Ультразвуковая диагностика и комплексное лечение опухолевой патологии щитовидной железы у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, доктор медицинских наук Ильин, Алексей Амурович

• Ильин, Алексей Амурович
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Ильин, Алексей Амурович

Список окращений Введение

Глава 1 Обзор литературы

Глава 2 Материал и методы

Глава 3 Диагностика рака щитовидной железы у детей

3.1. Распространенность узловой и опухолевой патологии щитовидной железы по данным ультразвукового скрининга железы

3.2.Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной

3.3.Информативность ТАБ выполняемой под эхографическим контролем в диагностике РЩЖу детей

3.4.Информативность УЗИ в дооперационной оценке местной и регионарной распространенности РЩЖ

3.5.Диагностика отдаленных метастазов на дооперационном этапе

3.6. Диагностика РЩЖ на этапе хирургического лечения

3.7. Информативность УЗИ при диспансерном наблюдении за больными РЩЖ. Диагностика местных и регионарных рецидивов РЩЖ

Глава 4 Клиническое течение узловой и опухолевой патологии щитовидной железы у детей. Анализ результатов лечения

4.1. Структура узловой патологии щитовидной железы у детей и подростков

4.2. РЩЖу детей. Результаты комбинированного лечения. 160 Факторы прогноза

4.3. Опухоли неясного потенциала злокачественности

4.4. Комплексное лечение ФА

4.5. Комплексоное лечение УЗ

4.6. Дисгормоналъный зоб

4.7. Разработка нормативов для расчета доз тироксина при 198 проведении супрессивной гормональной терапии

Глава 5 Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковая диагностика и комплексное лечение опухолевой патологии щитовидной железы у детей»

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают ведущее место в структуре эндокринной патологии у детей и подростков [Касаткина Э. П., 1989; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006]. Однако, подавляющее число обращений к детским эндокринологам происходит по повоу диффузного зоба [Дедов И.И., 2000; Кияев A.B., 2008; Свириденко Н.Ю., 1999]. Узловая патология щитовидной железы выявляется значительно реже и является проявлением разнообразных заболеваний -рака ЩЖ (РЩЖ), фолликулярных аденом (ФА), узлового зоба (УЗ), хронического тиреоидита (АИТ) и ряда других. Узлы клинически выявляются у 30% взрослого населения и только у 1,2 -1,8% детей и подростков [Паршин B.C., 2002; Шилин Д.Е., 2001; Cerda J., 1998; Raab S.S., 1995]. На долю РЩЖ, по данным разных авторов, приходится от 0,4 до 40% от всех выявляемых узлов [Дрозд В.М., 2004; Паршин B.C., 2002; Lugo-Vicente Н., 1999; Niedziela М., 2004; Yip F.W., 1994]. Однако, в последнее время отмечен резкий рост тиреоидной патологии. Это объясняется действительно возросшим количеством случаев заболеваний (в первую очередь РЩЖ), что обусловлено воздействием различных антропогенных факторов и в частности аварией на ЧАЭС, а также улучшением их диагностики. На настоящий момент до 15% от всех случаев РЩЖ диагностируются у лиц младше 18 лет [Поляков В.Г., 2006]. Широкое внедрение эхографии привело и к изменению клинического «лица» различных заболеваний. Они все чаще выявляются на очень ранних стадиях. Все чаще врачу приходится проводить дифференциальную диагностику выявленных патологических изменений в ЩЖ и принимать решение о тактике дальнейшего ведения пациента на момент, когда, отсутствуют какие либо клинические симптомы заболевания [Гостимский A.B., 2009; Шишков Р.В., 2006].

В России проблемами диагностики и лечения детей и подростков с заболеваниями ЩЖ занимаются во многих лечебных учреждениях областного и федерального уровня. Диагностика РЩЖ и оценка распространенности опухолевого процесса осуществляется на трех этапах: предоперационном, интраоперационном и послеоперационном. В настоящий момент ультразвуковое исследование (УЗИ) является основополагающим методом выявления патологических образований ЩЖ на дооперационном этапе (Паршин B.C., 2004; Цыб А.Ф., 1997; Шилин Д.Е., 2001). Однако, значение метода в дифференциальной диагностике выявленных образований до сих пор дискутируется [Ольшанский В.О., 1995; Северская Н.В., 2002; Цуканов Ю.Т., 1999]. Вопросам изучения эхосимиотики РЩЖ посвящено лишь небольшое количество работ [Дрозд В.М., 2005; Паршин B.C., 2002]. В связи с этим крайне актуально сформировать четкое представление об информативности УЗИ в предсказании злокачественной природы заболевания. Лучевые методы приобретают еще большую значимость при сочетании их с морфологическими методами, в частности с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) [Абросимов А.Ю., 2004]. В то же время если модель поведения врача при получении доброкачественного или злокачественного цитологического заключения достаточно четко определена, то подходы ведения пациента при получении пограничного, неопределенного или подозрительного на РЩЖ заключения у детей требует уточнения. Чрезмерная онкологическая настороженность ведет к избыточной хирургической активности. Количество операций, выполненное у детей с УЗ в 1998 г. увеличилось почти в 20 раз по сравнению с 1981 г. [Болгов М.Ю., 1999 г]. В связи с этим предстоит уточнить вероятность РЩЖ при получении любого из указанных выше и определить тактику ведения этих пациентов, как на дооперационном этапе, так и на интраоперационном. Рациональность выбора оптимальной лечебной тактики во многом зависит от правильности дооперационной оценки распространенности и агрессивности опухолевого процесса. В настоящее время именно эхография определяется как ведущий метод для оценки распространенности^ опухолевого процесса на предоперационном этапе [Bennedbask F.N., 1999; Bonnema S.J., 2000; Cooper D.S., 2006]. Однако информативность метода в определении местной и регионарной распространенности РЩЖ требует уточнения. Необходимо так же исследовать возможности эхографии в дооперационной оценке факторов, определяющих агрессивность опухолевого процесса. Требуют уточнения роль и место различных лучевых и не лучевых методов в послеоперационном ведении больных.

Крайне противоречивы и подходы к лечению тиреоидной патологии. В настоящий момент существуют два подхода к лечению РЩЖ. Первый -органосохраняющий. Сторонники этого подхода мотивируют свою точку зрения стремлением сохранить функциональные способности органа. Однако следствием этого подхода является высокий процент рецидивов заболевания [Привалов В.А., 1989; Романчишен А.Ф., 1994; Fassina A.S., 1994; Tamez-Perez Н.Е., 2004; Wu Y. 2001]. Второй подход - радикальный. Он предусматривает выполнение тиреоидэктомии во всех случаях, когда размер опухоли превышает 1 см. Достоинство данного подхода заключается в том, что он ведет к снижению процента местных рецидивов, позволяет провести на втором этапе радиойодтерапию для выявления и лечения отдаленных метастазов, а так же дает возможность использовать в дальнейшем наблюдении такой маркер, как тиреоглобулин, для диагностики рецидива РЩЖ [Гостимский A.B., 2009; Шишков Р.В., 2006]. В связи с этим необходимо проведение исследования, в котором был бы осуществлен анализ отдаленных результатов лечения большой статистически значимой группы больных РЩЖ детского возраста, что позволило бы дать ответ на вопрос о выборе оптимальной лечебной тактики и выявить клинические факторы, обусловливающие обширность регионарной и отдаленной диссеминации опухоли. Остаются нерешенными и многие вопросы ведения больных с доброкачественной опухолевой и неопухолевой узловой патологией ЩЖ.

Даже в профильных лечебных учреждениях до сих пор существуют различные подходы к определению необходимого набора диагностических процедур и объема обследований, к трактовке полученных результатов и выбору лечебной тактики. Следствием этого является большое количество диагностических и лечебных ошибок. До сих пор необоснованно широко проводится хирургическое лечение детей с неопухолевой патологией ЩЖ, что ведет к их инвалидизации, а при лечении РЩЖ применяются «щадящие», органосберегающие подходы, что приводит к большому числу рецидивов и ухудшает прогноз у этих больных. Все это обусловливает необходимость изучения эффективности различных современных диагностических методов и лечебных подходов, разработки комплекса мероприятий от момента выявления узла у ребенка до установления диагноза, выбора оптимальной лечебной тактики, проведения лечения и осуществления последующего диспансерного наблюдения.

Цель:

Оптимизация ультразвуковой диагностики узловой патологии ЩЖ у детей (на этапах дифференциальной диагностики и выявления РЩЖ, дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса и диспансерного наблюдения) на основе результатов комплексного анализа данных эхографического, эпидемиологического, клинического и патоморфологического исследований, разработка современной стратегии лечения детей с различными видами заболеваний ЩЖ.

Задачи:

1. Изучить частоту встречаемости узловых образований ЩЖ у детей и подростков на основе данных, полученных при ультразвуковом скрининге. Определить какую долю в структуре выявленной патологии занимают опухоли ЩЖ и, в частности, РЩЖ.

2. Оценить эффективность эхографии и тонкоигольной аспирационной биопсии выполняемой под ультразвуковым контролем на этапе дифференциальной диагностики узловой патологии ЩЖ.

3. Базируясь на данных эхографии, цитологического и клинического исследований разработать прогностическую модель для оценки вероятности наличия у больного РЩЖ.

4. Исследовать информативность эхографии в оценке распространенности опухолевого процесса при РЩЖ на дооперацинном этапе. Разработать систему мер, повышающую информативность ультразвукового исследования на данном этапе.

5. Сопоставить информативность эхографии и определения уровня тиреоглобулина в сыворотке крови в выявлении регионарных рецидивов при ПРЩЖ.

6. Определить клинические и патоморфологические факторы, влияющие на распространенность и прогноз заболевания у детей больных ПРЩЖ.

7. Оценить эффективность различных схем лечения больных с узловым зобом. Изучить возможность применения у детей малоинвазивной методики -склеротерапии узловых образований ЩЖ выполняемой под ультразвуковым контролем.

8. Провести сравнительный анализ эффективности различных схем послеоперационного ведения больных с узловым зобом и доброкачественными опухолями ЩЖ.

9. Разработать методические рекомендации по ведению детей и подростков с узловой патологией ЩЖ (РЩЖ, ФА, УЗ).

Связь с планом научно-исследовательских работ МРНЦ РАМН

Работа выполнялась по планам НИР МРНЦ РАМН, научно-исследовательским программам МЧС РФ, международных проектов («Айфека», JSP-4, фонда Сасакава и пр.), союзного договора Россия-Беларусь.

Материал и методы исследования В исследовании анализируются результаты диагностики, лечения и диспансерного наблюдения 1242 детей с различными видами узловой и опухолевой патологии ЩЖ, поступавших в клинику МРНЦ РАМН в период с 1987 по 2007 год. Возраст больных колебался от 4 лет до 17 лет, и в среднем составил 14,5±2,4 года. Материал включает широкий спектр гистологических типов опухолевой патологии ЩЖ и различные виды неопухолевой узловой патологии, а так же заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями ЩЖ. РЩЖ имел место у 252 больных (ПРЩЖ 216 наблюдений, МРЩЖ - 12, ФРЩЖ - 22, ВД РЩЖ - 2), опухоли неясного потенциала злокачественности у 6, ФА у 164, УЗ у 651, ДЗ у 16, аутоиммунные заболевания ЩЖ у 126, патология не тиреоидного происхождения у 26. Период наблюдения за больными в общей группе колебался от 12 мес. до 21 года. Период наблюдения за больными РЩЖ колебался от 6 до 301 месяца, составив в среднем 94,16±52,20 месяца (медиана 89 месяцев). Всем больным на этапе дифференциальной диагностики выполнялось эхографическое исследование. У 947 детей была выполнена ТИАБ с последующим цитологическим исследованием. По показаниям проводилось радиоизотопное исследование. Для диагностики впервые установленного и рецидивного РЩЖ применялись следующие методы: клинические, радиологические (УЗИ, радиоизотопные, радиоиммунологические, рентгенологические), инструментальные, лабораторные, морфологические, молекулярно-биологические. Хирургическое лечение проведено у 528 больных (в 252 случаях по поводу РЩЖ, в 6 - опухоли неясного потенциала злокачественности, 164 - УЗ, 84 — иная неопухолевая патология ЩЖ, 22 патология не тиреоидного происхождения). Терапия радиоактивным йодом была проведена 104 больным РЩЖ: 102 при ПРЩЖ, 2 - ФРЩЖ. Лечение узлового зоба с использование ти'реоидных гормонов проведено у 354 больных. 44 ребенка получали лечение препаратами йода. Чрескожные инъекции этанола в лечении узлового зоба были выполнены у 105 детей подростков.

Кроме того, проведен анализ результатов ультразвукового срининга 13 317 детей и подростков, проживающих в Тульской и Свердловской областях.

Статистический анализ выполнялся на современном доказательном уровне с применением методов одномерной и многомерной статистики, использовался программно-статистический пакет SPSS версии 17 (США, Чикаго), выпуск 23.08.2008г.

Научная новизна

На основе результатов полученных в результате проведения ультразвукового скрининга изучена частота встречаемости узловой патологии ЩЖ у детей в регионах с легкой степенью йодной недостаточности. Установлено, что на долю опухолевой патологии приходится 5,8% от всех выявленных при ультразвуковом скрининге узлов (РЩЖ - 1,6%, ФА - 4,2%). На большом, морфологически верифицированном, статистически значимом клиническом материале, изучена эхографическая семиотика различной узловой патологии ЩЖ у детей. Выявлены ультразвуковые симптомы характерные для злокачественных новообразований, исследована их информативность для диагностики РЩЖ у детей. Разработать прогностическую модель для оценки вероятности наличия у больного РЩЖ на основе оценки комплекса ультразвуковых характеристик узла, с учетом их взвешенной статистической значимости. Разработан алгоритм ведения пациентов с различными цитологическими заключениями. Предложена предсказывающая модель, которая позволяет с учетом статистической значимости цитологических, демографических, клинических и эхографических данных прогнозировать риск рака ЩЖ у больных с неопределенными и сомнительными цитологическими заключеними. Уточнены возможности и ограничения эхографии в дооперационной оценке местной и регионарной распространенность опухолевого процесса у детей больных РЩЖ. выполнить углубленный системный статистический анализ прогностических факторов, влияющих на распространенность и клинический прогноз заболевания у детей, больных ПРЩЖ. С учетом выявленных данных разработана тактика лечения РЩЖ у детей. Апробирован малоинвазивный метод чрескожных инъекций этанола (склеротерапии), выполняемый под ультразвуковым контролем при лечении узлового зоба у детей. Продемонстрирована эффективность и безопасность данного метода.

Оценена эффективность супрессивной гормональной терапии в лечении узлового зоба. Разработаны нормативы для расчета дозы тироксина при проведении лечения тиреоидными гормонами у детей с различными заболеваниями ЩЖ в зависимости от физических параметров ребенка.

Практическое значение работы На основе полученных в результате исследования данных оптимизирована ультразвуковая диагностика узловой патологии ЩЖ у детей. Предложен комплекс мер позволивший повысить информативность эхографии на этапах дифференциальной диагностики, выявления РЩЖ и дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса. Разработанный алгоритм для ведения больных с узловой патологией щитовидной железы позволил повысить эффективность выявления РЩЖ, снизить необоснованные временные и финансовые затраты. Доказанная в работе высокая информативность диагностических мероприятий и эффективность консервативной терапии позволили уменьшить число необоснованных хирургических вмешательств и снизить количество случаев инвалидизации у детей с неопухолевой патологией щитовидной железы. Предлагаемая тактика лечения больных РЩЖ позволила улучшить показатели отдаленной выживаемости. Результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику МРНЦ РАМН и продолжают внедряться во многих других медицинских учреждениях страны.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре узловой патологии, выявляемой при ультразвуковом скрининге, доля опухолевой патологии составляет около 5%, РЩЖ приблизительно 2%.

2. Использование комплексной оценки ультразвуковых характеристик узла, с учетом их взвешенной статистической значимости, позволяет повысить эффективность эхографии в диагностике РЩЖ на дооперационном этапе.

3. Ультразвуковой метод имеет низкую чувствительность в диагностике опухолевого поражения лимфатических узлов центральной клетчатки шеи. В связи сэтим ыполнение профилактической диссекции клетчатки в данной зоне позволяет снизить вероятность развития рецидива заболевания.

4. Ультразвуковой метод обладает наибольшей информативностью в диагностике местных и регионарных рецидивов РЩЖ.

5. Рентгенография и оценка уровня тиреоглобулина в сыворотке крови на дооперационном этапе обладают низкой чувствительностью в диагностике отдаленных метастазов при РЩЖ из фолликулярного эпителия.

6. Радикализм хирургического лечения при ПРЩЖ один из важнейших факторов, определяющий прогноз заболевания у детей больных РЩЖ.

7. Возраст ребенка менее 12 лет, размер карциномы более 3 см и наличие поражения лимфатических узлов бокового коллектора шеи, уровень ТГ в сыворотке крови более 50 нг/мл при дооперационной оценке являются важными прогностическими факторами, резко повышающими вероятность наличия у больного отдаленных метастазов.

8. У всех больных с ПРЩЖ, после выполнения ТЭ, независимо от местной и регионарной распространенности опухолевого процесса, в связи с высокой вероятностью отдаленных метастазов, и с учетом факта, что в подавляющем проценте случаев они рентгенонегативны, должна выполняться радиойодтерапия.

9. ФРЩЖ в 96% наблюдений представлено минимально инвазивными формами карцином. Тактика лечения подобных случаев может быть ограничена удалением пораженной доли ЩЖ без вмешательства на лимфатическом коллекторе шеи и динамическим наблюдением.

10.МРЩЖ у детей в 75% случаев имеют наследственную природу. Всем больным для верификации наследственной этиологии МРЩЖ показано проведение молекулярно-генетического анализа на наличие терминальной мутации в протоонкогене RET, что позволяет осуществлять целенаправленный семейный генетический скрининг. Выполнение профилактических ТЭ у детей носителей мутации в протоонкогене RET позволяет проводить лечение МРЩЖ на ранних, доклинических стадиях МРЩЖ, что улучшает прогноз.

11. Бол ее 93% детей с узловым зобом не требуют хирургического лечения и нуждаются лишь в консервативном лечении и динамическом наблюдении.

12. Метод чрескожного введения этанола безопасен и эффективен при лечении кистозных форм узлового зоба у детей и может служить альтернативой хирургическому вмешательству на ЩЖ.

Структура диссертации

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Ильин, Алексей Амурович

выводы

1. По данным ультразвукового скрининга узловая патология ЩЖ имеет место у 1,7-3,1% детей, в регионах с легкой степенью йодной недостаточности. Клинические проявления имеют менее 14% из выявляемых узлов. Опухолевая патологии составляет 5,8% от всех выявленных при скрининге узлов (РЩЖ -1,6%, ФА -4,2%).

2. Эхографическими признаками, указывающими на злокачественный характер процесса, являются: пониженная эхогенность (специфичность 64%), неровные контуры (специфичность 90%), солидный характер узла (специфичность 70%), наличие кальцинатов (специфичность 99%), «халло» ободка (специфичность 95%). Однако перечисленные признаки обладают низкой чувствительностью в диагностике РЩЖ.

3. Комплексная оценка ультразвуковых характеристик узла, с учетом их взвешенной статистической значимости позволяет повысить эффективность эхографии в диагностике РЩЖ, в этом случае точность и специфичность эхографии в предсказании злокачественной природы заболевания превышают 90%.

4. Эхография продемонстрировала наличие определенных ограничений при дооперационной оценке распространенности РЩЖ. Чувствительность метода в оценке наличия многофокусного поражения ЩЖ составила 19%, специфичность - 98%, выхода опухоли за пределы капсулы ЩЖ - 45% и 96% (соответственно), в диагностике регионарных метастазов - 62% и 95% (соответственно).

5. Высокую вероятность поражения лимфатических узлов бокового лимфатического коллектора шеи имеют дети больные ПРЩЖ при наличии следующих факторов риска: размер карциномы более 3 см, прорастания опухолью капсулы ЩЖ, мультифокальном росте опухоли и возрасте больного младше 12 лет.

6. Комплекс эхографических признаков - четкие, ровные контуры узла, наличие «халло» ободка, обладает высокой информативностью в предсказании наличия собственной капсулы у опухоли (чувствительность - 78%, специфичность -86%).

7. Специфичность, точность и ПЦОР эхографии в диагностике местного рецидива РЩЖ составили 99%, 98% и 96% соответственно при чувствительности 56%. Информативность УЗИ в диагностике регионарных рецидивов составила: чувствительность - 88%, специфичность - 98%, точность - 96%, ПЦПР - 81%, ПЦОР - 99%.

8. У детей с неопределенным цитологическим заключением - «ФО» доля РЩЖ, по результатам гистологического исследования, составляет 35%. Преобладает ПРЩЖ - 72% наблюдений (у детей младше 12 лет в 100%, в возрасте 12-15 лет в 70% и старше 15 лет в 65%).

9. Наибольший риск отдаленных метастазов имеет место у детей младше 12 лет (011 3,43; р=0,02), при размерах опухолей более 3 см (ОЯ 3,24; р=0,027), а так же наличии опухолевого поражения лимфатических узлов бокового лимфатического коллектора шеи (ОЯ- 21; р=0,0001).

10. Неблагоприятное влияние на безрецидивную выживаемость больных ПРЩЖ оказывает наличии многофокусного поражения ЩЖ (011 2,43; р=0,009), регионарных (ОЯ 7,41; р=0,008) или отдаленных метастазов (ОЯ 3,24; р=0,01). Факторами улучшающими прогноз являются: радикализм хирургического лечения (минимальный объем - ТТЭ и лимфодиссекция) (ОЯ 0,3; Р=0,0002) и гистологический тип опухоли (ФВ ПРЩЖ) (ОЯ 2,43; р=0,028).

11. Отдаленные метастазы у детей возникают чаще, чем у взрослых. В нашей группе больных ПРЩЖ метастазы в легкие диагностированы в 12% наблюдений. Во всех случаях они были рентгенонегативны и выявлены на этапе радиойдтерапии.

12. Подавляющая часть (95,5%) случаев ФРЩЖ у детей составляет прогностически благоприятный минимально-инвазивный вариант карциномы, при котором не было обнаружено опухолевой диссеминации и рецидива заболевания. Тактика лечения подобных случаев может быть ограничена удалением пораженной доли ЩЖ и динамическим наблюдением.

13. На основе данных молекулярно-генетический анализ выявлено, что в 75% наблюдений МРЩЖ у детей представлены наследственной формой заболевания. Для нее характерно мультифокальное, билатеральное поражение ЩЖ.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Ильин, Алексей Амурович, 2011 год

1. Аксель Е.М., Горбачева И.А. Злокачественные новообразования у детей // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. 2006. - Том. 17. - СС.116-132

2. Андреева М.Б., Евменова Т.Д., Хорошко Е.П., Шайдулина О.Г. Собственный опыт склерозирующей терапии кист щитовидной железы // Материалы VIII(X) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Казань. - 1999. - СС. 17-18

3. Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы у детей: Атлас. Киев: «Чернобыльинтеринформ», 2000. - С. 160

4. Болгов М.Ю., Богданова Т.И., Комиссаренко И.В. и соавт. Клинико-морфологическая характеристика доброкачественных новообразований щитовидной железы у детей и подростков// International Journal of Radiation Medicine. 1999. — Vol.3-4.-PP.94-l 03

5. Болгов М.Ю., Комисаренко И.В., Рыбаков С.И. и соавт. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей щитовидной железы у детей и подростков// Клин Хирургия. 2000. -N1. - СС.49-52

6. Бржезовский В.Ж. Современная стратегия диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы // Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н. Москва. - 2004

7. Бубнов А.Н., Кузьмичев A.C., Климченков А.П. Этаноловая деструкция тиреоидных узлов. Десятый (двенадцатый) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. Смоленск, 12-14 сентября 2002 г. Современные аспекты хирургической эндокринологии. С 80-81

8. Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Климченков А.П. и соавт. Лечение узлового зоба методом деструкции под контролем сонографии// Липецк. 1998. - СС.37-43

9. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы // Краткое руководство, 2-е изд. С.-Пб.- 2001.-С.273

10. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. Заболевания щитовидной железы //М. 1995. - С.25

11. Гостимский A.B. хирургическое лечение у детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы// Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н. Санкт Петербург. - 2009

12. Гостимский A.B., Скородок Ю.Л., Днтковская JI.B. Токсические аденомы щитовидной железы у детей // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2007. — Том 166.- СС.89-90

13. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. и др. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на Чернобыльской АЭС) //- М. 1996. - С.208

14. Днтковская Л.В. Сравнительная эффективность методов лечения различных видов зоба у детей //Автореферат на соискание ученой степени канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2006

15. Дрозд В.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы у детей // Минск. 2005. - СС.38-49

16. Иванов В.К., Горский А.И., Цыб А.Ф., Хаит С.Е. Заболеваемость раком щитовидной железы и лейкозами детского и подросткового населения Брянской области после аварии на ЧАЭС: оценка радиационных рисков// Вопросы онкологии.- 2003. Том.49.- N4. - СС.445-448

17. Кияев A.B. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в йодцефицитном регионе (эпидемиология, дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика) // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед, наук. Москва. - 2008.

18. Козель Ю.Ю., Лазутин Ю.Н. К вопросу диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков // Материалы III съезда детских онкологов России. Москва. - 2004

19. Коренев C.B. Организационные возможности ранней диагностики рака щитовидной железы на загрязненных радионуклидами территориях// Здравоохранение. 2004. -N6. -СС.15-17

20. Котляров П.М., Харченко В.П., Александров Ю.К. и соавт. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы// DataLife Engine. 2-е издание. 2009.- С.239

21. Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф. Ямашита С. Рак щитовидной железы в России после Чернобыля. М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2006. - 128 с.

22. Майор H.H., Цодикова Л.Б. // Архив патологии. 1996. - Т. 58. - № 2. - СС. 74-78

23. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике// Издательский дом Видар-М. 1999

24. О тактике лечения и ведения узловой патологии щитовидной железы. Приказ МЗ Республики Беларусь N57. 2003

25. Паршин B.C., Терентьев P.O., Ильин A.A. и соавт. Возможности эхографии в дооперационной диагностике распространения рака щитовидной железы за пределы тиреоидной капсулы // Визуализация в клинике. — 1998 N12 — Cl6-19.

26. Паршин B.C., Терентьев P.O., Цыб А.Ф. Роль эхографии в диагностике малого рака щитовидной железы (Т1) на дооперационном этапе // Российский онкологический журнал. 1998. -N4. - СС.35-38

27. Паршков Е.М., Соколов В.А., Прошин А.Д., Степаиеико В.Ф. Рак щитовидной железы у детей и взрослого населения Брянской области после аварии на Чернобыльской АЭС// 2004. Том 50. - N5. - СС.533-539

28. Поляков В.Г., Шишков Р.В., Шароев Т. Рак щитовидной железы у детей // Врач. -2003.- N10. СС.12-15

29. Припачкина А.П. Возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолей щитовидной железы // Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1997. - С.26

30. Романко С.И. Эхосемиотика одиночных солидных образований щитовидной железы // Автореферат дис. канд. мед. наук. Обнинск. - 1997. - С.24

31. Романчишен А.Ф., Гостимский A.B., Поляков В.Г. Хирургическое лечение детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы// Материалы 4-го съезда детских онкологов России с международным участием. Москва. - 2008. -СС.24-27

32. Романчишен А.Ф., Гостимский A.B. Диагностика и хирургическое лечение узловых новообразований щитовидной железы в детском и юношеском возрасте // Вестник хирургии. 1998. -N4. - СС.66-69

33. Румянцев П.О. Комплексная диагностика и лечение рака щитовидной железы на основе этиопатогенетических и прогностических факторов // Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н. — Обнинск. 2009

34. Северская Н.В. Оценка значимости лучевых и нелучевых методов в диагностике рака щитовидной железы // Автореферат дис. канд. мед. наук. Обнинск. - 2002

35. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов А.К., Яйцев C.B. Новые технологии в лечении заболеваний щитовидной железы. И Трехгорный. -1998. СС. 102-10443.