Роль склеротерапии, выполняемой под ультразвуковым контролем, в лечении узлового зоба тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, Марченко, Елена Владимировна

• Марченко, Елена Владимировна
• 2005

Оглавление диссертации Марченко, Елена Владимировна

Список условных сокращений.

Введение.

Глава 1. Применение склеротерапии при лечении узлового зоба.

Дифференциальная диагностика кистозных образований щитовидной железы (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Морфологическая структура кистозно измененных узловых образований щитовидной железы. Дифференциальная диагностика.

Глава 4. Динамика изменений размеров узлов и эхографической картины в различные временные промежутки после выполнения склеротерапии.

Глава 5. Эффективность склеротерапии. Влияние различных факторов на успех лечения. Анализ имевшихся осложнений.

Глава 6. Динамика уровня тиреоидных гормонов и тиреоглобулина после выполнения склеротерапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль склеротерапии, выполняемой под ультразвуковым контролем, в лечении узлового зоба»

Актуальность проблемы

Распространенность узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) чрезвычайно высока. От 8 до 10% населения имеют пальпаторно определяемые узлы ЩЖ. При аутопсии узловые изменения вьивляются у 30-60% [129; 165]. Сходные результаты получены и при скрининге ультразвуковым методом исследования, когда обследование лиц, ранее не страдавших заболеваниями ЩЖ, выявляло узловую патологию у 20-67% пациентов [18; 34; 35; 55; 56; 57]. С возрастом распространенность узловой патологии увеличивается и достигает 80-90% среди женщин старше 60 лет и 60% среди мужчин старше 80 лет [97].

Узел может быть проявлением различных патологических состояний ЩЖ: неопухолевых — гиперпластический (аденоматозный) зоб, дисгормональный зоб, киста, псевдоузлы при подостром или хронических тиреоидах; опухолевых — доброкачественной или злокачественной природы. Узлом ЩЖ могут оказаться гранулематозные заболевания, кистозная гигрома, тератома, аденома паращитовидной железы, параганглиома и др. [155].

Из всех заболеваний ЩЖ, проявляющихся узлами только 35-50% имеют опухолевую природу [4; 8; 23; 24; 116]. При этом рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 5-10% от всей узловой патологии ЩЖ [47; 117; 146], однако у детей этот показатель несколько выше [143]. В то же время более половины узлов ЩЖ имеет неопухолевую природу.

Применение супрессивной терапии тироксином далеко не у всех больных с узловым зобом (УЗ) позволяет добиться положительного эффекта, полная регрессия узлов отмечается не чаще чем в 10% наблюдений, а регрессия более 50% от первоначального объема образований в 20-40% [39; 68; 79; 135; 136; 145]. Столь низкая эффективность консервативной терапии вынуждает прибегать к оперативному вмешательству. До настоящего времени почти 50% от всех хирургических вмешательств на ЩЖ приходится на долю узловых форм зоба [33; 94].

В начале 80-х годов двадцатого века появились работы, в которых сообщалось о возможности использования введения этанола при лечении опухолей печени, кистозных образований паренхиматозных органов, гиперпаратиреоза, обусловленного первичными или вторичными аденомами паращитовидных желез. Среди заболеваний ЩЖ данный метод нашел свое применение при кистах, «холодных» и автономнофункционирующих узлах [4; 12; 14; 30; 98; 102; 127; 149; 172]. К настоящему моменту в этой сфере накоплен значительный опыт. Число пациентов, получивших данный вид лечения, в некоторых работах превышает 2000 наблюдений [76]. Тем не менее, и до сих пор остается нерешенным ряд вопросов. Широко дискутируются показания к проведению склеротерапии, ее возможноста и ограничения. Разнообразны методические подходы к проведению данной процедуры: объем вводимого этанола, кратность инъекций и т.д. Результаты проводимого лечения так же крайне противоречивы. Во многих работах указывается на высокую эффективность метода в отношении кистозных форм УЗ, в то же время в них нет четкой градации узловых образований по степени выраженности кистозной дегенерации и оценки влияния этого показателя на эффективность лечения. Поскольку большинство авторов считает данный метод наиболее целесообразным при кистозных узлах, также требует уточнения морфологическая структура данной группы узловых образований. Очевидна необходимость разработки алгоритма обследования, позволяющего свести к минимуму вероятность введения этанола в злокачественное новообразование. Нерешенность этих проблем обусловила необходимость проведения данной работы.

Основная цель работы

Изучить эффективность склеротерапии 96% этиловым спиртом неопухолевых узловых образований щитовидной железы с различной степенью выраженности кистозной дегенерации.

Задачи

1. На основе анализа архивного материала уточнить алгоритм обследования перед проведением склеротерапии с учетом возможностей и ограничений диагностических методов в дифференциальной диагностике образований, имеющих кистозную дегенерацию.

2. Изучить влияние выраженности кистозной дегенерации на эффективность лечения.

3. Исследовать влияние других факторов (размеры узловых образований, число сеансов введения этанола, сопутствующая супрессивная терапия тиреоидными гормонами, пол и возраст пациентов) на успех лечения.

4. Исследовать динамику уровня тиреоидных гормонов и тиреоглобулина в сыворотке крови после выполнения склеротерапии.

Научная новизна

В работе на большом клиническом материале проведен анализ эффективности склеротерапии этанолом неопухолевых узловых образований ЩЖ с различной степенью выраженности кистозной дегенерации. Выявлены преимущества и ограничения различных методов дифференциальной диагностики узловых образований при наличии в них кистозной дегенерации, на основании чего разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов перед проведением склеротерапии. Продемонстрирована высокая эффективность метода. Определены факторы, в наибольшей степени влияющие на результаты проводимого лечения. Изучена динамика изменений эхографической картины узловых образований и окружающей тиреоидной ткани, а также динамика уровня тиреоидных гормонов и тиреоглобулина в ранние и отдаленные сроки после выполнения склеротерапии.

Практическая значимость работы

Применение методики склеротерапии этанолом позволяет эффективно лечить узловые формы зоба, избегая оперативного вмешательства, а значит связанных с ним осложнений и инвалидизации больных.

Внедрение в практику

Предлагаемый метод лечения больных нетоксическим узловым зобом апробирован и внедрен в практику отделения радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами Государственного учреждения - Медицинского радиологического научного центра РАМН (ГУ - МРНЦ РАМН).

По материалам работы опубликованы три печатные работы.

Апробация работы

Диссертация апробирована на научной клинической конференции ГУ — МРНЦ РАМН 11.06.2003.

Работа выполнена в отделении радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами ГУ - МРНЦ РАМН (руководитель отделения - доктор медицинских наук Медведев B.C.).

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Марченко, Елена Владимировна

Выводы

1. Метод склеротерапии этанолом под контролем ультразвука продемонстрировал высокую эффективность в лечении узловых форм зоба. Лечение было успешным у 96% пациентов, когда размеры узла уменьшились более чем на 50%.

2. Эффективность метода зависит от выраженности кистозной дегенерации узловых образований. Наибольший успех достигнут в группе кист и узлов с кистозной частью, составляющей более 90% от объема образования. В этом случае полная регрессия узлов наблюдалась в 62,5% случаев, а регрессия, превышающая 90% от первоначального объема, встречалась у 92,5% пациентов. Наименьший успех достигнут в лечении узлов солидного строения.

3. Методика склеротерапии с использованием в качестве склерозирующего агента - этанола, выполняемая под контролем ультразвука, продемонстрировала свою безопасность и не сопряжена с высоким риском развития осложнений. Парез возвратного нерва имел место лишь в 1,8% случаев. Разработанная методика в ряде случаев может выступать альтернативой хирургическому лечению.

4. Введение этанола в узловое образование сопровождается транзиторным изменением гормонального профиля, что следует учитывать при ведении данной группы пациентов.

5. Несмотря на высокую эффективность метода склеротерапии, существенным сдерживающим фактором к его широкому применению является трудность дифференциальной диагностики злокачественных новообразований среди узлов с кистозной дегенерацией. В связи с этим данный метод может применяться только в специализированных медицинских учреждениях, располагающих опытными и высококвалифицированными специалистами в области цитоморфологии и ультразвуковой диагностики.

Заключение

В связи с распространенностью узловой патологии ЩЖ интерес практикующих врачей к данному вопросу крайне высок. Спектр лечебных мероприятий при этом виде ти-реоидной патологии достаточно узок и включает в себя консервативную терапию (тиреоидными гормонами или йодсодержащими препаратами), и хирургический метод лечения. Супрессивная терапия тиреоидными гормонами далеко не во всех случаях позволяет добиться положительного результата. В случае хирургического лечения помимо анестезиологического риска, опасности повреждения возвратного нерва, а также возникновения гипотиреоза и гипопаратиреоза, высока вероятность развития рецидива заболевания. В то же время ряд авторов сообщает о возможности успешного лечения узловой патологии ЩЖ с использованием малоинвазивного метода — склеротерапии. По мнению большинства исследователей, наибольший эффект от проводимого лечения был получен при наличии в узле кистозной дегенерации. В то же время кистозные изменения могут встречаться в образованиях, имеющих различную морфологическую природу. Четкое представление о морфологической структуре данной группы узловых образований и возможностях диагностических методов в выявлении РЩЖ может оказать существенную помощь в отборе пациентов для проведения склеротерапии.

РЩЖ среди кистозных новообразований, по данным разных авторов, встречается в 3 — 25% наблюдений [43; 69; 91; 112; 147; 153; 154;170; 171]. Сообщается о возможности подобных изменений при ПРЩЖ и ФРЩЖ, в литературе отсутствуют сообщения о случаях кистозной дегенерации при МРЩЖ.

В нашей работе на основе анализа 487 больных, оперированных в отделении радиохирургического лечения в период 1997 - 2001 гг. был проведен анализ эффективности диагностики РЩЖ, с акцентированием на выявлении «кистозных» форм РЩЖ. Следует сказать, что данную группу больных составили пациенты, обследованные амбулаторно и направленные для хирургического лечения в связи с подозрением на опухолевую природу заболевания, неэффективность проведенной консервативной терапии, прогрессивный рост узлов или их большие размеры. По результатам гистологического исследования почти у половины из них (219 наблюдений) были диагностированы различные формы РЩЖ. В нашей группе больных кистозные изменения, выраженные в той или иной степени, имели место у 123 пациентов или в 25,3%. Из них РЩЖ диагностирован у 15 больных, ПРЩЖ - 9, ФРЩЖ - 6. Наиболее часто кистозные изменения выявлялись у больных с УЗ и аденомами ЩЖ. Среди всех случаев РЩЖ наличие жидкостной части в опухолевом узле было выявлено всего в 6,8% случаев или в 3% от всей отобранной для хирургического лечения узловой патологии ЩЖ. Кистозные изменения не были выявлены ни в одном случае при МРЩЖ. Подобные изменения встречались в 4,8% случаев при ПРЩЖ и почти в 40% при ФРЩЖ. Следует добавить, что ФРЩЖ составил 40% от всех случаев злокачественных новообразований, имевших кистозные изменения, а с учетом случаев фолликулярного варианта ПРЩЖ, опухоли, имеющие преимущественно фолликулярное строение, вообще составили большинство в этой группе. Мы акцентируем внимание на этом факте в связи с особой трудностью дифференциальной диагностики РЩЖ при опухолях фолликулярного строения.

Нами не было выявлено превалирование случаев РЩЖ в кистозных образованиях, имеющих большие размеры, более 3 см в диаметре. Напротив, в этой группе преобладали узловые образования неопухолевой природы.

Клиническое течение «кистозной» формы РЩЖ отличалось меньшей агрессивностью. Так в 53% случаев они были инкапсулированы, еще в 20% частично инкапсулированы. Интратиреоидная диссеминация выявлена в 20% наблюдений, экстратиреоидная инвазия в 20%, поражение регионарных лимфатических узлов в 26,7%, тогда как в общей группе эти показатели составили соответственно 32,27 и 41%. Вероятнее всего это объясняется превалированием в этой группе случаев РЩЖ преимущественно фолликулярного строения. В то же время, при сопоставлении клинического течения ПРЩЖ имеющего кистозные изменения и общей группы ПРЩЖ, никаких различий выявлено не было.

Эхографическая картина опухолей была вариабельна и зависела от особенностей морфологического строения. В большинстве случаев (67%) РЩЖ определялся как образование с четкими, ровными контурами. Только в одном случае опухоль была определена как образование имеющее пониженную эхогенность. Кистозная часть была вариабельна, ее величина колебалась от мелких включений до крупных полостей, занимающих большую часть опухоли. Кальцинаты выявлены в 20% наблюдений. Столь нехарактерная для РЩЖ эхографическая картина вызывала большие сложности в дифференциальной диагностике узловых образований.

Эффективность цитологической диагностики РЩЖ при наличии кистозных изменений в новообразовании оказалась несколько ниже, чем в общей группе, что согласуется с мнением большинства авторов, исследовавших эту проблему. При высокой точности — 87,1% и специфичности — 96,5%, чувствительность цитологического исследования составила всего 33,3%, а ПЦПР 62,5%. В общей же группе эти показатели составили соответственно — 85%, 91% и 79,5%. Снижение чувствительности исследования обусловлено достаточно большим процентом ложно отрицательных заключений. Это объясняется значительной долей в этой группе опухолей преимущественно фолликулярного строения, что приводило к возрастанию процента неопределенных цитологических заключений — фолликулярная опухоль ЩЖ. Учет этих заключений как истинно положительных, потенциально злокачественных, приводит к повышению чувствительности исследования до 66.7%, а ПЦПР до 76,9%. Вторым фактором, влияющим на информативность цитологического исследования, является большой процент неинформативных мазков. В нашем исследовании почти в 10% цитологических мазков не было обнаружено достаточного количества клеточного материала, необходимого для формирования заключения. К факторам позволяющим повысить информативность цитологического метода при кистозно-измененных узловых образованиях ЩЖ следует отнести: правильную интерпретацию результатов исследования, при малом количестве клеток фолликулярного эпителия отнесение данных мазков не к доброкачественным, а к неинформативным; необходимость выполнения ТАБ под УЗИ контролем, что позволяет производить забор материала из солидной части узла, и приводит к снижению количества неинформативных мазков почти в два раза. Для облегчения задачи некоторые авторы советуют предварительно аспириро-вать жидкую часть узла [66, 110]; отнесение заключений — «фолликулярная опухоль» ЩЖ к потенциально злокачественным.

Таким образом, при дифференциальной диагностике новообразований ЩЖ и выборе тактики лечения необходимо учитывать, что, хотя и редко, кистозные изменения встречаются и при РЩЖ. Причем наличие или отсутствие кистозной дегенерации зависит не столько от размеров новообразования и длительности существования опухолевого процесса, сколько от морфологических особенностей опухоли, и могут встречаться при любых размерах карциномы. Информативность цитологического исследования хотя и несколько снижается при наличии в узле кистозной дегенерации, однако именно этот метод остается определяющим при дифференциальной диагностике РЩЖ. Необходимо рассматривать цитологическое заключение — «фолликулярная опухоль» ЩЖ как потенциально злокачественное и в любом случае требующее только хирургического лечения.

На основе анализа литературы и собственного опыта нами разработана и унифицирована методика склеротерапии узловых форм зоба. Схема лечения определяется в зависимости от преобладания кистозного или солидного компонента в узле. Объем вводимого этанола зависит от размеров образования. В узлы преимущественно кистозного характера этанол вводится однократно из расчета Уг от объема узла. Мы отказались от реаспирации содержимого из кисты после введения спирта. При объеме узлов менее 1 см3 перед введением склерозанта мы не выполняем аспирацию содержимого. В узлы преимущественно солидного строения этанол вводится из расчета □ от объема образования. Этот объем определен на основе экспериментальной работы Барсукова А.Н. (2002), [7]. При увеличении объема вводимого спирта по данным литературы резко возрастало количество осложнений проводимого лечения. Этанол вводится двукратно с интервалом в одну неделю. Сроки проведения повторного сеанса были установлены с учетом морфологических изменений, происходящих в месте инъекции спирта. В течение первой недели в узле преобладают процессы альтерации. Образование ограничивается от окружающей ткани за счет перифокального отека. В более поздние сроки преобладающими являются процессы фиброзирования и регенерации. Мы отказались от многократных инъекций этанола в связи с отсутствием в литературе убедительных данных, свидетельствующих о том, что это приводит к повышению эффективности проводимого лечения.

Данный вид лечения был проведен у 219 пациентов, 193 женщин и 26 мужчин. Возраст пациентов колебался от 9 до 75 лет, составляя в среднем 32±16,3 года. У 125 пациентов диагностирован одноузловой зоб, у 94 многоузловой. Срок наблюдения за пациентами после выполнения склеротерапии колебался от 3 месяцев до семи лет, составляя в среднем 24,99±19,5 месяцев. У 212 пациентов этот период превышал 12 месяцев.

Нами было исследовано как менялась эхографическая картина узлового образования в различные сроки после выполнения склеротерапии. Свидетельством эффективности проводимого лечения было исчезновение кистозной части и прогрессивное уменьшение размеров узлового образования. Границы узла теряли четкость, а контуры становились неровными. Отмечалось выраженное снижение эхоплотности, интенсивность которой со временем уменьшалась. Проведенный анализ продемонстрировал, что в первые дни после склеротерапии происходит увеличение объема узловых образований за счет выраженных воспалительных изменений как в ткани узла, так и перифокально в окружающей тирео-идной ткани. Максимальное увеличение приходится на 3 сутки после введения этанола. К седьмым суткам в большинстве случаев объем образований возвращается к первоначальному или даже становится меньше его. Исключение составляют преимущественно солидные узлы, где размеры образований на седьмые сутки несколько превышают исходные. В последующем размеры узлов прогрессивно уменьшаются, особенно быстро в первые три месяца после проведения склеротерапии. Темп регрессии выше в узлах преимущественно кистозного характера. Следует сказать, что уменьшение размеров узлов может отмечаться на протяжении последующих нескольких лет. Через 3 года после проведения склеротерапии в толще узлов нередко может отмечаться появление кальцинатов.

По данным литературы эффективным можно считать лечение, в случае если регрессия узлового образования превысила 50%. В нашем исследовании лечение оказалось эффективным в 95,7% случаев и почти в 43% удалось достигнуть полной регрессии образований. Мало эффективным проводимое лечение было в 2,8% и еще у 1,4% был отмечен рост узлов. Эти показатели сопоставимы с результатами, полученными при лечении кист ЩЖ. Однако в нашей работе только у 80 пациентов (36%) кистозная часть в узле составляла более 90% от объема образования. В остальных случаях узлы имели сложное строение, и тканевая часть в них была в определенной степени выражена, а в 11% наблюдений это были узлы солидного характера.

Наибольший успех от проведенного лечения был достигнут в группе пациентов имевших узлы со 100% выраженностью кистозной дегенерации. Полная регрессия узла достигнута более чем у 60% больных из этой группы. Во всех случаях уменьшение размеров образований превысило 50% уровень. Регрессии, превысившей 90% от первоначального объема узловых образований, удалось добиться более чем у 90% пациентов со 100% кистозной дегенерацией, у 77 — 70% больных имевших узлы с кистозной дегенерацией от 75 до 25% и только у 29% пациентов с солидными узлами. Лечение было малоэффективно, т.е. регрессия узла была менее 50%, в 3,3 — 5,6% наблюдений среди узлов имевших кистозную часть, и почти в 17% среди солидных узлов. По мере уменьшения выраженности кистозной части узла снижалось и количество случаев полной регрессии образований. Полное исчезновение узловых образований отмечалось достоверно чаще в группе со 100% кистозной дегенерацией, чем в группах с менее выраженными кистозными изменениями. В узлах, где жидкостная часть составляла от 75% до 25% от общего объема образования, нами не выявлено достоверных различий в эффективности лечения. Наименьшее количество случаев полной регрессии отмечено среди узловых образований имевших солидное строение (только 4%!). В этой же группе отмечен и наибольший разброс результатов лечения, и здесь же имели место все случаи, когда, несмотря на проведенное лечение, размеры узлов продолжали увеличиваться. Однако следует отметить, что при анализе случаев выраженной регрессии узлов (более чем 90% от первоначального объема) различия между группами были значительно менее выражены. Достоверные различия были выявлены только между узлами со 100% кистозной дегенерацией и солидными узлами. Хотя результаты лечения солидных узлов и оказались самыми низкими, тем не менее и в этой группе больных лечение было эффективным у 83,3% больных, а у 29% эффект от лечения превысил 90% рубеж. Эти данные сопоставимы с результатами, полученными Bartos М. [44], Zingrillo М. [174], Goletti О. [86]. Однако в этих работах объем вводимого этанола определялся из расчета 1:1, что приводило к существенному росту осложнений.

При анализе влияния размеров узлов на эффективность склеротерапии нами было установлено, что наибольшее количество случаев полной регрессии отмечается при объеме узлов менее 2 см3. По мере увеличения размеров узлов вероятность полной регрессии снижалась и была наименьшей при превышении объема образования в 10 см3. В то же время количество случаев выраженной регрессии (более 90% от первоначального объема) существенно не зависело от размеров узловых образований.

При проведении корреляционного анализа нами не было установлено связи между эффективностью проводимой терапии и размерами узлов, а также возрастом пациентов. Умеренная взаимосвязь отмечена между эффективностью терапии и выраженностью кистозной дегенерации (коэффициент корреляции 0,49). Кроме того, имела место взаимосвязь между степенью регрессии узлов и временем, прошедшим после выполнения склеротерапии. Выявлена обратная зависимость между эффективностью лечения и числом сеансов склеротерапии, однако это объясняется тем, что в нашем исследовании многократные инъекции выполнялись только при малой эффективности проводимого лечения. Следует так же сказать, что в нашей работе только у 22 узловых образований объем превысил 10 см3, что явно недостаточно для оценки эффективности методики при лечении узлов больших размеров.

У семнадцати больных была изучена динамика тиреоидных гормонов. Уровень свободного тироксина повышался в сыворотке крови практически сразу после проведения процедуры, достигая максимальных значений через 6 часов после выполнения процедуры, и находился на этом уровне в течение последующих суток, с небольшой тенденцией к повышению. В эти сроки превышение базальных значений колебалось от 5 до 105%, составляя в среднем 37%. На седьмые сутки отмечалось снижение уровня тироксина, а через месяц его уровень приходил к первоначальным значениям. Концентрация тиреотропного гормона снижалась на седьмые сутки после введения этанола и возвращалась к исходным значениям через три месяца после процедуры. Изменения уровня тиреоглобулина шли параллельно с изменением уровня тироксина. Концентрация тиреглобулина резко возрастала через час после проведения склеротерапии, достигая максимальных значений через 6 часов, снижалась на седьмые сутки и возвращалась к исходным значениям через 1 месяц после выполнения процедуры. Нами не выявлено зависимости между ростом уровня тиреоглобулина в сыворотке крови после введения спирта и выраженностью кистозной дегенерации в узловом образовании.

Дополнительно хотелось бы отметить, что несмотря на то, что уровень свободного тироксина в сыворотке крови после введения спирта в значительной степени менялся, в группе пациентов, получавших гормональную терапию (109 пациентов) и у кого до выполнения склеротерапии была достигнута супрессия 111', ни в одном случае после проведения процедуры не возникло клинических признаков тиреотоксикоза и не возникло потребности в коррекции дозы тироксина.

Процент осложнений в нашем исследовании не превышал данные, приводимые в литературе. Так болевой синдром, выраженный в той или иной мере, наблюдался у всех пациентов, однако в подавляющем большинстве случаев (61%) он был мало выражен и проявлялся чувством распирания в месте инъекции или легкой болезненностью, которая купировалась самостоятельно в течение первых минут после инъекции. Подъем температуры отмечен в 1,4%, а парез возвратного нерва в 1,8% наблюдений. Ни в одном случае не было отмечено клинических признаков нарушения гормонального статуса. Следует отметить, что отказ от реаспирации спирта не привел к росту числа осложнений.

Таким образом, подводя итог всему вышеизложенному, следует заключить, что предложенная нами унифицированная методика склеротерапии продемонстрировала свою высокую эффективность при лечении узловых форм зоба. В работе впервые проанализированы результаты склеротерапии узлов, имеющих различную выраженность кистозного компонента. Подавляющее большинство авторов в своих работах рассматривают эффективность данной методики при лечении кист и «холодных» узлов без четкой градации по наличию, выраженности или отсутствию кистозного компонента.

Лечение оказалось высокоэффективно при наличии в узле кистозной дегенерации любой степени выраженности. Однако, при выполнении склеротерапии образований практически полностью замещенных кистозной частью эффект был достоверно выше. В остальных случаях степень выраженности кистозного компонента не оказала определяющего значения на результаты лечения, отличался лишь процент случаев полной регрессии образований. Отдельно необходимо выделить солидные узлы. Методика хотя и продемонстрировала свою эффективность и у данной группы пациентов, однако средний процент регрессии у них был наиболее низок, число случаев полной регрессии было наименьшим, а количество наблюдений, при которых лечение оказалось малоэффективно, наивысшим. Высокие результаты, полученные в ходе проведенного исследования, убедительно свидетельствуют об отсутствии жесткой необходимости в многократных инъекциях этанола. Хотя мы и не выявили существенного влияния размеров образований на результаты лечения, однако надо признать, что количество случаев узлов превышавших 10 см3 в нашем исследовании было ограничено и необходимо проведение дополнительной работы для уточнения возможности применения склеротерапии при лечении узловых образований больших размеров и особенности методологических подходов в этих случаях. В литературе лишь в работах 2ш£гШо М. [174], Сагассю N. [58] сделаны первые шаги к решению этой проблемы.

Нами впервые подробно описана динамика изменений, происходящих в узловых образованиях, как в ранние, так и в отдаленные сроки после выполнения склеротерапии. Представлены критерии, позволяющие оценивать эффективность проводимого лечения. Суммированы все возможные осложнения, которые могут возникнуть в ходе проводимой терапии. Эти данные могут оказать существенную помощь при проведении последующих исследований.

В то же время значительным ограничением к широкому применению склеротерапии узловых форм зоба является несовершенство методов диагностики РЩЖ, которое с особой наглядностью проявляется при наличии в узловом образовании выраженных дегенеративных изменений. Перед принятием решения о возможности проведения склеротерапии необходимо проведение тщательного обследования пациента. Обследование должно в себя включать: УЗИ щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, ТАБ под контролем УЗИ, с последующим цитологическим исследованием. Неинформативные мазки не могут расцениваться как доброкачественные и требуют проведения повторной ТАБ. Цитологическое заключение «фолликулярная опухоль» ЩЖ необходимо определять как потенциально злокачественное и являющееся прямым показанием к хирургическому лечению. Больным, которым было проведено лечение с использованием склеротерапии, необходимо обеспечить длительное диспансерное наблюдение.

Учитывая сложность дифференциальной диагностики новообразований ЩЖ, метод может применяться только в медицинских учреждениях, специализирующихся в области тиреоидной патологии, располагающих опытными и высококвалифицированными специалистами в области цитоморфологии и ультразвуковой диагностики.

Список литературы диссертационного исследования Марченко, Елена Владимировна, 2005 год

1. Агамова Л.Ф., Гладунова З.Д., Волченко H.H. и соавт. Цитологический метод в определении гистологической формы рака щитовидной железы // Российский онкологический журнал. 1998. №1. - С. 21-26.

2. Анохин Б.М. Клиника, диагностика и лечение больных с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы.: Автореф. дис. докг. мед. наук. М., 1989. 20с.

3. Белобородое В.А. Функциональная ультразвуковая доплерография в диагностике узловатых образований щитовидной железы. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 1996.-23с.

4. Зубов А.Д. Минимально инвазивная терапия кистозноизмененных узлов щитовидной железы // Клин. Хирургия. 1999. № 3. - С. 33-35.

5. Климченков А.П., Кузьмичев A.C. Опыт этаноловой деструкции тиреоидных узлов // Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001.-С. 315.

6. Пантофель А.М. Опыт склерозирующей терапии кист щитовидной железы // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Омского диагностического центра. Омск, 1998. - С. 317-318.

7. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Глотов П.И. и соавт. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность // Визуализация в клинике. 1999. №14. - С. 1-7.

8. Привалов В.А., Селиверстов О.В., Ревель-Муроз 3. А. и соавт. Пункционная лазериндуцированная термография узлового зоба // Хирургия. 2001. № 4. - С. 10-13.

9. Привалов В.А. Малоинвазивные технологии в хирургической эндокринологи // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Десятый (двенадцатый) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. Смоленск, 12-14 сентября 2002. - С. 326-327.

10. Романчишен А.Ф., Романчишена Е.С. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций // Проблемы эндокринологии. -1992. Т. 38. №6.-С. 27-29.

11. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов. А.К., Яйцев С.В. Новые технологии в лечении заболеваний щитовидной железы // Новые технологии в медицине: Тр. Ме-ждунар. Науч.-практич. Конф. Трехгорный, 1998. - С. 102-104.

12. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов. А.К. Склеротерапия послеоперационного рецидивного зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VIII(X) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Казань, 1999. - С. 282-284.

13. Селиверстов О.В., Привалов В.А. Рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы IX (XI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 388-391.

14. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов. А.К. Малоинвазивные технологии в лечении рецидивного зоба // Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. -Санкт-Петербург, 2001. С. 384.

15. Тузов А.И., Гранкина М.А., Володченко Н.П. и соавт. Малоинвазивные хирургические вмешательства при узлах щитовидной железы // Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. - С. 399.

16. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Применение склеротерапии при лечении узловых форм зоба // IV Всероссийский конгресс эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. - С. 418.

17. Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г., Паршин B.C. и соавт. Эхография щитовидной железы при диспансеризации населения // Сов. Мед. 1988. №5. - С. 77-79.

18. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и соавт. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1998. - 341с.

19. Abbas G., HellerK.S., Khoynezhad A., Dubner S., Sznyter L.A. The incidence of carcinoma in cytologically benign thyroid cysts // Surgery. 2001. -N. 6 - Vol. 130. - P.1035-38.

20. Akasu H., Shimizu K., Kitagawa W., Naito Z., Kawanami O., Tanaka S. Histological study of papillary thyroid carcinoma treated with percutaneous ethanol injection therapy // Pathol Int. 2002. - Vol.52. - N 5-6. - P. 406-9.

21. Akerman M., Tennvall J., Bjorklund A. et al. Sensitivity and specificity of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tumors of the thyroid // Acta Cytol. 1985. - Vol. 29. -N5.-P. 850-855.

22. Almodovar Ruiz F., Maldonado Castro M.G., de Luis D., Lahera M., Vardela da Costa C. Levothyroxine treatment of the solitary thyroid nodule // An Med Interna. 2000. -Vol. 17.-N2.-P. 99-101.

23. Angelini F., Nacamulli D., De Vido D., Peruzzi F., Semisa M., Busnardo B. Treatment of hot thyroid nodule with percutaneous ethanol injection: indications, complications, and prognostic factors // Radiol Med. 1996. - Vol. 91. -N 6. - P. 774-80.

24. Antonelli A., Campatelli A., Di-Vito A., Alberti B., Baldi V., Salvioni G. et al. Comparison between ethanol sclerotherapy and emptying with injection of saline in treatment of thyroid cysts // Clinical Investigation. 1994. - Vol. 72. - P. 971-974.

25. Ashcraft M.W., Van Herle A.J. Management of thyroid nodules, II: scanning techniques, thyroid suppressive therapy, and fine-needle aspiration // Head Neck surg. 1981. - Vol. 3.-P. 297-322.

26. Bartos M., Pomorski L., Narebski J. The treatment of solitary thyroid nodules in nontoxic goiter with 96% ethanol injections // Wiad Lek. 1999. - Vol. 52. -N 9-10. - P. 432-440.

27. Bean W.J. Renal cysts: treatment with alcohol // Radiology. 1981. - Vol. 138. - P. 329-331.

28. Belfiore A., La Rossa G.L., La Porta G.A. et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity // Am. J. Med. 1992. -Vol. 93-N5.-P. 363-369.

29. Bennedbeek F.N., Hegedus L. Alcoholsclerotherapy for benign solitary solid cold thyroid nodules // Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 1227.

30. Bennedbaek F.N., Karstrup S., Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in treatment of thyroid and parathyroid diseases // Eur J Endocrinology. -1997. Vol. 136. - P. 240-250.

31. Bennedbaek F.N., Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections // Thyroid. 1999. - Vol. 9. - N 3. - P. 225-233.

32. Bennedbaek F.N., Karstrup S., Hegedus L. Ultrasound guided laser ablation of a parathyroid adenoma // Br J Radiol. 2001. - Vol. 74(886). - P. 905-7.

33. Braga M., Cavalcanti T.C., Collaco L.M., Graf H. Efficacy of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy in the diagnosis of Complex Thyroid Nodules // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2001. - N 9. - Vol. 86. - P. 4089-91.

34. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., et al. Thyroid gland: Ultrasound screening in middle-aged women with no previous thyroid disease // Radiology. 1989. - Vol.173. - P. 507-510.

35. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population // Radiology. 1991. - Vol. 181. - P. 683-687.

36. Bruneton J.N., Balu-Maestro C., Marcy P.Y., et al. Very high frequency (13MHz) Ultrasonographic examination of the normal neck, detection of normal lymph nodes and thyroid nodules // J. Ultrasound Med. 1994. - Vol.13. - P. 87-89.

37. Caruso D., Mazzaferri E.L. Fine needle aspiration in the management of thyroid nodules // Endocrinologist. 1991. - Vol. 1. - N 1. - P. 194 - 202.

38. Celasun B., Aksu A., Ozguven M.A. et al. Lymphangiomma-like change of the thyroid // Histopathology. 1992. - Vol. 21. - P. 485-486.

39. Chang H.S., Yoon J.H., Chung W.Y., Park C.S. Sclerotherapy with OK-432 for recurrent cystic thyroid nodule // Yonsei Med J. 1998. - Vol. 39. - N 4. - P. 367-371.

40. Clark O.H., Okerlund M.D., Cavalieri R.R., Greenspan F.S. Diagnosis and treatment of thyroid, parathyroid and thyroglossal duct cysts // Journal Clinical Endocrinology and Metabolism. 1979. - Vol. 48. - P. 983-988.

41. Court-Payen M., Nygaard B., Horn T., Krag Jacobsen G., Braendstrup O., Narvestad E., Mark Pedersen L., Hancke S., Holm H.H. US-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules // Acta Radiol. 2002. - Vol. 43. - N 2. - P. 131-40.

42. Crile G. Treatment of thyroid cysts by aspiration // Surgery. 1966. - Vol. 59. - P. 210-212.

43. Csako G., Byrd D., Pharm D., Wesley R.A., Sarlis N.J., Skarulis M.C., Nieman L.K., Pucino F., Pharm D. Assessing the effects of thyroid suppression on benign solitary thyroid nodules // Medicine. 2000. - Vol. 79. N1. - P. 9-26.

44. Cusick E.L., Mcintosh C.A., Krukowski Z.H., Matheson N.A. Cystic change and neoplasia in isolated thyroid swellings // Br J Surg. 1988. - Vol. 75. - N 10. - P. 982-3.

45. Dadan J., Laszkiewicz J., Lebkowska U., Krejza J., Malla H., ladny J.R., Puchalski Z. Malignant or benign thyroid nodules: a diagnostic dilemma // Pol Merkriusz Lek. 2001. -Vol. 63.-Nil.-P. 224-7.

46. De los Santos E.T., Keyhani-Rofagha S., Cunnigham J.J., Mazzaferri E.L. Cystic Thyroid nodules: the dilemma of malignant lesions // Arch Intern Med. 1990. - Vol. 150. - N 7.-P. 1422-1427.

47. Di Lelio A., Rivolta M., Cfsati M., Capra M. Treatment of autonomous thyroid nodules: value of percutaneous ethanol injection // American Journal of Roentgenology. 1995. -Vol. 164.-N 1.-P.207-213.

48. Edmonds C.J., Tellez M. Treatment of thyroid cysts by aspiration and injection of sclerosant // British Medical Journal. 1987. - Vol. 295. - P. 529.

49. Ferrari C., Reschini E., Paracchi A. Treatment of the autonomous thyroid nodule: a review // European Journal of Endocrinology. 1996. - Vol.135. - P.383-390.

50. Fukunari N. PEI therapy for thyroid lesions // Biomed Pharmacother. 2002. - Vol. 56.-N l.-P. 79-82.

51. Gardner D.F., Frable W.C. Primary lymphangioma of the thyroid gland // Arch Pathol Lab Med. 1989. - Vol. 113. - P. 1084-1085.

52. Garsia-Mayor R.V., Perez Mendez L.F., Paramo C. et al. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: impact on clinical practice // J Endocrinol Invest. 1997. - Vol. 20, N 8. - P. 482-487.

53. Gharib H., Goellner J.R., Johnson D.A. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid: a 12 year experience with 11000 biopsies // Clin Lab Med. -1993. Vol.13. - P. 699-709.

54. Giovagnoli M.R., Pisani T., Drusco A. et al. Fine needle aspiration biopsy in the preoperative management of patients with thyroid nodules // Anticancer Res. 1998. - Vol. 18. -N5.-P. 3741-3745.

55. Giuffirida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules // Am J Med. 1995. - Vol. 99. - N 12. - P. 642 - 650.

56. Goletti O., Lenziardi M., De Negri F., Fiorini I., Lippolis P.V., Cristofani E., Di Co-scio G., Seccia M., Cavina E. Inoperable thyroid carcinoma: palliation with percutaneous injection of ethanol // Eur J Surg. 1993. -Vol. 159. - N 11 -12. - P 639-41.

57. Goletti O., Monzani F., Lenziardi M., Lippolis P.V., De Negri F., Caraccio N. et al. Cold thyroid nodules: a new application of percutaneous ethanol injection treatment // Journal of Clinical Ultrosaund. -1994. Vol. 22. - P. 175-178.

58. Gooding G.A.W. Sonography of the thyroid and parathyroid // Radiol Clin North Am. 1993. - V. 31. - N5. - P. 967-989.

59. Hall T.L., Layfield L.J., Philippe A., et al: Sources of diagnostic error in fine needle aspiration of the thyroid // Cancer. 1989. - Vol. 63. - P. 718-25.

60. Hamberger B., Gharib H., Melton L.J. et al. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: Impact of thyroid practice and cost of care // Am. J. Med. 1982. - Vol. 73. - N 3. - P. 718-725.

61. Hamburger J.I., Kaplan M.M. Evaluation of thyroid nodules by needle biopsy // In: Werner and Ingbar's "The thyroid", 7th ed. New York: JB Lippincott, 1996.

62. Hammer M., Wortsman J., Folse R. Cancer in cystic lesions of the thyroid // Arch Surg.-1982.-Vol. 117.-P. 1020-1023.

63. Hamming J.F., Vriens M.R., Goslings B.M. et al. Role of fine-needle aspiration biopsy and frozen section examination in determining the extent of thyroidectomy // World J. Surg. 1998. - Vol. 22. - N 6. - P. 575-579.

64. Hatabu H., Kasgi K., Ymamoto K. et al. Cystic papillary carcinoma of the thyroid gland: A new sonographic sign // Clin Radiol. 1991. - Vol. 43. -N 2. - P. 121-124.

65. Hegedus L., Hansen J.M., Veiergang D., Karstrup S. Does prophylactic thyroxine treatment after operation for non-toxic goitre influence thyroid size? // British Medical Journal. — 1987.-Vol. 152.-P. 801-803.

66. Hegedus L., Hansen J.M., Karstrup S., Torp-Pedersen S., Juul N. Tetracycline for sclerosis of thyroid cysts. A randomized study // Archives of Internal Medicine.-l988.-Vol.148.- N5.-P.ll 16-8.

67. Hiromura T. Ultrasonography of cystic thyroid nodules: sonographic-pathologic correlation // Nippon igaku hoshasen gakkai Zasshi. -1994. -N. 6 Vol. 54. - P.500-9.

68. Hurley D.L., Gharib H. Thyroid nodular disease: Is it toxic or nontoxic, malignant or benign? II Geriatrics. 1995. - Vol.50. - N6. - P. 24-31.

69. Janowitz P., Ackmann S. Long-term results of ultrasound-guided ethanol injections in patients with autonomous thyroid nodules and hyperthyroidism // Med Klin 2001.-Vol.96-N8.-P.451-6.

70. Jensen F., Rasmussen S.N. The treatment of thyroid cysts by ultrasonically guided fine-needle aspiration// Acta Chirurgia Scandinavica. 1976. - Vol.142. - P.209-211.

71. Kobayashi K., Kuma K., Matsuzuka F., Hirai K., Fukata S., Sugavara M. Thyrotoxicosis after needle aspiration of thyroid cyst // J Clin End Metab. 1992. - Vol. 75. - P. 21-24.

72. Komorowski J., Kuzdak K., Pomorski L., Bartos M., Stepien H. Percutaneous etha-nol injection in treatment of benign nonfunctional and hyperfunctional thyroid nodules // Cyto-bios. 1998. - Vol.95. -N 380. - P.143-50.

73. Lagalla R., Iovane A., Caruso G., Midiri M., Oliveri D., Brancato G., et al. Ultrasound-guided percutaneous injection of ethanol in Plummer's adenoma. Our experience with 8 patients // Radiological Medicine (Torino). 1991. - Vol. 82. - P.70-72.

74. Lencioni R., Caramella D., Bartolozzi C., Mazzeo S., Di Coscio G. Percutaneous ethanol injection therapy of adenomatous hyperplastic nodules in cirrhotic liver disease // Acta Radiol. 1994. - Vol.35. - N 2. - P. 138-42.

75. Livarghi T., Salmi A., Bolondi L., Marin G., Arienti V., Monti F. et al. Small hepatocellular carcinoma: percutaneous ethanol injection. Results in 23 patients // Radiology. -1988-Vol. 168.-P.313-317.

76. Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C., Bergonzi M., Garavaglia G., Raineri P., Vettory C. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results. Work in progress // Radiology. 1990. - Vol.175. -N3. - P.827-9.

77. Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C., Reschini E., Macchi R.M., Bonifaciano A. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: 4-year experience // Radiology. -1994. Vol.190. -N2. -P.529-533.

78. Lo Gerfo P., Ting W. Method for biopsy of the wall of thyroid cyst // Am J Surg. — 1983.-Vol. 146.-N3.-P. 383-4.

79. Lowhagen T., Willems J.S., Lundell G. et al. Aspiration biopsy cytology in diagnosis of thyroid cancer // World J. Surg. 1981. - Vol. 5. -N 2. - P. 61 - 73.

80. Ma M.K., Ong G.B. Cystic thyroid nodules // Br J Surg. 1975. - Vol.62. - N 3. - P. 205-6.

81. Madison L.D. The work-up for solitary thyroid nodules: a logical approach. Thyroid cancer is rare but the risk cannot be overlooked // Women's Health in Primary Care. - 1998. -Vol. 8.-N 1.-P.641-44.

82. Martino E., Murtas M.L., Loviselli A., Piga M., Petrini L., Miccoli P. et al. Percutaneous intranodular ethanol injection for treatment autonomously functioning thyroid nodules // Surgery.-1992.-Vol. 112.-P. 1161-1165.

83. Matesa N., Dabelic N., Tabain I., Kusic Z. Fine needle aspiration of the thyroid // Acta clin Croat. 2002. - Vol.41. - N 2. - P. 123-130.

84. Matovinovic J. Endemic goiter and cretinism at the dawn of the third millennium // Annu Rev Nutr. 1983. - V. 3. - P. 341-412.

85. Mazzaferri E.L. Management of a solitary nodule // N Engl J Med.-1993.-Vol.328. -N.-P.553-559.

86. Mazzaferri E.L., de los Santos E.T., Keyhani-Rofagha S: Solitary thyroid nodule: diagnosis and management // Med Clin North Am. 1988. - V. 72. - N5. - P. 1177-211.

87. Mazzeo S., Toni M.G., De Gaudio C., Caramella D., Pinto F., Lencioni R., San-guinetti F., Bartolozzi C. Percutaneous injection of ethanol to treat autonomous thyroid nodules // American Journal of Roentgenology. 1993. - Vol.161. - P. 871-876.

88. McDonald L., Yazdi H.M. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland: a diagnostic dilemma // Acta Cytol. 1996. - Vol. 40. - N. 3. - P.423-8.

89. McHenry C.R., Slusarczyk S.J., Khiyami A. Recommendations for management of cystic thyroid disease // Surgery. 1999. - Vol. 126. - N 6. - P. 1171-2.

90. Meko J.B., Norton J.A. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration // Surgery. 1995. - V.l 18. - N6. - P. 996-1003.

91. Miccoli P., Bendinelli C., Monzani F. Surgical aspects of thyroid nodules previously treated by ethanol injection // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998. - Vol.106. - N4. - P.75-77.

92. Miller J.M., Zafar S., Karo J.J. The cystic thyroid nodule // Radiology. 1974. -Vol.110.-P. 251-256.

93. Mincheva L., Simeonov S., Troev D., Mitkov M., Pavlova M., Iliev D., Botushanov N. Percutaneous ethanol sclerotherapy of autonomous thyroid nodules: preliminary results // Folia Med (Plovdiv). 1997. - Vol. 39. - N 4. - P. 49-54.

94. Monzani F., Caraccio N., Basolo F., lacconi P., LiVolsi V., Miccoli P. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injection therapy of thyroid nodules // Thyroid. 2000. - Vol.10. -N12. - P.1087-1092.

95. Mortensen J.D., Woolner L.B., Bennett W.A. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands // J Clin Endocrinol Metab. 1955. - Vol.15. - P.1270-1280.

96. Oertel Y.C. Fine-needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 25. -N 1. - P. 69 - 91.

97. Oertel Y.C., Oertel J.E. Diagnosis of benign thyroid lesions: fine-needle aspiration and histopathologic correlation//AnnalsofDiagnosticPathology.-1998.-Vol. 2.-N4.-P. 250-263.

98. Oertel Y.C., Oertel J.E. Diagnosis of malignant epithelial lesions: fine-needle aspiration and histopathologic correlation // Annals of Diagnostic Pathology. 1998. - Vol.2. - N6. -P. 377-400.

99. Paracchi A., Ferrari C., Livraghi T., Reschini E., Macehi R.M., Bergonzi M., Raineri P. Percutaneous intranodular ethanol injection: a new treatment for autonomous thyroid adenoma // J Endocrinol Invest. 1992. - Vol. 15. - N 5. - P. 353-362.

100. Paulin I., Aulisi L., Bianchi S., Cerrini C., Rubeca T., Sczzarro F., Tozzi D., Vallin E. Thyroid carcinoma as cystic nodule. The diagnostic role of cytology by needle aspiration. Minerva Chir, 1991. -N. 15-16. -Vol. 46. PP. 849-54

101. Pomorski L., Bartos M. Histologic changes in thyroid nodules after percutaneous ethanol injection in patients subsequently operated on due to new focal thyroid lesions // APMIS. -2002.-Vol. 110.-N2.-P. 172-176.

102. Porenta M., Fettich J.J. Treatment of thyroid cysts by sclerosation // Radiobiology and Radiotherapy. -1985. Vol.26. - P. 249-252.

103. Rojeski M.T., Gharib H. Nodular thyroid disease: evaluation and management // N. Engl. J. Med. 1985. - Vol. 313. - N 7. - P. 428 - 436.

104. Rallison M.L., Dobyns B.M., Keating F.R. Thyroid nodularity in children // JAMA. 1975. - Vol. 233. -N 10. - P. 1067 - 1072.

105. Rajatanavian R., Chailurkit L., Chiemchanya S. The efficacy of percutaneous instillation for sclerosis of recurrent thyroid cysts: a multivariate analysis // J endocrinol Invest. -1994.-Vol. 17.-N 2.-P. 123-5.

106. Reverter J.L., Lucas A., Salinas I., Audi L., Foz M., Sanmarti A. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules // Clinical Endocrinology. -1992. Vol. 36. - P. 25-28.

107. Rojeski M.T., Gharib H. Nodular thyroid disease: evaluation and management // N. Engl. J. Med. 1985. - Vol. 313. -N 7. - P. 428-436.

108. Rosen I.B., Provias J.P., Walfish P.G. Pathologic nature of cystic thyroid nodules selected for surgery by needle aspiration biopsy // Surgery 1986. Vol. 100. - N 3. - P. 606 - 613.

109. Rozman B., Bence-Zigman Z., Tomic-Brzac H., Screb F., Pavlinovic Z., Simonovic I. Sclerosation of thyroid cyst by ethanol // Periodicum Biologorum. 1989. - Vol. 91. - P. 453.

110. Russo V., Kayal R., Fumarola A., Bonifacino A. Role of color Doppler in the evaluation of the hyperfunctioning thyroid nodule treated with ethanol injection // Minerva Endocrinol. -1993.-Vol. 18.-N4.-P. 181-5.

111. Ryan W.G., Schwartz T.B., Harris J. Sclerosis of thyroid cysts with tetracycline. New England Journal of Medicine. 1982. - Vol. 308. - P.157.

112. Salabe G.B. Patogénesis of thyroid nodules: histological classificacion? // Biomed Pharmacother. 2001. - Vol. 55. - N. 1. - P. 39-53.

113. Sandrock D., Steinroder M., Emrich D. Fibrin agglutination of thyroid gland cysts after fine needle puncture // Dtsch med Wochenschr. 1993. - Vol. 118. - N 1 -2. - P. 1 -5.

114. Santos E.T., Keyhani-Rofagha S., Cunningham J.J., Mazzaferri E.L. Cystic thyroid nodules: the dilemma of malignant lesions // Arch intern Med. 1990. - Vol.150. - N 7. — P. 1422-27.

115. Sarda A.K., Dutta Gupta S., Kapur M.M. Diagnosis and treatment of cystic disease of the thyroid by aspiration // Surgery. 1988. - Vol. 103. -N 5. - P.593-596.

116. Schlumbergcr M., Pacini F. Thyroid tumors // Editions Nucleón. Paris, 1999, 317 p.

117. Sheu J.C., Huang G.T., Chen D.S. Small hepatocellular carcinoma: intratumor ethanol treatment using new needle and guidance systems // Radiology. 1987. - Vol. 163. - P. 43-48.

118. Shiina S., Yasuda H., Muto H. Percutaneous ethanol injection in the treatment of liver neoplasms // Am J Roentgenol. 1987. - Vol. 149. - P. 949-52.

119. Shumm-Draeger P.M. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection in treatment of autonomous thyroid nodules a review // Exp Clin Endocrinol Diabetes.-1998.-Vol.106.-N 4.-P.59-62.

120. Simeone J.F., Daniels G.H., Mueller P.R. et al. High-resolution real-time sonography of the thyroid // Radiology. 1982. - Vol. 145. - N 2. - P. 431-435.

121. Smeds S., Lennquist S. The role of aspiration cytology in the management of thyroid nodules // Eur J Cancer Clin Oncol. 1988. - Vol. 24. -N 2. - P. 293-297.

122. Solbiati L., Glangrande A., De Pra L., Bellotti E., Cantu P., Ravetto C. Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under US guidance: treatment for secondary hyperparathyroidism // Radiology. 1985. - Vol. 155. - P. 607-610.

123. Streutker C. J., Murray D., Kovacs K., Higgins H.P. Epithelial Cyst of Thyroid // En-docr Pathol. 1997. - Vol. 8. - N 1. - P. 75-80.

124. Sykes D. The solitary thyroid nodule//British Journal of Medicine.-1981.-Vol.68-• P.510-513.

125. Treece G.L., Georgitis W.J., Hofeldt F.D. Resolution of recurrent thyroid cysts with tetracycline instillation // Archives of Internal Medicine. 1983. - Vol. 143. - P. 2285-2287.

126. Tunbridge W.M.G. The epidemiology of thyroid disease // In: Ingbar S.H., Braverman L.E. eds. The Thyroid. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, 1986. P. 625-33.

127. Tworek J.A., Giordano T.J., Michael C.W. Comparison of intraoperative cytology with frozen section in the diagnosis of thyroid lesions // Am J Clin Pathol. 1998. - Vol. 110.-P. 456-461.

128. Williams E.D., Abrosimov A., Bogdanova T.I., et al. Two proposals regarding the terminology of thyroid tumors // Int J Surg Pathol. 2000. - Vol. 8. - P. 181-183.

129. Yasuda K.,Ozaki O., Sugino K., Yamashita T., Toshima K., Ito K. et al. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation // World Journal Surgery. -1992. -Vol.16. -P. 958-961.

130. Yokozawa T., Fukata S., Kuma K. et al. Thyroid cancer detected by ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy // World J Surg. 1996. - Vol.20. - N 7. - P. 848-53.

131. Yoskovitch A., Laberge J-M. Rodd C., Sinsky A., Gaskin D. Cystic thyroid lesions in children // Journal of Pediatric Surgery. 1998. - Vol. 33. -N 6. - P. 866-870.

132. Zbranca E., Mogos V., Vulpoi C., Bostac T., Rusu M., Nisfoeanu G., Galesanu C., Nestor C., Macovei N.G. Fine needle puncture-method of treatment in nodular pathology of the thyroid // Ann Endocrinol (Paris). 1996. - Vol. 57. - N 5. - P. 433-7.

133. Zingrello M., Torlontano M., Ghiggi M.R., D'Aloiso L., Nirchio V., Bisceglia M., Liuzzi A. Percutaneous ethanol injection of large thyroid cystic nodules // Thyroid. 1996. -Vol. 6.-N5.-P. 403-8.

134. Zingrillo M., Collura D., Ghiggi M.R., Nirchio V., Trischitta V. Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection // J Clin Endocrinol Metab. -1998. Vol. 83. - N 11. - P.3905-3907.

135. Алгоритм обследования больных перед проведением склеротерапии