Уровень антител к HLA в прогнозе отторжения почечного трансплантата тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.24, кандидат наук Доронина, Наталья Викторовна

• Доронина, Наталья Викторовна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Доронина, Наталья Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. АНТИТЕЛА К СИСТЕМЕ HLA И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Клинико - лабораторные исследования

2.2.1. Метод комплементзависимой цитотоксичности в

выявлении антител к HLA

2.2.2. Метод определения антител к HLA, с помощью качественного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА)

2.2.3. Скрининг антител к HLA I , II классов и MICA на платформе Luminex (х-МАР-технология)

2.2.4. Метод выявления донор-специфических антител к HLA донора (ДСА) с помощью прямой перекрёстной пробы - реакции кросс-матч, выполненной на платформе Luminex у реципиентов

до и после трансплантации почки

2.2.5. Метод выявления донор-специфических антител к HLA донора с помощью реакции кросс-матч, используя метод комплементзависимой цитотоксичности (КЗЦ) у реципиентов

до трансплантации почки

2.2.6. Метод идентификации антител к HLA донора (виртуальный кросс-матч) на платформе Luminex

2.3. Статистическая обработка результатов

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ АНТИТЕЛ К СИСТЕМЕ 46 HLA

3.1. Сравнительный анализ методов комплементзависимой цитотоксичности (КЗЦ) и мультиплексного анализа на платформе Luminex в выявлении предсуществующих антител к HLA

3.2. Сравнительный анализ методов иммуноферментного анализа (ИФА) и мультиплексного анализа на платформе Luminex в выявлении предсуществующих антител к 50 НЬА

3.3. Сравнительный анализ методов КЗЦ и мультиплексного анализа на платформе Luminex для проведения перекрестной

пробы (кросс-матч реакции)

Глава 4. ВЛИЯНИЕ АНТИТЕЛ К НЬА НА ТЕЧЕНИЕ

ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ПЕРИОДА У РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

4.1. Выявляемость предсуществующих антител к HLAy реципиентов из «листа ожидания»

4.2. Влияние антител к HLA на течение

постгрансплантационного периода

4.3. Мониторинг антител к HLA в посттрансплантационном

периоде

Глава 5. ОБРАЗОВАНИЕ DE NOVO АНТИТЕЛ К СИСТЕМЕ HLA И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В РЕАКЦИИ ОТТОРЖЕНИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

5.1. Способы выявления антител к HLA в посттрансплантационном периоде

5.1.1 Скрининг антител к HLA в посттрансплантационном 73 периоде

5.1.2 Идентификация выявленных антител

5.1.3 Разработка метода для выявления донор-специфических антител к HLA с использованием лимфоцитов селезёнки донора

5.2. Влияние выявленных de novo образованных антител к HLA на развитие ранней дисфункции трансплантата в

посттрансплантационном периоде

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений

МНС - главный комплекс гистосовместимости HLA - человеческие лейкоцитарные антигены АТ - антитела

MICA - антиген (гликопротеин), относится не к HLA

PRA - панель - реактивные антитела

КЗЦ - комплементзависимая цитотоксичность

ХПН - хроническая почечная недостаточность

АТТП - аллотрансплантация трупной почки

СКВ - системная красная волчанка

ИФА - иммуноферментный анализ

PNPP - паранитрофенилфосфата

IgG - иммуноглобулин G

Anti - Ни IgG - античеловеческий иммуноглобулин

IgM - иммуноглобулин М

ДСА - донор-специфические антитела

MFI - средняя интенсивность флуоресценции

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Уровень антител к HLA в прогнозе отторжения почечного трансплантата»

ВВЕДЕНИЕ

Трансплантация органов в настоящее время считается полноправным клиническим методом, который широко используется во многих лечебных учреждений во всем мире. Трансплантация органов включает в себя новейшие достижения хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук.

За последние десятилетия развитие более эффективных иммуносупрессивных препаратов, а также достижения в области хирургической техники привело к очевидному улучшению в долгосрочном выживании трансплантируемого органа. С другой стороны, иммунная система человека до сих пор не изучена до конца. Главная цель-формирование иммунологической толерантности реципиента к трансплантату, по-прежнему не достигнута, хотя в этом направлении многое сделано. Успехи клинической трансплантации - низкая смертность, высокая выживаемость трансплантатов и низкая частота эпизодов отторжения, затрудняют доказательство преимуществ новых подходов [Данович Г.М., 2009].

Данные литературы свидетельствуют, что важную роль в развитии хронической почечной дисфункции трансплантата и к его утрате играет гуморальный ответ на аллоантигены [Шумаков В.И., 2005; Akalin Е., 2008; Хубутия М.Ш., 2011; Хаитов P.M., 2013]. После трансплантации в организме реципиента развивается иммунный ответ на многочисленные антигены трансплантата. Наиболее изученные антигены человека, с которым связан иммунный ответ на трансплантат — это антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA - Human Leucocyte Antigens), иногда их называют трансплантационными антигенами [DupontB., 1989]. Иммунный ответ на трансплантат обусловлен в первую очередь распознаванием антигенов HLA донора лимфоцитами реципиента. Это вызывает активацию Т-хелперов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Предсуществующие донор специфические антитела к антигенам трансплантата являются ведущей причиной развития сверхострого и острого гуморального отторжения. При пересадке органа донор-специфические антитела, взаимодействуя с антигенами сосудов трансплантата и формируя комплекс антиген-антитело, вызывают активацию комплемента, что приводит к развитию иммунного воспаления. В свою очередь, эти процессы индуцируют механизмы гемокоагуляции, что приводит к отложению фибрина и образованию тромбов в сосудах. Нарушение кровотока в пересаженном органе приводит к его гибели.

В хроническом отторжении трансплантата принимают участие как гуморальные, так и клеточные иммунные реакции. При этом наблюдается развитие иммуновоспалительной реакции, индуцированной иммунными комплексами, развитие в органе дегенеративно-дистрофических процессов, замещение паренхимы органа фиброзной тканью, повреждение эндотелия сосудов и их облитерация. Все это приводит к потере органом функции и его гибели. Следует заметить, что процессы хронического отторжения трансплантата слабо поддаются иммуносупрессивной терапии.

Антитела к HLA обнаруживаются более чем у 30% населения, их выявление свидетельствует о предшествующей иммунизации HLA. Она возможна при многократном переливании цельной крови, во время беременности и после трансплантации. Ряд авторов отмечает, что донор -неспецифические антитела к HLA являются одним из факторов риска сверхострого, острого и хронического отторжения трансплантата и учитываются, как плохой прогностический показатель [PI. Terasaki, 2006; М. Morrel, 2011; М. Crespo, 2011]. Однако встречаются лишь единичные работы, указывающие на влияние предсуществующих антител к HLA на функцию трансплантата и течение раннего постгрансплантационного периода. Цель исследования: Оценить влияние антител к НЬАна развитие реакции отторжения почечного трансплантата.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ методов выявления антител к системе HLA.

2. Проанализировать выявляемость антител к HLA и MICA у пациентов из «листа ожидания» на трансплантацию почки.

3. Оценить влияние предсуществующих антител к HLA на развитие реакции отторжения трансплантата

4. Оценить влияние антител к HLA, образованных de novo, на развитие реакции отторжения трансплантата

5. Разработать алгоритм обследования пациентов в посттрансплантационном периоде для выявления факторов риска отторжения и коррекции иммуносупрессивной терапии.

Научная новизна

В работе проведен анализ выявляемое™ антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости у реципиентов из «листа ожидания» в зависимости от группы крови, показано, что наиболее сенсибилизированными к HLA явились женщины А (II) группы крови (52,4%). Наименьшее число пациентов в наличием антител к HLA зарегистрировано среди мужчин О (I) группы крови (14,6 % пациентов).

Выявлена корреляционная зависимость развития реакции отторжения трансплантата от степени сенсибилизации к HLA оцениваемой на основании средней интенсивности флуоресценции при определении антител на платформе Luminex (р=0,56 при р=0,001).

Разработан способ получения диагностикума для определения у реципиента образование de novo донор-специфических антител к HLA в посттрансплантационном периоде, основанный на использовании лимфоцитов селезенки донора, длительных сроков хранения.

Практическая значимость

Разработан алгоритм обследования пациентов в посттрансплантационный период, чтобы выявить антитела к HLA образованные de novo, которые играют существенную роль в развитии дисфункции почечного аллотрансплантата, кризе отторжения и его утрате. На основании мониторинга антител к HLA в посттрансплантационный период, который включает в себя: скрининг антител к HLA, выявление донор-специфических антител, используя диагностикум, а также идентификация антител к антигенам донора по локусам, даёт возможность корректировать иммуносупрессию и обоснованно проводить процедуры плазмафереза и оценивать их эффективность.

Использование скрининга антител к HLA на основе использования х-МАР-технологии позволяет выявить предсуществующие антитела к HLA у реципиентов из «листа ожидания» на трансплантацию органа. Этих пациентов следует относить к группе риска развития реакции отторжения и проводить подготовку к трансплантации, направленную на снижение степени сенсибилизации к HLA.

Положения, выносимые на защиту

Для более точного определения степени сенсибилизации к HLA у реципиентов из «листа ожидания» на трансплантацию органа используется мультиплексный анализ на платформе Luminex по хМАР-технологии.

У реципиентов при повышенной степени сенсибилизации к HLA частота развития криза отторжения возрастает.

У пациентов в посттрансплантационном периоде образование de novo антител к HLA может спровоцировать развитие криза отторжения.

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась 28 февраля 2014 года на заседании Проблемно-плановой комиссии № 9 «Трансплантация клеток, тканей и органов» в ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы.

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на:

• городском семинаре «Почечная недостаточность после трансплантации органов в многопрофильном стационаре», 2010 г. - Москва

• конференции «Новые технологии в лабораторной диагностики», 2011 г. - Москва

• 26-м Конгрессе Европейской федерации иммуногенетиков, 2012 г. — г. Ливерпуль

• VI Всероссийском съезде трансплантологов, 2012 г. - Москва

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты, полученные при выполнении работы, легли в основу изобретения: «Диагностикум для определения донор-специфических антител к главному комплексу гистосовместимости и способ его получения» / патент РФ на изобретение № 2491552, опубликовано: 27.08.2013 бюлл. № 24 / авт.: М.Ш. Хубутия, Н.В. Боровкова, Н.В. Доронина, В.А. Гуляев, М.Г. Минина, C.B. Жерздев, И.Н. Пономарев, В.Б. Хватов

Внедрение результатов работы в клинику

Результаты исследования используются в отделении пересадки почки и поджелудочной железы в ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы.

Разработанный способ получения диагностикума для определения донор-специфических антител к главному комплексу гистосовместимости внедрен в клиническую практику и активно используется в лаборатории

иммунотипирования клеток и тканей ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В настоящее время в криобанке ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского хранится 93 образца клеток селезенки доноров органов, которые применяются для определения донор-специфических антител для диагностики реакции отторжения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на ИЗ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 122 источника, из них 104 иностранные авторы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 17 таблицами.

Глава 1. АНТИТЕЛА К СИСТЕМЕ HLA И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Современное состояние технологий аллотрансплантации органов не позволяет осуществлять пересадку органов от произвольного донора произвольному реципиенту. И мало вероятно, что это станет возможным когда-либо в будущем, в связи с тем, что так устроена иммунная система человека. При пересадки органов и тканей человека процессы отторжения и приживления трансплантата определяются степенью биологической совместимости донора и реципиента. Ключевую роль в инициации и развитии реакции отторжения играют генетически детерминированные антигены тканевой совместимости, расположенные на 6 хромосоме человека, образуя так называемый главный генетический комплекс тканевой совместимости. У человека этот комплекс генов получил название системы HLA (Human Leukocyte Antigen) [2, 3, 5, 11, 13, 18, 31, 109]. Основные функции главного комплекса гистосовместимости - это распознавание собственных, чужеродных и собственных изменённых клеток, запуск и реализация иммунного ответа против носителей генетической чужеродности (антигены клеток, вирусы и пр.). Обеспечение генетического разнообразия и выживаемости человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии [3, 5, 6, 11, 14, 15, 31, 34]. У всех клеток данного индивида система HLA тождественна, едина и индивидуально неповторима. Полное соответствие по этим антигенам донора и реципиента возможно только у однояйцевых близнецов. Во всех других случаях развивается иммунологический конфликт - реакция отторжения. Интенсивность, продолжительность и исход его определяется:

1. степенью антигенных различий между донором и реципиентом;

2. уровнем иммунной реактивности реципиента;

3. характером трансплантата;

4. наличием в нём лимфоидной ткани;

5. удельным содержанием антигенов гистосовместимости. [8, 2, 13].

Иммунная реакция отторжения трансплантата является частой причиной, как раннего, так и позднего нарушения функций трансплантата [6, 8, 12, 15, 16, 17, 31, 38, 40, 104, 107, 110]. Факторы, влияющие на возникновение реакций отторжения трансплантата, а также на эффективность проводимого лечения:

1. степень сенсибилизации к HLA - антигенам [ 1,7, 9];

2. степень HLA-несоответствия особенно у сенсибилизированных реципиентов [6, 12];

3. наличие в анамнезе эпизодов реакции отторжения трансплантата [7, 10];

4. наличие в анамнезе трансплантации органов, особенно при неблагоприятном исходе (потеря трансплантата, в следствии развития острой реакции отторжения);

5. погрешности в иммуносупрессивной терапии;

6. секоторые вирусные инфекции, в частности ЦМВ-инфекциях [8,12, 13]

1.1. Предсуществующне антитела к HLA и методы их определения

Выживаемость аллогеннного трансплантата зависит от многих причин: состояние и времени холодовой ишемии трансплантата, возраст донора, тяжести состояния реципиента и др. Среди них особое значение имеет подбор донора и реципиента по HLA. Так по данным многих авторов [6, 11, 31, 42, 50, 53, 71, 102, 105, 113, 114, 117] совместимость по HLA-антигенам улучшает выживаемость трансплантата на 15% в раннем и на 10% в позднем посттрансплантационном периоде. На выживаемость аллогеннош трансплантата также влияет наличие сенсибилизации у

реципиентов до трансплантации. Доля таких пациентов в «листах ожидания» постоянно растёт [7, 9,13,22, 23, 36, 78, 106].

Предсуществующие антитела (анти-НЬА-антитела) - это иммуноглобулины класса О, образование которых связано с предсуществующей сенсибилизацией несовместимыми НЬА-антигенами в результате гемотрансфузий, прошлых трансплантаций, беременностей [1, 6, 11, 26, 29, 39, 52, 68]. Иммуноглобулины класса М встречаются весьма редко. У некоторых реципиентов присутствуют разнообразные аутоантитела, как следствие их основного заболевания. Выявляемые антитела обычно описываются термином «предсуществующие антитела» с тем, чтобы подчеркнуть, что эти антитела присутствуют у реципиента ещё до пересадки. По данным отечественных авторов более половины пациентов, ожидающих повторной пересадки почки, одновременно сенсибилизированы против антигенов НЬА класса I и класса II [1, 7, 9, 13, 82, 117]. Выявление неспецифической цитотоксичности (т. е. цитотоксичности не к лимфоцитам донора, а к набору лимфоцитов от разных лиц) не является прямым противопоказанием к пересадке. Даже высокий уровень анти-НЬА антител не является абсолютным противопоказанием к пересадке почки, хотя результаты таких трансплантаций хуже, чем у несенсибилизированных пациентов: выживаемость трансплантатов ниже, частота отторжений выше. Кроме того, само по себе долгое ожидание трансплантации ухудшает ее результат [4, 6, 21,24, 27,41,45,70,91].

Высокий процент положительных проб (более 25%) свидетельствует о массивной сенсибилизации потенциального реципиента. В данном случае следуют общеизвестному правилу: реципиенту с широким спектром предсуществующих антител необходимо подыскать такого донора, к лимфоцитам которого у данного реципиента не выявлялись бы специфические предсуществующие антитела[10, 11, 13, 31, 32, 35, 47, 62]. В научной литературе уделяется большое внимание пациентам,

сенсибилизированным к HLA. У пациентов с повышенным титром антител к главному комплексу гистосовместимости наблюдается отсроченная функция трансплантата и замедленное восстановление азотовыделительной функции [7, 44, 46, 48, 72, 76, 77, 84, 93, 94, 95, 97, 122]. Отмечается, что такие пациенты требуют более тщательного подбора донорских органов, а также применения активных методов десенсибилизации на этапах подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде [7, 43, 51, 57, 59, 67, 68, 86]. По данным авторов, у 30% реципиентов из « Листа ожидания» определяются HLA-антитела [1, 9, 12, 31, 69, 72, 82, 117]. В последние годы в зарубежной литературе стали появляться сообщения о роли антител к MICA в развитии нарушений функции почечного аллотрансплантата. Гены MIC [7, 22, 25, 46, 48, 54, 67, 110, 111, 114] (МНС class I-related chain A and В) были открыты в 1994 году. Они располагаются в области HLA-B генов I класса на 6 хромосоме. На настоящий момент открыто 7 локусов. Наиболее исследованы MICA и MICB гены, кодирующие шикопротеиды. Известно более 60 аллельных вариантов MICA и 25 — MICB. Белки, кодируемые генами MICA и MICB обеспечивают костимуляцию естественных киллеров и Т-лимфоцитов. Эндотелиальные клетки, экспрессирующие на своей поверхности MICA, могут стать мишенью для развития как гуморального, так и клеточного иммунного ответа при отторжении трансплантата. Экспрессия MICA и MICB обнаружена в биоптатах трансплантированной почки в случае острого или хронического отторжения [7, 40, 54, 68, 73]. Зарубежные авторы предполагают, что в связи с высокой полиморфностью MICA и MICB и их экспрессией на эндотелиальных клетках, они могут быть мишенью для антител, индуцирующих отторжение. Пациенты с HLA и MICA антителами требуют более тщательного подбора донорских органов. Также с целью улучшения результатов трансплантации почки целесообразно проведение десенсибилизирующей терапии с применением плазмафереза [7, 19, 65, 86]. В большинстве центров трансплантологии практикуется уменьшение титра антител к HLA при помощи плазмафереза и иммуносорбции. Эффективность

указанных методик подтверждалась результатами ретроспективных и проспективных исследований [19, 29, 51, 60, 61, 65, 69, 70]. Есть мнения о целесообразности внутривенного применения иммуноглобулинов [29, 51, 61, 65,69], способных подавлять выработку антител к НЬА.

Пациенты, сенсибилизированные до пересадки почки, имели достоверно более низкую выживаемость трансплантатов. Особенно ярко этот феномен проявляется у пациентов, которые перенесли повторную трансплантацию [6, 12, 20, 22, 43, 45, 50, 55, 67, 74, 90, 98]. Если у реципиента есть предсуществующие антитела к НЬА, способные специфически связываться с антигенами донора, после восстановления кровотока в трансплантате очень быстро, в течение минут или несколько часов развивается сверхострое отторжение трансплантата, неизбежно ведущее к утрате пересаженного органа [10, 16, 17, 31, 38, 39, 56, 66, 73, 85, 98. 99].

Таким образом, селекция пары донор-реципиент, кроме подбора по НЬА-антигенам, предусматривает определение степени специфической и неспецифической пресенсибилизации реципиента к антигенам системы НЬА донора. Поскольку в каждом из указанных случаев доза антигена и способ иммунизации различны, вырабатывающиеся антитела отличаются по титру, биохимической аффинности к соответствующему антигену, в ряде случаев - по изотипу, а также по специфичности и продолжительности персистенции в организме [10, 12,30,49, 52, 55,112, 119].

1.2. Методы проведения анализа на выявление предсуществующих антител к НЬА у реципиентов из «листа ожидания»

Первостепенной задачей является идентификация

сенсибилизированных реципиентов еще на этапе постановки в «лист ожидания», определение уровня анти-НЬА антител и, главное, их донор-специфичности.

Определение антител к системе НЬА в сыворотке больного, которому планируется трансплантация органа, проводят при постановке в «Лист ожидания». В дальнейшем исследование предсуществующих антител к антигенам системы НЬА рекомендуется выполнять 1 раз в 3-6 месяцев.[11, 12, 13, 34, 35]. В настоящее время используются различные методы определения предсуществующих антител к НЬА. В конце 20-го века для выявления антител к антигенам НЬА исследование проводили с помощью лимфоцитотоксического теста. Для этого использовали 30—60 образцов лимфоцитов, типированных по наиболее распространенным антигенам НЬА. Результат выражали в виде коэффициента серопозитивности. Он представлял собой отношение числа образцов лимфоцитов, вызывающих положительную реакцию, к общему числу образцов в панели, выраженному в процентах. Коэффициент серопозитивности отражал риск сверхострого отторжения трансплантата, взятого от случайного донора. Если коэффициент серопозитивности превышает 80%, трансплантация возможна только от донора, полностью совместимого с реципиентом по антигенам НЬА [6, 11, 34, 35]. Метод имеет ряд существенных недостатков. Одним из основных недостатков является тот факт, что жизнеспособность выделенных лимфоцитов доноров должна составлять не менее 80%. Возможна ложноположительная реакция, за счёт содержания в крови пациентов антител класса ^М (антилимфоцитарные антитела), не оказывающие влияния на приживление трансплантата, в отличии от антител класса ^С, а также ложноотрицательная реакция из-за нормального популяционного состава лимфоцитов периферической крови. В суспензии лимфоцитов, полученной из венозной крови донора, содержится 60-80% Т-лимфоцитов, несущих на себе антигены главного комплекса гистосовместимости I класса и 10-25% В-лимфоцитов, несущих на себе антигены гистосовместимости II класса. Из-за недостатка содержания В-лимфоцитов результаты анализа антител к НЬА по II классу могут быть не корректными. Зачастую это расценивалось как

отрицательный или сомнительный результат лимфоцитотоксического теста [11,35, 108].

В настоящее время для обнаружения анти-HLA антител используют твердофазные методики: иммуноферментный анализ (ELISA). С помощью метода ИФА уже можно дифференцировать антитела к HLA по классам, но затруднительно проводить мониторинг, т.к. анализ рассчитан только на выявление антител к HLA к I и II классам, т.е. является качественным методом [12, 39, 74].

Еще большую чувствительность в выявлении антител к HLA продемонстрировал проточноцитометрический метод (FlowPRA®). FlowPRA® скрининг-тест представляет собой откалиброванные реагенты для быстрого определения методом проточной цитометрии уровня PRA в сыворотке человека. Реактивность каждой микросферы Р1о\уР11А®подтверждена проточной цитометрией с человеческой сывороткой и специфическими HLA моноклональными антителами. Этот тест «слишком чувствительный» и даёт много ложноположительных результатов [32, 66, 83, 83].

В настоящее время широко используется мультиплексный анализ, основанный на использовании хМАР-технологии на платформе Luminex. В 1998 было объявлено о создании новой мультиплексной технологии определения анти-HLA антител, основанной на применении очищенных молекул HLA сорбированных на микросферах (HLA-coated microspheres). Метод основан на использовании панели микросфер, имеющих различные спектральные характеристики и покрытых очищенными HLA антигенами. Это позволяет с максимальной точностью выявить антитела к известным кросс-реактивным группам антигенов I и II классов системы HLA и к MICA антигенам [1, 7,49, 50, 54,100].

2. Предсуществующие донор-специфические антитела к HLA .

HLA-антнгены вызывают в организме реципиента иммунную реакцию, приводящую к выработке специфических антител (HLA-антитела), которые могут приводить к кризу отторжения трансплантата. Естественные антитела к антигенам групп крови - изоагглютинины также могут инициировать отторжение трансплантата, если пара «донор-реципиент» несовместима по ABO. Однако если выполнено условие совместимости по группе крови, то наиболее частой причиной развития сверхострого отторжения являются анти-HLA антитела.

HLA антитела могут быть направлены против антигенов HLA класса I (HLA-A,-B, С) или класса II (HLA-DR, DQ) [2, 3, 5, 12] Первый класс генов включает локусы, детерминирующие синтез трансплантационных антигенов, стимулирующих выработку антител, цитолитических лимфоцитов, Т-супрессоров. HLA-антигены I класса экспрессированы на всех ядросодержащих клетках организма, на Т-лимфоцитах, играют ключевую роль в распознавании «своего» [2, 3, 13, 14]. Высокие титры предсуществующих антител к HLA-A, В, С всегда осуществляют цитотоксический эффект по механизму комплементзависимош лизиса, т.е. такие предсуществующие антитела агрессивны и разрушают трансплантат. Во II класс входят гены иммунного ответа, регулирующие его силу. HLA-антигены И-го класса представлены на макрофагах, активированных Т-лимфоцитах, В-лимфоцитах, дендритных клетках и клетках Лангерганса [2, 3]. Активация Т-хелперов антигенами II класса стимулирует выработку ряда факторов, включая интерлейкин (ИЛ)-2, являющийся одним из главных факторов роста лимфоцитов, выполняющих основную роль в отторжении трансплантата.

При несовместимости HLA-антигенов запускаются процессы пролиферации и активации Т-лимфоцитов CD4+ и CD8+ реципиента, что сопровождается сопутствующей активацией процессов выработки

аллоантител B-лимфоцитами. Как следствие, развивается клеточная и гуморальная реакция отторжения трансплантата [2, 3, 14, 31, 98, 99, 101, 104, 107, 120, 122]. Гуморальные механизмы опосредованы антителами, которые могут присутствовать в сыворотке реципиента перед трансплантацией или развиваться после пересадки чужеродной ткани. Взаимодействие антител с антигеном на поверхности пересаженных клеток приводит к некрозу клеток, а накопление иммунных комплексов в кровеносных сосудах активирует комплемент, что приводит к развитию острого некротизирующеш васкулита или хронического фиброза интимы с сужением сосудов [37, 89, 92]. Клеточные механизмы отторжения вызывают Т-лимфоциты, которые становятся сенсибилизированными к пересаженным антигенам. Эти лимфоциты вызывают повреждение клеток путем прямой цитотоксичности и путем секреции лимфокинов. Повреждение Т-клетками характеризуется некрозом паренхиматозных клеток, лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом [2, 6, 8, 37, 89, 92, 122]

Выявление в сыворотке реципиента антител к HLA донора свидетельствует о высоком риске не только сверхострого, но и острого и хронического отторжения трансплантата [10, 12, 38, 39, 44, 52, 118, 120]. Сверхострая реакция отторжения трансплантата (HAR-реакция) вызывается ранее образовавшимися анти-HLA или анти-АВ (группа крови) - антителами. В настоящее время встречается редко, в связи с определением ABO - и перекрёстной пробы между донором и реципиентом перед выполнением трансплантации органа [11, 12, 105, 107]. Острая клеточная реакция отторжения трансплантата (ACR-реакция) встречается чаще, чем HAR-реакция, в 10-40% случаев. Патологические проявления возникают не ранее, чем на 5-й день с момента трансплантации. Максимальная вероятность возникновения в течение первых 3-х месяцев после трансплантации донорского органа, в некоторых случаях позднее данного срока [12]. Острая гуморальная реакция отторжения трансплантата (AHR-реакция) встречается реже, чем ACR-реакция, в 5-20% случаев [12]. Максимальная вероятность

возникновения в течение первых 3-х месяцев после трансплантации донорского органа. Характерны конкретные гистологические признаки и/или С4(1-положительный эффект при иммунном окрашивании, и/или наличие антител к HLA [12, 28, 33, 115]. Прогноз менее благоприятный, чем при ACR-реакции, поскольку хуже поддаётся терапии. Хроническая реакция отторжения трансплантата (CAR-реакция) - это иммунный процесс, характеризующийся медленным течением. Диагностируется через несколько недель, месяцев и лет после операции, может несколько раз рецидивировать после подавления ее иммуносупрессивной терапией [22, 23,29, 30, 64, 76, 77, 78,79,101,103].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Доронина, Наталья Викторовна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. HLA-антитела и их значение при трансплантации почки / М.Ш. Хубутия, Н.В. Боровкова, Р.В. Сторожев и др. // Трансплантология. - 2010. - № 3-4. -С. 32-36.

2. Генетические маркеры иммунной реактивности. Генозависимые заболевания/А.М. Земсков [и др.] // Клиническая иммунология/ под ред. А.В. Караулова. - М.: Медицинское информационное агентство, 1999.- Г.З-С. 5372.

3. Главный комплекс гистосовместимости и его биологическая значимость. Генетическое разнообразие и особенности формирования антигенраспознающего рецептуара Т и В - лимфоцитов / В.М. Манько [и. др.] // Ветеринарная иммунология. Фундаментальные основы. - М.: Агровет.-2011.-Гл. 12-С. 411-438.

4. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Ибрагимова О. С.: Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2009 году. II сообщение регистра Российского трансплантологического общества. //Вестник Трансплантологии и Искусственных органов 2010, 1(1):56 - 60

5. Зарецкая, Ю.М., Роль большого комплекса гистосовместимости в выживаемости аллогенного трансплантата, // Клиническая иммуногенетика,/ Медицина: Москва 1983. с. 108-125.

6. Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., Мойсюк Я.Г. и др. О влиянии тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на выживаемость аллотрансплантата (по результатам трансплантации трупной почки за 25 лет). //Трансплантология. 2011;2—3:39-47.

7. Значение исследования HLA антител I и II класса и MICA антител при трансплантации почки / М.Ш. Хубутия, Н.В. Боровкова, Н.В. Доронина, А.В. Пинчук, И.В. Александрова // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. - № 4. - С.32-36.

8. Ильинский, И.М., и соавт., Патоморфология трансплантированных органов, // Трансплантология. Руководство для врачей, / Под ред. В.И. Шумакова: Москва 2006. С. 472 - 538.

9. Морозова, В.В., и соавт., Более половины больных, ожидающих повторной пересадки почки, одновременно сенсибилизированы против антигенов HLA класса I и класса II. // Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы). 2007: Москва. С. 163-164.

10. Определение антилейкоцитарных донор специфических антител в раннем посттрансплантационном периоде / Хубутия М.Ш., Боровкова Н.В., Доронина Н.В., Шмарина Н.В., Сторожев Р.В. Чудакова JI.B. // Молекулярная медицина. -2013. - № 1. - С. 38-41.

11. Оценка биологической совместимости донора и реципиента при трансплантации почки. Пособие для врачей/ НИИТ и ИО МЗ и CP РФ; Сост.: В.Ю. Абрамов. - М, 2006. -С 42.

12.Трансплантация почки // Европейская ассоциация урологов, 2011 //http://www.uroweb.org/gls/pdf/russian/20_Transplantation.pdf.

13.Трансплантология органов и тканей в многопрофильном научном центре/ под общ. Ред. М.Ш. Хубутии. -М: 2011.-420 с.

14. Хаитов, P.M. Иммунология: структуры и функции иммунной системы/ P.M. Хаитов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 280 С.: ил.

15. Хаитов, P.M. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы /P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, A.A. Ярилин. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 352 С.: ил.

16. Шумаков, В.И. Отторжение гуморального типа при аллотрансплантации сердца / В.И. Шумаков, М.Ш. Хубутия, JI.B. Белецкая.-Тверь: Триада , 2003.183 с.

17. Шумаков, В.И. Отторжение трансплантированного сердца / В.И. Шумаков, М.Ш. Хубутия, О.П. Шевченко.-М, 2005.-240 с.

18. Ярилин, A.A. Основы иммунологии / A.A. Ярилин // Иммунный ответ. - М.: Медицина, 1999. -Гл. 4. - С. 316-434. 69: 319-326

19.Akalin, E., et al., Addition of plasmapheresis decreases the incidence of acute antibody-mediated rejection in sensitized patients with strong donor-specific antibodies. // Clin J Am Soc Nephrol, 2008. Vol. 3(4): p. 1160-1167

20. Ambiihl PM. Posttransplant metabolic acidosis: a neglected factor in renal transplantation. // Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16(4):379-87.

21.Amico P., Honger G., Mayr M., Steiger J., Hopfer H., Schaub S.: Clinical relevance of pretransplant donor-specific HLA antibodies detected by single-antigen flow-beads. //Transplantation 2009, 87(11):1681-1688

22.Anti-HLA antibodies, and antiidiotypic antibodies in the circulation of renal transplant recipients. // Transplantation 1991; 51: 593-601

23. Banasik M, Klinger M. Chronic allograft nephropathy—immunologic and nonimmunologic factors. // Ann Transplant (2006); 11:7-10.

24. Barama AA. Mechanisms and management of proteinuria in kidney transplant patients. // Drugs 2008;68 (Suppl 1): 33-9.

25. Bia M. Evaluation and management of bone disease and fractures post transplant. // Transplant Rev (Orlando) 2008;22(1): 52-61.

26. Bian H, Reed EF. Alloantibody-mediated class I signal transduction in endothelial cells and smooth muscle cells: enhancement by IFN- y and TFN- a. // J Immunol 1999; 163-1010.

27. Bloom RD, Crutchlow MF. New-onset diabetes mellitus in the kidney recipient: diagnosis and management strategies. // Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(Suppl 2):38-48.

28. Bohmig GA, Wahrmann M, Regele H, Exner M, Robl B, Derfler K, Soliman T, Bauer P, Milliner M, Druml W. Immunoadsorption in severe C4d-positive acute kidney allograft rejection: a randomized controlled trial. // Am J Transplant 2007;7(1): 117-21.

29.Bray RA, Nolen JD, Larsen C, Pearson T, Newell KA, Kokko K, et al. Transplanting the highly sensitized patient: the emory algorithm. // Am J Transplant. 2006;6(10):2307-15.

30. Bryan C. F., McDonald S. B., Baier K. A., Luger A. M., Aeder M. I., Murillo D., Muruve N. A., Nelson P. W., Shield C. F., Warady B. A.: Flow cytometry beads rather than the antihuman globulin method should be used to detect HLA Class I IgG antibody (PRA) in cadaveric renal regraft candidates. // Clin Transplant 2002, 16 Suppl 7:15-23.

31. Cai J, Terasaki PI. Humoral theory of transplantation: mechanism, prevention, and treatment. // Human Immunology (2005); 66:334-342

32. Christiaans MH, Overhof R, ten Haaft A, Nieman F, van Hooff JP, van den Berg-Loonen EM. No advantage of flow cytometry crossmatch over complement-dependent cytotoxicity in immunologically // Transpl Immunol 1988;5:1.

33.Collins AB, Schneeberger EE, Pascual M, Saidman SL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, et al. Complement activation in acute humoral renal allograft rejection: diagnostic significance of C4d deposits in peritubular capillaries. // J Am Soc Nephrol. 1999;10(10):2208-14.

34. Colombe B.W. // Manual of Allergy and Immunology. Ed. Lawlor G.J., Fisher T.J., Adelman D.C. Boston/New York/Toronto/London. 1995).

35. Colombe B.W. // Histocompatibi testing. In: D.P. Stites, A.I. Terr (eds.), Basic and Clinical Immunology (7th ed.). Norvalk, CN: Appleton and Lande, 1991.Pp. 295311.

36. Colvin RB. Antibody-mediated renal allograft rejection: diagnosis and pathogenesis. J Am Soc Nephrol 2007; 18(4): 1046-56.

37.Colvin RB. The renal allograft biopsy. // Kidney Int. 1996;50(3): 1069-82.

38. Cornell LD, Smith RN, Colvin RB. // Kidney transplantation: mechanisms of rejection and acceptance. Annu Rev Pathol 2008;3:189-220.

39. Costa AN, Scolari MP, Iannelli S et al. The presence of postransplant HLA-specific IgG antibodies detected by en2ymelinked immunosorbent assay correlates with specific rejection pathologies. // Transplantation 1997; 63: 167-169

40.Crespo M., Pascual M., Tolkoff-Rubin N., Mauiyyedi S., Collins A. B., Fitzpatrick D., Farrell M. L., Williams W. W., Delmonico F. L., Cosimi A. B. et al: Acute

humoral rejection in renal allograft recipients: I. Incidence, serology and clinical characteristics. //Transplantation 2001, 71(5):652-658

41. CTS Collaborative Transplant Study. Department of Transplantation Immunology Institute of Immunology University of Heidelberg. // ctstransplant. org. public/ graphics, shtm.

42.Dausset, J. and H. Brecy, Identical nature of the leucocyte antigens detectable in monozygotic twins by means of immune iso-leuco-agglutinins. //Nature, 1957. Vol. 180(4599): p. 1430.

43. De Meester J, Doxiadis II, Persijn GG, Claas FH. Renal transplantation of highly sensitised patients via prioritised renal allocation programs. Shorter waiting time and above-average graft survival. // Nephron 2002; 92(1): 111-9.

44. Diekmann F, Budde К, Slowinski Т, Oppenheimer F, Fritsche L, Neumayer HH, Campistol JM. Conversion to sirolimus for chronic allograft dysfunction: long-term results confirm predictive value of proteinuria. // Transpl Int 2008;21(2): 152-5.

45.Doxiadis II, Duquesnoy RJ, Claas FH. Extending options for highly sensitized patients to receive a suitable kidney graft. // Curr Opin Immunol 2005;17(5):536-40.

46. Dudley C, Pohanka E, Riad H, Dedochova J, Wijngaard P, Sutter C, Silva HT Jr; Mycophenolate Mofetil Creeping Creatinine Study Group. Mycophenolate mofetil substitution for cyclosporine A in renal transplant recipients with chronic progressive allograft dysfunction: the 'creeping creatinine' study. // Transplantation 2005;79 (4):466-75.

47. EFI European Federation for Immunogenetics. Standards for histocompatibility testing, http://www.efiweb.eu/ [access date January 2010].

48. Frimat L, Cassuto-Viguier E, Charpentier В, Noël С, Provot F, Rostaing L, Glotz D, Sraer JD, Bourbigot В, Moulin В, Lang P, Ducloux D, Pouteil-Noble С, Girardot-Seguin S, Kessler M. Impact of cyclosporine reduction with MMF: a randomized trial in chronic allograft dysfunction. The 'reference' study. // Am J Transplant 2006;6 (11):2725-34.

49. Gibney E. M., Cagle L. R., Freed B., Warnell S. E., Chan L., Wiseman A. C.: Detection of donor-specific antibodies using HLA-coated microspheres: another tool for kidney transplant risk stratification. // Nephrol Dial Transplant 2006, 21(9):2625-2629.

50. Gloor J, Cosio F, Lager DJ, Stegall MD. The spectrum of antibody-mediated renal allograft injury: implications for treatment. // Am J Transplant 2008;8 (7): 1367-73.

51. Glotz D, Antoine C, Julia P, Pegaz-Fiornet B, Duboust A, Boudjeltia S, Fraoui R, Combes M, Bariety J. Intravenous immunoglobulins and transplantation for patients with anti-HLA antibodies. // Transpl Int 2004;17(l):l-8.

52. Halloran P. F., Schlaut J., Solez K., Srinivasa N. S.: The significance of the anti-class I response. II. Clinical and pathologic features of renal transplants with anti-class I-like antibody. // Transplantation 1992, 53(3):550-555.

53. Harries PE, Bian H, Reed EF. Induction of high affinity fibroblast growth factor receptor expression and proliferation on human endothelial cells by anri-HLA antibodies: apossible mechanism for transplant atherosclerosis. // J Immunol 1997; 159: 5697.

54. HLA and MICA antibodies: further evidence of their impact on graft loss two years after their detection / L.-E. Morales-Buenrostro, R.Rodriguez-Romo, C.de Leo et al. // Clinical transplants: - 2006. -p.207-218.

55. Hourmant M, Cesbron-Gautier A, Terasaki PI, Mizu-tani K, Moreau A, Meurette A, et al. Frequency and clinical implications of development of donor-specific and non-donor-specific HLA antibodies after kidney transplantation. // J Am Soc Nephrol (2005); 16:2804-2812.

56. Increased risk for bronchiolitis obliterans in lung transplant recipients who develop post transplant donor specific HLA antibodies / A. Zeevi, K. Spichty, p. Joseph at all // Tissue antigens. - V. 77. - N. 5. - 2017. - P. 386.

57.Jin YP, Jindra PT, Gong KW, Lepin EJ, Reed EF. Anti-HLA class I antibodies activate endothelial cells and promote chronic rejection. // Transplantation (2005); 79:S19-21.

58.Kamar N, Rostaing L. Is a single low-fixed dose of rituximab sufficient for treating acute humoral rejection after kidney transplantation? // Transplantation. 2009;88(1): 142-3.

59. Kasiske B, Cosio FG, Beto J, Bolton K, Chavers BM, Grimm R Jr, Levin A, Masri

B, Parekh R, Wanner C, Wheeler DC, Wilson PW; National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in kidney transplant patients: a report from the Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease Work Group of the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. // Am J Transplant 2004;4(Suppl 7): 13-53.

60. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA, Ma JZ. A meta-analysis of immunosuppression withdrawal trials in renal transplantation. // J Am Soc Nephrol 2000; 11(10): 1910-7.

61. Kazatchkine M. D., Kaveri S. V.: Immunomodulation of autoimmune and inflammatory diseases with intravenous immune globulin. //N Engl J Med 2001, 345(10):747-755

62.Kissmeyer-Nielsen F, Olsen S, Petersen VP, Fjeld^borg O. Hyperacute rejection of kidney allografts, associated with pre-existing humoral antibodies against donor cells. // Lancet (1966); 2:662-665.

63. Kuypers DR. Immunosuppressive drug therapy and subclinical acute renal allograft rejection: impact and effect. // Transplantation 2008;85(7 Suppl):25-30.

64.Lachmann, N. Donor-specific HLA antibodies in cronic renal allograft rejection: a prospective trial with a four-year follow-up / N. Lachmann, P.I. Terasaki, and C. Schonemann // Clinical transplants 2006. - p.171-200.

65. Lefaucheur C., Nochy D., Andrade J., Verine J., Gautreau C., Charron D., Hill G. S., Glotz D., Suberbielle-Boissel C.: Comparison of combination Plasmapheresis/IVIg/anti-CD20 versus high-dose IVTg in the treatment of antibody-mediated rejection. //Am J Transplant 2009, 9(5): 1099-1107

66.Lefaucheur C., Suberbielle-Boissel C., Hill G. S., Nochy D., Andrade J., Antoine

C., Gautreau C., Charron D., Glotz D.: Clinical relevance of preformed HLA donor-specific antibodies in kidney transplantation. //Am J Transplant 2008, 8(2):324-331

67.Mauiyyedi S, Crespo M, Collins AB, Schneeberger EE, Pascual MA, Saidman SL, et al. Acute humoral rejection in kidney transplantation: II. Morphology, immunopathology, and pathologic classification. // J Am Soc Nephrol. 2002;13(3):779-787.

68. McKenna RM, Takemoto PL., Terasaki PL Anti-HLA antibodies after solid organ transplantation. // Transplantation 2000; 69: 319.

69. Mehrabi A, Mood ZhA, Sadeghi M, Schmied BM, Muller SA, Welsch T, Kuttymuratov G, Wente MN, Weitz J, Zeier M, Morath Ch, Riediger C, Schemmer P, Encke J, Biichler MW, Schmidt J. Thymoglobulin and ischemia reperfusion injury in kidney and liver transplantation. // Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 8):54-60.

70. Meier-Kriesche H. U., Port F. K., Ojo A. O., Rudich S. M., Hanson J. A., Cibrik D. M., Leichtman A. B., Kaplan B.: Effect of waiting time on renal transplant outcome. // Kidney Int 2000, 58(3): 1311-1317

71.Meier-Kriesche HU, Schold JD, Srinivas TR, Kaplan B. Lack of improvement in renal allograft survival despite a marked decrease in acute rejection rates over the most recent era. // Am J Transplant (2004); 4:378-383.

72. Mengel M, Sis B, Halloran PF. SWOT analysis of Banff: strengths, weaknesses, opportunities and threats of the international Banff consensus process and classification system for renal allograft pathology. // Am J Transplant 2007;7(10):2221-6.

73. Monitoring of donor specific anti-HLA antibodies (DSA) in kidney transplantation patients / R. Bardi, S.B. Boujemaa, Ch. Kallala at all // Tissue antigens. - V. 79. -N. 6.-2012.-P. 497.

74. Monteiro F, Buelow R, Mineiro C, Rodrigues H, Kalil J. Identification of patients at high risk of graft loss by pre- and posttransplant monitoring of anti-HLA class I IgG antibodies by Acute kidney rejection and HLA I antibodies enzyme-linked immunosorbent assay. // Transplantation 1997; 63: 542-546

75. Mulay AV, Cockfield S, Stryker R, Fergusson D, Knoll GA. Conversion from calcineurin inhibitors to sirolimus for chronic renal allograft dysfunction: a systematic review of the evidence. // Transplantation 2006;82(9):1153-62.

76.Najafian B, Kasiske BL. Chronic allograft nephropathy. // Curr Opin Nephrol Hypertens 2008; 17(2): 149-55.

77. Nankivell BJ, Chapman JR. Chronic allograft ne~phropathy: current concepts and future directions. // Transplantation (2006); 81:643-65

78.Nashan B. Antibody induction therapy in renal transplant patients receiving calcineurin-inhibitor immunosuppressive regimens: a comparative review. // BioDrugs 2005;19(1):39—46.

79.Nils Lachmann, Paul I. Terasaki, Constanze Schônemann. Donor-Specific HLA Antibodies in Chronic Renal Allograft Rejection: A Prospective Trial with a Four-Year Follow-Up. // Clinical Transplants 2006 Chapter 13; 171-199.

80. Opelz G; Collaborative Transplant Study. Non-HLA transplantation immunity revealed by lymphocytotoxic antibodies. // Lancet 2005 May;365(9470): 1570-6.

81 .Pascual M, Saidman S, Tolkoff-Rubin N, Williams WW, Mauiyyedi S, Duan JM, et al. Plasma exchange and tacrolimus-mycophenolate rescue for acute humoral rejection in kidney transplantation. // Transplantation. 1998;66(11): 1460-4.

82. Pei R., Wang G., Tarsitani C., Rojo S., Chen T., Takemura S., Liu A., Lee J.: Simultaneous HLA Class I and Class II antibodies screening with flow cytometry. // Hum Immunol 1998, 59(5):313-322.

83. Piazza A., Poggi E., Borrelli L., Servetti S., Monaco P. I., Buonomo O., Valeri M., Torlone N., Adorno D., Casciani C. U.: Impact of donor-specific antibodies on chronic rejection occurrence and graft loss in renal transplantation: posttransplant analysis using flow cytometric techniques. // Transplantation 2001, 71(8): 11061112

84. Racusen LC, Solez K, Colvin RB et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. // Kidney Int 1999; 55: 713-723

85. Rifle G, Mousson C, Martin L, Guignier F, Hajji K. Donor-specific antibodies in allograft rejection: clinical and experimental data. // Transplantation (2005); 79:S14-18.

86.Rocha PN, Butterly DW, Greenberg A, Reddan DN, Tuttle-Newhall J, Collins BH, et al. Beneficial effect of plasmapheresis and intravenous immunoglobulin on renal allograft survival of patients with acute humoral rejection. // Transplantation. 2003 ;75(9): 1490-1495.

87.Rodriguez P. C., Arroyave I. H., Mejia G., Garcia L. F.: Detection of alloantibodies against non-HLA antigens in kidney transplantation by flow cytometry. // Clin Transplant 2000,14(5):472-478

88.Sanchez-Fructuoso, A.I., et al., De novo anti-HLA antibodies in renal allograft recipients: a cross-section study. // Transplant Proc, 2010. Vol. 42(8): p. 2874-2876.

89. Schwarz A, Gwinner W, Hiss M, Radermacher J, Mengel M, Haller H. Safety and adequacy of renal transplant protocol biopsies. // Am J Transplant 2005;5(8):1992-1996.

90. Segev DL, Simpkins CE, Warren DS, King KE, Shirey RS, Maley WR, Melancon JK, Cooper M, Kozlowski T, Montgomery RA. ABO incompatible high-titer renal transplantation without splenectomy or anti-CD20 treatment. // Am J Transplant 2005 Oct;5(10):2570-2575.

91. Shirali AC, Bia MJ. Management of cardiovascular disease in renal transplant recipients. // Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(2):491-504.

92. Sis B, Campbell PM, Mueller T, Hunter C, Cockfield SM, Cruz J, Meng C, Wishart D, Solez K, Halloran PF. Transplant glomerulopathy, late antibody-mediated rejection and the ABCD tetrad in kidney allograft biopsies for cause. // Am J Transplant 2007;7(7): 1743-1752.

93.Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Haas M, Sis B, Mengel M, Halloran PF, Baldwin W, Banfi G, Collins AB, Cosio F, David DS, Drachenberg C, Einecke G, Fogo AB, Gibson IW, Glotz D, Iskandar SS, Kraus E, Lernt E, Mannon RB, Mihatsch M, Nankivell BJ, Nickeleit V, Papadimitriou JC, Randhawa P, Regele H, Renaudin K,

Roberts I, Seron D, Smith RN, Valente M. Banff 07 classification of renal allograft pathology: updates and future directions. // Am J Transplant 2008;8(4):753-760 94.Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Sis B, Halloran PF, Birk PE, et al. Banff 05 meeting report: differential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allograft nephropathy ('CAN'). // Am J Transplant. 2007;7(3): 518-526 95.Solez K., Colvin R. B., Racusen L. C., Haas M., Sis B., Mengel M., Halloran P. F., Baldwin W., Banfi G., Collins A. B. et al: Banff 07 classification of renal allograft pathology: updates and future directions. //Am J Transplant 2008, 8(4):753-760 96.. Srinivas TR, Meier-Kriesche HU. Minimizing immunosuppression, an alternative approach to reducing side effects: objectives and interim result. // Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(Suppl 2): 101-116. 97.. Siisal C, Opelz G. Kidney graft failure and presensitization against HLA class I

and class II antigens. // Transplantation 2002 Apr;73(8): 1269-1273. 98. Sumitran-Holgersson S. HLA-specific alloantibodies and renal graft outcome. //

Nephrol Dial Transplant 2001; 16(5) 897-904 99.Supon P, Constantino D, Hao P et al. Prevalence of donorspecific anti-HLA antibodies during episodes of renal allograftrejection. // Transplantation 2001; 71: 577-580.

100. Susal C., Ovens J., Mahmoud K., Dohler B., Scherer S., Ruhenstroth A., Tran T. H., Heinold A., Opelz G.: No association of kidney graft loss with human leukocyte antigen antibodies detected exclusively by sensitive Luminex singleantigen testing: a collaborative transplant study report. // Transplantation 2011, 91(8):883-887.

101. Suwelack B, Gerhardt U, Hohage H. Withdrawal of cyclosporine or tacrolimus after addition of mycophenolate mofetil in patients with chronic allograft nephropathy. // Am J Transplant 2004;4(4):655-662.

102. Takemoto S, Terasaki PI, Cecka JM, Cho YW, Gjertson DW. Survival of nationally shared, HLA-matched kidney transplants from cadaveric donors. The UNOS Scientific Renal Transplant Registry. N Engl J Med (1992); 327:834-839.

103. Terasaki PI, Cai J. Human leukocyte antigen antibodies and chronic rejection: from association to causation. // Transplantation 2008;86(3):377-383.

104. Terasaki PI, Cai J. Humoral theory of transplantation: further evidence. Curr Opin Immunol (2005); 17:541-545.

105. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto S. High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors. // N Engl J Med 1995 Aug;333(6):333-6.

106. Terasaki PI, Ozawa M. Predicting kidney graft failure by HLA antibodies: a prospective trial. // Am J Transplant (2004); 4:438-443.

107. Terasaki PI. Humoral theory of transplantation. // Am J Transplant (2003); 3:665-673.

108. Terasaki, P.I. and J.D. McClelland, MICRODROPLET ASSAY OF HUMAN SERUM CYTOTOXINS. //Nature, 1964. Vol. 204: p. 998-1000.

109. The Anthony Nolan Trust. Nomenclature for factors of the HLA system, monthly updates 2006-2008.

110. United Kingdom Guidelines for Living Donor Kidney Transplantation - Second Edition April 2005. //Posted on www.bts.org.uk & www.renal.org - October 2005

111. Tomasoni S, Remuzzi G, Benigni A. Allograft rejection: acute and chronic studies. // Contrib Nephrol 2008;159:122-134.

112. Trpkov K, Campbell T, Pazderka F, Cockfield S, Solez K, Halloran PF. Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donor-specific antibody, Analysis using the Banff grading schema. // Transplantation. 1996;61(11):1586-1592.

113. UNOS United Network for Organ Sharing. // unos. org. index. Php. [access date January 2010].

114. Venetz JP, Pascual M. New treatments for acute humoral rejection of kidney allografts. // Expert Opin Investig Drugs 2007;16(5):625-633.

115. Watschinger B, Pascual M. Capillary C4d deposition as a marker of humoral immunity in renal allograft rejection. // J Am Soc Nephrol. 2002;13(9):2420-2423.

polyclonal antibody therapy for treating acute rejection in kidney transplant recipients: a systematic review of randomized trial data. //Transplantation 2006;81 (7):953-965.

117. Well-documented renal allograft recipients. //Transplantation 1996 Nov;62(9): 1341-1347.

118. Winkelmayer WC, Chandraker A. Posttransplantation anemia: management and rationale. // Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(Suppl 2):49-55.

119. Worthington JE, Martin S, Al-Husseini DM, Dyer PA, Johnson RW. Posttransplantation production of donor HLA-specific antibodies as a predictor of renal transplant outcome. //Transplantation (2003); 75:1034-1040.

120. Worthington, J.E., et al., Posttransplantation production of donor HLA-specific antibodies as a predictor of renal transplant outcome. //Transplantation, 2003. Vol. 75(7): p. 1034-1040.

121. Zarkhin V, Li L, Kambham N, Sigdel T, Salvatierra O, Sarwal MM. A randomized, prospective trial of rituximab for acute rejection in pediatric renal transplantation. /Am J Transplant 2008;8(12):2607-17.

122. Zhang, Q., et al., Development of posttransplant antidonor HLA antibodies is associated with acute humoral rejection and early graft dysfunction. //Transplantation, 2005. Vol. 79(5): p. 591-598.