Профилактика раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Власов, Александр Викторович

• Власов, Александр Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Власов, Александр Викторович

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

2.3. Характеристика пациентов в исследуемых группах

2.4. Методы лечения

Глава 3. Анализ результатов лечения

3.1. Сравнение и анализ непосредственных результатов лечения пациентов в исследуемых группах

3.2. Прогнозирование вероятности развития жидкостных скоплений в ране в

зависимости от отдельных факторов риска

Глава 4. Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений, используемых в диссертации

ВБД - внутрибрюшное давление

ВТО - венозные тромбоэмболические осложнения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания

ПОВГ - послеоперационные вентральные грыжи

ТВА+ИВЛ - тотальная внутривенная анестезия + искусственная вентиляция легких

УЗИ - ультразвуковое исследование ФВД - функция внешнего дыхания ЭКГ - электрокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Наружные грыжи живота встречаются у 6-7% мужчин и у 2,5% женщин. Общее число человек с данной патологией составляет примерно 510-570 миллионов (А.Д. Тимошин и др., 2003; В.Н. Егиев и др., 2005). Во всем мире каждый год выполняется более 20 миллионов различных видов грыжесечений. В США ежегодно проводится около 700 тысяч операций по поводу грыж, в Германии - порядка 280 тысяч (В.Н. Егиев, 2002; А.Д. Тимошин и др., 2003). В хирургических стационарах общего профиля пациенты с грыжами брюшной стенки составляют около 25% (К.Д Тоскин, В.В. Жебровский, 1990).

Значительное время в лечении вентральных грыж преобладали аутопластические методы. Опыт широкого клинического применения показал их невысокую эффективность из-за большого процента рецидивов (В.В. Жебровский, 2009). Частота рецидивов по данным авторов, целенаправленно занимающихся лечением грыж, составляет от 10,1% до 32,8% (З.М. Деметрашвили и др., 2008; В.М. Седов и др., 2005; В.Д. Федоров и др., 2000). По другим данным частота рецидивов еще выше и составляет от 25% до 60% (В.Н. Егиев, 2002; L. Napolitano et al., 2004; С.Г. Измайлов и др., 2003).

Применение синтетических эндопротезов в лечении вентральных грыж снизило частоту общих осложнений и расширило показания к оперативному лечению у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (А.Д. Тимошин и др., 2007), снизило частоту рецидивов (В.В. Жебровский, 2000; В.Н. Егиев и др., 2003; А.Д. Тимошин и др., 2003).

Внедрение в хирургическую практику сетчатых полимерных протезов, кроме положительных сторон, привело к другой проблеме - увеличению частоты раневых осложнений (D. Hartog et al., 2008; С.А. Усов, В.Г. Носов, 2006; М. Korenkov et al., 2002). Исследователи отмечают, что осложнения наблюдаются как при использовании различных видов эндопротезов (полипропилен, политетрафторэтилен), так и при различных способах расположения в тканях (J.P. Arnaud et al., 1999; L. Docimo et al., 2003; M.

Basoglu et al., 2004; J.J. Bauer et al., 2002; H. Le, J.S. Bender, 2005). Частота раневых осложнений после протезирующей пластики в лечении послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) по данным Ю.Р. Мирзабекяна, С.Р. Добровольского (2008) составляет 67%, Т. White et al. (1998) - 44 %, J. McGreevy et al. (2003) - 21 %, A.B. Базаева, И.А. Цверова (2011) - 12%.

Другие авторы акцентируют внимание на жидкостных скоплениях (серомах) в брюшной стенке после эндопротезирования, как наиболее частом осложнении (C.JI. Тарасов и др., 2011; С.Ю. Пушкин и др., 2011; С. Klink et al., 2011; S. Morales-Conde, 2012). На VII научной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (20-21 октября 2010 года, РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, Москва) была принята резолюция, согласно которой одним из приоритетных научных направлений является уточнение патогенеза, и разработка методов профилактики сером.

Таким образом, несмотря на удовлетворительные отдаленные результаты лечения вентральных грыж с применением синтетических эндопротезов, проблема раневых осложнений остается до конца нерешенной. Следовательно, вышеизложенное позволяет считать актуальными дальнейшие исследования, направленные на разработку и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.

Цель исследования

Доказать эффективность способа профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки, основанного на фиксации подкожно-жировой клетчатки к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и частоту раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.

2. Выявить факторы риска и предложить способ прогнозирования вероятности развития жидкостных скоплений в ране при протезировании брюшной стенки.

3. Разработать способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж.

4. Провести анализ непосредственных результатов протезирующей пластики брюшной стенки с использованием разработанного способа профилактики раневых осложнений.

Научная новизна

Впервые разработан способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки, основанный на широком прошивании и фиксации подкожно-жировых лоскутов к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов. Применение разработанных швов позволяет ликвидировать околопротезное пространство и «остаточные полости» в подкожно-жировой клетчатке и уменьшает вероятность формирования жидкостных скоплений в ране. Эффективность вертикальных П-образных швов при ушивании раны в профилактике раневых осложнений изучена на основании сравнительного анализа непосредственных результатов клинического применения традиционных и разработанного способа профилактики раневых осложнений.

Впервые разработан модифицированный иглодержатель, у которого внутренние поверхности прижимных губок выполнены скошенными под углом в 45 градусов к горизонтальной плоскости («Медицинский иглодержатель», Власов A.B., Мезинов В.В., патент на полезную модель РФ № 119990 от 10.09.2012).

Выявлены три основных фактора риска, статистически значимо влияющие на формирование жидкостных скоплений в операционной ране при

протезирующей пластике. Предложено прогнозирование вероятности развития жидкостных скоплений в операционной ране в зависимости от установленных факторов риска.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж, который позволяет снизить частоту формирования жидкостных скоплений в операционной ране.

Применение модифицированного иглодержателя уменьшает физические затраты хирурга, улучшает эргономику и снижает травматичность оперативного вмешательства при протезирующей пластике.

Предложенный способ прогнозирования вероятности развития жидкостных скоплений в операционной ране позволяет проводить предоперационную подготовку пациентов с учетом факторов риска, которые статистически значимо влияют на формирование жидкостных скоплений после протезирующей пластики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж необходима ликвидация околопротезного пространства и «остаточных полостей» в подкожно-жировой клетчатке, где происходит формирование жидкостных скоплений, осложняющих течение раневого процесса.

2. Прошивание подкожно-жировой клетчатки с широким захватом поверхностной фасции и фиксацией к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов при протезирующей пластике позволяет ликвидировать околопротезное пространство и «остаточные полости», снизить частоту раневых осложнений.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на:

- Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 2010;

- IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2011г.;

- выездном заседании научного Нижегородского общества хирургов, посвященного 90-летию общества, 2012г.;

- VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ, Красноярск, 2012г.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 им. E.J1. Березова».

Материалы диссертационной работы внесены в лекции и практические занятия, проводимые со студентами на кафедре факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель РФ № 119990 от 10.09.2012 «медицинский иглодержатель».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 185 источников, из них 134 отечественных и 51 иностранный источник.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Основным этиологическим моментом является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением (ВБД) и способностью стенок живота ему противодействовать. Факторы образования грыж делят на две группы: 1) предрасполагающие - это особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств; 2) производящие факторы, способствующие повышению ВБД (В.В. Жебровский, 2005).

Значимыми факторами для образования грыж являются вес пациента и нарушения жирового обмена (Т.А. Мошкова и др., 2007; A.C. Слесаренко и др., 2006; H.A. Сурков и др., 2000; В.В. Жебровский и др., 1996; A.A. Адамян, Р.Э. Величенко, 1999; A. Bray, М. George, 1998; Т. Wilkinson, 1994), возраст пациента (Г.И. Синенченко и др., 2006; С.Ю. Пушкин, 1999; В.И. Ороховский и др., 1992; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990), у женщин беременности и роды (A.A. Адамян, 1999). Некоторые авторы рассматривают грыжевую болезнь как следствие остеохондроза позвоночника или его травмы, при которых снижается активность нервной стимуляции мышц брюшной стенки (Е.С. Петров, Э.Р. Тимбаков, 2011).

Исследования биомеханических свойств передней брюшной стенки показали, что у пациентов с грыжей белой линии живота механическая прочность тканей белой линии в продольном направлении на 40,8% и в поперечном направлении на 38,7% меньше в сравнении с пациентами, имеющими здоровую брюшную стенку. «Зона риска» для образования грыжи располагается в проекции белой линии живота в надпупочной области (С.М. Лазарев, Д.К. Бага, 2009).

На современном этапе развития герниологии считается, что вентральная грыжа является не только локальным заболеванием, но и системной патологией. У пациентов с грыжами было выявлено нарушение синтеза коллагена и снижение соотношения коллагена I и III типов. Кроме этого, значение

имеют специфические ферменты - металпопротеиназы, регулирующие баланс и синтез коллагена (U. Klinge et al, 2001; S.M. Krane et al, 1996; A.M. Romanic et al, 1991; D.E. Birk, F.N. Silver, 1984).

Отдельной и актуальной проблемой современной хирургии являются ПОВГ, которые при больших и гигантских размерах сопровождаются нарушением функций дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, изменениями в мышцах брюшной стенки (В.Н. Егиев и др., 2002; А.Д. Тимошин и др., 2003; R.E. Stoppa, 1995).

Этиологические факторы, способствующие возникновению ПОВГ, делят на общие и местные.

Общие: 1) предрасполагающие факторы - связаны с депрессией репаративных процессов и снижением общей неспецифической реактивности организма (применение глюкокортикоидов, антибиотиков, сахарный диабет и др.); 2) производящие факторы - связаны с ослаблением брюшной стенки и морфофункциональной недостаточностью тканей (возрастные изменения в тканях, пересечение нервных стволов и др.).

Местные: 1) факторы, связанные с операцией (травматичный доступ, нарушение техники наложения швов на рану, проведение через рану дренажей и тампонов, релапаротомии и др.); 2) факторы, связанные с раневыми осложнениями (нагноение, неполный гемостаз, эвентрации и др.) (В.И. Белоконев, 2005).

L.M. Nyhus (1995) по другому принципу сформулировал факторы, способствующие формированию ПОВГ, разделив их на контролируемые -ожирение, тип разреза, швы и техника наложения шва, инфекция раны, и неконтролируемые - возраст, сепсис, общие заболевания, послеоперационные пневмонии и бронхиты, прием стероидов и прочие причины.

В.И. Белоконев и др. (2000) разработали биомеханическую концепцию патогенеза ПОВГ: в процессе формирования грыжи дефект и расхождение прямых мышц живота постепенно увеличиваются и в результате боковые мышцы живота утрачивают медиальную точку прикрепления, меняют форму,

структуру, положение и теряют способность, как к сокращению, так и к растяжению. Аналогичные изменения происходят и в прямых мышцах. Авторы сделали вывод, что сведение краев грыжевых ворот приводит к ишемии мышц в фасциальных футлярах, уменьшению объема брюшной полости и к ранним послеоперационным осложнениям, а в последующем к рецидивам грыж (В.И. Белоконев и др., 2000; С.Ю. Пушкин, 1999).

Кроме этого, по данным ряда исследователей значимыми факторами для формирования ПОВГ являются тип телосложения (Г.И. Синенченко и др., 2005), положение органов брюшной полости (С.И. Юпатов и др., 1990), повышение ВБД в послеоперационном периоде вследствие пареза кишечника, кашля, расстройства мочеиспускания, рвоты, психического возбуждения (A.C. Ермолов и др., 2008; М.Ф. Заривчатский, В.Ф. Яговкин, 1996; С.Г. Измайлов и др., 2003; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990), патология заживления раны и торможение раневого процесса (Ю.К. Абаев, 2005; С.Ю. Пушкин, 1999; J. Hoer et al, 2002).

Проблема формирования ПОВГ, несмотря на достижения в области изучения этиопатогенеза, не решена. И в связи с этим даже предлагается превентивное эндопротезирование, для которого рекомендуются полипропиленовые протезы с расположением в ретромускулярной позиции (A.B. Мортин, A.C. Мухин, 2012).

В настоящее время единой и универсальной классификации вентральных грыж не существует (В.И. Никольский и др., 2010). В основе большинства предложенных классификаций лежит либо анатомо-топографический принцип деления, либо различия по размеру и форме грыж, либо сочетание указанных признаков (П.С. Нелюбин и др., 2007).

Ввиду простоты использования широкое распространение получила классификация К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990), учитывающая размер грыжи по отношению к анатомическим областям передней брюшной стенки. Также классификация, разработанная в Институте хирургии им. A.B. Вишневского, где определяется значение средней арифметической между

минимальным и максимальным размером грыжевого выпячивания (малые - до 10 см, средние - от 10 до 20 см, большие - от 20 до 30 см, гигантские - более 30 см).

Классификация ПОВГ, предложенная J.P. Chevrel, A.M. Rath, (2000) учитывает три параметра - локализацию, ширину грыжевых ворот и частоту рецидивов после первичной операции. Данная классификация была признана и рекомендована в нашей стране, в том числе и для предоставления результатов научных исследований на международном уровне (А.Д. Тимошин и др., 2009).

Однако данная классификация не учитывает ряда важных параметров, например, вправимость грыжи; наличие ущемления; внешний размер грыжевого выпячивания, который может быть большим, а дефект в мышечно-апоневротическом слое незначительным (A.C. Ермолов и др., 2006).

В зарубежной литературе также указывается на проблему отсутствия единой классификации вентральных грыж. В связи с этим в 2009 году Европейское общество герниологов (EHS) предложило отдельные классификации первичных грыж и ПОВГ. Рецидивная грыжа после грыжесечения первичной грыжи брюшной стенки была отнесена к ПОВГ, а чтобы избежать путаницы в терминологии, было предложено не использовать словосочетание «первичная ПОВГ». Из этой классификации также исключили парастомальные грыжи, хотя по сути это - ПОВГ, но являющиеся отдельной группой с определенными свойствами и вариантами лечения (F. Muysoms et al, 2009).

В классификации первичных вентральных грыж EHS, 2009 выделяют: 1) срединные грыжи - эпигастральные и пупочные; 2) латеральные грыжи -спигелиевой линии и поясничные; 3) учитывают диаметр грыжи; 4) и по размеру дефекта делят на малые (< 2 см), средние (> 2-4 см), большие (> 4 см).

В классификации ПОВГ Европейского общества герниологов (EHS, 2009) в отличие от классификации J.P. Chevrel, A.M. Rath, (2000) выделяют пять подгрупп для грыж срединной локализации (добавлены субксифоидальные грыжи - Ml); в латеральных (L2) заменен термин «transverse» на «flank»; не

учитывается количество, а только наличие рецидива; в размере грыжи учитываются ширина и длина дефекта, если несколько дефектов, то измеряется расстояние в продольном и поперечном направлении между крайними дефектами; но определяющее значение имеет ширина дефекта (W) и выделяют три подгруппы: W1 < 4 см, W2 > 4-10 см, W3 > 10 см (F. Muysoms et al, 2009).

К настоящему времени предложено более 200 способов оперативного лечения вентральных грыж (Г.И. Синенченко и др., 2005; В.М. Седов и др., 2005), однако число рецидивов заболевания остается высоким (М.Ф. Заривчатский, В.Ф. Яговкин 2005; А.Д. Тимошин и др., 2003; С Langer et al., 2001).

Многие десятилетия в лечении вентральных грыж доминировали аутопластические методы, но опыт широкого клинического применения показал их невысокую эффективность с большим процентом рецидивов (В.В. Жебровский, 2009). Частота рецидивов по данным различных авторов составляет от 10,1% до 32,8% (З.М. Деметрашвили и др., 2008; В.М. Седов и др., 2005; В.Д. Федоров и др., 2000). Тем не менее, пластика собственными тканями окончательно не утратила своего значения и может применяться с использованием оригинальных методик, как в лечении, так и для профилактики вентральных грыж (В.В. Абрамов, 2009). Также применение аутопластических способов возможно при небольших, первичных грыжах у лиц молодого возраста при отсутствии диастаза прямых мышц живота (P.P. Аляутдинов и др., 2012).

Современное лечение вентральных грыж базируется на принципах ненатяжной пластики с использованием синтетических эндопротезов, применение которых позволило уменьшить частоту рецидивов (В.Н. Егиев и др., 2003; А.Д. Тимошин и др., 2003).

В настоящее время широко применяются сетчатые эндопротезы из полипропилена и политетрафтороэтилена. По мнению большинства герниологов, полипропилен является «золотым стандартом» в герниологии (A.A. Гостевской, 2007; JI.E. Славин и др., 2006; A.M. Суходулов и др., 2006).

Полипропиленовые эндопротезы разделяют по количеству полипропилена на: сверхтяжелые - 100 г/м2 и более, тяжелые - 70-100 г/м2, легкие - 25-50 г/м2 (простые и композитные), сверхлегкие - 10 г/м2 (В.Н. Егиев, 2006).

Выделяют четыре варианта расположения эндопротеза: надапоневротическая фиксация эндопротеза - onlay; подапоневротическая фиксация эндопротеза (предбрюшинная и ретромускулярная) - sublay; пластика дефекта брюшной стенки эндопротезом частично или полностью - inlay; внутрибрюшная фиксация эндопротеза - «intraabdominal» (А.Д. Тимошин и др., 2009).

Способ onlay - ушивание дефекта в мышечно-апоневротическом слое с фиксацией эндопротеза поверх апоневроза. При данном способе имплантат контактирует с подкожной клетчаткой, которая предварительно отслаивается от апоневроза с пересечением лимфатических и кровеносных капилляров. По мнению ряда авторов это сопровождается частым образованием жидкостных скоплений (сером, гематом), формированием инфильтратов и свищей (И.В. Федоров, А.Н. Чугунов, 2004; Л.Е. Славин и др., 2005; Б.Ш. Гогия и др., 2008).

Некоторые авторы считают методику onlay патогенетически необоснованной и функционально нерациональной, при которой существует риск образования так называемых «подпротезных рецидивных грыж» (В.Ф. Саенко и др., 2002; A.A. Гостевской, 2007). С позиций биомеханики брюшной стенки в литературе есть противоположная точка зрения на эффективность и функциональность способа onlay. На основании комьютерного моделирования был проведен сравнительный биомеханический анализ применения пластики брюшной стенки по поводу грыж белой линии живота с использованием сетчатых имплантатов в разных позициях и с применением собственных тканей. Результаты исследования показали, что применение имплантата позволяет значительно снизить напряженно-деформированное состояние в области шва грыжевых ворот, и, следовательно, снизить вероятность рецидива. Наиболее оптимальным при прочих равных параметрах является надапоневротическое расположение имплантата (Е.А. Лебедева, 2007).

Существует мнение, что одной из причин рецидива грыжи после технологии onlay является интерпозиция клетчатки и неплотное прилегание сетки (В.М. Кожемяцкий, 2010). Кроме этого, для профилактики рецидивов рекомендуют фиксировать сетку двумя рядами швов, один из которых является так называемым «стебельчатым» или «тамбурным» и обладает высокой прочностью на отрыв. Это вид непрерывного шва, при котором каждый последующий вкол иглы делается отступя назад на 3-5 мм от предыдущего выхода иглы и нить большей частью располагается в мягких тканях, а образующаяся петля равномерно фиксирует и распределяет усилия по линии шва (A.B. Самойлов, А.Н. Овчарников, 2006).

Достоинства метода onlay заключаются в технической простоте выполнения и отсутствии контакта эндопротеза с органами брюшной полости (А.Д. Тимошин и др., 2004; JI.E. Славин и др., 2005). Другие авторы указывают на отсутствие угрожающих жизни пациента осложнений при вовлечении эндопротеза в гнойный процесс (J.P. Flament et al., 2001). Некоторые исследователи также являются сторонниками технологии onlay, отмечая универсальность данной методики и возможность ее применения в любой анатомической области передней брюшной стенки. (А. Kingsnorth et al., 2008).

Способ sublay - ушивание дефекта в мышечно-апоневротическом слое с фиксацией эндопротеза под апоневрозом. Данный способ считается более надежным за счет того, что эндопротез прижимается к брюшной стенке ВБД. При размещении эндопротеза под апоневрозом уменьшается частота сером и исключается проблема возникновения лигатурных свищей (П.С. Нелюбин и др., 2007; Ф.В. Сеидов, 2004). Выделяют два варианта фиксации эндопротеза под апоневрозом - предбрюшинная и ретромускулярная. (А.Д. Тимошин и др., 2009).

При способе sublay с предбрюшинным расположением имплантата, последний необходимо отграничить от органов брюшной полости стенками грыжевого мешка и париетальной брюшиной, либо большим сальником (И.А. Цверов, A.B. Базаев, 2011; A.B. Юрасов, 2002; Т.А. Мошкова и др., 2007; П.С.

Нелюбин и др., 2007; M. Van et al., 2003). Технически сложный этап операции -формирование ложа в предбрюшинной клетчатке, особенно при рецидивных грыжах и больших дефектах в апоневрозе. С учетом анатомических особенностей строения брюшной стенки брюшина легче мобилизуется в нижних отделах, следовательно, данный способ оптимален при грыжах гипогастральной и надлобковой области (А.В. Юрасов, 2002; Т.А. Мошкова, 2009). При мобилизации нередко вскрываются брюшина и фасция, происходит кровоизлияние с образованием гематом в предбрюшинном пространстве. Также существует риск дефицита тканей, необходимых для отграничения органов брюшной полости от имплантата (Ф.В. Сеидов, 2004).

При способе sublay с ретромускулярным расположением эндопротез фиксируют к заднему листку объединенного влагалища прямых мышц. Ретромускулярное расположение эндопротеза технически сложнее, чем другие способы, но исключает мобилизацию подкожной клетчатки и эндопротез лучше изолируется от брюшной полости, следовательно, уменьшается риск осложнений в послеоперационном периоде. По мнению некоторых авторов, для имплантации синтетического эндопротеза оптимально подходит только ретромышечное пространство (G. Francioni et al., 2001; J. Busek et al., 2005). Другие авторы считают, что ретромускулярная имплантация должна выполняться дифференцированно. При размере дефекта W1 (по Chevrel-Rath) указанная методика сложна и нерациональна, при W3-4 приводит к повышению ВБД и только у пациентов с дефектом W2 является методом выбора (В.В. Паршиков и ДР.,2012).

Также к методам с межмышечным расположением эндопротеза относятся способы тотального протезирования брюшной стенки Rives и Stoppa, которые применяют при обширных и гигантских вентральных грыжах (В.В. Жебровский, 2005). К недостаткам способов Rives и Stoppa относятся: высокая травматичность, риск формирования жидкостных скоплений в области эндопротеза; длительный болевой синдром после операции; риск развития грыжевых дефектов по спигеливой и дугласовой линиям; риск повреждения

верхних и нижних эпигастральных артерий с развитием атрофии прямых мышц и последующим их рубцеванием (J.P. Flament et al., 2002; K.W. Millican, 2003).

Способ inlay заключается в закрытии грыжевого дефекта эндопротезом в виде заплаты. Данный вариант был разработан для ситуаций, когда свести края грыжевых ворот не представляется возможным из-за риска значительного повышения ВБД и развития синдрома внутрибрюшной гипертензии (П.С. Нелюбин и др., 2007). В литературе есть данные, что использование технологии inlay сопровождается высокой частотой рецидивов и формированием наружных кишечных свищей. В связи с этим метод inlay категорически не рекомендуется, особенно при отсутствии значительного дефекта в апоневрозе, когда возможна любая другая протезирующая пластика с восстановлением всех слоев брюшной стенки (A. Kingsnorth, 2006).

При способе «intraabdominal» эндопротез фиксируется к брюшине без отграничения от внутренних органов. Главным условием интраабдоминальной пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых эндопротезов (А.Д. Тимошин и др., 2009).

К достоинствам метода относится техническая простота выполнения (А.В. Пепенин, 2009). По данным некоторых авторов интраабдоминальное размещение эндопротеза дает наименьшее количество рецидивов, особенно при гигантских ПОВГ (В.Г. Носов и др., 2009; R.F. Williams et al., 2008). Но внутрибрюшное расположение эндопротеза предполагает контакт с петлями кишечника и риск формирования кишечных свищей (У.З. Загиров и др., 2008). В литературе описаны случаи возникновения кишечных свищей через 14 лет после имплантации полипропиленовой сетки (D.K. Chew et al., 2000).

В.К. Лядов (2010) в экспериментально-клиническом исследовании изучил противоспаечные характеристики эндопротезов для интраабдоминальной пластики. Результаты исследования показали, что проблема спаечного процесса в брюшной полости не решена. К 14-м суткам все имплантаты покрываются мезотелием, но с формированием спаек, которые занимают до 50% поверхности имплантатов, при этом статистически значимых различий по виду

применяемого материала не получено. Также было установлено, что антиадгезивные эндопротезы практически не отличаются от стандартного полипропилена.

Вышеописанные варианты протезирующей пластики брюшной стенки в изолированном виде не в полной мере удовлетворяют герниологов. В связи с этим ряд авторов предлагают комбинированные методики.

В.И. Белоконевым и др. (2000) на основании разработанной биомеханической концепции патогенеза ПОВГ предложен комбинированный способ inlay-sublay в двух вариантах для пластики брюшной стенки по поводу больших и гигантских вентральных грыж.

В 1990 году О.М. Ramirez et al. предложили метод пластики с поэтапным разделением компонентов передней брюшной стенки («components separation»). Несмотря на травматичность, технология позволяет свести края больших грыжевых дефектов без повышения ВБД. В связи с этим ряд герниологов технологию разделения компонентов комбинируют с протезирующими методиками. В.Н. Егиев и др. (2011) сочетают с интраперитонеальной пластикой, A. Kingsnorth et al. (2008) сочетают с методикой onlay, T.Satterwhite et al. (2012) при лечении сложных и рецидивных ПОВГ рекомендуют сочетать с пластикой типа «sandwich» с двойным размещением эндопротеза.

D. Hartog et al. (2008) провели систематический обзор исследований, посвященных открытому лечению ПОВГ и цитируемых в электронных базах Medline, Embase, Lilacs and the Cochrane Central Register of Controlled Trials. Общее число пациентов составило 1141 человек, оперированных за период с 1990 по 2007гг. Авторы сделали следующие выводы: три исследования показали, что частота рецидивов грыж при использовании эндопротезов статистически значимо меньше по сравнению с пластикой местными тканями, но частота раневой инфекции выше; в шести исследованиях не было убедительных доказательств относительно того, какой тип эндопротеза (легкий или тяжелый) или какой вариант расположения эндопротеза (над-

или под апоневрозом), должны использоваться, также не было доказательств эффективности использования техники разделения компонентов брюшной стенки в лечении ПОВГ.

Кроме открытых способов лечения вентральных грыж, активно применяются лапароскопические методики. Для этих целей используются эндопротезы с антиадгезивным покрытием. Преимущества лапароскопических протезирующих пластик брюшной стенки: более легкое течение послеоперационного периода, ранняя реабилитация больных, уменьшение частоты послеоперационных осложнений. Отрицательные стороны: максимальный размер дефекта в мышечно-апоневротическом слое, согласно рекомендациям большинства авторов, не должен превышать 10 см, риск повреждения кишечника при разделении сращений электрокоагуляцией, также существует проблема фиксации эндопротеза. (А. Кц^БпогЙг, 2006)

Таким образом, указания в литературе на множество методик и способов пластики брюшной стенки по поводу вентральных грыж с различными непосредственными и отдаленными результатами говорят об отсутствии единой, универсальной методики. Часто выбор способа пластики основан на опыте хирурга, данных литературы, предпочтениях различных хирургических школ, технической оснащенности лечебного учреждения и т.д. Ясно одно, что лидирующие позиции заняла пластика с применением эндопротезов, но в каких слоях брюшной стенки размещать эндопротезы окончательно не решено.

Актуальной проблемой лечения вентральных грыж являются ранние послеоперационные осложнения, поскольку это является основной причиной затяжного течения послеоперационного периода, дополнительных моральных и физических страданий пациента и возможных летальных исходов. Традиционно все послеоперационные осложнения делят на общие и местные. (В.В. Жебровский, 2000).

Значение послеоперационных осложнений в риске возникновения рецидива ПОВГ показано в исследовании В.К. Гостищева и др. (2012). У больных пожилого и старческого возраста вероятность рецидива ПОВГ при

нагноении раны составляет 35,7%, при клинически значимых нарушениях функции внешнего дыхания (ФВД) в послеоперационном периоде - 12,6%, при возникновении послеоперационной пневмонии - 9,4%.

В настоящее время ненатяжная пластика с использованием синтетических эндопротезов в лечении вентральных грыж позволяет уменьшить частоту общих осложнений и расширить показания к оперативному лечению у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, поскольку применение эндопротезов дает возможность выполнять пластику апоневроза «край в край», а не в виде дубликатуры; либо вообще без натяжения. (А.Д. Тимошин и др., 2007).

Одной из значимых проблем лечения больших и гигантских вентральных грыж, кроме технических аспектов, является повышение ВБД, которое приводит к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточности. Легкодоступным способом мониторинга ВБД является измерение давления в мочевом пузыре. Давление на уровне 15-20 см вд.ст. считается предельным для выполнения натяжной протезирующей пластики (Я.П. Фелештинский и др., 2007; О.А. Биташап, W. БеЬтап, 2003).

Ряд авторов для профилактики внутрибрюшной гипертензии предлагают оригинальные методики. С.Г. Измайлов и др., (2003) разработали специальные аппараты для дозированного сближения краев грыжевого дефекта под контролем ВБД. Другие исследователи предлагают использование твердой мозговой оболочки, которую подшивают с двух сторон непрерывным швом к заднему листку вскрытого влагалища прямых мышц живота (Е.В. Раскатова и др., 2012). В.В. Паршиков и др., (2011) рекомендуют технический прием, заключающийся в моделировании сетки в виде купола.

Внедрение в хирургическую практику сетчатых полимерных протезов уменьшило количество рецидивов, но привело к увеличению частоты раневых осложнений (В. Наги^ ег а!., 2008; С.А. Усов, В.Г. Носов, 2006; М. Когепкоу е1 а1., 2002).

Исследователи отмечают, что раневые осложнения наблюдаются как при использовании различных видов эндопротезов (полипропилен, ПТФЭ), так и при различных способах расположения в тканях (J.P. Arnaud et al., 1999; L. Docimo et al., 2003; M. Basoglu et al., 2004; J.J. Bauer et al., 2002; H. Le, J.S. Bender, 2005).

Наиболее часто встречаются серома, инфильтрат, длительная экссудация из раны, реже нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожной клетчатки, свищи, киста имплантата, гранулёмы. Частота раневых осложнений после протезирующей пластики брюшной стенки в лечении ПОВГ по данным Ю.Р. Мирзабекяна, С.Р. Добровольского (2008) составляет 67%, Т. White et al. (1998) - 44 %, J. McGreevy et al. (2003) - 21 %, A.B. Базаева, И.А. Цверова (2011) -12%.

По данным литературы, у исследователей отмечается неоднозначное отношение к раневым осложнениям после протезирующей пластики.

Ряд авторов уделяет внимание только нагноению раны, а серомы, гематомы, инфильтраты и лигатурные свищи обычно не считаются раневыми осложнениями. Согласно данным других исследователей, нагноением является любое расхождение краев раны, либо их вынужденное разведение для последующей санации (В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский, 1997). Считается, что микроорганизмы, вегетирующие на коже передней брюшной стенки, играют ключевую роль в возникновении инфекционных осложнений при протезирующей пластике (L. Napolitano et al., 2004). Есть мнение, что инфицирование зоны расположения эндопротеза происходит за счет проникновения бактерий из подкожно-жировой клетчатки по лигатурам, которые фиксируют синтетический протез (J1.E. Славин и др., 2005). Кроме этого, существует точка зрения, что инфекционные осложнения после ^ протезирующей пластики не связаны с синтетическим материалом, а являются

следствием широкой мобилизации кожно-подкожных лоскутов, при которой пересекается ряд крупных перфорантных сосудов, исходящих от стволов надчревных артерий. Пересечение второго, а особенно третьего ряда

перфорантных сосудов приводит к ишемизации мобилизованного кожно -жирового лоскута с вероятностью инфекционных осложнений в 70% случаев (А.Г. Сонис и др., 2012; В.И. Белоконев, 2005; Б.Д. Грачев, 1993).

Исследование синтетических материалов показало, что ответная реакция организма человека на протезирование брюшной стенки до конца не изучена (В.М. Седов и др., 2008). Остается неясным вопрос о реакции тканей на имплантацию полипропилена в зависимости от толщины и структуры эндопротеза, варианта плетения и величины ячейки (В.Н. Егиев, 2006; A.A. Wheeler et al., 2009; P.A. Lucha et al., 2007). В результате эксперимента было установлено, что характер морфологической реакции на имплантацию эндопротеза является универсальным, скорость и интенсивность репаративного процесса выше на периферии по сравнению с центром зоны пластики (Р.В. Романов и др., 2008).

По мнению А.Б. Ларичева и др. (2012), появление инфильтрата в области раны обусловлено локальной воспалительной реакцией организма на эндопротез как на инородное тело, которая обычно носит асептический характер и самостоятельно купируется, поэтому инфильтрат следует вывести из разряда осложнений. Другие авторы считают причиной воспалительной инфильтрации клетчатки наличие жидкостных скоплений. Кроме того, воспалительная реакция клетчатки влияет на состояние претромботической готовности свертывающей системы крови и является одним из факторов, предрасполагающих к возникновению тромбоэмболических осложнений. (В.Г. Лубянский и др., 2012).

По данным A.B. Подергана, В.Л. Хальзова (2007), проблема лигатурных свищей при протезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж связана только с применением в качестве шовного материала полиэфиров (лавсана, капрона) и решается использованием для фиксации полипропиленового протеза аналогичного шовного материала.

До сих пор имеет место противоречивая трактовка понятия «серома» и отношения к ней (Ю.И. Зимин, 2009).

По данным И.В. Федорова и др. (2007), серома - это скопление жидкости в тканях передней брюшной стенки в результате экссудации в потенциальном пространстве или полости после хирургического вмешательства. Образование сером представляет собой неспецифическую воспалительную реакцию на протез и механическую или химическую травму тканей. Частота сером при ПОВГ достигает 30,3%., но может значительно варьировать в зависимости от метода, каким определяют наличие серомы. По клиническим данным частота сером будет невысокой, а при применении УЗИ может достигать 100%. При этом небольшое количество жидкости в области протеза выявляется практически у всех пациентов на 5-7 день. Также исследователи установили, что жидкость обнаруживается не только в пространстве, где фиксирована сетка, но и в подкожно-жировой или предбрюшинной клетчатке, например при расположении протеза между листками влагалища прямой мышцы. Авторы считают, что подобрать объективный критерий для определения клинической значимости серомы сложно, поскольку ни ее размер, ни объем не могут иметь принципиального значения. Клинически незначимые серомы - это те, которые не вызывают субъективных ощущений у пациентов.

Ряд авторов также отмечает, что частота сером по данным УЗИ может колебаться от 35% до 100% (J1.C. Белянский и др., 2007; В.А. Ступин и др., 2009).

Несколько иной механизм возникновения серомы предполагают A.C. Ремизов и др. (2012). Основной причиной образования сером является наличие раневой полости и сетки в ней, как инороднего тела. При этом любые физические усилия способствуют возникновению трения тканей о сетку. Данный процесс сопровождается выделением тканевой жидкости, из которой происходит выпадение белков на сетку и дальнейшее склеивание раны. Но часто этот процесс растянут во времени и отсрочен от самой операции.

Некоторые авторы считают одной из причин формирования сером контакт эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой и предлагают различные способы изоляции эндопротеза (Ю.С. Винник и др.; 2012; М.Н. Васильев, 2011;

Д.Н. Белослудцев, 2007). A.B. Щербатых и др. (2012) при протезирующей пластике способом onlay для изоляции эндопротеза от подкожно-жировой клетчатки используют лоскут грыжевого мешка.

Другие авторы связывают серомы только с обширной мобилизацией подкожно-жировой клетчатки и не считают следствием реакции на эксплантат (A.B. Самойлов, 2007; А.Н. Лембас и др., 2012). Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи, при этом отмечая, что накопление жидкости в ране не является осложнением, а соответствует фазе экссудации раневого воспаления (В.П. Шамин и др., 2011).

С.Ю. Пушкин и др. (2011) изучили характер морфофункциональных изменений в тканях при формировании жидкостных образований в операционной ране у пациентов после протезирующей пластики. Результаты морфологических исследований показали, что причиной образования остаточных полостей в подкожно-жировой клетчатке и появления в них скопления жидкости - экссудата является нарушение кровоснабжения глубоких слоев (ниже поверхностной фасции), вследствие ее значительной отслойки от апоневроза и отсутствие ее плотного прилежания к нему после операции. Кроме этого, полостные образования в подкожно-жировой клетчатке наблюдаются как при протезирующей пластике, так и после пластики собственными тканями. Поэтому авторы считают, что связывать их появление только с протезированием и применением технологии onlay нет никаких оснований. Также длительно существующее полостное образование в подкожно-жировой клетчатке целесообразно называть не кистой, а сформированной псевдокистой, так как она носит воспалительный, а не истинный характер.

Также в ряде исследований было показано, что серомы операционной раны после протезирующей пластики могут инфицироваться и быть причиной нагноений (О.И. Агафонов и др., 2012; A.B. Щербатых и др., 2012; A.B. Подергин, B.JI. Хальзов, 2007).

При анализе литературы найден клинический случай, который наглядно демонстрирует актуальность проблемы формирования сером. R. Caulfield et al. (2009) у одной пациентки через 5 лет после грыжесечения по поводу параумбиликальной грыжи удалил серому в капсуле весом 5 кг и диаметром 50 см. Изначально предполагалось, что это опухоль яичника.

Также проблема формирования сером существует и при лапароскопическом лечении вентральных грыж, где операционная травма минимальна и отсутствует отслойка подкожной клетчатки (S. Morales-Conde, 2012; Z. Tsereteli et al., 2008). И здесь разные исследователи по-разному интерпретируют наличие жидкостных скоплений в брюшной стенке. Предлагается клиническая классификация сером после лапароскопического лечения вентральных грыж, которая, по мнению автора, может применяться и в случае открытого эндопротезирования. Согласно этой классификации выделяют: тип 0 - отсутствие клинических данных серомы (0а - отсутствие клинических и инструментальных данных, 0Ь - инструментально обнаруженная серома, но не выявленная клинически); тип I - клинические проявления серомы длительностью меньше 1-го месяца; тип II - клинические проявления серомы длительностью более 1-го месяц (Па - от 1 до 3-х месяцев и Ilb от 3 до 6-ти месяцев); тип III - серома с проявлениями более 6-ти месяцев, которая может потребовать лечения и вызывает боли, явления целлюлита, причиняя дискомфорт и мешая нормальной жизнедеятельности пациента); тип IV - серома, требующая лечения и сопровождается большими осложнениями (самостоятельное опорожнение, «глубокое нагноение», рецидив и отрыв имплантата). Серома как инцидент рассматривается при типе I или II, а как осложнение - при типе III и IV (S. Morales-Conde, 2012).

Некоторые исследователи считают, что биоматериалы для эндопротезирования обладают различной проходимостью для жидкости и тем самым способствуют формированию сером. In vitro было установлено, что протезы без антиадгезивных свойств жидкость преодолевала с минимальным давлением (<1 мм рт.ст.). Протезы с антиадгезивными покрытиями в

зависимости от вида имели значительную разницу в давлении, необходимом для прохождения жидкости. Таким образом, методы, которые создают градиент давления жидкости через протез, такие как бандажирование брюшной стенки, могут уменьшить формирование сером после протезирующей пластики определенными видами протезов. (J. Jin et al., 2009).

Лечебная тактика в отношении жидкостных скоплений после эндопротезирования в настоящее время четко не определена. Большинство авторов рекомендуют пункцию под ультразвуковым контролем, отмечая высокую чувствительность и специфичность метода УЗИ (В.Н. Галкин и др., 2008; Ж.А. Ахтамов и др., 2008; М.К. Ягудин, 2005). Другие авторы считают, что пункция нужна в случае подозрений на инфицирование и при отсутствии положительной динамики в течение 3-4 недель. Показанием к хирургическому лечению серомы является только формирование псевдокапсулы. (И.В. Федоров и др., 2007).

Ряд авторов предлагает малоинвазивное лечение длительно существующих сером, не купирующихся консервативными мероприятиями. С помощью лапароскопа обследуется полость серомы, удаляется жидкое содержимое, разрушаются фибринозные перемычки, затем стенки скарифицируются аргоно-плазменным коагулятором и в полость вводят в качестве склерозанта тальк. (S. Lehr, A. Schuricht, 2001).

Многие авторы изучали факторы риска возникновения послеоперационных осложнений при протезировании брюшной стенки, которые в различных исследованиях носят противоречивый характер.

По данным Т. Satterwhite et al. (2012), статистически значимыми факторами риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде как общих, так и местных являются ожирение, сахарный диабет, гипертония, наличие лигатурных и кишечных свищей, два грыжесечения в анамнезе, три ранее выполненных операции в брюшной полости, пребывание в больнице 14 дней и более, размер грыжевого дефекта 300 см2 и использование для пластики аутотрансплантата.

По мнению других исследователей, инициирующие факторы местных осложнений, независимо от способа расположения эндопротеза - морбидный характер ожирения и длительная экспансия гигантских грыжевых мешков в подкожно-жировой клетчатке с формированием полостей (В.А. Белобородов и др., 2012).

Есть исследование, показывающее, что раневые осложнения после протезирующей пластики чаще развиваются у больных не только с ожирением, но и с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, чаще при пластике срединных дефектов и при площади пластического материала более 150 см2 (М.К. Ягудин, 2005).

Ряд авторов факторами риска инфекционных осложнений при эндопротезировании считают: открытую хирургическую технику (при лапароскопической технике частота значительно меньше), количество интраоперационной кровопотери более 25 мл, использование дренажей, опыт хирурга (не менее 75 открытых операций по поводу ПОВГ), медицинский центр, в котором был оперирован пациент. А такие факторы, как сопутствующие заболевания и особенности грыжи (размер, срок грыженосительства, количество ранее выполненных операций) не связаны с послеоперационными инфекционными осложнениями (Н. Kaafarani et al., 2010).

Другие авторы акцентируют внимание на сероме как наиболее частом осложнении пластики с применением эндопротезов. По мнению C.JI. Тарасова и др. (2011) основными факторами риска возникновения серомы являются возраст старше 60 лет, женский пол, большие размеры грыжевых ворот, продолжительность операции свыше 2 часов, сахарный диабет и ожирение.

По данным С. Klink et al. (2011), основным фактором риска серомы при лечении ПОВГ является высокий индекс массы тела, а пол, никотиновая зависимость и характер грыжи (количество рецидивов) не имеют решающего значения. Из лабораторных показателей статистически значимо влияют на частоту сером пониженные концентрации общего белка, альбумина и высокая концентрация IL-1-RA (антагонисты рецепторов интерлейкина-1) в сыворотке

крови. Также авторы изучали характер жидкости в дренажах после эндопротезирования с целью установления предикторов формирования серомы. Было установлено, что только значение pH (снижение) раневого отделяемого является фактором риска возникновения серомы. Кроме того, было отмечено, что серома и экссудат дренажей статистически значимо различаются по содержанию некоторых лабораторных показателей (С. Klink et al., 2010).

Н. Kaafarani et al. (2009) изучали факторы риска возникновения сером как при открытом эндопротезировании, так и лапароскопическом. По мнению авторов решающеее значение имеют особенности операции: способ (открытый или лапароскопический), учреждение, в котором проводилась операция, проводилось ли дренирование раны и особенности самой грыжи (количество ранее выполненных операций в брюшной полости), а сопутствующая патология является менее значимым фактором.

В настоящее время большинство авторов считают, что профилактика раневых осложнений при эндопротезировании должна быть основана на эффективном дренировании зоны пластики и эндопротеза. В качестве основного способа профилактики нагноения раны рекомендуется своевременное удаление раневой жидкости (И.А. Цверов, A.B. Базаев, 2011; А.Д. Тимошин и др., 2007; Ю.Р. Мирзабекян и др., 2006; А.К. Мелоян и др., 2008; A.B. Федосеев и др., 2011; С. Willy et al, 2003).

С.Ю. Пушкин и др. (2008) считают, что у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода контроль над раневым процессом можно ограничить при помощи УЗИ с цветным допплеровским картированием и при помощи цитологического метода, а 5-8 сутки являются оптимальным сроком для удаления дренажей из подкожной клетчатки.

Ряд исследователей акцентируют внимание на способах дренирования раны после эндопротезирования и подвергают критике метод Редона с применением дренажа «гармошки», поскольку данное устройство не обеспечивает контроль над степенью разрежения, не исключает обратный «заброс» отделяемого и контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с

внешней средой при опорожнении резервуара. Предлагается низковакуумное активное дренирование раны с помощью специальных систем, которые поддерживают равномерное и постоянное разрежение по всей длине дренажа, сочетающееся с герметичностью и стерильностью (Ю.Р. Мирзабекян, 2008).

Другие исследователи доказывают, что различные варианты дренирования раны после протезирующей пластики не влияют на частоту раневых осложнений. (М.К. Ягудин, 2005; К. Оигшату, К. Батта^ 2007).

Эффективность дренирования по данным ультразвукового исследования при протезировании брюшной стенки по поводу ПОВГ изучали Э.Н. Чебышева, Б.Ш. Гогия (2006). Авторы установили, что при динамическом исследовании после удаления дренажа, свободной жидкости и жидкостных скоплений не было выявлено только у 44% больных. У 27,4% больных над сетчатым протезом были выявлены жидкостные образования или свободная жидкость, что потребовало пункционного вмешательства. Также отмечен факт наличия мелких жидкостных скоплений размерами от 4 до 20 мм по ходу ранее находившихся дренажей у 28,6% больных.

По мнению И.В. Федорова и др. (2007), вопрос о месте дренирования в профилактике сером является спорным. Дренаж служит входными воротами для инфекции, не оказывает влияния на воспалительную реакцию, являющуюся следствием операционной травмы. Исследователи отмечают, что дренирование раны с дебитом отделяемого более 500 мл в день на протяжении первой недели приводит к тяжелой гипопротеинемии, общим отекам и нарушениям электролитного баланса. Авторы рекомендуют дренировать рану по Редону не более одних суток, не использовать пассивные дренажи и отдают предпочтение одномоментному опорожнению путем пункции или непосредственно через рану.

В.И. Подолужный и др. (2007) также ставят вопрос об отказе дренирования раны при надапоневротическом расположение эндопротеза, поскольку считают, что существует высокий риск инфицирования. При этом 30-40% оперированных больных нуждаются в пункционной эвакуации под

контролем УЗИ в течение 30-60 суток послеоперационного периода. Также авторы отмечают отсутствие значительных различий по числу формируемых сером между пациентами с первичными грыжами и ПОВГ.

Таким образом, по данным литературы показания к дренированию операционных ран, виды и сроки дренирования носят неоднозначный характер.

Одним из основных способов профилактики инфекционных осложнений является антибиотикопрофилактика. Применение антибиотиков в периоперационном периоде статистически значимо уменьшает частоту нагноения ран при лечении ПОВГ (А. Шоэ, 2001). Существует пять основных схем антибиотикопрофилактики. Введение антибиотика за 20-30 минут до операции, повторное введение, если вмешательство продолжается более трех часов; «сверхкороткая профилактика» - дополнительно после операции 2-3 дозы в течение суток; «кратковременная профилактика» - после операции в течение двух суток и «продолжительная профилактика» - в течение нескольких суток (Ю.Р. Мирзабекян, 2008).

Кроме антибиотикопрофилактики, ряд авторов доказывает преимущества применения биологически активного (антимикробного) шовного материала при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки (Е.М. Мохов и др., 2012). В литературе есть указания на перспективность применения полипропиленового эндопротеза из монофиламентных волокон, покрытого биополимером с импрегнированным в него антибиотиком цефалоспоринового ряда (В.В. Плечев и др., 2012).

Вопрос использования синтетических материалов в инфицированных тканях в настоящее время является неоднозначным. Большинство авторов считают, что в случае инфицирования полипропиленовый эндопротез не требует удаления, возможна имплантация и при ущемленной грыже с некрозом участка кишки или большого сальника, с острой кишечной непроходимостью, серозным перитонитом. Противопоказанием является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки (А.И. Хрипун и др., 2008; Ю.В. Кузнецов и др., 2008; Н.М. Валуйская и др., 2006).

В.В. Паршиков и др. (2012) в экспериментальном исследовании изучили процесс инфицирования протезов. Было установлено, что на поверхности макропористых синтетических эндопротезов в условиях бактериальной контаминации in vitro в течение 48 часов формируется бактериальная биопленка. Процесс инфицирования сетки зависит от материала, типа эндопротеза, микрорельефа его поверхности и штамма микроорганизма. Авторы сделали вывод, что для выполнения операций с применением синтетических материалов в условиях инфицирования необходимы особые эндопротезы, которые были бы способны противодействовать образованию биопленки.

С целью профилактики раневых осложнений и улучшения процессов интеграции эндопротеза в ткани ряд авторов предлагают различные физико-химические методы воздействия на рану в периоперационном периоде. Доказана эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения через дренаж в зоне имплантата у пациентов в периоперационном периоде (Б.Н. Жуков и др., 2012; Э.М. Гасымов и др., 2008). Аналогичные данные по положительному влиянию низкоинтенсивного лазерного излучения на заживление ран в эксперименте получили Ю.И. Калиш и др. (2011). Другие авторы с помощью инфракрасного лазера проводят сеансы облучения передней брюшной стенки в области операционной раны через повязку и отмечают отсутствие гнойных осложнений. (С.Х. Захидова и др., 2006). Также предлагается внутривенное лазерное облучение крови, которое способствует преобладанию в ране пролиферативного процесса над экссудативным (В.А. Бондарев и др., 2011). Другие авторы в эксперименте отмечают положительное влияние на течение раневого процесса озона и гипохлорита натрия (А.Д. Лелянов и др., 2012). Ряд исследователей предлагают проводить обработку раны низкоэнергетической воздушно-плазменной струей в режиме NO-терапии (В.Ю. Зубцов и др.,2006; А.Н. Бухарин и др., 2011).

Ряд исследователей уделяют внимание иммунологическим расстройствам и их коррекции у пациентов с вентральными грыжами для профилактики

послеоперационных осложнений (B.B. Жебровский и др., 2007; С.О. Романова и др., 2006; К.В. Серозудинов, 2012).

В.В. Жебровский и др. (2007) одним из направлений профилактики воспалительных осложнений у пациентов с ПОВГ считают борьбу с энтерогенной токсемией и на ее фоне коррекцию иммунных нарушений. ПОВГ часто сопровождаются явлениями частичной кишечной непроходимости, что может приводить к хронической энтеральной недостаточности с развитием бактериальной транслокации и эндотоксемии энтерогенного происхождения. Результатом энтерогенной токсемии является выброс медиаторов воспаления с развитием местных и системных воспалительных реакций в виде нагноения раны, послеоперационной пневмонии, урогенных осложнений, перитонита, абдоминального сепсиса и других осложнений. Для борьбы с эндогенной токсемией у пациентов с ПОВГ авторы считают необходимым применение энтеросорбции, селективной деконтаминации кишечника и иммуномодулирующих препаратов в комплексе предоперационной подготовки.

В настоящее время проводятся исследования по изучению интеграции эндопротезов в ткани с применением клеточных технологий, целью которых является оптимизация раневого процесса и прорастания сетчатых протезов, а также снижение осложнений в послеоперационном периоде. Ю.С. Винник и др. (2011) в экспериментальном исследовании доказывают преимущества применения полипропиленового эндопротеза, покрытого биодеградируемым биополимером ПГА по сравнению с полипропиленовыми и композитными эндопротезами. Предлагается применение аллогенных эмбриональных фибробластов при протезировании брюшной стенки. (C.B. Иванов и др., 2011; А.И. Хрипун и др., 2008), технология интраоперационного покрытия сетчатых эндопротезов аутологичными белково-тромбоцитарными оболочками, для получения которых используется плазма пациентов (A.C. Ремизов и др., 2012).

Одним из традиционных направлений профилактики раневых осложнений является уменьшение травматичности оперативного вмешательства.

Ряд авторов предлагают оригинальные методики протезирующих пластик без мобилизации подкожно-жировой клетчатки от апоневроза. С.Г. Григорьев и др. (2012) разработали способ пластики без удаления грыжевого мешка. Вскрывают только переднюю стенку грыжевого мешка для входа в брюшную полость, применяют интраабдоминальную пластику и стенками грыжевого мешка укрывают поверхность имплантата. В.В. Паршиков и др. (2008) предлагают оригинальный способ бесшовной фиксации эндопротеза. После вскрытия грыжевого мешка выполняют мобилизацию грыжевых ворот со стороны брюшной полости без обработки со стороны раны и отсепаровки клетчатки от апоневроза. Эндопротез фиксируют в тканях брюшной стенки, используя предварительно выкроенные по периметру эндопротеза полоски, проводя их через брюшную стенку с помощью специального троакара.

В литературе есть указания на значение способов диссекции тканей для профилактики раневых осложнений. Применение ультразвукового скальпеля в сравнении с традиционной высокочастотной коагуляцией сопровождается уменьшением объема раневого отделяемого по дренажам и менее выраженными патологическими изменениями в прилегающих тканях. Кроме этого, использование высокочастотного ножа для диссекции и гемостаза увеличивает частоту послеоперационных осложнений с увеличением индекса массы тела пациента. (А.К. Мелоян и др., 2008). Другие авторы в эксперименте доказывают преимущества высокоинтенсивного лазерного излучения и ультразвуковой энергии при диссекции тканей перед электрохирургическим воздействием (И.С. Шестопалова и др., 2008).

Другим направлением в профилактике раневых осложнений является фиксация подкожно-жировых лоскутов и ликвидация остаточных полостей в клетчатке.

Ряд авторов фиксируют подкожную клетчатку при ушивании раны к зоне расположения протеза (Ю.И. Калиш и др., 2006; И.Б. Раннев и др., 2006; В.В. Павленко, 2011). И.И. Котов и др. (2006) предлагают оригинальный способ фиксации подкожно-жировой клетчатки. Подкожно-жировые лоскуты

фиксируют к апоневрозу с помощью встречных непрерывных идущих поперек длинника раны швов. По мнению авторов, способ нивелирует пространство между клетчаткой и апоневрозом, что препятствует скоплению экссудата и кровяных сгустков, формированию сером и нагноению послеоперационой раны. Тем не менее, авторы первым этапом дренируют рану, а затем используют предложенный способ ушивания.

A.A. Баулин и др. (2011), наоборот, не рекомендуют подшивать подкожно-жировые лоскуты к апоневрозу и мышцам при протезировании брюшной стенки в сочетании с липодермэктомией. Авторы считают, что данный технический прием увеличивает частоту раневых осложнений в виде некрозов, расхождения краев раны, инфильтратов и предлагают сшивать только кожу краевым швом. Из особенностей течения послеоперационного периода авторы отмечают длительное скопление жидкости, которое постепенно купируется либо вакуумным дренированием или пункционным лечением.

Другие авторы для ликвидации полостей в подкожно-жировой клетчатке предлагают наложение П-образных амортизирующих швов перпендикулярно оси раны через кожу и подкожную клетчатку с отступом от края кожной раны на 5-7 см и завязыванием нити на марлевых шариках (И.А. Цверов, A.B. Базаев, 2011).

В литературе есть указания на эффективность применения различных клеевых композиций для фиксации подкожно-жировых лоскутов: фибринового клея (А. Kingsnorth et al, 2008), медицинского полимерного наноклея (А.Д. Асланов и др., 2011).

Ряд авторов рекомендуют использование талька при закрытии ран после протезирующей пластики со значительной отслойкой подкожно-жировых лоскутов. Применение талька приводит к более раннему удалению дренажей, снижению частоты раневых осложнений, в том числе и сером и уменьшению ранних рецидивов грыж (D. Klima et al., 2011).

С целью иммобилизации раны после эндопротезирования брюшной стенки ряд авторов рекомендуют наложение абдоминального компрессионного бандажа сразу же после окончания операции (A.C. Ивачев, 2011).

В литературе появились сообщения об эффективности использования специальных «вакуумных» повязок, которые предотвращают формирование сером после лечения ПОВГ (М. Löpez-Cano, М. Armengol-Carrasco, 2011).

Таким образом, наличие множества способов профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки в лечении вентральных грыж и актуальность данной проблемы диктуют необходимость разработки технических приемов и тактики ведения пациентов после протезирования, направленных на снижение частоты раневых осложнений.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Власов, Александр Викторович

Выводы

1. Серомы и инфильтраты за счет высокой частоты являются ведущими в структуре раневых осложнений при протезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж.

2. Сердечно-сосудистые заболевания, сочетание срединной и боковой локализации грыжи являются факторами риска формирования сером в операционной ране при протезировании брюшной стенки. Сочетание срединной и боковой локализации грыжи увеличивает вероятность образования сером на 91,2%, а наличие сердечно-сосудистых заболеваний — на 64,9%.

3. Разработанный способ профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки, основанный на широком прошивании и фиксации подкожно-жировых лоскутов к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов статистически значимо уменьшил частоту формирования сером с 27,5% до 7,4%. Применение вертикальных П-образных швов при ушивании раны уменьшает вероятность образования сером в 5,46 раза.

4. Применение модифицированного медицинского иглодержателя при выполнении протезирующей пластики брюшной стенки облегчает фиксацию эндопротеза и прошивание подкожно-жировой клетчатки разработанным способом, снижает травматичность оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики раневых осложнений при протезировании брюшной стенки методикой onlay в лечении вентральных грыж предпочтительно применять разработанный способ. При ушивании операционной раны подкожно-жировая клетчатка прошивается на протяжении 4-5 см с обеих сторон и фиксируется к протезу и дну раны с помощью вертикальных П-образных швов. Расстояние между швами 2-3 см. При отслойке подкожно-жировой клетчатки более 5 см необходимо применять второй вариант вертикального П-образного шва, где фиксация к протезу и дну раны выполняется в двух точках, расположенных латерально по обе стороны от центра раны.

2. Разработанный способ ушивания раны позволяет отказаться от различных видов дренирования операционных ран при протезировании брюшной стенки методикой onlay.

3. При протезировании брюшной стенки для улучшения эргономики и снижения травматичности оперативного вмешательства предпочтительно применение модифицированного иглодержателя, у которого внутренние поверхности прижимных губок выполнены под углом в 45 градусов к горизонтальной плоскости.

4. Течение раневого процесса должно оцениваться на основании клинических, лабораторных данных и результатов УЗИ операционной раны. При наличии жидкостных скоплений по данным УЗИ и признаках неблагоприятного течения раневого процесса (по клиническим и лабораторным данным) показаны пункции жидкостных скоплений под УЗ-наведением или одномоментные опорожнения через рану.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Власов, Александр Викторович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абаев, Ю.К. Расстройства заживления ран и методы их коррекции // Вестник хирургии. - 2005. - № 1. - С. 111-113.

2. Абрамов, В.А. Дубликатурный шов для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Абрамов Владимир Александрович. - Нижний Новгород, 2009. -24с.

3. Агафонов, О.И. Результаты применения кожного лоскута при пластике послеоперационных вентральных грыж / О.И. Агафонов, В.Г. Плешков, В.Н. Афанасьев, A.B. Родин // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред.

B.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. -

C.263-266.

4. Адамян, A.A. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки / A.A. Адамян, Р.Э. Величенко // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1999. - № 2. - С. 41-48.

5. Адамян, A.A. Хирургическая коррекция деформаций контуров передней брюшной стенки / А.А Адамян, Р.Э Величенко, Б.Ш. Гогия // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1999. - № 1. - С. 57-56.

6. Аляутдинов, P.P. Хирургическое лечение больных с пупочными грыжами / P.P. Аляутдинов, Б.Ш. Гогия, A.A. Адамян [и др.] // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. Ш-ей междунар. конф., Москва, 17-18 апреля 2012 г. / под ред. В.А. Кубышкина, A.A. Адамяна - С. 130-132.

7. Асланов, А.Д. Нанотехнологии в хирургии больших и гигантских вентральных грыж / А.Д. Асланов и [др.] // Герниология. - 2011. - № 1. - С. 5-6.

8. Ахтамов, Ж.А. Профилактика инфекционных осложнений аллопластики ущемленных послеоперационных вентральных грыж / Ж. А. Ахтамов [и др.] // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 6-7.

9. Баулин, A.A. Эстетический компонент в герниологии / A.A. Баулин и [др.] // Герниология. - 2011. - № 1. - С. 8-9.

Ю.Белобородов, В.А. Результаты дифференцированного лечения послеоперационных вентральных грыж / В.А. Белобородов, В.М. Цмайло, С.А. Колмаков, К.П. Кузьменко, // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.269-272.

П.Белоконев В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж // В. И. Белоконев. - Самара: ГП «Перспектива», 2005. -208с.

12.Белоконев, В.И. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Т.А. Федорина [и др.] // Вестник хирургии. - 2000. - № 5. - С. 23-27.

П.Белоконев, В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В.И. Белоконев, Т.А. Федорина, З.В. Ковалева [и др.] // Трудные вопросы хирургии: серия. Самара, 2005. - 208с.

М.Белоконев, В.И. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом / В.И. Белоконев [и др.] // Хирургия. - 2000. - № 8. - С. 24-30.

15.Белослудцев, Д.Н. Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.17 / Белослудцев Дмитрий Николаевич. - Н. Новгород, 2007. - 32 с.

16.Белянский, JI. С. Особенности хирургического лечения дефектов брюшной стенки у больных с массивными повреждениями функциональных мышечных комплексов / JI. С. Белянский, И. М. Тодуров, Н.В. Манойло // Герниология. - 2007. - № 3. - С. 29-31.

17.Бондарев, В.А. Влияние лазерного облучения крови на течение раневого процесса при протезирующей герниопластике / В.А. Бондарев [и др.] // XI Съезд хирургов Российской Федерации: материалы съезда, Волгоград, 25-27 мая 2011 г. / Волгоград, гос. мед. ун-т; редкол.: B.C. Савельев [и др.]. -Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 56-57.

18.Бухарин, А.Н. Лечение ущемленных грыж передней брюшной стенки с применением эндогенного оксида азота и сетчатых эндопротезов / А.Н. Бухарин и [др.] // Герниология. - 2011. - № 1. - С. 10-11.

19.Валуйская, Н.М. Результаты клинических испытаний полипропиленового эндопротеза при пластике передней брюшной стенки в инфицированных условиях / Н.М. Валуйская [и др.] // Герниология. - 2006. - № 1. - С. 10-11.

20.Васильев, М.Н. Выбор метода герниопластики у больных с послеоперационными срединными вентральными грыжами: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Васильев Максим Николаевич. - Ульяновск, 2011. -21с.

21.Винник, Ю.С. Изучение местной реакции макрофагов на различные виды сетчатых эндопротезов в эксперименте / Ю.С. Винник [и др.] // XI Съезд хирургов Российской Федерации: материалы съезда, Волгоград, 25-27 мая 2011 г. / Волгоград, гос. мед. ун-т; редкол.: B.C. Савельев [и др.]. -Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 74.

22.Винник, Ю.С. Результаты лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными срединными вентральными грыжами / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горбунов, Ю.А. Назарьянц // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. -Красноярск: Версо, 2012. - С.281-283.

23.Галкин, В.Н. К вопросу о лечении сером под УЗ-контролем при аллопластике передней брюшной стенки / В. Н. Галкин [и др.] // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 17.

24.Гасымов, Э.М. Влияние лазерно-магнитного облучения на течение раневого процесса при рецидивных грыжах передней брюшной стенки / Э.М. Гасымов [и др.] // Герниология. - 2008. - № 4. - С. 44-45.

25.Гогия, Б.Ш. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов / Б.Ш. Гогия, A.A. Адамян, P.P. Аляутдинов // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. 1-ой междунар. конф., Москва, 2008 / под ред. В.Д.Федорова, A.A. Адамяна - С. 111-112.

26.Гостевской, A.A. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть II) // Вестник хирургии. - 2007. - № 6. - С. 93-95.

27.Гостевской, A.A. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть I) // Вестник хирургии. - 2007. - № 4. - С. 114-117.

28.Гостищев, В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии / В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский // Хирургия. -1997.- №8. -С. 11-15.

29.Гостищев, В.К. Тактика периоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с послеоперационными вентральными грыжами / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, P.A. Головин, Н.М. Лазаричева // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. -Красноярск: Версо, 2012. - С.292-295.

30.Грачев, Б.Д.: Способы оперативного лечения пупочных грыж и их биомеханическая оценка: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Грачев Б.Д. - Самара, 1993. - 32 с.

31.Григорьев, С.Г. Способ операций без удаления грыжевого мешка при грыжах брюшной стенки. / С.Г. Григорьев, Е.П. Кривощеков, Т.С. Григорьева [и др.] // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.298-300.

32. Деметрашвили, З.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж / З.М. Деметрашвили, Р.Д. Магалашвили, Г.В. Лобжанидзе [и др.] // Хирургия. - 2008. -№11.-С. 44-46.

33.Егиев, В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев [и др.]. - М.: ИД Медпрактика - М, 2003. - 228с.

34.Егиев, В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский, С.И. Емельянов [и др.] // М.: Медпрактика, 2002. - 148с.

35.Егиев, В.Н. Пластика послеоперационных грыж больших размеров с разделением компонентов брюшной стенки и интраперитонеальным размещением имплантата / В.Н. Егиев и [др.] // Герниология. - 2011. - № 1. -С. 14.

36.Егиев, В.Н. Современное состояние и перспективы герниологии / В.Н. Егиев // Герниология. - 2006. - № 2. - С. 5-10.

37. Ермолов, A.C. Динамика внутрибрюшного давления при пластике послеоперационной вентральной грыжи у пациентов с ожирением / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, В.А. Ильичев [и др.] // Актуальные вопросы герниологии: материалы науч.-практич. конф. М., 2008. - С. 4-5.

38.Ермолов, A.C. О современной классификации послеоперационных грыж живота / A.C. Ермолов, A.B. Упырев, В.А. Ильичев // Герниология. - 2006. -№3(11).-С. 16-17.

39.Жебровский, В.В. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж / В.В. Жебровский, К.Д. Тоскин, Ф.Н. Ильченко [и др.] // Вестник хирургии. - 1996. - № 2. - С. 105-108.

40.Жебровский, В.В. Профилактика воспалительных осложнений герниопластики у больных с послеоперационной грыжей с учетом выраженности энтерогенной токсемии и показателей цитокинового профиля / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, А.И. Гордиенко // Герниология. - 2007. -№ 1. - С. 30-34.

41.Жебровский, В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. - 688с.

42.Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский // М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2005. -384с.

43.Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций /В.В. Жебровский // Москва: МИА, 2009. - 440с.

44.Жуков, Б.Н. Эффективность применения лазеротерапии и сетчатых эндопротезов при ущемленных вентральных грыжах / Б.Н. Жуков, С.А. Быстрое, Е.В. Шестаков, Г.В. Яровенко // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. -С.316-318.

45.3агиров, У.З. Анатомо-функциональное обоснование нового способа комбинированной пластики срединных вентральных грыж / У.З. Загаров [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 7. - С. 41-42.

46. Заривчатский, М.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи / М.Ф. Заривчатский, В.Ф. Яговкин // Пермь, 1996. - С. 142.

47.Заривчатский, М.Ф. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / М.Ф. Заривчатский, В.Ф. Яговкин // Вестник хирургии. - 2005. - № 6. - С. 33-37.

48.3ахидова, С.Х. Аллопластика - ключ к успеху хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / С.Х. Захидова [и др.] // Герниология. - 2006. - № 1. - С. 17-18.

49.Зимин, Ю.И. Серома после герниопластики. Семантическое разногласие: неизбежный процесс или инфекционное осложнение? / Ю. И. Зимин // Герниология. - 2009. - № 2. - С. 27-30.

50.Зубцов, В.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж при наличии воспалительных изменений передней брюшной стенки /

B.Ю. Зубцов, A.M. Шулутко, А.Ю. Моисеев // Герниология. - 2006. - № 1. -

C. 18-19.

51.Иванов, C.B. Оптимизация структуры послеоперационного рубца при эндопротезировании передней брюшной стенки с использованием в эксперименте аллогенных эмбриональных фибробластов / C.B. Иванов [и др.] // XI Съезд хирургов Российской Федерации: материалы съезда, Волгоград, 25-27 мая 2011 г. / Волгоград, гос. мед. ун-т; редкол.: B.C. Савельев [и др.]. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 135.

52.Ивачев, A.C. Необходимость сочетания вентропластики и дермолипэктомии / A.C. Ивачев, В.А. Андреев // Герниология. - 2011. - № 1. - С. 19.

53.Измайлов, С.Г. Лечение послеоперационных вентральных грыж с аппаратным дозированным сопоставлением краев апоневротического дефекта / С.Г. Измайлов, В.М. Лазарев, К.В. Капустин // Хирургия. - 2003. - № 8. - С. 24-29.

54.Калиш, Ю.И. Влияние инфракрасного лазера на раневой процесс и интеграцию проленовых сеток после аллогерниопластики / Ю.И. Калиш [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - T. IV, №4.-С. 697-700.

55.Калиш, Ю.И. Лазерные технологии в профилактике раневых осложнений после аллогерниопластики / Ю.И. Калиш [и др.] // Герниология. - 2006. - № 1.-С. 22.

56.Кожемяцкий, В.М. Причины рецидива грыж после протезирующих пластик брюшной стенки по методу он лай и пути их устранения / В.М. Кожемяцкий // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». - М.: ЗАО «издательство ИКАР», 2010.- С. 136-137.

57.Котов, И.И. Пат. 2385675 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/00. Способ фиксации подкожной жировой клетчатки после герниопластики сетчатым протезом / И.И. Котов, Е.Г. Ершов, В.Б. Крамынин; заявитель и патентообладатель Омская гос. мед. академия- № 2006126278/14 ; заяв. 19.07.2006 ; опубл. 10.04.2010, Бюл. № 10. - Зс. : ил.1.

58.Кузнецов, Ю.В. Экстракорпоральная антибиотико-иммунокоррекция как профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при использовании полипропиленовых сетчатых протезов у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю.В. Кузнецов [и др.] // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 24-25.

59.Лазарев, С.М. Взгляд на хирургическое лечение грыж белой линии живота с учетом ее биомеханических свойств / С.М. Лазарев, Д.К. Бага // Вестник хиургии им И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168, №1. - С. 41-44.

60.Ларичев, А.Б. Философия сетчатого эндопротезирования в хирургии грыж передней брюшной стенки / А.Б. Ларичев, A.B. Лисовский, Н.И. Ефремов, A.B. Гончаров // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.330-333.

61.Лебедева, Е.А. Информационное обеспечение системы предоперационного прогнозирования состояния структур в герниологии: автореф. дис. ... канд. тех. наук: 05.11.17 / Лебедева Елена Александровна. - Санкт-Петербург, 2007.-19с.

62.Лелянов, А.Д. Пластика брюшной стенки сетчатым эндопротезом с использованием озона и гипохлорита натрия (экспериментальное исследование) / А.Д. Лелянов, С.М. Баженов, A.A. Крылов // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. -Красноярск: Версо, 2012. - С.333-336.

63.Лембас, А.Н. Осложнения протезирующей герниопластики при лечении первичных и послеоперационных вентральных грыж / А.Н. Лембас [и др.] // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. Ш-ей междунар. конф., Москва, 17-18 апреля 2012 г. / под ред. В.А. Кубышкина, A.A. Адамяна - С. 149-151.

64.Лубянский, В.Г. Влияние различных методов герниопластики на возникновение осложнений / В.Г. Лубянский, В.Н. Шевченко, С.В. Леонтьев, М.А. Овчаров // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред.

B.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. -

C.336-338.

65.Лядов, В.К. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки. Экспериментально-клиническое исследование: автореф. дис. ... канд. мед наук: 14.01.17/Лядов В.К.-Москва, 2010.- 18с.

66.Мелоян, А. К. Способ дренирования остаточной полости при аллогернипластике послеоперационных вентральных грыж методом on lay / А. К. Мелоян, В. Б. Богданович // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 28-29.

67.Мелоян, А.К. Выбор способа диссекции тканей при аллогерниопластике послеоперационных вентральных грыж методом on lay / A.K. Мелоян, В.Б. Богданович, Э.А. Надыров // Новости хирургии. - 2008. - Т. 16, № 3. - С. 5360.

68.Мирзабекян, Ю.Р. Ведение больных послеоперационными вентральными грыжами после протезирующей пластики: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Мирзабекян Юрий Рафаэлович. - Москва, 2008. - 18с.

69.Мирзабекян, Ю.Р. Использование клапанного дренажа после герниопластики / Ю. Р. Мирзабекян [и др.] // Герниология. - 2006. - № 3. -С. 30-31.

70.Мирзабекян, Ю.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи / Ю.Р. Мирзабекян, С.Р. Добровольский // Хирургия. -2008.-№ 1-С. 66-71.

71.Мортин, A.B. Профилактика послеоперационных вентральных грыж посредством превентивного эндопротезирования / A.B. Мортин, A.C. Мухин // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар.

участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.:

B.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.343-345.

72.Мохов, Е.М. Применение биологически активного (антимикробного) шовного материала в хирургии грыж передней брюшной стенки / Е.М. Мохов, А.Н. Сергеев, Н.Г. Евтушенко // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.346-348.

73.Мошкова, Т.А. Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенки: автореф. дис... докт. мед. наук: 14.00.27 / Мошкова Т.А. - Москва, 2009. -34с.

74.Мошкова, Т.А. Оценка способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж / Т.А. Мошкова [и др.] // Вестник хирургии. - 2007. - № 2. - С. 78-81.

75.Мошкова, Т.А. Протезирование передней брюшной стенки при лечении гигантских вентральных грыж // Вестник хирургии. - 2007. - № 5. - С. 99-102.

76.Нелюбин, П.С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П.С. Нелюбин, Е.А. Галота, А.Д. Тимошин // Хирургия. - 2007. - №7.- С. 69-74.

77.Никольский, В.И. Новые аспекты классификации вентральных грыж / В.И. Никольский, A.B. Баулин, Е.В. Титова // Материалы XIII съезда общества эндоскопических хирургов России. Москва, 17-19 февраля 2010г. Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2010. - Т. 5. - № 1(1). - С. 149.

78.Носов, В.Г. Опыт применения изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики / В.Г. Носов [и др.] // Герниология. - 2009. - № 1(21). -

C. 30-31.

79.0роховский, В.И. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Ороховский, Ф.К. Папазов, A.C. Дудниченко [и др.] // Хирургия. - 1992. - № 2. - С. 85-89.

80.Павленко, B.B. Анализ результатов профилактики раневых осложнений при инцизионных грыжах больших и средних размеров / В.В. Павленко, Д.Г. Постников // XI Съезд хирургов Российской Федерации: материалы съезда, Волгоград, 25-27 мая 2011 г. / Волгоград, гос. мед. ун-т; редкол.: B.C. Савельев [и др.]. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 262-263.

81.Паршиков, В.В. Новый способ фиксации эндопротеза при выполнении атензионной пластики передней брюшной стенки /В.В. Паршиков [и др.] // Герниология. - 2008. - № 4. - С. 16.

82.Паршиков, В.В. Особенности пластики брюшной стенки при гигантских грыжах / В.В. Паршиков [и др.] // XI Съезд хирургов Российской Федерации: материалы съезда, Волгоград, 25-27 мая 2011 г. / Волгоград, гос. мед. ун-т; редкол.: B.C. Савельев [и др.]. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 270.

83.Паршиков, В.В. Парапротезная инфекция в эксперименте in vitro / B.B. Паршиков, И.В. Чеботарь, В.А. Ходак, A.A. Самсонов // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. -Красноярск: Версо, 2012. - С.360-363.

84.Паршиков, В.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой в эксперименте / В.В. Паршиков [и др.] // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.316-318.

85.Пепенин, A.B. Роль и место сетки PROCEED при пластике вентральных грыж // Герниология. - 2009. - № 3(23). - С. 33-34.

86.Петров, Е.С. Биомеханика брюшного пресса и брюшное дыхание в механизме образования грыжи / Е.С. Петров, Э.Р. Тимбаков // Герниология. -2011.-№ 1.-С. 36-37.

87.Плечев, В.В. Применение нового вида полимерного имплантата при герниопластике у больных послеоперационными вентральными грыжами / В.В. Плечев [и др.] // Современные технологии и возможности

реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. Ш-ей междунар. конф., Москва, 17-18 апреля 2012 г. / под ред. В.А. Кубышкина, A.A. Адамяна-С. 138-139.

88.Подергин, A.B. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой / A.B. Подергин, B.J1. Хальзов // Герниология. - 2007. - № 2. - С. 2224.

89.Подолужный, В.И. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота / В.И. Подолужный, A.B. Кармадонов, A.A. Перминов // Герниология. - 2007. - № 2. - С. 25-26.

90.Пушкин, С.Ю. Методы обследования больных с грыжей и контроля за течением раневого процесса / С.Ю. Пушкин, В.И. Белоконев // Герниология. -2008.-№2.-С. 29-31.

91.Пушкин, С.Ю. Характер морфофункциональных изменений в тканях при формировании жидкостных образований в подкожной клетчатке у пациентов после грыжесечения / С.Ю. Пушкин, В.И. Белоконев, Г.И. Шифрин [и др.] // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19, № 2. - С. 16-20.

92.Пушкин, С.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластики комбинированным способом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Пушкин С.Ю. - Самара, 1999. -19с.

93.Раннев, И.Б. Устранение грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях / И.Б. Раннев [и др.] // Герниология. - 2006. - № 1. - С. 34-35.

94.Раскатова, Е.В. Ненатяжная пластика при послеоперационных вентральных грыжах с анатомическим дефицитом тканей передней брюшной стенки / Е.В. Раскатова, А.Г. Лебедев, В.А. Ильичев [и др.] // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. -Красноярск: Версо, 2012. - С.370-373.

95.Ремизов, A.C. Герниопластика с использованием сетчатых алломатериалов, покрытых аутологичной белково-тромбоцитарной оболочкой / A.C. Ремизов

[и др.] // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. Ш-ей междунар. конф., Москва, 17-18 апреля 2012 г. / под ред. В.А. Кубышкина, A.A. Адамяна - С. 115-117.

96.Романов, Р.В. Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала «Реперен» в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / Р.В. Романов и [др.] // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №1. - С. 53-59.

97.Романова, С.О. Пути профилактики и лечения раневой инфекции в пластической герниологиии / С.О. Романова [и др.] // Герниология. - 2006. -№ 1.-С. 35-37.

98.Саенко, В.Ф. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки / В.Ф. Саенко, JI.C. Белянский, Н.В. Манойло // Клиническая хирургия. - 2002. - № 1. - С. 59.

99.Самойлов, A.B. Осложнения протезирующей вентропластики / A.B. Самойлов // Герниология. - 2007. - № 2. - С. 39-41.

100. Самойлов, A.B. Протезирующая вентропластика в onlay технике / A.B. Самойлов, А.Н. Овчарников // Герниология. - 2006. - № 2 (10). - С. 11-13.

101. Седов, В.М. Эффективность герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата в лечении послеоперационных вентральных грыж / В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, A.A. Гостевской [и др.] // Вестник хирургии. - 2005. - № 3. - С. 85-87.

102. Сеидов, Ф.В. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж / Ф.В Сеидов // Хирургия. - 2004. - № 11. - С. 2630.

103. Серозудинов, К.В. Первый опыт применения местной цитокинотерапии для профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики / К.В. Серозудинов, А.И. Килин, В.Н. Дуреев [и др.] // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием

(Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.382-384.

104. Синенченко, Г.И. Безрецидивное хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж как социальная проблема / Г.И. Синенченко, М.В Ромашкин-Тиманов, A.A. Курыгин // Вестник хирургии. -2006. -№ 1.-С. 15-17.

105. Синенченко, Г.И. Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Г.И. Синенченко, И.В. Гайворонский, A.A. Курыгин [и др.] // Вестник хирургии. - 2005. - № 6. - С. 29-32.

106. Славин, J1.E. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж / JI.E. Славин, А.З. Замалеев, O.A. Коновалова [и др.] // Вестник герниологии. - 2006. - № 2. - С. 171-176.

107. Славин, Л.Е. Осложнения хирургии грыж живота / Л.Е. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал // М.: «Профиль». - 2005. - 174с.

108. Слесаренко, A.C. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением / A.C. Слесаренко, В.Л. Мещеряков, М.А. Коссович [и др.] // Новые технологии в хирургии грыж: материалы межрег. науч.-прак. конф. - Саратов, 2006. - С. 94-97.

109. Сонис, А.Г. Анализ послеоперационных инфекционных осложнений после ненатяжной герниопластики передней брюшной стенки / А.Г. Сонис, Е.А. Столяров, Б.Д. Грачев, М.А. Безрукова // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.384-386.

110. Ступин, В.А. Эффективность ультразвукового исследования в диагностике ретенционных осложнений у пациентов с послеоперационными грыжами / В.А. Ступин и [др.] // Герниология. - 2009. - № 1. - С. 40.

111. Сурков, H.A. Комплексная оценка анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки при выборе оптимального объема

корригирующих операций / H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, А.Г. Кирпичев [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2000. - № 4. - С. 40-49.

112. Суходулов, A.M. Аллопластика грыж передней брюшной стенки у гериатрических больных / A.M. Суходулов, В.М. Мухин, B.C. Хоменко [и др.] // Новые технологии в хирургии грыж: материалы науч.-практич. конф. Саратов, 2006.-С. 102-104.

113. Тарасов, C.J1. Причины и структура послеоперационных осложнений у больных после аллогерниопластики / C.J1. Тарасов и [др.] // Герниология. -2011.-№ 1.-С. 42-43.

114. Тимошин, А.Д. Аллопластические и аутопластические методы лечения послеоперационных грыж больших размеров / А.Д. Тимошин [и др.] // Вестник герниологии. - 2004. - С. 120-126.

115. Тимошин, А.Д. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А. Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, Е.А. Голота // Герниология. - 2007. - № 2. - С. 33-36.

116. Тимошин, А.Д. Терминология в современной герниологии / А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, В.В. Титов // Хирургия. - 2009. - №1. - С. 79.

117. Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин, A.B. Юрасов, A.JI. Шестаков // М.: Триада-Х, 2003. - 144с.

118. Тоскин, К.Д. Грыжи брюшной стенки / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский М.: Медицина. - 1990. - 270с.

119. Усов, С.А. Проблема инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж брюшной стенки: обзор зарубежной литературы последнего десятилетия / С.А. Усов, В.Г. Носов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6 (52). - С. 221-225.

120. Федоров, В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / В.Д. Федоров, A.A. Адамян, Б.Ш. Гогия // Хирургия. -2000.-№ 1-С. 11-14.

121. Федоров, И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция / И.В. Федоров, А.Н. Чугунов // Герниология. - 2004. - №2. - С. 45 - 53.

122. Федоров, И.В. Серома как осложнение хирургии грыж живота / И. В. Федоров [и др.] // Герниология. - 2007. - № 2. - С. 27-29.

123. Федосеев, A.B. Фактор раневого процесса в хирургической тактике лечения больных с вентральными грыжами / A.B. Федосеев и [др.] // Герниология. - 2011. - № 1. - С. 47.

124. Фелештинский, Я.П. Выбор способа аллопластики при гигантских послеоперационных вентральных грыжах с учетом мониторинга внутрибрюшного давления / Я.П. Фелештинский, В.И. Мамчич, В.А. Дубенец // Герниология. - 2007. - № 4(16). - С. 12-14.

125. Хрипун, А.И. Сравнительная оценка тканевой реакции на имплантацию «облегченных» полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами / А. И. Хрипун [и др.] // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 48-50.

126. Цверов, И.А. Оценка основных способов аллопластики с целью оптимизации лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / И.А. Цверов, A.B. Базаев // Современные технологии в медицине. -2011.-№2.-С. 73-76.

127. Чебышева, Э.Н. Результаты грыжесечения у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами по данным ультразвукового исследования / Э.Н. Чебышева, Б.Ш. Гогия // Герниология. - 2006. - № 1. -С.43.

128. Шамин, В.П. Этиология, профилактика, лечение раневых осложнений после герниопластики / В.П. Шамин и [др.] // Герниология. - 2011. - № 1. -С. 48-49.

129. Шестопалова, И.С. Оптимальный способ диссекции тканей при грыжесечениях / И.С. Шестопалова [и др.] // Герниология. - 2008. - № 4. - С. 20-21.

130. Щербатых, A.B. Сравнение эффективности различных способов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж /

А.В.Щербатых, С.В. Соколова, К.В. Шевченко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V, № 1. - С. 80-82.

131. Щербатых, А.В. Тактика хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А.В. Щербатых, С.В. Соколова, К.В. Шевченко // Материалы VII Всероссийской конф. общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В.К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С.409-411.

132. Юпатов, С.И. Хирургическое лечение послеоперационных и вентральных грыж / С.И. Юпатов, П.А. Романов, В.М. Колтонюк // Вестник хирургии. - 1990. - № 3. -

C. 29-31.

133. Юрасов, А.В. Хирургия паховых и послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.27 / Юрасов А.В. - Москва, 2002. - 36с.

134. Ягудин, М.К. Инструментальные методы диагностики и профилактики раневых осложнений после герниопластики послеоперационных вентральных грыж: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Ягудин Мансур Камильевич. - Казань, 2005. - 24с.

135. Arnaud, J.P. Surgical treatment of postoperative incisional hernias by intraperitoneal insertion of Dacron mesh and an aponeurotic graft: a report of 250 cases / J.P. Arnaud, J.J. Teuch, P. Pessaux // Arch. Surg. - 1999. - Vol. 134, - № 11.-P. 1260-1262.

136. Basoglu, M. Late complications of incisional hernias following prosthetic mesh repair / M. Basoglu [et al.] // Acta. Chir. Belg. - 2004. - Vol. 104, - № 4. - P. 425428.

137. Bauer, J.J. Rives Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients / J.J. Bauer [et al.] // Hernia. - 2002. - Vol. 6, - № 3. -P. 120-123.

138. Birk, D.E. Collagen fibrillogenesis in vitro: comparation of type I, II and III /

D.E. Birk, F.N. Silver // Arch. Biochem.Biophys. - 1984. - Vol. 235. - P. 178-185.

139. Bray, A. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity / A. Bray, M.D. George // Published by Handbooks in Health Care Co., Newtown, Pennsylvania, USA. - 1998.-P.289.

140. Busek, J. Retromuscular mesh repair of a hernia in a scar according to Rives -our first experience / J. Busek [et al.] // Roz.W. Chir. - 2005. - № 84. - P. 543-546.

141. Caulfield, R. A large encapsulated seroma presenting as a mass 5 years post paraumbilical hernia repair / R. Caulfield [et al.] // J Plast Reconstr Aesthet Surg. -2009.-№62(1)-P. 105-7.

142. Chevrel, JP Classification of incisional hernias of the abdominal wall / JP. Chevrel, AM. Rath // Hernia - № 4 - 2000 - P. 7-11.

143. Chew, D.K. Enterocutaneous fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia: a life-long risk? / D.K. Chew, L.H. Choi, A.M. Rogers // Surg. - 2000. - Vol. 127. - № 3. - P. 352-353.

144. Docimo, L. Dynamic suture less repair of incisional hernia / L. Docimo [et al.] // Acta. Biomed Atenes Parmenese. - 2003. - Vol. 74, Suppl. 2. - P. 38-40.

145. Dumanian, G.A. Comparison of repair techniques for major incisional hernias / G.A. Dumanian, W. Dehman // Am. Surg. - 2003. - Vol. 185. - № 1. - P. 61-65.

146. Flament, J.P. Complication in incisional hernia repairs by the placement of retromuscular prosthesis / J.P. Flament [et al.] // Hernia. - 2002. - Vol.4. - P. 525529.

147. Flament, J.P. Treatment of major incisional hernias / J. Flament, J-P. Palot, A. Burde [et al] // Abdominal Wall Hernias: principles and Management. - In: R. Bendavid [et al] (eds). - New York: Springer-Verlag, 2001 - P. 508 -516.

148. Francioni, G. Complications of the use of prostheses / G. Francioni, P. Magistrelli, M. Prandi // Abdominal wall hernias: principles and management. -part II. - In: Bendavid R. [et al.] (eds). - New York, Springer-Verlag, 2001. - P. 714—720.

149. Gurusamy, K. Wound drains after incisional hernia repair / K. Gurusamy, K. Samraj // Cochrane Database Syst Rev. - 2007 - № (1) - CD005570.

150. Hartog, D. Open surgical procedures for incisional hernias / D. den Hartog, A. Dur, W. Tuinebreijer, R. Kreis // Cochrane Database Syst Rev. - 2008 - № 16(3) -CD006438.

151. Hoer, J. Factors influencing the development of incisional hernia. A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years / J. Hoer, G. Lawong, U. Klinge [et al.] // Chirurg. - 2002. - Vol. 73. - № 5. - P. 474-480.

152. Jin, J In vitro evaluation of the permeability of prosthetic meshes as the possible cause of postoperative seroma formation / J. Jin, S. Schomisch, M. Rosen // Surg Innov. - 2009. - № 16(2) - P. 129-33.

153. Kaafarani, H. Predictors of surgical site infection in laparoscopic and open ventral incisional herniorrhaphy / H. Kaafarani [et al.] // J Surg Res. - 2010. - № 163(2)-P. 229-34.

154. Kaafarani, H. Seroma in ventral incisional herniorrhaphy: incidence, predictors and outcome / H. Kaafarani, K. Hur, A. Hirter [et al.] // Am J Surg. - 2009. - № 198(5)-P. 639-44.

155. Kingsnorth, A The Management of Incisional Hernia // Ann R Coll Surg Engl. -2006.-№88(3)-P. 252-260.

156. Kingsnorth, A. Open onlay mesh repair for major abdominal wall hernias with selective use of components separation and fibrin sealant / A. Kingsnorth [et al.] // World J Surg. - 2008. - № 32(1) - P. 26-30.

157. Klima, D. Application of subcutaneous talc in hernia repair and wide subcutaneous dissection dramatically reduces seroma formation and postoperative wound complications / D. Klima, R. Brintzenhoff, V. Tsirline [et al.] // Am Surg. -2011.-№77(7)-P. 888-94.

158. Klinge, U. Collagen I/III and matrix metalloproteinases (MMP) 1 and 13 in the fascia of patients with incisional hernias / U. Klinge, Z.Y. Si, H. Zheng [et al.] // J. Invest. Surg. -2001.-Vol. 14.-№1.-P. 47-54.

159. Klink, C. Do drainage liquid characteristics serve as predictors for seroma formation after incisional hernia repair? / C. Klink [et al.] // Hernia - 2010 - № 14(2)-P. 175-9.

160. Klink, C. Serum analyses for protein, albumin and IL-l-RA serve as reliable predictors for seroma formation after incisional hernia repair / C. Klink [et al.] // Hernia - 2011 - № 15 - P. 69-73.

161. Korenkov, M. Incisional hernia repair in Germany at the crossroads: a comparison of two hospital surveys in 1995 and 2001 / M. Korenkov [et. al.] // Zentralbl. Chir. - 2002. - Vol. 127, - № 8. - P. 700-704.

162. Krane, S.M. Different collagenasae gene product have different reles in degradation of type collagen / S.M. Krane, M.N. Byrne, V. Lemaltre [et al.] // Biol. Chem. - 1996. - Vol. 271. - P. 28509-28515.

163. Langer, C. Problem of recurrent incisional hernia after mesh repair of the abdominal wall / C Langer, C Kley, T. Neufang [et al.] // Chirurg. - 2001. - Vol. 72. - № 8. - P. 927933.

164. Le, H. Retrofascial mesh repair of ventral incisional hernias / H. Le, J.S. Bender // Am. J. Surg. - 2005. - Vol. 189, - № 3. - P. 375-380.

165. Lehr, S. A minimally invasive approach for treating postoperative seromas after incisional hernia repair / S. Lehr, A. Schuricht // JSLS. - 2001. - № 5(3). - P. 267-71.

166. Löpez-Cano, M. Use of vacuum-assisted closure in open incisional hernia repair: a novel approach to prevent seroma formation / M. Löpez-Cano, M. Armengol-Carrasco // Hernia. - 2011. - Jun 12.

167. Lucha, P.A. Bursting strength evaluation in an experimental model of incisional hernia / P.A. Lucha [et al.] // Am. Surg. - 2007. - № 73(7). - P. 722724.

168. McGreevy, J.M. Study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs / J.M. McGreevy [et al] // Surg. Endosc. - 2003. -Vol. 17, -№ 11.-P. 1778-1780.

169. Millican, K.W. Incisional hernia repair / K.W. Millican // Surg. Clin. N. Am. -2003. - Vol.83. - P. 1223-1234.

170. Morales-Conde S. A new classification for seroma after laparoscopic ventral hernia repair / S. Morales-Conde // Hernia. - 2012. - № 16(3). - P. 261-7.

171. Muysoms, F. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias / F. Muysoms, M. Miserez, F. Berrevoet, [et al] // Hernia. - 2009. - № 13(4) - P. 407-414.

172. Napolitano, L. Use of prosthetic materials in incisional hernias: our clinical experience / L. Napolitano [et al.] // G. Chir. - 2004. - Vol. 25, - № 4. - P. 141145.

173. Nyhus L.M., Condon R.E., eds. Hernia, ed. 4. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1995.-P.615.

174. Ramirez, O.M. «Components separation» method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study / O.M. Ramirez, E. Ruas, A.L. Dellon // Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 86. - P. 519-526.

175. Rios, A. Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair using prosthesis // Hernia. - 2001. - Vol. 5. - № 3. - P. 148-152.

176. Romanic, A.M. Copolymerisation of pH collagen III and collagen I pH collagen III decreases the rate of incorporation of collagen / into fibrils, the amount of collagen in corporated, and the diameter the fibrils formed / A.M. Romanic, E. Adachi, K.E. Kalder [et al.] // J. Biol. Chem. - 1991. - Vol. 226. - P. 12703-12709.

177. Satterwhite, T. Outcomes of complex abdominal herniorrhaphy: experience with 106 cases / T. Satterwhite, S. Miri, C. Chung [et al.] // Ann Plast Surg. -2012.-№68(4)-P. 382-8.

178. Stoppa R.E. The preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernias. Jn: L.M. Nyhus, R.E. Condon, eds. Hernia, ed. 4. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1995.-P. 188-206.

179. Tsereteli, Z. Chronic posterior seroma with neoperitoneum following laparoscopic ventral hernia repair: treatment algorithm / Z. Tsereteli, B. Ramshaw, A. Ramaswamy // Hernia. - 2008. - № 12(4) - P. 363-6.

180. Van, M. Prevention of adhesion to prosthetic mesh: comparison of different barriers using an incisional hernia model // M. Van [et al.] // Ann. Surg. - 2003. -Vol. 237. -№ 1. - P. 123-128.

181. Wheeler, A.A. Retrorectus polyester mesh repair for midline ventral hernias / A.A. Wheeler [et al.] // Hernia. - 2009. - № 15(8). - P. 353-355.

182. White, T.J. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias / TJ. White, M.C. Santos, J.S. Thompson // Am. Surg. - 1998. - Vol. 64, - № 3. - P. 276-280.

183. Wilkinson, T.S. Practical procedures in Aesthetic Plastic Surgery. Tips and Traps. - Springer-Verlag. - 1994. - P. 391-425.

184. Williams, R.F. Intraperitoneal modification of the Rives-Stoppa repair for large incisional hernias / R.F. Williams [et al.] // Hernia. - 2008. - № 12. - P. 141-145.

185. Willy, C. Drainage in soft tissue surgery. What is "evidence based"? / C. Willy [et al.] // Chirurg. - 2003. - № 74(2). - P. 108-114.