Возможности метода эндоскопической ультрозвуковой сонографии в визуализации структурно-морфологических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.28, кандидат медицинских наук Рыжых, Вадим Анатольевич

• Рыжых, Вадим Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рыжых, Вадим Анатольевич

Введение.

Глава 1. Диагностические критерии и значение различных инструментальных методов в диагностике и выборе дифференцированной лечебной тактики при хроническом панкреатите (обзор литературы).

1.1. Современные представления о клинически значимых механизмах патогенеза хронического панкреатита.

1.2. Возможности эндоскопической ультрасонографии в визуализации морфологических и структурных изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводя-щих путей.

1.3. Современные консервативные, эндоскопические, миниинва-зивные и хирургические методы лечения хронического панкреатита.

Глава 2. Материалы и методы исследований.

2.1 Общая характеристика исследуемых групп пациентов.

2.2 . Методы лабораторной диагностики.

2.3 Инструментальные методы исследования.

2.4. Методика выполнения эндоскопической ультрасонографии (ЭУС).

2.5. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. Информативность современных методов диагностики поражения панкреатобилиарной зоны при хроническом рецидивирующем панкреатите.

3.1. Обоснование принципов разделения больных на исследуемые группы.

3.2. Возможности инструментальных методов в диагностике патологических состояний, определяющих лечебную тактику.

3.3. Информативность основных методов диагностики при хроническом рецидивирующем панкреатите.

Глава 4. Эндоскопическая ультрасонография в алгоритме дифференциальной диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при различных формах хронического панкреатита.

4.1. Дифференциальная диагностика патоморфологических изменений в паренхиме и вирсунговом протоке поджелудочной железы

4.2. Дифференциальная диагностика патоморфологических изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря.•.

4.3. Эндоскопическая ультрасонография в алгоритме дифференциальной диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при различных формах хронического панкреатита.

Глава 5. Диагностические возможности эндоскопической ультрасо-нографии в выборе дифференцированного лечения хронического панкреатита.

5.1. Определение критериев ультразвуковой диагностики билиар-ного панкреатита.

5.2. Применение ЭУС для определения влияния холецистэктомии на динамику морфологических изменений при хроническом билиарнозависимом панкреатите.

5.3. Использование ЭУС для определения основных патоморфологических изменений при псевдотуморозном панкреатите и обоснования дифференцированной лечебной тактики.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности метода эндоскопической ультрозвуковой сонографии в визуализации структурно-морфологических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите»

Актуальность проблемы

За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических панкреатитов. Частота госпитализаций пациентов с диагнозом хронического панкреатита в различных частях света приблизительно одинакова. Заболевание диагностируется у 6—8% гастроэнтерологических больных. В развитых странах хронический панкреатит стал регистрироваться у лиц более молодого возраста: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин. Выявляется, 8,2 новых случаев на 100000 населения в год. Распространенность хронического панкреатита по данным аутопсий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем — 0,3-0,4%. Частота возникновения патологии постоянно растет за счет употребления алкоголя, увеличения частоты выявления-заболеваний желчного-пузыря, двенадцатиперстной кишки и улучшения методов диагностики; доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75% (Багненко С.Ф., Курыгин A.A., 2000). Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита. В России« наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости: так, распространенность хронического'панкреатита среди детей составляет 9— 25 случаев, а среди взрослых — 27—50 случаев на 100 000 населения ( Яко-венко A.B., 2007).

В то же время, следует признать, что особенности различных морфологических изменений в поджелудочной железе, ее протоковой системе, а также билиарного тракта обуславливают ряд клинических проявлений хронического панкреатита, требующих адекватного лечения. В связи с этим требует уточнения ряд критериев для отбора больных в группу консервативного, малоинвазивного или хирургического лечения. Алгоритм методов-инструментальной диагностики не однозначен. Анализ указанных положений, в свою очередь, является необходимым условием для разработки адекватной тактики лечения хронического панкреатита. Все указанные обстоятельства определяют актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования.

На основании изучения патоморфологических изменений поджелудочной железы и желчевыводящих путей изучить диагностические возможности эндоскопической ультразвуковой сонографии в выборе дифференцированной тактики лечения хронического панкреатита с применением современных консервативных, эндоскопических и хирургических методов.

Задачи исследования.

1. Оценить информативность основных методов инструментальной диагностики (трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, компьютерной томографии, эндоскопической ретроградной холангио1 панкреатографии) в обнаружении патологических изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

2. Определить роль эндоскопической ультрасонографии в алгоритме диф1 ференциальной диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при различных формах хронического панкреатита.

3. Определить диагностические возможности эндоскопической ультрасонографии в выборе дифференцированного лечения при различных вариантах течения хронического панкреатита.

Научная новизна

На основании оценки информативности основных методов инструч

1 ментальной диагностики хронического панкреатита определены ультра1 звуковые критерии, при наличии которых больным показано консервативное лечение без применения дополнительных диагностических методов исследования.

Определены последовательность и показания к применению эндоскопической ультрасонографии в диагностическом алгоритме для выявления основных патоморфологических изменений паренхимы, протоковой системы поджелудочной железы и билиарного тракта, необходимых для обоснования выбора метода лечения хронического панкреатита.

Сопоставление результатов эндоскопической ультрасонографии позволило выделить основные признаки, определяемые при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, характерные для билиарного панкреатита (диаметр холедоха 6мм и более, увеличение головки поджелудочной железы, наличие эховзвеси в желчном пузыре или отсутствие желчного пузыря). С помощью ультразвуковой эндосонографии изучена динамика изменений в поджелудочной железе и билиарном тракте после холецистэктомии. Показаны возможности ЭУС для диагностики основных -^патоморфологических изменений при* псевдотуморозном панкреатите и обоснования дифференцированной лечебной тактики.

Практическая значимость результатов исследования.

По результатам исследования выделены основные патоморфологи-ческие изменения, определяемые в поджелудочной железе, ее протоковой системе, а также билиарном тракте при хроническом панкреатите, влияющие на выбор и обоснование лечебной тактики с применением консервативных, эндоскопических, миниинвазивных и традиционных хирургических методов. Проведена сравнительная оценка информативности современных методов инструментальной диагностики (трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, компьютерной томографии, эндоскопической ретрограднойхолангио-панкреатографии) в выявлении и детализации этих изменений.

Полученые данные позволяют практическому врачу выработать рациональный диагностический алгоритм для определения тактики лечения пациентов с хроническим панкреатитом. Дифференцированный подход к диагностике хронического панкреатита позволяет улучшить результаты его лечения, снизить частоту рецидивов и тяжелого течения, а также сузить показания к традиционным оперативным вмешательствам.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эндоскопическая ультрасонография является более информативным методом визуализации изменений паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование и не уступает компьютерной томографии. При оценке изменений протоковой системы и билиарного тракта ее результаты сравнимы с результатами ретроградной холангиопанкреатографии.

2. Прецизионный характер данных, получаемых при эндоскопической ультрасонографии, позволяет применять ее на втором этапе диагностического алгоритма после проведения трансабдоминального УЗИ для уточнения характера паренхиматозных и протоковых изменений при хроническом панкреатите.

3. Эндоскопическая ультрасонография может быть с успехом использована для детализации и оценки динамики патоморфологических изменений в поджелудочной железе и желчевыводящих путях при билиарном и псевдотуморозном панкреатитах, после холецистэктомии и определения показаний к эндоскопическим, миниинвазивным или традиционным оперативным вмешательствам.

Реализация и внедрение результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 1 журнальные статьи и 1 методические рекомендации). Результаты диссертационной работы внедрены в практику Медицинской академии им.

И.И.Мечникова, МСЧ № 122, ОАО Медицинский центр"Адмиралтейские верфи". Материалы диссертации используются в учебном процессе на 2 кафедре хирургии (усовершенствования врачей) и кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Северо-Западном окружном медицинском центре.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на VIII Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), ЕХ Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А.Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2009).

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 14 рисунков Список литературы включает 127 наименований работ (73 отечественных и 54 иностранных авторов).

Заключение диссертации по теме «Гастроэнтерология», Рыжых, Вадим Анатольевич

125 ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая ультрасонография является высокоинформативным методом диагностики диффузных и очаговых изменений паренхимы поджелудочной железы, обладает высокой чувствительностью (от 88,2% при липоматозе до 100% - при кисте поджелудочной железы), которая превышает чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования (76,5% и 23,1%, соответственно) и не уступает компьютерной томографии, сохраняя высокую специфичность (от 98,1% до 100%). Высокая чувствительность и специфичность данного метода сохраняется и при диагностике деформаций Вирсунгова протока (92,9% и 100%), холедо-холитиаза (95,8% и 100%), в том числе микролитов и сладжа (90,5% и 93,5%), стриктуры холедоха или большого дуоденального сосочка (84,6% и 99,1%). При этом ее результаты сравнимы с результатами ретроградной холангиопанкреатографии.

2. Использование эндоскопической ультрасонографии после проведения трансабдоминального ультразвукового исследования повышает информативность диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при хроническом панкреатите до 91,3%. Данный алгоритм сужает показания к применению компьютерной томографии для проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями поджелудочной железы и позволяет использовать ретроградную холангиопанкреатографию только при необходимости выполнения эндоскопических вмешательств на холедохе, главном панкреатическом протоке или большом дуоденальном сосочке, что существенно снижает риск развития тяжелых осложнений.

3. Высокая разрешающая способность эндоскопической ультрасонографии в выявлении патоморфологических изменений в поджелудочной железе и желчевыводящих путях позволила выделить триаду основных ультразвуковых признаков билиарного панкреатита, определяемых при трансабдоминальном исследовании (диаметр холедоха 6 мм и более, увеличение головки поджелудочной железы, наличие эховзвеси в желчном пузыре или отсутствие желчного пузыря), оценить и детализировать динамику изменений при данном заболевании после выполнения холецистэктомии, определить основные патоморфологические изменения при псевдотумо-розном панкреатите, что в целом дает возможность выбора дифференцированной лечебной тактики, индивидуализировать фармакотерапию и обосновать показания к эндоскопическим, миниинвазивным или традиционным хирургическим вмешательствам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Если при трансабдоминальном УЗИ отсутствуют очаговые изменения в паренхиме железы, панкреатолитиаз, сладж в холедохе или холедохо-литиаз, размеры холедоха - до 5 мм и Вирсунгова протока до - 2 мм, имеется неизмененный желчный пузырь, то больных следует на консервативное лечение без дальнейшего дополнительного обследования.

2. При расширении Вирсунгова протока или холедоха (более 10 мм), наличии в нем сладжа или конкрементов, панкреатолитиаза, которые обнаруживаются на фоне хронического холецистита или после холецистэктомии, требуют привлечения одного из дополнительных методов диагностики: ЭУС, КТ или РХПГ.

3. Трансабдоминальное УЗИ пригодно для точной оценки размеров поджелудочной железы, ее отека, липоматоза, выявления дилятации Вирсунгова протока или холедоха, оценки состояния желчного пузыря и его содержимого. Для уточнения характера фиброза, наличия образования или кисты поджелудочной железы, панкреатолитиаза, требуется привлечение КТ или ЭУС. При этом использование ЭУС в диагностике этих изменений предпочтительнее из-за его более высокой информативности.

4. Развитие дилятации холедоха или Вирсунгова протока, выраженного сегментарного фиброза паренхимы поджелудочной железы и про-грессирование билиарного панкреатита после холецистэктомии требует привлечения в качестве метода диагностики (в том числе и первичной), эндоскопической ультрасонографии и обусловливают необходимость назначения в составе комплексной консервативной терапии в послеоперационном периоде препаратов урсодезоксихолевой кислоты, снижающих литогенность желчи.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рыжых, Вадим Анатольевич, 2010 год

1. Айвазян С.А., Буштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика.- М.: Финансы и статистика, 1989. 607 с.

2. Астафьева О.В., Винокурова Л.В. и др. Гормональная регуляция обмена кальция при хроническом алкогольном панкреатите // Эксперим. и клин, гастроэнтерол.- 2002.- № 1.- С.72-74.

3. Баярмаа Н., Охлобыстин A.B., Ивашкин В.Т. Новые возможности ферментной терапии хронического панкреатита // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2000.- Т. 10, №2.- С.54-57.

4. Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит — Санкт-Петербург: Питер, 2000.- С. 15-65.

5. Богер М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты). Новосибирск: Наука, 1984. - 250 с.

6. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии Новосибирск: Наука, 1988. — 159 с.

7. Бондарев В.И., Тараненко Л.Д., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Клинико-морфологическая характеристика острого панкреатита и его осложнений // Клин, хирургия. 1991. - № 11. - С.27 - 29.

8. Боровиков В.П. Популярное введение в программу STATISTICA. -М.: Компьютер Пресс, 1998. 267 с.

9. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. — М.: Инф. издат. дом «Филинъ», 1997. 608 с.

10. Восканян С.Э. Дуоденальная энзимокоррекция панкреатической секреции — теоретические и прикладные аспекты. Автореф.Дисс.канд.мед.наук. Краснодар, 2000.- 21 с.

11. Гринбергер Н.Д., Тоскес Ф.П., Иссельбахер К.Д. Болезни поджелудочной железы // Внутренние болезни.- М., 1996.- Т.7 С.313-337.

12. Гриневич В.Б., Иванников И.О., Успенский Ю.П. и др. Новые возможности в лечении хронического панкреатита // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология.- 2003.- №1.- С.65-68.

13. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. —Донецк: Издательство «4ТЕ АРТ», 2000. 416 с.

14. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному.- М.: ИД Медпрактика-М, 2005.- 176 с.

15. Губергриц Н.Б. Практическая панкреатология. —Донецк: Издательство «4ТЕ АРТ», 2006. 318 с.

16. Гуло Л.Ф. Ишемическая болезнь органов пищеварения // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.: Материалы 1-й Рос. гастроэнтерол. недели, Санкт-Петербург. -1995. Т.5, № 3 - С.72-73.

17. Данилов М.В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2000.-№2.- С.75-80.

18. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения // РМЖ. 2001. - Т. 9 - С.13 - 14.

19. Жуков H.A., Ахмедов В.А., Ширинская Н.В., Жукова E.H. Хронический панкреатит и факторы, определяющие его развитие // Тер. архив.-2003.- №2.- С. 73-77.

20. Жукова E.H., Ширинская Н.В., Ахмедов В.А. Участие цитокинов и роль билиарно-панкреатического рефлюкса в механизмах обострения и хронизации рецидивирующего панкреатита // Тер. архив.- 2004.-Т.76, №2.- С.11-14.

21. Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 2. — С.24.

22. Иващкин В.Т., Минасян Г.А. Лечение хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1996.-№4.- С. 10-17.

23. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Нервные механизмы болевой чувствительности // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2002.- №4.- С. 16-21.

24. Киричук В.Ф., Кашкина E.H. Хронический панкреатит и гемостаз // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.: Материалы 3-й га-строэнтерол недели, Москва.- 1997. — Т.7, № 5. С.33-35.

25. Кокуева О.В., Корочанская Н.В., Мельников С.Н. и др. Особенности течения хронического ^ панкреатита, сочетанного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 1995. - Т.5, № 3. —Прил.1.- С. 115.

26. Коротько, Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: «Триада-Х», •2002.-224 с.

27. Коротько Г.Г., Фаустов Л.А. Заболевания гастродуоденопанкреатиче-ского комплекса как компенсаторная реакция организма // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2003. — Т. Х1П, № 5.- Прил. 21.-С.127.

28. Коепоченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей: 2-е изд., исправл. и доп. СПб.: Издательство «Деан», 2000.-480 с.

29. Кулишкин В.А. Дифференцированная антисекреторная терапия острого панкреатита. Автореф.дисс. канд. мед. наук. С.Петербург, 2008.- 21 с.

30. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит // Нов.мед.журнал.- 1997.- № 2.- С.7-11.

31. Лукьянов И.В., Соколов Л.К. Гиперсекреция поджелудочной железы при панкреатите // Клин.мед.- 1990.- Т.68, № 1- С.103-105.

32. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы.: практическое руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 736 с.:ил.

33. Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит: новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении // Русс. Мед. журн. 1996. - Т. 4, № 4. - С. 156-160.

34. Математико-статистические методы в клинической практике / Под ред. В.И.Кувакина. СПб.:Б.и, 1993. - 199 с.

35. Махов В.М. Алкогольный панкреатит // Рос. журн. гастроэнтерол., ге-патол., колопроктол. 1997. - № 3. - С.41-45.

36. Махов В.М. Хронический алкогольный панкреатит: имеются ли основания для выделения его в отдельную рубрику? // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2000. — N 5. — С. 76-79.

37. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит // Кремлев.мед. — 1999. № 4.- С.24-28.

38. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит // Терапевт.архив. — 2001. -Т.73, № 1. С.62-65.

39. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация // Фарматека. 2007.- № 2 — С. 53-56.

40. Михайлова Т.Л., Калинская Т.Ю., Румянцев В.Г. Биопрепараты и пищевые факторы в корекции дисбактериоза // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 1999. — Т.9, № 3. — С. 67-70.

41. Назаров В.Е., Синенченко Г.И., Кулишкин В.А. Показания к дифференцированному назначению антисекреторных препаратов при остром панкреатите // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2007. — №4 (20).- С. 83-87.

42. Назаров В.Е., Синенченко Г.И., Кулишкин В.А. Дифференцированная антисекреторная терапия острого панкреатита: Метод, рекомендации / ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.- СПб., 2008,10 с.

43. Нестеренко Ю.А. Хронический панкреатит — М.: «Мокеев», 2000.-С.5-20.

44. Охлобыстин A.B. Современная тактика лечения хронического панкреатита // Consilium med. 2002.- №6.- С.292-295.

45. Охлобыстин A.B., Буклис Э.Р. Современные возможности терапии Хронического панератита.// М. Лечащий врач. 2003., №5. — С. 1—3.

46. Охлобыстин A.B., Ивашкин В.Т. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Consilium-medicum. — 2000. — Т.2., №7. — С.27 — 36.

47. Пауков B.C., Беляева Н.Ю., Воронина Т.М. Алкоголизм и алкогольная болезнь // Терапевт.архив. — 2001. — Т.73, № 2. С.65-67.

48. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. Для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. Ред. В.Т. Ивашкина.- М.: Литгерра, 2003.- С.334 340.

49. Руководство по гастроэнтерологии: В 3-х т.т. Т. 3. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта / Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева.-М.: Медицина, 1996.-720 с.

50. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. — М.: Медицина, 1983. 240 с.

51. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом // Анналы хирургии. — 1999. — №1. — С.18 — 22.

52. Садоков В.М. Клиническое течение алкогольного панкреатита // Тер. архив 2003.- №2.- с.45-48.

53. Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита // Клиническая медицина. — 2001. — Т.79, № 10. — С.54-59.

54. Синенченко Г.И., Назаров В.Е., Кулишкин В.А., Бутов А.Ю. Анализ клинической эффективности применения антисекреторных средств при остром панкреатите // Ученые записки С.Петерб. гос. универ. им. акад. И.П. Павлова. 2007.- Т. XIV, №3. - С. 30-33.

55. Скуя H.A. Заболевания поджелудочной железы // М.: Медицина, 1986.

56. Старков Ю.Г., Солодина E.H., Шишин К.В., Плотникова JI.C., Кобесо-ва Т.А., Дубова Е.А. Эндосонография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны // Хирургия. — 2009. — №6. — С.10-16.

57. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы. СПб., 1997. - 139 с.

58. Толстой А.Д., Сопия P.A., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов В.Р., Андреев М.И. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. -СПб., 1999. 128 с.

59. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1975. - 295 с.

60. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. - 246 с.

61. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины //М.: Медиа Сфера. — 1998. — 345 с.

62. Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит.-Пермь: Перм. мед. акад., 2002.- 252 с.

63. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний.- Пермь: Перм. мед. акад., 2003.- 288 с.

64. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев: Наукова думка, 1990. — 272 с.

65. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида, 1997. — 438 с.

66. Щербина Н.Н. Клиническое и прогностическое значение нарушений липидного обмена в комплексной диагностике и лечении рецидивирующей формы хронического панкреатита: Автореф.дис. канд.мед. наук.-СПб, 2000.- 19 с.

67. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях. -СПб.: ВМедА, 2000. 140 с.

68. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — СПБ.: ВМедА, 2005. 292 с.

69. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита // Клиническая медицина. 2001. - Т.79, № 9. — С. 15-20.

70. Яковенко А.В. Хронический панкреатит. Практические подходы к терапии // Русский медицинский журнал. 2007. Т.9, №2. - С 48

71. Agarwal N., Pitchumoni C.S. Management of pain in chronic pancreatitis: medical or surgical // J. Clin. Gastroenterol.- 2003.- Vol.36, № 2.- P.98-99.

72. Affi A., Vazquez-Sequeiros E., Norton I.D., Clain J.E., Wiersema M.J. Acute extraluminal hemorrhage associated with EUS-guided fine needleaspiration: Frequency and clinical significance // Gastrointestinal Endoscopy.- 2001.- V.53, № 2.- P.631-636.

73. Banks P.A. Acute pancreatitis: Infectious agents and toxins // Bockus Gastroenterology. Philadelphia et al., 1995. - Vol.4. - P. 2894.

74. Bansal R., Tierney W., Carpenter S., Thompson N., Scheiman J.M. Cost effectiveness of EUS for preoperative localization of pancreatic endocrine tumors // Gastrointestinal Endoscopy.- 1999.- V.49, № 1.- P. 135-139.

75. Baron T.H., Thaggar D.W.G., Morgan D.E. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis // Gastroenterology. — 1996. Vol.111. -P.755 -764. •

76. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy.- Springer-Verlag Berlin Heidelberg., 2008.- 949 p.

77. Bhutani M.S. Contrast agents for endoscopic ultrasound // Gastrointestinal Endoscopy.- 1998.- V.47, № 3.- P. 17-19.

78. Bhutani M.S., Barde C.J. Contrast-Enhanced Gastrointestinal TransAbdominal and Endoscopic Ultrasonography: An Idea Whose Time Has Come // Am. J. of Gastroenterology.- 1997.- V.92, №11.- P. 17-19.

79. Bornman P.C., Marks I.N., Girdwood A.W. et al. Pathogenesis of pain in chronic pancreatitis: ongoing enigma // Worl J. Surg.- 2003.- Vol. 27, №11.- P.1175-1182.

80. Branch S.M. Motion-pancreatic endoscopy is useful for the pain of chronic pancreatitis: arguments for the motion // Can. J. Gastroenterol.- 2003.-Vol.17, № 1.- P.57-59.

81. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience // Ann. Surg. 2000. - Vol.232. - P. 175-180.

82. Catalano M.F., Geenen J.E. Diagnosis of chronic pancreatitis by endoscopic ultrasonography. // Endoscopy.- 1998.- V.30, № 1.- P.l 11-115.

83. Catalano M.F., Geenen J.E. Chronic pancreatitis and endoscopic US: diagnosis, etiology or both? // Gastrointestinal Endoscopy.- 1999.- V.50, № 2.-P.125-129.

84. Conwell D.L. Motion pancreatic endoscopy is useful for the pain of chronic pancreatitis: arguments against the motion // Can. J. Gastroenterol.- 2003.-Vol.l7,№ 1.- P.61-63.

85. Dite P., Ruzicka M., Zboril V. et al. A prospective, randomizde trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis // Endoscopy.- 2003.- Vol. 35, № 7.- P.553-558.

86. Glasbrenner B., Kahl S., Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002.- Vol.14, № 9.- P.935-941.

87. Hartel M., Tempia-Caliera A.A., Wente M.N. et al. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis // Langenbecks Arch. Surg.- 2003.- Vol. 388, № 2.-P.132-139.

88. Hawes R.H. Chronic pancreatic disease role of endoscopy. Comparison of diagnostic modalities: EUS, ERCP, and fluid analysis // Gastrointestinal Endoscopy.- 1999.- V.49, № 3.- P.745-76.

89. Hirooka Y., Naitoh Y., Goto H., Ito A., Hayakawa S., Watanabe Y., Ishi-guro Y., Kojima S., Hashimoto S., Hayakawa T. Contrast-enhanced endoscopic ultrasonography in gallbladder diseases // Gastrointestinal Endoscopy.- 1998.- V.48, № 4.- P.215-218.

90. Holm M., Matzen P. Stenting and extracorporeal shock wave lithotripsy in chronic pancreatitis. // Scand. J. Gastroenterol.- 2003.- Vol.38, № 3.-P.328-331.

91. Johnson C.D., Imrie C.W. Pancreatic Disease: Basic Science and Clinical Management.- London; Berlin; Heidelberg : Springer-Verlag, 2004.- 490 p.

92. Lankisch P.G., Lerch M.M. Pharmacological prevention and treatment of acute pancreatitis: where are we now? // Recent advances in gastrointestinal pharmacology and therapeutics / Editors Scarpignato C., Di Mario F. -Basel: Karger AG.- 2006.- P.249-269/

93. Lee S.P., Park H.Z., Nichols J.F. Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol.326. - №9. - P.589 - 593.

94. Lees W.R. Endoscopic ultrasonography of chronic pancreatitis and pancreatic pseudocysts. // Scand. J. Gastroenterol.- 1986.- V.123.- P.:123-129.

95. Levy M.J., Wiersema M.J. EUS-guided celiac plexus neurolysis and celiac plexus bloc // Gastrointest. Endosc.- 2003.- Vol.57, № 7.- P. 923-930.

96. Linder J.D., Klapow J.C., Linder S.D. et al. Incomplete response to endoscopic sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction: evidence for a chronic pain disorder // Am. J. Gastroenterol.- 2003.- Vol.98, № 8.- P.1738-1743.

97. Malick K.J., McGrath K.M. Endoscopic ultrasound-guided injection: A close look at celiac plexus bloc and celiac plexus neurolysis // Gastroenterol. Nurs.- 2003.- Vol.26, № 4.- P. 159-163.

98. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V., Bernard G.R., Sprung C.L., Sib-bald WJ. Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. Care. Med. 1995. -Vol.23. - P.1638 -1652.

99. Miquel J.F., Prado A. et al. Occult gallbladder disease or microlithiasis in patients with acute pancreatitis: a frequent clinical situation // Rev. Med. Chil. 1997. - Vol.125, N 8. - P.869-878.

100. Morgan D.E., Smith J.K., Hawkins K. et al. Endoscopic stent therapy in advanced chronic pancreatitis: Relationships between ductal changes, clinical response and stent patency // Am. J. Gastroenterol.- 2003.- Vol.98, № 4.- P.821-826.

101. Mossner J. Surveillance and diagnostics of chronic pancreatitis // Disease progression and disease prevention in hepatology and gastroenterology / Editors Galle P.R., Schmidt W.E., Gerken G., Wiedenmann B. Berlin: Springer - 2006.- P.90-101.

102. Nishiwaki H., Kae Yol Lee, Chen W. Y. Effect of alcohol on plasma secretin concentration and pancreatic secretion in dogs // Surgery. — 1984. — Vol.95.-№1.-P.85-88.

103. Norton S.A., Cheruvu C.V., Collins J., Dix F.P., Eyre-Brook I.A. An assessment of clinical guidelines for the management of acute pancreatitis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -2001. Vol.83. - №6. -P.399 -405.

104. Raraty M:G., Connor S., Criddle D.N., Sutton R., Neoptolemos J.P: Acute pancreatitis and1 organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies // Curr. Gastroenterol. Rep. 2004. - Vol.6. — №2. — P.99- 103.

105. Runzi M., Layer P., Buchler M.W. The therapy of acute pancreatitis. General guidelines. // Z. Gastroenterol. 2000. - Vol.38. - P.571-581.

106. Singh V.V., Toskes P.P. Medical' therapy for chronic pancreatic pain // Curr. Gastroenterol: Rep.—2003.— Vol. 5.— No 2.—P. 110 116.

107. Strate T., Yekebas E., Knoefel W.T. et al. Pathogenesis and natural course of chronic pancreatitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002.- Vol. 14, №9.- P.929-934.

108. Toosi M.N., Heathcote J. Pancreatic pseudotumor with sclerosing pan-creato-cholangitis: is this a systemic disease? // Am. J. Gastroenterol.-2004.- Vol.99, № 2.- P.377-382.

109. Tytgat G.N.J., Bruno MJ. Chronic pancreatitis // London: T.M.I. Publ.Ltd.-1996.-P.36-38.

110. Uchida N., Ezaki T., Hirabayashi S. et al. Endoscopic lithotomy of common bile duct stones with sublingual nitroglycerin and guidwire // Am. J. Gastroenterol.- 1997.- Vol.92, № 9.- P.1411-1412.

111. United Kindom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut. -1998.-Vol.42. №2- P.l-13.

112. Wagner S., Lubbers H., Mahlke R., Muller C.H., Lankisch P.G. Acute pancreatitis // Internist (Berl.). 2003. - Bd.44. - H.5. - S.557 -569.