Лечение пациентов с переломами длинных костей методом конверсионного остеосинтеза при политравме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Алсмади Ясин Мохаммад Ибрахим

• Алсмади Ясин Мохаммад Ибрахим
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Алсмади Ясин Мохаммад Ибрахим

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

1.1. Определение понятия политравма, ее социальная значимость, тактика лечения пострадавших

1.2. Актуальность проблемы лечения переломов длинных костей конечности при политравме

1.3. Существующие тактики ведения пациентов с переломами длинных костей конечности при политравме

1.4. Шкалы оценки тяжести состояния и повреждений

1.5. История появления термина «конверсионный остеосинтез»

Выводы по главе

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы

2.2.2. Лабораторная диагностика

2.2.3. Рентгенологический метод

2.2.4. Ультразвуковой метод

2.2.5. Статистическая обработка полученных результатов

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП

Выводы по главе

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП

Выводы по главе

Глава 5. ТАКТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

ПОЛИТРАВМОЙ МЕТОДОМ КОНВЕРСИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

5.1. Определение сроков и критерий конверсионного остеосинтеза (вторая группа)

5.2. Значение выбора конфигурации АНФ при конверсионном остеосинтезе у больных с политравмой

Выводы по главе

Глава 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (обязательное). Патент на полезную модель № (19) RU (11) 198891 (13) и1

Приложение Б (обязательное). Положительное решение о выдаче патента «Спицевый модуль в сборе аппарата внешней фиксации тазового кольца», заявка №

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Во всем мире наблюдается удельный рост пациентов с переломами длинных костей пациентов при политравме, в структуре общего травматизма, что приводит к инвалидности и даже летальным исходом, поэтому эта проблема сохраняет социальную и экономическую актуальность [66; 67; 117].

«Удельный вес пациентов с политравмой колеблется от 16,7% до 49,8% среди всех травм опорно-двигательного аппарата» [53]. Среди них «на первом месте находятся переломы костей голени (40-56%), на втором - бедренной кости (25-34%), которые часто сопровождаются развитием травматического шока; переломы костей предплечья и плеча составляют 14-20% и 11-17% соответственно» [27; 53; 117].

В последние годы в структуре переломов длинных костей конечностей наблюдается тенденция роста числа оскольчатых и внутрисуставных переломов [53; 117].

При использовании гипсовых повязок или системы скелетного вытяжения для лечения пациентов с переломами длинных костей не только удлиняются сроки лечения, но при этом лечение часто завершается образованием контрактур и ложных суставов [2; 68].

В настоящее время многие травматологи стали применять метод конверсионного остеосинтеза по принципу Damage control для лечения пациентов с переломами длинных костей при политравме, где на первом этапе применяют внеоча-говой остеосинтез с использованием спицевых, стержневых и спице-стержневых аппаратов наружной фиксации в качестве противошоковой терапии, а после улучшения общего состояния вторым этапом применяют интрамедуллярный остеосинтез с использованием блокируемых и неблокируемых штифтов, а также накостный остеосинтез с использованием пластин разных конструкций [71; 76; 95; 97; 100; 117; 141].

Однако до настоящего времени еще сохраняются разные суждения о сроках и способах конверсии остеосинтеза, а также о формате аппарата наружной фиксации (АНФ) [53,117].

По мнению одних исследователей, «для больных, поступивших в стационар в стабильном или пограничном состоянии, оптимальным считается окончательная стабилизация костных отломков с использованием современных технологий внутреннего малоинвазивного остеосинтеза» [113; 121].

Другие исследователи приходят к выводу о том, что «ранний остеосинтез длинных костей при политравме может быть проведен не позднее первых трех суток с момента травмы, ибо выполнение окончательного остеосинтеза в сроки от 4 до 10 суток характеризуется высоким риском возникновения инфекционных осложнений» [46].

Pairan P. с соавт. считают, что погружной остеосинтез можно выполнять через 2-3 месяца с момента наложения аппарата внешней фиксации, «с целью уменьшения риска развития респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса и других тяжелых осложнений» [115; 117].

Gianluca Testa с соавт. считают, что окончательное лечение пострадавших с переломами длинных костей при политравме аппаратом внешней фиксации является идеальным методом, что дает удовлетворительные результаты с приемлемой частотой осложнений и уменьшением потребности в других открытых и инвазив-ных хирургических вмешательствах [133].

Нет единого мнения о преимуществе стержневого или спицевого аппарата наружной фиксации. Самусенко Д. с соавт. рекомендуют использование аппарата Илизарова как окончательного метода лечения пострадавших с переломами длинных костей при политравме, поскольку в нем можно транспортировать пациентов на большие расстояния, и при первоначальном наложении пациенты активируются с одновременной разработкой движений в смежных суставах [45].

Хоминец В. и Pairan P. считают, что адекватный выбор тактики, способов и сроков лечения пациентов с переломами длинных костей важен для срастания переломов и положительного функционального исхода лечения пациентов [53; 58; 115; 117].

В итоге, «проблема лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой содержит в себе множество нерешенных вопросов, касающихся определения вида и объема медицинской помощи, очередности выполнения лечебных мероприятий» [27], выбора способа и сроков фиксации отломков.

В связи с вышеизложенным, целью исследования являлась разработка показаний, методик и хронометраж использования конверсионного остеосинтеза при лечении пациентов с переломами длинных костей в условиях многопрофильной клинической московской больницы им А. К. Ерамищанцева.

Исходя из этих положений и было запланировано настоящее исследование.

Цель исследования - улучшить результаты лечения пациентов с переломами длинных костей при политравме за счет использования метода конверсионного остеосинтеза путем определения критериев, сроков и вариантов комплектации АНФ в зависимости от тяжести политравмы и определения оссобенностей первичной фиксации при сочетании таких переломов с поврежденями тазового кольца.

Задачи исследования

1. Определить критерии безопасного перехода (конверсии) АНФ в погружной остеосинтез при лечении переломов длинных костей у больных с политравмой.

2. Определить зависимость сроков конверсии от тяжести политравмы пациентов по шкале ISS.

3. Изучить взаимосвязь конфигурации АНФ и риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, при различных типах повреждений длинных костей и степени тяжести политравмы по шкале ISS.

4. Провести сравнительный анализ ближайших исходов лечения пациентов, оперированных конверсионным методом и лечившихся консервативно.

5. Изучить отдаленные результаты использования конверсионного остео-синтеза у пациентов с политравмой.

6. Оптимизировать первичную фиксацию отломков АНФ у пациентов при сочетании переломов длинных костей конечности и таза.

Научная новизна

Определены критерии и сроки перехода на погружной остеосинтез при переломах длинных костей конечностей больным с политравмой.

Произведена оценка влияния сроков и методов конверсионного остеосинте-за длинных костей конечности на риск развития осложнении в раннем послеоперационном периоде.

Впервые определено значение плоскостной конфигурации АНФ в зависимости от тяжести политравмы пациентов по шкале ISS для профилактики осложнении в раннем послеоперационном периоде.

Создан аппарат внешней фиксации при повреждении тазового кольца при сочетании с переломами длинных костей конечностей, получен патент на изобретение (патент РФ № 198891 от 30.07.2021).

Создан оригинальный спицевый модуль в сборе аппарата внешней фиксации тазового кольца при сочетании с переломами длинных костей конечностей, получено положительное решение о выдаче патента (заявка № 2020126967).

Практическая значимость

1. Применение метода конверсионного остеосинтеза у пациентов с переломами длинных костей при политравме позволяет сократить время пребывания в ОРИТ в 1,5 раза по сравнению с консервативными методами.

2. Использование методики конверсионного остеосинтеза уменьшает частоту ранних общих и гнойно-септических осложнений в 1,5 раза.

3. Разработанный оригинальный аппарат внешней фиксации тазового кольца позволяет обеспечить стабильную фиксацию тазового кольца на достаточно долгий срок с минимальным риском нестабильности конструкции, что особенно важно для больных с политравмой в тяжелом состоянии, длительно находящихся в отделении реанимации.

4. Разработанный оригинальный аппарат внешней фиксации тазового кольца может быть способом окончательной фиксации повреждений таза за счет конструктивных возможностей стабилизации в нем как переднего, так и заднего отдела тазового кольца.

Внедрение результатов

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу травматологического отделения городских клинических больниц скорой помощи:

- ГКБ № 20 имени А. К. Ерамишанцева (129327, г. Москва, ул. Ленская, д. 15);

- Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. К. Н. Шевченко (248650 г. Калуга, ул. Октябрьская, д. 3);

- НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (129010, г. Москвы, Большая Сухаревская площадь, д. 3, стр. 1).

С особенностями лечения пациентов с переломами длинных костей конечностей при политравме мы регулярно рассказываем студентам старших курсов и студенческих научных кружков, также ординаторам, аспирантам и стажерам кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов.

Личный вклад автора. Автор провёл аналитический обзор литературы, на основании чего сформулировал цель и задачи исследования. Диссертантом разработан дизайн исследования, выполнены сбор, систематизация, статистический анализ и интерпретация клинических данных. Автор участвовал во всех оперативных вмешательствах в качестве ассистента у пациентов из основной группы, сформулировал концепцию исследования, выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация по своей структуре и содержанию соответствует паспорту научной специальности 14.01.15 - травматология и ортопедия.

Положения, выносимые на защиту

1. Конверсионный остеосинтез является более эффективным методом лечения пациентов с переломами длинных костей конечностей при политравме по сравнению с консервативными методами.

2. В зависимости от тяжести политравмы первичная фиксация отломков может быть как одноплоскостная, так и двух- и многоплосткостная. При политравмах тяжестью по шкале ISS до 40 баллов достаточно одноплоскостной фиксации АНФ, что обеспечивает стабильную фиксацию отломков до момента

конверсии, без риска миграции и осложнения в области стержней. При политравмах тяжестью по шкале ISS более 40 баллов необходимы двух- и многоплоскостные АНФ в связи с длительной фиксации отломков и более значительным объёмом повреждений мягких тканей.

3. Разработанный оригинальный аппарат внешней фиксации тазового кольца является эффективным методом при сочетании переломов длинных костей конечности и таза. Аппарат позволяет обеспечить стабильную фиксацию тазового кольца достаточно долгий срок с минимальным риском возникновения воспалительных осложнений и нестабильности конструкции, что особенно важно для больных с политравмой в тяжелом состоянии, длительно находящихся в отделении реанимации. Такой аппарат также может быть способом окончательной фиксации повреждений таза за счет конструктивных возможностей стабилизации в нем как переднего, так и заднего отдела тазового кольца.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение пациентов с переломами длинных костей методом конверсионного остеосинтеза при политравме»

Апробация работы

Основные положения работы доложены на следующих конференциях:

1) 4-й съезд врачей неотложной медицины «Роль больниц скорой помощи и научно-исследовательских институтов скорой медицинской помощи в снижении предотвратимой смертности среди населения» (Москва, 19-20 октября 2018 г.), доклад по теме: «Возможности конверсионного остеосинтеза при лечении больных с политравмой»;

2) Приоровские чтения «VI Всероссийской научно-практической конференции «остеосинтез» и конференции молодых ученых» (Москва, 3-4 декабря 2018 г.), доклад по теме: «Этапное лечение переломов у больных с политравмой с использованием конверсионного остеосинтеза»;

3) Всероссийская научно-практическая конференциия «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Казань, 20-21 ноября 2019 г.) доклад по теме: «Конверсионный остеосинтез при лечении больных с политравмой»;

4) XX Юбилейная Межвузовская конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Центральный научно-

исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, Москва, 2020), доклад по теме: «Опыт конверсионного остеосинтеза при лечении пациентов с переломами длинных костей конечностей»;

5) конференция «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования», посвященная 30-летнему юбилею Медицинского института ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет», доклад по теме: «Роль двухэтапного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов нижних конечностей пациентам с политравмой»;

6) Межвузовский научный конгресс «Высшая школа: научные исследования» (Москва, 2020), доклад по теме: «Опыт применения конверсионного остеосинтеза при лечении диафизарных переломах нижних конечностей пациентам с политравмой»;

7) IV Международный конгресс ассоциации ревмоортопедов (Москва, 2020), доклад по теме: «Роль двухэтапного остеосинтеза при лечении повреждений опорно-двигательного аппарата на фоне политравмы»;

8) Международный университетский научный форум «Science. Education. Practice» (Торонто, Канада, 2020), доклад по теме: «Conversion features in the treatment of intra- and periarticular fractures of the lower third of the femur in patients with polytrauma»;

9) Международная конференция «Травма 2020: мультидисциплинарный подход» (Москва, 13-14 ноября 2020 г.), доклад по теме: «Конверсионный остеосинтез при лечении больных с политравмой».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 18 научных работ, 3 из которых опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, 4 -включены в международную систему цитирования SCOPUS, 2 - учебно-методические пособия. Получен патент на изобретение № 198891 от 30.07.2021 «Спицевый аппарат внешней фиксации». Получено положительное решение о выдаче патента «Спицевый модуль в сборе аппарата внешней фиксации тазового кольца», заявка № 2020126967.

Публикации автора по теме диссертации в журналах, индексируемых в базе данных Scopus:

1) Загородний Н. В., Солод Э. И., Алсмади Я. М., Лазарев А. Ф., Абдулхабиров М. А., Ананьин Д. А., Дмитров И. А. Конверсионный остеосинтез при лечении пациентов с переломами длинных костей конечностей // Политравма/Polytrauma. 2019. № 3. С. 36-45;

2) Солод, Э. И., Лазарев А. Ф., Петровский Р. А., Абдулхабиров М. А., Алсмади Я. М. Опыт применения индивидуально изготовленного имплантата у пациента с повреждением тазового кольца // Травматология и ортопедия России. 2020. Т. 26, № 2. С. 91-97;

3) Солод Э. И., Абдулхабиров М. А., Алсмади Я. М. "Роль двухэтапного остеосинтеза при лечении пациентов с политравмой сочетающейся с травматическим шоком // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» (в печати);

4) Солод Э. И., Абдулхабиров М. А., Алсмади Я. М. Значение выбора конфигурации аппарата наружной фиксации при конверсионном остеосинтезе у больных с политравмой // Политравма/Polytrauma (в печати);

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК:

5) Солод Э. И., Загородний Н. В., Лазарев А. Ф., Алсмади Я. М., Абдулхабиров М. А. [и др.]. Особенности оперативного лечения внутри- и околосуставных переломов нижней трети бедренной кости у больных с политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2019. № 2. С. 14-18;

6) Алсмади Я. М., Загородний Н. В., Солод Э. И., Абдулхабиров М. А. [и др.] Результаты конверсионного остеосинтеза при лечении пациентов с переломами длинных костей // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2019. № 23 (3). С. 257-270;

7) Солод Э. И., Загородний Н. В., Лазарев А. Ф. Алсмади Я. М., Абдулхабиров М. А. [и др.]. Лечение внутри- и околосуставных переломов

нижней трети бедренной кости у больных с политравмой методом конверсионного остеосинтеза // Трудный пациент. 2020. № 18 (3). С. 41-45.

Публикации в виде учебно-методических пособий:

8) Алсмади Я. М., Солод Э. И., Абдулхабиров М.А. [и др.]. Внеочаговый остеосинтез: история и современность. М.: Изд-во РУДН. 2019. 40 с.

9) Петровский Р. А., Солод Э. И., Абдулхабиров М. А. Алсмади Я. М., Малоинвазивная фиксация переднего отдела тазового полукольца. М.: Изд-во РУДН. 2021, 54 с.

Публикации в материалах конференций:

10) Солод Э. И., Алсмади Я. М., Абдулхабиров М. А. Конверсия при лечении повреждений опорно-двигательного аппарата на фоне политравмы // Вино-градовские чтения. Актуальные проблемы хирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы конференции молодых ученых (Москва. 26 апреля 2020 г.). М.: РУДН, 2020. С. 5-7;

11) Алсмади Я. М., Солод Э. И., Абдулхабиров М. А. "Конверсия при остео-синтезе изолированных и множественных переломах длинных костей // Сборник материалов Международного конгресса «Весенние дни ортопедии» (Москва. 1-2 марта 2019 г.). М., 2019. С. 7-10;

12) Солод Э. И., Загородний Н. В., Алсмади Я. М., Абдулхабиров М. А. Конверсионный остеосинтез при лечении переломов длинных костей конечностей // Пироговский форум с международным участием, посвящённый памяти профессора В. И. Зоря «Избранные вопросы травматологии и ортопедии». Юбилейная научно-образовательная конференция железнодорожных травматологов-ортопедов и реабилитологов, посвящённая 95-летию НУЗ «ДКБ им. Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (Москва. 24-25 октября 2019 г.) : материалы. М., 2019. С. 263-264;

13 Лазарев А. Ф., Солод Э. И., Абдулхабиров М. А., Алсмади Я. М. Новые направления внутреннего остеосинтеза переломов на современном этапе // Пироговский форум с международным участием, посвящённый памяти профессора В. И. Зоря «Избранные вопросы травматологии и ортопедии». Юбилейная науч-

но-образовательная конференция железнодорожных травматологов-ортопедов и реабилитологов, посвящённая 95-летию НУЗ «ДКБ им. Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (Москва. 24-25 октября 2019 г.): материалы. М., 2019. С. 165-166;

14) Солод Э. И., Абдулхабиров М. А., Алсмади Я. М. "Конверсия при остео-синтезе переломов длинных трубчатых костей // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Саратов, 2018. С. 214-216;

15) Солод Э. И., Абдулхабиров М. А., Алсмади Я. М. "Роль двухэтапного остеосинтеза при лечении повреждений опорно-двигательного аппарата на фоне политравмы // IV Международный конгресс ассоциации ревмоортопедов. М., 2020;

16) Алсмади Я. М., Солод Э. И., Абдулхабиров М. А. Выбор аппарата наружной фиксации у пациентов с политравмой// Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения выдающегося учёного, травматолога-ортопеда, академика Г. А. Илизарова (г. Дербент, Республика Дагестан, 2021);

17) Алсмади Я. М., Солод Э. И., Абдулхабиров М. А. Аппараты наружной фиксации у пациентов с при политравмо // Научно-практическая конференция «ИЛИЗАРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ» (г. Курган, 16-18 июня 2021 г.;

18) Solod E. I., Alsmadi Ya.M., Petrovskiy R. A., Abdulkhabirov M. A. Conversion features in the treatment of intra- and periarticular fractures of the lower third of the femur in patients with polytrauma // International University Science Forum. Science. Education. Practice (Toronto, Canada. 2020). P. 81-91;

19) Солод Э. И., Абдулхабиров М. А., Алсмади Я. М. Роль двухэтапного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов нижних конечностей пациентам с политравмой // Конференция «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования», посвященной 30-летнему юбилею Медицинского института ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет» (Чеченский государственный университет, г. Грозный, 21-22 октября 2020 г.»;

20) Солод Э. И., Абдулхабиров М. А., Алсмади Я. М. Опыт применения конверсионного остеосинтеза при лечении диафизарных переломах нижних конечностей пациентам с политравмой // Межвузовский научный конгресс «Высшая школа: научные исследования» (Москва, 2020). С. 144-155

Объем и структура работы. Диссертация подробно изложена на 131 странице печатного текста, библиографический указатель содержит 65 отечественных и 76 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 21 диаграммой, 26 рисунками, 22 таблицами, 2 схемами.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

1.1. Определение понятия политравма, ее социальная значимость,

тактика лечения пострадавших

Одной из ведущих причин смертности является травматизм [1; 4; 14; 20; 33; 93; 94; 137], уносящий ежегодно жизни 1,5-2 миллионов человек во всем мире [20; 87; 116].

Только в Российской Федерации более 300 тыс. человек получают травму в результате ДТП, а летальность составляет более 10%. Само понятие «политравма» приобрело международный статус, ибо оно включает в себя множественные и со-четанные повреждения [12; 14; 20; 26; 49; 50; 51].

Кроме того, для лучшего понимания термина «политравма» и сравнения оценки тяжести, практически в клиниках всего мира пользуются различные шкалы оценки тяжести повреждения. Наиболее признанной является шкала ISS. Если оценка по шкале ISS составляет 17 и более баллов, то это диагностируется как политравма [ ;10 ;212; 14; 35; 51].

Процент пациентов с политравмой в травматологических и хирургических отделениях колеблется от 8-14% [49]. К сожалению, высоким остается летальность у этих пострадавших (14-62%) [1; 6; 20; 55; 116].

«Среди выживших пациентов до трети становятся инвалидами, а более чем половина пациентов отмечает значительное снижение качества жизни» [1; 4; 49].

У 50-60% пострадавших с политравмой развивается травматическая болезнь [26; 51]. «Особенностью травматической болезни являются феномены «взаимного отягощения» и «порочных кругов», когда каждое последующее повреждение усугубляет состояния пациентов, и чем тяжелее повреждение, тем больше риск осложнений и летальности» [26; 51].

Взаимное отягощение является особенным у пациентов с политравмой, что оценивается как 2 балла по шкале Abbreviated Injury Scale (AIS) при каждом анатомическом повреждении в двух и более анатомических областях.

Незначительные повреждения (1 или 2 балла) «не сопровождаются взаимным отягощением по шкале AIS, при этом травма не влияет на состояние пациентов. Однако повреждения средней тяжести оказывают отягощающее влияние, когда присоединяются другие тяжелые повреждения» [26; 51].

Тяжесть травмы зависит от многих факторов (возраст, пол, время оказания медицинской помощи, изменения, происходящие на фоне травмы). На этом основании травматическая болезнь (ТБ) разделена на 3 периода [26; 36; 51]:

1. Первый период - шоковый, когда наблюдаются острые нарушения жизненно важных функций, которые начинаются сразу же после травмы. Этот период может длиться до 12-24 часов, но не более 2 суток. Эти нарушения устраняются реанимационными мероприятиями и хирургическими способами [26; 51].

2. Второй период - постшоковый (постреанимационный, интоксикационный, гипоксический), продолжается до 2 недель и является «периодом относительной стабилизации жизненно важных функций. Этот период является наиболее важным для быстрейшей стабилизации состояния пациентов, уменьшения количества осложнений и улучшения исходов лечения. Следует сосредотачивать все реанимационные и хирургические усилия для стабилизации переломов именно в этом периоде» [26]. Этот период травматической болезни является основой для проведения первичных хирургических вмешательств, заключающейся в подготовке пострадавших к выполнению окончательных методов лечения после стабилизации состояния пациентов [26; 51].

3. Третий - поздний период, характеризуется наибольшей вероятностью возникновения различных гнойно-воспалительных и инфекционных осложнений, развития гипоксии, полиорганной недостаточности и «срыва компенсаторных возможностей травмированного организма. Этот период начинается спустя 15 суток после травмы, а завершается спустя месяц при отсутствии осложнений или даже позднее после их излечения» [26; 51].

В современной хирургии существует две разные концепции лечения пациентов с политравмой - немедленной тотальной помощи (ETC - early total care), с одномоментной ранней тактикой по восстановлению всех поврежденных органов

и немедленной окончательной фиксации всех переломов в первые 24 часа после травмы. Альтернативным методом является концепция динамического контроля повреждений (DCS - damage control surgery), где на первом этапе применяют лечебных и хирургических мероприятия для остановки кровотечения и стабилизации жизненно важных функций организма. И лишь на втором этапе проводится окончательное хирургическое лечение [49; 58; 78; 79; 124; 131].

Заметное улучшение результатов лечения пациентов наступило после того как J. Johnson в 2001 г. ввел четвёртый этап, расширив концепцию damage control [94] путем выделения четвертого этапа «ground zero», который подразумевал максимально срочную транспортировку в лечебное учреждение и использование простейших способов для остановки кровотечения с массивной трансфузионной терапией. «Были выделены протоколы контроля повреждения для различных анатомических областей (торакальные, абдоминальные, черепно-мозговые, спиналь-ные и травм опорно-двигательного аппарата), последний протокол получил название DCO (damage control orthopedic)» [38].

По тактике DCS важным является предупреждение развития гипотермии, ацидоза и коагулопатии, объединяющиеся термином «смертельной триады». При этом необходимо уменьшать развитие посттравматических осложнений, полиорганной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома взрослых [8; 13; 72; 74; 75; 86].

G. Taeger доказал, «что при использовании концепции DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, чем при ETC (early total care) за счет уменьшения травмирующего влияния операции и послеоперационных осложнений» [49; 124].

По мнению Pape H. C и соавт., «при использовании тактики DCS уменьшается риск возникновения респираторного дистресс-синдром взрослых и сепсиса» [38] по сравнению с принципом ЕТС [ ; 119120; 121; 122].

«Тактика динамического контроля повреждений успешно применяется при лечении пациентов с политравмой, и она является предпочтительной для пациентов» [38] с переломами длинных костей конечностей при политравме [14; 86; 87; 88; 112; 119]. Использование тактики динамического контроля повреждений спо-

собствует уменьшению дополнительной нагрузки («второй удар») в связи с длительными хирургическими вмешательствами [12; ;6169; 86; 124].

Таким образом, анализ литературы указывает на улучшение результатов лечения и уменьшение госпитальной летальности при использовании тактики DCS у пациентов с политравмой [58; 88; 108; 119].

1.2. Актуальность проблемы лечения переломов длинных костей конечности при политравме

Увеличение числа пострадавших с переломами длинных костей при политравме, приводящими к инвалидности и летальности, придает этой проблеме особую медицинскую, социальную и экономическую значимость [14; 66; 67; 117]. «Среди них на первом месте находятся переломы костей голени (40-56%), на втором - бедренной кости (25-34%), которые часто сопровождаются развитием травматического шока; переломы костей предплечья и плеча составляют 14-20% и 11-17% соответственно» [53; 117].

В последние годы в структуре переломов длинных костей конечностей наблюдается тенденция роста числа оскольчатых и внутрисуставных переломов [27; 53; 117].

Наиболее тяжелые пациенты с политравмой встречаются после ДТП (55,363,1%), железнодорожные (22,7-33,6%), ката травма (5,4-11,2%) и внешние сдав-ления (4,8-6,2%) [27; 53].

По своей структуре встречается: «черепно-мозговая травма в 15,2-18,0% случаев, сочетанная травма груди в 6,0-9,0%, сочетанная травма живота в 5,111,0%, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата (ОДА) в 19,5-30,0%, сочетание ведущих повреждений в 16,0-32,0%, доля политравм без ведущего повреждения достигает 60%» [16; 27].

Урбанизация приводит к возрастанию тяжести травмы и росту осложнений среди молодых (37,4-39,8 лет), при этом чаще страдают лица мужского пола (до 77%) [27; 46].

По характеру чаще встречаются «оскольчатые (67,6%) и фрагментарные (10,8%) переломы длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами» [27; 46].

Травматический шок 2-й и 3-й степеней встречается у 31,5-67,1% пациентов. Травматический шок 2-й степени встречается даже у пациентов с переломами длинных костей конечностей при политравме [19; 56; 57]. Травматический шок является грозным осложнением при политравме, так как при этом подвержены полиорганной патологии органы и системы пострадавшего [19]. При переломах плеча кровопотеря составляет 300-400 мл, при переломах бедра - 1-1,5 л, а при переломах таза кровопотеря достигает объёма до 3 л, при повреждениях магистральных сосудов - 3 л и более [19].

При определении тактики лечения пациентов с переломами длинных костей конечностей (ПДКК) учитывается не только характер перелома, но и особенности повреждения других органов и систем. В этой связи принцип лечения пациентов с политравмой всегда нуждается в корректировке [27].

Переломы длинных костей конечностей (ПДКК) при политравме часто сопровождаются инфекционными осложнениями (от 26,1% до 54,7%) и тяжелыми контрактурами (до 45,4%), а инвалидностью завершаются у 0,13% пациентов [27].

Летальность при этих повреждениях еще недавно достигала 63,0%, а при современных успехах реаниматологии и хирургии уменьшилась до 10,2-15,2% [27; 53]. Большую роль в формировании этого ущерба играют переломы длинных костей конечностей.

Мы согласны, в основном, с мнением других авторов по вопросу выбора стратегии и тактики лечения переломов длинных костей конечностей у пациентов с политравмой, выбора способа фиксации отломков на различных этапах, что их надо рассматривать с двух основных позиций: первая - характер и тяжесть политравмы, вторая - локализация и характер переломов длинных костей конечностей [27; 71; 131].

Однако до сих пор не выработался четкий комплексный подход к решению данной проблемы. Анализ большинства литературных источников не позволил

получить полностью адекватное представление о стандарте тактики лечения пострадавших с политравмой по сроку и объёму.

1.3. Существующие тактики ведения пациентов с переломами длинных костей конечности при политравме

До развития современных реанимационных, хирургических и реабилитационных методов лечение переломов длинных костей конечностей при политравме проводилось консервативными методами [21; 39; 42].

В. Ф. Пожариский отметил, что процент осложнений, инвалидности и летальных исходов при консервативном лечении больных с политравмой в остром периоде, не велик [29; 39; 42].

При этом скелетное вытяжение являлось методом выбора при лечении пациентов с политравмой. Авторы отмечают стимулирующее влияние скелетного вытяжения на процесс регенерации и сращения перелома, хотя в этом есть большие сомнения [39; 97].

Однако консервативное лечение рассматривали как первичный (временный) подготовительный этап к хирургическому вмешательству, до улучшения состояния пациента, и как окончательный метод лечения [39].

Доказано, что при консервативном лечении пациентами с политравмой повышается риск респираторного дистресс-синдрома (РДС), тромбоэмболических осложнений, полиорганной недостаточности и сепсиса, а также формируются контрактуры и ложные суставы [68; 88; 135].

Таким образом, можно сделать вывод о том, что на современном этапе консервативное лечение пациентов с переломами длинных костей конечностей при политравме практически исчерпало свои возможности, что привело к активизации поисков выхода к более активной хирургической тактике.

Не смотря на вышеизложенное, во многих стационарах до сих пор в лечении переломов длинных костей конечностей у пациентов с политравмой используются консервативные методы лечения (гипсовые повязки и скелетное вытяжение), особенно на первом этапе лечении [11,16; 44].

Наибольшее число коллег воздерживается от активной хирургической тактики в период относительной стабилизации жизненно важных функций (12-48 ч после травмы) при лечении пациентов с переломами длинных костей конечностей при политравме, ибо раннее оказание врачебной окончательной помощи может завершится летальным исходом, а для третьего периода травматической болезни (3-10 суток после травмы) выполнение окончательного остеосинтеза сопровождается риском развития полиорганной недостаточности и «системных осложнений (так называемый феномен «второго удара»). Именно на этот период приходится пик частоты системной воспалительной реакции и метаболических нарушений [39; 58].

Таким образом, в лечении пациентов с политравмой важно использовать «окно возможностей», т. е. промежуток времени, когда выполнение остеосинтеза не вызывает эффекта «второго удара», а, напротив, позволяет уменьшить риск осложнений и летальных исходов» [61].

В 1980-е годы концепция немедленной тотальной помощи ETC (early total care) имела экономический эффект в связи с сокращением сроков стационарного лечения пациентов с политравмой [39; 121].

Однако было доказано, что ранний окончательный остеосинтез всех переломов по принципу (немедленной) тотальной помощи (Early Total Care) является «вторым ударом» и вызывает иммунную супрессию, что приводит к развитию полиорганной недостаточности и сепсиса, пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) [84; 102; 121].

«Таким образом, возникает противоречие между необходимостью максимально ранней стабильной фиксации переломов длинных костей конечностей при политравме и опасностью значительного ухудшения состояния и даже смерти больных после такой операции» [61].

Поэтому все более популяризация получила предложение в 1990 г. Гоно-верской школой политравм по контролю за повреждением (damage control), в котором на первом этапе вся усилия врачей направлены на спасение жизни и профилактику жизнеугрожающих осложнений у пациентов с политравмой. Данная

тактика получили набольшее признание среди травматологов, позволила сократить травматические операции при поступлении с выполнением погружного остеосинтеза, что обеспечивает оптимальные сроки без отягощения состояния пациентов [39; 95; 105; 106; 107; 109; 110; 127; 12S; 129; 132; 136; 139].

Для лучшей ориентации в состоянии пострадавших, тактика damage control была «разделена на четыре группы состояний: стабильные, пограничные, нестабильные и критические. Для определения тяжести полученных повреждений используются шкалы тяжести политравм AIS и ISS, шкала Глазго (CGS), а также показатели систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня гемоглобина и гематокрита» [47].

Однако «до сих пор нет четких показаний к применению концепции контроля повреждений, не определены оптимальные сроки и способы для выполнения первого и второго этапов фиксации переломов, чтобы операция не стала «вторым ударом», провоцирующим иммунологический каскад нарушений и развитие осложнений» [39; 95].

Батпенов Н. Д. и другие авторы до сих пор выполняют временную иммобилизацию (гипсовые повязки, скелетное вытяжение) поврежденных конечностей при сочетанной травме в качестве противошоковых мероприятий на первом этапе лечения [11; 44].

Селезнев С. и другие исследователи считают, что «ранний остеосинтез длинных костей при политравме может быть проведен не позднее первых трех суток с момента травмы, считая, что выполнение в сроки от 4 до 10 суток характеризуется чрезвычайно высоким риском возникновения инфекционных осложнений» [46].

Pape H., Nicholas B. и другие авторы пишут о том, что «больным, поступившим в стационар в стабильном (ISS < 25) или пограничном (ISS 25-40) состояниях, оптимальным является окончательная стабилизация костных отломков с использованием современных технологий внутреннего малоинвазивного остео-синтеза» [124; 98; 130]. При этом авторы поддерживают стратегию индивидуального подхода (SDS) при использовании концепции DCO у пациентов с нестабиль-

ными и критическими состояниями (ISS > 40). На их взгляд, концепция DCO должна быть ограничена только теми пациентами, которые находятся в группе риска, а не быть оправданием для отсрочки окончательной фиксации у стабильных пациентов [82; 85; 90; 91; 118; 119; 120; 121; 123; 125].

Однако В. А. Юдин и другие авторы считают, что в лечении больных, поступивших в стационар в пограничном состоянии (ISS 25-40), следует придерживаться концепции DCO [63; 111].

Paderni и другие авторы считают, что погружной остеосинтез можно выполнять через 1-2 месяца с момента наложения аппарата внешней фиксации, что «уменьшает риск развития тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса» [117].

M. Bhandari и другие авторы указывают, что при поступлении пациентов с многооскольчатыми переломами длинных костей, особенно с множественными переломами, необходима фиксация поврежденного сегмента аппаратом внешней фиксации в качестве противошоковой терапии [71; 98; 100; 117].

Gianluca Testa и другие исследователи считают, что окончательное лечение пострадавших с переломами длинных костей при политравме аппаратом внешней фиксации является идеальным методом, что дает удовлетворительные исходы с приемлемой частотой осложнений и уменьшением потребности в других открытых и инвазивных хирургических вмешательствах [10; 15; 54; 55; 77; 89; 114].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Алсмади Ясин Мохаммад Ибрахим, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агаджанян, В. В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, А. В. Шаталин, Т. В. Левченко // Политравма. - 2015. - № 1. - С. 6-15.

2. Агаджанян, В. В. Политравма, пути развития (терминология) / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов // Политравма. - 2015. - № 2. - С. 6-11.

3. Александрович, Ю. С. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний : монография / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев. -СПб. : Центр социально-правовой помощи несовершеннолетним «Сотис», 2007. -248 с.

4. Алексеенко, С. Н. Первичная инвалидность взрослого населения Краснодарского края вследствие дорожно-транспортных происшествий / С. Н. Алексеен-ко, А. Н. Редько, Р. К. Карипиди, Ю. И. Захарченко // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2017. - № 4. - С. 44-48.

5. Алькнозейли, Х. А. Конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедулляр-ный блокируемый при огнестрельных переломах бедра и голени / Х. А. Алькнозейли [и др.] // Медицина критических состояний. - 2010. - Т. 4, № 4. - С. 51-59.

6. Ананьин, Д. А. Влияние методов иммобилизации нестабильных переломов лодыжек на заживление закрытых повреждений мягких тканей области голеностопного сустава / Д. А. Ананьин [и др.] // Травма 2017: мультидисциплинар-ный подход. - 2017. - С. 15-16.

7. Апагуни, А. Э. Малоинвазивный остеосинтез у больных с сочетанной травмой / А. Э. Апагуни [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии Урала. -2012. - № 3-4. - С. 12-14.

8. Арутюнян, Г. Р. Damage control - концепция современного лечения длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой / Г. Р. Арутюнян, А. Г. Чарчян, М. Ц. Эребуни // Медицинский вестник Эребуни. - 2009. - Т. 4. - С. 2-5.

9. Багдасарова, Е. А. Объективная оценка прогноза для выбора тактики ле-

чения повреждений живота при сочетанной травме / Е. А. Багдасарова, Д. Н. Про-ценко, П. Н. Тимошин, А. В. Тавадов, В. В. Багдасаров // Московский хирургический журнал. - 2009. - № 3. - С. 62-68.

10. Багиров, А. Б. Наружный остеосинтез при переломах длинных костей нижних конечностей / А. Б. Багиров [и др.] // Политравма. - 2018. - № 3.

11. Батпенов, Н. Д. Лечение пациентов с сочетанными и множественными травмами конечностей и костей таза / Н. Д. Батпенов [и др.] // World science. -2016. - Т. 3. - № 2 (6).

12. Березка, Н. И. Оптимизация хирургической тактики лечения пострадавших с политравмой с использованием шкал оценки тяжести состояния и повреждений / Н. И. Березка, В. А. Литовченко, Е. В. Гарячий, Д. В. Лапшин, Ю. В. Морозова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2014. - Т. 25, № 4. - С. 175.

13. Блаженко, А. Н. Обоснование лечебно-диагностических подходов при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в многопрофильном стационаре / А. Н. Блаженко. - М. : Российский университет дружбы народов, 2012.

14. Блаженко, А. Н. Обоснование лечебно-диагностических подходов при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в многопрофильном стационаре : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.15 / Блаженко Александр Николаевич. - М., 2012. - С. 84-95.

15. Бондаренко, А. В. Внешняя фиксация как основной и окончательный метод лечения повреждений тазового кольца при политравме / А. В. Бондаренко [и др.] // Политравма. - 2018. - № 2.

16. Бондаренко, А. В. Состав, структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пострадавших на этапах лечения политравмы / А. В. Бондаренко [и др.] // Политравма. - 2014. - № 1.

17. Бронштейн, А. С. Пожилой хирургический пациент: книга / А. С. Бронштейн, О. Э. Луцкевич, В. Л. Ривкина, А. В. Зеленина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С. 6-12.

18. Ветшева, М. С. Интегральные шкалы и их значение в снижении летальности у пациентов в критическом состоянии / М. С. Ветшева, О. Л. Подкорытова, О. Н. Котенко, О. И Брацун, Н. Е. Воронова, И. Н. Назарова, Н. Я. Ткаченко // Медицинский алфавит. - 2015. - Т. 3, № 14. - С. 6-11.

19. Волков, В. П. К вопросу о травматическом шоке при сочетанной травме (по материалам одной судебно-медицинской экспертизы) / В. П. Волков // Судебно-медицинская экспертиза. - 2012. - Т. 55, № 4. - С. 27-29.

20. Говоров, В. В. Прогностическая оценка показателей основных систем жизнеобеспечения и шкалы АРАСНЕ II у пациентов с тяжелой сочетанной травмой / В. В. Говоров, Н. В. Говорова, А. Э. Мангус // Политравма. - 2011. - № 2. - С. 42-47.

21. Гончаров, С. Ф. Проблема множественной и сочетанной травмы (политравмы), пути решения, роль службы медицины катастроф / С. Ф. Гончаров, М. В. Быстров, Б. П. Кудрявцев [и др.] // Политравма. - 2016. - № 2. - С. 23-26.

22. Гуманенко, Е. К. Практикум по военно-полевой хирургии : учебное пособие для студентов мед. вузов / Е. К. Гуманенко [и др.]. - СПб. : Фолиант, 2006. - С. 307.

23. Дюсупов, А. А. Малоинвазивные остеосинтезы повреждений опорно-двигательного аппарата при политравме / А. А. Дюсупов [и др.] // Политравма. -2018. - № 2.

24. Дюсупов, А. А. Малотравматичный остеосинтез переломов костей конечностей при политравме / А. А. Дюсупов [и др.] // Наука и здравоохранение. -2018. - № 6.

25. Захарова, И. С. Оптимизация доврачебной помощи при неотложных состояниях у людей пожилого и старческого возраста / И. С. Захарова // Геронтология. - 2013. - № 2. - С. 179-181.

26. Зубарева, Н. С. Прогностические критерии осложнений раннего периода травматической болезни множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательной системы : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.15 / Зубарева Надежда Сергеевна ; Перм. гос. мед. ун-т им. акад. Е. А. Вагнера. - Пермь, 2017. - 167 с.

27. Иванов, П. А. Лечение открытых переломов длинных костей конечно-

стей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой / П. А. Иванов, А. М. Файн, О. А. Диденко // НВ Склифосовского. - 2009.

28. Иноземцев, Е. О. Актуальные вопросы хирургии сочетанных повреждений (по материалам публикаций журнала «Политравма») / Е. О. Иноземцев, Е. Г. Григорьев, К. А. Апарцин // Политравма. - 2017. - № 1.

29. Корж, Н. А. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации / Н. А. Корж, Н. В. Дедух // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2006. - № 1. - С. 77-84.

30. Костенко, Ю. С. Особенности фиксации переднего полукольца таза при полифокальных повреждениях : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.15 / Костенко Юрий Сергеевич ; Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. - М., 2010. - 121 с.

31. Лазарев, А. Ф. Оперативное лечение повреждений таза : автореф. ... лис. д-ра мед. наук : 14.00.22 / Лазарев, Анатолий Федорович. - Москва, 1992. - 39 с.

32. Лебедев, Н. В. Системы объективной оценка тяжести состояния больных и пострадавших: книга / Н. В. Лебедев. - М. : БИНОМ, 2015. - С. 87-88.

33. Литвина, Е. А. Экстренная стабилизация переломов костей таза у больных с политравмой / Е. А. Литвина // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2014. - № 1. - С. 19-25.

34. Любошиц, Н. А. Анатомическая и функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / Н. А. Любошиц, Э. Р. Маттис // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. -№ 3. - С. 47-52.

35. Мамонтов, В. В. Прогностическая значимость балльных систем оценки у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В. В. Мамонтов, Н. В. Говорова, М. В. Говоров, В. В. Говоров, Т. Г. Авагян // Скорая медицинская помощь. - 2010. - Т. 11, № 2. - С. 12.

36. Мамонтов, В. В. Характеристика раннего госпитального периода при тяжелой сочетанной травме / В. В. Мамонтов, Н. В. Говорова, М. В. Говоров, В. В. Говоров // Скорая медицинская помощь. - 2016. - Т. 17, № 4. - С. 56-62.

37. Мирошниченко, А. Г. Шкалы оценки тяжести и перспективы их применения на скорой и неотложной медицинской помощи / А. Г. Мирошниченко, В. Е. Марусанов, В. А. Семкичев, И. А. Короткевич // Скорая медицинская помощь. -2007. - № 2. - С. 46-55.

38. Муханов, М. Л. Особенности динамического контроля повреждений при политравме у пострадавших пожилого и старческого возраста : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.15 / Муханов Михаил Львович. - Краснодар, 2018.

39. Набиев, Е. Н. Лечение больных с множественными переломами длинных костей конечностей (Обзор литературы) / Е. Н. Набиев, К. М. Тезекбаев, Д. С. Ту-супов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2019. - Т. 19, № 1. - С. 33-37.

40. Пальшин, Г. А. Способ остеосинтеза длинных трубчатых костей с использованием дистракционно-репозиционного аппарата внешней фиксации / Г. А. Пальшин [и др.] // Acta Biomedica Scientifica. - 2019. - Т. 4, № 6.

41. Панков, И. О. Хирургическое лечение пациентов с множественными переломами костей конечностей / И. О. Панков, А. Л. Емелин, И. В. Рябчиков // Практическая медицина. - № 55.

42. Пожариский, В. Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации : монография / В. Ф. Пожариский. - М. : Медицина, 1989. - 256 с.

43. Потанина, О. К. Сравнение эффективности прогностических шкал оценки тяжести состояния реанимационных больных хирургического профиля / О. К. Потанина, А. Г. Дорфман, Е. В. Огурцова, С. Л. Швырёв, Т. В. Зарубина // Врач и информационные технологии. - 2011. - № 6. - С. 50-59.

44. Самед-Заде, Р. Р. Тактика лечения больных с множественными односторонними диафизарными переломами костей бедра и голени, сочетанными с травмой живота и забрюшинного пространства / Р. Р. Самед-Заде // Политравма. -2016. - № 1.

45. Самусенко, Д. В. Метод Илизарова в этапном лечении пострадавших с сочетанной травмой и множественными переломами / Д. В. Самусенко [и др.] //

Политравма. - 2014. - № 1.

46. Селезнев, С. А. Травматическая болезнь и ее осложнения: руководство для врачей / С. А. Селезнев, С. Ф. Багненко, Ю. Б. Шапот, А. А. Курыгин.- СПб. : Политехника, 2004. - С. 24-57.

47. Соколов, В. А. Множественные и сочетанные травмы: практическое руководство / В. А. Соколов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

48. Сироджов, К. Х. Оптимизация профилактики осложнений и лечение повреждения скелета при политравме / К. Х. Сироджов [и др.] // Научно-практический журнал ТИППМК. - 2013. - № 1. - С. 51-53.

49. Стародубов, В. И. Типология российских территорий по уровню смертности от транспортных происшествий / В. И. Стародубов, В. Н. Боровков // Врач и информационные технологии. - 2010. - № 4. - С. 39-47.

50. Сысенко, Ю. М. Роль чрескостного остеосинтеза в системе комплексного лечения больных с множественными переломами костей / Ю. М. Сысенко, Д. В. Самусенко // Политравма. - 2011. - № 4.

51. Тания, С. Ш. Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Тания Сергей Шаликович ; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова. - Санкт-Петербург, 2015. - 334 с.

52. Тишков, Н. В. Гнойные осложнения при лечении переломов костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза / Н. В. Тишков, Д. Г. Данилов, И. А. Очиров // Acta Biomedica Scientifica. - 2007. - № 4S.

53. Ткаченко, А. Н. Частота и структура осложнений при лечении переломов длинных костей конечностей (обзор литературы) / А. Н. Ткаченко [и др.] // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2017. - № 3. - С. 87-94.

54. Тюляев, Н. В. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза / Н. В. Тюляев [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 2.

55. Тюрин, А. С. Использование интегральных шкал для прогноза сроков лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме / А. С. Тю-

рин, И. Е. Гридчик, Н. Н. Шипков, Е. С. Борисов // Врач-аспирант. - 2012. - Т. 50, № 12. - С. 359-364.

56. Усенко, Л. В. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери при политравме и протокол массивной гемотрансфузии / Л. В. Усенко [и др.] // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. - 2016. - Т. 2, № 4. - С. 64-75.

57. Ушаков, С. А. Тактика лечения переломов бедренной кости у пациентов с политравмой / С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Ю. В. Митрейкин // Гений ортопедии. - 2011. - № 3.

58. Хоминец, В. В. Тактика лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами / В. В. Хоминец [и др.] // Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. - 2011. - Т. 12, № 2. - С. 631-645.

59. Шапкин, Ю. Г. Преимущества и опасности раннего остеосинтеза бедренной кости при политравме с повреждениями груди / Ю. Г. Шапкин, П. А. Селиверстов / // Журнал им. Н. В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2017. - Т. 6, № 3.

60. Шапкин, Ю. Г. Тактика хирургического лечения переломов бедренной кости при политравме / Ю. Г. Шапкин, П. А. Селиверстов // Клиническая медицина. - 2016. - Т. 94, № 5.

61. Шапкин, Ю. Г. Феномен «второго удара» после операций остеосинтеза при политравме / Ю. Г. Шапкин, П. А. Селиверстов, Е. А. Скрипаль // Российский медицинский журнал. - Т. 23, № 6.

62. Шукуров, Э. М. Современные аспекты лечения больных с множественными переломами костей нижних конечностей (обзор литературы) / Э. М. Шуку-ров // Гений ортопедии. - 2014. - № 3.

63. Юдин, В. А. Особенности тактики хирургического лечения переломов костей голени при политравме / В. А. Юдин, Н. Н. Шпаченко, С. Е. Золотухин // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2017. - Т. 21, № 3. - С. 215-219.

64. Ямковой, А. Д. Применение интрамедуллярного остеосинтеза системой Fixion при лечении диафизарных переломов длинных костей / А. Д. Ямковой, В.

И. Зоря // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2014. - № 3.

- С. 34-39.

65. Ямковой, А. Д. Остеосинтез переломов длинных костей конечностей гвоздями с пластической деформацией (клиническое исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.01.15 / Ямковой Андрей Дмитриевич. - Москва, 2017. - С. 3-4.

66. Adams, S. D. The unique pattern of complications in elderly trauma patients at a Level I trauma center / S. D. Adams [et al.] // The journal of trauma and acute care surgery. - Vol. 72, № 1. - P. 1-17.

67. Backus, J. D. Cartilage viability and catabolism in the intact porcine knee following transarticular impact loading with and without articular fracture / J. D. Backus [et al.] // Journal of Orthopaedic Research. - 2011. - Vol. 29, № 4. - P. 501-510.

68. Bedes, L. External fixation of distal femoral fractures in adults' multicentre retrospective study of 43 patients / L. Bedes [et al.] // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. - 2014. - Vol. 100, № 8. - P. 867-872.

69. Bertrand, M. L. Suppl. 1: M9: Periarticular Fractures of the Knee in Polytrauma Patients / M. L. Bertrand, P. Andres-Cano, F. J. Pascual-Lopez // The open orthopaedics journal. - 2015. - Vol. 9. - P. 332.

70. Bieler, D. Damage control orthopedics / D. Bieler, A. Franke, S. Flohe // Current Trauma Reports. - Vol. 4, № 3. - P. 183-186.

71. Blokhuis, T. J. Timing of definitive fixation of major long bone fractures: Can fat embolism syndrome be prevented? / T. J. Blokhuis, H. C. Pape, J. P. Frolke // Injury.

- 2017. - Vol. 48. - P. S3- S6.

72. Bolierakis, E. Interobserver variability of injury severity assessment in polytrauma patients: does the anatomical region play a role? / E. Bolierakis [et al.] // European journal of medical research. - 2021. - Vol. 26, № 1. - P. 1-8.

73. Boutefnouchet, T. Emergency red cells first: rapid response or speed bump? The evolution of a massive transfusion protocol for trauma in a single UK centre / T. Boutefnouchet, R. Gregg, J. Tidman [et al.] // Injury. - 2015 Sep. - № 46 (9). - P. 1772-1778.

74. Burianov, O. Does the term of definitive osteosynthesis of multiple long bone

fractures of lower extremities impact on treatment outcomes in polytrauma patients eureka / O. Burianov [et al.] // Health Sciences. - 2020. - № 4. - P. 24-31.

75. Caba-Doussoux, P. Damage control orthopaedics in severe polytrauma with femur fracture / P. Caba-Doussoux [et al.] // Injury. - 2012. - Vol. 43. - P. S42-S46.

76. Carroll, E. A. External fixation and temporary stabilization of femoral and tibial trauma / E. A. Carroll, A. L. Koman // Journal of surgical orthopaedic advances. -2011. - Vol. 20, № 1. - P. 74.

77. Choo, S. K. Conversion to Internal Fixation after Temporary External Fixation for Femoral Shaft Fractures in Polytrauma Patients / S. K. Choo [et al.] // Journal of Trauma and Injury. - 2014. - Vol. 27, № 4. - P. 151-157.

78. Cimbanassi, S. Orthopedic injuries in patients with multiple injuries: Results of the 11th trauma update international consensus conference Milan, December 11, 2017 / S. Cimbanassi [et al.] // Journal of trauma and acute care surgery. - LWW, 2020. - Vol. 88, № 2. - P. e53- e76.

79. Denis-Aubree, P. Bilateral femoral shaft fracture in polytrauma patients: Can intramedullary nailing be done on an emergency basis? / P. Denis-Aubree [et al.] // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. - 2021. - Vol. 107, № 3. - P. 10281064.

80. Dhar, S. A. Management of lower limb fractures in polytrauma patients with delayed referral in a mass disaster: The role of the Ilizarov method in conversion osteo-synthesis / S. A. Dhar [et al.] // Injury. - 2008. - Vol. 39, № 8. - P. 947-951.

81. Dimitriou, R. Polytrauma in the elderly: specific considerations and current concepts of management / R. Dimitriou, G. M. Calori, P. V. Giannoudis // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2011. - Vol. 37. № 6. - P. 539-548.

82. Dubrov, S. Retrospective analysis of treatment outcomes in polytrauma patients with multiple long bone fractures of lower extremities / S. Dubrov [et al.] // Journal of Education, Health and Sport. - 2020. - Vol. 10, № 2. - P. 327-339.

83. Gandhi, R. R. Optimal timing of femur fracture stabilization in polytrauma patients: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma / R. R. Gandhi [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2014.

- Vol. 77, № 5. - P. 787-795.

84. Gasser, B. Damage control surgery-experiences from a level I trauma center / B. Gasser [et al.] // BMC musculoskeletal disorders. - 2017. - Vol. 18, № 1. - P. 1-7.

85. Giannoudis, P. V. Editorial - management of patients with multiple injuries: looking ahead to the future / P. V. Giannoudis // Injury. - 2009. - Vol. 40, № 1. - P. 4.

86. Giannoudis, P. V. Severe and multiple trauma in older patients; incidence and mortality / P. V. Giannoudis, P. J. Harwood, C. Court-Brown, H. C. Pape // Injury. -2009. - Vol. 40, № 4. - P. 362-367.

87. Goris, R. J. A. The integrated approach to trauma care the first 24 hours / R. J. A. Goris, O. Trentz. - Heidelberg ; New York : Springer-Verlag, 1995. - 272 p.

88. Harbacheuski, R. Does lengthening and then plating (LAP) shorten duration of external fixation? / R. Harbacheuski, A. T. Fragomen, S. R. Rozbruch // Clinical Orthopaedics and Related Research®. - 2012. - Vol. 470, № 6. - P. 1771-1781.

89. Horst, K. Standards of external fixation in prolonged applications to allow safe conversion to definitive extremity surgery: The Aachen algorithm for acute ex fix conversion / K. Horst [et al.] // Injury. - 2015. - Vol. 46. - P. S13-S18.

90. Horst, K. Trauma Severity and Its Impact on Local Inflammation in Extremity Injury - Insights From a Combined Trauma Model in Pigs / K. Horst [et al.] // Frontiers in immunology. - 2020. - Vol. 10. - P. 3028.

91. Jensen, K. O. [et al.] Is There Any Difference in the Outcome of Geriatric and Non- Geriatric Severely Injured Patients? - A Seven-Year, Retrospective, Observational Cohort Study with Matched-Pair Analysis / K. O. Jensen [et al.] // Journal of clinical medicine. - 2020. - Vol. 9, № 11. - P. 35-44.

92. Johnson, J. Evolution in Damage Control for Exsanguinating Penetrating Abdominal Injury / J. Johnson, V. H. Gracias, C. W. Schwab // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. - 2001. - Vol. 51, № 2. - P. 261-271.

93. Kataoka Y. [et al.] Hybrid treatment combining emergency surgery and intraoperative interventional radiology for severe trauma / Y. Kataoka [et al.] // Injury. -2016. - Vol. 47, № 1. - P. 59-63.

94. Kluter, T. Operative Versorgungsstrategien von Polytraumapatienten / T.

Kluter [et al.] // Der Chirurg. - 2013. - Vol. 84, № 9. - P. 759-763.

95. Kobbe, P. Trauma Register DGU. Increased morbidity and mortality after bilateral femoral shaft fractures: myth or reality in the era of damage control / P. Kobbe, F. Micansky, P. Lichte [et al.] // Injury. - 2013. - № 44. - P. 221-225.

96. Krettek, C. Management priorities in patients with polytrauma / C. Krettek, R. G. Simon, H. Tscheme // Langenbecks Arch Surg. - 1998. Aug. - № 383 (3-4). - P. 220-227.

97. Lavini, F. Internal femoral osteosynthesis after external fixation in multiple-trauma patients / F. Lavini [et al.] // Strategies in trauma and limb reconstruction. -2007. - Vol. 2, № 1. - P. 35-38.

98. Bhandari, M. Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures / M. Bhandari, M. Zlowodzki, P. Tornetta 3rd., A. Schmidt, D.C. Templeman // J. Orthop. Trauma. - 2005. - № 19. - P. 140-144.

99. Matsubara, H. Clinical outcomes of conversion surgery from an external fixator to an iodine-supported titanium alloy plate / H. Matsubara [et al.] // Journal of Microbial & Biochemical Technology. - 2013. - Vol. 6, № 1. - P. 49-55.

100. Matsumura, T. Clinical outcome of conversion from external fixation to definitive internal fixation for open fracture of the lower limb / T. Matsumura [et al.] // Journal of Orthopaedic Science. - 2019. - Vol. 24, № 5. - P. 888-893.

101. Menges, P. Surgical trauma and postoperative immune dysfunction / P. Menges, W. Kessler, C. Kloecker [et al.] // Eur. Surg. Res. - 2012. - № 48 (4). - P. 180-186.

102. Milenkovic, S. External fixation of segmental tibial shaft fractures / S. Milenkovic, M. Mitkovic, M. Mitkovic // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2018. - P. 1-5.

103. Miller, R. D. Miller's Anesthesia / R.D. Miller. - 7th edition. - Churchill Livingstone : Elsevier, 2010. - Vol. 1. - P. 1556.

104. Monni, T. Conversion of external fixation to internal fixation in a non-acute, reconstructive setting: a case series / T. Monni [et al.] // Strategies in trauma and limb reconstruction. - Vol. 8, № 1. - P. 25-30.

105. Moore, T. A. Fracture fixation in the polytrauma patient: Markers that matter / T. A. Moore, N. M. Simske, H. A. Vallier // Injury. - 2020. - Vol. 51. - P. S10-S14.

106. Moore, L. Rates, patterns, and determinants of unplanned readmission after traumatic injury: a multicenter cohort study / L. Moore, H. T. Stelfox, A. F. Turgeon // Ann Surg. - 2014. - Vol. 259. - P. 374-380.

107. Natoli, R. M. Conversion of external fixation to open reduction and internal fixation for complex distal radius fractures / R. M. Natoli, M. R. Baer, M. S. Bednar // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. - 2016. - Vol. 102, № 3. - P. 339-343.

108. Naumann, R. B. Older adult pedestrian injuries in the United States: causes and contributing circumstances / R. B. Naumann, A. M. Dellinger, T. Haileyesus, G. W. Ryan // Int. J. Inj. Contr. Saf. Promot. - 2011. - Vol. 18, № 1. - P. 65-73.

109. Nauth, A. [et al.] Polytrauma: update on basic science and clinical evidence / A. Nauth [et al.] // OTA International. - 2021. - Vol. 4, № 1.

110. Nicholas, B. [et al.] Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? / B. Nicholas [et al.] // ANZ journal of surgery. - 2011. -Vol. 81, № 3. - P. 148-153.

111. Niculescu P. [et al.] Is early total care treatment safe in borderline polytrauma patients with femoral fracture? / P. Niculescu [et al.] // Research & Science Today. -2020.

112. Nieto, H. Limits of internal fixation in long-bone fracture / H. Nieto, C. Baroan // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. - 2017. - Vol. 103, № 1.

- P. S61-S66.

113. Osler, T. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring / T. Osler, S. P. Baker, W. Long // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1997. - Vol. 43, № 6. - P. 922-926.

114. Osterwalder, J. J. Can the «golden hour of shock» safely be extended in blunt polytrauma patients? Prospective cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland / J. J. Osterwalder // Prehospital and disaster medicine. - 2002. - Vol. 17, № 2.

- P. 75-80.

115. Pairon, P. Intramedullary nailing after external fixation of the femur and tib-

ia: a review of advantages and limits / P. Pairon [et al.] // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2015. - Vol. 41, № 1. - P. 25-38.

116. Pape, H. C. Damage control management in the polytrauma patient / H. C. Pape [et al.] (ed.). - Springer Science & Business Media, 2010.

117. Pape H. C. Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients) / H. C. Pape [et al.] // Annals of surgery. - 2007. - Vol. 246, № 3. - P. 491.

118. Pape, H. C. iming of major fracture care in polytrauma patients-An update on principles, parameters and strategies for 2020 / H. C. Pape [et al.] // Injury. - 2019. -Vol. 50, № 10. - P. 1656-1670.

119. Pape, H. C. Polytrauma management-What is new and what is true in 2020? / H. C. Pape, L. Leenen // Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. - 2021. - Vol. 12, № 1. - P. 8895.

120. Pape, H. C. Safe definitive orthopaedic surgery (SDS): repeated assessment for tapered application of early definitive care and damage control?: an inclusive view of recent advances in polytrauma management / H. C. Pape, R. Pfeifer // Injury. - 2015. - Vol. 46, № 1. - P. 1-3.

121. Pape, H. C. Timing of fracture fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery / H. C. Pape, P. Tornetta 3rd, I. Tarkin // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2009. - № 17 (9). - P. 541-549.

122. Pape, H. C. Damage control management in the polytrauma patient / H. C. Pape, A. B. Peitzman, C. W. Schwab, P. V. Giannoudis. - New York : Springer, 2010. -464 p.

123. Pape, H. C. The definition of polytrauma revisited: An international consensus process and proposal of the new «Berlin definition» / H. C. Pape [et al.] // Journal of trauma and acute care surgery. - 2014. - Vol. 77, № 5. - P. 780-786.

124. Patka, P. Damage control and intramedullary nailing for long bone fractures in polytrauma patients / P. Patka // Injury. - 2017. - Vol. 48. - P. S7-S9.

125. Pfeifer, R. Indications and interventions of damage control orthopedic surgeries: an expert opinion survey / R. Pfeifer [et al.] // European Journal of Trauma and

Emergency Surgery. - 2020. - P. 1-12.

126. Recknagel, S. Conversion from external fixator to intramedullary nail causes a second hit and impairs fracture healing in a severe trauma model / S. Recknagel [et al.] // Journal of Orthopaedic Research. - 2013. - Vol. 31, № 3. - P. 465-471.

127. Rixen, D. Randomized, controlled, two-arm, interventional, multicenter study on risk-adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple-trauma patients / D. Rixen [et al.] // Trials. - 2016. - Vol. 17, № 1. - P. 1-9.

128. Rotondo, M. F. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury / M. F. Rotondo, C. W. Schwab, M. McGonigal [et al.] // Journal of Trauma. - 1993. - Vol. 35, № 3. - P. 375-382.

129. Schroter, C. Injury severity in polytrauma patients is underestimated using the injury severity score: a single-center correlation study in air rescue / C. Schroter [et al.] // European journal of trauma and emergency surgery. - 2019. - Vol. 45, № 1. - P. 83-89.

130. Spijkerman, R. Point-of-care analysis of neutrophil phenotypes: a first step toward immuno-based precision medicine in the trauma ICU / R. Spijkerman [et al.] // Critical care explorations. - 2020. - Vol. 2, № 7.

131. Standards of external fixation in prolonged applications to allow safe conversion to definitive extremity surgery: The Aachen algorithm for acute ex fix conversion Injury // Int. J. Care Injured. - 2015. - № 46. - S13-S18.

132. Temporary bridging external fixation in distal tibial fracture Injury // Int. J. Care Injured. - 2014. - № 45S. - S58-S63.

133. Testa, G. Treatment of femoral shaft fractures with monoaxial external fixation in polytrauma patients / G. Testa [et al.] // F1000Research. - 2017. - Vol. 6.

134. Thiagarajah, S. Malreduction of tibial articular width in bicondylar tibial plateau fractures treated with circular external fixation is associated with post-traumatic osteoarthritis /S. Thiagarajah [et al.] // Journal of orthopaedics. - 2019. - Vol. 16, № 1. - P. 91-96.

135. Turcic, J. Osteosynthesenwechsel bei Kriegsfrakturen / J. Turcic [et al.] // Der Unfallchirurg. - 1998. - Vol. 101, № 6. - P. 476-481.

136. Upadhyaya, G. K. Evolving concepts and strategic principles in the management of polytrauma / G. K. Upadhyaya [et al.] // Journal of Clinical Orthopaedics & Trauma. - 2021. - P. 58-65.

137. Vallier, H. A. Timing of orthopaedic surgery in multiple trauma patients: development of a protocol for early appropriate care / H. A. Vallier [et al.] // Journal of orthopaedic trauma. - 2013. - Vol. 27, № 10. - P. 543-551.

138. Van Dongen, T. T. C. F. Combat related vascular injuries: Dutch experiences from a role 2 MTF in Afghanistan / T. T. C. F. Van Dongen [et al.] // Injury. - 2016. - Vol. 47, № 1. - P. 94-98.

139. Volpin, G. Damage control orthopaedics in polytraumatized patients-current concepts / G. Volpin [et al.] // Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. - 2020.

140. Xue, X. H. Intramedullary nailing versus plating for extra-articular distal tibial metaphyseal fracture: a systematic review and meta-analysis / X. H. Xue, S. G. Yan, X. Z. Cai [et al.] // Injury. - 2013. - № 45. - P. 667-676.

141. Zafar, S. N. Outcomes of trauma care at centers treating a higher proportion of older patients: the case for geriatric trauma centers / S. N. Zafar [et al.] // Journal of trauma and acute care surgery. - 2015. - Vol. 78, № 4. - P. 852-859.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (обязательное). Патент на полезную модель № (19) КО (11)

198891 (13) и1

Рисунок А.1 - Патент на полезную модель № (19) RU (11) 198891 (13) Ш

Приложение Б (обязательное).

Положительное решение о выдаче патента «Спицевый модуль в сборе аппарата внешней фиксации тазового кольца», заявка № 2020126967.

Рисунок Б.1 - Положительное решение о выдаче патента «Спицевый модуль в сборе аппарата внешней фиксации тазового кольца» заявка №2020126967.