Возможности перкутанной электроимпульсной контактной литотрипсии в лечении камней почек тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Лозовский Максим Сергеевич

• Лозовский Максим Сергеевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Лозовский Максим Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

1 ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ ПОЧЕК ВЫБОР ТАКТИКИ И МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ ПОЧКИ И ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, патогенез мочекаменной болезни

1.2 Методы лечения мочекаменной болезни

1.2.1 Консервативный метод лечения

1.2.2 Оперативное лечение камней почек

1.2.3 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

1.2.4 Открытая литотомия при конкрементах почки

1.2.5 Ретроградная контактная литотрипсия

1.2.6 Перкутанная литотрипсия

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн и общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Характеристика методов обследования

2.3 Характеристика применяемых методов лечения

2.4 Дизайн и общая характеристика экспериментального исследования

3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АНТЕГРАДНАЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ

У БОЛЬНЫХ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

3.1 Клиническая характеристика больных с камнями почек,

камнями лоханочно-мочеточникового сегмента

3.2 Эффективность антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии в почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте

3.3 Осложнения у больных с конкрементами почек и

лоханочно-мочеточникового сегмента при контактной электроимпульсной

литотрипсии перкутанным доступом

3.4 Сравнительная оценка влияния электроимпульсного, электрогидравлического и лазерного воздействия на стенку лоханки, чашечки и верхней трети мочеточника

3.5 Эффективность и безопасность электроимпульсной антеградной

литотрипсии камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента

4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности перкутанной электроимпульсной контактной литотрипсии в лечении камней почек»

Актуальность темы исследования.

Мочекаменная болезнь в России в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. По данным статистики за 2016 год мочекаменная болезнь составляет 5,7 % в структуре болезней мочеполовых органов (866 742 случаев от 15 206 000). За последние 10 лет, с 2005 по 2016 годы, заболеваемость мочекаменной болезни выросла на 34,1 % [25] Большая часть пациентов - люди работоспособного возраста. Данная проблема имеет важное социальное значение в обществе.

Удаление камней, расположенных в почке, а именно, в лоханке, чашечках, лоханочно-мочеточниковом сегменте - непростая задача для уролога. В настоящее время перед нами имеется большой выбор методов удаления мочевых камней. В зависимости от размера, плотности камня, его места положения, состояния больного, почки мы можем применить тот или иной способ лечения. При этом уже недостаточно полностью избавить пациента от камня, необходимо достичь этой цели минимально инвазивным способом, уменьшить сроки пребывания в стационаре, снизить риски осложнений, минимизировать затраты на лечение [39].

Наиболее подходящим и широко используемым методом в настоящее время является контактная литотрипсия и литоэкстракция. При этом полностью не исключены открытые операции, применимые при неэффективности малоинвазивных методов лечения или когда имеются противопоказания к их проведению. Также нередко применяются лапароскопические, ретроперинеоскопические доступы. Дистанционная литотрипсия заняла свою нишу в лечении камней мочевого тракта, особенно эффективен этот метод при камнях почки невысокой плотности, размером до двух сантиметров. Он активно применяется при резидуальных камнях после ретроградной или перкутанной литотрипсии.

Возможность прямого доступа к камню через естественные мочевые пути, его фрагментация и удаление более логичный и менее травматичный путь, но есть моменты которые мы не можем игнорировать: размер камня, плотность, анатомические особенности строения мочевых путей пациента, вследствие чего прибегаем к выбору альтернативного доступа или метода, в том числе и более инвазивный - антеградный, с формированием искусственного свищевого хода посредством которого подводится инструмент непосредственно к камню.

Каждый из ранее перечисленных вариантов лечения, может дополняться другим. Комбинируя их, мы можем добиваться большего результата в поставленной перед нами задаче. Так, при миграции камня во время ретроградного дробления возможно дополнить лечение дистанционной литотрипсией. И наоборот, при формировании каменной дорожки после дистанционной литотрипсии, проводится ретроградная контактная литотрипсия. Показанием к проведению антеградных операций будет являться невозможность осуществить доступ через естественные пути (ранее проведенная операция -уретероцистонеоанастомоз, операция Брикера, анатомически узкий мочеточник), когда проведение дистанционной литотрипсии неэффективно или противопоказано, крупные размеры и коралловидная форма конкремента.

Степень разработанности проблемы.

В зависимости от способа воздействия на конкремент выделяют: пневматическую, ультразвуковую, электрогидравлическую, лазерную и электроимпульсную литотрипсию. Так же, как и при определении доступа, перед нами стоит задача в выборе энергии. Основным ограничением применения электрогидравлической контактной литотрипсии при мочекаменной болезни является высокая частота побочных эффектов, прежде всего перфорация мочеточника, связанная с большой мощностью электрических импульсов и формированием гидравлического удара, проксимальная миграция камня. Лазерная литотрипсия, достаточно безопасный метод, но при длительном воздействии на стенку мочевого тракта приводит к значительным повреждениям [52]. Также

ограничением в применении лазерного литотриптора совместно с гибкими эндоскопами является невысокая эластичность, хрупкость волокна, приводящая к его перелому в местах изгиба в просвете инструмента [103]. В момент фрагментации высвобождается множество мелких фрагментов, что приводит к временному ухудшению эндоскопической картины (так называемый эффект «снежной бури»), это достаточно дорогостоящий и затратный по времени метод [12]. Пневматическая контактная литотрипсия с мощностью 0,1-0,14 Дж. служит эталоном безопасности дробления камней, но приборы оснащаются только ригидными зондами, что также ограничивает применение совместно с гибким инструментом. При использовании ультразвуковой энергии отмечена наименьшая частота миграции камня, наибольший уровень полной элиминации, но также значительным ограничением в применении является ригидность зондов.

В 2003 году предложен и запатентован электроимпульсный метод дробления твердых тел. Принцип разрушения камня - нанесение коротких электрических импульсов большой мощности, непосредственно на камень посредством зонда литотриптора. При этом энергия пробоя развивается не на поверхности камня, а в его толще, приводя к фрагментации камня. Данный метод не способствует образованию ударной волны в жидкости или ее нагреву. Однако, не все камни особенно повышенной твердости возможно быстро фрагментировать [15].

В 2014 году проведена работа по изучению последствий применения ретроградной электроимпульсной литотрипсии, воздействуя на живые ткани мочевых путей человека, также определены безопасные параметры работы прибора, необходимые для эффективного разрушения камня в организме [16].

Учитывая рост заболеваемости мочекаменной болезни у работоспособного населения, необходимость внедрения новых методов и доступов лечения камней почки сохраняется, данная проблема весьма актуальна. Принимая во внимание доказанную эффективность и безопасность ретроградной электроимпульсной литотрипсии, широкое ее использование в лечении камней мочеточника, почки, мочевого пузыря, а также ее экономическую выгоду, обоснована необходимость

расширения мест приложения данного метода - применение при камнях почки, лоханочно-мочеточникового сегмента антеградным доступом. Малое количество опубликованных статей с применением электроимпульсного литотриптора, говорит о том, что нет полного и окончательного представления по использованию возможностей данного метода и требует более углубленного изучения, внедрения новых подходов. На сегодняшний день нет универсального способа, полностью удовлетворяющего всем требованиям проведения контактных методов дробления.

Цель исследования - улучшить результаты лечения почечного нефролитиаза путём применения оптимального персонифицированного метода контактной литотрипсии.

Задачи исследования:

1. Определение эффективности антеградной электроимпульсной, гидравлической и лазерной литотрипсии в зависимости от размера и плотности конкремента почки.

2. Изучение последствий воздействия контактной электроимульсной литотрипсии на ткани почки, стенку лоханки и верхнюю треть мочеточника.

3. Определение оптимальных режимов работы электроимпульсного литотриптора при локализации камней в лоханке, чашечке и верхней трети мочеточника, при проведении антеградныой литотрипсии.

4. Оценить возможность и эффективность комбинированных подходов в лечении камней почек: сочетание антеградного и ретроградного доступов при электроимпульсной литотрипсии, сочетание электроимпульсной и лазерной энергий аппаратов дробления.

5. Определение показаний и противопоказаний по результату эффективности и безопасности различных методов воздействия.

Научная новизна исследования:

1. Впервые оценена безопасность дробления камней почки электроимпульсным методом, используя перкутанный доступ.

2. Оценена эффективность метода антеградной литотрипсии в зависимости от плотности, размера конкремента и места его расположения (лоханка, чашечка, лоханочно-мочеточниковый сегмент).

3. Подобраны новые режимы работы электроимпульсного литотриптора в почке, учитывая возможность проведение зонда большего диаметра, а следовательно, и большей мощности, через канал нефроскопа. Доказана возможность антеградной работы гибким инструментом совместно с зондами литотриптора.

4. Впервые описана комбинированная методика лечения камней электроимпульсным литотриптором антеградным и ретроградным доступом.

Практическая значимость.

На основании проведенной работы внедрена новая методика дробления камней почки антеградным доступом с помощью аппарата для электроимпульсной литотрипсии. Определена эффективность данного метода лечения камней почек, возможность комбинации одновременно с ретроградной контактной литотрипсией. Применение гибких эндоскопов антеградным доступом не только для фрагментации самостоятельных конкрементов, отрогов коралловидных камней, но и для осмотра полостной системы почки, удаления отломков.

В результате исследований определены и оценены последствия приложения электроимпульсной волны на ткани почки, лоханки, верхней трети мочеточника в различных режимах. Определены их крайние значения приложения силы, после которых возникают необратимые последствия. Также определены безопасные режимы работы аппарата в полостной системе почки.

С учетом определения границ безопасности и эффективности работы литотриптора, в зависимости от размера, плотности и места расположения камня,

описаны показания и противопоказания к применению метода контактной перкутанной литотрипсии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение электроимпульсного контактного метода дробления твердых тел в урологической практике возможно [106]. Фрагментация камней почек происходит с помощью импульсов высокой мощности, коротких по продолжительности, передаваемых посредством зонда литотриптора.

2. Фрагментацию камня возможно осуществить через ранее сформированный антеградный доступ в полостную систему почки. Проведение рабочего зонда электроимпульсного литотриптора различного диаметра (до 6 еИ.) посредством рабочего канала нефроскопа и непосредственное дробление конкремента - эффективно.

3. При дроблении камней электроимпульсным литотриптором в почке, получены эффективные и безопасные результаты на определенных параметрах работы аппарата.

4. Сформированы оптимальные режимы работы аппарата в соответствии с проведенным исследованием по эффективности и результатам воздействия на окружающие ткани электроимпульсного разряда, не приводящих к грубым травмирующим последствиям при дроблении.

Степень достоверности и апробация работы. Обоснованность выводов и достоверность диссертационного исследования подтверждены достаточным объёмом выборок клинических исследований, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.

Основные положения диссертационного исследования доложены на: VI научно-практическая конференция урологов Восточной Сибири «Актуальные вопросы в урологии» 27-28 июня 2013 г. г. Иркутск; «15 лет кафедре урологии» 20 октября 2017 г., г. Томск; «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации урологических заболеваний» 24 ноября 2017 г., г. Барнаул; VI

Российский Конгресс по Эндоурологии и Новым технологиям 27-29 сентября 2018 г., г. Санкт-Петербург).

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику, урологического отделения Госпитальных хирургических клиник ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава, г. Томск, других стационарах города Томска. Данный метод лечения занял свою нишу в урологической практике, имеет высокую эффективность и экономически выгоден.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведём поиск и анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационного исследования, сформирована цель и задачи исследования, определена методология исследования. Автор лично участвовал в формулировке дизайна экспериментальных исследований и непосредственно в осуществлении экспериментального блока диссертационной работы. Автор лично проводил осмотр, сбор анамнеза, составление плана диагностических мероприятий и непосредственно проводил или ассистировал во всех оперативных вмешательствах, входящих в исследование. Автор лично проводил статистическую обработку полученных данных. Автором самостоятельны были написаны научные статьи, в которых отражены все основные положения, выносимые на защиту. Автор представлял результаты исследования на съездах, урологических форумах и конференциях.

Структура и объём диссертации.

Диссертация написана на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список использованной литературы содержит 125 литературных источников, в том числе 50 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 51 рисунками.

1 ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ ПОЧЕК ВЫБОР ТАКТИКИ И МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ ПОЧКИ И ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, патогенез мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь одно из наиболее распространенных заболеваний в России, по данным официальных источников статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации заболеваемость мочекаменной болезни в 2016 году составила 866 742 случая или 5,7 % от всех болезней мочеполовой системы. Отмечен равномерный прирост за 10 лет, с 2005 по 2016 годы, который составил 34,1 % [25].

Проблема мочекаменной болезни имеет широкое распространение не только в России, но и по всему миру. Доля пациентов с камнями почек в мировой популяции составляет 3,5-9,6 %, в европейской 5-10 %, США 7-15 %, Канаде 12 % [25; 123]. Максимальный уровень заболеваемости приходится на Объединенные Арабские Эмираты и Саудовскую Аравию до 20 % [87; 100], а в странах восточного полушария 1-5 %.

Более чем в половине случаев при мочекаменной болезни возникают рецидивы заболевания, это обуславливает необходимость её проведения профилактики и лечения. Частота рецидива при коралловидном уролитиазе после удаления камня возникает у 10 % в течении первого года, у 50 % в течении пяти лет [21; 32; 41; 56; 123]. Несмотря на широкую распространенность проблемы, рост заболеваемости, непростые формы камней почек, в том числе и коралловидные, не способствуют увеличению смертности. Низкая смертность обусловлена широким внедрением малоинвазивных методов лечения, а также обоснованным выбором доступа к камню в том или ином случае и более тщательной подготовкой к операции.

Социальная значимость мочекаменной болезни очень высока, обусловлено это ростом заболеваемости лиц трудоспособного возраста, 16-54 лет у женщин и 16-59 лет у мужчин соответственно. Мочекаменная болезнь одинаково часто встречается в трудоспособном возрасте обоих полов, в целом же среди взрослых больных мочекаменной болезнью последние годы превалирует доля женщин. Необходимо также отметить, что возраст начала заболевания становится все моложе [37].

По клиническим рекомендациям российского общества урологов от 2019 года, принято выделять формальный и каузальный механизм камнеобразования [46].

Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камне образующими соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов:

- рост конкрементов над «белыми» интерстициальными гидроксиапатитными бляшками или бляшками Рэндалла;

- образование конкрементов над «заглушками» (пробками) протоков Беллини;

- образование микролитов в собирательных канальцах внутреннего мозгового вещества почки;

- образование конкрементов в «свободном» растворе в чашечно-лоханочной системе.

Каузальный генез - влияние экзо- и эндогенных факторов. К таковым относятся:

- климатические и географические влияния;

- социально-бытовые условия;

- профессиональные вредности;

- генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека.

Классификация камней почки согласно рекомендациям российского

общества урологов 2019 года [46].

Стратификация мочекаменной болезни по локализации камней:

- камни верхней группы чашечек;

- камни средней группы чашечек;

- камни нижней группы чашечек;

- камни лоханки почки;

- камни верхней /средней / нижней трети мочеточника;

- камни мочевого пузыря.

Стратификация мочекаменной болезни по размерам камней в почке:

- крупные камни - более 2 см в максимальном диаметре;

- средние камни - от 1 до 2 см в максимальном диаметре;

- мелкие камни - менее 1 см в максимальном диаметре.

Стратификация мочекаменной болезни по рентгеноконтрастности камней:

- рентгенконтрастные;

- слаборентгеноконтрастные;

- рентгенонеконтрастные.

Стратификация мочекаменной болезни по группе риска рецидива:

- пациенты низкой группы риска;

- без факторов высокого риска;

- пациенты высокой группы риска при наличии мочекаменной болезни и любого из нижеперечисленных факторов риска.

Большинство авторов полагают, что камнеобразование в здоровой почке невозможно. К факторам, приводящим к повышению риска развития уролитиаза, относят гиподинамию, вызывающую нарушение фосфорно-кальциевого обмена, и избыточное содержание белка в пище [3; 31; 123]. Эти факторы тесно связаны с образом жизни современного человека. Кроме того, в качестве предрасполагающих факторов развития уролитиаза выступают генетическая предрасположенность, раса, пол, возраст, климат, место проживания и профессия. В многолетних про и ретроспективных исследованиях показана эндемичность различных регионов России как по частоте, так и по химическому составу формирующихся мочевых

камней. В частности, для южных регионов характерно преобладание в составе камня солей мочевой кислоты, в центральных регионах большую часть камней составляют оксалаты [25; 51].

При коралловидном уролитиазе используются различные классификации, в том числе и предложенная А.Г. Мартовым и соавт., согласно которой [23]:

- К-1: неполный коралловидный камень, основная масса которого занимает лоханку, при этом имеются частичные отроги в чашечки почки;

- К-2: неполные коралловидные камни, занимающие лоханку или ее часть и 1 чашечку почки - менее 60 % объема чашечно-лоханочной системы;

- К-3: неполные коралловидные камни, занимающие лоханку и не менее 2-х чашечек почки - 60-80 % объема чашечно-лоханочной системы;

- К-4: камни, занимающие всю чашечно-лоханочную систему или более 80 % ее объема.

Схожая прикладная классификация коралловидного нефролитиаза используется многими урологами для выбора метода оперативного лечения:

- К-! конкремент лоханки с отрогом в одну из чашечек;

- К-П: камень, занимающий лоханку, 2 чашечки или лоханку и более 2 чашечек (40-60 % объема ЧЛС);

- К-Ш: «частичный» коралловидный камень, занимающий от 60 % до 80 % объема ЧЛС;

- К-^: «полный» коралловидный камень, занимающий более 80 % объема

ЧЛС.

Еще одна классификация содержит следующие данные:

- К-! камень находится в лоханке и одной чашечке;

- К-П: камень расположен в лоханке внепочечного типа, имеет отростки в двух и более чашечках;

- К-Ш: камень диагностируется в лоханке внутрипочечного типа, имеет отростки в каждой чашечке;

- К-^: камень заполняет всю лоханочно-чашечную системы, деформируя

её.

1.2 Методы лечения мочекаменной болезни

На сегодняшний день можно разделить лечение мочекаменной болезни на следующие группы:

а) консервативный метод лечения;

б) оперативные методы лечения:

1) дистанционная ударно-волновая литотрипсия;

2) открытые операции;

3) эндоскопические операции:

- лапароскопические, ретроперинеоскопические;

- эндоурологические операции - антеградные (перкутанная нефролитотрипсия) и ретроградная (ретроградная контактная литотрипсия).

1.2.1 Консервативный метод лечения

Консервативное лечение мочекаменной болезни включает в себя несколько направлений: фармакотерапию, диетотерапию, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Все перечисленные методы консервативного лечения должны рассматриваться только в рамках комплексного подхода, направленного на предотвращение роста камня, предупреждения рецидива после проведенной операции. Данная терапия должна проводится систематически, длительно и в ряде случаев может включать несколько этапов [5; 36; 40; 63; 70; 64].

Специфическая лекарственная монотерапия не может выступать в качестве альтернативы оперативным методам лечения. Пациенты с камнями почек вне обострения воспаления, получающие консервативные препараты имеют низкий эффект по сравнению с эффектом проведенной операции, не говоря уже о больных

поступающих с приступами болей, наличием воспалительной реакции в порядке скорой помощи. В настоящее время нет препаратов способных растворять конкременты, кроме камней, состоящих из мочевой кислоты. Воздействие на ураты с плотностью по результатам компьютерной томографии не более 550HU, а также уровне pH 7-7,2 проводится лекарствами, содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия [46]. В собственном исследовании выявлено то, что не всегда плотность, определенная с помощью компьютерного томографа, соответствует истиной плотности камня. На наш взгляд это может быть связано с кристаллической решеткой камня, in vitro проведено исследование, где уратные камни были самыми плотными, на их фрагментацию было затрачено большее количество импульсов и энергии. Вследствие чего можно поставить под сомнение, что все уратные камни можно разрушить консервативными методами лечения.

1.2.2 Оперативное лечение камней почек

Открытые операции имеют больший травмирующий эффект тканей, сопровождаются продолжительным и глубоким наркозом, имеют длительный реабилитационный период и соответственно большие риски осложнений вовремя и после оперативного пособия. Лапароскопические и ретроперинеоскопические операции, более щадящий вариант чем открытые, по сути, это те же операции, только с меньшим воздействием на ткани. При лапароскопических манипуляциях также приходится вскрывать просвет полостной системы почки, мочеточника воздействуя на все слои стенки, в дальнейшем это также приводит к рубцовым деформациям. Последние годы активно развивается дистанционная литотрипсия и эндоскопические методы дробления камней [28; 68; 71; 78; 121].

Значительный толчок в развитии получила ретроградная интраренальная хирургия с учетом появившихся на рынке полужестких, гибких реноскопов, в том числе и одноразовых. А также антеградная или перкутанная хирургия камней почек, стремящаяся к осуществлению доступа инструментами малого диаметра (мини и микроперкутанные нефроскопы). В отличии от дистанционной ударно-

волновой литотрипсии, фрагментация камней антеградно или ретроградно осуществляется энергией, передающейся контактно, непосредственно на поверхность камня с помощью зонда через рабочий канал эндоскопа. Большим преимуществом этого метода является прямая визуализация камня и применяемого зонда, оценивается эффективность дробления и состояние мочевых путей. Затрачивается меньшая энергия чем при дистанционной литотрипсии, и она передается непосредственно конкременту. Благодаря совершенствованию и миниатюризации инструментов, оптимизации доступов лечения камней почек, все больше связывают ни с открытыми методами лечения, ни с дистанционной литотрипсией, а с эндоскопическими контактными методами дробления [9; 18; 27; 52; 58; 74].

1.2.3 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Ученые Ю.Г. Единый и Л.А. Юткин в 1969 г. создали аппарат «Урат-1» и «Урат-2» для разрушения камней с помощью гидравлического удара с целью применения его в медицине. Профессор В. Гольдберг (г. Рига, Латвия) 7 мая 1959 г. осуществил эндоскопическое дробление фосфатного камня в мочевом пузыре размером 3 см при помощи аппарата «Урат». Первое успешное применение дистанционного дробления камней почки проведено в Германии, г. Мюнхен 7 февраля 1980 года, в г. Москве первая литотрипсия выполнена 4 ноября 1987 года под руководством Н.А. Лопаткина. Применение данного метода впервые позволяло полностью удалить конкремент бескровным, не инвазивным способом [57].

В основе дробления лежит сфокусированная ударная волна на твердом теле, камне. В настоящее время используются различные варианты генерации и передачи ударных волн. По источнику формирования волн различают три основных вида дистанционной литотрипсии: электрический, пьезоэлектрический, электромагнитный [54; 67].

Эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии зависит от многих факторов в совокупности, влияющих на результат: размер камня, его

плотность и состав, локализация, тип телосложения пациента, аномалии развития, степень воспалительного процесса [13].

Оптимальный размер камня почки для дистанционной литотрипсии не более 20 мм, за один сеанс камень большего диаметра сложно фрагментировать до равно размерной фракции, высока вероятность получить множественные крупные отломки с дальнейшим формированием «каменной дорожки», резидуальных камней [24; 54; 68; 76; 111]. Причиной низкой эффективности дробления камней мочеточника размером менее 10 мм, является его интимное прилегание к стенкам мочеточника, отсутствие жидкостной прослойки, что не способствует распространению ударной волны [98].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лозовский Максим Сергеевич, 2021 год

/ / / /

✓ ¿f

N

<

сл ева справа

Сторона операции

—^ Локализация конкремента в почке коралл

Локализация конкремента в почке лоханка

-■о-- Локализация конкремента в почке чашечка

-й- Локализация конкремента в почке множественные

-•— Локализация конкремента в почке ЛМС

0

Рисунок 25 - Локализация конкремента в почке, сторона расположения

В исследовании конкременты почек были распределены на группы в зависимости от размеров: крупные более 20 мм, средние 10-20 мм, мелкие менее 10 мм (таблица 7).

Таблица 7 - Характеристика размеров конкрементов почки

Локализация камня Размер > 20 мм, п (%) Размер 10-20 мм, п (%) Размер < 10 мм, п (%)

Камень лоханки (п = 90) 33 (29,2 %) 56 (52,3 %) 1 (11,1 %)

Камень чашечки (п = 21) 8 (7,1 %) 11 (10,3 %) 2 (22,2 %)

Камень лоханочно-мочеточникового сегмента (п = 19) 1 (0,9 %) 15 (14 %) 3 (33,3 %)

Коралловидный камень (п = 58) 53 (47,8 %) 4 (3,7 %) 0 (0 %)

Множественные камни (п = 41) 17 (15 %) 21 (19,7 %) 3 (33,3 %)

В соответствии с рисунком 26 отмечены результаты анализа частотности и сопряженности (по критерию Пирсона Хи-квадрат) места локализации конкремента в почке в зависимости от размера конкремента. Чаще всего встречаются коралловидные камни крупного размера (53 случая) и камни лоханки среднего размера (56 случаев). Мелкий размер по всем признакам встречается в единичных случаях либо отсутствует. Преобладание крупного коралла и камня лоханки среднего размера является статистически значимым (р < 0,00001).

Interaction Plot: Локализация конкремента в почке x Размер конкремента мм. Pearson Chi-square: 75,26; df=8, p=0,000001

70

60 50 40

о

S 30

20 10 0 -10

г . . Ч / t

\ У \ / \ / \ \ \ \

с ✓ \ f \ \ \ \

\__ \ \ \ Ч. 1

. Л-, О »

......\

крупный среднии мелкии Размер конкремента мм.

^^ Локализация конкремента в почке коралл

-а_ Локализация конкремента в почке лоханка

•■о- Локализация конкремента в почке чашечка

—Локализация конкремента в почке множественные

-•— Локализация конкремента в почке ЛМС

Рисунок 26 - Распределение камней по размеру и локализации в почке

В исследование также вошли пациенты с камнями коралловидной формы -56 человек, распределены соответственно классификации на группы: К1 - 21 (37,5 %); К2 - 16 (28,6 %); КЗ - 8 (14,3 %); К4 - 11 (19,6 %). Оценена рентген негативность и позитивность коралловидных камней, 52 (92,9 %) пациента из 56 с наличием рентген позитивных конкрементов, соответственно 4 (7,1 %) с рентген негативными.

3.2 Эффективность антеградной контактной электроимпульсной литотрипсии в почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте

Все больные, вошедшие в исследование госпитализированы в плановом порядке, на момент поступления не имели обострений хронических заболеваний. Пациентам с камнями почек различной локализации, размеров и плотности были проведены оперативные вмешательства в объёме: перкутанная электроимпульсная нефролитотрипсия с литоэкстракцией, комбинированная антеградная и

ретроградная электроимпульсная литотрипсия с литоэкстракцией. В некоторых случаях, при конкрементах высокой плотности, проводилось комбинированное воздействие лазерной и электроимпульсной энергий на камень. Во время операции или в послеоперационном периоде у части пациентов развивались осложнения. Полученные данные группировались, оценивались по эффективности и безопасности работы литотриптора: времени дробления, степени фрагментации камня, полноте удаления отломков, наличию осложнений.

Результат воздействия электроимпульсной энергии на конкремент был распределен по группам, в соответствии с рисунком 27 - первая группа в которой достигнута полная фрагментация камня с помощью электроимпульсной литотрипсии и последующей беспрепятственной литоэкстракцией 174 (76 %). Разница в количестве нанесенных импульсов в данной группе достигала от 50 до 870, среднее количество импульсов необходимое для разрушения камня в этой группе составило 70 (от 50 до 200), таких пациентов оказалось большинство.

Вторая группа 51 (22,3 %), пациенты у которых, также эффективно проведено дробление, но совместно с электроимпульсным методом применялся лазерный. Использование лазера обусловлено высокой плотностью камня. Максимальное количество импульсов электроимпульсной литотрипсии достигало 1500, даже на фоне воздействия лазера. Большая часть камней была разрушена в диапазоне от 80 до 570 импульсов.

К третьей 3 (1,3 %) и четвертой 1 (0,4 %) группам, частично фрагментирован камень и не фрагментирован соответственно, отнесены пациенты у которых возникли осложнения, данным пациентам выполнена конверсия, либо не было технической возможности проведения лазерного воздействия.

В соответствии с рисунком 27 показана статистически значимая зависимость шкалы «количество импульсов» от шкалы «исход ИЭЛТ» (Kruskal-Wallis test: H (3; N = 228) = 23,99; p = 0,0001; Bonferroni correction: 0.05/4 = 0,0125). В комбинации с лазерным воздействием количество импульсов больше, чем при полной и частичной фрагментации электроимпульсной литотрипсии, которые статистически

не различаются по количеству импульсов. Количество импульсов значительно растёт с увеличением плотности камня.

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

Boxplot by Group Kruskal-Wallis test: H ( 3, N= 228) =23,99; p =0,0001 Bonferroni correction: 0.05/4 = 0,0125

полная фрагментация частичная фрагментация

в комбинации с лазером не фрагментирован

исход ЭИЛТ

Median 25%-75% X Min-Max

0

Рисунок 27 - Исход электроимпульсной литотрипсии в зависимости от количества примененных импульсов

Плотность конкремента, определенной с помощью мульти спиральной компьютерной томографии, также могла повлиять на время оперативного пособия, исход дробления конкремента, соответственно риски возникновения осложнений и общий результат лечения. В соответствии с рисунком 28 приведенный в исследовании показывает статистически значимую зависимость шкалы «Плотность камня по МСКТ» от признака «исход ЭИЛТ (дробления)» (Kruskal-Wallis test: H (2; N = 125) = 6,0089; p = 0,0496; Bonferroni correction: 0.05/3 = 0,017). Достигнутый уровень значимости округлён = 0,05 то есть гипотеза не подтверждается, а с поправкой Бонферрони уровень значимости для 3-х групп должен быть ещё меньше - 0,017. Однако если быть менее строгим к уровню точности и не округлять достигнутый уровень значимости, то можно наблюдать связь между плотностью камня и исходом электроимпульсной литотрипсии. Наименьшая плотность камней была выявлена в группе, где проведена полная

фрагментация с помощью электроимпульсного аппарата «Уролит-105М», плотность камня варьировала от 350 до 1780 Ни, при этом большая часть пациентов в этой группе оказалась в диапазоне 600-1380 Ни, а средняя плотность камня составила 1053 Ни. Наибольшее количество плотных камней выявлено в группе - комбинация воздействия электроимпульсного и лазерного литотрипторов, плотность от 480 до 1650 Ни, большая часть камней в диапазоне с плотностью 9501500 Ни, средняя плотность в данной группе 1342,5 Ни. Также на графике отмечена группа пациентов, в количестве 3 человек, с конкрементами почек которые полностью не удалось разрушить электроимпульсной энергией при этом лазерный литотриптор не использовался, их плотность варьировала от 1030 до 1600 Ни, средняя 1310 Ни.

Рисунок 28 - Распределение пациентов по исходу дробления конкрементов в зависимости от их плотности по мультиспиральной компьютерной томографии

Следует отметить, что не всегда истинная плотность камня и плотность камня определенная по мультиспиральной компьютерной томографии совпадают. Полностью ориентироваться на полученные результаты нельзя, как и на результаты исследования камня по химическому составу [55]. Истинная плотность камня зависит во многом и от кристаллической решетки, исследование которой до операции провести невозможно. Как следствие, мы не можем быть наверняка уверенны на сколько легко и быстро или наоборот, будет разрушен камень, это очень важный момент, который мы должны учитывать при дроблении.

Не всем больным прооперированным в нашей клинике перкутанным доступом удалось полностью удалить камень в один этап, количество таких пациентов составило 23 из 229. Данная группа пациентов представлена в соответствии с рисунком 29, который показывает статистически значимую зависимость шкалы «Плотность камня по МСКТ» от признака «Исход операции», при этом статистически значимой зависимости не обнаружено. (Kruskal-Wallis test: H (1, N = 125) = 0,564; p = 0,45). Плотность камней не повлияла на исход операции, так как большинство высокоплотных камней были фрагментированы и удалены. При этом камни с меньшей плотностью были удалены частично и это зависело от многих факторов: анатомии полостной системы, интенсивности кровотечения во время операции, технической оснащенности, даже от эффективности анестезиологического пособия.

Бсхр1а Ьу Егп-ир КкизкаНИаПЬ 1няЬ Н ( 1. М= 125}=0.5в4; р =0.45

1ВОО

1-зоа

1400

о 1200

1000

МО

300

400

200

1110 □

ЕЕ8

□

кэ(/ень удэльн какнь удален частично

1ЕХШ ЭП Ьр ЭЦИ И

□ №С1бл

□ 2Б%-75% Л кИп-Мях

Рисунок 29 - Зависимость исхода операции от плотности камня по мультиспиральной компьютерной томографии

В исследовании представлено большинство пациентов с камнями крупного размера, более двух сантиметров 113 (49,4 %), количество пациентов с размером камня от 10 до 20 мм, среднего размера 107 (46,7 %), мелкие камни размером менее 10 мм 9 (3,9 %). Фрагментация камней вне зависимости от размера проводилась электроимпульсным литотриптором, эффективность дробления разделена на группы пациентов с полным разрушением камня, частичным и фрагментация после обработки поверхности лазерной энергией. Зависимости эффективности работы электроимпульсного литотриптора от размера конкремента не прослеживается, конкременты различного размера одинаково эффективно разрушаются электроимпульсной энергией (таблица 8). Отмечено, что дробление конкрементов с высокой плотностью проходит легче после нанесения насечек на поверхность камня зондом лазерного литотриптора, время процедуры значительно сокращается,

затрачивается меньшее количество импульсов при лазерной и электроимпульсной фрагментации.

Таблица 8 - Эффективность электроимпульсной фрагментации в зависимости от размера камня почки

Размер конкремента Полная фрагментация Частичная фрагментация Фрагментация в комбинации с лазером Всего

Размер > 20 мм, п (%) 81 (71,7 %) 2 (1,8 %) 30 (26,5 %) 113 (100 %)

Размер 10-20 мм, п (%) 87 (81,3 %) 2 (1,9 %) 18 (16,8 %) 107 (100 %)

Размер < 10 мм, п (%) 6 (66,7 %) - 3 (33,3 %) 9 (100 %)

В зависимости от размера камня результат проведенной операции: полное или частичное удаление камня почки в один этап представлен в виде таблицы 10. Выполнение перкутанной нефролитотрипсии с применением электроимпульсной энергии показало полное излечение от камня за один этап у 206 (89,95 %) пациентов, у 23 (10,05 %) больных камни фрагментированы и удалены частично. В некоторых случаях вмешательство проводилось с применением лазера, в четырех случаях в следствии осложнений выполнен переход на открытое оперативное вмешательство, при этом удаление камня выполнено эндоскопическим методом. Размер камня не повлиял на исход операции. Из таблицы видно, одинаково хорошие результаты электроимпульсной литотрипсии получены у больных с камнями почек различного размера, частичное удаление камня связано с высокой плотностью камней, анатомическими особенностями, последствиями после ранее проведенных вмешательств (таблица 9).

Таблица 9 - Исход оперативного лечения в зависимости от размера конкремента

Размер конкремента, мм Исход операции Всего

камень удален камень удален частично

Крупный 93 (40,6 %) 20 (8,3 %) 113 (49,3 %)

Средний 105 (45,8 %) 2 (0,9 %) 107 (46,7 %)

Мелкий 8 (3,5 %) 1 (0,44 %) 9 (3,9 %)

Всего 206 (89,95 %) 23 (10,05 %) 229 (100 %)

Ниже представлена таблица с данными о фрагментации электроимпульсной литотрипсии в зависимости от места расположения конкремента (таблица 10). Таблица 10 - Эффективность электроимпульсной фрагментации в зависимости от места расположения

Локализация камня Полная фрагментация Частичная фрагментация Фрагментация в комбинации с лазером

Камень лоханки 72 (31,5 %) - 17 (7,4 %)

Камень чашечки 15 (6,55 %) 1 (0,4 %) 4 (1,7 %)

Камень лоханочно- мочеточниковый сегмент 17 (7,4 %) 3 (1,3 %)

Коралловидный камень 40 (17,5 %) 3 (1,3 %) 15 (6,55 %)

Множественные камни 30 (13,1 %) - 12 (5,2 %)

Суммарно все камни 174 (76 %) 4 (1,7 %) 51 (22,2 %)

Основной вид применяемой энергии при разрушении камней электроимпульсный. В работе нами было отмечено, что после незначительного воздействия (нанесение насечек, перфорантных отверстий) на поверхность камня лазерной энергией, дальнейшая фрагментация камня с использованием электроимпульсного литотриптора проходила значительно короче по времени, с меньшим количеством импульсов, меньшими затратами энергии, соответственно эффективнее. Комбинация электроимпульсной и лазерной энергий использовалась при камнях высокой плотности от 1000 ИЛ и более. У всех прооперированных

пациентов конкременты удалены, отрицательных результатов нет. Части больных 10 % не удалось полностью удалить камень за одну операцию. Были оставлены отломки, фрагменты, это могло быть связано: с анатомическими особенностями, неадекватной анестезией, высокой плотностью камня, осложнениями во время операции и т.д. Тем не менее 90 % прооперированных пациентов полностью избавлены от конкрементов, из них 161 (70,3 %) выполнена электроимпульсная литотрипсия, 45 (19,6 %) комбинация электроимпульсной и лазерной литотрипсий. У оставшихся 10 % камни удалены частично 13 (5,7 %) электроимпульсная литотрипсия и 10 (4,4 %) электроимпульсная в комбинации с лазерной литотрипсией (таблица 11).

Таблица 11 - Эффективность оперативного лечения при использовании метода электроимпульсной контактной литотрипсии и электроимпульсной литотрипсии в комбинации с лазером

Метод применяемой литотрипсии Исход операции Всего

камень удален камень удален частично

ЭИЛТ 161 (70,3 %) 13 (5,7 %) 174 (76 %)

ЭИЛТ и лазерная 45 (19,6 %) 10 (4,4 %) 55 (24 %)

Всего 206 (90 %) 23 (10 %) 229 (100 %)

Примечание - Pearson Chi-square: 5,30611; df = 1; p = 0,0213

Анализ сопряженности шкал «Метод применяемой литотрипсии» и «исход операции» (Pearson Chi-square: 5,30611; df = 1; p = 0,0213). «Камень удален» сопряжен с электроимпульсной литотрипсией, при этом для комбинированной литотрипсии значимых сопряженностей не наблюдается.

Следует отметить, что в большинстве, эффективность лазерного литотриптора высока, но в некоторых случаях лазер не фрагментирует камень даже после нескольких сквозных перфоративных отверстий, при этом само лазерное волокно с заметной быстротой оплавляется и дает запах «горелого пластика» в

соответствии с рисунком 30. При использовании в дальнейшем электроимпульсного метода фрагментации, конкремент эффективно разрушается.

Рисунок 30 - Воздействие зонда электроимпульсного литотриптора после нанесения перфорантных отверстий лазером

С учетом комбинирования видов энергий при лечении камней почек и верхней трети мочеточников проведено сравнение не только эффективности результатов разрушения камней, но и полученных при этом осложнений.

В таблице 12 приведен анализ сопряженности шкал «вид энергии» и «осложнения» (Pearson Chi-square: 76,7727; df = 8; p = 0,000001). При электроимпульсном дроблении камня чаще проявлялись осложнения в виде кровотечения 8 (3,5 %), острый пиелонефрит 9 (3,9 %). В комбинации с лазером 1 (0,4 %) случай острого пиелонефрита и 2 (0,9 %) миграция конкремента, от общего числа проведенных операций. При этом доля операций без осложнений в процентном отношении как в группе электроимпульсного дробления, так и в группе комбинации электроимпульсного литотриптора с лазером практически одинаковы и достигают 87,4 % и 88,4 % соответственно. Это говорит о достаточно высоком проценте безопасности при дроблении камней с применением данных видов энергий.

Таблица 12 - Виды осложнений в зависимости от применяемой энергии

Вид энергии Осложнения Всего

без осложн ений кровот ечение острый пиелоне фрит миграция конкреме нта перфора ция лоханки

Электроимпульс ная 174 (76 %) 8 (3,5 %) 9 (3,9 %) 5 (2,2 %) 3 (1,3 %) 199 (86,9 %)

Электроимпульс ная в комбинации с лазерной 23 (10 %) 0 1 (0,4 %) 2 (0,9 %) 0 26 (11,3 %)

Люмботомия 0 4 (1,7 %) 0 0 0 4 (1,7 %)

Всего 197 (86 %) 12 (5,3 %) 10 (4,4 %) 7 (3 %) 3 (1,3 %) 229 (100 %)

Примечание - Pearson Chi-square: 76,7727; df = 8; p = 0,000001.

У 57 пациентов с коралловидным камнем из 229 включенных в исследование проведена антеградная литотрипсия, из них одному выполнена конверсия в связи с кровотечением (таблица 13). Большинство камней, включенных в работу по классификации коралловидных камней, К-1 21 (36,8 %) и К-2 17 (29,8 %), наибольшая эффективность электроимпульсного литотриптора выявлена в данных группах. Полная фрагментация в группе К-1 у 18 (31,6 %) пациентов, К-2 12 (21 %), также в этих группах применялся лазерный литотриптор в 3 (5,2 %) и 4 (7 %) случаях соответственно. Количество камней К-3 и К-4 значительно меньше, 8 (14 %) и 11 (19,3 %) соответственно, в этих группах с применением электроимпульсного литотриптора полная фрагментация достигнута в 2 (3,5 %) и 7 (12,2 %) случаях соответственно, при этом чаще приходилось использовать комбинацию с лазерной энергией 6 (10,5 %) и 2 (3,5 %). В 2 случаях конкременты были фрагментированы частично. Анализ сопряженности шкал «коралловидный камень» и «исход ЭИЛТ» (Pearson Chi-square: 18,3069; df = 9; p = 0,0318). «Полная фрагментация» сопряжена с классами К-1 и К-2, других существенных сопряженностей не наблюдается.

Таблица 13 - Литотрипсия у пациентов с коралловидными камнями

Коралловидные камни Исход ЭИЛТ Всего

полная фрагмента ция комбинация лазером частичная фрагмента ция не фрагмен тирован

К-1 18 (31,6 %) 3 (5,3 %) 0 0 21 (36,9 %)

К-2 12 (21 %) 4 (7 %) 1 (1,8 %) 0 17 (29,8 %)

К-3 2 (3,5 %) 6 (10,5 %) 0 0 8 (14 %)

К-4 7 (12,2 %) 2 (3,5 %) 1 (1,8 %) 1 (1,8 %) 11 (19,3 %)

Всего 39 (68,4 %) 15 (26,3 %) 2 (3,5 %) 1 (1,8 %) 57 (100 %)

У 26 больных выполнена комбинированная антеградная и ретроградная элетроимпульсная литотрипсия, к данному методу лечения прибегали в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей не представлялось возможным удалить конкремент монометодом, перкутанно или ретроградно. Данная комбинация проводилась преимущественно у пациентов с камнями лоханочно-мочеточникового сегмента, вколоченными камнями верхней трети мочеточника, камнями верхних чашечек с узкими удлинёнными шейками, острым углом доступа, не позволяющим проведение фрагментации камня перкутанно в соответствии с рисунком 31. Также больным с ранее проведенными открытыми вмешательствами на мочевых путях, имеющих рубцовую деформацию, приведших к изменениям нормальной анатомии, также пациенты с выраженной деформацией скелета. Данные пациенты оперированы преимущественно в положении Вальдивиа под эпидуральной анестезией, некоторым пациентам с ранее установленной нефростомой проводилось дробление крупного камня ретроградно в литотомическом положении с дальнейшей ротацией на живот и чресфистульной литоэкстракцией.

Фрагменты камня шейки верхней чашечки захвачены в петлю, низведены в лоханку к амплац-трубке.

Рисунок 31 - Комбинированная ретроградная и перкутанная нефролитотрипсия

В данную группу вошли 10 пациентов с камнями лоханочно -мочеточникового сегмента, 7 с множественными камнями почек, 4 коралловидных камня (в том числе и К-4), 2 камня шейки верхней чашечки, 3 конкремента лоханки, которые не удалось фрагментировать ретроградно из-за их высокой плотности (таблица 14).

Таблица 14 - Характеристика размеров конкрементов при операциях комбинированным доступом

Локализация камня Размер > 20 мм, п (%) Размер 10—20 мм, п (%) Размер < 10 мм, п (%)

Камень лоханки (п = 3) — 3 (11,5 %) —

Камень чашечки (п = 2) 1 (3,8 %) 1 (3,8 %) —

Продолжение таблицы 14

Локализация Размер Размер Размер

камня > 20 мм, п (%) 10-20 мм, п (%) < 10 мм, п (%)

Камень

лоханочно-мочеточникового 1 (3,8 %) 7 (27 %) 2 (7,7 %)

сегмента (п = 10)

Коралловидный камень (п = 4) 3 (11,5 %) 1(3,8 %) —

Множественные камни (п = 7) 4 (15,4 %) 1 (3,8 %) 2 (7,7 %)

Средняя плотность камней у пациентов данной группы 1230 Ни, максимальная 1720 Ни, минимальная 510 Ни. Среднее время операции 130 минут. Конкременты 24 пациентов удалены полностью за одно вмешательство, у двоих пациентов с множественными камнями операция выполнена в два этапа и более. Диаметр применяемых зондов для электроимпульсной литотрипсии 3,5 еИ - 4,5 еИ.

Проведены 23 вмешательства без каких-либо осложнений, в 1 случае в послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит, купирован консервативно. В 2 случаях во время операции наблюдалась миграция отломков при дроблении.

Комбинация антеградного и ретроградного доступов с использованием электроимпульсной энергии, при сложных камнях верхней трети мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента, камнях почек сложной формы, весьма эффективный метод лечения, показавший хорошие результаты. Данный вариант одномоментного доступа к камню в некоторых случаях единственно возможный, когда противопоказана дистанционная литотрипсия, риск проведения открытой операции достаточно высок, эндоскопические методы в виде монодоступа анте или ретроградного не эффективны.

3.3 Осложнения у больных с конкрементами почек и лоханочно-мочеточникового сегмента при контактной электроимпульсной литотрипсии перкутанным

доступом

В некоторых случаях, дробление камней могло привести к осложнениям как во время операции - кровотечение, перфорация полостной системы, миграция конкремента из верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, так и в послеоперационном периоде в виде острого воспаления почки.

В исследовании 32 осложнения после операций, 4 из которых закончились конверсией. У всех пациентов, которым было выполнено открытое оперативное лечение наблюдалось кровотечение во время эндоскопической операции, данные пациенты пролечены в первый год освоения и совершенствования техники оперативного пособия, подбора режимов работы электроимпульсного литотриптора. На фоне проводимого дробления с помощью электроимпульсной энергии у 196 (85,6 %) пациентов осложнения отсутствовали, у 12 (5,2 %) пациентов выявлено кровотечение, 11 (4,8 %) пациентов с осложнением в виде острого пиелонефрита, у 7 (3 %) миграция фрагмента конкремента, 3 (1,3 %) перфорация стенки чашечно-лоханочной системы (таблица 15).

Таблица 15 - Частота и спектр осложнений у больных с конкрементами почек при электроимпульсной литотрипсии перкутанным доступом

Осложнения, п (%) Камень лоханки (п = 90) Камень чашечк и (п = 21) Камень лоханоч но-мочеточ никовог о сегмента (п = 19) Коралло видный камень (п = 58) Множес твенные камни (п = 41) Все камни почки (п = 229)

Без осложнений, п (%) 79 (34,5 %) 17 (7,4 %) 17 (7,4 %) 48 (21 %) 35 (15,3 %) 196 (85,6 %)

Острый пиелонефрит, п (%) 2 (0,9 %) 3 (1,3 %) 1 (0,44 %) 1 (0,44 %) 4 (1,75 %) 11 (4,8 %)

Продолжение таблицы 15

Осложнения, п (%) Камень лоханки (п = 90) Камень чашечк и (п = 21) Камень лоханоч но-мочеточ никовог о сегмента (п = 19) Коралло видный камень (п = 58) Множес твенные камни (п = 41) Все камни почки (п = 229)

Кровотечение, п (%) 5 (2,2 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 6 (2,6 %) 1 (0,44 %) 12 (5,2 %)

Миграция конкремента, п (%) 1 (0,44 %) 1 (0,44 %) 1 (0,44 %) 3 (1,3 %) 1 (0,44 %) 7 (3 %)

Перфорация лоханки, п (%) 3 (1,3 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (1,3 %)

В нашей работе мы попытались оценить влияние, определить зависимость осложнений, полученных в результате воздействия электроимпульсной энергии перкутанным доступом от плотности камней в соответствии с рисунком 32.

1800

1600

ё 1400 и

? 1200

¡5 1000 о

° 300

I! 6-00

400 200

В охр I а! ЬуСгоир К|из)иМЯЬШ81е!* Н ( 4. 125) =1,613; р =0,81

□ 1 320

1100 □ □

10 33

766

о

L -1-

с 1- га 5

X Е 1-

I О. I г

о -Э- с га

— ■ х о

£ г с ш

о о ^ е- ос

и о е- ш Е С I е Е га

сс о.

'Е II о

А О. н =Г га о. -ао.

о £

о 1

Осложнения ЭИЛТ

□ М ей ¡а.п

□ 25%75% I М ¡п-М ах

Рисунок 32 — Статистически значимая зависимость шкалы «Плотность камня по

МСКТ» от признака «Осложнения ЭИЛТ»

Статистически значимой зависимости не обнаружено. (Kruskal-Wallis test: H (4; N = 125) = 1,613; p = 0,81), дробление камней с помощью электроимпульсного литотриптора «Уролит-105М», а также электроимпульсная литотрипсия в комбинации с лазерным воздействием не оказывают прямого влияния и не приводит к осложнениям вне зависимости от плотности конкремента. Нет зависимости - чем выше плотность камня, тем больший процент осложнений. Так же нет явной зависимости от локализации камня в почке.

3.4 Сравнительная оценка влияния электроимпульсного, электрогидравлического и лазерного воздействия на стенку лоханки, чашечки и верхней трети

мочеточника

Эндоскопические способы удаления камней почек применяются в урологической практике широко, постепенно занимая ведущее место среди других методов лечения проявлений мочекаменной болезни. Для контактной фрагментации камней используются различные виды литотриптеров (механические, ультразвуковые, пневматические, лазерные,

электрогидравлические и электроимпульсные). Каждый из этих литотриптеров относительно друг друга по различным параметрам имеет свои преимущества и недостатки. Но если сравнительная оценка эффективности дробления камней этими аппаратами в публикациях находит место, то степень воздействия их на окружающие ткани во время проведения литотрипсии представлены недостаточно широко.

Нами в 2014 году проведена сравнительная оценка степени повреждения стенок мочевыводящего тракта от прямого электроимпульсного и электрогидравлического воздействия в эксперименте на препаратах почек, лоханок, пиелоуретеральных сегментов, а также определены безопасные для окружающих тканей режимы работы электроимпульсного и электрогидравлического литотриптеров.

При электроимпульсном воздействии энергия импульса расходуется непосредственно на разрушение камня, а не на образование ударной волны в жидкости с последующим воздействием на камень, как при электрогидравлической литотрипсии: это энергетически более выгодно и безопасно.

Для исследования последствий электроимпульсного воздействия нами использовался контактный литотриптор «Уролит-105М» (Россия, Израиль). Для электрогидравлического воздействия применялся литотриптор «Комбилит» (Канада). Параметры выходной мощности генераторов этих аппаратов и используемый диаметр рабочих зондов почти идентичен.

При воздействии на стенку чашечки электрогидравлическим разрядом при минимальных параметрах мощности 0,36 Дж происходила перфорация всей стенки диаметром 2,5 мм и глубиной 1 мм с повреждением паренхимы почки. При мощности 0,96 Дж произошел разрыв почки. Дальнейшее воздействие на чашечку этим аппаратом прекращено в соответствии с рисунком 33.

Рисунок 33 - Фрагмент стенки чашечки, после воздействия электрогидравлического литотриптора

Воздействие ударной волны аппарата «Уролит-105М» на стенку чашечки при всех заданных параметрах визуально перфорации стенки не вызвало ни в одном случае. Макроскопически при двух параметрах были видны поверхностные повреждения слизистой от 0,5 до 1 мм в соответствии с рисунком 34.

Рисунок 34 - Фрагмент стенки чашечки, после воздействия электроимпульсного

литотриптора

При воздействии ударной волны минимальной мощности 0,36 Дж электрогидравлического литотриптора на стенку лоханки, были видны незначительные повреждения слизистой. При увеличении мощности до 0,96 Дж происходил полный разрыв стенки лоханки в соответствии с рисунком 35.

Рисунок 35 - Фрагмент стенки лоханки, дефект от воздействия электрогидравлического литотриптора (через дефект проведена лигатура)

При всех параметрах воздействия аппарата «Уролит-105М» на стенку лоханки не только перфорации, но и макроскопически грубого повреждения слизистой выявлено не было. Лишь в двух случаях непосредственного контакта со слизистой визуально зафиксированы её изменения, соответствующие диаметру зонда в соответствии с рисунком 36.

Рисунок 36 - Фрагмент лоханки после воздействия электроимпульсного

литотриптора (на фото слева)

При гистологическом исследовании стенки чашечки после контактного воздействия обоими аппаратами определялось резкое нарушение её структуры за счет отека, при этом архитектоника поверхностных отделов ее не определяется. В глубоких отделах выражен отек и набухание фибробластов, обширные стромальные кровоизлияния и диффузная лимфоидная инфильтрация чашечки, распространяющаяся на паренхиму почки. Только в случае электрогидравлического литотриптора мы получили эти повреждения при минимальных параметрах, а в случае электроимпульсного литотриптора — при максимальных в соответствии с рисунками 37 и 38.

Рисунок 37 — Гистологическая картина строения стенки чашечки после воздействия литотриптора с электрогидравлической энергией

Рисунок 38 - Гистологическая картина строения стенки чашечки после воздействия литотриптора с электроимпульсной энергией

При гистологическом исследовании стенки лоханки после воздействия электрогидравлического литотриптора наблюдалось глубокое повреждение лоханки. В слизистой оболочке преобладал отек. Отмечалось выраженное стромальное кровоизлияние. Часть клеток слущена в просвет. При воздействии электроимпульсного литотриптора эти изменения имели очаговый характер и меньшую степень выраженности в соответствии с рисунками 39 и 40.

Г:.?

• '' >

»' . V л

V:'' ' « 'У

•'¿ч ' >

- <

VI' У/

• ..'V'.' ■■ ' ' * V ' V

Рисунок 39 - Гистологическое строение стенки лоханки после воздействия

электрогидравлического литотриптора

Рисунок 40 - Гистологическое строение стенки лоханки после воздействия

электроимпульсного литотриптора

При локализации камней в почечных чашечках: применение электрогидравлического аппарата «Комбилит» противопоказано, использование электроимпульсного аппарата «Уролит-105М» возможно с минимальным диаметром зонда при любых параметрах мощности. Но при максимальной мощности в случае непосредственного контакта со слизистой (если зонд соскользнет с камня) возможно повреждение стенки чашечки. В связи с этим дробление камня чашечки при максимальной мощности следует проводить с осторожностью.

При локализации камня в лоханке: применение зонда минимального диаметра электрогидравлического аппарата «Комбилит» возможно, применение электроимпульсного аппарата «Уролит-105М» безопасно для окружающих тканей при любых параметрах работы. При соскальзывании электрода с камня нет опасности перфорации стенки лоханки.

С учетом применения антеградного доступа нами использовались нефроскопы, рабочий канал которых позволяет провести зонд электроимпульсного литотриптора 6 ^ и 8 зонды таких диаметров ранее нами применялись только при разрушении камней мочевого пузыря. В исследовании 16 пациентам проведено перкутанное дробление камней почек диаметр зонда электроимпульсного литотриптора которых составил 6 3 выполнена фрагментация зондом 8 Во всех случаях, увеличение диаметра зонда не привело к росту интраоперационных осложнений — кровотечение, отмечено только 2 случая острого пиелонефрита после операции, 1 пациенту потребовалась повторная операция по поводу резидуальных камней. Таким образом, применение зондов более крупного диаметра при лечении камней почек эффективно и не противопоказано.

Проведена сравнительная оценка воздействия энергий лазерного и электроимпульсного литотриптеров на стенку мочеточника.

Эксперимент проводился во время открытых операций, при нефрэктомии, перед удалением органа на стенку мочеточника оказывалось повреждающее воздействие литотриптеров, в дальнейшем участок мочеточника резецировался,

отправлялся на микроскопическое исследование. Применялись зонды различного диаметра электроимпульсного литотриптора «Уролит-105М» и лазерного гольмиевого литотриптора «Calculase», приложение зонда к стенке мочеточника проводилось под углами 0° и 90°, изменялась мощность.

Воздействие энергий лазерного и электроимпульсного литотриптеров посредством зонда, на стенку мочеточника проводилось на максимальных параметрах мощности, при непосредственном контакте и под углом 90 градусов. После воздействия лазерного литотриптора с диаметром 600 ц; мощность 2,0 Дж на слизистой мочеточника определялся сквозной дефект, округлой формы, соответствующий диаметру зонда. При микроскопическом исследовании краев дефекта отмечена очаговая резкая гиперплазия уротелия в соответствии с рисунком

Рисунок 41 — Микроскопическая картина воздействия лазерного литотриптора на

максимальных параметрах мощности

При максимальных параметрах электроимпульсного аппарата отмечено паретическое расширение сосудов слизистой, стаз эритроцитов в просвете сосудов. Слущивание покровного эпителия в соответствии с рисунком 42.

1«, % •• .0 , . в ' * У . ' * !» " Л ш • • • 4 #

•у /.Ч ..'^; / ' \ 7*чв > ' У ' ,

к____** V А ■./* *.Л

Рисунок 42 — Микроскопическая картина воздействия электроимпульсного литотриптора на максимальных параметрах мощности

При минимальных параметрах воздействия энергий под прямым углом наблюдалась следующая картина, после воздействия энергии лазерного литотриптора мощностью 1,2 Дж на слизистую оболочку мочеточника макроскопически определялся сквозной дефект округлой формы, соответствующий диаметру зонда. Микроскопически определялась гиперплазия уротелия с фокусами плоскоклеточной метаплазии в соответствии с рисунком 43. В соответствии с рисунком 44 электроимпульсное воздействие 0,4 Дж на фоне выраженного воспаления слизистой мочеточника, вызывало парез сосудов слизистой и подслизистой оболочек, полнокровие и стаз эритроцитов в просветах сосудов. Мелкие кровоизлияния в строму в толще адвентициальной оболочки.

Рисунок 43 — Картина воздействия энергии лазерного литотриптора диаметром 600 ц; 1,2 Дж; 0,4 №; на слизистую оболочку мочеточника

Рисунок 44 — Картина воздействия электроимпульсной энергии аппарата «Уролит-105М»: зонд 4,5 Fr, мощность 0,4 Дж

При изменении угла до 0 градусов, также оценивалось повреждающее воздействие энергий на стенку мочеточника, импульсы наносились при максимальных параметрах мощности, непосредственном контакте. При нанесении разряда электроимпульсным литотриптором мощностью 1 Дж отмечалось частичное слущивание покровного эпителия до базального слоя клеток в соответствии с рисунком 45. При воздействии лазерного литотриптора мощностью 2 Дж на слизистую оболочку мочеточника визуально определяется линейный ожог белесоватого цвета, соответствующий месту приложения зонда. При микроскопическом исследовании установлено, что покровный эпителий мочеточника метаплазирован и как бы "оторван" от основных слоев его стенки в соответствии с рисунком 46.

Рисунок 45 - Картина воздействия электроимпульсной энергии аппарата «Уролит-105М»: зонд 4,5 Fr, мощность 1,0 Дж. Угол приложения 0°

Рисунок 46 — Картина воздействия энергии лазерного литотриптора диаметром 600 ц; 2,0 Дж; 1,0 Ш; на слизистую оболочку мочеточника. Угол приложения 0°

При этом складывается впечатление, что все слои как бы «перемешены», то есть четких границ между слоями нет. В подслизистом слое отмечается разрастание грубой фиброзной ткани, небольшие группы миофибрилл и обширные стромальные кровоизлияния. Сосуды всех калибров расширены, пустые в соответствии с рисунком 47.

Рисунок 47 - Подслизистые слои после воздействия лазерного литотриптора

При уменьшении энергии лазерного литотриптора, под углом 0°, микроскопически установлено, что покровный эпителий сохранился в виде узкого ободка с редкими участками гиперплазии, окруженных густой лимфоидной инфильтрацией. При этом в клетках уротелия отмечается дистрофия. Подслизистый слой несколько уплотнен и как бы «срощен» с мышечным слоем в соответствии с рисунком 48.

Рисунок 48 — Зоны сращения поверхностных отделов слизистой оболочки и подслизистого слоев (отмечено стрелками) в зоне воздействия лазерного

литотриптора

При воздействии на минимальной мощности и непосредственном контакте, под углом 0°, 90° зондом минимального диаметра (280 ц и 2,0 еИ соответственно) лазерный литотриптор и электроимпульсный литотриптор вызывали схожий дефект слизистой без перфорации стенки по размеру зонда.

Также нами был проведен сравнительный эксперимент воздействия лазерного и электроимпульсного литотриптеров на стенку лоханки у минипигов. На первом этапе проводилось нанесение прямого повреждающего воздействия зондами литотриптеров различных энергий на стенку лоханки, на слизистую верхней и средней чашечки. Справа — лазерным литотриптором; слева — электроимпульсным литотриптором.

После проведенной операции минипиги оставались под наблюдением в течении полугода, каких-либо отклонений развития, заболеваний выявлено не было, подопытные получали хороший уход, регулярное полноценное

кормление. Второй этап эксперимента выполнен через 6 месяцев после вмешательства, полученные препараты макроскопического изменения слизистой, рубцовых деформаций не имели, что также было подтверждено и при микроскопическом исследовании. Таким образом лазерная и электроимпульсная энергия, применяемая при фрагментации камней почек сопоставима и достаточно безопасна в отдаленные периоды времени.

3.5 Эффективность и безопасность электроимпульсной антеградной литотрипсии камней почек, лоханочно-мочеточникового сегмента

Данные, полученные в результате проведенных исследований оценены в совокупности по нескольким параметрам и распределены на 3 основные группы: положительный результат, без перемен и отрицательный результат.

В группу пациентов с положительным результатом входят: больные, которых полностью удалось избавить от камней и их фрагментов в один этап - отличный результат; хороший результат - а) камень фрагментирован, удален частично; б) операция по удалению камня проведена в два этапа и более; в) во время и после вмешательств отмечались осложнения (кровотечение, острый пиелонефрит, перфорация полостной системы), при этом камень удалось удалить.

Группа пациентов без изменений - пациенты, которым не удалось удалить камень эндоскопическим способом.

Группа пациентов с отрицательным результатом - больные, у которых в результате оперативного вмешательства развились осложнения, в дальнейшем возникла необходимость в открытом оперативном пособии (конверсия), тяжелые осложнения, приведшие к инвалидности или к смерти (таблица 16).

Таблица 16 - Результаты проведенного исследования

Положительные результаты 225 (98,2 %) Отличные 174 (76 %) Камень фрагментирован, удален

Хорошие 51 (22,3 %) Камень фрагментирован, удален частично. Операция в 2 и более этапа. Камень удален с осложнениями

Без изменений 0 (0 %) Камень не удален

Отрицательные результаты 4 (1,8 %) Смерть, конверсия, осложнения, приведшие к инвалидности

Отмечено так же, что в группе пациентов с отличным результатом продолжительность операции меньше, чем в других, наименее продолжительная выполнена в течении 40 минут. Большинство пациентов прооперировано в течении 75-125 минут, у половины пациентов длительность операции не превысила 100 минут. В группе с хорошим результатом основная масса пациентов прооперирована в диапазоне от 110 до 200 минут, средняя продолжительность в данной группе 175 минут. Наиболее продолжительные операции в группе пациентов с отрицательным результатом, время проведения операции от 220 до 260 минут, в среднем 240 минут. Отмечена статистически значимая зависимость шкалы «продолжительность операции в минутах» от признака «обобщенный результат ИЭЛТ» (Kruskal-Wallis test: H (2; N = 228) = 39,725; p = 0,0001; Bonferroni correction: 0.05/5 = 0,017) в соответствии с рисунком 49.

го

Ci

а; с о

о

0

1 -D

с; а;

^

о с! О

Boxplot by Group Kruskal-Wallis test: H ( 2, N= 228) =39,725; p =0,0001 Bonferroni correction: 0.05/ 3 = 0,017

отличныи хороший отрицательный

Обобщенный результат ЭИЛТ

Рисунок 49 - Зависимость шкалы «продолжительность операции в минутах» от

признака «обобщенный результат ИЭЛТ»

По количеству койко-дней также отмечается статистически значимая зависимость в различных группах. Наименьший койко-день в группе пациентов с отличным результатом 3 дня, у 50 % пациентов этой группы койко-день от 5 до 7. Большая продолжительность стационарного пребывания в данной группе единична и была обусловлена длительным заживлением пункционного канала. Наибольшее время нахождения в стационаре у пациентов в группе с отрицательным результатом, у половины пациентов срок 10,5-15 дней, средний срок послеоперационного лечения достигает 13 дней. Зависимость шкалы «койко-день п/о» от признака «обобщенный результат ИЭЛТ» (Kruskal-Wallis test: H (2; N = 229) = 29,658; p = 0,0001; Bonferroni correction: 0.05/5 = 0,017) в соответствии с рисунком 50.

Boxplot by Group

Kruskal-Wallis test: H ( 2, N= 229) =29,658; p =0,0001 Bonferroni correction: 0.05/3 = 0,017

22 20 18 16

-S 14

i=

X

Ф

ч 12

о

хорошим Обобщенный результат ЭИЛТ

9 10

Рисунок 50 - Зависимость «койко-дней после операции» от признака

«обобщенный результат ИЭЛТ»

Малое количество импульсов при фрагментации камня может говорить, как о эффективной работе литотриптора, так и о его не эффективности, когда конкремент невозможно разрушить данным видом энергии, в следствии чего возможны интраоперационные осложнения и переход на открытую операцию, такие пациенты переходят в группу с отрицательным результатом. Рисунок50показывает статистически значимую зависимость шкалы «количество импульсов» от признака «обобщенный результат ИЭЛТ» (Kruskal-Wallis test: H (2; N = 228) = 6,77; p = 0,0338; Bonferroni correction: 0.05/5 = 0,017). Большее количество импульсов зарегистрировано у пациентов в группе с хорошим результатом, максимально 1500, при этом большинство конкрементов разрушено в диапазоне 70-350 импульсов, у половины пациентов до 150 импульсов. У

пациентов в группе с отличным результатом максимальное количество также составило1500 импульсов, большая часть конкрементов разрушена в диапазоне 50250 импульсов, у половины пациентов фрагментация камня наступила после 70. Меньше всего импульсов для фрагментации конкремента потребовалось в группе с отрицательным результатом, у половины пациентов количество импульсов не превысило 50 в соответствии с рисунком 51.

Boxplot by Group Kruskal-Wallis test: H ( 2, N= 228) =6,77; p =0,0338 Bonferroni correction: 0.05/3 = 0,017

1600

1400

1200

§ 1000 .0

1 800

о m i-o a> т s c;

о ^

600 400 200 0 -200

отличныи хороший отрицательный .....

Мт-Мах

Обобщенный результат ЭИЛТ

Рисунок 51 - Зависимость «количество импульсов» от признака «обобщенный

результат ИЭЛТ»

В данном фрагменте нашего исследования, накопив интраоперационный опыт и получив хорошие результаты при лечении конкрементов почек, лоханочно-мочеточникового сегмента, мы продолжили изучение возможностей нового метода и впервые оценили эффективность и безопасность перкутанной электроимпульсной контактной литотрипсии у 229 больных. Тактика ведения и

выбор способа лечения у пациентов с конкрементами почек остаются одними из самых обсуждаемых вопросов при мочекаменной болезни. Это обусловлено, с одной стороны, более крупными размерами конкрементов почек, чем мочеточника, более сложного и зависимого от анатомических особенностей доступа к ним, наиболее протяженными путями эвакуации фрагментов раздробленных конкрементов. С другой стороны, современные малоинвазивные способы контактного и дистанционного дробления демонстрируют хорошую, но не безоговорочную эффективность освобождения от камня, нередко лишь после повторных и многоэтапных операций. Наиболее спорными являются ситуации с крупными конкрементами при аномалиях почек, осложненном течении заболевания и у особых категорий больных.

В настоящее время достаточно четко определены показания к применению деструктивных методов лечения конкрементов, локализующихся в почке. Ими признаны рост конкремента, появление обструкции, присоединение инфекции и наличие острой и/или хронической боли. Больные, включенные в наше исследование, как правило, имели два и более показания для разрушения камня. Так, 64 % больных предъявляли жалобы на острую или хроническую боль в поясничной области, 25,4 % больных с камнями лоханки, 15,8 % пациентов с коралловидными камнями, 13,6 % с множественными камнями. Согласно последним Европейским рекомендациям по лечению мочекаменной болезни, при камнях почек (кроме нижней чашечки) размером < 20 мм методом первой линии выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия, как наименее травматичный и обеспечивающий достаточную эффективность. При камнях размером > 20 мм предпочтение отдают перкутанной нефролитотрипсии или комбинации дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотрипсии. Ретроградная контактная литотрипсия с использованием гибкого уретероскопа и применением лазерного литотриптора в настоящее время также показывает высокую эффективность при конкрементах до 20 мм. Учитывая, что мы оценивали эффективность нового способа перкутанного контактного дробления, в настоящее

исследование были включены все больные с конкрементами почки, последовательно госпитализированные в стационар в плановом порядке с конкрементами различного размера. В связи с этим анализ эффективности и безопасности электроимпульсной контактной литотрипсии был выполнен не только с учетом локализации камня в самой почке, но его размеров и плотности.

Электроимпульсный литотриптор оснащен тонкими и гибкими зондами, проходящими в рабочий канал всех типов нефроскопов, гибких цисто- и уретероскопов. Это позволило нам получать доступ к камням почек любой локализации как ретроградно, так и антеградно. На этапе исследования, камень был визуализирован в 100 % случаях, дробление проведено также у всех больных. Электроимпульсная перкутанная литотрипсия проведена у всех 229 пациентов, в 51 случае у пациентов с камнями высокой плотности поверхность была обработана энергией лазерного литотриптора, эндоскопически конкременты удалены у всех больных. При этом у четверых пациентов в результате осложнений во время операции или в раннем послеоперационном периоде выполнена конверсия с целью ликвидации кровотечения. У подавляющего большинства больных с камнями почек мы проводили электроимпульсное дробление с использованием эпидуральной анестезии, что позволило свести к минимуму риск анестезиологического пособия. Общий наркоз применяли только при наличии противопоказаний к эпидуральной анестезии и в случае предполагаемой длительной операции из-за крупных, множественных конкрементов или при подозрении на возможные интраоперационные технические сложности.

По данным нашего исследования, перкутанная электроимпульсная нефролитотрипсия обеспечила хорошие результаты по избавлению больных от камня почки. Частота освобождения от камня после первой процедуры составила 76 %, в комбинации с лазером 89,95 %, после повторных вмешательств эффективность персонифицированного метода лечения при камнях почек составила 98,2 %.

Различное расположение конкремента в самой почке, сложная форма коралловидных камней, множественные камни и камни лоханочно-мочеточникового сегмента не являются препятствием для электроимпульсной антеградной литотрипсии. При проведении перкутанной операции из одного доступа за счет эластичности зондов литотриптора возможно применение гибких эндоскопов для удаления «сложных» камней и их фрагментов, что оказалось весьма эффективным в работе.

При электроимпульсной перкутанной контактной литотрипсии, по данным нашего исследования, потребность во вторичных вмешательствах была не высока (10,1 %), и все они, включая повторную эндоскопическую операцию дробления, при необходимости могли быть проведены в течение одних суток. Достаточно высокая эффективность перкутанной электроимпульсной литотрипсии в почке была связана с тем, что мы использовали максимальные режимы работы аппарата, увеличив энергию и частоту импульса. При увеличении энергии в импульсе и частоты следования импульсов эффективность электроимпульсного дробления повышается, стенка лоханки достаточно устойчива к контактному электроимпульсному воздействию. Это позволило нам рассчитывать на высокую безопасность электроимпульсной энергии при лечении конкрементов почки антеградным доступом.

Частота послеоперационных осложнений у больных с конкрементами почек в целом 14,3 %, из них 4,8 % острое воспаление в послеоперационном периоде, 5,2 % интраоперационное кровотечение, 1,3 % перфорация стенки лоханки, 3 % миграция конкремента или отломка. Это было обусловлено, с нашей точки зрения, более высокой частотой осложненных форм мочекаменной болезни до дробления, крупными размерами конкрементов и фрагментов, на которые их удавалось раздробить, а также осуществлением доступа. Вместе с тем, частота развития пиелонефрита и сепсиса после электроимпульсной перкутанной литотрипсии в целом была сопоставима с результатами оригинальных исследований и данными сторонних метаанализов, обобщающих сведения о подобных осложнениях для

дистанционной литотрипсии, ретроградной контактной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии.

Таким образом, перкутанная электроимпульсная контактная нефролитотрипсия зарекомендовала себя как эффективный и достаточно безопасный метод лечения камней почек различного диаметра, формы и плотности. Прямое сравнение электроимпульсной контактной нефролитотрипсии и других методов антеградной литотипсии также выходило за пределы задач, запланированных в настоящем исследовании. При этом, электроимпульсная литотрипсия в нашем исследовании по эффективности дробления конкрементов почек показала хорошие результаты. В сравнении с лазерной гольмиевой литотрипсией, данные по эффективности электроимпульсного дробления для камней диаметром > 20 мм несколько уступали эффективности лазерного способа. Так, О.В. Теодорович и соавт. [45] используя гольмиевую (Ho-YAG) лазерную литотрипсию для дробления коралловидных конкрементов почки, получили фрагментацию и полную санацию у 88,2 % больных. В нашем исследовании этот показатель составил 76 %. При этом среднее время операции 97 минут, по нашим данным 122,3 минут. Осложнения, при использовании как электроимпульсного, так и лазерного литотриптора были минимальны, в нашем случае наблюдались на начальных этапах работы при небольшом опыте, чаще осложнения представлены в виде интраоперационного кровотечения.

Обобщая все вышеизложенное, по данным нашего исследования, в которое входило 229 больных, антеградная электроимпульсная контактная литотрипсия является эффективным и безопасным методом лечения камней почек. Эффективность при камнях почек составляет 76 %, при совместном использовании с лазером эффективность повышается до 89,95 %, достигается за счет освобождения от камня после первой процедуры дробления. Эффективность антеградной электроимпульсной литотрипсии не зависит от локализации камня, его размера, на эффективность в большей степени влияет плотность конкремента, анатомические особенности. Таким образом, антеградная электроимпульсная

контактная литотрипсия является новым эффективным и безопасным методом лечения конкрементов почки различного размера и формы.

4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проблема мочекаменной болезни весьма актуальна в настоящее время и имеет широкое распространение по всему миру среди людей трудоспособного возраста, в связи с чем постоянно изучаются методы решения данной задачи. По данным официальных источников статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации заболеваемость мочекаменной болезни в 2016 году составила 866 742 случая или 5,7 % от всех болезней мочеполовой системы. Отмечен равномерный прирост за 10 лет, с 2005 по 2016 годы, который составил 34,1 % [25]. Доля пациентов с камнями почек в мировой популяции составляет 3,59,6 %, в европейской 5-10 %, США 7-15 %, Канаде 12 % [25]. Максимальный уровень заболеваемости приходится на Объединенные Арабские Эмираты и Саудовскую Аравию до 20 % [84; 120], а в странах восточного полушария 1-5 %.

Мочекаменная болезнь одинаково часто встречается в трудоспособном возрасте обоих полов, в целом же среди взрослых пациентов последние годы превалирует доля женщин [38]. Необходимо также отметить, что возраст начала заболевания становится все моложе [3].

Впервые указание о наличии мочекаменной болезни отмечено археологами у египетской мумии VII века до нашей эры, первые письменные упоминания о мочекаменной болезни пациента описаны Гиппократом, относятся к IV веку до нашей эры. Первые рекомендации по оперативному лечению встречаются с XII века нашей эры в арабских и западноевропейских документах. Активное изучение данного направления в России связано с Петром I в XVII веке, он интересовался диагностикой и лечением данного заболевания, часто привлекал иностранных лекарей. С первой половины XIX столетия Германские врачи проводили открытую бездренажную цистолитотомию, в России эта операция применялась с 1860-хх годов. С.И. Спасокукоцкий [26] в 1910-е годы разработал трансабдоминальный доступ к мочеточнику при мочекаменной болезни. В 1940-е годы разработан анатрофический доступ при камнях почки, гемостатические швы на паренхиму.

Профессор В. Гольдберг (СССР) 7 мая 1959 г. осуществил эндоскопическое дробление фосфатного камня в мочевом пузыре размером 3 см при помощи аппарата «Урат». Первое успешное применение дистанционного дробления камней почки проведено в Германии, г. Мюнхен 7 февраля 1980 года, в Москве первая литотрипсия выполнена 4 ноября 1987 года под руководством Н.А. Лопаткина Применение данного метода впервые позволяло полностью удалить конкремент бескровным, не инвазивным способом [24; 27; 44].

Резкое снижение количества открытых операций наступило после 1980-го года, этому способствовало внедрение и совершенствование урологического медицинского оборудования. Малоинвазивные методы: чрескожная пункционная нефролитотрипсия, ретроградная уретеролитотрипсия, литоэкстракция и дистанционная ударно-волновая литотрипсия резко сузили показания для проведения открытых операций и их количество.

Возможность проведение малоинвазивного контактного дробления камней появилась после бурного развития и усовершенствования, как эндоскопов -инструмента визуализации и доставки зондов литотриптеров, так и улучшения самих аппаратов- источников энергии для дробления камней. Первая перкутанная нефролитотрипсия была выполнена в 1976 году I. Fernstrom и B. Johansson [59], с внедрением этого метода произошли кардинальные изменения в подходах к хирургическому лечению камней почек. До 1987 года перкутанная нефролитотрипсия проводилась в положении на животе, U. Valdivia предложил и на 585 пациентах описал оригинальную технику в положении на спине [107]. В настоящее время все больше применяются эндоскопические методы лечения, вытесняя открытые операции. Уменьшается количество операций с использованием метода дистанционного дробления камней. Усовершенствуются, уменьшаются в размерах инструменты, применяемые при ретроградных, перкутанных операциях, применяются разные виды энергий разрушения камней, их комбинации.

В зависимости от размера, формы, плотности, места расположения конкремента, с учетом анатомических особенностей пациента применяются те или иные методы. Анализируется возможность проведения консервативного лечения, осуществление доступа к конкременту ретроградно или антеградно, лапароскопически или дистанционно, при необходимости проведение открытого вмешательства. Таким образом, формируется индивидуальный (персонифицированный) подход к каждому больному, исходя из его особенностей. Постоянно изучаются и совершенствуются формы энергий, используемые для разрушения камней, их применение также напрямую зависит от локализации, плотности и других особенностей конкремента и организма. Так, невозможно использовать пневматические, ультразвуковые литотрипторы совместно с гибким инструментом. В некоторых случаях плотность камня настолько высока, что отсутствие лазерного литотриптора не оставляет шансов завершить оперативное пособие эндоскопически. Уменьшение размера инструмента дает новые возможности как в диагностике, так и в лечении пациентов с мочекаменной болезнью. Мы также не исключаем применение методов дистанционного дробления камней, данный метод имеет свои преимущества и применяется у части больных по определенным показаниям, это возраст и конституционные особенности, размер камня и локализация, резидуальные камни после ранее проведенных вмешательств и другие нюансы ведения пациента. Также возможны и в настоящее время используются эффективные комбинации дистанционной литотрипсии с другими методами лечения.

Эндоурологические операции с применением электроимпульсного вида энергии в лечении мочекаменной болезни, занимают свою нишу и являются весьма эффективным и перспективным методом. Достаточно хорошо себя зарекомендовал и широко используется в лечении камней мочеточника, почек ретроградным доступом аппарат для электроимпульсной литотрипсии «Уролит-105М», его доказанная высокая эффективность и безопасность положительно сказывается на решении стоящих перед нами задач. Электроимпульсный способ деструкции

твердых тел обоснован и запатентован в 2003 г. в институте физики прочности и материаловедения СО РАН, г. Томск (зав. лабораторией д.т.н. М.И. Лернер). В основе лежит контактный единичный или множественный разряд электрических импульсов наносекундной длительности (106-109с), примененный к твердому телу через гибкие проводники (зонды). Высоковольтный импульс создает в теле объекта канал пробоя, вызывая серию микровзрывов, приводя к разрушению твердого тела. На базе Института физики прочности и материаловедения ТНЦ СО РАН (Российская Федерация) совместно сотрудниками института и компании Lithotech Medical (Израиль) создана модель литотриптора «Уролит-105М», генерирующего импульсы энергией до 1 Дж., оснащенного гибкими зондами различного диаметра. С помощью данного аппарата, под руководством профессора А.В. Гудкова, проведена оценка эффективности и безопасности данного метода разрушения камней ретроградным доступом, описана в работе В.С. Бощенко [8] в 2014 г., выполнены эксперименты на искусственных камнях, оценено воздействие энергии на ранее удаленных органах человека, морфологические изменения мочевых путей при воздействии электроимпульсной энергии у половозрелых собак. Все это, дало новое перспективное направление в решении задач мочекаменной болезни.

В настоящее время, ни один применяемый метод дробления камней полностью не может удовлетворить потребности, у каждого есть свои преимущества и недостатки. При этом электроимпульсный метод фрагментации показал высокую эффективность и безопасность, но, к сожалению, незначительное количество камней невозможно фрагментировать, поэтому нами применялся лазерный литотриптор. В то же время лазерный вид литотрипсии высоко эффективен, но и у него есть свои отрицательные стороны: при контакте в момент излучения энергии со стенкой мочевого тракта возникают сквозные повреждения, ожоги; в некоторых случаях лазер не фрагментирует камень, а формирует перфоративное отверстие; значительно затрудняется видимость в момент излучения лазера «эффект снежной бури». Таким образом мы полагаем, что для

фрагментации и избавления от камней возможно иметь литотрипторы с различными видами энергии, лазерной и, на наш взгляд, электроимпульсной.

Прежде чем перейти к основному исследованию, мы также провели эксперимент на удаленных (по показаниям) интраоперационно почках. В течении 1 минуты после удаления органа, в лотке, заполненном физиологическим раствором, к стенке лоханки, чашечек подводились зонды электроимпульсного и электрогидравлического литотриптеров наносилось прямое повреждающее воздействие, результат оценивался макро и микроскопически. Электроипульсный литотриптор оценен как наиболее безопасный, во время воздействия не приводил к значительным деформациям тканей, в то время как электрогидравлический наносил значительные повреждения. Также проводилось исследование сравнительного воздействия лазерной и электроимпульсной энергии на изолированную стенку мочевого тракта. При непосредственном контакте лазерного волокна под прямым углом вне зависимости от диаметра зонда и величины применяемой энергии формировался сквозной дефект, в то время как при использовании энергии зонда электроимпульсного литотриптора макроскопически дефекта не наблюдалось. При воздействии энергии вскользь, у места приложения лазерного зонда отмечался след ожога, повреждения электроимпульсного литотриптора незначительны. Также выполнен эксперимент с оценкой отдаленных результатов воздействия лазерной и электроимпульсной энергий. Исследование проводилось на минипигах, в условиях операционной, под анестезией, ретроградно эндоскопически нанесены единичные импульсные воздействия на стенку чашечно-лоханочной системы зондом лазерного и электроимпульсного литотрипторов. Результатом отсроченного, спустя 6 месяцев, осмотра материала стало отсутствие макроскопического и микроскопического изменения в местах нанесения повреждений, это говорит о безопасности применяемых методов воздействия на ткань.

Оценена эффективность электроимпульсного метода перкутанным доступом, с помощью применяемого литотриптора частота освобождения от

конкремента после первой процедуры составляет 89,95 %. Сравнивая с авторами других работ, уровень эффективности соответствует высокому, так в публикации Р. ВгитатеИ и соавт. эффективность антеградного лечения камней почек составила 94 % [76]. По данным Б.Г. Гулиева за 2014 год оценивалась эффективность в группе у пациентов с камнями единственной почки и составила 79,2 %. У пациентов с двумя почками имеющих крупный или коралловидный конкремент, эффективность в их группе составила 85,7 % [17]. У М.Ф. Тарпезниковой общая эффективность чрескожной пункционной нефролитотрипсии составила 88,8 % [41]. По данным М.Ф. Джафар-заде эффективность в зависимости от сложности камня в аномально развитых почках составила: 94,6 % при единичных конкрементах, 73,5 % при множественных, 59,3 % при коралловидной форме камней [20].

Средняя продолжительность вмешательства, с момента установки мочеточникового катетера до установки нефростомического дренажа, во всей группе исследуемых, составляет около 120 минут. У пациентов с отличными и хорошими результатами минимальная продолжительность операции составляет до 40 минут, что также говорит о высокой эффективности метода. Электроимпульсный литотриптор имеет зонды совместимые с гибкими эндоскопами, что увеличивает возможность его применения в труднодоступных местах. В настоящем исследовании мы применяли антеградный или перкутанный доступ в лечении камней почек, верхней трети мочеточников с применением электроимпульсной энергии. Также использовали возможность комбинированного одномоментного доступа анте и ретроградного в лечении сложных форм камней почки, верхней трети мочеточника, данная техника с использованием электроимпульсной энергии оказалась весьма эффективной и достаточно безопасной, ввиду небольшого процента осложнений. Сложные конкременты почки, «вколоченные» камни верхней трети мочеточника, зачастую это крупные камни, приводящие к дилатации полостной системы и высокому риску развития острого воспалительного процесса, в большинстве случаях необходимо предварительное дренирование полостной системы. Безопасное удаление таких

конкрементов ретроградно не всегда возможно в следствии развития отека, локального воспаления, высока вероятность травмирования стенки мочеточника, вплоть до его обрыва. Совместно с ретроградным доступом нами применялся одномоментный антеградный подход к камню, он считается более инвазивным методом, при этом эффективность достигает 80-95 %, не смотря на достаточно серьезные интраоперационные осложнения (кровотечения, травма соседних органов) встречаются они не так часто, общая частота осложнений достигает 14 %. Высокую эффективность показало использование гибкого эндоскопа антеградно при камнях лоханочно-мочеточникового сегмента, верхней трети мочеточника. Комбинированные операции проводились преимущественно в положении Вальдивиа с возможностью одномоментного подхода к конкременту антеградно и ретрогардно.

Наиболее грозным осложнением чрескожной электроимпульсной нефролитотрипсии является кровотечение, которое было отмечено у 12 (5,2 %) пациентов, в большинстве случаев гемостатическая терапия дала положительный эффект. В некоторых случаях активное кровотечение требовало остановки операции, установки баллонного катетера в пункционный канал, пережатие нефростомы, дальнейшее формирование гематомы полостной системы почки. Сформированный сгусток препятствовал кровотечению, позднее сгусток отмывался. При массивных кровотечениях, в 4 (1,7 %) случаях выполнена люмботомия, ушивание паренхимы почки, кровоточащих сосудов. Достаточно частым осложнением являлась атака пиелонефрита, 11 (4,3 %) случаев, чаще отмечено у больных с инфекционными камнями, во всех случаях с воспалением удалось справится консервативно. Важно отметить наличие, перед операцией бактериологического исследования мочи и проведение антибиотикопрофилактики, снижающие риск возникновения воспалительных осложнений.

Доказана возможность эффективного и безопасного антеградного применения электроимпульсной энергии при любом размере и форме камня, большая часть 96,1 % конкременты среднего и крупного размеров. Также

возможность удаления камней не зависела от места расположения: камни чашечек, лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента, множественные и даже при камнях коралловидной формы, 89,3 % коралловидных камней успешно фрагментированы и удалены. Наиболее результативна перкутанная электроимпульсная литотрипсия в сочетании с гибкими эндоскопами, в 107 (46,7 %) операциях антеградно применялся гибкий цистоскоп, с его помощью значительно сократилось количество повторных операций, операций при которых осуществлялся дополнительный перкутанный доступ. Проведено исследование группы пациентов 19 человек, у которых во время дробления камней почек использовались зонды большого диаметра 6 еИ, 8 еИ, в результате их применения роста числа осложнений не выявлено, доказана безопасность их применения.

Любой вид применяемых для фрагментации камней литотрипторов имеет в определенных условиях свои преимущества и недостатки, это может быть отсутствие эластичности зонда, его большой диаметр, высокое повреждающее воздействие на окружающие ткани, локальное повышение температуры окружающих тканей, затруднение видимости в момент фрагментации - эффект «снежной бури», оседание мелкой взвеси на стенках полостной системы служащей в дальнейшем матрицей для формирования камня, продолжительная фрагментация. При совмещении видов литотрипсии мы можем повышать эффективность работы. Отмечена совокупная эффективность лазерного и электроимпульсного литотриптеров, при камнях высокой плотности. Поочередная обработка поверхности камня лазерным, затем электроимпульсным видом энергии приводит к большей эффективности в виде сокращения времени на разрушение камня, соответственно времени оперативного вмешательства. Уменьшение продолжительности операции приводит к меньшим затратам энергии, затратам на расходные материалы (зонды).

Показания для перкутанного электроимпульсного лечения камней будут схожи с показаниями для общепринятых антеградных операций:

- российское общество урологов в 2019 году рекомендует выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии в качестве альтернативных методов дистанционной литотрипсии и уретеролитотрипсии пациентам с крупными/средними (> 1 см) и/или вколоченными камнями верхней трети мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний;

- проведение чрескожной пункционной нефролитотрипсии показано при крупных камнях (> 2 см), а также более мелких конкрементов при трудностях, невозможности применения ретроградного или дистанционного методов дробления;

- рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные урологические аппараты или литотрипторы для проведения контактной литотрипсии при перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с камнями почек, при проведении мини перкутанной нефролитотрипсии предпочтение отдается лазерной литотрипсии;

- неэффективность ретроградной, дистанционной литотрипсии и других методов лечения.

Резюмируя всё выше сказанное, следует отметить, что проблема мочекаменной болезни, камней почек, в частности, остается до конца не изученной, имеет множество вариантов ее решения и поэтому является интересной, дискутабельной для многих урологов. Рассматривается множество различных подходов, каждый из которых имеет определенные преимущества и недостатки.

В настоящей работе предложены различные варианты лечения у данной категории пациентов, разработан новый способ перкутанного разрушения камней почки и верхней трети мочеточника. Подобраны режимы работы литотриптора, также применены дополнительно инструменты, способствующие достижению конечной цели. Все это в результате работы позволило избавить от камней исследованных больных и повысить качество их жизни. Малая инвазивность метода, его безопасность (малый процент осложнений), универсальность

(возможность комбинирования доступа, применение с гибким инструментом), являются преимуществами предлагаемого способа лечения камней почек и верхней трети мочеточника. Наш опыт позволяет рекомендовать лечение таких пациентов при наличии соответствующего оборудования.

При всём этом, мы считаем, чтобы заниматься лечением мочекаменной болезни, необходимо иметь возможность использовать все методы: консервативные, дистанционную литотрипсию, контактные ретроградные и антеградные операции, лапароскопические, открытые оперативные вмешательства. Мы убеждены, что тактика должна определятся с учетом индивидуальных особенностей пациента и его заболевания, манипуляции должны проводится по показаниям.

ВЫВОДЫ

1. Электроимпульсная литотрипсия является эффективным методом лечения камней почки, мочеточника, эффективность достигает 76 %. Перкутанное применение возможно при различной локализации, размере, форме камня. Эффективность увеличивается при комбинации с гибкими эндоскопами, лазерными технологиями 89,95 %, при повторных операциях эффективность достигает 98,2 %.

2. По результатам гистоморфологического исследования микропрепаратов тканей почки, чашечек и лоханки после проведения электроимпульсной и лазерной контактной литотрипсии в эксперименте признаков повреждения ткани (кровоизлияний, некроза, микроперфораций, воспаления) не выявлено, в отличие от электрогидравлического воздействия, минимальное воздействие которого вызывает макро-микроскопическое повреждение.

3. Определены оптимальные режимы работы литотриптора при локализации камней в лоханке, чашечке, верхней трети мочеточника антеградным доступом. Фрагментация камней лоханки возможна на максимальных режимах аппарата, при любом диаметре зонда, даже 6 ch и 8 ch. Фрагментация камней чашечек также возможна на максимальных режимах, но с диаметром не более 4,5 ch. Фрагментация камней верхней трети мочеточника проводится в режимах, как при ранее описанной ретроградной контактной литотрипсии.

4. Комбинированные подходы в лечении камней почек, сочетание антеградного и ретроградного доступа показало не только высокую эффективность, но в некоторых случаях оказалось единственно возможным малоинвазивным удалением камня. В сочетании с гибкими эндоскопами увеличивается возможность полного освобождения от камня за одну операцию. Применение комбинации энергий также повышает эффективность.

5. Антеградная контактная электроимпульсная литотрипсия показана при конкрементах почек, камнях лоханочно-мочеточникового сегмента любого

размера и формы. При конкрементах высокой плотности электроимпульсное дробление целесообразно комбинировать с лазерным способом для повышения эффективности и уменьшения времени операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Антеградный электроимпульсный метод дробления камней почек, верхней трети мочеточника оценен нами как самостоятельный и весьма перспективный:

- может быть рекомендован при различной форме камня и его локализации в почке, размером от 20 мм, а также более мелких конкрементов при трудностях, невозможности применения ретроградного или дистанционного методов дробления;

- применим при дроблении камней лоханочно-мочеточникового сегмента, при множественных камнях почки, а также «вколоченных» камнях верхней трети мочеточника любого диаметра;

- совместим со всеми применяемыми в урологической практике эндоскопами, в том числе и с гибкими;

- для лечения камней лоханки, при использовании стандартных нефроскопов возможно применение более мощных зондов, большего диаметра (6 и 8 еИ);

- метод электроимпульсной антеградной фрагментации камней совместим и возможны комбинации с другими вариантами лечения: ретроградная контактная литотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, что также высокоэффективно для достижения конечного результата;

- при высокоплотных конкрементах, не поддающихся разрушению, рекомендовано поверхность камня обрабатывать лазерной энергией;

- Применение антеградной электроимпульсной литотрипсии, как и другие перкутанные методы лечения камней, требует наличие определенного оборудования и соответствующих навыков, при наличии таковых метод является хорошим инструментом в руках специалиста для лечения мочекаменной болезни и может быть рекомендован к применению, как в стационарах Российской Федерации, так и за рубежом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев, М.Ю. Предупреждение и лечение осложнений перкутанной нефролитотрипсии : дис. ... канд. мед. наук / М.Ю. Алексеев. - Санкт-Петербург, 2012. - 163 с. 10