Оценка эффективности минимально инвазивных вмешательств в комплексном хирургическом лечении больных рецидивирующим панкреатитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Зурабиани, Вахтанг Георгиевич

• Зурабиани, Вахтанг Георгиевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зурабиани, Вахтанг Георгиевич

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Возможности пункционно-катетеризационных вмешательств ПРИ лечении пациентов рецидивирующим панкреатитом с жидкостными образованиями поджелудочной железы

3.1. Оценка результативности чрескожных пункционно-катетеризационных лечебных вмешательств в острой фазе рецидивируюшего панкреатита.

3.2. Возможности чрескожных пункционно-катетеризационных вмешательств в лечении вторичного холангиогенного панкреатита, осложненного постнекротическими псевдокистами, в хронической фазе заболевания.

3.3. Чрескожные пункционно-катетеризационные вмешательства при хронических кистозных образованиях на почве первичного алкогольного панкреатита.

3.4. Роль чрескожных пункционно-катетеризационных вмешательств При лечении осложнений лапаротомных операций на поджелудочной железе при рецидивирующем панкреатите.

3.5. Оценка возможностей чрескожных пункционно-катетеризационнь*х вмешательств при кистозных поражениях поджелудочной желез^1? этиологически не связанных с рецидивирующим панкреатитом.

Глава 4. Тактика лечения пациентов рецидивирующим панкреатитом с неудовлетворительными результатами эндоскопических вмешательств на органа билиарно-панкреатической системы

4.1. Повторные операции у больных билиарным рецидивирующим панкреатитом, ранее перенесших эндоскопические вмешательства на билиарном тракте.

4.2. Повторные операции у пациентов первичным (алкогольным) панкреатитом с неудовлетворительными результатами эндоскопических вмешательств на органах билиарно-панкреатической системы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности минимально инвазивных вмешательств в комплексном хирургическом лечении больных рецидивирующим панкреатитом»

Актуальность темы

Стойкий рост заболеваемости поражениями поджелудочной железы (ПЖ), в частности, острым деструктивным и хроническим рецидивирующим панкреатитом с его постнекротическими осложнениями, такими как гнойный парапанкреатит, абсцессы, псевдокисты поджелудочной железы и другие интра- и парапанкреатические жидкостные образования, заставляет постоянно возвращаться к проблеме выбора оптимальных способов лечения осложненных поражений ПЖ. Осложненное течение панкреатита требует прибегать у многих больных к выполнению вынужденных хирургических вмешательств как в острой, так и в хронической фазах заболевания, используя как открытые (лапаротомные) операции, так и "закрытые" (минимально инвазивные) лечебные процедуры.

Исходы традиционного хирургического лечения панкреатита часто не удовлетворяют клиницистов в связи с нередкими рецидивами симптомов заболевания, а также с развитием осложнений как самого заболевания, так и выполненных по его поводу оперативных вмешательств. Причинами неадекватности проведенного хирургического лечения могут являться заведомо паллиативный характер операций, вынужденно выполняемых на этапе оказания экстренной медицинской помощи; допущенные дефекты хирургической техники, а также естественное прогрессирование заболевания, несмотря на оперативное лечение. Все эти неблагоприятные факторы могут иметь следствием необходимость выполнения в ближайшие или отдаленные сроки повторных и реконструктивных хирургических вмешательств, обусловливая также значительную частоту послеоперационных летальных исходов.

Неудовлетворенность исходами традиционных операций на поджелудочной железе и смежных с нею органах при осложненном панкреатите послужила в последние годы поводом для разработки так называемых «щадящих», или минимально инвазивных лечебных вмешательств, эндоскопических и пункционно-катетеризационных, выполняемых под контролем УЗИ, КТ и/или рентгеноскопии. Многими авторами подобные вмешательства рассматриваются как безусловная альтернатива традиционному хирургическому лечению. [2, 63, 98].

Внедрение в клиническую практику лечения панкреатита методов «малоинвазивной хирургии» и «эндотерапии», в частности, лечебных пункций и чрескожного катетерного дренирования жидкостных образований, эндоскопического наружного и внутреннего дренирования полостей и протоков поджелудочной железы, а также желчных путей не получили до настоящего времени объективной оценки. Отсутствует подробный анализ получаемых клинических результатов; мало изученными остаются основные факторы и конкретные причины неэффективности «щадящих» методов в лечении осложненного панкреатита.

Малоизученной проблемой в отечественной, а также зарубежной литературе остается формулировка показаний к корригирующим операциям, выполняемым у пациентов, у которых минимально инвазивные лечебные вмешательства оказалось неэффективными, либо сопровождалось осложнениями. Также недостаточно разработаны конкретные методы повторных (реконструктивных) операций на ПЖ и смежных органах у данной категории пациентов. Одновременно необходимым является изучение возможностей использования «щадящих» лечебных вмешательств у пациентов с рецидивами заболевания и осложнениями открытых операций на ПЖ. Таким образом, речь идет о необходимости формирования концепции комплексного открытого и «закрытого» (минимально инвазивного) хирургического лечения больных с осложненным панкреатитом.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных осложненными формами рецидивирующего панкреатита с использованием комплексного лечения, предусматривающего выполнение по показаниям лечебных чрескожных пункционно-катетеризационных и эндоскопических вмешательств, а также лапаротомных операций на поджелудочной железе и смежных органах панкреатодуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Определить показания к выполнению минимально инвазивных вмешательств и объективно оценить их эффективность при лечении осложнений рецидивирующего панкреатита: жидкостных образований, острых и хронических псевдокист поджелудочной железы, ограниченных и неограниченных интра- и парапанкреатических гнойников.

2. Установить причины неудовлетворительных результатов, рецидивов, осложнений пункционно-катетеризационных и эндоскопических лечебных вмешательств на поджелудочной железе в различных стадиях течения панкреатита.

3. Обосновать показания к лапаротомным корригирующим оперативным вмешательствам при неудачах ранее выполненных минимально инвазивных лечебных вмешательств, определить особенности выполнения подобных повторных операций на поджелудочной железе, усовершенствовать их технику.

5. Определить возможности минимально инвазивных лечебных вмешательств у пациентов с осложнениями и рецидивами заболевания после лапаротомных операций на поджелудочной железе и билиарном тракте.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Минимально инвазивные лечебные вмешательства - чрескожные пункционно-катетеризационные и эндоскопические у пациентов с осложненным рецидивирующим панкреатитом должны не противопоставляться традиционным методам лапаротомных операций на ПЖ и смежных органах, а, напротив, рассматриваться в качестве взаимно дополняющего компонента единого процесса хирургического лечения, обеспечивающего в максимальной степени его успех.

• Чрескожные лечебные пункции и катетеризация интра- и парапанкреатических жидкостных образований являются эффективным средством лечения пациентов с осложненным рецидивирующим панкреатитом. У значительной части пациентов с некротизирующим панкреатитом применение этих минимально инвазивных процедур позволяет добиться ликвидации несформированных жидкостных скоплений, постнекротических псевдокист, интра- и парапанкреатических абсцессов, не прибегая к лапаротомии. При более тяжелом течении панкреатита применение пункционно-катетеризационных вмешательств позволяет подготовить пациента к выполнению необходимой лапаротомии в более благоприятных условиях. Применение минимально инвазивных процедур позволяют добиться излечения пациентов с рецидивными псевдокистами и абсцессами, возникшими после неэффективных или осложненных лапаротомных операций на поджелудочной железе.

• Эндоскопические оперативные вмешательства на билиарном тракте, БСДК, поджелудочной железе и ее протоках являются важным компонентом лечения пациентов в различных фазах рецидивирующего панкреатита. Диагностические ошибки, дефекты тактики и техники выполнения этих вмешательств, ведущие к рецидивам заболевания и развитию осложнений, требуют в целом ряде случаев выполнения корригирующих лапаротомных операций на органах билиарно-панкреатической системы. При билиарном панкреатите задачей повторных операций является, главным образом, устранение поражений желчных путей с созданием свободного желчеоттока, при первичном алкогольном панкреатите эффективная коррекция интрапанкреатической, а также билиарной гипертензии.

• Попытки противопоставления методов минимально инвазивной и традиционной хирургии в лечении пациентов с рецидивирующим панкреатитом и его осложнениями следует признать ошибочными. При наиболее тяжелых формах панкреатита во всех его фазах и стадиях с целью улучшения результатов его лечения в целом ряде случаев необходимо использование тактики комплексного хирургического лечения, одно- или многоэтапного. При этом минимально инвазивные лечебные процедуры могут эффективно использоваться как в до-, так и послеоперационном периоде, а также в интервале между операциями на поджелудочной железе и билиарном тракте.

Научная новизна

Определены показания к выполнению лечебных пункционно-катетеризационных вмешательств при различных формах рецидивирующего панкреатита и осложняющих его течение разнообразных интра- и парапанкреатических жидкостных образованиях. Показана достаточно высокая эффективность подобных процедур у пациентов с осложненным билиарным панкреатитом и значительно меньшая - у пациентов с первичным (алкогольным) панкреатитом, сопровождающимся интрапанкреатической гипертензией.

При оценке эффективности различных способов предоперационной декомпрессии билиарного тракта показаны преимущества эндоскопического ретроградного билиарного стентор ования, обеспечивающего адекватную билиарную декомпрессию, что снижает риск последующей лапаротомной операции, не затрудняя ее техническое выполнение. В отличие от этого попытки наложения в предоперационном периоде билиодигестивных анастомозов в условиях лапароскопии часто сопровождаются осложнениями или недостаточным декомпрессивным эффектом, затрудняют выполнение в последующем радикальных оперативных вмешательств.

Установлено, что эндоскопические оперативные вмешательства на поджелудочной железе, ее протоках и кистозных образованиях не свободны от рецидивов заболевания и таких осложнений как смещение эндопротеза в главном панкреатическом протоке, ранняя облитерация цистогастроанастомоза и других. При выявлении рецидивов заболевания и осложнений эндоскопических процедур требуется выполнение повторных (реконструктивных) лапаротомных операций, в частности, внутреннего дренирования панкреатических протоков и псевдокист.

Доказано, что применение чрескожных лечебных пункционно-катетеризационных вмешательств при осложнениях лапаротомных операций на поджелудочной железе позволяет купировать их у значительной части пациентов, не прибегая к релапаротомии.

Практическая значимость

Установлено, что чрескожные пункции и катетерное дренирование разнообразных жидкостных образований у пациентов с острым деструктивным панкреатитом могут являться как окончательной лечебной процедурой, так и этапным вмешательством, облегчающим выполнение последующей лапаротомной операции и позволяющим улучшить ее исходы.

Лечебные пункционно-катетеризационные вмешательства у пациентов со сформированными панкреатическими псевдокистами эффективны при отсутствии у пациентов выраженной интрапанкреатической гипертензии, обусловленной наличием стриктур и конкрементов по ходу протоков ПЖ. При наличии цистодуктальной коммуникации после катетеризации панкреатической псевдокисты закономерно формируется стойкий панкреатический свищ, а при спонтанном закрытии его - рецидив кистозного образования. Выявление сообщения крупной кистозной полости с просветом ГПП при рентгеноконтрастном исследовании становится возможным лишь в отдаленные сроки после катетеризации и достигнутой редукции кистозной полости.

Установление факта неэффективности чрескожных пункций и катетеризации жидкостных интра- и парапанкреатических образований у пациентов с рецидивирующим первичным (алкогольным) панкреатитом обусловливает показания к выполнению корригирующих лапаротомных операций на ПЖ: формированию панкреато- и цистодигестивных анастомозов, а также резекций патологически измененной железы.

Радикальные операции у пациентов с «псевдотуморозным» хроническим панкреатитом целесообразно производить в оптимальные сроки после предварительного ретроградного эндоскопического билиарного стентирования, не дожидаясь развития обструкции эндопротеза и холангита.

Невозможность сформировать достаточно широкий цистогастроанастомоз в условиях фиброгастроскопии является основной причиной преждевременной облитерации соустья и рецидива псевдокисты. Оптимальным способом реконструктивной операции в этих случаях является создание широкого цитоеюноанастомоза, обычно лапаротомным доступом.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на Втором конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», М. 2007; на Городском семинаре в НИИ им. Н.В.Склифосовского «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита», М. 2007; представлены в качестве доклада «Спорные вопросы тактики лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы» на 2627 заседании Московского общества хирургов (16 октября 2008 г.).

Внедрение в практику:

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 53 и используются при обучении интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры хирургии ФИЛОВ ММА им. И.М.Сеченова, а также на курсах последипломного профессионального образования хирургов г. Москвы и Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, снабжена 12 таблицами и 15 рисунками. Библиография содержит 144 источников, из которых 33 отечественных и 111 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Зурабиани, Вахтанг Георгиевич

выводы

1. Чрескожные пункционно-катетеризационные лечебные вмешательства у пациентов с некротизирующим панкреатитом, осложненным несформированными жидкостными скоплениями, а также ограниченными интра- и парапанкреатическими абсцессами, во многих случаях оказываются самостоятельной лечебной процедурой, позволяющей добиться клинического выздоровления без выполнения лапаротомных операций.

2. Острые постнекротические псевдокисты могут быть излечены у пациентов с билиарным панкреатитом с помощью чрескожных пункций и/или катетеризации при отсутствии широкого сообщения кист с системой панкреатических протоков и интрапанкреатической гипертензии. У пациентов с алкогольным панкреатитом в сочетании с панкреатолитиазом, стриктурами по ходу протоков поджелудочной железы и гипертензией в них пункционно-катеризационные вмешательства чаще могут рассматриваться как этапные процедуры, направленные на подготовку пациента к выполнению лапаротомного корригирующего вмешательства.

3. У пациентов с рецидивирующим панкреатитом в сочетании с поражением желчных путей, механической желтухой и холангитом, первичные минимально инвазивные вмешательства на билиарном тракте обладают существенными преимуществами. При билиарном панкреатите оптимальным способом билиарной декомпрессии является ЭПСТ с литоэстракцией, в ряде случаев с назобилиарным дренированием. У пациентов с первичным панкреатитом, осложненным тубулярном стенозом холедоха, оптимальным способом предоперационной билиарной декомпрессии является эндоскопическое ретроградное билиарное стентирование, более эффективное по сравнению с наложением эндоскопических билиодигестивных анастомозов.

4. При осложненном течении послеоперационного периода у пациентов с рецидивирующим панкреатитом, подвергшихся операциям на поджелудочной железе, выявление в ходе УЗИ и КТ парапанкреатических жидкостных образований является показанием к выполнению чрескожных пункций и/или катетерного дренирования их взамен релапаротомии, небезопасной для ослабленных пациентов.

5. Эндоскопические вирсунготомия и панкреатическое стентирование у целого ряда пациентов не приводят к купированию хронического панкреатита, ликвидации интрапанкреатических псевдокист, сопровождаясь такими осложнениями как смещение внутрипротокового стента, что требует оперативного его удаления из панкреатического протока с последующим формированием продольного панкреатоеюноанастомоза.

6. Развитие осложнений и рецидивов псевдокист в ближайшие сроки после наложения эндоскопического цистогастроанастомоза обусловлено техническими трудностями формирования достаточно широкого соустья с помощью эндоскопической техники. Оптимальными методами реконструктивной операции в подобной ситуации является наложение цисто-или панкреатоеюноанастомозов.

7. Залогом успеха лечения пациентов с рецидивирующим панкреатитом и его осложнениями является рациональное сочетание методов традиционной и минимально инвазивной хирургии, которые, дополняя друг друга, позволяют обеспечить максимальный лечебный эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечебные чрескожные пункции у пациентов с деструктивным панкреатитом целесообразно использовать при небольших размерах жидкостных скоплений, интра- и парапанкреатических абсцессов. Опасность инфицирования жидкостных образований при этом минимальна.

2. Чрескожной катетеризации подлежат прогрессивно увеличивающиеся жидкостные скопления, сформированные абсцессы и острые псевдокисты крупных размеров. Подбор разновидности и диаметра катетера определяется особенностями строения и топографии жидкостного образования. При особо крупных (гигантских) псевдокистах с наличием в их полости крупных секвестров целесообразно дренирование двумя катетерами для последующего длительного промывания.

3. При сочетании панкреатических псевдокист с гнойным парапанкреатитом, перитонитом и «панкреатическим асцитом» следует воздерживаться от использования пункционно-катеризационных лечебных процедур и переходить сразу к выполнению открытой операции из широкого лапаротомного доступа.

4. Эндоскопическое билиарное стентирование у больных с рецидивирующим панкреатитом, осложненным механической желтухой и холангитом, позволяет уменьшить риск последующей операции на поджелудочной железе и билиарном тракте. Длительная задержка с выполнением заключительной операции может сопровождаться рецидивом желтухи и холангита на почве инкрустации и окклюзии эндопротеза.

5. Выявление осложнений и рецидивов псевдокист после наложения эндоскопических цистогастро- и цистодуоденоанастомозов требует безотлагательного выполнения повторных (реконструктивных) операций, преимущественно внутреннего дренирования кист и протоков поджелудочной железы, а при его невозможности наружного дренирования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зурабиани, Вахтанг Георгиевич, 2009 год

1. Акилин К.А. Применение малоинвазивных вмешательств в комплексномлечении острого панкреатита. Автореф. дисс. канд.- М. 2003.-24 с.

2. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Харин A.JI. Пункционный метод в лечениипостнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. 2007 - № 8. - С. 33-37.

3. Буриев И.М., Вишневский В.А., Щеголев А.И. и др. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8. - №2. - С. 188-189

4. Вихорев А.В. Оценка методов инструментального исследования поджелудочнойжелезы: Автореф. дисс. канд.-М. 1986.-24 с.

5. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита// Анналы хирургической гепатологии. . - 2001. - Т. 6. - № 1. -С.139-142

6. Говоров С.А. Тактика многомоментного хирургического лечения больных осложненным рецидивирующим панкреатитом: Автореф. дисс. канд.- М. 2005.-26 с.

7. Грушко С.А. Повторные операции при осложненном хроническом панкреатите: Автореф. дисс. канд. М.,1992. 28 с.

8. Данилов М.В., Глабай В.П., Ширяева С.В. Проблемы хирургического лечения хронических заболеваний поджелудочной железы // Хирургия. 1993 - № 3. -С. 55-62.

9. Данилов М.В., Вихорев А.В., Буриев И.М. и др. Кистозные опухоли поджелудочной железы//Хирургия. 1994. № 1. Стр. 10-14.

10. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М:. «Медицина», 1995. 512 с.

11. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е. Повторные операции у больных, перенесших острый некротический панкреатит // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 35-36.

12. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В. Многоэтапные хирургические вмешательства при лечении больных осложненным панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 2002- Т.7, № 1. - С 52-58.

13. Данилов М.В., Глабай В.П. Лечение гнойного панкреатита. // В кн.: «Избранный курс лекций по гнойной хирургии» М.: Миклош, 2003. - С. 218232.

14. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М:. «Медицина», 2003. 424 с.

15. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В. и др. Вынужденные операции после малоинвазивных вмешательств при рецидивирующем панкреатите. // «Вестник РУДН», серия «Медицина» 2003 - № 3 - С. 58-61.

16. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. // М.: Паганель. 2000. - 258 с.

17. Козлов В. А. Козлов И.В., Головко Е.Б. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. 2001-Т.6, № 1. - С 131-138.

18. Лотов А.Н. Малоинвазивная хирургия поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии. 2000. - Т. 10. № 2. - С.80-83.

19. Напалков П.Н., Артемьева Н.Н. Хирургическое лечение первичного хронического панкреатита, осложненного механической желтухой // Вестн. хирургии. 1980. № 10. Стр.3-8.

20. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит.-М.: Россия., 1997. 174 с.

21. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. // Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М. «Бином-Пресс», 2004. 304 с.

22. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Черняков А.В. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки // Анналы хирургической гепатологии. 2006.- T.l 1, № 3 С.23-28.

23. Федоров В.Д., Данилов М.В., Глабай В.П. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996.-С. 185.

24. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология: руководство для врачей // М.: Медицина. 1999 - 208 с.

25. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Радионов И.А. Способ лечения острых ложных кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т. 4. №2. - С.181

26. Шабунин А.В., Бедин В.В., Лукин А.Ю. Хирургическая тактика при сформированных кистах поджелудочной железы // В кн.: «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков» Сборник трудов. М. 2000. - С. 153154.

27. Шалимов А.А., Грубиик В.В. Горовиц Д. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. — Кшв: ЗДОРОВ'Я, 2000. 256 с.

28. Ширяева С.В. Оценка эффективности различных методов хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы: Автореферат дисс. канд. М., 1986.-26 с.

29. Adkinson К., Morgan D., Baron Т. Long term outcome following successful endoscopic drainage of organized pancreatic necrosis // Gastrointest. Endosc. 1997; V. 45, P. 514-519.

30. Andren-Sandberg A., Axelson J. Pain relief in chronic pancreatitis // In: Pancreatic Disease towards the Year 2000. Ed. by Johnson C., Imre C., Springer-Verlag London. 2000. second Disease towards the Year 2000 ed. Ch 21. P. 215-222

31. Balthazar E.J. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. // Radiol. Clin. North Am. 1989 V. 27 P. 19-37

32. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. //Radiology 1990 V. 174; P. 331-336

33. Baltazar E.J., Freeny P., vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis // Radiology 1994 V.193; P. 297-306

34. Baril N.B., Ralls P.W., Wren S.M. et al. Does an infectcd peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation? // Ann. Surg. 2000. V. 231. P. 361-367.

35. Baron Т., Morgan D. Endoscopic transgastric irrigation tube placement via PEG for debridement of organized pancreatic necrosis. // Gastrointest. Endosc. 1999. V. 50. P. 574-577.

36. Baron Т., Thaggard W., Morgan D. et al. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. // Gastroenterology. 1996. V.lll. P.755-764.

37. Beckingham I., Krige J., Bornman P. et al. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts //Br. J. Surg. 1997. V. 84. P. 1638-1645

38. Besselink M., de Bruijn M.T., Rutten J.P et al. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis // Br.J.Surg. 2006. V.93. N5. P. 593-599.

39. Besselink M.G., van Santvoort H.C. et al. Minimally invasive 'step-up approach' versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis // BMC Surgery 2006, V. 6 P. 1-10

40. Binmoeller К., Jue P., Seifert H. et al. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture: long-term results // Endoscopy. 1995. V. 27. P. 638-644

41. Bittencourt P., Delhaye M., Deviere J. et al. Immediate and long-term results of pancreatic ductal drainage in severe pancreatitis // Gut 1996. V. 39. P. A99

42. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the international symposium on acute pancreatitis// Arch. Surg. 1993 V.128.P. 586-590.

43. Bradley E.L. A natural history-based clinical classification system for acute pancreatitis. In: Acute Pancreatitis Buechler M.W, Uhl W et al , Ed. by Blackwell Science 1999Ch.21;P. 181-192

44. Buechler M. The role of interventional radiologic techniques. In: Buechler M., Uhl W., Malfertheiner P. et al. Diseases of the Pancreas. Ed. by Karger. Basel. 2004. P. 68.

45. Buechler M., Uhl W., Malfertheiner P., et al. Interventional procedures // In: Buechler M., Uhl W., Malfertheiner P. et al. Diseases of the Pancreas. Ed. by Karger. Basel. 2004. P. 122

46. Buechler M. Surgical procedures in the treatment of necrotizing pancreatitis. In: Buechler M., Uhl W., Malfertheiner P. et al. Diseases of the Pancreas. Ed. by Karger. Basel. 2004. P. 68.-72.

47. Carter C., McKay C., Imrie C. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pacreatic necrosis: an initial experience // Ann. Surg; 2000. V. 232. P.175-180.

48. Castellanos G., Pinero A., Serrano A. et al. Infected pancreatic necrosis: translumbar approach and management with retroperitoneoscopy // Arch. Surg. 2002. V. 137 P. 1060-1062.

49. Chak A. Endosonographic-guided therapy of pancreatic pseudocysts // Gastrointest. Endosc. 2000 V. 52 P. 23-27

50. Connor S., Ghaneh P.,. Neoptolemos P. et al. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy // Digestive Surgery. 2003. V.20. P. 270-277.

51. Connor S, Ghaneh P, Raraty M, et al. Is minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy better than open necrosectomy?// Pancreas 2003 V.27, P.374 (abstract).

52. Cooperman A. An overview of pancreatic pseudocysts. The emperor's new clothes revisited// Surg. Clin. North. Am. 2001. V. 81. P.391-397

53. Costamagna G., Gabbrielli A., Multimagni M. et al. Endoscopic pancreatic shpincterotomy (EPS): is this a safe procedure? Results in 128 EPS // Gastroenterology. 1996, V. 110. P. A 383

54. CremerM. etal. Nonsurgical management of severe chronic pancreatitis//Scand. J. Gastroenterol. 1990. V.25. (Suppl.175). P.77-84

55. Cremer M., Deviere J., Baize M. New device for endoscopic cystoenterostomy // Endoscopy. 1990. V. 22 P. 76-77

56. Cremer M., Deviere J., Delhaye M. et al. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in 76 patients // Endoscopy. 1991. V. 23. P. 171176

57. Delhaye M., Vandermeeren A., Baize M. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic calculi // Gastroenterology. 1992. V. 102. P. 610-620

58. Deviere J., Cremer M. Endoscopic therapy of chronic pancreatitis // In: Pancreatic Disease towards the Year 2000. Ed. by Johnson C., Imre C., Springer-Verlag. London, 2000. second ed. Ch. 17. P. 167-179

59. D'Egidio, Schein M. Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implication//Brit. J. Surg. 1992. V.78. P.981-984.

60. Dumonceau J, Deviere J, Cremer M. Endoscopic drainage in chronic pancreatitis associated with ductal stones: long-term results // Gastrointcst. Endosc. 1996. V. 43. P. 547-555

61. Echenique A., Sleeman D., Yrizarry J. et al. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis: results in 20 patients // J. Vase. Intervent. Radiol. 1998. V. 9. P. 565-571.

62. Eickhoff A., Riemann J. Endoscopic therapy: common bile duct stenting // In: Chronic pancreatitis. Ed. by Buechler M., Friess H., Uhl W. et al. Blackwell pub. Heidelberg 2002. Ch. 12.3. P. 476-484

63. Fan S., Lai E., Мок F. et al Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy // N.EnglJ.Med. 1993; V.328; P.228-232

64. Fagniez P., Rotman N., Kracht M. Direct retroperitoneal approach to necrosis in severe acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1989. V. 76. P. 264-267.

65. Fernandez-Cruz L., Saenz A., Pantoja J. et al. Laparoscopic pancreatic surgery in patients with chronic pancreatitis // In: Cronic pancreatitis. Ed. by Buechler M., Friess H., Uhl W. et al. Blackwell pub. Heidelberg. 2002. Ch. 13.6. P. 540-551

66. Freeny P.C., Hauptmann E, Traverso L.W. et al. Percutaneous CT- guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis. Techniqes and results // Am. J. Roentgenol. 1998. V. 170. P. 969-975.

67. Foelsch U., Neoptolemos J. The management of severe gallstone pancreatitis. // Pancreas 2002; V. 24; P. 412-417

68. Foelsch U., Nitsche R, Ludtke R, et al. Eearly ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. // N. Engl J.Med. 1997; V.336; P.237-242.

69. Foulsch U., Nitsche R. Biliary pancreatitis and the role of endoscopy: contra. In: Acute pancreatitis. M.W.Buechler, W.Uhl, et al. Ed. by Blackwell Science 1999 Ch. 42, P.359-363

70. Fuji Т., Amano H., Harima K. Pancreatic sphincterotomy and pancreatic endoprothesis//Endoscopy. 1985. V. 17. P. 69-72

71. Gagner M . Laparoscopic treatment of acute necrotizing pancreatitis. // Semin. Laparosc. Surg. 1996. Ch. 3. P.21-28.

72. Gagner M. Laparoscopic trangastric cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst // Surg. Endosc. 1994. V. 8. P. 235-239

73. Gagner M., Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy // Surg. Endosc. 1994. V. 8. P. 408-410

74. Gambiez L., Denimal F., Porte H. et al. Retroperitoneal approach and endoscopic management of peripancreatic necrosis collections // Arch. Surg. 1998. V.133 P.66-72.

75. Gerolami R., Giovannini M., Laugier R. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts guided by endosonography // Endoscopy. 1997. V. 29 P. 106-108

76. Gouzi J., Bloom E., Julio C. et al. Percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis: an alternative to surgery. // Chirurgie 1999. V.124 P.31-37.

77. Gullo L. Pancreatic cysts: somatostatin and drainage // In: Chronic pancreatitis. Ed. by Buechler M., Friess H., Uhl W. et al. Blackwell pub. Heidelberg. 2002. Ch. 12.1. P. 467-470

78. Gmeinwieser J., Holstege A., Zirngibl H. et al. Successful percutaneous treatment of infected necrosis of the body of the pancreas associated with segmental disruption of the main pancreatic duct //Gastrointest. Endosc. 2000. V 52. P. 413— 415.

79. Hancke S, Henriksen F. Percutaneous pancreatic cystgastrostomy guided by ultrasound scanning and gastroscopy.// Br.J. Surg. 1985 V.72. P. 916-917

80. Harewood G.C., Wright C.A., Baron Т.Н., Impact on patient outcomes of experience in the performance of endoscopic pancreatic fluid collection drainage. // Gastrointest. Endosc. 2003; V 58; P 230-235

81. Heider R., Meyer A., Galanko J. et al. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts is associated with a higher failure rate than surgical treatment in unselected patients // Ann. Surg. 1999. V. 229. P. 781-789

82. Hookey L., Debroux S., Deviere J. et al. Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage techniques, and outcomes // Gastrointestinal Endoscopy. 2006; V. 63, P. 635-643.

83. Holeczy P., Danis J. Laparoscopic trsnsgastric pancreatic pseudocystogastrostomy -first experience with extraluminal approach // Hepatogastroenterology 1998. V. 45. P. 2215-2218

84. Horvath K, Kao L, Ali A, et al. Laparoscopic assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis.// Surg. Endosc. 2001; V. 15; P. 677-82

85. Huibregste K., Scheider В., Vrij A. et al. Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis // Gastrointest. Endosc. 1988. V. 34. P. 9-15

86. Ikenberry S., Sherman S., Smith M. et al. The occlusion rate of pancreatic stents // Gastrointest. Endosc. 1994. V. 40. P. 611-613

87. Jacobson В., Baron Т., Adler D. et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. // Gastrointest. Endosc. 2005. V.61. P.363-370.

88. Kam A., Markson G., Wong K. et al. Inappropiate use of percutaneous drainage in the management of pancreatic necrosis // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. V.14. P.699-704.

89. Kozarek R.,'Ball Т., Traverso W. et al. Endoscopic transpapillary therapy for disrupted pancreatic duct and peripancreatic fluid collections // Gastroenterology 1991. V. 100. P. 1362-1370.

90. Kozarek R. Endoscopic therapy of complete and partial pancreatic duct disruptions// Gastrointest. Endosc. Clin. North Am. 1998. V. 8. P.39-53.

91. Kozarek R. Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chronic pancreatitis //Gastrointest. Endosc. 1990. V. 36. P. 93-95

92. Liu C, Lo C, Fan S. Acute biliary pancreatitis: diagnosis and management. // WorldJ. Surg. 1997; V.21 P.149-154.

93. Laugier R., Renou C. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis // In: Pancreatic Disease towards the Year 2000. Ed. by Johnson C, Imre C, Springer-Verlag London, second ed. 2000. Ch. 18. P. 181-187

94. Loertzer H, Schmassmami A. Synopsis: The place of ERC and papillotomy. In: Acute pancreatitis M.Buechler, W.Uhl, et al Ed. by Blackwell Science 1999; Ch 43, P.365-371

95. Mai G., Baer H, Uhl W, Mueller Ch, Buechler M. Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis. In: Acute pancreatitis Buechler M, Uhl W, et al; Ed. by Blackwell Science 1999. Ch. 45, P.377-386

96. Martin R., Hanson В., Bosco J. et al. Combined modality treatment of symptomatic pancreatic duct lithiasis // Arch. Surg. 1995. V. 130. P. 375-380

97. Matzinger F, Ho C, Yee A, Gray R. Pancreatic pseudocyst drained through a percutaneous transgastric approach: further experience. // Radiology 1988 V. 176 P. 431-434

98. McNees S., vanSomienberg E., Goodarce B. Percutaneous Management of Pancreatic Collections. // In: The pancreas Ed. by H.Beger et al. Blackwell Science. Oxford. 1998, V.l. Ch 64. P.650-655.

99. Meltzer R., Amaral J. Laparoscopic pancreatic cystogastrostomy // Minimally Invasive Ther. 1994. V. 3. P. 289-294

100. Miyachi A, Kikuyama M, Matsubayashi Y. et al. Successful treatment of pancreaticopleural fistula by nasopancreatic drainage and endoscopic removal of pancreatic duct calculi: a case report // Gastrointest. Endosc. 2004. V.59. P. 454457.

101. Morino M., Garrone C., Locatelli L. et al. Laparoscopic management of benign pancreatic cystic lessions // Surg. Endosc. 1995. V. 9. P. 625

102. Nealon W., Walser E. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage) // Ann. Surg. 2002. N. 235. V. 6 P. 751-758

103. Nealon W., Walser E. Surgical management of complications associated with percutaneous and/or endoscopic management of pseudocyst of the pancreas // Ann. Surg. 2005. N. 241. V. 6. P. 948-960

104. Neoptolemos J, Carr-Locke D, London N et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. // Lancet 1988; P. 979-983

105. Park A., Schwartz R., Tandan V. et al. Laparoscopic pancreatic surgery // Am. J. Surg. 1999. V. 177. P. 158-163

106. Park A., Todd B. Therapeutic laparoscopy of the pancreas // Ann. Surg. 2002 V. 236. N. 2. P. 149-158

107. Pinkas H, Dolan R, Brady P. Successful endoscopic transpapillary drainage of an infected pancreatic pseudocyst // Gastrointest. Endosc." 1994 V.40. P. 97-99.

108. Ponchon Т., Bory R., Hedelius F. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol // Gastrointest. Endosc. 1995. V. 42. P. 452-456

109. Rattner D, Legermate D, Lee M, et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection. //Am J Surg 1992. V. 163 N.l P. 105-110

110. Rau В., H. Beger. Natural course of acute pancreatitis: pseudocysts after acute pancreatitis. In: The pancreas. Vol 1. H.Beger, L.Warshaw et al. Ed. by Blackwell Science 1998. P. 453-460.

111. Rosso E., Alexakis N., Neoptolemos P. et al. Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment // Digest.Surg. 2003. V. 20. P. 397406

112. Russell C. Indications for surgery // In: The pancreas. 1998. Ed. by Beger H., Warshaw A., Buechler M. et al. Blackwell. Berlin. V. 1. Ch. 87. P.815-823

113. Sahel J., Bastid C., Pellat P. et al. Endoscopic cystoduodenostomy of cysts of chronic calcifying pancreatitis. Report of 20 cases // Pancreas. 1987. V. 2 P. 447453

114. Sauerbruch T. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic duct stones // Gut. 1989. V. 30. P. 1406-1440

115. Seewald S., Groth S., Omar S. et al. Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: a new safe and effective treatment algorithm // Gastrointestinal Endoscopy. 2005. V. 62. N 1. P. 541-549.

116. Siegel J. Endoscopic approach to pancreatic sphincterotomy. In: Syllabus: current controversies in gastroenterology // Gastroenterology 1980

117. Smadja C., Badaway A., Vons C. et al. Laparoscopic cystogastrostomy for pancreatic pseudosyst is safe and effective // J. Laparoscopic. Adv. Surg. Tech. 1999. V. 9. P.401-403

118. Smits M., Rauws A., Tygat G. The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts // Gastrointest. Endosc. 1995. V. 42. P. 202-207

119. Smits M., Rauws E., Tytgat G. et al. Endoscopic treatment of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis // Gastrointest. Endosc. 1996. V. 43. P. 556-560

120. Sohara H., Hoshino M., Hayakawa T. et al. Single application extracorporeal shock wave lithotripsy is the first choice for patients with pancreatic duct stones // Am. J. Gastroenterol. 1996. V. 91. P. 1388-1394

121. Steinberg W, Neoptolemos J, Foelsch U, et al Controversies in clinical pancreatology. Management of severe gallstone pancreatitis.// Pancreas 2001; V. 22, P 221-229.

122. Sungler P, Holzinger J, Waclawiczek H, et al. Biliary pancreatitis: urgent ERCP and early elective laparoscopic cholecystectomy . // In: Acute Pancreatitis. Ed. by Buechler M,.Uhl W, et al. Blackwell Science. Berlin. 1999. P.373-376.

123. Szentkereszty Z., Kerekes L., Hallay J. ct al. CT guided percutaneous drainage in the treatment of acute necrotizing pancreatitis.// Magyar Sebeszet. 2001; V.54 P.l 1— 14.

124. Toouli J,.Brooke-Smith M., Bassi C. et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. V. 17. Is. 1. P. S15.

125. Traverso W., Kozarek R. Surgery versus endoscopic treatment in chronic pancreatitis // In: Chronic pancreatitis. Ed. by Buechler M., Friess H., Uhl W. et al. Blackwell pub. Heidelberg. 2002. Ch. 12.4. P. 485-496

126. Trias M., Targarona E., Balague C. et al. Intraluminal stapled laparoscopic cystogastrostomy for treatment of pancreatic pseudocyst // Br. J. Surg. 1995. V. 82. P. 403

127. Van Vyve E, Reynaert M, Lengele B. et al. Retroperitoneal laparostomy: a surgical treatment of pancreatic abscess after an acute necrotizing pancreatitis // Surgery. 1993. V. 111. P. 369-375.

128. Venu R., Brown R., Marrero J. et al. Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic abscess: technique and results // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. N4. P.391-395.

129. Vidyarthi G., Steinberg S. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts // Surg. Clin. North. Am. 2001. V. 81. P. 405-410

130. Villazon A, Villazon O, Terrazas F. et al. Retroperitoneal drainage in the management of the septic phase of severe acute pancreatitis // World J. Surg. 1991. V.15. P.103-108.

131. Ward J, Slavin J, Neoptolemos J. The role of endoscopy: pro // In: ACUTE PANCREATITIS Ed. by Buechler M, Uhl W, Friess H. et al. Blackwell Science Oxford 1999 Ch. 41, P.351-358

132. Way L., Legha P., Mori T. Laparoscopic pancreatic cystogastrostomy: the first operation in the new field of intraluminal laparoscopic surgery // Surg. Endosc. 1994. V. 8. P. 240-244

133. Werner J, S Feuerbach, W Uhl, M W Buchler. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care// Gut 2005. V. 54. P. 426-436.

134. Werner J, Warshaw A. Cystic disease of the pancreas: Pseudocysts, postinflammatory cystic fluid collections, and other non-neoplastic cysts.// In: Trede M, Carter D, eds. Surgery of the pancreas. 1997 P. 405-^15

135. Zhu J, Fan X, Zhang X. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. //Surg Endosc 2001; V. 15 P. 146-148