Возможности аторвастатина в комплексном лечении распространенного псориаза у больных артериальной гипертонией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Школьник, Марина Николаевна

• Школьник, Марина Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Школьник, Марина Николаевна

Список принятых сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Распространенность псориаза. jq

1.2 Этиология псориаза. jq

1.3 Клиническая картина ц

1.4 Гистопатологические изменения ^

1.5 Иммунопатогенез 2 ^

1.6 Основные направления терапии псориаза jg

1.7 Взаимосвязь псориаза и сердечно-сосудистых заболеваний ^\

1.8 Роль статинов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

1.9 Качество жизни больных псориазом и артериальной гипертонией.

1.10 Применение статинов при хронических воспалительных 23 заболеваниях.

Глава 2. Методы обследования и общая характеристика больных

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы обследования

Глава 3. Клинико-функциональное состояние и качество жизни 46 больных распространенным псориазом и артериальной гипертонией.

Глава 4. Динамика уровня провоспалительных цитокинов в крови и 61 псориатической бляшке на фоне лечения аторвастатином

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности аторвастатина в комплексном лечении распространенного псориаза у больных артериальной гипертонией»

Актуальность проблемы

Псориаз является одним из наиболее распространенных заболеваниий кожи с частотой встречаемости 1,5-3% в общей популяции [14, 160] и до 20% среди пациентов дерматологических стационаров [9]. В настоящее время предполагают, что псориаз является аутоиммунным заболеванием, при котором презентация антигенов Т-хелпера запускает секрецию провоспалительных цитокинов, которые и приводят к пролиферации кератиноцитов и экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках [105]. Эти изменения привлекают другие эффекторные Т-клетки из микроциркуляторного русла [10], которые в свою очередь, активируются и приводят к секреции еще большего количества цитокинов [17, 185]. Тем самым формируется порочный круг, приводящий к образованию классической псориатической папулы.

С современных позиций при псориазе поражается не только кожа, но и ряд других органов и систем организма. Одним из распространенных проявлений псориатической болезни является поражение сердечно-сосудистой системы (до 39% пациентов) [14]. Наиболее часто при псориазе встречается артериальная гипертония (АГ) (29% - в 1.5 раза больше, чем в общей популяции) [4,197], нарушения углеводного и липидного обмена [85, 90] и поражение клапанов сердца. В последние годы все больше внимания уделяется применению при различных сердечно-сосудистых заболеваниях ингибиторов 3— гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) -статинов. На основании результатов многоцентровых исследований 4S (1994), LIPID (1998), TexCAPS (1998), HPS (2002), PROSPER (2002), ALLHAT-LLT (2002), ASCOT-LLA (2003) статины стали неотъемлемой составляющей первичной и вторичной профилактики ИБС, инсульта и общей смертности [52, 59, 141, 166, 168]. В ряде работ отмечается благоприятное действие аторвастатина на уровень артериального давления (АД), даже в случаях резистентной артериальной гипертонии [118, 179]. В настоящее время открываются новые липид-независимые эффекты статинов, объясняющие многогранное действие препаратов этой группы [149, 193]. Накапливается все больше доказательств иммуномодулирующей активности статинов [5, 54]. Статины обладают способностью снижать экспрессию и действие различных молекул на поверхности лейкоцитов [192]. Кроме того, они способны блокировать трансэндотелиальную миграцию и хемотаксис нейтрофилов [98]. Адгезия к эндотелиальным клеткам циркулирующих моноцитов и Т-лимфоцитов представляет собой ключевой момент в формировании атеросклеротической бляшки [84]. Цитокины, секретирующиеся макрофагами и лимфоцитами, нарушают функцию эндотелия, а также приводят к пролиферации гладкомышечных клеток, разрушению коллагена и тромбозу [25]. Статины обладают способностью снижать экспрессию молекул адгезии, внутриклеточный белок адгезии (ICAM-1), белок хемотаксиса моноцитов-1 (МАС-1), лейкоцитарный антиген (LFA-1), а также блокируют секрецию некоторых провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-а (ФНО-а) и у-интерферон [126,191, 201].

Учитывая вышеописанные эффекты статинов, а также безопасность их применения, возможность перорального приема и относительно невысокую стоимость, по мнению M.R.Namazi и B.J. Nickoloff представляется целесообразным их применение при псориазе [131, 138].

Цель исследования:

Оценка эффективности применения аторвастатина в комплексном лечении распространенного псориаза у больных артериальной гипертонией.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность применения аторвастатина в комплексной терапии распространенного псориаза.

2. Уточнить механизм действия аторвастатина при распространенном псориазе с использованием иммунноморфологического метода.

3. Определить влияние аторвастатина на клиническое течение артериальной гипертонии, показатели внутрисердечной гемодинамики у больных распространенным псориазом и артериальной гипертонией.

4. Изучить влияние аторвастатина на качество жизни больных распространенным псориазом и артериальной гипертонией.

Научная новизна

Впервые проведено исследование эффективности аторвастатина у больных распространенным псориазом и артериальной гипертонией.

Впервые прослежена динамика уровня системного и местного воспаления на фоне терапии аторвастатином. Показано снижение исходно повышенного уровня провоспалительных цитокинов в крови и тканях при лечении аторвастатином.

Установлена взаимосвязь между распространенностью псориаза и степенью местного иммунного воспаления.

Выявлено снижение массы миокарда левого желудочка на фоне терапии аторвастатином в сочетании со стандартной терапией у больных АГ.

Практическая значимость

Лечение аторвастатином в сочетании со стандартной терапией безопасно и достоверно уменьшает выраженность псориаза по шкале PASI уже к третьей неделе лечения. К шестому месяцу терапии отмечено дальнейшее нарастание клинического эффекта.

Лечение аторвастатином ведет к значимому росту качества жизни больных псориазом и АГ. Выявлена корреляционная взаимосвязь уровня местного иммунного воспаления с тяжестью псориаза.

Лечение аторвастатином сопровождается редукцией иммунного воспаления как на системном, так и на местном уровне, что подтверждает патогенетическую обоснованность его применения при псориазе. Добавление аторвастатина к комплексной терапии АГ способствует достоверному уменьшению размеров левого предсердия и массы миокарда левого желудочка.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение аторвастатином в сочетании со стандартной терапией безопасно и достоверно уменьшает выраженность псориаза по шкале PASI уже к третьей неделе лечения. К шестому месяцу терапии отмечено дальнейшее нарастание клинического эффекта.

2. Лечение аторвастатином ведет к значимому росту качества жизни больных псориазом и АГ.

3. Существует корреляционная взаимосвязь уровня местного иммунного воспаления с тяжестью псориаза.

4. Лечение аторвастатином сопровождается редукцией иммунного воспаления как на системном, так и на местном уровне.

5. Добавление аторвастатина к комплексной терапии АГ способствует достоверному уменьшению размеров левого предсердия и массы миокарда левого желудочка.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику больницы № 14 им. В.Г.Короленко.

Личный вклад автора

Автором лично проведены отбор больных в исследование, клиническая оценка и динамическое наблюдение пациентов, ведение амбулаторных карт, забор крови и биопсийного материала. Автором проведена статистическая обработка полученных данных, выполнено сопоставление полученных результатов с литературными данными.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК России.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО МГМСУ и кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ 27.03.2009г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Содержит: введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 10 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Школьник, Марина Николаевна

Выводы:

1. Лечение аторвастатином в сочетании со стандартной терапией безопасно и достоверно уменьшает выраженность псориаза по шкале PASI на 44% уже к третьей неделе лечения. К шестому месяцу терапии отмечено дальнейшее нарастание клинического эффекта.

2. Выявлена корреляционная взаимосвязь уровня местного иммунного воспаления с тяжестью псориаза (i=0,61 для фактора некроза опухоли-а, г=0,62 для лейкоцитарного антигена LFA-1).

3. Лечение аторвастатином сопровождается редукцией иммунного воспаления как на системном (снижение уровня С-реактивного белка на 43% и фактора некроза опухоли-а на 52%), так и на местном уровне (снижение экспрессии фактора некроза опухоли-а на 54%, лейкоцитарного антигена LFA-1 на 48%), что подтверждает патогенетическую обоснованность его применения при псориазе.

4. Добавление аторвастатина к комплексной терапии артериальной гипертонии не приводит к достоверному улучшению показателей суточного мониторирования артериального давления, но при этом, способствует достоверному уменьшению размеров левого предсердия на 5% и массы миокарда левого желудочка на 5%.

5. Лечение аторвастатином ведет к значимому росту качества жизни по данным опросников DLQI на 46%, PDI на 44% и SF-36 на 13% у больных псориазом и артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективного лечения больных с распространенным псориазом целесообразно использование ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина в дозе 20 мг/сут в сочетании со стандартной терапией.

2. Добавление ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина в дозе 20 мг/сут к стандартной терапии АГ способствует уменьшению массы миокарда левого желудочка.

3. Применение опросников качества жизни DLQI и PDI позволяет объективизировать оценку эффективности проводимой терапии псориаза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Школьник, Марина Николаевна, 2009 год

1. Бадокин В.В., Котельникова Г.П. Поражение сердца у больных псориатическим артритом Тер. Архив 2004;76(5):56-61

2. Васюк Ю. А., Атрощенко Е. С., Ющук Е. Н. Плейотропные эффекты статинов данные фундаментальных исследований. Сердце.- т.5(5), 2006. С. 228-37

3. Всемирный день борьбы с табакокурением. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Пресс-релиз от 14.11.2007.

4. Горбунцов В.В. Особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией. Вестник дерматологии и венерологии, N 2-1998, стр. 51-53.

5. Гуревич В. С. Современные представления о возможности регресиии атеросклеротического поражения коронарных сосудов в результате фармакотерапии. Сердце, февраль, т. 6 №1 2007 г

6. Клеменова И. А., Алейник Д. Я. Межклеточные молекулы адгезии при псориазе. Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2007. — N 2. — С. 12-13

7. Лыкова С.Г., Ягодина Е.В. О возможности применения статинов при псориазе Материалы X Всероссийской конференции «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» С. 34

8. Маринина Г.Н., Маринин B.C. Лечение псориаза. 4-е изд., перераб. - Харьков: "Спектр", 2000. - 112 с.

9. Милевская С.Г., Потапова Г.В. Характеристика иммунных комплексов у больных псориазом. Вестник дерматологии и венерологии, N 5-1998, стр. 35-37.

10. Насонов Е.Л. Перспективы применения статинов в ревматологии РМЖ. РЕВМАТОЛОГИЯ том 11, № 23. С. 12731277

11. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б. А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. //1. Москва. 1998.- С.27-32.

12. Перламутров Ю.Н., Соловьев A.M. Псориаз и современные методы его лечения Лечащий Врач, 2004, №5, С. 38-46

13. Соколовский Е.В., Петухова А.В., Смирнова Т.С., Слободзян Г.В., Кудряшов Ю.М., Лунгу С.М., Бычкова А.А. Анализ заболеваемости псориазом в Санкт-Петербурге. // Журнал дерматовенерологии и косметологии.-2002.-№2.-С.6-9

14. Целуйко В.И., Ярош В.В. Эффективность симвастатина у больных ревматоидным артритом, рефрактерным к базисной терапии Укра'шський ревматолопчний журнал, № 3 (25), 2006, С. 62-64

15. Шегай М.М., Кешилева З.Б., Акышбаева Г.А. Роль некоторых цитокинов в развитии псориаза. Вестник дерматологии 1998;5:7-14.7.

16. Abud-Mendoza С., de la Fuente Н., Cuevas-Orta Е., Baranda L., Cruz-Rizo J., Gonzalez-Amaro R. Therapy with statins in patients with refractory rheumatic diseases: a preliminary study. Lupus 2003;12:607-11.

17. Almog Y., Shefer A., Novack V., Maimon N., Barski L., Eizinger M. et al. Prior statin therapy is associated with a decreased rate of severe sepsis. Circulation 2004; 110:880-5

18. Altmuller J., Palmer L.J., Fischer G., Scherb H., Wjst M. Genomewide scans of complex human diseases: true linkage is hard to find. Am J Hum Genet 2001;69:936-50.

19. Asadullah K., Sterry W., Stephanek K. et al. IL-10 is a key cytokine in psoriasis: proof of principle by IL-10 therapy: a new therapeutic approach. J Clin Invest 1998; 101: 783-94.

20. Barker J.N.W.N., Karabin G.D., Stoof T.J., Sarma V.J., Dixit V.M., Nickoloff B.J. Detection of interferon-gamma mRNA in psoriatic epidermisby polymerase chain reaction.J Dermatol Sci 1991 ;2:106-11.

21. Barker J.N. W.N., Sarma V., Mitra R.S., Dixit V.M., Nickoloff B.J. Marked synergism between tumor necrosis factor-alpha and interferon- gamma in regulation of keratinocytederived adhesion molecules and chemotactic factors. J Clin Invest 1990;85:605-8.

22. Bellosta S. et al. Statins effect on smooth muscle cell proliferation // Semin Vase Med.- 2004.-4(4).-C.347-56.

23. Bhushan M., Bleiker Т.О., Ballsdon A.E. et al. Anti-E-selectin is ineffective in the treatment of psoriasis: a randomized trial. Br J Dermatol 2002;146:824-31.

24. Boehncke W.H. Immunomodulatory drugs for psoriasis. BMJ 2003;327:634-5.

25. Boehncke W-H. Psoriasis and bacterial superantigens — formal or causal correlation? Trends Microbiol 1996;4:485-9.

26. Boehncke W-H., Schon M.P. Interfering with leukocyte rolling — a promising therapeutic approach in inflammatory skin disorders? Trends Pharmacol Sci 2003;24:49-52.

27. Bone H. G. et al. Effects of Atorvastatin on Bone in Postmenopausal Women with Dyslipidemia: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Ranging Trial. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(12):4671-4677

28. Bonifati C., Mussi A., Carducci M. et al. Endothelin-1 levels are increased in sera and lesional skin extracts of psoriatic patients and correlate with disease severity. Acta Derm Venereol 1998;78:22-6.

29. Borghi C., Dormi A., Veronesi M., Sangiorgi Z., Gaddi A. Brisighella Heart Study Working Party: Association between different lipid-lowering treatment strategies and blood pressure control in the Brisighella Heart Study. Am Heart J, 2004, 148, 285292

30. Borska L. et al. Immunologic Changes in TNF-alpha, sE-selectin, sP-selectin, sICAM-1, and IL-8 in Pediatric Patients Treated for Psoriasis with the Goeckerman RegimenPediatric Dermatology Vol. 24 No. 6 607-612, 2007

31. Borska L. et al. Serum levels of the pro-inflammatory cytokine interleukin-12 and the anti-inflammatory cytokine interleukin-10 in patients with psoriasis treated by the Goeckerman regimen. International Journal of Dermatology 2008,47, 800-805

32. Bour H., Puisieux I., Kourilsky P., Favrot M., Musette P., Nicolas J.F. T-cell repertoire analysis in chronic plaque psoriasis suggests an antigen-specific immune response. Hum Immunol 1999;60:665-76.

33. Boyman O., Hefti H.P., Conrad C., Nickoloff B.J., Suter M., Nestle

34. F.O. Spontaneous development of psoriasis in a new animal model shows an essential role for resident T cells and tumor necrosis factor-alpha. J Exp Med 2004;199:731-6.

35. Brandrup F., Holm N., Grunnet N., Henningsen K., Hansen H.E. Psoriasis in monozygotic twins: variations in expression in individuals with identical genetic constitution. Acta Derm Venereol 1982;62:229-36.

36. Breban M., Fernandez-Sueiro J.L., Richardson J.A. et al. T cells, but not thymic exposure to HLA-B27, are required for the inflammatory disease of HLA-B27 transgenic rats. J Immunol 1996;156:794-803.

37. Burden A.D., Javed S., Bailey M., Hodgins M., Connor M., Tillman D. Genetics of psoriasis: paternal inheritance and a locus on chromosome 6p. J Invest Dermatol 1998; 110:958-60.

38. Bursikov A.V., Teterin IuS., Petrova O.V. Type of attitude towards the disease, quality of life, and treatment compliance during essential hypertension debut Klin Med (Mosk). 2007;85(8):44-6

39. Butcher E.C., Picker LJ. Lymphocyte homing and homeostasis. Science 1996;272:60-6.

40. Campbell J.J., Haraldsen G., Pan J. et al. The chemokine receptor CCR4 in vascular recognition by cutaneous but not intestinal memory T cells. Nature 1999;400:776-80.

41. Capon F., Novelli G., Semprini S. et al. Searching for psoriasis susceptibility genes in Italy: genome scan and evidence for a new locus on chromosome 1. J Invest Dermatol 1999; 112:32-5.

42. Carlsson C.M., Papcke-Benson K., Carnes M., McBride P.E., Stein J.H. Health-related quality of life and long-term therapy with pravastatin and tocopherol (vitamin E) in older adults. Drugs Aging. 2002; 19(10):793-805.

43. Chaudhari U., Romano P., Mulcahy L.D., Dooley L.T., Baker D.G., Gottlieb A.B. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001;357:1842-7.

44. Chodorowska G, Wojnowska D., Juszkiewicz-Borowiec M. C48