Хирургическая тактика при осложненных формах хронического панкреатита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Новиков, Сергей Силантьевич

• Новиков, Сергей Силантьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Новиков, Сергей Силантьевич

Страницы

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ХРОНИРЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА

ОСЛОЖНЕНИЙ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Вопросы этиологии, патогенеза и классификации хронического панкреатита. 9

1.2.Вопросы тактики и лечения осложненных форм ХП. 15

1.3.Свищи поджелудочной железы.20

1.4.Кисты поджелудочной железы.21

1.5.Прямые оперативные вмешательства на ПЖ.23

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.26

ГЛАВА III АНАЛИЗ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

3.1 Характеристика анатомо-функциональных изменений протоковой системы ПЖ при ХП паренхиматозной формы.30

3.2 Характеристика анатомо-функциональных изменений протоковой системы ПЖ при ХП дуктальной формы.38

3.3 Резюме.

ГЛАВА IV КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ И ДУКТАЛЬНОЙ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.

4.1 Характеристика клинических особенностей двух форм хронического панкреатита.

4.2 Исследование окислительного стресса и уровня ферментемии.

4.3 Резюме.

ГЛАВА V ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

ПАНКРЕАТИТЕ.54

5.1 Характер оперативных вмешательств при паренхиматозной форме хронического панкреатита.55

5.2 Операции при паренхиматозной форме ХП на фоне хронической дуоденальной непроходимости.

5.3 Операции на желчных путях и большом сосочке двенадцатиперстной кишки при дуктальной форме ХП.59

5.4 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дуктальной форме ХП.63

5.5 Операции двойного (комбинированного) дренирования

ОЖП при дуктальной форме ХП .66

5.6 Свищи поджелудочной железы.77

5.7 Кисты поджелудочной железы при дуктальной форме ХП.82

5.8 Панкреатоеюностомии.85

5.9 Панкреатодуоденальная резекция при дуктальной форме хронического панкреатита.

5.10 Абсцессы поджелудочной железы.

5.11 Анализ летальности и осложнений.94

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика при осложненных формах хронического панкреатита»

Актуальность темы.

Хронический панкреатит в настоящее время относится к численно возрастающим видам патологии, что объективно связывают с распространением злоупотребления алкоголем, увеличением заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, ростом вирусных инфекций и, отчасти, с улучшением диагностики заболеваний поджелудочной железы на основе усовершенствования методов инструментального исследования. В экономически развитых странах число больных хроническим панкреатитом за последнее десятилетие увеличилось в 1,5-2 раза и составило 6,5% от числа всех заболеваний органов пищеварения, ежегодно регистрируется 8,5-10 новых случаев на 100 ООО населения Ивашкин В.Т., 1993, Гребнев А.Л., 1996, Лопаткина Т.Н., 1997, Хазанов А.И., 1997, Кокуева 1999, Beger et al 1990).

Хронический панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, прогрессирующим даже в условиях прекращения действия этиологических факторов, характеризуется сложными механизмами патогенеза, частым развитием тяжелых осложнений и сравнительно невысоким индексом выживаемости (Ивлев А.С. и др., 1993, Махов В.М.1997, Яковенко А.В.,1998 Хазанов А.И. и др., 1999, Пальцев А.И.,2000, Sarles et al 1990., Bons et al., 1992, Lowenfels et al.,1994, Steer et al.,1995).

Хронический панкреатит сопровождается изменениями протоковой системы, что определяет функциональное состояние органа, нередко с нарушением пассажа секрета ПЖ, сопровождаясь определенными клиническими проявлениями, требующими не только консервативного лечения, но и хирургической коррекции.

Наименее изученными в проблеме ХП остаются вопросы взаимосвязи этиологических факторов и характера изменений протоковой системы.

Отсутствует единая концепция ХП, обосновывающая диагностику, тактику лечения, построенную с учетом этиологических факторов и характера изменений главного панкреатического протока.

Операции при ХП, направленные на устранение гипертензии в панкреатической системе и снятие болевого синдрома, а так же создание оптимальных условий для пассажа панкреатического сока в ЖКТ все еще остаются предметом исследования (Шевченко Ю.Л.,1981).

Остается достаточно высокой летальность при хроническом панкреатите - 1,7% - 7,5% (Кадащук Г.А., Кадащук Н.Т.,1999). Послеоперационная летальность, в зависимости от вида операций, колеблется от 2% до 12% (Шалимов А.А. и соавт., 2000).

Нет дифференцированного подхода к патогенетически различным вариантам ХП, что и определило цели и задачи исследования.

Все вышеизложенное определило актуальность исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать хирургическую тактику при лечении больных с осложненными формами хронического панкреатита за счет дифференцированного подхода к патогенетически различным формам заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить клинические варианты хронического панкреатита, в зависимости от характера изменений протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы.

2. Изучить этиопатогенетические факторы и определить их роль в развитии различных форм хронического панкреатита.

3. Выявить особенности изменений протоковой системы поджелудочной железы при паренхиматозной и дуктальной формах хронического панкреатита. Доказать наличие зависимости давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета при наружных свищах поджелудочной железы

4. Разработать лечебную тактику, оптимальные виды оперативного и консервативного лечения для каждой из форм хронического панкреатита.

5. Разработать и предложить классификацию дренирующих операций на внепеченочных желчных путях

Научная новизна результатов исследования:

Доказано наличие двух патогенетически различных форм хронического панкреатита: паренхиматозной и дуктальной. Проведен сравнительный анализ этиологических факторов при паренхиматозной и дуктальной формах хронического панкреатита.

Выявлены основные параметры патологических изменений главного панкреатического протока, определяющие характер морфофункциональных изменений поджелудочной железы: хронический паренхиматозный панкреатит - неизмененный или малоизмененный проток; хронический дуктальный панкреатит - деструкция, дилятация, кальцификация протока.

Уснановлено, что при дуктальной форме ХП значительно, по сравнению с паренхиматозной формой, повышается активность перекисного окисления липидов, что свидетельствует о более выраженном поражении мембранных структур клеток.

Показано, что наиболее важную патогенетическую роль в развитии дуктальбной формы ХП играют обструктивные изменения протоковой системы, сочетающиеся с вовлечением в патологический процесс паренхимы железы, со стриктурой холедоха, желчной гипертензией, гипербилирубинемией. Патогенетические особенности паренхиматозной формы ХП связаны с альтерацией паренхимы органа при значительно меньшей степени поражения протоковой системы.

Выявлена прямая зависимость давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета поджелудочной железы при хронических наружных свищах ПЖ.

Патогенетически обоснован выбор лечебной тактики при различных формах хронического панкреатита

Предложена классификация дренирующих операций на общем желчном протоке в зависимости от сохранения или разрушения сфинктерного аппарата БСД.

Основные положения, выносимые на защиту:

- На основании клинических данных и характера изменений протоковой системы ПЖ, выделены две формы хронического панкреатита - паренхиматозная и дуктальная.

- При паренхиматозной форме хронического панкреатита выявлен неизмененный или малоизмененный главный панкреатический проток, при дуктальной форме изменения протока значительны и проявляются в виде дилятации, разрушения или образования кальцинатов, что определяет функциональное состояние ПЖ.

- Выявлена прямая зависимость между давлением в главном панкреатическом протоке и дебитом секрета при наружных хронических свищах поджелудочной железы

- Лечебная тактика определяется морфофункциональной формой ХП: при паренхиматозной форме она направлена на устранение причины, при дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений, восстановление пассажа секрета ПЖ и снижение гипертензии панкреатобилиарной зоны.

- Предлагаемая классификация дренирующих операций на общем желчном протоке, позволяет дифференцировать характер выполненной операции в зависимости от сохранения или разрушения сфинктера Одди.

Практическая значимость.

Установлены особенности клинического течения хронического панкреатита в зависимости от от развития двух патогенетически различных форм: паренхиматозной или дуктальной.

Показано, что развитие паренхиматозной или дуктальной формы хронического панкреатита зависит отдлительности воздействия выявленных этиологических факторов (алкогольного, билиогенного, травматического)

Установлены виды патологических изменений протоковой системы поджелудочной железы для паренхиматозной и дуктальной форм хронического панкреатита.

Показано различие биохимических изменений при паренхиматозной и дуктальной формах.

Разработана лечебная тактика для 2-х форм хронического панкреатита: паренхиматозной и дуктальной. При паренхиматозной форме необходимо устранить причину заболевания как консервативными, так и оперативными методами. При дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная прежде всего на устранение осложнений хронического панкреатита.

Установлено, что наличие прямой зависимости давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета ПЖ определяет клиническое течение и тактику при лечении больных с наружными свищами поджелудочной железы.

Предложенная классификация дренирующих операций на общем желчном протоке в зависимости от сохранения или разрушения сфинктерного аппарата БСД позволяет дифференцировать лечебную тактику и прогноз при лечении больных с хроническим панкреатитом.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» (г. Новосибирск, 2004 г.); на заседании Новосибирского областного общества хирургов (2004 г.); на Проблемной комиссии по хирургии НГМА МЗ РФ (4.02.04).

Внедрение результатов исследования.

Разработанные патогенетический подход к двум формам хронического панкреатита, лечебная тактика при дуктальной и паренхиматозной формах ХП, классификация дренирующих операций на общем желчной протоке внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы №25 и Дорожной клинической больницы г, Новосибирска. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППВ НГМА МЗ РФ.

Личный вклад автора.

Весь материал, представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в обследовании и лечении 55% больных. Операционный материал в 60% получен при участии автора.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 2 из них - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 10в страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практичесуких рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 146 источников, в том числе 40 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Новиков, Сергей Силантьевич

ВЫВОДЫ:

1. Среди обследованных больных выделены две формы хронического панкреатита: паренхиматозная (38,1%) и дуктальная (61,9%).

2. При исследовании этиологических факторов установлено: при паренхиматозной форме основным является алкогольный фактор - 61,9% (44 наблюдения), при дуктальной форме - билиогенный - 64,3% (74 наблюдения). Травматические повреждения как этиологический фактор хронического панкреатита составляют в первом случае 4,2%, во-втором — 5,2%.

3. При паренхиматозной форме хронического панкреатита малоизмененный главный панкреатический проток выявлен в 74% случаев, умеренно расширенный ГПП - 14%, суженый проток - 12%. У больных хроническим дуктальным панкреатитом в 100% случаев обнаружены изменения протоковой системы поджелудочной железы: дилятация вирсунгова протока - 57%, дилятации в сочетании с кальцинатами -20%, в виде разрушения протока - 23%, что определяет функциональное состояние поджелудочной железы.

4. При наружных свищах поджелудочной железы выявлена прямая зависимость между давлением в главном панкреатическом протоке и дебитом секрета поджелудочной железы.

5. лечебная тактика при паренхиматозной форме ХП направлена на устранение причин хронического панкреатита, как консервативными, так и оперативными методами. Из консервативных методов применялось соблюдение диеты, отказ от приема алкоголя, применение спазмолитических, антиферментных препаратов, сандостатина. Оптимальными видами оперативного лечения при паренхиматозной форме являются: холецистэктомия (при ЖКБ); при малоизмененном или узком протоке, но выраженном болевом синдроме показана спланхэктомия (иногда в сочетании с иссечением ганглиев); сохраняет свою роль окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

6. При дуктальной форме требовалась хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений хронического панкреатита: иссечение свищей, операции на кистах, папилотомии при стриктурах дистального отдела ОЖП, дистальные резекции поджелудочной железы или панкреатодуоденальные резекции, дренирующие операции на протоковой системе ПЖ при гипертензии в билиопанкреатической зоне.

7 Предлагаемая классификация дренирующих операций на общем желчном протоке, позволяет дифференцировать характер выполненной операции в зависимости от сохранения или разрушения сфинктера Одди.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При лечении больных с хроническим панкреатитом учитывать наличие двух патогенетически различных форм: паренхиматозной и дуктальной. Для определения формы хронического панкреатита необходимо учитывать характер изменений главного панкреатического протока, морфологической структуры паренхимы поджелудочной железы, длительность воздействия и виды этиологических факторов и клинико-биохимические особенности течения патологического процесса.

2 При лечении больных с хроническим панкреатитом использовать лечебную тактику, основанную на выделении двух форм ХП. При паренхиматозной форме ХП все лечебные мероприятия направлены на устранение причин хронического панкреатита. Из консервативных методов - соблюдение диеты, отказ от приема алкоголя, применение спазмолитических, антиферментных препаратов, сандостатина Оптимальными видами оперативного лечения при паренхиматозной форме являются: холецистэктомия (при ЖКБ); при малоизмененном или узком протоке, но выраженном болевом синдроме показана спланхэктомия (иногда в сочетании с иссечением ганглиев); сохраняет свою роль окклюзия протоковой системы поджелудочной железы. При дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений хронического панкреатита: иссечение свищей, операции на кистах, папилотомии при стриктурах дистального отдела ОЖП, дистальные резекции поджелудочной железы или панкреатодуоденальные резекции, дренирующие операции на протоковой системе ПЖ при гипертензии в билиопанкреатической зоне.

3 При операциях на общем желчном протоке целесообразно использовать предложенную классификацию дренирующих операций, заменив понятие «двойных» дренирующих операций на «комбинированные» или «сочетанные».

4 При определении тактики лечения панкреатических свищей необходимо кроме временного фактора учитывать соотношение суточного дебита секрета поджелудочной железы и данные манометрического исследование протоковой гипертензии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Новиков, Сергей Силантьевич, 2004 год

1. АндреевА.Л., Прядко А.С., Филин А.В. Малоинвазивная хирургия желчекаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и папиллостенозом //Эндохирургия сегодня: реф. Журнал.-1995.-№4.-С.178-180.

2. Андреев А.Л., Филин А.В., Прядко А.С., Грах С.И. Профилактика осложнений при лечении поражений терминального отдела холедоха, выявляемых при лапароскопической холецистэктомии //Мат-лы Росс.симп. «Осложнения эндоскопической хирургии».-М.,1996.-С.13-17.

3. БалалыкинА.С., Лобанов Д.В., Попов А.Ф. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите //Эндохирургия сегодня: реф.журнал.-1995.-№4.-С. 199-200.

4. Благитко Е.М., Митин В.А., Добров С.Д., Толстых Г.Н. Результаты оперативных вмешательств при остром панкреатите //Матер конферен. «Заболевания поджелудочной железы» Новосибирск, 1992.-С.4-5.

5. Благовидов Д.Ф., Ганта П.Ф. Патогенез и диагностика панкреатита алкогольной этиологии //Сов. мед.-1988.-№6.-С.49-50.

6. Бебуришвили А.Г., Житникова К.С., Зюбина Е.Н., Буруладзе Н.Ш. Ликвидация билиарной и панкреатической гипертензии в хирургическом лечении хронического панкреатита. //Анналы хирургической гепатологии.-Томск, 1997.-Т.2.-С.77-78

7. Бобров О.Е., Огородник П.В., Лобода Д.И. Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистэктомическим синдромом //Клиническая хирургия.-1991.-№3.-С.46-48.

8. Богер М.М. Панкреатиты (физиологические и патофизиологические аспекты).Новосибирск,1984.-216с.

9. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы.-Новосибирск, 1982.-240с.

10. Бондаренко И.М. Влияние сандостатина на внешнесекреторную функцию желудка, печени и поджелудочной железы //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1995.-№5.-С.36

11. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б., и др. Возможности эндовидеохирургии в лечении желчекаменной болезни //Материалы IV конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии».-Тула, 1996.-С.32-33.

12. Бурчинский Г.И. Клинические варианты течения хронического панкреатита // Врачебное дело.-1990.-№1.-С.1-5.

13. Буянов В.М., Балалыкин А.С. Дуоденоскопия./ЯСлин. Хирургия.-1973.-№9.-С.45-51.

14. Бэнкс П.А. Панкреатит.-М.Д982.-158 с.

15. Винник Ю.С., Якимов С.В., Черданцев Д.В., Петрушко С.И. Роль алкоголизма в развитии хронического панкреатита //Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков.- М.,2000.-С.29-30.

16. Виноградов В.В., Аринов У.А., Гришкевич Э.В., Данилов М.В. Хирургия панкреатита.-Ташкент,1974.- 266 с.

17. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы.-Новосибирск: «Эскор», 1995.- 256 с.

18. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы //»Консилиум».-Новосибирск, 2000.-С.63=66

19. Витебский Я.Л. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.-Челябинск, 1976.- 182 с.

20. Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит (экспериментально-клиническое исследование).- М., Медицина, 1986.240 с.

21. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю., Ахаладзе Г.Г. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите //Материалы Российско-Германского симпозиума.-М., 2000.-С.38-39.

22. Горбунов О.М., Абросимов В.Н., Сахно В.Д., Цитович Ф.В., Савченко Ю.П., Коровин А.Я., Петров Ю.И. Эндоскопические способы лечения больных ПХЭС //Хирургия.-1996.-№6.-С.61~63.

23. Гостищев В.К., Меграбян Р.А., Мисник В.И. Профилактика осложнений при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном соске //Мат-лы росс. симп. «Осложнения эндоскопической хирургии».-М., 1996.-С. 186-187.

24. Гребнев А.Л. Хронический панкреатит //Клин, мед.- 1982.-№4.-С.99106.

25. Гребнев А.Л. Хронические панкреатиты //Руководство по гастроэнтнрологии.- М.,1996.- Т.З.-С.81-113

26. Гребнев А.Л., Плетнева Н.Г.,Дауд М. и др. Комплексная диагностика хронического панкреатита //Материалы второго Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.- М.-Л.Д978.-Т.2.-С.141-142.

27. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.- М.,1990.-384 с.

28. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М., 1996.-515 с.

29. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.- СПб., 1997.-515 с.

30. Гринбергер Н.Д., Тоскес Ф.П., Иссельбахер К. Д. Болезни поджелудочной железы //Внутренние болезни.-М.,1996.-С.304-329.

31. Данилов М.В. Хирургия сочетанных заболеваний желчных путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук.-М., 1974.-43 с.

32. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы.- М., 1995.-503 с.

33. Даценко Б.М. Классификация хронического панкреатита основа выбора рациональной лечебной тактики //Анналы хирургической гепатологии.-Томск,1997.-Т.2.-С.85-86.

34. Даценко Б.М., Мартыненко А.П. Классификация хронического панкреатита//Хирургия.1984.-№2.-С. 101 -103.

35. Даценко Б.М. Рациональная классификация хронического панкреатита //Материалы Российско-Германского симпозиума.-М., 2000.-С. 45-46.

36. Даулетбакова М.И. Диагностика хронических панкреатитов у больных язвенной болезнью //Материалы второго Всероссийского съезда гастроэнтерологов.- М.- JL, 1978.-Т.2.-С. 147-148.

37. Евтихов P.M., Бабаев А.А., Кремер С.В. и др. Выбор метода вмешательства для лечения хронического панкреатита //Анналы хирургической гепатологии.-Томск, 1997.-Т.2.-С.86-87.

38. Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В. Принципы лечения больных хроническим панкреатитом //Тер. арх. 1999.-№2.-С.80-82.

39. Иванов С.В., Прокопов В.А., Чухраев A.M. Лапароскопическая холецистэктомия при обострении хронического калькулезного холецистита // Эндохирургия сегодня: Реф. Эжурнал.- 1995.- №4.- С. 73-75.

40. Ивашкин В.Т. Современные проблемы клинической панкреатологии //Вест. РАМН.- 1993.-№4.-С.29-34.

41. Ивашкин В.Т., Миносян Г.А. Лечение хронического ипанкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1996.-№4.-С.83-85.

42. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. О классификации хронического панкреатита // Клин, мед.- 1990.-№10.-С.96-99.

43. Ивлев А,С., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и др. Тяжелые и осложненные формы хронического панкреатита // Вест. РАМН.-1993.-№4.-С.34-38.

44. Калинин А.В., Калаев Ю.К., Щербаков A.M. и др. К вопросу сочетания хронического панкреатита и язвенной болезни // Материалы второго Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. -М.-Л.Д978.-Т.2.-С.163-165.

45. Кермес Р.А. Клинико-эндоскопическая характеристика состояния панкреатического протока при хроническом панкреатите: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.- Тарту, 1986.- 24 с.

46. Кокуева О.В. Хронический панкреатит.- Ташкент, 1988.- 102 с.

47. Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита // Клин. мед. -1999.- №8.- С.41-45

48. Кольцов П.А., Шахитин А.И. Практическая гастроэнтерология. М., 1994.- 343 с.

49. Комаров Ф.И., Галкин В.А. Иванов А.И., Максимов В.А. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреатической зоны.- М., 1983.- 255 с.

50. Комкова Т.Б. Диагностика и лечение хронического болевого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.- Томск, 1997.- Т.2.- С.94-95.

51. Корнилов Ю.М., Передков П.А. Профилактика и лечение осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии // Мат-лы Росс. симп. «Осложнения эндоскопической хирургии».- М., 1996.- С.194-195.

52. Короткое Н.И., Швецов С.К., Предыбайлов Ю.С., Малышев Н.А. Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза //Сборник научных трудов «Актуальные вопросы клинической хирургии»,- Иваново.- 1997.-С.163-166.

53. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин JI.B. Холангит в отдаленные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Мат-лы Росс. симп. «Осложнения эндоскопической хирургии». -М.,1996.- С.197-198.

54. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин Л.В., Успенский C.JI. Эндоскопические вмешательства при холедохолитиазе и папиллостенозе // Современные проблемы хирургической гепатологии: Мат-лы четвертой конф. хирургов-гепатологов.- Тула, 1996. — С. 94.

55. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. — М., 1985.- 368 с.

56. Ларичев С.Е., Сидоренко В.И., Будаинский А.А., Федоров Е.Л. Тактика хирургического лечения хронического калькулезного холецистита после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Труды: Сб. ст. — М., 1994.-Т.2. С.108-109.

57. Латыпов Р.З., Титов А.Р., Плечев В.В. Алгоритм диагностики хронического панкреатита // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков.- М., 2000.- С.88-89.

58. Лебедев С.П. Хронические панкреатиты // Патоморфология. Руководство по гастроэнтерологии.- М.,1996.- Т.З.- С.84-89.

59. Логинов А.С., Дзугаева И.В., Колосова О.Л., Исакова З.С. Этапное лечение больных хроническим панкреатитом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии.- М.,1981.- №13.- С.24-28.

60. Логинов А.С., Садоков В.М., Исакова З.С. и др. Клинические особенности алкогольного панкреатита // Сов. мед. 1987.- №10.- С.22-26.

61. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит // Новый медицинский журнал.- 1997.- №2.- С.7-11.

62. Лукьянов И.В., Финченко А.Ф. Ферментные и изоферментные спектры поджелудочной железы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта // материалы второго Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.- М.-Л., 1978.- Т.2. — С.188-190.

63. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б. и др. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении резидуального холедохолитиаза //Сборник тезисов П Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1997.- С. 308-310.

64. Маколкин В.И., Махов В.М., Угрюмова Л.Н., Заводнов В.Я. Особенности клинической картины хронического алкогольного панкреатита //Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996.- №2.- С.43-47.

65. Мартов Ю.Б., Галушков Г.М., Подолинский С.Г. и др. Выбор метода хирургического лечения больных хроническим панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии.- Томск, 1997,- Т.2,- С.104-105.

66. Мартынов А.В. Хирургич поджелудочной железы. -М., 1987.- 314 с.

67. Махов В.М. Алкогольный панкреатит // Росс, журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1997.- №3. С. 41-45.

68. Маят B.C., Нестеренко Ю.А., Гольдберг А.П. и др. Клиника и диагностика кист поджелудочной железы // Сов. мед. !978. - №2.- С. 9-13.

69. Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит. М., 1976. -188 с.

70. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока.- М., 1986.-159 с.

71. Мирзозода А.Ф. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении больных резидуальным холедохолитиазом // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии».- Тула, 1996.- С. 101.

72. Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Качурин B.C. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков.- М., 1980. — 184 с.

73. Новиков С.С., Вискунов В.Г., Фещенко A.M. Выбор лечебной тактики при различных, патогенетически обоснованных, формах хронического панкреатита //Материалы международного конгресса хирургов.- Петрозаводск, 2002.-С. 58-59.

74. Пальцев А.И. Хронический панкреатит. Новосибирск, 2000. — 106 с.

75. Поташов JI.B., Нурмаков А.Ж. Профилактика и лечение при резидуальных камнях в желчных протоках // Тезисы докладов V съезда хирургов республик Средней Азии и Казвахстана. 1991. - С, 97-98.

76. Поташов JI.B., Шрамченко В.А., Пельцвегер Я.В., Губницкий А.Е. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении желчекаменной болезни // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог. раб. Иркутск, 1991. - С. 291-292.

77. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы.- Киев: Наук, думка, 1987.- 222с.

78. Рахимов Н.Р., Кокуева О.В. Некоторые аспекты клиники и диагностики хронического панкреатита // Материалы второго Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М.- Л., 1978.- Т.2. - С.218-219.

79. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности ЭРХПГ при механической желтухе // Хирургия. 1996. - . -С.57-58.

80. Савельев B.C., Балалыкин А.С. Современное сосмтояние и перспективы развития неотложной абдоминальной эндоскопии // Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости.- Саратов, 1980.- С. 46-48.

81. Савельев B.C., Балалыкин А.С. Эндоскопическая папиллотомия в хирургической клинике //Хирургия, 1987.- №7.- С.35-40.

82. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчного пузыря при механической желтухе // Хирургия.- 1988.- №1.- С.3-7.

83. Сажин В.П., Ерохин Ю.А., Авдовенко A.JL Особенности патоморфологии острого алкогольного панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.- Волгоград,2000.-С.110.

84. Сандаков П.Я., Дъяченко М.И., Самарцев В.А. и др. Результаты сочетанных трансдуоденальных операций при хроническом билиарном панкреатите // Аналлы хирургической гепатологии. Томск, 1997.- Т.2.-С.118-119.

85. Скуя Н.А. Заболевания холангиодуодено-панкреатической зоны. — Рига, 1981.-218 с.

86. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. -М., 1986. 238 с.

87. Смирнов Д.А., Ходосевич JI.C. Диагностика мембранных нарушений при остром панкреатите // Хирургия. 1990.-№1. - С.49-52.

88. Соколов JI.K., Агейчева М.В., Малкерова И.Н. и др. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия.- 1995.- №5.- С.22-24.

89. Соколов JI.K., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М., 1987.- 280 с.

90. Тарабрин В.И., Пузакова О.Ю. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке // Мат-лы Росс. симп. «Осложнения эндоскопической хирургии».- М.,1996.- С.221-223.

91. Финченко А.Ф., Лысенко С.Я., Долгополова Ф.И. и др. Патогенетическое значение поражений двенадцатиперстной кишки в развитии хронических панкреатитов // материалы Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.- М.- Л., 1978.- Т.2.- С.263.

92. Хазанов А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997.- №1.- С.57-59

93. Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцев В.Н., Логинов А.Ф. Хронический панкреатит, его течение и исходы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999.- №4.- С.24-25.

94. Хальзов В.Л. Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с повреждением поджелудочной железы: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.-Новосибирск, 1996.- 41 с.

95. Хальзов В.Л., Ибрагимов Р.Ш., Хальзов А.В. Интраоперационная экспресс-диагностика морфологических форм панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С.120-121.

96. Чумаков А. А., Малашенко В.Н., Козлов С.В. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии при патологии желчевыводящих путей и их лечение // Мат-лы Росс. симп. «Осложнения эндоскопической хирургии».- М., 1996.- С.226-227.

97. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь: Таврида, 1997.- 553 с,

98. Шалимов А.А., Грубник В.В., Джоэл Горовиц и др. Хронический панкреатит.- Киев: Здоровье, 2000.-255 с.

99. Шатерников В.А. Исследование ферментов поджелудочной железы и их ингибиторов в норме и при ряде заболеваний пищеварительного тракта: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук.- М., 1970.-52 с.

100. Шелагуров А.А. Панкреатиты. -М., 1967.- 357 с.

101. Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы.- М., 1970.- 392 с.

102. Штофин С.Г. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы в лечении ее заболеваний и повреждений: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Томск, 1987.-21 с.

103. Штофин С.Г. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы при остром панкреатите //Хирургия.- 1987.-№2.-С.125-127.

104. Яковенко А.В. Хронический панкреатит, клиника и диагностика // Практикующий врач.- 1998.- Т.- №13.- С.34-35.

105. Amman R.W. Zur Klinik und Differentialdiagnose der chronischen Pancreatitis // Schwier. Med. Wschr.- 1980.- Bd. 110.- P. 1322-1327.

106. Arionoff A. Analisis of 607 cases of Choledochal sphincterotome // World.J. Surg.-1980.- N4.- P.483-489.

107. Andriulli A., Bargoni A., Fronticelli C.M. et al. Contribution of food, bile and pancreatic juice to intestinal adaptation in rats //Ital. J. Gastroent. Vol. 17.- P.129-132.

108. Banks P.A. Pancreatitis.- New York London.- 1979.- 236 p.

109. Beger H.G., Buchler H.W., Ditchuneit H. Chronic pancreatitis. Berlin,1990.-148 p.

110. Dimlanov D., Merdzhanov A. Diagnostichni i khirurgichi problemi prikronichnite pankreatiti, obusloveni ot zhiuchna kalkuloza // Khirurgia (Sofia).1991.-Vol. 44.-P 1-6.

111. Carter D.C. Pancreatitis and the biliary tree: the coutinuing problem // AmerJ.Surg.- 1988.- Vol.l55.-Nl.-P.10-17.

112. Cavuoti O.P., Mody F.A. et al. Role of pancreatic duct occlution with prolamine in necrotizing pancreatitis // Amer.J.Surg.- 1988.-Vol.103.-N3.-P.361-366.

113. Cox M.R., Wilson T.J., Toouli J. Ptroperative endoscopic sphinterotomy during laparoscopic cholecysctectomy for choledocholithiasis // Br.-J.-Surg.-1995.-Vol.82.-N2.-P.257-259.

114. Gertsch P., Seller C. Chirurgie de la pancreatite chronigue // Helv. Chir. Acta.- 1992.-Vol.59.- P.81-94.

115. Gouillat C. Complications of biliary lithiasis // Rev.- Pra.-t 1996.-Vol.46.- P.l 157-1162.

116. Hammarstrom L.E., Stridbeck H., Ihse I. Effect of endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy on late outcome afte gallstone pancreatitis // Br.-J.-Surg.-1998.-Vol.85.-N3.-P.333-336.

117. Heinerman M., Boecke E., Pimpe W. Endoscopic surgical therapy of biliary pancreatitis // Surgery.- 1990.-N5.-P.36-38.

118. Himal H.S. Role of endoscopic sphincterotomy alone in patient with choledocholithiasis and cholelithiasis // Can.-J.- Surg.- 1996.- Vol.39.-N3.-P.225-228.

119. Huizinga W.K., Thomson S.R., Spitacls J.M., Sinijee A.E. Chronic pancreatitis with biliary obstruction // Ann. Coill. Surg. Engl.- 1992.- Vol. 74.-P.119-125.

120. Kohler E., Beglinger C. e.a. Effect of new somatostatin analogue on pancreatic function in healthy volunteers. Pancreas, 1986; 1: P.154-159

121. Lange J., Tong H.T. et al. Surgical tretment of pancreatitis // Acta Chir. Scand.-1988.- Vol. 154.-N7.-P.461 -465.

122. Lehnert P. Atiologie and pathogenese der chronischen pankreatitis // Internist.- 1982.- Bd.20.- P.321-330.

123. Liquori C., Loriga J. Endoscopic sphincterotomy. Analisis of 155 cases // Amer.J.Surg.- 1976.- Vol.136.- N5.- P.609-613.

124. Lowenfels A.B., Maisonneuse P., Cavollini G. et al. Prognosis of chronic pancreatitis: An International Multicenter Studi // Amer. J. Gastroent.- 1994,-Vol.89.- P.1467-1471.

125. Marks J.N., Bank S. Chronic pancreatitis. Chlinical aspects // Gastroenterology.- Philadelphia, 1976.- Vol.3.- P. 1052-1069.

126. Meyer S., Jobard D., Thiry L. et al. Retroduodenal papillari perforation afte endoscopic cphinterotomy // J. Chir.-Paris.- 1995.-Vol.l32.-N3.-P.l 18-122.

127. Mc.Cune W., Shorb P., Moscovit Z.U. Endoscopic cannulation of the ampulla ofVates //Ann. Surg.- 1968.- Vol.167.- P.752-756.

128. Oi I., Kobayashi S., Kondo T. Endoscopic pancreatocholangiography // Endoscopy.- 1970.- Vol.2.- P. 103-107.

129. Philips E.H., Liberman M., Carrol B.J. et al. Bile Duct stones in the laparoscopic era. Is preoperativesphincterotomy nessesary? // Arch.-Surg.-1995.-Vol.l30.-N8.-P.880-885.

130. Salmon P.R. Endoscopic retrograde choledochopancreatogrophy in the diagnosis of pancreatic disease // Gut.- 1975.- Vol. 16.-P.658-663.

131. Sarles H., Adler G., Dani R. Et al. Classification of pancreatitis // Scand. J.Gastroenterol.- 1989.- Vol.24.- P.641-642/

132. Sarles H., Bernbual J.P., Gullo L. Pathogenesis of chronic pancreatitis // Gut.- 1990.- Vol.31 .-P.629-632.

133. Sarles H., Johnson C.D., Sauniere J.F. Pancreatitis.- Paris, 1991.- 424 p.

134. Sarles H., Laugier R. Alcoholic pancreatitis // Clin. Gastroenterol.-1983.-Vol.l0.-P.401-405.

135. Sarles H., Sahel J., Staub J.L. et al. Chronic pancreatitis // The exocrine pancreas / Ed.H.T.Howat, H. Sarles.- London, 1979.-P.402-439.

136. Sarner M., CottonP.B. Classificution of pancreatitis // Gut.- 1990.-Vol.25.- P.756-759.

137. Seefeld U., Amman R. Alkoholishe Pancreatitis // Ther. Umsch.- 1981.-Bd.38.-P.432-437.

138. Schmidt H., Creutzfeldt W. Ethiology and patogenesis of pancreatitis // Gastroenterology.- 1976.- Vol.3.- P.1005-1019.

139. Steer M.L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis // EngJ.Med.-1995.-Vol.332.- P.1482-1490.

140. Tytgat N.I., Bruno M.I. Chronic pancreatitis. Division of Gastroenterology and hepatology.- Acad. Medical center, 1996,- 36 p.

141. Ugljesic M.,Bulajic M., Milosavljevic Т., Stimec B. Endoscopic manometry of the sphincter of Oddi in sphincterotomized patiens // Hepatogastroenterology.- 1995.-Vol.42.-N4.-P.348-351.

142. Warren K.W., Jenkins R.I., Steele G.D. atlas of surgeri of the liver, pancreas and biliari trach.- N.-Y.,1991.- 420 p.

143. Warschaw A.L. Pain in chronic pancreatitis // Gastroenterol.- 1984.-Vol.86.- P.987-989.

144. Welbourn C.R., Mehta D., Armstrong C.P. et al. Selective preoperation endoscopic retrograde cholangiography with sphincteronomy avoid bile duct exploration during laparoscopic cholecystectomy // Gut.-1995.-Vol.37.-N4.-P.576-579.