Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Ульянова, Анна Сергеевна

• Ульянова, Анна Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ульянова, Анна Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы по медико-социальной значимости и распространенности, хронического бронхита у лиц, связанных с вредными производственными факторами.

1.1. Состояние здоровья работников железнодорожного транспорта.

1.2. Распространенность хронического бронхита среди железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами.

1.3. Факторы риска хронического бронхита у работников железнодорожного транспорта.

1.4. Наблюдение за работниками железнодорожного транспорта с хроническими бронхитами.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. База и методы исследования.

2.2. Характеристика больных.

2.3. Методы диагностики хронического бронхита, применявшиеся у обследуемых больных.

2.4. Методы статистической обработки данных.

2.5. Оценка экономической эффективности программ профилактики ХБ у работников Саратовского отделения ПЖД.

ГЛАВА 3. Сравнительный анализ заболеваемости хроническим бронхитом у работников Приволжской железной дороги, связанных с вредными производственными факторами.

3.1. Оценка доли болезней органов дыхания в структуре заболеваемости работников Приволжской железной дороги по данным медицинской документации.

3.2. Характеристика значимости БОД и хронического бронхита среди работников ПЖД по данным статистической отчетности.

3.3. По данным клинического наблюдения.

3.4. По данным инструментального и рентгенологического обследования.

ГЛАВА 4. Совершенствование организации медицинской помощи работающим во вредных условиях на ПЖД, страдающих хроническим бронхитом, и разработка комплекса предложений по профилактическому и восстановительному лечению данной группы пациентов .71.

4.1. Методы лечения и профилактики ХБ у работников ПЖД

4.2. Сравнительная оценка клинической эффективности профилактических мероприятий у больных с хроническими бронхитами по данным клинического наблюдения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние комплексной профилактики и лечебной коррекции на течение хронического бронхита у железнодорожников, связанных с вредными производственными факторами»

Актуальность проблемы. Одной из наиболее значимых проблем в современном здравоохранении в последние годы становится необходимость сохранения трудоспособности и качества жизни граждан работоспособного возраста. На фоне ухудшения социально - экономического положения большинства жителей РФ в годы реформ происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И., 1997, 2002, 2003). Среди прочих видов патологии ведущую роль играют болезни органов дыхания, с которыми, по данным большинства отечественных и зарубежных авторов, связаны не только большая доля трудопотерь от временной нетрудоспособности, но и заметное число случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чуча-лин А.Г., 1998, 2002; Britten N., Davies J.M.C., Colley J.R.T., 1987; Bakke P.S., Baste V., Gulsvik A., 1991; Anto J.M., Sunyer J., Vermeire P., Vestbo J., 2001).

Для работающих граждан риск болезней органов дыхания, включая хронический бронхит (ХБ), связан, прежде всего, с воздействием негативных факторов риска - курением, наследственной предрасположенностью, а также вредными условиями профессиональной деятельности - запыленностью, содержанием аэрозолей металлов, химических веществ и промышленных аллергенов, постоянными переохлаждениями и т.д. (Журавлева Т.А. с соавт., 1998, 2000; Буданова Л.Ф., 2001; Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И. и др., 2001; Snider G.L., 1989; Carrozzi L. et al., 2001). Подобным сочетанием условий отличается целый ряд железнодорожных профессий - строители, укладчики путей, сварщики и рабочие на железнодорожных предприятиях (Кандрор И.С., Демина Д.М., Ратнер Е.М., 1991; Carta P., Am G.X., Bar-bien М.Т. et al., 1996). По данным как отечественных, так и зарубежных исследователей, среди заболеваний работников промышленных предприятий и железнодорожного транспорта ведущее место принадлежит болезням органов дыхания, в том числе хроническим бронхитам (Журавлева Т.А., 1997, 2000; Артеменков Ю.М., ГлебоваГ.М., Селиверстова Т.Н., 2000).

Особенностями современного этапа развития ведомственного здравоохранения являются кардинальные структурные преобразования в отрасли, сложные социально - экономические условия, снижение показателей ресурсного обеспечения ведомственных ЛПУ, и, как следствие, - ухудшение показателей здоровья обслуживаемых контингентов железнодорожников (Шику-нова С.А., 2002; Касимов О.В., Молодцов H.A., 2003). В этих условиях все большее значение приобретает интенсификация использования имеющихся ресурсов на основе разработки и внедрения клинико — организационных моделей и профилактических программ в ведомственном здравоохранении (Орлова Г.Г. с соавт., 1997, 1998; Кудрин В.А., 1996, 1999; Сорокин О.Н., 1996; Поздеева Т.В., 2000). В этом плане ресурсы развития пульмонологической помощи работникам железнодорожного транспорта до настоящего момента не только не исчерпаны, но даже не полностью изучены.

Учитывая сказанное, целесообразным представляется пересмотр традиционной ориентации железнодорожных медицинских учреждений и ведомственных служб медицинского обеспечения на приоритет лечебно - диагностических технологий в пользу программ неспецифической комплексной профилактики обострений хронического бронхита у железнодорожников и внедрения ресурсосберегающих технологий их медицинской коррекции. Этим актуальным вопросам посвящено настоящее диссертационное исследование.

Цель исследования - разработка и оценка путей совершенствования комплексной профилактики и лечебной коррекции хронического бронхита у работников железнодорожного транспорта, связанных с профессиональным риском болезней органов дыхания.

Задачи исследования

1. Дать комплексную характеристику распространенности и заболеваемости среди работников ПЖД основными видами патологии по данным ведомственной статистической отчетности и данным информационной системы территориального фонда ОМС;

2. Оценить медико - социальную значимость и долю хронического бронхита (ХБ) в общем числе случаев БОД у представителей различных железнодорожных профессий;

3. Изучить особенности течения ХБ по данным инструментальных исследований у представителей различных профессиональных групп.

4. Определить количественные критерии эффективности лечения ХБ и провести на их основе комплексную сравнительную оценку различных этапов профилактики и лечебной коррекции ХБ.

5. Разработать и внедрить в практическую деятельность ПЖД комплекс предложений по совершенствованию программ медико - профилактических мероприятий снижения риска БОД.

6. Оценить экономическую эффективность предложенных программ.

Научная новизна

Впервые в условиях реформирования системы железнодорожного транспорта РФ и реорганизации ведомственных медицинских служб и железнодорожных ЛПУ:

- разработана методика анализа заболеваемости ХБ в различных профессиональных группах железнодорожников, основанная на комплексном использовании данных ведомственной статистики и компьютерных баз данных, формируемых в системе ОМС;

- дана комплексная сравнительная медико - социальная характеристика заболеваемости хроническим бронхитом в группах работников ПЖД с различной степенью профессионального риска БОД;

- разработаны рекомендации по организации и проведению курсов профилактических мероприятий для больных с хроническими бронхитами и представителей групп риска на базе Центра восстановительного лечения;

- определены методические подходы и критерии сравнительной количественной оценки клинической эффективности лечебных мероприятий и профилактических программ, направленных на снижение трудопотерь представителей железнодорожных профессий в связи с хроническим бронхитом;

- проведена оценка расчетных параметров экономической эффективности комплексной неспецифической профилактики у железнодорожников за счет снижения трудопотерь и затрат на лечение ХБ.

Практическая значимость

Результаты исследования имеют практическую направленность и ориентированы на повышение эффективности профилактических мероприятий для пациентов с ХБ в условиях длительного диспансерного амбулаторного наблюдения.

По результатам настоящего исследования разработана двухэтапная программа профилактики ХБ на базе Центра профилактической медицины и восстановительного лечения Дорожной клинической больницы на ст. Саратов II. Разработаны информационно - методическое письмо и пакет предложений по совершенствованию системы профилактических мероприятий, организации диспансерного наблюдения и пульмонологической помощи железнодорожникам, подвергающимся влиянию производственных факторов риска БОД.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

Предложенные методические подходы, мероприятия и рекомендации внедрены в деятельность ЛПУ службы медицинского обеспечения ПЖД в виде трех рационализаторских предложений и информационно - методического письма. Это позволило существенно (на 25% и более) повысить точность оценки трудопотерь железнодорожников, обусловленных заболеваемостью с временной утратой трудоспособности.

Использование в деятельности Службы медицинского обеспечения ПЖД разработанных в рамках настоящей работы комплексных положений об основных этапах и программах профилактических мероприятий позволило снизить у работников Саратовского отделения Приволжской дороги суммарное число дней временной нетрудоспособности, обусловленных патологией органов дыхания, на 12,2 случая, или 110 дней на 100 работающих, при неизменной средней длительности одного случая 12,0 дней. Экономия расходов на оказание медицинской помощи железнодорожникам от снижения заболеваемости ХБ в 2004 году превысила 5 миллионов рублей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка распространенности и медико - социальной значимости БОД, включая хронический бронхит у железнодорожников по результатам сравнительного анализа отчетных данных Врачебно - санитарной службы Приволжской железной дороги, компьютерных баз территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2. Особенности современной системы организационно - методического и информационного обеспечения специализированной медицинской помощи железнодорожникам, страдающим ХБ; ее виды и содержание.

3. Научное обоснование новых подходов и роли современных профилактических технологий в совершенствовании медицинской помощи железнодорожникам, подвергающимся профессиональному риску БОД.

4. Программа мероприятий и практические рекомендации по улучшению специализированной помощи больным с ХБ.

5. Методология комплексной оценки клинической и экономической эффективности внедрения разработанной системы мероприятий и комплекса профилактических программ у железнодорожников, страдающих ХБ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 65-й юбилейной научно - практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона», Саратов, 2004; V международной научно — практической конференции «Состояние биосферы и здоровье людей», Пенза, 2005 г.; IV Международном конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2005 г.; Третьей осенней научно — практической конференции «Молодежь и наука: итоги и перспективы», Саратов, 2005 г. Результаты исследования обсуждены на совместном межкафедральном заседании кафедр поликлинической терапии, фтизиатрии ФПК и 1111С, терапии ФПК и ППС СГМУ. Результаты работы неоднократно обсуждались на производственных совещаниях и врачебных конференциях в ДКБ ст. Саратов II, рабочих совещаниях и конференциях Службы медицинского обеспечения Приволжской железной дороги.

Результаты исследования представлены в 6 печатных работах и информационно - методическом письме Службы медицинского обеспечения ПЖД.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Ульянова, Анна Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. По данным обращаемости, распространенность основных видов патологии среди работников Приволжской железной дороги составила в 2003 г. 952,5 на 1000 человек (по Саратовскому отделению - 1084,0 на 1000 человек). В течение последних пяти лет отмечается тенденция к росту этого показателя с 910,5 в 1999 году до 952,5 в 2003 году. Структура причин заболеваемости в течение этого периода не изменялась: на первом месте - болезни органов дыхания (183,6 на 1000 человек), на втором - болезни системы кровообращения (117,1 на 1000 человек), на третьем - болезни органов пищеварения (109,7 на 1000 человек). По Саратовскому отделению дороги структура заболеваемости сходна с аналогичными показателями по ПЖД.

2. В профессиональных группах железнодорожников с высокой степенью профессионального риска доля ХБ достигает 70% и более от общего числа случаев БОД, тогда как у представителей профессий, не связанных с профессиональной вредностью, эта доля не превышает 7 - 8%;

3. Особенностью проявлений ХБ, выявленных при инструментальном обследовании пациентов, подвергающихся выраженному негативному воздействию производственных факторов риска БОД, является достоверно более частое (в 40% случаев) наличие нарушений объемных показателей функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, а также наличие в 45% случаев рентгенологических признаков фиброза и изменений при бронхоскопии.

4. Разработанный в ходе исследования комплекс оценочных характеристик, полученных с использованием статистических методов анализа выживаемости (кумулятивной доли ремитентов, мгновенного риска рецидива и плотности вероятности рецидива), представляется объективным критерием клинической эффективности проводимого лечения, поскольку позволяет дать детальную количественную оценку динамики ремиссии у пациентов с ХБ.

Сравнительный анализ эффективности различных этапов лечения больных с ХБ и предложенного нами комплекса методов профилактики по снижению заболеваемости ХБ работников железнодорожного транспорта подтвердил преимущество разработанной нами двухэтапной схемы неспецифической профилактики БОД.

5. Внедрение комплексной двухэтапной программы медико -профилактических мероприятий в практическую деятельность Центра восстановительного лечения ДКБ на ст. Саратов II позволило добиться значительно более стабильной ремиссии у обследованной группы больных по сравнению с пациентами, получавшими лечение по традиционной схеме. Об этом свидетельствуют статистически достоверное улучшение динамики сроков ремиссии, снижение риска рецидива ХБ у обследованных нами больных, а также снижение показателей временной нетрудоспособности на 3,9 случая (5%) и 42,6 дня (4,3%).

6. Внедрение в практическую деятельность ПЖД комплексной двухэтапной программы медико - профилактических мероприятий снижения риска БОД позволило добиться существенного экономического эффекта, максимальная величина которого может достигать 5101,7 тыс. рублей в год за счет снижения затрат на медицинскую помощь больным с патологией органов дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одним из современных направлений деятельности служб медицинского обеспечения в системе РАО «Российские железные дороги» должно быть совершенствование организации пульмонологической помощи лицам, работающим на предприятиях железнодорожного транспорта в условиях выраженного воздействия профессиональных факторов риска БОД. Важнейшие направления этой работы:

- улучшение организационно - методического обеспечения, повышение квалификации врачей цеховой службы и создание специализированного пульмонологического приема в составе ВЭК;

- совершенствование нормативной базы, регламентирующей порядок диспансеризации контингентов риска БОД, перечень железнодорожных профессий и порядок допуска к ним лиц, страдающих ХБ;

- улучшение информационного обеспечения за счет интеграции информационных средств ведомственной системы медико - статистической учет-но - отчетной документации и системы тотального персонифицированного учета медицинских услуг в рамках программы ОМС.

2. В программы совершенствования пульмонологической помощи, как одного из направлений деятельности Врачебно- санитарных служб в системе РАО «Российские железные дороги» наряду с традиционным направлением, связанным с комплексом восстановительных и реабилитационных технологий, направленных на снижение заболеваемости и временной нетрудоспособности, должны быть включены мероприятия по внедрению современных технологий профилактической медицины. Они связаны с менее затратными и высокоэффективными технологиями выявления и борьбы с суммарными факторами риска наиболее значимых классов болезней железнодорожников и мероприятиями по целенаправленной организации многокомпонентного улучшения образа жизни железнодорожников ведущих профессий, особенно связанных с безопасностью движения.

3. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебно - диагностических технологий и мониторинга программ профилактики хронических заболеваний существенное значение приобретает количественная оценка параметров ремиссии у диспансерных контингентов; объективными критериями при этом могут служить количественные параметры, определяемые на основе статистического моделирования с использованием методов анализа выживаемости по разработанной нами методике - кумулятивная доля ремитентов, мгновенный риск и плотность вероятности рецидива.

4. В качестве оценочного показателя результативности программ совершенствования ведомственного здравоохранения в целом рекомендуется использовать простые методики расчета экономической эффективности. Как показал опыт внедрения разработанных нами основных рекомендаций, экономический эффект от реализации новых профилактических программ оказывается постоянным и довольно существенным.

КАРТА изучения больных с хроническими бронхитами

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ульянова, Анна Сергеевна, 2005 год

1. Анализ профессиональной заболеваемости за 1993 — 1997 гг. и санитарно-гигиенического состояния промышленных предприятий железнодорожного транспорта: Информационный бюллетень сетевого ЦСЭН МПС России, М, 1998. - 37 с.

2. Боровиков В.П. Программа STATISTICA для студентов и инженеров. М., - 2001. - 301 с.

3. Боровцев В.Б. Обеспечение безопасности движения на зарубежных железных дорогах. // Железнодорожный транспорт. Сер. "Безопасность движения". Обзорная информация ЦНИИТЭИ МПС. М., 1998. - Вып.1. -6 с.

4. Боярчук И.Ф. Достижения и перспективы в области гигиены труда а железнодорожном транспорте: Актовая речь по случаю 73 летия НИИЖГ. -М., 1998.-39 с.

5. Поволжского филиала НПО "Медсоцэкономинформ". Саратов. - 1998 г. -15 с.

6. Гигиена и физиология труда на железнодорожном транспорте / Под ред. A.A. Прохорова. М.: Транспорт, 1973. - С. 70 - 97.

7. Гигиена на железнодорожном транспорте./ С.Д. Кривуля, Ю.Н. Коршунов, C.B. Суворов, Р.Я. Штеренгарц. М., 1992. - С. 215 - 228.

8. Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса: Руководство Р 2.2.755-99. М. - 1999.-28 с.

9. Гланц С. Медико биологическая статистика. — M. — 1999. — 459 с.

10. Железнодорожная медицина; Руководство в 3 х томах.// Под общ. ред. В.М. Сибилева, Ю.Н. Коршунова, А.З. Цфасмана. - М., 1990. - T.I Медицинское обеспечение безопасности движения поездов. - 280 с.

11. Журавлева Г.Н., Суворов C.B., Цфасман А.З., Зинина С.А.// Железнодорожная медицина. М., 1993. - Т. 3. - С. 179 - 225.

12. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения. Пересмотренное издание. ВОЗ. - Копенгаген. - 1991. - С. 203-214.

13. Здравоохранение на железнодорожном транспорте и в транспортном строительстве: Производственно практическое издание / В.М. Сибилев, О.Н.Сорокин, А.А.Прохоров, В.А.Кудрин. - М.: Транспорт, 1992.-223 с.

14. Зинченко В.А., Разумов В.В., Гуревич Е.Б. О недостающем звене в классификации профессиональных заболеваний легких профессиональной хронической обструктивной болезни легких. // Медицина труда и промышленная экология. - № 6, - 2004. - С.ЗЗ - 34.

15. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Разоренов Г.И. и др. Прогнозирование развития обструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом с учетом наследственных факторов. Тер. Арх. 2001, 3 33 — 37.

16. Илькович М. М., Игнатьев В. А. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний? Атмосфера. Аллерг. и респир. забол. 2002; 1 (4). С. 27 -28.

17. Инструкция о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров локомотивных бригад. Утв. МПС России от 01.05.98 № ЦУВС 552, введена в действие Указанием МПС России № В - 788у от 16.07.98 г.-М., 1998.-35 с.

18. Каменский Ю.Н. О системе медицинского обеспечения безопасности на железнодорожном транспорте // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте: Сб. науч. тр. ВНИИЖГ.-М., 1990.-Вып. 4.-С. 73-75.

19. Кандрор И.С., Демина Д.М., Ратнер Е.М. Комплексная характеристика тяжести, напряженности и условий труда на железнодорожном транспорте.// железнодорожная медицина. М., 1991. -Т.2, ч.1.-С. 6-37.

20. Капцов В.А., Панкова В.Б., Кутовой B.C. Основные факторы профессионального риска у работников железнодорожного транспорта.// Гигиена труда, М. 2001. С.38 - 45.

21. Коршунов Ю.Н., Турков П.Я., Фисенко B.J1.// Медицина труда и пром. экол. 1994. - № 10. - С. 24 - 25.

22. Кудрин В.А., Орлов А.И. Предрейсовые медицинские осмотры локомотивных бригад // Железнодорожная медицина: Руководство./ Под ред. В.М. Сибилева и др. М. 1990.-Т. 1. - С. 153 - 159.

23. Кудрин В.А., Прохоров A.A. Медико социальные проблемы охраны здоровья работников локомотивных бригад // Гигиена и санитария. -1995.-№5.-С. 22-25.

24. Методика, аттестации рабочих мест по оценке на травмобезопасность на предприятиях железнодорожного транспорта. — ЦЭТр34-99. —М., 1999.

25. Лещенко И.В. Новые направления в классификации, диагностике и лечении хронической обструктивной болезни легких.// Терапевтический архив. 2004. - № 3. - С. 77 - 80.

26. Лисицын Ю.П. Роль профилактики в охране здоровья населения. -М: о во Знание РСФСР, 1979. - 32с.

27. Мельникова О.В. Клинико биохимическая характеристика хронического воспаления при профессиональном бронхите. Медицина труда и промышленная экология, № 2. - 2003. - С. 35 - 38.

28. Методические указания по организации медицинского обслуживания передвижными медицинскими формированиями на железнодорожном транспорте. Утв. ВСУ МПС России от 11 10.91 г №ЦУВС 2/25.-М., 1991.-36 с.

29. Милишникова В.В., Монаенкова А.М., Иванова С.Я. // В Кн: I Всероссийский съезд профпатологов: Тольятти 24 — 26 октября 2000 г. Тезисы докладов; ДИС АО «Автоваз», 2000. - С. 242.

30. Модин Н.К. Комплексный подход к проблеме управления безопасностью транспортных систем // Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях. Обзорная информация ВИНИТИ. М., 1997. -Вып. 10.-С.40-46

31. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение.// Consilium medicum: приложение: Том 06. — № 5. -2004.-С.1-10.

32. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких. Рус. мед. журн. 2003; II (4).-С. 160- 163.

33. Олейников С.П. Борьба с курением при проведении многофакторной профилактики ишемической болезни сердца: Дис. канд. мед. наук. М., 1981.

34. Орлова Г.Г., Герасименко Ю.А., Журавлева Т.А. и др. Проблемы стратегии и тактики профилактики основных неинфекционных заболеваний //Инструментальные методы исследования во врачебной практике. Саратов, 1996.-28 с.

35. Охрана труда и основы экологии на железнодорожном транспорте и в транспортном строительстве: Учебник / Под ред. B.C. Крутикова. М.: Транспорт, 1993. - 352 с.

36. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека. Гигиенические нормативы. ГН. 1.1. 725 98. - М., Минздрав РФ, 1999. -276 с.

37. Полевщиков A.B., Назаров П.Г. // Иммунология. 1998. - № 4. - С. 4-9.

38. Положение о бригадах специализированной медицинской помощи учреждений здравоохранения железнодорожного транспорта, Утв. МПС России от 10.03.99 г. № ЦУВС 656. - М., 1999. - 64 с.

39. Приказ МЗ РФ от 10.12.1996 г. № 405 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников".

40. Приказ Минздравмедпрома России от 14 марта 1996 № 90 «О порядке проведения предварительных и Периодических медицинских осмотров работников и медицинских допусках к профессии». Приложение 5 «Список профессиональных заболеваний».

41. Приказ МПС России от 21 февраля 1996 г. № 4 Ц "О дальнейшем совершенствовании системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций на железнодорожном транспорте".

42. Приказ МПС РФ от 05.11.1999 г. № 15 ЦЗ "О Перечне медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов".

43. Приказ МПС РФ от 29.03.1999 г. № 6 Ц "Об утверждении Положения о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте".

44. Профессиональные заболевания / Руководство под ред. Н.Ф. Измерова. В 2 х т. - М., 1996. Т. 1 - 336 е., т. 2 - 480 с.

45. Прохоров A.A. Актуальные медико социальные проблемы охраны здоровья работающих на железнодорожном транспорте: Актовая речь 18 октября 1996 г. - М., 1996. - 14 с.

46. Прохоров A.A., Кудрин В.А. Охрана здоровья работников локомотивных бригад и обеспечение безопасности движения поездов на железных дорогах. М., 2000. - 107 с.

47. Прохоров A.A., Суворов C.B., Грибанов О.И. Руководство по гигиене на железнодорожном транспорте. М.: Медицина, 1981. - С.43 - 58.

48. Прохоров A.A., Цфасман А.З., Козловский В.И. Сравнительная оценка состояния здоровья работников локомотивных бригад // Гигиена, физиология и эпидемиология на железнодорожном транспорте: Сб. науч. тр. ВНИИЖГ. М.: транспорт, 1976. - Вып. 52. С. 26 - 29.

49. Разъяснение Департамента здравоохранения МПС РФ от 15.11.1999 г. № ЦУВС 11 - 160 "О некоторых вопросах проведения обязательных медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте".

50. Руководство по железнодорожной медицине. Т.2. Гигиена на железнодорожном транспорте.// Под общ. ред. В.М. Сибилева, Ю.Н. Коршунова, А.З. Цфасмана. М., 1991. - 299 с.

51. Руководство по железнодорожной медицине. Т.З Клинические вопросы железнодорожной медицины. // Под общ. ред. В.М. Сибилева, Ю.Н. Коршунова, А.З. Цфасмана. М., 1993. - 269 с.

52. Руководство по железнодорожной медицине.// Под ред. В.М. Сибилева, Ю.Н. Коршунова, А.З. Цфасмана. Т. 1, 1990. 280 е.; т. 2, 1991. -299 е.; т.З, 1993.-269 с.

53. Сибилев В.М., Сорокин О.Н., Прохоров A.A., Кудрин В.А. Здравоохранение на железнодорожном транспорте и в транспортном строительстве: Производственно практическое издание. - М.: Транспорт. -1992.-223 с.

54. Сорокин О.Н. Некоторые актуальные проблемы здравоохранения на железнодорожном транспорте // Гигиена и эпидемиология нажелезнодорожном транспорте: Избранные лекции / Под ред. В.А.Капцова. -М. 1999. T.IV. - С.5 - 26.

55. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально экономической реформы.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М. - 1997. - 38 с.

56. Стропилыциков А.И., Клячкин И.Л. Бронхолитическая терапия больных со стабильным течением хронической обструктивной болезни легких. Рус. мед. журн. 2002; 10 (16). С 701 -706.

57. Ткаченко Г.Б. О ситуации, связанной с курением табака в России Нижегород мед журн 1998. С. 7 - 10.

58. Хоменко А.Г. (ред) Проблемы наследственности при болезнях легких. М. Медицина, 1990. - 277 с.

59. Цой А.Н., Архипов В.В. Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum 2002; 4 (9): С. 486-492.

60. Цфасман А.З. Железнодорожная клиническая медицина. Пульмонология. М., 2000. - 326 с.

61. Цфасман А.З. Железнодорожная медицина. Профессиональные болезни. М., 2000. - 336 с.

62. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО «Изд - во БИНОМ», 2000. - С. 39 - 41.

63. Чучалин А Г Эмфизема В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М. ЗАО "Изд - во БИНОМ", СПб Невский Диалект, 1998. - С. 6 -13.

64. Чучалин А.Г. Болезни курящего человека.// Тер. Арх. 1998, - №3. С.5-13.

65. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких.// Под ред. Н.Хмельковой. М. НИИ пульмонологии МЗ РФ, 2001. - С. 22-23.

66. Шмелев Е. И. Различия в диагностике и лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum 2002; 4 (9): 492-497.

67. Anto JM , Sunyer J, Vermeire P, Vestbo J Epidemiology of chronic obstructive pulmonaiy disease Eur Respir J 2001, 17(5). P. 982 994.

68. Attfield M D , Hodous T К Pulmonaiy function of US coal miners related to dust exposure estimates Am Rev Respir Dis 1992, 145. P.605 609.

69. Bakke P.S., Baste V., Gulsvik A. Bronchial responsiveness in a Norwegian community.//Ibid 1991, 143.-P. 317 322.

70. Bakke PS, Baste V, Hanoa R, Gulsvik A Prevalence of obstructive lung disease in a general population relation to occupational title and exposure to some aitborne agents Thorax 1991, 46. P. 863 - 870.

71. Bakke PS, Hanoa R, Gulsvik A Educational level and obstructive lung disease given smoking habits and occupational airborne exposure a Norwegian community study Am J Epidemiol 1995, 141.-P. 1080- 1088.

72. Butland B.K., Fehily A.M. , Elwood P.C. Diet, lung function, and lung function decline in a cohort of 2512 middle aged men Thorax 2000, 55(10). P 2108.

73. Camih A E, Burrows B , Knudson R J et al Longitudinal changes in forced expiratiry volume in one second in adalts Am Rev Respir Dis 1987, 135. P. 794 799.

74. Carta P., Am G.X., Barbien M.T. et al. Dust exposure, respiratory symptoms, and longitudinal decline of lung function in young coal miners Occup Environ. Med. 1996, 53. P. 321 -319.

75. Chen L , Yang W, Jennison B L , Omaye S T Air particulate pollution and hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease in Reno, Nevada Inhal Toxicol 2000, 12(4) 281 298

76. Chen Y, Breithaupt K, Muhajarine N Occurrence of chronic obstructive pulmonary disease among Canadians and sex related risk factors J Chn Epidemiol 2000, 53 (7) 755 - 761

77. Chen Y, Home SL, Dosman JA Increased susceptibility to lung dysfunction in female smokers Am Rev Respir Dis 1991, 143 1224 1230

78. Dobais G. Quelques reflexions a propos de la securite ferroviaire // Transports (FR). 1988. - №332. - P. 439 - 443.

79. Fatal accidents at train intersection in Denmark // Ugeskr. Laeger. 1999 -№1.- P. 22 -25.

80. Fatalities from motor vehicle collisions with trains - Kansas, 1990 -1994 // MMER - Morb. Mortal Wkly Rep. - 1995. - № 37, - P. 692 - 694.

81. Fubbri L. ML, third S. S. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD: 2003 update. Eur. Respir. J. 2003; 22: 1 2.

82. Halkias J.A., Blanchard L. Accident causation analysis at railroad crossing protected by dates // Transp. Res. Rec. 1987. - №1114. - P.123 - 130.

83. Hubert H B , Fabsitz R R , Feinletb M , Gwinn C Genetic and environmental influences on pulmonary function in adult twins Am Rev Respir Dis 1982, 125. P.409 -415.

84. Ivtchik T, Mkheidze M, Kokosov A et al The research for genetic marcers of predisposition to chronic bronchitis (CB) Eur J Hum Genet 1996, Apr Absracts of the 28th meeting of the ESHG (Lond ) 9 097 (P 140)

85. Jones P. Personal communication. 10-th European Respiratory Society. Annual conference (ERS), Florence, Italy, 30 August 3 September 2000. www.medscape.com/Conference SearchAll.ctm/.

86. Kauffmann F , Drouet D, Lellouch J, Bnlle D Occupational exposure and 12 yr spirometnc changes among Pans area workers Br J Industr Med 1982, 39 221 -232

87. Kerstens HAM, Rijcken B , Schouten J P, Postma D S Decline of FEVt by age and smoking status facts, figures and fallacies Thorax 1997, 52 820 827

88. Krzizanowski M , Jedrychowski W, Wysocki M Occupational exposures and changes in pulmonary function over 13 years among residents of Cracow Br J Industr Med 1988, 45 747 754

89. Lewis S, Bekket J, Richards K, Brttton J A cross sectional study of the independent effect of occupation on lung function in British coal minners Occup Environ Med 1996, 53 125 128

90. Lotnas DA , Silverman E K The genetics of chronic obstructive pulmonary disease Respir Res 2001, 2(1) 20 26

91. Martinez F D , Morgan WI, Wright AL et al Initial airway function is a risk factor for recurrent wheezing respiratory illnesses during the fist three years of life Am Rev Respir Dis 1991, 143 312-316

92. Mayer A S , Newman L S Genetic and environmental modulation of chronic obstructive pulmonary disease Respir Physiol 2001, 128(1) 3- 11

93. Menezes A M B , Victora C G , Rigatto M Prevalence and risk factors for chronic bronchitis in Pelotas, RS, Brazil a population based study Thorax 1994, 49 1217- 1221

94. Nejjan C , Tesster J F , Darttgues J F et al The relationship between dyspnoea and main lifetime occupation in the elderly. Int Epidemiol 1993, 22 848 -854.

95. Occupational lung diseases: Prevention a Control / Occupational safeti a. health ser.; № 67. Jeneva, 1991, c. X, 85 p. ISSN 0078 - 3129.

96. Omenaas E , Bakke P, Eide GE et al Total serym IgE and FEV, by respiratory symptoms and obstructive lung disease in adults of a Norwegian community Clin Exp Allergy 1995, 25 682 689

97. Post W K, Heederik D, Kromhout H, Kromhout D Occupational exposures estimated by a population specific job exposure matrix and 25 year incidence rate of chronic nonspecific lung disease (CNSLD) The Zutphen study Eur Respir J 1994,7 1048 - 1055

98. Prescott E, Bjerg A M , Andersen P K et al Gender difference in smoking effects on lung function and risk of hospitalization for COPD results from a Danish longitudinal population study Ibid 1997, 10(4) 822 827

99. Prescott E, Lange P, Vest bo J Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD results from the Copenhagen City Heart Study Ibid 1999, 13(5) 1109- 1114.

100. Prescott E, Lange P, Vestbo J Socioeconomic status, lung function and chronic obstructive pulmonary disease Thorax, 2000, 54 737 741

101. Rijcken B, Bntton J Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / Management of chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir Monograph 1998, 3(7) 41-73

102. Rosenstock L., Cullen M.R. Clinical Occupational Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986.-305p.

103. Sandford A.J., Weir T.D., Pare P.D. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 1997, 10, P. 1380 - 1391.

104. Sherill D.L., Lebowitz M.D. et al. Longitudinal evaluation of the association between pulmonary function and total serum IgE Am J Respir Cnt Care Med 1995, 152 98- 102

105. Sibile Y, Reynolds H Y Macrophages and polymophonuclear neutrophils in lung disease and injury Am Rev Respir Dis 1990, 141, P.471 501.

106. Smid T, Heedertk D , Houba R , Quaner P H Dust and endotoxin -related respiratory effects in the animal feed industry Am Rev Respir Dis 1992, 146, P. 1474- 1479.

107. Snider G.L. Chronic obstructive pulmonary disease risk factors, pathophysiology and pathogenesis. Ann Rev Med 1989, 40 411 429

108. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 77.

109. Tabak C. , Arts L.C., Smit H.A. et al. Chronic obstructive pulmonary disease and intake of catechins, flavonols, and flavones the MORGEN Study Am J Respir Cnt Care Med 2001. 164(1) 61 64

110. Tabak C , Smit HA , Rasanen L et al Dietary factors and pulmonary function a cross sectional study in middle aged men from three European countries Ibid 1999, 54 1021 1026

111. Tager I.B., Hanrahan J.P. , Tosteson T.D. et al. Lung function, pre and postnatal smoke exposure, and wheezing in the first year of life. Am. Rev. Respir. Dis, 1993, 147, P.811 -817.

112. The Hindon train disaster // Accid Anal. Prev. 1990. - № 5. - P. 443

113. Viegi G , Prediletto R , Paoletti P et al Respiratory effects of occupational exposure in a general population sample in north Italy Ibid 1991, 143(3). P. 510-515.

114. Weiss S.T., Rijcken B., Schouten J.P. Smoking changes in smoking habits, and rate of decline in FEV new insight into gender differences Eur. Respir. J.-1994, 7.-P. 1056- 1061.