, шкалы обследования, факторы прогноза предполагаемого лечения

2.4. Материалы, методы хирургического и малоинвазивного лечения

2.5. Статистическая обработка материалов исследования. 58 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 60 3.1 Клиническая оценка результатов хирургических способов лечения позвоночника при поражении лимфоидными опухолями.

3.2 Непосредственные и отдалённые результаты малоинвазивного способа лечения в группе пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями

3.3 Непосредственные и отдалённые результаты открытого способа хирургического лечения в группе пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями

3.4 Сравнительная характеристика результатов малоинвазивного и открытого способа хирургического лечения. 115 ГЛАВА 4. СИСТЕМЫ ОНКООРТОПЕДИЧЕСКОГО ПРОГНОЗА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА ЛИМФОИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ

4.1 Сравнение и достоверность существующих прогностических систем у пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой

4.2 Система онкоортопедического прогноза выбора тактики хирургического и комбинированного лечения при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой

4.3 Алгоритм выбора тактики лечения пациентов при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой. 136 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 139 ВЫВОДЫ 149 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЯХ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Современные тенденции в онкологии, онкогематологии и онкоортопедии, основанные на развитии новых подходов к комбинированному лечению пациентов с поражением позвоночника, позволяют улучшить пятилетнюю выживаемость и расширить показания к проведению хирургического этапа лечения. Несмотря на это, основным контингентом, поступающим в специализированные онкологические учреждения, являются пациенты со II - IV стадиями заболевания. Актуальность данной проблемы подтверждается многочисленными исследованиями, посвящёнными лечению пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника. [Weigel В. 1999, Sundaresan N. 2002, Klimo P. 2003].

Метастатическое поражение костей скелета развивается у 50-70% пациентов с онкологическими заболеваниями [Harrington K.D. 1993, Malawer MM 2001, Hansen B.H. 2004, American Cancer Society 2004].

Метастатическое поражение позвоночника составляет 90 - 96%, при этом первичные опухоли позвоночника встречаются в 4-10% случаев. [Алиев М.Д. 2008, Bohm Р, Huber J. 2002, Трапезников Н.Н., Аксель Е.А., 1996].

Опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей занимают 7-е место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин (5,1%) и 9-е место среди женщин (4,6%). Стандартизированный показатель заболеваемости составляет (на 100 000 тыс. человек): мужчины - 15,2, женщины - 11,3.

С 2003 по 2008 гг. прирост абсолютного числа заболевших опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей составил 12,1%. По величине прироста заболеваемости в период с 2003 по 2008 гг. гемобластозы занимают 5 место у мужчин и 10 место у женщин [Вестник РОНЦ №2, 2010].

По данным разных авторов, наиболее часто встречающимися среди злокачественных опухолей костей скелета являются: множественная миелома (3550%) остеосаркома (20-30%), хондросаркома (10-17%), саркома Юинга (6-12%), лимфома (3-7%) [Felix S. 2010, Ernest U. 2007, Malawer M.M. 2006].

Оценивая структуру заболеваемости пациентов с поражением позвоночника опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей, множественная миелома составляет 40%~45% от всех первичных злокачественных опухолей этого костного отдела, в то время как другие нозологии составляют лишь незначительную её часть. [Chataigner Н, 1998].

В группе пациентов с множественной миеломой в 70% обнаруживаются костно-деструктивные проявления заболевания, в 20% заболевание выявляется в виде выраженной деминерализации костного скелета и в около 10% костные проявления заболевания отсутствуют. Проявление множественной миеломы в остеобластическом варианте встречается достаточно редко (1,4%). [William L.]

В общей структуре поражения костей скелета первичная изолированная лимфома позвоночника встречается в 1,7%. В этой группе пациентов наиболее часто поражаются кости таза 54%, кости нижних и верхних конечностей в 21%, позвоночник 18%, ключица лопатки в 7%. Поражение шейного отдела позвоночника встречается наиболее редко [Kenai, 2006].

Особенностью поражения позвоночника лимфомой является быстрый рост образования с вовлечением в процесс окружающих структур, прорастанием в спинномозговой канал, оболочки спинного мозга с развитием компрессии спинного мозга на уровне поражения.

Неврологические нарушения, болевой синдром, радикулопатии разной степени выраженности часто являются одними из первых проявлений поражения позвоночника лимфоидными опухолями. При множественной миеломы на фоне общей слабости, потери веса, и изменений в лабораторных показателях одним из первых клинических проявлений заболевания является боли локализующиеся в длинных трубчатых костях, рёбрах, костях осевого скелета. Одним из прогностических симптомов заболевания является наличие костно-деструктивного поражения позвоночника, развитие неврологической симптоматики, наличие и степень выраженность неврологического дефицита.

Особенностью хирургического лечения пациентов с лимфоидными опухолями позвоночника является условно радикальный характер, требующий проведение предварительного и/или последующего консервативного лечения.

Проведение химиолучевой терапии, либо химиотерапии в моно режиме позволяет достичь системного контроля над заболеванием у значительной группы пациентов, улучшить прогноз и увеличить продолжительность жизни, провести в последующем более радикальное оперативное лечение.

При этом основной задачей хирургического этапа лечения является купирование выраженного болевого синдрома, обусловленного механической нестабильностью в позвонке, стабилизация литического поражения, ликвидация угрозы патологического перелома, декомпрессия спинного мозга, вызванная костными отломками поражённого позвонка или опухолевыми массами.

Определение объёма и тактики предполагаемого хирургического лечения должно основываться на факторах прогноза для каждого пациента с учётом его заболевания, диссеминации процесса, предполагаемого срока жизни. В настоящий момент не существует определённых, общепринятых систем прогноза для пациентов с поражением позвоночника опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей.

Рядом авторов разработаны и внедрены в практику прогностические системы такие, как Harrington, Tokuhashi, Tomita, Grubby, Constans, Gilbert, De Wald, для определения объёма возможного хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника. Однако в настоящий момент не проводилось исследований по определению тактики хирургического лечения пациентов с поражением позвоночника опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей с учётом особенностей течения основного заболевания, факторов его прогноза, степени распространения заболевания и деструкции уровня поражения.

В связи с этим целесообразно изучение их особенностей с дальнейшей оценкой их эффективности и прогностической значимости в определении выбора тактики хирургического лечения.

Использование хирургического этапа в комбинированном лечении пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, является сложной и актуальной проблемой, не имеющей единого стандарта и требующей дополнительных исследований.

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с лимфоидными опухолями позвоночника на основе выбора тактики различных вариантов хирургического и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов при поражении позвоночника лимфоидными опухолями.

2. Разработать показания различных видов и объёма хирургического лечения больных при поражении позвоночника лимфоидными опухолями, с учётом факторов прогноза заболевания, ортопедического и неврологического статуса.

3. Оценить непосредственные и отдаленные ортопедические, онкологические результаты лечения.

4. Изучить осложнения хирургического и комбинированного лечения пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, разработать методы лечения и меры их профилактики.

Материалы и методы

В исследовании планируется провести ретроспективный анализ группы пациентов (п=50), получавших хирургическое лечение по поводу поражения позвоночника лимфоидными опухолями и проспективный анализ пациентов (п=30), получающих лечение в соответствии с определенными в работе показаниями и противопоказаниями.

В контрольную группу планируется включить пациентов, не получавших хирургическое лечение по поводу поражения позвоночника лимфоидными опухолями.

Методы статистического анализа: Для решения статистических задач будут использованы программы STATISTICA (версия 5.0, Statsoft Inc., США) и SPSS (версия 10.0, SPSS Inc).

Выживаемость рассчитывали по методу Kaplan-Meier, а достоверность различий между кривыми в сравниваемых группах оценивали посредством longrank теста.

Для оценки влияния различных факторов на выживаемость использован регрессионный анализ по Коксу.

Научно-практическая значимость

Определение оптимального алгоритма обследования пациентов, изучение существующих прогностических систем для определения тактики лечения пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями.

Будут определены факторы, влияющие на выбор предполагаемого лечения. На основе статистического анализа полученных результатов будет разработана система выбора тактики хирургического лечения.

Научная новизна

На основании анализа клинического материала будет оптимизирован алгоритм комплексного обследования пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, определён объем, показания и противопоказания к хирургическому лечению, оценен прогноз.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Соколовский, Анатолий Владимирович

выводы

В соответствии с поставленными в настоящем исследовании задачами, согласно определённой цели работы, основываясь на полученных результатах, сделаны следующие выводы:

1. Разработанный алгоритм обследования пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями позволяет в кратчайшие сроки решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к хирургическому и консервативному лечению.

2. Выполнение хирургического лечения вне зависимости от его объёма в группе пациентов с лимфоидными опухолями позвоночника не оказывает существенного влияния на показатель общей пятилетней выживаемости пациентов. Консервативный метод должен оставаться основным в лечении этой группы пациентов.

3. Хирургическое лечение должно оказываться в минимальном объёме и показано для улучшения качества жизни (при вертебропластики улучшение качества жизни достигнуто у 76,6% при хирургическом лечении у 61,4%).

4. Вертебропластика является методом выбора лечения болевого синдрома у пациентов с лимфоидными опухолями позвоночника (болевой синдром снизился на 61,3%).

5. Оперативное вмешательства показано при остром вертебромедулярном синдроме, что сопровождается улучшением неврологического дефицита у 93% пациентов.

6. Статистическая достоверность разработанной в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН системы выбора тактики лечения пациентов при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой равна 81,2±5,4%, что даёт возможность предложить её использование в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С 2003 по 2008 гг. прирост абсолютного числа заболевших опухолями гемопоэтической и лимфоидной тканей составил 12,1%. При этом выявлена прямо пропорциональная зависимость увеличения общего числа заболевших пациентов и количества тех, у которых заболевание протекает с поражением костей и в частности позвоночника.

При выявлении заболеваний лимфоидной тканей, таких как множественная миелома, плазмоцитома и лимфома наиболее частым клиническим симптомом являются боли локализующиеся в длинных трубчатых костях, рёбрах, костях осевого скелета. Стоит отметить, что наибольшую интенсивность болевой синдром достигает в позвоночнике. Данная тенденция обусловлена диффузным прогрессирующим разрушением опухолью костной ткани, биомеханическими особенностями позвоночного столба.

Уменьшение прочностных характеристик позвонка, приводит к развитию механической нестабильности, проявляющейся в виде вертебралгии разной степени интенсивности на уровне поражения и повышению риска патологического перелома позвонка. Так частота возникновения болевого синдрома и патологического перелома при множественной миеломе достигает 66% и 70% соответственно.

До недавнего времени лучевая терапия оставалась основным методом купирования вертеброгенного болевого синдрома, позволявшая в течение 10— 15 дней достичь удовлетворительного ортопедического и онкологического результата. Однако её использование не всегда позволяет добиться полного контроля над болевым синдромом, ликвидировать компрессионный синдром спинного мозга, особенно в том случае, когда причиной его развития являются костные отломки разрушенного позвонка.

Вследствие чего в настоящее время в структуре химиолучевого лечения множественной миеломы, плазмоцитомы и лимфомы увеличивается необходимость проведения хирургического этапа различного объёма.

Согласно целям и задачам в исследование включено 60 пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями, которым в отделе общей онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН в период с 2001 по 2011 год выполнено 60 оперативных вмешательств, среди которых: 14 - в объёме декомпрессивной ламинэктомии или вертеброэктомии; 46 - в объёме вертебропластики и кифопластики.

В исследование вошли 26 (43,3%) женщин и 34 (56,7%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 56 лет и колебался от 22 до 81 года; при этом 48 (80%) человек были младше 65 лет, 12 (20%) были старше 65 лет. Средний срок наблюдения составил 33,4±4,1 месяца. В группе пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой средний срок наблюдения составил 35,7±4,5 месяца, в группе пациентов с поражением позвоночника лимфомой данный срок составил 14,8±3,8 месяца.

Основную группу в исследовании составили пациенты с множественной миеломой и плазмоцитомой - 53 (88,3%) пациента, при этом в данной группе плазмоцитома была выявлена у 7 пациентов. Группа с поражением позвоночника лимфомой представлена 7 (11,7%) пациентами. Все пациенты в этой группе имеют одинаковый гистологический подтип опухоли - диффузная В-крупноклеточная лимфома.

Появление болевого синдрома и/или неврологического дефицита было первым признаком заболевания у 48 (80%) пациентов.

Основными клиническими симптомами на момент операции были: болевой синдром у 39 (65%) пациентов; неврологический дефицит без выраженного болевого синдрома у 3 (5%) пациентов; болевой синдром и неврологический дефицит у 18 (30%) пациентов.

Средняя длительность анамнеза до выявления заболевания в костях в группе пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой составила 5,2 месяца (от 0 до 50 мес.), в группе пациентов с поражением позвоночника лимфомой — 2 месяца (от 0 до 4 мес.).

Общая и безсобытийная выживаемость в группе пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой после различного хирургического лечения оценивалась по системе Kaplan - Meier за период 1,3,5 лет. В результате чего выявлена достоверная разница результатов общей пятилетней выживаемости в группе пациентов после хирургического лечения 68,02% (54% средние данные разных авторов) и средних статистических данных общей выживаемости пациентов с диагнозом «множественная миелома» - 34% (по данным NCCN 2012). Различие полученных результатов обусловлено: 1) меньшей выборкой пациентов, которым выполнено хирургическое лечение; 2) включение в статистический подсчёт пациентов с диагнозом «плазмоцитома». В группе пациентов с поражением позвоночника плазмоцитомой пятилетния общая выживаемость составила 100%.

Отмечено выраженное влияние возраста на общую и безсобытийную выживаемость пациентов и отсутствие влияния пола на этот показатель. Общая выживаемость за период одного и пять лет в группе пациентов, не достигших 66 лет, составила 93,2±4,66% и 77,3±11,24% соответственно, в сравнении с группой пациентов старше 65 лет, где этот показатель равен 63,5±16,92%, за те же временные интервалы. Возраст старше 65 лет является негативным фактором прогноза в лечении лимфоидных опухолей, что обусловлено невозможностью проведения химиотерапии адекватными дозами препаратов из-за значительного риска увеличения осложнений и не зависит от вида хирургического лечения.

В структуре общей выживаемости выявлено отсутствие прогрессирования в основном заболевании у 23 из 60 (38,3%) пациентов, при этом: 21 (35%) в группе пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой; 2 (3,3%) в группе пациентов с поражением позвоночника лимфомой.

В настоящий момент стабилизация заболевания достигнута у 16 из 60 (26,7%) пациентов.

Результаты общей пятилетней выживаемости после открытого и малоивазивного метода хирургического лечения оказались сопоставимы -60,6±25,41 и 68,7±9,6% соответственно. Вследствие этого объём проведенного хирургического лечения существенно не влияет на показатель общей пятилетней выживаемости и зависит от эффективности проводимого консервативного лечения.

Снижение болевого синдрома, в большей степени достигнуто в группе пациентов после открытого хирургического лечения, где 57,1% пациентов полностью отказались от приёма аналитических препаратов, в сравнении с малоинвазивным хирургическим лечением, где этот показатель составил 8,7%).

Регрессия болевого синдрома составила 61,3% (с 6,2 до 2,4 балла) и 68,2% (с 6,6 до 2,1 балла) по шкале N118 у пациентов после малоинвазивного и открытого хирургического лечения соответственно.

На степень регрессии болевого синдрома так же влияло: 1) количество поражённых позвонков; 2) количество уровней компрессии спинного мозга.

Выявлено, что объём костно-деструктивного процесса в позвоночнике напрямую коррелировал с интенсивностью болевого синдрома в спине и с динамикой его регрессии.

При наличии не более двух очагов поражения в позвоночнике степень регрессии болевого синдрома составила 69,5% (с 5,9 до 1,8 балла) в сравнении с 61,5%) (с 6,5 до 2,5 балла) при множественном поражении.

Средний уровень болевого синдрома у пациентов с компрессией спинного мозга и его структур не более чем на двух уровнях позвоночного столба снизился с 6,4 до 2,3 балла, при распространении процесса на три и более уровня показатель болевого синдрома изменился с 6,8 до 2,8 балла.

Степень регрессии болевого синдрома в вышеописанных группах пациентов составила 64,1 и 58,8% соответственно.

Проведение открытого хирургического лечения различного объёма в группе пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями способствовало регрессии неврологического дефицита у 93%) пациентов.

142

Нарушение чувствительности перед открытым хирургическим лечением было диагностировано у 10 (71,4%) из 14 пациентов, 6 из которых имели диагноз множественной миеломы, 2 - плазмоцитомы и 2 - лимфомы.

Проведение хирургического лечения позволило добиться полного восстановления чувствительности у 7 из 10 (70%) пациентов. При этом ни у одного пациента не отмечено ухудшение неврологического статуса.

Усиление вертебралгии на уровне поражения напрямую коррелирует со степенью снижения высоты тела позвонка.

Среднее значение снижения высоты позвонка перед открытым хирургическим лечением колебалось в интервале от 2,75±1,4 до 74,6±74,6%, что почти в два раза превосходит результат, полученный перед малоинвазивным хирургическим лечением и составивший от 3,4±3,4 до 38,5±8,5%. Данная тенденция подтверждает превалирование интенсивности клинических синдромов у пациентов перед открытым хирургическим лечением и обуславливает развитие компрессионного синдрома спинного мозга.

Среднее снижение высоты тела позвонка на 15% и более после открытого и малоинвазивного хирургического лечения было выявлено на 37 и 66,7% уровнях поражения соответственно, что является показателем резвившегося патологического перелома.

Для определения группы пациентов с потенциально высоким риском прогрессирования болевого синдрома, неврологического дефицита, требующих срочного оперативного лечения, нестабильный патологический перелом был выделен как основополагающий признак.

Количество пациентов с нестабильным патологическим переломом позвонка перед отрытым хирургическим лечением составило 28,6% в сравнении с 17,8% перед малоинвазивным.

В зоне перехода между отделами располагалось 23,8% позвонков перед открытым и 34,2% позвонков перед малоинвазивным хирургическим лечением, что является прогностически неблагоприятным критерием развития нестабильности.

На основании анализа данных по системе SINS выявлено, что наименьшая степень стабильности определялась:

1) при открытом хирургическом лечении на уровнях: С4, Th2, Th9, L5 позвонка;

2) при малоинвазивном хирургическом лечении на уровнях: Th4, Th9, Thl2 и L5 позвонка.

Сопоставляя полученные результаты нестабильности позвонков, с показателями среднего уровня снижения высоты тела позвонка и сравнивая со средними статистическими данными частоты возникновения патологических переломов определили уровни потенциально высокого риска развития нестабильности и патологического перелома.

Уровни Thll, Thl2, LI, L5 потенциально подвержены большему риску развития нестабильности и патологического перелома. При этом в настоящем исследовании Thl2, L1 позвонки больше подвержены риску, что подтверждается высокой степенью их нестабильности, значительным снижением высоты тела позвонка на уровне Thl2, наиболее частым их поражением.

В настоящем исследовании у всех пациентов удалось достичь минимального необходимого объёма заполнения тела позвонка, что позволило стабилизировать его структуру. Объём заполнения варьировал от 1,5 до 8,5 мл (при минимально необходимом от 1,5 до 2,5 мл). Отмечено выраженное купирование болевого синдрома, увеличение двигательной активности у большинства пациентов в течение первых 24 часов после операции.

При использовании двухстороннего транспедикулярного и экстрапедикулярного доступов средняя степень заполнения тела позвонка костным цементом составила 6,9 мл (от 2,4 до 10 мл) в сравнении с общей группой позвонков, где этот показатель оказался в 2 раза меньше и составил в среднем 3,4 мл (от 1,5 до 10 мл).

Средние показатели, оцененные по шкале Karnofski, после малоинвазивного и открытого хирургического лечения составили в группе пациентов при поражении позвоночника множественной миеломой/плазмоцитомой 76 и 62,7% соответственно. Сходные данные получены в группе пациентов при поражении позвоночника лимфомой, которые составили 77,5 и 60% соответственно.

Вследствие чего в группе пациентов с поражением позвоночника лимфоидными опухолями лучший уровень качества жизни был, достигнут после малоинвазивного хирургического лечения.

Общая эффективность двух методов проведённого оперативного лечения оцененная по шкале Karnofski, составила 100% сразу после малоинвазивного и 92,9% после открытого хирургического лечения.

Через 3 месяца после лечения, отмечена отрицательная коррекция этого показателя в обеих группах оперативного лечения, который составил 84,8 и 78,6% в соответствии с вышеописанными методами хирургического лечения

Отрицательная динамика уровня качества жизни через 3 месяца после операции связана с ответом опухоли на проводимое консервативное лечение и не зависит от метода хирургического лечения.

В настоящем исследовании частота осложнений ассоциированных с вертебропластикой составила 15,2%, что значительно ниже среднестатистических результатов (27,3%). После оперативного лечения этот показатель составил 35,7%, что примерно соответствует среднестатистическим результатам (от 15 до 48%).

На основе статистического анализа системы ТокиИазЫ, было определено, что все пациенты, имевшие на момент оперативного лечения сумму баллов в интервале 12—15, что соответствует ожидаемой продолжительности жизни более года, пережили этот срок. В группе пациентов, имевших сумму баллов перед операцией в интервале 9—11 и ожидаемый срок жизни более 6 месяцев, 88±5,64% пациентов пережили этот срок. В группе пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев, 50±3,54% пациентов достигли этого срока.

Проводя статистический анализ ожидаемого прогноза жизни по системе Tokuhashi в сравнении с данными, полученными в настоящем исследовании, определено, что данная система имеет степень достоверности равную 79,3±4,69%.

В настоящем исследовании в результате использования системы Bauer выявлено, что все пациенты имели оценку, равную 3—4 баллам, что соответствует хирургическому лечению в максимально радикальном объёме.

Среди 48 пациентов, оцененных по системе Bauer, хирургическое лечение в объёме вертебрэктомия было выполнено двум пациентам с диагнозом «плазмоцитома», в различном паллиативном объёме 9 (18,8%) пациентам с диагнозом «множественная миелома» или «плазмоцитома». В исследуемой группе пациентов в 77,1% выполнено малоинвазивное оперативное лечение.

Анализируя полученные результаты, выявлено, что данный способ определения тактики лечения соответствует на 4,2% необходимому объёму оперативного лечения.

В настоящем исследовании при определении тактики оперативного лечения с использованием системы Tomita выявлено, что 7 пациентов имели оценку, равную 2 баллам - выполнение хирургического лечения в максимально радикальном объёме. Данный объём оперативного вмешательства был выполнен только у 2 пациентов. Оценка равная 5 баллам была определена у 2 пациентов - условно радикальный объём операции. Среди 48 пациентов 39 (81,3%) имели сумму баллов равную 6 - паллиативное хирургическое лечение.

Статистический анализ исследуемой группы пациентов, выявил, что степень достоверности системы Tomita для определения объёма хирургического лечения составляет 17%.

Основными недостатками способов определения выбора тактики хирургического лечения Bauer и Tomita являются:

1. отсутствие возможности проведения малоинвазивного хирургического лечения;

2. низкая достоверность способов для пациентов с диагнозом «множественная миелома» и «плазмоцитома».

В результате сравнительного статистического анализа предполагаемого прогноза жизни по системе ISS с результатами фактической выживаемости было определено, что группы пациентов с I и II стадиями заболевания по ISS достигли предполагаемого срока жизни в 80±1,79%. В группе пациентов, имевших перед операцией III стадию, 70±1,45% пациентов пережили этот срок.

Данная система имеет степень достоверности равную 76,7±4,69%, что позволяет использовать её для оценки прогноза жизни.

Итогом проведённого исследования стала разработка системы выбора тактики хирургического лечения при поражении позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой. Данная система базируется на онкологических и ортопедических признаках, формирующих 6 основных блоков, которые включают: степень поражения позвоночника; степень выраженности болевого синдрома; срок возникновения неврологического дефицита; степень нестабильности позвоночника по системе SINS; онкогематологический прогноз заболевания; оценка по системе Tokuhashi.

Каждый из 6 блоков включает 3—4 специализированных признака, выверенных статистически и проверенных на независимой группе пациентов. В результате чего каждому признаку присвоено значение балла. Величина баллов варьирует в интервале от 1 до 5 в зависимости от прогнозируемого влияния хирургического лечения на ожидаемый результат. Так присвоенное признаку значение равное 1 баллу соответствует благоприятному результату при проведении хирургического лечения. Значение признака равное 5 баллам соответствует отсутствию данного признака у пациента, что соответственно не может привести ни к какой коррекции заданного параметра.

Проведён статистический анализ полученных в результате математического подсчёта сумм баллов заданных признаков, итогом, которого явилась стратификация репрезентативных баллов на интервалы, детерминирующие дальнейшую тактику лечения.

147

По данным нашего исследования проведённого в группе 53 пациентов, 3 (5,7%) рекомендовано проведение только открытого хирургического лечения, 7 (13,2%>) возможно проведение как открытого, так и малоинвазивного оперативного лечения. Малоинвазивное хирургическое лечение рекомендовано 24 (45,3%) пациентам. Консервативное лечение рекомендовано 19 (35,8%) пациентам, при этом 13 (24,5%) возможно проведение малоинвазивного хирургического лечения.

Анализируя полученные данные, выявлено, что в 18,9% отмечено расхождение между объёмом проведённого и тактикой предполагаемого по прогностической системе лечения.

На основании статистического анализа определено, что разработанная система имеет степень достоверности равную 81,2±5,4%, где р=0,01.

В дополнительной группе из 25 пациентов, которые получали только консервативное лечение, выполнена проверка разработанного способа прогноза.

В этой группе расхождение между проведённым и рекомендуемым лечением по разработанной шкале для пациентов с поражением позвоночника множественной миеломой и плазмоцитомой составило 80%, что примерно соответствует степени достоверности определённой в группе пациентов перед хирургическим лечением.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Соколовский, Анатолий Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Malawer М.М. Musculoskeletal Cancer Surgery. Treatment of Sarcomas and Allied Diseases / M.M. Malawer, P.H. Sugarbaker. - Washington: Kluwer Academic Publishers, 2001. - 608 p.

2. Зацепин C.T. Костная патология взрослых: Руководство для врачей / Зацепин C.T. — М: Медицина, 2001. — 640 с.

3. Алиев М.Д. Злокачественные опухоли костей. 2008. - 46.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в странах СНГ в 2005 г. Вестник Российской Академии медицинских наук, 2007.-N 11.-С.45-49. Библ. 3 назв.

5. H.H. Трапезников, М.Д.Алиев, П.А. Синюков, Ю.Н. Соловьев, Г.Н. Мачак, В.А. Соколовский. Современные подходы в лечении злокачественных опухолей костей. Мат. юбилейной конф. "Проблемы современной онкологии" июнь 1999г., Томск, стр. 309-312

6. Böhm Р, Huber J. The surgical treatment of bony metastases of the spine and limbs. J Bone Joint Surg Br. 2002 May;84(4): 521-9.

7. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al: Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 58:71-96, 2008.

8. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al. SEER cancer statistics review, 1975-2007. Bethesda, MD: National Cancer Institute. (http://seer.cancer.gov/csr/1975 2007/index.html.)

9. М.И. Давыдов, Аксель E.A. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник онкологии. 2011: Том 22, №3 (85), прил. 1.

10. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. Blood. 2008; 111: 2962-2972.

ll.S. Rehak, V. Maisnar, V. Malek, T. Cesak, P. Ryska, M. Bartos, R. Talab.

Diagnosis and surgical therapy of plasma cell neoplasia of spine. Neoplasma. 2009; 56: 84.

12. Anderson K.C., Alsina M., Bensinger W., Biermann J.S., Chanan-Khan A., Cohen A.D., Devine S., Djulbegovic B. National comprehensive cancer network. J Natl Compr Cane Netw; 2011; 9: 1146-1183.

13. Mendoza S., Urrutia J., Fuentus D. Surgical treatment of solitary plasmocytoma of the spine: case series. The Iowa Orthopaedic Journal. 2004; 24: 8694.

14. Dimopoulos MA, Moulopolos LA, Maniatis A, Alexenian R.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 2000; 96: 20372044.

15. Hu K, Yahalom J. Radiotherapy in the management of plasma cell tumors. Oncology 2000; 14: 101-108.

16. Anderson КС, Lust JA. Role of cytokines in multiple myeloma. Semin Hematol. 1999; 36: 14—20.

17. Maruyama D., Watanabe T., Beppu Y., Kobayashi Y., Kim SW., Tanimoto K., Makimoto A., Kagami Y., Terauchi T., Matsuno Y., Tobinai K. Primary Bone Lymphoma: A New and Detailed Characterization of 28 Patients in a SingleInstitution Study. Hematology and Stem Cell Transplantation Division. 2006; 56— 67.

18. Durr H.R.; Muller P.E.; Hiller E. ; Maier M.; Baur A. ; Jansson V.; Refior H.U. Malignant lymphoma of bone: Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2002; 122: 10-16(60 ref.)

19.Boriani S, Gasbarrini A, Paderni S, Bandiera S, Cappucio M. Terapia chirurgica delle lesioni vertebralinel mieloma. Haematologica 2004; 89: 21-23.

20. Podar K, Tai Y, Davies FE, et al. Vascular endothelial growth factor triggers signaling cascades mediating multiple myeloma cell growth and migration. Blood. 2001;98:428-435.

21. Barille-Nion S, Bataille R: New insights in myeloma-induced osteolysis. Leuk Lymphoma. 2003; 44: 1463—1467.

22. Hjertner O, Standal T, Borset M, Sundan A, Waage A: Identification of new targets for therapy of osteolytic bone disease in multiple myeloma. Curr Drug Targets. 2005;6:701-711.

23. F.Zeifang, A. Zahlten-Hinguranage, H. Goldschmidt, F. Cremer, L. Bernd, D. Sabo. Long-term survival after surgical intervention for bone disease in multiple myeloma. Annals of Oncology. 2005; 16: 222-227.

24. George ED, Sadovsky R: Multiple myeloma: recognition and managment. Am Fam Physician. 1999; 59 (7): 1885-1894.

25. Kyle RA, Gertz MA, Witzing TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Fronseca R, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak ME, Therneau TM, Greipp PR; Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003; 78 (1): 21—33.

26. Ederson MJ, Hitchon PV, Duff JM, et al. Primary bone spinal lesions. In Benzel EC, editors. Spine surgery. New York: Churcill Livingstone. 1999.

27. Durr HR, Wegener B, Krodel A, Muller PE, Jansson V, Refior HJ: Multiple myeloma: surgery of the spine: retrospective analysis of 27 patients. Spine 27. 2002:320-326.

28. Rades D, Schild SE. Spinal cord compression. Eur J Cancer. 2007; 5(suppl):

359-370.

29. Lecouvet FE, Vande Berg BC, Maldague BE, Michaux L, Laterre E, Michaux JL et al. Vertebral compression fractures in multiple myeloma. Part I. Distribution and appearance at MR imaging. Radiology. 1997; 204: 195—199.

30. Rao G., Chul S. Ha., Indro Chakrabarti I., Feiz-Erfan I., Laurence D. Rhines. Multiple Myeloma of the cervical spine: treatment strategies for pain and spinal instability. JNeurosurg Spine. 2006; 5: 140-145.

31. Austin - Hyuk Kwon, M.D., Ung - Kyu Chang, M.D., Ho - Shin Gwak,

M.D.,

Sang - Min Youn, M.D., Chang Hun Rhee, M.D. The Role of Surgery in the Treatment

of Spinal Myeloma. J. Korean Neurosurg Soc. 2005; 37:187—192.

32. Levack P, Graham J, Collie D, et al; Scottish Cord Compression Study Group.

Don't wait for a sensory level—listen to the symptoms: a prospective audit of the delays in diagnosis of malignant cord compression. Clin Oncol (R Colleg Radiol). 2002;4:472-480.

33. Masala S., Fiori R., Massari F., Cantonetti M., Postorino M., Simonetti G. Percutaneus kyphoplasty: indications and technique. Tumori. 2004; 90: 22-26.

34. Gangi A, Guth S, Imbert JP, Marin H, Wong LLS: Percutaneous bone tumor management. Semin Intervent Radiol, 19:279-286, 2002.

35. Gangi A, Wong LLS, Guth S, Dietemann JL: Percutaneous vertebroplasty: indications, technique, and results. Semin Intervent Radiol, 19: 265-270, 2002.

36. Lacy MQ, Dispenzieri A, Gertz MA, Griepp PR, Gollbach KL, Hayman SR, et al: Mayo clinic consensus statement for the use of bisphosphonates in multiple myeloma. Mayo ClinProc 81: 2006; 1047—1053.

37. Dr. Paula Garland, Prof. Phillip Gishen, Dr. Amin Rahemtulla. Percutaneous Vertebroplasty to Treat Painful Myelomatous Vertebral Deposits -Long Term Efficacy Outcomes. Annals of Hematology. 2010; 90 (1): 95—100.

38. Ford DR, Wilson D, Sothi S, Grimer R, Spooner D. Primary bone lymphoma - treatment and outcome. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2007; 19: 50-55.

39. Chahal S, Lagera JE, Ryder J, Kleinschmidt-DeMasters BK. Hematological neoplasms with first presentation as spinal cord compression syndromes: a 10-year retrospective series and review of the literature. Clin Neuropathol 2003;22(6):282-290.

40. Chiodo A. Spinal cord injury caused by epidural Bcell lymphoma: report of two cases. J Spinal Cord Med 2007;30(l):70-72.

41. Monnard V., Sun A., Epelbaum R, Poortmans P., Miller R., Verschuerent T.,^J Scandolaro L. Primary spinal epidural lymphoma: patients profile, outcome and prognostic factors: a multicenter rare cancer network study. 2006; 65 (3); 817-823.

42. Baiocchi OC, Colleoni GW, Rodrigues CA, et al: Importance of combined-modality therapy for primary bone lymphoma. Leuk Lymphoma 44: 1837-1839, 2003.

43. Jemal A, Thomas A, Murray T., Thun M. Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2002;52:23-^17.

44. Schild SE, Wharen RE Jr, Menke DM, Folger WN, Colon-Otero G. Primary lymphoma of the spinal cord. Mayo Clin Proc 1995; 70: 256—260.

45. Israel O., Mekel M., Bar-Shalom R., Epelbaum R., Hermony N., Haim N., Dann E., Frenkel A.; Ben-Arush M., Gaitini D. Bone Lymphoma: 67Ga Scintigraphy and CT for prediction of outcome after treatment. Journal of Medical Case Reports 2010; 4:35.

46. Gasbarrini A, Cappuccio M, Mirabile L, Bandiera S,Terzi S, Barbanti Brodano G, Boriani S. Spinalmetastases: treatment evaluation algorithm. Eur Rev Med Pharmacol Sei 2004; 8: 265-274.

47. Cappuccio M, De Iure F., Gasbarrini A., Bandiera S, Boriani S. Solitary plasmacytoma of the spine: a 22 years follow-up case report. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2006; 10: 251-256.

48. Cohen ZR, Fourney DR, Marco RA, Rhines LD, Gokaslan ZL. Total cervical spondylectomy for primary osteogenic sarcoma. Case report and description of operative technique. JNeurosurg Spine. 2002; 97:386-392.

49. Akamaru T, Kawahara N, Tsuchiya H, Kobayashi T, Murakami H, Tomita K. Healing of autologous bone in a titanium mesh cage used in anterior column reconstruction after total spondylectomy. Spine. 2002; 27:E329-E333.

50. Molinari RW, Bridwell KH, Klepps SJ, Baldus C. Minimum 5-year follow-up of anterior column structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Spine. 1999; 24:967-972.

51. Buttermann GR, Glazer PA, Hu SS, Bradford DS. Revision of failed lumbar fusions. A comparison of anterior autograft and allograft. Spine. 1997; 22:2748-2755.

52. Olerud C, Jonsson B. Surgical palliation of symptomatic spinal metastases. Acta Orthop Scand 1996; 67: 513-522.

53. Wegener B, Muller PE, Jansson V, Krodel A, Hein Ert G, Durr HR. Cervical spine metastases of multiple myeloma: a case report with 16 years of follow-up. Spine 2004; 29: E368-372.

54. Zachary A Smith, Mark F Sedrak, Larry T Khoo. Primary bony non-Hodgkin lymphoma of the cervical spine: a case report. Journal of Medical Case Reports 2010; 4:35.

55. David Schiff. Spinal cord compression. Neurol Clin N Am: 21. 2003; 6786.

56. Sundaresan N, Sachdev VP, Holland JF, et al. Surgical treatment of spinal cord compression from epidural metastasis. J Clin Oncol 1995; 13:2330-5.

57. Ghogawala Z, Mansfield FL, Borges LF: Spinal Radiation Before Surgical Decompression Adversely Affects Outcomes of Surgery for Symptomatic Meta-static Spinal Cord Compression. Spine 26: 818 - 824, 2001.

58. Sandarescan N., Sachedev VP, Holland JF et al. Surgical treatment of spinal cord compression from epidural metastasis. J. Clin. Oncol.1995; 13: 2330— 2335.

59. Cassar-Pullicino V, Herwing I. et al. Spinal Trauma an Imaging approach. Thieme. 2009; 100-242.

60. Avramov T., Kyuchukov G., Kiryakov I., Obreshkov N., Handjiev D., Nedelko R. Journal of IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers) 2009, book 1. 84—88.

61. Cahill D., Kumar R: Palliative subtotal vertebrectomy with anterior and posterior reconstruction via a single posterior approach. J Neurosurg 1999, 90: 42-47.

62. Han IH, Kuh SU, Chin DK, Jin BH, Cho YE: Surgical treatment of primary

spinal tumors in the medullaris. J Kor Neurosurg Ass, 2008, 44(2): 72-77.

63. Hufana V, Tan JSH, Tan KK: Microsurgical treatment for spinal tumors. Surg Med J, 2005, 46(2):74-77.

64. Klimo P Jr, Kestle JR, Schmid MH: Treatment of metastatic spinal epidural disease: a review of the literature Neurosurg Focus, 2003, 15(5): 1-9.

65. Schwartz TH, McCormick PC : Intramedullary spinal cord tumors. Special issue. J Neurooncol 2000, 47: 187-317.

66. Schwartz TH, McCormick PC: Intramedullary ependymomas: Clinical presentation, surgical treatment, strategies and prognosis. J Neurooncol 2000, 47:211218.

67. Evans AJ, Jensen ME, Kip KE, et al. Vertebral compression fractures: pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases. Radiology. 2003; 226: 366-72.

68. McGraw JK, Lippert JA, Minkus KD, et al. Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty: results and followup. J Vase Interv Radiol. 2002; 13: 883-86.

69. Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie. 1987; 33:166-168.

70. TrummCG, Jakobs TF, Zech CJ, et al. Vertebroplasty in the treatment of

back

pain [in German]. Radiologe 2006;46:495-505.

71. Lieberman I, Reinhardt MK. Vertebroplasty and kyphoplasty for osteolytic vertebral collapse. Clin Orthop Relat Res 2003:S 176-8

72. Алиев М.Д., Долгушин Б.И., Валиев A.K., Мусаев Э.Р., Тепляков В.В. Чрезкожная вертебропластика в онкологии. Издательская группа РОНЦ. 2008. — стр. 43 - 54.

73. McDonald R.J., Trout А.Т., Gray L.A., Dispenzieri A., Thielen K.R., Kallmes D.F. Vertebroplasty in Multiple Myeloma: Outcomes in a Large Patient Series. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29:642- 48.

74. Garland P., Phillip G., Rahemtulla A. Percutaneous vertebroplasty to treat painful myelomatous vertebral deposits - Long term efficacy outcomes. 2011.

75. Anselmetti GC, Corgnier A, Debernardi F, et al. Treatment of painful compression vertebral fractures with vertebroplasty: results and complications. Radiol Med (Torino) 2005; 110:262-72.

76. Komemushi A, Tanigawa N, Kariya S, Kojima H, Shomura Y, Sawada S. Percutaneous vertebroplasty for compression fracture: analysis of vertebral body volume by CT volumetry. Acta Radiol 2005;46:276-9.

77. Валиев A.K., Мусаев Э.Р., Тепляков B.B., Лукьянченко А.Б., Тюрин И.Е., Молчанов Г.В., Сетдиков Р.А., Мелузова О.М. Чрезкожная вертебропластика в онкологии. «ИНФРА-М». 2010 с. 69.

78. Dunn J. Percutaneous vertebroplasty in the management of a patient with malignant pain and associated osteolytic compression fractures. Curr Pain Headache Rep. 2002;6:436-443.

79. Diamond TH, Hartwell T, Clarke W, et al. Percutaneous vertebroplasty for acute vertebral body fracture and deformity in multiple myeloma: a short report. Br Haematol. 2004;124:485-487

80. Dean JR, Ison KT, Gishen P: The strengthening effect of percutaneous vertebroplasty. Clin Radiol. 2000; 55:471-476.

81. Zoarski GH, Snow P, Olan WJ, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: quantitative prospective evaluation of long-term outcomes. J Vase Interv Radiol. 2002; 13:139-148.

82. Oakland R.J., Furtado N.R., Timothy J., Hall R.M. The biomechanics of vertebroplasty in multiple myeloma and metastatic bladder cancer: a preliminary cadaveric investigation. J Neurosurg Spine. 2008; 9:493-501.

83. Pflugmacher R., Schleicher P., Sochro R.J., Melcher I., Klostermann C.K. Maintained pain reduction in five patients with multiple myeloma 12 months after treatment of the involved cervical vertebrae with vertebroplasty. Acta Radiol. 2006; 8: 823—828.

84. Chakrabarti I, Burton AW, Rao G, Feiz-Erfan I, Hlatky R, Rhines LD, Mendel E. Percutaneous vertebroplasty of myelomatous compression fracture in the presence of previous posterior instrumentation: report of two cases. J.Neurosurg Spine 2006; 5: 168—171.

85. Reidy D, Ahn H, Mousavi P, Finkelstein J, Whyne CM: A biomechanical analysis of intravertebral pressures during vertebroplasty of cadaveric spines with and without simulated metastases. Spine. 2003; 28:1534-1539.

86. Wong X, Reiley MA, Garfin S: Vertebroplasty/kyphoplasty. J Women's Imaging.2000; 2: 117-124.

87. Bartolozzi B, Nozzoli C, Pandolfo C, Antonioli E, Guizzardi G, Morichi R, Bosi A. Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in patients with multiple myeloma. Eur J Haematol. 2006; 76: 180—181.

88. Theodorou DJ, Theodorou SJ, Duncan TD, Garfin SR, Wong WH: Percutaneous balloon kyphoplasty for the correction ofspinal deformity in painful vertebral body compression fractures. Clin Imaging. 2002; 26: 1-5.

89. Phillips FM, Todd Wetzel F, Lieberman I, Campbell-Hupp M: An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty. Spine. 2002; 27: 2173-2178.

90. Ahrar K, Schomer DF, Wallace MJ: Kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures. Semin Intervent Radiol, 19: 235-243, 2002

91. Astolfi S., Scaramuzzo L., Logroscino K. A minimally invasive surgical treatment possibility of osteolytic vertebral collapse in multiple myeloma. Eur Spine J. 2009; 18 (Suppl 1): 115-12.

92. Hardouin P, Fayada P, Leclet H, Chopin D: Kyphoplasty. Joint Bone Spine. 2002; 69: 256-261.

93. Pflugmacher R, Kandziora F., Schroeder RJ, Melcher I, Haas NP., Klostermann C.K. Percutaneous Balloon Kyphoplasty in the Treatment of Pathological

Vertebral Body Fracture and Deformity in Multiple Myeloma: A One-Year Follow-up. Acta Radiol. 2006; 4: 370—375.

94. Huber FX, McArthur N, Tanner M, Gritzbach B, Schoierer O, Rothfischer W, Krohmer G, Lessl E, Baier M, Meeder PJ, Kasperk C. Kyphoplasty for Patients With Multiple Myeloma Is a Safe Surgical Procedure: Results From a Large Patient Cohort. Clinical Lymphoma & Myeloma. 2009; Vol. 9, No. 5, 375-380.

95. Noldge G, DaFonseca K, Grafe I, et al. Balloon kyphoplasty in the treatment of back pain. Radiologe. 2006; 46:506-12.

96. Fourney DR, Schomer DF, Nader R, Chlan-Fourney J, Suki D, Ahrar K, Rhines LD, Gokaslan ZL: Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients. J Neurosurg. 2003; 98: 21-30.

97. Linville DA 2nd: Vertebroplasty and kyphoplasty. South Med. 2002; 95: 583-587.

98. Masala S., Fiori R., Massaril F., Cantonetti M., Postorino M, Simonetti G. Percutaneus Kyphoplasty: Indications and Technique in the treatment of vertebral fractures from myeloma. Tumori. 2004; 90: 22-26.

99. Lieberman I, Reinhardt M. Vertebroplasty and kyphoplasty for osteolytic vertebral collapse. Clin Orthop RelatRes. 2003;(415 suppl):Sl 76-S 186.

100. Kose K., Cebesoy O., Akan B., Altinel L., Dincer D., Yazar T. Journal of the national medical association. 2006; 98, 10.

101. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer Statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012;62:10-29.

102. Pissarro C., Azevedo C., From 16th International Charles Heidelberger Symposium on Cancer Research Coimbra, Portugal. 26-28 September 2010.

103. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G. "The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia", Paraplegia, 1969, vol. 7, pp 179-192.

104. Enneking WF. Musculoskeletal Tumor Surgery. Vol. 2. New York, NY: Churchill Livingston; 1983:1541-59.

105. Tomita K., Kawahara N., Kobayashi T. et al "Surgical strategy for spinal metastases" Spine, 2001, vol 26 No 3, p298-306.

106. McLain, R.F., Weinstein, J.N.: Orthopaedic Surgery, in Textbook of Pain, Third Edition, pp. 1095-1112, Wall, P.D., Melzack, R., eds. Churchill Livingston, Edinburgh, 1994.

107. Benjamin U., Richter M., Cakir B., MD, Muche R., PhD, Puhl W., Huch K. Spine. 2005: Vol. 30, No 19, p. 2221—2226.

108. Greipp et al. Development of an International Prognostic Index (IPI) for Myeloma: Report of the International Myeloma Working Group. Haematol J. In press, 2003.

109. Turesson I., Velez R., Kristinsson S.Y., Landgren. Patterns of improved survival in patients with multiple myeloma in the twenty-first century: A population-based study. O. Journal of clinical oncology 2010; Vol. 28, No 5, p.830—834.

110. Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al. Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood 2008; 111 :2516-20.

111. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma.N Engl J Med 2004;351:1860-73. [Erratum, N Engl J Med 2005 ;3 52:1163.]

112. Brenner H, Gondos A, Pulte D. Recent major improvement in long-term survival of younger patients with multiple myeloma. Blood 2008; 111:2521-6.

113. Под редакцией Волковой M.A. Клиническая онкогематология. 2006; с.858—860.

114. Fisher C.G, DiPaola C.P., Ryken T.C., Bilsky M.H.,Shaffrey C.I., Yamada Y., Sundaresan N., Tomita K., Fourney D.R. et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease. Spine. 2010: Vol. 35, No 22, p.1221—1229.

115. Whyne CM, Hu SS, Lotz JC. Biomechanically derived guideline equations for burst fracture rick prediction in the metastatically involved spine. J.Spinal Disord Tech. 2003:16; 180—5.

116. Mazanec D.J., Mompoint A., Podichetty V.K., POTNIS A. Vertebral compression fractures: Manage aggressively to prevent sequelae. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003;70(2): 147-156.

117. Old JL and M Calvert. Vertebral Compression Fractures in the Elderly. American Family Phyiscian 2004;69:111-117.

118. Babb A., Carlson W. Vertebral Compression Fractures: Treatment and Evaluation. South Dakota Med. Augt 2006.: 343—346.

119. Molloy S, Mathis JM, Belkoff SM. The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vertebroplasty. Spine 2003;28:1549-54.

120. Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H. The biomechanics of vertebroplasty: the effect of cement volume on mechanical behaviour. Spine 2001;26:1537-41.

121. Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty. Spine 2001; 26:1547-54.

122. Hadjipavlou A.G., Tzermiadianos M.N., Katonis P.G., Szpalski M. Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours. J Bone Joint Surg Br December 2005 vol. 87-B no. 12 1595-1604

123. McGirt M.J., Parker S.L., Wolinsky J.P., Witham T.F., Bydon A., Ziya L. G. Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures: an evidenced-based review of the literature. The Spine Journal 2009; 9: 501-508.

124. Валиев А.К. Вертебропластика в лечении больных с опухолевым поражением позвоночника: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- Москва- 2006. - С 84.

125. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ,et al "Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization". Spine 2000; 25(8):923-928.

126. Downing GM. Neurological - Spinal Cord Compression. In: Downing GM, Wainwright W, editors. Medical Care of the Dying. 4th ed. Victoria, B.C. Canada: Victoria Hospice Society Learning Centre for Palliative Care; 2006. p. 4702.

127. Crawford B. Spinal cord compression management. In: Dougherty L, Lister S, editors. The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. 6th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2004 p677-86.

128. SchiffD. Spinal cord compression. Neurol Clin 2003; 21: 67—86.

129. Weber MH, Burch S, Buckley J, Schmidt MH, Fehlings MG, Vrionis FD, Fisher CG. Instability and impending instability of the thoracolumbar spine in patients with spinal metastases: a systematic review. Int J Oncol. 2011 Jan;38(l):5-12.

130. Weiss R.J., Wedin R. Surgery for skeletal metastases in lung cancer. Acta Orthop. 2011 February; 82(1): 96-101.

131. Finkelstein . J. A., Zaveri G., Wai E., Vidmar M., Kreder H., Chow E.. A population-based study of surgery for spinal metastases. Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B: 1045-50.

132. Wai KW, Finkelstein JA, Tangente RP, et al. Quality of life in surgical treatment of metastatic spine disease. Spine 2003;28:508-12.

133. Tokuhashi, Y., Matsuzaki, H., Oda, H., Oshima, M. & Junnosuke, R. Tokuhashi scoring system: A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005, 30 (19), 2186-2191.

134. Bauer H. Surgical strategy for spinal metastases. Spine. 2002;27:1124-

1125.

135. Bertanha F., Boufelli G., Camargo O., Baptista A., Caiero M., Oliveira C., Filippi R. Oncologic progression of bone plasmacytoma to multiple myeloma. Clinics. 2006:61(2): 139-46.

136. Di Micco P, Di Micco B. Update on solitary plasmacytoma and its main differences with multiple myeloma. Exp Oncol. 2005;27:7-12.

137. Kumar A, Loughran T, Alsina M, Durie BG, Djulbegovic B. Management of multiple myeloma: a systematic review and critical appraisal of published studies. Lancet Oncol. 2003;4:293-304.