Выбор метода герниопластики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Васильев, Максим Николаевич

• Васильев, Максим Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода герниопластики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами»

Лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии (Адамян A.A. и соавт., 1994; Жебровский В.В., 2000, Добровольский С.Р. и соавт., 2007; Дубова Е. А., 2008; Деметриашвили З.М. и соавт., 2008).

Наружные грыжи живота встречаются у 6-7% мужчин и у 2,5% женщин, таким образом, данной патологией страдают примерно 510-570 миллионов человек (Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Егиев В Н. и соавт., 2005; Семков Н.Г., 2010)

По данным разных авторов, ПОВГ возникают у 2-20% больных, перенесших лапаротомию (Тоскин К.Д. и соавт., 2007; Деметриашвили З.М. и соавт., 2008; Дубова Е.А., 2008; Gislason Н. et al., 1995; Mudge V., 1998).

Число послеоперационных грыж белой линии живота в структуре ПОВГ составляет 61,1% (Гатуллин Н.Г., 1990).

Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу грыж, в США эта цифра составляет около 700 тысяч, в Германии 280 тысяч (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

Пациенты с грыжами брюшной стенки составляют до 25% от всех больных хирургических стационаров общего профиля (Тоскин К. Д., Жебровский В.В., 1990).

В России, при годовой потребности, составляющей около 500 тысяч операций, выполняются немногим более 250 тысяч грыжесечений в год (Жебровский В.В., Мохаммед Т.Э., 2002; Дубова Е.А., 2008; Егиев В.Н., 2009; Семков Н.Г., 2010; Chevrel J.P., Rath A.M., 2000).

Чаще ПОВГ формируются после экстренных лапаротомий - 58,7%, особенно, после операций на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе - 29,4%, резекции желудка и кишки - 12%, операций по поводу грыжи белой линии живота до 17%, аппендэктомий от 6% до 14%, ранений и травм живота - 9%, урологических операций - 2% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Дерюгина М.С., 1997; Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н., 1998; Калиш Ю.И. и соавт., 1998).

Послеоперационная летальность при плановых операциях обычно не превышает 0,2-0,3% (Егиев В.Н., 2002). Однако свыше 30-40% больных оперируется по экстренным показаниям, где летальностью уже составляет 2-8% (Егиев В.Н., 2002). При этом летальность и послеоперационные осложнения значительно возрастают с длительностью времени, предшествующего операции, и с увеличением возраста больных, особенно после 60-65 лет, когда летальность достигает 16-20% (Кирпичев А.Г., Сурков Н.А., 2001; Егиев В.Н., 2009; Sabiston, 2004; Schwartz, 2005).

Широкое внедрение миниинвазивных методов операций первоначально сопровождалось необычайным энтузиазмом хирургов, обусловленным ближайшими результатами вмешательства, прежде всего минимальной травмой брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. Однако, число осложнений после лапароскопических операций, по данным ряда авторов, составляет от 1 % до 8,5%, причем, у тучных пациентов, образование послеоперационных грыж доходит до 12% (Агапов М.А., 2008).

Огромный опыт выполнения герниопластики исключительно местными тканями продемонстрировал разочаровывающие результаты от 25 до 60% рецидивов (Монаков Н.З., 1959; Егиев В.Н., 2002; Белоконев В.И. и соавт., 2004; Heniford В.Т., 2000; Napolitano L. et al., 2004).

Только при операциях по поводу ПОВГ малых размеров количество рецидивов не превышает 10% (Белоконев В.И. и соавт., 2004).

Количество рецидивов настолько велико, что только с рецидивными грыжами приходится оперировать от 11,4 - 23,3% больных (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

В настоящее время, очевидно, что герниопластика местными тканями, хотя и возможна в руках отдельных авторов, но не дает стабильно хороших результатов при массовом применении (Белоконев В.И. и соавт., 2004).

По словам профессора В.Н. Егиева (2009): «. в современных условиях практически не остается возможности использовать традиционные методы грыжесечения, основанные на сшивании с натяжением собственных тканей больного, по причине высокой частоты рецидивов заболевания».

Применение принципа ненатяжной герниопластики и использование синтетических материалов сделало переворот в герниологии, позволив снизить количество рецидивов при ПОВГ до 5% в неспециализированных отделениях, и до 1-5% - в специализированных герниологических центрах (Жебровский В.В., 2000; Адамян А.А., 2003; Егиев В.Н., Лядов К.В., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). Однако, некоторыми авторами при сравнении отдаленных результатов, отмечается, что частота рецидивов после надапоневротического и подапоневротического размещения имплантата практически одинакова и. достигает значительных цифр от 11 до 19,5% (Нелюбин П.С. и соавт., 2007).

В настоящее время около 75 - 80% послеоперационных грыж оперируют с использованием синтетических эндопротезов. (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Amid Р., 1999; Bendavid R. et al., 2001).

В мире каждый год производится около 1 миллиона имплантаций сетчатых протезов (ДубоваЕ.А., 2008).

На современном уровне развития герниологии наиболее целесообразно использование полипропиленового сетчатого протеза с его подапоневротической фиксацией (Винник Ю.С. и соавт., 2004; Гогия Б.Ш., 2006; Дубова Е.А., 2008; Klosterhafen В. et al., 2002).

Внедрение в хирургическую практику пластики ПОВГ с использованием биосовместимых сетчатых полимерных протезов дало возможность решить проблему неоперабельности больных с ПОВГ (прежде всего за счет устранения риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии) и способствовало значительному снижению числа рецидивов. Однако применение этой новой и весьма эффективной технологии привело к возникновению новой клинической проблемы - увеличение количества случаев раневых осложнений (Усов С.А. и соавт., 2006).

Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие послеоперационных осложнений, таких как нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей (Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Загиров У.З. и соавт., 2008; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008).

При использовании имплантата количество осложнений со стороны раны достигает 47,6% (Славин JI.E. и соавт., 2005; Мошкова Т.А., 2009; Жебровский В.В., 2009; McGreevy J.M. et al., 2003; Ammaturo С. et al., 2004).

Особую группу составляют осложнения, связанные с необходимостью подшивания полипропиленовой сетки лигатурами к окружающим тканям. А именно, повреждение органов, расположенных глубже протеза; захватывание в шов сосудов, нервов (Кочнев А.В., 2008).

Послеоперационные осложнения являются основной причиной затяжного течения послеоперационного периода, летальных исходов и существенного увеличения материальных затрат на лечение (Брискин Б.С. и соавт., 2003; Cruse P., Foord R., 1980; Dellinger Е.Р., 1991).

Таким образом, несмотря на значительные успехи в лечении ПОВГ, многие вопросы герниологии до сих пор остаются не решёнными. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения определяют актуальность проблемы, придавая ей большое социальное и экономическое значение.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения послеоперационных срединных вентральных грыж на основе разработки и применения комбинированного способа пластики с использованием имплантата.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить комбинированный способ пластики послеоперационных срединных ■ вентральных грыж, снижающий послеоперационные осложнения и рецидивы.

2. Изучить ближайшие и отдалённые результаты клинического применения традиционных методов и разработанного способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов клинического применения разработанного способа и традиционных методов герниопластики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

Научная новизна

Впервые разработан комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж («Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж», Васильев М.Н. и соавт., патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010), позволяющий изолировать имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, надежно укрепить брюшную стенку, значительно снизить количество послеоперационных осложнений и вероятность рецидива послеоперационных срединных вентральных грыж.

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов клинического применения традиционных методов герниопластики и разработанного способа у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами.

Практическая значимость

Предложен и внедрен в клиническую практику способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж, который позволяет надежно укрепить брюшную стенку, снизить количество общих послеоперационных осложнений на 15% по сравнению с пластикой по методу inlay-sublay и на 22,9% по сравнению с методом on lay, снизить количество местных осложнений на 20% по сравнению с пластикой по методу inlay-sublay и на 15,7% по сравнению с методом on lay, и снизить вероятность рецидива послеоперационных срединных вентральных грыж.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование разработанного комбинированного способа пластики послеоперационных срединных вентральных грыж позволяет изолировать имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, надежно укрепить брюшную стенку, снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов послеоперационных срединных вентральных грыж.

2. Разработанный и внедренный комбинированный способ пластики послеоперационных срединных вентральных грыж снижает риск развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Апробация работы и реализация результатов работы

Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет.

Результаты исследования доложены на: международной конференции «Инноватика» г. Ульяновск 2010 г., межрегиональной научно-практической конференции г. Ульяновск 2011 г., межобластном дне хирурга г. Ульяновск 2011 г.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и патент на изобретение РФ №2427328 от 02.04.2010 «Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж».

Личное участие автора в проведении исследования

С момента, планирования и до окончания работы автор выполнил экспериментальные исследования при разработке нового способа герниопластики на патоморфологическом материале. Автор осуществлял курацию и ведение больных в хирургическом отделении, самостоятельно выполнял, и ассистировал на операциях у 80% пациентов групп исследования, сам проводил и принимал участие при проведении ультразвуковых исследований. Автором проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов диагностики и лечения послеоперационных срединных вентральных грыж в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница и ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы содержит 202 источника, из них 129 отечественных, 70 иностранных и 3 электронных источника.