Медико-социальные проблемы лечения и реабилитации больных при заболеваниях органа зрения у работников железнодорожного транспорта в системе безопасности движения поездов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Леонова, Елена Сергеевна

• Леонова, Елена Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Леонова, Елена Сергеевна

Введение

Глава 1. Современные проблемы медицинского обеспечения безопасности движения поездов (обзор литературы)

1.1 Методологические основы медицинского обеспечения безопасности движения поездов

1.2 Состояние заболеваемости работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов

1.3 Современные аспекты офтальмоэргономики и функциональной коррекции зрения

Глава 2. Программа, объем, материалы, методы и организация исследования

2.1 Общая схема исследования

2.2 Программа и этапы исследования

2.3 Материалы, методы и объем исследования

Глава 3. Заболеваемость работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов, патология органа зрения

3.1 Уровень и структура общей заболеваемости работников железнодорожного транспорта по данным компьютерного мониторинга здоровья

3.2 Анализ госпитализированной заболеваемости пациентов Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Горьковской железной дороги

3.3 Особенности офтальмологической патологии у работников железнодорожного транспорта

Глава 4. Организация офтальмологической помощи в системе железнодорожного здравоохранения

4.1 Организация офтальмологической помощи в ЛПУ сети дорог РФ

4.2 Организационная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги

4.3 Информационное обеспечение деятельности Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза

4.4 Финансовое обеспечение деятельности Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза

4.5 Анализ лечебной деятельности Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза

Глава 5. Научное обоснование новых организационных и лечебнореабилитационных технологий оказания офтальмологической помощи на железнодорожном транспорте

5.1 Новые организационные, диагностические и лечебнореабилитационные технологии в практике работы Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза

Горьковской железной дороги

5.2 Состояние сумеречного зрения работников локомотивных бригад, критерии его оценки, программа реабилитации при выявленных нарушениях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-социальные проблемы лечения и реабилитации больных при заболеваниях органа зрения у работников железнодорожного транспорта в системе безопасности движения поездов»

Актуальность исследования

Медицинское обеспечение безопасности движения поездов - главная задача железнодорожного здравоохранения, выполнение которой требует системного подхода - от медико-психологического профотбора в специальность до оказания помощи больным, их реабилитации и диспансеризации.

Значение данной проблемы существенно возрастает в условиях внедрения интенсивных технологий на железнодорожном транспорте (Г.М. Фадеев, 2003; О.Ю. Лтысов, 2003). При этом увеличение напряженности транспортных потоков, совершенствование средств связи, управление локомотивом одним машинистом значительно повышают информационную нагрузку на работающих, увеличивают уровень психоэмоционального напряжения и степень ответственности в ходе технологических процессов лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов (М.Ф. Вильк, А.З. Цфасман, 2001; А.З. Цфасман, 2003; В.А. Капцов с соавт., 2003; В.А. Кудрин, 2003).

В системе предварительных, периодических и предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад основные требования предъявляются не только к состоянию внутренних органов, нервной системы, но и к зрительному анализатору, включая измерение остроты зрения, уровня внутриглазного давления, цветоощущения и т.п. Более того, считается, что функциональное состояние органа зрения является одним из ведущих критериев при определении профессиональной пригодности лиц, непосредственно обеспечивающих безопасность движения поездов (Г.И. Овечкин, К.Б. Першин, В.Д. Антонюк, 2003; P.A. Шамсутдинова, З.Г. Камалов, Р.Н. Токинова, 2003; и др.). В связи с этим разрабатываются системы профилактики как общего характера (В.И. Стародубов, Н.П. Соболева, А.П. Лукашев, 2003), так и меры непосредственной коррекции функций органа зрения и лечения заболеваний структурных элементов глаза

B.K. Суркова, 1997; JI.B. Конькова, A.B. Егорова, 2003; P.A. Шамсудинова, З.Г.Камалова, Р.Н. Токинова, 2003; Ф.С. Амирова, 2003).

Вместе с тем проблемы организации специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями и травматическими повреждениями глаза часто остаются нерешенными.

Предпринимаются различные попытки создания новых организационных форм офтальмологической помощи от разработки аптечки «неотложной офтальмологической помощи» (Э.М. Бушеева, Г.Х. Хамитова, 2003) до создания модели государственной офтальмологической больницы субъекта Российской Федерации (В.В. Жаров, И.Б. Максимов, Н.Б. Найговзина, 2003), в структуре которой предусмотрено образование Центра профилактики и лечения близорукости (В.В. Жаров, 2003), - подразделения, обеспечивающего лечение детей и молодежи с аномалиями рефракции. Такое подразделение по целям работы и средствам их достижения аналогично структурам (кабинетам, подотделам), которые могли бы обеспечивать функциональную коррекцию органа , зрения у лиц основного трудоспособного возраста при зрительном утомлении (астенопии), мониторном (компьютерном) синдроме, спазме аккомодации, поздней приобретенной миопии и помогать восстанавливать или улучшать тонкие функции зрительного анализатора: аккомодацию, бинокулярное стереозрение, точность глазомера, ретинальную остроту зрения и др. Решение этих задач чрезвычайно актуально для работников железнодорожного транспорта, т.к. является не просто средством профилактики заболеваний глаз, но и помогает опосредованно улучшать общее самочувствие человека, его внимание при работе, способность сконцентрироваться, что важно для лиц, отвечающих за движение поездов и безопасность пассажиров.

Несмотря на это в системе железнодорожного здравоохранения проблема организации офтальмологической помощи решается путем ориентации на стандартную сеть лечебно - профилактических учреждений, в качестве базовых используются офтальмологические или микрохирургические отделения Дорожных больниц. Эти отделения оснащены, как правило, традиционной офтальмологической техникой и решают также вполне традиционные задачи, сходные с задачами офтальмологических отделений муниципальных ЛПУ: лечение пациентов с заболеваниями требующими госпитализации в стационар. Ставки медицинского персонала в таких отделениях выделены именно под эти госпитальные цели. Возможности же самого стационарного лечения, особенно хирургического, в большинстве случаев ограничены ввиду отсутствия необходимого оборудования и подготовленных кадров.

При этом основной целью железнодорожной медицины, как было сказано выше, является профилактика заболеваний, а в случае их возникновения, -применение способов лечения, обеспечивающих не просто социальную, медицинскую реабилитацию, но и профессиональную реабилитацию по прежнему месту работы. При заболеваниях глаз это означает не только ликвидацию или компенсацию болезни, но и получение высоких функций зрения» что диктуется условиями работы на железнодорожном транспорте и регламентируется специальными ведомственными медицинскими приказами.

Таким образом, задачи офтальмологической службы на железнодорожном транспорте изначально шире, масштабнее, чем задачи, решаемые отделениями микрохирургии глаза муниципальных больниц и частными офтальмологическими клиниками.

В связи с этим создание и развитие самостоятельных Центров микрохирургии глаза (Центров офтальмологии) как специализированных учреждений (или подразделений уже существующих структур) в системе ЛПУ на железнодорожном транспорте, оснащенных современным оборудованием, имеющих высококвалифицированные кадры и работающих с применением новейших организационных, медицинских и информационных технологий, является актуальной научно - практической задачей.

Вместе с тем до настоящего времени отсутствовали работы, представляющие собой многоаспектные научные исследования по изучению офтальмологической заболеваемости, проблем функциональной профессиональной офтальмопатии и реабилитации больных с заболеваниями органа зрения на железнодорожном транспорте. Не разработаны профессионально значимые критерии определения функционального состояния зрительного анализатора лиц, обеспечивающих безопасность движения, не сформированы профилактические программы и программы медико-социальной и трудовой реабилитации при заболеваниях органа зрения и, наконец, не создана оптимальная организационная структура офтальмологической помощи в ЛПУ сети дорог РФ. Наличие указанного комплека нерешенных проблем явилось основанием для проведения данного диссертационного исследования.

Работа выполнена в Военно - медицинском институте ФСБ России на базе Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

Цель работы - создать организационную модель Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте на основе комплексного медико-социального и клинико-организационного исследования.

На основании поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние заболеваемости работников Горьковской железной дороги, обеспечивающих безопасность движения поездов, в динамике за последние семь лет.

2. Исследовать распространенность и структуру патологии органа зрения на железнодорожном транспорте.

3. Изучить состояние мезопического зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора работников локомотивных бригад в системе предрейсовых и периодических медицинских осмотров и разработать критерии их оценки.

4. Изучить организационную структуру и состояние офтальмологической помощи железнодорожникам сети дорог РФ.

5. Создать организационную модель Центра микрохирургии глаза на железнодорожном транспорте - Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза и провести анализ его деятельности в динамике последних лет (2001-2003 гг.).

6. Разработать программу медико-социальной и профессиональной реабилитации пациентов - работников железнодорожного транспорта с заболеваниями и функциональными нарушениями органа зрения.

Решение задач данного исследования позволило получить результаты, которые определяют научную новизну:

• впервые в железнодорожном здравоохранении изучена распространенность и структура офтальмологической патологии на примере работников Горьковской железной дороги и доказана необходимость осуществления хирургической и терапевтической коррекции при нарушениях зрения у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов, на основе безусловного использования только высоких медицинских технологий;

• впервые в системе железнодорожного здравоохранения РФ создана клинико - функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, учитывающая специфику задач отраслевой медицины и работающего с применением современных организационных, медицинских и информационных технологий;

• впервые в здравоохранении Российской Федерации адаптирована для применения на железнодорожном транспорте и внедрена в систему медицинских осмотров методика исследования остроты сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора «Мезотест-2», что является существенным фактором повышения безопасности движения поездов в темное время суток;

• впервые в здравоохранении РФ предложены критерии оценки мезопического зрения изученного с применением методики «Мезотест-2» у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов, и разработана программа медицико — социальной и профессиональной реабилитации работников при его нарушении.

Научно - практическая значимость заключается в том, что:

Создана клинико - функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза - структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения на железнодорожном транспорте.

Построение работы Дорожного центра микрохирургии глаза на основе использования новейших организационных, информационных и медицинских технологий в сочетании с высококвалифицированным медицинским персоналом обеспечивает высокое качество офтальмологической помощи, что в свою очередь повышает конкурентоспособность Центра и приводит к более интенсивному формированию потока пациентов, в том числе вневедомственных.

Адаптирована к применению на железнодорожном транспорте и внедрена в систему медицинских осмотров работников локомотивных бригад методика исследования мезопического зрения и чувствительности к ослеплению «Мезотест-2», что существенно повышает безопасность движения поездов в ночных рейсах.

Разработаны критерии оценки степени нарушения сумеречного зрения с учетом определения возможности продолжения трудовой деятельности по прежнему месту работы на железной дороге и необходимости проведения медико-социальной и профессиональной реабилитации.

Подготовлено информационное письмо по исследованию темновой адаптации на железнодорожном транспорте, изданное Департаментом медицинского обеспечения ОАО«РЖД» для ЛПУ сети дорог РФ.

Доказано, что при лечении и профилактике заболеваний органа зрения у работников, отвечающих за безопасность движения поездов, необходимо применять только современные медицинские технологии, обеспечивающие получение или сохранение высоких функций зрительного анализатора.

Внедрение в практику

Организационная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза реализована в структуре Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

Технология исследования мезопического зрения и чувствительности к ослеплению зрительного анализатора работников локомотивных бригад внедрена в систему медицинских осмотров во всех ЛПУ ГЖД, а также рекомендована к использованию в работе врачебно - экспертных комиссий сети дорог РФ (информационно-методическое письмо Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» № ЦУВС-14- 11 от 24.11.2004).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.С.Сеченова, на кафедре медицинского обеспечения боевых и специальных операций, общевойсковых и гуманитарных дисциплин Военно-медицинского института ФСБ России, в лечебном процессе в офтальмологической клинике «Эксимер».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокое качество офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта обеспечивается созданием специализированного клинического Центра микрохирургии глаза, работающего с применением современных организационных, медицинских и информационных технологий.

2. Исследование состояния мезопического зрения и чувствительности к ослеплению органа зрения лиц, работающих с подвижным составом на железнодорожном транспорте, является существенным условием повышения безопасности движения поездов в ночных рейсах.

3. Выявление и коррекция расстройств зрения, возникающих в процессе производственной деятельности человека, прежде всего у работников, связанных с движением поездов, обеспечивается работой сети кабинетов функциональной коррекции зрения, решающих оперативные и стратегические задачи офтальмоэргономики.

4. В условиях экономического кризиса и дефицита бюджетного финансирования высокая медицинская и экономическая эффективность работы Центра микрохирургии возможна только при условии применения современных методов диагностики и лечения, оперативных систем организации и управления коллективом с формированием консолидированного бюджета из различных финансовых источников, включая добровольное медицинское страхование и соплатежи пациентов за лечение на договорной основе.

Апробация материалов и результатов исследования

Материалы исследования представлены, доложены и обсуждены на: о юбилейной Дорожной научно-практической конференции «Актуальные проблемы микрохирургии глаза».- г. Н.Новгород, сентябрь 2004 г.; о семинаре по организации и лечению близорукости на базе Республиканской офтальмологической больницы УР.-г. Ижевск, апрель 2004 г.; о сетевой научно - практической конференции офтальмологов МПС РФ «Актуальные проблемы микрохирургии глаза».- г. Москва, март 2004 г.; о 5-й международной научно-практической конференции «Медицина и образование в 21 веке». - г. Москва, октябрь 2004 г.; о научно - практической конференции РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». - г. Москва, октябрь 2004 г.; о 1-м всероссийском съезде врачей железнодорожного транспорта. -г.Москва, декабрь 2004 г.

Личное участие автора Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методологических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке и анализе полученных результатов для написания и оформления диссертации.

По материалам исследования опубликовано в печати 20 научных работ, подготовлены и изданы материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы микрохирургии глаза», г. Нижний Новгород, 2004 г., подготовлен и издан информационный справочник о стационарном подразделении Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Леонова, Елена Сергеевна

Выводы

1. Динамика распространенности общей соматической патологии у работников железнодорожного транспорта характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению показателя с 790,2 ±0,8 на 1000 в 1997 году до 1024,7 ±1,2 на 1000 - в 2003 году или на 22,4% (р<0,01). Темпы роста заболеваемости оказались весьма значительными и достоверными (коэффициент детерминации Я2 = 0,77). Наибольший рост показателей заболеваемости с ВУТ отмечается у работников в вагонной службе, в службе пути и в локомотивных депо. Вектор прогностического тренда, полученный методом математической модели на основе линейной регрессии, характеризует дальнейшее увеличение показателей роста заболеваемости лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов.

2. Значение офтальмологической службы в системе железнодорожного здравоохранения определяется исключительной важностью остроты и других качественных характеристик зрения у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов. Офтальмологическая служба сети дорог МПС представлена 294 кабинетами поликлиник и 16 отделениями больниц общей коечной мощностью 730 коек. Показатель обеспеченности больничной помощью составляет 1,6 коек на 10 000 обслуживаемого населения. При этом значительный диапазон колебаний функций офтальмологической койки в ЛПУ сети дорог РФ свидетельствует об отсутствии единой доктрины в организации офтальмологической помощи на железнодорожном транспорте.

3. В структуре офтальмологической патологии у работников Горьковской железной дороги (по данным госпитализированной заболеваемости) преобладают: катаракта (61,6 до 71,8 %), глаукома (12,5 - 15,1%), заболевания сетчатки, нарушения рефракции и аккомодации.

4. При исследовании сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению работников подвижного состава установлено, что у 10,0-20,0% обследованных имеется нарушение механизмов темновой адаптации, что может служить причиной аварийных ситуаций на железнодорожном транспорте. В отдельных случаях у машинистов локомотивов выявлены предельно низкие способности зрительного анализатора к сверенному зрению, что является безусловным противопоказанием к работе в данной профессии.

5. Разработанная нами организационно-функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза реализует несколько направлений деятельности: организационно - методическое управление офтальмологической помощьЬ в линейных медицинских учреждениях, профессиональную медицинскую реабилитацию и функциональную коррекцию органа зрения в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, проведение комиссионного осмотра и др. Показатели деятельности стационарного модуля Центра в динамике за 2001-2003 гг. имеют позитивную динамику: среднегодовая занятость койки увеличилась с 325 до 356 дней в году, оборот койки возрос с 31,4 до 34,1, число пролеченных больных за этот период увеличилось на 12%.

При этом хирургическая деятельность Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза характеризуется большой оперативной активностью (90,9% - 99%), применением высокотехнологичных способов микрохирургического лечения. Общее число проведенных операций при небольшой коечной мощности в течение года достигает значительных величин (1573 в 2003 году, без учета лазерных и амбулаторных операций). Комплексное догоспитальное обследование [пациентов, применение современных лечебных технологий в условиях Центра позволило снизить за последний год показатель дооперационного койко-дня на 0,2, послеоперационного - на 1,2 дня.

6. Проведение послеоперационной функциональной коррекции зрения и коррекции при астенопии на базе специализированных кабинетов поликлиник, стационара и на базе медпунктов локомотивных депо является эффективным средством профессиональной медицинской реабилитации больных на железнодорожном транспорте.

7. Медико - социальная и экономическая эффективность деятельности Центра микрохирургии глаза Г5КД выражается в высоких показателях работы I койки, а также в том, что благодаря внедрению современных организационных и медицинских технологий, применению программ профессиональной медицинской реабилитации, возвращаются к прежнему труду высококвалифицированные работники, на подготовку которых затрачены значительные финансовые средства.

Заключение

Данное комплексное медико-социальное и клинико-организационное исследование проведено в 2001-2004 гг. на основе методологии системного подхода к созданию новой организационно-функциональной модели Центра микрохирургии на железнодорожном транспорте - Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза.

Базой исследования послужило отделение микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы Горьковского филиала ОАО «Российские железные дороги», преобразованное по нашей инициативе и с непосредственным участием автора в Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза.

Важным моментом в развитии Дорожного центра микрохирургии глаза явилась необходимость создания, развития и координации работы офтальмологических кабинетов функциональной коррекции зрения. Методики определения различных показателей функционального состояния зрительного анализатора и их коррекции крайне важны как в системе профессионального отбора лиц в профессии на железнодорожном транспорте, периодических медицинских осмотрах, так и при возникновении различных видов астенопии у работающих на локомотивах.

В связи с этим существенным направлением в работе Дорожного центра микрохирургии глаза стала адаптация для использования на железнодорожном транспорте и внедрение в диагностическую практику новой технологии — исследование состояния остроты зрения у работников локомотивных бригад в сумеречное или темное время суток, а также чувствительности к ослеплениию светом встречного локомотива. Нами проведен эксперимент по модернизации существующей методики «Мезотест 2» с целью проведения исследования мезопического зрения у машинистов локомотивов и ее внедрению в программу предварительных, периодических, а также предрейсовых медицинских осмотров (при заступлении на работу в ночную смену).

Общая схема исследования включала несколько самостоятельных направлений, включающих как организационно-методические аспекты работы, так и клинико-реабилитационные аспекты, в том числе исследование новых организационных, информационных и медицинских технологий.

Программа работы была построена исходя из дидактического принципа - от общего к частному и включала следующие направления:

• Анализ и характеристика состояния здоровья железнодорожников — работников Горьковской железной дороги по данным их заболеваемости.

• Изучение состояния и тенденций госпитализированной офтальмологической заболеваемости на примере Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

• Изучение организационной структуры и состояния офтальмологической помощи железнодорожникам сети дорог РФ.

• Исследование организационной модели Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза и анализ стационарной помощи пациентам.

• Исследование темновой адаптации и остроты мезопического зрения у работников локомотивных бригад в условиях кабинетов функциональной коррекции зрения и в ходе предрейсовых медицинских осмотров.

• Разработка программы медицинской и профессиональной реабилитации пациентов-работников железной дороги, страдающих заболеваниями и функциональными расстройствами зрительного анализатора, в том числе астенопией.

Таким образом, данная работа является многоплановым комплексным исследованием проблем функциональной коррекции зрения у работников железнодорожного транспорта с целью медицинского обеспечения безопасности движения поездов. В работе нами впервые создана новая организационно-функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, в основу которой заложено использование современных организационных, медицинских и информационных технологий, что обеспечивает высокую интенсивность и качество офтальмологической помощи работающему контингенту и населению в целом.

В динамике последних семи лет уровень общей заболеваемости железнодорожников имеет устойчивую тенденцию к увеличению с 790,2±0,8 на 1000 человек данного контингента 1997г. до 1024,7±0,1 (на 1000) - в 2003г. или на 22,4% (р<0,001). При среднем (за семь лет) показателе 891,0 на 1000 обслуживаемого населения темпы роста заболеваемости оказываются весьма ty значительными и достоверными (коэффициент детерминации R -0,777). Наиболее выраженная динамика увеличения общей заболеваемости отмечается по таким классам болезней, как класс X - болезни органов дыхания (Y00 - Y06); IX — болезни органов кровообращения (J00 - J02), V - психические расстройства и расстройства поведения (FOI - F09). Заметное снижение уровня заболеваемости железнодорожников отмечено лишь по классу VI — болезни нервной системы с 130,9±7,8 на 1000 в 1997 г до 6,37±2,2 на 1000 контингента.

Прогностические тенденции заболеваемости железнодорожником изучены нами методом линейной регрессии на основе ретроспективного динамического ряда за семь лет. Это дает возможность разработки математической модели вектора прогностического тренда не более чем на пять лет. На прогнозируемый период динамика тренда носит прямолинейный характер, что, по-существу, характеризует экстраполяцию динамического ряда за анализируемый пятилетний период. Вместе с тем, достоверность данного прогностического тренда достаточно высока, поскольку коэффициент детерминации R =0,78.

В структуре общей численности пролеченных в ДРЦМХГ пациентов отмечается нечетко выраженная тенденция снижения доли железнодорожников, объяснить которую можно проводимой на транспорте реструктуризацией и вызванном ею сокращением численности работников дороги, а также передачей определенной части пенсионеров железнодорожного транспорта на обслуживание в территориальные ЖГУ.

Исследование возрастно - половой и профессиональная характеристики контингента работающих железнодорожников - пациентов Центра показало, что преобладают мужчины - 63,7 %, основную долю среди которых составляют работники службы пути и локомотивных депо, т.е. именно те люди, которые непосредственно отвечают за безопасность движения поездов. При этом, как показывает анализ медицинских карт стационарного больного, наиболее тяжелые поражения органа зрения (в том числе травматические) приходятся именно на этот контингент работников.

В возрастном аспекте больше половины среди мужчин приходится на старшие возрастные группы (40-49 и свыше 50 лет) - 63,3 %; среди женщин на такие же возрастные группы работников приходится подавляющее число пациентов — 77,4%. Основной патологией в данных возрастных группах являются катаракта, глаукома, поражения сосудистой оболочки глаза и астенопия.

Таким образом, существенным этиопатогенетическим фактором в развитии офтальмологической патологии являются возрастные особенности, а также производственные факторы. Высокая сосредоточенность, нервно-эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации, интенсивный шум и вибрация,- все это способствует развитию астенопии, а в последующем - возникновению катаракты и других заболеваний зрительного анализатора.

Офтальмологическая служба ЛПУ сети железных дорог Российской Федерации представлена 294 офтальмологическими кабинетами в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) и 16-ю стационарными отделениями Дорожных (или Отделенческих) больниц общей мощностью 730 коек. В целом обеспеченность офтальмологическими койками по сети дорог РФ высокая и составляет на 2003 год 1,6 на 10000 обслуживаемого населения (в 2000 году - 1,5 на 10000). Вместе с тем, выше сетевого показателя обеспеченность койками отмечается на Западно - Сибирской (2,6 на 10000), Восточно - Сибирской (2,1 на 10000), Забайкальской (по 2,0 на 10000) железных дорогах.

Обеспеченность офтальмологической помощи кадровым потенциалом представлена в следующих показателях: общая штатная численность должностей врачей офтальмологов составляет по сети дорог 611,25 единиц, в том числе в поликлиниках - 517 единиц, занято врачебных должностей - 587 (из них в поликлиниках - 500 единиц). Однако, число физических лиц врачей офтальмологов составляет всего 490 человек при коэффициенте совместительства 1,2.

Анализ материалов, характеризующих стационарную офтальмологическую помощь железнодорожникам показывает, что число специализированных коек в течение последних лет снизилось с 850 в 2000 году до 730 в 2003 году. В определенной степени это отражает тенденцию к реструктуризации и сокращению коечного фонда в стране. Однако, чрезмерная увлеченность данной проблемой при существующем невысоком техническом и кадровом обеспечении отделений, приводит в ряде случаев к сверхинтенсивной эксплуатации коечного фонда. Так, в частности, в некоторых случаях показатель среднегодовой занятости офтальмологической койки существенно превышает общее число календарных дней в году: на Куйбышевской железной дороге он достигает 420,4 дня, на Южно- Уральской - 389,1 дня, на Забайкальской - 358,3 дня, на Юго -Восточной - 354,9 дня.

Показатель оперативной активности по стационарам сети дорог возрос за три года на 16%. Между тем отмечается разнонаправленная тенденция оперативной активности в Центральных лечебно- профилактических учреждениях и по ЛПУ дорог. Если доля прироста показателя микрохирургической активности в центральных ЛПУ составила 5,0%, то на линиях дорог - 17,0%. Это свидетельствует отчасти о возросшей квалификации окулистов в линейных офтальмологических учреждениях (подразделениях) и об улучшении обеспечения их микрохирургическим операционным оборудованием и инструментами, но требует дальнейшего осмысления руководителями данных ЛПУ и главным офтальмологом ОАО «РЖД», так как уровень помощи в таких отделениях продолжает оставаться крайне невысоким.

Таким образом, анализ материалов, характеризующих состояние офтальмологической помощи пациентам в специализированных лечебно-профилактических учреждениях сети дорог, показал, что несмотря па развитую сеть специализированных офтальмологических стационаров и кабинетов, обеспеченность стационарной помощью при существующем уровне ее развития в целом по сети дорог остается недостаточной, в связи с чем в некоторых ЛПУ (Куйбышевской, Южно - Уральской и ряда других железных дорог) функция койки значительно превышает установленный норматив. Численность кадрового потенциала врачей офтальмологов не соответствует штатной структуре, а коэффициент совместительства достигает 1,2. Около 40% врачей - офтальмологов не имеют квалификационной категории, а из числа аттестованных только 15,3% имеют высшую категорию. По различным офтальмологическим стационарам сети дорог отмечается значительная вариабельность показателей использования коечного фонда, что говорит об отсутствии единой доктрины в организации офтальмологической помощи железнодорожникам, не обеспечивается единство кадровой политики и использования унифицированных высокоэффективных лечебно - диагностических технологий.

Созданная нами организационно-функциональная модель Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы ГЖД выполняет следующие основные задачи:

• разработка и внедрение в практику новых эффективных методов микрохирургического лечения;

• медико-социальная и трудовая реабилитация работников железнодорожного транспорта при заболеваниях и функциональных нарушениях органа зрения;

• разработка организационно - методических мероприятий по оптимизации офтальмологической помощи железнодорожникам, членам их семей и населению на основе анализа деятельности структурных подразделений, оказывающих узкоспециализированную офтальмологическую помощь. Дорожный реаблитационный центр микрохирургии глаза на основании представленных задач выполняет в настоящее время следующие функции: а проведение оперативных вмешательств при наиболее распространенных и социально значимых заболеваниях органа зрения, (включая операции имплантации интраокулярных линз) с использованием современных микрохирургических технологий (факоэмульсификация, лазерная технология и др.), применение которых носит особый реабилитационный смысл для работающих железнодорожников; консервативное лечение заболеваний глаз с примененим технологий, сохраняющих высокие функции зрения; проведение консультативной работы по оценке состояния органа зрения пациентов других отделений стационара и лиц, обратившихся за консультацией амбулаторно; амбулаторное ведение пациентов в первые месяцы после оперативного лечения, проведенного в Центре; проведение осмотров лиц, поступающих на работу на работу и профилактических осмотров лиц, работающих на железнодорожном транспорте; проведение лазерного лечения; организационная, методическая, контролирующая работа на линии с выездами в линейные поликлиники, организацией дорожных конференций, написанием информационных писем и методических рекомендаций; участие в подготовке, специализации и усовершенствовании врачей по различным разделам офтальмологии; проведение функциональной коррекции зрения с применением специального оборудования в кабинетах функциональной коррекции зрения и профилактики близорукости на базе стационара и поликлиник. Данная работа в полной мере отражает профилактическую и реабилитационную сторону деятельности Центра и тесно связана с новым направлением здравоохранения -восстановительной медициной. Это направление в виде сети кабинетов функциональной коррекции зрения не имеет аналогов в построении каких - либо других Центров микрохирургии глаза, обеспечивая уникальную структуру Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза, входящего в состав Дорожной клинической больницы Горьковской железной дороги.

При создании архитектуры ДРЦМХГ был использован системный подход, учитывающий, во-первых, все необходимые принципы и направления деятельности Центра, а во-вторых, иерархическую соподчиненность его подразделений и их функциональное взаимодействие.

Системообразующим элементом Центра микрохирургии глаза является стационарный модуль, поскольку наиболее квалифицированная и узкоспециализированная офтальмологическая помощь оказывается пациентам именно в этом звене. Несмотря на небольшую мощность стационара (52 койки), Центр принимает не только работающих железнодорожников, но и членов их семей, прикрепленное население, а также лиц, проживающих на территории Нижегородской области и других регионов России, исходя из принципа добровольного выбора лечебно- профилактического учреждения и врача. Более того, в стационаре сосредоточено наиболее высокотехнологичное медицинское оборудование (главным образом импортного производства), которое является одним из факторов обеспечивающих высокое качество офтальмологической помощи, и наиболее квалифицированные кадры.

Организационно-функциональная структура стационара Центра включает несколько крупных блоков, выполняющих самостоятельный объем необходимых работ: диагностический блок (выполнение клинико-функциональных исследований глаза); оперативный блок, оснащенный микрохирургической аппаратурой; лечебно- реабилитационный блок, обеспечивающий уход и долечивание в послеоперационном периоде, а также комплекс реабилитационных мероприятий по функциональной коррекции зрения.

Амбулаторно-поликлиническая часть организациогаюй модели Центра микрохирургии глаза представляет собой территориально разобщенный модуль и включает в себя шесть кабинетов функциональной коррекции зрения, расположенных на базе поликлиники № 1, поликлиники №2, центра здоровья «Детская консультативная поликлиника», реабилитационного центра санаторного типа «Здоровье», стационара и на базе медпункта локомотивного депо ст. Горький - Московский.

Ипформациошюе обеспечение деятельности Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза строится на основе созданной нами локальной компьютерной сети и автоматизированного рабочего места врача - офтальмолога. Программный комплекс обеспечивает доступ всех пользователей к персонифицированной базе данных, что обусловливает динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов Центра.

Проведенные впервые в железнодорожном здравоохранении комплесные исследования сумеречного зрения (одного из важнейших показателй уровня функционирования зрительного анализатора) среди работников локомотивных бригад на четырех независимых объектах выявили довольно большой диапазон числа и доли лиц, имеющих нарушения темновой адаптации, снижения остроты сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению прожектором встречного локомотива.

Поскольку данная методика — «Мезо1ез1 - 2» была впервые апробирована офтальмологами на базе кабинетов функциональной диагностики и коррекции зрения при отсутствии единых методологических принципов оценки и анализа полученных результатов, можно допустить, что в ходе исследования могли иметь место некоторые недостатки. Вместе с тем отмечается неоднородность обследуемых по возрастному и профессионально - квалификационному признакам. Все эти факторы обусловили то, что доля выявленых с патологией сумеречного зрения лиц составила 10- 20 %.

В настоящее время отсутствует тактика действий (так же как и регламентирующие документы) по отношению к лицам, имеющим подобные отклонения в зрительном анализаторе. Не решен вопрос об их профессиональной пригодности, так же как и не разработан маршрут и программа последующей их медико - социальной реабилитации. При этом у нас имеется собственный положительный опыт коррекции нарушений сумеречного зрения, проявляющихся в виде функциональных расстройств.

Опираясь на данные нашего исследования, а также на данные экспертной группы (машинисты и их помощники) о том, что характер и уровень ослепления на приборе не полностью отражает ночную ситуацию на железнодорожном транспорте, нами сделаны выводы о необходимости включения в систему исследования темновой адаптации помимо лиц, запланированных к осмотру по ведомственным приказам №54 и №2257 (приложения к приказу 6Ц) - машинистов и их помощников, дежурных стрелочного поста и дежурных по переезду, водителей всех категорий транспорта, кто подъезжает к железнодорожным путям, также и других работников железной дороги, осуществляющих свою деятельность в ночное время: составителей поездов, сигналистов, осмотрщиков вагонов, регулировщиков скорости движения вагонов. Нами разработаны критерии оценки полученных результатов тестирования, определен маршрут движения больных и реабилитационные мероприятия (программа действий) в случае выявления нарушений в функциональном состоянии зрительного анализатора в виде снижения показателей мезопическиго зрения и чувствительности к ослеплению.

Таким образом, деятельность Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза может быть расценена как многофункциональная и имеющая системный характер. Сбалансированное сочетание организационно-методической, консультативно-диагностической и лечебно-профилактической деятельности обуславливает соответствующий медико-социальный и экономический эффекты. Они выражаются в высоких показателях среднегодовой занятости койки, невысоком значении показателя среднего числа дней пребывания на койке и, как следствие, - большого оборота койки при отсутствии по основному профилю заболеваний больничной летальности, в хороших результатах лечения, а также в том, что возвращаются к труду по своим профессиям высококвалифицированные специалисты, на подготовку которых затрачены значительные финансовые средства.

Наиболее существенными факторами достижения в Центре высокого качества микрохирургических вмешательств являются использование высоких медицинских технологий, достаточно корректное информационное обеспечение и разработанная нами система финансирования с введением элемента соплатежей пациентов, а также методы материального стимулирования труда врачей и медицинского персонала.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Леонова, Елена Сергеевна, 2005 год

1. Азнабаев Б.М. Эндоскопическая факоэмульсификация // 7-й съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. М., 2000. - Часть 1.- С. 15-16.

2. Акимов A.B., Гутникова О.В. Гипотензивный препарат теветен с позиций влияния на профессионально значимые функции машинистов локомотивов // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. -М., 2003-2004. №6-7.- С. 27-29.

3. Асриян Н.И., Фатыхов P.P., Власова Т.В. и др. Особенности проведения лечебно-оздоровительных мероприятий у работников локомотивных бригад ГЖД // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004.-№6-7.-С. 31-35.

4. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии (обзор данных литературы) // Клиническая офтальмология. 2003. -Т.4.- №3. - С. 96-101.

5. Атъков О.Ю. Медицинское обеспечение безопасности движения поездов современное состояние вопроса// Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. - М., 2003-2004. - №6-7.- С. 15-19.

6. Балантер Б.И. Методы сбора и анализа информации в физиологии и медицине. М., 1971. - 320 с.

7. Батшцева ГА., Чернов Ю.Н., Калюжная A.C., Тонких Е.В. Безопасность гипотензивной терапии у работников локомотивных бригад // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7.- С. 33-35.

8. Берёзов В.М., Попов A.A., Грицкевич О.С. К вопросу экспертизы медицинской профпригодности у железнодорожников // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7.-С. 38-39.

9. Вильк М.Ф. Организационные аспекты регистра профзаболеваний на железнодорожном транспорте // Медицина труда, гигиена и эпидемиология на железнодорожном транспорте: Сб.научно-практических работ.- М., 2001.-С.59-62.

10. Вилыс М.Ф., Цфасман А.З. Медицинское обеспечение безопасности движения поездов.- М., 2001. 271 с.

11. Галенков А.К., Савченко Н.И. МНТК "Микрохирургия глаза" новая организационная форма в здравоохранении//Экономика здравоохранения. — 2003. -№5-6(74).-С. 41-45.

12. Ганина JI.Р. Тенденция динамики заболеваемости с ВУТ работников вокзала Горький-Московский в результате внедрения комплекса оздоровительных мероприятий // Внедрение науки в практику: Сборник научно-практических работ. Нижний Новгород, 2001.- С. 23-25.

13. Геселева Л.Н., Филимонова М.Н., Хижнякова Т.Г. Роль и задачи ЦВЭК в системе экспертизы профпригодности железнодорожников // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7.- С. 43-46.

14. Гундорова P.A., Антошок C.B., Егорова B.C., Рамазанова К.А. Факоэмульсификация травматических катаракт при сопутствующей раневой патологии роговицы// Офтальмохирургия. 2004. - №1. - С. 22-26.

15. Горбань А.И., Джалиашвили O.A. Первая помощь при заболеваниях и повреждениях глаза. С-Пб.: изд-во Гиппократ, 1999.- 224 с.

16. Гутникова O.B. Влияние лекарственных средств на профессионально значимые функции машинистов и безопасность движения поездов // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7,- С. 54-56.

17. Евсеева И.В. Медико-социаъная оценка здоровья работников различных профессиональных групп Приволжской железной дороги // Здравоохранение. 2002. - N5.- С. 35-39.

18. Егоров А.Е., Касимов Э.М., Новодережкин В.В., Кац Д.В., Богабеков Т.К., Егоров Е.А. Новый лазер в офтальмологической практике// Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. - №1 (том 3). - С. 24-27.

19. Егорова Э.В., Ильин В.В., Крамская З.И. Новые формы организации высококвалифицированной помощи в филиалах ГЦ МНТК "Микрохирургия глаза" // Офтальмохирургия. 1999. - №2. - С. 29-33.

20. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э., Яновская Н.П., Алиев Э.Г. Маркеры локального иммунитета в прогнозе воспаления в хирургии осложненных катаракт // Материалы Ш Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, ч. 1. Екатеринбург, 2003. - С. 8-9.

21. Елашова О.Н., Поварова Т.В. Раннее выявление ИБС среди работников локомотивных бригад Приволжской железной дороги // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 57.

22. Жаров В.В., Конькова Л.В., Егорова A.B. Центр профилактики и лечения близорукости: психология формирования, структура, опыт работы.-Ижевск, 2003. 97 с.

23. Жаров В.В., Максимов И.Б. Найговзина Н.Б. Модель государственной офтальмологической больницы субъекта Российской Федерации.- Москва, 2003. -174 с.

24. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. М.: изд-во ООО "Дом печати «Столичный Бизнес»", 2003. - 180 с.

25. Измеров Н.Ф. Охрана здоровья рабочих и профилактика профессиональных заболеваний на современном этапе // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века: Сборник научных трудов, т.2,- М., 2001.- С. 25-31.

26. Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. М., 1964.- 252 с.

27. Канюков В.Н. Научное обоснование реформирования офтальмологической помощи населению в условиях рыночной экономики: Автореф. дисс. докт. мед. наук в форме научного доклада. Оренбург, 2000. - 62с.

28. Каспарова Е.А., Каспаров A.A., Федоров A.A. Кератоконус: ФРК или ЛАСИК? // VII Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии: Тезисы докладов. Москва, 2002. - С. 42.

29. Квасов A.C., Фатыхов P.P. Методология построения математических моделей влияния внешних факторов па здоровье населения // Материалы

30. Международной конференции «Прикладная статистика в социально-экономических проблемах». Н.Новгород, 2003. - С. 18-19.

31. Коновалова Н.А. Социально-гигиенические и клинико-организационные аспекты реформирования офтальмологической службы регионального уровня: Автореф. дисс. доктора мед. наук. М., 2000. - 43 с.

32. Кривуля С.Д. Организация и ведение социально-гигиенического мониторинга на железнодорожном транспорте // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 20 - 21.

33. Кривуля С.Д., Капцов В.А., Коротич Л.П. Задачи социально-гигиенического мониторинга на железнодорожном транспорте // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века: Сборник научных трудов, т.2. М., 2001.-С. 635-738.

34. Кудрин А.Н., Пономарева Г.Т. Применение математики в экспериментальной и клинической медицине,- М., 1967. 356 с.

35. Кудрин В.А. Медико-социальная защита здоровья работников локомотивных бригад // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века: Сборник научных трудов, т.2. М., 2001,- С. 666-670.

36. Кудрин В.А. Система медико-социальных мероприятий по охране здоровья водителей локомотивов //Медицина труда, гигиена и эпидемиология на железнодорожном транспорте: Сб. научно-практич. работ. М., 2001.- С. 239-243.

37. Кудрин В.А. Электромагнитное излучение и заболеваемость водителей локомотивов железнодорожного транспорта //Медицина труда, гигиенаи эпидемиология на железнодорожном транспорте: Сборник научно-практических работ,- М., 2001.- С. 243-247.

38. Кудрин В.А. Показатели смертности водителей локомотивов трудоспособного возраста // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 71-72.

39. Куренков В.В. Перспективы развития рефракционной хирургии // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - № 1 (том 1). - С. 6-7.

40. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы (новая редакция). Москва, 2002. - 376 с.

41. Кутовой B.C. Основные составляющие профилактики профессиональных заболеваний и производственного травматизма железнодорожников // Медицина труда, гигиена и эпидемиология на железнодорожном транспорте: Сб. научно-практич. работ.- М., 2001.- С. 219-223.

42. Кучеренко В.З. (под редак.) Управление здравоохранением (учебник).-Москва, 2001.-448 с.

43. Лазук В.А., Мустаев И.А., Малахова Л.А., Кузнецова И.И., Холмский A.A., Линденбратен А.Л., Грязнова И.И. Метод оценки качества и эффективности поликлинической офтальмологической помощи // Сб. докладов VI съезда офтальмологов России. М., 1994. - С. 372.

44. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России// 7—й съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. М., 2000. - Часть 2. - С. 209.

45. Майчук Ю.Ф. Всемирная инициатива: ликвидация устранимой слепоты в мире // Вестник офтальмологии. 2000. - Том 116. - №4. - С. 40-41.

46. Морозов В.И., Яковлев A.A. «Фармакотерапия глазных болезней» -М.: Медицина, 2001.- 344 с.

47. Мосолова Э.Г., Праздное A.B. Факторы риска ИБС у машинистов // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С.85-86.

48. Ненашева Т.М., Романова H.A., Жмылева О.С. Влияние факторов риска ИБС на состояние сердца и сосудов // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 87.

49. Нерсесян Л.С. Вопросы психологии в области безопасности движения поездов // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 88-89.

50. Овечкин И.Г., Перншн К.Б., Антониме В.Д. Функциональная коррекция зрения. СПб., изд-во "АСП." - 2003. - 96 с.

51. Паламарчук В.Б., Иванов В.К. Критерии оценки и структурная программа снижения профессионального риска железнодорожников // Медицина труда на железнодорожном транспорте: Тезисы научно-практических работ. М., 2001,-С. 205.

52. Панкова В.Б., Иванов В.К. Снижение производственно-профессионального риска железнодорожников // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века: Сборник научных трудов, т.2. М., 2001.- С. 677.

53. Петухов B.C., Фельдман Б.Г. Передвижные офтальмологические клиники ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" // Офтальмохирургия.- 1999.- №2. -С. 34-37.

54. Показатели общей глазной заболеваемости в Российской Федерации (инф. письмо) // Офтальминфо. 1999. - №3. - С. 43-54.

55. Радзевич А.Э., Буланова H.A., Попов В.В., Князева М.Ю. Возможности прогнозирования пароксизмальной формы мерцательной аритмии //

56. Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 103-104.

57. Самсонкин В.Н., Шалаева Т.А., Панарин СВ. Внедрение системы психофизиологического профессионального отбора на железнодорожном транспорте Украины // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 109-111.

58. Сидорова Н. В., Лоенко H.A., Козулина В.Ф. Особенности суточного профиля артериального давления у работников локомотивных бригад // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. -№6-7. - С. 111-113.

59. Синявская Т.П. Гигиеническая оценка условий труда при деповском ремонте грузовых вагонов.//Медиципа труда, гигиена и эпидемиология на железнодорожном транспорте: Сб. научно-практических работ.-М., 2001.-С.27-31.

60. Сорокин A.B., Евдокимов В.В. Методика выявления психофизиологических предикторов эссенциальной гипертензии у работников локомотивных бригад // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 113 - 115.

61. Сиряченко С.С. Гигиенические проблемы оценки пассажирских вагонов нового поколения //Медицина труда, гигиена и эпидемиология на железнодорожном транспорте: Сб. научно-практич. работ. -М., 2001.- С. 132-135.

62. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2002. - №4. - С. 5.

63. Стародубов В.М., Соболева Н.П., Лукашев A.M. Управляемые факторы в профилактике заболеваний. М.: изд-во ЦНИИОЗ. - 2003. - 175 с.

64. Танковский В.Н., Шамшурина И.Г. Офтольмология: методы лечения и цена // Здравоохранение. 1997. - №1.- С. 145-151.

65. Тарутта Е.П. Трехфакторная теория профессора Э.С. Аветисова как главный итог и научная основа исследований в области близорукости// Труды международного симпозиума, Москва, 18-20 декабря 2001. - М., 2001.- С. 83-85.

66. Тахчиди Х.П. Избранные разделы микрохирургии глаза. Стекловидное тело. -М.: изд. ООО 'Дом печати «Столичный Бизнес»", 2002.-72 с.

67. Точилова Е.Р., Азовский A.C., Жаров В.В. Склеропластика при прогрессирующей близорукости // Материалы международного конгресса. Стамбул, 2000.- С. 163-164.

68. Фадеев Г.М. Человек в транспортной среде при интенсивных технологиях // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. -№6-7. - С. 12-14.

69. Фатыхов P.P., Вилкова JI.В. К вопросу о реструктуризации стационарной медицинской помощи // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 119-120.

70. Федоров С.Н., Кишкина В.Я., Семенов А.Д. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии// Сб. научных статей. М.: изд-во ГУ МНТК "Микрохирургия глаза". - 2002. - С. 123-127.

71. Цфасман А.З. Железнодорожная медицина — специальный раздел медицинской науки и практики //Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 22-26.

72. Цфасман А.З., Журавлева Г.Н. Клинические основы железнодорожной медицины. М., 1990. - 184 с.

73. Шамхалова Э.Ш. Максудова З.Н., Атлуханова Л.Ф. Эпидемиология инвалидизирующей близорукости в Дагестане // 7-й съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. 2000. - Часть 2. - С. 227-228.

74. Шафран Л.М., Тимошина Д.П., Селиваненко Н.Г. Управление рисками поражения людей при химических чрезвычайных ситуациях на транспорте // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. -М., 2003-2004. -№6-7. С. 133-135.

75. Шахнарович В.М. Физиолого-техническое обеспечение контроля за состоянием машиниста в рейсе // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 136 -139.

76. Экгардт В.Ф. Диабетическая ретинопатия. Патогенез, клиника и лечение.- Челябинск: изд-во полиграфическое объединение "Книга", 2001. 100 с.

77. Aiello P.L. Pharmacological approaches to diabetic macular edema // Retina 2000: Management of posterior segment disease: Theses of papers AAO Annual Meeting, Dallas, 2000. Dallas: AAO, 2000. - P. 131-135.

78. Akduman L., Oik R.J. Laser photocoagulation of diabetic macular edema // Ophthalmic Surg. Lasers. 1997. - Vol.28.- №5. - P. 387-408.

79. Antcliff R.J., Marshall J. The pathogenesis of edema in diabetic maculopathy // Semin. Ophthalmol. 1999. - Vol.14.- №4. - P. 223-232.

80. Bailey C.C., Sparrow J.M., Grey R.H. et al. The National Diabetic Retinopathy Laser Treatment Audit. III. Clinical outcomes // Eye. -1999. Vol. 13.-№2.-P. 151-159.

81. Benz M.S., Murray T.G., Dubovy S.R. et al. Endophthalmitis caused by Mycobacterium .Chelonae abscessus after intravitreal injection of triamcinolone //Arch. Ophthalmol. 2003. - Vol.121.- №2. - P. 271-273.

82. Borsdorf C.A. Meeting Customer Expectations: Your Door to Success // Administrative eyecare. 2001. - Volume 10.- № 1. - P. 14-19.

83. Brazhldna N., Markov E., Konkova L., Konshina V.Yartsev V.V11 The application of optical training device "Zenitsa" in treatment of myopia //Abstract Book XII congress european sjclety of ophthalmology. Stockholm, 1999.- P. 333.

84. Chowdhury T.A., Hopkins D., Dodson P.M. et al. The role of serum lipids in exudative diabetic maculopathy: is there a place for lipid lowering therapy? // Eye. -2002. Vol. 16. - №6. - P. 689-693.

85. Ciulla Т., Amador A.G., Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema//Diabetes Care. 2003. - Vol.26. - P. 2653-2664.

86. Cothereau С., Courtois L.E., Brezin A. Visual standards for trains drivers in Europe // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции.- М., 2003-2004. №6-7. - С. 67-69.

87. Dceda Т., Sato К., Katano Т. et al. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes // Br. J. Ophthalmol. 1999. -Vol.83. -№1.-P. 12-14.

88. Gandorfer A., Messmer E.M., Ulbig M.W. et al. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane //Retina. 2000. - Vol.20.- №2. - P. 126-133.

89. Hancock T. Health care reform and reform for health: creating a health system for communities in the 21st century// Futures. 1999.- Vol. 31, Issue: 5. -P. 417-436.

90. Jonas J.B., Kreissig I., Softer A. et al. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema // Arch. Ophthalmol. 2003. -Vol.121.-№1. - P. 57-61.

91. Jonas J.B., Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema // Am. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 132. -№3. - P. 425-427.

92. Jumper J.M., Embabi S.N., Toth C.A. et al. Electron immunocytochemical analysis of posterior hyaloid associated with diabetic macular edema // Retina. 2000. -Vol.20.-№1.-P. 63-68.

93. Kaiser P.K., Lewis H. Pars plana vitrectomy for diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction // Peyman G.A., Meffert S.A., Conway M.D., Chou F. Vitroretinal surgical techniques. London: Martin Dunitz Ltd. - 2001. -P. 267-272.

94. Kissick W.L. Ocular surgery for the new millennium. The organization and financing of medicine in the new millennium // Ophthalmology Clinics of North America. 2000. - Volume 13. - №1. - P. 23-29.

95. Lam D.S.C., Tham C.C.Y. Ophthalmology in Hong Kong // British Journal of pphthalmology. 2003. - №87. - P. 130-131.

96. Lardenoye C.W., Probst K., DeLint P.J. et al. Photoreceptor function in eyes with macular edema // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2000. - Vol.41. - №12. -P. 4048-4053.

97. Martidis A., Duker J.S., Greenberg P.B. et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema //Ophthalmology. 2002. - Vol. 109. - №5. - P. 920927.

98. Nagy Z., Munkacs G., Krueger R. Changes in mesopic vision after photorefractive keratectomy for myopia // J. Refract Surg. 2002. - № 18. - P. 249-252.

99. Nasic M. Two ophthalmology departments financed by compulsory health insurance: what is it that makes a difference in costs and clinical effectiveness? //Croat. Med. J. 2002. - №01, 43(4). - P. 433-438.

100. NdoyeRoth P.A., Grange J.D., Hajji Z. Diabetic cystoid macular edema and vitrectomy. Preliminary results: about 19 cases. // J. Fr. Ophtalmol. 2003. -Vol.26.-№1.-P. 38-46.

101. Nishikawa Т., Edelstein D., Brownlee M. The missing link: a single unifying mechanism for diabetic complications. // Kidney Int. Suppl. 2000. - Vol.77. -P. 26-30.

102. Otani Т., Kishi S. A controlled study of vitrectomy for diabetic macular edema//Am. J. Ophthalmol. 2002. - Vol.134. - №2. - P. 214-219.

103. Pearson A.P. Sustained delivery fluocinolone for diabetic macular edema // Retina 2000: Management of posterior segment disease: Theses of papers AAO Annual Meeting, Dallas, 2000. Dallas: AAO, 2000. - P. 157-160.

104. PhilbrickK., Sherry P. The effects of individualized actigraph feedback on fatigue management in railroad engineers // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 2003-2004. - №6-7. - С. 123-124.

105. Peyman G.A., Mcffert S.A., Conway M.D. et al. Vitroretinal surgical techniques. London: Martin Dunitz Ltd., 2001. - 602 p.

106. Portman R.M. Marketing Refractive Surgery: Doctor Bewar//Administrative eyecare 2000. - Vol. 9. - №2. - P. 126-159.

107. Saishin Y., Takahashi K., Lima e Silva R. et al. VEGF-TRAP(R1R2) suppresses choroidal neovascularization and VEGF-induced breakdown of the blood-retinal barrier // J. Cell. Physiol. 2003. - Vol. 195. - №2. - P. 241-248.

108. Saishin Y., Takahashi K., Melia M. et al. Inhibition of protein kinase С decreases prostaglandin-induced breakdown of the blood-retinal barrier // J. Cell. Physiol. 2003. - Vol.195. - №2. - P. 210-219.

109. Samantaray P. K., Ray Jagadhatri Psychiatric profile of train drivers involved in train accidents due to human error // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции .- М., 2003-2004. №6-7.- С. 105-107.

110. Sato Y., Lee Z., Shimada H. Vitrectomy for diabetic cystoid macular edema//Jpn. J. Ophthalmol. 2001. - Vol.46. - №3. - P. 315-322.

111. Sherry P. Railroad employees involvement in grade-crossing accidents: subsequent psychological symptoms and reactions to interventions // Железнодорожная медицина: Материалы международной конференции. М., 20032004. №6-7, С. 139.

112. Shoji A., Hironari 0. Japan: Reform of the Japanese health insurance system // International Social Security Review. 1999.- Vol. 52. -Issue:2. - P. 101-108.

113. Sinuraya T. Decentralization of the Health Care System and Territorial Medical Insurance Coverage in Russia: Friend or Foe? // European journal of Health Law. 2000. - Vol. 7.- Issue:l. - P. 15-27.

114. Tano Y. Vitrectomy for diabetic macular edema // Retina 2000: Management of posterior segment disease: Theses of papers AAO Annual Meeting, Dallas, 0ct.2000. Dallas: AAO. -2000. - P. 131-135.

115. Twigg J.L. Obligatory medical insurance in Russia: the participants' perspective // Social Science & Medicine. 1999. - Vol. 49. - Issue:3. - P. 371-382

116. VanDijk J.L. How safe are the new guidelines of the community of European railways for locomotive drivers with a heart disease? // Железнодорожная медицина:Материалы международной конференции.-M.,2003-2004-№6-7, С.56-57.

117. Vinores S.A., Derevjanik N.L., Ozaki H. et al. Cellular mechanisms of blood-retinal barrier dysfunction in macular edema // Doc. Ophthalmol. -1999. -Vol.97.-№3-4. -P. 217-228.

118. Wachter R. M. The evolution of the hospitalist model in the United States /, Medical Clinics of North America. 2002. - Volume 86. - №4. - P. 15-19.

119. Wilkinson СР., Ferris F.L., Klein R.E. et al. Proposed International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema Disease Severity Scales // Ophthalmology. 2003. - Vol.110.- №9. - P. 1677-1682.

120. Wilkinson-Berka J.L., Kelly D.J., Gilbert R.E. The interaction between the renin- angiotensin system and vascular endothelial growth factor in the pathogenesis of retinal neovascularization in diabetes //J.Vase. Res. 2001. - Vol.38.- №6. - P. 527-535.