Улучшение результатов лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Хромов Александр Анатольевич

• Хромов Александр Анатольевич
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Хромов Александр Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ И ПОЛИТРАВМАХ (обзор литературы)

1.1 Актуальные проблемы сочетанных травм и политравм

1.1.1 Терминология и определение понятий

1.2 Объективная оценка тяжести травм и способы прогнозирования исходов лечения сочетанных травм и политравм

1.3 Травматическая болезнь - современная концепция лечения тяжёлых травм

1.4 Клинико-патогенетическое обоснование современных подходов к лечебной тактике при тяжёлых сочетанных травмах и политравмах

1.4.1 Роль и влияние патогенетических факторов острого периода травматической болезни на исход лечения сочетанных травм и политравм

1.4.2 Системный воспалительный ответ и его влияние на течение травматической болезни

1.4.3 Полиорганная дисфункция/недостаточность и способы её предупреждения при сочетанных травмах и политрамах

1.4.4 Травматическая болезнь - современная стратегия лечения сочетан-

ных травм и политравм

1.5 Современные стратегии и новые технологии лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах и политравмах

1.5.1 Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения

1.5.2 Особенности лечения переломов длинных трубчатых костей верхних

и нижних конечностей при сочетанных травмах и политравмах

1.5.3 Новые подходы и современные способы остеосинтеза длинных трубчатых костей

1.6 Исходы лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах и политравмах

1.6.1 Ближайшие исходы лечения переломов длинных трубчатых костей

при сочетанных травмах и политравмах

1.6.2 Отдалённые результаты лечения переломов длинных трубчатых кос

тей при сочетанных травмах и политравмах

1.7 Резюме

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2. Материалы исследования

2.2.1 Сравнительная характеристика исследуемых групп пострадавших с

ТСТ и политравмами

2.2.2 Материалы ретроспективного исследования

2.2.3 Материалы проспективного исследования

2.2.4 Материалы для статистических методов прогнозирования исходов лечения и объективного выбора лечебной тактики

2.3 Методы исследования

2.3.1 Лабораторные методы исследования

2.3.2 Лучевые методы исследования

2.3.3 Методика объективной оценки отдалённых анатомо-функциональ-

ных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей

2.3.4 Методы статистического анализа

2.4 Резюме

ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С

ТЯЖЁЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ И ПОЛИТРАВМАМИ

3.1 Формирование и характеристика лечебно-тактических групп пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и политравмами

3.2 Эффективность наиболее распространённых методов объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших

3.3 Методология объективного выбора тактики лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжёлых сочетанных травмах и политравмах

3.4 Заключение

ГЛАВА 4. СТРАТЕГИЯ «РАННЯЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ» И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ И ПОЛИТРАВМАМИ

4.1 Место стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» среди существующих стратегий и тактик хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с тяжёлыми сочетан-ными травмами и политравмами, определение и содержание

4.2 Тактика раннего полного объёма травматологической помощи «Early total care» (ETC) и результаты её применения

4.3 Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения «Damage control orthopedics» (DCO) и результаты её применения

4.4 Тактика раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи «Early appropriate care» (EAC) и результаты её применения

4.5 Заключение

ГЛАВА 5. МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ И ПОЛИТРАВМАМИ

5.1 Показания и виды малоинвазивного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и политравмами

5.2 Методика выполнения и содержание мероприятий малоинвазивного ос-

теосинтеза переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и политравмами

5.3 Модификации способов малоинвазивного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с тяжёлыми сочетанными

травмами и политравмами

5.4. Результаты лечения переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и политравмами технологией

минимально инвазивного остеосинтеза

5.5 Заключение

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ И ПОЛИТРАВМАМИ

6.1 Ближайшие реультаты лечения переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и политравмами

6.2 Отдалённые результаты лечения переломов длинных трубчатых костей

у пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и политравмами

6.3Заключение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Улучшение результатов лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Оказание медицинской помощи и лечение пострадавших с ТСТ и политравмами в настоящее время является актуальной проблемой травматологии и хирургии повреждений (Иванов П.А., Заднепровский Н.Н., 2014; Агаджанян В.В., 2018; Pape H.C. et al., 2016; Kramer A.A. et al., 2019). Актуальность этой проблемы обусловлена рядом причин. Во-первых, большой разнородностью сочетанных травм, отсутствием единства в определении политравм и тяжести травм (Соколов В.А., 2006; Агаджанян В.В., 2015; Гуманенко Е.К. с соавт., 2016; Загородний Н.В. с со-авт., 2019). Во-вторых, плохими исходами лечения политравм (Барышев А.Г. с соавт., 2018; Самохвалов И.М. с соавт., 2019; Zhu T.F. et al., 2018; Matsumura T. et al., 2019). В-третьих - недостатками в организации экстренной медицинской помощи этому контингенту пострадавших на всех этапах её оказания (Чуприна А.П., Фокин А.В., 2016; Багненко С.Ф. с соавт., 2019; Vallier H.A. et al., 2016; Yucel N. et al., 2018).

При оказании полного объёма экстренной многопрофильной СХП пострадавшим с ТСТ и политравмами в I (остром) периоде ТБ выполняются неотложные, срочные и отсроченные оперативные вмешательства (Гуманенко Е.К., 2017; Самохвалов с соавт, 2018). И, если по показаниям, срокам и содержанию неотложных и срочных операций сформировался прочный консенсус специалистов, то в отношении отсроченных оперативных вмешательств на ДТК вопрос о сроках их выполнения и рациональном объёме до сих пор остаётся дискуссионным (Ники-форенко А.В., 2008; Тания С.Ш., 2015; Vallier H.A. et al., 2016). В то же время, большинство исследователей проблемы ТСТ и политравм решение этого вопроса видят в объективизации тактики лечения переломов ДТК (Кашанский Ю.Б., 1999; Гуманенко Е.К., 2018; Vallier H.A. et al., 2017; Pape H.C. et al., 2016).

В конце XX века широко стали применяться объективные методы оценки тяжести травм. При объективной оценке тяжести повреждений наиболее часто используются американские индексы ISS и NISS, построенные на последних версиях шкалы AIS (Osler T. et al., 1997; Nahm N.J. et al., 2011; Valler H.A. et al., 2013;

2015; 2016), а также отечественная шкала ВПХ-П (Гуманенко Е.К., 2018). Для объективной оценки тяжести состояния пострадавших с ТСТ и политравмами наиболее часто применяется американская шкала APACHE II и её физиологический компонент SAPS в разных версиях (Park S.-R. et al., 2009; Teumen P.H.E. et al., 2011), а также отечественная шкала ВПХ-СП (ГуманенкоЕ.К.,2017).

Результаты отечественных исследователей по эффективности наиболее распространённых прогностических индексов и шкал оказались весьма противоречивыми. Из них следует, что как сама дискриминационная способность методов оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших от травм в целом, так и отдельные её показатели существенно различаются, несмотря на идентичный контингент исследуемых и время исследования. При этом, в наибольшей степени различается чувствительность исследуемых методов. Так, чувствительность наиболее популярной методики оценки тяжести повреждений при политравмах ISS колеблется от 39,3% (Габдулхаков Р.М., 2009) до 92,0% (Шабанов А.К., 2006). Так же, существенно различается чувствительность методов объективной оценки тяжести состояния пострадавших: APAHE II - от 19,2% (Васильева И.В., 2017) до 88,0% (Шабанов А.К., 2006), SOFA - от 44,7% (Габдулхаков Р.М., 2009) до 83,3% (Багдасаров В.В., 2013).

Для объективного выбора рациональной лечебной тактики при повреждениях различных областей тела при ТСТ и политравмах отечественные исследователи успешно применяют наиболее популярные зарубежные и отечественные индексы и шкалы объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших или на их основе создают собственные методики. Наиболее часто используются: шкала APAHE III (Орлов А.Н., 2002), индекс Trauma Score (Радкевич С.А., 2009), шкала SOFA (Багдасаров В.В., 2013), индекс ISS (ШабановА.К., 2006), индекс NISS (Муханов М.Л., 2018). Предложены оригинальные методики: шкала ШОСС - шкала относительной стабилизации состояния (Блаженко А.Н., 2012), методика БПО стпсм - балл прогноза осложнений для пострадавших с со-четанной травмой позвоночника и спинного мозга (Глазков Р.В., 2016) и другие.

Такое разнообразие подходов к объективизации лечебной тактики и методов её реализации ставят эту проблему в ряд актуальных современных проблем хирургии повреждений и, в частности, хирургии политравм.

Степень разработанности темы исследования

Тяжёлые сочетанные травмы и особенно политравмы существенно отличаются от других видов травматической патологии высокими требованиями к организации лечебного процесса на всех этапах его оказания, многопрофильностью оказываемой медицинской помощи, большими финансовыми затратами, плохими ближайшими исходами и отдалёнными результатами лечения. Поэтому поиск новых концепций, стратегий и тактик лечения этого контингента пострадавших является актуальной проблемой не только для хирургов, реаниматологов и травматологов, но и для здравоохранения в целом (Багненко С.Ф. с соавт, 2019; Мизиев И.А. с соавт., 2019; Набиев Е.Н. с соавт., 2019; Криштафор Д.А., 2019; Кучеря-венко Ю.В., Волкова Ю.В., 2019).

Разработка и внедрение в практику методов объективной оценки тяжести травм, появление новых данных о патогенезе ТСТ и политравм закономерно привели к изменению концепций, стратегий и тактик лечения этого контингента пострадавших. Появилась «Стратегия полного объёма многопрофильной СХП пострадавшим с ТСТ и политравмами в I (остром) периоде ТБ» (Гуманенко Е.К. с соавт., 2011; Гуманенко Е.К., 2018) и альтернативные тактики лечения переломов ДТК при политравмах: «Damage control orthopedics» (Scalea T.M. et al., 2000; Pape H.C. et al., 2002) и «Early total care» (Bone L.B. et al., 1989).

В то же время, крупномасштабный мета-анализ результатов лечения пострадавших с политравмами, сопровождавшимися переломами ДТК, показал необходимость создания новой концепции по выбору тактики лечения переломов ДТК при политравмах различной тяжести. Такая тактика, основанная на индивидуализированном подходе к конкретному пострадавшему, была обозначена как «Early appropriate care». Она основана на выделении 4-х градированных по тяжести групп пострадавших, оцениваемых суммарно по индексу ISS и отдельных повреждений - по шкале AIS. Каждой группе соответствовала своя лечебная тактика

(DCO либо ETC) и свой срок выполнения остеосинтеза (Nahm N.J. et al., 2011; Vallier H.A. et al., 2016). Однако в новой тактике отсутствовала методология объективного мониторинга тяжести состояния отдельного пострадавшего. Часто это подменялось использованием отдельных информативных показателей, различных у разных авторов: степенью синдрома СВО (Pape H.C. et al., 2009), степенью развития ПОД (Harwood P.J. et al., 2006), содержанием в крови лактата, оснований, уровнем PH (Vallier H.A. et al., 2013) и других.

Переломы ДТК, сопровождающие ТСТ или политравмы, представляют меньшую угрозу для жизни пострадавшего, чем тяжёлые черепно-мозговые травмы или повреждения внутренних органов, но они являются основной причиной длительных сроков лечения и инвалидности пострадавших (Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2003; Соколов В.А. и соавт, 2003; Иванов П.А. с соавт., 2009; Касимов Р.Р. с соавт., 2018). Пострадавшие с ТСТ и политравмами, сопровождающимися переломами ДТК, составляют значительную группу пациентов - 66,2% и поэтому представляют отдельную проблему в травматологии и хирургии повреждений (Гуманенко Е.К., 2008). Современное решение этой проблемы возможно на основе новых подходов к стратегии лечения ТСТ и политравм, к тактике лечения повреждений отдельных областей и сегментов ОДС (Neugebauer E.A.M. et al., 2012; Gandhi R.P. et al., 2014; Pape H.C. et al., 2016; Vallier H.A. et al., 2016), а также на новой идеологии остеосинтеза (Лазарев А. Ф., Солод Э. И., 2007; Самохвалов И.М. с соавт., 2011,; Гуманенко Е.К. с соавт., 2018; Дюсупов А.А. с соавт., 2018).

Важным фактором, обеспечивающим возможность раннего хирургического лечения переломов ДТК при ТСТ и политравмах, является малоинвазивный остеосинтез. Более того, малоинвазивный остеосинтез стал основным средством решения стратегической задачи - достижения максимального уровня качества жизни пострадавших после лечения. Появление новых специально разработанных имплантов, навигационных систем и технологий для хирургического малоинвазивного лечения переломов ДТК стало основанием для расширения показаний к раннему функциональному лечению пострадавших с ТСТ политравмами (Лазарев А. Ф., Солод Э. И., 2007; Скороглядов А.В., Литвина Е.А.

с соавт., 2007; Сергеев С.В. с соавт., 2008; Иванов П.А., 2009; Самохвалов И.М. с соавт., 2011; Семенов П.В. с соавт., 2016; Бондаренко А.В. с соавт., 2018). Так сформировалось новое направление в травматологии, получившее название «биологический» или «минимально инвазивный» остеосинтез. Современные технологии биологического остеосинтеза позволяют максимально сохранять источники репаративной регенерации костной ткани, кровоснабжение фрагментов кости и окружающих её мягких тканей. Эти свойства минимально инвазивного остеосинтеза способствуют благоприятному течению раневого процесса в послеоперационном периоде, являются важнейшим условием для ускоренной регенерации костной ткани, создают условия для эффективного и раннего функционального лечения, достижения хороших отдалённых результатов лечения (Шаповалов, В.М. с соавт., 2009; Самохвалов И.М. с соавт., 2011; Челноков, А.Н. с соавт., 2016; Кочиш А.Ю. с соавт., 2016; Максимов Б.И., Артемьев А.А., 2017; Бондарев О.Н., 2017; Alvin СС et б1., 2017; Kasotakis G. et б1., 2017; Ruchelli L.S. et al., 2016).

Таким образом, ТСТ и политравмы как научная и клиническая проблема имеет полувековую историю. Стратегии лечения ТСТ и политравм, тактики лечения повреждений отдельных областей тела менялись вслед за новыми открытиями в патогенезе этого самого сложного и тяжёлого вида хирургической патологии. Первоначально стратегии были направлены на спасение жизни пострадавших, затем - на снижение инвалидизации, сейчас - на достижение максимально возможного уровня качества жизни после лечения. Достижение последней цели возможно при совершенствовании лечебно-тактического процесса при ТСТ и политравмах на всех этапах стратегии, что ставит тему настоящего исследования в ряд актуальных проблем современной хирургии и травматологии.

Цель исследования: разработать и провести научную и клиническую апробацию основных направлений улучшения исходов лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжёлых сочетанных травмах и политравмах на основе объективизации лечебной стратегии и лечебных тактик, применения новых лечебно-диагностических технологий на всех этапах лечения пострадавших.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ лечебной стратегии, тактики и способов лечения переломов длинных трубчатых костей, ближайших исходов и отдалённых анатомо-функциональных результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетан-ной травмой и политравмами, проходивших лечение в крупных стационарах СПб в период с 2004 по 2010 год традиционными способами.

2. Изучить эффективность наиболее распространённых отечественных и зарубежных методов оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмами: ISS, NISS, ВПХ-П(МТ), ВПХ-СП и способа объективного выбора лечебной тактики по критерию ±Т, провести их сравнительный анализ, отобрать лучшие для создания оригинальной прогностической методики.

3. Создать и обосновать методику объективизации хирургической тактики лечения пострадавших в I (остром) периоде травматической болезни на основе прогноза ближайшего исхода лечения, построенного на объективных критериях оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших с тяжёлой соче-танной травмой и политравмами.

4. Определить показания, содержание и временные параметры тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей (тактики DCO) при оказании ранней многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой и политравмами и оценить результаты её применения.

5. Разработать показания, содержание и временные параметры тактики раннего полного объёма хирургической помощи (тактики ETC) в лечении пострадавших с переломами длинных трубчатых костей при оказании многопрофильной специализированной хирургической помощи и оценить результаты её применения.

6. Установить показания, содержание и временные параметры тактики раннего индивидуализированного объёма хирургической помощи (тактики EAC) в лечении пострадавших с переломами длинных трубчатых костей при оказании много-

профильной специализированной хирургической помощи и оценить результаты её применения.

7. Разработать и апробировать стратегию «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» на основе объективизации выбора и применения рациональных хирургических тактик лечения пострадавших с переломами длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, множественными переломами длинных трубчатых костей при оказании многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой и политравмами в I (остром) периоде травматической болезни провести научную и клиническую апробацию и оценить результаты её применения.

8. Создать, провести апробацию и оценить результаты применения оригинальных устройств модификации минимально инвазивного остеосинтеза, усиливающих прочность остеосинтеза и создающих благоприятные условия для ранней реабилитации пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмами.

9. Осуществить проспективный анализ ближайших исходов и отдалённых ана-томо-функциональных результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмами, лечившихся в крупных стационарах СПб в период с 2011 по 2017 год по стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь».

10. Выполнить сравнительный анализ ближайших исходов и отдалённых ана-томо-функциональных результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмами, лечившихся в крупных стационарах СПб традиционными способами и по разработанной стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь

Научная новизна исследования

Разработана и апробирована на большом клиническом материале оригинальная методика объективного выбора тактики лечения переломов ДТК при оказании многопрофильной СХП пострадавшим с ТСТ и политравмами, основанная на определении прогноза ближайшего исхода лечения. Новизна методики состоит в том, что при построении прогностической модели используются два компонента:

тяжесть полученных повреждений и тяжесть состояния пострадавшего, позволяющие объективно оценить не только общую тяжесть травмы, но и состояние защитно-приспособительных резервов организма. Именно поэтому методика позволяет с достаточно высокой точностью относить пострадавшего в одну из трёх прогностических групп, отличающихся лечебной тактикой. Для использования предложенной методики на практике был разработан алгоритм принятия решений при объективном выборе рациональной тактики лечения переломов ДТК в I (остром) периоде травматической болезни.

На основании предложенной методики объективного выбора тактики лечения переломов ДТК и алгоритма принятия решений была сформулирована стратегия индивидуального подхода к выбору рациональной тактики лечения переломов ДТК и её реализации, обозначенная как стратегия «Ранней дифференцированной травматологической помощи». Новизна стратегии состоит в индивидуализации подхода к построению тактики лечения переломов ДТК верхних и нижних конечностей, множественных переломов ДТК для каждого пострадавшего с ТСТ и политравмой на основании определения прогноза исхода лечения путём оценки тяжести полученных повреждений по индексу и тяжести состояния пострадавшего по шкале ВПХ-СП. За счёт рационального выбора лечебной тактики и использования минимально инвазивных лечебных технологий стратегия позволяет существенно улучшить ближайшие исходы и отдалённые анатомо-функциональные результаты лечения.

Сформулированы объективные показания к тактике запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов ДТК (DCO) при оказании многопрофильной СХП пострадавшим с ТСТ и политравмами. Разработаны техники оперативных вмешательств и оптимальные временные параметры первого и третьего этапов тактики DCO для хирургического лечения переломов ДТК верхних и нижних конечностей, множественных переломов ДТК. Показано, что основной сферой применения тактики DCO являются наиболее тяжёлые политравмы с положительным и неблагоприятным прогнозом при субкомпенсированном состоянии пострадавших по шкале ВПХ-СП. При лечении этого контингента по-

страдавших по тактике DCO возможно существенное улучшение ближайших исходов лечения.

Сформулированы объективные показания для раннего применения тактики раннего полного объёма травматологической помощи (ETC) на ДТК верхних и нижних конечностей при оказании многопрофильной СХП пострадавшим с ТСТ. Показано, что основной сферой применения этой тактики являются наименее тяжёлые ТСТ с благоприятным прогнозом. При лечении этих пострадавших по тактике ETC возможно существенное улучшение отдалённых анатомо-функциональных результатов лечения.

Разработаны и определены показания к тактике раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи (EAC). Показано, что основной сферой применения этой тактики являются пострадавшие с ТСТ и положительным прогнозом при компенсированном или субкомпенсированном состоянии пострадавших по шкале ВПХ-СП. При стабилизации тяжести состояния в процессе интенсивной терапии до уровня компенсации по шкале ВПХ-СП - возможен ранний полный объём оперативного вмешательства по тактике ETC. При сохранении субкомпенсированного состояния пострадавших - оптимальной является тактика DCO. При использовании тактики EAC в процессе хирургического лечения переломов ДТК у пострадавших с ТСТ возможно существенное улучшение как ближайших исходов, так и отдалённых анатомо-функциональных результатов лечения.

Предложены модификации малоинвазивного остеосинтеза, проведена их апробация и оценка отдалённых результатов. Разработан оригинальный способ ин-траоперационной репозиции и стабилизации костных отломков в процессе ин-трамедуллярного металлоостеосинтеза переломов ДТК, который обеспечивает условия для ранней реабилитации пострадавших в IV периоде ТБ (патент РФ № 23533117 от 07.06.2006). Созданы новые устройства: 1) устройство для динамической компрессии костных отломков при переломах ДТК верхних конечностей (патент РФ №70449 от 03.09.2007); 2) устройство для динамической компрессии костных отломков при накостном остеосинтезе ДТК (патент РФ №95495 от

14.09.2009); 3) устройство для лечения переломов и вывихов грудинного конца ключицы (патент РФ № 121896 от 19.06.2006), которое обеспечивает стабильный остеосинтез для реализации раннего функционального лечения.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость исследования заключается в научном обосновании, разработке и апробации оригинальной методики объективного выбора тактики лечения переломов ДТК при оказании многопрофильной СХП пострадавшим с ТСТ и политравмами в I (остром) периоде ТБ. На основании результатов объективной оценки тяжести повреждений по индексу NISS и тяжести состояния по шкале ВПХ-СП пострадавший распределялся в одну из трёх прогностических групп: 1) с благоприятным прогнозом, 2) с положительным прогнозом и 3) с неблагоприятным прогнозом. Каждой прогностической группе соответствовала наиболее рациональная лечебная тактика: 1) тактика раннего полного объёма травматологической помощи (ETC), 2) тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (DCO) либо 3) тактика раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи (EAC). Для каждой тактики разработаны оптимальные временные параметры и способы хирургического лечения переломов ДТК верхних и нижних конечностей, множественных переломов ДТК. Таким образом, сформулирована методология индивидуального подхода к объективному выбору тактики лечения переломов ДТК при ТСТ и политравмах, обозначенная как стратегия «Ранней дифференцированной травматологической помощи».

Лечебная стратегия «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» основана на объективной оценке прогноза ближайшего исхода лечения у конкретного пострадавшего с ТСТ либо политравмой в процессе диагностики тяжести повреждений по индексу NISS и тяжести состояния по шкале ВПХ-СП. Практическая значимость стратегии состоит в объективной оценке тяжести ТСТ либо политравмы в целом, в оценке компенсаторных возможностей организма на момент обследования и в адаптации алгоритма стратегии к обычному повседневному обследованию этого контингента пострадавших в противошоковых отделе-

ниях травмоцентров 1-го уровня. Шкала ВПХ-СП построена на определении 12-ти простых, но высокоинформативных признаков, которые в сумме обеспечивают ей высокую чувствительность и специфичность, а сама она, по сути, является обязательным алгоритмом первичного обследования пострадавших с ТСТ и политравмами. Лечебно-тактические заключения при реализации стратегии имеют чёткий и определённый характер: 1) при ТСТ и благоприятном прогнозе - рациональна тактика раннего полного объёма травматологической помощи на ДТК в I (остром) периоде ТБ (ETC); 2) при крайне тяжёлых политравмах и неблагоприятном прогнозе - однозначно должна применяться тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (DCO) и 3) при политравмах и положительном прогнозе - решение индивидуализируется в зависимости от динамики тяжести состояния, то есть применяется тактика раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи (EAC).

Разработаны практические аспекты использования тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (DCO) применительно к лечению переломов ДТК верхних конечностей, нижних конечностей, множественных переломов ДТК. Сформулированы показания к применению тактики, представлено содержание мероприятий травматологической помощи на первом и третьем этапах тактики, рациональные сроки проведения оперативных вмешательств при множественных переломах ДТК, переломах ДТК верхних и нижних конечностей. Представлены также практические аспекты использования тактики раннего полного объёма травматологической помощи ETC применительно к лечению переломов ДТК верхних конечностей. Сформулированы показания к применению тактики раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи (EAC), представлено её содержание и методология использования в практической работе.

Сформулированы показания для раннего функционального лечения переломов ДТК верхних и нижних конечностей, множественных переломов ДТК, определены наиболее рациональные сроки проведения оперативных вмешательств на различных сегментах конечностей. Предложенные новые способы остеосинтеза и оригинальные внутрикостные фиксаторы обеспечивают стабильный остеосинтез,

позволяют расширить функциональные возможности при лечении пострадавших с ТСТ и политравмами за счёт увеличения их двигательной активности, создать условия для лечения сопутствующих повреждений, избежать гипостатических осложнений, снизить инвалидность и сократить время нетрудоспособности. Впервые предложено устройство для динамизации переломов ДТК верхних конечностей при интрамедуллярном остеосинтезе с блокирующими винтами. Предложен способ интраоперационной репозиции и стабилизации при переломах ДТК. Предложен способ профилактики посттравматического гонартроза. Предложенные способы и устройства позволили существенно улучшить отдалённые анатомо-функциональные результаты лечения.

Методология и методы исследования

Методологически работа осуществлялась по направлениям: медико-статистическому (выявление тенденций в динамике показателей тяжести повреждений и тяжести состояния у пострадавших с ТСТ и политравмами с учётом выбранной тактики лечения); клиническому (оценка динамики результатов лечения пострадавших с ТСТ и политравмами при дифференцированном использовании различных лечебных тактик с обоснованием индивидуального подхода к выбору тактики лечения переломов ДТК, обозначенного как тактика ранней индивидуализированной травматологической помощи); организационно-методическому (создание алгоритмов оказания травматологической помощи пострадавши с ТСТ и политравмами с учетом тяжести повреждений и тяжести состояния).

При исследовании применялись следующие методы: статистического учета, клинического обследования пострадавших с ТСТ и политравмами (до и после лечения) с использованием специальных технологий (лабораторной, лучевой, инструментальной и др. видов диагностики). Ретро- и проспективные рандомизируе-мые контролируемые исследования. Сравнение конечных результатов проведено в двух группах пациентов: контрольная группа - лечение проводилось стандартное, традиционное; в основной (исследовательской) группе применена новая стратегия лечения переломов ДТК у пострадавших с ТСТ и политравмами - ранняя дифференцированная травматологическая помощь. При решении большинст-

ва задач исследования использовался ряд методик для статистической обработки данных, реализованных в системе специальных медико-биологических программ STATISTICA 10.0 for WINDOWS. Использовались методы параметрической и непараметрической статистики, а также методы оценки эффективности индексов и шкал объективной оценки тяжести травм, прогностических моделей.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Хромов Александр Анатольевич, 2021 год

Источник кривой

-VPX_SP -VPX_MT ■ISS ■NISS -Vozrast Bolen Gruppa2 ■Опорная линия

Рисунок 3.10 - Результат ROC-анализа по эффективности прогнозирования ближайшего исхода лечения пострадавших с ТСТ и политравмами контрольного массива экспертом-специалистом в области хирургии повреждений на основании

разработанной методики Из рисунка 3.10. следует, что ROC-кривая результата прогностической работы эксперта контрольного массивы (Gruppa) располагается максимально в левом верхнем углу графика, а значение площади под ней (AU ROC) составляет 0,976±0,015 при нижней границе асимптотического 95% доверительного интервала 0,946 и верхней -1,000. Достоверность различия между группами высокая - Р <0,000. В качестве критерия эффективности была выбрана максимальная суммарная чувствительность и специфичность при точке разделения (cut-off)>1. При такой точке разделения чувствительность индекса составила 98,0%, специфичность - 86,0%. Это означает, что эксперт на основании разработанной методики правильно выявил пострадавших с благоприятным исходом в 98,0% случаев и пра-

вильно определил пострадавших с неблагоприятным исходом в 86,0% случаев. Значение критерия %2 Пирсона составило 5,43, что ниже его критического значения (х2 >5,99), при P=0,03. Следовательно, взаимосвязь прогнозируемого экспертом исхода с реальным исходом лечения пострадавших статистически значима. Полученные показатели характеризуют дискриминационную способность работы эксперта как наиболее высокую.

Последним этапом исследования явилось определение возможности разработанной методики по объективному выделению трёх лечебно-тактических групп и разработка прогностической модели её тестирования. Для тестирования прогностической модели эксперт по разработанной прогностической методике (по шкале NISS и ВПХ-СП) относил пострадавших с ТСТ и политравмами контрольного массива к одной из 3-х лечебно-тактических групп. При этом использовалась прогностическая модель, сформированная из 165 пострадавших с ТСТ и политравмами контрольного массива (таблица 3.24).

Таблица 3.24 - Прогностическая модель оценки работы эксперта-специалиста в области хирургии повреждений по разделению пострадавших с ТСТ и политравмами на три лечебно-тактические группы на контрольном массиве

Группа К-во пострадавших Диапазон значений методики Предполагаемый прогноз

ВПХ-СП (баллы) (баллы)

1 22 12 - 15 12 - 17 благоприятный

2 65 16 - 24 18 - 27 положительный

3 78 25 - 63 28 - 70 неблагоприятный

Итого 165 12 - 63 12 - 70 -

Дискриминационная способность прогностической работы эксперта по разработанной прогностической методике также оценивалась методом ROC-анализа (рисунок 3.10).

Рисунок 3.11 - Результат ROC-анализа по эффективности работы эксперта-специалиста в области хирургии повреждений по разделению пострадавших с ТСТ и политравмами на три лечебно-тактические группы на контрольном массиве Из рисунка 3.11. следует, что ROC-кривая результата прогностической работы эксперта контрольного массивы (Gruppa) также располагается в левом верхнем углу графика, а значение площади под ней (AUROC) составляет 0,901±0,025 при нижней границе асимптотического 95% доверительного интервала 0,851 и верхней - 0,950. Достоверность различия между группами высокая - Р <0,000. В качестве критерия эффективности была выбрана максимальная суммарная чувствительность и специфичность при точке разделения (cut-off)>7. При такой точке разделения чувствительность индекса составила 82,5%, специфичность - 73,4%. Значение критерия %2 Пирсона составило 5,97, что ниже его критического значения (х2 >5,99), при P=0,05. Следовательно, взаимосвязь прогнозируемого экспертом исхода с реальным исходом лечения пострадавших статистически значима.

Полученные показатели характеризуют дискриминационную способность работы эксперта как высокую.

Таким образом, тестирование разработанной прогностической модели продемонстрировало высокую её эффективность в прогнозировании ближайшего исхода лечения пострадавших с ТСТ и политравмами. При тестировании прогностической модели на исследовательском массиве AU ROC составила 0,910±0,027, при тестировании на контрольном массиве - AU ROC = 0,976±0,015, что считается очень хорошим результатом. Тестирование разработанной прогностической модели по разделению пострадавших с ТСТ и пролитравмами на три лечебно-тактические группы также показало высокий результат - AU ROC = 0,901±0,025.

3.4 Заключение

В последние два десятилетия объективные методы оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших стали широко использоваться для прогнозирования исходов лечения тяжёлых травм, вероятности развития осложнений, а также они применяются в разных вариантах для объективизации лечебной тактики при повреждениях различной локализации, в том числе при переломах ДТК. В нашем исследовании также сделана попытка принять участие в решении этой несомненно важной проблемы, предложив свой подход к объективизации выбора рациональной лечебной тактики ранней (в течение 24 часов после травмы) фиксации переломов ДТК при ТСТ и политравмах.

Исследуемая проблема является актуальной, несмотря на большое количество работ, посвящённых этой теме. Актуальность проблемы состоит в том, что и сама дискриминационная способность методов оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших от травм в целом, и отдельные её показатели существенно отличаются у различных авторов публикаций по этой теме, несмотря на идентичный контингент исследуемых пациентов и время исследования. При этом, в наибольшей степени различается чувствительность исследуемых методов. Так, чувствительность наиболее популярной методики оценки тяжести повреждений при политравмах ISS колеблется от 39,3% (Габдулхаков Р.М., 2009) до 92,0% (Шабанов А.К., 2006). Так же, существенно различается чувствительность мето-

дов объективной оценки тяжести состояния пострадавших: APAHE II - от 19,2% (Васильева И.В., 2017) до 88,0% (Шабанов А.К., 2006), SOFA - от 44,7% (Габдул-хаков Р.М., 2009) до 83,3% (Багдасаров В.В., 2013).

И, если в отношении методов объективной оценки тяжести повреждений большинство авторов единодушно относят к наиболее эффективным индексы ISS, NISS и ВПХ-П (МТ), то в отношении методов объективной оценки тяжести состояния пострадавших - мнения большинства авторов расходятся. Одни авторы считают некорректным использование методов APAHE, SAPS и их модификаций для построения индивидуальных прогнозов (Шабанов А.К., 2006; Арзуманян В.М., 2007; Ярошецкий А.И., 2007). Ряд авторов обоснованно предлагают для индивидуального прогнозирования в остром периоде травмы использовать индекс диагностики ПОД/ПОН - MODS и шкалу диагностики сепсиса - SOFA (Ярошецкий А.И., 2007; Багдасаров В.В., 2013). В то же время, исследованиями Гадулха-кова Р.М. (2009) убедительно доказано, что чувствительность и AUROC индекса MODS существенно возрастает с 1-х по 3-и сутки: с 44,4% и 0,850 до 88,9% и 0,973, соответственно. При этом, специфичность индекса за это же время практически не изменяется.

Краткий сравнительный анализ литературных данных по оценке эффективности наиболее распространённых методов оценки тяжести повреждений при соче-танных травмах и политравмах, тяжести состояния пострадавших с этой травматической патологией продемонстрировал, что наиболее эффективными методами оценки тяжести повреждений являются индексы ISS и NISS, шкала ВПХ-П (МТ). В то же время, наиболее эффективным методом оценки тяжести состояния применительно к пострадавшим с политравмами в остром периоде ТБ по ряду критериев оказалась только шкала ВПХ-СП. Поэтому данные четыре методики явились предметом исследования их эффективности, результаты которого представляются в настоящей главе.

Исследование состояло из трёх этапов. На первом этапе было проведено: а) объективное разделение пострадавших с ТСТ и политравмами на лечебно -тактические группы по критериям: летальность и частота развития осложнений;

б) определение оптимального варианта количества групп для объективного выбора рациональной лечебной тактики и в) представление лечебно-тактической характеристики каждой группы в избранном варианте. Для решения задач первого этапа использовалась система программ для статистической обработки данных STATISTICA 10.0 for WINDOWS, предназначенных для решения медико-биологических задач.

С помощью методов статистического анализа проведено сравнение трёх вариантов распределения пострадавших с ТСТ и политравмами на лечебно-тактические группы по эффективности прогнозирования вероятности летального исхода и вероятности развития осложнений: 1-й вариант - 3 группы, 2-й - 4 группы и 3-й - 5 групп. Анализ, проведенный методами непараметрической статистики, показал практически одинаковую эффективность каждого варианта распределения пострадавших на группы при прогнозировании вероятности летального исхода и развития осложнений травмы. Поэтому для определения оптимального количества лечебно-тактических групп в качестве главного был избран организационный критерий. На основании принципов организации одномоментных или близко связанных между собой процессов реанимации, диагностики, неотложной и срочной хирургической помощи, интенсивной терапии оптимальным для отсроченной хирургической фиксации переломов ДТК в первые 24 часа от момента травмы у пострадавших с ТСТ и политравмами оказался вариант с минимальным количеством лечебно-тактических групп - три группы.

При распределении пострадавших на лечебно-тактические группы были реализованы поставленные требования и ограничения к каждой группе. Максимальные требования и ограничения реализовались в 1 -й лечебно-тактической группе пострадавших с минимально тяжёлыми сочетанными травмами: летальность в ней соответствовала установочной и равнялась 0% при любых ситуациях, что объективно обеспечивает возможность реализации лечебной тактики ETC. Высокие требования и ограничения были реализованы и во 2-й лечебно-тактической группе. Реальная летальность в ней составила 10,9%, а экспертная летальность оказалась выше - 17,5%. Диапазон значений шкалы ВПХ-СП в этой группе был в пре-

делах 16-24 балла, что соответствовало уровню компенсации (16-20 баллов) и уровню субкомпенсации (21-24 балла). Оптимальной для этой группы оказалась лечебная тактика EAC. Она предполагает выбор решения по сроку и способу фиксации переломов ДТК на основании значений шкалы ВПХ-СП как при поступлении пострадавшего, так и в динамике острого периода ТБ на протяжении 24 часов. При этом тактика ETC выбиралась при снижении балла шкалы ВПХ-СП, а тактика DCO - при его стабилизации или увеличении. Все остальные наиболее тяжёлые пострадавшие с политравмами вошли в 3-ю лечебно-тактическую группу со средней реальной летальностью - 57,5%, экспертной летальностью - 55,7%, что определяет для неё исключительно тактику запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов ДТК, обозначенную в зарубежной литературе как тактика DCO.

По результатам исследования представлена клиническая и статистическая характеристика каждой из трёх лечебно-тактических групп. Установлены и продемонстрированы средние, минимальные и максимальные значения исследуемых индексов и шкал для каждой группы, что имеет большое значение для формирования прогностической модели объективизации тактики лечения переломов ДТК у пострадавших с ТСТ и политравмами.

На втором этапе было проведено объективное сравнение наиболее распространённых индексов и шкал оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших с ТСТ и политравмами по их эффективности в прогнозировании ближайшего исхода лечения этого контингента пострадавших. Для объективной оценки прогностической эффективности анализируемых индексов и шкал определялась их валидность по калибрационной и дискриминационной способности.

Сравнительный анализ эффективности избранных по данным отечественной и зарубежной литературы объективных методов оценки тяжести повреждений ISS, NISS, ВПХ-П (МТ) и шкалы объективной оценки тяжести состояния пострадавших с ТСТ и политравмами ВПХ-СП продемонстрировал низкую валидность индекса ISS и высокую валидность индекса NISS, шкалы ВПХ-П (МТ) и шкалы

ВПХ-СП. В то же время, детальный анализ валидности исследуемых оценочных методов по их дискриминационной и калибрационной способности в прогнозировании ближайшего исхода лечения пострадавших с ТСТ и политравмами позволил выделить два наиболее эффективных метода: шкалу объективной оценки тяжести состояния пострадавших с ТСТ и политравмами ВПХ-СП и индекс объективной оценки тяжести повреждений NISS.

Однако, проведенное исследование эффективности методов оценки тяжести повреждений объективно продемонстрировало существенный недостаток индексов ISS и NISS при оценке общей тяжести повреждений при ТСТ и политравмах. Он обусловлен методологической особенностью работы этих индексов - возможностью оценки только трёх наиболее тяжёлых повреждений: по ISS каждое оцениваемое повреждение должно располагаться в разных областях тела, по NISS -оцениваются три наиболее тяжёлых повреждения независимо от их локализации. Установлено, что при ТСТ и политравмах количество пострадавших с повреждением 4-х областей тела и более составляет 40,2%. При этом, тяжесть повреждений этих областей при общей оценке тяжести политравмы не учитывается ни индексом ISS, ни индексом NISS. В то же время, в 1-й группе пострадавших с наименее тяжелыми повреждениями удельный вес пациентов с повреждением 4-х областей тела и более составил 16,6%, во 2-й группе с более тяжёлыми повреждениями -40,1%, а в 3-й группе, где повреждения были крайне тяжёлыми, он был максимальным - 66,0%. Следовательно, при возрастании общей тяжести травм увеличивается и количество повреждённых областей тела, а также количество повреждений, превышающих три области тела, находящихся в сфере оценки индексами ISS и NISS. Это свидетельствует о существенном недоучёте тяжести повреждений при общей оценке тяжести травм обоими индексами, особенно при политравмах.

Сравнительный анализ эффективности индексов ISS и NISS показал, что усреднённая тяжесть повреждений по всей группе пострадавших с ТСТ и политравмами, оцененная по индексу NISS составляет 29,3±0,7 баллов и превышает оценку суммарной тяжести повреждений по ISS (24,1±0,5) на 5,2 балла, что приравни-

вается к «тяжёлому повреждению с минимальной вероятностью выживания» по шкале AIS 98. Следовательно, недоучёт тяжести политравмы при её оценке по индексу ISS равняется одному крайне тяжёлому повреждению. При этом, минимальной была разница в 1-й группе с наименее тяжелыми повреждениями - 0,8 баллов, значительной - во 2-й группе с более тяжёлыми повреждениями (5,8 баллов) и максимальной - в 3-й группе с крайне тяжёлыми повреждениями (8,9 баллов).

На третьем этапе было проведено три исследования. Первое - отбор двух лучших прогностических способов (оценки тяжести повреждений и оценки тяжести состояния пострадавших) и на их основе - построение рабочей прогностической модели объективного выбора тактики лечения переломов ДТС при ТСТ и политравмах. Второе - построение алгоритма объективного выбора рациональной тактики лечения переломов ДТС при ТСТ и политравмах на основе разработанной прогностической модели. Третье - тестирование разработанной методики на специальном исследовательском и контрольном массивах. Тестирование методики осуществлялось по оценке её дискриминационной способности с помощью анализа характеристик ROC-кривых и расчёта площадей под ними - AU ROC.

В целом прогностическая модель объективного выбора тактики лечения переломов ДТС при ТСТ и политравмах включает в себя следующие компоненты:

1) три лечебно-тактические группы пострадавших, соответствующие трём рассчитанным по объективным критериям прогнозам;

2) три современные тактики лечения переломов ДТС при ТСТ и политравмах: ETC, EAC и DCO;

3) методику объективной оценки тяжести повреждений NISS;

4) методику объективной оценки тяжести состояния ВПХ-СП.

Алгоритм объективного выбора тактики лечения переломов ДТС при ТСТ и политравмах представляет собой направленную последовательность действия дежурного травматолога-ортопеда по объективизации выбора наиболее рациональной и безопасной тактики лечения переломов ДТС у конкретного пострадавшего.

Он является третьим этапом диагностического процесса после установки диагноза, объективной оценки тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавшего, состоит в правильном определении конкретного пострадавшего в одну из трёх лечебно-тактических групп и последующей реализации лечебной тактики.

Таким образом, в результате проведенного исследования сформирована методология объективного выбора тактики лечения переломов ДТК у пострадавших с ТСТ и политравмами. Она представляет собой совокупность методов объективной оценки тяжести повреждений по индексу NISS и тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП; способов их использования в противошоковых отделениях травмоцентров 1-го уровня; трёх лечебно-тактических групп пострадавших, сформированных на основе прогноза ближайшего исхода лечения; трёх современных тактик лечения переломов ДТК при ТСТ и полттравмах; прогностической модели и алгоритма объективного выбора тактики лечения переломов ДТК при ТСТ и политравмах.

Тестирование разработанной прогностической модели продемонстрировало высокую её эффективность в прогнозировании ближайшего исхода лечения пострадавших с ТСТ и политравмами. При тестировании прогностической модели на исследовательском массиве AU ROC составила 0,910±0,027, при тестировании на контрольном массиве - AU ROC = 0,976±0,015, что считается очень хорошим результатом. Тестирование разработанной прогностической модели по разделению пострадавших с ТСТ и пролитравмами на три лечебно-тактические группы также показало высокий результат - AU ROC составила 0,901±0,025.

ГЛАВА 4. СТРАТЕГИЯ «РАННЯЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ» И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ И ПОЛИТРАВМАМИ В странах западной Европы в основе всех тактических протоколов и схем лечения политравм в конце XX лежала стратегия G. Wolf, сформулированная им в конце 1970-х годов и считавшаяся классической стратегией не только в Европе, но и во всём мире. В соответствии с ней, весь процесс оказания неотложной медицинской помощи и лечения пострадавших с политравмами состоял из пяти фаз. Первая - острая фаза, в ходе которой продолжалась реанимация с расширением объёма лечебных и диагностических мероприятий. Вторая - первая операционная фаза, в процессе которой выполнялись операции, направленные на спасение жизни пострадавших. Третья - фаза стабилизации, в течение которой стабилизировались жизненно важные функции в процессе интенсивной терапии, продолжалась инструментальная диагностика и выполнялись специальные исследования. Четвёртая - вторая операционная фаза: в это время выполнялось хирургическое лечение повреждений органов и систем, не требующее срочности. Пятая - фаза выздоровления (Wolff G. et al, 1978).

Последующие модификации стратегии G. Wolf касались в основном 4-й фазы в плане перемещения оперативных вмешательств, не требующих срочности, во 2-ю фазу стратегии (первую операционную фазу), то есть на 1-е сутки. Поскольку подавляющее большинство таких операций составляли операции на ДТК, постольку и подавляющее количество модификаций в стратегию вносили травматологи. Ярким проявлением этого явилось появление тактики Early total care (Bone L.B. et al., 1989), а затем - конкурирующей с ней тактики Damage control orthopedics (Scalea T.M. et al., 2000; Pape H.C. et al., 2003). В то же время, к 2000-м годам накопилось много критических работ в отношении тактики ETC, и наметилась тенденция предпочтений тактики DCO (Stahel P.E. et al., 2005).

В конце XX века в нашей стране для объективизации лечебной тактики при оказании многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами в основном использовались две стратегии. Первая - стратегия, разработанная в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и основанная на выборе лечебной тактики по критерию ±Т (Цибин Ю.Н. c соавт., 1977) -длительности травматического шока или срока летального исхода (Гвоздев М.П. c соавт., 1979; Кейер А.Н. c соавт., 1982; Кашанский А.Б., 1999; Тания С.Ш., 2015).

Вторая - стратегия «хирургической реанимации», разработанная в клинике ВПХ ВМедА. Она базировалась на концепции ТБ и объективной оценке тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) и тяжести состояния пострадавших по шкалам ВПХ-СП при поступлении и ВПХ-СГ в динамике лечения. Суть её состояла в том, что в остром периоде ТБ выполнялись только неотложные и срочные оперативные вмешательства. Отсроченные операции, в том числе и остеосинтез ДТК, выполнялись во II периоде ТБ в процессе интенсивной терапии пострадавших в ОРИТ в течение 48 часов от получения травмы. Обязательным условием для хирургического лечения в этот период был мониторинг тяжести состояния, позволявший определить фазу относительной стабилизации состояния пострадавших для выполнения отсроченных оперативных вмешательств. Эта фаза объективно характеризовалась уровнем устойчивой субкомпенсации в интервале тяжести состояния менее 40 баллов по шкале ВПХ-СГ (Гуманенко Е.К., 1992;2008).

Изменению научной позиции в сторону смещения хирургической фиксации переломов ДТК в острый период ТБ способствовали новые данные о патогенезе политравм, а также достижения в хирургии повреждений и травматологии. Первое -возможность объективизации лечебной тактики и объективного мониторинга тяжести состояния пострадавшего в остром периоде ТБ (Гуманенко Е.К. c соавт., 1997; Суворов В.В., 2005; Никифоренко А.В., 2008). Второе - определение временных границ операционного риска при политравмах по интенсивности развития СВО и ПОД/ПОН, в соответствии с которыми оптимальным временем выполнения отсроченных оперативных вмешательств оказались первые 12 часов после травмы (Никифоренко А.В., 2008; Рудь А.А., 2008). Третье - внедрение в

практику лечения ТСТ и политравм тактики ЗМХЛ при повреждении полостей -Damage control surgery (Rotondo M.F. et al., 1993; Wall M.J., Soltero E., 1997) и опорно-двигательной системы - Damage control orthopedic (Scalea T.M. et al., 2000; Pape H.C. et al., 2002).

Эти данные и новые возможности стали патогенетическим фундаментом новой стратегии лечения ТСТ и политравм - стратегии полного объёма многопрофильной специализированной хирургической помощи в остром периоде ТБ. В рамках этой стратегии в остром периоде ТБ после диагностики повреждений и объективной оценки тяжести состояния пострадавших, на фоне интенсивной терапии и мониторинга состояния (в том числе инвазивного) последовательно выполнялись неотложные, срочные и отсроченные оперативные вмешательства в ходе одного наркоза (Гуманенко Е.К. c соавт., 2017).

Таким образом, устранение очагов повреждений, в частности жёсткая фиксация переломов ДТК в 1-е сутки после травмы, имело и патогенетическое обоснование, и клиническую целесообразность. Однако этому положению постоянно противостояла опасность для пострадавшего избыточной хирургической агрессии, обозначаемая как «второй удар», при отсутствии для неё жизненных показаний. Поэтому с 2000-х гг. стала внедряться менее агрессивная тактика лечения переломов ДТК при ТСТ и политравмах, суть которой состояла в расчленении процесса хирургической фиксации переломов ДТК на два этапа: временный и окончательный. Она была названа тактикой Damage control orthopedics (Scalea T.M. et al., 2000; Pape H.C. et al., 2002; Nast-Kolb D. et al., 2006). Эта тактика стала серьёзным конкурентом тактике ETC. Однако, анализ 20-ти летнего опыта применения этих тактик показал лучшие результаты тактики DCO в лечении наиболее тяжёлых пострадавших с политравмами (O'Toole R.V. et al., 2009; Pape H.C., 2010) и лучшие результаты тактики ETC при лечении менее тяжёлых пациентов с сочетанными травмами (Vallier H.A. et al., 2013). В то же время, основным недостатком тактики DCO, который в последнее время обсуждается в литературе, являются высокие затраты на её выполнение и общую стоимость лечения пациента (Stübig T. et al., 2010; Vallier H.A. et al., 2016).

4.1 Место стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» среди существующих стратегий и тактик хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с тяжёлыми сочетан-ными травмами и политравмами, определение и содержание

Для объективизации лечебной тактики при политравмах с переломами бедренной кости, по заказу немецких обществ хирургического профиля, связанных с проблемой политравмы, было проведено крупномасштабное исследование результатов применения этих стратегий по данным журнальных статей (порядка 10000), построенное на современных принципах доказательной медицины. Анализ этих статей продемонстрировал отсутствие веских доказательств в пользу тактики ETC или DCO по таким критериям, как летальность и частота развития тяжёлых осложнений. В то же время, общей тенденцией оказалось предпочтение тактики DCO при наиболее тяжёлых политравмах и предпочтение тактики ETC при менее тяжёлых сочетанных травмах, что вошло в европейские протоколы лечения политравм. В протоколах также рекомендовалась промежуточная лечебная тактика, обозначенная как тактика раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи - «Early appropriate care» (Neugebauer E.A.M. et al., 2012; Reich M.S. et al., 2016). Характерно, что в этом масштабном исследовании, построенном на анализе 10000 статей, отсутствуют сведения о выборе лечебной тактики на основе объективного мониторинга тяжести состояния пострадавших с политравмой перед принятием решения о раннем сроке или об объёме хирургического вмешательства на ДТК.

В то же время общепризнано, что на улучшение исходов лечения ТСТ и политравм существенно повлияло создание целого ряда методов объективной оценки тяжести травм, прогнозирования исходов лечения, объективного выбора лечебной тактики, важной составляющей которых является объективная оценка тяжести состояния пострадавших и его мониторинг. В настоящее время наиболее удачными методами оценки и мониторинга тяжести состояния являются шкалы из системы «ВПХ», разработанные на кафедре ВПХ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова: ВПХ-СП - при поступлении пострадавших, ВПХ-СГ (уп-

рощённая) - в динамике лечения (Гуманенко Е.К. и соавт., 1997;2008) и ВПХ-СС (специализированная) - в динамике интенсивной терапии (Суворов В.В., 2005).

Особенностью настоящего исследования является то, что оно проходило в одних и тех же крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга в разные периоды времени. Их можно обозначить, как первый: 2004- 2010 гг. - до внедрения новой системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами, до организации в стране системы травмоцентров и второй: 20011-2017 гг. - в период модернизации здравоохранения страны и внедрения нового типа организации многопрофильной специализированной медицинской помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами, реального развёртывания в стране системы травмоцентров.

С 2011 г. в стационарах, где лечились исследуемые пострадавшие, были сформированы травмоцентры I уровня, в состав которых входило операционное отделение для противошоковых мероприятий с противошоковой операционной и противошоковой палатой. При новой организационной системе пострадавшие с ТСТ и политравмами при поступлении в стационары выделялись в отдельный поток, проходили диагностику повреждений в противошоковой палате, после чего направлялись или в противошоковую операционную при установлении показаний к неотложной операции или в ОРИТ для продлённой диагностики и интенсивной терапии. С этого времени процесс диагностики повреждений и оценки тяжести состояния пострадавших, интенсивная терапия и неотложная многопрофильная СХП стала осуществляться в этих специализированных отделениях. Новый подход к организации экстренной многопрофильной специализированной медицинской помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами в крупных стационарах города позволил сконцентрировать реаниматологические и хирургические силы и средства в одном подразделении, а для специалистов определить пространство для их профессиональной деятельности - лечение пострадавших с ТСТ и политравмами. Более того, рациональное использование этих сил и средств закономерно привело к ускорению и повышению качества диагностики повреждений, сокращению сроков оказания всех видов специализированной медицинской помощи

и повышению её эффективности, появлению возможности для выполнения всех видов оперативных вмешательств в остром периоде ТБ. Таким образом, появились реальные условия для внедрения и апробации новой стратегии лечения переломов ДТК у пострадавших с ТСТ и политравмами, которая была обозначена как стратегия «Ранней дифференцированной травматологической помощи».

Использование понятия «стратегия» для обозначения совокупности: предлагаемой методики объективной оценки тяжести повреждений по индексу NISS и тяжести состояния пострадавших с ТСТ и политравмами по шкале ВПХ-СП, прогностической модели и алгоритма объективного выбора рациональной тактики лечения переломов ДТК при ТСТ и политравмах и трёх европейских тактик лечения переломов ДТК было обусловлено современными определениями этих понятий применительно к исследуемому нами контингенту пострадавших (Гуманенко Е.К., 2018).

«Концепция» - система взглядов на причины и механизмы развития патологических процессов при ТСТ и политравмах, способы их коррекции во время оказания экстренной медицинской помощи и последующего лечения, присущая каждому этапу развития медицинской науки и практики. Применительно к представляемому исследованию, наиболее известными и популярными лечебно-тактическими концепциями являются: концепция «травматического шока» (Беркутов А.Н., 1968); концепция «золотого часа» (Wilder R., 1984), концепция «ортопедической реанимации» (Burgess A.R., 1985), концепция «полиорганной несостоятельности» (Borzotta A.P., Polk H.C., 1983), концепция «травматической болезни» (Дерябин И.И., 1983, Селезнев С.А.,1984); концепция «хирургической реанимации» (Гуманенко Е.К., 1992).

Генеральная идея всех лечебно-тактических концепций состоит в том, что медицинская помощь пострадавшим с ТСТ и политравмами на всех этапах лечения должна оказываться так быстро и в таком объёме, чтобы обгонять патологические процессы в органах, системах и тканях, развивающиеся вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

«Стратегия» - методология (система принципов, методов и способов) оказания многопрофильной специализированной медицинской помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами на всех этапах лечения, обеспечивающая достижение генеральной цели: снижение летальности, инвалидности и достижение максимально возможного уровня качества жизни. Методологическую основу стратегии составляет современная концепция, поэтому стратегия изменяется во времени, поскольку она, как и концепция, соответствует каждому этапу развития медицинской науки и практики.

В настоящее время в отношении ТСТ и политравм в нашей стране используются две стратегии. Первая - «Стратегия полного объёма многопрофильной СХП в I периоде травматической болезни», в основе которой лежит концепция «травматической болезни» и которая применяется в травмоцентрах 1-го уровня. Вторая -«Стратегия сокращённого объёма многопрофильной СХП в остром периоде травматической болезни», в основе которой лежит концепция «травматического шока» и которая применяется в травмоцентрах 2-го уровня.

«Тактика» - способ реализации стратегии лечения ТСТ и политравм на конкретной области тела, органе или системе в разные периоды травматической болезни. Применительно к лечению переломов ДТК при ТСТ и политравмах в настоящее время в большинстве развитых стран используются три тактики:

1) тактика раннего (в течение 24 часов от момента травмы) полного объёма травматологической помощи «Early total care» (ETC);

2) тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов ДТК «Damage control orthopedics» (DCO);

3) тактика раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи «Early appropriate care» (EAC).

Таким образом, с позиции приведенных дефиниций использование в нашем исследовании терминологии и определения стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» является корректным. Научный анализ результатов использования представленных тактик лечения переломов ДТК при ТСТ и

политравмах в рамках стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» приводится в настоящем разделе исследования.

Результаты внедрения методики объективного выбора тактики лечения переломов ДТК при оказании многопрофильной специализированной хирургической помощи 413 пострадавшим с ТСТ и политравмами в травмоцентрах 1-го уровня крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга продемонстрировали важные свойства методики.

1. Способность объективно и с максимальной точностью относить пострадавшего в одну из трёх лечебно-тактических групп в остром периоде ТБ (AU ROC прогностической методики составила 0,901±0,025, чувствительность - 82,5%, специфичность - 73,4%).

Таблица 4.1 - Распределение пострадавших с ТСТ и политравмами на лечебно-тактические группы

Лечебно-тактические группы в соответст-

вии с прогнозом исхода по ВПХ-СП и NISS Всего

Локализация 1-я группа Благопри- 2-я группа-Положи- 3-я группа-Неблагопри-

переломов ДТК ятный (ВПХ-СП 12-15, NISS тельный (ВПХ-СП 1624, NISS 18- ятный (ВПХ-СП > 25, NISS >28

<17) 27)

n % n % n % n %

Переломы ДТК 74 67,3 4 2,1 2 1,7 80 19,4

верхних

конечностей

Переломы ДТК 27 24,5 88 46,8 29 25,2 144 34,8

нижних

конечностей

Множественные 9 8,2 96 51,1 84 73,1 189 45,8

переломы ДТК

конечностей

ИТОГО 110 100,0 188 100,0 115 100,0 413 100,0

Из таблицы 4.1 следует, что 1-ю лечебно-тактическую группу составили 110 пострадавших с ТСТ при благоприятном прогнозе исхода лечения, минимальной тяжести повреждений (<17 баллов по индексу NISS) и с устойчивым компенсированным общим состоянием пострадавших (12-15 баллов по шкале ВПХ-СП). Особенностью этой группы является отсутствие летальности и минимальное количество осложнений, равное 5%. Вторая лечебно-тактическая группа оказалась самой многочисленной. В неё вошли 188 пострадавших с более тяжёлыми ТСТ и политравмами при положительном прогнозе, индексе тяжести повреждений NISS в интервале от 18 до 27 баллов и тяжести состояния - 16-24 балла по ВПХ-СП. Такая тяжесть состояния соответствует состоянию компенсации у одних пострадавших (16-20 баллов) и состоянию субкомпенсации (21-24 балла) у других. Эта группа занимает промежуточное положение с диапазоном летальности от 10 до 18% и частотой развития осложнений порядка 36%. Третью лечебно-тактическую группу составили 115 пострадавших с крайне тяжёлыми политравмами. Это группа наиболее тяжёлых пострадавших с неблагоприятным прогнозом, наибольшей тяжестью повреждений (>28 баллов по NISS) и широким диапазоном тяжести состояния - > 25 баллов по ВПХ-СП, что соответствует и субкомпенсированному (25-31 балл), и декомпенсированному (32-45 баллов), и критическому (>45 баллов) состоянию. В этой группе наиболее высокая летальность в интервале 55-58% и наиболее высокая частота развития осложнений - порядка 69%.

2. Способность объективно и с максимальной точностью определять показания к выбору лечебной тактики и рациональных объёмов травматологической помощи в каждой лечебно-тактической группе в остром периоде ТБ:

1) тактики раннего полного объёма травматологической помощи при переломах ДТК или «Early total care».

2) тактики раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи при переломах ДТК или «Early appropriate care».

3) тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов ДТК или «Damage control orthopedics».

Таблица 4.2 - Распределение пострадавших с ТСТ и политравмами по тактике

лечения переломов ДТК

Локализация переломов ДТК Лечебные тактики в соответствии исхода по ВПХ-СП и N1 с прогнозом SS Всего

Тактика ETC Тактика EAC Тактика DCO

ВПХ-СП 12-15, N1SS <17 ВПХ-СП 16-20, N1SS= 18-21 ВПХ-СП 21-24, N1SS= 22-27 ВПХ-СП > 25, N1SS >28

n % n % n % n % n %

Переломы ДТК верхних конечностей 74 67,3 4 4,1 2 1,7 80 19,4

Переломы ДТК нижних конечностей 27 24,5 53 54,1 35 38,9 29 25,2 144 34,8

Множественные переломы ДТК 9 8,2 41 41,8 55 61,1 84 73,1 189 45,8

ИТОГО 110 100,0 98 100,0 90 100,0 115 100,0 413 100,0

Из таблицы 4.2 следует, что у всех 110 пострадавших с ТСТ 1-й лечебно-тактической группы применялась тактика ETC, то есть выполнялся полный и окончательный объём травматологической помощи на ДТК. В этой группе преобладали переломы ДТК верхних конечностей (плечевая, локтевая и лучевая кости), причём множественные переломы ДТК так же относились только к верхним конечностям. В целом, переломы ДТК верхних конечностей в 1 -й группе составили в общей сложности 75,5%. При этом, основным критерием для выбора тактики ETC был уровень тяжести состояния по ВПХ-СП в пределах 12-15 баллов при поступлении - уровень устойчивой компенсации.

Во 2-й лечебно-тактической группе у 188 пострадавших была использована тактика EAC, основным элементом которой был динамический контроль тяжести состояния по шкале ВПХ-СП в течение 1-х суток после травмы: через 12 часов и далее ещё через 6 часов. При достижении уровня компенсации тяжести состояния

пострадавшего (12-15 баллов по шкале ВПХ-СП) в течение 12-18 часов интенсивной терапии и мониторинга состояния - применялась тактика полного объёма травматологической помощи (ETC). Таких пострадавших во 2-й лечебно-тактической группе оказалось 48, что составило 25,5%. У остальных 140 пострадавших (74,5%) этой группы тяжесть состояния не достигла уровня компенсации в процессе интенсивной терапии, у них тяжесть состояния или оставалась без положительной динамики, или ухудшалась. Это являлось показанием к тактике запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (DCO) и продолжению интенсивной терапии в ОРИТ.

В 3-й лечебно-тактической группе у всех 115 пострадавших с политравмами была применена тактика DCO в силу значительной тяжести повреждений черепа и головного мозга, внутренних органов груди, живота и таза, областей и сегментов ОДС, а также вследствие развития у большинства из этих пострадавших ЖУПТ, травматического шока и других форм тяжёлого состояния.

Таким образом, для хирургической фиксации переломов ДТК у 413 пострадавших с ТСТ и политравмами тактика полного объёма травматологической помощи (ETC) была использована у 158 пострадавших, что составило 38,3%. Среди них 110 пострадавших входили в 1-ю лечебно-тактическую группу, 48 - во 2-ю. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (DCO) для хирургической фиксации переломов ДТК у пострадавших с ТСТ и политравмами применялась у 255 пострадавших (61,7%). При этом, 140 из них входили во 2-ю лечебно-тактическую группу, а 115 - в 3-ю).

3. Сформировать стратегию «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь». В основу стратегии было положено обоснованное и методичное объединение в ней методов объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших, методики и алгоритма объективного выбора рациональной тактики лечения переломов ДТК и трёх европейских тактик лечения переломов ДТК при ТСТ и политравмах, а также показаний к ним и содержание травматологической помощи в каждой из них (Рис.4.1).

Таким образом, стратегию «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» можно определить, как совокупность тактик лечения переломов ДТК в остром периоде ТБ, основанную на объективных методах оценки тяжести травм и объективном выборе рациональной лечебной тактики.

Шкала объективной оценки тяжести с остояния ВПХ-СП

Индекс объективной оценки тяжести повреждений NISS

Объективный выбор тактики лечения переломов ДТК при ТСТ и политравмах - механизм реализации стратегии

Стратегия «Ранняя дифференцированная травматологическая

помощь»

Тактики лечения переломов ДТК при ТСТ и политравмах

Тактика раннего полного объёма травматологической помощи или

«Early total care»

Тактика раннего индив идуализиро-

ванн ого объёма травматологической помощи или «Early appropriate care»

Тактика ЗМХЛ или

«Damage control orthopedics»

Рис. 4.1- Стратегия «Ранняя ди ф ф е р е нцированная травматологическая

помощь»

Стратегия «Ранняя дифференцированная травм атологическая помощь» является составной частью или травматологической составляющей общей стратегии полного объёма многопрофильной специализированной хирургической помощи по-

страдавшим с ТСТ и политравмами в остром периоде травматической болезни (Гуманенко Е.К., 2017).

Основным условием для реализации стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» является правильная маршрутизация пострадавших с ТСТ и политравмами на догоспитальном этапе, в результате чего они должны в течение первого часа доставляться в травмоцентры 1 -го уровня крупных многопрофильных специализированных стационаров.

В травмоцентрах 1-го уровня 413 исследуемых пострадавших, проходя через красную зону отделений экстренной медицинской помощи, поступали в противошоковые операционные, где совмещались процессы реанимации, интенсивной терапии, диагностики и многопрофильной специализированной хирургической помощи.

Обследование пострадавших с ТСТ и политравмами являлось сложной задачей, поскольку общая клиническая картина при сочетании различных повреждений складывалась, прежде всего, из синдромов, характеризующих тяжёлое состояние пострадавших, синдромов жизнеугрожающих последствий травм и синдромов повреждения отдельных органов и систем. Поэтому главной задачей при обследовании пострадавшего в противошоковой палате было быстрое и эффективное определение в течение 5-10 минут двух наиболее важных параметров жизнедеятельности пострадавшего организма. Первый - клиническую форму тяжёлого состояния пострадавшего: травматический шок, травматическая мозговая кома, острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность при ушибе сердца или их сочетание в особо тяжёлых случаях (табл. 2.8). Второй -причину возникновения тяжёлого состояния пострадавшего, то есть диагностировать ЖУПТ: наружное или внутреннее кровотечение и его источники, асфиксию и её причину, сдавление головного мозга и его форму, тампонаду сердца, напряжённый пневмоторакс (таблица 2.7). Объективизация решения этой задачи осуществлялась быстрым скринингом тяжести состояния пострадавшего по шкале ВПХ-СП с последующим принятием решения о методах лучевой и инструментальной диагностики, форме и содержании экстренной лечебной тактики.

В организационном и практическом плане, определить клиническую форму тяжёлого состояния, его причину и начать экстренные мероприятия по её устранению в считанные минуты способен только опытный противошоковый хирург, прошедший специальную подготовку по хирургии сочетанных травм и имеющий опыт лечения ТСТ и политравм. Возможность реализации процессов диагностики, реанимации и интенсивной терапии, экстренной многопрофильной специализированной хирургической помощи на таком высоком уровне появилась после организации травмоцентров 1-го уровня при крупных стационарах-тысячниках и его подразделений. Поэтому введение штатных операционных отделений (для противошоковых мероприятий), штатных круглосуточно дежурящих противошоковых хирургов, нейрохирургов и травматологов-ортопедов позволило сформировать в травмоцентрах 1-го уровня опытные противошоковые бригады, способные эффективно работать по представленному в настоящем исследовании алгоритму. Штат, оснащение и порядок работы операционных отделений (для противошоковых мероприятий) представлены в Приказе Минздравсоцразвития от 15.12.2009 г. № 991-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» и являются обязательными для травмоцентров 1-го уровня, сформированных при республиканских, краевых, областных и крупных городских стационарах.

По результатам объективной оценки тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП и диагностики его причины строилась и осуществлялась начальная программа интенсивной терапии одновременно с продолжающейся диагностикой повреждений. Так, анестезиолог-реаниматолог с врачом-эндоскопистом выполняли интубацию или переинтубацию трахеи, санационную бронхофиброскопию. Далее проводилась ИВЛ, выполнялась катетеризация крупной вены или аорты при ушибе сердца, инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная поддержка кровообращения. После этих экстренных реаниматологических мероприятий или параллельно с ними противошоковые хирурги проводили временную остановку наружного кровотечения, выполняли дренирование плевральных полостей, лапа-

роцентез или лапароскопию, фенестрацию перикарда при подозрении на тампонаду сердца, последовательное наложение бандажа, затем рамы Ганца на таз при внутритазовом кровотечении. После завершения экстренных реанимационных и хирургических мероприятий через 30-50 минут начиналась неотложная операция: лапаротомия или торакотомия при продолжающемся внутриполостном кровотечении, остановка внутритазового кровотечения путём ручной репозиции и фиксации таза АНФ и др.

Обязательным элементом противошоковой тактики являлась объективная оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП в динамике оказания экстренной медицинской помощи. Оценка проводилась, как правило, помощником противошокового хирурга путём выявления у пострадавших симптомов шкалы, их оценки и суммирования для получения суммарного индекса. Оценка тяжести состояния проводилась быстро при направленном обследовании пострадавшего в процессе поступлении его в операционное отделение (для противошоковых мероприятий). При этом симптомы шкалы и их последовательность являлись обязательным алгоритмом обследования пострадавшего с любой сочетанной травмой во избежание диагностических ошибок. Повторная оценка тяжести состояния проводилась после окончания неотложной операции, затем - после окончания срочной операции для объективизации динамики состояния пострадавших и объективизации лечебно-тактических решений. Шкала ВПХ-СП отличается простотой использования и является апробированным алгоритмом обследования пострадавших с ТСТ и политравмами (таблица 3.20).

В I периоде ТБ всем пострадавшим с ТСТ и политравмами выполнялись неотложные, срочные и отсроченные оперативные вмешательства, то есть, осуществлялся полный объём экстренной многопрофильной СХП.

Неотложные операции - это оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни пострадавших, а невыполнение их однозначно ведёт к смерти. Они выполнялись по поводу ЖУПТ, начинались, как правило, через 30-50 минут от момента поступления пострадавшего и продолжались в течение 1 -2-го часов в

зависимости от формы, интенсивности развития ЖУПТ и динамики тяжести состояния.

В проведенном исследовании неотложные оперативные вмешательства выполнены 131 пострадавшему с ТСТ и политравмами из 413, что составило 31,7%. В структуре оперативных вмешательств, выполненных в I периоде ТБ (1153 операции), удельный вес неотложных операций составил 15,3%. При этом, у 131 пострадавшего с ТСТ и политравмами выполнено 176 неотложных оперативных вмешательств. Следовательно, у одного пострадавшего в среднем выполнялось 1,3 неотложное оперативное вмешательство.

Характеристика неотложных оперативных вмешательств представляется в таблице 4.3 в сравнении с контрольной группой пострадавших ретроспективного массива.

Таблица 4.3 - Частота и характеристика неотложных оперативных вмештельств, выполненных пострадавшим с ТСТ и политравмами в I периоде ТБ

Структура Группы пострадавших Всего

неотложных оперативных Ко нтрольная группа Основная группа

вмешательств п % п % п %

Устранение асфиксии (опе-

рации на челюстно-лицевой 6 7,6 11 6,3 17 6,7

области, трахеостомия)

Трахеостомия 6 7,6 13 7,3 19 7,5

Остановка артериального наружного кровотечения: 9 11,4 16 9,1 25 9,8

сосудистый шов, пластика

Торакотомия при

внутриплевральном 0 0 4 2,3 4 1,6

кровотечении

Видеоторакоскопия при

внутриплевральном крово- 0 0 9 5,1 9 3,5

течении или пневмотораксе

Дренирование плевральной

полости при большом гемо- 9 11,4 18 10,2 27 10,6

тораксе

Структура Группы пострадавших Всего

неотложных оперативных Ко нтрольная группа Основная группа

вмешательств П % П % п %

Дренирование плевральной полости при напряжённом 19 24,1 33 18,8 52 20,4

пневмотораксе

Видеолапароскопия при внутрибрюшном кровоте- 0 0 16 9,1 16 6,3

чении

Лапаротомия при внутри-брюшном кровотечении 19 24,1 32 18,2 51 20,0

Фиксация таза АНФ 4 5,1 19 10,8 23 9,0

Ампутации сегментов ко-

нечностей при отрывах и 7 8,7 5 2,8 12 4,6

разрушениях

Количество неотложных операций 79 100,0 176 100,0 255 100,0

Хирургическая активность

Количество оперированных пострадавших 62 27,8 131 31,7 193 30,3

Количество операций у одного пострадавшего 1,3 - 1,3 - 1,3 -

Неотложные операции не выполнялись 161 72,2 282 68,3 443 69,7

Общее количество пострадавших 223 100,0 413 100,0 636 100,0

В таблице 4.3 приведен перечень неотложных оперативных вмешательств, выполненных пострадавшим с ТСТ и политравмами обеих групп. Он характеризует достаточно объективно исследуемые группы по тяжести, сложности оказания многопрофильной СХП и уровню работы лечебных учреждений в разное время. Частота выполнения неотложных оперативных вмешательств в контрольной группе меньше, чем в основной на 3,9% и составила 27,8% по сравнению с 31,7%. Структура неотложных операций у пострадавших с ТСТ и политравмами в основной группе отличается не существенно от контрольной. В то же время, в основ-

ной группе в 3 раза выше частота хирургической фиксация таза АНФ и на 7,4% выше частота операций на груди в связи с внедрением новых технологий в неотложную хирургию с 2012 года.

Неотложные оперативные вмешательства в I периоде ТБ были направлены на спасение жизни пострадавших. Они выполнялись по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения - 67,6% и устранения нарушений дыхания - 32,4%. Это были операции по остановке наружного кровотечения при отрывах и разрушениях конечностей, при повреждении крупных сосудов - 11,9% и по остановке внутреннего кровотечения - 55,7% (внутриплеврального - 17,6%, внутрибрюшно-го 27,3% и внутритазового - 10,8%). Для устранения острых дыхательных расстройств выполнялись: трахеостомия при асфиксии - 6,3%, устранение асфиксии при тяжёлом повреждении челюстно-лицевой области - 7,3%, дренирование плевральных полостей при напряжённом пневмотораксе - 18,8%.

При относительной стабилизации жизненно важных функций (снижение индекса ВПХ-СП до 30 баллов и менее) в результате выполнения неотложной операции и устранения ЖУПТ продолжался диагностический процесс. На операционном столе рентгеновской установкой типа «С-дуга» диагностировались переломы позвоночника, костей конечностей и таза, оценивалось состояние костного каркаса и органов груди, проводилась контрастная уретрография или цистогра-фия, ангиография по показаниям. Затем пострадавший доставлялся в рядом расположенный кабинет компьютерной томографии, укомплектованный аппаратом ИВЛ, где на 64-детекторном мультиспиральном компьютерном томографе в режиме 3Э выполнялось сканирование головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота и таза. После этого проводилась видеолапароскопия или видеоторакоскопия при повреждениях органов живота или груди. На основании полученных данных уже формировался окончательный диагноз, принималось решение о последовательном выполнении срочной операции: трепанации черепа, видеоторакоскопии, лапаротомии, фиксации костей таза, восстановлении магистрального кровотока в конечности или ампутации сегмента конечности и др. (табл. 4.4).

Срочные операции - операции, невыполнение которых ведёт к развитию жиз-неопасных осложнений, - выполнялись в среднем через 1-2 часа после поступления пострадавших, точной диагностики повреждений, предоперационной подготовки и продолжались в среднем 1,5-2 часа. При выполнении пострадавшему неотложных оперативных вмешательств - срочные операции проводись после неотложных в течение одного наркоза.

В проведенном исследовании срочные оперативные вмешательства выполнены 181 пострадавшему с ТСТ и политравмами из 413, что составило 43,8%. В структуре оперативных вмешательств, выполненных в I периоде ТБ, удельный вес срочных операций составил 19,4%. При этом, у 181 пострадавшего с ТСТ и политравмами выполнено 224 срочных оперативных вмешательств. Следовательно, у одного пострадавшего в среднем выполнялось 1,2 срочное оперативное вмешательство. Характеристика срочных оперативных вмешательств приводится в таблице 4.4.

Таблица 4.4 - Частота и характеристика срочных оперативных вмешательств,

выполненных пострадавшим с ТСТ и политравмами в I периоде ТБ

Характеристика срочных Группы пост радавших Всего

оперативных Контрольная группа Основная группа

вмешательств П % П % п %

Трепанация черепа при сдавлении головного 7 8,0 16 7,1 23 7,4

мозга

ПХО и фиксация АНФ

открытых переломов че- 3 3,4 11 4,9 14 4,5

люстно-лицевой области

Видеоторакоскопия при

неустранимом пневмо-

тораксе, неинтенсивном внутриплевральном кро- 0 0 14 6,3 14 4,5

вотечении, «рёберном

клапане»

Характеристика срочных оперативных вмешательств Группы пост радавших Всего

Контрольная группа Основная группа

п % п % п %

Дренирование плевральной полости при среднем гемотораксе 9 10,3 39 17,4 48 15,4

Дренирование плевральной полости при закрытом пневмотораксе 10 11,5 27 12,1 37 11,9

Фиксация «рёберного клапана» 3 3,4 7 3,1 10 3,2

Лапаротомия при повреждении полых органов живота 18 20,7 33 14,7 51 16,4

Видеолапароскопия при повреждении полых органов живота 8 9,2 24 10,7 32 10,3

Операции при внебрю-шинном повреждении мочевого пузыря, уретры, прямой кишки 8 9,2 14 6,3 22 7,1

Восстановление кровотока в конечности при некомпенсированной ишемии 2 2,4 3 1,3 5 1,6

Ампутация сегмента конечности при необратимой ишемии 1 1,1 2 0,9 3 1,0

ПХО обширных ран таза, конечностей, спины 18 20,8 34 15,2 52 16,7

Количество срочных операций 87 100,0 224 100,0 311 100,0

Хирургическая активность

Количество оперированных пострадавших 70 31,4 181 43,8 251 39,5

Характеристика срочных оперативных вмешательств Группы пост радавших Всего

Контрольная группа Основная группа

П % П % п %

Количество операций у одного пострадавшего 1,2 - 1,2 - 1,2

Срочные операции не выполнялись 153 68,6 232 56,2 385 60,5

Общее количество пострадавших 223 100,0 413 100,0 636 100,0

Из таблицы 4.4 следует, что частота выполнения срочных оперативных вмешательств в основной группе существенно больше, чем в контрольной - на 12,4%. При этом, рост частоты срочных оперативных вмешательств в основной группе произошёл не только за счёт стандартных для хирургии повреждений операций (трепанаций черепа, лапаротомий, операций на органах малого таза), но и за счёт выполнения новых операций, таких как фиксация рёберного клапана, видеоторакоскопия и видеолапароскопия.

Срочные оперативные вмешательства в I периоде ТБ выполнялись с целью предупреждения опасных для жизни осложнений: дислокации головного мозга при его сдавлении - 7,1%, острых дыхательных расстройств при закрытом пневмотораксе и среднем гемотораксе - 38,9%, перитонита и абдоминального сепсиса при повреждении полых органов брюшной полости - 25,4%, анаэробной инфекции при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки, повреждениях уретры - 6,3, обширных повреждениях мягких тканей туловища и конечностей - 15,2%.

После проведения срочных оперативных вмешательств или параллельно им, при достижении субкомпенсации общего состояния пострадавшего (<30 баллов по шкале ВПХ-СП), в течение одного наркоза, в условиях мониторинга тяжести состояния выполнялись отсроченные операции.

Отсроченными называются операции, невыполнение которых ведёт к развитию местных инфекционных или системных висцеральных ИО. Это, прежде всего: фиксация АНФ открытых и закрытых нестабильных переломов челюстей, фиксация АНФ нестабильных переломов костей таза, фиксация АНФ открытых и закрытых переломов ДТК при тактике ЭСО, ПХО ограниченных ран мягких тканей и др.

В проведенном исследовании отсроченные оперативные вмешательства выполнены 413 пострадавшему с ТСТ и политравмами из 413, что составило 100,0%. То есть, отсроченные операции выполнялись всем пострадавшим исследуемой группы, преимущественно за счёт хирургической фиксации переломов ДТК. В структуре оперативных вмешательств, выполненных в I периоде ТБ, удельный вес отсроченных операций составил 19,4%. При этом, у 413 пострадавших с ТСТ и политравмами выполнено 753 отсроченных оперативных вмешательств. Следовательно, у одного пострадавшего в среднем выполнялось 1,8 отсроченное оперативное вмешательство. Характеристика отсроченных оперативных вмешательств приводится в таблице 4.5.

Из таблицы 4.5 следует, что в I периоде ТБ хирургическая активность при выполнении отсроченных операций в основной группе составила 100% (в контрольной - 31,8%), и все пострадавшие с ТСТ и политравмами (100,0%) получили специализированную травматологическую помощь в I периоде ТБ (в контрольной группе - 28,7%).

Выполнение отсроченных оперативных вмешательств пострадавшим с ТСТ и политравмами в I периоде ТБ является главным элементом новой хирургической стратегии лечения этого контингента пострадавших - стратегии «Полного объёма многопрофильной специализированной хирургической помощи пострадавшим с ТСТ и политравмами в остром периоде ТБ», разработанной в клинике ВПХ ВМе-дА им. С.М. Кирова в 2002 г. Эта стратегия постепенно внедряется в практическую работу городских травмоцентров 1-го уровня с 2012 г. Ранее отсроченные операции выполнялись во II периоде ТБ. Смещение времени их выполнения к I

периоду обусловлено новыми данными о патогенезе ТСТ, политравм и ТБ, освещенными в 1 главе настоящего исследования.

Таблица 4.5 - Частота и характеристика отсроченных оперативных вмешательств, выполненных пострадавшим с ТСТ и политравмами в I периоде ТБ

Характеристика отсроченных оперативных вмешательств Группы пост радавших Всего

Контрольная группа Основная группа

П % П % п %

Фиксация закрытых переломов челюстей 7 4,9 17 2,2 24 2,5

Фиксация таза при нестабильности 6 4,2 19 2,3 25 2,6

Ляминэктомия и фиксация позвоночника при сдавле-нии спинного мозга и нестабильности 5 3,5 12 1,5 17 1,8

Фиксация закрытых переломов ДТК АНФ 45 31,7 491 60,5 536 56,2

ПХО и фиксация открытых переломов ДТК АНФ 19 13,4 141 17,4 160 16,8

Свободная кожная пластика при обширной отслойке мягких тканей 4 2,8 13 1,6 17 1,8

ПХО ограниченных ран мягких тканей 56 39,5 118 14,5 174 18,3

Количество отсроченных операций 142 100,0 811 100,0 953 100,0

Хирургическая активность

Количество оперированных пострадавших 71 31,8 413 100,0 484 76,1

Количество операций у одного пострадавшего 2,0 - 1,9 - 1,7 -

Отсроченные операции не выполнялись 152 68,2 0 0 152 23,9

Общее количество пострадавших 223 100,0 413 100,0 636 100,0

Главной задачей отсроченных оперативных вмешательств являлось предупреждение развития системных висцеральных и генерализованных ИО, а также грубых системных функциональных дефектов. Для предупреждения системных висцеральных и генерализованных ИО выполнялась жесткая хирургическая фиксация переломов таза и ДТК аппаратами внешней фиксации - 77,9%. С целью предупреждения грубых системных функциональных дефектов выполнялись операции на позвоночнике и спинном мозге - 1 ,5%. Кроме того, задачей отсроченных операций было предупреждений местных ИО, имеющих высокую вероятность генерализации - она решалась путём фиксации переломов челюстей (2,2%), ПХО обширных ран и отслоек мягких тканей с первичной кожной пластикой - 1,6%. В 14,5% случаев выполнялись малотравматичные отсроченные операции - ПХО или ушивание рвано-ушибленных ран для предупреждения местных ИО.

В соответствии с новыми данными о патогенезе ТСТ и ТБ, а также на основе данных патогенетических исследований об операционной агрессии при выполнении пострадавшим с ТСТ и политравмами отсроченных оперативных вмешательств, полученными на кафедре ВПХ в начале 2000-х годов, при формировании новой хирургической стратегии лечения пострадавших с ТСТ и политравмами было сформулировано обоснованное суждение о рациональной последовательности выполнения различных оперативных вмешательств (Гуманенко Е.К., 2008).

Наиболее рациональным способом выполнения разнотипных и однотипных оперативных вмешательств на разных областях тела у одного пострадавшего является последовательное их проведение в ходе одного наркоза. При выполнении разнотипных операций применялась следующая последовательность: сначала проводились неотложные, затем срочные, затем отсроченные оперативные вмешательства. При выполнении нескольких однотипных операций последовательность определялась степенью и темпом развития ЖУПТ, сложностью и длительностью оперативного вмешательства.

В настоящем исследовании при одновременном возникновении показаний к выполнению нескольких неотложных операций у одного пострадавшего - сначала выполнялось дренирование плевральных полостей при напряжённом пневмото-

раксе или большом гемотораксе на фоне подготовки к лапаротомии и окончательной остановке наружного кровотечения из поврежденных областей тела. Затем выполнялась лапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения или фиксация таза при внутритазовом кровотечении, затем - ампутация сегмента конечности или другие способы окончательной остановки кровотечения.

При одновременном возникновении показаний к выполнению нескольких срочных операций у одного пострадавшего - сначала выполнялось дренирование плевральных полостей при закрытом пневмотораксе или среднем гемотораксе (это важно для предупреждения рецидива пневмоторакса при повышении альвеолярного давления в лёгких на фоне ИВЛ). После этого проводилась временная фиксация таза при его нестабильности рамой Ганца; затем выполнялась лапаротомия при повреждении полых органов брюшной полости или операции при вне-брюшинных повреждениях тазовых органов, уретры; после неё - окончательная фиксация таза в АНФ; затем - трепанация черепа при сдавлении головного мозга (пострадавшие с тяжёлыми ЧМТ лучше переносят хирургическую агрессию до операции на мозге, чем после операции).

При одновременном возникновении показаний к выполнению нескольких отсроченных операций на разных областях тела у одного пострадавшего - сначала выполнялась фиксация рёберного клапана при выраженной нестабильности грудной стенки, не устраняемой с помощью ИВЛ. Затем производилась фиксация таза АНФ при его нестабильности; следом за ней - фиксация переломов ДТК стержневыми АНФ (как наиболее быстрым и наименее травматичным способом). После фиксации переломов ДТК появлялась возможность относительно безопасного поворота пострадавшего на живот и выполнения операции на позвоночнике и спинном мозге. По завершении этих травматичных операций и стабилизации общего состояния пострадавшего до уровня устойчивой субкомпенсации по шкале ВПХ -СС, становилось возможным выполнение не очень травматичной, но самой продолжительной операции при обширной отслойке мягких тканей конечности: отсечение всего отслоенного массива, отделение от него полнослойных кожных лоскутов дерматомом с их перфорацией на перфораторе, подготовка реципиентного

ложа и свободная кожная пластика по В.К. Красовитову. Даже при выполнении этой операции двумя общехирургическими бригадами, что обязательно, среднее время операции составляло 4-5 часов. Выполнение этой операции осуществлялось в течение первых 12-ти часов (I период ТБ), поскольку каждый час её отсрочки усугублял мощный эндотоксикоз, быстро ведущий к острой почечной недостаточности и смерти. Нетравматичные отсроченные операции (ушивание или ПХО ограниченных рвано-ушибленных ран различной локализации), как правило, осуществлялись одновременно со сложными операциями, обычно на этапе ушивания операционной раны, реже (при компенсированном или субкомпенсированном состоянии пострадавшего) - во время диагностического процесса или в ходе подготовки к большой операции.

В пользу последовательного выполнения неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств при ТСТ и политравмах свидетельствует их разнотипный характер: они имеют разные показания к выполнению, разный объём, разный срок выполнения, разную продолжительность, разное содержание, профиль и сложность. В настоящем исследовании разнотипные операции в I периоде ТБ выполнялись последовательно в процессе одного наркоза при обязательном мониторинге общего состояния и на фоне направленной корригирующей интенсивной терапии. При этом, последовательное выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств произведено 12,7% пострадавших, неотложных и срочных - 9,5%, неотложных и отсроченных - 24,6%, срочных и отсроченных - 15,9%, нескольких отсроченных - 37,3%.

Симультанные или одновременно выполняемые операции на различных областях тела при ТСТ и политравмах в I периоде ТБ считались противопоказанными и как фактор неоправданной хирургической агрессии, и как фактор дезорганизации многопрофильного лечебно-диагностического процесса в противошоковой операционной.

Также в пользу последовательного выполнения оперативных вмешательств у исследуемого контингента пострадавших свидетельствовал важный факт о том, что с каждым часом (по данным объективного мониторинга тяжести состояния)

после 2-х часов от поступления, под воздействием интенсивной терапии и в результате хирургического устранения ЖУПТ во время неотложной операции, как основной причины тяжёлого состояния, общее состояние пострадавших последовательно с каждым часом улучшалось. Поэтому последующие операции (срочные и отсроченные) выполнялись уже на фоне стабилизирующегося состояния пострадавших. Подтверждением эффективности новой стратегии оказания многопрофильной СХП пострадавшим с ТСТ и политравмами свидетельствует отсутствие летальных исходов во время выполнения неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств в I периоде ТБ в процессе проведения настоящего исследования.

Резюме. Таким образом, при ТСТ и политравмах в I периоде ТБ всем пострадавшим было выполнено 1153 различных видов оперативных вмешательств. Наиболее часто пострадавшим проводились отсроченные оперативные вмешательства, их частота составила 100,0% преимущественно за счёт хирургической фиксации ДТК. Это обусловлено особенностями исследовательского массива - у всех пострадавших были переломы ДТК, при которых по современной стратегии лечения ТСТ и политравм показана их хирургическая жёсткая фиксация в I периоде ТБ. На втором месте по частоте выполнения стоят срочные операции - 43,8%, а третье место занимают неотложные операции - 31,7%. У одного пострадавшего с ТСТ и политравмами в среднем выполнялось 2,8 оперативных вмешательств. По мере возрастания тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших с ТСТ и политравмами при поступлении увеличивалась частота выполнения неотложных и срочных операций.

Выполнением неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств, проводимых на фоне направленной интенсивной терапии и мониторинга тяжести состояния, завершался полный объём многопрофильной СХП, выполняемый многопрофильной хирургической бригадой в противошоковой операционной по новой стратегии лечения ТСТ и политравм - стратегии «Полного объёма многопрофильной специализированной хирургической помощи в I периоде травматической болезни». В настоящем исследовании для улучшения ближайших

исходов и отдалённых результатов лечения пострадавших с ТСТ и политравмами была разработана и апробирована оригинальная стратегия лечения переломов ДТК в I периоде ТБ - стратегия «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь». Она определяется, как совокупность тактик лечения переломов ДТК в остром периоде ТБ, основанная на объективных методах оценки тяжести травм и объективном выборе рациональной лечебной тактики. Эта стратегия лечения переломов ДТК в I периоде ТБ является составной частью современной стратегии лечения ТСТ и политравм - стратегии «Полного объёма многопрофильной специализированной хирургической помощи в I периоде травматической болезни».

Составной частью стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» являются три современные тактики лечения ДТК при ТСТ и поло-травмах:

1) тактика раннего полного объёма травматологической помощи при переломах ДТК или тактика «Early total care».

2) тактика раннего индивидуализированного объёма травматологической помощи при переломах ДТК или тактика «Early appropriate care».

3) тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов ДТК или тактика «Damage control orthopedics».

Результаты лечения пострадавших с ТСТ и политравмами по стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» приводятся в следующих разделах данной главы.

4.2 Тактика раннего полного объёма травматологической помощи «Early total care» (ETC) и результаты её применения

Тактика раннего полного объёма травматологической помощи «Early total care» (ETC) - это один из вариантов стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь», при котором хирургическое лечение переломов ДТК у пострадавших с ТСТ осуществляется в течение 24 часов от момента поступления пострадавшего в травмоцентр 1 -го уровня и проводится в полном объёме минимально инвазивными способами остеосинтеза. Наиболее распространёнными

способами минимально инвазивного остеосинтеза при тактике ETC являются: 1) закрытый интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием и 2) накостный остеосинтез пластинами с блокирующей системой, выполняемый из минидо-ступов.

Основной целью тактики ETC при лечении пострадавших с ТСТ является достижение хорошего функционального результата лечения повреждённой конечности и максимально возможного уровня качества жизни пострадавшего в целом. Это достигается точной репозицией костных отломков, жёсткой и прочной фиксацией перелома, максимальным сохранением источников регенерации костной ткани. Реализация этой операционной технологии обеспечивает возможность раннего восстановления функции оперированной конечности, ранней верикализа-ции пострадавшего, ранней дозированной нагрузки на повреждённую конечность, что способствует сокращению срока стационарного лечения, ускорению репара-тивной регенерации костной ткани и сращения перелома, сокращению срока нетрудоспособности пострадавшего.

В то же время, выполнение полного объёма оперативного вмешательства на ДТК в первые 24 часа после тяжёлой травмы возможно не у всех пострадавших ТСТ. Поэтому основными условиями для реализации лечебной тактики ETC являются: 1) объективный выбор пострадавших, у которых возможна безопасная реализация тактики ETC, 2) объективное и всесторонне взвешенное определение показаний к выбору этой тактики и 3) наличие условий для выполнения тактики ETC.

Объективный выбор пострадавших для выполнения тактики ETC осуществлялся по индексу объективной оценки тяжести повреждений NISS и по шкале объективной оценки тяжести состояния пострадавшего ВПХ-СП. При значении индекса NISS<17 баллов и при значении индекса ВПХ-СП 12-15 баллов - 110 пострадавших были отнесены к 1 -й лечебно-тактической группе, в которой объективно прогнозировалось благоприятное течение ТБ без летальных исходов и с минимальным количеством осложнений (3,6%). В 1-й лечебно-тактической группе у всех пострадавших была реализована лечебная тактика ETC.

Безопасное выполнение тактики ETC было возможным и у части пострадавших 2-й лечебно-тактической группы, которая была обозначена как 1 -я подгруппа. В ней значение индекса NISS было в пределах 18-22 баллов, а значение индекса ВПХ-СП - 16-20 баллов. Однако и в 1-й подгруппе реализация тактики ETC была показана не всем пострадавшим, а только тем, у которых была положительная динамика тяжести состояния на протяжении 18 часов интенсивной терапии и мониторинга тяжести состояния. Только при снижении индекса тяжести состояния по шкале ВПХ-СП до 15 баллов в течение 18 часов, при котором состояние пострадавшего отражало устойчивую компенсацию жизненно важных функций, возможно было выполнение тактики ETC. В нашем исследовании таких пострадавших оказалось 48 из 98 пострадавших 1 -й подгруппы 2-й лечебно-тактической группы, то есть 50,0%.

Условия для реализации лечебной тактики ETC должны быть жёсткими. Во-первых, эта тактика предполагает выполнение высокотехнологичного оперативного вмешательства, которое должно проводиться только в травмоцентрах 1 -го уровня в специализированной травматологической операционной операционного отделения (для противошоковых мероприятий). Во-вторых, операционная должна быть оснащена ортопедическим операционным столом, рентгеновской установкой с ЭОПом типа С-дуги, навигационным устройством, набором хирургических инструментов и имплантов для проведения миниинвазивных оперативных вмешательств: закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием стержня и накостного остеосинтеза пластинами с блокировочной системой. В-третьих, оперирующий травматолог-ортопед должен обладать опытом выполнения таких операций у пострадавших с ТСТ, работая в дежурной хирургической бригаде по приёму тяжелопострадавших с ТСТ и политравмами. В-четвёртых, анестезиолог-реаниматолог должен владеть методикой мониторинга тяжести состояния по шкале ВПХ-СП.

Таким образом, в настоящем исследовании лечебная тактика ETC была реализована у всех 110 пострадавших 1-й лечебно-тактической группы и у 48 пострадавших 2-й лечебно-тактической группы; всего - у 158 пострадавших с ТСТ. Ха-

рактеристика пострадавших с ТСТ, которым применялась тактика ETC, представляется в таблице 4.6.

Таблица 4.6 - Характеристика пострадавших с ТСТ, которым применялась так-

тика ETC (158 человек)

Сегменты опорно-двигательной системы

Характеристика Верхняя Нижняя Множественные Вся группа

группы конечность конечность переломы

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Средняя тяжесть повреждений и тяжесть состояния

Средняя тяжесть 9,6±0,2 12,3±0,1 15,6±0,7 12,5±0,3

повреждений

Средняя тяжесть 13,2±0,1 13,8±0,1 14,1±0,8 13,7±0,4

состояния

Характер переломов ДТК

Открытый 6 7,7 10 14,1 4 44,4 20 12,6

перелом

Закрытый 72 92,3 61 85,9 5 55,6 138 87,4

перелом

Итого 78 100,0 71 100,0 9 100,0 158 100,0

Вид сломанных костей

Плечевая 35 44,9 - - 2 11.1 37 22,2

Лучевая 27 34,6 - - 5 27,8 32 19,2

Локтевая 16 20,5 - - 3 16,7 19 11,4

Бедренная - - 13 18,3 1 5,5 14 8,3

Большеберцовая - - 58 81,7 7 38,9 65 38,9

Итого 78 100,0 71 100,0 18 100,0 167 100,0

Из таблицы 4.6 следует, что средняя тяжесть повреждений по МББ в анализируемой группе пострадавших низкая и составляет 12-13 баллов, что характеризует этот вид ТСТ как наименее тяжёлый среди всех исследуемых пострадавших. Средняя тяжесть состояния у этих пострадавших также наиболее низкая, составляет 13-14 баллов и отражает состояние устойчивой компенсации. Причём, наиболее низкие показатели тяжести травмы были у пострадавших с немножественными переломами ДТК верхней конечности, а наиболее высокие - при множественных переломах ДТК.

При анализе локализации переломов ДТК у пострадавших с ТСТ, установлено максимальное количество немножественных переломов ДТК верхних конечностей - 49,4% и минимальное - множественных переломов ДТК - 5,7%. Удельный вес немножественных переломов ДТК нижних конечностей составил 44,9%. По характеру переломов ДТК: преобладали закрытые переломы - 92,3%. При анализе видов сломанных ДТК у пострадавших с ТСТ, установлено максимальное количество переломов большеберцовой кости - 38,9%, далее следуют переломы плечевой кости - 22,2%, лучевой - 19,2% и локтевой кости - 11,4%. Количество переломов бедренной кости в этой группе пострадавших было минимальным - всего 14, что составило 8,3%. Среди множественных переломов наиболее часто ломались: большеберцовая - 38,9%, лучевая - 27,8% и локтевая - 16,7% кости.

Содержание тактики ETC. Особенность оказания экстренной многопрофильной СХП пострадавшим с ТСТ и политравмами состояла в том, что при доставке пострадавших в травмоцентры 1 -го уровня, все они поступали в отделение экстренной медицинской помощи и проходили через красную зону в противошоковую операционную или противошоковую палату. В этих подразделениях происходили одновременные и последовательные процессы диагностики ЖУПТ и полученных повреждений, объективной оценки тяжести повреждений по индексу NISS и тяжести состояния по шкале ВПХ-СП, формулирования и обоснования диагноза. На основании полученных данных принималось решение по выбору тактик лечения повреждённых областей тела и выполнялись соответствующие мероприятия реаниматологической, анестезиологической и многопрофильной специализированной хирургической помощи в соответствии со стратегией «Полного объёма многопрофильной СХП в I периоде ТБ».

Тактика ETC реализовалась у 158 пострадавших с ТСТ и наименее тяжёлыми политравмами, у которых была наименьшая суммарная тяжесть повреждений -индекс NISS <22 баллов. У этих пострадавших отсутствовали: тяжёлое повреждение черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, внутренних органов груди, живота и таза, отсутствовали множественные двусторонние переломы рёбер и грудины, множественные нестабильные переломы костей таза, поврежде-

ния крупных сосудов, разрушения и отрыывы конечностей. Соответственно, этим пострадавшим не выполнялись неотложные и срочные оперативные вмешательства.

Но главным критерием для определения и обоснования показаний к тактике ETC являлась тяжесть состояния пострадавшего, не превышающая 15 баллов по шкале ВПХ-СП и характеризующая состояние устойчивой компенсации жизненно важных функций. В соответствии со стратегией «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь», пострадавшие с ТСТ, у которых при поступлении тяжесть состояния не превышала 15 баллов по шкале ВПХ-СП и тяжесть повреждений не превышала 17 баллов по NISS, относились к 1-й лечебно-тактической группе. Её составили 110 пострадавших с ТСТ, им была показана тактика ETC в первые 6 часов от момента поступления. За это время проводилась предоперационная подготовка пострадавших и повторная оценка тяжести состояния по шкале ВПХ-СП.

В соответствии с этой же стратегией, тактика ETC осуществлялась и части пострадавших с политравмами 2-й лечебно-тактической группы, которые по тяжести повреждений не существенно отличались от 1-й группы: индекс NISS у них был равен 18-22 баллам, что и относило этих пострадавших к категории политравм. Тяжесть состояния при поступлении у этих пострадавших составляла 16-20 баллов, что соответствовало компенсированному состоянию жизненно важных функций. Эти пострадавшие размещались в ОРИТ, им проводилась корригирующая направленноя синдромная интенсивная терапия и динамическое определение тяжести состояния по шкале ВПХ-СП: через 6, 12 и 18 часов. При улучшении состояния пострадавшего и снижении балла тяжести состояния до 15 становилась возможной реализация тактики ETC. В настоящем исследовании таких пострадавших оказалось 48 из 98 в 1 -й подгруппе 2-й лечебно-тактической группы (50%).

Таким образом, в настоящем исследовании тактика ETC была реализована у 158 пострадавших с ТСТ. Сроки выполнения оперативного вмешательства были различными в пределах 24 часов - они представлены в таблице 4.7.

Таблица 4.7 - Сроки проведения оперативного вмешательства на ДТК по так-

тике ETC

Срок Количество пострадавших Продолжительность

операции стационарного лечения

Абс. % сутки

до 6 часов 61 38,6 17,9+0,4

6 - 12 часов 49 31,0 19,1+0,4

13 - 18 часов 38 24,0 21,2+0,3

19 - 24 часа 10 6,4 23,1+1,3

Итого 158 100,0 19,4+0,5

Из таблицы 4.7 следует, что наибольшее количество пострадавших с ТСТ были прооперированы в минимально короткий срок - до 6 часов от момента поступления; их удельный вес среди всех пострадавших, прооперированных по тактике ETC, составил 38,6%. Но основной массе пострадавших - 55% - отсроченные оперативные вмешательства по тактике ETC были выполнены в период с 6 до 12 часов. Это было связано как с организационными вопросами, так и со стремлением оценить тяжесть состояния пострадавших в динамике интенсивной терапии, которая проводилась в качестве предоперационной подготовки и состояла преимущественно в восполнении ОЦК и обезболивании. Следует отметить, что между сроком начала оперативного вмешательства и продолжительностью стационарного лечения имеется прямая корреляционная связь: чем меньше срок начала операции, тем меньше срок стационарного лечения пострадавших. Усреднённый срок стационарного лечения пострадавших с ТСТ, которым хирургическое лечение переломов ДТК проводилось по тактике ETC, составил 19,1+0,5 суток. Сроки стационарного лечения в зависимости от локализации переломов ДТК приводятся в таблице 4.8.

Из таблицы 4.8 следует, что после выполнения полного объёма оперативного вмешательства на верхних конечностях срок стационарного лечения у всех пострадавших был минимальным и не превышал 20 суток.

Таблица 4.8 - Сроки стационарного лечения пострадавших с ТСТ

Сегменты опорно-двигательной системы Вся группа

Срок стацио- Верхняя Нижняя Множест-

нарного лечения конечность конечность венные

лечения переломы

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 14 суток 14 18,4 - - - - 14 8,9

14 - 20 суток 62 81,6 19 25,7 - - 81 51,3

21 - 30 суток - - 5 74,3 - - 55 34,8

>30 суток - - - - 8 100,0 8 5,0

Средний срок 19,3+0,4

Итого 76 100,0 74 100,0 8 100,0 158 100,0

После выполнения оперативных вмешательств на нижних конечностях у большинства пострадавших срок стационарного лечения не превышал 30 суток. Наиболее длительный срок стационарного лечения был у пострадавших с множественными переломами ДТК - у всех пострадавших он превышал 30 суток.

Всем пострадавшим с ТСТ, лечившимся по тактике ETC, проводился только миниинвазивный остеосинтез переломов ДТК в специализированной травматологической операционной. Виды миниинвавзивного остеосинтеза, выполненного этим пострадавшим, представлены в таблице 4.9.

Таблица 4.9 - Способы фиксации переломов ДТК по тактике ETC

Количество Продолжительность Продолжительность

Способ фиксации пострадав- оперативного вмеша- стационарного

переломов ДТК ших тельства лечения

Абс. % часы сутки

Интрамедулляр-ный остеосинтез 82 54,7 1,2+0,2 18,9+0,3

с блокированием

Накостный остео-

синтез пластинами 68 45,3 1,1+0,3 19,2+0,2

с блокирующей си-

стемой

Сочетание спосо- 8 5,1 2,0+0,5 22,3+0,3

бов фиксации

Итого 150 100,0 - 19,1+0,4

Из таблицы 4.9 следует, что наиболее часто при выполнении тактики ETC пострадавшим с ТСТ применялся интрамедуллярный остеосинтез с блокированием - 54,7%, несколько реже использовался накостный остеосинтез пластинами с блокирующей системой - 45,3%. С учётом множественных переломов - 150 потсра-давшим выполнено 167 остеосинтезов, то есть на одного пострадавшего приходится 1,1 остеосинтез. При хирургическом лечении переломов ДТК по тактике ETC у пострадавших с ТСТ использовались модификации обоих видов остеосин-теза, предложенные автором. Описание способов применяемого остеосинтеза и авторских модификаций остеосинтеза приводятся в 5 главе настоящего исследования. Из табл. 4.9 также следует, что вид остеосинтеза не повлиял на продолжительность стационарного лечения пострадавших.

Отдалённые результаты лечения пострадавших с ТСТ по тактике ETC. В настоящем исследовании не анализируются ближайшие исходы лечения пострадавших с ТСТ по тактике ETC, поскольку летальных исходов не было, частота развития осложнений была низкой, составила 1,9%, а сами осложнения носили местный характер и на исходы существенно не влияли. Поэтому проанализированы были только отдалённые результаты лечения у всех 152 прооперированных пострадавших. Результаты этого анализа приведены в табл. 4.10.

Таблица 4. 10 - Отдалённые результаты лечения переломов ДТК по тактике

ETC

Сегменты опорно-двигательной системы Вся группа

Отдалённый Верхняя Нижняя Множест-

результат конечность конечность венные переломы

лечения Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Хороший 76 100,0 69 95,8 4 100,0 149 98,0

Удовлетвори- - - 3 4,2 - - 3 2,0

тельный

Итого 76 100,0 72 100,0 4 100,0 152 100,0

Из таблицы 4.10 следует, что у подавляющего большинства пострадавших с ТСТ, лечившихся по тактике ETC, отдалённые результаты лечения были хороши-

ми - 98,0%. Удовлетворительный результат лечения констатирован у 3-х пострадавших с политравмами и переломами ДТК нижних конечностей 1-й подгруппы 2-й лечебно-тактической группы. Причиной такого отдалённого результата лечения были открытые оскольчатые переломы ДТК сложного характера, сопровождавшиеся обширным повреждением мягких тканей в области перелома. Клинический пример.

Пострадавшая Т., 54 лет, и/б № 13564 поступила в стационар 23.06.12 с диагнозом: Тяжёлая сочетанная травма. Травма груди и левой верхней конечности. Закрытые переломы 6-10 ребер справа, правосторонний закрытый пневмоторакс. Закрытый фрагментарный оскольчатый перелом средней трети диафиза левой плечевой кости. Тяжесть повреждений - 10 баллов по N1^, тяжесть состояния -14 баллов по шкале ВПХ-СП (рисунок 4.2).

а б

Рисунок 4.2 - Рентгенограмма пострадавшей Т. при поступлении: а - крупноос-кольчатый перелом левой плечевой кости в прямой проекции; б - боковая проекция

При поступлении выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией небольшого количества воздуха. С учётом состояния устойчивой компенсации пострадавшей через 4 часа после поступления, после предоперационной подготовки

и повторной оценки тяжести состояния (оно улучшилось до 13 баллов за счёт устранения тахикардии после эвакуации воздуха из плевральной полости) было принято решение о реализации тактики ETC. Пострадавшая доставлена в травматологическую операционную. На операционном столе выполнена закрытая репозиция перелома левой плечевой кости под ЭОПом и произведен закрытый интрамедул-лярный остеосинтез левой плечевой кости с блокированием. Выявленный при обследовании пострадавшей межфрагментарный отломок (более 1/3 длины диафиза) потребовал нестандартного решения - отдельного межфрагментарного остеосин-теза компрессионно-блокирующим винтом через дополнительное отверстие в стержне под контролем ЭОПа, выполненного из точечного разреза (рисунок 4.3).

а б

Рисунок 4.3 - Рентгенограмма пострадавшей Т. после интрамедуллярного остео-синтеза левой плечевой кости с блокирующими винтами и отдельным межфрагментарным компрессионно-блокирующим винтом: а - прямая проекция; б - боковая проекция

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, применялась ранняя вертикализация и раннее (со 2-х суток) функциональное лечение. Продолжительность стационарного лечения составила 14 суток. Отдалённый результат лечения определялся через 3 месяца - оценен как хороший (рисунок 4.4).

Рисунок 4.4 - Отдалённый функциональный результат лечения пострадавшей Т.

через три месяца после операции Резюме. Таким образом тактика раннего полного объёма травматологической помощи «Early total care» (ETC) является одним из вариантов стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь», при котором хирургическое лечение переломов ДТК у пострадавших с ТСТ осуществляется в течение 24 часов от момента поступления пострадавшего в травмоцентр 1-го уровня и проводится в полном объёме минимально инвазивными способами остеосинтеза. Наиболее распространёнными способами минимально инвазивного остеосинтеза при тактике ETC являются: 1) закрытый интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием и 2) накостный остеосинтез пластинами с блокирующей системой, выполняемый из минидоступов.

Главной целью тактики ETC при лечении пострадавших с ТСТ является достижение хорошего функционального результата лечения повреждённой конечности и максимально возможного уровня качества жизни пострадавшего в целом. Это достигается точной репозицией костных отломков, жёсткой и прочной фиксацией перелома, максимальным сохранением кровообращения в зоне оперативного вмешательства и источников репаративной регенерации костной ткани. Реализация этой операционной технологии обеспечивает возможность раннего восстановления функции оперированной конечности, ранней верикализации постра-

давшего, ранней дозированной нагрузки на повреждённую конечность, что способствует сокращению срока стационарного лечения, ускорению репаративной регенерации костной ткани и сращения перелома, сокращению срока нетрудоспособности пострадавшего.

Основными условиями для реализации лечебной тактики ETC являются: 1) объективный выбор пострадавших, у которых возможна безопасная реализация тактики ETC: тяжесть повреждений по NISS<17 баллов, тяжесть состояния по ВПХ-СП - 12-15 баллов; 2) реализация тактики ETC только в условиях травмо-центров 1 -го уровня; 3) наличие специализированной травматологической операционной, оснащённой рентгеновской установкой с ЭОПом типа С-дуги, навигационным устройством, достаточным количеством имплантов и инструментарием для их установки.

Тактика ETC реализовалась у 158 пострадавших с ТСТ, у которых была наименьшая суммарная тяжесть повреждений - индекс NISS <17 баллов. У этих пострадавших отсутствовали: тяжёлое повреждение черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, внутренних органов груди, живота и таза, отсутствовали множественные двусторонние переломы рёбер и грудины, множественные нестабильные переломы костей таза, повреждения крупных сосудов, разрушения и отрывы конечностей. Соответственно, этим пострадавшим не выполнялись неотложные и срочные оперативные вмешательства. Отсроченные оперативные вмешательства выполнялись на всех ДТК, но чаще всего - на большеберцовой (38,9%), плечевой (22,2%) и лучевой (19,2%) костях, реже - на бедренной кости (8,3%), при множественных переломах (5,7%). Но главным критерием для определения и обоснования показаний к тактике ETC являлась тяжесть состояния пострадавшего, не превышающая 15 баллов по шкале ВПХ-СП и характеризующая состояние устойчивой компенсации жизненно важных функций.

У подавляющего большинства пострадавших с ТСТ (69,6%) реализация тактики ETC начиналась в течение первых 12 часов от момента поступления пострадавших в травмоцентр 1 -го уровня. Всем пострадавшим с ТСТ, лечившимся по тактике ETC, проводился только миниинвазивный остеосинтез переломов ДТК в

специализированных травматологических операционных: интрамедуллярный с блокированием - 54,7%, накостный пластинами с блокировочной системой -45,3% и сочетание остеосинтезов при множественных переломах - 5,1%. Средняя длительность стационарного лечения пострадавших, лечившихся по тактике ETC, составила 19,1+0,5 суток, причём сокращение срока начала операции сокращало продолжительность стационарного лечения от 22,3+0,3 до 18,9+0,3 суток.

При реализации тактики ETC летальных исходов не было, осложнения констатированы только в области операционной раны, частота их была небольшой (1,9%), и имели они местный характер. Отдалённые результаты лечения у подавляющего большинства пострадавших с ТСТ, лечившихся по тактике ETC, были хорошими - 98,0%. Эти показатели исходов лечения пострадавших с ТСТ свидетельствуют об эффективности тактики ETC в рамках стратегии «Ранняя диффе-реннцированная травматологическая помощь».

4.3 Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения «Damage control orthopedics» (DCO) и результаты её применения Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения «Damage control orthopedics» (DCO) - это один из вариантов стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь», при котором хирургическое лечение переломов ДТК у пострадавших с ТСТ и политравмами является составной частью общей стратегии лечения ТСТ и политравм - стратегии «Полного объёма многопрофильной специализированной хирургической помощи в I периоде травматической болезни». В соответствии с этой стратегией, отсроченные операции по фиксации переломов ДТК осуществлялись в I периоде ТБ в 3-ю очередь: после неотложных и срочных оперативных вмешательств. В отличие от контингентов тактики ETC, которая применялась у пострадавших с ТСТ, тактика DCO предназначена для лечения наиболее тяжёлых пострадавших: с политравмами и крайне тяжёлыми политравмами. У этих пострадавших в большинстве случаев возникали ЖУПТ, травматический шок, травматическая мозговая кома, острая дыхательная или сердечная недостаточность, которые диагностировались уже при поступлении пострадавших в отделение экстренной медицинской помощи. Для их устранения

применялся весь арсенал реаниматологических мероприятий, интенсивная терапия, выполнялись неотложные оперативные вмешательства для остановки всех видов кровотечения и для ликвидации острых дыхательных расстройств. Для предупреждения жизнеопасных инфекционных осложнений выполнялись срочные операции во 2-ю очередь, а для предупреждения системных осложнений и стойких патологических состояний (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, ПОД/ПОН в разных вариантах) выполнялись отсроченные операции для жёсткой хирургической фиксации переломов ДТК в 3-ю очередь: последовательно после неотложных и срочных, в ходе одного наркоза. Раннее их выполнение необходимо для устранения очагов ферментативной агрессии и эндотоксикоза, предупреждения массированной атигенемии, запускающей системный воспалительный ответ и способствующей его прогрессированию.

Исследованиями патогенеза ТСТ и политравм, выполненными на кафедре ВПХ ВМедА им. С.М. Кирова, было убедительно доказано, что СВО начинает прогрессировать через 12 часов после травмы на фоне истощения адаптационных и защитных резервов пострадавшего организма, несмотря на формальное выведение пострадавшего из шока. Поэтому первые 12 часов, соответствующие I периоду ТБ, являются тем резервом времени, которое должно быть использовано для выполнения неотложных, срочных и отсроченных операций, составляющих полный объём многопрофильной СХП и являющихся базовой основой современной стратегии лечения ТСТ и политравм - стратегии «Полного объёма многопрофильной СХП в I периоде ТБ» (Гуманенко Е.К., 2008; Никифоренко А.В., 2008; Рудь А.А., 2008).

С учётом того, что в I периоде ТБ адаптационные и защитные резервы организма исчерпаны в результате шока, массивной кровопотери, нарушений дыхания и кровообращения - оперативные вмешательства на ДТК у тяжелопострадавших с политравмами и крайне тяжёлыми политравмами было минимально травматичным, максимально быстрым и решало только одну задачу - жёсткая фиксация переломов ДТК для предупреждения тяжёлых системных осложнений и стойких па-

тологических состояний. При этом, задача достижения хорошего функционального результата лечения откладывалась на IV период ТБ. Поэтому для лечения такого контингента тяжелопострадавших была использована лечебная тактика, альтернативная тактике ETC - тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) или тактика Damage control orthopedics (DCO).

В целом, тактика DCO направлена на достижение той же главной цели, что и ETC - достижение хорошего функционального результата лечения повреждённой конечности и максимально возможного уровня качества жизни пострадавших. Отличие состоит в том, что достижение главной цели реализуется разными путями: в тактике ETC достижение главной цели осуществляется одномоментно и быстро, в течение первых 24 часов, а в тактике DCO - поэтапно и медленно. Тактика DCO реализуется в три этапа, каждый из которых имеет свою цель и свои задачи.

В настоящем исследовании, в соответствии со стратегией «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь», лечебная тактика DCO была использована при оказании травматологической помощи наибольшему количеству пострадавших - 255. Контингент пострадавших, которым применялась тактика DCO, состоял из: 115 - пострадавших 3-й лечебно-тактической группы с крайне тяжёлыми политравмами, 90 - пострадавших с политравмами 2-й подгруппы 2-й лечебно-тактической группы и 50 - пострадавших с ТСТ 1 подгруппы 2-й лечебно-тактической группы, у которых индекс тяжести состояния ВПХ-СП не снизился до 15 баллов под влиянием направленной интенсивной терапии. В последующем для краткости последние две группы будут обозначаться как пострадавшие с политравмами. Характеристика пострадавших с политравмами и крайне тяжёлыми политравмами, которым применялась тактика DCO, представляется в таблице 4.11.

Из таблицы 4.11 следует, что средняя тяжесть повреждений по NISS в анализируемой группе пострадавших наиболее высокая, составляет 36-37 баллов и характеризует травмы в целом, как крайне тяжёлые политравмы. Тяжесть состояния составляет 32-33 балла и характеризует состояние пострадавших как декомпенси-рованное. Значения индексов тяжести повреждений и тяжести состояния несколь-

ко выше у пострадавших с крайне тяжёлыми политравмами и множественными переломами.

Таблица 4.11 - Характеристика пострадавших с политравмами и крайне тяжёлыми политравмами, которым применялась тактика ЭСО (255 человек)

Сегменты опорно-двигательной системы

Характеристика Верхняя Нижняя Множественные Вся группа

группы конечность конечность переломы

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Средняя тяжесть повреждений и тяжесть состояния

Средняя тяжесть 28,7±4,9 35,2±0,6 38,2±0,9 36,6±0,7

повреждений

Средняя тяжесть 24,8±4,1 29,2±0,3 36,5±0,6 32,5±0,4

состояния

Характер переломов ДТК

Открытый - - 15 20,5 55 30,6 70 27,4

перелом

Закрытый 2 100,0 58 79,5 125 69,4 185 72,6